PROF. UNIV. DR.

SERGIU IONIŢĂ
LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila – Bucureşti
Facultatea de Stomatologie
Catedra de Proteză Fixă şi Ocluzologie

OCLUZIA DENTARĂ
Noţiuni de morfologie, fiziologie, patologie şi
tratament

Ediţia a treia
EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, R. A. – BUCUREŞTI
 “When you can measure what you are speaking about, and express it in
numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your
knowledge is of a meager unsatisfactory kind: It may be the start of knowledge,
but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.”
Lord Kelvin 1824 -1907
Primele două ediţii …
TEHNOREDACTOR:
COPERTA:

2
Cuvânt înainte la ediţia a treia
Autorii

3
 Lista abrevierilor utilizate în text:
A.B.T. Axa balama terminală
A.D.M. Aparat dento-maxilar
A.T.M. Articulaţie temporo-mandibulară
An.D.M. Anomalii dento-maxilare
D.D.I. Deplasări discale ireductibile
D.D.R. Deplasări discale reductibile
D.M.C Disfuncţie mandibulo-craniană
D.V.O. Dimensiunea verticală de ocluzie
D.V.R. Dimensiunea verticală a relaţiei de postură
eng. Engleză
H.E.H.F. (traumatism prin) Hiper-extensie urmată de hiper-flexie
I.M. Intercuspidare maximă
lat. Latină
P.O. Planul de ocluzie
R.C. Relaţie centrică
R.M.M.O. Relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie
R.M.N. (examen de) Rezonanţă magnetică nucleară
S.I.F. Spaţiul de inocluzie fiziologică
S.S.G. Sistem stomato-gnat
T.C. (examen de) Tomografie computerizată
T.C.M. Tulburări cranio-mandibulare
T.E.C. Tulburări extracapsulare
T.E.N.S. Neuro-stimulare electrică trans-cutanată (eng. transcutaneous
electric nerve stimulation)
T.I.C. Tulburări intracapsulare
TA Tensiunea arteriala
V Vestibular
L Lingual
M Mezial
D Distal

4
 I. INTRODUCERE

Aparatul Dento Maxilar

Aparatul Dento Maxilari (A.D.M.)
este unul dintre cele mai complexe
sisteme ale organismului uman,
atât în ceea ce priveşte
componentele sale morfologice,
cât şi în raport de funcţionalitatea
sa foarte diversă.
Didactic, componentele A.D.M.
sunt reprezentate de:
 dinţi,
 ţesuturile de suport
(periodontale) şi
 sistemul articular (Gray,
1993).
La rândul său, fiecare element
al triadei A.D.M. cuprinde câte trei
structuri. Simplificând, această
componenţă poate fi figurată
astfel:
 DINŢII = smalţ + dentină +
pulpă dentară;
 PARODONŢIUL =
Fig. I-1 structuri osoase de suport +
gingie + membrana periodontală, inclusiv cementul radicular;
 SISTEMUL ARTICULAR = articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) +
sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentară (Gray et al., 1994a; Gray et al.,
1994b)
Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul şi mandibula, primul fix,
imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil să stabilească rapoarte variate faţă de
primul. La acestea se adaugă faţa inferioară a stâncii temporalului (pe care se

i Sintagmele “Aparat Dento-Maxilar” şi “Sistem Stomato-Gnat” (S.S.G.)

sunt echivalente. Lucrările de referinţă privitoare la ocluzia dentară optează
pentru una dintre variante, fără diferenţe semnificative. Lista acestor referinţe
poate fi consultată la sfârşitul lucrării.

5
află tuberculul articular) şi osul hioid, os lipsit de articulaţii cu celelalte elemente
ale scheletului, "suspendat" practic între inserţii musculare.
Raporturile diferite stabillite de mandibulă faţă de maxilar sunt înglobate în
noţiunea complexă de “relaţii mandibulo-maxilare”.
La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului şi mandibulei se găsesc dinţii
care formează cele două arcade dentare între care se stabilesc raporturi variate
ce asigură desfăşurarea funcţiilor A.D.M., dintre care masticaţia este printre cele
mai importante. În cadrul relaţiilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ îl
ocupă momentele în care se stabilesc contacte între dinţii celor două arcade,
cunoscute sub denumirea de “relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie”, “relaţii
de ocluzie” sau simplificat “ocluzie dentară”. Relaţiile ocluzale trebuie înţelese
într-o viziune dinamică deoarece se referă la poziţiile variate ale mandibulei faţă
de maxilar, dar şi la deplasările mandibulei, la mişcările fucţionale ale acesteia,
la cinematica mandibulară. O mare parte dintre aceste relaţii este influenţată de
morfologia ocluzală, prin aceasta înţelegându-se acele elemente morfologice ale
dinţilor care participă la funcţionalitatea ocluzală.
Ca disciplină aparte în cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiază
 morfo-fiziologia şi
 patologia sistemului articular – în anasamblul său.
În ceea ce priveşte morfo-fiziologia sistemului articular reperele tematice
majore pentru studiul OCLUZIEI sunt reprezentate, după (Dawson, 1996) de un
“decalog” care cuprinde:
1. Articulaţia temporo-mandibulară;
2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei;
3. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei;
4. Zona neutrală;
5. Relaţia centrică;
6. Raporturile dintre poziţia de relaţie centrică şi cea de intercuspidare
maximă – noţiunea de “long centric”;
7. Aria mişcărilor mandibulare;
8. Ghidajul anterior;
9. Planul de ocluzie şi orientarea spaţială a acestuia;
10. Contactele ocluzale.
Dacă din punct de vedere al morfologiei şi funcţionalităţii sistemului articular,
obiectul şi metodele de studiu ale OCLUZIEI pot fi bine diferenţiate în raport cu
celelalte discipline stomatologice, patologia ocluzală se găseşte într-o zonă
“de graniţă” care face dificil un studiu unitar.
Simplificând din raţiuni didactice, afecţiunile cu determinare ocluzogenă (de
cauză ocluzală, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel:
 la nivelul dinţilor: uzura, fisurile/fracturile şi modificările de troficitate la
nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitărilor ocluzale patologice;
 la nivelul ţesuturilor parodontale: modificările care se traduc în principal
prin deplasarea dinţilor: mobilitate şi/sau migrări; există deasemenea o
implicare controversată a factorilor ocluzali în apariţia sau evoluţia pungilor
parodontale;
 la nivelul sistemului neuro-muscular şi/sau articulaţiei temporo-
mandibulare, tulburări cunoscute sub denumiri diverse: tulburări cranio-
mandibulare, tulburări temporo-mandibulare, disfuncţie mandibulo-craniană,

6
 sindrom algo-disfuncţional al aparatului manducator, disfuncţie ocluzală,
disfuncţie ocluzo-articulară, etc..
În cazul primelor două categorii de afecţiuni – dentare şi parodontale, atât
cauzalitatea dar mai ales intervenţia terapeutică sunt tratate în cadrul unor
discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativă, endodonţia,
protetica dentară şi parodontologia. S-ar putea spune, în aceste cazuri, că o
disciplină – ocluzologia – explică apariţia afecţiunilor şi altele abordează
aspectele terapeutice.
Un loc diferit îl ocupă ortodonţia care are drept obiectiv terapeutic declarat
obţinerea unor relaţii funcţionale intra- şi inter-arcadice. Măsura în care
tratamentul ortodontic corect reuşeşte, dincolo de efectul estetic neîndoielnic, să
prevină afecţiunile ocluzogene o vom analiza ulterior.
Un alt caz particular în studiul OCLUZIEI, îl reprezintă şi tulburările
cranio-mandibulare (neuro-musculare şi/sau articulare); acestea nu mai sunt
“revendicate” de alte discipline stomatologice. Problema taxonomică şi mai ales
terapeutică provine însă de la rolul determinării ocluzale în apariţia şi evoluţia
tulburărilor cranio-mandibulare, rol controversat încă. Tulburările temporo-
mandibulare sunt numite de unii autori “orfanul medicinei” şi considerăm
semnificativ, în acest sens, următorul citat:
“Transgresând evoluţia, suspendată strategic între medicina generală şi cea
dentară, articulaţia temporo-mandibulară, atunci când prezintă semne de
îmbolnăvire, poate ascunde o multitudine de alte afecţiuni. Rău aşezată de
natură, rău tratată de medicină, rău folosită de om, şi ne-înţeleasă de majoritate,
aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, împreună cu
celelalte articulaţii, la ortoped, i-a fost întoarsă o ureche surdă de oto-rino-
laringolog şi a fost neglijată de neurolog.” (Robert Howard)
În aceste condiţii, medicina dentară este cea care “moşteneşte”, atât din
raţiuni de localizare a simptomelori, dar şi prin determinare etiologică parţială –
tulburările cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostică şi terapeutică revine,
în acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTARĂ.
Patologia ocluzală este rezultatul unor factori cumulativi, subtil
interdependenţi şi cu evoluţie în general cronică. În cazul în care aceste
interdependenţe nu sunt înţelese, ne găsim adesea în imposibilitatea de a
interpreta modul în care malocluzii severe nu se însoţesc niciodată de tulburări
secundare, în timp ce raporturi ocluzale de clasa I Angle, considerate normale,
ajung să producă astfel de fenomene. Nesiguranţa şi atitudinea bazată pe
elemente empirice, chiar anecdotice, domină adesea răspunsul la problemele de
ocluzie dentară. Confuzia este accentuată de informaţiile contradictorii
vehiculate de “experţi” care dau unor simple opinii clinice valoare de lege.
Aceste opinii se plasează de multe ori la poli opuşi, mergând de la neglijarea
completă a rolului ocluziei până la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic,
de pilon central al oricărui tratament dentar şi nu numai – factorii ocluzali au fost
asociaţi, de exemplu, cu hernia de disc în zona lombară, reducerea forţei
muşchilor deltoizi şi drepţi femurali, hiperproducţia de cerumen auricular, dislalii,
etc.. Grupurile de practicieni aflaţi la cele două extreme îşi justifică şi
substanţializează reciproc existenţa, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente –
prin absenţa sau, dimpotrivă, utilizarea excesivă, de multe ori inutilă, a terapiei
ocluzale.

i după cum observa Costen, încă din 1936

7
 Experienţa noastră ex cataedra sau din întrunirile profesionale inter pares
ne-a demonstrat că percepţia obişnuită privitoare la problemele ocluzale poate fi
rezumată, vulgarizând, astfel:
1. Ocluzia dentară este fără doar şi poate importantă însă principiile ei îşi
găsesc cu greu aplicabilitatea în terapia obişnuită.
2. Articulatoarele dentare sunt nişte aparate complicate şi costisitoare,
despre care se vorbeşte foarte mult dar pe care în practica uzuală nu le
foloseşte nimeni.
3. Bruxismul şi interferenţele ocluzale pot să determine cefalee, dureri ale
articulaţiei temporo-mandibulare sau muşchilor masticatori.
4. Tratamentul bruxismului, al interferenţelor ocluzale şi al complicaţiilor
asociate se face cu gutiere şi prin şlefuire selectivă.
În realitate însă, OCLUZIA DENTARĂ tratează temele de patologie
specifică încercând să ofere rezolvări coerente pentru câteva tipuri de
probleme:
1. Care sunt elementele care se urmăresc în cursul tratamentului
stomatologic prin obturaţii, restaurări protetice, parodontal sau ortodontic
astfel încât să se prevină apariţia leziunilor ocluzogene dentare şi/sau
parodontale?
2. În cazul existenţei unor leziuni de cauză ocluzală dentare şi/sau
parodontale, cum se tratează acestea prin mijloace stomatologice
“clasice” – obturaţii, restaurări protetice, intervenţii parodontale sau
ortodontice pentru a preveni recidiva?
3. Care sunt tulburările temporo-mandibulare de etiologie ocluzală şi în
cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza
medicul stomatolog pentru tratarea lor?
4. Care sunt tulburările temporo-mandibulare care NU au determinare
etiologică ocluzală şi în aceste situaţii, care este echipa medicală ce
poate oferi cel mai bun suport terapeutic?
Studiul relaţiilor mandibulo-maxilare este deosebit de important în cadrul
proteticii dentare – şi în special al restaurărilor protetice fixe, din mai multe
motive:
 orice tratament protetic trebuie aplicat numai după o temeinică analiză
ocluzală (morfologică şi funcţională) care să depisteze eventualele abateri de
la normal, funcţional, în vederea eliminării lor; fără această pregătire
preprotetică ocluzală tratamentul protetic va permanentiza situaţia anormală
şi va contribui nemijlocit la evoluţia nefavorabilă în sensul deteriorării
structurilor şi funcţiilor A.D.M.;
 orice tratament stomatologic şi în primul rând cel protetic modifică
morfologia ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate
uneori în sens negativ;
 fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza
nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale, multe din eşecurile protetice fiind
cauzate de lipsa adaptării ocluzale funcţionale a pieselor protetice (este
suficient să amintim descimentările "inexplicabile").
 numai cunoaşterea şi aplicarea noţiunilor de relaţii ocluzale funcţionale
permite evitarea instalării unor simptome, de multe ori la distanţă de locul
unde s-a aplicat piesa protetică, simptome a căror cauzalitate şi a căror
rezolvare apar ca necunoscute.

8
 În cadrul tuturor temelor clinice enunţate anterior, o abordare sistematică ne
obligă la clarificări privind:
 examenul ocluziei, în aspectele sale semnificative care privesc
metodologia, înregistrarea şi transferul informaţiilor obţinute;
 ajustarea ocluzală – ce este, cum şi când se realizează.
O altă problemă a studiului ocluziei o reprezintă aspectele echivoce ale
terminologiei. Problema coerenţei şi consecvenţei taxonomice este una
fundamentală pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu
ştiinţific.
Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele
provin atât din faptul că autori şi şcoli diferite încearcă să-şi impună propria
nomenclatură cât şi din cauza unor neclarităţi obiective privind lanţul fizio-
patologic al afecţiunilor cu determinare ocluzală. Prin urmare am încercat, pe
parcursul acestei lucrări, să folosim – într-o măsură cât mai largă – o
terminologie rezultată prin consens. Pentru categoriile diagnostice, în special
cele referitoare la tulburările temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de
codificare propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţiii (OMS) în ICD-9-CMii.
Pentru procedurile şi manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADAiii de
codificare CDT-3iv din anul 2000, completat cu sistemul AMAv de codificare
CPT-4vi din 2001. Pentru termenii generali referinţa principală a fost
reprezentată de glosarul termenilor folosiţi în protetica dentară “The Glossary of
Prosthodontic Terms” publicat sub egida “American Academy of Prosthodontics”
GPT-7 (***, 1999).
Este de menţionat aici că dincolo de aspectul academic al problemelor şi de
provocarea intelectuală pe care o presupune studiul unui ansamblu atât de
complex cum este A.D.M., considerăm că în momentul de faţă – pe care l-am
numi “copilărie întârziată” al acestei discipline – utilitatea reală a studiului
ocluziei dentare este nemijlocit legată de felul în care reuşeşte să-şi alăture
principiile specialităţilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativă,
protetica dentară şi implantară, ortodonţia şi parodontologia.
Lucrarea de faţă se adresează mai ales studenţilor şi medicilor stomatologi
ce doresc o informare generală cu privire la OCLUZIA DENTARĂ însă încearcă
să ofere şi repere bibliografice pentru aceia care urmăresc, prin studiu individual
sau în forme organizate de instruire postuniversitară, o pregătire detaliată în
domeniu.

i World Health Organization. Application of the International Classification of

Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995.
ii ICD – International Classification of Diseases
iii ADA – American Dental Association
iv CDT – Current Dental Terminology
v AMA – American Medical Association
vi CPT – Current Procedural Terminology

9
 II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE
OCLUZALĂ

Pentru a înţelege modul în care dinţii – luaţi individual şi în ansamblu –

arcadele dentare – influenţează dinamica raporturilor mandibulo-maxilare,

Fig. I-2 Cuspizii

meziali şi tuberculul
Carabelli (T) ai unui
molar prim maxilar. Se
mai observă crestele
sagitale (V-L) ale
cuspizilor. Porţiunea
internă (ocluzală) a
acestor creste se mai
numeşte creastă
esenţială (triunghiulară).
Spaţiul dintre cuspizi
poartă numele de sulcus
ocluzal.

10
considerăm utilă o trecere în revistă a principalelor elemente de morfologie
ocluzală.
Relieful “accidentat” al suprafeţelor dentare îşi are originea în dezvoltarea lor
embriologică din lobi. Majoritatea dinţilor este alcătuită prin fuziunea a 4-5 lobi,
care definesc elementele de relief “pozitiv”, proeminente, ale morfologiei
dentare. Între lobi apar zone de relief negativ.
1. elementele de relief pozitiv:
a. cuspizii
b. cingulum-ul
c. crestele
d. tuberculii
e. mameloanele
2. elemente de relief negativ:
a. sulcus (pl. sulci)
b. şanţuri principale (de dezvoltare)
c. şanţuri secundare (accesorii)
d. fose
e. fisuri
f. fosete
g. depresiuni
Structurile pe care le prezentăm în continuare se raportează la morfologia
primară uzuală şi nu abordează variaţiile anatomice sau modificările de
dezvoltare dentară; pentru studiu detaliat, recomandăm consultarea unor lucrări
de referinţă pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid,
1997)

II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV

11
 Cuspidul reprezintă principala formă de relief pozitiv a premolarilor şi
molarilor, având aproximativ forma unei piramide patrulatere. În morfologia
primară normală, C. se află la nivelul sau în imediata apropiere a planului de
ocluzie (suprafaţa de contact dintre dinţii celor două arcade, numită şi suprafaţă
masticatorie). Prin contrast, tuberculii, având formă asemănătoare cuspizilor,
nu ating decât în mod excepţional planul de ocluzie.
Din punct de vedere funcţional sunt descrise două tipuri:
 Cuspizi de sprijin (numiţi şi C. activi, C. de suport, C. primari), cei care
asigură “susţinerea” ocluziei (contactele cu dinţii antagonişti) în poziţiile
“centrice” ale mandibulei. Din această categorie fac parte C. vestibulari ai
dinţilor laterali mandibulari şi cei linguali ai premolarilor şi molarilor
maxilari.
 Cuspizi de ghidaj (numiţi şi C. pasivi, C. secundari) au un rol funcţional
mai redus decât C. de sprijin, participând la triturarea alimentelor în
masticaţie, menţinerea la distanţă de suprafaţa ocluzală a obrajilor şi
limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus decât al C. activi.
Cingulum-ul este o proeminenţă prezentă în treimea cervicală a suprafeţelor
linguale ale dinţilor frontali, mai ales la maxilar. Prezenţa unui cingulum
proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizează existenţa unor contacte
ocluzale stabile cu antagoniştii (dinţii frontali mandibulari).
Mameloanele sunt proeminenţe prezente la nivelul marginii libere a
incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. După un timp scurt de
la erupţia pe arcade a incisivilor, prin uzură fiziologică, aceste formaţiuni dispar,
lăsând marginea liberă a incisivilor fără accidente de relief.
Crestele sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafaţele
cuprinse între două creste adiacente se numesc pante.

Fig. II-1 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creastă triunghiulară

(esenţială) mărginită de şanţuri accesorii; creasta esenţială împarte versantul
intern al cuspidului în două pante- mezială şi distală. 6=fosă centrală. 7=fosă
distală. 8=creastă oblică, formată prin unirea a două creste esenţiale (ML-DV).
9=creastă accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creastă marginală distală cu
o muchie şi două versante – întreruptă de un şanţ accesoriu
Orice cuspid este impărţit în două versante: intern şi extern. Versantul
intern (ocluzal) priveşte spre interiorul feţei ocluzale, iar versantul extern

12
priveşte spre exteriorul feţei ocluzale. Atragem atenţia că denumirea de intern şi
extern nu are legătură cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavităţii
bucale, ci se raportează la faţa ocluzală. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal)
al unui cuspid palatinal maxilar, deşi priveşte spre interiorul cavităţii bucale, este
un versant extern, pentru că priveşte spre exteriorul feţei ocluzale a dintelui.
Cele două versante, extern şi intern, ale fiecărui cuspid sunt desparţite de o
creastă mezio-distală sau sagitală, care uneşte cele două creste marginale
proximale ale feţei ocluzale. Unii autori descriu separat cele două segmente:
creastă sagitală mezială, respectiv creasta sagitală distală. Fiecare versant
cuspidian, intern sau extern este impărţit la rândul său în două pante: o pantă
mezială şi o pantă distală, în funcţie de orientarea lor spre mezial sau spre
distal. Cele două pante ale fiecărui versant sunt despărţite de o creastă
vestibulo-linguală care porneşte din vârful cuspidului şi se termină fie la nivelul
conturului maxim (pe versantele externe) sau la nivelul şanţului principal mezio-
distal (pe versantele interne). Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulo-
linguale este cunoscut sub denumirea de creastă esenţială. Întrucât adesea
creasta esenţială nu se prezintă sub forma unei muchii între cele două pante ale
versantelor interne, ci mai degrabă sub o formă rotunjită, cu baza ocluzală mai
largă, mai este numită creastă triunghiulară. Crestele triunghiulare (esenţiale)
ale unor cuspizi vestibulari, respectiv linguali – ai aceluiaşi dinte se unesc
câteodată, determinând elemente morfologice caracteristice: creste oblice
(frecvente la primii molari maxilari, între cuspizii mezio-linguali şi cei disto-
vestibulari) sau creste transversale (uneori între cuspizii mezio-linguali şi cei
mezio-vestibulari ai molarilor)
Segementul extern al crestei vestibulo-linguale este cunoscut şi sub numele
de creastă cuspidiană, fiind bine reprezentat (marcat) în special pe faţa
vestibularăi a primilor premolari. Caninii prezintă o structură similară pe faţa
vestibulară – creasta labială.
Pentru simplificare, unii autori consideră că fiecare cuspid prezintă 4 creste:
mezială, distală, vestibulară şi linguală; deşi, din punct de vedere geometric,
această clasificare este mult mai simplă, ea nu reuşeşte să asocieze importanţa
relativă a fiecărei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale.
Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi întâlnite uneori – dispuse
paralel cu crestele triunghiulare – creste accesorii.
La extremităţile proximale ale fiecărei feţe ocluzale sunt de remarcat crestele
marginale. Fiecare creastă marginală este alcătuită din două versante – unul
intern – care priveşte spre interiorul feţei ocluzale şi unul extern, care priveşte
spre dintele vecin. Cele două versante ale crestei marginale sunt despartite de o
coamă cu direcţie vestibulo-orală, care uneşte cele două creste sagitale (mezio-
distale).
Crestele marginale împreună cu crestele mezio-distale care separă
versantele cuspidiene realizează o "graniţă" în interiorul căreia se afla la dinţii
laterali, faţa ocluzală propriuzisă. Atragem atenţia că la funcţionalitatea ocluzală
participă şi elemente morfologice dinafara acestei feţe ocluzale propriuzise,
referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin:
 versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari
 versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari

i motiv pentru care mai este numită şi creastă vestibulară

13
 Volumul acestor versante este mai mare decât cel al versantelor externe ale
cuspizilor de ghidaj, ceea ce face ca, în anasamblu, cuspizii de sprijin să fie mai
voluminoşi.
În ansamblu, faţa ocluzală propriu-zisă reprezintă aproximativ 4/7 din
suprafaţa maximă de secţiune transversală a unui dinte lateral, iar dacă se
adaugă şi versantele externe ale cuspizilor activi, se ajunge la circa 6/7 .
Crestele marginale sunt prezente şi la nivelul dinţilor frontali,
în special la maxilar, la extremităţile laterale – meziale şi distale –
ale feţelor linguale (Fig. II-2). Importanţa funcţională a crestelor
marginale este deosebit de mare atât în zona frontală cât şi în
cea laterală, deoarece la acest nivel se stabileşte majoritatea
contactelor ocluzale.
În timp ce versantele interne ale crestelor marginale se
termină la nivelul foselor marginale, versantele externe ale
crestelor marginale se termină la nivelul punctului de contact
interdentar.
Între versantele externe a două creste marginale alăturate,
provenite de la doi dinţi vecini, se stabileşte ambrazura ocluzală
sau nişa masticatorie. La majoritatea subiecţilor acesta este
locul în care angrenează o parte dintre cuspizii de sprijin ai
Fig. II-2 dinţilor antagonişti. Contactele ocluzale de la acest nivel se fac,
de obicei, în două puncte.

II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV

Prin sulcus ocluzal se înţelege spaţiul larg deschis, în formă de “V”, mărginit
de cuspizi adiacenţi.
Şanţurile principale (majore) (de dezvoltare) sunt elemente de relief
negativ de formă liniară, îngustă, aflate în zona de joncţiune a cuspizilor
adiacenţi. Se descriu astfel:
 şanţuri centrale (mezio-distale)
 şanţuri principale vestibulare
 şanţuri principale linguale
Şanţurile de dezvoltare au o importanţă majoră pentru dezangrenarea
cuspizilor în timpul mişcărilor mandibulare excentrice (orizontale) – cu contacte
dento-dentare. Poziţia şi direcţia acestora favorizează dezocluzia sau,
dimpotrivă, determină apariţia unor obstacole ocluzale.
O situaţie particulară este determinată şi de existenţa unor prelungiri ale
şanţului central care depăşesc crestele marginale; vorbim, în aceste cazuri,
despre şanţuri ale crestelor marginale (frecvente, de ex. pe creasta mezială a
primului premolar maxilar); aceste şanţuri reprezintă zone de apariţie a cariilor
dentare, dar şi elemente care scad rezistenţa mecanică a dintelui prin
întreruperea crestelor marginale, ceea ce capătă semnificaţie pentru ocluzie.
Şanţurile accesorii au formă neregulată şi ne-caracteristică, fiind prezente
înafara ariilor de coalescenţă embriologică a dintelui, pe versantele cuspidiene şi
ale crestelor marginale.
Fosele reprezintă depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul feţelor
ocluzale ale dinţilor laterali şi la nivelul feţelor linguale ale frontalilor – în special
maxilari. În cazul dinţilor laterali sunt descrise:

14
  fose centrale
 fose marginale (meziale şi distale)
Fosele centrale apar în zona de joncţiune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiacenţi. În
fosele centrale ale molarilor maxilari articulează cuspizii disto-vestibulari ai
molarilor mandibulari, în timp ce în fosele centrale ale molarilor mandibulari
angrenează cuspizii mezio-palatinali ai antagoniştilor maxilari. Numărul de
puncte în care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare,
dependent de forma foselor centrale şi reprezintă un element semnificativ pentru
"libertatea" de mişcare a cuspizilor în fosele antagoniste.
Fosele marginale sunt delimitate în mod obişnuit de 3 pereţi :
 versantul intern al crestei marginale corespunzătoare
 pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi
adiacenţi
La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizează de obicei
contacte ocluzale tripodice (în trei puncte).
Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezintă în
mod real semnificaţie pentru morfo-fiziologia ocluzală.
Fisurile ocluzale sunt defecte de structură ce apar în porţiunile cele mai
declive ale şanţurilor şi foselor, întinse uneori până la nivelul joncţiunii amelo-
dentinare şi care reprezintă localizări de elecţie pentru caria dentară.
După (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) Fosetele reprezintă elemente de
relief negativ prezente de obicei la extremităţile cervicale ale:
 şanţurilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari
 şanţurilor principale linguale ale molarilor maxilari
 foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum)
După alţi autori (Woelfel si Scheid, 1997), fosetele reprezintă structuri
similare fisurilor, defecte de coalescenţă a smalţului, având însă o deschidere
punctiformă, care pot fi prezente la nivelul şanţurilor sau foselor.
Depresiunile sunt accidente de formă minore ce apar uneori pe suprafeţele
laterale – vestibulare şi/sau linguale ale dinţilor.

II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE

PENTRU ZONA FRONTALĂ
Pentru relaţiile ocluzale este foarte important să fie cunoscute şi alte
elemente morfologice, pe care noi le includem tot în morfologia ocluzală, deşi
este vorba de dinţii frontali. în mod greşit se consideră "ocluzale" numai
elementale morfologice care ţin de faţa ocluzală a dinţilor laterali (premolari şi
molari), pentru că unele elemente morfologice ale dinţilor frontali contribuie
esenţial la funcţionalitatea ocluzală.

A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI

15
 Marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, incisivi şi canini,
prezintă de regulă o muchie vestibulară şi una orală. Muchiile
incisivilor mandibulari au în general o direcţie rectilinie mezio-
distală , în timp ce muchia vestibulară a caninului mandibular
descrie un "V" cu vârful îndreptat spre planul de ocluzie, vârf
din care porneşte creasta ce separă cele doua pante (mezială
şi distală ale versantului extern al cuspidului canin (în fapt, faţa
vestibulară).

B. DINŢII FRONTALI MAXILARI

Faţa linguală a dinţilor frontali maxilari participă, printr-o
anumită porţiune a ei, la funcţionalitatea ocluzală. Interes
prezintă zona din faţa linguală cuprinsă între marginea liberă şi
Fig. II-3 cingulum-ul feţei linguale a dinţilor frontali maxilari, zona
cunoscută şi sub denumirea de pantă incisivă. De fapt este
Fig. II-5 zona corespunzătoare versanţilor interni cuspidieni şi şanţului
principal mezio-distal. Pornind de la marginea liberă a dinţilor frontali maxilari pe
faţa lor orală, panta incisivă se termină în vecinătatea cingulum-
ului, inferior de acesta, deci către marginea liberă, loc în care
de multe ori se găseşte o depresiune, ceea ce poate conduce
la afirmarea unei asemănări a feţei palatinale a dinţilor frontali
maxilari cu faţa ocluzală a premolarilor, cingulumul fiind similar
din punct de vedere funcţional cu un cuspid palatinal.
Marginea liberă a incisivilor maxilari deţine şi ea, împreună
cu cea a antagoniştilor, un rol funcţional şi diagnostic pentru
raporturile mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini
asigură prehensiunea şi incizia alimentelor – susţinând poziţia
“cap la cap în propulsie”. Modul în care este susţinută această
poziţie este dependent de curbura marginilor libere – curba
incizală – ce poate avea o direcţie convexă caudal (în mod
obişnuit), orizontală sau convexă cranial (curbă incizală
Fig. II-6
II-4 inversată).
Noţiunile de morfologie ocluzală amintite mai sus, coroborate cu cele
dobândite în anii anteriori sunt absolut necesare pentru înţelegerea
funcţionalităţii ocluzale. Schema morfologica rotunjită, caracteristică tuturor
formaţiunilor anatomice ale corpului uman se regăseşte şi la nivelul morfologiei
ocluzale.

II.4 STOPURI ŞI CONTACTE OCLUZALE

A. STOPURILE OCLUZALE
Sub acţiunea muşchilor ridicători mandibula efectuează o mişcare de
apropiere spre maxilar, mişcare care este oprită, stopată, de contactul dintre
cele două arcade dentare. Contactele dintre cele două arcade care se stabilesc
în acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.
Între cuspizii şi fosetele dinţilor laterali antagonişti şi între marginea liberă a
dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari se

16
stabilesc mai multe categorii de stopuri ocluzale, clasificate după importanţa în 3
grupe. În condiţiile unor relaţii interarcadice ortognate, ceea ce reprezinta 78.3%
din populaţie (Kasahara, 1970), localizarea stopurilor ocluzale este următoarea:
A.1 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I
Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai
premolarilor şi molarilor mandibulari care intră în contact cu fosele centrale şi
fosele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali maxilari. Dacă excludem din
analiza noastră molarii de minte, cu mare variabilitate morfologică şi poziţională,
se poate constata faptul că stopurile ocluzale (cuspid + fosă antagonistă) se
stabilesc la acest grup între cuspizi şi numai două fose centrale, majoritatea
stopurilor stabilindu-se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor
vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari pe primul loc, din punct de vedere al
importanţei, ţine de poziţia mai stabilă a acestora în raport cu celelalte grupe
dentare, legată probabil de structura mai compactă a procesului alveolar la
arcada mandibulară în raport cu maxilarul. Pe de altă parte însă, este evident că
această observaţie are un
caracter generalizator ce
poate fi infirmat de situaţii
clinice concrete; la
apariţia şi evoluţia
migrărilor contribuie, pe
lângă structura osului
alveolar, o multitudine de
alţi factori:
- amplitudinea şi
direcţia solicitărilor
(forţelor) ocluzale care se
exercită asupra dinţilor
- calitatea suportului
parodontal (forma,
numărul şi distribuţia
topografică a rădăcinilor,
nivelul implantării osoase,
etc.)
- poziţia dinţilor în
raport cu musculatura
limbii – pe de o parte, a
obrajilor şi buzelor pe de
altă parte; aceşti muşchi
determină – prin acţiune
antagonică – un adevărat
Fig. II-7 “culoar” – zonă de
echilibru, numită şi zonă neutrală. În cazul în care dinţii (naturali sau ai
restaurărilor protetice) sunt plasaţi înafara acestei zone de echilibru, pot apărea
migrări sau modificări nefavorabile de stabilitate (în cazul protezelor
mobilizabile)
A.2 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II

17
 Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinţilor
frontali mandibulari care
articulează cu faţa palatinală a
dinţilor frontali maxilari în
imediata vecinătate a cingulum-
ului (infracingular). Trebuie
arătat că la foarte mulţi subiecţi
care au pierdut stopurile
ocluzale din zonele laterale
(premolari şi molari) grupul al
doilea de stopuri ocluzale
reuşeşte să "susţină ocluzia";
rolul acestui grup de stopuri
ocluzale este deci foarte
important, iar plasarea lui numai
pe poziţia secundă se datoreaza
faptului ca la alţi subiecţi, 21.7%
din populaţie (Kasahara, 1970),
marginea liberă a dinţilor frontali
mandibulari articulează cu faţa
palatinală a antagoniştilor intr-o
altă zonă decât strict cea
infracingulară, nerealizându-se
practic adevarate stopuri
ocluzale. Sunt deasemenea
Fig. II-9 considerate normale situaţiile în
Fig. II-8 care poziţiile "de forţă",
"centrice" ale mandibulei presupun existenţa unei uşoare inocluzii la nivelul
stopurilor ocluzale de gradul al II-lea, rolul lor fundamental – de susţinere –
manifestându-se pentru mişcările “excentrice”, cu componentă orizontală, ale
mandibulei. S-a demonstrat că în condiţii de funcţionalitate normală, rolul
stopurilor ocluzale din grupul al II-lea este acela de a proteja dinţii posteriori
împotriva componentei orizontale a forţelor ocluzale în toate mişcările
mandibulare cu componentă orizontală.
În ceea ce priveşte distribuţia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de
gradul al II-lea, se poate observa că în condiţii normale, fiecare dinte frontal
“angrenează” (stabileşte contacte) cu doi dinţi antagonişti, cu excepţia incisivilor
centrali mandibulari; această caracteristică morfologică are o oarecare
importanţă pentru asigurarea stabilităţii – menţinerea poziţiei dinţilor pe arcade.
În acelaşi timp susţinerea ocluziei numai de către grupul al doilea nu rezistă
de obicei o perioadă lungă de timp, abraziunea, îmbolnavirea parodontală sau
alte fenomene patologice modificând aceste stopuri ocluzale.
A.3 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III
Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii orali ai
premolarilor şi molarilor maxilari care articulează cu fosele centrale şi fosele
dintre crestele marginale ale antagoniştilor mandibulari. Dinţii laterali maxilari
migrează mai frecvent decât omologii mandibulari, datorită structurii osoase mai
spongioase, ceea ce ne face să considerăm – convenţional – că aceste stopuri
ocluzale au o importanţă mai redusă decât cele din primul grup. În acelaşi sens

18
se recomandă – atunci când este vorba despre restaurarea suprafeţelor
ocluzale din zona laterală, atât la maxilar cât şi la mandibulă – refacerea iniţială
a suprafeţelor ocluzale mandibulare (Dawson, 1983).
Ordinea sugerată de autor pentru restaurările complexei fixeii , este
următoarea:
1. frontali mandibulari
2. frontali maxilari
3. dinţii laterali mandibulari
4. dinţii laterali maxilari
În cazul restaurărilor complexe combinateiii (Rosenstiel, 2001) propune
ordinea prezentată în imaginea alăturată.
Cunoaşterea importanţei fiecărui grup de stopuri ocluzale işi găseşte
explicaţia şi în faptul că atunci când se impune îndepărtarea prin şlefuire a unor
contacte ocluzale defectuoase se recomandă protejarea cuspizilor "de sprijin",
retuşul ocluzal interesând fosele antagoniste, bineînţeles atunci când cuspizii de
sprijin nu disfuncţionalizează planul de ocluzie, prin migrări. În acelaşi timp,
atunci când "conflictul" ocluzal se produce între un cuspid din grupul I şi unul din
grupul III retuşul se va adresa în primul rând cuspidului din grupul al treilea.
De altfel cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 eventualităţi:
 absenţa contactului cu antagoniştii
 articulează cu fosele distale ale premolarilor inferiori
 articulează (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor
şi molarului prim.
A.4 SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARĂ

Există autori (Ash, 1987) după care cuspizii de sprijin articulează în fosele
antagoniste după două scheme:
 preponderent în spaţiile
Secvenţa terapeutică pentru reabilitare interproximale, varianta care
complexă combinată este prezentată şi mai sus
pentru localizarea grupelor de
Corectare ocluzală Modelare diagnostică stopuri ocluzale, variantă mai
frecventă dealtfel – schema de
articulare “cuspizi – creste
P.P.M. mandibulară
marginale”;
R.P.F. mandibulare

R.P.F. maxilare P.P.M. maxilară

Fig. II-10

i care implică restaurarea protetică a ambelor arcade

ii prin coroane şi punţi dentare
iii prin coroane, punţi dentare şi proteze parţiale mobilizabile

19
 preponderent în fosele proximale, situaţie rară la arcadele naturale, care are
însă o serie de avantaje în cazul utilizării sale pentru restaurările protetice –
schema de articulare “cuspizi – fose”.
Pentru stopurile ocluzale de gradul I, modul de articulare al cuspizilor cu
fosele antagoniste este prezintat în TABELUL II-1.
STOPUL
OCLUZAL DE SUPRAFEŢELE OCLUZALE ANTAGONISTE
GRADUL I CONTACTE DE
(CUSPIDUL CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALE TIP CUSPID –
VESTIBULAR FOSĂ
MANDIBULAR) OCLUZALĂ

Fig.
Fig. II-12
II-11
CREASTA MARGINALĂ MEZIALĂ A PREMOLARULUI I FOSETA
PREMOLARUL MEZIALĂ A
I PREMOLARULUI
I
CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A PREMOLARULUI ŞI FOSETA
PREMOLARUL MEZIALĂ A PREMOLARUULUI II MEZIALĂ A
II PREMOLARULUI
II

CUSPIDUL CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A PREMOLARULUI II ŞI FOSETA

MEZIO- MEZIALĂ A MOLARULUI I MEZIALĂ A
VESTIBULAR MOLARULUI I
AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI I FOSETA
DISTO- CENTRALĂ A
VESTIBULAR MOLARULUI I
(CENTRAL) AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL ÎN MOD OBIŞNUIT ESTE NEFUNCŢIONAL FOSETA
DISTAL AL DISTALĂ A
MOLARULUI I MOLARULUI I

20
 STOPUL
OCLUZAL DE SUPRAFEŢELE OCLUZALE ANTAGONISTE
GRADUL I CONTACTE DE
(CUSPIDUL CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALE TIP CUSPID –
VESTIBULAR FOSĂ
MANDIBULAR) OCLUZALĂ

CUSPIDUL CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A MOLARULUI I ŞI FOSETA

MEZIO- MEZIALĂ A MOLARULUI II MEZIALĂ A
VESTIBULAR MOLARULUI II
AL
MOLARULUI II

CUSPIDUL FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI II FOSETA

DISTO- CENTRALĂ A
VESTIBULAR MOLARULUI II
(CENTRAL) AL
MOLARULUI II

CUSPIDUL ÎN MOD OBIŞNUIT LIPSEŞTE ÎN MOD

DISTAL AL OBIŞNUIT ESTE
MOLARULUI II NEFUNCŢIONAL

TABELUL II-1
O comparaţie, între caracteristicile celor două scheme de articulare
interdentară la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL II-2
CARACTERISTICI CONTACTE DE TIP CUSPID – CONTACTE DE TIP CUSPID –
CRESTE MARGINALE FOSĂ OCLUZALĂ

Localizarea suprafeţelor de In fosele interproximale şi în Strict în fosele feţelor ocluzale

contact ale cuspizilor de sprijin cele ocluzale

Articularea interdentară cu 1 dinte / 2 dinţi 1 dinte / 1 dinte

antagoniştii
Este cea mai frecventă schemă Forţele ocluzale se exercită cel
Avantaje (95 % din adulţi după mai aproape de axul lung al
Shillinngburg). Poate fi utilizată dinţilor laterali şi se aplică
pentru restaurări unidentare aproape de centrul suprafeţei
ocluzale
Poate duce mai uşor la impact Deoarece aceasta schemă
Dezavantaje alimentar (tasarea interdentară este rară la arcade naturale se
a alimentelor fibroase) şi utilizează când este necesară
migrări. restaurarea simultană a dinţilor
laterali antagonişti
Aplicaţii Majoritatea restaurărilor Refaceri protetice de mare
protetice curente amploare, care interesează
arcadele in intregime
TABELUL II-2
A.5 IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE
Prin stabilirea stopurilor ocluzale se realizează una din poziţiile esenţiale
ale mandibulei: poziţia de intercuspidare maximă, în care contactele dento
dentare dintre cele două arcade sunt în numărul cel mai mare. Intercuspidarea
maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a A.D.M. şi încheie fiecare ciclu
masticator . În această poziţie forţa masticatorie este maximă, iar mandibula
"staţionează" circa 0.2 sec înaintea începerii unui nou ciclu masticator (Tamaki
et al., 1989).
În acelaşi sens, stopurile ocluzale prezintă importanţă în funcţionalitatea
A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor şi deglutiţie.

21
 Rolul stopurilor ocluzale în oprirea (fixarea) mandibulei în mişcarea sa de
ridicare către maxilar determină definirea unei alte noţiuni – dimensiunea
verticală a etajului inferior al feţei.
a. DIMENSIUNEA VERTICALĂ A ETAJULUI INFERIOR AL FEŢEI
Stopurilor ocluzale li se
recunoaşte astfel rolul
determinant în menţinerea
dimensiunii verticale de
ocluzie (D.V.O.).
După cum se ştie, există trei
etaje ale feţei – superior,
mijlociu şi inferior, a căror
înălţime trebuie să fie în
armonie cu tipul constituţional
(rar există o egalitate între cele
trei etaje). Pentru utilizări clinice
uzuale dimensiunea verticală a
etajului mijlociu al feţei se
aproximează prin distanţa dintre
fanta labială şi linia bipupilară.
Fig. II-13 DVei=Dimensiunea verticală a Dacă dimensiunile etajelor
etajului inferior; DVem=Dimensiunea mijlociu şi superior al
verticală a etajului mijlociu; Dcl=Dimensiunea viscerocraniului (feţei) au valori
verticală a etajului mijlociu, măsurată clinic determinate la fiecare subiect,
dependente – după cum arătam

22
anterior – de tipul constituţional dar şi de factori de dezvoltare, etajul inferior al
feţei are o înălţime dependentă de gradul de separaţie mandibulo-maxilară.
Înălţimea etajului inferior al feţei se măsoară în mod curent de la proiecţia
tegumentară a punctelor subnazal şi mentonier, dar pot fi utilizate şi alte repere
– de ex. două puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar şi
mandibular. Reperele tegumentare sunt uşor accesibile dar induc erori (uneori
semnificative) legate de grosimea tegumentelor. Oricare ar fi însă reperele
utilizate, este evident că în funcţie de poziţia mandibulei faţa de maxilar vor
putea fi descrise mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al
feţei.
Astfel, în poziţia de intercuspidare maximă (sau relaţie centrică, după cum
vom detalia ulterior), când dinţii celor două arcade sunt în contact, ("în ocluzie")
se vorbeşte despre dimensiunea verticală de ocluzie. Pe parcursul unui ciclu
de 24 de ore dinţii stau în contact ocluzal o perioadă foarte scurtă de timp:
momente din timpul triturării alimentelor şi în deglutiţia bolurilor alimentare
consistente. De altfel, contactul permanent între cele două arcade nu ar putea fi
suportat de aparatul de susţinere al dintelui (parodonţiu). Câteva date referitoare
la parametrii mecanici ai funcţionalităţii ocluzale sunt prezentate în tabelele de
mai jos:
PARAMETRI MECANICI AI FUNCŢIONALITĂŢII OCLUZALE
Frecvenţa mişcărilor masticatorii 60-80/min.
Forţa maximă exercitată la nivelul arcadelor dentare, în ansamblu 640N
Forţa maximă exercitată la nivelul unui singur dinte (Fmax) 265N
Forţa exercitată în mod obişnuit, la nivelul unui singur dinte 3-18N
Perioada de contact ocluzal pentru fiecare mişcare masticatorie 0.2sec.
Perioada de contact ocluzal în care se exercită forţa maximă 0.07sec.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile 10min.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile – la subiecţi cu parafuncţii ocluzale 30min.-
(bruxism) 3ore
2
Suprafaţa contactelor ocluzale (zona primului molar permanent) (S) 15mm
2
Tensiunea mecanică maximă la nivelul unui dinte (Fmax/S) 20MN/m
TABELUL II-3
VALORI ORIENTATIVE PENTRU PARAMETRII MECANICI AI ŢESUTURILOR DURE DENTARE
STRUCTURA REZISTENŢA LA REZISTENŢA LA MODULUL DE
COMPRESIUNE TRACŢIUNE (MPa) ELASTICITATE
(MPa) (YOUNG) (MPa)
SMALŢ 380 30 84
DENTINĂ 290 50 12
CORTICALA OSOASĂ 220 130 20
OS SPONGIOS 5 - 0.33
AMALGAM DE 300 50 11-20
ARGINT (ca element
de comparaţie)
TABELUL II-4
Înafara acestor momente scurte de contact, între cele două arcade nu există
contacte dento-dentare, mandibula plasându-se în relaţia de postură (R.P.). În
aceste condiţii apare o altă noţiune referitoare la înălţimea etajului inferior al
feţei: dimensiunea verticală în relaţia de postură, (D.V.R.), mai mare decât
D.V.O., poziţie în care există un echilibru între contracţia muşchilor ridicători şi
contracţia muşchilor coborâtori ai mandibulei (contracţie tonică) (Fig. II-14). In
această poziţie, în care fibrele membranei periodontale se află într-un adevărat
şi necesar repaus, dinţii celor două arcade nu sunt in contact, deci nu se
realizează ocluzia, motiv pentru care spaţiul existent între arcadele dentare
poartă numele de spaţiu de inocluzie fiziologică (S.I.F.), a cărui dimensiune

23
 este de 2-4 mm la nivelul
incisivilor, pentru a descreşte
progresiv spre distal. Pentru
măsurarea, în condiţii clinice
uzuale a înălţimii etajelor inferior
şi mijlociu ale viscerocraniului se
poate utiliza:
 mânerul oglinzii
dentare,
 o simplă riglă
gradată,
 un compas ale cărui
Fig. II-14 vârfuri urmăresc
două puncte ce
marchează etajele feţei şi o riglă gradată sau
 un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WILLIS
(Fig. II-15).
Din cele expuse mai sus reiese rolul esenţial jucat de stopurile ocluzale în
manţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentând unul din
elementele de bază ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru că stopurile ocluzale să
poată să-şi îndeplinească rolul multiplu este necesar că aceste contacte dintre
dinţii antagonişti să fie stabile şi eficiente. Numai în
acest fel putem vorbi despre contacte dento-dentare
funcţionale.

B. CONTACTELE OCLUZALE
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de
analizat din punct de vedere mecanic, deoarece în
Fig. II-15 condiţiile unor contacte dento-dentare multiple, este
greu de precizat dacă un contact anume este patogen ori nu, adică determină:
 deraparea mandibulei faţă de maxilar
 transmiterea forţelor înafara axului lung al dinţilor
 abraziune patologică
 migrări dentare
Este posibil că un contact instabil în sine, să spunem un
contact versant-versant la nivelul unui dinte lateral să nu se
însoţească de nici un efect patogen datorită faptului că la nivelul
aceluiaşi dinte se mai stabilesc încă cel puţin două contacte cu
antagoniştii Fig. II-16. În general, la nivelul fiecărui dinte lateral,
se înregistrează cel puţin 3 zone de contact cu antagoniştii (un
cuspid activ şi 2 fose sau creste marginale proximale) şi este
Fig. II-16 greu de precizat, după cum arătam şi mai sus dacă unul anume
dintre cele 3 contacte este instabil. Există deasemenea posibilitatea ca un
contact ocluzal stabil în sine, cum este cazul, de exemplu, al unui contact
cuspid-fosă la o coroană “înaltă în ocluzie” să determine deraparea mandibulei.
Trebuie menţionat şi faptul că tipul contactelor ocluzale dintre dinţii laterali ai
celor două arcade evoluează, odată cu trecerea anilor, prin abraziune fiziologică
redusă, către forme de contact mai întinse în suprafaţă. Cu toate acestea există

24
numai două tipuri de contacte ocluzale considerate a fi funcţionale; la acestea se
adaugă rapoartele considerate funcţionale în zona frontală.
B.1 CONTACTELE FUNCŢIONALE
a. CONTACTUL VÂRF CUSPID – FUND FOSĂ
Pentru un astfel de contact funcţional vârful cuspidului trebuie să fie mai puţin
voluminos decât fosa, pentru a putea să pătrundă în aceasta (Fig. II-17). Pentru
refacerile protetice realizarea sa prezintă marele avantaj de a se putea adapta
cu uşurinţă prin şlefuire selectivă, dar şi pe acela de a permite, atunci când
stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de mişcare a mandibulei –
alunecarea orizontală în plan sagital (eng. long centric) sau transversal (eng.
freedom in centric)
b. CONTACTUL VERSANTELOR CUSPIDULUI CU
VERSANTELE FOSEI
Contactul se realizează în cel puţin trei puncte, de unde şi
denumirea acestui tip de contact- “tripodic”. Pentru realizarea
Fig. II-17 unui astfel de contact volumul cuspidului este mai mare decât
spaţiul oferit de fosă, motiv pentru care vârful cuspidului nu mai
ajunge în fundul fosei. Din punct de vedere al eficienţei masticatorii acest tip de
contact este cel mai funcţional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu
uşurinţă alimentele. Din păcate contactul tripodic este foarte greu de realizat şi
mai ales de corectat la lucrările protetice fixe.
c. CONTACTUL DINTRE MARGINEA LIBERĂ A
DINŢILOR FRONTALI MANDIBULARI ŞI FAŢA LINGUALĂ A
DINŢILOR FRONTALI MAXILARI – INFRACINGULAR
Acest tip de contacte ocluzale, considerate funcţionale
Fig. II-18 este reprezentat în fapt de stopurile ocluzale din grupul al II–
lea.
B.2 CONTACTE NEFUNCŢIONALE
Am afirmat mai sus că pentru a fi funcţionale stopurile ocluzale trebuie să fie
stabile şi eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contactul dento-
dentar la nivelul stopurilor ocluzale, mandibula nu trebuie să mai facă nici o
deplasare (“CONTACTE STABILE”), să nu derapeze (îndeosebi în plan
transversal, deoarece în acest caz pot apărea cu mai mare uşurinţă spasme la
nivelul muşchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale în triturarea
alimentelor să se facă cu minimum de efort (“CONTACTE EFICIENTE”).
Dacă contactele dento – dentare se realizează pe pante înclinate ele
nu pot fi stabile, iar dacă relieful care intră în contact nu reuşeşte să efectueze
cu uşurinţă triturarea alimentelor, stopurile ocluzale, chiar dacă sunt stabile nu
sunt eficiente, deci nu sunt funcţionale (aşa cum se întâlneşte în uzura
patologică a dinţilor laterali).
a. CONTACTUL VÂRF CUSPID – VERSANT FOSĂ

25
 este unul dintre contactele dento-dentare nefuncţionale el
provocând deraparea mandibulei (1 în Fig. II-19).
b. CONTACTUL VERSANT CUSPID – VERSANT FOSĂ
este un alt tip de contact nefuncţional, care are aceeaşi
caracteristică de instabilitate că şi cel amintit mai sus (2 în Fig.
Fig. II-19 II-19).
c. CONTACTUL VÂRF CUSPID – VÂRF CUSPID
cumulează şi mai multe aspecte nefuncţionale: este instabil,
are o eficienţă masticatorie redusă, iar când contactul se face
numai între cuspizii vestibulari mandibulari şi maxilari se produce
şi rănirea (muşcarea) mucoasei jugale (Fig. II-20).
În acelaşi timp dacă solicitările ocluzale primite de cuspizii
vestibulari ai dinţilor mandibulari sunt transmise în direcţia
apexului, deci în axul lung al dinţilor, solicitările ocluzale
Fig. II-20 recepţionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor
maxilari sunt transmise nefuncţional, înafara axului lung al dinţilor (Fig. II-22).
d. CONTACTUL “ÎN SUPRAFAŢĂ”
În urma uzurii accentuate a dinţilor (abraziune patologică)
relieful feţei ocluzale se transformă într-o suprafaţă aproape
plană, zonele de contact interdentar se măresc în suprafaţă şi se
produce concomitent o deplasare către mezial a întregului grup
lateral (Fig. II-21). În momentul stabilirii contactelor dento-
dentare aceste suprafeţe plane se "potrivesc" perfect (ca o cheie
în broască). Deşi în cele mai multe cazuri astfel de contacte
Fig. II-22 dento-dentare, în suprafaţă, sunt stabile, ele sunt totuşi
nefuncţionale deoarece nu sunt eficiente pentru triturarea

Fig. II-21

Fig. II-23 Prin

abraziune distanţa dintre
faţa ocluzală şi ecuatorul
anatomic se micşorează
(h1 – h2), în timp ce
suprafaţa ocluzală se
măreşte (o1 – o2)

26
alimentelor, ceea ce conduce la un efort suplimentar – ca timp şi ca forţă –
pentru a reuşi totuşi o masticaţie satisfăcătoare. Suprasolicitarea ocluzală este
favorizată şi de mărirea suprafaţei ocluzale, deoarece prin reducerea înălţimii
coronare datorită abraziunii faţa ocluzală “se apropie” de ecuatorul anatomic,
deci de zona cu diametru transversal maxim (zona conturului maxim) (Fig. II-23).
Facem aici totuşi menţiunea că situaţiile în care se intervine terapeutic pentru
remodelarea coronară prin acoperire sau coronoplastie în cazul abraziunii
patologice sunt mai rare decât acelea în care acest tip nefuncţional de contacte
dentodentare este iatrogen.
Contactul în suprafaţă poate fi prezent şi în situaţia în care
relieful ocluzal nu este plan, ca în cazul abraziunii patologice;
cel mai adesea aceasta intervine atunci când modelarea feţelor
ocluzale ale lucrărilor protetice conjuncte se face, de către
tehnicianul dentar, prin “imprimarea” modelului din ghips al
arcadei antagoniste în ceara de machetă moale (Fig. II-24). În
Fig. II-24 cazul în care la nivelul protezelor unitare modelate după
Contactele această metodă apar obstacole de dinamică mandibulară, ele
ocluzale în pot fi îndepărtate cu greutate, prin şlefuirea întregii suprafeţe
suprafaţă sunt ocluzale.
foarte greu de
e. REDUCEREA NUMĂRULUI DE CONTACTE OCLUZALE
retuşat
O alta relaţie dento-dentară considerată nefuncţională este
reprezentată de anomalia clasa a II -a Angle: inocluzia sagitală . în această
anomalie stopurile ocluzale din grupul al II-lea nu se realizează prin contactele
dento-dentare dintre dinţii frontali, între marginea liberă a dinţilor frontali
mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari rămânând un spaţiu
(inocluzie) în sens sagital. în cazul inocluziei sagitale trebuie căutata cauza
acestei anomalii, care de cele mai multe ori se referă fie la înghesuiri dentare
care Împiedică erupţia completă a dinţilor frontali mandibulari (mai ales a
incisivilor), fie o deglutiţie atipică (deglutiţia infantilă) cu interpunerea limbii între
dinţii frontali mandibulari şi cei maxilari, sau un fenomen compensator: un
contact dento-dentar defectuos determină interpunerea limbii pentru evitarea
senzaţiei neplăcute furnizate de contactul dento-dentar defectuos.
Reducerea numărului de contacte ocluzale este prezentă şi în altă anomalie:
ocluzia deschisă. În această anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al II-
lea, dar inocluzia verticală se poate extinde şi în zonele laterale, în unele cazuri
D.V.O. fiind menţinută chiar numai de ultimii molari maxilari şi mandibulari.
Atitudinea terapeutică în cazul inocluziilor din zona frontală variază de la
neintervenţie, până la tratamente ortodontice, restaurări protetice sau chiar
chirurgicale complexe, în funcţie de etiologia disfunţiei şi gradul de compensare
funcţională a A.D.M..

Fig. II-25

27
 III. CINEMATICA MANDIBULARĂ

Importanţa majoră a stopurilor ocluzale a fost subliniată mai sus şi este

evident că rolul lor se manifestă mai ales în legatură cu o poziţie, deci static. Aşa
cum este cunoscut, pentru îndeplinirea funcţiilor aparatului dento-maxilar
mandibula efectuează numeroase mişcări. Dar aceste mişcări pornesc, ajung
sau traversează câteva poziţii de referinţă. Studiul mişcărilor mandibulei s-a
efectuat prin diferite metode şi tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau
extrabucale, trecând prin radiografia cinematică şi ajungând astăzi la aparate
computerizate cu reprezentare grafică a acestor mişcări. Considerăm că pentru
începători metoda utilizată de Posselt în anii ´50 (Posselt, 2001) este cea mai
edificatoare. Acest autor a studiat mişcările mandibulei urmărind deplasările
efectuate de un singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact
între unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari.
Studiind deplasările acestui punct pot fi evidenţiate deplasările întregii
mandibule, iar dintre mişcările mandibulei cele mai importante sunt cele din plan
sagital (deci vertical şi în sens anteroposterior), deoarece majoritatea mişcărilor
mandibulare au o componentă semnificativă în acest plan. Direcţia şi
amplitudinea mişcărilor mandibulei este determinată de structurile particulare ale
articulaţiilor temporo-mandibulare, de contracţia muşchilor mobilizatori şi de
relieful ocluzal al celor două arcade dentare. Acesta este şi motivul pentru care
cele 3 categorii de elemente anatomice poartă numele de determinanţi:
posterior (articular), mijlociu (muscular) şi anterior (dentar).
Practic este vorba despre mişcările de deschidere, închidere, propulsie,
retruzie precum şi de rezultantele compunerii acestora în plan sagital.
Înregistrarea acestor mişcări maxime, limită, în plan sagital conduce la obţinerea
unei forme grafice asemănătoare cu aceea a unui premolar, de unde şi
denumirea de bicuspoidul lui Posselt sau aria mişcărilor maxime (limită) în plan
sagital.
Analiza acestei arii a deplasării maxime (limită) în plan sagital poate evidenţia
atât diversitatea de mişcări ale mandibulei cât şi poziţiile fundamentale ale
acesteia.

28
 Fig. III-1

Fig. III-2

Fig. III-3 (1) R.C. = relaţia centrică, (2) I.M. = intercuspidarea maximă, (3)
C.C. = poziţia cap la cap în propulsie, (4) P.M. = propulsie maximă, (5) D.M. =
deschidere maximă, traseul cuprins între 1 şi 6 = deschiderea gurii în axa
balama terminală, (7) R = relaţia de postură a mandibulei

III.1 RELAŢIA CENTRICĂ

A. RELAŢIA CENTRICĂ – GENERALITĂŢI

Pentru majoritatea autorilor, orice analiză ocluzală, orice studiu al relaţiilor
mandibulo-maxilare porneşte de la poziţia esenţială a mandibulei: relaţia
centrică.
A.1 DEFINIŢIE
Poziţia de relaţie centrică (R.C.) este un raport mandibulo-cranian
fundamental pentru medicina dentară, care a primit de-a lungul timpului peste 60
de definiţii (Jasinevicius et al., 2000; Tarantola et al., 1997). A 7-a ediţie a

29
glosarului de termeni utilizaţi în protetică “The Glossary of Prosthodontic
Therms” GPT-7 (***, 1999) prezintă 7 definiţii considerate acceptabile pentru
R.C.:
1. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porţiunea
cea mai subţire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare
iar complexul disc-condil este situat antero-superior în contact cu
panta tuberculilor articulari. Poziţia este independentă de contactele
dento-dentare şi poate fi determinată clinic atunci când li se imprimă
condililor mandibulari o direcţie anterioară şi superioară. În această
poziţie mandibula realizează mişcări de rotaţie pură în jurul unei axe
orizontale (GPT-5).
2. R.C. este cea mai posterioară poziţie funcţională a mandibulei faţă
de maxilar spre care şi dinspre care se pot realiza mişcări laterale.
Acest raport există la diverse grade de separaţie mandibulo-
maxilară. R.C. se găseşte în apropierea axei balama terminale (GPT-
3).
3. R.C. este cea mai posterioară poziţie mandibulo-maxilară în care
condilii se găsesc, la nivelul cavităţilor glenoide, într-un raport
neforţat din care pot fi realizate mişcări laterale independent de
gradul de separaţie al maxilarelor (GPT- 1).
4. R.C. este cea mai posterioară relaţie a mandibulei faţă de maxilar din
care pot fi realizate mişcări laterale la o dimensiune verticală dată
(Boucher).
5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii şi discurile
articulare se găsesc în poziţia cea mai simetrică şi superioară. Acest
raport este greu de definit anatomic însă poate fi determinat clinic
prin poziţia din care mandibula realizează numai mişcări de rotaţie,
de până la 25mm, în jurul unei axe balama terminale. În acest raport
ansamblul disc-condil este poziţionat în porţiunea cea mai superioară
a foselor mandibulare, în contact cu panta distală a tuberculilor
articulari (Ash).
6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar în care condilii se găsesc în
poziţia cea mai superioară şi posterioară în cavităţile glenoide. Acest
raport este greu de identificat şi înregistrat în prezenţa disfuncţiei
sistemului masticator (Ramfjord).
7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în
poziţia cea mai anterioară şi superioară. Această poziţionare poate fi
realizată la pacienţi fără sensibilitate sau alte tulburări la nivelul
A.T.M. (Ramfjord).
Dintre autorii români, (Ene si Sava, 1978; Ene et al., 1979) propun o definiţie
pe care am preluat-o şi noi în ediţiile precedente ale acestei lucrări:
R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară şi neforţată a condililor
în cavitatea glenoidă. De obicei în această poziţie condilii pot fi centraţi în
cavitatea glenoidă, de unde se adaugă definiţiei şi caracteristica de simetrică
(Ene et al., 1979).
Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) optează pentru definiţia Ash. În
ceea ce ne priveşte considerăm că, în contextul exprimat de fiecare autor al
acestor definiţii – acestea sunt corecte – în ciuda diferenţelor aparente. Credem
că, dincolo de aceste deosebiri, există câteva elemente comune, exprimate
explicit sau implicit:

30
  R.C. este poziţia cea mai superioară pe care o pot ocupa condilii
mandibulari în cavităţile glenoide;
 în R.C. între condili, discurile articulare şi faţa posterioară a
tuberculului articular trebuie să existe contact;
 mişcarea de coborâre a mandibulei, din R.C. se face prin rotaţie pură
Diferenţele “posterior – anterior” provin, după părerea noastră, din modul în
care se face raportarea între elementele anatomice:
R.C. este o poziţie posterioară, în sensul în care nu există o poziţie
funcţională a condililor mai posterioară ;
R.C. este, în acelaşi timp, şi o poziţie anterioară deoarece condilii trebuie să
fie aplicaţi (în contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular – deci spre
anterior.
În concluzie, considerăm că în contextul propriu toate definiţiile GPT-7 sunt
corecte, iar din punct de vedere clinic – prima dintre aceste definiţii (GPT-5) este
cea care orientează cel mai bine clinicianul în poziţionarea mandibulei în R.C.
În stabilirea poziţiei de relaţie centrică un rol important revine ligamentelor.
(Dawson, 1980) consideră că poziţia "cea mai înaltă" este esenţială deoarece
corespunde plasării condililor şi meniscurilor (discurilor) într-o poziţie fermă de
sprijin cu ajutorul ligamentelor. În special ligamentul temporo-mandibular
(colateral extern) opreşte (fixează) mişcarea ascendentă a condilului.
Datorită fermităţii acestui ligament (se ştie, ligamentele nu sunt extensibile)
nici un traumatism ocluzal nu poate împinge în sus condilul şi meniscul, iar în
acest fel nu pot fi provocate modificări ale tavanului cavităţii glenoide sau ale
feţei superioare a condilului mandibular.
Limitarea deplasării posterioare este realizată tot de ligamente. Toate aceste
motive au facut ca R.C. să fie numită şi poziţie ligamentară.
R.C. este considerată, aşa cum s-a arătat, cea mai posterioară poziţie
funcţională a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numită şi poziţie
terminală.
Din cele expuse mai sus reiese cu claritate că poziţia de relaţie centrică nu
este influenţată de dinţi. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo – cranian,
dependent de ligamente şi de alte formaţiuni, fără a fi condiţionat de prezenţa
dinţilor, “neinfluenţarea” din partea dinţilor trebuie înţeleasă în sensul că poziţia
de relaţie centrică este prezentă toată viaţa, inclusiv la edentatul total sau la
edentatul parţial fără contacte dento-dentare.
În realitate poziţia de relaţie centrică poate fi împiedicată de contactele dento-
dentare, ceea ce face improprie aserţiunea de independenţă faţă de dinţi.
De asemenea poziţia de relaţie centrică poate fi modificată temporar de
contracţii musculare anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte
dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de închidere a gurii nu se poate
realiza cu plasarea condililor în poziţia cea mai înaltă şi posterioară din cauza
unor contacte dento-dentare anormale care obligă muşchii pterigoidieni externi
(laterali) să preia sarcinile ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare
(A.T.M.), încercând să "fixeze" condilii într-o poziţie bine sprijinită, alta decât
R.C., poziţie care corespunde unei intercuspidări maxime determinate de
contactele defectuase. Dar, în timp ce ligamentele nu obosesc niciodată în
menţinerea condililor în R.C., muşchii obosesc repede, oboseală ce se traduce
prin spasme musculare. Aceste spasme se manifestă între altele şi prin
împiedicarea mandibulei să ajungă în R.C..

