Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RINOLOGIE
Conf.Dr. Codru Sarafoleanu
Situat n poriunea median a masivului facial, nasul constituie primul segment al
cilor aeriene i prin aceasta este primul segment care vine n contact cu aerul inspirat.
Scheletul osos al piramidei nazale este alctuit din oasele proprii nazale i apofizele
ascendente (frontale) ale oaselor maxilare. Pragul narinar este format de apofiza palatin a
osului maxilar.
Scheletul cartilaginos este format din cartilajele triunghiulare, cartilajele alare mici,
cartilajele alare mari i inconstant cartilajele sesamoide. Pentru o mai bun nelegere merit
menionat poziia cartilajelor triunghiulare ntre osul propriu nazal i aripa nazal i faptul
c forma bazei nasului este dat de varietatea de aspecte sub care se prezint cartilajele alare.
Pentru buna funcionare a valvei nazale este esenial poriunea lateral a cartilajului alar
mare. De aceea o rezecie exagerat n timpul rinoplastiilor poate conduce la tulburari
importante de permeabilitate nazal.
1.2.2. Anatomia foselor nazale
Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal i fosa nazal propriu-zisa i n
mod ideal sunt dou caviti simetrice.
A). Vestibulul nazal
Vestibulul nazal se ntinde de la pragul narinar pn la nivelul unei plici mucoase
denumit limen nazi. Este tapetat de tegument care conine numeroi foliculi piloi i fire
groase de pr- vibrize, care asigur macrofiltrarea aerului inspirat. Limen nazi are rol n
dirijarea curentului de aer inspirat spre etajul superior al foselor nazale.
Peretele lateral al fosei nazale reprezint zona de maxim interes att la examinare ct i
ca implicaii patologice. Anatomic, acesta este constituit din urmatoarele repere osoase: osul
propriu nazal, apofiza frontala a osului maxilar, osul lacrimal, cornetul nazal inferior (os de sine
stttor), cornetele nazale mijlociu i superior care aparin etmoidului, lama perpendicular a
osului palatin i lama medial a apofizei pterigoide.
Aspectul endonazal al peretelui lateral nfaieaz cele trei cornete nazale- inferior,
mijlociu i superior, oblice inferior i lateral , descriind o curb cu concavitatea extern i
neocupnd toat ntinderea peretelui lateral. Cornetelor nazale li se descriu un cap, un corp i o
coad. ntre cornetele nazale se delimiteaz meaturile nazale , de asemenea n numr de trei.
Trebuie menionat c lucrrile de anatomie menioneaz inconstant prezena celui de-al patrulea
cornet, numit suprem (Zuckerkandl).
Meatul nazal inferior se delimiteaz ntre podeaua fosei nazale i cornetul nazal inferior.
La 2-3 cm posterior de capul cornetului, n meat se gasete ostiumul canalului lacrimo-nazal.
Meatul nazal mijlociu, delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu, reprezint cheia de
bolt a ntregii patologii rino-sinusale. Dac am seciona cornetul mijlociu la nivelul meatului,
am putea observa o formaiune osoas vertical denumit apofiza unciform. Posterior i medial
de aceasta se gsete o proeminen osoas rotunda denumit bula etmoidal i determinat de
cea mai mare celul a etmoidului anterior. ntre procesul uncinat i bula etmoidal se delimiteaz
un spaiu ce poart numele de hiatus semilunar (an uncibular). n aceast zon se gsesc
ostiumurile naturale de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei maxilar, etmoidal anterior i
frontal.
Meatul nazal superior este delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior. n acest
meat se deschid sinusurile posterioare ale feei etmoidul posterior i sinusul sfenoidal. Acestea
se pot deschide prin ostiumuri separate sau prin recesul sfetno-etmoidal.
Fig. 1.4. - Peretele lateral al fosei nazale dup secionarea cornetelor (dup Netter)
.
Fig. 1.5.- Imagine de disecie a peretelui lateral al fosei nazale
funcia respiratorie
funcia olfactiv
funcia de aprare
funcia fonatorie
funcia estetic
Funcia respiratorie
Realizeaz ncalzirea, umidifierea i purificarea aerului inspirat. Purificarea se realizeaz
cu ajutorul vibrizelor i a covorului rulant muciciliar.
Fosele nazale, la nivelul cornetelor i meaturilor, prezint zona cea mai important pentru
respiraia nazal. Coloana de aer este format dintr-un curent laminar i unul turbionar, proporia
dintre ele influennd aspectul mocoasei nazale. Obstrucia mecanic endonazal (deviaia de
sept, stenoze cicatriceale), cu respiraie oral consecutiv, induce o serie de afeciuni ale
mucoasei rino-sinusale.
Permeabilitatea nazal este influenat de numeroi factori: temperatura i umiditatea
mediului, activitatea fizic, tarele organice (pulmonare, cardiace, endocrine). nclzirea i
umidifierea aerului inspirat se face la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazal, mai ales n
zona cornetului inferior, a carui structur de tip lacuri sanguine favorizeaz eliberarea de caldur.
