Tamponamentul nazal anterior şi posterior

IFACF-ORL ,,Prof. Dr. Dorin Hociotă”

 Epistaxisul (rinoragia) reprezintă hemoragia nazală şi se poate manifesta
sub diferite grade de gravitate, de la scurgerea câtorva picături de sânge la
sângerare nazală masivă cu șoc hemoragic. Acesta poate avea o sursă de
sângerare anterioară (expresie clinică prin orificiile narinare), posterioară
(expresie clinică la nivelul rinofaringelui) sau difuză, cel mai frecvent fiind
implicată o sursă vasculară anterioară.

Majoritatea cazurilor de epistaxis cu originea în partea anterioară a

nasului apar de obicei din anastomozele arteriale bogate ale septului nazal (pata
vasculară Kiesselbach). Epistaxisul posterior apare în general din cavitatea
nazală posterioară prin ramurile arterelor sfenopalatine, deseori acest tip de
sângerare poate fi bruscă si masivă.

Fig.1. Vascularizaţia fosei nazale

Cauza rinoragiei este de obicei uşor decelabilă după efectuarea unei

anamneze ţintite (aflarea momentului de debut, a caracteristicilor sângerării, a
semnelor/simptomelor asociate şi a istoricului medical al pacientului), după
examinarea clinică obiectivă otorinolaringologică şi după efectuarea
endoscopiei nazale, însă, adesea aceasta nu este identificată. Implicaţi în apariţia
hemoragiei nazale pot fi factori locali sau generali.
 Dintre cei mai frecvenţi factori locali incriminaţi amintim: fragilitatea
vasculară constituţională, traumatismele nazale spontane şi autoinduse, corpi
străini nazali inclavaţi, inflamaţii locale acute sau cronice, tumori benigne sau
maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale rinofaringelui. Factorii
generali implicaţi frevent în apariţia epistaxisului sunt: prezenţa unei hemopatii
(ex. boala Rendu-Osler, hemofilia), hipertesiunea arterială, medicaţia
antiagregantă şi anticogulantă, endocrinopatii (prin mecanism reflex nazo-
genital) , hepatopatii (ex. ciroza hepatică).

Hemostaza în cazul sângerărilor nazale poate fi locală, regională sau

generală, în funcţie de gravitatea acestora.

Hemostaza locală poate fi realizată prin manevre terapeutice minore:

compresiune digitală timp de 12 minute cu sau fără introducerea de tampon de
vată îmbibat cu Rinofug în fosa nazală afectată, injectarea subpericondro-
mucoasă de xilină 1% şi adrenalină 0,1%, tamponament anterior cu meşă,
compresiune prin balonaş sau prin burete hemostatic, cauterizare chimică cu
nitrat de argint, galvanocauterizare, electrocoagulare cu radiofrecvenţă,
criocauterizare şi cauterizare laser. De asemenea, poate fi realizată prin manevre
de intenţie secundară: tamponamentul posterior cu meşe sau cu balonaş.

Medicaţia coagulantă locală ce poate fi utilizată: trombina pudră

hidrosolubilă, apă oxigenată 12%, bureţi de fibrină (Gelaspon), bureţi
exapandabili (Merocell), substanţe vasoconstrictoare (adrenalină, Rinofug).

Hemostaza regională se poate realiza prin compresia arterei palatine

descendente în urma infiltraţiei canalului palatin posterior cu xilină 1%,
embolizare sau prin ligatura vaselor de sânge implicate în declanșarea
hemoragiei nazale (ligatura arterelor etmoidale anterioare şi posterioare, a
arterei carotide externe sau a arterei maxilare interne).
 Hemostaza generală e efectuată alături de manevre locale şi regionale de
oprire a sângerării şi semnifică tratamentul de eliminare a cauzei, de
reechilibrare volemică şi cardio-vasculară şi de combatere a simptomelor
asociate sângerării.

Indicaţiile tamponamentului nazal

Tamponamentele nazale anterioare şi posterioare sunt metode

terapeutice de hemostază locală ce fac parte din tratamentul epistaxisului,
alături de restaurarea unei bune stări generale a pacientului şi înlăturarea
etiologiei evitând astfel reapariţia rinoragiei.