31
A.2 IMPORTANŢA R.C.
Încercând o sistematizare a importanţei poziţiei de R.C. se pot afirma
urmatoarele:
R.C. este o poziţie constantă toată viaţa, deci şi la edentatul total, fapt
deosebit de important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul său
dento-maxilar nu mai oferă date sigure;
R.C. este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză ocluzală.
Dacă poziţia de R.C. este modificată, orice altă examinare ocluzală este lipsită
de sens, deoarece porneşte de la o poziţie modificată.
R.C. este o poziţie care poate fi determinată şi transferată. Această afirmaţie
trebuind să fie inţeleasă sub două aspecte: mandibula poate fi poziţionată în
R.C., iar această poziţie poate fi materializată prin stabilirea axei balama
terminale; poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi ulterior transferată la
nivelul unui ocluzor sau articulator.
R.C. este o poziţie funcţională. R.C. intervine şi în timpul masticaţiei şi anume
atunci când se încearcă masticaţia alimentelor dure, cu consistenţă mărită, deci
atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor
susţin că R.C. este poziţia în care se efectuează deglutiţia, act fiziologic foarte
frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru înghiţirea salivei,
care este secretată permanent.

Fig. III-4

Fig. III-5 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular ( partea externă,

laterală, a acestui ligament, invizibilă în această perspectivă, este îngroşată şi
este cunoscută sub denumirea de ligament colateral extern ) 3. Ligamentul
pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular

32
 Fig. III-6 1. tuberculul articular 2. suparafaţa glenoidală (articulară) a
tuberculului articular 3. fosa mandibulară 4. fisura petro-timpanică (inserţia
posterioară a capsulei articulare) 5. condilul mandibular 6. colul condilian

Fig. III-7 1. CAPSULA ARTICULARĂ; porţiunea anterioară şi cea laterală a

capsulei sunt îngroşate şi limitează deplasarea posterioară a condililor;
porţiunea posterioară a capsulei limitează deplasarea anterioară a condililor;
laxitatea în această zonă determină luxaţii sau subluxaţii cronice ale condililor
mandibulari 2. MENISCUL ARTICULAR 3. ETAJUL SUPERIOR AL A.T.M.,
MENISCO – TEMPORAL, în care se realizează mişcarea prin translaţia
meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL INFERIOR AL A.T.M.,
MENISCO – CONDILIAN în care se realizează mişcarea prin rotaţia condililor
mandibulari

B. AXA BALAMA TERMINALĂ

Articulaţia temporo – mandibulară (A.T.M.) este din punct de vedere
funcţional o articulaţie complexă ginglimo – artroidală (permite mişcări de
rotaţie, respectiv translaţie) având totodată şi elemente funcţionale de diartroză
(în care se pot realiza mişcări libere) (Ramfjord, 1961) iar din punct de vedere
anatomic A.T.M. prezintă 2 etaje, în raport cu poziţia faţă de discul (meniscul)
articular: etajul suprameniscal (menisco – temporal) şi cel inframeniscal
(menisco – condilian)
B.1 DEFINIŢIE
Urmărind traiectoria punctului interincisiv mandibular în timpul deschiderii
gurii se constată că într-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm,
acest punct descrie un prim arc de cerc (I). Cercetările efectuate au demonstrat
că în timpul acestei deplasări a punctului interincisiv mandibular, condilii fac o
mişcare de rotaţie pură. Orice rotaţie se face în jurul unei axe. Rotaţia pură a
condililor (deci fără nici o altă deplasare) se realizează în jurul axei balama
terminale (ABT). Deoarece orice rotaţie a condililor se face în jurul unei axe,
există o multitudine de axe balama, dar rotaţia pură a condililor se realizează cu
aceştia rămaşi în poziţia de relaţie centrică, poziţie care, aşa cum am mai arătat,
se mai numeşte şi poziţie terminală, de unde şi numele acestei axe balama –
terminală. Din acest motiv se consideră că axa balama terminală materializează
poziţia de R.C.. Axa balama terminală este definită ca o axă imaginară care
trece prin cei doi condili mandibulari atunci când aceştia realizează o mişcare de
rotaţie pură, situaţie întâlnită în timpul mişcării de deschidere a gurii şi la
revenirea mandibulei (inchidere) pe o distanţă de maximum 20 mm.
B.2 DETERMINAREA ABT

33
 Pentru determinarea axei balama terminale există mai multe metode, dintre
care le prezentăm pe cele mai semnificative.
a. METODA ANTROPOMETRICĂ
În 1957 Posselt publică un studiu statistic (Posselt, 2001), care a evidenţiat
faptul că la majoritatea subiecţilor punctul tegumentar în care se găseşte axa
balama terminala se afla pe linia care uneste tragusul cu unghiul extern al
ochiului, la 13 mm anterior de tragus . Ca orice determinare statistică, ca orice
medie, valoarea determinării antropometrice este relativă iar pentru a
individualiza axa balama terminală la fiecare subiect este necesară o
determinare mai exactă. Chiar dacă nu se foloseşte decât metoda
antropometrică pentru a localiza A.B.T., operatorul trebuie să verifice prin
palpare cu indexul ambelor mâini în dreptul punctelor antropometrice ca
deschiderea gurii în primii 20 mm să se facă într-adevăr cu rotaţie pură în axa
marcată; dacă acest lucru nu se întâmplă este recomandabilă modificarea
marcajelor într-o poziţie mai favorabilă. Importanţa metodei antropometrice
rezidă în faptul că ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a doua
metodă, determinarea individualizată.
b. METODA GRAFICĂ
Pentru determinarea sigură a axei balama terminale se foloseşte un
dispozitiv numit arc facial pentru determinarea axei balama terminale Acest
dispozitiv este compus dintr-o piesă care se aplică intrabucal, piesă
asemănătoare unei portamprente standard; la extremitatea mânerului este
plasat un cadru de forma literei "U". La extremitatea braţelor literei "U" există un
lăcaş în care este plasată o mină de grafit, (dispozitiv marcator), cu vârful spre
tegumentele din zona temporală. Trebuie făcută precizarea că dispozitivul este
astfel construit incât mina marcatoare poate fi deplasată în toate sensurile: spre
tegumente, în plan vertical, antero-posterior. Pentru determinarea efectivă şi
marcarea extremităţii axei balama terminale, portamprenta ("furculiţa" autorilor
francezi) este încărcată cu un material de amprentă, de obicei un alginat de
bună calitate, şi este aplicată pe arcada mandibulară, perfect centrată cu
mânerul pe linia mediană. În zona articulaţiei temporo mandibulare se aplică o
bucată de hârtie milimetrică, iar prin manevrarea dispozitivelor de la capătul
braţelor cadrului se stabileşte contactul între mina marcatoare şi hârtie. Este
bine, aşa cum am arătat la început, ca vârful minei să fie plasat pe linia care
uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus.
Facem de asemenea precizarea că determinarea este bine să se realizeze în
timpi separaţi, în dreapta şi în stânga.
Medicul conduce mandibula în poziţie de R.C. (vezi mai jos) după care
pacientul efectuează mişcări de închidere şi deschidere a gurii pe distanţa
maximă de 20 mm (la nivelul incisivilor). Mina marcatoare poate înregistra pe
hârtie fie un punct, ceea ce dovedeşte că mişcarea mandibulei se realizează
printr-o rotaţie pură a condililor (în axa balama terminală, A.B.T.) fie un arc de
cerc, ceea ce semnifică plasarea tijei de marcare într-o altă poziţie decât R.C..
Poziţia minei marcatoare se modifică până la obţinerea unui singur punct,
corespunzător A.B.T.. Se procedează apoi identic şi pentru marcarea celeilalte
extremităţi a axei balama terminale.
Odată determinate, extremităţile tegumentare ale axei balama terminale pot fi
marcate pe tegumente astfel incât să poată fi utilizate şi în şedinţe ulterioare.
Aceasta se realizeazăprin tatuarea tegumentului cu ajutorul unui tuş injectat

34
strict intradermic. Este de remarcat că în timp ce poziţia de R.C. este o poziţie
funcţională, mişcarea de coborâre sau de ridicare a mandibulei din/în R.C.
realizată cu rotaţia pură a condililor nu este o mişcare funcţională (realizată
fiziologic, în masticaţie, deglutiţie sau fonaţie) în marea majoritate a cazurilor. În
consecinţă, pentru determinarea efectivăa ABT, cu ajutorul arcului de
înregistrare, mandibula trebuie menţinută de operator în poziţie posterioară, prin
exercitarea uni sau bimanuală a unei presiuni uşoare pe menton, după o tehnică
similară celei utilizate pentru poziţionarea manuală a mandibulei în R.C.; în caz
contrar tija inscriptoare nu marchează niciodată numai un punct, deoarece
deschiderea fiziologică a gurii se face după o traiectorie ce presupune şi
translaţie în etajul superior al A.T.M..
În concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU
DETERMINĂ POZIŢIA DE R.C. ÎNTR-O FORMĂ DIRECT UTILIZABILĂ.
Rezultatul utilizării sale îl constituie cele două puncte de proiecţie tegumentară
ale axei balama terminale. În aceste două puncte se aşează tijele
corespunzătoare ale unui arc facial de transfer.
Aproximarea pe care o induce totuşi grosimea şi rezilienţa cu limite mari de
variaţie fiziologică a tegumentelor zonei preauriculare, ca şi existenţa a
numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentru conductele auditive
(care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac utilizarea arcului facial de
înregistrare o situaţie de excepţie. De obicei însă înregistrarea ABT este o
utilizare secundară a unui instrument mai complex: arcul pantografic (cinematic),
destinat înregistrării directe, tridimensionale, a mişcărilor mandibulare.
c. METODA PALPATORIE
Localizarea poziţiei ABT se mai poate face şi prin palpare: subiectul deschide
larg gura, în timp ce operatorul exercită cu pulpa degetelor arătătoare o uşoară
presiune asupra zonei preauriculare; prin deschiderea largă a gurii cei doi condili
părăsesc fundul foselor glenoide (deoarece fac translaţie pe tuberculii articulari),
astfel încât operatorul percepe două “depresiuni” în zona articulară,
corespunzătoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele două degete se
centrează în aceste zone depresibile, după care pacientului i se cere să închidă
gura, apoi să facă mişcări de închidere – deschidere cu amplitudine redusă (20
– 25 mm). Operatorul “simte” deplasarea condililor şi poate localiza cu o marjă
de eroare de 1-3 mm poziţia ABT (Torkildsen, 1971). Pentru utilizare clinică
uzuală determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea
antropometrică.
B.3 TRANSFERUL A.B.T.
Revenind la aspectele legate de axa balama terminală trebuie să arătăm că
după determinarea şi înregistrarea extremităţilor ei la nivelul tegumentelor
aceasta trebuie să fie transferată pe un aparat imaginat pentru reproducerea
poziţiilor şi mişcărilor funcţionale ale mandibulei. Acest aparat poartă numele de
articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se putea aproxima mai bine
mişcările mandibulei. Toate aceste mişcări au o componentă de rotaţie, iar orice
rotaţie este descrisă din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de
rotaţie şi raza mişcării.
Ideea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a
relaţiilor mandibulo-maxilare nu trebuie înţeleasă strictu sensu prin translaţia
unui segment de dreaptă; aceasta reprezintă virtual o imposibilitate, din moment
ce axa balama terminalăa oricărui articulator nu este modificabilă. Pentru

35
transferarea înregistrării axei balama terminale pe articulator se foloseşte un
dispozitiv numit arc facial de transfer. Arcul de transfer este specific fiecărui tip
de articulator; ele se comercializează de obicei împreună. Ceea ce urmăreşte
operaţia de transfer este menţinerea riguros exactă,la articulator, a raportului
dintre A.B.T. şi elementele fixe ale craniului; articulatorul nu are astfel de
elemente cu excepţia modelului dinţilor arcadei maxilare şi a reperului pentru
planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). În concluzie arcul de
transfer asigură de fapt acelaşi raport geometric dintre axa balama terminală şi
dinţii arcadei maxilare, la articulator ca şi la pacient; şi deoarece axa balama
terminală este fixă la fiecare articulator, de fapt, arcul facial de transfer permite
transferul poziţiei arcadei maxilare faţă de ABT.
Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile – 2 tije
corespunzătoare axei balama şi o piesă care se aplică intraoral de forma unei
arcade maxilare cu o prelungire extraorală(“furculiţă”)şi, inconstant, tija
pentru punctul infraorbitar stâng; aceste elemente sunt unite între ele printr-un
cadru identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma literei "U".
Tijele corespunzătoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai
prin translaţie de-a lungul propriei axe, astfel încât să se acomodeze cu distanţa
intercondiliană proprie pacientului; piesa care se aplică intraoralşireperul
infraorbitar sunt mobilefaţă de cadru în toate cele 3 planuri ale spaţiului. Piesa
intraorală este încărcată cu un material de amprentare (de obicei un material
termoplastic, de tip STENTS sau CEARĂ cu rigiditate mare) şi este aplicată pe
arcada maxilară, având grijă ca mânerul să fie bine centrat în plan sagital.
Deşi amprenta dinţilor mandibulari este inutilă în această etapă pacientul
poate încerca ridicarea mandibulei în timpul amprentării, atât cât îi permite
grosimea “furculiţei” metalice, pentru a aplica mai bine materialul de amprentare
pe arcada maxilară. Este indiferentă poziţia în care se găseşte mandibula faţă
de maxilar în această înregistrare deoarece după cum am arătat mai sus,
indentaţiile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate
pentru montarea în articulator.
Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi “spălată” pe suprafaţa
corespunzătoare arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare; sunt
preferate în acest sens materiale care au concomitent şi rigiditate sporită:
pastele de oxid de zinc eugenol, polieterii sau siliconii speciali pentru înregistrări
interocluzale.
Apoi, prin manevrarea şuruburilor care permit deplasarea pieselor metalice
cu vârf ascuţit, acestea sunt plasate pe înregistrarea tegumentară a
extremităţilor axei balama terminale, poziţie în care tijele metalice sunt fixate prin
strângerea şuruburilor. Poziţionarea acestor tije trebuie să se facă simetric
stânga-dreapta.
La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, menţinerea
acestor tije pe punctele corespunzătoare nu se poate face decât de un ajutor ce
stă în spatele pacientului; pacientul însuşi nu poate susţine cadrul arcului
deoarece nu poate observa dacă reperele axei balama alunecă de pe marcajele
tegumentare. Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea
arcului de transfer este eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe
piramida nazală sau pe glabelă, fie prin realizarea arcurilor faciale cu montare
rapidă, la care tijele pentru axa balama sunt înlocuite cu tije care se termină
rotunjit, sub formă de olive, şi se aplică în conductele auditive externe,
asigurând astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu

36
elemente de sprijin se pot însă îndepărta destul de uşor de la marcajele A.B.T.,
motiv pentru care este recomandabil ca arcurile de precizie (cu repere pentru
axa balama terminală) să fie utilizate numai cu menţinerea de către ajutor
(asistentă) a reperelor la nivelul marcajelor tegumentare.
Arcurile cu montare rapidă aproximează ABT, deoarece axa tijelor auriculare
nu coincide cu axa balama terminală, aşezată în medie la 13 mm antero
superior de prima (pe linia tragus – unghiul extern al ochiului), însă sunt foarte
populare din cauza uşurinţei mai mari de aplicare. Articulatoarele cu astfel de
arc facial sunt prevăzute deci cu un reper de axă balama plasat la 13 mm
postero inferior de axa balama terminală a condililor.
După aşezarea tijelor pentru axa balama pe poziţie (repere tegumentare sau
intraauricular) se imobilizează cu ajutorul şuruburilor “furculiţa” cu indentaţiile
dinţilor maxilari şi eventual reperul infraorbitar.
După fixarea fermă a “furculiţei” şi a reperului infraorbitar, arcul de transfer se
poate îndepărta de la pacient, după care amprenta şi părţile arcului care au
intrat în contact cu tegumentele se spală şi se dezinfectează 10-30min. în
soluţie de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidă. În cazul în care
articulatorul are distanţa intercondiliană fixă (11 cm), tijele pentru axa balama
terminală de pe arcul facial se reglează la distanţa corespunzătoare de pe
articulator care este în general 13 cm (11cm între centrele condililor + 2X1cm,
razele sferelor de metal corespunzătoare condililor). În etapa următoare arcul de
transfer se fixează cu tijele pentru ABT în lăcaşurile de condil ale articulatorului,
folosind eventual şi reperul pentru punctul infraorbitar stâng.
În indentaţiile “furculiţei” se aplică modelul arcadei maxilare, poziţie în care se
solidarizează de braţul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului
mandibular la braţul inferior al articulatorului nu se utilizează arcul de transfer, ci
o înregistrare a poziţiei R.C., al cărei mod de obţinere îl vom detalia ulterior
Accentuăm asupra faptului că în timp ce pentru determinarea şi marcarea
axei balama terminale portamprenta arcului facial se aplică pe arcada
mandibulară, pentru transferul axei balama terminale portamprenta se aplică pe
arcada maxilară iar cele două instrumente sunt complet diferite. Subliniem de
asemenea că deşi R.C. se referă la o poziţie a mandibulei, pentru transferul în
articulator al axei balama terminale se lucrează cu modelul maxilar.
Din cele prezentate anterior rezultă că determinarea, înregistrarea şi
transferul poziţiei R.C. a mandibulei pot fi făcute la nivelul condililor sau al
arcadelor dentare. Atunci când R.C. se urmăreşte la nivelul condililor, aceasta
se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.
În concluzie putem spune că:
 Determinarea A.BT. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul
facial de determinare ori cu arcul pantografic.
 Înregistrarea A.B.T. se realizează prin marcare tegumentară sau
tatuaj intradermic.
 Transferul în laborator al ABT se realizează cu arcul facial de
transfer
Determinarea, înregistrarea şi transferul R.C. la nivelul condililor NU POT FI
UTILIZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULUI MANDIBULAR LA CEL
MAXILAR pe nici un instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de
ocluzie deoarece din cauza rezilienţei şi a unei mari variabilităţi individuale a
părţilor moi din zona A.T.M. orice înregistrare în această zonă prezintă un mare

37
grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzală în R.C. sau I.M., necesar unei
refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, în timp
ce precizia de înregistrare tegumentară a A.B.T. este de ordinul milimetrilor, mult
prea mică pentru a putea fi utilizată la raportarea celor două modele.
Deşi materializează R.C., A.B.T. poate fi utilizată numai pentru stabilirea
poziţiei relative a modelului maxilar faţă de balamaua articulatorului, permiţând
astfel aproximarea corectă a razei după care se fac mişcările de rotaţie în
A.T.M.. Un nivel de eroare de 1-2 mm al poziţiei ABT faţă de modelul maxilar
duce la aproximări tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul
şanţurilor principale dintre cuspizii de ghidaj.

Fig. III-8

Fig. III-9 PLANURI DE REFERINŢĂ LA CARE SE RAPORTEAZĂ R.M.M.O.:

1.planul de ocluzie (trece prin vârful marginii libere a caninilor mandibulari şi
vârful cuspizilor disto-linguali ai molarilor secunzi mandibulari); 2.planul Camper
(are ca repere osoase spina nazală anterioară şi centrul porilor acustici externi
iar reperele tegumentare sunt reprezentate de punctul subnazal şi mijlocul
tragusului, bilateral.); 3.planul Frankfurt (planul orizontal convenţional al
craniului) (trece prin orificiile infraorbitare şi prin marginea superioară a porilor
acustici externi, bilateral); 4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioară a
orbitelor şi prin centrele porilor acustici externi); 5.linia tragus – unghiul extern al
ochiului; Planul de ocluzie este paralel sau uşor convergent spre distal faţă de
planul Camper şi are o convergenţă de 10-150 distal faţă de planul Frankfurt

38
 Fig. III-10 SCHIŢA DE PRINCIPIU A UNUI ARC FACIAL DE
ÎNREGISTRARE A AXEI BALAMA TERMINALE. Instabilitatea pronunţată a
arcului facial, menţinut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibulară precum şi
eroarea posibilă indusă de grosimea şi rezilienţa tegumentelor zonei
preauriculare determină indicaţii restrânse ale acestui sistem de determinare a
axei balama terminale.

Fig. III-11 Utilizarea arcului pantografic este dificilă şi în consecinţă rezervată

cercetării ştiinţifice ori programării articulatoarelor total adaptabile.
Detrerminarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizările acestui sistem.

Fig. III-12

Fig. III-13 Dacă axa balama a instrumentului de simulare a mişcărilor

mandibulare (1) nu coincide cu axa după care se face mişcarea reală(2),
traiectoria deplasării unui punct (A) de pe mandibulă va fi diferităă, iar poziţiile
finale sunt şi ele distincte (a1 şi a2). La restaurările protetice realizate cu astfel
de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uşor interferenţe. O metodă de
a aproxima ABT la ocluzor se referă la respectarea unui criteriu de medie
antropometrică: distanţa condil – punctul interincisiv mandibular = 10,5cm. Cea
mai importantă concluzie practică o reprezintă însă obligativitatea ca în toate
cazurile în care se intenţionează modificarea DVO (deci se face apel la modul în
care articulatorul face mişcarea de închidere – deschidere), axa balama
terminală trebuie determinată şi transferată cu rigurozitate (folosind un arc facial
de transfer şi cel puţin un articulator semiadaptabil).

39
 Fig. III-14 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer
sunt (1) tijele axei balama şi (2) piesa intraorală

Fig. III-15

Fig. III-16

Fig. III-17

Fig. III-18 Schiţa unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR II, care
este prevăzut atât cu repere pentru un arc facial cu montare rapidă(1), cât şi

40
pentru arcul facial de precizie (2); în realitate este vorba despte acelaşi arc
facial, la care olivele auriculare se pot înlocui cu tije pentru axa balama
terminală

Fig. III-19 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioară este unul cu
montare rapidă la care se pot adapta şi tije pentru axa balama terminală.

Fig. III-20 Arcul facial din imaginea precedentă este unul cu montare rapidă
deoarece nu necesită ajutor la alicare. Cadrul său se stabilizează prin fixare în
cele două conducte auditive externe. Manipularea devine şi mai uşoară prin
fixarea arcului pe glabelă sau pe piramida nazală. Elementul de stabilizare de pe
glabelă nu are nici un alt rol pentru montarea în articulator.

Fig. III-21

Fig. III-22 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) să fie plasat
în aceeaşi poziţie faţă de axa balama a articulatorului (1) în care este arcada
maxilară a pacientului faţă de axa balama terminală. Arcul facial de transfer NU
TRANSFERĂ POZIŢIA RC. Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca
planul orizontal al articulatorului să coincidă cu orizontala convenţională a
craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o
consecinţă negativă asupra corectitudinii montării. Este ca şi cum “pacientul”
tehnicianului ar sta cu “capul” înclinat, în timp ce pacientul real are capul susţinut
de tetieră în poziţie orizontală. Utilizarea reperului infraorbitar ţine de “eleganţa”
aspectului montării în articulator.

41
C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL R.C.
O altă posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer a poziţiei R.C. se
realizează la nivelul arcadelor dentare şi/sau crestelor edentate. Aceasta este
dealtfel şi modalitatea prin care se realizează raportarea modelului madibular
faţă de cel maxilar. Situaţiile în care este necesară poziţionarea mandibulei în
R.C. sunt prezentate în schema alăturată.
Am afirmat mai sus că pentru determinarea axei balama terminale medicul
conduce mandibula în poziţie de R.C., manevră care uneori se realizează cu
destulă dificultate. Din cele prezentate mai sus reiese încă una din calităţile
poziţiei de RC şi anume posibilitatea de a fi transferată pe articulator, ceea ce
permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi adaptarea ocluzală
a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare celor din cavitatea
bucală.
1. la orice EXAMEN CLINIC stomatologic
2. când pentru realizarea unei proteze dentare poziţia de I.M. NU POATE
FI FOLOSITĂdeoarece: 1.nu există
1. edentat total
2. edentat parţial
fără ocluzie

2.este instabilă
1. ab initio
2. secundar
tratamentului
stomatologic
3.aparatul utilizat de tehnicianul
dentar impune înregistrarea şi
transferul în laborator a unor alte
relaţii intermaxilare (articulator)

3. În vederea tratamentului de CORECTARE OCLUZALĂ

1. preliminar unei restaurări odontale sau

protetice
2. în cadrul tratamentului tulburărilor
cranio-mandibulare

4. pentru ADAPTAREA INTRAORALĂ a oricăror restaurări odontale sau

protetice

E NECESARĂ POZIŢIONAREA
MANDIBULEI ÎN RC

Fig. III-23
C.1 DETERMINAREA R.C.
Vom încerca în continuare săne oprim asupra modalităţilor concrete prin
care se poate obţine poziţionarea mandibulei în R.C.. Deoarece nu există o
unitate de vederi între autorii cu studii referitoare la rolul R.C. în funcţionalitatea
A.D.M., nu este surprinzător faptul că există şi mai multe metode de poziţionare
a mandibulei în R.C.
Repetabilitatea şi reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C.
este o problemă critică pentru orice analiză diagnostică şi/sau intervenţie
terapeutică ce utilizează acest raport.

42
 Una dintre condiţiile esenţiale prin care se asigură reproductibilitatea R.C.
este legată de respectarea strictă a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelaşi
autor foloseşte, pentru a aprecia repetabilitatea determinării R.C. dispozitivul
Denar Centri-Check care poate identifica erori de poziţionare relativă mandibulo-
maxilare de până la 0.1mm.

PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODA

R.C. este o poziţie limită, Contracţia muşchilor UNIMANUALĂ
determinată osos şi ligamentar mobilizatori ai mandibulei nu 1.RAMFJORD
este de dorit deoarece raportul 2.BRILL & TRYDE
este osteoligamentar. 3.BARELLE
RELAXAREA
MUSCULARĂse obţine prin
folosirea gradată(1-5) a
următoarelor metode:
1. poziţia pacientului
(şezând, cu spatele vertical şi
capul nesusţinut de tetieră),
ambianţa şi metodologia de
lucru (comenzi şi manevre
blânde)
2. oboseală indusă prin
kinetoterapie
3. oboseală indusă prin
stimulare
electrică(miomonitor)
4. “întreruperea” engramei
masticatorii prin aplicarea unei
gutiere acrilice pentru 48 ore
5. medicaţie miorelaxantă
Forţa care asigură
poziţionarea postero –
superioară a condililor
mandibulari este a
operatorului; el foloseşte
pentru aceasta numai policele,
plasat pe faţa vestibulară a
frontalilor mandibulari şi
indexul mâinii drepte situat
submentonier, strict pe plan
osos, pentru a nu declanşa
contracţia reflexă de apărare la
muşchii planşeului. Operatorul
conduce mandibula postero –
superior dar realizează
concomitent mişcări de
închidere – deschidere cu
amplitudine redusăpentru a
putea verifica în permanenţa
relaxarea musculară
Contactele dento dentare nu
sunt de dorit deoarece pot
duce la devierea mandibulei;
conducerea mandibulei se
opreşte la primul contact;
pentru a Împiedica aceste
contacte mâna stângă a
operatorului, răsturnată,
cuprinde între police şi index
arcada maxilară iar pulpa celor
două degete care depăşeşte

43
 PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODA
puţin faţa ocluzală a
premolarilor Împiedică
contactele celor două arcade.
Cele două degete se retrag
progresiv, permiţînd primul
contact. Un efect oarecum
asemănător este obţinut prin
plasarea policelui pe marginea
liberă a incisivilor centrali
mandibulari. Coincidenţa
primului / primelor contacte la
poziţionări repetate în R.C.
confirmă corectitudinea
determinării şi se poate trece
la ÎNREGISTREAREA R.C.
R.C. este o poziţie limită, RELAXAREA MUSCULARĂ BIMANUALĂDAWSON
determinată osos şi ligamentar se obţine şi prin poziţia culcată
a pacientului.
POZIŢIONAREA POSTERO
SUPERIOARĂ A
CONDILILOR se realizează cu
ambele mâini ale operatorului,
care au policele plasate pe
menton şi indexul, bilateral,
de-a lungul marginii bazilare.
La plasarea postero
superioară a mandibulei
contribuie şi gravitaţia.
pentru ÎNREGISTRAREA R.C.
este strict necesar ajutorul
unei alte persoane, alta decât
pacientul
R.C. este o poziţie funcţională, Contactele dento-dentare pot REFLEXUL MOLAR
în care se produce deviaţii ale mandibulei (LEJOYEUX)
realizeazăMASTICAŢIA cu îndepărtarea condililor din
R.C.. Ca şi în cazul precedent,
metoda rămâne rezervată
edentatului total sau pacientilor
fără ocluzie.
Cu şabloanele de ocluzie nu
se poate face însă masticaţia,
motiv pentru care tehnica
prevede aşezarea pulpei
indecşilor de la ambele mâini
astfel încât să
depăşeascăpuţin faţa
ocluzală a şabloanelor în
dreptul molarilor; se cere
pacientului să “strângă dinţii”
în timp ce operatorul Îşi
retrage degetele, “deşteptând”
astfel “REFLEXUL MOLAR” de
poziţionare posterioară a
condililor.
Poziţia mandibulo craniană Deşi poziţia miocentrică este POZIŢIA MIOCENTRICĂ
funcţionalăşi independentă de funcţională, utilizarea JANKELSON
dinţi nu poate fi decât un raport masticaţiei, deglutiţiei sau
determinat şi muscular fonaţiei pentru identificarea
deoarece muşchii asigură acesteia este riscantă
funcţionalitatea A.D.M. R.C. deoarece contracţiile muşchilor
este conform definiţiei o poziţie mobilizatori implicaţi în actul

44
 PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODA
determinată numai funcţional pot fi afectate de
osteoligamentar, deci nu este şi spasme sau mialgii.
funcţională. Poziţia funcţională Se urmăreşte iniţial relaxarea
se numeşte MIOCENTRICĂ musculară. Ea se realizează
prin stimulare electrică a
muşchilor maseteri şi temporali
cu un aparat numit
MIOMONITOR, pentru 30-40
min. La nevoie timpul de
stimulare poate fi mărit,
existând şi aparate portabile,
pe care pacientul le ţine
conectate chiar şi 10-12 ore/zi;
pot fi utilizate şi celelalte
metode de relaxare musculară.
După ce s-a indus relaxarea,
stimulii electrici pe care îi
emite miomonitorul preiau în
totalitate controlul asupra
contracţiei muşchilor ridicători.
Contracţia este în acest caz
simetrică. Prin creşterea
intensităţii stimulilor, egal
bilateral, până când se
înregistrează primul contact
dento dentar, mandibula se
plasează în poziţia miocentrică
POZIŢIA OPTIMĂ Poziţia optimă funcţional se POZIŢIA OPTIMĂ
FUNCŢIONAL este un raport poate determina prin contracţii FUNCŢIONALĂ (FEINMANN)
determinat muscular, însă musculare neprovocate
utilizarea miomonitorului nu electric, dirijate de
garantează caracterul funcţional interpunerea unui număr
al raportului astfel înregistrat. progresiv mai mare de folii
(lere) de 0.1 mm grosime,
până când, suspendându-se
contactele ocluzale posterioare
ce pot induce “MALOCLUZIA
DEVIATĂ”, se realizează
poziţionarea condililor
mandibulari în raportul optim
funcţional prin
“TRIPODIZARE” (sprijinul
mandibulei în trei puncte: cei
doi condili şI sectorul frontal,
prin intermediul foliilor de
repozitionare.

Fig. III-24

45
 Fig. III-25

Fig. III-26
Există două tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei în R.C.:
metoda unimanuală şi metoda bimanuală.
a. METODA UNIMANUALĂ
Pacientul este aşezat în fotoliul dentar în poziţia şezând (asemănătoare
limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uşor întredeschisă. Operatorul aplică unghia
policelui de la mâna dreaptă pe marginea liberă a incisivilor centrali mandibulari,
cu restul degetelor cuprinzând mentonul. Degetele de la mâna stângă
îndepărtează cu blândeţe buza superioară şi se sprijină pe dinţii maxilari. Cu
calm şi blândeţe i se recomandă subiectului să lase liberă mandibula, să “nu
facă nimic”, medicul efectuând mişcări mici, limitate, de coborâre şi ridicare a
mandibulei, pe o distanţa de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind
în contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al
mandibulei spre posterior şi în sus, semn al poziţionării, conducerii mandibulei în
R.C..
Atragem atenţia că la unii subiecţi manevra se realizează cu destulă
dificultate, fapt ce nu trebuie să conducă la adoptarea unei atitudini brutale, pe
ton răstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificultătilor de conducere a
mandibulei. Forţarea conducerii mandibulei spre posterior şi superior
declanşează cu certitudine reacţia inversă a pacientului.

Fig. III-27

46
 Fig. III-28 Unii autori recomandă sprijinul pe menton al policelui mâinii drepte.

b. METODA BIMANUALĂ
Pacientul este aşezat în fotoliul dentar culcat la orizontală. Medicul este
aşezat pe scaun în spatele fotoliului. Policele de la ambele mâini sunt aplicate în
zona dintre buza inferioară şi menton, celelalte degete ale ambelor mâini
cuprinzând ramura orizonatală a mandibulei. Prin aceleaşi mişcări de
deschidere şi închidere efectuate de operator, la un moment dat se simte
acelaşi salt de poziţionare a mandibulei în relaţie centrică. Metoda bimanuală ar
avea avantajul că prin poziţia capului mandibula s-ar afla deja într-o poziţie mai
posterioară.
Consideram că ambele metode sunt valoroase, condiţiile noastre de lucru
permiţându-ne acomodarea cu metoda unimanuală, ceea ce ne determină să o
considerăm mai uşor de aplicat.

Fig. III-29

Fig. III-30 Adepţii metodei bimanuale susţin că numai aceasta poate să

plaseze condilii în R.C. deoarece presiunea în jos pe menton realizează o
pârghie de gradul I având ca punct de sprijin inserţia ligementelor colaterale
externe. Presiunea în sus pe menton ar avea drept consecinţă coborârea
condililor din cavităţile glenoide. Noi apreciem că această observaţie anatomică
poate fi aplicată şi la metoda unimanuală.

47
C.2 ÎNREGISTRAREA R.C.
a. MEDIILE DE MARCARE
Atunci când se urmăreşte numai înregistrarea poziţiei de R.C., fără a fi
necesar şi transferul său în laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzală
sau adaptare intraorală a restaurărilor odontale ori protetice), se folosesc medii
de marcare. Unele dintre acestea sunt alcătuite dintr-un suport cât mai puţin
rigid pe care este depus un pigment ce evidenţiază contactele interdentare. Deşi
suportul acestor medii poate fi hârtia, dar şi unul textil ori din material plastic, ele
sunt cunoscute sub denumirea generică de hârtie de articulare interdentară
(“hârtie de articulaţie”).

Fig. III-31 Marcaje ocluzale cu medii de diverse grosimi – de la stânga la

dreapta 40, 120, respectiv 200 microni (Millstein si Maya, 2001)

Fig. III-32

Fig. III-33
HÂRTIA DE ARTICULAŢIE
este caracterizată prin grosimea suportului, care poate varia de la câteva
sutimi până la câteva zecimi de mm, în funcţie de utilizarea clinică. Pentru
marcarea contactelor ocluzale în R.C. se utilizează grosimi de câteva zeci de
microni, în timp ce, după cum vom arăta ulterior, pentru realizarea dezocluziei în
mişcarea de lateralitate pe partea nelucrătoare se foloseşte o grosime mai mare
a hârtiei de articulaţie (0.1 – 0.2mm).
Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafeţelor marcate de
hârtia de articulaţie, ca aceasta să fie cât mai puţin rigidă şi antistatică(să nu
se încarce cu sarcină electrică statică prin frecare), pentru a se putea mula pe
relieful feţelor ocluzale. Atunci când hârtia de articulaţie nu este suficient de
flexibilă, ea se “întinde” între vârfurile cuspizilor, marcându-le chiar atunci când
ele nu se află în contact real. Pentru înregistrarea corectă a contactelor ocluzale
este deasemenea esenţial ca suprafeţele ce urmează a fi marcate să fie bine
uscate în prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vată, etc.).
Hârtia de articulaţie poate fi activă pe una sau ambele feţe. Hârtia de
articulaţie biactivă poate prezenta, pe cele două feţe, pigmenţi de culori diferite
şi contrastante (roşu-albastru sau roşu-negru) (Hârtie cu transfer progresiv de

48
culoare); în acest caz suportul este hârtia, care poate fi perforată de un contact
ocluzal “strâns”.
Hârtia de articulaţie bicoloră are două avantaje faţă de cea monocromă:
 permite marcarea contactelor ocluzale în două poziţii diagnostice ori
mişcări diferite (de exemplu, în R.C. şi în I.M.);
 evidenţiază contactele ocluzale foarte “strânse”, care, prin
perforarea hârtiei, duc la apariţia unor marcaje diferit colorate faţă
de restul marcajelor de pe arcada respectivă.
Hârtia de articulaţie are în general o lăţime de 1.5-2 cm şi se prezintăsub
forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m, sferturi sau
jumătăţi de elipsă (formă de hemiarcadă, respectiv arcadă întreagă).
Pentru aplicarea şi menţinerea între arcade a hârtiei de articulaţie se folosesc
pense speciale (pense MILLER), care au fălcile strânse în repaus, astfel încât
menţinerea hârtiei de articulaţie în pensă se face fără nici un efort din partea
operatorului. în pensa MILLER poate fi fixată o porţiune de hârtie de articulaţie
corespunzătoare cel mult unei hemiarcade. Hârtia de articulaţie de formă
semieliptică (arcadă întreagă) are nevoie de un suport special, din sârmă de
oţel, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte populară deoarece aplicarea
intraorală este incomodă; se preferă marcajul alternativ la nivelul celor două
hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (spray de ocluzie, cauciuc
JOFFE, despre care vom aminti în continuare). În locul pensei MILLER poate fi
folosită şi o pensă dentară uzuală, sau, mai bine, o pensă hemostat. Hârtia de
articulaţie poate fi improvizată din hârtie carbon sau indigo de bună calitate ori
din bandă pentru maşină de scris (ribbon de imprimantă). Banda pentru maşina
de scris este utilizabilă atunci când tuşul cu care este impregnată este uscat sau
consumat în bună măsură (în caz contrar, marcajele vor fi supraextinse); în
acelaşi scop dinţii la care se face marcajul trebuie să fie riguros uscaţi.
SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

13.25

6.22 6.25 6.35 6.54

5.6 5.31
2.7 3.1 3.28
6.68
4.1 maxim
2.76 2.72 mm2
2.01 1.63 1.72 2.02 1.82
1.24
minim

Arti-Fol II - Arti-Fol II - Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating
BAUSCH BAUSCH Paper - Paper - Paper - Paper - Paper - Silk - Silk - Nylon -
20m rosu 20m negru BAUSCH BAUSCH BAUSCH SCHEIN MYNOL BAUSCH BAUSCH BAUSCH
40m albastru 40m rosu 200m 200m 200m 80m albastru 80m rosu 120m rosu
albastru albastru albastru

Fig. III-34

49
 Fig. III-35 O hârtie de articulaţie puţin flexibilă (h.a.) are tendinţa de a marca
preponderent vârfurile cuspizilor (1), chiar dacă zonele de contact interdentar
real se află la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se
face fie prin utilizarea unei hârtii de articulaţie cât mai subţiri şi deformabile
(antistatică) fie prin ştergerea marcajului de pe una din arcade şi repoziţionarea
mandibulei faţă de maxilar în raportul dorit. În acest fel pigmentul neîndepărtat
de pe dinţii unei arcade se extinde şi la antagonişti, marcând de această dată
numai zonele aflate în contact real.

Fig. III-36 Pensa Miller poate avea partea activă dreaptă, ca în această
schiţă, sau uşor curbă pentru a se putea adapta mai bine la forma unei
hemiarcade.

CEARA DE OCLUZIE
oferăo posibilitate de marcare mai riguroasă a contactelor ocluzale. Se
prezintăsub forma unor benzi de culoare închisă,contrastantă faţă de
culoarea dinţilor,de aproximativ 1 cm lăţime şi 3-4 cm lungime, şi este
deformabilă la temperatura cavităţii bucale, fără însă să se topească. Una dintre
feţele benzii de ceară este lipicioasă, în timp ce faţa opusă este acoperită de o
folie subţire şi lucioasă din material plastic transparent. Grosimea totală a benzii
de ceară este de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de ceară se poate face numai în
asociere cu un creion cu duritate foarte redusă, astfel încât să poată marca
suprafeţele lucioase metalice, ceramice, sau de smalţ. Tehnica de utilizare a
cerii de ocluzie este următoarea:
 Se usucă suprafeţele dentare de pe hemiarcada pe care se va face
înregistrarea.
 Se aşează folia de ceară cu partea lipicioasă către hemiarcada uscatăşi,
cu pulpa degetelor, se aplică intim pe suprafaţa ocluzală şi circa 1/3 din
feţele laterale vestibulare şi orale, pentru a stabiliza relativ banda de ceară.
 Se îndepărtează stratul protector, din material plastic, de pe suprafaţa
externă a foliei de ceară.
 Se cere pacientului să umezească faţa externă (lucioasă) a foliei de
cearăcu limba, ceea ce Îi asigură o izolare mai bună faţă de dinţii
hemiarcadei antagoniste.
 Se pot repetaeventual operaţiile anterioare pentru hemiarcada
contralaterală.

50
 Se conduce mandibula în R.C. printr-una din metodele prezentate anterior.
(Sistemul de marcare poate fi însă utilizat pentru orice poziţii mandibulo
craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte între dinţii celor
două arcade, folia de ceară de ocluzie se perforează, element foarte uşor de
evidenţiat prin examen clinic direct, fapt favorizat şi de culoarea închisă a
cerii (verde sau albastră), contrastantă faţă de culoarea smalţului sau a
materialelor de restaurare.
 în locurile unde folia de ceară s-a perforat se colorează suprafaţa dentară
subjacentă cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) (dermatograf sau de
anilină) după ce, eventual, s-au uscat încă o dată suprafeţele marcate.
 Se îndepărtează folia de ceară lăsând pe dinţi numai marcajele colorate cu
creionul asupra cărora se intervine, eventual, prin şlefuire selectivă.
Metoda aceasta de înregistrare a contactelor ocluzale este mai precisă decât
cea care utilizează hârtia de articulaţie şi totodată permite lucrul fără ajutor,
lasând operatorului numai grija de a poziţiona mandibula în raportul vizat (R.C.,
I.M., etc. ).
Există însă şi dezavantaje ale acestei tehnici, legate în special de timpul
consumat prin schimbarea repetată a foliilor de ceară şi de consumul mare al
acestora.
Metoda se adresează în special etapelor finale ale echilibrărilor ocluzale,
când exactitatea marcajelor este hotărâtoare.

Fig. III-37
SPRAY-UL DE OCLUZIE
reprezintă o alternativă de marcare a contactelor dento dentare prin
pulverizarea unei substanţe colorate (în general se utilizează ca substanţă
activă oxidul ori stearatul de Zn) pe feţele ocluzale pe care se doreşte
înregistrarea. Substanţa de marcare se şterge în zonele de contact interdentar,
similar cerii de ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectivă,
iar substanţele de marcare se pot îndepărta cu uşurinţă de pe dinţi. Deşi
marcajele sunt precise, metoda este greoaie şi nu foarte populară pentru uz
intraoral; ea este recomandată mai ales pentru echilibrarea ocluzală finală, pe
model, a machetelor de ceară a protezelor conjuncte.
BANDA JOFFE
utilizează un suport de cauciuc subţire (asemănător celui de digă), impregnat
cu un colorant. Lama de cauciuc se menţine cu un suport special, din sârmă de
oţel; utilizarea ei este similară hârtiei de articulaţie şi este destinată etapelor
finale ale echilibrării ocluzale.
C.3 TRANSFERUL R.C.

51
 Sunt numeroase situaţiile în care poziţia R.C. trebuie nu numai înregistrată,
dar şi transferată pe instrumentul ce simulează relaţiile mandibulo-maxilare de
ocluzie (R.M.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziţionarea manuală a
modelelor (excepţional), înregistrările interocluzale, cheile vestibulare, arcul
facial pantografic (metode grafice extraorale), gutiere stereografice (metode
grafice intraorale)
a. POZIŢIONAREA MANUALĂ A MODELELOR
CONDIŢII
Poziţionarea manuală a modelelor (fără o înregistrare specială) în R.C. se
spoate realiza numai în mod excepţional, în următoarele condiţii:
 Poziţia R.C. să coincidă cu aceea de intercuspidare maximă(Point
Centric), după cum vom detalia mai jos. De fapt modelele se pot
poziţiona manual (fără înregistrare de ocluzie) numai în
intercuspidare maximă(I.M.).
 Poziţia de intercuspidare maximă să fie stabilă (există stopuri
ocluzale în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, lateral dreapta –
stânga şi frontal, iar contactele ocluzale care se stabilesc la nivelul
acestor stopuri ocluzale sunt stabile)
 Să nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferenţe)
care să împiedice poziţionarea mandibulei în R.C..
 Modelele din ghips să fie complete (arcade întregi) şi exacte (mai
ales fără plusuri la nivelul feţelor ocluzale).
b. ÎNREGISTRĂRILE INTEROCLUZALE
reprezintă metoda de transfer a poziţiei de R.C. cea mai frecvent
utilizatăclinic. Dealtfel, înafara R.C., orice altă poziţie diagnostică mandibulo
craniană cu contact dento-dentar (I.M. – intercuspidare maximă, C.C.P. – cap la
cap în propulsie, C.C.L. – cap la cap în lateralitate dreaptă sau stângă), poziţii
asupra cărora vom reveni ulterior, poate fi transferată în laborator cu ajutorul
înregistrărilor interocluzale.
CONDIŢII
În principiu, o înregistrare interocluzală reprezintăo amprentă a feţelor
ocluzale (marginilor libere) ale ambelor arcade, aflate în raportul dorit (în cazul
nostru, R.C.). În această amprentă însă, în mod obişnuit, nu se toarnă modele
(cu excepţia tehnicii de amprentare bimaxilară, în ocluzie), ci se poziţionează
modele obţinute după alte amprente, unimaxilare. Pentru exactitatea raportării
relative a celor două modele, poziţionarea acestora în înregistrarea de ocluzie
trebuie să fie foarte precisă. Această necesitate determină şi condiţiile pe care
trebuie să le îndeplinească o înregistrare interocluzală corectă.
Înregistrarea nu trebuie să depăşească ecuatorul clinic. O atenţie deosebit de
mare trebuie acordată, în acest sens, întinderii materialului de amprentă pe
feţele orale ale dinţilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizării
coronare, ecuatorul clinic este adesea plasat foarte “aproape” de faţa ocluzală.
Pe faţa vestibulară înregistrarea trebuie să cuprindă numai vârfurile
cuspizilor.
MATERIALE
Materialul utilizat, aflat între feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade, nu
trebuie să fie deformabil în timpul poziţionării relative şi ghipsării modelelor în
ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de înregistrare

52
interocluzală (siliconi sau polieteri) este rezervată cazurilor în care poziţia vizată
de înregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste
contacte sunt stabile; practic numai poziţia de intercuspidare maximă (I.M.)
îndeplineşte aceste condiţii. Celelalte înregistrări interocluzale (R.C., propulsie,
lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide.
GHIPSUL
este folosit rareori datorită dificultăţilor de manipulare; cu toate acestea
fluiditatea mare a materialului înainte de priză şi rigiditatea după priză fac
înregistrările de acest tip exacte şi sigure.
ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILE
pot fi utilizate cu succes pentru realizarea înregistrărilor interocluzale.
Acrilatele moderne au proprietăţi fizice bune (modificări volumetrice de priză
cuprinse între -0,3 şi +0,2 %, în funcţie de condiţiile de polimerizare), însă
comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, în cantitate relativ
mare şi nesusţinut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste înregistrări se
impun câteva precauţii:
 înregistrările trebuie să aibă o întindere redusă (sector de arcadă)
pentru a reduce modificarea volumetrică absolută;
 se face eventual “spălarea” primei înregistrări fie cu încă un strat
subţire de acrilat, fie cu o pastă ZnO – eugenol – colofoniu.
Materialele de elecţie pentru realizarea înregistrărilor interocluzale rămân
cele semirigide – cerurile şi pastele de oxid de zinc – eugenol – colofoniu,
utilizate separat sau în asociere
CERURILE
pentru înregistrări interocluzale trebuie să fie rigide dupa răcire, la limita la
care să permită totuşi o utilizare comodă. Se poate folosi cearădură, sub
formă de plăci, destinată modelării bazelor de proteze adjuncte, ori ceară de
ocluzie specială, cu sau fără inserţie textilă ori de aluminiu. Grosimea cerii de
înregistrare este de 2-3 mm. Înregistrarea “pe ceară” poate fi “spălată” cu pastă
ZOE, pentru a mări exactitatea indentaţiilor.
PASTELE ZOE – COLOFONIU
pot fi utilizate singure pentru realizarea înregistrărilor interocluzale numai
folosind un suport textil sau din hârtie. Suportul este în general susţinut de un
cadru având forma uneia sau a două hemiarcade care culisează la nivelul
mânerului una faţă de cealaltă, permiţând astfel adaptarea dispozitivului la o
mare varietate de forme şi dimensiuni ale arcadelor dentare.
O înregistrare interocluzală nu cuprinde, în general, sectorul frontal al
arcadelor, deoarece:
 contactele ocluzale din zona frontală se realizează pe suprafeţe
reduse şi nu ar avea un rol prea important în poziţionarea modelelor
într-o înregistrare de ocluzie.
 absenţa materialului de înregistrare în zona frontală permite
operatorului să controleze prin examen vizual direct dacă poziţia
mandibulo-craniană este cea vizată de înregistrare (R.C., I.M.,
propulsie sau lateralitate).
Conducerea mandibulei în R.C. se face adesea cu dificultate, sporită încă şi
mai mult de interpunerea între arcade a materialului de înregistrare. Din acest
motiv există autori (Lucia, 1979) care recomandă ca în zona frontală să se
realizeze mai întâi un ghidaj (deprogramator) din acrilat autopolimerizabil întins

53
numai în dreptul incisivilor centrali şi care să uşureze poziţionarea mandibulei în
R.C. atunci când se face înregistrarea propriuzisă. Deprogramatorul acoperă în
totalitate coroanele incisivilor centrali maxilari, pe care se menţine fie numai prin
fricţiune, fie de către pacient, cu indexul aplicat pe faţa vestibulară a blocului de
acrilat, în timp ce operatorul conduce mandibula în mişcarea de închidere în axa
balama terminală. Prin marcare succesivă cu hârtie de articulaţie şi reducere de
pe faţa orală a ghidajului, cu o freză pentru acrilat, se crează un lăcaş care să
susţină incisivii mandibulari în poziţia R.C., având însă grija de a menţine un
spaţiu interocluzal în zona laterală de circa 1mm, evitându-se astfel posibilitatea
de apariţie a unor contacte dento dentare care să devieze mandibula din R.C..
Înregistrarea interocluzală nu trebuie să acopere sub nici o formă părţile moi
deoarece acestea reprezintă zone reziliente.
Înregistrarea poziţiei de R.C. se face fară contacte dento dentare, deci la o
dimensiune verticală mai mare decât D.V.O., deoarece contactele dento dentare
pot duce la derapări (devieri) ale mandibulei într-un alt raport faţă de maxilar.
înregistrarea R.C. la D.V.O. se poate face numai atunci când există
certitudinea absenţei obstacolelor în R.C., ceea ce se întâmplă în cazul în care
arcadele dentare sunt înlocuite cu simulatoare ideale de arcade – şabloane de
ocluzie, adică la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie. În
concluzie, transferul poziţiei de R.C. la dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.)
se poate face numai la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie.
În toate celelalte cazuri R.C. se înregistrează la o dimensiune verticală mărită,
urmând ca revenirea la D.V.O. să se facă folosind axa balama a articulatorului şi
stopurile ocluzale.
TEHNICA
Vom încerca în continuare să prezentăm succint tehnica de realizare a unei
înregistrări interocluzale în R.C., în varianta utilizată cel mai frecvent – cu ceară
şi pastă ZOE, folosind şi deprogramatorul LUCIA. Menţionăm că tehnica este
prezentată pornind de la premisa că într-o etapă anterioară au fost realizate
modelele complete, corect turnate şi soclate, din ghips extradur, ale ambelor
arcade.
INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE (ÎN ORDINEA DE UTILIZARE)
 Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm)
 Acrilat autopolimerizabil (pulbere şi monomer), pipetă pentru
monomer, spatulă de ciment, recipient pentru prepararea acrilatului
(din sticlă, ceramică sau silicon), carton sau placă de sticlă pentru a
acoperi vasul cu acrilat în faza iniţială de preparare.
 Hârtie de articulaţie (se poate utiliza o grosime mai mare) şi pensă
Miller
 Piesă dreaptă şi freze pentru acrilat.
 Placă de ceară (specială, pentru înregistrare de ocluzie sau ceară
dură pentru modelarea bazelor de proteze)
 Sursă de căldură (bec Bunsen, spirtieră, etc. )
 Bisturiu (spatulă de ceară bine ascuţită, cutter, etc. ).
 Spray-ul de apă – aer al unitului.
 Pastă de înregistrare (tipic – pastă ZOE, dar se pot utiliza şi polieteri
ori siliconi)
TEHNICA PROPRIUZISĂ

54
 1. Pe modelul maxilar, în zona incisivă, se adaptează folia de staniol (sau
aluminiu)
2. Se pregăteşte pasta de acrilat (în general este suficient un volum de 2 ml
de lichid + 4 ml de pulbere. În faza în care nu mai este lipicios, se aplică un bloc
acrilicpeste folia de staniol, modelându-se cu degetele şi o uşoară pantă
orală, care să urmeze aproximativ panta incisivă. Grosimea acrilatului trebuie să
fie de 2-4 mm vestibular, incizal şi oral. Se aşteaptă priza acrilatului, pe model.
În vasul în care pasta de acrilat a fost pregătită se pune apă, pentru a uşura
îndepărtarea resturilor de acrilat lipite de pereţii recipientului. Se îndepărtează
ghidajul acrilic de pe model.
3. Se aplică deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari,
după care se conduce mandibula în R.C., marcându-se cu hârtie de articulaţie
contactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului. Cu freze de acrilat
corespunzătoare se reduc aceste contacte, până când spaţiul interocluzal din
zonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm. Se crează concomitent o
treaptă în acrilat care să stabilizeze contactele ocluzale interincisive, uşurând
astfel poziţionarea mandibulei în R.C.. Deprogramatorul se menţine aplicat pe
incisivii centrali maxilari până după realizarea înregistrării interocluzale de R.C..
4. Se plastifiază placa de ceară (dacă se utilizează ceară pentru baze de
proteze, aceasta trebuie aplicată în 2 straturi, având astfel o grosime de circa
4mm) şi se taie la dimensiunile corespunzătoare arcadei maxilare; se
decupează deasemenea zona corespunzătoare incisivilor. Se aplică apoi placa
de ceară peste dinţii maxilari. Indentaţiile (amprentele feţelor ocluzale) create
astfel uşurează poziţionarea intraorală a plăcii de ceară.
5. Se replastifiază ceara de înregistrare şi se aplică intraoral. Operatorul
conduce mandibula în R.C., manevră facilitată de ghidajul acrilic. Se aşteaptă
circa 30 sec., apoi se răceşte viguros înregistrarea, atât intraoral, cu spray-ul de
apă al unitului, cât şi după îndepărtarea din cavitatea bucală, sub jet cu presiune
redusă, de apă rece. Cu un bisturiu se îndepărtează excesul de ceară care
depăşeşte vârfurile cuspizilor. Se reverifică intraoral înregistrarea.
6. Se usucă înregistrarea cu jet de aer, după care, în indentaţii se aplică un
strat subţire de pastă ZOE şi se reaplică intraoral. Se conduce din nou
mandibula în R.C.. După priza pasei ZOE, înregistrarea se răceşte din nou şi se
îndepărtează din cavitatea bucală. Este foarte important ca pasta ZOE să fie
aplicată în strat cât mai subţire, deoarece depăşirea unor zone oricât de puţin
retentive face ca pasta (semirigidă) să se desprindă de pe înregistrarea de
ceară; în acelaşi scop este permisă chiar badijonarea suprafeţelor ocluzale cu
ulei de vaselină.
Există autori care recomandă, pentru siguranţa determinării, realizarea a
două înregistrări (deci repetarea etapelor 1-6).
Înregistrările interocluzale cu ceară se păstrează în apă rece. Pentru utilizare,
înregistrarea se adaptează peste modelul maxilar care, să ne reamintim, a fost
ghipsat la braţul superior al articulatorului.
Condilii articulatorului semiadaptabil se blochează în poziţia terminală
(articulatorul funcţionează în această etapă ca o balama, simulând numai
mişcări de deschidere închidere)
Reamintim deasemenea că pentru transferul corect al R.C. pe articulator
modelele trebuie să cuprindă în întregime cele două arcade, să fie realizate din
ghips extradur şi să nu prezinte plusuri, îndeosebi pe faţa ocluzală (deci
amprentele după care s-au realizat să nu fi prezentat minusuri).

55
 Articulatorul se răstoarnă cu braţul maxilar în sus şi în indentaţiile
mandibulare ale înregistrării de ocluzie se poziţionează ferm modelul arcadei
inferioare, solidarizându-se provizoriu de modelul maxilar (cu freze uzate, beţe
de chibrit, etc. şi ceară de lipit). în această poziţie modelul mandibular se
ghipsează la braţul inferior al articulatorului. Există şi sisteme de articulatoare
(de obicei modelele “ARCON”) la care gipsarea modelului inferior se face după
răsturnarea articulatorului cu braţul maxilar în jos, dar principiul conform căruia
se utilizează înregistrarea mandibulo-maxilară a poziţiei de R.C. rămâne acelaşi.
Dacă s-au realizat mai multe înregistrări de ocluzie, pentru utilizarea lor este
obligatoriu ca cel puţin modelul maxilar să fie realizat prin sistemul split cast
(model detaşabil), ceea ce presupune posibilitatea de separare a modelului de
braţul corespunzător al articulatorului. Această metodă necesită ca soclul
modelului să fie realizat din două părţi detaşabile, între care există un sistem de
poziţionare relativă precisă (cheie) realizat prin sculptarea în soclul modelului de
ghips a 3-4 chei avînd forma literei “V” pe secţiune. Există însă articulatoare
care au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plăcuţe de montaj cu
magneţi şi chei de poziţionare. Sistemul split cast are astfel două avantaje:
 permite verificarea unei montări în articulator cu o altă înregistrare de
ocluzie decât aceea utilizată la montare
 permite utilizarea mai multor perechi de modele “simultan”; atunci
când se face o ghipsare obişnuită a modelelor în articulator, acesta
rămâne “ocupat” până la terminarea lucrului la cazul respectiv.
Tehnicianul dentar ar trebui să dispună de tot atâtea articulatoare câte
perechi de modele are în lucru. Sistemul split cast permite practic utilizarea unui
singur articulator (instrument destul de costisitor, dealtfel) pentru toate modelele,
cu condiţia ca tehnicianul să-şi noteze în prealabil datele de programare ale
pantelor condiliene (valoarea înclinării pantelor). Tehnica prin care se obţin
aceste date o vom prezenta ulterior, atunci când vom trata mişcările de
propulsie şi de lateralitate ale mandibulei.
Facem deasemenea menţiunea că înregistrările interocluzale trebuie să
cuprindă un număr suficient, dar şi o plasare favorabilă a dinţilor restanţi pentru
a asigura stabilizarea celor două modele la ghipsare. în cazul în care breşe
edentate întinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente, arcadele
dentare trebuie “completate” în vederea înregistrării şi transferului R.M.M.O., cu
şabloane de ocluzie. Şabloanele de ocluzie reprezintă piese protetice
intermediare ce sunt mai degrabă apanajul tratamentului restaurator al
edentaţiei totale şi al celei parţiale întinse (protezate adjunct), motiv pentru care
nu vom insista asupra detaliilor de realizare şi utilizare a acestora. Există
însăsituaţii clinice la care şi tratamentul restaurator protetic conjunct cere
utilizarea şabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea şi transferul R.M.M.O.