Funcia olfactiv se realizeaz prin intermediul mucoasei olfactive i are rol n
alimentaie i sexualitate.
Funcia de protecie se realizeaz mecanic, bacteriologic i imunologic.
Aprarea mecanic se realizeaz prin reflexul de strnut, ce vizeaz expulzarea unui
eventual corp strin din fosele nazale. Protecia bacteriologic i imunologic este realizat n
primul rnd prin aparatul muco-ciliar - covorul rulant, care realizeaz un proces de autocurire
dependent de pH, temperatur, conformaia foselor nazale. Factorii de aprare sunt nespecifici,
coninui n secreii (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) i specifici (IgA,
IgM, IgG). Materialul depozitat la nivelul nasului este transportat prin micrile cililor spre
poriunea posterioar a gtului, n 10-15 minute. Se presupune c virusurile sunt transportate
spre poriunea posterioar a rinofaringelui, unde sunt depozitate la nivelul amigdalei faringiene
Luscka.
Funcia fonatorie
Cavitaile nazale i sinusurile paranazale fac parte din rezonatorii supralaringieni care
confer sunetului (tonului) fundamental emis de laringe caracteristici de timbru. Tulburrile de
permeabilitate nazal pot influena timbrul vocii i vorbim de rinolalie nchis n cazurile de
adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazale sau hipertrofii masive ale cozilor de cornete sau
de rinolalie deschis n cazuri de rinite atrofice s.a.
Funcia estetic are un rol foarte important n definirea personalitaii individului i mai
ales n evoluia psihologic i n capacitatea de integrare social.
.
Fig.1.6.- Aspectul nasului la rinoscopia anterioar (dupa Netter)
pune diagnosticul cert al unei tulburri olfactive este olfactometria calitativ computerizat sau
determinarea potenialelor evocate olfactive.
1.4.2. Metode de examinare imagistice i endoscopice ale nasului
Examenul imagistic i endoscopic sunt explorri paraclinice moderne care mpreun cu
examenul clinic corect efectuat stabilesc un diagnostic corect.
Examenul imagistic se refer la computer tomografie i RMN n explorarea foselor
nazale i a sinusurilor paranazale. In practica curent examenul CT este mai des folosit deoarece
are o acuitate mai bun n a decela modificrile osoase sau extensiile afeciunilor inflamatorii i
tumorale n structui mrginite de os. Se folosesc att seciuni axiale ct i coronale spre o mai
detaliat examinare a zonelor impliocate n procesul patologic. Se pot solicita reconstrucii ale
imaginilor obinute pentru studierea detaliilor.
Fig. 1.10. Examen endoscopic nazal evideniind septul nazal, peretele lateral al fosei nazale, cornetul
nazal mijlociu, meatul nazal mijlociu
Sinusul maxilar
Sinusul frontal
Sinusul etmoidal
este constituit din 6-10 celule
etmoidale aerate
este singurul sinus prezent la
natere
topografic i clinic este
mprit in etmoid anterior ce
dreneaz n meatul mijlociu
i etmoid posterior ce
dreneaz n meatul superior
superior prin lama ciuruit are raport cu baza craniului
(rinobaza)
inferior cu meaturile i cornetele nazale mijlociu i superior
posterior cu sinusul sfenoidal i nervul optic, direct sau prin
intermediul celulelor Onodi
Sinusul sfenoidal
n funcie de aspectul lichidului vorbim de puncie negativ sau pozitiv. Lichidul extras
este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene bacteriologice i
imunologice din el.
La sfritul punciei se introduce n sinus un cocktail antibiotic/antiinflamator.
Lipotimia
Epistaxisul
Puncia alb (os prea gros, nfundarea bizoului cu o eschil osoas)
Dac puncionam prea anterior acul derapeaz la nivelul fosei canine i poate nepa
prile moi ale obrazului
Dac puncionm prea brutal superior putem strpunge podeaua orbitei i exist riscul
lezrii coninutului orbitar
Dac ptrundem prea posterior putem leza elementele fosei pterigopalatine
Sinusoscopia
Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a
sinusului maxilar.
Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce rmne
n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.
Folosind optici cu diverse angulaii putem efectua un examen sinusal complet.
Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea unui
corp strin sau a materialelor dentare din sinus.
Se pot efectua splturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
Sinusoscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele ci
cnd sunt necesare manevre mai laborioase.
Etiologie
Coagulopatii:
-
scorbutul;
boala lui Muller-Barlow (copii);
purpura Henoch-Schenlein;
purpura reumatoid.
Epistaxisul din uremie i din insuficien hepatic.
Epistaxisul de cauz endocrin:
n perioada de menstruaie;
n timpul sarcinii;
n feocromocitom.
Epistaxisul din boala sler-Rendu:
telangiectazia hemoragic ereditar;
n poriunea anterioar i mijlocie a septului;
hemoragia este tenace recidivant.
