Facultatea de Medicina Dentara

Specializarea:
Asistenta Medicala Generala

Disciplina: INGRIJIRI CALIFICATE IN ORL

Referat: Epistaxisul

Coord: SL Dr.EVA Otilia

Student:Nechita(Pascariu)Mariana
An 3 AMG grupa2
 EPISTAXISUL

Epistaxisul = sângerare a mucoasei nazale exteriorizată prin nară (rinoragie).

Uneori rinoragia nu este exteriorizată, iar sângele prelins pe peretele posterior
al faringelui este eliminat ulterior, în urma unui efort de tuse (situaţie ce poate genera
confuzia cu hemoptizia), fie înghiţit şi eliminat prin vărsătură (situaţie ce poate genera
confuzia cu hematemeza).
Evoluţia clinică a expistaxisului şi semnificaţia hemodinamică a acestuia
variază, în funcţie de cauza, severitatea şi repetarea sângerării.
Ca urmare, epistaxisul, deşi reprezintă ades o condiţie clinică benignă nu
trebuie privit aprioric ca atare, deoarece poate deveni o situaţie critică, cu ameninţare
vitală.

Context anatomic:

Sursele sângerării exteriorizate ca epistaxis sunt schematizate în figura de mai

jos. Vascularizaţia cavităţii nazale poate fi sistematizată în trei teritorii arteriale,
reprezentate printr-o arie arterială supero-posterioară (5) tributară arterelor etmoidale
anterioară şi posterioară (ramuri ale arterei oftalmice – 4), o arie postero-inferioară (3)
tributară arterei sfenopalatine (ram din artera maxilară internă) şi o arie anterioară,
aria vasculară Kiesselbach (1) reprezentând anastomoza dintre cele două teritorii
arteriale carotidiene (carotida internă, prin arterele etmoidale şi respectiv carotida
externă, prin artera sfenopalatină).

Reprezentare schematică a vascularizaţiei arteriale a cavităţii nazale

Legendă: 1-aria vasculară Kiesselbach; 2-artera maxilară intenă; 3-artera
sfenopalatină; 4-artera oftalmică; 5- arterele etmoidale anterioară şi posterioară

Context etiologic:

 Epistaxisul de cauză locală:

  Idiopatic: sângerare moderată, recurentă, benignă, frecventă la copil şi
adolescent;
 Vascular: microtraumatisme la nivelul plexului vascular Kiesselbach,
soldate cu sângerare uşoară sau moderată, de scurtă durată, nerepetitivă;
 Rinite anterioare uscate (rhinitis sicca): injurii termice sau chimice ale
mucoasei nazale;
 Factori de mediu: altitudine mare, uscăciunea aerului în condiţii de
climatizare;
 Traumatisme: fracturi ale oaselor nazale, septului nazal, leziuni ale
viscerocraniului şi etajului anterior al bazei craniului, cu leziuni traumatice
ameninţătoare ale arterei carotide interne, soldate cu hemoragii intense
imediate sau în doi timpi;
 Corpi străini nazali sau rinoliţi: epistaxis unilaterial mic, foetor, rinoree
purulentă;
 Polipi septali hemoragici: granulom telangiectatic sau hemangiom al
treimii anterioare a septului nazal;
 Tumori maligne sau benigne ale foselor nazale sau sinusurilor;
 Tumori nazofaringiene (frecvent angiofibrom nazofaringian).

 Epistaxisul secundar unei afecţiuni sistemice:

 Boli infecţioase: gripă, rujeolă, adenoviroze, tifos;
 Afecţiuni cardiovasculare: HTA, ateroscleroză;
 Afecţiuni hematologice şi coagulopatii: purpurele trombocitopenice,
anemia cu celule falciforme, leucemii, trombastenii, trombopatii
constituţionale, hemofilii, boală Waldenström;
 Vasopatii hemoragice: telangiectazia hemoragică ereditară Rendu-Osler,
purpura vasculară Henoch-Schönlein, scorbut, deficit de vitamină C sau K;
 Medicamente: aspirina, tratamentul anticoagulant oral sau parenteral;
 Insuficienţa renală cronică;
 Insuficienţa hepatică;
 Afecţiuni endocrine: menoragia vicariantă, endometrioză, sarcină,
feocromocitom;
 Cauze toxice: intoxicaţia cu oxid de plumb, carbon, arsenic, fosfor.

Evaluarea pacientului cu epistaxis:

Anamneza:
 Identificarea eventualelor afecţiuni sistemice care ar putea determina
epistaxisul, a eventualelor tratamente cu potenţial hemoragic;
 Aprecierea caracterului recidivant sau familial al epistaxisului;
 Aprecierea severităţii hemoragiei.