56
 Fig. III-38 Dacă materialul de înregistrare ocluzală (1) depăşeşte zonele
dentare ecuatoriale (2), poziţionarea modelelor este fie imposibilă (pentru
materialele de înregistrare rigide), fie nesigură, însoţită de deformări (pentru
materialele elastice).

Fig. III-39 Dacă înregistrarea de ocluzie se extinde pe versantele externe ale

cuspizilor vestibulari (1), exită riscul poziţionării incomplete a celor două modele
(2); se poate face un control vizual direct numai dacă înregistrarea se opreşte,
pe faţa vestibulară, la vârfurile cuspizilor (3).

Fig. III-40 Dacă materialul de înregistrare interocluzală este elastic, acesta

are tendinţa să se deformeze (comprime) până când între cele două modele se
stabileşte un număr suficient de mare de contacte. Această observaţie
determină necesitatea de a folosi materiale de înregistrare cu rigiditate mare
atunci când între modele nu există de la început un număr suficient de contacte
(R.C. fără contacte dento dentare, propulsie sau lateralitate).

Fig. III-41

57
 Fig. III-42 Tehnica originală presupune ca deprogramatorul să fie realizat pe
model, după izolarea acestuia cu o folie de staniol; se poate confecţiona şi direct
intraoral, din acrilat sau material termoplastic tip Stents.

Fig. III-43

Fig. III-44

Fig. III-45 Dacă materialul de înregistrare ocluzală se extinde asupra unor

zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2),
dependentă de gradul rezilienţei, consistenţa materialului, etc.. Înregistrarea de
ocluzie va reflecta deformarea părţilor moi (3) şi adaptarea sa pe model poate fi
imposibilă (4). În acest caz fie se îndepărtează din înregistrare porţiunea care
corespunde zonelor reziliente, fie se radiază modelul din ghips în aceleaşi zone.
De obicei această problemă apare în zonele distale ale arcadelor, “cozile”
modelelor.

Fig. III-46

58
 Fig. III-47

Fig. III-48

Fig. III-49

Fig. III-50 Placa de ceară folosită pentru o înregistrare de ocluzie se

răscroieşte în mod obişnuit în regiunea incisivă.

Fig. III-51

59
 Fig. III-52

Fig. III-53

Fig. III-54

Fig. III-55 Când arcadele dentare sunt “întrerupte” de breşe edentate întinse,
chiar dacă raporturile de ocluzie sunt stabile, înregistrările ocluzale nu ar mai
prezenta suficiente indentaţii care să permităpoziţionarea fermă a celor două
modele; în acest caz arcadele se “completează” în vederea înregistrării ocluzale
cu şabloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii
înregistrării pe care îl are faptul că şabloanele de ocluzie acoperă preponderent
suprafeţe reziliente, ele se stabilizează prin acoperirea zonelor supraecuatoriale
ale dinţilor restanţi (atât timp cât aceasta nu împiedică stopurile ocluzale) şi cu
ajutorul croşetelor din sârmă.
c. CHEILE VESTIBULARE

60
 (3) Cheile vestibulare reprezintă o altă variantă, mai puţin utilizată, de
transfer al relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator.
Dacă o înregistrare interocluzală obişnuită reprezintă practic amprenta feţelor
ocluzale ale dinţilor celor două arcade, cheia vestibulară amprentează, după
cum sugerează şi numele, feţele vestibulare ale dinţilor. Avantajul acestei
alternative îl reprezintă faptul că determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit
(poziţionarea mandibulei în I.M., R.C., etc. ) se face într-o etapă preliminară, iar
înregistrarea propriuzisă se face numai ulterior. în acest fel, în momentul critic al
poziţionării mandibulei, între arcade nu se găseşte nici un material care ar
impieta atât asupra tehnicii de conducere a mandibulei de către operator, cât şi
asupra capacităţii pacientului de a respecta indicaţiile medicului. Cu toate
acestea, după cum aminteam şi mai sus, cheile vestibulare sunt puţin utilizate
pentru transferul R.M.M.O., datorită dezavantajelor destul de serioase ale
acestei metode:
 am arătat şi mai înainte că înregistrarea R.C. se face, în general, fără
contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea
mandibulei într-o altă poziţie decât R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare
pretinde însă ca mandibula să se menţină în aceeaşi poziţie faţă de
maxilar, de la aplicarea vestibulară a materialului şi până la priza sa,
ceea ce este virtual imposibil pentu o poziţie fără contacte dento
dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi
realizate practic numai pentru transferul poziţiei de intercuspidare
maximă(I.M.).
 la cheile vestibulare problema legată de amprentarea zonelor
reziliente este critică.
 deoarece suprafeţele vestibulare ale dinţilor au un relief mult mai
puţin “accidentat” decât suprafeţele ocluzale, stabilizarea relativă a
modelelor este mai redusă cu o cheie vestibulară decât cu o
înregistrare interocluzală.
 stabilizarea redusă a modelor în cheile vestibulare determină
necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora să fie
rigide. Atât ghipsul cât şi acrilatele autopolimerizabile pun suficient
de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de
înregistrare a R.M.M.O..

Fig. III-56 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor în raport de I.M. în ocluzor,

se pot utiliza două chei vestibulare plasate în sectoarele laterale ale arcadelor.
d. ARCUL FACIAL PANTOGRAFIC
Arcul facial pantografic reprezintă o alternativă prin care se realizează atât
determinarea, cât şi înregistrarea şi transferul R.C. la articulator. Am amintit
despre acest instrument şi ca un mijloc de determinare precisă a poziţiei axei
balama terminale (ABT). Dacă arcul facial de determinare se solidariza printr-o
portamprentă la arcada mandibulară, arcul de transfer la cea maxilară, arcul
facial pantografic reprezintă o asociere a celor două tipuri precedente. Arcul

61
facial pantografic prezintă o componentă solidară cu arcada mandibulară,
prevăzută în general cu un sistem extraoral de 5 peniţe inscriptoare (una în plan
mediosagital şi câte două lateral, bilateral, în zona articulaţiei temporo
mandibulare) şi o altă parte solidară cu arcada superioară, prezentând suprafeţe
inscriptibile corespunzătoare peniţelor de pe componenta mandibulară. în timpul
mişcărilor mandibulare, traiectoria acestora se înscrie pe suprafeţele
inscriptibile, rezultând 5 asemenea înregistrări: aria de deplasare a punctului
interincisiv mandibular în plan transversal (schema lui Posselt în plan
transversal) şi câte două înregistrări de deplasare ale fiecărui condil mandibular,
în plan sagital şi transversal. În traseele marcate poziţia R.C. se poate uşor
identifica Aceste înregistrări au atât valoare diagnostică în sine, cât şi rolul de a
permite programarea (reglarea) articulatorului individual (total adaptabil) căruia Îi
este destinat arcul pantografic.
e. GUTIERELE STEREOGRAFICE
Gutierele stereografice (metoda grafică intraorală) reprezintă, ca şi arcul
pantografic, o posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer al poziţiei R.C.
şi principiul de utilizare este asemănător cu cel al arcului pantografic: peniţele
sunt înlocuite de 3 tije verticale, cu capătul liber rotunjit, plasate frontal median şi
bilateral fixate pe o gutieră mandibulară, iar suprafaţa inscriptibilă(pe care se
aşează pastă de acrilat autopolimerizabil) este solidară cu o a doua gutieră
aplicată pe maxilar. Pacientului i se cere să facă, asistat de operator, diverse
mişcări ale mandibulei, cu şi fără contacte dento dentare, în timp ce tijele
inscriptoare “sculptează” în acrilat traseele determinate de deplasările
mandibulei faţă de maxilar. După priza acrilatului de înregistrare şi fixarea
gutierelor pe modelele din ghips, cele 3 tije “susţin” cu ajutorul foselor acrilice pe
care le-au creat, modelele în aceleaşi poziţii relative pe care mandibula le-a avut
faţă de maxilar în momentul înregistrărilor. Există asemenea dispozitive
utilizabile ca atare (de exemplu sistemul “Gnathic Relator”) dar şi pentru
montarea modelelor într-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a
acestei metode la pacientul dentat rezidă în necesitatea de a asigura simultan
două deziderate contradictorii: stabilitatea maximă a gutierelor (cu necesitatea
de a acoperi o zonă cât mai mare din suprafeţele dentare) şi, pe de altă parte,
imperativul ca gutierele să nu impieteze asupra ghidajului dentar (anterior) al
mişcărilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat îndeosebi în
cazul în care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor sunt indemne (sau
restaurate satisfăcător dpdv funcţional), în timp ce în sectoarele laterale dinţii
sunt preparaţi (şlefuiţi) în vederea realizării unor restaurări protetice de mare
amploare. Astfel există un spaţiu interocluzal în care se pot insinua elementele
de menţinere, sprijin şI stabilizare ale gutierelor stereografice.

Fig. III-57

62
f. TEHNICA F.G.P.
Tehnica F. G. P. O variantă aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin
înregistrare intraorală stereografică(în spaţiu, tridimensională) este tehnica
traiectoriilor generate funcţional, cunoscută în literatura de specialitate de limbă
engleză sub iniţialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica porneşte
de la premisa că un articulator, oricât de complex, induce aproximări şi factori de
eroare în simularea mişcărilor mandibulare; în ultimă instanţă, pentru
restaurarea funcţională a unei suprafeţe ocluzale este necesar ca tehnicianul
dentar să dispună de un instrument care să permită modelului antagonist să
stabilească faţă de modelul pe care se realizează macheta viitoarei proteze
aceleaşi poziţii şi deplasări funcţionale pe care mandibula le face faţă de maxilar
“IN VIVO”.
Modelul antagonist poate fi înlocuit, cu acelaşi efect, de un model “funcţional”
care reprezintă “suma” modelelor de-a lungul traiectoriilor funcţionale ale
mandibulei. Tehnica originală aparţine lui MEYER, datează din anii ‘30 şi a fost
iniţial destinată realizării de restaurări în ocluzie echilibrată bilateral (cu contacte
dento dentare în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, în toate mişcările
mandibulare cu contact dento dentar. În anii ‘60 PANKEY şi MANN, apoi
DAWSON, au perfecţionat şi adaptat metoda în vederea realizării, după această
tehnică, a restaurărilor conjuncte, conform principiilor ocluziei funcţionale (pe
care le vom detalia ulterior). Autorii contemporani descriu tehnici de utilizare ale
modelelor cu traiectorii generate funcţional atât pentru restaurări protetice
izolate, cât şi pentru punţi întinse (îndeosebi frontale). Principiul de obţinere al
modelului funcţional este relativ simplu: arcada anatagonistă unei (unor)
preparaţii nu se amprentează în mod obişnuit, static, ci în timpul deplasărilor
mandibulei semnificative din punct de vedere funcţional. Amprentarea nu se mai
poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil,
şabloane de ocluzie sau punţi provizorii acrilice, aplicate pe arcada pe care se
află şi preparaţiile. În locul indentaţiilor arcadei antagoniste se înscriu astfel în
materialul de amprentă traiectorii (dâre) determinate de deplasările mandibulei.
Modelul turnat în aceste indentaţii va fi unul funcţional şi nu va mai necesita
montarea modelelor într-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese încă
una din calităţile poziţiei de R.C. şi anume posibilitatea de a fi transferată pe
articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi
adaptarea ocluzală a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare
celor din cavitatea bucală.

Fig. III-58

63
 III.2 DESCHIDEREA GURII
Revenind la mişcările mandibulei în plan sagital şI urmărind în continuare
schema (bicuspoidul lui Posselt) se constată că prin continuarea coborârii
mandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie un nou arc
de cerc până ajunge în poziţia de deschidere maximă a gurii (D.M.).
Pentru a se realiza deschiderea maximă a gurii, condilii mandibulari
efectuează o mişcare complexă de rotaţie în etajul inferior (menisco condilian) al
A.T.M., şi una de avansare şi coborâre în etajul superior al A.T.M. (menisco
temporal). Existând şi în acest caz o mişcare de rotaţie, va exista prin urmare şi
o axă balama, de fapt o multitudine de axe, dar nici una dintre ele nu este axa
balama terminală, condilii nemaifiind în poziţia de R.C..
Deschiderea maximă a gurii de la poziţia de R.C. sau I.M. însumează
aproximativ 40 mm. (se poate afirma că la fiecare individ distanţa normală între
marginile libere ale incisivilor maxilari şi mandibulari la deschiderea maximă a
gurii ar fi egală cu dimensiunea primei falange a policelui ).
Pentru diagnosticul ocluzal, protocolul de examen clinic include în mod
obişnuit evaluarea mişcării de coborâre şi ridicare a mandibulei precum şi a
poziţiei de deschidere maximă a gurii.
Cunoaşterea mişcării de coborâre a mandibulei şi dimensiunea pe care
trebuie să o aibă deschiderea maximă sunt importante prin semnificaţia
modificărilor care se pot întâlni. Astfel, cunoscându-se faptul că mişcarea de
deschidere a gurii trebuie să se facă după o linie continuă, strict în planul sagital,
fără a determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice abatere de la
această traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stânga, traseu în zig zag, etc.,
semnifică existenţa unor spasme musculare, suferinţe articulare, etc. care pot fi
urmarea contactelor dento-dentare defectuoase .
În acelaşi mod trebuie înţeleasă şi limitarea deschiderii gurii, de cele mai
multe ori aceasta fiind cauzată de spasme musculare ori modificări articulare
consecutive unor contacte dento-dentare defectuoase. De obicei se examinează
modalitatea în care se fac mişcările de coborâre şi ridicare a mandibulei, atât
liber, cât şi în situaţia în care operatorul opune rezistenţă executării acestor
mişcări.
Deschiderea maximă a gurii se examinează şi se măsoară de obicei cu o
riglă gradată milimetric, atât în poziţia neasistată (deschidere maximă pasivă),
cât şi în poziţia “ajutată” de operator (deschidere maximă asistată).

64
 Fig. III-59 În primii 20-25mm de deschidere a gurii (I) din R.C., mandibula
efectuează o mişcare de rotaţie pură în jurul unei axe apropiate de axa balama
terminală (A).

Fig. III-60

Fig. III-61

Fig. III-62 Poziţia mâinii operatorului pentru a asista (forţa) deschiderea

maximă a gurii. O diferenţă mai mare de 4mm între valoarea deschiderii maxime
asistate şi cea pasivă are semnificaţie patologică – implică de cele mai multe ori
o afectare musculară (Ash, 1986).

III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ

65
 Pe schema (bicuspoidul) lui Posselt este marcat un punct I.M. (intercuspidare
maximă), anterior de poziţia de R.C.. Unii autori numesc poziţia I.M. ocluzie
centrică, termen considerat de noi ca impropriu.

A. CARACTERISTICI
 Intercuspidarea maximă (I.M.) este cea mai frecventă poziţie
funcţională mandibulo craniană cu contact dento dentar. În I.M. se
încheie majoritatea ciclurilor funcţionale prin care se realizează
incizia şi masticaţia alimentelor.
 În I.M. se înregistrează numărul cel mai mare de contacte dento
dentare, stabilitatea şi suprafaţa cea mai mare posibilă a acestor
contacte.
 Datorită uşurinţei relative de determinare, înregistrare şi transfer ale
poziţiei I.M., aceasta este utilizată în numeroase situaţii clinice pentru
raportarea modelelor celor două arcade. Există însă numeroase
cazuri în care I.M. fie lipseşte, fie este instabilă ori nefuncţională,
ceea ce determină necesitatea ca raportarea modelelor, în laborator,
să se facă pornind de la o altă poziţie mandibulo craniană.
 Determinarea, înregistrarea şi transferul I.M. au fost prezentate
anterior. O sistematizare a acestor posibilităţi se face mai jos.
 Electromiografic, în poziţia I.M. se înregistrează o contracţie
voluntară maximă (CVM) a muşchilor masticatori (ridicători ai
mandibulei). Din acest motiv I.M. mai este numită poziţia de forţă.

66
 TIPUL ÎNREGISTRĂRII POZIŢIA MANDIBULO- DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN OBSERVAŢII
RELAŢIILOR MANDIBULO- MAXILARĂ LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MAXILARE DE OCLUZIE ÎNREGISTRATĂ MODELELOR
POZIŢ IONARE MANUALĂ A Pentru restaurări izolate (proteze
MODELELOR I.M. - unitare) sau pentru punţi dentare
scurte
 (1) cheie (chei) de ocluzie din ghips  este recomandabilă mai ales
AMPRENTA BIMAXILARĂ ÎN I.M.  (2) ocluzor (articulator balama) pentru restaurări izolate (proteze
OCLUZIE  (3)VERTICULATOR un sistem prefabricat (J. unitare) sau pentru punţi dentare
F. JELENKO & Co, New Rochelle, NY), mai scurte
sigur decât cele artizanale, de cheie de  amprentele de acest tip
ocluzie, în care modelele pot face numai o interesează mai ales un sector
mişcare de translaţie în plan vertical până în de arcadă
poziţia de I.M.)  dacă materialul din care se
realizează portamprenta este
prea vâscos ( silicon sau material
termoplastic -tip Stent- insuficient
plastifiat) există riscul de flectare
a mandibulei şi coborârea
condilului ipsilateral; Dacă nu
există stopuri ocluzale la ambele
“extremităţi” ale preparaţiilor,
accidentul poate trece
neobservat pe model, iar
restaurarea protetică va fi “înaltă”
în I.M..
 Dacă portamprenta se realizează
din silicon chitos este obligatorie
utilizarea unui suport rigid.
 se pot utiliza şi materiale elastice
ÎNREGISTRĂRI I.M.  (1) (2) (3) de înregistrare
INTEROCLUZALE  (4) articulator cu pante cu înclinare fixă  dacă înregistrarea se face cu
ceară este suficientă grosimea
unei plăci (cca 2 mm)
 (2) (4) cu înregistrarea poziţiei R.C., la (2) şi
ÎNREGISTRĂRI R.C.  (5) articulator semiadaptabil (cu pante cu (4) se poziţionează, în vederea
INTEROCLUZALE înclinare reglabilă) ghipsării, modelul maxilar în funcţie de
cel mandibular, iar la (4) şi (5) modelul

67
 TIPUL ÎNREGISTRĂRII POZIŢIA MANDIBULO- DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN OBSERVAŢII
RELAŢIILOR MANDIBULO- MAXILARĂ LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MAXILARE DE OCLUZIE ÎNREGISTRATĂ MODELELOR
 (6) articulator total adaptabil mandibular relativ la cel maxilar
ÎNREGISTRĂRI se utilizează numai ceară, la 3-4
INTEROCLUZALE PROPULSIE (INCIZIE)  (5) grosimi de placă, fără pastă ZOE
înregistrarea acoperă toţii dinţii
(inclusiv frontalii)
înregistrarea nu se reaplică intraoral
pentru verificare
poziţia înregistrată nu este neapărat
poziţia cap la cap în propulsie
cu ajutorul acestei înregistrări se
reglează panta (înclinarea sagitală)
condiliană

aceleaşi observaţii de la înregistrarea

ÎNREGISTRĂRI LATERALITATE  (5) precedentă, cu precizarea că aceasta
INTEROCLUZALE este utilizată pentru reglarea unghiului
Bennet (înclinarea în plan transversal
a pantelor condiliene)
CHEILE VESTIBULARE I.M.  (2) (3) (4)
ÎNREGISTRĂRI poziţii mandibulo craniene  (6)
PANTOGRAFICE şi mişcări complexe
 (6)
GUTIERE STEREOGRAFICE poziţii mandibulo craniene  (7) GNATHIC RELATOR, dispozitiv prezentat
şi mişcări complexe mai sus
 (2) (3)
F. G. P. poziţii mandibulo craniene  TWIN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu
şi mişcări complexe două modele antagoniste (Teledyne Hanau,
Buffalo, NY)

68
 III.4 RAPORTUL R.C. – I.M.
Despre poziţia de I.M. s-a discutat mai sus. Aici dorim să arătam că între cele
două poziţii, R.C. şi I.M. pot exista relaţii diferite, relaţii care practic determină
cele trei variante ale schemei mişcărilor mandibulare în plan sagital. La
majoritatea indivizilor (în medie, 87 %), mandibula are posibilitatea să execute o
uşoară glisare din poziţia de I.M. în cea de R.C., glisare considerată fiziologică
fără nici o legătura cu derapările mandibulei în cazul unor contacte dento-
dentare instabile.
Această deplasare din I.M. în R.C. a primit denumirea de long centric (L.C.).
Diverşii autori raportează dimensiuni diferite pentru distanţa pe care se
realizează L.C.; se pare că cifre de 0. 3-1. 3 mm sunt mai aproape de adevăr.
Pentru ca această deplasare pe traseul R.C. I.M. să fie posibilă este necesar
să fie îndeplinite anumite condiţii:
 contactul dento- dentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si III
(deci la nivelul premolarilor şi molarilor) să se realizeze de tip vârf cuspid
fund de fosă;
 la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zonei imediat
infracingulare să fie reprezentată de un mic "platou" orizontal; această
condiţie nu este obligatorie, în sensul în care sunt numeroase situaţiile în
care se constată clinic şi electromiografic prezenţa unui Long Centric la
arcade dentare fără cingulum marcat ori cu alte raporturi decât cele ideale
în zona frontală (ocluzie adâncă, inocluzie sagitală, ocluzie psalidodontă).
În acest sens, există autori care consideră că absenţa contactului dento
dentar în R.C. în zona frontală nu trebuie considerată patologică şi chiar
în poziţia de Intercuspidare Maximă contactele frontale sunt “slabe” (o
hârtie de articulaţie mai subţire de 20 poate “trece”). Pornind de la
aceste considerente se justifică şi teoria ocluzală a “protecţiei mutuale”:
grupul frontal “protejează” sectoarele laterale ale arcadelor în toate
mişcările excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie,
lateralitate şi mişcări combinate), în timp ce dinţii laterali (stopurile
ocluzale de gradul I şi III ) “protejează” de suprasarcină sectorul frontal în
poziţiile “centrice” (în care forţa de contracţie a muşchilor ridicători este
maximă) – I. M. şi R. C. . Asupra acestor noţiuni vom reveni însă ulterior,
când vom prezenta câteva concepţii asupra teoriilor ocluziei ideale şi / sau
funcţionale. Numai în acest fel, prin existenţa unei anumite libertăţi a
contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din R.C.
în I.M. (facem precizarea că nu este greşită nici exprimarea deplasarea
mandibulei din I.M. în R.C., traiectoria realizându-se pe acelaşi parcurs ca
şi în cazul deplasării din R.C. în I.M.).
Posselt susţine că deplasarea mandibulei din I.M. în R.C. se face cu uşoara
coborâre a mandibulei, ceea ce ar presupune ca platoul de la nivelul fundului
foselor şi de la nivelul zonelor supracingulare să aibă o anumită înclinaţie faţă de
orizontală, înclinaţie cu o valoare foarte redusă, care ar justifica forma de
bicuspoid a schemei sale.
Alţi autori, între care şi Dawson, susţin că glisarea mandibulei din R.C. în I.M.
se face fără modificări în plan vertical (), deci traseul ar fi strict în plan orizontal.

69
În acest fel apare cea de-a doua variantă a schemei mişcărilor mandibulei în
plan sagital, deci o altă variantă a schemei lui Posselt.
Fie că este cu modificarea dimensiunii verticale, cum susţine Posselt, fie că
se produce în plan strict orizontal, fără modificarea dimensiunii verticale, cum
susţine Dawson, L.C. este o realitate întâlnită la aproximativ 87% dintre subiecţi.
În proporţie mai redusă, numai 13 %, glisarea mandibulei din I.M. în R.C. nu
se produce, cele două poziţii diagnostice şi funcţionale fiind reprezentate în
acelaşi punct, de unde şi denumirea de point centric (). Coincidenţa celor două
poziţii este favorizată de existenţa unor stopuri ocluzale reprezentate de
contacte dento-dentare foarte "strânse", situaţie întâlnită în cazul contactului
tripodic. Trebuie să facem totuşi precizarea că tipul de contacte care se
stabileşte la nivelul stopurilor ocluzale de gradul I şi III (vârf de cuspid – fund de
fosă sau tripodic) nu este hotărâtor în varianta de raport între poziţiile R.C. şi
I.M. (Long Centric sau Point Centric); elementul determinant îl reprezintă, în
acest sens, A.T.M. şi muşchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul
că la majoritatea dinţilor laterali morfologia primară (imediat posteruptivă)
prezintă versante cuspidiene abrupte şi în consecinţă fose adânci, ceea ce
determină contacte ocluzale între versantele cuspizilor şi versantele acestor fose
(mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui să orienteze raportul
R.C.-I.M. spre varianta Point Centric-ului. În realitate însă majoritatea subiecţilor
prezintă Long Centric, realizat printr-o uşoară abraziune la nivelul foselor şi
crestelor marginale, ceea ce demonstrează rolul hotărâtor pe care îl joacă
A.T.M. şi muşchii mobilizatori în stabilirea variantei funcţionale de raport R.C. –
I.M.. Problema corelaţiei existente între tipul de contacte ocluzale în regiunea
laterală şi raportul I.M. – R.C. este critică însă la restaurările odontale, dar mai
ales protetice, unde schema (engrama) de mişcări funcţionale ale mandibulei
este deja formată, iar capacitatea adaptativă a A.T.M., muşchilor mobilizatori ai
mandibulei şi parodonţiului nu poate fi cuantificată. Cunoaşterea noţiunilor de
point centric şi de long centric este importantă atât pentru analiza ocluzală la
dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioară a mandibulei, cât şi
pentru practica terapiei protetice.
Astfel, avându-se în vedere că la edentatul total se produce de regulă o
ştergere a oricărui stereotip al mişcărilor mandibulei şi pentru o stabilizare
optimă a protezelor totale pe câmpul protetic, arcadele dentare artificiale se
realizează astfel încât să se obţină point centric, ştiut fiind faptul că singurul
reper constant la edentatul total este relaţia centrică.
Ca atare, dinţii cuspidaţi, premolari si molari, vor fi montaţi astfel ca
intercuspidarea maximă să se realizeze în poziţia de R.C., deci point centric.

70
 POZIŢIA DE
TIPUL REFERINŢĂ PENTRU TIPUL ÎNREGISTRĂRII DISPOZITIVUL MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII
RESTAURĂRII RAPORTAREA R.M.M.O. SAU
PROTETICE MODELELOR ÎN APARATUL
LABORATOR FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
 poziţionare manuală  menţinere conform morfologiei ocluzale
PROTEZE I.M.  amprentă bimaxilară manuală a a dinţilor antagonişti şi
UNITARE în ocluzie pentru un sector modelelelor în omologi
IZOLATE de arcadă I.M.
 înregistrare  modele
interocluzală în I.M. sectoriale cu
 chei vestibulare cheie (sau chei)
 tehnica F. G. P. de ocluzie
 articulator
balama (ocluzor)
 verticulator
 ocluzor cu
două modele
antagoniste
(pentru F. G. P. )
conform morfologiei ocluzale
PUNTE (cu I.M. idem.  idem a dinţilor antagonişti şi
întindere redusă)  articulator omologi;
cu pante cu adesea apar migrări ale
înclinare dinţilor antagonişti care
medie determină necesitatea
remodelării lor coronare
preprotetice
se folosesc dinţi prefabricaţi,
PROTEZĂ I.M. idem idem adaptaţi de tehnician
PARŢIALĂ morfologiei ocluzale a
MOBILIZABILĂ dinţilor antagonişti;
(fără şei şi aici apar frecvente migrări
terminale) ale dinţilor antagonişti care
determină necesitatea
remodelării lor coronare

71
 POZIŢIA DE
TIPUL REFERINŢĂ PENTRU TIPUL ÎNREGISTRĂRII DISPOZITIVUL MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII
RESTAURĂRII RAPORTAREA R.M.M.O. SAU
PROTETICE MODELELOR ÎN APARATUL
LABORATOR FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
preprotetice
R.C. (există autori înregistrare de R.C. ocluzor (după se utilizează garnituri de atât înregistrarea R.C., cea
PROTEZĂ străini care recomandă înregistrare a D.V.O., practica dinţi (adaptaţi eventual a D.V.O. şi a ghidajului
TOTALĂ realizarea, prin pornind în general de la românească) morfologiei ocluzale a anterior se fac la nivelul
remontarea protezelor DVR şi cu ajutorul unor articulator dinţilor restanţi de pe arcada şabloanelor de ocluzie
într-un articulator teste antropometrice, semiadaptabil antagonistă) dacă pentru montare se
mediu şi echilibrare funcţionale (fizionomice, (unii autori) utilizează un articulator
intraorală directă a fonetice) sau mediu, este necesară şi
unui Long Centric) electromiografice utilizarea arcului facial de
înregistrare a ghidajului transfer corespunzător
anterior (numai în ceea ce autori străini recomandă
priveşte poziţia şi direcţia realizarea, la proteza totală,
marginilor incizale), cu a echilibrului bilateral
ajutorul unor teste (contacte în toate cele 3
funcţionale (fonetice şi sectoare ale arcadelor) în
estetice) mişcările excentrice ale
mandibulei; şcoala
românească neagă rolul
funcţional al acestor mişcări
în zona laterală se se urmăreşte asigurarea
PUNŢI DENTARE R.C. şi asigurarea, prin arc facial de transfer articulator realizează în general ocluziei mutual protejate
ÎNTINSE, protezare a Long înregistrare de R.C. semiadapta contacte ocluzale de tip vârf
MULTIPLE SAU Centricului înregistrarea ghidajului bil de cuspid – fund de fosă,
TOTALE anterior articulator evitîndu-se astfel contactele
înregistrările necesare total “rigide” – tripodic şi contactul
programării pantelor adaptabil între cuspizi şi crestele
condiliene (înregistrare de marginale
propulsie şi câte o în zona frontală se
înregistrare de lateralitate) realizează în general
sau înregistrări contacte stabile, prin
pantografice ori modelarea adecvată a

72
 POZIŢIA DE
TIPUL REFERINŢĂ PENTRU TIPUL ÎNREGISTRĂRII DISPOZITIVUL MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII
RESTAURĂRII RAPORTAREA R.M.M.O. SAU
PROTETICE MODELELOR ÎN APARATUL
LABORATOR FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
stereografice cingulum-ului la nivelul
frontalilor maxilari

73
 Cu totul altfel trebuie pusă problema în cazul protezărilor fixe, fie că este
vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie că este vorba de restaurări ale
arcadelor cu ajutorul punţilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului
dentar morfologia ocluzală a microprotezelor şi corpului de punte este mai uşor
de realizat cu contacte dento-dentare întinse în suprafaţă (contacte în suprafaţă
sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizează prin două modalităţi:
Se picură ceară fierbinte pe faţa ocluzală a bonturilor de pe modelul de
lucru, după care, în intervalul în care această ceară mai este încă plastică, se
presează modelul arcadei antagoniste peste ceara de machetă, prin apropierea
braţelor ocluzorului sau articulatorului ori prin strângere la nivelul cheii de
ocluzie. Modelul antagonist a fost în prealabil izolat (prin umezire sau cu soluţii
speciale) şi va “imprima” în acest fel indentaţii la nivelul machetei
În acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul în
suprafaţă. Tehnicianul îndepărtează apoi ceara în exces şi modelează prin
radiere un relief ocluzal anatoform. Prin această ultimă manoperă, suprafaţa de
contact real dintre machetă şi antagonişti se reduce (), însă nu suficient pentru a
permite “libertatea” pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se
stabileşte preponderent între versantele cuspizilor şi versantele foselor
antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Această metodă, de
“presare la cald” a feţelor ocluzale ale machetelor are câteva dezavantaje:
 Creşte riscul de deformare a machetei (coroane “largi”) dacă ceara
nu este suficient plastifiată
 Crează, după cum am arătat, contacte ocluzale întinse în suprafaţă,
“rigide”, care nu permit un eventual L.C.
 Determină modelarea unor cuspizi linguali mandibulari “ridicaţi” (),
care au consecinţe negative atât asupra aspectului fizionomic al
restaurărilor, cât şi asupra modalităţii în care dinţii participă la
conducerea mişcării de lateralitate (apar astfel interferenţe lucrătoare
în lateralitate, după cum vom arăta ulterior).
A doua metodă utilizată adesea pentru modelarea machetelor din ceară este
cea care foloseşte elemente ocluzale prefabricate, din ceară sau din răşini
termoplastice. Acestea se adaptează în spaţiul protetic prin plastifiere, radiere
şi/sau adiţie de ceară. şi în acest caz se obţin în general contacte ocluzale la
nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul.
Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea
prin adiţie de ceară, dar numai cu modelele montate cel puţin într-un articulator
semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metodă cronofagă iar la lucrările la care
faţa ocluzală este realizată din ceramică tehnica nu se poate practic aplica, L.C.
se asigură în mod obişnuit şi prin primele două metode de modelaj, atunci când
modelele sunt montate într-un articulator semiadaptabil.
Pentru cazurile în care se utilizează instrumente de raportare a R.M.M.O. mai
simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cu pante medii), L.C. se poate
asigura (menţine) numai printr-un efort suplimentar de adaptare intraorală a
restaurării protetice. Dacă prin protezare nu se poate menţine L.C. ar însemna
să se creeze practic un raport Point Centric, situaţie nefavorabilă din mai multe
motive: majoritatea subiecţilor, 87 %, au L.C., iar realizarea lucrărilor fixe în PC
le va da o senzaţie de încorsetare, de lipsa de confort ocluzal, aceşti pacienţi se
vor simţi bine numai în poziţia culcat (decubitus dorsal), poziţie în care

74
mandibula se plasează în R.C.; pe de altă parte, orice lucrare protetică fixă
necesită retuşuri ocluzale inclusiv după cimentare, iar corectarea contactelor
dento-dentare se face mult mai uşor în cazul unor contacte vârf cuspid-fund de
fosă decât în cazul contactelor tripodice. Ca urmare, toate lucrările protetice fixe
se vor realiza astfel încât să existe posibilitatea L.C.. La pacienţii care au avut
point centric, iar lucrarea protetică fixă asigură L.C., nu apare nici un
inconvenient: subiectul respectiv nu va folosi L.C. creat.

60
50
40
(%) 30
20 Distanta sagitala
10 RC IM
Distanta laterala
0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 RC IM
Distanta sagitala RC IM 29 30 27 9 3 2
Modificarea DVO
Distanta laterala RC IM 59 27 10 2 1 1
intre RC si IM
Modificarea DVO intre RC si IM 38 28 23 6 4 1

(mm)

Fig. III-63 Rezultatele unei evaluări a raportului R.C. I.M. pe un lot de 405
copii cu vârsta cuprinsă între 7 şi 15 ani (Ash, 1987) cit. de Zarb
Facem precizarea că pentru realizarea glisării mandibulei din R.C. în I.M., deci
pentru realizarea L.C., pe lângă condiţiile morfologice necesare la nivelul
cuspizilor de sprijin, există şi la nivelul articulaţiei temporomandibulare un foarte
mic "joc" al condilului, care se poate mişca între marginea anterioară şi cea
posterioară a discului (meniscului) articular.
Dar, şi aceasta considerăm că este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm
la nivelul dinţilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabilă atunci
când L.C. se face cu modificarea D.V.O..
După cum s-a arătat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul
contactelor cuspid-fosă trebuie să existe o anumită libertate a vârfului cuspidului
în interiorul fosei. Această libertate permite şi o foarte mică glisare din I.M. în
lateralitate, glisare fiziologică cunoscută sub denumirea de wide centric. Deci
long centricul împreună cu wide centricul sunt posibile atunci când există o
anumită libertate în centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de
freedom în centric.
Încă din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfuncţiei mandibulo
craniene deraparea laterală a mandibulei între poziţiile R.C. şi I.M.. Studiile
ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul că “toleranţa”
(capacitatea de adaptare în limite funţionale) muşchilor mobilizatori şi A.T.M.
este mai mare la deplasările în plan sagital decât faţă de cele laterale.
Poziţia de R.C. este, aşa cum s-a arătat o poziţie funcţională destul de
frecventă, ea realizându-se atunci când este necesară triturarea alimentelor
dure şi în timpul deglutiţiei. Poziţia de intercuspidare maximă (I.M.) este însă
mult mai frecventă în timpul mişcărilor funcţionale ale mandibulei.

75
 La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. – I.M. poate fi măsurat cu destul
de mare exactitate – cu condiţia ca metoda de determinare a R.C. să aibă un
grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari însă,
determinarea precisă a variaţiei poziţionale este practic imposibilă in vivo, ceea
ce face ca subiectul raportului optim al restaurărilor protetice să fie încă disputat
în literatură. Dacă acceptăm că R.C. reprezintă poziţia ideală pentru A.T.M. şi
sistemul neuro-muscular iar I.M. se găseşte la majoritatea subiecţilor anterior
R.C., în cazul în care condilii mandibulari s-ar deplasa între cele două poziţii pe
un traseu similar celui urmat de dinţi ar avea semnificaţia unui posibil conflict
între poziţia restaurărilor protetice şi cea de echilibru neuro-muscular. Studii
experimentale in vitro arată însă că în condiţiile eliminării interferenţelor
ocluzale pe traseul R.C. – I.M. deplasarea codililor între cele două poziţii
este minimă.
(Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi
(Wilson si Nairn, 1989) şi ajung, pe baza măsurătorilor variaţiei de poziţie a
condililor pe un articulator semiadaptabil SAM – la următoarele rezultate (pentru
18 cazuri):
Deplasare medie (mm)
Iniţial După îndepărtarea
interferenţelor R.C. – I.M.
Distanţa R.C. – I.M. 0.7±0.3 (limite 0.4- 0.2±0.1 (limite 0-0.5)
1.5)
Deplasarea condiliană 1±0.4 (limite 0.6-2.4) 0.2±0.1 (limite 0-0.5)

TABELUL III-1
În condiţiile unei deplasări fiziologice minime a condililor între R.C. şi I.M.
este raţional ca toate procedurile reconstructive majore să fie realizate în R.C.,
menţinând – cu ajutorul unor contacte frontale favorabile – posibilitatea L.C.

III.5 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ – OCLUZIA DE

NECESITATE
Atunci când pe traseul de la R.C. la I.M. există un contact dento- dentar
defectuos care se constituie într-un obstacol ("interferenţă"), se declanşează
contracţii musculare reflexe în scopul evitării obstacolului, iar efectul se
materializează prin devierea mandibulei care va ajunge într-o altă poziţie de
intercuspidare maximă. Acelaşi efect – modificarea poziţiei de I.M. – poate să
apară şi ca urmare a unui obstacol pe traseul de ridicare a mandibulei
(închiderea gurii), obstacole produse prin aplicarea unor proteze unitare sau
obturaţii "înalte" sau prin dureri la presiunea în ax asupra unui dinte.
Încercarea de evitare a acestor obstacole ocluzale obligă mandibula să
ocludă într-o intercuspidare de necesitate sau ocluzie de necesitate. Dacă
obstacolul este depistat la scurt timp după instalarea lui şi este îndepărtat prin
şlefuire selectivă sau prin înlăturarea durerii, mandibula revine la traiectoria ei
normală şi va putea să realizeze I.M. optimă. Dacă însă obstacolul acţionează o
perioada mai lungă de timp se instalează intercuspidarea maximă de
obişnuinţa sau ocluzia de obişnuinţă. Factorul perturbator al dinamicii
mandibulare (obstacolul) solicită astfel un efort de adaptare a structurilor
aparatului dento maxilar. Se produc astfel reacţii de răspuns din partea tuturor

76
componentelor A.D.M., ce pot determina adaptarea morfologică şi funcţională la
noua situaţie. Astfel, un obstacol în I.M. poate determina la nivelul:
 dinţilor – uzură funcţională
 sistemului neuro-muscular – modificarea funcţională a engramei
masticatorii
 parodonţiului – migrări de amplitudine redusă
 A.T.M. – remodelarea adaptativă a suprafeţelor articulare
Această capacitate, de autoadaptare morfologică şi funcţională
reprezintădealtfel una dintre funcţiile majore ale A.D.M.. Adaptarea în limite
funcţionale nu reprezintă, din păcate, singura alternativă de răspuns din partea
A.D.M., la obstacolele dentare de dinamică mandibulară; în aceste cazuri se
instalează simptomatologia tulburărilor cranio-mandibulare. Oricare ar fi
răspunsul A.D.M. (adaptare sau T.C.M.), depistarea şi îndepărtarea tardivă a
obstacolului (după instalarea I.M. de obişnuinţă), nu mai determină revenirea
mandibulei la traseul ei anterior spre I.M.
Aceasta se întâmplă din cauza unui fenomen de adaptare neuromusculară,
ceea ce determină modificarea engramei mişcărilor mandibulei. Deşi ocluzia de
obişnuinţă poate să funcţioneze mulţi ani la fel de bine ca aceea iniţială, la un
moment dat ea poate să provoace fenomene patologice la nivelul dinţilor,
muşchilor sau articulaţiei temporo-mandibulare. Pentru acest fenomen există
două explicaţii:
 Echilibrul funcţional realizat în raporturile nou create prin ocluzia de
obişnuinţă este mai precar decât cel iniţial, în sensul în care sumarea
unor noi factori disfuncţionalizanţi din punct de vedere ocluzal
(obstacole) se poate compensa din ce în ce mai greu.
 Odată cu trecerea anilor, capacitatea generală de adaptare a
organismului este progresiv mai redusă.
Rezumând se poate spune că ocluzia (I.M.) de necesitate este o I.M.
diferită de cea iniţială care se instalează din cauza unui obstacol recent;
atitudinea practică faţă de aceste obstacole (multe din ele iatrogene, dealtfel)
este evidentă: înlăturarea precoce a obstacolului, care duce şi la reinstalarea
I.M. iniţiale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenirea apariţiei) ocluziei
de necesitate se face prin echilibrarea ocluzală finală, care urmează aplicării
oricăror restaurări odontale sau protetice
Ocluzia (I.M.) de obişnuinţă este o I.M. diferită de cea iniţială, care se
instalează din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce şi
modificarea engramei mişcărilor mandibulare, astfel că depistarea şi
îndepărtarea tardivă a obstacolului nu este urmată şi de revenirea mandibulei la
I.M. iniţială (tocmai pentru că s-a modificat şi engrama). În acest caz atitudinea
practică a operatorului trebuie să fie mai nuanţată, ţinând cont de câteva
elemente:
 Pot exista situaţii în care adaptarea funcţională la noile raporturi
ocluzale induse de un obstacol este foarte bună şi nu necesită
intervenţie terapeutică. Din păcate însă aceste cazuri sunt rare şi nu
pot fi practic anticipate. De exemplu, este raţional din punct de
vedere practic ca o proteză ce a constituit probabil un obstacol
ocluzal (ex. o coroană de înveliş ştanţată), dar cimentată de 20 de
ani şi încă adaptată marginal, să nu fie înlocuită numai pentru
incorectitudinea reliefului ocluzal; în acelaşi timp însă este iraţional

77
 să se aplice sau să se menţină o proteză necorespunzătoare din
punct de vedere ocluzal, cu speranţa, din partea operatorului, că se
va produce adaptarea funcţională completă.
 Chiarîn cazurile în care se constată compensarea funcţională în
raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factori
potenţial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau funcţionale,
stress, etc. ) pot declanşa cu uşurinţă apariţia simptomatologiei
Disfuncţiei Mandibulo Craniene.
 Intervenţia terapeutică ocluzală nu se mai poate limita numai la
îndepărtarea obstacolului iniţial.
 Tratamentul ocluziei de obişnuinţă, atunci când se indică, nu
urmăreşte neapărat revenirea la raporturile ocluzale iniţiale.
Obiectivele sale sunt:
o amendarea simptomatologiei T.C.M.
o funcţionalitatea A.D.M., satisfăcătoare pentru pacient
o stabilitatea ocluzală(absenţa migrărilor dentare, altele
decât cele adaptative pentru abraziunea funcţională)
Tratamentul ocluziei de obişnuinţă este de fapt inclus în etapa de echilibrare
ocluzală preliminară (preprotetică)
Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, îndelungat şi costisitor,
motivarea pacientului în acest sens este esenţială.
TIPUL R. M. M. O. CARACTERISTICI OBSERVAŢII
(OCLUZIEI)
OCLUZIA IDEALĂ 1. A.D.M. este morfologic integru.  este contraindicată înlocuirea
2. Între dinţii celor două arcade termenului cu cel de “O.
există raporturi ideale (curbe de NORMALĂ“
ocluzie, supraacoperire, cheile  NU reprezintă majoritatea
ANGLE la molari şi canini) statistică a cazurilor
3. În I.M. stopurile ocluzale din (dimpotrivă, subiecţii cu acest
zona laterală articulează cu crestele tip de R.M.M.O. sunt foarte
marginale antagoniste (cu excepţia rari)
cuspizilor disto vestibulari mandibulari
şi a celor meziopalatinali maxilari,
care articulează în fosele centrale
antagoniste); dinţii frontali se află în
contact uşor.
4. Arcadele dentare sunt
armonizate cu procesele alveolare şi
baza osoasă a celor două maxilare.
5. Forţele ocluzale funcţionale se
transmit de-a lungul sau cât mai
aproape de axul lung al dinţilor.
6. Parodonţiul este integru.
7. Ocluzia este stabilă (dinţii nu
migrează altfel decât prin deplasări
funcţionale compensatorii pentru
abraziune, având amplitudine
redusă).
8. Abraziunea nu depăşeşte nivelul
caracteristic vârstei subiectului.
9. Menţinând capul vertical,
nesusţinut, subiectul poate strânge
dinţii în I.M. ferm, de repetate ori.

i principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este
fidela

78
 10. Între I.M. şi R.C. există fie
coincidenţă, fie un decalaj mai mic de
1mm, în plan sagital.
11. În mişcarea de propulsie a
mandibulei cu contact dento dentar,
se produce dezocluzia dinţilor laterali.
12. În mişcarea de lateralitate a
mandibulei cu contact dento dentar
se produce dezocluzia dinţilor laterali
pe partea nelucrătoare (partea opusă
celei de care se face lateralitatea)
13. În mişcarea de lateralitate, pe
partea lucrătoare, există contact între
canini, la care se poate adăuga
contactul între una sau mai multe
perechi de dinţi laterali.
14. În relaţia de postură a
mandibulei există inocluzie la nivelul
tuturor dinţilor.
15. Toate funcţiile legate de A.D.M.
(masticaţia, deglutiţia, fonaţia,
fizionomia şi respiraţia) se realizează
satisfăcător pentru subiect.
16. Tonusul muşchilor masticatori se
menţine la valori electrice scăzute în
relaţia de postură a mandibulei
(activitatea electrică parafuncţională
este minimă)
17. A.D.M. dispune de capacitate de
autoadaptare la înaintarea în vârstă şi
la unii factori disfuncţionalizanţi.
18. Masticaţia se face satisfăcător,
bilaterali.
19. Nu există semne de disfuncţie
din partea niciunei componente a
A.D.M..
20. Subiectul nu conştientizează
funcţionalitatea nici unei componente
a A.D.M.
OCLUZIA 1. Ocluzia este stabilă.  diferă prin una sau mai multe
FUNCŢIONALĂ 2. Masticaţia, fonaţia şi nivelul caracteristici de ocluzia ideală
fizionomic pe care îl asigură dinţii  este adaptată mediului specific
celor două arcade sunt acceptabile şi satisfăcătoare funcţional
pentru subiect. pentru subiect.
3. Nu există semne de suferinţă  Poate coexista cu o anomalie
dentară, parodontală, musculară sau dento maxilară, dar şi cu
articulară care pot fi atribuite activităţi parafuncţionale, dar
solicitărilor ocluzale. toate componentele A.D.M. se
adaptează satisfăcător.
 Nu necesită intervenţie
terapeutică.
OCLUZIA 1. Există semne de suferinţă  O. nefuncţională nu presupune
NEFUNCŢIONALĂ dentară, parodontală, musculară sau neapărat existenţa unor
articulară care pot fi atribuite modificări anatomice ale
solicitărilor ocluzale. relaţiilor ocluzale, ci poate fi
2. Include şi situaţiile în care determinată şi de activităţi
pacientul are acuze referitoare la nefuncţionale (R.M.M.O. sunt
masticaţie, fonaţie ori aspectul corespunzătoare structural, dar
fizionomic pe care îl oferă arcadele necorespunzătoare funcţional)
dentare
OCLUZIA 1. reprezintă rezultatul modificării  presupune, câteodată,
TERAPEUTICĂ terapeutice a unei O. realizarea unor modificări

79
 NEFUNCŢIONALE pentru a se
încadra cel puţin în parametrii O.
FUNCŢIONALE
structurale ocluzale rare sau
inexistente “IN VIVO”, cum ar fi
de exemplu relieful ocluzal cu
fose întinse, plate, şi cuspizi
înalţi şi ascuţiţi, (pentru a
permite “freedom in centric”)
(TABELUL 2)

Fig. III-64 Condylar Position Indicator (SAM Prazisiontechnik)

Fig. III-65

Fig. III-66

80
Fig. III-67

Fig. III-68

Fig. III-69

81
 Fig. III-70

Fig. III-71 La arcadele naturale, adesea, cuspidul lingual al primului premolar

mandibular este în inocluzie faţă de dinţii antagonişti.

Fig. III-72 Când macheta unei coroane la nivelul premolarilor mandibulari se

realizează “prin ştanţarea” modelului antagonist în ceara de machetă (2),
cuspizii linguali rezultaţi sunt mult mai înalţi decât la dentiţia naturală (1).

Fig. III-73 O situaţie de necesitate...

Fig. III-74 ... poate deveni după un timp – una de obişnuinţă.

82
 Fig. III-75 Obstacolele de dinamică mandibulară pot duce însă la apariţia –
izolată sau în asociere, a unor semne şi simptome ale T.C.M.

III.6 RELAŢIA DE POSTURĂ A MANDIBULEI

Analizând schema mişcărilor mandibulare în plan sagital (schema lui Posselt)
se poate observa un punct marcat cu litera "R.P.". Este vorba despre o altă
poziţie diagnostică a mandibulei, fără contact dento-dentar, raportul de postură.
Această poziţie se află pe traseul de la intercuspidare maximă la deschiderea
maximă, traseu după care se face în mod obişnuit mişcarea de închidere a gurii.
Se cunoaştei faptul că dinţii celor două arcade stabilesc în condiţii normale
contacte pentru o perioadă foarte scurtă de timp, în cursul a două acte
funcţionale:
Pentru triturarea alimentelor dinţii se găsesc în contact real câteva minute
zilnic. Uzual, forţele care se exercită în masticaţie între dinţii naturali ai celor
două arcade au valori medii de circa 20 kgF (putându-se însă ajunge şi la 400
kgF) şi sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de cicli/min, circa 0. 1 sec pentru
un ciclu masticator) (Gibbs et al., 1986)
În deglutiţia unui bol alimentar consistent, în mod obişnuit, dinţii celor două
arcade se află deasemenea în contact. Acest contact se face de câteva sute de
ori zilnic (Mohl et al., 1988) (cu o frecvenţă nocturnă mult redusă datorită
diminuării cantităţii de salivă secretate), durează mai mult decât în masticaţie
(1sec./ciclu, ceea determină un timp total de contact de câteva minute), iar între
dinţi se exercită forţe medii de 6-8 kgF (Carlsson si Helkimo, 1983). Deglutiţia
lichidelor sau a unui bol alimentar de consistenţă scăzută se poate face fără
contacte dento dentare şi fără ca acest lucru săprezinte semnificaţie
patologică (Zarb, 1982).

iCifrelor prezentate in continuare li se prezinta sursa de documentare

83
 Fiziologic, numai în masticaţie (incluzând aici şi incizia alimentelor) şi în
deglutiţie se stabileşte contactul dento dentar.
În fonaţie există momente în care spaţiul dintre dinţii celor două arcade
coboară sub 1mm, însă contactul dento dentar efectiv lipseşte. Această situaţie
intervine la pronunţia fonemelor fricative (emise prin expulzia aerului prin spaţii
reduse, obligând astfel mandibula să ocupe o poziţie apropiată de maxilar);
dintre consoanele fricative, poziţia cea mai “ridicată” a mandibulei se stabileşte
la sibilante -”s” şi “z”.
Cel mai mic spaţiu interarcadic din fonaţie (la pronunţia consoanelor
sibilante) poartă numele de spaţiu minim de vorbire. În condiţii clinice uzuale
nu se face o determinare a valorii pe care o are spaţiul minim de vorbire, ci se
verifică numai existenţa acestui spaţiu la arcade dentare artificiale (restaurări
protetice. sau şabloane de ocluzie). Dacă D.V.O. la care se realizează
protezarea (D.V.O. determinată prin alte metode, după cum vom arăta în
continuare) este mai mare decât cea reală, la pronunţia consoanelor sibilante
din anumite “cuvinte cheie” (de exemplu, MISSISIPI), dinţii intră în contact (“se
ciocnesc”), ceea ce reprezintă un indiciu important pentru necesitatea de a
diminua D.V.O.. Detalii asupra tehnicilor de realizare şi utilizare a testelor
fonetice sunt prezentate îndeosebi în lucrările referitoare la protezarea totală; la
edentatul total, sărăcia sau chiar absenţa reperelor referitoare la R.M.M.O.
determină necesitatea de a folosi asemenea evaluări, care au, totuşi, intervale
de variabilitate relativ mari. În concluzie, în fonaţie normală nu trebuie să existe
contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spaţiul minim de vorbire
reprezintă unul dintre criteriile de verificare a exactităţii determinării D.V.O..
În majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se găseşte în relaţia
de postură, iar între dinţii celor două arcade există un spaţiu liber, spaţiul de
inocluzie fiziologică, spaţiul de repaus, sau free way space sau lee way space.
La acelaşi subiect există mai multe poziţii de “postură” ale mandibulei (Mohl
et al., 1988), dependente de vârstă, poziţia corpului (ortostatism / clinostatism),
de unele stări fiziologice (veghe, somn, momente de concentrare mare a
atenţiei, efort fizic) sau patologice (algii, unele tratamente medicamentoase,
etc.). Una dintre aceste poziţii este diferenţiată taxonomic în literatura de
specialitate: raportul de postură postural (raportul de postură) a mandibulei.
Acest raport se înregistrează la subiectul relaxat, în poziţie verticală sau
şezândă (cu spătarul fotoliului vertical şi capul nesprijinit de tetieră). Relaţia de
postură este numită în literatura de specialitate şi poziţie de rapaus, de repaus
fiziologic, de postură sau poziţia clinicăde repaus. Chiar în condiţii clinice de
determinare relativ controlate, raportul de postură a mandibulei prezintă, după
cum arătam anterior, o mare variabilitate.
Raportul de postură este determinat de contracţia tonică a muşchilor
ridicători şi coborâtori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus" muscular
ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori, îndeosebi în
deceniile trecute, care au susţinut că raportul de postură a mandibulei este
menţinută pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive – fascii, aponevroze,
ligamente şi tendoane (Yemm, 1969). Argumentele în acest sens le oferă
activitatea electrică redusă a muşchilor mobilizatori ai mandibulei (determinată
prin electromiografie), precum şi menţinerea relativă a poziţiei de postură a
mandibulei la animalele de experienţă, la scurt timp după sacrificare. Majoritatea
studiilor prezintă însă concluzii concurente către un mecanism activ de realizare
a poziţiei de postură a mandibulei, prin uşoara contracţie a muşchilor ridicători ai

84
mandibulei (Moller, 1974). Pentru această teorie argumentele sunt mai
numeroase:
 activitatea electromiografică a muşchilor ridicători ai mandibulei în
relaţia de postură este prezentă
 experimente pe animale demonstrează activitatea neuronilor din
nucleul motor al nervului trigemen atunci când mandibula se găseşte
în relaţie de postură
 coborârea relativă a mandibulei, faţă de maxilar, la majoritatea
subiecţilor, în timpul somnului
 raportul de postură efectiv (electric) este diferită de cea de postură;
repausul electromiografic se înregistrează la un spaţiu interarcadic
mai mare decât în raportul postural (cca. 8-10mm în zona incisivă)
 poziţiile de postură ale membrelor sunt deasemenea active din punct
de vedere electromiografic
Mecanismele prin care se realizează contracţia musculară în raportul de
postură nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabil reflexe monosinaptice
de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire în receptorii articulaţiei
temporo mandibulare, dar şi reflexe legate de respiraţie (s-a observat că la
subiecţii cu respiraţie orală, raportul de postură este relativ coborât faţă de cei
cu respiraţie nazală) (Mohl et al., 1988)
Raportul de postură a mandibulei nu are aplicabilitate clinică directă.
Utilizarea sa este legată de o metodă de evaluare indirectă a D.V.O.. Când
D.V.O. lipseşte (la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie) sau
există, din partea operatorului, suspiciunea că D.V.O. a fost modificată prin
diminuare (iatrogen sau prin abraziune patologică accelerată) sau prin
supradimensionare (iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor teste
funcţionale corelate cu măsurători antropometrice ().
ACTUL PRINCIPIUL TESTULUI DE EVALUARE OBSERVAŢII
FUNCŢIONAL A D.V.O.
IMPLICAT
MASTICAŢIA Dacă se găseşte dimensiunea verticalăi Măsurătorile se fac prin
la care se obţine cea mai mare forţă de electromiografie, testând diverse
contracţie a muşchilor masticatori valori pentru D.V.O.
(Contracţia Voluntară Maximă – CVM),
aceea este D.V.O..
FONAŢIA La pronunţia unor foneme, dimensiunea Evaluarea se face cu ajutorul
verticală este aproape egală cu D.V.O. unor “cuvinte cheie”, ce includ
consoane fricative sibilante
În fonaţie normală, arcadele
dentare nu trebuie să intre în
contact
Testul nu determină, ci verifică
D.V.O., determinată prin alte
metode
DEGLUTIŢIA La sfârşitul fazei orale a deglutiţiei, Ca şi în cazul testelor fonetice,
mandibula se poziţionează faţă de nici deglutiţia nu poate fi utilizată
maxilar în raportul de postură. Aceasta direct pentru evaluarea D.V.O.
este utilizată mai departe pentru (deglutiţia se poate realiza la valori
evaluarea D.V.O. (vezi mai jos) diferite ale dimensiunii verticale
FIZIONOMIA Între înălţimea etajelor feţei trebuie să Există şi variante matematice ale
existe proporţionalitate “armoniei geometrice “ care ar trebui

iToate referirile din tabel la “dimensiunea verticala” vizeaza dimensiunea

verticala a etajului inferior al fetei

85
 să existe între componentele
viscerocraniului, însă cu
aplicabilitate practică redusă
RESPIRAŢIA În respiraţie normală, mandibula se Pentru reproductibilitatea
găseşte în poziţie de postură, iar evaluărilor, trebuie asigurate câteva
dimensiunea verticală este cea de condiţii pentru raportul de postură:
repaus (DVR). Măsurând-o pe aceasta şi relaxare, poziţie şezândă cu
cunoscând valoarea spaţiului de spătarul vertical şi zona occipitală
inocluzie fiziologică (SIF) de 2-4mm, se nesusţinuta de tetiera fotoliului, etc.
poate deduce D.V.O. = DVR – SIF
Existenţa spaţiului de inocluzie fiziologică (S.I.F.) determină o altă înalţime a
etajului inferior al feţei: dimensiunea verticală a relaţiei de postură (D.V.R.),
evident mai mare decât D.V.O., conform relaţiei matematice D.V.R. = D.V.O. +
S.I.F.. Deşi valoarea spaţiului de inocluzie este variabilă de la individ la individ,
şi chiar la acelaşi subiect pe parcursul zilei în funcţie de factori pe care i-am
enumerat anterior, în medie se măsoară dimensiuni ale acestui spaţiu de 2-4mm
la nivelul premolarilor, 1.8-2.7mm la nivelul cuspidului meziovestibular al
primului molar. Cu toată aproximaţia prezentată, spaţiul de inocluzie fiziologică
este utilizat pentru deducerea D.V.O., prin scăderea din DVR a 2-4 mm, practic
o primă orientare asupra D.V.O. care trebuie realizată la edentatul total sau la
edentatul parţial fără contacte dento-dentare, urmând ca determinarea D.V.O.
cu mai mare precizie să fie determinată prin asocierea mai multor teste
funcţionale. Menţionăm că observarea spaţiului de inocluzie fiziologică (în cadrul
D.V.R.), împreună cu celelalte teste funcţionale (fonetice, etc.).ajută şi la
stabilirea, menţinerea, sau modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.)
la pacienţii cu arcade complete, dar cu abraziune patologică generalizată.

Fig. III-76 “1+2=3”, 1=D.V.O., 2=S.I.F., 3=D.V.R.

III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE

DENTO DENTARE
În cadrul mişcărilor mandibulei în plan sagital (diagramei Posselt), avansarea
punctului interincisiv mandibular (mişcarea de propulsie cu contact dento dentar
a mandibulei, din poziţia de I.M.) interesează din punct de vedere funcţional, dar
şi pentru utilitatea clinică, numai până la poziţia în care marginile libere ale
incisivilor mandibulari ajung în dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari,
poziţie numită cap la cap în propulsie (CCP), necesară pentru incizia
alimentelor.
Este necesar să facem o precizare: mişcarea funcţională este cea din poziţia
C.C. în poziţia de I.M., deci o mişcare de retropulsie a mandibulei şi a punctului
interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, mişcarea de
propulsie, deoarece este mai uşor de obţinut în condiţii clinice.