Diagnosticul epistaxisului
1. Anamneza
2. Localizarea epistaxisului i determinarea cauzei
3. Controlul tensiunii arteriale
4. Teste biochimice sanguine i teste de coagulare
5. Imagistica nazo-sinusala
6. Consult interdisciplinar pentru determinare cauzelor generale
Tratamentul epistaxisului
Abordarea pacientului cu epistaxis
Prezentarea pacientului la Camera de Gard, n urgen, impune o anamnez rapid i
clar , gesturi terapeutice locale i msuri generale.
Msurile generale
Calmarea pacientului (i aparintorilor), aezarea acestuia n poziie
semieznd i suflarea nasului pentru eliminarea eventualelor cheaguri
Aprecierea gravitii pierderii de snge prin semne generale ca:
paloarea, transpiraia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea. Abordul unei linii
venoase pentru tratamentele parenterale i/sau corijarea hipovolemiei
Cercetarea unei insuficiene respiratorii secundare aspirrii de snge n
cile aeriene inferioare
Oprirea sau nlocuirea anticoagulantelor
Bilanul sanguin (hemogram, hematocrit, coagulogram, probe
hepatice, grup sanguin, Rh, n vederea unui diagnostic etiologic i a evalurii
necsitii tratamentului de substituie cu snge izogrup, izoRh, plasm, mas
eritrocitar.
n funcie de localizare, de gravitate, de starea general a bolnavului i de
nivelul dotrii serviciului la care acesta se adreseaz autorii moderni recomand
ealonarea manevrelor terapeutice n trei trepte.
I. Manevre terapeutice minore
Cauterizarea chimic cu nitrat de argint, care trebuie evitat la
pacientii hipertensivi i care nu se practic bilateral n aceeai edin
1. Chirurgia de hemostaz
Ligatura arterei carotide externe
Ligatura transmaxilar a arterei maxilare interne se face n fosa
pterigopalatin cu atenie spre a repera ramificaiile arterei (aceasta se ligatureaz nainte
de ramificaii)
Ligatura endoscopic a arterei sfenopalatine se face n zona cozii cornetului
nazal mijlociu dup anemizarea corespunztoare a fosei. Cornetul mijlociu este fie luxat
medial fie rezecat parial. Zona de abord este situat ntre cozile cornetelor nazale
inferior i mijlociu i la 3-5 mm posterior de fontanela posterioar. Lamboul de mucoas
se decoleaz antero-posterior pn la gaura sfenopalatin unde apare artera sfenopalatin
sau ramurile sale. Reperele arteriale sunt coagulate sau se plaseaz clipsuri pe ele i apoi
lamboul se reaeaz la loc.
Ligatura arterelor etmoidale este mai dificil i necesit abord extern. Tehnica
este descris de Goodyear n 1937, dar este dificil de apreciat eficacitatea sa n condiiile
n care extrem de rar se efectueaz ca gest izolat, de obicei nsoind ligatura de arter
sfenopalatin.
2.
Embolizarea
Descris de Sokoloff n 1974 este actualmente apanajul centrelor
dotate cu uniti de radiologie intervenional.
Se practic sub anestezie local sau sub neuroleptanalgezie. Calea
femural este cea mai folosit. Un microcateter este plasat n arterele facial i
maxilar fr a urmri extravazarea produsului de contrast sau depistarea breei
vasculare. Arterele sunt embolizate cu microparticule ntre 300-500 pentru artera
facial. Embolizarea propriu-zis este precedat de o arteriografie care va oferi
detalii suplimentare referitoare la anomaliile vasculare.
Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, care evit
revascularizaia prin anastomoze.
Abordarea unui pacient cu Epistaxis
Epistaxis Mediu sau sever
Msuri generale
-
Calmarea pacientului
Evaluarea
Anamneza
Bilanul clinic
Gesturi locale
- Evacuarea cheagului
- Anestezia local
- Anemizarea mucoasei
pentru VIZUALIZARE
- Gesturi terapeutice
standard
(dup Tran Ba Huy)
Anamneza
-
Afeciuni hematologice
Tulburri de hemostaz
HTA
Iatrogen
Rendu Osler
Ancheta etiologic
Cauze generale
-
HTA
Afeciuni hematologice
Aport medicamentos
Altele
Eseniale
Cauze locale
- Posttraumatice
- Postchirurgicale
- Tumori benigne sau
maligne
- Rendu-Osler
- Rinopatii diverse
Sinuzitele cronice
Semnul principal este rinoreea
Se efectueaz puncii evacuatorii
Examenul endoscopic i imagistic se pot efectua
dup cteva puncii sinusale
n funcie de etapa evolutiv a bolii se pot
efectua intervenii funcionale
Complicaiile la distan sunt mai rare
Capitolul 2
FARINGOLOGIE
Mucoasa:
Este de tip respirator la nivelul rinofaringelui (epiteliu pseudostratificat cilindric
ciliat)
De tip digestiv in rest (pavimentos stratificat nekeratinizat)
Este bogata in tesut limfoid organizat sub forma de foliculi limfoizi diseminati si
organele limfoide periferice (inelul limfatic Waldayer)
Submucoasa
Este mai dezvoltata in etajul superior unde realizeaza insertia superioara a faringelui.