Examenul fizic:
Examenul local: identificarea sursei şi importanţei rinoragiei
 Rinoscopie anterioară;
 Bucofaringoscopie;
 Rinoscopie posterioară.
Examen fizic general: determinarea unei eventuale cauze sistemice a
epistaxisului şi aprecierea severităţii şi consecinţelor hemodinamice ale rinoragiei
 Examen fizic complet pe aparate şi sisteme;
  Măsurarea TA, pulsului, semnelor de hipovolemie.

Explorări complementare în urgenţă:

 Hemoleucogramă completă şi numărătoare de trombocite;

 Teste de sângerare şi coagulare (TS, TC Howell, aPTT, Indice Quick);
 Grup sangvin şi Rh;
 Glicemie;
 Uree, creatinină, RA, electroliţi;
 Probe hepatice;
 Explorări suplimentare: radiografii de craniu şi sinusuri, CT cerebrală,
RMN

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN URGENŢĂ

 Internarea pacientului în spital, în sceţia/serviciul ORL;

 Explicarea adecvată a bolii şi gravităţii acesteia pacientului şi
aparţinătorilor, pentru asigurarea cooperării acestora şi realizarea unei
atmosfere calme, care să permită acordarea unei asistenţe medicale
eficiente şi de calitate;
 Realizarea hemostazei, prin mijloace medicamentoase, intervenţionale sau
chirurgicale, locale şi generale;
 Supravegherea pacientului, sesizarea la timp şi tratarea adecvată a
eventualului răsunet hemodinamic al epistazxisului.

Hemostaza locală:

 Plasarea pacientului în poziţie şezândă, cu flexia coloanei cervicale şi

capului;
 Examenul ORL local;
 Măsurarea TA, pulsului;
 Evacuarea cheagurilor nazale prin suflarea nasului;
 Pulverizarea mucoasei nazale cu soluţie de efedrină 2-3% sau pirivină
1/1000 (scop vasoconstrictor şi hemostatic local), aşteptând 5 minute;
 În cazul unui epistaxis anterior prin sângerare mică, difuză: hemostază
directă prin compresiune digitală a aripii nasului pe sept, menţinută 5-10
minute, cu sau fără interpunerea în narină unui material hemostatic
resorbabil (Gelaspon, trombină);
 Dacă manevra este ineficientă se va proceda:
 cauterizarea petei vasculare hemoragice (chimic, prin
fotocoagulare sau coagulare laser cu argon sau bioxid de
carbon);
 realizarea instrumentală a hemostazei, prin tamponament
anterior.

Figura următoare ilustrează schematic etapele pregătirii materialelor necesare

cauterizării chimice (cu acid boric sau nitrat de argint), metodă aplicabilă în cazul
epistaxisului anterior difuz minor.
Nota bene: cauterizarea nu se va efectua niciodată pe ambele feţe ale septului
nazal în puncte simetrice, datorită riscului crescut de perforaţie septală. Cauterizarea
se realizează numai pe suprafeţe mici.

Reprezentare schematică a materialelor necesare pentru cauterizarea chimică

a epistaxisului

Cauterizarea chimică a epistaxisului anterior vascular minor:

 Introducerea în fosa nazala a unui tampon îmbibat în soluţie anestezică şi
vasoconstrictoare: Xilină nafazolinată 5 % sau Xilină pirivinată, lăsat să
acţioneze 5-10 minute;
 Pregătirea materialului necesar pentru cauterizarea chimică (perlă de acid
cromic, pe o ansă metalică fină încălzită sau acid tricloracetic 40% sau
70% pe un tampon fin de vată);
 Se îndepărtează tamponul anestezic anterior. Zona hemoragică este atinsă
uşor cu ansa metalică pe care se află perla de acid cromic, până ce apare
local o crustă gălbuie, datorată necrozei superficiale. Excesul de acid
cromic se neutralizează rapid prin aplicarea locală repetată a unui tampon
îmbibat cu soluţie neutralizantă (bicarbonat de dosiu 5% sau nitrat de
argint 5%).
 Dacă hemoragia nu se opreşte prin cauterizare se va recurge la hemostază
prin tamponament anterior.