A. PREHENSIUNEA ŞI INCIZIA ALIMENTELOR

86
sunt acte funcţionale în cursul cărora incisivii mandibulari pot atinge limita
superioară a schemei Posselt.
Pentru prehensiune, mandibula coboarăde obicei din raportul de postură, pe
traseul de deschidere uzuală, atât cât este necesar pentru priza interarcadică a
fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei după o traiectorie uşor
anterioară celei după care s-a făcut coborârea se realizează progresiv, incizia.
În funcţie de natura şi consistenţa alimentului, fragmentarea sa efectivă se poate
obţine chiar înainte ca incisivii mandibulari să ajungă în poziţia cap la cap în
propulsie. Numai dacă desprinderea nu s-a obţinut nici atunci când poziţia C.C.
a fost atinsă, mandibula urmează traseul de retropulsie cu contact dento dentar.
Deîndată ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea
fără să fi ajuns nici măcar în poziţia C.C., mandibula coboară şi realizează, în
general, mişcările caracteristice ciclului masticator, asupra cărora vom reveni
ulterior. În concluzie, deşi pentru incizia alimentelor mandibula poate parcurge
traseul C.C. – I.M., în realitate acest lucru se întâmplă numai ocazional, ceea ce
face dificilă o încercare de evaluare clinică a acestui traseu (C.C. – I.M.),
folosind actul funcţional al inciziei.
Având în vedere că:
 traseul C.C. – I.M. este identic cu traseul I.M. – C.C.
 mişcarea de propulsie a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât
retropulsia ei
 poziţia de pornire pentru traseul I.M. – C.C. este una stabilă (I.M.), în timp ce
pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, poziţia iniţială este
relativ instabilă(C.C.),
practica a impus studierea mişcării de propulsie a mandibulei.
Există totuşi şi o aplicaţie clinică directă a actului funcţional al inciziei:
reglarea unghiului de înclinare antero posterioară (în plan sagital) a pantelor
condiliene, cu ajutorul unei înregistrări interocluzale. Această înregistrare
interocluzală se face cu mandibula plasată într-o poziţie propulsată, similară
situaţiei în care s-ar realiza incizia alimentelor.
Principiul teoretic al acestei aplicaţii este destul de simplu: în cursul actului
funcţional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de poziţii
dependente de înclinarea pantelor condiliene şi, după stabilirea contactului
dento dentar la nivelul incisivilor în poziţia C.C., de înclinarea pantelor incisive.
Se poate enunţa formula, bineînţeles în sens simbolic, nu matematic:
I = PC + PI (I = incizia, P.C. = panta condiliană, P.I. = panta incisivă), cu
rezultanta P.C. = I – P.I., sau, în termeni practici, dacă se aplică o înregistrare
mandibulo-maxilară de incizie (I) între două modele montate într-un articulator şi
se modifică înclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, în momentul în care
dinţii celor două modele s-au adaptat corect în indentaţiile înregistrării (P.I.),
înseamnă că pantele condiliene ale articulatorului au aceeaşi valoare cu cele ale
A.T.M. la care s-a făcut înregistrarea (P.C.). Tehnica efectivă de lucru pentru
reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependentă de tipul
constructiv şi de modelul acestuia, însă principiul rămîne acelaşi, utilizînd o
înregistrare mandibulo-maxilară de incizie.
Regulile după care se realizează o asemenea înregistrare sunt aceleaşi pe
care le-am prezentat anterior, la înregistrările mandibulo-maxilare ale poziţiei de
R.C., cu câteva adaptări:

87
  Suportul înregistrării trebuie să fie cel puţin un material semirigid; de
obicei se utilizează ceara.
 Dacă pentru înregistrările poziţiilor centrice (R.C., I.M.), placa de
înregistrare trebuia să aibă o grosime de 3 – 4mm (două grosimi ale
plăcii de ceară), pentru înregistrarea de incizie, ceara trebuie să aibă
o grosime mai mare (3 – 4 plăci de ceară) deoarece la incizie spaţiul
interarcadic în zonele laterale este deasemenea mai mare decât în
I.M. sau R.C..
 Înregistrarea de incizie nu se “spală” cu pastă ZOE; ea se aplică
intraoral o singură dată, deoarece nici o poziţie din traiectoria de
incizie nu este stabilă şi o eventuală reaplicare intraorală a
înregistrării iniţiale în ceară (pentru control sau “spălare” cu pastă
ZOE) poate determina apariţia unor indentaţii diferite faţă de cele
iniţiale, cu deformări secundare, imposibilitatea poziţionării ferme a
modelelor, etc.
 Pentru o aproximare bună a înclinării pantelor condiliene la
articulatorul semiadaptabil, înregistrarea de incizie trebuie să se facă
cât mai aproape de I.M., sau, cu alte cuvinte înregistrarea trebuie să
se facă la propulsie minimă a mandibulei. Justificarea acestei
necesităţi vine de la diferenţa existentă între forma tuberculului
articular şi cea a pantei articulatorului semiadaptabil. În timp ce prima
este relativ variată de la subiect la subiect, cea din urmăare o
geometrie constantă, în general plană (numai la ultimele modele de
articulatoare, pantele au o morfologie concav convexă, mai apropiată
de cea reală). Oricum însă panta articulatoarelor semiadaptabile este
reglabilă numai din punct de vedere al înclinării în plan sagital (pantă
condiliană) şi transversal (unghi Bennett), nu şi în ceea ce priveşte
forma ei; această caracteristică dă şi numele de semiadaptabil
articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator
semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului
mandibular să fie cât mai apropiată de cea reală. Primul dintre cele
două puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de poziţia de R.C.), în
timp ce al doilea este determinat de înregistrarea de incizie.
Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele două
puncte să fie cât mai asemănătoare este ca distanţa dintre ele să fie
cât mai mică. În concluzie, pentru o programare corectă a pantelor
condiliene, înregistrarea trebuie să se facă nu în poziţia C.C., ci într-o
poziţie de propulsie a mandibulei mai apropiată de I.M.

B. PROPULSIA MAXIMĂ
Din poziţia cap la cap în propulsie mandibula are posibilitatea să efectueze o
mişcare mai amplă spre anterior, mişcare ce urmează o traiectorie spre anterior
şi superior, până ajunge într-un punct (limita antero superioară a diagramei
Posselt) numit propulsia maximă (P.M.). Această mişcare nu are vreo
semnificaţie funcţională şi se execută numai comandat. Practic, propulsia
maximă nu este o poziţie diagnostică din punctul de vedere al funcţionalitătii
ocluzale.

88
C. CONCLUZII LA POZIŢIILE – LIMITĂ SUPERIOARE
După ce am făcut o trecere în revistă a poziţiilor caracteristice limitei
superioare a diagramei Posselt (R.C., I.M., C.C., P.M.), putem face câteva
observaţii cu caracter general asupra acestora:
 Toate aceste poziţii sunt determinate de contactele dento dentare; la
edentatul total, la edentatul parţial fără ocluzie, dar şi la subiecţi
dentaţi, însă prezentând diverse tipuri de anomalii dento maxilare,
limita superioară a ariei de deplasare în plan sagital a punctului
interincisiv mandibular se modifică faţă de aspectul cunoscut de
“bicuspoid”.
 Deşi sunt funcţionale (cu excepţia P.M.), mandibula se plaseaza într-
una dintre poziţiile limită superioare (P.L.S.) numai câteva minute pe
zi: în deglutiţie, masticaţie şi ocazional pentru incizia alimentelor.
Contactele interarcadice care depăşesc (din diverse motive, după
cum vom arăta ulterior) acest interval sunt patogene.
 P.L.S. sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizate
pentru evaluarea clinică şi raportarea, în laboratorul de tehnică
dentară, a relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece:
o sunt poziţii terminale şi în consecinţă mai uşor reproductibile
o sunt funcţionale
o permit înregistrări foarte precise, deoarece se fac între
suprafeţe lipsite de rezilienţă

Fig. III-77 Limita superioară a schemei Posselt (2-3-4).

Fig. III-78

Fig. III-79

89
 Fig. III-80

Fig. III-81

D. ARIA MIŞCĂRILOR MAXIME, ARIA MIŞCĂRILOR

FUNCŢIONALE ÎN PLAN SAGITAL
Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua
mişcări de coborâre până la deschiderea maximă (D.M.). Trasând traiectoriile
extreme de coborâre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la
D.M.), între aceste traiectorii şi traseul dintre P.L.S. se obţine o suprafaţă: aria
mişcărilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) în plan
sagital, în cadrul căreia numai traseul dintre P.L.S. este influenţat (ghidat,
condus) de dinţi, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaţia
temporomandibularăşi de muşchii mobilizatori ai mandibulei.
Pe diagrama Posselt se poate observa cu uşurinţă că în interiorul conturului
se mai găseşte un traseu ce uneşte poziţiile I.M. – DM, pe care se plasează
dealtfel şi raportul de postură a mandibulei (R). Acest traseu reprezintă
traiectoria după care se face în mod obişnuit coborârea şi ridicarea mandibulei
printr-o mişcare complexă a condililor, de rotaţie, avansare şi coborîre în raport
cu tuberculii articulari.
Dintre mişcările cuprinse în această arie numai o parte sunt mişcări
funcţionale (chiar deschiderea maximă, deşi funcţională, este rar
folosităpentru căscat, şi excepţional pentru incizie sau fonaţie. În consecinţă
sunt considerate mişcări funcţionale deplasările în plan sagital spre anterior de
la R.C. la C.C. şi spre inferior până aproape de D.M.. Prin trasarea suprafeţei în
care se deruleaza mişcările funcţionale în plan sagital rezultă o arie mai mică:
aria mişcărilor funcţionale ale mandibulei în plan sagital sau anvelopa
funcţională, mişcări ce nu sunt altceva decât mişcările maxime reduse de dinţi
(vezi traseul R.C.-C.C.) şi de muşchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborârea
până aproape de D.M.). Cum toate mişcările mandibulei sunt efectuate prin

90
contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei, diferenţa între mişcările maxime,
extreme, limită şi mişcările funcţionale este dată de caracterul lor: în timp ce
mişcările maxime sunt mişcări comandate, voluntare, mişcările funcţionale sunt
urmarea unor reflexe, deci ele sunt mişcări automatizate, reflexe.

III.8 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN

FRONTAL
Pentru studiul poziţiilor diagnostice şi al mişcărilor mandibulei am utilizat pînă
acum un punct, cel interincisiv şi un singur plan de raportare, cel medio sagital.
În legătură cu această evaluare sunt de făcut două observaţii:
Mandibula nu face practic nici o mişcare de translaţie pură şi în consecinţă
nu există 2 puncte care să realizeze aceeaşi mişcare. De exemplu, în mişcarea
de deschidere a gurii în axa balama terminală, punctul interincisiv mandibular
descrie un arc de cerc (prima parte a traseului R.C. – D.M.), în timp ce punctul
care reprezintă centrul unui condil nu face nici o mişcare perceptibilă în proiecţie
sagitală. Similar, nici traseul după care se deplasează ceilalţi dinţi mandibulari
nu este acelaşi cu cel al punctului interincisiv.
Toate mişcările mandibulare au componente în cel puţin două planuri din
cele trei de referinţă (sagital, frontal şi transversal), motiv pentru care este utilă
studierea lor în toate cele trei proiecţii.
Mişcările limită în plan frontal ale mandibulei sunt prezentate în imaginea de
mai jos. Extremitatea superioară a acestei diagrame reflectă, caşi în cazul
deplasărilor în plan sagital, poziţiile mandibulo craniene cu contact dento dentar.
Forma generală a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale,
prezentând însă numeroase variaţii dependente de modalitatea în care se face
ghidajul mişcărilor de lateralitate. În mijlocul acoladei se găseşte una din poziţiile
centrice ale mandibulei, la care se realizează cea mai mică dimensiune verticală
– D.V.O.. Această poziţie este I.M.. În cazul în care I.M. coincide cu R.C.
(POINT CENTRIC) sau între I.M. şi R.C. nu există variaţii ale D.V.O. (LONG
CENTRIC fără modificarea D.V.O.), diagrama deplasărilor mandibulare în plan
frontal are drept extremitate superioară un punct care corespunde atât poziţiei
I.M. cât şi celei de R.C.. Atunci când traseul R.C. – I.M. se realizează cu
modificarea D.V.O., poziţia de R.C. se va plasa în interiorul ariei de mişcare a
mandibulei în plan frontal. Cu excepţia I.M. şi D.M., şi celelalte poziţii mandibulo
craniene ce caracterizează diagrama Posselt în plan sagital (C.C. = cap la cap
în propulsie, P.M. = propulsie maximă, R = raport postural) se găsesc în
interiorul diagramei frontale. Limita superioară a diagramei frontale evidenţiază
o serie de poziţii mandibulo craniene inaparente în perspectivă sagitală,
corespunzătoare mişcărilor de lateralitate stângă şi dreaptă ale mandibulei. Pe
diagrama frontală se observă că traseul iniţial pe care se face lateralitatea este
abrupt (segmentele I.M. – C.C.L.sg. / I.M. – C.C.L.dr.), pentru ca apoi să se
aplatizeze relativ până în poziţiile L.M.sg. şi L.M.dr. ( Lateralitate Maximă
stângă, respectiv dreaptă). Prima parte a traseului corespunde mişcării de
lateralitate cu contacte dento dentare, din poziţia de I.M. până în poziţia C.C.L.
(Cap la Cap în Lateralitate), poziţie în care caninii ipsilaterali se găsesc în raport
relativ “cap la cap”. Acest traseu (I.M. – C.C.L.) este dealtfel şi segmentul
funcţional al mişcării de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot
aşa cum traseul I.M. – C.C. reprezenta segmentul funcţional al mişcării de

91
propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento dentare. O altă
similaritate între segmentele I.M. – C.C.L. (în diagrama frontală) şi I.M. – C.C.
(în diagrama sagitală) o reprezintă faptul că în ambele cazuri sensul mişcării
funcţionale (C.C.I.M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L.I.M., pentru
masticaţie, după cum vom arăta mai departe) este inversat în cazul examenului
clinic ocluzal (I.M.C.C. pentru propulsie, respectiv I.M.C.C.L. pentru
lateralitate. Justificările, în cazul mişcării de lateralitate, sunt apropiate de cele
prezentate pentru mişcarea de propulsie:
 traseul C.C.L. – I.M. este identic cu traseul I.M. – C.C.L.
 mişcarea de lateralitate a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât
revenirea din lateralitate
 poziţia de pornire pentru traseul I.M. – C.C.L. este una stabilă (I.M.), în timp
ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare,
poziţia iniţială este instabilă (C.C.L.)

A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO

DENTARE
După cum arătam şi mai sus, din tot segmentul I.M. – L.M. de pe diagrama
frontală, numai porţiunea C.C.L. – I.M. este cea funcţională, utilizată pentru
masticaţie. Precizăm aici că poziţia C.C.L. se referă la raportul “cap la cap” la
nivelul caninilor, la care se ajunge după ce marginea incizală a caninului
mandibular “parcurge” spaţiul situat pe faţa palatinală a caninului antagonist
între zona paracingulară (stopul ocluzal) şi marginea incizală. Spre deosebire de
mişcarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior şi care este, la nivelul
arcadelor, o deplasare prin translaţie, lateralitatea se realizează printr-o mişcare
mai complexăcare se manifestă la nivelul arcadelor dentare prin rotaţie şi
translaţie. Axa de rotaţie este verticală(la intersecţia planurilor sagital şi
frontal) şi trece prin condilul de partea căruia se face mişcarea de lateralitate,
ceea ce face ca amplitudinea mişcării să fie diract proporţională cu depărtarea
punctului de referinţă faţă de centrul de rotaţie. Astfel, mişcarea funcţională de
lateralitate este mai amplă în sectorul frontal şi progresiv mai redusă spre zona
distală a arcadelor. Urmărind în continuare diagrama frontală a mişcărilor
mandibulare cu contact dento dentar se observă că traseul înregistrează o
porţiune mai plată decât cea iniţială, cuprinsă între poziţiile C.C.L. şi cele de
lateralitate maximă (L.M.) stângă şi dreaptă. Aspectul limitei superioare a
diagramei frontale (traseul L.M.sg – L.M.dr poate avea forme diverse, diferite de
cea pe care am descris-o până în acest moment, dependente de morfologia
arcadelor şi de stereotipul masticator al subiectului. Oricare ar fi însăaspectul
general al diagramei frontale se poate observa că posibilitatea de deplasare
laterală a mandibulei este progresiv restrânsă cu deschiderea gurii, ceea ce dă
diagramei un aspect lanceolat.
Ca şi în cazul mişcării de propulsie, importanţa evaluării deplasărilor
mandibulare laterale cu contact dento dentar ţine de 2 elemente:
 rolul funcţional pe care acest tip de mişcări îl are (în masticaţie) şi
 posibilităţile de utilizare clinică (pentru programarea unghiului şi mişcării
Bennett)

92
 Fig. III-82

Fig. III-83

Fig. III-84

Fig. III-85 În mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, direcţia de

deplasare este determinată de panta incisivă (P.I.) şi de panta condiliană (P.C.),
iar amplitudinea mişcării tuturor punctelor de pe mandibulă este aproximativ
constantă.

93
 Fig. III-86

Fig. III-87 Traseul “A” aparţine unui subiect cu panta linguală a caninilor
maxilari foarte abruptă, “B” unui subiect cu abraziune generalizată, iar “C”
reprezintă forma comună a diagramei frontale (după Zarb)

III.9 MASTICAŢIA
Masicaţia reprezintă o funcţie majoră a A.D.M. care presupune participare nu
numai din partea celor două arcade dentare, A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai
mandibulei, dar şi a limbii, buzelor şi obrajilor.

A. ENGRAMA MASTICATORIE
Mişcările mandibulare implicate în masticaţie sunt complexe, automatizate,
aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub
denumirea de engramă masticatorie. Numeroşi autori contemporani pledează,
pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea în trunchiul
cerebral (substanţa reticulată a punţii) a centrului de coordonare a engramei
masticatorii. Centrul engramei masticatorii se află sub control central şi periferic.
Controlul central asupra masticaţiei se realizează de la nivelul cortexului
cerebral atât direct, modelând contracţia musculară, cât şi indirect, modelând
recepţia periferică în timpul masticaţiei. Un exemplu în acest ultim sens îl
constituie faptul că pragul sensibilităţii parodontale umane care este, pentru
greutate, de circa 0. 5 gF în zona incisivă (de Laat si van Steenberghe, 1985; De

94
Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), creşte în
timpul masticaţiei de până la 40 de ori. Dacă în timpul masticaţiei cortexul
cerebral ar percepe stimularea proprioceptivă la aceeaşi intensitate ca în
repaus, masticaţia ar fi “insuportabilă”.
Controlul periferic se realizează prin intermediul receptorilor (terminaţii
nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M.
şi modelează activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie
direct sau via cortex. Controlul periferic asigură atât mecanisme de feed back
pozitiv (de exemplu, pentru masticaţia alimentelor dure, forţa de contracţie a
muşchilor ridicători creşte progresiv cu “rezistenţa” (consistenţa) fragmentului
alimentar, până la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci când în
cursul masticaţiei se interpune un fragment alimentar mai dur decât restul
bolului, se întrerupe în mod reflex ciclul masticator – reflex de protecţie).
Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferenţe centrale şi
periferice duce la un aspect al mişcărilor masticatorii relativ caracteristic fiecărui
individ, dar şi la un mare grad de variabilitate, la acelaşi subiect, a acestor
mişcări, dependentă de factori precum: vârsta, prezenţa unor eventuale breşe
edentate (şi modul în care acestea sunt protezate), concomitenţa unor afecţiuni
algogene în teritoriul A.D.M., consistenţa alimentelor, factori psihici sau de
mediu, etc.

B. ETAPA DE MASTICAŢIE
Etapa de masticaţie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse între
prehensiunea alimentelor (sau incizie) şi deglutiţia bolului alimentar. Masticaţia
se realizează practic prin parcurgerea repetată, de către mandibulă, a unui
traseu închis, cu geometrie complexă numit ciclu masticator. După repetarea
unui număr de cicluri masticatorii, în condiţiile în care s-a obţinut un nivel de
fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declanşează timpul bucal, apoi
cel faringian, al deglutiţiei. Numărul de cicluri masticatorii ale unei etape de
masticaţie este, cu excepţia disfuncţiilor masticatorii severe, caracteristică
individuală. Ciclurile masticatorii se repetă cu o frecvenţă cuprinsă între 40-
120/min, având o valoare medie de 70–80/min. Când eficienţa masticatorie
scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizează; nici
numărul ciclurilor, nici durata acestora nu creşte în cursul unei etape de
masticaţie. Subiecţii afectaţi în acest fel fie realizează deglutiţia cu bolul
alimentar fragmentat incomplet, fie îşi restrâng dieta la alimente de consistenţă
mai redusă, la care triturarea se poate face satisfăcător.

C. EFICIENŢA MASTICATORIE
Eficienţa masticatorie reprezintă măsura capacităţii unui subiect de a realiza,
prin masticaţie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin
evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consistenţă mare (morcov
crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, după ce subiectul
investigat realizează masticaţia alimentului în cauză în condiţii reproductibile (o
cantitate determinată şi un număr cunoscut de mişcări masticatorii). E.M. este
legată de mai multe elemente morfofuncţionale ale A.D.M., dintre care însă rolul
esenţial îl are suprafaţa totală de contact dento dentar între cele două arcade.

95
 Dezvoltarea filogenetică a masticaţiei a fost explicată prin două ipoteze
contradictorii:
 prima susţine, pe baza unor similarităţi mecanice, că masticaţia
reprezintă o evoluţie a suptului, în timp ce
 a doua ipoteză susţine contrariul: că masticaţia este un
comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic
nou născutului şi copilului mic.
În sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluări electromiografice dar şi faptul
că, independent de actul masticaţiei, la adult se menţine posibilitatea de a
realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, în mod obişnuit, o componentă
laterală mai mare decât la adult.

D. CICLUL MASTICATOR
Ciclul masticator tipic, la adult, are, în perspectivă frontalăşi la nivelul
punctului interincisiv mandibular o formăcaracteristică, de picătură.
Într-un ciclu masticator obişnuit amplitudinea mişcărilor verticale şi laterale
reprezintă aproximativ o jumătate din valoarea lor maximă (deschiderea
maximă, lateralitatea maximă).
Forma ciclului masticator este dependentăînsă, (prezentând numeroase
variaţii de la aspectul tipic), după cum s-a arătat şi mai sus, nu numai de
engrama masticatorie dar şi de factori locali; de exemplu, componenta laterală a
ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa
alimentelor. Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) şi ele forma
C.M..
Durata CM este în medie de 700ms, iar din acest timp, în 200 ms mandibula
se găseşte în poziţie de I.M., ceea ce face ca această poziţie (I.M.) să fie
raportul de referinţă pentru ciclul masticator. Dacă analiza înregistrării în plan
frontal a unui ciclu masticator începe din poziţia de I.M., se observă existenţă
unei faze descendente (de coborâre a mandibulei), în care mandibula depăşeşte
uşor de partea contralaterală planul medio sagital, urmată de una ascendentă
(de ridicare a mandibulei). Mişcarea pe care o realizează mandibula pe
parcursul celor două faze este însă una complexă, în toate cele trei planuri de
referinţă anatomică. Ultima porţiune a fazei ascendente, în care mandibula se
apropie de poziţia de I.M., poartă numele de componenta ocluzală a masticaţiei
şi are drept caracteristică prezenţa frecventă a contactelor dento dentare.
Componenta ocluzală are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita
superioară a diagramei frontale, în vecinătatea poziţiei de I.M. (porţiunea I.M. –
C.C.L.). Numărul contactelor ocluzale creşte odată cu apropierea mandibulei de
poziţia de I.M., în care se înregistrează maximul lor.
Unghiul dintre faza ascendentă şi cea descendentă ale ciclului masticator
poartă numele de vertex al ciclului masticator şi este mai mic sau egal cu
ungiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V.I.). Dacă U.V.I. de la nivelul
unei restaurări stomatologice va avea o valoare mai mică decât valoarea
vertexului caracteristică subiectului (determinată de engrama masticatorie), vor
apărea probabil interferenţe în mişcarea de lateralitate (pe componenta ocluzală
a C.M.).
Unghiul format de componenta ocluzală a C.M. cu planul sagital poartă
numele de unghi funcţional de ocluzie şi reprezintă o măsură a tipului
engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci când engrama

96
masticatorie determină mişcări preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F.
sunt caracteristice engramelor masticatorii cu mişcări laterale mai ample.
Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare în faza descendentă decât
în cea ascendentă a ciclului masticator şi are valori cuprinse între 64 şi 135
mm/sec. fiind însă direct proporţională cu consistenţa alimentelor
Condilii mandibulari se deplasează pe pantele condiliene, în faza descendentă
a masticaţiei, anterior, inferior şi spre partea lucrătoare, iar în faza ascendentă,
posterior, superior şi spre partea nelucrătoare. Partea lucrătoare în masticaţie
(care participă la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplasează
mandibula în faza ascendentă a CM şi este partea în care se găseşte
componenta ocluzală a CM. Contralateral se găseşte partea nelucrătoare.
În partea ocluzală(finală) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrător,
dar şi la nivelul primului molar (de partea lucrătoare) se înregistrează o
deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstrează prezenţa, în
cursul ciclului masticator a unor contacte dento dentare de partea lucrătoare
situate posterior faţă de poziţia de I.M. (în apropierea R.C.). Această observaţie
vine să confirme participarea la actul funcţional al masticaţiei a unor contacte
ocluzale posterioare celor stabilite în I.M. şi prin extrapolare, a poziţiei de R.C..
Convenţional, contactul ocluzal se consideră a fi real, dacă o bandă de celuloid
(matrice) de 0. 05 mm grosime, este menţinută între suprafeţele de contact
atunci când asupra ei se exercită tracţiune fermă din partea operatorului
(Ingervall et al., 1992).
Muşchii implicaţi în ciclul masticator sunt atât cei ridicători, cât şi cei
coborâtori ai mandibulei iar contracţia lor este asincronă şi asimetrică, spre
deosebire de deglutiţie, la care contracţia musculară este (fiziologic) sincronă şi
simetrică.
În urma unor studii de electromiografie, dar şi prin înregistrarea directă a
forţei interocluzale, s-a stabilit următoarea distribuţie procentuală a forţelor
generate de muşchii ridicători ai mandibulei în masticaţie : mm. temporali 30–
50%, mm.maseteri 35%, mm. pterigoideieni laterali 20–40%. Preponderenţa
mm. temporali se produce când contracţiile sunt lente, iar a pterigoidienilor
laterali în cazul contracţiilor rapide (Devlin si Wastell, 1986).
Forţa maximă de contracţie apare după maximul E.M.G., la 90ms de la
stabilirea contactului în I.M. şi durează 110ms (Faza de forţă/staţionară).
Forţa medie dezvoltată de muşchii ridicători în masticaţie este cuprinsă în
mod obişnuit între 20 şi 105 kgF, putând atinge însă peste 350 kgF şi reprezintă
în mod obişnuit circa 40% din valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.).
Ceea ce este însă important de remarcat aici este faptul că existăşi
numeroase cazuri la care forţa de masticaţie nu este direct “proporţională” cu
valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Contracţia voluntară maximă
este dependentă, în principal, de mărimea suprafeţei de secţiune a muşchiului.
ştiind acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic,
pacienţii cu valori ridicate ale C.V.M. (cu muşchi masticatori dezvoltaţi) la care
trebuie să asigure rezistenţa restaurărilor odontale sau protetice la solicitări
ocluzale mai mari.
Există însă (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea
ca forţele masticatorii să aibă valori ridicate la subiecţi cu aspect gracil al
muşchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea
precauţiilor în ceea ce priveşte rezistenţa restaurărilor stomatologice chiar şi la

97
pacienţii la care examenul clinic ar sugera solicitări ocluzale mai reduse la
nivelul viitoarelor restaurări.
Edentaţia determină reducerea activităţii electrice a muşchilor maseteri în
masticaţie şi creşterea ei în cazul muşchilor circumorali. Protezarea corectă
determină revenirea la activitatea electrică uzuală.
Electromiografia (E.M.G.) este o metodă paraclinică de investigare a
activităţii musculare prin înregistrarea potenţialelor de acţiune transmise de la
fibrele musculare active către electrozi. În general, amplitudinea traseelor
electromiografice este direct proporţională cu forţa de contracţie generată de
muşchiul investigat, dar între vârful electromiografic şi contracţia determinată de
acesta există un decalaj de 0.040–0.070s. (Ahlgren, 1986). Electrozii utilizaţi
pentru examenul electromiografic se aplică fie intramuscular, fie superficial.
Electrozii de suprafaţă oferă rezultate mai puţin concludente decât cei
intramusculari, deoarece culeg potenţialele de acţiune de la un număr mai redus
de fibre musculare, însă inconveniente de ordin obiectiv şi subiectiv ale
electrozilor intramusculari, îi fac pe cei tegumentari mai răspândiţi în studiile
uzuale. Pentru amendarea rezultatelor astfel obţinute, se utilizează electrozi
tegumentari cu suprafaţă mare, precum şi rectificarea şi filtrarea semnalului
primar înregistrat (Moller, 1974). La pacienţii cu semne de tulburări cranio-
mandibulare, activitatea electrică înregistrată E.M.G. la nivelul muşchilor
ridicători are amplitudine mai mică decât la pacienţii fără simptomatologia
amintită. Vârful activităţii E.M.G. a muşchilor ridicători ai mandibulei corespunde
contracţiei voluntare maxime (C.V.M.) (Owall, 1978), în poziţia de I.M.. În
raportul de postură a mandibulei activitatea EMG reprezintă, fiziologic, sub 5%
din valoarea corespunzătoare C.V.M.. În deglutiţie, activitatea E.M.G. reprezintă
5–10% din C.V.M.. Masticaţia se realizează în mod obişnuit la aproximativ 50%
din C.V.M..
Triturarea alimentelor se realizează, după cum am arătat şi mai sus, prin
repetarea câtorva zeci de cicluri masticatorii într-o etapă de masticaţie. În acest
context este de remarcat faptul că, deşi tiparul impus de engrama masticatorie
este constant (cu mişcări preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma
ciclurilor în cursul unei etape de masticaţie nu rămâne aceeaşi. Pentru triturarea
unui bol consistent, în primele 3–4 cicluri, activitatea electrică a muşchilor
ridicători ai mandibulei este simetrică, apoi, după ce s-a realizat fragmentarea
grosieră a bolului, potenţialele electrice înregistrate devin asimetrice, în favoarea
muşchilor ridicători de pe partea pe care se realizează masticaţia (de circa două
ori mai mari) (Bakke, 1993). Componenta laterală a ciclului masticator are o
amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor, motiv pentru care
este fiziologică “verticalizarea” ciclurilor unei etape de masticaţie odată cu
triturarea alimentelor. Viteza de masticaţie este şi ea direct proporţională cu
consistenţa alimentelor.
Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) forma ciclului masticator.
Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, masticaţia să se realizeze prin
mişcări preponderent verticale
Din momentul în care s-a declanşat, masticaţia se poate realiza unilateral,
bilateral simultan sau bilateral alternativ. Majoritatea subiecţilor la care nu
există cauze patologice care să restrângă unilateral masticaţia, realizează
triturarea alimentelor bilateral, alternativ stânga – dreapta, fără a putea preciza o
hemiarcadă preferată în acest scop (Neill et al., 1989).
Masticaţia unilaterală este indusăde cel puţin una din următoarele condiţii:

98
  dietă moale, neabrazivă
 afecţiuni dento parodontale sau edentaţii ce fac dificilă, ineficientă
sau chiar imposibilă masticaţia pe una din părţi
 artralgii (ipsilaterale faţă de partea preferată în masticaţie, după cum
vom detalila ulterior)
 La 12% din subiecţi, masticaţia unilaterală, deşi prezentă, este
constituţională şi nu poate fi atribuită unor factori patologici.
 La 10% dintre subiecţi se realizează masticaţie bilaterală simultană

Fig. III-88 Deşi aferenţele parodontale modifică tiparul mişcărilor ciclului

masticator, există studii care indică o relativă independenţă a ritmului activării
musculare în raport cu prezenţa sau absenţa dinţilor (de ex. la pacienţii purtători
de restaurări protetice pe implante) (Gartner et al., 2000)

Fig. III-89 Aspectul înregistrării în plan frontal a unei etape de masticaţie este
relativ specific. Masticaţia se poate realiza cu mişcări mandibulare laterale mai
reduse (A) sau mai ample (B). Forma ciclurilor masticatorii pe traseul (A) este
preponderent verticală, în timp ce la înregistrarea (B) componenta laterală a
ciclurilor masticatorii este mai importantă.

Fig. III-90 Ciclu masticator tipic (masticaţia se realizează pe partea dreaptă).

99
 Fig. III-91

Fig. III-92 Reprezentarea schematică a traiectoriei de deplasare a condililor

lucrător (L) şi nelucrător (NL) în cele două faze ale ciclului masticator. În plan
sagital traseele sunt asemănătoare, exceptând lungimea parcursului, mai mare
pentru condilul nelucrător.

Fig. III-93 Reprezentare schematică a traseelor după care se deplasează în

cursul unui ciclu masticator câteva puncte de pe mandibulă: I = punctul
interincisiv / M1L = vârful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea
lucrătoare (L) / M1NL – idem, de partea nelucrătoare (NL) / CL = centrul condilului
lucrător / CNL = centrul condilului nelucrător.
800 ACTIVITATE ELECTRICA 0

700
ACTIVITATE ELECTRICA
600 MAXIMA
500 ACTIVITATE ELECTRICA 0

400
300
200
100
0
TE MPORAL ANTERIOR (L)

PTERIGOID IAN LATERAL (F.SUP.) (L)

PTER IGOIDIAN LATERAL (F.SUP.) (NL)

PTERIGOIDIAN LATERAL (F.INF.) (NL)

PTER IGOIDIAN MEDIAL (L)

PTERIGOIDIAN M EDIAL (NL)

MASETER (L)

M ASETER (NL)

TEM PORAL ANTERIOR (NL)

TEM PORAL POSTER IOR (L)

TEMPORAL POSTERIOR (NL)

PTERIGOIDIAN LATERAL (F.INF.) (L)

DIGA STRIC (L)

DIGASTRIC (NL)

MILOHIOIDIAN (L)

MILOHIOIDIAN (NL)

IM

Fig. III-94 În cursul unui ciclu masticator care durează 0.750 sec., muşchii
mobilizatori ai mandibulei se contractă asincron şi asimetric. Muşchii ridicători se
contractă numai o treime din timpul ciclului masticator, iar maximul contracţiei se

100
înregistrează înaintea stabilirii contactului dento dentar. Poziţia de I.M. este
menţinută circa 0.200 sec. (ultima coloană a graficului).
ACTIVITATE ELECTRICA O ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

1400

1200

1000

800
(mS)
600

400

200

0
MASETER

PTERIGOIDIAN

PTERIGOOIDIAN

DIGASTRIC

OCLUZALE
TEMPORAL (F.

TEMPORAL (F.

TEMPORAL (F.
PTERIGOIDIAN

PTERIGOIDIAN

MASETER

DIGASTRIC

MILOHIOIDIAN

MILOHIOIDIAN

CONTACTE
TEMPORAL (F.
POSTERIOR)

POSTERIOR)

ANTERIOR)

ANTERIOR)

LATERAL
MEDIAL

LATERAL
MEDIAL

Fig. III-95 În deglutiţie contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei este

simetrică şi practic sincronă. Muşchii ridicâtori se contractă simultan cu cei
coborâtori, contribuind la “fixarea” mandibulei pe maxilar. Contactul interarcadic
este mai mare în deglutiţie (circa 0.700 sec. pentru o durată totală puţin mai
mare de o secundă), decât în masticaţie.

III.10 APLICAŢII CLINICE

Studiul mişcărilor mandibulare în plan frontal vizează două categorii de
aplicaţii clinice :
1. evaluarea, în cadrul examentului ocluzal a modalităţii în care se face
ghidarea (conducerea) de către dinţi, a mişcării de lateralitate şi
2. programarea (reglarea) unora dintre elementele articulatoarelor (total
sau semi – adaptabile) pe baza înregistrărilor de lateralitate.
Numitorul comun al ambelor aplicaţii îl reprezintă, după cum se observă,
mişcarea de lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare. Pe diagrama
laterală (în plan frontal) a deplasărilor mandibulare, această mişcare este
reprezentată prin traiectoria I.M. – C.C.. Această porţiune poate constitui, din
punct de vedere funcţional, etapa ocluzală a fazei ascendente a ciclului
masticator. IN VIVO, interpunerea alimentelor între cele două arcade face ca
traiectoria C.C.L.  I.M. să aparţină ciclului masticator real pe segmente mai
reduse, apropiate de poziţia de I.M., tot aşa cum pentru incizie, se utilizează în
mod real numai o parte din traiectoria C.C.P.  I.M.. Evaluarea clinică a mişcării
de lateralitate se face, ca şi în cazul celei de propulsie, pe traseul invers celui
funcţional, adică din poziţia I.M. spre raportul C.C.L..

Fig. III-96 Datorită interpunerii alimentelor între arcade în timpul masticaţiei,

etapa ocluzală a ciclului masticator nu coincide cu traseul mişcării de lateralitate
cu contacte dento dentare decât pe o porţiune apropiată de poziţia de IM.

101
 Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare se face sub acţiunea
muşchilor mobilizatori şi este ghidată (condusă) de 3 planuri teoretic rigide
(deoarece mobilitatea dinţilor sau rezilienţa permisă de meniscurile articulare nu
sunt luate deocamdată în calcul):
Articulaţia temporo – mandibulară de partea spre care se face mişcarea de
lateralitate, numită, după cum precizam anterior parte lucrătoare; condilul
acestei articulaţii poartă numele de condil pivotant.
Articulaţia temporo – mandibularăde partea opusă celei lucrătoare, numită
parte nelucrătoare; condilul acesetei articulaţii poartă numele de condil orbitant
sau condil de balans.
Versantele (pantele) cuspidiente ale dinţilor care se află în contact pe
parcursul mişcării.
Ca şi propulsia mandibulei cu contacte dento dentare, mişcarea de
lateralitate are două caracteristici:
Nu este o mişcare funcţională, ci simulează numai o parte dintr-o traiecorie
funcţională, parcursă însă în sens invers.

Fig. III-97 Pentru evaluarea corectă a mişcării de lateralitate (1), operatorul

limitează asocierea unei componente de propulsie printr-o uşoară presiune pe
menton şi pe marginea bazilară a mandibulei (2). Similar, în cazul examenului
clinic al mişcării de propulsie a mandibulei (3), mâna operatorului împiedică
eventualele deplasări laterale (4); astfel se pun în evidenţă cu exactitate
elementele dentare de ghidaj ale acestor mişcări mandibulare cu contact dento
dentar.

A. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR DE PROPULSIE ŞI

LATERALITATE
În vederea examinării, mişcările orizontale ale mandibulei se realizează
voluntar, asistat ori nu de operator. În mod obişnuit, medicul solicită pacientului
să facă deplasarea anterioară ori laterală a mandibulei (propulsie, respectiv
lateralitate) în timp ce încearcă (susţinând mentonul şi / sau marginea bazilară a
mandibulei) să limiteze deplasările laterale în cursul mişcării de propulsie sau
deplasările anterioare în timpul lateralităţii, astfel încât pacientul să realizeze, pe
cât posibil, mişcări “pure” de propulsie şi lateralitate. Asistarea de către operator
a mişcărilor de propulsie şi de lateralitate are drept scop evidenţierea corectă a
elementelor de ghidaj care intervin în aceste deplasări.
Dacăasupra obiectivelor examenului clinic al mişcărilor de propulsie sau de
lateralitate vom reveni ulterior, ne vom referi în cele ce urmează la utilizarea
unor înregistrări interocluzale de lateralitate pentru programarea articulatoarelor
medii ori total adaptabile.

B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASĂRII LATERALE

PE ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL

102
B.1 PREMISE TEORETICE
Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare este din punct de vedere
geometric o mişcare de rotaţie, având drept centru – centrul condilului pivotant
(CP) iar axa – verticală, situată la intersecţia planurilor sagital şi frontal (AR).

Fig. III-98 CP = condil pivotant; AR = axa de rotaţie; ABT = axa balama

terminală; CO = condil orbitant (de balans); DT = direcţia de translaţie a
condilului orbitant; UB = unghiul Bennett; PC = panta condiliană.
Această deplasare este “complicată” de intervenţia a 3 factori:
condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa decât de-a lungul unui plan
înclinat – tuberculul articular al stâncii osului temporal. Mişcarea se va face
înainte, în jos şi înăuntru (spre linia mediană). Deplasarea “în jos” depinde de
înclinarea tuberculului articular, adică de unghiul pe care acesta îl face cu un
plan orizontal (transversal) convenţional – de obicei planurile Frankfurt sau
Camper. Această înclinare poartănumele de pantă condiliană, iar reglarea
(programarea) ei se face, la articulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei
înregistrări interocluzale de propulsie. Deplasarea spre linia mediană(spre
înăuntru) a condilului de balans depinde însă de oblicitatea pe care o are
tuberculul articular, adică de unghiul pe care acesta îl face cu un plan vertical
(sagital). Acest unghi poartă numele de unghi Bennett, iar programarea sa la
articulatoarele semiadaptabile se face cu ajutorul unei înregistrări interocluzale
de lateralitate. În concluzie se poate afirma că direcţia de translaţie a condilului
de balans (D.T.) în timpul unei mişcări de lateralitate este dependentă de panta
condiliană(P.C.) şi de unghiul Bennett (U.B.), sau, în sens simbolic, D.T. =
P.C. + U.B..
La conducerea (ghidarea) mişcării de lateralitate participă cel puţin o
pereche de dinţi antagonişti (de obicei caninii de pe partea lucrătoare).
Condilul pivotant nu reprezintă un centru de rotaţie fix, ci face şi el adesea o
deplasare prin translaţie laterală, de aceeaşi parte de care se face lateralitatea.
Această mişcare de translaţie a centrului de rotaţie la nivelul condilului
pivotant poartă numele de mişcare Bennett şi modifică atât traiectoria de
deplasare a condilului orbitant (în suprafaţa CL1 – CL2), cât şi pe cea a dinţilor
mandibulari.
În concluzie se poate enunţa relaţia simbolică:
ML = GD + MB + UB + PC
, unde: ML = mişcarea de lateralitate cu contacte dento dentare, GD = ghidajul
dentar (suprafeţele dentare care se află în contact în timpul mişcării de
lateralitate), MB = mişcarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB =
unghiul Bennett (deplasarea “înăuntru” a condilului orbitant), PC = panta
condiliană (deplasarea “în jos” a condilului orbitant).
Pornind de la relaţia enunţată mai sus se poate deduce faptul că prin
utilizarea unei înregistrări interocluzale de lateralitate (ML), în indentaţiile căreia

103
se adaptează cele două modele (GD) montate în braţele unui articulator
semiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condiliană (PC), se poate
deduce valoarea mişcării Bennet (MB) pe care o face condilul ipsilateral faţă de
înregistrare, precum şi valoarea unghiului Bennett de la nivelul A.T.M.
contralaterale. De exemplu, cu o înregistrare interocluzală de lateralitate stângă
se programează (reglează), la aparatele la care acest lucru este posibil,
mişcarea Bennett din partea stîngă şi unghiul Bennett din dreapta. Pentru
programarea ambelor articulaţii sunt necesare deci două înregistrări de
lateralitate, stângă şi dreaptă.

Fig. III-99 Forma de potcoavă a materialului de înregistrare interocluzală

expune această înregistrare la deformare prin flexiune la îndepărtarea din
cavitatea bucală. Înregistrările având formă semieliptică sunt mai sigure din
acest punct de vedere.

C. PROGRAMAREA UNGHIULUI ŞI MIŞCĂRII BENNETT

Fig. III-100 În imaginea (a) se poate observa elementul reglabil al unghiului ºi

miºcării Bennett pentru un articulator semiadaptabil arcon (asemănător cu ATM,
în sensul în care panta articulară este solidară cu braţul superior, iar condilul cu
modelul mandibular) KaWo Protar II. În imaginea (b) se observă faţa inferioară a
aceluiaºi element articluar (a), unde apare evidentă posibilitatea de translaţie
laterală a condilului – miºcare Bennett (MB). În (c) este prezentată modalitatea
prin care, la condilul contralateral, se adaptează unghiul Bennett (UB).

104
 Fig. III-101 Între modele se aplică o înregistrare de lateralitate stângă. Braţul
superior al articulatorului este deplasat spre dreapta deoarece, după cum
arătam şi anterior, braţul mobil al oricărui articulator este cel maxilar iar mişcările
pe care acesta le realizează au drept corespondent real – inversul mişcărilor
mandibulare. Se modifică unghiul Bennett (UB) – înclinarea în plan frontal a
pantei articulare de partea dreaptă, până când sunt îndeplinite următoarele
condiţii: 1. Modelele se poziţionează exact în indentaţiile înregistrării de
lateralitate stângă. 2. Condilul stâng păstrează contactul cu şurubul de sprijin
(SS) (ceea ce are semnificaţia unei mişcări de rotaţie pură în condilul pivotant).
Mişcarea Bennett de partea stângăse defineşte de la sine, sub forma distanţei
dintre condil (C) şi pragul axei condiliene (PAC). 3. Condilul din partea dreaptă
se sprijină pe pragul corespunzător (PAC) din partea dreaptă. 4. Modelele se
aşează cu precizie în indentaţiile înregistrării. 5. Condilul pivotant este în contact
cu peretele posterior (pp) al pantelor articulare. 6. Condilul orbitant este în
contact cu elementul mobil (EM) al pantelor articulare.

Fig. III-102
Înregistrările de lateralitate dreaptă şi stângă utilizate pentru programarea
(reglarea) valorilor unghiului şi mişcării Bennett se realizează după aceeaşi
metodologie caşi în cazul înregistrării (înregistrărilor) de propulsie, folosite în
vederea reglării pantelor condiliene:
 Materialul de elecţie utilizat pentru realizarea înregistrărilor de lateralitate
este ceara, decupată sub formă semieliptică; dacă se utilzează pentru
înregistrare forma de potcoavă, la îndepărtarea din cavitatea bucală riscul
de deformare este mai mare.
 Placa de înregistrare trebuia să aibă o grosime mai mare pe partea
nelucrătoare (3–6 mm) deoarece spaţiul interarcadic în această zonă este
mai mare decât în I.M. sau R.C.. Grosimea materialului de înregistrare
trebuie însă adaptată dezideratului ca indentaţiile să cuprindă numai vârful
cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una – două
“grosimi” de placă de ceară (2–4 mm).
 Înregistrarea de lateralitate nu se “spală” cu pastă ZOE; ea se aplică
intraoral o singură dată.
 Mandibula pacientului trebuie condusă de operator într-o poziţie laterală
situată la 3–5 mm de I.M. (în sectorul frontal), iar înregistrarea se poate face
cu sau fără contacte dento dentare.
 Se pot realiza succesiv mai multe înregistrări de lateralitate, de aceeaşi
parte, care se verifică reciproc în ceea ce priveşte corectitudinea reglajelor
(ca şi în cazul înregistrărilor interocluzale ale poziţiei de R.C. sau de
propulsie). Reamintim aici că această verificare se poate face numai dacă
soclul cel puţin unuia din modele este realizat după sistemul “SPLIT CAST”.

105
 Fiecare articulator semiadaptabili are un sistem propriu de reglare, pornind
de la o înregistrare de lateralitate, a unghiului Bennet contralateral şi a mişcării
Bennett ipsilaterale. În imaginile alăturate este prezentată schematic modalitatea
de programare a acestor variabile pentru un articulator de tip arcon şi unul non –
arcon.
Este de menţionat că atât amplitudinea cât şi direcţia (imediată, progresivă,
mixtă) a mişcării Bennett nu este determinată exclusiv de morfologia A.T.M. ci şi
de factori musculari (Koolstra si van Eijden, 1996), ceea ce scade
reproductibilitatea programării acestor parametri.
Prin articulator ARCON se înţelege un instrument de simulare a mişcărilor
mandibulei asemănător structural articulaţiei temporo mandibulare: suprafaţa de
ghidaj (tuberculul mandibular) este solidară cu arcada (modelul) maxilar iar
condilii articulari sunt solidari cu dinţii arcadei (modelului) mandibular.
Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferit faţă de A.T.M.: pantele de
ghidaj sunt solidare cu braţul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar
condilii aparţin braţului superior (maxilar). Nu ne vom opri pentru moment asupra
detaliilor constructive sau de utilizare ale celor două variante, mulţumindu-ne să
amintim numai câteva elemente caracteristice celor două tipuri constructive:

ARCON NON ARCON

În general, braţul superior este detaşabil, Cele două braţe sunt solidare, ceea ce le face greu
ceea ce uşurează lucrul tehnicianului manevrabile
dentar.
Unghiul format de panta condiliană şi Panta condiliană este solidară cu modelul mandibular.
planul de ocluzie rămâne constant, Unghiul dintre planul de ocluzie şi panta condiliană se
indiferent de gradul de deschidere a gurii modifică dacă modelul maxilar se depărtează de cel
(depărtare a modelului maxilar) deoarece mandibular. În termeni practici, aceasta înseamnă că
panta condiliană şi dinţii (modelul) reglajul pantei condiliene, care se face cu ajutorul unei
maxilar sunt solidare, după înregistrări de propulsie la o dimensiune verticală mai
SCHILLINGBURG) mare decât D.V.O., duce, la acest tip de instrument, la
un rezultat uşor eronat faţă de valoarea reală(mai
mare)
Programarea pantei condiliene Panta condiliană se modifică până când “se simte” că
(înclinarea sagitală a suprafeţelor modelele s-au “aşezat” complet în indentaţiile
articulare) este precisă deoarece criteriul înregistrării de lateralitate. Obiectivitatea criteriului este
este uşor de evaluat (condilii trebuie să discutabilă
atingă pantele)
Menţinerea modelelor în R.C. este Menţinerea modelelor în R.C. este simplă, ceea ce face
dificilă. Dacă sistemul de imobilizare a din acest tip de articulator instrumentul de elecţie pentru
celor două modele în poziţia de R.C. realizarea machetelor protezelor totale.
este eficace, acest model de articulator
este preferabil tipului NON ARCON.
Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul mişcărilor pe care acesta le simulează este
invers celui real, deoarece braţul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul
maxilar este cel mobilizabil. Mişcarea de coborâre a mandibulei se realizează prin ridicarea
modelului maxilar, propulsia prin deplasarea înapoi a braţului superior al articulatorului, lateralitatea
dreaptă prin deplasarea spre stânga a modelului maxilar şi lateralitatea stângă prin mobilizarea spre
dreapta a braţului superior al articulatorului
tipuri comerciale uzuale: WHIP MIX, tipuri comerciale uzuale: DENTATUS, HANAU
DENAR MARK II, HANAU Arcon H2, Nonarcon
KaWo PROTAR II

itermenul “semiadaptabil” se refera la faptul ca FORMA pantelor articulare nu

este adaptabila; toate celelalte elemente ale articulatorului care simuleaza
structura A.T.M. sunt reglabile (panta condiliana, unghiul Bennett, miscarea
Bennett, uneori chiar distanta intercondiliana)

106
 Fig. III-103 Un articulator arcon are panta condiliană solidară cu modelul
maxilar, ceea ce înseamnă că unghiul relativ nu se schimbă, oricare ar fi poziţia
maxilarului. Practic, aceasta duce la programarea unei pante condiliene egală
cu cea reală, chiar dacă înregistrarea de propulsie se face fără contacte dento
dentare (aşa cum este corect)

Fig. III-104
Din cele prezentate mai sus se desprinde concluzia că din punct de vedere al
adaptabilităţii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non
arcon; acestea din urmă se utilizează îndeosebi pentru realizarea machetelor
protezelor totale, deoarece menţin o poziţie terminală (R.C.) fermă. Modelele de
articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de poziţionare a condililor în
R.C. nu au contraindicaţii formale.

III.11 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE ÎN PLAN

TRANSVERSAL (DIAGRAMA ORIZONTALĂ)

107
 Fig. III-105

Fig. III-106 Suprafeţele funcţionale după care se deplasează punctul

interincisiv mandibular sunt incluse în cele limită, în toate cele 3 proiecţii (frontal,
sagital ºi transversal). 1 = aria miºcărilor funcţionale în masticaţie; în interiorul
acestei arii se găseºte perimetrul în care se deplasează mandibula în timpul
fonaţiei. Prescurtările utilizate în imagine sunt cele uzuale : RC = relaţie centrică,
IM = intercuspidare maximă, CCL = cap la cap în lateralitate, CCP = cap la cap
în propulsie, PM = propulsie maximă, DM = deschidere maximă, LM =
lateralitate maximă.

Fig. III-107

Fig. III-108
Deşi o prezentăm ultima, diagrama mişcărilor mandibulare în plan transversal
a fost, în ordine cronologică, prima asupra căreia s-au făcut evaluări (GYSI,
1910). Suprafaţa pe care o înregistrează, în cursul mişcărilor mandibulare,
punctul interincisiv mandibular, are formă aproximativ romboidală. Suprafaţa
funcţionalăeste, ca şi în cazul diagramelor sagitală şi frontală, mai redusă
decât suprafaţa totală înscrisă. Poziţiile mandibulo craniene care limitează

108
conturul traseului sunt, atunci când înregistrarea se face la dimensiunea
verticală de ocluzie (D.V.O.), relaţia centrică (R.C.) – la limita posterioară, poziţia
de propulsie maximă (P.M.) -anterior, iar lateral – poziţiile de lateralitate maximă
(L.M.) stângă şi dreaptă. Interesul clinic al acestui tip de înregistrări se referă
numai la limita posterioară a traseului (LMstânga–R.C.–LMdreapta). Celelalte poziţii
limitante ale diagramei frontale nu sunt funcţionale. Segmentul posterior al
diagramei orizontale este alcătuit din două arcuri concave spre posterior şi
concurente în punctul R.C.. Acest segment este cunoscut, datorită formei, sub
denumirea de arc gotic. Deschiderea segmentelor arcului gotic este
dependentă de caracteristicile geometrice după care se face mişcarea de
lateralitate (unghiul şi mişcarea Bennett).
Aplicaţia directă a diagramei orizontale o constituie posibilitatea de identificare,
printr-o metodă grafică (deci obiectivă) a poziţiei R.C..
Principiul metodei constă în fixarea rigidă, pe unul dintre maxilare, a unei
peniţe inscriptoare, iar pe maxilarul opus, a unei suprafeţe inscriptibile.
Pacientului i se recomandă de către operator să deplaseze mandibula, repetat,
în toate sensurile. Asistenţa “mecanică” din partea operatorului este minimă sau
absentă. După un timp, traseele se încadrează într-un contur asemănător
diagramei orizontale, devenind identificabilă o poziţie limită – R.C..
Dacă peniţa inscriptoare se aplică pe arcada mandibulară, traseul este
similar diagramei orizontale (R.C. se găseşte la limita posterioară a conturului)
iar atunci când peniţa inscriptoare este solidară cu arcada maxilară,
înregistrarea corespunde unei diagrame orizontale răsturnate anterior (R.C. se
găseşte la limita anterioară a traseelor). În funcţie de poziţionarea dispozitivului
grafic, metodele se numesc inraorale sau extraorale. Dispozitivele intraorale
sunt mai stabile decât cele extraorale, dar prezintă, faţă de acestea, un mai
mare grad de discomfort pentru pacient, îngreunând astfel mobilizarea
mandibulei.
Avantajele acestor metode sunt:
 obiectivitatea, legată de caracterul grafic al înregistrării
 intervenţia minimă a operatorului în mobilizarea mandibulei
 posibilitatea de a face, printr-o singură manevră, determinarea,
înregistrarea şi transferul poziţiei de R.C..
Limitările metodei pentru utilizare clinică uzuală sunt legate de o metodologie
de lucru laborioasă şi de relativa instabilitate mecanică a suportului de
înregistrare (îndeosebi la metodele grafice extraorale).
Prin corelarea rezultatelor obţinute prin înregistrări grafice ale deplasărilor
mandibulare, în toate cele trei planuri de referinţă(sagital, frontal şi
transversal), se poate deduce forma tridimensională a corpului virtual în
interiorul căruia se deplasează punctul interincisiv inferior.

III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MIŞCĂRILOR

MANDIBULARE
Studiul deplasărilor mandibulare în cele trei planuri de referinţă evidenţiază
două feluri de relaţii mandibulo-maxilare:
A. Relaţii mandibulo-maxilare cu contacte dento- dentare
1. ÎN PLAN SAGITAL

109
 a) Poziţia de intercuspidare maximă (I.M.), în care
se stabileşte D.V.O.
b) Traseul de la I.M. la C.C. cu contact dento-
dentar
c) Poziţia C.C.
d) Poziţia de R.C. la dentat
2. ÎN PLAN FRONTAL
a) Mişcarea de lateralitate cu contact dento-
dentar
b) Poziţia cap la cap în lateralitate (C.C.L.)
B. Relaţii mandibulo-maxilare fără contacte dento- dentare
a) Poziţia de R.C., deci R.C. poate fi şi fără
contacte dento- dentare, aşa cum se întâmplă
în timpul rotaţiei pure a condilului în axa balama
terminală
b) Raportul de postură, în care se stabileste
D.V.R.
c) Deschiderea maximă a gurii
Relaţiile mandibulo-maxilare, atât cele cu contacte dento- dentare, cât şi
cele fără contacte dento- dentare înglobează o multitudine de poziţii ale
mandibulei ce se realizează în timpul mişcărilor ei.
 Mişcările mandibulei sunt în marea lor majoritate mişcări automatizate,
bazate pe reflexe dobândite şi perfecţionate filogenetic şi ontogenetic. Din
această cauză orice influenţă care împiedică desfăşurarea automatizată a
mişcărilor mandibulei crează grave perturbări în funcţionalitatea aparatului
dento- maxilar.
 Sistemul neuro-muscular care coordonează mişcările mandibulei este
extrem de complex şi foarte bine informat printr-o gamă foarte largă de
elemente senzitive specializate atât pentru exterocepţie cât şi pentru
propriocepţie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptivă, este capabilă
să sesizeze deplasările poziţionale ale condililor mandibulari sau ale dinţilor
chiar de ordinul micronilor. Această sensibilitate extrem de fină transmite
centrilor subcorticali o mare bogăţie de informaţii din care o parte sunt
reflectate la nivelul S.N.C. sub forma unor "engrame" care formează
"memoria" ce păstrează stereotipul mişcărilor mandibulare la fiecare individ.
Mişcările mandibulei cu sau fără contacte dento- dentare sunt dirijate de
reflexe cu coordonare centralăşi periferică

III.13 DETERMINANŢII MIŞCĂRILOR MANDIBULARE

Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulare sunt influenţate local de trei
determinanţi. Prin determinant trebuie înţeleasă acţiunea articulaţiei
temporomandibulare, a contracţiei muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi a
contactelor dento-dentare asupra direcţiei şi amplitudinii mişcărilor mandibulei.

A. DETERMINANTUL MUSCULAR
Chiar dacă în cadrul sistemului osteo- articular al corpului uman există şi
mişcări cu conducere "ligamentară" (în aparenţă fără conducere musculară),

110
efectuarea oricărei mişcări presupune contracţia unui fascicul muscular, unui
muşchi sau grup de muşchi. Evident că şi la nivelul aparatului dento-maxilar
mişcările mandibulei nu pot fi concepute în afara unui determinant muscular,
muşchii mobilizatori ai mandibulei şi nu numai ei; fără a lua în consideraţie
contracţia musculară nu se poate vorbi despre cinematica mandibulară.
Studiul morfofiziologiei determinantului muscular al mişcărilor mandibulare nu
face obiectul acestui curs.
În accepţiunea curentă, determinantul muscular cuprinde musculatura
mobilizatoare a mandibulei:
 muşchii temporali
 muşchii maseteri
 muşchii pterigoidieni mediali
 muşchii pterigoidieni laterali (fascicolele superioare)
 muşchii pterigoidieni laterali (fascicolele inferioare)
 muşchii digastrici
 muşchii suprahioidieni
Grupului muscular enunţat anterior i se adaugă însă şi
 muşchii limbii
 muşchii gâtului şi ai cefei, ca dealtfel
 toţi muşchii implicaţi în menţinerea posturii generale a corpului (Zafar,
2000)

B. DETERMINANTUL POSTERIOR
Determinantul posterior, cunoscut şi ca determinant (sau, mai impropriu
spus, ghidaj) condilian, mai corect determinant articular, este reprezentat
morfologic de structurile articulaţiei temporo-mandibulare.
Mişcările mandibulare permise numai de determinantul posterior sunt cele
mai ample mişcări pe care le poate efectua mandibula şi se numesc mişcări
maxime, extreme sau limită, mişcări care în plan sagital realizează grafic
schema descrisă de Posselt.
Aceste mişcări maxime permise de A.T.M. nu se fac în mod frecvent,
deoarece ele sunt limitate de contracţiile musculare automatizate şi de
contactele dento- dentare care le transformă în mişcări funcţionale. Din această
cauză pentru a se obţine mişcări maxime (extreme) mandibula trebuie in general
dirijată (ghidată) de operator şi este necesară participarea conştientă a
subiectului, mişcările limită fiind mişcări coordonate, voluntare. Determinantul
posterior nu poate fi modificat de medic, însă starea articulaţiei temporo-
mandibulare (determinantul posterior) reflectă în bună măsură felul în care
funcţionează contactele dento-dentare şi muşchii mobilizatori ai mandibulei. Nu
întâmplător, în cadrul simptomatologiei disfuncţiei ocluzale un grup bine delimitat
este reprezentat de "semnele articulare".

C. DETERMINANTUL ANTERIOR – GHIDAJUL ANTERIOR

111
 Fig. III-109

Fig. III-110 Conform unor studii anatomice datând de la sfârºitul secolului al

XIX-lea ºi începutul secolului XX, suprafeţele ocluzale ºi marginile incizale ale
dinţilor mandibulari sunt aºezate pe suprafaţa unei calote sferice (M) (sfera /
curba MONSON); proiecţia sagitală a acestei sfere (S) poartă numele de curbă
SPEE, iar proiecţia frontală (W) – curbă WILSON.

Fig. III-111 Un grad mare de supraacoperire frontală duce la dezocluzia

dinţilor laterali în deplasările în plan transversal ale mandibulei. Dacă s-ar
încerca realizarea echilibrului dinamic la arcade dentare naturale, acest lucru nu
ar fi posibil decât prin scurtarea frontalilor maxilari (D-d). Intervenţia este
mutilantă.