Tunica musculara
mm. constrictori superior, mijlociu si inferior, cu fibre circulare, realizeaza
micsorarea lumenului faringelui;
Formatiune
Amigdala
faringiana
Amigdala
tubara
Amigdala
palatina
Amigdala
linguala
Localizare
Perete superior
si posterior al
cavumului
In jurul
orificiului
faringian al
tubei auditive
(perete lateral
al cavumului)
Perele lateral al
orofaringelui
(loja tonsilara)
La radacina
limbii
Aferente
Limfaticele
peretilor
rinofaringelui
Limfaticele
trompei lui
Eustachio
Eferente
Ggl profunzi
cervicali
superiori
Ggl profunzi
cervicali
superiori
Regiune drenata
supravegheaza
intrarea in
rinofaringe
supravegheaza
intrarea in
rinofaringe
Limfaticele
portiunii
posterioare a
limbii si arcurilor
palatoglos,
palatofaringian
Limfaticele
limbii
Ggl profunzi
cervicali
superiori, mai
ales ggl
jugulodigastric
supravegheaza
intrarea in
orofaringe
Ggl profunzi
cervicali
superiori
supravegheaza
intrarea in
orofaringe
Datorita localizarii sale la raspantia dintre calea digestiva si calea aeriana, faringele
realizeaza:
Functia respiratorie: facand legatura dintre fosele nazale si laringe (aceasta functie este
perturbata in cazul ocuparii rinofaringelui de diferite formatiuni inflamatorii sau tumorale,
determinand insuficienta respiratorie)
Deglutitia facand legatura intre cavitatea bucala si esofag.
Timpii deglutitiei:
1. propulsia spre inapoi a bolului alimentar prin aplicarea limbii pe bolta
palatina;
2. reflexul de deglutitie declansat de contactul bolului alimentar cu baza
limbii;
3. inchiderea rinofaringelui prin orizontalizarea valului palatin si contractia
m. Constrictor superior;
4. proiectarea laringelui in sus si inainte si aplicarea epiglotei peste coroana
laringiana;
5. inchiderea reflexa a glotei
6. deschiderea gurii esofagului;
7. patrunderea bolului in esofag.
Rolul in fonatie:
Etajele faringelui detin rolul de cavitati de rezonanta, la nivelul carora sunetul laringian
primar, produs de pasajul coloanei de aer printre corzile vocale, sufera un proces de modulare a
intensitatii si timbrului vocal. Modificarile patologice de la nivelul faringelui pot afecta calitatea
vocii (ex.: rinolalia inchisa in cazul vegetatiilor adenoide; vocea amigdaliana din hipertrofiile
amigdalelor palatine sau din flegmonul periamigdalian, etc.)
Gustul
Cele 4 senzatii gustative primare sunt distribuite pe suprafata limbii dupa cum
urmeaza:
Dulce la varful limbii
Sarat pe marginile limbii
Acru- pe fata anterioara a limbii
Amar - la baza limbii
Senzatiile gustative sunt preluate de fibre nervoase ale nn. VII (pentru 2/3 anterioare ale
limbii) si IX (pentru 1/3 posterioara)
Investigatia radiologica
rinofaringele poate fi examinat prin clisee de profil ale craniului, cu sau fara substanta
de contrast. Evidentiaza tumori, vegetatii adenoide.
Incidenta axiala (Hirtz)- descopera opacitati ale tesuturilor moi sau leziuni osoase ale
bazei craniului.
Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt indicate
in studiul extensiei tumorilor faringiene.
Angiografia carotidiana- se foloseste ca examen complementar la diagnosticul
fibromului nazo-faringian (tumora intens vascularizata), pentru stabilirea surselor de
irigatie si eventual pentru embolizari selective inaintea interventiei chirurgicale.
Tranzitul baritat faringo-esofagian (seriografia de deglutitie) urmareste examinarea
hipofaringelui, a tulburarilor de deglutitie, depistarea tumorilor, diverticulilor,
stenozelor etc.
Dureri cervicale
Parestezii faringiene
Arsurile linguale
Sputa sanghinolenta
Inflamatia
Halena fetida
Tulburari de secretie salivara
Tulburari de gust
Tulburari respiratorii
Tulburari ale fonatiei
Tumefactia cervicala
Angine ulcero-necrotice
Cancerul de rinofaringe
Mai frecvent la asiatici
Afecteaza ambele sexe,
Se asociaza cu infectia cu virus Ebstein-Barr.
Histopatologic poate fi: epiteliom, carcinom nediferentiat, limfom
Simptomatologia evolueaza pe stadii evolutive:
Debut: otologic (otita seroasa), rinologic (obstructie nazala, secretii
muco-sanghinolente), adenopatic, neurologic(paralizii de nn cranieni)
Triada Trotter (scaderea motilitatii valului palatin, nevralgie de V,
tulburari auditive)
Perioada de stare: acuzele se amplifica, tumora palpabila prin tuseul
cavumului
Perioada invaziva: extensie spre baza craniului, fosele nazale, orbita,
orofaringe.
