TORACOCENTEZA Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.

Indicatii diagnostice: - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor vocale i a murmurului in zona respectiva) i radiologic identificare a naturii revarsatului. Indicatii terapeutice: - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta; - introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice). Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente ). - Pneumotorax traumatic ventilat mecanic risc de transformare in pneumotorax cu supapa si de fistul bronhopleural - Suspiciune de anevrism de aort , - coexistent unui abces rece osifluent Materiale necesare: - Antiseptice : alcool iodat ,betadin - Tampoane si porttampon(pens) - seringi, ace sau trocare sterile,de unic folosin - anestezic (xilina) 1-2 %,atropin1% - manui sterile - robinet cu 3 ci - eprubete sterile pentru examene bacteriologice - eprubete cu anticoagulant heparin-pentru examene citologice si biochimice - dispozitiv de aspiratie, - tuburi de dren, recipient colector, - Comprese sterile si leucoplast Loc de punctie: - in cazul colectiilor libere din pleura punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara; - in cazul colectiilor inchistate punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice; - in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara; - in caz de hemopneumotorax punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara medie sau posterioara; - se evita regiunea cardiaca, varful axilei i portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in peritoneu).

Pregatirea pacientului

- Fizic si psihic : se explic pacientului gestul medical ce urmeaz a fi efectuat,ratiunea acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a acestuia .Manevra nu va fi facut fr consimtmntul pacientului. nainte de efectuarea punctiei se va face radiografia toracic si este benefic a se determina TS ,TC si grupul sanguin al pacientului

- Premedicaie:
se administreaz codein ,cu o or inainte ,pentru prevenirea tusei atropin 1% s.c. administrat cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul vagal , n absenta contraindicaiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronic de urin ) Ne se administreaz medicatie sedativ -benzodiazepine sau opiacee- datorit riscului de detres respiratorie,n special la vrstnici Pozitia bolnavului: - clasic: bolnav aezat pe marginea patului, cu torace uor flectat anterior i coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie; - poziie seznd, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului - poziie seznd ,pe scaun ,in lateral cu partea sanatoas inspre spatarul acestuia ,cu bratul de partea sanatoasa sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului , punandu-se n evident locul de electie al punctiei. - pneumotorax cu supapa, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral. - daca pacientul nu poate mentine pozitia sezand punctia pleurala se poate efectua in decubit lateral de partea sntoas, cu spatele la operator i bratul de partea bolnav ridicat deasupra capului. - indiferent de pozitie ,ridicarea braului si apneea la sfritul unui inspir profund n momentul puncionrii determin largirea spaiilor intercostale ,facilitnd execuia manevrei. - pe toata durata manevrei, o asistent medicala se va plasa n fata pacientului, supraveghindu-l

Tehnica propriu-zisa: - dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod; - anestezie strat cu strat (inclusiv pleura); - se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila realizarea anesteziei daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite - reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv; - cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei; se strabat apoi muchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica i pleura parietala; - aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica; - in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataare la acul de punctie sau trocar,prin intermediul robinetuluicu trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Bclre, cu

capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ; - se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedin terapeutic. - nchiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril. - eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunztor ,se vor transporta la laborator - se ndeparteaz materialele folosite respectnd PU

manunchi vasculo-nervos intercostal: vena, artera, nerv (de sus in jos) Supravegherea pacientului dupa punctie In orele urmatoare punctiei pleurale pacientul va fi supravegheat urmarindu.se eventuala apariie a tusei ,durerilor toracice ,dispneii,transpiratiei,tahicardiei,setei sau hipotensiunii arteriale . Dupa punctie se recomanda repetarea radiografei toracice .Aceasta este obligatorie in cazul aparitiei semnelor mentionate ( suspiciune de pneumotorax sau marire a epansamentului pleural) Complicaiile punciei pleurale Incidente: - lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiat intercostal,hematom al peretelui retragere a acului, compresie local; - intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat retragere a acului; - oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denot evacuarea aproape total a lichidului,fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistat cu cloazonri,dup reverificare radiologic se va repeta puncia la nivelul altui spatiu intercostal - punctie alba eventuala repetare sub ghidaj echografic. - tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau intreruperea temporara a evacurii pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale .

Accidente: - edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante in valuri, semne de insuficinta cardiaca ; datorat evacurii rapide a unei cantiti prea mari de lichid intr-o singur sedin,la cei cu colecii lichidiene mari cronice tonicardiace, oxigenoterapie; - sincopa vagal (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestat prin bradicardie- hipotensiune reflexe urmate de pierderea cunostintei intrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie; - pneumotorax poate rezulta ca urmare a lezrii plamnului sau prin patrunderea aerului in pleur,prin lumenul acului de punctie drenaj aspirativ sau drenaj tip Bclre; - hemototax secundar lezrii vaselor intercostale ,cu hemoragie intrapleural - hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezrii ficatului sau splinei,cu hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, n cazul in care punctia a fost efectuat prea decliv ,fr ghidaj radioscopic - infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) , datorit nerespectrii regulilor de asepsie evacuare puroi, antibioticoterapie.