Fig. III-112 Forţa care trebuie aplicată pentru a sparge nuca plasată în poziţia
“1” este mai mică decât pentru poziţia “2”. Dinţii frontali au, în raport cu zonele
de aplicare ale forţei muºchilor ridicători ai mandibulei, aceeaºi poziţie cu nuca
din imaginea 2, ceea ce îi face mai rezistenţi la acţiunea acestor forţe decât dinţii
laterali (cu o poziţie asimilabilă celei din imaginea “1”)

112
 Aria maximă a mişcărilor mandibulare este rezultatul acţiunii conjugate a
determinanţilor posterior (articular) şi mijlociu (muscular), cu excepţia limitei
superioare a acestei arii. Relieful limitei superioare a bicuspoidului este
determinat de cele două arcade dentare. Determinantul anterior este
reprezentat de arcadele dentare ale celor două maxilare. Partea, din totalitatea
poziţiilor şi mişcărilor mandibulare, asupra căreia îşi exercită acţiunea
determinantul anterior este foarte importantă, atât din punct de vedere
funcţional, cât şi clinic. În perspectivă (secţiune) sagitală, această zonă este
reprezentată de limita superioară a diagramei Posselt, în plan frontal, de limita
(marginea) superioară a diagramei frontale, iar în secţiune transversală,
suprafaţa “controlată” de determinantul anterior este chiar cea ocupată de
diagrama orizontală. Se poate observa cu uşurinţă că în zona “controlată” de
determinantul dentar se găseşte majoritatea poziţiilor diagnostice mandibulo
craniene: centrice – R.C., I.M. şi excentrice – C.C. şi C.C.L., dar şi mişcările
cuprinse între principala poziţie dento dentară – I.M. şi celelalte poziţii
diagnostice: I.M. – R.C., I.M. – C.C. (propulsie), I.M. – C.C.L. (lateralitate). Rolul
funcţional şi importanţa clinică a poziţiilor centrice – R.C. şi I.M. au fost
prezentate anterior. Despre mişcările de propulsie şi de lateralitate s-a arătat
deasemenea mai înainte că sunt mişcări voluntare (nefuncţionale, de interes
clinic), dar care simulează, într-o formă mai uşor obiectivabilă, mişcările
funcţionale ale mandibulei produse în timpul inciziei, respectiv masticaţiei. În
cele ce urmeazăvom detalia câteva elemente referitoare la examenul clinic al
mişcărilor de propulsie şi lateralitate cu contacte dento dentare (ghidajele
mişcărilor mandibulare cu contacte dento- dentare). În cadrul acestor mişcări,
suprafeţele dentare aflate în contact (suparafeţe de ghidaj) se găsesc adesea la
nivelul grupului incisivo canin, motiv pentru care sectorul frontal al arcadelor
dentare este numit şi ghidaj anterior. Trebuie deci diferenţiate taxonomic
noţiunile de determinant anterior (anterior faţă de A.T.M. şi muşchii mobilizatori
ai mandibulei), care cuprinde în întregime cele două arcade dentare şi
“determină” întreaga suprafaţă (limită) superioară a bicuspoidului, faţă de
termenul de ghidaj anterior (care participă la ghidarea mişcării de propulsie,
deci spre anterior, a mandibulei), care include sectorul frontal al arcadelor.
Încă de la primele studii sistematice în domeniul stomatologiei şi până în
zilele noastre s-au făcut încercări repetate de rezolvare a problemei
fundamentale legate de determinantul anterior (şi, ca parte a acestuia, de
ghidajul anterior): modul în care trebuie să se realizeze contactele între dinţii
celor două arcade (fie ei naturali sau aparţinând unor refaceri protetice) astfel
încât să se asigure funcţionalitatea ocluzală. O bună funcţionalitate ocluzală
presupune 4 cerinţe fundamentale:
1. eficienţă masticatorie, abilitate fonetică, aspect fizionomic –
satisfăcătoare pentru pacient
2. stabilitate ocluzală.
Se poate remarca faptul că dificultatea rezolvării problemei enunţate mai sus
rezidă în caracterul relativ subiectiv al primelor trei deziderate, la care se adaugă
timpul îndelungat (decenii) pe care-l presupune verificarea celui de-al patrulea.
În context, trebuie să se răspundă la două întrebări:
1. Cum trebuie să se realizeze contactele interarcadice în poziţiile “centrice”
mandibulo craniene – R.C. şi I.M.?
2. Cum trebuie să se realizeze contactele interarcadice în timpul funcţionalităţii
ocluzale, deîndată ce mandibula părăseşte poziţiile centrice (excursii

113
 excentrice), în cursul masticaţiei sau al inciziei alimentelor (acte funcţionale
ale A.D.M. la care apare contactul interarcadic)? Trebuie să amintim aici că
deplasările excentrice ale mandibulei se fac preponderent în plan sagital,
pentru incizia alimentelor (asimilându-se astfel mişcării de propulsie cu
contacte dento dentare) sau preponderent în plan frontal, pentru masticaţie
(asimilîndu-se mişcării de lateralitate)
La prima întrebare răspunsul a fost formulat anterior: mandibula se
poziţionează în R.C. şi I.M. în deglutiţie şi masticaţie iar contactele între arcade
se stabilesc la nivelul celor trei grupe de stopuri ocluzale, deci ideal la nivelul
tuturor dinţilor. Numeroşi autori ai ultimelor decenii consideră că, deşi nu ideală,
este tolerabilă însă din punct de vedere funcţional situaţia în care în poziţia de
I.M., dar mai ales R.C., contactul interdentar în sectorul frontal este mai slab
(mai lax de 0,05mm), deoarece:
 atunci când mandibula se poziţionează în I.M. sau R.C. (în masticaţie
sau deglutiţie) sectorul frontal al arcadelor nu este funcţional;
 tonicitatea muşchilor buzelor şi limbii poate, prin ea însăşi, să
menţină în anumite limite, stabilitatea poziţiei dinţilor în zona frontală,
chiar în absenţa contactului dento-dentar.
Răspunsul, formulat de diferiţi autori, la întrebarea legată de contactele
dento-dentare care ar trebui să se stabilească în excursiile excentrice ale
mandibulei, sunt mai diverse, însă pot fi grupate în două concepte generale
contradictorii:
Prima teorie, în ordine cronologică, dar infirmată, pentru arcadele dentare
naturale, de autorii contemporani, este cea a echilibrului dinamic (“balansat”)
interarcadic (teroria ocluziei echilibrate dinamic), adică a contactului interocluzal
permanent în deplasările excentrice ale mandibulei. Premisa teoretică a acestei
concepţii aparţine simţului comun: dacă se aplică o forţă(cea generată de
muşchii masticatori) asupra unei suprafeţe (suprafaţa ocluzală a dinţilor),
presiunea (solicitarea ocluzală la nivelul unei suprafeţe ocluzale) este cu atât
mai redusă cu cât suprafaţa totală (numărul dinţilor aflaţi în contact) este mai
mare şi prin extrapolare, ideal ar fi ca în orice mişcare excentrică a mandibulei
să se păstreze contactul între dinţii celor două arcade. La susţinerea concepţiei
echilibrului dinamic în mişcările excentrice ale mandibulei a contribuit teoria
conform căreia deplasările mandibulare cu contacte dento dentare s-ar face
numai prin rotaţie, iar feţele ocluzale şi marginile incizale ar fi aşezate pe
suprafaţa “corpului de rotaţie” (sferă sau cilindru). La elaborarea teoriei
echilibrului dinamic nu a fost luat în calcul faptul cămasticaţia se face de
obicei pe o singură hemiarcadă iar mişcarea mandibulei rezultă din asocierea
unei mişcări de translaţie (mişcareaBennett) cu două mişcări de rotaţie (una
având axă de rotaţie – axa intercondiliană, în care se face mişcarea de ridicare
– coborâre a mandibulei, iar cealaltă axă – verticală,prin condilul pivotant, în
care se face deplasarea laterală). Chiar dacă feţele ocluzale ale dinţilor ar fi
iniţial (în I.M. şi R.C.) plasate pe suprafaţa unei sfere, în condiţiile în care
mişcarea mandibulei nu este o simplă rotaţie, contactul ocluzal se pierde pe o
bună parte din această suprafaţă.
O altă problemă majoră pentru realizarea echilibrului dinamic o constituie
aspectul fizionomic al sectorului frontal. Realizarea echilibrului dinamic ar
presupune raport labiodont sau, cel mult, supraacoperire frontală minimă, ceea
ce este în numeroase situaţii inacceptabil din punct de vedere fizionomic.

114
 Echilibrul dinamic aduce unele beneficii practice numai la protezarea
edentaţiei totale deoarece:
 amplitudinea laterală a mişcărilor mandibulare este mai redusă decât
la pacientul dentat(ciclurile masticatorii se verticalizează), ceea ce
păstrează feţele ocluzale ale dinţilor mandibulari pe suprafaţa sferică
 prezenţa contactelor ocluzale în toate cele trei sectoare ale arcadelor
artificiale contribuie la stabilizarea bazelor protezelor
 “libertatea” fizionomică pe care o permite proteza totală este mai
mare decât la restaurările protetice conjuncte
Pentru arcadele naturale, autorii ultimelor decenii ale secolului al XX-lea sunt
cvasiunanimi în a considera că echilibrul dinamic interarcadic este nu numai
utopic, dar chiar periculos, deoarece:
o componenta ocluzală (în care se stabileşte contactul
interarcadic) şi unghiul funcţional de ocluzie (U.F.O.) (vezi
acolo) ale ciclurilor masticatorii sunt variabile, la acelaşi
subiect, ceea ce face ca suprafeţele ocluzale ale dinţilor
mandibulari să se deplaseze pe suprafeţe curbe diferite;
aceasta înseamnă că în eventualitatea în care s-ar obţine
totuşi echilibru dinamic pentru una din direcţiile de deplasare
ale mandibulei, acest echilibru s-ar pierde odată cu
modificarea formei ciclurilor masticatorii, ceea ce se întâmplă
foarte frecvent chiar în cursul unei singure etape de
masticaţie;
o încercarea de a echilibra dinamic arcade cu supraacoperire
frontală mare duce la mutilarea grupului incisivo-canin;
o în mod obişnuit dinţii posteriori, cuspidaţi (premolarii şi
molarii), prin parodonţiul lor nu au capacitatea de a rezista la
alte solicitări decât cele transmise în axul lor lung. Ori,
eventualele contacte dento- dentare apărute la dinţii
cuspidaţi în timpul mişcărilor de propulsie şi lateralitate se
constituie în solicitări orizontale sau oblice care apar în
timpul mişcării de propulsie sau în timpul mişcării de
lateralitate.
Prin urmare, contactele dento-dentare de la nivelul dinţilor frontali în timpul
mişcărilor de lateralitate sau de propulsie trebuie să asigure o mişcare a
mandibulei de aşa manieră încât să producă dezangrenarea dinţilor cuspidaţi
când apare pericolul (în propulsie, în lateralitate) ca forţele orizontal-oblice să
depaşească puterea de rezistenţă a parodonţiului dinţilor laterali.
Această teorie, după care dinţii cuspidaţi asigură “protecţia” sectorului frontal
în poziţiile “centrice” ale mandibulei (R.C. şi I.M.), în timp ce grupul incisivo-
canin realizează “protecţia” (dezocluzia) sectoarelor laterale în mişcările
excentrice ale mandibulei (propulsie şi lateralitate), este numită teoria ocluziei
protejate mutual.
În concluzie sarcina ghidării mişcărilor de propulsie şi de lateralitate este
asumată in totalitate (cu unele excepţii, care se vor enunţa mai departe) de
grupul dinţilor frontali. Întrebarea firească este dacă dinţii frontali sunt capabili să
îndeplineasca acest rol.
După cum este cunoscut, intensitatea solicitărilor este cu atât mai mare cu
cât locul de aplicare al forţei este mai apropiat de inserţia muşchiului (muşchilor)

115
mobilizatori şi de locul de sprijin al segmentului osos mobilizat, în cazul de fată
articulaţia temporo-mandibulară. Ori, dinţii frontali sunt situaţi la distanţa atât de
locul de inserţie musculară cât şi de sprijin (A.T.M.), ceea ce îi face mai apţi să
reziste la forţele orizontal-oblice din mişcările de propulsie şi de lateralitate.
În acelaşi timp trebuie să se aibă în vedere şi faptul că prin adaptarea
filogenetică şi cea ontogenetică, parodonţiul dinţilor frontali este dotat cu un
aparat proprioceptor mult mai dezvoltat şi, în special, mai specializat, în
comparaţie cu parodonţiul dinţilor laterali cuspidaţi al căror parodonţiu este
specializat mumai pentru recepţionarea forţelor verticale, în axul lung al acestor
dinţi.
În momentul în care am prezentat clasificarea grupurilor de stopuri ocluzale
am arătat rolul dinţilor frontali. Aici este locul să fie evidenţiat rolul dinţilor frontali
în relaţia dinamică a celor două arcade.
C.1 GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE PROPULSIE

Fig. III-113 Curbura incizală (rezultată prin unirea printr-o linie imaginară a
marginilor incizale ale incisivilor maxilari) influenţează numărul dinţilor aflaţi în
contact în poziţia CCP. O asemenea curbură având forma accentuat convexă
inferior (2) face ca raportul CCP să fie “susţinut” numai de cei doi incisivi centrali
superiori ºi antagoniºtii lor. Curbura incizală concavă (3) favorizează contactele
la nivelul incisivilor laterali ºi caninilor maxilari în propulsie ºi poziţia CCP, iar o
convexitate inferioară moderată facilitează menţinerea contactului în miºcarea
de propulsie (deci ºi în timpul inciziei) la nivelul tuturor incisivilor. Toate cele 3
situaţii sunt însă funcţionale.

Fig. III-114

Fig. III-115 Valoarea absolută a înălţimii cuspidiene este legată de

dimensiunile generale ale coroanei dentare (h1 este mai mare decât h2 deºi în
imaginea din dreapta înălţimea relativă a cuspizilor este mai mare). Panta
cuspidiană (PCs) realizează corecţia necesară pentru evaluarea înălţimii
cuspidiene.

116
 Fig. III-116

Fig. III-117 O aliniere corectă a dinţilor frontali favorizează participarea tuturor

acestora la “susţinerea” poziţiei CCP (1), în timp ce prezenţa unui incisiv
mandibular ectopic (în vestibulo poziţie) poate determina apariţia unui contact
prematur în poziţia CCP (2).

Fig. III-118 Realizarea unei punţi dentare 34 – 35 -X – 37 în absenţa

echilibrării ocluzale preprotetice (aici, intervenţia la 26 – migrat vertical) poate
duce la apariţia unui contact prematur în poziţia CCP.

Fig. III-119 Orice restaurare protetică a sectorului frontal maxilar (aici, o

punte dentară 13 – X – X – X – X – 23) trebuie să rezolve practic trei categorii
de probleme: cele legate de morfologia (poziţia coletului, convexitatea V- O ºi M-
D, culoarea) feţelor vestibulare, poziţia (nivelul ºi forma) marginilor incizale ºi
relieful palatinal.

117
 Fig. III-120 Morfologia vestibulară (1) ºi poziţia marginii incizale (2) ale unei
restaurări la nivelul grupului incisiv maxilar se stabileºte pe criterii estetice ºi
fonetice . Morfologia palatinală (traseul A – B – C) este impusă însă de
necesitatea asigurării unei bune funcţionalităţi ocluzale. Poziţia “A” este fixă,
determinată de forma coletului. Poziţia “C” este determinată, după cum arătam
anterior de criteriile estetic ºi fonetic. Zona A – B (cingulară) trebuie să asigure
stabilitatea stopurilor ocluzale în RC ºi IM. Zona B – C (panta incisivă) este
dependentă atât de necesitatea de a realiza dezocluzia laterală în propulsie, cât
ºi de valoarea parodontală a dinţilor “de ghidaj”.

Fig. III-121 Restaurările sectorului frontal maxilar pot urmări (2) conturul
palatinal natural (1), sau se pot deosebi de acesta prin elemete morfologice care
să amendeze funcţionalitatea ocluzală. În acest sens se pot modela stopuri
ocluzale mai stabile decât cele naturale (3) sau se poate modifica panta incisivă
(4). Modificarea pantei incisive se poate realiza numai prin deplasarea poziţiei
marginii incizale, deci ºi a conturului vestibular.

Fig. III-122 Adesea, ºlefuirea palatinală insuficientă (care nu respectă spaţiul

protetic necesar pe întreaga suprafaţăorală) determină inversarea convexităţii
palatinale la nivelul restaurărilor protetice, realizarea în acest mod a unui ghidaj
mai abrupt decât cel natural ºi suprasolicitare parodontală.
Mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare analizează de la poziţia de
intercuspidare maximă (I.M.) la poziţia cap la cap în propulsie (C.C.). Reamintim
că traseul funcţional este de la C.C. la I.M. dar, pentru facilitarea examinării, în
practică se foloseşte studiul traseului invers, aşa cum am arătat, fapt ce este
valabil de altfel şi pentru studiul mişcării de lateralitate.
Mişcarea de propulsie este condusă de ghidajul anterior: avansarea
mandibulei din poziţie de I.M. se face prin contactul dintre marginea liberă a

118
incisivilor mandibulari pe faţa palatinală a incisivilor maxilari până ce aceştia
ajung în poziţia cap la cap. Acest contact dintre incisivi în timpul mişcării de
propulsie trebuie să determine dezocluzia (dezangrenarea) tuturor dinţilor
cuspidaţi. În literatura de specialitate se apreciază că dezocluzia dinţilor
cuspidaţi în propulsie trebuie să se producă "cel mai târziu când dinţii frontali
ajung în poziţia cap la cap". Considerăm că această enunţare poate crea
confuzii; părerea noastră este că dezocluzia dinţilor laterali cuspidaţi trebuie să
se producă încă de la începutul mişcării de propulsie, altfel va apare o
interferenţă la nivelul dinţilor posteriori, un contact dento-dentar generator, între
altele, de solicitări în afara axului lung al dinţilor posteriori. Este de remarcat aici
faptul că zona funcţională a traseului de propulsie este cea situată în
vecinătatea imediată a poziţiei C.C. (vezi incizia alimentelor) şi numai rareori
mandibula parcurge, în vederea realizării inciziei, traiectul C.C. – I.M. până în
vecinătatea poziţiei de I.M.. Aceasta face ca interferenţele de la începutul
mişcării de propulsie (din vecinătatea I.M.) să fie totuşi mai puţin patogene decât
cele situate în apropierea poziţiei C.C., pentru simplul motiv că pe cele dintâi
mandibula nu le întâlneşte, în functionalitatea A.D.M., decât excepţional. Prin
contrast, în cazul mişcării de lateralitate cu contacte dento dentare,
interferenţele situate în apropierea poziţiei de I.M. sunt mai “periculoase” decât
cele din vecinătatea poziţiei C.C.L., după cum vom arăta ulterior.
Ideal este ca mişcarea de propulsie să fie susţinută de toţi cei opt incisivi însă
numărul dinţilor frontali care participă la ghidaj depinde de curbura incizală şi de
alinierea dinţilor în sectorul frontal; practica a dovedit că poate fi considerat
funcţional şi ghidajul anterior susţinut numai de doi incisivi maxilari cu
antagoniştii lor.
În cazul în care ghidajul anterior se realizează prin contactul unui singur
incisiv maxilar cu antagoniştii săi se vorbeste despre o interferenţă în propulsie
pe partea lucrătoare. Dacă în timpul mişcării de propulsie apare un contact
dento-dentar la nivelul dinţilor cuspidaţi se vorbeşte despre o interferenţă în
propulsie pe partea nelucrătoare.
Din cele expuse mai sus se poate observa că termenul de interferenţă este
folosit pentru desemnarea unui obstacol care împiedică realizarea unui ghidaj
funcţional; este logic ca în mişcarea de propulsie zona dinţilor incisivi să fie
considerată zona lucrătoare, deoarece aici are loc actul funcţional de incizie a
alimentelor.
Faţa palatinală a incisivilor maxilari poate să prezinte, faţă de planul orizontal
convenţional (Frankfurt) o înclinaţie (pantă incisivă) mai abruptă sau mai lentă,
ceea ce va determina un ghidaj anterior mai abrupt sau mai lin (mai deschis).
Având în vedere că şi panta articulară poate avea înclinaţii variabile, ca şi faptul
că în mişcarea de propulsie condilul mandibular se deplasează pe aceasta
pantă, s-a crezut că gradul de înclinare al celor două pante (incizală şi
articulară) trebuie să fie egal.
Această idee este greşită deoarece condilii, în afară de rotaţie pot face în
acelaşi timp şi translaţie, ceea ce determină ca segmentul anterior al mandibulei
să aibă o mişcare mult mai amplă şi mai complexă decât cea pe care ar putea
să o dirijeze strict panta condiliană. Practic, în mişcarea de propulsie se produce
translaţie pe trei planuri înclinate reprezentate de panta incisivă (1) şi cele două
pante condiliene (2 şi 3), asociată cu o foarte redusă componentă de rotaţie în
etajul menisco condilian (inferior) al celor două articulaţii temporo mandibulare.
Mişcarea de propulsie se poate realiza, fără obstacole, oricare ar fi înclinarea

119
celor trei planuri, ceea ce conduce la concluzia că nu trebuie să existe o
corelaţie matematică (egalitate) între panta incisivă şi pantele condiliene şi, mai
mult decât atât, nici chiar între cele două pante condiliene nu este necesar,
pentru o bună funcţionalitate ocluzală, să existe egalitate. După cum se va
vedea mai departe, între înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari şi
înclinarea pantei articulare trebuie să existe o corelaţie funcţională, dar nu o
egalitate matematică. De aici rezultă rolul primordial al înclinaţiei ghidajului
anterior în fiziologia mişcării de propulsie.
Tot o corelaţie funcţională trebuie să existe şi între ghidajul anterior, respectiv
înclinarea feţei palatinale a incisivilor maxilari şi "mărimea", "înalţimea" cuspizilor
dinţilor laterali. În cazul unui ghidaj anterior mai verticalizat (mai abrupt),
dezocluzia (dezangrenarea) dinţilor posteriori este posibilă în mişcarea de
propulsie şi dacă aceşti dinţi posteriori au cuspizi mai înalţi, în timp ce dacă
ghidajul anterior este mai lin (mai deschis) iar cuspizii dintilor laterali sunt "înalţi",
dezocluzia nu mai este realizată şi vor apare interferenţe pe această parte
nelucrătoare.
“Înalţimea” cuspizilor este un parametru greu cuantificabil ca atare, datorită
diferenţelor de mărime relativă a dinţilor, de la un subiect la altul. Din acest
motiv, măsura înălţimii cuzpizilor se apreciază practic prin unghiul de înclinare al
versantelor cuspidiene (pante cuspidene) faţă de planul orizontal convenţional.
“Înălţimea” cuspizilor este direct proporţională cu cea a pantelor cuspidiene.
Valoarea maximă (dincolo de care, în mişcarea de propulsie, apar interferenţe
nelucrătoare) a pantelor cuspidiene este determinată de cea a pantei incisive
(P.I.) şi de panta condiliană (P.C.). Această valoare se poate deduce matematic
relativ simplu şi este important de precizat faptul că nu este constantă pentru toţi
dinţii grupului lateral (descreşte spre zona distală a arcadelor). Există autori care
au publicat chiar calcule (tabele) de corespondenţă prin care se poate deduce
valoarea PCs în funcţie de P.I., P.C. şi poziţia dintelui lateral pe arcadă. La
dentiţia naturală corelaţia dintre cei trei parametrii se realizează în mod obişnuit
prin adaptare morfologică şi funcţională reciprocăla erupţia pe arcade a
dinţilor permanenţi, iar această corelaţie trebuie păstrată şi de restaurările
dentare.
Într-un mod asemănător trebuie înţeleasă şi corelaţia dintre ghidajul anterior
şi curba sagitală mai accentuată: un ghidaj anterior mai deschis coroborat cu o
curba sagitală accentuata va duce la apariţia interferenţei în propulsie la nivelul
ultimului (ultimilor) molar (molari). Prin curbă sagitală (curbă Spee sau curbă
antero posterioară) se înţelege un arc de cerc tangent la vârfurile caninilor şi ale
cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari. O corespondenţă funcţională
similară se poate face şi între pantele incisivă şi condiliană, pe de o parte şi
înclinarea planului de ocluzie pe de altă parte. Planul de ocluzie este acel plan
virtual care aproximează cel mai bine suprafaţa curbă pe care sunt situate
marginile incizale şi feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade. Rezumând
cele prezentate mai sus referitoare la dinamica mişcării de propulsie, se poate
deduce o formulă, în sens simbolic, cunoscută în literatură sub denumirea de
QUINTA LUI HANAU sau FORMULA (PRINCIPIUL) LUI THIELEMANN:
Echilibrul funcţional al mişcării de propulsie = (P.I. * P.C.) / (PCs * C.S. *
P.O.), unde:
P.I. = Panta Incisivă
P.C. = Panta Condiliană
PCs = Panta Cuspidiană (Înălţimea cuspizilor dinţilor laterali)

120
 C.S. = Curba Spee
P.O. = Planul de Ocluzie
O altă corelaţie, mai largă, între morfologia ocluzală a dinţilor laterali –
reprezentată de:
 înălţimea cuspizilor
 adâncimea foselor
 direcţia crestelor
 direcţia şanţurilor ocluzale
şi parametrii dinamicii mandibulare a fost descrisă de (Okeson, 2002).
Paramentrii Valoare Efect asupra reliefului
dinamici ocluzal
Ghidaj condilian Abrupt Cuspizi înalţi
Ghidaj anterior Overbite crescut Cuspizi înalţi
Plan de ocluzie Paralel cu ghidajul condilian Cuspizi aplatizaţi
Curba Spee Accentuată Cuspizi aplatizaţi spre
(sagitală) posterior
Mişcarea Bennett Amplă Cuspizi aplatizaţi
Superioară (cranială) la nivelul condilului Cuspizi aplatizaţi
pivotant
Translaţia laterală imediată mărită Cuspizi aplatizaţi

TABELUL III-2 Determinanţii reliefului ocluzal vertical

(înălţimea cuspizilor şi adâncimea foselor)

Fig. III-123 Cu cât planul de ocluzie este mai paralel cu

ghidajul condilian, cu atât înălţimea cuspizilor posteriori
este mai redusă

Fig. III-124 Cu cât curba Spee este mai accentuată, cu

atât înălţimea cuspizilor laterali trebuie să fie mai redusă
(vezi şi imaginea următoare)

121
 Fig. III-125

Parametri dinamici Valoare Efect asupra reliefului ocluzal

Distanţa dintelui faţă de condilul Crescută Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi
pivotant cea mediotruzivă
Distanţa dintelui faţă de planul Crescută Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi
medio-sagital cea mediotruzivă
Mişcarea Bennett Amplă Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi
cea mediotruzivă
Direcţionată Creşte unghiul dintre calea laterotruzivă şi
distal cea mediotruzivă
Distanţa intercondiliană Crescută Scade unghiul dintre calea laterotruzivă şi
cea mediotruzivă

TABELUL III-3 Determinanţii reliefului ocluzal orizontal

(direcţia crestelor şi a şanţurilor ocluzale)

Fig. III-126 Calea mediotruzivă (albastru), latrotruzivă

(roşu) şi protruzivă (verde) a stopurilor ocluzale
mandibulare la nivelul ariilor de contact cu dinţii
antagonişti maxilari.

122
Fig. III-127 Cu cât distanţa dintelui faţă de condilul
pivotant este mai mare, cu atât creşte şi unghiul dintre
calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Fig. III-128Cu cât distanţa dintelui faţă de planul medio-

sagital este mai mare, cu atât creşte şi unghiul dintre
calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Fig. III-129 III-130Cu cât amplitudinea mişcării Bennett

este mai mare, cu atât creşte şi unghiul dintre calea
laterotruzivă şi cea mediotruzivă

Fig. III-131 III-132Cu cât direcţia mişcării Bennett este

plasată mai mult spre distal (posterior), cu atât creşte şi
unghiul dintre calea laterotruzivă şi cea mediotruzivă

123
 Fig. III-133 III-134Cu cât distanţa intercondiliană este mai
mare, cu atât scade şi unghiul dintre calea laterotruzivă şi
cea mediotruzivă
Revenind la conducerea (ghidajul) mişcării de propulsie este de menţionat
faptul că avansarea incisivilor mandibulari pe faţa palatinală a incisivilor maxilari
este funcţională până în momentul în care marginile libere ale celor opt incisivi
ajung în acelaşi plan frontal, deci până în poziţia cap la cap în propulsie (C.C.).
Ideal este ca poziţia C.C. să fie susţinută prin contactul dintre marginea liberă a
tuturor celor opt incisivi; ca şi în cazul ghidajului anterior, se consideră
funcţională şi susţinerea poziţiei C.C. numai de către doi incisivi maxilari cu
antagoniştii lor deoarece şi în acest caz intervin factorii fiziologici individuali
legaţi de curba incizală sau de alinierea grupului incisiv.
În cazul în care poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar se
vorbeşte despre un contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare.
Uneori în poziţia C.C. poate să coexiste un contact dento- dentar la nivelul
dinţilor posteriori, contact care poate chiar să împiedice contactul dintre
marginile libere ale incisivilor. În acest caz, al unui contact posterior în poziţia
C.C. se vorbeşte despre un contact prematur în propulsie pe partea
nelucrătoare.
După cum se poate observa, dacă interferenţa era un obstacol care
împiedica ghidajul, deci un obstacol pe parcursul unei mişcări, contactul
prematur este un obstacol care împiedică realizarea unei poziţii fiziologice a
mandibulei.
Cunoaşterea noţiunilor legate de ghidajul anterior şi poziţia C.C. prezintă o
importanţa dublă :
 interferenţele şi contactele premature în propulsie sunt deosebit de
nocive pentru structurile aparatului dento-maxilar, cu atât mai mult cu
cât încă de la debutul mişcării de propulsie condilii mandibulari nu
mai sunt ferm susţinuţi în cavitatea glenoidă;
 pe de altă parte, în practica protetică, pacientul se poate prezenta
fără ghidajul anterior (fie că are o anomalie dentomaxilară, fie că a
pierdut incisivii) sau un ghidaj anterior corect dar care va fi desfiinţat
prin preparaţia (şlefuirea) dinţilor, ceea ce impune luarea unor
anumite măsuri de menţinere a datelor referitoare la ghidajul anterior,
sau chiar o testare a refacerii ghidajului anterior.
Atunci când se reconstituie protetic regiunea frontală, înclinarea ghidajului
anterior (panta incisivă) trebuie să ţină seama şi de valoarea parodonţiului la
dinţii care suportă ghidajul şi care de fapt prin ghidaj "încorsetează" mişcările
mandibulei şi deci vin în uşor conflict cu forţele musculare care dirijează
mişcările funcţionale. Cu cât dinţii frontali sunt mai slab implantaţi, cu atât

124
ghidajul trebuie realizat de mai mulţi dinţi frontali, iar ghidajul trebuie să fie mai
lin, cu o pantă mai deschisă, dar care să asigure dezocluzia dinţilor laterali.
La subiecţii la care în poziţia de intercuspidare maximă la nivelul dinţilor
frontali se realizează un contact cap la cap ("ocluzie labiodontă"), ca şi la cei
care prezintă un angrenaj invers al dinţilor frontali problema ghidajului anterior
nu se mai pune. Acesti indivizi pot efectua eventuale mişcări de propulsie în
timpul fonaţiei, dar acestea nu sunt cu contacte dento-dentare.
C.2 GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE LATERALITATE
Determinantul anterior (arcadele dentare) exercită un rol esenţial şi în
derularea mişcărilor de lateralitate ale mandibulei cu contacte dento-dentare.
Spre deosebire de mişcarea de propulsie, mişcarea de lateralitate poate fi
ghidată (condusă) în mai multe feluri, dar, aşa cum se va vedea, participarea
cea mai importantă revine tot dinţilor din zona anterioară. Oricum însă
elementele dentare de ghidaj ale mişcării de lateralitate trebuie să se găsească
numai de partea lucrătoare (spre care se face lateralitatea). Toate contactele
dento dentare de partea nelucrătoare sunt considerate nefuncţionale (cu
excepţia raporturilor ocluzale inverse, unde ghidajul dentar se realizează pe
partea nelucrătoare).
a. GHIDAJ CANIN (CONDUCERE CANINĂ)

Fig. III-135
La majoritatea indivizilor (57%) (Jimenez si Barrientos, 1987) mişcarea de
lateralitate este susţinută numai de canini (maxilar si mandibular) de pe partea
spre care se efectuează mişcarea de lateralitate: pornind din intercuspidare
maxima (I.M.) marginea liberă a caninului mandibular alunecă pe faţa palatinală
a caninului maxilar până când cuspizii celor doi canini şi cuspizii vestibulari ai
dinţilor laterali de pe partea respectivă ajung unul în dreptul celuilalt, deci în
poziţia cap la cap în lateralitate (C.C.L.). Conducerea canină trebuie să producă
dezocluzia (dezangrenarea) imediată şi totală a tuturor celorlalţi dinţi, cu
excepţia caninilor care participă la ghidaj. Dezangrenarea imediată (în
vecinătatea poziţiilor centrice) este impusă, spre deosebire de mişcarea de
propulsie, de faptul că riscul apariţiei obstacolelor de dinamică mandibulară în
timpul masticaţiei (când mandibula realizează “în oglindă” lateralitatea) este
maxim tocmai în imediata vecinătate a poziţiei de I.M. (componenta ocluzală a
ciclului masticator). şi în poziţia cap la cap în lateralitate, numai cuspizii caninilor
sunt în contact. Faptul ca în mişcarea de lateralitate orice alt contact dento-
dentar în afara ghidajului se constituie în solicitare în afara axului lung al dintelui,
se consideră că prin contactul numai al caninilor se realizează protejarea
parodonţiului tuturor celorlalţi dinţi, fapt ce a făcut ca ghidajul canin (conducerea
canină) să se mai numească si protecţie canină. şi în cazul mişcării de
lateralitate se pune problema dacă numai caninul este în stare să suporte
întreaga mişcare de lateralitate. Răspunsul este afirmativ avându-se în vedere
câteva considerente:
 caninul are o situaţie topografica privilegiată fiind situat la distanţă de
locul de aplicare a forţei musculare şi de punctul de sprijin al
mandibulei (A.T.M.);

125
 caninul are o rădăcină puternică, în fapt cea mai lungă rădăcină

dintre toţi dinţii;
 osul alveolar al caninului este special structurat (el se gaseşte în
dreptul unuia dintre stâlpii osoşi ai maxilarului;
 parodonţiul caninului este dotat cu o sensibilitate proprioceptivă mai
fină şi mai specializată decât a celorlalţi dinţi, organizată de aşa
manieră încât atunci când forţele cu componenta orizontală suportate
de el depăşesc limita funcţională, contracţia musculară este
influenţată în mod reflex în sensul diminuării intensităţii.
b. CONDUCEREA ANTERO-LATERALĂ (GHIDAJUL ANTERO-LATERAL)

Fig. III-136
Conducerea mişcării de lateralitate poate fi suportată la unii subiecţi de canin
şi unul sau mai mulţi incisivi. Participarea şi a incisivilor alături de canin la
conducerea mişcării de lateralitate reprezintă încă un exemplu al rolului esenţial
jucat de dinţii frontali în cadrul determinantului anterior al mişcărilor mandibulare
cu contacte dento-dentare. şi în cazul ghidajului antero-lateral, în mişcarea de
lateralitate trebuie să se producă dezocluzia (dezangrenarea) totală şi imediată
a tuturor celorlalţi dinţi, cu excepţia dinţilor care participă la ghidaj. În poziţia
C.C.L. contactele dento-dentare trebuie să fie prezente numai la nivelul marginii
libere a caninului şi a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-
lateral. Participarea mai multor dinţi (canin plus incisivi) la acest tip de
conducere prezintă avantajul că în cadrul pregătirii protetice a caninului, ceilalti
dinţi participanţi la ghidaj folosesc drept "martor" pentru realizarea protetică
corectă a feţei palatinale a caninului. Există deasemenea posibilitatea ca, în
anumite situaţii clinice, restaurările protetice să realizeze transformarea unui
ghidaj canin în ghidaj antero lateral.
c. CONDUCEREA DE GRUP LATERAL

Fig. III-137

Fig. III-138 Obstacolul (contact dento dentar) care apare pe partea

lucrătoare, în timpul miºcării de lateralitate, poartă numele de interferenţă
lucrătoare în lateralitate (I.L.L.). Dacă obstacolul se observă exclusiv la sfârºitul
miºcării, în poziţia C.C.L., este vorba despre un contact prematur lucrător în
lateralitate (C.P.L.L.).

126
 Fig. III-139

Fig. III-140 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele

lucrătoare în lateralitate pe dinţii maxilari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul
versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari ºi
versantele externe ale cuspizilor palatinali). Prin săgeţi este marcată direcţia de
deplasare relativă a cuspizilor vestibulari mandibulari (stopurile ocluzale de
gradul I).

Fig. III-141 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele

lucrătoare în lateralitate pe dinţii mandibulari sunt situate în mod obiºnuit la
nivelul versantelor cuspidiene vestibulare (versantele externe ale cuspizilor
vestibulari ºi versantele interne ale cuspizilor palatinali). Prin săgeţi este marcată
direcţia de deplasare relativă a cuspizilor palatinali maxilari (stopurile ocluzale
de gradul al III-lea) – este evident însă că direcţia de miºcare reală este
inversăîn raport cu direcţia săgeţilor din imagine deoarece mandibula este cea
care se deplasează cu adevărat.

Fig. III-142 Obstacol (contact prematur) nelucrător în lateralitate.

Fig. III-143

127
 Fig. III-144 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele
nelucrătoare în lateralitate pe dinţii maxilari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul
versantelor cuspidiene vestibulare (versantele interne ale cuspizilor palatinali).
Prin săgeţi este marcată direcţia de deplasare relativă a cuspizilor vestibulari
mandibulari (stopurile ocluzale de gradul I).

Fig. III-145 Suprafeţele dentare pe care se înregistrează interferenţele

nelucrătoare în lateralitate pe dinţii mandibulari sunt situate în mod obiºnuit la
nivelul versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari).
Prin săgeţi este marcată direcţia de deplasare relativă a cuspizilor palatinali
maxilari (stopurile ocluzale de gradul al III-lea).

Fig. III-146 Realizarea unei punţi dentare 34 – 35 -X – 37 în absenţa

echilibrării ocluzale preprotetice (aici, intervenţia la 26 – migrat vertical) poate
duce la apariţia unui contact prematur în poziţia CCLsg ºi/sau interferenţă
lucrătoare în lateralitate stângă între 26 ºi 36 (corp de punte).

Fig. III-147

Fig. III-148

128
 Deşi mai frecvent la indivizii la care caninul este situat ectopic (de regulă
vestibularizat) la realizarea acestui tip de conducere (ghidaj) participă toţi
premolarii şi molarii de pe partea lucrătoare, în unele cazuri însă ghidajul de
grup lateral este reprezentat de canin împreună cu toţi premolarii şi molarii de pe
partea spre care se realizează mişcarea de lateralitate. În cazul ghidajului de
grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor şi molarilor mandibulari
alunecă pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarilor
maxilari antagonişti.
Participarea tuturor dinţilor cuspidaţi de pe partea lucrătoare la realizarea
ghidajului de grup lateral este importantă, deoarece solicitările sunt evident
înafara axului lung al dintelui, solicitări la care parodonţiul dinţilor laterali,
cuspidaţi, nu este adaptat, fapt ce necesită "împărţirea " forţelor la un număr cât
mai mare de dinţi. Cunoaşterea modului de funcţionare a mişcării de lateralitate
a mandibulei, practic, cunoaşterea tipului de ghidaj în lateralitate, nu reprezintă o
problema strict teoretică.
Importanţa practică a cunoaşterii modului în care se realizează ghidarea
mişcării de lateralitate (ghidaj canin, antero-lateral sau de grup lateral) rezultă
din faptul ca orice analiză ocluzala trebuie să evidenţieze care sunt dinţii care
participă la ghidaj şi dacă încă de la debutul mişcării şi până la poziţia cap la cap
în lateralitate (C.C.L.) – inclusiv, mai există sau nu contacte la nivelul altor dinţi,
deci dacă se produce sau nu dezocluzia tuturor celorlalţi dinţi cu excepţia dinţilor
care susţin mişcarea de lateralitate şi poziţia C.C.L..
În cazul în care subiectul are un ghidaj canin sau un ghidaj anterolateral şi în
cursul mişcării de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui
premolar sau al unui molar de pe partea spre care se face deplasarea înseamnă
că există o interferenţăîn lateralitate de partea lucratoare.
Dacă în poziţia C.C.L., pe lângă contactul dintre marginile libere ale dinţilor
care au susţinut ghidajul (caninii – în ghidajul canin, caninii şi unul sau mai mulţi
incisivi, în ghidajul anterolateral), mai există un contact şi între unul sau mai
mulţi cuspizi vestibulari ai dinţilor laterali de pe partea spre care s-a realizat
deplasarea ne găsim în prezenţa unui contact prematur în lateralitate pe
partea lucrătoare.
I.L.L. şi C.P.L.L. se realizează prin contacte dento dentare între cuspizii
vestibulari sau între cei orali ai unei perechi de dinţi antagonişti, deci între un
cuspid de sprijin şi unul de ghidaj. În general, îndepărtearea obstacolului se face
pe seama cuspizilor inactivi (de ghidaj). Dacă existăînsă, secundar migrărilor,
modificări de poziţie ale cuspizilor de sprijin, se face şi şlefuirea acestora, cu
precauţia de a asigura un număr suficient de contacte ocluzale în R.C. şi I.M.
care să împiedice migrările ulterioare.
Dacă în această poziţie de cap la cap în lateralitate există un contact la
nivelul arcadelor dentare de pe partea opusă deplasării înseamnă că este un
contact prematur în lateralitate pe partea nelucratoare (C.P.N.L.).
Dacă în cursul mişcării de lateralitate intervine un contact dento-dentar la
nivelul unui premolar sau al unui molar de pe partea opusă celei spre care se
face deplasarea înseamnă că există o interferenţănelucrătoare
înlateralitate (I.N.L.).
I.N.L. şi C.P.N.L. se realizează prin contacte între cuspizii de sprijin. Dacă nu
există modificări de poziţie la nivelul cuspizilor de sprijin mandibulari,
îndepărtarea acestor obstacole se realizează, de preferinţă, prin şlefuiri la nivelul
cuspizilor palatinali maxilari. Ca şi în cazul obstacolelor de partea lucrătoare,

129
şlefuirea trebuie sa aibă în vedere păstrarea unui număr suficient de contacte
dento dentare în poziţiile centrice ale mandibulei, care să împiedice migrările
ulterioare.
d. CAUZELE OBSTACOLELOR OCLUZALE ÎN LATERALTATE
Existenţa obstacolelor în lateralitate este cauzată de:
MODIFICĂRI DENTARE DE POZIŢIE
1. anomalii primare de poziţie ale dinţilor (anomalii dento maxilare).
Tratamentul ortodontic judicios conceput şi realizat constituie
modalitatea cea mai biologică de îndepărtare a acestor obstacole.
2. modificări de poziţie (migrări dentare) secundare edentaţiilor sau
distrucţiilor coronare importante;
3. modificări de poziţie (migrări dentare) secundare suferinţei
parodontale. Este de remarcat aici faptul că suferinţa parodontală a
unui dinte de pe arcadă poate fi secundară instalării unui obstacol
(contact prematur sau interferenţă) situat la distanţă de dintele
afectat; astfel obstacolele dentare ale dinamicii ocluzale se pot
autoperpetua, ceea ce face ca diagnosticul şi tratamentul ce vizează
îndepărtarea în totalitate a acestor obstacole să fie dificil.
Echilibrarea ocluzală preliminară duce în ambele situaţii (2 & 3) la
dispariţia obstacolelor, însă pentru stabilitatea în timp a rezultatului,
aceasta trebuie acompaniată de tratament etiologic (restaurator,
parodontal, etc. ). Asupra modalităţilor concrete prin care se
realizează echilibrarea ocluzală ne von opri ulterior.
4. Iatrogenii
a. Modificări dentare de poziţie produce prin tratament
ortodontic. Tratamentul trebuie corelat, din această cauză,
cu unul de echilibrare ocluzală, atât înainte de aplicarea
forţelor ortodontice, pentru a obţine deplasarea, în timpul
tratamentului, pentru eliminarea unor contacte nedorite, dar
mai alespost – ortodontic. Se observă că tratamentul
ortodontic poate reprezenta atât cauza apariţiei cât şi o
modalitate terapeutică prin care sunt îndepărtate obstacolele
ocluzale
b. Restaurări prin obturaţii sau prin lucrări protetice care
perpetuează modificări de poziţie ale dinţilor, produse prin
edentaţii, distrucţii coronare întinse ori prin parodontopatie.
Restaurările finale trebuie precedate de terapie preprotetică
de corectare ocluzală care urmăreşte prin metode diverse,
asupra cărora vom insista ulterior, realizarea unui plan de
ocluzie funcţional, adică plasarea feţelor ocluzale dentare
într-o poziţie în care să nu se poată constitui ca obstacole
ocluzale (CP şi I)
MODIFICĂRI DENTARE DE FORMĂ:
1. Modificări primare de formă. De exemplu, un tubercul Carabelli
proeminent şi apropiat de faţa ocluzală se poate constitui în ILL.
2. Iatrogenii
a. restaurări coronare prin obturaţii care nu respectă forma
naturală, funcţională a feţelor ocluzale. În principiu, după
aplicarea unei obturaţii cu componentă ocluzală, operatorul

130
 trebuie să simuleze la pacient toate mişcările funcţionale cu
contacte dento dentare pe care acesta le-ar putea face şi să
îndepărteze eventualele obstacole. Pentru aceasta există 3
etape clinice distincte:
i. poziţionarea şi/sau conducerea mandibulei pentru
determinarea contactelor dento dentare
semnificative (I.M., R.C., C.C.Lsg, C.C.Ldr, C.C., P,
Lsg, Ldr)
ii. marcarea (determinarea) acestor contacte.
Determinarea şi marcarea contactelor ocluzale se
face prin metode pe care le-am prezentat anterior
iii. îndepărtarea obstacolelor (contacte premature şi/sau
interferenţe). Îndepărtarea obstacolelor astfel
identificate se face după tehnici dependente de
materialul de restaurare (obturaţie) utilizat.
b. Restaurări protetice. Rolul esenţial în modelarea unui relief
ocluzal funcţional îi revine în acest caz tehnicianului dentar.
În acest scop trebuiesc îndeplinite 3 condiţii:
i. informaţiile clinice să fie fiabile (amprentele de lucru,
determinarea şi înregistrarea R.M.M.O. să fie
corecte)
ii. poziţionarea relativă a modelelor să fie
corespunzătoare, ceea ce presupune
1. turnarea corectă a modelelor
2. utilizarea corespunzătoare a sistemului de
poziţionare relativă (cheie distală de ocluzie,
ocluzor, articulator)
3. tehnică de modelaj a machetei – corectă.
Pentru ca tehnicianul dentar să poată marca şi eventual îndepărta de la
nivelul machetei viitoarei lucrări protetice alte obstacole ocluzale (CP sau I)
decât cele din poziţia de I.M., este necesară utilizarea cel puţin a unui articulator
semiadaptabil. În cazul în care se utilizează poziţionarea manuală a modelelor,
cheia distală de ocluzie, ocluzorul sau articulatorul cu pantă fixă (fără arc facial
de transfer), îndepărtarea acestor obstacole se realizează de către medic,
intraoral, prin şlefuire selectivă.
O foarte mare importanţă o are cunoaşterea funcţionalităţii mişcării de
lateralitate pentru practica protetică. Atunci când se impune realizarea unor
lucrări protetice mai ales la nivelul caninului maxilar este necesar să se
urmărească realizarea unui ghidaj eficient în mişcarea de lateralitate, ceea ce
impune prepararea (şlefuirea) raţională a feţei palatinale a caninului maxilar,
refacerea morfologiei în laboratorul de tehnică dentară şi controlul funcţionalităţii
ghidajului în momentul când se face proba şi adaptarea microprotezei aplicate
pe caninul maxilar.
Există situaţii frecvente când la punţile realizate pentru edentaţii din zona
laterală se realizează ghidaj de grup lateral, mişcarea de lateralitate fiind
susţinută atât de elementele de agregare cât şi de corpul de punte. Considerăm
că aceasta este o eroare a cărei cauză provine din necesitatea realizării
intercuspidarii maxime cu întreaga punte (in lipsa stopurilor ocluzale s-ar
produce migrarea dinţilor antagonişti punţii). Cu totul altfel se pune problema în
privinţa ghidajului mişcării de lateralitate.

131
 În cazul unei punţi care protezează o breşă de la canin la molarul secund (23
X X X 27) dacă se realizează ghidaj de grup lateral, deci dacă mişcarea de
lateralitate va fi susţinută de toată puntea, solicitările de la corpul de punte şi de
la elementele de agregare vor fi transmise ca forţe înafara axului lung al dinţilor,
solicitări recepţionate de parodonţiul caninului, dar şi de parodonţiul molarului
secund. După o perioadă mai lungă sau mai scurtă parodonţiul molarului va
ceda, el se va mobiliza iar solicitările primite de punte se vor transmite
parodonţiului caninului sub forma unor forţe de torsiune, la care caninul nu are
parodonţiul adaptat, ceea ce va duce şi la îmbolnăvirea ireversibilă a aparatului
de susţinere al caninului. Concluzia practică impune ca la punţile din zona
laterală să se evite realizarea ghidajului de grup lateral, chiar dacă înainte de
instalarea stării de edentaţie, pacientul a avut un astfel de ghidaj al mişcării de
lateralitate. Deci: se realizeaza ghidaj canin.
Sunt şi situaţii în care problema se pune în mod diferit. Astfel, dacă pacientul
are un ghidaj canin, ceilalţi dinţi fiind prezenţi, iar din diferite alte motive
implantarea caninului manifestă semne de slăbire este recomandabil să se
realizeze microproteze solidarizate între ele şi aplicate pe tot grupul lateral şi pe
canin şi ghidajul canin să se transforme într-un ghidaj de grup lateral, în acest
fel, solicitările din timpul mişcărilor de lateralitate fiind susţinute de mai mulţi
dinţi, cu parodonţiul lor. În cazul edentaţiei amintite anterior (3 X X X 7) asociată
cu o oarecare diminuare a valorii parodontale a caninului, odată cu protezarea
breşei laterale se realizează şI microproteze pe incisivi, solidarizate la punte,
mişcarea de lateralitate beneficiind astfel de un ghidaj antero lateral.

III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE –

OCLUZIA FUNCŢIONALA

A. TERMINOLOGIE
În cele prezentate anterior s-au făcut referiri preponderent la morfologia
ocluzală a dinţilor precum şi la alte structuri ale A.D.M.. Capacitatea morfologiei
respective de a asigura sau nu funcţionalitatea reprezintă elementul esenţial
pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normală se confundă cu
cel de ocluzie funcţională, aprecierea funcţionalităţii contactelor dento-dentare
făcându-se după criteriul diminuării forţelor nocive asupra dinţilor şi parodonţiului
lor şi asupra articulaţiei temporomandibulare şi muşchilor mobilizatori ai
mandibulei. Ca atare nu se va urmări niciodată realizarea unor forme
standardizate privind morfologia ocluzală, ci se va urmări să se stabilească dacă
contactele dento-dentare în diferite mişcări şi poziţii ale mandibulei au urmări
nocive asupra ţesuturilor aparatului dento-maxilar. În acelaşi fel trebuie să se
acţioneze şi faţă de unele aspecte morfologice care se abat de la cele expuse în
capitolele anterioare, în sensul că nu trebuie să se "corecteze" aspectele
morfologice care nu se înscriu în canoanele clasice: ocluzia trebuie să satisfacă
parodonţiul, muşchii şi A.T.M., nu ideile medicului sau ale pacientului.
Facem aceste precizări deoarece în caracterizarea noţiunii de ocluzie
“normală” prima contribuţie au avut-o studiile de ortodonţie, din necesitatea
logică de a stabili obiectivul spre care tinde orice tratament de acest tip.
Deoarece tratamentul ortodontic este preponderent legat de aspectele

132
fizionomice este lesne de înţeles că o caracterizare a noţiunii de ocluzie normală
devine fatalmente orientată morfologic, cea ce s-a întâmplat şi în realitate.
Edward Harley Angle, ortodont american (1855-1930) propune în 1899 un
sistem de clasificare a ocluziei dentare având drept criteriu modul de
interdigitare al primilor molari permanenţi; în varianta originală a acestei
clasificări, Angle a descris patru grupe majore de raporturi mandibulo-maxilare
de ocluzie. În zilele noastre clasa a IV-a a acestei clasificări nu se mai utilizează.
În lucrările salei Angle consideră poziţia primului molar superior ca fiind fixă
în maxilar (de referinţă) şi caracterizează ocluzia normală în funcţie de raportul
pe care îl stabileşte molarul prim mandibular cu elementul de referinţă (***,
1999).
Astfel, sunt considerate raporturi ocluzale normale sau ”neutrale” (de clasa I-
a) acelea la care vârful cuspidului meziovestibular al molarului de şase ani
maxilar se găseşte în dreptul şanţului intercuspidian vestibular al molarului de
şase ani mandibular. În condiţiile unor astfel de raporturi pot exista anomalii
dento-maxilare manifestate prin înghesuiri şi/sau rotaţii ale dinţilor (în alte zone
decât cele ale molarilor primi permanenţi), displazii dentare sau deficite de
lungime a arcadelor.
Raporturile ocluzale de clasa a II-a (ocluzie distalizată) se stabilesc atunci
când molarul inferior (şanţul intercuspidian) este plasat distal faţă de elementul
de referinţă (raporturi ocluzale distalizate). Raporturile ocluzale de clasa a II-a
sunt împărţite în două diviziuni:
Diviziunea 1 – asociată cu distalizarea bilaterală a dinţilor mandibulari, o
arcadă maxilară îngustată şi protruzia incisivilor maxilari. Subdiviziunile acestei
categorii vizează situaţiile de distalizare unilaterală a arcadei mandibulare.
Diviziunea 2 – asociată cu ocluzia distalizată bilateral, incisivi maxilari
retrudaţi şi incisivi mandibulari în vestibulo-poziţie precum şi supra-acoperire
verticală mare în zona frontală. Subdiviziunile includ distalizările unilaterale, cu
caracteristicile menţionate anterior.
Raporturile de clasa a III-a (ocluzie mezializată) sunt caracterizate de
poziţionarea mezială a şanţului intercuspidian al molarului de şase ani
mandibular în raport cu vârful cuspidului mezio vestibular al antagonistului.
Incisivii mandibulari sunt adesea în ocluzie inversă în raport cu antagoniştii
maxilari. Subdiviziunile includ mezializările unilaterale.
Clasa a IV-a cuprinde situaţiile paradoxale în care raporturile ocluzale sunt
mezializate la nivelul unei hemiarcade şi distalizate la hemiarcadelel
contralaterale. Raritatea extremă a acestor situaţii a determinat renunţarea la
această categorie pentru sistemele actuale de clasificare.
Deşi a reprezentat un mare pas înaite pentru ortodonţie, această
caracterizare a conceptului de ocluzie normală s-a dovedit departe de a fi
satisfăcătoare. Numeroase tratate de ortodonţie se referă la ocluzia normală ca
la “un ansamblu de raporturi ocluzale ideale, imaginare¨ (Graber, 1978) Studii
ulterioare de morfologie au ajuns să detalieze suplimentar şi minuţios
imperativele pe care trebuie să le satisfacă “ocluzia normală”; de exemplu după
HELLMAN (1921) raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de prezenţa a
138 de suprafeţe de contact interdentar în intercuspidare maximă.

i Angle EM. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-

64,350-7.

133
 Există autori care contraindică utilizarea termenului “NORMAL” atunci când
se face referire la raporturile ocluzale deoarece acest termen este generator de
confuzii. În limbajul medical comun o caracteristică “NORMALĂ” orientează
simultan spre două interpretări: indică faptul că acea caracteristică (parametru)
îndeplineşte o normă prestabilită (standard) şi totodată că majoritatea subiecţilor
prezintă natural caracteristica respectivă. Atunci când se face referire la ocluzie
cele două sensuri nu sunt convergente deoarece majoritatea dentiţiilor nu se
încadrează în standardul morfologic.
TIPUL R. M. M. O. CARACTERISTICI OBSERVAŢII
(OCLUZIEI)
OCLUZIA IDEALĂ 1. Raporturi ocluzale stabile în poziţia de  principiile 1-5 asigură
(OPTIMĂ) R.C. cu contacte dento dentare A.D.M. este ECHILIBRUL
morfologic integru. NEUROMUSCULAR
2. Ocluzia centrică (I.M.) se găseşte  principiile 6-10 asigură
anterior, în acelaşi plan sagital, faţă de STABILITATEA
relaţia centrică. Deşi R.C. şi I.M. pot să nu FUNCŢIONALĂ
se afle în acelaşi plan orizontal
(transversal), acest aranjament prezintă
unele avantaje. Distanţa R.C. I.M. este de
0.1-0.2mm la nivelul condililor şi de 0.2-
0.5mm la nivelul arcadelor dentare.
3. Alunecarea între poziţiile R.C. şi I.M.
se poate face liber, cu menţinerea
contactelor dento dentare
4. Mandibula se poate deplasa liber atât
din R.C. cât şi din I.M.
5. Ghidajul dentar al mişcărilor
mandibulare se realizează pe partea
lucrătoare (funcţională). Înclinarea pantelor
incizale şi cuspidiene nu influenţează
echilibrul neuromuscular.
6. În poziţia de I.M. presiunile ocluzale se
transmit în axul lung al dinţilor laterali şi în
porţiunea centrală a meniscului A.T.M..
7. Abraziunea interesează în mod egal
sectoarele dentare funcţionale.
8. În I.M., contactul în sectorul frontal
este mai “slab” de 25 
9. Nu există contacte ocluzale la nivelul
părţilor moi.
10. Există spaţiu interocluzal acceptabili

OCLUZIA 1. Ocluzia este stabilă.  îndeplineşte criteriile

NORMALĂ 2. Masticaţia, fonaţia şi nivelul fizionomic precedente, de care
(FUNCŢIONALĂ) pe care Îl asigură dinţii celor două arcade poate diferi însă prin una
sunt acceptabile pentru subiect. sau mai multe
3. Nu există semne de suferinţă dentară, caracteristici
parodontală, musculară sau articulară care  este adaptată mediului
pot fi atribuite solicitărilor ocluzale. specific şi satisfăcătoare
funcţional pentru subiect.
 Poate coexista cu o
anomalie dento maxilară,
dar şi cu activităţi
parafuncţionale, dar toate
componentele A.D.M. se
adaptează satisfăcător.
 Nu necesită intervenţie

i în poziţia de repaus a mandibulei

134
TIPUL R. M. M. O. CARACTERISTICI OBSERVAŢII
(OCLUZIEI)
terapeutică.
TABELUL III-4 Clasificarea diagnostică a R.M.M.O. după (Ash, 1995)
Criteriile contemporane de evaluare pentru raporturile ocluzale au ca bază
mai degrabă factorii neuro musculari (Ash, 2001) decât morfologici; există totuşi
numeroase particularităţi structurale ale ocluziei dentare care sunt determinante
pentru a asigura confortul funcţional şi stabilitatea. Necesitatea sistematizării
unor astfel de criterii după care să se analizeze caracterul funcţional al unei
ocluzii a determinat apariţia a numeroase teorii, grupate în jurul unuia dintre cele
doua concepte de bază: ocluzia echilibrată dinamic (balansată) sau protecţia
ocluzală mutuală, concepte asupra cărora ne-am oprit şi mai înainte. Dintre
aceste teorii (CLASICE) amintim numai câteva:

Fig. III-149

B. TEORII CLASICE

B.1 TEORIA GNATOLOGICĂ

a fost fundamentată în 1926 de McCOLLUMi şi a fost iniţial bazată pe
caracterul determinant pentru ocluzie pe care îl are articulaţia temporo
mandibulară precum şi pe concepţia ocluziei echilibrate (balansate) aplicată atât
arcadelor artificiale cât şi dentiţiei naturale. Teoria gnatologică afirma
următoarele criterii ale ocluziei funcţionale:
 toţi indivizii trebuie să prezinte point centric, deci intercuspidarea
maximă trebuie să coincidă cu relaţia centrică;
 contactele ocluzale de la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si
III ("cuspizii de sprijin") trebuie să fie de tip tripodic;
 deglutiţia să se efectueze totdeauna în R.C.;
Ulterior, eşecul terapeutic al aplicării ocluziei echilibrate (balansate) la
dentiţia naturală a determinat adepţii şcolii gnatologice (STUART şi STALLARD
în 1960, D’AMICO în 1961, LUCIA în 1962) să abandoneze concepţia ocluziei
echilibrate în favoarea protecţiei ocluzale mutuale, ceea ce a determinat
adăugarea de criterii suplimentare pentru ocluzia funcţională:
 în poziţia "protruzivă" a mandibulei să nu mai existe contacte la
nivelul dinţilor posteriori;
 mişcarea de lateralitate se face întotdeauna cu conducere canină;
B.2 TEORIA FUNCŢIONALISTĂ

i McCollum a inventat arcul facial de înregistrare (determinare) prin

modificarea unui arc facial de transfer (inventat de GEORGE SNOW în 1907)
precum şi arcul pantografic şi un articulator total adaptabil

135
 a fost fundamentată de CLYDE SCHUYLERi în 1929 ca replică la teoria
gnatologică, susţinând că este posibilă menţinerea funcţionalităţii şi echilibrului
ocluzal chiar în absenţa unor standarde rigide de echilibru (balans), fără a oferi
însă precizări suplimentare. Iniţial, Schuyler a susţinut, ca şi gnatologii,
coincidenţa R.C. – I.M., dar asociată cu protecţia ocluzală mutuală:
 în mişcarea de propulsie să nu existe nici un contact între dinţii
posteriori;
 în mişcarea de lateralitate nu trebuie să existe nici un contact pe
partea nelucrătoare;
 mişcarea de lateralitate trebuie să se realizeze cu ghidaj de grup
lateral inclusiv caninul (caninul plus toţi premolarii şi molarii de pe
partea lucrătoare); se realizează astfel ceea ce SCHUYLER numea
ocluzie echilibrată (balansată) unilateral.
Este evidentă aici diferenţa faţă de gnatologii moderni, care proclamă ca
funcţional numai ghidajul canin în lateralitate. Studiile de incidenţă naturală a
celor două tipuri de ghidaj în lateralitate au produs rezultate echivoce. Un
experiment pe termen scurt (Butler, 1970) prin care s-a făcut evaluare
electromiografică pre şi post protetică (o lună) la doi pacienţi protezaţi parţial
mobilizabil la care restaurările au realizat ghidaj canin şi respectiv de grup
lateral, nu a evidenţiat diferenţe semnificative funcţional. Înregistrările au
demonstrat însă prezenţa, în cazul ghidajului de grup lateral a unui număr
semnificativ (statistic) mai mare de contacte dento dentare excentrice (înafara
I.M.) în cursul masticaţiei. Studiul este totuşi prea restrâns pentru a generaliza
concluziile. Se observă deasemenea că, indiferent de tipul ghidajului în
lateralitate pe care îl recomandă funcţionaliştii şi gnatologii este abandonată
teoria ocluziei echilibrate (balansate) bilateral
Adepţi ai teoriei funcţionaliste, PANKEY şi MANN, în 1960, descriu LONG
CENTRIC -ul şi adaugă două noi principii:
 intercuspidarea maximă este anterioară poziţiei de relaţie centrică cu
0.3-1.3 mm, deci toţi subiecţii au long centric;
 pe parcursul long centricului (I.M.-R.C.) să nu existe nici un obstacol
dentar (interferenţă)
Teoria funcţionalistă este cunoscută din acest moment sub denumirea de
teorie Pankey Mann Schuyler (PMS).
Pankey şi Mann preiau (1960) o metodă de realizare a machetelor protezelor
totale cu ajutorul unui model funcţional (MEYER, în 1938) şi pun la punct tehnica
F.G.P. (Functionally Generated Path – traiectorii generate funcţional) care
permite realizarea ghidajului de grup în lateralitate (problemă foarte dificilă atât
din punct de vedere tehnologic cât şi clinic) fără să impună utilizarea unui
articulator (greu de programat).
În 1968, POSSELT confirmă, în studiile sale, caracterul funcţional al long
centric-ului (recunoscut de funcţionalişti).
Dihotomia celor două teorii (gnatologică şi funcţionalistă) se menţine în două
aspecte:
 gnatologii susţin necesitatea coincidenţei I.M. – R.C. în timp ce teoria
funcţionalistă proclamă long centric-ul

i SCHUYLER a mai descris, în 1935, principiile de baza ale şlefuirii selective

136
  teoria gnatologică recunoaşte ca funcţional numai ghidajul canin în
lateralitate (protecţie canină, ocluzie organică) în timp ce
funcţionaliştii consideră funcţional ghidajul de grup (canin şi toţi dinţii
laterali ipsilaterali) (ocluzie echilibrată unilateral)
Există autori moderni (DAWSON, OKESON, ROSENSTIEL) eclectici care
confirmă, în majoritatea cazurilor, caracterul funcţional al long centric-ului, dar
optează mai adesea pentru ghidajul canin în lateralitate).
B.3 TEORIA LUI JANKELSON
susţine că:
 ocluzia "adevărată" denumită şi "miocentrică" este totdeauna
anterioară R.C.;
 ocluzia miocentrică se caracterizează printr-o stare de echilibru a
muşchilor aparatului dento-maxilar, fără spasme şi contacte
premature;
 ocluzia miocentrică se determină cu ajutorul unui aparat (Myo-
monitor) care, prin impulsuri electrice, provoacă contracţia muşchilor
ridicători ai mandibulei;
 contactele cuspizilor de sprijin (stopurile ocluzale din grupul I şi III) se
fac de tip vârf cuspid – fund fosă;
 pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai mişcări verticale;
 mişcările de lateralitate se fac fără contacte dento-dentare, mişcarea
fiind ghidată de forma şi consistenţa alimentelor, deci orice contact
dento dentar în mişcarea de lateralitate este considerat de Jankelson
ca interferenţă.
B.4 ŞCOALA ROMÂNEASCĂ (ENE)
consideră că pentru a putea să se vorbească de o ocluzie funcţională ea
trebuie să raspundă exigenţelor următoarelor 5 criterii:
 Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane în R.C. şi I.M.
 Ghidaj anterior armonizat cu mişcările funcţionale ale mandibulei şi
posibilităţile articulaţiei temporo-mandibulare
 Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi când mandibula efectuează
mişcarea de propulsie
 Dezocluzia dinţilor cuspidaţi de pe partea nelucrătoare când
mandibula face mişcarea de lateralitate
 Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în mişcarea de
lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.
O mare parte din datele care justifică formularea acestor criterii au fost
prezentate în capitolele anterioare, astfel că enunţarea principiiilor ocluziei
funcţionale apare ca o concluzie. Cu toate acestea, în continuare, vor fi
subliniate unele aspecte suplimentare cu scopul de a sublinia şi aprofunda
elementele esenţiale.
a. CRITERIUL 1:
Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane în R.C. şi I.M.
Contracţia musculară care determină presiunile masticatorii nu poate fi
micşorată terapeutic. Ca atare, orice studiu al funcţionalităţii ocluziei orbitează în
jurul problemei diminuării forţelor nocive, ceea ce se poate obţine prin dirijarea şi
repartizarea corectă a solicitărilor masticatorii. Ca urmare a acestor consideraţii

137
este necesar să se stabilească cum trebuie să se întalnească dinţii arcadelor
antagoniste pentru a nu apărea forţe nocive, sau chiar dacă apar, efectul
acestora să fie diminuat printr-o repartizare judicioasa pe mai mulţi dinţi sau pe
acei dinţi capabili să le suporte dacă se transmit într-un ax favorabil.
STOPURI OCLUZALE STABILE

Fig. III-150

Fig. III-151 La o solicitare paraaxială rădăcina dentară realizează o miºcare

de rotaţie în jurul unui punct (H = hipomoglion) situat în general la unirea treimii
apicale cu restul rădăcinii). Asupra peretelui alveolar se exercită presiune (P),
urmată de resorbţie osoasă în porţiunea situată apical de H contralateral faţă de
direcţia de aplicare a forţei ºi în porţiunea situată cervical de H de aceeaºi parte
spre care se aplică forţa ocluzală. Pe restul suprafeţei alveolare se exercită
tracţiune. Identificarea radiologică a zonelor de resorbţie ºi apoziţie osoasă de la
nivelul procesului alveolar permite, cu aproximaţie, identificarea direcţiei dinspre
care se realizeaza solicitarea ocluzală, înainte de a se produce efectiv migrarea
prin basculare a dintelui.