Diagnosticul este sustinut imagistic (CT/RMN) si confirmat histopatologic prin
biopsie.
Cancerul bucofaringelui si al amigdalei palatine
Histologie: epiteliom malpighian
Frecvent la barbati
Alcoolul si tutunul sunt factori favorizanti
Metastazele ganglionare sunt frecvente.
LARINGOLOGIE
Laringele, organ al fonaiei, este un tub diferit calibrat, format de o membrana fibroelastic continuat in sus cu aparatul hio-glos i n jos cu traheea. n exteriorul acestui tub se
organizeaz formaiuni musculare, cartilaginoase i osoase pentru a-i asigura suspensia i
mobilitatea. La noul nscut laringele este rotunjit i scurt iar la adult are o form de trunchi
de piramida triunghiular cu baza mare orientata n sus i muchia anterior.
EMBRIOLOGIE
Laringele se dezvolta pornind din dou zone diferite. Astfel etajul supraglotic provine
dintr-un mugur buco-faringian iar etajele glotic i subglotic din mugurele traheo-bronic.
Acest fapt explic evoluia diferit a tumorilor maligne laringiene n funcie de zona de
localizare a acestora.
ANATOMIE
Scheletul laringelui este constituit din cartilajele tiroid, cricoid i aritenoid (cartilaje
hialine), epiglot (cartilaj elastic) i cartilajele accesorii ale lui Santorini i Wrisberg (cartilaje
fibro-elastice).Tiroidul este o lam plicaturat n unghi diedru deschis posterior care d inserie
corzilor vocale i epiglotei i care protejaz endolaringele. Cricoidul este un inel cu pecetea
situat posterior i care susine ntregul organ iar epiglota reprezint o lam oblic posteroinferioar ce protejaz intrarea n cavitatea laringian pe care de altfel nu o acoper dect parial.
Dou piese mobile, aritenoizii, completeaz scheletul cartilaginos, pe care se inser captul
posterior al corzilor vocale.
Cartilajul tiroid
Cartilajul cricoid
Ligamente i membrane
Ligamentele i membranele externe i interne unesc cartilajele ntre ele i susin esuturile
de nveli ale organului.
Ligamentele i membranele externe fixeaz laringele la structurile nvecinate iar cele mai
importante dintre ele sunt:
Membrana tirohioidian. Este strbtut de artera, vena i nervul laringeu
superior. Marginile sale laterale dau prin condensare ligamentele tirohioidiene.
Membrana cricotiroidian. Este locul n care cile aeriene sunt cel mai
apropiate de piele. Aici este locul conicotomiei.
Ligamentul cricotraheal ce unete laringele cu traheea.
Ligamentele i membranele interne (conul elastic i ligamentul tiroepiglotic) unesc ntre
ele cartilajele laringelui.
Musculatura laringelui
Se mparte n:- muchii extrinseci ai laringelui care leag laringele de organele nvecinate
asigurnd astfel mobilitatea acestuia n plan vertical i
- muchii intrinseci ai laringelui care au att originea ct i inseria la
nivelul cartilajelor laringelui i din al cror joc rezult funciile proprii ale acestui organ.
Aceti muchi sunt:
Abductori:
Cricoaritenoidian posterior(m.posticus). Deschide
orificiul glotic.
Adductori(nchid orificiul glotic):
Cricoaritenoidian lateral(m.lateralis).
Interaritenoidian(m.transversus).
Tiroaritenoidian(fascicul extern).
Tensori ai corzii vocale:
Cricotiroidian(m.anticus).
Tiroaritenoidian, fascicul intern(m.vocalis) sau
m.internus.
Endolaringele
Cavitatea endolaringelui (cavum laryngis) nu seamn cu aspectul exterior al organului. Ea este
acoperit de tunica mucoas i poate fi comparat cu dou plnii unite la vrfuri sau cu o
clepsidr.
Zona vrfurilor este mai ngust datorit prezenei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale) care proemin n cavitatea laringelui. Plniile se lrgesc n sus
spre aditusul laringian i n jos spre trahee.
Benzile ventriculare i corzile vocale impart canalul laringian n trei etaje:
Superior etajul supraglotic
Mijlociu etajul glotic
Inferior etajul subglotic
Terminologia i clasificarea etajelor laringelui.
Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe i vestibulul laringian care mpreun
formeaz aditusul laringelui. Epilaringele este alctuit din faa laringian a epiglotei, repliul
ariepiglotic i aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile ventriculare i
ventriculii lui Morgagni, pn la marginea superioar a corzilor vocale.
Etajul glotic este reprezentat de corzile vocale i un centimetru sub ele.
Etajul subglotic ine de la terminarea etajului glotic pn la marginea inferioar a
cartilajului cricoid. Se mai ntlnete i termenul de spaiu transglotic ce corespunde glotei,
benzilor ventricilare i ventriculilor lui Morgagni.
Ventriculii lui Morgagni sunt dou prelungiri diverticulare sub benzile ventriculare, al cror vrf
face parte din etajul supraglotic, iar baza se afl la frontiera dintre acesta i etajul glotic.