Fig.2. Tamponament nazal anterior şi posterior

Tamponamentul nazal anterior se realizează pentru sângerarea cu originea

în 3/4 a fosei nazale, când celelalte măsuri terapeutice hemostatice locale nu au
funcţionat (ex. compresia digitală, cauterizare).

Tamponamentul nazal posterior trebuie efectuat când metodele de

tamponare anterioară eşuează şi atunci când se cunoaşte originea posterioară a
hemoragiei, completat cu tamponamentul anterior pentru un rezultat mai bun.
Tehnica tamponamentului nazal

Tamponamentul nazal anterior şi posterior se efectuează după toaleta

locală a fosei/foselor nazale implicate îndepărtând cheagurile formate, precum
şi după decongestionarea mucoasei nazale cu Rinofug şi anestezierea sa cu
xilină 2-4%.

Tamponamentul nazal anterior se poate efectua cu o meşă unică din tifon

(50-70cm) sau cu multiple meşe, cu comprese individuale supraetajate, cu
burete resorbabil hemostatic Gelfoam sau Gelaspon sau cu sonde cu balonaş
(acestea nu dau obstrucţie respiratorie).

Tehnica tamponamentului nazal anterior cu o meşă din tifon unică

îmbibată în lubrefiant (ex. vitamina A), se realizează prin introducerea acesteia,
printr-o buclă, în fosa nazală până la nivelul orificiului coanal de sus în jos şi
dinapoi-înainte, cu ajutorul unei pense lungi sau în ,,baionetă”. Se poate aplica
căpăstru.

Fig.3. Tamponament nazal anterior cu meşă unică din tifon

 Fig.4. Tamponament nazal anterior cu Merocell

Tamponamentul nazal posterior semnifică introducerea în cavum a unui

tampon confecţionat din tifon, ce presează orificiile coanale. Tamponul se leagă
cu o aţă groasă sau cu o meşă a cărui capete se lasă lungi (~ 20cm), se introduce
în fosa nazală care sângerează o sondă subţire Nelaton al cărei capăt se scoate
prin cavitatea bucală iar de capătul scos se leagă firul de aţă al tamponului. Se
trage sonda mobilizând astfel tamponul prin gură ajungând în rinofaringe,
poziţionat de către medic cu ajutorul degetelor duse în spatele vălului palatin.
La nivelul orificiilor narinare se leagă firele tamponului posterior la un alt
tampon astfel fixându-se.

Fig.5. Tamponament nazal posterior

Complicaţiile tamponamentului nazal

 Complicaţiile ce pot apărea în urma tamponamentului nazal anterior şi
posterior sunt aparariţia de hematoame septale și abcese, sinuzită, sincopă
neurogenă şi sindromul de șoc toxic.

Managementul tamponamentului nazal

Menţinerea tamponamentelor nazale se realizează sub antibioterapie şi

după caz cu hemostatice, calmante şi transfuzii sanguine.

Tamponamentul nazal anterior se poate menţine 24-48 de ore (cel cu

sondă specială cu balonaş se poate menţine până la 72 de ore). Detamponarea
se face cu mare grijă înmuind meşa continuu cu o seringă cu apă oxigenată.

Detamponarea în cazul tamponamentul nazal posterior se poate efectua

după 48-96 de ore.

În cazul apariţiei unei mici hemoragii după desprinderea crustei

hemoragice, pacientul poate folosi un vasoconstrictor topic.

Pacientului i se recomandă evitarea efortului fizic intens timp de o

saptămână de la oprirea sângerării.

Prognosticul este de obicei unul bun, cu remiterea completă a episoadelor

de sângerare nazală, fără complicații.
 Bibliografie

1. Prof. Dr. Zainea Viorel, Dr. Cristian Radu Popescu. Manual Universitar
Otorinolaringologie 2010

2. McClurg SW, Carrau R. Endoscopic management of posterior epistaxis: a

review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34(1):1-8.

3. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized

patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:49–53

4. http://emedicine.medscape.com/article/863220-overview#showall

5. http://emedicine.medscape.com/article/863220-treatment#showall
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15686301