Fig. III-152

138
 Fig. III-153
Prin ocluzie stabilă (stabilitate ocluzală) se înţelege acea situaţie în care
contactele ocluzale sunt suficient de echilibrat distribuite pentru a împiedica
migrările dentare (altele decât migrările de amplitudine redusă care
compensează abraziunea fiziologică) (***, 1999)).
Două sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabilă:
 în R.C. şi I.M. contactele dento-dentare dintre dinţii antagonişti
trebuie să fie întotdeauna aceleaşi;
 după realizarea acestor contacte mandibula trebuie să nu derapeze
în nici un sens în plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a
ajunge din R.C. în I.M..
Deraparea mandibulei după stabilirea unui (unor) contact (contacte) dento-
dentare în R.C. este urmarea unor contacte care se fac pe pante înclinate.
Pentru ca să nu existe derapare contactul trebuie să fie de tip cuspid – fosă.
Dacă contactele sunt de tip cuspid-fosă dirijarea eforturilor se face în axul lung
al dintilor. În situaţiile normale aceasta condiţie este realizată de felul în care
sunt implanţati dinţii in alveole încă de la erupţia lor pe arcadă şi prin maniera în
care se realizează contactele dento-dentare în R.C. şi I.M., momente în care se
exercită presiunile masticatorii maxime.
Atunci cînd presiunile masticatorii sunt dirijate şi transmise în axul lung al
dinţilor, ligamentele ce formează membrana periodontală nu sunt strivite, ci ele
acţionează aproape în totalitate, şi sunt supuse unor forţe cu direcţie funcţională
care determină intinderea lor uniformă, în limite funcţionale, cu efect trofic
asupra osului alveolar. După încetarea forţei, ligamentele revin la forma lor
spiralată, de repaus. Avînd in vedere că presiunile masticatorii nu sunt
permanente, ligamentele periodontale sunt supuse unei adevărate gimnastici
funcţionale, sarcini funcţionale alternante cu perioade de repaus, ceea ce
stimulează periodonţiul, membrana parodontală şi osul alveolar, şi îl menţine la
parametrii normali. Din diferite motive, carie proximală, edentaţie, refacere
ocluzală necorespunzătoare, suprasarcini, un dinte poate să îşi schimbe axul. În
acest caz, presiunile normale datorate contracţiilor musculare obişnuite devin
traumatizante pentru membrana periodontală din două motive: pe de o parte
membrana periodontală strivită între dinte şi peretele alveolar nu mai are o
irigare şi un metabolism normal, iar pe de altă parte nu toate ligamentele preiau
sarcinile funcţionale.
Pe lângă suferinţa membranei periodontale mai apare şi un efect nociv
asupra alveolei, presiunile determină liză osoasă. Liza osoasă se produce
întotdeauna în sensul în care acţionează forţa care determină presiunea asupra
osului, ceea ce are ca urmare şi o înclinare mai accentuată a dintelui, deci apar
condiţii şi mai traumatizante asupra parodonţiului. Prin înclinarea accentuată a

139
dintelui acesta poate să "scape" de presiunile ocluzale, dispărând chiar
contactul dento-dentar; suferinţa parodontală nu dispare odată cu dispariţia
contactului dento-dentar deoarece prin lipsa stimulilor parodonţiul suferă o
degenerscenţă hialina de hipofuncţie. Din cele arătate mai sus rezultă că
acţiunea unei forţe cu direcţie diferită de axul lung al dintelui este traumatizantă
pentru parodonţiul dintelui.
Aşa cum s-a arătat mai sus parodonţiul este stimulat atunci când solicitările
funcţionale sunt transmise în axul lung al dintelui. Dacă însă presiunea ocluzală
depaşeşte intensitatea funcţională, puterea ei depăşeşte capacitatea de
rezistenţa a membranei periodontale, ceea ce are ca efect tot traumatizarea
parodonţiului. S-a evidenţiat anterior ce importanţă are alternanţa solicitărilor
ocluzale cu perioadele de repaus; atunci când presiunea ocluzală are o durata
prea mare, ea se constituie tot într-o sursă de traumatizare a parodonţiului, aşa
cum se întamplă in bruxism.
FORŢĂ ATIPICĂ (direcţie, intensitate, durată) +
PARODONŢIU SĂNĂTOS
----------------------------------------------------
= TRAUMĂ OCLUZALĂ PRIMARĂ

FORŢĂ NORMALĂ SAU ATIPICĂ +

PARODONŢIU AFECTAT
----------------------------------------------------------
= TRAUMĂ OCLUZALĂ SECUNDARĂ
În urma acestor considerente s-a enunţat noţiunea de traumă ocluzală
primară prin care se înţelege acţiunea nocivă a unei forţe ocluzale asupra
parodonţiului iniţial sănătos, atunci când direcţia, intensitatea sau durata forţei
ocluzale sunt dincolo de parametrii funcţionali: direcţie înafara axului lung al
dintelui, durata prea lungă în timp, intensitate prea mare. În context trebuie însă
subliniat faptul că majoritatea studiilor sunt concordante în ceea ce priveşte
faptul că trauma ocluzală primară (în absenţa factorilor etiologici supraadăugaţi,
inflamatori, degenerativ- distrofici) nu provoacă boala parodontală
(parodontopatia) ci numai leziuni parodontale izolate. Practica a evidenţiat faptul
că atunci când parodonţiul este slăbit, suferinţa parodontală iniţială având alte
cauze decat cele ocluzale, solicitările ocluzale chiar cu direcţie optimă, în axul
lung al dinţilor, chiar dacă se fac cu intermitentă, sau chiar dacă au o intensitate
în limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodonţiului. În acest caz este
vorba despre o traumă ocluzală secundară, în care solicitările ocluzale
acţioneaza asupra unui dinte cu parodonţiul slăbit în prealabil. Evident că şi la
dinţii cu parodonţiul slăbit în prealabil forţele defectuoase ca direcţie, intensitate
sau durată au efecte nocive. Pentru practician dificultatea mare apare în
momentul în care după afectarea parodontală cauzată de o traumă ocluzală la
care se supraadaugă componenta inflamatorie, pentru că în acest moment este
greu de stabilit dacă este vorba de o traumă ocluzală primară sau secundară. .
Concluzia practică ce rezultă din aceste fapte de observaţie clinică trebuie să
determine ca atunci când se reface faţa ocluzală a unui dinte să se urmarească
nu refacerea unei morfologii standard, ci realizarea unor elemente ocluzale
(cuspizi, fose) care, în concordanţă cu elementele ocluzale antagoniste, să ducă
la respectarea acestui obiectiv esenţial pentru parodonţiul dintelui: transmiterea
presiunilor în axul lung al dinţilor. Aceasta impune uneori chiar modelarea unor
cuspizi uşor deplasaţi faţa de poziţia morfologică standard sau deplasarea unei

140
fose de aşa manieră ca rapoartele dintre cuspizii de sprijin (stopurile ocluzale)
atât în R.C., cât şi în I.M. să aibă drept rezultat transmiterea presiunilor în axul
lung al dinţilor. Noţiunea de stopuri ocluzale stabile presupune deci existenţa
unui lăcaş (fosă) în care cuspidul de sprijin să-şi găsească un loc în care să se
oprească mereu la sfârşitul unei mişcări mandibulare care se termină în I.M. şi
R.C.. În lipsa acestor lăcaşuri, contactele în R.C. şi I.M. pot fi făcute în mai multe
poziţii cu sau fără glisarea mandibulei pe planuri înclinate, ceea ce conferă
ocluziei un caracter instabil.
La dinţii frontali maxilari aceste lăcaşuri sunt formate din fosele care se
găsesc înaintea ciungulumului. La dinţii fără cingulum (ca şi la cei la care
contactul marginii libere a frontalilor mandibulari se face pe faţa palatinala a
celor maxilari mult mai jos decât foseta infracingulară) stopurile ocluzale (grupul
II) nu sunt suficient de stabile şi în cazul pierderii stopurilor ocluzale laterale
(grupurile I si III) marginea liberă a frontalilor mandibulari poate aluneca pe
panta palatinală a dinţilor maxilari, ajungând prin extruzie, egresiune sau prin
micşorarea dimensiunii verticale de ocluzie să schimbe complet rapoartele
ocluzale funcţionale. Concluzia practică are în vedere ca la refacerile protetice
sau chiar la remodelările prin şlefuire selectivă ale feţei palatinale să se
realizeze şi lăcaşurile în care să se sprijine marginea liberă a dinţilor frontali
mandibulari. Numai aşa se poate asigura transmiterea presiunilor ocluzale mai
aproape de axul lung al dinţilor şi la grupul frontal. Decizia de intervenţie
terapeutică asupra feţei palatinale a frontalilor maxilari prin şlefuire selectivă sau
prin acoperire nu se ia însă în toate cazurile în care contactele ocluzale din
sectorul anterior al arcadelor sunt instabile, deoarece în acest sector tonicitatea
musculaturii circumorale şi a limbii, pot contribui la stabilizarea poziţiei dinţilor
(împiedicând migrările). Se poate ajunge, de exemplu, ca o inocluzie sagitală
frontală (anomalie dento maxilară manifestă prin absenţa stopurilor ocluzale de
gradul al II-lea) să poată fi compensată clinic prin interpoziţia limbii şi să nu
necesite intervenţie terapeutică. Intervenţia terapeutică de remodelare a
stopurilor ocluzale de gradul al II-lea este indicată în una dintre următoarele
situaţii:
 atunci când restaurarea protetică frontală face parte din planul
general de tratament protetic, este raţional ca noile raporturi ocluzale
să nu permanentizeze contactele instabile anterioare.
 există semne de instabilitate ocluzală migrări dentare în sectorul
frontal, altele decât migrările de amplitudine redusă care
compensează abraziunea fiziologică
 stopurile ocluzale laterale nu sunt fiabile; aceasta este situaţia tuturor
protezelor parţiale mobilizabile ce restaurează arcadele în sectoarele
laterale şi în mod deosebit în cazul edentaţiilor de clasa I-a Kennedy.
Riscul de pierdere ori instabilizare a stopurilor ocluzale este mult mai
mare la proteza parţială mobilizabilă decât la cea conjunctă (Proteza
se fracturează – deformează mai uşor, poate fi pierdută, se poate
înfunda, etc. ) şi este necesar în această situaţie ca stopurile frontale
să fie stabile.
STOPURI OCLUZALE MULTIPLE
Contracţia musculară are maximum de intensitate (C.V.M. = Contracţie
Voluntară Maximă) într-o poziţie numită poziţie centrică musculară (sau
“POWER CENTRIC) şi situată pe traseul long centric-ului (Ramfjord, 1971).

141
Deoarece este greu diferenţiabilă, aceasta nu reprezintă o poziţie diagnostică
mandibulo craniană şi în practică se consideră că maximul contracţiei voluntare
se înregistreaza în I.M.; cu cât sunt mai mulţi dinţi în contact în R.C. sau I.M., cu
atât presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai mică. Dacă însă în
R.C. sau I.M. numai unul sau doi dinţi fac contact prematur, numai ei vor suporta
toată forţa musculară care în mod normal este suportată de toţi dinţii. Contactele
dento-dentare multiple în R.C. sau I.M. sunt necesare deci pentru repartizarea
uniformă a solicitărilor pentru fiecare dinte. În acelaşi timp contactele multiple
sunt necesare şi pentru ca toţi dintii să sufere un proces uniform de uzură
(abraziune).
STOPURI OCLUZALE SIMULTANE
Dacă contactele dento-dentare nu sunt multiple în momentul închiderii gurii în
R.C. sau I.M. mandibula poate să realizeze o deplasare (derapare) pentru a
reuşi să stabilească stopuri ocluzale în număr cât mai mare. Stopurile ocluzale
nu se mai fac într-un singur timp, deci nu sunt simultane. Deplasările acestea
ale mandibulei determinate de confruntarea dento-dentară pe pante înclinate cu
solicitări înafara axului lung al dinţilor poate fi sesizată de pacient, iar medicul
poate deduce care sunt versantele sau pantele care intră în conflict şi care
împiedică simultaneitatea stopurilor ocluzale.
KÖRBER enunţă 6 principii ale “ocluziei fiziologice”, sub denumirea
generică de factori:
Factorul TIMP (ZEITFAKTOR), impune ca stopurile ocluzale să se
stabilească simultan.
Factorul ÎNCĂRCARE (BELASTUNGSFAKTOR), presupune ca
solicitările ocluzale să se distribuie uniform la dinţii laterali, după o direcţie
apropiată de axul lor lung.
Factorul NUMĂR (MENGENFAKTOR) cere ca forţele ocluzale să se
distribuie la toţi dinţii laterali.
Factorul CONTINUITATE (KONTINUITÄTFAKTOR) impune absenţa
breşelor edentate care ar împiedica transmiterea solicitărilor ocluzale şi în
sens transversal, la nivelul punctelor de contact
Factorul FORMĂ (FORMFAKTOR) se referă la necesitatea ca între
morfologia A.T.M. şi angulaţia cuspidiană şi cea incisivă să existe corelaţie
funcţională
Factorul PROTECŢIE (SCHUTZFAKTOR) presupune ca dinţii frontali să
asigure dezocluzia sectoarelor laterale în mişcările excentrice ale
mandibulei. Se observă cu uşurinţă că în formă explicită (1- 3) sau implicită
(principiul 4), primele patru principii se subscriu enunţului primului principiu al
ocluziei funcţionale după şcoala românească.

Fig. III-154

142
 Fig. III-155
Ca regulă generală se poate afirma că vinovate de glisarea mandibulei dupa
un contact prematur sunt versantele sau pantele dinţilor maxilari care privesc
spre direcţia de deplasare a mandibulei. Astfel, dacă în R.C. sau I.M. există un
contact prematur iar mandibula deviază (derapează) spre anterior pantele care
se confruntă sunt cele meziale de la dinţii maxilari şi cele distale de la dinţii
mandibulari, sau, cum sunt marcate în literatura de limba engleză, MUDL
(mesial-upper, distal-lower). Dar glisarea mandibulei după stabilirea contactului
prematur se poate face spre dreapta sau spre stânga, situaţii care par mai
complexe.
Într-adevăr, dacă contactul prematur este situat în zona laterală stângă şi
mandibula derapează tot spre stânga este vorba de o deviere spre obraz, iar
versantele care se confruntă sunt: versantul intern (vestibular) al cuspidului
palatinal maxilar şi versantul intern (lingual) al cuspidului vestibular mandibular
(BULL: buccal upper = vestibular superior, lingual lower = lingual inferior).

Fig. III-156
Dacă însă în urma acestui contact prematur (lateral stânga) mandibula
deviaza spre dreapta este vorba despre o deviere spre limbă, iar versantele care
pot intra în contact sunt:

Fig. III-157

143
 Fig. III-158 Contactul dintre un versant meziopalatinal maxilar ºi unul
distovestibular mandibular, determină o derapare spre anterior ºi spre limbă. Se
aplică atât formula MUDL, cât ºi BULL.
 versantul intern al cuspidului vestibular maxilar cu versantul extern al
cuspidului vestibular mandibular, LUBL: lingual upper = palatinal
superior, buccal lower = vestibular inferior; sau
 versantul extern (oral = “lingual” în limba engleză) al cuspidului
palatinal maxilar cu versantul intern (vestibular = “buccal” în limba
engleză) al cuspidului lingual mandibular, tot LUBL, pentru că
denumirile în limba engleză se fac după direcţia spre care privesc
versanţii respectivi. Cunoaşterea acestor situaţii este importantă
pentru instituirea terapiei ocluzale: cunoscând pantele sau versantele
care se confruntă şi care determină deraparea acestea se pot
corecta judicios şi cu uşurinţă.
Cele expuse anterior cu privire la modul în care poziţia versantelor cuspidiene
interferente determină direcţia de derapare a mandibulei simplifică într-o
oarecare măsură, din raţiuni didactice, realitatea clinică, deoarece versantele
cuspidiene nu sunt plasate strict mezio – distal ori vestibulo – oral. Pentru orice
dinte lateral situat în ortopoziţie, versantele cuspidiene sunt plasate astfel: mezio
vestibular, disto vestibular, mezio lingual (palatinal) şi disto lingual (palatinal).
Aceasta înseamnă că majoritatea derapărilor se realizează având atât
componentă anterioară, cât şi laterală (spre obraz sau spre limbă). Derapările
pur laterale sunt rare şi apar mai ales la pacienţi cu abraziune patologică la care
s-a produs inversarea curbei transversale de ocluzie (WILLSON), iar cele strict
anterioare apar cu precădere atunci când una dintre suprafeţele interferente
este reprezentată nu de versantele cuspidiene, ci de versantele foselor
proximale.

Fig. III-159 Deraparea anterioară a mandibulei din R.C. se datorează frecvent

obstacolelor situate la nivelul versantelor crestelor marginale. Este de menţionat
aici că nu este obligatoriu ca versantul mezial de la un cuspid maxilar să
alunece pe versantul distal al antagonistului mandibular pentru a produce
deplasarea anterioară a mandibulei (în cazul contactelor care se stabilesc la
nivelul crestelor marginale aceasta ar fi chiar o imposibilitate, deoarece nu există
contacte ocluzale între versantele crestelor marginale ale dinţilor antagonişti);
acelaşi efect rezultă atunci când vârful unui cuspid interferent stabileşte primul
contact cu un versant mezial maxilar ori distal mandibular. Aceeaşi remarcă se
poate face şi în cazul deplasărilor laterale. Formulele mnemotehnice se
scurtează: MU sau DL, BU sau LL şi respectiv LU sau BL
PRACTIC:

144
1. Se examinează poziţia R.C. şi se constată că se produce o derapare a
mandibulei din momentul stabilirii primului contact ocluzal.
2. Se identifică partea de care s-a realizat primul contact (de obicei, se cere
pacientului să arate ori să confirme dacă obstacolul a fost situat pe partea
dreaptă sau stângă). Sensibilitatea proprioceptivă mare a parodonţiului
permite pacientului să identifice cu destulă uşurinţă poziţia (stânga –
dreapta) a obstacolului (SIMŢUL STEREOGNOSTIC); dacă nu o poate face
este foarte probabil ca să se înregistreze contacte bilaterale, simultan.
3. Se evaluează direcţia spre care derapează mandibula de la stabilirea
primului contact:
 anteriori, caz în care ne aşteptăm să găsim contacte între versante
(de obicei la nivelul crestelor marginale) situate mezial la dinţii
maxilari ori distal la dinţii mandibulari (MUDL)
 antero lateral de aceeaşi parte cu obstacolul (derapare spre obraz),
caz în care ne aşteptăm să găsim în contact versante situate mezio
– vestibular la dinţii maxilari ori disto-lingual la dinţii mandibulari
(BULL)
 antero lateral de partea opusă obstacolului (derapare spre limbă)
caz în care ne aşteptăm să găsim în contact versante situate mezio
– palatinal la dinţii maxilari ori disto-vestibular la dinţii mandibulari
(LUBL)
4. Se înregistrează suprafeţele dentare care provoacă deraparea mandibulei
cu ajutorul unui mediu de marcare uzual (hârtie de articulaţie, ceară de
ocluzie şi creion, bandă pentru maşină de scris, marcator JOFFE, etc. )
5. Se îndepărtează prin şlefuire selectivă (după principii tehnice asupra cărora
vom reveni ulterior) versantele marcate, dar numai dacă poziţia lor
corespunde direcţiei de derapare. Această măsură de prevedere este
justificată de faptul că cel mai adesea marcajele realizate sunt supraextinse.
6. Se reiau operaţiile 1-5, până la dispariţia derapării din poziţia de R.C..

b. CRITERIUL AL 2-LEA:
Ghidaj anterior armonizat cu mişcările funcţionale ale mandibulei şi
posibilităţile A.T.M.

Fig. III-160 Schema funcţională neuro musculară a mişcărilor masticatorii

presupune ca acestea să se realizeze cu mişcări preponderent verticale (1),

i Derapãrile posterioare din poziþia de R.C. sunt imposibile deoarece, prin

definitie, aceasta este pozitia - limitã posterioarã.

145
orizontale (2), ori într-o variantă intermediară. Ghidajul anterior (GA) trebuie să
fie armonizat cu acest tipar. În prima variantă, GA trebuie să fie mai abrupt, în
timp ce în al doilea caz armonia funcţională se realizează cu un ghidaj anterior
mai aplatizat.
PANTA INCISIVĂ
Lipsa de armonie dintre înclinarea dinţilor frontali maxilari şi mişcările
mandibulare poate crea serioase probleme disfuncţionale la nivelul structurilor
A.D.M., mai ales atunci când se asociază cu bruxismul. Atâta timp cât poziţia şi
morfologia dinţilor care realizează ghidajul anterior corespund schemei
funcţionale neuro musculare nu apare tendinţa la parafuncţii, iar integritatea
tuturor ţesuturilor A.D.M. este păstrată.
Astfel, când există un ghidaj anterior mai deschis, el convine unei scheme
de mişcări masticatorii cu predominenţă orizontală;
Un ghidaj anterior abrupt se potriveşte cu mişcări predominent verticale.
OBSTACOLE
CONTACTELE PREMATURE ÎN R.C.

Fig. III-161

Fig. III-162
pot devia mandibula spre anterior (MUDL) şi poate fi produsă afectarea
dinţilor anteriori cauzând afectarea conducerii mişcării de propulsie prin:
 abraziunea exagerată a acestor dinţi mai ales în zona de contact cu
antagoniştii;
 îmbolnavirea parodonţiului dintilor anteriori
 hiperactivitate musculară
Alteori neconcordanţa ghidajului anterior cu mişcările mandibulei apare din
cauza unor interferenţe la nivelul dinţilor cuspidati, care determină reflex
mişcări sau poziţii mandibulare cu scopul de a evita senzaţia neplăcută
provocată de aceste obstacole şi astfel noua mişcare vine în confict cu
posibilităţile de ghidare normală ale dinţilor frontali care vor fi supuşi unor forţe
nocive. În loc deci ca efectul traumatogen să apară la nivelul contactului
nefuncţional, la dinţii cuspidaţi vinovaţi de dizarmonia care împiedică mişcarea
funcţională, acest efect se materializeaza prin afectarea parodonţiului unuia, cel

146
mai des, sau mai multor dinţi frontali, care nu mai pot ghida această mişcare
aberantă a mandibulei.
ETIOPATOGENIE
În general, la erupţia dinţilor şi aranjarea lor pe arcade, se realizează o
armonie între morfologia ocluzală a dinţilor cuspidaţi şi înclinarea pantei
palatinale a dinţilor anteriori, înclinarea ghidajului anterior. În acelaşi timp, tot în
această perioadă se formează engramă a mişcărilor funcţionale
corespunzătoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizează această
armonie între ghidajul anterior şi mişcările funcţionale ale mandibulei. Dar, în
timp, prin factori etiologici diverşi (parodontopatii, tratamente stomatologice –
odontale, ortodontice, protetice, etc. ) armonia iniţială poate fi tulburată, ceea ce
conduce la apariţia unor leziuni fie la nivelul dinţilor, fie la nivelul muşchilor sau
articulaţiei temporomandibulare.
RAMFJORD şi ASH sistematizează aceşti factori astfel:
 MASTICAŢIA UNILATERALĂ (atât cauză cât şi efect al dizarmoniilor
ocluzale)
 EDENTAŢIA
 PARODONTOPATIA
 DISTRUCŢIA CORONARĂ
 RESTAURĂRILE ODONTALE PRIN OBTURAŢII SAU
RESTAURĂRI PROTETICE NECORESPUNZĂTOARE OCLUZAL
 TRATAMENTE ORTODONTICE NECORESPUNZĂTOARE
 ECHILIBRARE OCLUZALĂ DEFECTUASĂ
 OBICEIURI PARAFUNCŢIONALE
 MIGRĂRI DENTARE POST INFLAMATORII / POST TUMORALE
 TRAUMATISME DENTARE, ALVEOLARE şI ALE OASELOR
MAXILARE
 REZECŢII ALE OASELOR MAXILARE
 MALPOZIŢII DENTARE ÎN CONTEXTUL UNOR ANOMALII DENTO
MAXILARE PRIMARE
Asupra acestor elemente vom reveni însă în detaliu în capitolul referitor la
tulburările cranio-mandibulare.
Unii subiecţi pot tolera o lungă perioadă de timp o dizarmonie astfel aparută,
dar, în cele din urmă va apare o distrucţie a ţesuturilor aparatului dentomaxilar.
Ca atare, când se constată că un dinte anterior este abrazat sau are un
parodonţiu slăbit trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei dizarmonii
şi în consecinţă, se impune corectarea dizarmoniei, eventual chiar modificarea
ghidajului anterior în concordanţă cu noua schema funcţională. Se impune deci
restabilirea armoniei ghidajului anterior cu mişcările funcţionale ale mandibulei.
ANOMALII DENTO MAXILARE
Sunt şi situaţii în care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei
armonii între ghidajul anterior şi cinematica mandibulară.
Astfel, subiecţii cu progenie şi ocluzie inversă frontală nu au ghidaj
anterior, dar nu există nici nevoia funcţională a ghidajului anterior deoarece
aceştia nu fac propulsie şi, după DAWSON, schema funcţională se realizează
prin mişcări predominant verticale. În cazul progeniilor cu ocluzie inversă deci nu
apare nici un conflict între dinţii anteriori, musculatură, articulaţia temporo-
mandibulară şi mişcările funcţionale ale mandibulei.

147
 O altă situaţie care nu poate fi încadrată în grupul anomaliilor dento-maxilare
– ocluzia labiodontă, în care, în intercuspidare maximă dinţii anteriori se
găsesc în relatie cap la cap nu pune probleme de armonie între ghidajul anterior
şi mişcările funcţionale ale mandibulei, Explicaţia rezultă din realitatea că nici
indivizii cu ocluzie labiodontă nu fac propulsie cu contacte dento-dentare, de fapt
propulsia se face pentru ca dinţii anteriori să ajungă în poziţia cap la cap.
În cazul unei anomalii dento-maxilare clasa a IIa Angle, cum este
proalveolia cu prodentie şi inocluzie sagitală mare nu se poate vorbi despre
existenţa unui ghidaj anterior clasic, la nivelul dinţilor frontali nerealizându-se
contacte dento-dentare. Dar la aceşti indivizi există necesitatea funcţională a
mişcărilor mandibulare excentrice. Sarcina de ghidaj este preluată de premolarii
maxilari care nu sunt suficient adaptaţi parodontal ca să reziste la solicitările
orizontale dezvoltate de contactele dento-dentare în mişcările excentrice ale
mandibulei, astfel că aparatul lor de sustinere va ceda destul de repede. În
acelaşi timp dinţii frontali, maxilari şi mandibulari, nerealizând contacte dento-
dentare nu primesc nici un fel de solicitări, ceea ce conduce la suferinţa
parodonţiului lor prin degenerescenţă hialină. În cazul anomaliilor clasa a II-a
Angle apare deci un conflict, o dizarmonie între necesităţile funcţionale,
mişcările mandibulei şi posibilităţile parodontale ale dinţilor, fie prin solicitare
nefiziologică, în cazul premolarilor, fie prin lipsa solicitărilor fiziologice, în cazul
dinţilor frontali.
După cum subliniază şi Dawson sistemul neuromuscular al aparatului dento-
maxilar poate fi dereglat cu foarte mare uşurinţă din cauza extraordinarei
sensibilităţi proprioceptive de la acest nivel. Terminaţiile proprioceptive din
parodonţiu, muşchi şi ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare sunt
sensibile la stimuli extrem de mici : diferenţe de presiune de 1.5mg sau diferenţe
de alungire de 0.02mm. Ca atare, cel mai mic conflict ocluzal poate să
declanşeze contracţii musculare care conduc mandibula într-o relaţie ocluzală
de convenienţă printr-un mecanism neuro-muscular modificat. Mecanismul
neuro-muscular are rolul de a proteja dinţii împotriva forţelor nocive. Dacă însă
poziţia şi morfologia dinţilor nu sunt în armonie cu posibilităţile articulaţiei
temporomandibulare, muşchii capătă sarcina nu numai să mobilizeze mandibula
într-o poziţie de adaptare la morfologia ocluzală respectivă, ci şi să facă o
muncă suplimentară de fixare a mandibulei într-o poziţie care să permită
funcţionarea impusă de ocluzie. Această activitate de fixare revine în mod
obişnuit ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare, ligamente care practic nu
obosesc niciodată, în urma unui efort oricât de susţinut. Muşchii însă obosesc în
urma activităţii susţinute, fără pauză, oboseală care se manifestă prin spasme şi
dureri la nivelul muşchiului care prin contracţie a preluat funcţia ligamentară de
fixare sau la nivelul antagonistului său care suferă o întindere prelungită.
Spasmele şi durerile muşchilor reprezintă efectul nedorit al unui mecanism
neuro-muscular de apărare a parodonţiului dinţilor împotriva forţelor nocive
create de un conflict dento-dentar (contact prematur sau interferenţă).
c. CRITERIUL AL 3-LEA:
Dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi în mişcarea de propulsie a
mandibulei.

148
 Fig. III-163

Fig. III-164 Dezangrenarea este cu atât mai rapidă cu cât panta incisivă este
mai abruptă. O pantă abruptă însă, solicită mai intens parodonţiul incisivilor care
realizează ghidajul. Restaurările protetice trebuie să găsească soluţia de
echilibru
PANTA INCISIVĂ
Realizarea acestui criteriu al functionalităţii ocluzale este legată de armonia
care trebuie să existe între ghidajul anterior pe de o parte şi morfologia ocluzală
din poziţia dinţilor cuspidaţi pe de altă parte. Datorită faptului că faţa palatinală a
incisivilor maxilari este mai mult sau mai puţin oblică, deci are un grad variabil
de verticalitate, în momentul în care mandibula face mişcarea de propulsie cu
contact dento-dentar avansarea este însoţită obligatoriu şi de coborâre. Această
coborâre a mandibulei în timpul propulsiei are ca efect dezangrenarea
(dezocluzia) dinţilor posteriori, laterali, cuspidaţi.
În funcţie de înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari, dezocluzia
dinţilor cuspidaţi se face mai lent sau mai rapid; cu cât panta palatinală este mai
abruptă (mai aproape de verticala) cu atât şi dezocluzia se face mai rapid; cu cât
panta palatinală este mai lină, mai orizontalizată cu atât dezocluzia dinţilor
cuspidaţi se face mai lent.
OBSTACOLE
Majoritatea autorilor consideră ca dezocluzia dinţilor cuspidaţi în mişcarea de
propulsie trebuie să se producă "cel mai tarziu când dinţii anteriori ajung în
poziţia cap la cap". Este bine să se precizeze că dezangrenarea dinţilor
cuspidaţi trebuie să se producă încă de la începutul mişcării de propulsie, în caz
contrar eventualele contacte laterale existente constituindu-se în interferente
generatoare de traumă ocluzală şi alte manifestări patologice ale dizarmoniei
ocluzale. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare se
constată uneori că după un traseu rectiliniu, la un moment dat mandibula
deviază de la mişcarea sagitală. Această deviere are drept cauză un obstacol
existent în zona dinţilor laterali cuspidaţi. Acest obstacol poartă denumirea de
interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare, dinţii laterali neavând rol
funcţional, lucrător în mişcarea de propulsie. În unele cazuri interferenţa nu
poate fi sesizată deoarece s-a format deja un reflex de apărare care, prin
contracţii musculare reflexe, determină devierea mandibulei şi realizează
evitarea contactului nociv. Astfel, mişcarea de propulsie este deviată de la
început, iar depistarea contactului nefuncţional (interferenţă) se poate face
numai conducând manual mandibula şi obligând-o să facă propulsia strict în
planul sagital.

149
 Contactul nefuncţional la nivelul dinţilor cuspidaţi poate apare chiar la
sfârşitul mişcării de propulsie, atunci când incisivii ajung în poziţia cap la cap.
Acest contact nefuncţional care împiedică pozitia cap la cap poartă numele de
contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare. Am amintit mai sus de
situaţiile în care manifestările patologice apar la distanţă de locul în care se
produce conflictul dento-dentar. O astfel de interferenţă în propulsie de partea
nelucrătoare poate fi cauzată de un ultim molar migrat vertical, chiar de la un
capuşon de mucoasă care acoperă un molar de minte.

Fig. III-165

Fig. III-166

Fig. III-167

Fig. III-168

150
 Fig. III-169

Acest tip de interferenţă determină instalarea unor modificări patologice la

nivelul unuia dintre dinţii anteriori maxilari, cel mai frecvent este interesat
incisivul lateral, manifestări care constau în migrare verticală, vestibularizare,
uneori mobilitate. Este vorba despre ceea ce se cunoaste în literatura sub
denumirea de fenomenul Thielemann sau “legea diagonalei lui Thielemann”.
Această ultima denumire este valabilă în cazul în care vinovat de producerea
interferenţei in propulsie pe partea nelucrătoarea este un ultim molar
mandibular, sau capuşon mucos, când fenomenele negative apar la incisivul
lateral sau central maxilar de pe partea opusă.
Dar, atunci când interferenţa în propulsie pe partea nelucrătoare este
cauzată de un ultim molar maxilar, fenomenele patologice asemănătoare celor
descrise de Thielemann apar tot la nivelul unui incisiv lateral maxilar, dar de
aceeaşi parte cu molarul maxilar vinovat de conflictul dento-dentar (interferenţă).
Iniţial, dintele anterior interesat de fenomenul Thieleman se mobilizează,
migrază spre vestibular ş spre planul de ocluzie (coboară). Apoi, după un timp,
incisivul afectat poate să nu mai prezinte mobilitate, el poate chiar să nu aibă
contact cu antagoniştii nici in intercuspidare maximă, nici în timpul mişcării de
propulsie, practic el fiind consolidat în noua poziţie determinată de fenomenul
Thielemann. În această situaţie, numai ghidarea de către operator a mişcării de
propulsie poate să evidenţieze obstacolul posterior care împiedică avansarea
mandibulei.
Trebuie făcută si precizarea că deşi ne-am însuşit denumirea de fenomen
Thielemann, mecanismul de producere a fenomenelor patologice descris de
Thielemann nu are argumente care să convingă.
Alte fenomene patologice caracteristice se constată în cazul pierderii
(edentaţiei) timpurii a molarului de 6 ani mandibular, situaţie în care, prin
migrările complexe postextracţionale apare de asemeni o interferenţă în
propulsie pe partea nelucrătoare.
Aspectele patologice sunt foarte complexe, constituindu-se în ceea ce se
cunoaşte sub denumirea de sindromul molarului de 6 ani; aici ne vom mulţumi
să amintim numai câteva din semnele patologice ce alcătuiesc acest sindrom:

151
 Fig. III-170
 mezioversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari (molarul de 12 ani şi
molarul de minte);
 apariţia diastemei şi tremelor, hipermobilitate şi osteoliză la nivelul
dinţilor frontali maxilari
 linguoversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari
 migrarea verticală a antagoniştilor
Din cauza ultimelor 2 aspecte apar contacte patogene între cuspizii
distovestibulari mandibulari şi cuspizii palatinali maxilari în momentul când
mandibula face mişcarea de lateralitate spre partea opusă (este vorba despre o
interferenţă in lateralitate de partea nelucrătoare;)
În alte situaţii se observă că întreaga mişcare de propulsie este ghidată
(susţinută) de un singur incisiv maxilar (interferenţă în propulsie de partea
lucrătoare), incisiv care este fie într-o poziţie mai palatinizată fie rotat în ax şi
una dintre crestele marginale depăşeşte spre oral faţa palatinală a celorlalţi dinţi.
În aceste situaţii se incearcă corectarea ortodontică, modificând poziţia dintelui,
sau se şlefuieşte având grijă să nu se desfiinţeze zona în care se face contactul
în relaţie centrică sau intercuspidare maximă (stopul ocluzal din grupul al II-lea).
Corectarea prin şlefuire se face numai pe seama feţei palatinale a incisivului
maxilar; retuşarea incisivului mandibular antagonist duce la desfiinţarea stopului
ocluzal, ceea ce va avea ca rezultat egresiunea dintelui mandibular şlefuit până
la realizarea din nou a contactului cu dintele maxilar antagonist. Există cazuri la
care poziţia de cap la cap în propulsie (C.C.) este susţinută de un singur incisiv
maxilar cu antagonistul său (sau cu antagoniştii săi), ceea ce se constituie într-
un contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare. Chiar dacă pentru
moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferinţă,
acestea nu vor întârzia să apară, ceea ce impune corectarea contactului
prematur. Retuşarea se realizează prin şlefuirea selectivă a marginii libere a
incisivului maxilar, atât cât permite fizionomia, cantitatea de ţesuturi dure
dentare îndepărtate astfel încât poziţia C.C. să fie susţinută de cel puţin doi
incisivi maxilari (cu antagoniştii lor), dacă aceştia nu au parodonţiul slăbit.
Retuşarea marginii libere a incisivilor mandibulari este permisă numai în
cazul în care se constată că dintele mandibular nu poate să egreseze din cauza
unei "contenţii" realizate de o înghesuire dentară, sau când scurtarea incisivului
maxilar ar afecta esenţial fizionomia. Uneori se poate constata că în poziţia cap
la cap în propulsie numărul incisivilor care susţin această poziţie este suficient
(cel puţin doi incisivi maxilari), dar, pentru a ajunge în poziţia C.C., mandibula s-
a abătut de la traseul sagital rectiliniu.
Dacă medicul conduce manual mandibula obligând-o să urmeze traseul
sagital rectiliniu se va observa că de fapt în poziţia C.C. numai un singur dinte
maxilar este în contact (deci este un contact prematur în propulsie de partea
lucrătoare). Mişcarea deviată a mandibulei observată la propulsia nedirijată
manual are ca scop evitarea acestui contact prematur care crează o senzaţie
neplăcută. Acest contact prematur va trebui îndepărtat pentru a corecta
mişcările asimetrice care deviază mandibula, mişcări care sunt generatoare de
spasme musculare, în cazul mişcării de propulsie deviate, interesaţi fiind mai
ales muşchii pterigoidieni externi.

152
 Fig. III-171
CONCLUZII
Încercând o concluzie la cele expuse mai sus trebuie reţinut că în mişcarea
de propulsie dinţii anteriori trebuie să provoace dezangrenarea (dezocluzia)
totală a dinţilor cuspidaţi (premolari, molari), deoarece pe de o parte aceştia din
urmă nu au nici un rol funcţional în secţionarea alimentelor (ori propulsia se
realizează tocmai pentru aceasta), iar pe de altă parte ambii condili nu sunt bine
susţinuţi în cavităţile glenoide şi eventualele contacte pe dinţii cuspidaţi nu au
stabilitate, ceea ce obligă muşchii să se contracte suplimentar, iar contactele
respective, înafara axului lung al dinţilor, sunt contacte deosebit de
traumatogene. Dinţii frontali, situaţi departe de punctul de sprijin al mandibulei
(A.T.M.) şi de punctul de aplicare a forţei (inserţia muşchilor), au o rădăcină
destul de lungă şi un suport osos dens, sunt deci într-o situaţie privilegiată, ceea
îi face capabili să suporte toată acţiunea de secţionare a alimentelor (incizia), cu
atât mai mult cu cât şI aparatul lor proprioceptiv este bogat şI specializat pentru
acest tip de solicitări. Se poate afirma că prin preluarea efectului forţei
musculare dinţii frontali protejează în timpul propulsiei parodonţiul dinţilor
cuspidaţi şi alte structuri ale A.D.M..
d. CRITERIUL AL 4-LEA:
Dezocluzia dinţilor cuspidaţi pe partea nelucrătoare
în mişcarea de lateralitate
Aşa cum s-a arătat deja, mişcarea de lateralitate poate să fie condusă
(ghidată) de canin, de canin şi unul sau mai mulţi incisivi sau de toţi premolarii şi
molarii, cu sau fără canin; indiferent de dinţii care susţin mişcarea de lateralitate
aceştia trebuie să fie situaţi pe partea spre care se efectuează mişcarea de
lateralitate, partea lucrătoare.
ARGUMENTE
Eventualele contacte pe partea opusă sensului spre care se face mişcarea
de lateralitate (partea nelucrătoare) sunt considerate contacte nefuncţionale, pe
baza următoarelor argumente:
 pe partea nelucrătoare contactele sunt neeficiente funcţional,
deoarece majoritatea forţelor musculare este dirijată pentru a acţiona
pe partea lucrătoare
 contactele dento-dentare de pe partea nelucrătoare sunt nelogice,
mandibula este plasată pe partea unde se găseşte bolul alimentar
 pe partea nelucrătoare condilul orbitant nu este bine sprijinit în
cavitatea glenoidă, el se găseşte în poziţia cea mai puţin potrivită
pentru a oferi un sprijin ferm mandibulei dacă s-ar urmări strivirea
alimentelorpe această parte nelucrătoare (“condilul orbitant a părăsit
poziţia centrată din cavitatea glenoidă”). Pe partea lucrătoare,
condilul pivotant este bine sprijinit în cavitatea glenoidă de toate
ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare

153
  eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucrătoare dezvoltă
forţe care vor fi înafara axului lung al dinţilor, deoarece pe această
parte se pot întâlni numai cuspizi cu pante sau chiar pante cu pante
dentare
 contactele pe partea nelucrătoare cu condilul nesusţinut pot declanşa
contracţii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala
muşchilor obligaţi să fixeze mandibula, cu atât mai mult cu cât pe
această parte mandibula este şi uşor flectată.
Când există forţe mari, din cauza condilului orbitant nesusţinut în
cavitatea glenoidă, mandibula flectează. Uneori flectarea este aşa de mare încât
se realizează chiar contacte ocluzale şi pe partea nelucrătoare. Aceste contacte
sunt însă atât de slabe încât o foiţa subţire de celofan trece cu uşurinţă printre
dinţii "în contact". Posselt susţine că aceste contacte nu sunt traumatogene. În
concluzie toate contactele dento-dentare pe partea nelucrătoare, fie că este
vorba de contacte pe parcursul mişcării de lateralitate, interferenţe în
lateralitate pe partea nelucrătoare, fie că este vorba de contacte la sfârşitul
mişcării de lateralitate, în poziţia cap la cap în lateralitate, C.C.L., contacte
premature în lateralitate pe partea nelucrătoare, aceste contacte sunt
contacte generatoare de traume asupra parodonţiului, muşchilor sau articulaţiei
temporomandibulare.
ASPECTE PRACTICE
Aceste contacte traumatogene nu pot fi evidenţiate cu uşurinţa în toate
cazurile datorită faptului ca aceste contacte dau o senzaţie neplăcută, pacientul
caută să le evite imprimând mandibulei o mişcare atipică de lateralitate, de
obicei o mişcare antero-laterală, care maschează conflictul dento-dentar
(interferenţa). Pentru ca aceste interferenţe să poată fi decelate este obligatoriu
ca în timpul examinării mişcarea de lateralitate să fie întotdeauna ghidată de
medic.
e. CRITERIUL AL 5-LEA
Absenţa interferenţelor la dinţii cuspidaţi pe partea lucrătoare în timpul
mişcării de lateralitate.
În mod obişnuit dezangrenarea (dezocluzia) dinţilor cuspidaţi inclusiv pe
partea lucrătoare în mişcarea de lateralitate este provocată de ghidajul canin,
conducerea, protecţia canină sau de ghidajul anterolateral, unul sau mai mulţi
dinţi anteriori. Existenţa unui contact dento-dentar la dinţii cuspidaţi de pe partea
spre care se face mişcarea de lateralitate, interferenţă în lateralitate de partea
lucrătoare, se constituie într-un factor traumatogen pentru structurile dento-
parodontale, muşchi şi articulaţia temporo-mandibulară.
ARGUMENTE
Această afirmaţie este sprijinită de mai multe argumente, dintre care amintim:
 forţele apărute la nivelul dinţilor cuspidaţi se transmit înafara axului
lung al dinţilor
 forţele sunt foarte mari, fiind foarte aproape de punctul de sprijin al
mandibulei, A.T.M. şi de locul de aplicare al forţei musculare, inserţia
muşchilor mobilizatori. Aşa cum s-a arătat, la persoanele cu dentiţii
foarte echilibrate, la conducerea, ghidarea mişcării de lateralitate pot
să participe şi toţi dinţii laterali cuspidaţi, premolarii şi molarii cu sau
fără canin, ghidaj de grup lateral. Evident că şi în acest caz
solicitările primite de dinţii cuspidaţi, laterali, de pe partea lucrătoare,

154
 sunt forţe înafara axului lung al dinţilor, dar acestea sunt repartizate
unui număr mare de dinţi, deci fiecare dinte primeşte solicitări mai
reduse. Dacă stomatologul trebuie să refacă morfologia coronară
prin microproteze pe toţi aceşti dinţi laterali, realizarea unui ghidaj de
grup lateral este foarte dificilă deoarece necesită o muncă enormă,
de mare fineţe, pentru obţinerea unei echilibrări perfecte. Cea mai
mică imperfecţiune transformă dintele respectiv într-o interferenţă în
lateralitate pe partea lucrătoare, cu efectele traumatogene
cunoscute.

Fig. III-172
Dacă prin poziţia sa ectopică nu se poate folosi caninul pentru asocierea la
ghidajul de grup lateral, este evident că dinţii laterali, premolarii şi molarii în
totalitate, de pe partea lucrătoare vor fi nevoiţi să preia sarcina de ghidare a
mişcării de lateralitate. Atunci când numai premolarii suportă ghidajul mişcării de
lateralitate, aceştia trebuie solidarizaţi de ceilalti dinţi laterali (molari) astfel încât
solicitările să fie repartizate unui număr mai mare de dinţi.
Sunt situaţii în care caninul, din diferite motive, şi-a pierdut integritatea
parodonţiului la un subiect care are conducere canină. Astfel caninul în această
situatie nu mai poate să suporte singur sarcina de ghidaj în mişcarea de
lateralitate. Este cazul ca acest canin "slăbit" să fie ajutat prin solidarizarea lui cu
dinţii laterali prin microproteze lipite între ele, sau chiar să se transforme ghidajul
canin într-un ghidaj de grup lateral. Interferenţele pe partea lucrătoare în
mişcarea de lateralitate (nerespectarea celui de-al 5-lea principiu al ocluziei
funcţionale) pot fi produse de numeroase cauze şi prin mecanisme complexe.
ETIOLOGIE
Aici atragem atenţia asupra unor situaţii mai frecvente:
SCHIMBAREA PLANULUI ŞI A CURBELOR DE OCLUZIE PRIN:
 migrarea dinţilor antagonisti unui spaţiu edentat
 aplicarea unei proteze necorespunzătoare
 tratamente ortodontice incorecte sau neurmărite în timp
 realizarea protetică a unei morfologii ocluzale necorespunzătoare:
 înălţimea prea mare a cuspizilor vestibulari mandibulari
 grosimea prea mare a versantului extern al cuspizilor vestibulari
mandibulari
 înălţimea prea mare a cuspizilor vestibulari maxilari
 grosimea prea mare a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari
maxilari
 înălţimea prea mare a cuspizilor linguali (orali) mandibulari
 realizarea în cadrul unor punţi frontale sau în cazul refacerii caninului
a unui ghidaj canin sau antero-lateral prea deschis, prea lin, în
comparaţie cu înălţimea mare a cuspizilor dintilor laterali. Astfel,

155
 ghidajul nu mai este capabil să producă dezangrenarea (dezocluzia)
dinţilor laterali, cuspidaţi.
Criteriile ocluziei funcţionale, aşa cum au fost ele prezentate mai sus nu sunt
îndeplinite de toţi subiecţii.
Dorim însă să atragem atenţia că numai apariţia sau iminenţa unor
tulburări funcţionale cu repercusiuni asupra sistemului neuro-muscular,
parodonţiului, A.T.M., şi/sau dinţilor justifică intervenţia terapeutică pentru
corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale.

156
 IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA
DENTARĂ

Problema fundamentală a ocluziei dentare, ca disciplină de studiu, este

aceea de a defini şi separa noţiunile de normal – patologic atunci când se face
referire la raporturile ocluzale. Dacă patologia legată de tulburările cranio-
mandibulare care solicită tratament este relativ restrânsă, nu acelaşi lucru se
poate spune despre afecţiunile dento-parodontale – componenta principală a
tratamentului stomatologic. Este, prin urmare, important să determinăm şi să
definim care dintre raporturile ocluzale au potenţial patogen local sau la distanţă
(A.T.M., muşchi mobilizatori ai mandibulei, alte grupe musculare implicate în
postură, sistem nervos central, etc.). Încercările de a defini noţiunea de “ocluzie
normală” pe baza unor repere anatomice au eşuat prin faptul că nu reuşesc să
justifice apariţia unor tulburări de natură ocluzală şi la pacienţii la care se
înregistrează raporturi ocluzale considerate corecte din punct de vedere
morfologic (vezi clasificarea Angle). În consecinţă a apărut necesitatea de a
defini ocluzia “normală” pe baza unor criterii funcţionale, altfel spus – raporturile
ocluzale trebuie să asigure “parametrii funcţionali” pentru:
 arcadele dentare
 A.T.M.
 muşchii mobilizatori ai mandibulei
 funcţiile A.D.M, în anasamblu (masticaţie, fonaţie, deglutiţie,
estetica)

IV.1 OCLUZIA FUNCŢIONALĂ

După (Zarb si Thompson, 1975), nu se intervine în sensul terapiei ocluzale
specifice (corectare-ajustare ocluzală, refacerea reliefului ocluzal, repoziţionarea
mandibulară prin reconstrucţii protetice, etc.) atunci când sunt îndeplinite
următoarele condiţii (CRITERII):
1. STABILITATEA OCLUZALĂ
Nu există tendinţa la migrare accelerată a dinţilor; sunt funcţionale însă
deplasările dentare meziale menite să asigure continuitatea arcadelor
(contactele proximale) după ce intervine abraziunea la nivelul suprafeţelor de
contact interdentare, precum şi cele axiale (egresiune, erupţie pasivă), care
menţin dimensiunea verticală de ocluzie după ce intervine abraziunea la nivelul
feţelor ocluzale.

157
 2. MASTICAŢIE SATISFĂCĂTOARE.
Există, în acest sens, situaţii - limită în care este acceptată chiar
neintervenţia terapeutică în cazul existenţei unor breşe edentate neprotezate,
dacă acestea sunt unidentare, vechi (ani), neînsoţite de migrări dentare (de ex.
uneori molarul de şase ani maxilar, premolarul doi mandibular) şi nu afectează,
din punctul de vedere al pacientului, eficienţa masticatorie.
3. FONAŢIE SATISFĂCĂTOARE.
Este evidentă subiectivitatea de apreciere relativă la acest aspect. Opinia
hotărâtoare în acest sens este a pacientului.
4. ASPECT FIZIONOMIC SATISFĂCĂTOR (deasemenea, pentru
pacient)
5. ABSENŢA SEMNELOR DE SUFERINŢĂ PARODONTALĂ
MARGINALĂ:
 retracţii gingivale,
 pungi parodontale false ori adevărate, osoase
 mobilitate dentară.
Nu sunt considerate însă de natură funcţională (ocluzală) acele semne de
suferinţă parodontală care pot fi atribuite direct factorilor inflamatori locali
 placa dentară bacteriană
 depozite de tartru
 distrucţii coronare juxta/subgingivale ori care întrerup contactele
proximale sau convexităţile naturale vestibulo orale ale dinţilor,
determinând astfel impact alimentar
 restaurări odontale prin obturaţii necorespunzătoare:
o situate în vecinătatea marginii gingivale libere şi neadaptate
marginal - cu material de obturaţie în exces ori cu carie
secundară
o restaurări odontale care nu refac în limite funcţionale
suprafeţele proximale de contact interdentar ori convexităţile
naturale vestibulo orale
 restaurări protetice conjuncte defectuase:
o microproteze neadaptate marginal axial sau transversal
(scurte, lungi, largi, cu carie marginală)
o microproteze care nu restaurează corect suprafeţele
proximale de contact interdentar ori convexităţile naturale
vestibulo orale
o care determină la nivelul părţilor moi reacţii de respingere,
cauzate de materialul protetic
o corpuri de punte incorect concepute ori executate, care
întreţin inflamaţia parodontală:
 prezintă contact supraextins cu mucoasa crestelor
edentate
 nefinisate ori cu acrilat pe suprafaţa mucozală
 exercită presiune la nivelul crestelor edentate
 menţin, la nivelul suprafeţei mucozale, resturi de
ciment neîndepărtate
 favorizează retenţia alimentară şi împiedică
autocurăţirea şi întreţinerea artificială
 nu asigură spaţiul pentru papilele interdentare

158
  proteze parţiale mobilizabile necorespunzătoare
o PPM a căror bază acrilică / conector principal nu menajează
(ocoleşte sau acoperă la distanţă) parodonţiul marginal al
dinţilor restanţi; sunt incluse aici atât protezele noi, incorect
realizate, cât şi cele vechi care au suferit fenomenul de
înfundare.
o PPM care determină reacţii de respingere, cauzate de
materialul protetic (îndeosebi - acrilat)
o elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare incorect
concepute sau realizate:
 pelote vestibulare
 conectori secundari, sau părţi ale croşetelor (turnate,
mixte ori din sârmă), aflate în contact cu gingia fixă
ori marginea gingivală liberă la nivelul dinţilor restanţi
 braţe opozante care supraconturează convexităţile
(îndeosebi orale) ale dinţilor stâlpi de proteză
parţială mobilizabilă.
Orice altă situaţie, în care se constată clinic semne de suferinţă parodontală
(înafara celor ce pot fi legate direct de unul dintre factorii enumeraţi mai sus)
trebuie considerată ca fiind de origine funcţională ocluzală şi impune tratement
specific.
6. ABSENŢA UNOR LEZIUNI ODONTALE
7. ABSENŢA SEMNELOR DE SUFERINŢĂ LA NIVELUL A.T.M. ŞI AL
MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
În situaţia în care aceste simptome sunt totuşi prezente nu este obligatoriu ca
etiologia lor să o reprezinte relaţiile ocluzale necorespunzătoare, însă este
obligatorie intervenţia terapeutică.
(Becker et al., 2000) defineşte noţiunea de “ocluzie biologică”, aplicabilă
restaurărilor protetice precum şi ajustării ocluzale la dentiţia naturală, enunţând
8 principii:
1. Absenţa interferenţelor între R.C. şi I.M.
2. Absenţa contactelor pe partea de balans în mişcările
mandibulare excentrice
3. Schemă ocluzală de tip cuspid – fosă
4. Existenţa cel puţin a unui contact ocluzal la nivelul fiecărui dinte
(contactele multiple sunt însă recomandabile)
5. Ghidaj canin sau de grup în mişcările laterale ale mandibulei
6. Absenţa contactelor posterioare în propulsie
7. Absenţa tuturor contactelor pe partea nelucrătoare
8. Eliminarea fremitus-ului, acolo unde este posibil

IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ

1. Stopuri ocluzale stabile, pe dinţii frontali şi laterali, la D.V.O.
2. Dezocluzia dinţilor laterali (posteriori) în toate mişcările
mandibulare cu componentă orizontală
3. Ghidaj anterior / canin al mişcărilor mandibulare cu componentă
orizontală
4. Curbe de ocluzie funcţionale

159
 5. Contacte ocluzale care să asigure long centric-ul
6. Formă anatomică a suprafeţelor ocluzale, contururilor şi
contactelor proximale.
7. Materiale restaurative antagoniste cu proprietăţi mecanice
asemănătoare.

IV.3 DIZARMONIA OCLUZALĂ

Abaterile de la morfologia şi funcţionalitatea ocluzală sunt destul de
frecvente, dar nu în toate situaţiile apar şi semne subiective şi /sau obiective de
suferinţă. Din acest motiv o parte din autori preferă să numească aceste abateri
de la morfologia ocluzală a dinţilor şi arcadelor ca dizarmonie ocluzală, noţiune
în care alţi autori includ şi lipsa de armonie între morfologie şi funcţie.

Fig. IV-1 În absenţa tratamentului preprotetic, interferenţele ocluzale apar

numai după protezarea breşei edentate 36
Considerăm că există numeroase situaţii în care existenţa unei dizarmonii
ocluzale nu produce momentan nici o disfuncţionalitate, dar, în absenţa
corectării, ea poate genera grave asemenea disfuncţionalităţi (de ex. :migrarea
verticală şi eventuala basculare a dinţilor antagonişti unei breşe edentate deşi
dereglează grav curbele de ocluzie nu produce pe moment nici contacte
premature nici interferenţe; dacă se protezează breşa edentată fără a se face în
prealabil corectarea curbelor de ocluzie vor apare grave tulburări funcţionale
ocluzale).
Alteori modificări morfologice care par minore, uneori chiar greu de observat,
pot produce disfuncţionarea cinematicii mandibulare, practic o disfuncţie
ocluzală.

IV.4 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ - OCLUZIA DE

NECESITATE
au mai fost prezentate anterior.

IV.5 OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ, DISFUNCŢIA

OCLUZALĂ (D. O. ), SINDROMUL
ALGODISFUNCŢIONAL AL APARATULUI
MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. )

160
 Autorii care pun pe primul plan cerinţele funcţionalităţii A.D.M., deci şi
funcţionalitatea ocluzală, consideră că trebuie să se acorde importanţă numai
acelor dizarmonii morfologice ocluzale care au determinat abateri de la funcţiile
normale ale A.D.M., ei înglobând astfel de tulburări în noţiunea de disfuncţie
ocluzală.
Pornind de la constatarea că adesea semnul de suferinţă care determină
pacientul cu dizarmonie şi disfuncţie ocluzală să se prezinte la medic este
durerea, o serie întreagă de autori numesc tulburările de cauză ocluzală
S.A.D.A.M. (Sindromul Algo-Disfuncţional al Aparatului Manductor).
Pe lângă acestă denumire există şi altele, dar nici una dintre ele nu reuşeşte
să fie suficient de sugestivă.
În cadrul dizarmoniei şi disfuncţiei ocluzale apar diferite semne subiective şi
obiective la nivelul structurilor A.D.M., semne patologice care sunt rar găsite în
totalitatea lor la acelaşi caz, ele fiind diferite de la individ la individ; chiar dacă
durerea este semnul cel mai dramatic (atunci când este vorba de durerea
musculară), nici aceasta nu este constantă, astfel că nu poate fi folosită în
definirea sindromului de disfuncţie ocluzală.
Din aceste motive considerăm că abaterile de la morfologia ocluzală normală
ale fiecărui dinte în parte şi ale arcadelor în ansamblul lor, care au posibilitatea
să genereze tulburarea funcţionalităţii A.D.M. pot fi încadrate în denumirea de
dizarmonie ocluzală sau malocluzie, iar apariţia semnelor subiective şi
obiective de suferinţă de la nivelul structurilor şi funcţiilor A.D.M. (şi nu numai)
ne poate determina să vorbim despre disfuncţie ocluzală. Ca atare, în cele ce
urmează vom utiliza atât termenii de disfuncţie ocluzală cât şi de dizarmonie
ocluzală.
Disfuncţia ocluzală (DO) este deci o formă de tulburare cranio-mandibulară
(T.C.M.) la care determinarea etiologică primară este ocluzală, pusă adesea pe
seama unei dizarmonii ocluzale.