Vestibulul laringian
Este o cavitate ovalar, care se ntinde de la orificiul superior al laringelui (aditusul
laringian) pn la nivelul corzilor vocale i cuprinde aditusul, benzile ventriculare i ventriculii
Morgagni.
Aditusul reprezint orificiul larg de comunicare faringo-laringian prin care trece aerul
n respiraie. Are o form ovalar cu axul mare antero-posterior i oblic de sus n jos, fiind
delimitat astfel:
Anterior: marginea superioar a epiglotei. ntre aceasta(situat posterior) i baza
limbii(situat anterior) se gsete o fant transversal cu trei plici sagitale ale
mucoasei(plicile gloso-epiglotice) ce leag faa anterioar a epiglotei de baza
limbii, una median i dou laterale, ntre ele delimitndu-se fosetele glosoepiglotice sau valeculele. De la epiglot pleac spre peretele lateral al faringelui
plicile faringo-epiglotice.
Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide i corniculate.ntre
ariteniozi delimitndu-se incizura interaritenoidian.
Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, dou plici mucoase ce
unesc aritenoizii cu epiglota.
Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt dou benzi cu direcie
antero-posterioar, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid i faa
antero-lateral a cartilajelor aritenoide. Prezint o margine lateral aderent de plica ariepiglotic
cu care se continu i o margine medial liber spre cavitatea laringelui ce delimiteaz cu cea de
partea opus un spaiu triunghiular cu baza posterior denumit fant vestibular.
ntre plicile vestibulare (superior) i corzile vocale (inferior) se delimiteaz ventriculul
laringian Morgagni, spaiu ngust cu direcie antero-posterioar ce comunic cu glota prin spaiul
delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer intervine n modelarea
timbrului vocal.
Glota este o fant median antero-posterioar care face s comunice poriunea glotic cu
cea subglotic. Este limitat lateral i anterior de marginile libere ale corzilor vocale determinnd
glota propriu-zis, glota interligamentar sau glota fonatorie, iar posterior de feele mediale ale
aritenoizilor constituind glota cartilaginoas sau glota respiratorie. Corzile vocale sunt repliuri
musculo-ligamentare cu directie anero-posterioar ce conin ligamentul tiroaritenoidian inferior
i fasciculul intern al muchiului tiroaritenoidian.
epiglotei i cilindric ciliat n rest.Trecerea ntre cele dou forme de epiteliu se face treptat, la
nivelul zonelor de tranziie unde celula pavimentoas devine cilindric apoi cilindric-ciliat.
Iritaia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizeaz metaplazia epiteliului
cilindric ciliat n epiteliu pavimentos.
Pe toat ntinderea ligamentului vocal exist un spaiu virtual ntre ligament i mucoas
spaiul decolabil al lui Reinke ceea ce explic predominana edemului glotic la acest nivel i
decolarea cu uurin a mucoasei edemaiate n laringita pseudomixomatoas.
Reeaua subglotic nu este la fel de dens ca cea subglotic dar invazia bilateral i
controlateral este posibil prin intermediul ganglionilor pre i paratraheali. De asemenea este
important i posibilitatea drenajului mediastinal. In final limfa va ajunge n ganglionii jugulocarotidieni.
FIZIOLOGIA LARINGELUI
I. Funcia respiratorie.
Are loc prin ndeprtarea corzilor vocale (abducie).
nchiderea i deschiderea glotei este un act reflex dependent de schimbul gazos i
de echilibrul acido-bazic.
II. Funcia fonatorie. Sunetul de baz produs de laringe n timpul fonaiei poart
numele de tonalitate. Tonul produs de laringe este modificat de traversarea
faringelui, cavitii bucale, foselor nazale i a buzelor dnd astfel natere
timbrului i rezonanei vocii.
III. Funcia de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare. Se produce prin
ridicarea i ascunderea laringelui sub baza limbii n timpul deglutiiei; oprirea
reflex a respiraiei; contractarea repliurilor ariepiglotice, a benzilor ventriculare
i a corzilor vocale(rol sfincterian); acoperirea parial a vestibulului laringian de
ctre epiglot. Se adaug ca mecanism de protecie suplimentar reflexul de tuse.
IV. Funcia de fixare a toracelui. Are loc prin nchiderea glotei, blocarea reflex a
sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborrea diafragmului, ceea ce
face posibil desfurarea actului de defecaie, de miciune, expulzia ftului n
timpul naterii i desfurarea unor activiti fizice intense ca spatul sau ridicarea
de greuti.
V. Funcia reflex. Datorit bogatei sale inervaii, laringele este sediul unor reflexe
vago-vagale. Iriaia mecanic sau chimic a endolaringelui poate declana aritmie,
bradicardie, stop cardiac. Reflexul vagal este foarte puternic la fumtori i poate fi
blocat cu atropin.
Glota n respiraie
Glota in fonatie
Endoscop rigid
Fibroscop
Imagine videostroboscopic
VI. Radiologia i metode imagistice. Dintre metodele de investigaie
imagistice cele mai utile date pentru diagnostic sunt furnizate de
tomografiile laringiene clasice; tomografiile axiale computerizate ce
permit un studiu mai precis al extensiei tumorale la nivelul organului i n
vecintate; iar mai nou rezonana magnetic nuclear
.