Tamponamentul nazal anterior:

Materiale necesare:
 Speculum nazal
 Apăsătoare de limbă
 Pensă Polizer fără dini sau Kocher
 Comprese
 Soluţie anestezică şi vasoconstrictoare (Xilină nafazolinată 5%)
 Meşe lungi de 0,5-1 m, late de 1-3 cm, îmbibate cu soluţie uleioasă (ulei
gavenolat, neopreol), eventual şi hemostatic (trombină pulvis)

Tehnică:

 Se anesteziază mucoasa nazală prin pulverizare, tamponare sau meşare

 simplă cu xilină nafazolinată 5%, aşteptând instalarea efectului anestezic
5-10 min;
 Meşele hemostatice sunt prinse la 6-8 cm de extremitate, cu pensa Polizer,
şi introduse paralel cu planşeul fosei nazale, până la nivelul extremităţii
posterioare a acesteia, plicaturarea succesivă a meşei cu ajutorul pensei
realizându-se în armonică, în straturi succesive, introduse paralel, dinspre
posterior spre anterior (meşaj orizontal) sau de sus în jos (meşaj vertical);
 Se verifică eficienţa hemostazei realizate prin examen orofaringian şi
rinoscopie posterioară;
 Tamponamentul anterior nazal va fi menţinut 48-72 ore 9sub protecţie de
antibiotice).

Modalitatea realizării tamponamentului nazal anterior prin meşaj vertical este

ilustrată schematic în figura de mai jos.

Reprezentare schematică a tamponamentului nazal anterior prin meşaj

vertical

Supravegherea bolnavului:

 Plasarea în poziţie şezândă

 Supravegherea pansamentului, a TA şi pulsului
 Calmarea durerii cu antalgice uzuale
 Administrare profilactică de antibiotic pe durata celor 24-72 ore de
menţinere a tamponamentului, pentru prevenirea complicaţiilor septice
 Verificarea eficacităţii hemostazei

Complicaţii posibile:

 Complicaţii septice nazosinusale sau nazofaringootice, secundare

obstrucţiei orificiilor de drenaj
 Deplasarea posterioară a meşelor în faringe (impune secţionarea acestora)
 Continuarea sau reluarea hemoragiei în cursul tamponamentului sau la
demeşare (impune tamponament posterior)
 Tamponamentul nazal posterior:
Tamponamentul nazal posterior reprezintă o metodă terapeutică dureroasă,
necesitând informarea şi cooperarea pacientului. Va fi realizată numai cu o foarte
bună anestezie locală sau după intubaţie orotraheală şi anestezie generală.

Materiale necesare:
 Speculum nazal
 Apăsătoare de limbă
 Pensă Kocher
 Comprese
 Soluţie anestezică şi vasoconstrictoare (Xilină nafazolinată 5%,
stomacaină, gingicain xilestezin spray)
 Sondă Nelaton, Foley (14 sau 16) sau sondă cu dublu balon
 Fir de nylon 1 sau 2
 Pachet prealabil confecţionat, din 2 meşe de tamponament, legate
plicaturat strâns

Tehnică:
Anestezie locală eficientă a fosei nazale şi rinofaringelui, deplin instalată
Asistenta medicală se plasează în spatele pacientului, susţinându-I capul, pe
toată durata manevrei
Medicul introduce sonda Nelaton lubrefiată prin fosa nazală care sângeră,
recuperând-o din orofaringe în cavitatea bucală cu ajutorul pensei Kocher
Pachetul de meşe confecţionat anterior este bine ancorat cu firele de nylon de
capătul proximal al sondei Nelaton
Se retrage progresiv capătul proximal al sondei prin fosa nazală, realizând
plasarea pachetului hemostatic în cavum
Fără a detensiona tamponamentul posterior se realizează suplimentar
tamponamentul anterior nazal, prin tehnica menţionată
Firele de nylon sunt apoi înnodate, înaintea columelei, pe o meşă uscată
O alternativă eficientă şi mai comodă de realizarea a tamponamentului
posterior o reprezintă utilizarea unei sonde Foley sau a undei sonde cu dublu balonaş,
umflate cu apă, evitând astfel trauma locală indusă de pachetul hemostatic din tifon
Figura de mai jos reprezintă schematic tamponamentul posterior cu sondă
Foley completat cu tamponament anterior prin meşaj orizontal
 Tamponament posterior cu sondă Foley şi tamponament anterior prin meşaj
orizontal
Supravegherea bolnavului:

 Plasarea în poziţie şezândă

 Supravegherea pansamentului, a TA şi pulsului
 Calmarea durerii cu antalgice uzuale
 Administrare profilactică de antibiotic pe durata celor maxim 5-7 zile de
menţinere a tamponamentului, pentru prevenirea complicaţiilor septice
 Verificarea eficacităţii hemostazei

Complicaţii posibile:

 Complicaţii septice nazosinusale sau nazofaringootice (sinuzite, otite

medii)
 Continuarea sau reluarea hemoragiei în cursul tamponamentului sau la
demeşare (impune hemostaza chirurgicală)