IV.6 OCLUZIA TERAPEUTICĂ

reprezintă ansamblul R.M.M.O. rezultate după modificarea terapeutică a unor
raporturi ocluzale nefuncţionale şi poate include modificări structurale rare ori
inexistente la dentiţia naturală, cum ar fi FREEDOM IN CENTRIC-ul (de ex. la
bruxomani) ori raporturile ocluzale cuspid fosetă (care uşurează realizarea unui
Long Centric)

161
V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-
MAXILARE DE OCLUZIE

În mod obişnuit, analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se înscrie

în protocolul general de examen stomatologic iar datele culese se consemnează
în fişa clinică. Fişele uzuale nu cuprind însă rubrici în care să se înregistreze
informaţii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este
necesară utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legată de
câteva cazuri particulare:
- reabilitările (reconstrucţiile) ocluzale complexe;
- situaţiile în care patologia de natură ocluzală este semnificativă
(tulburări temporo-mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale
extinse);
- studii clinice (fişe de cercetare)
Chiar înafara situaţiilor de mai sus, absenţa examinării riguroase şi a
înregistrării datelor culese face empirică orice intervenţie terapeutică asupra
raporturilor de ocluzie.
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi
este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:
 elaborarea unui diagnostic corect;
 conceperea unui plan de tratament adecvat;
 aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
 aspectele administrative, ştiinţifice şi/sau medico-legale asociate practicii
stomatologice;
Considerăm, în consecinţă, deosebit de util ca orice medic stomatolog să îşi
însuşească şi să utilizeze un protocol strict de examinare clinică, acordând
acestei etape importanţa cuvenită. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi
adaptată preferinţelor individuale dar rigurozitatea rămâne elementul esenţial.
Estimăm, în acest sens, că durata examinării stomatologice iniţiale trebuie să
fie de cel puţin 30 de minute.
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului
de tratament este prezentat în schema de mai jos. Este evident că în raport cu
situaţia clinică şi cu momentul terapeutic specific fiecărui caz (de ex. în cazul
intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate suferi modificări. Oricare ar fi
situaţia însă subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi
obţinerea, pentru toate intervenţiile terapeutice, a acordului avizat (bazat pe
înţelegerea reală a problemelor clinice) din partea pacientului.

162
 DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL
ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGIC
EXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP ŞI GÂT)

STATUS PERIODONTAL
 PARODONTOMETRIE
 SÂNGERARE LA PALPARE
 FURCAŢII BILANŢ
STATUS ODONTAL RADIOLOGIC INIŢIAL
 RESTAURĂRI
 TRATAMENTE INCORECTE
 CARII
OCLUZIA DENTARĂ (ANALIZĂ PRIMARĂ)

CONSULTAŢII DE SPECIALITATE
(OCLUZIA DENTARĂ – ANALIZĂ DETALIATĂ)

INTERPRETARE Rx RADIOGRAFII
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR MODELE DIAGNOSTICE
PLAN DE TRATAMENT – PRELIMINAR ALTE EXAMENE
PARACLINICE
SUPLIMENTARE

CAZ COMPLEX
CONTROLUL CARIILOR
CONTROL PARODONTAL
PROTEZARE PROVIZORIE

PLAN DE TRATAMENT FINAL

ACORDUL PACIENTULUI

ÎNCEPE TRATAMENTUL

NOTE:
1. Înitierea tratamentului poate fi necesara inaintea planului de
tratament final.
3. În cazurile cu patologie asociată se notează în fişă “caz complex”
şi, după caz,“controlul cariilor” sau “controlul afecţiunilor parodontale”,
etc.; se obţine apoi acordul pacientului (sub semnătură), pentru
intervenţiile preliminare fazei de elaborare a planului de tratament final.

163
 Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care îl vom denumi
în continuare – pentru simplificare – examenul ocluziei, se realizează, după cum
arătam şi mai sus, în două etape:
1. Analiza ocluzală primară, obligatorie pentru orice examen
stomatologic iniţial şi parte componentă a acestuia. Această fază
trebuie să includă:
a. un sistem de screening pentru tulburările cranio-
mandibulare:
i. chestionar anamnestic;
ii. dialog medic-pacient;
iii. examinare clinică directă a A.T.M. şi muşchilor
masticatori;
b. examenul raporturilor ocluzale dentare, care cuprinde:
i. analiza ocluzală statică
ii. analiza funcţională a raporturilor mandibulo-
maxilare la nivelul arcadelor dentare
iii. identificarea parafuncţiilor ocluzale
2. Analiza ocluzală detaliată este indicată în situaţiile în care
rezultateale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare
ridică suspiciuni cu privire la existenţa T.C.M.. Această etapă
presupune:
a. aprofundarea investigaţiei anamnestice cu privire la
simptomele şi semnele T.C.M. (durere, modificări de
motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafuncţii
ocluzale, factori medicali generali şi psiho-sociali)
b. examenul funcţional – senzorial / senzitiv / motor – al nervilor
cranieni
c. examenul funcţional (motilitate şi postură) – al muşchilor
cervico-dorsali
d. examenul mişcărilor mandibulare
e. analiza zgomotelor produse la nivelul A.T.M
f. palparea A.T.M. (dacă nu a fost realizată în cadrul analizei
ocluzale primare)
g. palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei
h. analiza funcţională a muşchilor mobilizatori ai mandibulei
i. investigaţii paraclinice cu specificitate pentru examenul
ocluzal:
i. ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL
ARTICULATOARELOR DENTARE (diagnostică
şi/sau terapeutică)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face
parte din standardul diagnostic şi terapeutic în cazul unor restaurări protetice,
independent de prezenţa sau absenţa simptomatologiei T.C.M..
ii. IMAGISTICĂ MEDICALĂ
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizată
3. Examene prin R.M.N
4. Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi
terapeutică)
5. Fotografii diagnostice

164
 iii. MOTILITATEA MANDIBULARĂ
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor
dentare
vi. TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza
intensităţii şi ritmului contactelor ocluzale

V.1 ANAMNEZA
Anamneza trebuie să includă obligatoriu câteva elemente:

A. DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI

Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient. În
cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate solicita sprijinul însoţitorului
şi/sau al personalului medical.
Datele ce vor fi culese în această etapă cuprind:
A.1 INFORMAŢII PERSONALE
 numele, prenumele, data naşterii, sexul;
 adresa poştală, eventual e-mail;
 numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul
orar în care pacientul poate fi contactat telefonic;
 datele din documentul de identitate;
 starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă),
separat(ă);
 statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
şomer, etc.;
 locul de muncă şi programul de lucru;
 nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
Înafara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date
privitoare la:
 persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul
de rudenie, adresa, numărul de telefon;
 persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă
este alta decât pacientul);
 membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică;
 persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.

B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE

Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau pot
regăsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient şi detaliat, în
aspectele sale semnificative, prin dialog direct medic–pacient.

165
B.1 ISTORICUL AFECŢIUNILOR ŞI INTERVENŢIILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE
Această etapă cuprinde:
 o prezentare a motivului/motivelor prezentării; este recomandabil ca
acestea să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate
prin dialog. În mod obişnuit, motivele prezentării se încadrează într-una
din patru categorii principale:
o discomfort – durere, caz în care anamneza trebuie să precizeze
caracteristicile: factor(i) declanşator(i), agravanţi, atenuanţi,
localizare, durată, caracter, simptome asociate;
o disfuncţie (masticatorie sau fonatorie);
o aspect estetic necorespunzător;
o probleme sociale legate de senzaţii de gust sau miros neplăcut.
De multe ori motivul prezentării reflectă numai o parte redusă a
patologiei existente. În asemenea situaţii planul de tratament poate
cuprinde intervenţii complexe, îndelungate şi costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le consideră a fi relativ uşor de rezolvat.
Este necesar ca în astfel de cazuri planul de tratament:
o să fie detaliat documentat şi complet, însă centrat pe acuzele
principale;
o să fie elaborat la un nivel de înţelegere adecvat pacientului în
cauză
 o prezentare succintă a istoricului afecţiunilor care au determinat
motivele prezentării;
 dacă au apărut tulburări asociate cu tratamente stomatologice
anterioare;
 care a fost frecvenţa controalelor stomatologice precum şi data la
care a fost făcut ultimul asemenea control.
În cazul în care se utilizează şi un chestionar privitor la problemele
stomatologice curente, acesta trebuie să formuleze întrebări cu privire la:
 durerea / sensibilitatea spontană a unor dinţi;
 sensibilitatea dinţilor la masticaţie, variaţii de temperatură sau aciditate;
 inconsistenţa poziţiei de intercuspidare maximă;
 caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul părţilor moi;
 prezenţa gingivoragiei spontane sau la periaj;
 senzaţia de uscăciune / arsură la nivelul gurii;
 perceperea unor obstacole dentare în cursul mişcărilor mandibulare.
Datele din această categorie se completează cu informaţii legate de:
 istoricul PARODONTAL
o mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează igiena
buco-dentară;
o frecvenţa şi tipul şedinţelor de profilaxie anterioare;
o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;
 istoricul RESTAURĂRILOR DENTARE – tip şi longevitate;
 istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea
confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, în
aceste cazuri, pentru a aprecia evoluţia în timp a parodonţiului apical şi
marginal;

166
  istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza şi corectarea ocluzală trebuie să reprezinte o etapă
obligatorie după tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor se însoţeşte de resorbţii
radiculare şi de modificarea implantării (raportul coroană clinică
/ rădăcină), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;
 istoricul PROTEZĂRILOR ADJUNCTE, legat de percepţia pacientului
asupra calităţilor şi defectelor acestora;
 istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-
FACIALE;
 prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI;
 istoricul TULBURĂRILOR CRANIO-MANDIBULARE; în acest scop se
utilizează, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmăresc
identificarea simptomelor T.C.M. precum şi a tratamentelor asociate.
Există numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv
comun evidenţierea principalelor simptome prezente în cadrul tulburărilor cranio-
mandibulare; diferenţele ţin de gradul de complexitate al chestionarului şi de
modul de formulare al întrebărilor referitoare la:
 dureri la masticaţie;
 limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare;
 clic-uri, cracmente articulare;
 sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare;
 dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară, faringiană, facială,
cervicală, a umerilor sau spatelui;
 cefalee;
 tulburări senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
 congestie otică sau sinusală;
 fatigabilitate generală.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburările
cranio-mandibulare este cel propus de (McNeill, 1997) :
 Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?
 Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul căscatului?
 Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?
 Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?
 Aveţi dureri de cap frecvente?
 Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?
 Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?
 Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?
Dacă la cel puţin două dintre întrebări răspunsul este afirmativ, este necesară
investigarea suplimentară pentru evidenţierea T.C.M. .¨
(Rosenbaum et al., 2001) propune următorul chestionar anamnestic pentru
evidenţierea tulburărilor cranio-mandibulare:
1. Auziţi (simţiţi) zgomote (cracmente) în timpul masticaţiei?
2. Apreciaţi că nu mai puteţi deschide gura atât de larg pe cât o făceaţi
înainte?
3. Simţiţi blocaje ale mandibulei când deschideţi sau închideţi gura?
4. Simţiţi dureri în articulaţiile maxilarelor?

167
 Simţiţi dureri în maxilare?
5.
Aveţi dificultăţi la deschiderea gurii?
6.
Aveţi dureri la nivelul urechilor?
7.
Aveţi senzaţia de urechi înfundate, pline sau percepeţi zgomote în
8.
urechi?
9. Aveţi dureri dentare?
10. Simţiţi oboseală la nivelul muşchilor feţei, cefei, umerilor sau spatelui
dimineaţa, la trezire?
11. Aveţi obiceiul de a strânge sau freca dinţii în timpul zilei sau al
somnului?
12. Aţi suferit traumatisme la nivelul maxilarelor, accidente de circulaţie?
13. Vi s-a administrat vreodată anestezie generală?
14. Aveţi o viaţă profesională sau personală foarte stresantă?
15. V-i s-a mai spus vreodată că aţi putea avea tulburări cranio-
mandibulare?
Un alt chestionar anamnestic cu privire la T.C.M este cel propus de (Raman
si Samraj, 1991)
Prezentaţi următoarele simptome?
Dureri de spate “Pocnete” în maxilare Dureri ale gâtului
Ameţeală Zgomote în maxilare Durere la masticaţie
Congestia auriculară “Blocarea” mandibulei Zgomote în urechi
Dureri în urechi Dureri în maxilare Dureri ale umerilor
Dureri ale ochilor Limitarea deschderii gurii Congestie sinuzală
Dureri faciale Oboseala muşchilor Dureri “în gât”
Oboseală Spasme musculare Tulburări de vedere
Dureri de cap
TABELUL V-1
ce tip de DURERI DE CAP aveŢi?
Localizare Gravitate Frecvenţă Durată
Sg. Dr. U M S Oc. Fr. Con. Min. Ore Zile Săpt.
Zona
frunţii
Capul, în
întregime
Partea
superioară
Partea
posterioară
Zona
tâmplelor
TABELUL V-2 Sg.=stânga, Dr.=dreapta, U=uşoară, M=moderată, S=severă,
Oc.=ocazională, Fr.=frecventă, Con.=continuă, Min.=minute, Săpt.=săptămâni
B.2 ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi
tratamentului afecţiunilor stomatologice:
 febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală;
 murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală;
 alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic;
 proteze valvulare cardiace;
 tulburări de ritm cardiac;
 pacemaker (stimulator cardiac);
 tensiune arterială crescută;

168
  angină pectorală;
 accident vascular cerebral;
 articulaţii artificiale;
 hepatite / alte afecţiuni hepatice;
 tuberculoză / tuse persistentă;
 ulcer / gastrită / hernie hiatală;
 tulburări ale glandei tiroide;
 boli renale;
 diabet;
 astm;
 sida / alte afecţiuni care scad imunitatea;
 tumori maligne;
 afecţiuni psihice;
 lipotimie;
 epilepsie / convulsii;
 anemie;
 sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special
ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
 reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
 Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul –
cuprinzând:
o numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor
administrate;
o doza, frecvenţa şi motivele administrării.
 Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii
chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele pentru care
acestea au fost făcute.
 Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are
pacientul sub îngrijire curentă, frecvenţa examenelor medicale generale
şi data ultimului control.
 Acolo unde este cazul se notează deasemenea dacă pacienta este
gravidă/lăuză sau prezintă probleme ginecologice.
 Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau
droguri şi în caz afirmativ tipul şi cantitatea consumată.
Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul
medical va fi certificată prin semnătură de către pacient. Cu această ocazie
pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a comunica eventualele
modificări ale datelor iniţiale.
Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele
anamnestice, este recomandabil ca acestea să se încheie cu două întrebări „de
compensare”:
„Există ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins
de întrebările anterioare şi pe care aţi dori să ni-l comunicaţi?”
„Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”
În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să
facă, pe baza acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului
medical care să evalueze:
 gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,

169
  urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
 necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu
pacientul, medicul trebuie să urmărească şi elemente clinice de interes general,
nerelevate prin anamneză, dar care pot influenţa diagnosticul şi abordarea
terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe medicul stomatolog
să identifice simptome ale unor afecţiuni nerelevate prin anamneză, şi, de ce nu,
să îndrume pacientul spre un examen de specialitate în sensul elementelor
clinice observate.
Observarea aspectului şi motilităţii mâinilor, a mersului şi posturii generale,
pot oferi informaţii referitoare la o eventuală suferinţă reumatică generală care ar
putea avea repercusiuni asupra evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor
mobilizatori ai mandibulei.
Prezenţa motilităţii involuntare poate sugera afecţiuni neurologice ori psihice.
Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament
stomatologic, pot fi desprinse câteva concluzii:
1. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în patru
direcţii principale:
a. modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic
se alege un număr mai mare de dinţi stâlpi pentru o
restaurare protetică fixă)
b. modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea
profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii dentare la
pacienţii cu endocardită bacteriană)
c. modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei unor
“sindroamului bucal” ce apare în unele afecţiuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)
d. cresc riscul contaminării personalului medical sau al
contaminării “încrucişate” (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis,
tuberculoza, etc.)
2. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura
anamneza şi a preveni, în acest fel, omisiunile.
3. Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “teren
minat” datorită:
a. lipsei mijloacelor şi a
b. timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale
4. Statisticile arată că subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani
prezintă, în proporţie de peste 50%
a. hipertensiune arterială,
b. diabet tip II sau
c. diferite afecţiuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru
pacienţii care depăşesc vârsta de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai
tineri. Medicul stomatolog trebuie să se asigure că aceste controale au fost
realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de medicină generală.

V.2 PARAMETRII VITALI

170
 Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-
regional propriu-zis, să se măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri
vitali:
 frecvenţa respiraţiilor;
 pulsul;
 temperatura;
 tensiunea arterială;
Categoria TA sistolică TA diastolică Control medical
(mm Hg) (mm Hg)
Normală < 130 < 85 la 2 ani
Normală – 130 – 139 85 – 89 anual
ridicată
HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la următoarea
şedinţă de tratament
HTA 160 – 179 100 – 109 control medical de
moderată specialitate
HTA severă 180 – 210 110 - 120 control medical de
specialitate IMEDIAT
TABELUL V-3 Recomandări privind valorile TA la pacienţii
aflaţi în tratament stomatologic (Joint National Comitee
on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure, 2002)

V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL

A. EXAMENUL EXTRAORAL
presupune înregistrareai observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la:
 aspectul general al capului şi gâtului;
 simetria facială;
 proporţionalitatea etajelor feţei;
 profil, treapta labială;
 ochi;
 tegumente (aspect, culoare, leziuni);
 tipul respiraţiei (nazală sau orală);
 reliefuri osoase;
 glandele parotide;
 A.T.M.;
 muşchii implicaţi în mobilizarea mandibulei
 puncte de emergenţă trigeminale;
 puncte sinusale;
 volumul şI tonusul muscular;

i Prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi

auscultaţie

171
  caracterul mimicii;
 ganglioni limfatici;
 fanta labiala (mărime, aspect in repaus, roşul buzelor, leziuni).

Spre deosebire de cele două A.T.M., a căror analiză diagnostică este

obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, deşi
recomandabilă, nu reprezintă un element standard al protocolului de examen
clinic stomatologic iniţial; este însă indicată în toate cazurile în care se
evidenţiază semne sau simtome ale unor tulburări cranio-mandibulare.
A.1 EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
a. INSPECŢIA
 asimetrii
o de relief
o de motilitate
 cicatrici
o post traumatice
o postchirurgicale
b. AUSCULTAŢIA
Înregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un
stetoscop, însă auscultaţia simplă asociată cu palparea, pot, în mod obişnuit, să
precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaţie) şi momentul
cinetic în care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. este reprezentată de:
 modificări funcţionale
o nesincronizarea între deplasările condilului şi cele ale
discului articular corespunzător
o hipermotilitate mandibulară
 modificări morfologice:
o fenomene de osteoartroză, asociate de obicei cu crepitaţiile
o osteofite la nivelul suprafeţelor articulare
o modificări de structură ale meniscului articular, asociate de
obicei cu cracmente atât la deschiderea cât şi la închiderea
gurii (reciproce)
O prezentare mai detaliată a zgomotelor produse la nivelul A.T.M. va fi făcută
în capitolul referitor la simptomele tulburărilor cranio-mandibulare.
c. PALPAREA
Palparea reprezintă cea mai semnificativă modalitate de examen clinic la
nivelul A.T.M..
Se palpează bilateral polul lateral (preauricular) şi cel postero lateral (în
conductele auditive externe) al celor doi condili, obţinându-se astfel informaţii
(evaluate comparativ stânga - dreapta) referitoare la:
 modificările morfologice ale celor doi condili mandibulari,
 sensibilitatea regiunii articulare şi la
 modalitatea prin care se realizează mişcările la acest nivel
o simetric - asimetric (deşi simetria perfectă nu se realizează
nici fiziologic)
o continuu - sacadat

172
 o lin - cu crepitaţii / cracmente
(Rosenstiel, 2001) propune palparea la nivelul unghiului mandibular (gonion),
unde planul tegumentar este mult mai subţire decât în zona (pre)auriculară
pentru evidenţierea mai bună a zgomotelor (în fapt se percep vibraţiile) la nivelul
A.T.M..
d. EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M.
Examenul mişcărilor de deschidere, închidere, lateralitate, propulsie şi
retropulsie permit o apreciere globală a factorilor implicaţi în motilitatea
mandibulară şi – prin urmare – a modului în care A.T.M. participă la aceste
deplasări.
Elementele care se urmăresc în cursul acestor mişcări sunt reprezentate de:
 direcţia după care se realizează mişcarea
 zgomotele intraarticulare asociate cu un tip de deplasare
 capacitatea de deplasare activă ori pasivă (asistată, condusă de
operator)
 diferenţierile ce se stabilesc între excursiile celor doi condili
Trebuie menţionat aici că traseul mişcărilor mandibulare fără contacte dento-
dentare este influenţat de o sumă de factori:
 cele două A.T.M.
 muşchii cu implicare directă în mobilizarea mandibulei
 muşchii cervicali şi dorsali cu rol în stabilirea posturii gâtului şi
trunchiului
 sistemul nervos central şi periferic prin intermediul căruia se realizează
coordonarea musculară
A.2 EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Se poate spune că examenul musculaturii începe încă din momentul
anamnezei: însăşi durerea care aduce pacientul la medic este de cele mai multe
ori semnul unei suferinţe musculare.
a. INSPECŢIA
După cum s-a arătat, la inspecţie, se poate observa limitarea sau traseul
modificat al unei mişcări, semne care sunt puse în legătura cu spasme
musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale mişcărilor
mandibulare. Tot prin inspecţie se pot evidenţia:
 hipertrofia maseterină unilaterală, cum se întâmplă la subiecţii cu
masticaţie unilaterală;
 hipertrofia maseterină bilaterală, care poate orienta diagnosticul spre o
formă de bruxism;
 contracţia maseterilor, de către pacient, în timpul conversaţiei (de ex.
atunci când se completează datele anamnestice) sugerează existenţa
unei parafuncţii ocluzale;
b. PALPAREA
Cea mai utilă metodă de examinare o reprezintă însă palparea. Prin palpare
se evaluează comparativ stânga - dreapta volumul, consistenţa şi sensibilitatea
musculară locală şi la distantă:
MUŞCHII TEMPORALI

173
  originea se palpează dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor
temporale (linea temporalis superior, linea temporalis inferior) de pe
cele două oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale (linea
temporalis) de pe frontal,până la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm înafara şi deasupra unghiului extern al ochiului, prin
uşoare mişcări circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la
palpare se găsesc de obicei în partea anterioară a muşchiului;
 inserţia (tendonul conjunct al temporalului) se palpează intraoral, cu
indexul care urcă din fosa retromolară, de-a lungul marginii anterioare
(creasta temporală) a apofizei coronoide.
MUŞCHII MASETERI
 porţiunea superficială se poate palpa extraoral, dar metoda optimă este
aceea prin care marginea anterioară a muşchiului se “pensează” între
index şi police, cu unul din degete plasat intraoral, celălalt rămânând
aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreaptă indexul se
introduce intraoral, în timp ce pentru m. maseter stâng, policele este
plasat intraoral. Pentru a evidenţia mai bine marginea anterioară a
muşchiului, pacientul este invitat să strângă dinţii. Zonele sensibile sunt
adesea situate în partea antero superioară, în apropierea arcadei
zigomatice.
 partea profundă a muşchiului se palpează strict extraoral, imediat
inferior faţă de arcada zigomatică. Dacă se constată sensibilitate la
palparea acestei zone este greu să se afirme în ce măsură originea
durerii este musculară ori articulară, deoarece la majoritatea subiecţilor,
mm. maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
MUŞCHII PTERIGOIDIENI LATERALI
Majoritatea autorilor clasici (Thomas si Okeson, 1987; Wanman si Agerberg,
1986; Widmalm et al., 1987) era consecventă în a considera mm. pterigoidieni
laterali un adevărat “barometru” al tulburărilor cranio-mandibulare, motiv pentru
care palparea acestor muşchi a fost considerată semnificativă din punct de
vedere diagnostic.

174
 Palparea se face cu gura semideschisă, pentru a nu pune în tensiune m.
buccinator şi a ”îndepărta” relativ apofiza coronoidă ipsilaterală (în acelaşi scop
se poate cere pacientului să facă lateralitate de partea examinată). Pentru
palpare se foloseşte indexul mâinii drepte atunci când se examinează muşchiul
pterigoidian lateral stâng şi cu indexul stâng atunci când partea examinată este
cea dreaptă. Indexul se plasează în fornixul superior, retrotuberozitar, iar
palparea se face spre posterior, superior şi medial. Cu oarecare aproximaţie,
direcţia după care se face palparea este aceeaşi cu direcţia care se dă acului
pentru anestezia nn. alveolari superiori şi posteriori în tehnica intraorală
cunoscută sub denumirea de anestezie “la tuberozitatea maxilară”. Există însă
autori (Johnstone si Templeton, 1980), care, pe baza unor studii anatomice,
contestă fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte
“îngustă”, iar muşchiul pterigoidian lateral stâng. este plasat profund, ceea ce
face imposibilă examinarea sa izolată; practic se exercită presiune atât asupra
muşchiului pterigoidian lateral stâng, cât şi a m. pterigoidian medial şi, cu faţa
opusă a indexului, chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, (Stratmann et
al., 2000) ajung la concluzii similare, conform cărora palparea mm. pterigoidieni
laterali să nu mai fie considerată o procedură standard în diagnosticul
T.C.M. datorită dificultăţilor anatomice ale manevrei şi a numărului mare de
“răspunsuri” fals pozitive.
MUŞCHII PTERIGOIDIENI MEDIALI
se pot palpa extraoral subangulo-mandibular. Metoda de elecţie în acest caz
o reprezintă palparea intraorală, cu indexul, începând de pe faţa internă a
unghiului mandibulei şi până la nivelul hamulus -ului pterigoidian.
MUŞCHII SUPRAHIOIDIENI ŞI CERVICALI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI
ŞI TRAPEZI)
Palparea muşchilor gâtului, cefei şi centurii scapulare este şi ea deosebit de
importantă, dar are valoare patognomonică numai atunci când durerile se
asociază cu dureri ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face
întotdeauna bilateral, comparativ.
c. EXAMINAREA FUNCŢIONALĂ A MUŞCHILOR MASTICATORI
Am arătat anterior că în cazul muşchilor pterigoidieni, greu accesibili palpării,
apar adesea rezultate fals pozitive care au făcut ca însăşi manevra de palpare
să fie contestată; pentru aceste situaţii (Okeson, 2002) propune o serie de
mişcări-test funcţionale, prezentate în tabelele de mai jos:
MUŞCHIUL CONTRACŢIE ÎNTINDERE
AFECTAT

PLI Propulsia cu rezistenţă – creşte Strângerea dinţilor – creşte durerea

durerea Strângerea pe separator – durere 0

175
MUŞCHIUL CONTRACŢIE ÎNTINDERE
AFECTAT

PLS Strângerea dinţilor – creşte durerea Strângerea dinţilor – creşte durerea

Strângerea pe separator – creşte Strângerea pe separator – creşte
durerea durerea
Deschiderea gurii – durere 0

PM Strângerea dinţilor – creşte durerea Deschiderea gurii, creşte durerea

Strângerea pe separator – creşte
durerea

TABELUL V-4 Examenul funcţional al muşchilor

mobilizatori ai mandibulei – după topografie. PLI (m.
pterigoidian lateral – fascicolul inferior) PLS (m.
pterigoidian lateral – fascicolul superior) PM (m.
pterigoidian medial)
ACŢIUNE afectare muscularĂ TULBURARE
INTRACAPSULARA

PM PLI PLS

Deschidere Durerea creşte Durerea Durere 0 Durerea creşte

largă creşte
uşor
Propulsie cu Durerea creşte Durerea Durere 0 Durerea creşte
rezistenţă uşor creşte

Strângerea Durerea creşte Durerea Durerea creşte Durerea creşte

dinţilor creşte

Strângere cu Durere Durere Durerea creşte Durere 0

separator 0
(unilateral)

176
 Propulsie cu Durerea creşte Durerea Durerea creşte Durere 0
rezistenţă cu uşor creşte uşor (la
separator strângere cu
(unilateral) separator
unilateral)

TABELUL V-5 Examenul funcţional al muşchilor

mobilizatori ai mandibulei – după tipul mişcării

B. EXAMENUL INTRAORAL
vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului:
 mucoasa vestibulară şi linguală;
 bolta palatină;
 amigdalele palatine şi orofaringele;
 limba;
 planşeul bucal;
 glandele salivare;
 procesele alveolare;
 gingia;
 caracteristici generale ale dinţilor şi arcadelor dentare (formă, mărime,
distorfii, etc.);
 raporturile ocluzale conform clasificării Angle;
 nivelul igienei orale;
În cadrul acestei etape se vor înregistra numai observaţiile patologice şi/sau
aceleea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.

C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie să cuprindă – ideal – date referitoare la:
C.1 STATUS-UL DENTAR
 dinţii absenţi de pe arcade;
 dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente corecte – care NU
necesită re-intervenţie;
 afecţiunile coronare / radiculare / pulpare / periapicale care NECESITĂ
intervenţie terapeutică;
C.2 STATUS-UL PARODONTAL
 mobilitate / fremitusi;
 adâncimea pungilor parodontale;
 prezenţa sângerării la palpare cu sonda parodontală;

i mobilitate percepută prin palpare digitală, pe feţele vestibulare, determinată

prin strângerea dinţilor în intercuspidare maximă, propulsie sau lateralitate cu
contacte dento-dentare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.

177
  întrucât cele trei elemente precedente sunt legate şi de factori
inflamatori locali, datele din această categorie ar trebui înregistrate atât la
prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic al factorilor ce
determină inflamaţia; în acest mod se poate obţine o imagine reală a
status-ului parodontal iniţial al pacientului.
 poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor
prezenţi pe arcade;
 afectările furcaţiilor inter-radiculare;
 defecte muco-gingivale;
 Index-ul de placă microbiană, atât la prezentarea pacientului cât şi
ulterior, la dispensarizare;
C.3 ASPECTE PRACTICE
Modalitatea de reprezentare concretă (grafică) a observaţiilor din această
categorie nu este, în momentul de faţă, standardizată, însă putem observa că
formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci
când sunt asociate cu utilizarea sistematică a unor convenţii de notare
(simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
În ceea ce priveşte modul de examinare propriuzis al elementelor înşiruite
mai sus, este greu să urmărim SIMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni
odontale, parodontale, modificări de poziţie, etc. Prin urmare este util ca
examenul dento-parodontal să fie organizat:
 “geometric” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor
 concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca
bilanţul radiologic preliminar să fie disponibil în momentul examinării
clinice
 “temporal”, în CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din
probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în
etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe rând, toţi
dinţii de pe cele două arcade:
a. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE:
 fişa pacientului
 instrumentar clinic:
 instrumentar de examen clinic stomatologic
 sondă parodontală
 hârtie de articulaţie şi pensă corespunzătoare (MILLER,
PEAN)
 ceară de ocluzie
 comprese
 oglindă de buzunar (pentru pacient)
 riglă gradată
 modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu
arc facial de transfer, specific, într-un articulator semiadaptabil)
b. CICLUL I DE EXAMINARE DENTO-PARODONTALĂ
urmăreşte să evidenţieze:
 dinţii prezenţi / absenţi (de) pe arcade
 modificările de poziţie ale dinţilor restanţi
 măsurarea mobilităţii dentare

178
c. CICLUL II
în care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:
 leziunile coronare (eventual radiculare)
 restaurările prin obturaţii coronare
 restaurările protetice fixe
d. CICLUL III
urmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează
în mod obişnuit aţa dentară, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să
“învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.
e. CICLUL IV
înregistrează:
 poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al
dinţilor (retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii – hiperplazii gingivale)
 nivelul şi leziunile joncţiunii muco-gingivale.
f. CICLUL V
urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari.
g. CICLUL VI
măsoară adâncimea şi localizarea pungilor parodontale (parodontometria).
Ultimele trei cicluri de examinare vizează elemente parodontale şi
recomandăm consultarea unor lucrări de referinţă în acest domeniu pentru
detalierea metodologiei de investigaţie şi diagnostic.
C.4 EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE
a. EXAMENUL MIŞCĂRILOR MANDIBULARE (FĂRĂ CONTACTE DENTO
DENTARE)
MIŞCAREA DE DESCHIDERE A GURII
Interesează în primul rând amplitudinea deschiderii gurii, în sensul ca
deschiderea poate să fie exagerată (mai rar), însoţită sau nu de subluxaţii
condiliene, dar tulburările cranio-mandibulare sunt acompaniate cel mai frecvent
de limitarea deschiderii gurii. Cea mai frecventă cauză a limitării deschiderii gurii
este reprezentată de spasmele musculare, adesea dureroase, urmare a
solicitării supraliminare a muşchilor, oboselii acestora. În al doilea rând trebuie
observat traseul descris de punctul interincisiv mandibular (practic traseul
mandibulei) în timpul deschiderii şi închiderii gurii. Pentru a uşura observaţia se
poate introduce şi menţine pe parcursul examenului, o scobitoare din lemn, în
spaţiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali mandibulari. În locul unui traseu
strict în plan sagital se pot constata devieri ale mandibulei, mai ales la începutul
sau la sfârşitul mişcării de deschidere/ închidere a gurii. Devierea din planul
sagital are drept cauză hipomobilitatea condilului de partea către care deviază
mandibula. Examenul mişcării de deschidere şi închidere a gurii poate să
evidenţiexe şi faptul că mişcarea respectivă nu este continuă, rectilinie,
înregistrându-se o mişcare "în baionetă", după o linie frânta, în zig-zag. La
mişcarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecţie, dar mai ales prin
palpare, excursii asimerice ale celor doi condili, ca şi zgomotele articulare,
crepitaţii, frecături, cracmente. Am amintit mai sus de durerile care pot însoţi
mişcarea de deschidere a gurii, din cauza cărora pacientul îşi poate chiar
“susţine” mandibula cu mâinile, suferinţa putându-i-se citi pe faţă.
Se notează în fişă:

179
  distanţa până la care se realizează deschiderea maximă a gurii,
măsurată între punctele interincisive la care se adaugă
supraacoperirea dinţilor frontali în plan vertical (overbite). Altfel spus:
Deschiderea maximă (mm) = Distanţa inter-incisiv-centrală +
Overbite
 direcţia după care se face mişcarea (rectilinie, cu laterodeviaţie, în
baionetă)
 prezenţa unor poziţii dureroase pe traseul de deschidere - închidere
a gurii
 dacă există diferenţe între amplitudinea mişcării active (realizată de
pacient) şi pasive (asistată de operator).
##EXTRA
>>>09.18 Measurements of Mouth Opening
Overview:
Several measures of the oral opening are available. Some deal with the distance between
the teeth, while others try to measure the opening delimited by the lips. Because of the
variability associated with oral opening, a measure may be more useful for monitoring
changes for the individual over time rather than for comparison to population norms.
Situations where the extent of oral opening may be measured:
(1) disorders of the temporomandibular joint
(2) prior to tracheal intubation or endoscopy
(3) with scleroderma(4) following burns of the face or other scarring conditionsOne
measurement of the oral opening is the distance between the bottom of the upper incisor
and the top of the lower incisor with the patient asked to open her or his mouth as wide
as possible (Pope, 1995).The oral aperture is the measurement in millimeters from the
outer vermillion borders of the lips when the mouth is maximally opened (Furst, 1979).
To measure the dimensions of the oral opening, the horizontal distance between the
corners of the mouth (intercommissural distance) is also measured.If the mouth opening is
taken to be an ellipse, then:approximate circumference of the mouth opening == 2 * *
SQRT((((vertical semiaxis)^2) + ((horizontal semiaxis)^2)) / 2)area of the mouth opening
=
= * (vertical semiaxis) * (horizontal semiaxis)
where:
• Semiaxis = half the length of the axis diameter; this is the radius in a circle.
Cephalometry can be used to measure the angle of the opening and the internal distances
between bony landmarks.
Limitations on the inter-incisor distance:
(1) This may need to be estimated if the person is missing key incisors.
(2) The inter-gingival distance might be used in an edentulous person for most situations.
(3) A person with abnormal dentition may need to use estimates of incisor location for
some situations.
References:
Beyer WH (editor). CRC Standard Mathematical Tables, 25th Edition. CRC Press. 1978.
page 144.
Furst DE, Clements P, et al. Measurement of clinical change in progressive systemic
sclerosis: a 1 year double-blind placebo controlled trial of N-acetylcysteine. Ann
Rheumatic Dis. 1979; 38: 356-361.
Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson JE. Handbook of normal physical measurements.
Oxford University Press. 1995. page 190-191.
Pope JE, Baron M, et al. Variability of skin scores and clinical measurements of
scleroderma. J Rgeumatol. 1995; 22: 1271-1276.
CURBURA PO ÎN PLAN SAGITAL ŞI TRANSVERSAL
RAPORTURILE INTERARCADICE ÎN I.M.
RAPORTURI GENERALE
se urmăresc relaţiile ocluzale în cele trei planuri anatomice:
* in plan frontal

180
  frontal - se urmăreşte gradul de supraacoperire
(OVERBITE) frontală a dinţilor inferiori de către cei
superiori
 lateral - se urmăreşte dacă dinţii laterali stabilesc
contactul ocluzal cu antagoniştii, se găsesc în
inocluzie faţă de aceştia (INFRAOCLUZIE) sau
depăşesc, prin migrări, nivelul planului de ocluzie
(SUPRAOCLUZIE)
 in plan sagital
 frontal - se urmăreşte prezenţa contactului sau
dinstanţa (OVERBITE) între marginile incizale ale
frontalilor mandibulari şi antagonişti şi reperul
(cheia) ANGLE la canini
 lateral - se urmăreşte reperul (cheia) ANGLE la
molarii de şase ani
 in plan transversal, arcada maxilară o circumscrie pe cea
mandibulară (cu un cuspid, în zona laterală). Stările
patologice sunt ocluzia inversă (când interesează cel puţin
un sector de arcadă) ori angrenajul invers (când intresează
grupe reduse de dinţi).
CONTACTE OCLUZALE ÎN I.M.
Se verifică dacă pacientul poate închide în I.M. printr-o mişcare fermă,
precisă, repetabilă. Sunetul care rezultă trebuie să fie unic, monotonal. Sunetul
poate fi urmărit şi prin plasarea unui stetoscop pe o proeminenţă osoasă (de ex.
malar); examenul se numeşte GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate fi
înregistrat şi analizat oscilometric; examenul poartă numele de
SONOOCLUZOGRAMĂ. Verificarea unicităţii poziţiei de I.M. se face şi cu hârtie
de articulaţie (pe dinţii uscaţi în prealabil): pacientul strânge dinţii întâi încet, apoi
repede; de fiecare dată se utilizează hârtie de articulaţie de altă culoare;
marcajele trebuie să corespundă. Se observă dacă ocluzia este suportată de toţi
dinţii sau numai de unul ori câţiva dinţi (contacte premature in I. M. ). Este foarte
important să se observe dacă după stabilirea primului contact mandibula
deviază (alunecă, derapează) spre anterior, spre dreapta sau spre stânga,
fiecare deviere având semnificaţia ei pentru analiza ocluzala. O atenţie
deosebită trebuie acordată examinării dinţilor care sunt în contact prematur, la
care se poate constata:
 mobilitate
 pungi parodontale
 zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marchează şi atunci când pulpa indexului
operatorului sprijină alternativ feţele vestibulare ale unui sector de arcadă,
pentru a menţine în ocluzie dinţii cu mobilitate patologică (FREMITUS). Se
percepe astfel un “şoc” la nivelul contactului prematur, chiar dacă dintele
respectiv nu este încă mobil.

181
 Se examinează contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie să se
realizeze între cuspizi şi fosetele dintre creste marginale sau între cuspizi şi
fosete ocluzale propriuzise, să fie multiple şi distribuite simetric pe dinţii laterali.
Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintă marcaje şterse în zona
centrală.
Aspectele patologice (care se notează în fişa de tratament) referitoare la
poziţia de I.M. pot fi sistematizate astfel:
 absenţa contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de
ex. edentaţii neprotezate, restaurări odontale/protetice în
infraocluzie)
 prezenţa unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurări odontale / protetice înalte, aplicate
recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare,
cu deplasare), post chirurgical (de ex. după intervenţii
ortognatice)
 absenţa unei poziţii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post
traumatic, după aplicarea unor gutiere ocluzale de repoziţionare,
etc. )
OCLUZIA DUBLĂ (I.M. MULTIPLĂ)
La 1 -3 % dintre subiecţi (Egermark-Eriksson et al., 1979) se găseşte în mod
natural o situaţie cunoscută în literatură sub numele de OCLUZIE DUBLĂ
(“dual bite”) în care există mai multe poziţii de intercuspidare maximă, aflate de
obicei la distanţă relativă mai mare de 2mm şi pe care pacientul le poate atinge
cu aceeaşi uşurinţă. Nu trebuie însă să se confunde această entitate clinică cu
glisarea fiziologică a mandibulei din R.C. în I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei “duble” este plurifactorială:
 propulsia mandibulară forţată, cronică, la subiecţi cu anomalie dento
maxilară de clasa a II a ANGLE (“ocluzie de Duminică”)
 nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. şi a mandibulei
 eşec terapeutic post protetic ori post ortodontic
 afecţiuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidă)
Tratamentul ocluziei “duble” este diferenţiat:
 la adulţi la care există adaptare funcţională intervenţia este minimă
ori nulă
 la adulţi la care apar probleme funcţionale tratamentul este extensiv,
complex şi asociat (ocluzal, protetic şi chirurgical)
 la copii şi tineri, tratamentul ortodontic dă adesea bune rezultate
SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICALĂ (OCLUZIA DESCHISĂ)
este abordat in extenso în tratatele de ortodonţie şi este caracterizat de
etiologie şi metode de tratament specifice. Interpoziţia obrajilor, buzelor sau a
limbii întreţine inocluzia verticală dar nu este, în cele mai multe cazuri, decât un
mecanism adaptativ şi nu cauza inocluziei. Inocluzia verticală evolutivă care
apare în adolescenţă şi la adult are cel mai probabil drept cauză afecţiuni ale
A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidă); diagnosticul
diferenţial îl fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..
EXAMENUL POZIŢIEI DE R.C. ŞI RAPORTUL R.C. - I.M.

182
 Pentru a conduce mandibula în poziţia de relaţie centrică se foloseşte în
general una dintre cele două metode uzuale, unimanuală sau bimanuală. Aici
amintim doar câteva trucuri care ajută la conducerea mandibulei spre poziţia de
relaţie centrică. Astfel, se recomandă pacientului:
 să ducă vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;
 să ducă maxilarul înainte (!), comandă care pentru orice cunoscător
este absurdă, dar care în practică dă rezultatul dorit, plasarea
posterioară a mandibulei;
 plasarea unui rulou de vată între premolari şi muşcarea pe rulou timp
de 3-4 min;
 propulsia exagerată a mandibulei, fără contacte dento-dentare şi
menţinerea mandibulei în această poziţie pentru 2-3 min;
 deschiderea parţială a gurii şi menţinerea mandibulei în această
poziţie timp de 7-8 min;
 Dacă nici una dintre aceste manevre nu reuşeşte să învingă
spasmele musculare care împiedică plasarea mandibulei în poziţia
de relaţie centrică, majoritatea autorilor recomandă să se folosească
o gutieră ocluzală. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le
vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfuncţiei
mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtată
de pacient o perioadă de 24-48 ore; în şedinţa în care se scoate
gutiera pacientului nu i se permite să-şi atingă dinţii, deoarece se
redeşteaptă imediat reflexele care au generat poziţia modificată a
mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista
contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat şi de pacient (uneori
chiar cu mare precizie).
 altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a
contactelor premature este reprezentată de folosirea platoului
retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o placă acrilică
palatinală extinsă şi pe faţa orală a dinţilor anteriori maxilari, astfel
încât stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de
contactul dintre marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi
platoul acrilic retroincizal. În acest fel între dinţii laterali cuspidaţi nu
există nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I şi III nu
funcţionează. După purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin
desfiinţarea contactelor din zonele laterale unde se găseste contactul
prematur care a determinat poziţia reflex modificată a mandibulei, se
poate ajunge la ştergerea engramei modificate, ceea ce uşurează
poziţionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odată obţinută
posibilitatea de poziţionare a mandibulei în R.C., se începe
reducerea progresivă din grosimea platoului retroincizal, ceea ce
determină apropierea treptată a dinţilor cuspidaţi. La un moment dat
se stabileşte un prim contact la nivelul dinţilor cuspidaţi, care este
chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflexă a
poziţiei mandibulei.

183
 Mandibula se conduce în R.C. (după tehnicile descrise anterior) până la
stabilirea primului contact ocluzal. Se marchează acest contact (contacte), după
care pacientul este invitat să “strângă dinţii” (astfel mandibula alunecă spre
poziţia de I.M.). Se observă direcţia după care se face deplasarea precum şi
amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine să se utilizeze ceara de
ocluzie sau hârtia de articulaţie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavă), iar
aceasta sa fie manipulată de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra
poziţionării mandibulei în relaţie centrică.
Sunt considerate patologice, necesită intervenţie prin şlefuire selectivă şi se
notează ca atare în fişa de tratament,
 contactele unilaterale în R.C.
 contactele din R.C. care determină o deplasare laterală a mandibulei
 distanţa dintre R.C. şi I.M. mai mare de 2 mm
OBSERVAŢII
Dacă există semne de suferinţa articulară sau musculară ESTE
CONTRAINDICATĂ ŞLEFUIREA SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C.
deoarece poziţia determinată nu este fiabilă. Se amendează simptomatologia
musculo articulară şi numai după aceea se realizează şlefuire selectivă în R.C..
EXMENUL MIŞCĂRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE
* Din poziţia de I.M. pacientul este rugat (şi eventual, asistat cu mâna
dreaptă de către operator, deoarece există adesea, din partea pacientului,
tendinţa involuntară de a evita obstacolele ocluzale) să facă alternativ propulsie
şi lateralitate stângă şi dreaptă. O mică oglindă de buzunar ţinută de pacient
astfel încât să-şi poata urmări mişcările mandibulei, îl poate ajuta pe acesta să
se orienteze kinetic mai bine atunci când medicul încearcă să obţină mişcări
“pure” de propulsie ori lateralitate.

MIŞCAREA DE PROPULSIE

Fig. V-1

184
 Fig. V-2
Se cere pacientului să efectueze mişcarea de propulsie cu contacte dento-
dentare, observând dacă acesta poate să execute comanda (uneori pacientul
acuză un obstacol posterior care împiedică efectuarea mişcării = interferenţă în
propulsie pe partea nelucrătoare).
În alte cazuri pacientul execută mişcarea, dar aceasta nu se efectuează strict
în plan sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează deasemenea existenţa unui
obstacol posterior care împiedică efectuarea mişcării. În alte cazuri pacientul
execută comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul sagital, ci este
deviată, ceea ce sugerează existenţa unui obstacol, de obicei o interferenţă pe
partea nelucratoare. Dacă operatorul va obliga mandibula să facă propulsia
strict în planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferenţa, care
împiedică mişcarea funcţională.

185
 În alte cazuri se poate constata că mişcarea de propulsie a mandibulei nu se
face rectiliniu, ci este o mişcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferenţă (de
obicei pe partea nelucrătoare), mişcarea astfel modificată fiind datorată evitarii
obstacolului. Este necesar să se depisteze cu exactitate dintele sau dinţii care
provoacă devierea mandibulei din planul sagital sau mişcarea acesteia altfel
decât rectilliniu. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare
trebuie să se urmarească şi dacă in timpul acestei mişcări se face dezocluzia
tuturor dinţilor cuspidaţi, aşa cum cere cel de-al treilea criteriu al ocluziei
funcţionale; altfel ne găsim în prezenţa unei interferente în propulsie pe partea
nelucrătoare. În aceasta etapă se examinează şi modul în care dinţii anteriori
participă la conducerea mişcării de propulsie. Se plasează hârtia de articulaţie
între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a omologilor
maxilari în poziţia de intercuspidare maximă. Se cere pacientului să realizeze
propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare până în poziţia cap la cap
(CCP). După deschiderea gurii se urmăreşte marcajul lăsat de hârtia de
articulaţie pe faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari: dacă traseul este marcat
pe un singur incisiv maxilar, înseamnă că este vorba despre o interferenţă în
propulsie pe partea lucrătoare. Dacă aceasta interferenţă durează de mult timp
este posibil ca parodonţiul dintelui respectiv să fi suferit, dintele devenind mobil.
În acest caz, pentru a se putea marca interferenţa este necesară “fixarea” cu
degetul a dintelui în cauză, altfel marcarea va fi eronată, dintele vinovat
deplasându-se odată cu mişcarea şi neînregistrându-se interferenţa. Trebuie
acordată toată atenţia şi examinării poziţiei cap la cap în propulsie, CCP, care
trebuie să fie susţinută de marginea liberă a cel puţin doi incisivi maxilari cu
antagoniştii lor. Examinarea pozitiei CCP poate să evidenţieze diferite situaţii
nefuncţionale:
* poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul,
sau antagoniştii săi = contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare
* în poziţia CCP mai există contact şi (sau numai) la nivelul dinţilor
cuspidaţi = contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare
Lina interincisivă maxilară nu este situată întotdeauna în acelaşi plan cu linia
interincisivă mandibulară; aceasta decalare între cele doua linii nu semnifică
neapărat o situaţie anormală. Ceea ce este important de urmarit în cadrul
examinării propulsiei este ca decalajul dintre cele două linii interincisive existent
în poziţia R.C. sau I.M. să se păstreze şi în poziţia CCP. Facem această
precizare pentru că este posibil ca în poziţia CCP să existe contacte susţinute
de cel puţin doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizează în urma unei mişcări
aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferenţe sau a unui contact
prematur, fapt evidenţiat tocmai de apariţia sau modificarea decalajului dintre
cele doua linii interincisive.
Deşi se consideră că ghidarea mişcării de propulsie de către doi incisivi
superiori cu antagoniştii lor este fiziologică, dacă cei doi incisivi sunt situaţi pe
aceeaşi hemiarcadă şi se înregistrează mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este
de luat în considerare şlefuirea selectivă pentru a mări numărul dinţilor de
ghidaj.
Se notează în fişă:
* dacă mişcarea este posibilă
* dacă mişcarea se realizează strict în plan sagital, cu deviaţie laterală, ori
după un traseu accidentat (în baionetă)
* dacă există poziţii intermediare dureroase

186
 MIŞCĂRILE DE LATERALITATE
Orice conflict dento-dentar, interferenţă, contact prematur, este resimţit foarte
neplăcut de pacient, ceea ce determină mişcarea reflexă prin care mandibula
încearcă să ocolească obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte
neplacute, cel mai intens sunt resimţite interferenţele în timpul mişcării de
lateralitate. Din acest motiv examinarea mişcării de lateralitate este poate cel
mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula să efectueze o deplasare
laterală pură, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este posibil decât dacă
operatorul ghidează mandibula pacientului, obligând-o să facă această mişcare.
Altfel, pacientul va executa o mişcare modificată, antero-laterală. În scopul
obţinerii unei mişcări de lateralitate pură, cu contacte dento-dentare se începe
prin poziţionarea mandibulei în relaţie centrică cu contaacte dento-dentare. Apoi,
operatorul manevrează în continuare mandibula ducând-o în lateralitate până în
pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul mişcării trebuie să se
palpeze zona condiliană de pe partea lucrătoare, pentru a se constata că acest
condil, pivotant, nu suferă deplasări din cavitatea glenoida. Examinarea mişcării
de lateralitate cu contacte dento-dentare începe prin verificarea posibilităţii
pacientului de a face singur mişcarea pură. Apoi, dacă nu este posibilă, se
încearcă manevrarea de către operator a mandibulei pentru a o obliga la
această mişcare pură, situaţie în care se constată existenţa unei interferenţe
reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferenţa, se găseşte pe partea
opusă sensului în care se deplasează mandibula: interferenţa în lateralitate pe
partea nelucrătoare. Deşi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate
interferenţele nelucrătoare trebuiesc eliminate prin şlefuire selectivă; de
exemplu, în anomaliile dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală în
sectorul frontal, interferenţele nelucrătoare se îndepărtează prin adiţie de
material de restaurare la nivelul feţelor palatinale ale caninilor maxilari.
Se examinează ce fel de ghidaj, conducere, susţine mişcarea de propulsie:
ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fără canin.
Dacă ghidajul mişcării este de grup lateral, se urmăreşte (notează) dacă el se
realizează între cuspizii vestibulari sau între cei orali ai dinţilor laterali; în ultimul
caz există autori (Mohl, 1973) care opinează că riscul patogen la nivelul A.T.M.
al bruxismului nocturn este mult mai mare.
Dacă mişcarea de lateralitate este condusă de canin sau de canin şi unul sau
mai multi dinţi anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaşi timp
existând şi un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se
face mişcarea - interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare. Depistarea
interferenţelor în mişcarea de lateralitate se poate face destul de uşor cu ajutorul
unei benzi subţiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plasează o bandă de
celuloid cu un capăt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusă
celei spre care urmează să se efectueze deplasarea laterală a mandibulei;
mandibula pacientului este plasată în R.C. cu dinţii în contact strâns; operatorul
trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii
strânşi; se trece la efectuarea mişcării de lateralitate spre partea opusă celei
unde este plasată şi ţinută banda de celuloid; dacă nu există interferenţă la
nivelul dinţilor unde este banda de celuloid, aceasta va scăpa imediat dintre dinţi
(s-a produs dezocluzia imediată). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dinţi,
atât de pe partea nelucrătoare, cât şi de pe partea lucrătoare. O metodă bazată
pe acelaşi principiu este aceea care foloseşte, în locul benzii de celuloid - şnur
dentar (dental floss), având lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar şi

187
la nivelul nişei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt
menţinute de operator sub tensiune. Dacă se produce dezocluzia la nivelul
tuturor dinţilor laterali, şnurul - “scapă”; în caz contrar, el rămâne “agăţat” la
nivelul interferenţei. Examinarea mişcării de lateralitate trebuie să intereseze şi
sfârşitul acestei mişcări, poziţia cap la cap în lateralitate, CCL: poziţia in care
cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari de pe partea
lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarillor
maxilari omologi. Trebuie făcută precizarea că a fi "în dreptul" nu este sinonim
cu a avea contact; dacă subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, în
poziţia CCL, cuspizii vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în contact, în timp ce în
cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaşi cuspizi
vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în aceeaşi poziţie, cei mandibulari în dreptul
celor maxilari, fără a fi în contact. Contact există numai la nivelul dinţilor care au
susţinut ghdajul, caninul sau caninul şi unul sau mai multi incisivi. Dacă în
aceste ultime două tipuri de conducere a mişcării de lateralitate în poziţia CCL
există un contact dento-dentar şi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau
molarilor de pe partea spre care se efectuează mişcarea - contact prematur în
lateralitate pe partea lucrătoare. La sfârşitul mişcării de lateralitate, raportul
dintre cuspizii dinţilor cuspidaţi de pe partea opusă direcţiei spre care s-a
efectuat mişcarea, partea nelucrătoare, este complet diferit faţă de partea
lucrătoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari ajung în
dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor şi molarilor maxilari, fără să aibă
contact dento-dentar. Deci, în poziţia CCL pe partea nelucrătoare nu trebuie să
existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a mişcării de
lateralitate. Dacă pe această parte există contact dento-dentar - contact
prematur în lateralitate, pe partea nelucrătoare. Indiferent de partea pe care este
situat contactul prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin şlefuire
selectivă.

Fig. V-3

Fig. V-4

188
Fig. V-5

Fig. V-6

Fig. V-7

Fig. V-8

189
 Fig. V-9 Interferenţe “extreme” care apar după depăşirea
poziţiei cap-la-cap în lateralitate, pe partea lucrătoare
Se notează în fişă:
* dacă mişcările sunt posibile şi se realizează simetric
* dacă traiectoria după care se mişcă mandibula este una lină, uniformă
* dacă există poziţii intermediare dureroase
MIŞCĂRI COMBINATE
Contactele premature şi interferenţele, atât în I.M., R.C., propulsie sau
lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de dinţii care intră în conflict, ceea
ce impune ca examenul dinţilor să fie completat cu depistarea faţetelor de uzură,
zone de abraziune patologică care intereseaza suprafeţe mici dintr-un versant
sau dintr-o pantă cuspidiană. O atenţie specială trebuie acordată faţetelor de
abraziune care nu intră în contact nici în I.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste faţete
de uzură să se potrivească, să se suprapună, este necesar ca mandibula să
execute o mişcare combinată antero-laterală. Această situaţie este întâlnită in
cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în poziţia în care faţetele de
uzură se potrivesc, prin mişcarea antero-laterală, declanşeaza fenomene
dureroase care îl deranjau pe pacient şi care l-au determinat sa solicite
examenul medical. Prin apariţia acestor dureri se obţine diagnosticul de
certitudine şi orientarea precisă asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc
desfiinţate.
CONCLUZII
Folosind examenul vizual direct şi marcarea cu hârtie de articulaţie,
operatorul urmăreşte şi reţine (notând în fişă), pentru fiecare din aceste mişcări:
 care sunt dinţii care realizează ghidajul
 dacă există dinţi la care, în cursul acestor mişcări se înregistrează
mobilitate directă ori fremitus
 dacă mişcarea de propulsie ori lateralitate se face după o direcţie
continuă, fără deviaţii ale mandibulei ori, dimpotrivă, sacadată (în
baionetă) şi / sau laterodeviată

V.4 EXAMENE PARACLINICE

Există autori (Dale, 2001) care sugerează rolul major al “bio-instrumetaţiei” în
diagnosticarea şi tratamentul T.C.M. de cauză ocluzală; sunt incluse în această
categorie :
 gnato-sonografia (vibrografia articulară)

190
  tehnicile imagistice avansate
 electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafaţă)
 mandibulo-kinesiografia (axiografia)
 neuro-stimularea electrică trans-cutanată (T.E.N.S)
Utilitatea practică şi mai ales reproductibilitatea rezultatelor este însă departe
de a fi stabilită cu certitudine (Lund, 2001)
Electromiografia a fost utilizată pentru determinarea unor poziţii diagnostice
cranio-mandibulare, în special R.C. sau raportul de postură. În ambele situaţii
însă există neconcordanţe între raporturile determinate electromiografic şi cele
rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practică a
metodei să fie limitată.
În acest sens (Michelotti et al., 1997), deşi raportează diferenţe între raportul
de postură electromiografic şi cel clinic ( 7.7 ± 2.7mm, respectiv 1.4 ± 1.1mm)
face o corelaţie între mărimea S.I.F. şi unghiul de divergenţă definit de planurile
bazal mandibular şi Frankfurt, dar fără o finalitate clinică evidentă.

A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M.