Etiologie.
1.
2.
Canule traheale
Traheotomie
Laringitele
acute
Ale copilului
Laringita striduloas
Laringita supraglotic
Laringita subglotic
Laringita cataral
Edemul laringian acut sau edemul glotic
Laringita flegmonoas
Laringita acut cu pericondrit
Laringita acut din bolile contagioase
Laringita ac. gripal
Laringita ac. difteric
Laringitele din boli generale
Laringit acut
Abces epiglotic
B.
Edem Reinke
Laringitele cronice
Ale adultului
Laringita cronic cataral
Laringita cronic profesional
Laringita cronic hipertrofic
Cordita pahidermic difuz
Cordita pahidermic verucoas
Cordita hipertrofic posterioar
Pahidermia interaritenoidian
Leucoplazia
Laringita cronic atrofic crustoas
Ale copilului
C.
1.Tumorile benigne
Sunt foarte frecvent ntlnite n practic. Prezint modaliti de evoluie
particular. Au caractere clinice specifice. Sunt de natur histologic divers.
Scurt enumerare:
a) Nodulii corzilor vocale.
b) Polipii laringieni.
c) Papiloamele laringiene.
d) Papilomul cornos al adultului.
e) Chisturile laringiene.
f) Papilomatoza laringian.
g) Laringocelul.
Papilomatoz juvenil
Papilomatoza adultului
Polipi laringieni
Laringocel
Discheratoz
Exist anumii ganglioni care, prin aportul de limf din numeroase organe sunt mai
importani. Astfel avem:
Ganglionii retrofaringieni ai lui Gillette. Rolul lor nu exist practic dect n
copilrie, colecteaz limfa din mucoasa rinofaringelui i din amigdala faringian.
Ganglionul subangulomandibular. Mai poart denumirea de ganglion
subdigastric, ganglionul Most, ganglionul Kttner sau ganglionul Cuno. Este situat
sub tendonul muchiului digastric la nivelul extremitii posterioare a osului hioid.
Colecteaz limfa din amigdalele palatine, baza lmbii, regiunea buco-gingivo-labial,
de la nivelul vlului palatin i din hipofaringe.
Ganglionul submandibular. Se afl situat medial fa de ramul orizotal al
mandibulei, la jumtatea ei i vine n contact cu glanda submandibular. La nivelul
su dreneaz limfa de la gingii, vrful limbii, buze, de la nivelul feei i al foselor
nazale.
Ganglionul jugular mijlociu. Colecteaz limfa de la suprafaa limbii i din
hipofaringe.
Ganglionul mijlociu al lanului spinal. Adun curentul limfatic provenind din
baza limbii i hipofaringe.
Aezai pe dou planuri distincte, superficial i profund, ganglionii regiunii cervicofaciale sunt sistematizai n ase lanuri.
1. Lanul jugulo-carotidian. Este compus din trei lanuri paralele pre-, retroi substernocleidomastoidian. Are cea mai mare lungime, de la mastoid la
clavicul, sensul de circulaie al curentului limfatic fiind vertical de sus n
jos.
Capitolul 5
Se testeaz separat fiecare fos nazal : pacientul ine ochii nchii, se plaseaz
diverse substane odorante care au un miros comun (ex: cafea) n apropierea narinei i
i se cere pacientului s le recunoasc ( olfactometrie calitativ)
Ca test de screening, se poate folosi o compres mbibat cu alcool - pacienii trebuie
s i recunoasc mirosul specific de la aproximativ 10 cm
Putem ntlni urmtoarele aspecte patologice: hiposmie, anosmie, hiperosmie,
parosmie, cacosmie.
Reflexul pupilar fotomotor (constricia pupilei la lumin) pupila are fibre nervoase
aferente ce merg mpreun cu nervul optic, fibrele eferente vin pe calea nervului
oculomotor (III) la muchiul ciliar ce contract pupila.
Examinarea se face ntr-o ncpere mai puin luminoas mai nti observm
simetria pupilelor, apoi, folosind o surs de lumin, o apropiem de unul dintre ochii
pacientului i vom obine constricia pupilei (rspuns direct). ndeprtm lumina, apoi o
apropiem din nou de acelai ochi, examinnd reacia celeilalte pupile aceasta trebuie i
ea s se contracte (rspuns consensual).
Acuze legate de afectarea nervului optic: scderea acuitii vizuale, scotoame,
ambliopie, hemianopsie, discromatopsie, etc
NERVUL III OCULOMOTOR
Nerv motor (musculatura extrinsec a globului ocular) i componenta
vegetativ
- Are un ram superior, pentru muchiul drept superior i muchiul ridictor al
pleoapei superioare
- Ram inferior pentru muchii drepi medial i inferior i m.oblic inferior
- Fibre parasimpatice din ganglionul ciliar, care ajung la muchiul ciliar i la
muchiul sfincter pupilar
- Fibre simpatice din plexul carotidian, ce trec prin ggl. ciliar, dar nu fac sinaps
aici
- Fibre ce se vor altura n. oftalmic
Testarea micrilor globilor oculari pacientul ine capul nemicat, urmrind doar cu
privirea degetul examinatorului, care face o micare spre lateral de o parte i de
cealalt, n cele dou pri urmnd apoi micarea de sus i jos, astfel nct se
traseaz litera H. La sfrit, se aduce degetul n dreptul vrfului nasului, astfel nct
pacientul va avea ochii ncruciai, iar pupilele se vor contracta
De obicei, n leziunile centrale ntlnim leziuni conjugate ale globilor
oculari, pe cnd n leziunile periferice, ntlnim leziuni neconjugate
(exceptie: oftalmoplegia internuclear)
n leziunea periferic, globul ocular este deviat lateral
Examinarea pleoapelor superioare pentru evidenierea unei eventuale ptoze
Examinarea simetriei pupilelor i a reaciei lor la lumin (este de preferat ca testarea
s se fac ntr-un mediu cu luminozitate scazut, pentru a putea observa mai bine
modificrile pupilare)
n mod normal, pupilele sunt simetrice, iar constricia lor la lumin
este consensual
Anizocoria ( pupile cu diametre diferite ) poate exista i fr a fi
patologic, dar, n acest caz, asimetria este prezent de foarte mult
vreme, nu este nsoit de semne neurologice, iar rspunsul direct i
consensual este pstrat
Diverse medicamente, intoxicaii dilatarea ambelor pupile
Narcoticele pot determina constricie simetric
Hipertensiune intracranian pupile dilatate, ce nu rspund la lumin
Lezare nerv aferent(II) : nu rspunde la stimularea direct, rspuns
consensual prezent
Lezare nerv eferent (III) : pupila dilatat fr rspuns la stimularea
direct sau indirect
Simptome determinate de afectarea nervului III : ptoz palpebral, diplopie, strabism.
-
Examinarea clinic :
Palparea punctelor de emergen trigeminale (supraorbitar, suborbitar, mentonier)
2. Se plaseaz minile la nivelul mm. maseteri (anterior de articulaia temporomandibular) i se cere pacientului s strng din dini cu putere vom simi
contracia muchilor maseteri
3. Se cere pacientului s fac micri de lateralitate ale mandibulei (alt funcie a
maseterilor)
Afectarea trigemenului motor, poate fi de tip iritativ - pacientul prezint fasciculaii,
trismus (hipertonie muscular), sau de tip distructiv parez sau paralizie (hipotrofia sau
atrofia musculaturii masticatorii).
NERVUL VI ABDUCENS
Fig. 5.9 - Paralizia nervului abducens stng ( pacientul privete spre stnga)
NERVUL VII FACIAL
Nerv mixt componenta motorie este cea mai important, are i component
senzitiv, senzorial i vegetativ
N. pietros mare
N. m. scriei
Rr. comunicante pentru plexul timpanic
N. auricular posterior (m. auricular posterior, occipito-frontal)
Rr. occipitale (m. occipital)
Ram digastric (pintece posterior)
Ram stilohioid
Rr. comunicante cu glosofaringian
Plex parotidian (ntre cei doi lobi)
Rr. temporale, zigomatice, bucale, mandibulare, cervicale (mm.
mimicii)
N. intermediar Wrisberg (zona Ramsay-Hunt i senzaia gustativ din
2/3 anterioare ale limbii)
Testarea ramurilor motorii
-
3. Se cere pacientului s zmbeasc colurile gurii se vor ridica la aceeai nlime n mod
normal, dar ntr-o paralizie de facial, de partea afectat colul gurii va rmne czut (fig
5.13).
4. Se cere pacientului s-i umfle obrajii trebuie s se umfle la fel i s nu scape aerul
5. Contracia platismei
Dac toat hemifaa este paralizat, leziunea este periferic; dac fruntea nu este
implicat, leziunea este central (deoarece o poriune a nucleului nervului VII ce inerveaz
fruntea primete aferene de la ambele emisfere cerebrale).
1.
2.
1.
2.
3.
NERVUL IX GLOSOFARINGIAN
-
1. Pacientului i se cere s scoat limba afar din gur. n mod normal, limba protruzionat
rmne pe lina median. n lezarea periferic a nervului hipoglos, vrful limbii deviaz
ctre partea lezat, deoarece jumtatea funcional nu mai are opoziie din partea
jumtii paralizate (vezi fig. 5.16 ). La examinarea limbii n cavitatea bucal, vrful
limbii este deviat spre partea sntoas, jumtatea paralizat apare ncreit, atrofiat i
prezint fibrilaii musculare.
2. Dac exist vreo suspiciune de uoar deviere sau hipotonie, vom pune pacientul s
ndrepte vrful limbii n interiorul obrazului, n timp ce opunem presiune pe obraz - n
caz de afectare a nervului hipoglos, limba va opune o rezisten mic sau nu va opune
niciun fel de rezisten la presiunea aplicat din exterior.