A.1 RADIOGRAFIILE
incidenţele specifice pentru A.T.M. (Radulescu si Popescu, 1985) sunt:
 incidenţa SCHÛLLER (cu gura închisă ori deschisă) cu varianta ei de
 radiografie cinetică a A.T.M. (RĂDULESCU)
 incidenţa PARMA
 radiocinematografia
 artrografia A.T.M. reprezintă o variantă a incidenţelor anterioare, pentru
care, în prealabil, pentru a evita superpoziţiile pe filmul radiologic, se
injectează intraarticular - aer.
După RĂDULESCU, semnele radiologice care pot fi evidenţiate în patologia
ocluzogenă a A.T.M. sunt cele de artrită cronică sau artroză, comune cu unele
procese infecţioase cu evoluţie lentă, colagenoze sau boli reumatismale;
diagnosticul diferenţial se stabileşte clinic ori prin alte explorări paraclinice.
Semnele radiologice uzuale sunt:
 Spaţiu articular îngustat (pensat)
 Spaţiu articular cu radiotransparenţă neuniformă
 Neregularităţi ale contururilor osoase
 Deformări ale condililor mandibulari
 Atrofia tuberculilor articulari
 Micşorarea concavităţii peretelui postero superior al cavităţilor glenoide
(“glenoidă plată”)
 Discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi cele ale capului
condilian
 Subluxaţii ale condilului mandibular
A.2 TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZATĂ
A.3 SONOGRAFIA ARTICULARĂ

B. EVALUĂRI PARACLINICE ALE MUŞCHILOR MOBILIZATORI

AI MANDIBULEI

191
B.1 MIOMONITORUL JANKELSON
B.2 ELECTROMIOGRAFIA

C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN

PROSTHODONTICS

Fig. V-10

Fig. V-11

Fig. V-12

Frankfort mandibular plane angle and its relationship to Class I, II, and
III Angle occlusions:
Normal FM Angle= 25 degrees = +/- 5 degrees ---Angle’s Class I
occlusion
Low FM angle= < 20 degrees--- Angle’s Class III occlusion- increased
forces

192
 High FM Angle= > 30 degrees--- Angle’s Class II occlusion- decreased
forces
Dipietro- “Significance of the Frankfort-Mandibular Plane Angle to
Prosthodontics”. JPD 36:624, 1976
Dipietro- “A study of Occlusion as Related to the Frankfort Mandibular
Plane Angle”.
JPD 38(4): 452, 1977
Chaconas- “A Cephalometric Technique for Prosthodontic Diagnosis
and Treatment
Planning”. JPD 56(5): 567, 1986
There is a definite relationship between FM Angles and naturally
occurring occlusal relationships. This should not be the sole determinant
of an occlusal scheme but aid as a guide to interpret and manage and
design occlusal treatment.
Low FM Angles correlate with increased forces and canine protected
occlusions. High FM Angles correlate with decreased forces and group
function occlusions.
INFLUENCE OF THE FRANKFORT MANDIBULAR ANGLE:
CLINICAL HIGH FM LOW FM ANGLE
CHARACTERISTIC ANGLE
BITING FORCE Decreased Increased
MUSCULAR LINE OF Arced Vertical
FORCE
MOLAR TO ELEVATOR Anterior to the In line with
MUSCLE RELATIONSHIP line of force forces
MASTICATORY MUSCLE Decreased Increased
SIZE
MANDIBULAR BONEY Decreased Increased
PROCESS
TOOTH SIZE Increased Decreased
ABRASION POTENTIAL Decreased Increased
TOOTH ERUPTION Complete Incomplete
VERTICAL DIMENSION OF Not critical Critical
OCCLUSION
LONG FPD’S AND More favorable Less favorable
CANTELEVERS
COMPLETE DENTURE Decreased Increased
STRESS TO THE RIDGE
COMPLETE DENTURE Increased Decreased
FRACTURES
ALVEOLAR HEIGHT Increased Decreased
PALATAL VAULT High and Broad and Flat
Narrow
BUCCAL VESTIBULE Deep Shallow
MUSCLE ATTACHMENT Base of the Crest of the
Ridge Ridge
ZONE OF ATTACHED Increase Decreased
GINGIVA

193
 FACIAL PROFILE Convex Concave
DENTITION STABILITY Mesial Drift Stable
FORCE ON THE Anterior Vertical
PROSTHESIS
RESIDUAL RIDGE Divergent Parallel
RELATIONS
TONGUE THRUST Prone Unlikely
GLENOID POSITION (* Superior and Anterior and
affects the landmarks used in Posterior Inferior
of the arbitrary hinge axis
location)

194
Fig. V-13 Formular de înregistrare a datelor personale –
pagina 1/2

195
 Fig. V-14 Formular de înregistrare a datelor personale –
pagina 2/2

196
Fig. V-15 Chestionar anamnestic – pagina 1/2

197
 Fig. V-16 Chestionar anamnestic – pagina 2/2

198
Fig. V-17 Fişa de examinare clinică – pagina 1/2

199
 Fig. V-18 Fişa de examinare clinică – pagina 2/2

200
Fig. V-19 Formular simplificat pentru examinarea ocluzală

201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
 VI. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE

I.1 NOŢIUNI GENERALE

Tulburările craniomandibulare reprezintă entităţi patologice în care, în cel
puţin una dintre componentele sale, A.D.M. nu este adaptat structural sau
funcţional la propria activitate, incluzându-se aici şi neacceptarea de către
pacient:
 a elementelor de fizionomie legate de A.D.M.
 a parametrilor la care se realiează masticaţia şi fonaţia.
T.C.M. au o determinare etiologică incertă care a fost legată, de-a lungul
timpului, de:
 raporturile ocluzale,
 patologia A.T.M.,
 suferinţe primare neuro-musculare
 factori psihoemoţionali
 asocieri etiologice complexe între unul sau mai mulţi factori dintre cei
enumeraţi anterior şi eventual alte suferinţe generale cu răsunet la nivelul
A.D.M.
După AAOP – American Academy of Orofacial Pain (Okeson, 1997),
tulburările cranio-mandibulare sunt definite ca „un termen generic care cuprinde
o serie de afecţiuni medicale generale şi stomatologice ce afectează A.T.M.
şi/sau muşchii mobilizatori ai mandibulei precum şi structurile asociate
acestora”; cea mai importantă “structură asociată” este reprezentată de sistemul
nervos central.
Deşi în acest grup heterogen de afecţiuni există unele cu determinare
specifică (de ex. artrite degenerative sau traumatisme), majoritata celorlalte nu
prezintă etiologie sau mecanisme fizio-patologice comune, fiind caracterizate
numai de similaritatea simptomelor.
Sub denumirea de tulburări cranio-mandibulare au fost plasate, de-a lungul
timpului, afecţiuni exprimate prin:
 algii faciale şi temporo-mandibulare;
 limitarea mişcărilor de deschidere a gurii;
 zgomote la nivelul A.T.M.;

213
  blocaje ale mişcărilor pe traseul de coborâre sau ridicare a
mandibulei;
 uzura patologică a ţesuturilor dure dentare;
 cefalee;
 vertij;
 hipertrofia muşchilor mobilizatori ai mandibulei.
Intensitatea simptomelor poate varia de la simpla observaţie clinică până la
dureri şi disfuncţii invalidante.
Dată fiind această lipsă de omogenitate în definirea etio-patogenică a T.C.M.,
nu este deloc surprinzătoare existenţa controverselor ştiinţifice în acest
domeniu. Chiar şi numele generic utilizat pentru încadrarea acestui grup de
afecţiuni este încă disputat:
 tulburări cranio-mandibulare, temporo-mandibulare, ocluzale, ;
 disfuncţii temporo-mandibulare, ocluzale, mandibulo-craniene,
ocluzo-articulare;
 sindroame algo-disfuncţionale.
Ceea ce este însă mai important este faptul că până în momentul de faţă nu
există principii general acceptate şi demonstrate ştiinţific privind diagnosticul şi
tratamentul acestor afecţiuni. Practicieni reprezentând o multitudine de
specialităţi medicale au dezvoltat, de-a lungul timpului, metode terapeutice
variate care includ, izolat sau în asociere:
 consilierea comportamentală şi reeducarea funcţională;
 tratamentul medicamentos;
 proceduri fizioterapice;
 tratament ocluzal:
o cu gutiere;
o ortodontic;
o restaurator protetic;
o prin ajustare (corectare) la nivelul dinţilor naturali.
 intervenţii chirurgicale.
În multe cazuri s-a observat amendarea simptomelor, dar au fost şi situaţii cu
rezultate dezastruoase, cum ar fi implantele aloplastice de disc articular -
Proplast-Teflon; Vitek (Ta et al., 2002)
Problema diagnosticului la pacienţii cu tulburări de origine ocluzală ale
A.D.M., dar şi la distanţă, este delicată deoarece în acest caz este mai dificil
decât la abordarea majorităţii entităţilor patologice legate de teritoriul A.D.M., de
trasat limita de demarcaţie între starea morfofuncţională de sănătos (normal) şi
aceea de bolnav (anormal). După cum afirmă (Mohl si Ohrbach, 1992),
problema fundamentală a patologiei de origine ocluzală “nu este cum sau ce să
se trateze, cât aceea de a putea aprecia ce să nu se trateze”.
În fapt, cu mijloacele diagnostice de care dispunem în momentul de faţă este
dificil să precizăm cu certitudine şi rigurozitate ştiinţifică rolul etiologic al
raporturilor ocluzale în apariţia tulburărilor A.T.M., muşchilor mobilizatori sau
chiar la distanţă de aceste strucuturi.
În context am făcut şi anterior câteva precizări referitoare la criteriile de
evaluare ale funcţionalităţii raporturilor ocluzale. Am arătat că aceste principii au
fost elaborate, clasic, mai ales după parametrii morfologici
 TEORIA ECHILIBRULUI BALANSAT

214
  TEORIA GNATOLOGICĂ
 TEORIA FUNCŢIONALISTĂ
 PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE DUPĂ ENE
Evaluările de dată mai recentă atribuie factorului neuro-muscular un rol cel
puţin tot atât de important cu acela al particularităţilor morfologice (Dawson,
1996; Dawson, 1999).
În 1996 a avut loc, la New York sub egida N.I.H. (National Institute of Health),
o “Conferinţă de consens privind atitudinea clinică în tulburările temporo-
mandibulare” (***, 1996), întrunire pe care o considerăm importantă deoarece
încearcă să propună o serie de principii general acceptate de comunitatea
ştiinţifică privind un domeniu atât de controversat cum este cel al tulburărilor
cranio-mandibulare. În concordanţă cu opinia unor “clasici“ (Ash, 2001; Dawson,
1997; Dawson, 1999; McNeill, 2000; Okeson, 2002) în domeniul ocluziei dentare
– nu subscriem în totalitate concluziilor documentului citat care neagă practic
rolul ocluziei dentare în apariţia şi evoluţia tulburărilor temporomandibulare
(T.C.M.).
Cu toate acestea considerăm că referinţa în cauză merită o prezentare
detaliată, oferind un model de atitudine clinică pentru specialistul în medicină
dentară fără o pregătire specifică în ocluzologie.
În acelaşi context în care legătura dintre T.C.M. şi modificările la nivelul
raporturilor ocluzale dentare este ne-elucidată prin studii unanim acceptate,
ţinem să accentuăm distincţia semantică între:
 tulburările cranio-mandibulare manifeste la nivelul A.T.M şi/sau
sistemului neuro-muscular al A.D.M
 dizarmonia ocluzală (denumită uneori impropriu - malocluzie) manifestă
la nivelul componentei dento-parodontale a A.D.M.

I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M.

Conform datelor statistice publicate:
 aproximativ 75% din populaţia generală (Phillips et al., 1997) –
prezintă cel puţin unul dintre următoarele semne, considerate proprii
tulburărilor cranio-mandibulare:
o zgomote articulare;
o sensibilitate la palparea zonei A.T.M. sau a muşchilor
mobilizatori ai mandiublei;
o modificări de motilitate mandibulară;
o uzură ocluzală avansată a dinţilor.
 aproximativ 60% din populaţia generală prezintă parafuncţii ocluzale
(de ex. bruxism);
 la circa 33% din populaţia generală sunt prezente diverse algii
faciale;
 5-7% din subiecţi prezintă simptome din categoria tulburărilor cranio-
mandibulare pentru care solicită tratament specific. În cifre absolute,
pentru populaţia SUA, de exemplu, aceasta înseamnă 2-10 milioane
de persoane (după diverşi raportori);
 intervalul de vârstă la care se înregistrează cel mai frecvent T.C.M.
este cuprins între 15-45 ani, cu o medie de 32.9 ani;

215
  proporţia dintre T.C.M. raportate la femei şi bărbaţi variază, după
diverşi autori, între 3:1 şi 9:1; alte studii sugerează că această
discrepanţă nu este reală, ci legată de adresabilitatea mai mare
pentru simptomele algice – legată de particularităţile
psihocomportamentale specifice sexului feminin.

EPIDEMIOLOGIA TCM
Studii Transversale

populatia generala semne de TCM

100% 75%

simptome algice adresabilitate terapeutica

33% 5-7%

American Academy of Orafacial Pain Guidelines 1996

Fig. VI-1

Epidemiologia TCM
femei barbati pt

600

500

400

300

200

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
varsta
4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89

85.4% femei, varsta medie = 33 pentru ambele sexe

Fig. VI-2

216
 I.3 CLASIFICAREA T.C.M.
De-a lungul timpului au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a
T.C.M., iar importanţa acestora nu poate fi subestimată deoarece schema de
clasificare influenţează decisiv decizia clinică şi terapeutică.
Criteriu de organizare nosologică Exemplu
sistemul morfo-funcţional afecţiuni neurologice, digestive, renale,
etc.
similarităţi patogenice afecţiuni demielinizante
factori etiologici infecţii virale
similarităţi simptomatice cefalee
TABELUL VI-1
Majoritatea specialiştilor în medicină dentară au clasificat T.C.M. în categoria
tulburărilor ocluzale, fiind în consecinţă tratate prin evaluarea şi modificarea
raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetările ultimilor ani sugerează
faptul că dizarmoniile ocluzale nu reprezintă un factor etiologic semnificativ al
T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificări care să înlocuiască
modelul dentar – eminamente mecanic de explicare a apariţiei T.C.M cu unul
medical – general.

A. CLASIFICAREA HELKIMO
Autorul citat (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo,
1974d) propune clasificarea tulburărilor funcţionale ale A.D.M. cu ajutorul unor
parametrii numerici – indecşi – calculaţi pe baza unui punctaj. Sunt descrise
astfel trei variante:
 Indexul ocluzal – care sugerează riscul de apariţie a T.C.M.
 Indexul clinic algodisfuncţional şi indexul anamnestic algodisfuncţional –
pentru clasificarea T.C.M.
A.1 INDEXUL OCLUZAL
Indexul ocluzal (eng. Oi – Occlusal index) sugerează gradul de afectare
funcţională a ocluziei dentare (dizarmonia ocluzală), conform următoarelor
criterii:
Criteriul valori
normale afectare UŞoarĂ afectare severĂ
NUMĂRUL 28 - 32 20 - 27 < 20
DINŢILOR
RESTANŢI
NUMĂRUL 24 - 32 16 - 23 2 - 15
DINŢILOR AFLAŢI
ÎN CONTACT
OCLUZAL CU
ANTAGONIŞTII ÎN
I.M.
RAPORTUL R.C. - Nu există interferenţe Interferenţe moderate: Interferenţe severe :
I.M. pe traseul R.C. - I.M.. contact unilateral în R.C. laterodeviaţie
Mandibula se cu alunecare anterioară mandibulară între
deplasează simetric, mai mică de 2 mm, a R.C. - I.M. mai mare
anterior, cel mult 2 mandibulei spre I.M., sau de 0. 5 mm sau long
mm, stabilind laterodeviaţie mandibulară centric mai mare de 2
contacte ocluzale mai mică de 0. 5 mm din mm
bilaterale R.C. în I.M.
EXAMENUL Nu există obstacole Există obstacole ocluzale Există obstacole
MIŞCĂRILOR (contacte premature moderate: interferenţe ocluzale severe :

217
 Criteriul valori
normale afectare UŞoarĂ afectare severĂ
EXCENTRICE ALE şi interferenţe) (sau CP) lucrătoare în interferenţe
MANDIBULEI lateralitate sau nelucrătoare în
interferenţe (sau CP) lateralitate
lucrătoare sau
nelucrătoare în propulsie
TABELUL VI-2 În forma propusă de Helkimo, fecărui parametru i se atribuia
un punctaj, iar valorile mari ale acestuia ar fi sugerat predispoziţia la apariţia
T.C.M.. Studiile mai recente nu au reuşit să stabilească o corelaţie între valorile
crescute ale Oi şi apariţia T.C.M.
A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCŢIONAL
Indexul clinic algodisfuncţional (eng. Di – Disfunctional index) reprezintă o
măsură a gravităţii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o
scară de 3 valori posibile 0p, 3p şi 5p ) a 5 simptome (parametri):
 limitarea mişcărilor mandibulare
 modificări disfuncţionale ale A.T.M.
 durere provocată de mişcările mandibulei
 durere provocată de palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei
 durere provocată de palparea A.T.M.
SIMPTOMUL GRAVITATEA
NULĂ MODERATĂ MARE
(SIMPTOM
ABSENT)
0 puncte 3 puncte 5 puncte
limitarea mişcărilor deschidere deschidere maximă deschidere maximă < 30
mandibulare maximă > 39 = 30 - 39 mm mm
mm lateralitate maximă lateralitate maximă < 4
lateralitate = 4 - 6 mm mm
maximă > 6 mm
modificări disfuncţionale ale mişcare lină, zgomote articulare imposibilitatea realizării
A.T.M. fără şi/sau laterodeviaţie unei mişcări (de ex.
laterodeviaţii  2mm lateralitate) şi/sau
(sub)luxaţia
durere provocată de - la o mişcare a la minimum două mişcări
mişcările mandibulei mandibulei mandibulare
durere provocată de - sensibilitate la sensibilitate la palpare în
palparea muşchilor palpare în 1 - 3 cel puţin 4 puncte
mobilizatori ai mandibulei puncte
durere provocată de - durere la presiune durere la presiune
palparea A.T.M. laterală intrameatală (în meatul
acustic extern)
Prin acest sistem de cuantificare, fiecărui pacient i se calculează prin
sumarea punctajelor “obţinute” pentru fiecare simptom, un “scor de gravitate a
T.C.M.” cuprins între 0 şi 25p., cu următoarele categorii diagnostice:
Di-0 – absenţa semnelor disfuncţionale
Di-I – disfuncţie temporomandibulară uşoară
Di-II – disfuncţie temporomandibulară moderată
Di-III – disfuncţie temporomandibulară severă

B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCŢIONAL

Indexul anamnestic algodisfuncţional (eng. Ai – Anamnestic index) prezintă
trei variante:
 Ai-0 – absenţa simptomatologiei

218
  Ai-I – simptomatologie disfuncţională uşoară, manifestată prin :
o senzaţia de oboseală a maxilarelor
o senzaţie de redoare matinală sau după mobilizarea
mandibulei
o zgomote articulare (clic-uri, crepitaţii)
 Ai-II – simptomatologie disfuncţională severă, exprimată prin:
o dificultăţi la deschiderea largă a gurii
o blocaje sau (sub)luxaţii la mişcările mandibulei
o dureri la nivelul A.T.M sau muşchilor masticatori
Deşi criticaţi pentru că încearcă să obiectiveze (matematizeze) noţiuni
subiective (de ex. durerea), indecşii algodisfuncţionali sunt utilizaţi şi astăzi, cu
unele modificări – având însă mai mult aplicaţii în epidemiologie (cercetare)
decât pentru activitatea clinică (diagnosticul T.C.M, evaluarea rezultatelor
terapeutice, etc.).

C. CLASIFICAREA IHS
International Headache Society (IHS) a propus în 1988 (Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
Headache Classification Committee of the International Headache Society,
1988) o clasificare complexă, în 13 categorii, a cefaleelor şi algiilor faciale, care
include şi afecţiunile A.T.M. şi ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei:
1. Migrene
2. Cefalee de tip tensional
2.1 Cefalee de tip tensional – episodice
2.2.Cefalee de tip tensional – cronice
2.2.1 asociate cu tulburări ale muşchilor pericranieni
2.2.2 ne-asociate cu tulburări ale muşchilor pericranieni
2.2.2.0 fără cauză precizată
2.2.2.1 multietiologică
2.2.2.2 disfuncţie oromandibulară
2.2.2.3 stres psihosocial
2.2.2.4 anxietate
2.2.2.5 depresie
2.2.2.6 cefalee psihogenă
3. cefalee cluster şi hemicranie paroxistică cronică
...
11 cefalee sau durere facială asociată cu structuri cranio-faciale
11.1 oasele craniului
11.2 cervicală
11.3 oculară
11.4 auriculară
11.5 nazală şi sinusală
11.6 dentară, maxilară şi la nivelul structurilor asociate
11.7 afecţiuni ale articulaţiilor temporomandibulare
...

219
 Clasificarea IHS a introdus un nou termen – disfuncţie oromandibulară – în
categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde atât tulburările discurilor
articulare cât şi durerea miofascială. În consecinţă, AAOP (American Academy
of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificării IHS cu includerea tuturor
T.C.M. în cea de-a 11-a categorie diagnostică (cefalee sau dureri faciale).

D. CLASIFICAREA AAOP/IHS
Clasificarea AAOP este probabil cea mai cunoscută şi utilizată în momentul
de faţă (McNeill, 2000); ea cuprinde două categorii diagnostice principale pentru
T.C.M. (în paranteză sunt trecute codurile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
privind clasificarea bolilor – ICD-9-CM – International Classification of Disease,
9th revision Clinical Modification):
11.7 afecţiuni ale A.T.M. (ICD-9-CM 524.6) (AAOP detaliază această
categorie)
11.7.1 Modificări de formă (ICD-9-CM 524.69)
11.7.2 Deplasări discale (ICD-9-CM 524.63)
Cu recaptarea discului
Fără recaptarea discului articular
11.7.3 Dislocare (ICD-9-CM 830.0 la închidere , 830.1 la deschidere)
11.7.4 Afecţiuni inflamatorii (ICD-9-CM 524.62 artralgie)
Sinovite
Capsulite
11.7.5 Artrite (ICD-9-CM 715.18 osteoartrita A.T.M.)
Osteoartroza
Osteoartrita
Poliartrite
11.7.6 Anchiloza (ICD-9-CM 524.61 adeziuni sau anchiloze)
Osoasă
Fibroasă
11.8 Tulburări ale muşchilor masticatori
11.8.1 Durerea miofascială (ICD-9-CM 729.1 mialgie şi miozită,
fibromiozită)
Miozita
Spasmul muscular
Co-contracţia protectivă
Contractura
Neoplasme
COMENTARIU: Clasificarea AAOP reprezintă un evident progres prin faptul
că face diferenţa între mai multe categorii diagnostice decât IHS. I se poate
reproşa totuşi acestei clasificări faptul că include tulburările musculare în
categoria 11, deşi în multe cazuri simptomatologia acestora le încadrează
printre cefaleele de tip tensional (cum au fost iniţial clasificate de IHS).

E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR

DIAGNOSTICE

220
 (Dworkin si LeResche, 1992) propun un sistem de clasificare BIAXIALĂ,
(eng. RDC – Research Diagnostic Criteria) bazat atât pe condiţiile clinice (axa I)
cât şi pe gradul de afectare disfuncţională pe care aceste condiţii îl determină
(axa II). Această a doua axă (componentă) a sistemului de clasificare încearcă
definirea nevoilor terapeutice pentru fiecare caz în parte, independent de tipul
clinic al afectării.
Clasificarea clinică (axa I) este asemănătoare însă nu se suprapune perfect
peste sistemul AAOP/IHS:
Grupul I. Tulburări musculare
Ia. Durere miofascială
Ib. Durere miofascială cu limitarea deschiderii gurii
Grupul II. Deplasări discale
IIa. Deplasări discale cu recaptare
IIb. Deplasări discale fără recaptare, cu limitarea deschiderii gurii
IIc. Deplasări discale fără recaptare, fără limitarea deschiderii gurii
Grupul III. Artralgii, artrite, artroze
IIIa. Artralgii
IIIb. Osteoartrita A.T.M.
IIIc. Osteoartroza A.T.M.
COMENTARIU: Separarea, într-o categorie aparte, a deplasărilor discale cu
recaptare, pare inutilă; experienţa clinică sugerează că aceste modificări nu se
însoţesc de durere sau de limitarea mişcărilor mandibulare, iar identificarea unei
astfel de modificări prin examen imagistic (Rx, CT, RMN) – nu justifică nici o
intervenţie terapeutică.
Evaluarea psihosocială a T.C.M. (axa II) se face prin interpretarea unui
chestionar autoadministrat de pacient, format din 31 de întrebări (Lund et al.,
1995). Interpretarea acestuia generează 4 caracteristici ale profilului psihosocial
al pacientului:
1. Intensitatea durerii percepute
2. Gradul disfuncţiei algice
3. Gradul limitărilor funcţionale
4. Componenta depresivă a personalităţii pacientului
5. Tendinţele de somatizare

F. CLASIFICĂRI PSIHOMETRICE
Componenta psihogenă care este atribuită uneori etiologiei T.C.M. a
determinat apariţia a numeroase încercări de diagnosticare, cu ajutorul unor
teste psihometrice, a laturii biopsihosociale implicate în patologia
craniomandibulară:
Scala temporomandibulară (eng. TMJ Scale) (Levitt si Lundeen, 1987)
Evaluarea algică multidimensională (eng. MAP-MPI Multiaxial Assessment of
Pain Multidimensional Pain Inventory) (Rudy et al., 1995)
SCL-90-R (Hardt et al., 2000)

G. CLASIFICAREA NOASTRĂ
Propunerea noastră privind organizarea diagnostică a T.C.M. respectă
categoriile clasificării pe baza crieteriilor diagnostice – RDC (Dworkin si
LeResche, 1992), cu câteva diferenţe:

221
  Tulburări musculare
o Sindromul algo-disfuncţional miofascial
 Tulburări articulare
o Deplasări discale anterioare
o Deplasări discale cu recaptare
o Deplasări discale fără recaptare
o Afecţini degenerative ale A.T.M. (osteoartroza)
o Afecţiuni inflamatorii ale A.T.M. (osteoartrite, capsulite,
sinovite)

I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M

Raporturile ocluzale nu reprezintă neapărat cauza simptomelor (musculare şi
articulare), ci pot fi numai o categorie de consecinţe patologice ale unei alte
entităţi clinice. Lanţul etiologic al T.C.M. este complex, cu determinări şi
condiţionăr multiple – în toate componentele A.D.M., aşa cum sugerează
diagrama alăturată:

Fig. VI-3

Practic, aceasta înseamnă că obstacolele ocluzale nu sunt întotdeauna

cauza determinantă a celorlalte semne (dento-parodontale, musculare şi
articulare, ale T.C.M.) şi în consecinţă, îndepărtarea lor nu duce în mod necesar
la dispariţia simptomelor neuro-musculare sau articulare. Pe de altă parte însă,
la instalarea T.C.M. poate exista o determinare etiologică multiplă, de ex.
obstacole de dinamică ocluzală pe un fond general artropat, ceea ce face şi mai
dificilă evidenţierea lanţului patogenic şi, prin urmare, tratamentul eficace.

A. CAUZE DETERMINANTE

A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C.

222
 a. CARIILE NETRATATE
Cariile netratate, pe lângă complicaţiile pulpare şi periapicale pot duce şi la
dizarmonie şi disfuncţie ocluzală prin:
 migrări orizontale ale dinţilor cu carii proximale sau ale vecinilor
acestora cu dereglarea curbelor de ocluzie
 migrări verticale ale dinţilor antagonişti unui dinte cu carie ocluzală
profundă sau care a redus mult din înălţimea coronară.
 basculări ale dinţilor vecini sau antagonişti dinţilor cariaţi.
 prin pierderea punctului de contact interdentar datorită cariei proximale,
alimentele fibroase pot leza direct parodonţiul marginal, ceea ce duce la
afectarea parodontală şi eventuala instalare a unei traume ocluzale
secundare.
b. EDENTAŢIA NEPROTEZATĂ
acţionează prin: MIGRĂRI care determină, la rândul lor:
 OBSTACOLE OCLUZALE
 (UNEORI) MICŞORAREA D.V.O.
 PIERDEREA SUPRAFEŢELOR DE CONTACT INTERDENTARE
(IMPACT ALIMENTAR)
 SCĂDEREA POSIBILITĂŢILOR DE IGIENIZARE
 MASTICAŢIE UNILATERALĂ
 LEZIUNI ARTICULARE (de ex. OSTEOARTROZA)
 MODIFICĂRI NEUROMUSCULARE
c. ANOMALII DENTO MAXILARE
Un studiu pe un lot de 51 de pacienţi cu prognaţie mandibulară a indicat
prezenţa simptomelor T.C.M la numai 24% (6/25) din cazurile de prognaţie
“simplă” şi la 46% (12/26) pentru prognaţiile cu asimetrie. Deplasările discale au
fost evidenţiate prin examen T.C. numai la subiecţii cu asimetrie în 58% (15/26)
din cazuri aproape exclusiv pe partea spre care s-a observat laterodeviaţia
(14/15) (Kobayashi et al., 1999)
Un studiu retrospectiv (Pahkala si Laine-Alava, 2002) pe un lot de 94 de copii
ce urmează tratament logopedic şi un lot de control de 93 de copii, examinaţi
iniţial la o vârstă medie de 7.6 ani, apoi 10.6 şi 15.4 ani indică o bună corelaţie
între tulburările ocluzale şi apariţia unor semne ale T.C.M.
S-au stabilit corelaţii pozitive între
ocluzia deschisă sensibilitatea la palparea muşchilor
mobilizatori ai mandibulei
valoarea crescută pentru overjet hipermobilitatea A.T.M.
dislalii laterodeviaţii la deschiderea gurii
sexul feminin un număr crescut de semne ale T.C.M.
EXEMPLE:
 Angrenaje inverse care fac imposibilă ghidarea mişcărilor mandibulare;
 Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuiri şi înclinări ale dinţilor
 Canin ectopic, care nu poate participa la ghidarea mişcării de lateralitate
 Anomalia clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală, deci cu absenţa
ghidajului anterior corect (ghidaj preluat de premolarii maxilari)
 Dinţi incluşi care favorizează migrarea antagoniştilor şi înclinarea
vecinilor

223
  Molar de minte maxilar erupt vicios, vestibularizat, ceea ce favorizează
migrarea verticală a molarului de minte mandibular şi apariţia interferenţei în
propulsie pe partea nelucrătoare.
CLASIFICARE DIN PERSPECTIVĂ OCLUZALĂ
Există autori (Mohl et al., 1988) care numesc anomaliile dento maxilare-
malocluzii anatomice, prin contrast cu efectul disfuncţional produs de
obstacolele ocluzale (contacte premature şi interferenţe), considerat malocluzie
funţională. Aspectele clinice legate de An.D.M. sunt mult prea numeroase
pentru a fi chiar punctate în paginile de faţă şi ele fac obiectul de studiu al unei
întregi specialităţi stomatologice - ortodonţia. Simplificând foarte mult vom arăta
că în funcţie de tipul lor, An.D.M. pot modifica dinamicia ocluzală în două feluri:
An.D.M “RESTRICTIVE”
De exemplu, angrenajele inverse pot face practic imposibile mişcările
mandibulare excentrice, cu contacte dento dentare.
Raporturile ocluzale inverse în zona frontală fac inutilă propulsia pentru
incizia alimentelor. În ambele situaţii engrama mişcărilor mandibulare se
modelează după o schemă predominant verticală, prin mişcări de închidere -
deschidere. Nu se poate realiza ghidajul mişcării, însă nici mişcarea ce
trebuia ghidată nu se face.
An.D.M “PERMISIVE”
, prin dispariţia unor sectoare de ghidaj; de exemplu, inocluziile din sectorul
frontal desfiinţează ghidajul anterior (ca şi celelalte anomalii, dealtfel) al
mişcărilor excentrice, dar nu limitează (dimpotrivă) aceste mişcări. Nu se poate
realiza ghidajul anterior, însă mişcarea se realizează fiziologic, motiv pentru
care ghidajul este preluat de sectoarele laterale. Apar adesea interferenţe
nelucrătoare şi riscul de inducţie ocluzogenă al T.C.M. este mult mai mare decât
pentru cealaltă categorie de An.D.M.
d. OBSTACOLE OCLUZALE (CONTACTE PREMATURE ŞI
INTERFERENŢE)
Patologia ocluzogenă dento-parodontală cuprinde:
 interferenţele ocluzale (trauma ocluzală)
 ocluzia “fantomă”
 uzura (abraziunea) patologică
 instabilitatea poziţiei de I.M.
 unele malocluzii morfologice severe
 modificarea D.V.O.
Interferenţa ocluzală = orice contact ocluzal care împiedică celelalte
suprafeţe ocluzale să stabilească contacte stabile şi armonioase
Obstacolele ocluzale sunt definite de Posselt (Posselt, 1971) drept “contacte
intercuspidiene care obligă mandibula să devieze de la direcţia de mişcare
normală” ceea ce poate determina apariţia hiperactivităţii musculare.
Studii clasice susţin că în contextul tensiunii psihoemoţionale, obstacole
ocluzale pot predispune la apariţia bruxismului (Ramfjord, 1961), însă numeroşi
autori contemporani susţin determinarea exclusiv centrală a bruxismului (Mohl et
al., 1988); în context, şlefuirea selectivă nu determină oprirea bruxismului, ci
redistribuie solicitările ocluzale.
şi Posselt numeşte obstacole ocluzale - dizarmonii ocluzale şi arată că cele
mai severe dintre acestea, adică cele mai susceptibile de a determina apariţia
sindromului algodisfuncţional miofascial, sunt:

224
  CONTACTE PREMATURE ÎN R.C.
Posselt, ca dealtfel numeroşi autori de limbă engleză şi germană, nu fac
diferenţa între contacte premature şi interferenţe
o ALUNECARE MARE DIN R.C. ÎN I.M.
o ALUNECARE LATERALĂ DIN R.C. ÎN I.M.
o CONTACT OCLUZAL UNILATERAL ÎN R.C.
 INTERFERENŢELE NELUCRĂTOARE
IN sunt contacte ocluzale de pe partea nelucrătoare, care împiedică stabilirea
contactelor ocluzale pe partea lucrătoare.
 INTERFERENŢELE LUCRĂTOARE
e. TRAUMATISME
ale dinţilor, proceselor alveolare şi/sau oaselor maxilare
f. TULBURĂRI DE DEZVOLTARE
de ex. displazii şi distrofii de smalţ, dentină, etc.
g. ACCIDENTE DE ERUPŢIE
s-a aratat deja că pericoronarita molarului de minte mandibular poate fi cauza
instalării fenomenului Thielemann.
A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.)
S-au formulat şi ipoteze conform cărora la apariţia tulburărilor intracapsulare
un mecanismele patogenic important ar fi degradarea sistemului de lubrifiere
asigurat de lichidul sinovial. Un astfel de studiu (Nitzan et al., 2002) indică, de
exemplu, scăderea capacităţii antioxidante a lichidului sinovial la un grup de
pacienţi cu T.C.M. (33 de articulaţii investigate)
 OSTEOARTROZA A.T.M.
 ARTITA REUMATOIDĂ
 ARTRITE POSTTRAUMATICE (alte traumatisme decât cele ocluzale)
Etiopatogenia traumatică a T.C.M. este intens disputată în literatură mai ales
datorită implicaţiilor sale medico-legale. Cea mai des studiată suferinţă de acest
tip este traumatismul de tip hiperextensie – hiperflexie a capului (H.E.H.F.) (eng.
whiplash), foarte frecvent în urma accidentelor de circulaţie. Primele raportări
care leagă H.E.H.F. de T.C.M. datează din anii ’70 (Ernest, 1979) insa studii
sistematice legate de această temă au apărut mult mai târziu (Mannheimer et
al., 1989; Schneider et al., 1989; Weinberg si Lapointe, 1987). Este interesant
faptul că aceste studii de pionierat cercetează traumatismele de tip hiper-
extensie iniţială, proprii tamponărilor în care subiectul este lovit “din spate” –
deci victimă a accidentului, ceea ce vine să justifice demersurile medico-legale
ulterioare. Publicaţiile mai recente, deşi evidenţiază prezenţa simptomatologiei
T.C.M. post-traumatisme H.E.H.F.:
 condromalacie = “înmuierea” fibro-cartilagiului articular
 sinovite şi adeziuni de diverse grade ale A.T.M.
 cracmente A.T.M.
 puncte trigger maseterine
sunt mult mai rezervate în a face o conexiune directă între traumatismele
H.E.H.F. şi simptomatologia T.C.M. (Abd-Ul-Salam et al., 2002; McKay si
Christensen, 1999), considerându-le mai curând co-factori favorizanţi decât
determinanţi etiologici direcţi (Howard et al., 1998)

225
 Fig. VI-4
A.3 PARAFUNCŢIILE OCLUZALE
numele de parafuncţii al acestor acte motorii provine de la absenţa finalităţii
funcţionale (masticaţie, deglutiţie, respiraţie ori fonaţie) a lor.
Parafuncţiile ocluzale sunt frecvente - există autori care găsesc o prevalenţă
de 80-90 % (Solberg et al., 1979) a bruxismului nocturn - însă numai în 10-15%
din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin consecinţe distructive majore ce pun
probleme terapeutice speciale:
 abraziune patologică
 suferinţă parodontală
 obstacole ocluzale
 mialgii
 osteoartroză A.T.M. şi modificări degenerative la nivelul discului articular
 hipertrofie musculară (mai ales maseterină)
 cefalee
a. BRUXISMUL NOCTURN
DEFINIŢIE
BN este parafuncţia ocluzală manifestată prin strângerea şi/sau prin frecarea
involuntară, în timpul somnului, a dinţilor celor două arcade.
episoadele bruxogene intervin mai frecvent în timpul somnului superficial
(stadiul II), cu mişcări rapide ale globilor oculari şi vise, durează circa 5 min. şi
se repetă în cursul unei nopţi la interval de circa 90 min. Frecvenţa nopţilor cu
episoade bruxogene este variabilă, dependentă de statusul psihoemoţional al
subiectului.
SIMPTOMATOLOGIE
La majoritatea subiecţilor, consecinţe BN sunt limitate prin fenomene
adaptative. Simptomatologia comună o reprezintă abraziunea moderată,
fenomene uşoare de remodelare osoasă a proceselor alvelolare şi a A.T.M. şi
sau mialgii moderate şi redoare matinală.
BN apare atât la dentiţia deciduală, cât şi la cea mixtă şi definitivă. BN la
copii este mai frecvent până la vârsta de 12 ani şi nu pare să fie însoţit de
modificări patologice.
ABRAZIUNEA PATOLOGICĂ
Când bruxismul se realizează prin frecarea dinţilor celor două arcade, lucrul
acesta se poate realiza:
 în vecinătatea poziţiilor mandibulo craniene “centrice” = bruxism centric.
Abraziunea interesează toţi dinţii aflaţi în contact ocluzal = abraziune
generalizată

226
  într-o poziţie laterală a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea
interesează la început dinţii care realizează ghidarea mişcării de lateralitate =
abraziune localizată. Cel mai adesea se observă aplatizarea unghiului
incizal al caninului maxilar. În bruxismul excentric suprasolicitarea articulară
este mai mare decât în forma centrică. Modificările mai importante apar la
nivelul A.T.M. contralaterale părţii spre care se face bruxismul (partea de
balans). Pe măsură ce abraziunea avansează, numărul dinţilor care intră în
contact în timpul parafuncţiei este progresiv mai mare, întâi pe partea
“lucrătoare”, apoi şi pe cea “nelucrătoare”. Abraziunea generalizată apare
atât în bruxismul centric, cât şi în stadiile avansate ale bruxismului excentric.
SUFERINŢĂ PARODONTALĂ
 mobilitate dentară patologică
 impact alimentar prin pierderea suprafeţelor de contact interdentare
datorită abraziunii patologice
 deşi nu produce pungi parodontale, bruxismul agravează evoluţia unei
parodontopatii concomitente
FISURI / FRACTURI CORONARE/RADICULARE
LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUŢITE ALE
DINŢILOR ABRAZAŢI
NUMAI EXCEPŢIONAL DE RAR - SCĂDEREA D.V.O.
PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EXPUNERE INTRAORALĂ
SEMNE MUSCULARE ŞI ARTICULARE
mialgii, spasme, redoare matinală, hipokinezie, zgomote articulare, semne
generale de osteoartroză (vezi acolo).
Mialgia poate fi decalată faţă de episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin
acumularea metaboliţilor de glicoliză anaerobă), iar la pacienţii cu hipertrofie
musculară, mialgia poate lipsi deoarece muşchii sunt adaptaţi (“antrenaţi”) la
suprasolicitare.
zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfuncţiei musculare
şi nu fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contracţiei
musculare). Ele apar preponderent după bruxism intens.
CEFALEE RECURENTĂ
HIPERTROFIE MASETERINĂ
ETIOLOGIE
Cercetările au arătat că nu există determinare ocluzogenă în bruxism (Rugh
si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modifică numai modul de transmitere a
forţelor la nivelul A.D.M..
Bruxismul nocturn pare a fi o tulburare (boală) a somnului (trezirii) legată de
condiţiile psihoemoţionale (Clark et al., 1979) :
 stress / crize emoţionale curente sau anticipate
 personalitate susceptibilă la stress ori cu tulburări psihoemoţionale
minore
 există corelaţii ale bruxismului nocturn cu
o AMFETAMINELE
o LEVODOPA
o FENOTIAZINA
o ALCOOLISMUL
 a fost demonstrată şi o predispoziţie ereditară pentru apariţia
brusxismului nocturn (ABE, SHIMAKAWA, citaţi de ())

227
 DIAGNOSTICUL
ANAMNESTIC
PE BAZA EXAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE
ANTERIOR)
PRIN PROVOCAREA PARAFUNCŢIEI
Pacientul este asistat să-şi poziţioneze mandibula faţă de maxilar într-un
raport în care suprafeţele de abraziune de pe dinţii antagonişti să corespundă. În
această poziţie, pacientul este rugat să-şi frece cu putere dinţii, simulând
episodul bruxogen; în multe cazuri, acest lucru este suficient pentru declanşarea
simptomelor subiective.
Dacă nu există nici o poziţie în care faţetele de abraziune să corespundă,
este posibil ca episodul bruxogen să se fi remis spontan (nemai necesitând
tratament).
PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURTĂ DURATĂ:
 5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile
 BIOFEEDBACK POZITIV
Principiul metodei constă în utilizarea, de către pacient, a unui traductor, în
cazul nostru electromiograf portabil, care converteşte semnalul primit
(potenţialele de acţiune la nivelul muşchilor) într-un stimul perceptibil (e. g.
sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea să-şi moduleze (relaxeze)
contracţia musculară.
 GUTIERA OCLUZALĂ SABLATĂ, pe care se observă la început
suprafeţele de abraziune nocturnă
b. BRUXISMUL DIURN
cu simptomatologie asemănătoare
durerile au însă intensitate ascendentă în cursul zilei şi caracter surd,
constrictiv; apar după circa 30 de min. de contracţii provocate, sunt exacerbate
de temperaturi coborâte şi pot dura până la o săptămână.
Mialgia interesează adesea şi muşchii gâtului.
Cefaleea este aproape întotdeauna prezentă.
Pot apărea leziuni de decubit la protezele mobilizabile
Cauza o reprezintă adesea reflexe parafuncţionale dobândite
Pentru diagnosticul diferenţial este utilă completarea, de către pacient a unui
“jurnal” orar al prezenţei şi intensităţii simptomelor. Medicul are posibilitatea
astfel să găsească mai uşor corelaţiile etiologice ale parafuncţiei
c. SUGEREA DEGETULUI (DEGETELOR)
este comună până la 4-5 ani, iar consecinţele sunt în general minore. Pot
apărea însă anomalii dentomaxilare (e. g. proalveolodentia superioară)
d. MUŞCAREA LIMBII/ BUZELOR/ OBRAJILOR/
e. ONICOFAGIA
f. POZIŢII POSTURALE NEFIZIOLOGICE ALE MANDIBULEI
contracţia muşchilor ridicători în timpul efortului fizic
laterodeviaţii mandibulare în momente de concentrare intelectuală
sprijinul mâinii pe menton
susţinerea telefonului între corpul mandibulei şi umăr
g. MASTICAŢIA UNILATERALĂ
h. PARAFUNCŢII PROFESIONALE
A.4 ALTE AFECŢIUNI

228
 CONGENITALE, de ex. despicăturile labio maxilo palatine
BOLI GENERALE, de ex. acromegalia
A.5 IATROGENII
Acestea se referă în mod deosebit la apariţia, prin intermediul restaurărilor
stomatologice, de obstacole în dinamica mandibulară. Din păcate, T.C.M.
iatrogenă este foarte frecventă (90%), legată de conceperea sau realizarea
greşită a unor tratamente, determinând alterarea morfologiei şi funcţionalităţii
ocluzale. Între acestea cel mai des se întâlnesc:
Obturaţii, microproteze sau punţi care:
 Creează contacte premature în R. C. sau I. M. fie chiar în momentul
aplicării obturaţiei, microprotezei sau punţii, fie după un timp mai scurt sau
mai lung.
 Astfel: o obturaţie sau microproteză "mai înaltă" în ocluzie, se constituie
de la început ca un contact prematur în R. C. sau I. M.; dacă microproteza
este realizată astfel încât nu are contact cu antagoniştii, ea favorizează
migrarea verticală fie a dintelui gazdă, fie a antagoniştilor încât la un
moment dat apare la acest nivel un contact prematur.
 Crează interferenţe în propulsie sau în lateralitate fie pe partea
lucrătoare, fie pe partea nelucrătoare, chiar din momentul aplicării, sau
după un anumit timp. Exemple: - realizarea unei microproteze pe un
premolar mandibular, microproteza cu cuspidul oral (lingual) prea înalt,
deşi nu creează contact prematur în R. C. sau I. M. determină interferenţe
atât în propulsie, cât mai ales în lateralitate pe partea lucrătoare;
realizarea unui corp de punte pentru primul premolar maxilar (mai ales în
cazul extensiei meziale) "sub formă de canin",deci fără o adevarată faţă
ocluzală, permite în timp migrarea verticală a antagonistului, ceea ce duce
la apariţia interferenţelor atât în propulsie cât şi în lateralitate.
 Modifică axul de transmitere a forţelor ocluzale: în cazul unui dinte care
mărgineşte o breşă edentată acesta de cele mai multe ori suferă o
versiune (înclinare) spre spaţiul edentat, ceea ce îl face neparalel cu
celălalt dinte stâlp; lipsa de paralelism se poate rezolva corect prin
redresare ortodontică, dar mai rapid şi mai comod se foloseste o
reconstituire corono-radiculara angulată, peste care se va aplica
microproteza de agregare. Dar, solicitările ocluzale vor fi transmise
înafara axului lung al dintelui, deci nefuncţional. Chiar realizarea unui
contact vârf cuspid - pantă fosetă, pe lângă instabilitatea ocluziei se
înscrie în acelaşi mod de solicitare nefuncţională înafara axului lung al
dintelui.
 Nu refac punctul de contact interdentar, ceea ce favorizează migrarea
orizontală (adesea cu înclinare) a dinţilor vecini, dar şi migrarea verticală
prin basculare a dinţilor antagonişti, surse de interferenţe în mişcarea
mandibulei.

229
  Modifică, extemporaneu sau în timp, curbele de ocluzie: - realizarea
unei punţi mandibulare în zona laterală cu cuspizi linguali care nu se
înscriu în curba de ocluzie transversală, deci prea înalţi, vor fi cauza
interferenţelor în mişcarea de lateralitate pe partea respectivă (lucratoare)
chiar in momentul aplicării punţii; - din motive estetice cuspizii vestibulari
ai corpului de punte în acelaşi caz sunt realizaţi din acrilat, dar, prin
abrazarea acestuia dinţii antagonişti maxilari vor suferi o migrare prin
basculare, astfel încât "coborarea" cuspizilor vestibulari ai acestora va
deregla curba transversală şi va duce la instalarea în timp a
interferenţelor.
 Permanentizează dizarmoniile ocluzale preexistente: antagoniştii unei
edentaţii suferă de regulă o migrare verticală spre spaţiul edentat, uneori
fără a crea conflicte dento-dentare; dacă nu se corectează dizarmonia
ocluzala şi se trece direct la realizarea protezării dinţilor lipsă, dizarmonia
ocluzală (curbe de ocluzie exagerate) se "permanentizează", apar
conflictele dento-dentare între punte şi antagoniştii migraţi.
Echilibrări ocluzale incorecte - “şlefuiri selective” din stopurile ocluzale: la
adaptarea unor microproteze în mod greşit se şlefuieşte din cuspidul de sprijin
antagonist, în loc să fie redusă foseta sau panta de ghidaj.
“Înălţarea ocluziei”. În abraziunea patologică se produce o reducere mai
mare sau mai mică din înălţimea coronară; prin necunoaşterea faptului că odată
cu abrazarea coroanelor dentare se produce şi o egresiune a dinţilor (migrarea
verticală a dinţilor împreună cu procesul alveolar), deci fără o micşorare a D. V.
O., se realizează microproteze care să refacă înălţimea coronară normală, ceea
ce determină o mărire a D. V. O., o înălţare a ocluziei, care - în timp - alterează
grav funcţionalitatea şi structurile A.D.M.
Tratamente ortodontice incorect conduse sau urmărite: scopul tratamentului
ortodontic este de a modifica poziţia dinţilor, uneori chiar în scopul realizării unor
contacte dento-dentare funcţionale. Dar deplasarea ortodontică trebuie foarte
atent condusă prin crearea condiţiilor pentru această deplasare, în sensul
"eliberării" traseului pe care dintele trebuie să-l urmeze; altfel apar obstacole
între cuspizii dintelui în cauză şi cuspizii dinţilor antagonişti: în acelaşi timp,
tratamentul ortodontic trebuie urmărit continuu, deoarece deplasarea ortodontică
poate genera contacte dento-dentare nefuncţionale ale dintelui deplasat
ortodontic cu antagoniştii săi.
Tratamentul fracturilor oaselor maxilare. După reducerea şi imobilizarea
fragmentelor fracturate, odată cu formarea calusului, este foarte greu de
presupus că vor mai exista contacte dento-dentare funcţionale, de unde şi
necesitatea "echilibrării ocluzale". De altfel, în numeroase situaţii, chiar formarea
calusului osos este întârziată sau chiar împiedicată de contacte dento-dentare
nefuncţionale.

B. CAUZE FAVORIZANTE
Poziţia de decubit ventral în timpul somnului poate fi asociată cu deplasările
discale (Elfving et al., 2002).
B.1 STRESS-UL EMOTIONAL

230
 Se recunoaşte rolul favorizant al traumelor psihice asupra funcţionalităţii
ocluzale. Este interesant să se amintească faptul că în declanşarea unei
disfuncţii ocluzale, un rol important revine asocierii dintre trauma ocluzală şi
trauma psihică:
instalarea disfuncţiei ocluzale poate fi generată de asocierea între o traumă
ocluzală majoră şi o traumă psihică minoră;
instalarea disfuncţiei ocluzale poate avea ca sursă asocierea între o traumă
ocluzală minoră şi o trauma psihică majoră (cu alte cuvinte - în absenţa traumei
psihice, trauma ocluzală minoră nu ar fi determinat disfuncţia ocluzală).
B.2 SEXUL
Toţi autorii recunosc faptul că şi sexul subiectului are un rol favorizant în
instalarea disfuncţiei ocluzale, în sensul că femeile, care au o mai mare labilitate
neuro-psihică, sunt mai expuse instalării disfuncţiei ocluzale. În acelaşi timp,
dacă bărbaţii fac mai repede bruxism cu abraziune patologică, femeile sufera
mai frecvent de sindromul dureros care afectează muşchii mobilizatori ai
mandibulei (SAM).
Laxitatea articulară, deşi nu reprezintă un factor etiologic în sine poate fi
considerată un element semnificativ pentru controlul terapeutic al deplasărilor
discale (Elfving et al., 2002).

I.5 SIMPTOMATOLOGIE
Metodele de diagnostic ale T.C.M urmăresc să evidenţieze starea
simptomelor curente şi modificarea acestora în timp, pentru a desprinde
trăsăturile caracteristice privind evoluţia afecţiunii. Se utilizează, în acest sens:
 examenul clinic, aşa cum a fost prezentat în capitolul
corespunzător
 examene paraclinice
 indecşi de evaluare
o ocluzală
o funcţională, de ex. Helkimo
o algică, de ex. VAS, MPQ
o psihosocială, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90-
Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain
Scale)
o demografică
Suferinţa care determină pacientul să se adreseze medicului este adesea
reprezentată de durere, motiv pentru care, înainte de a încerca o sistematizare a
simptomatologiei T.C.M., amintim câteva din caracteristicile acestei dureri, aşa
cum este ea relatată de pacient;
 durerea poate fi localizată sau iradiată;
 durerea este de obicei unilaterală, sau cu predominenţă unilaterală;
 noaptea, la căldura pernei, durerea de obicei se calmează;
 este exacerbată de frig şi umezeală (meteorosensibilitate);
 este exacerbată sau chiar declansată de unele mişcări sau poziţii
diagnostice ale mandibulei;
 nu se calmează la antalgicele obişnuite.

231
 Trebuie precizat că durerea în disfuncţia ocluzală îmbracă aspecte mult mai
variate, aşa cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; în cele de mai sus
au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la
medic, acea durere care a determinat folosirea noţiunii de S.A.D.A.M.

A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE

A.1 SEMNE DENTARE

a. SEMNE CLINICE
ODONTALGII
Durerea dentară poate fi determinată de mai multe cauze:
* lezarea traumatică a parodonţiului
* fenomene pulpare
* fisura sau fractura dinţilor vitali
FISURI / FRACTURI CORONARE
la nivelul ţesuturilor dure dentare care nu pot fi legate de
 traumatisme în antecedente
 carii
 coexistenţa unor tulburări trofice care conduc la
scăderea rezistenţei mecanice a ţesuturilor dure
dentare
Fracturile dentare apărute în disfuncţia ocluzală se produc la dinţii în traumă
ocluzală fără a putea fi puse în legătură cu un traumatism violent. Direcţia liniei
de fractură urmăreşte de regulă un traseu vertical, dar se observă şi fracturi ale
unghiurilor incizale la incisivii cu abraziune "ad palatum".
Fracturile dentare pot apare şi la dinţii vitali (cel mai frecvent la primul
premolar maxilar), ceea ce face ca să apară dureri foarte vii la agenţii termici şi
chimici.
Fracturile apărute la dinţii devitali din zona laterală (premolari şi molari)
“păstrează” fragmentul coronar fracturat mobil, ataşat la parodonţiul marginal
superficial, cu suferinţele consecutive.
Este de remarcat faptul că la dinţii în traumă ocluzală, mai ales la cei cu
abraziune patologică, pot apare şi fracturi care interesează zone reduse de
smalţ, care pot merge până la un aspect de “decorticare” a coroanei dentare.
MILOLIZA
Leziunile cuneiforme adevărate sunt lipsite de dentină cariată, situate strict
în smalţ şi nu pot fi asociate cu hiperaciditate locală - cură prelungită de citrice,
hiperaciditate gastrică (Davies et al., 2002). Ele sunt leziuni considerate de mulţi
autori ca fiind patognomonice pentru dinţii aflaţi în traumă ocluzală. Aceste
leziuni cu lipsă de ţesuturi dure dentare au câteva caracteristici:
* sunt localizate pe faţa vestibulară în zona coletului;
* pe secţiune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul
bucal;
* leziunea interesează ţesuturile dure coronare, dar se extinde şi
la cementul radicular, odată cu retracţia parodonţiului marginal;
* pereţii defectului cuneiform sunt puţin modificaţi de culoare;
* pereţii defectului cuneiform au o consistenţă dură;
* sensibilitatea termică sau chimică este inconstantă;

232
 * evoluţia leziunii este lentă;
* dacă se creează o cavitate de clasa a V-a leziunea capătă o
evoluţie rapidă, în acelaşi timp îmbrăcând caracteristicile cariei dentare;
* dintele gazdă este în traumă ocluzală.
ABRAZIUNEA PATOLOGICĂ
Obstacolele ocluzale şi/sau parafuncţiile ocluzale determină adesea apariţia
abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic în ce măsură abraziunea este
dependentă şi de alţi factori:
* vârsta pacientului
* gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului
* prezenţa abraziunii excentrice (care trădează parafuncţia ocluzală)
* reducerea câmpului masticator prin edentaţie care accelerează
abraziunea
* hiperaciditatea locală (prin regim alimentar sau regurgitaţii acide) poate
duce la EROZIUNE (prin contrast cu ABRAZIUNEA)
* fluxul salivar scăzut
* calitatea ţesuturilor dure dentare (eventuala prezenţă a distrofiilor şi
displaziilor de smalţ)
* capacitatea abrazivă a materialelor de restaurare protetică
Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii
patologice. Din această cauză este prudent ca de obicei, în astfel de cazuri, să
se recurgă la metode terapeutice de “tatonare” (e. g. şlefuire selectivă, gutiere
ocluzale, lucrări protetice temporare), înaintea intervenţiilor restauratorii majore.
În acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact
factorul determinant primar al A. P., precum şi viteza de evoluţie a abraziunii.
ABRAZIUNE PATOLOGICĂ GENERALIZATĂ
este abraziunea neconformă cu vârsta biologică
abraziunea patologică generalizată apare cel mai des în bruxism şi se
caracterizează prin următoarele:
* ştergerea reliefului ocluzal;
* reducerea înălţimii coronare;
* mărirea, lărgirea suprafeţei ocluzale la dinţi laterali, atunci când
abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;
* inversarea curbei transversale de ocluzie;
* boselarea proceselor alveolare;
* de regulă dimensiunea verticală de ocluzie, D.V.O., nu este
modificată, datorită faptului că uzura coronară, abraziunea, este însoţită
şi de migrarea verticală a dinţilor împreună cu procesul alveolar
(egresiune);
* în unele cazuri abraziunea patologică poate să ajungă până la
coletul dinţilor, desfiinţând practic coroana dentară.
ABRAZIUNEA ELICOIDALĂ
a fost descrisă de Ackermann, care o consideră ca un semn de adaptare,
părere total greşită. Este vorba despre o abrazare a grupului molar, care
interesează cuspizii vestibulari ai primului molar mandibular, cuspizii orali ai
molarului secund mandibular şi cuspizii vestibulari ai molarului de minte
mandibular, ceea ce dă un aspect de elice.
ABRAZIUNE PATOLOGICĂ SECTORIALĂ (NEUNIFORMĂ)

233
 cum este, de exemplu, aceea care rezultă din interpoziţia pipei sau a
creionului.
ABRAZIUNEA EXCENTRICĂ
este o formă particulară de abraziune localizată: faţete de uzură care
interesează 2-3 perechi de dinţi antagonisti. Aceste faţete de uzură nu se
potrivesc între ele nici în R.C., nici în I.M., aşa cum se întâmplă la faţetele de
uzură obişnuite. Pentru ca aceste faţete de uzură să se potrivească, ca o cheie
în broască, pacientul trebuie să imprime mandibulei o mişcare combinată
antero-laterală. În momentul în care mandibula astfel deplasată face ca faţetele
să se suprapună se pot declanşa fenomene dureroase care pun diagnosticul de
certitudine pentru un bruxism excentric.
ABRAZIUNEA AD PALATUM, DE FORFECARE
Spre deosebire de abraziunea patologică generalizată, clasică, această
formă de abraziune interesează faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari, în
special incisivii sunt interesaţi, cel mai frecvent nefiind redusă înălţimea
coronară. Se produce numai o reducere a grosimii vestibulo-orale a dinţilor
frontali pe seama feţei lor palatinale, cu ştergerea reliefului caracteristic al
acesteia.
FAŢETELE DE ABRAZIUNE
Faţetele de uzură sunt suprafeţe mici de abraziune localizată pe un dinte (un
anumit versant, o pantă), care are un corespondent identic pe dintele antagonist.
Faţeta de uzură apare sub forma unei zone lustruite, mai luciosă decât restul
smalţului. Faţetele de uzură pot fi observate mai uşor pe modelele de studiu, în
timp ce pentru decelarea lor în cavitatea bucală trebuie îndepărtată saliva de pe
suprafeţele dinţilor (dinţii trebuie uscaţi).
Faţetele de uzură semnifică un contact prematur sau o interferentă; după
orientarea versantului sau pantei pe care se găsesc la maxilar se poate deduce
direcţia devierii (derapării) mandibulei.
PULPOPATII, NECROZĂ PULPARĂ
Mortificarea pulpară se produce fie prin afectarea nutriţiei pulpare fie prin
abraziune lentă, dar exagerată.
Dintele cu mortificare pulpară nu răspunde la testele de vitalitate.
MASTICAŢIA UNILATERALĂ
cauzată şi de disfuncţia ocluzală este evidenţiată prin existenţa depozitelor
moi şi a tartrului pe partea pe care nu se face masticaţia, fără ca să existe la
acest nivel motive care să împiedice masticaţia, edentaţie, dureri, etc. Chiar
realizarea unor punţi dentare cu relief ocluzal ineficient, este tot o cauză a unei
funcţionalităţi ocluzale defectuase, ca şi realizarea unui raport cap la cap în zona
laterală care duce la muşcarea mucoasei jugale.
SONORITATE MODIFICATĂ LA PERCUŢIA DD CU TRAUMĂ OCLUZALĂ
b. SEMNE RADIOLOGICE
FISURI / FRACTURI RADICULARE
RESORBŢIA RADICULARĂ
Resorbţia radiculară secundară traumei ocluzale poate îmbracă diverse
aspecte:

234
 * rezorbţie a unui perete lateral radicular prin cementoliză, ceea
ce creează un fals aspect de mărire a spaţiului dintre rădăcină şi
peretele alveolar respectiv, în fapt fiind vorba despre o subţiere a
rădăcinii, nu de o liză a osului;
* rezorbţie atât a cementului cât şi a dentinei radiculare, deci o
rezorbţie verticală a rădăcinii, care porneşte de la apex şi interesează
zone mai mici sau mai mari, determinând scurtarea rădăcinii. În cazul
rarefacţiei osoase periapicale rădăcina dintelui respectiv îşi păstra
lungimea normală;
* uneori se poate întâlni liza în totalitate a rădăcinii (rizaliza), mai
ales la dinţii monoradiculari, pe radiografie constatându-se aspectul de
alveolă goală.
R. secundară TO trebuie diferenţiată diagnostic de:
* R post ortodontică
* Hipoplaziile radiculare constituţionale
* Dezvoltarea incompletă a rădăcinilor dinţilor permanenţi
* R. fiziologică a dinţilor deciduali
* Scurtarea post chirurgicală (rezecţie apicală) a rădăcinilor dentare
* R. care intervine la dinţii replantaţi
* R. ce însoţeşte uneori gangrena complicată
HIPERCEMENTOZA
Hipercementoza apicală apare ca o îngroşare rotunjită a apexului radicular,
care conferă rădăcinii un aspect caracteristic comparat cu o limbă de clopot, un
băţ de toboşar sau un băţ de chibrit.
H. poate fi indusă de suprasolicitarea ocluzală cronică şi trebuie diferenţiată
de H. ce însoţeşte uneori gangrena complicată
CALCIFICĂRILE INTRAPULPARE (DENTICULII)
pot fi determinate atât de traumatisme acute cât şi de microtraumatisme
ocluzale cronice.
A.2 SEMNE PARODONTALE
a. SEMNE CLINICE
MOBILITATEA DENTARĂ
după SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) există 4 grade de mobilitate
(trei grade de mobilitate patologică), având şi trepte intermediare, marcate prin
semnul “+”:
 0 = mobilitate fiziologică (mai mică de 1 mm)
 1 = mobilitate în sens vestibulo oral, de circa 1mm
 2 = mobilitate în sens vestibulo oral de circa 2 mm, în absenţa mobilităţii
axiale
 3 = mobilitate vestibulo orală mai mare de 2 mm şi evidentă şi în direcţie
axială.
Mobilitatea dentară din disfuncţia ocluzală se diferenţiază de cea din
parodontopatie prin faptul că în disfuncţia ocluzală găsim 1-2 dinţi mobili, la
nivelul cărora nu există pungi parodontale.

235
 Mobilitatea dentară se poate aprecia uneori prin inspecţie, dar în mod
obişnuit, acest lucru se realizează clinic prin încercarea de a mobiliza dintele în
sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uşoare, cu ajutorul a două
instrumente boante şi rigide (e. g. părţile inactive - mânerele - oglinzii şi sondei
dentare sau mânerele a două oglinzi, fuloare, etc. ).
Nu se verifică mobilitatea dentară prin palpare cu degetele operatorului ori
prin prinderea dintelui în pensa dentară deoarece poate apărea o falsă senzaţie
de mobilitate. După controlul individual al tuturor dinţilor, operatorul plasează
faţa ventrală a indexului mâinii stângi de-a lungul feţelor vestibulare a dinţilor
unui sector de arcadă (lateral stâng, frontal sau lateral drept) şi conduce (asistă)
cu mâna dreaptă mişcarea de închidere a gurii în R.C. sau I.M. ori mişcările
excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Dinţii mobili
sunt sesizaţi imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologică a unui
dinte intervenită în cursul unei mişcări mandibulare cu contacte dento dentare
(sesizată prin palpare) poartă numele de FREMITUS.
Atragem atenţia că pentru marcarea cu hârtie de articulaţie a conflictului
dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil să fie imobilizat
cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace.
Trebuie să se ţină cont însă că hipermobilitatea dentară poate fi tranzitorie,
adaptativă, asociată cu restructurarea tisulară locală (abraziune, remodelare
parodontală şi opţiunea intervenţiei terapeutice se ia numai dacă:
* prin urmărire în timp, este evident că leziunea este progresivă
(mobilitatea se menţine sau se agravează)
* la nivelul dintelui în cauză persistă sensibilitatea
* radiologic se constată osteoliză şi/sau rizaliză şi mărirea spaţiului
periodontal
În mod obişnuit, trauma ocluzală primară este autolimitantă.
DESCHIDEREA CONTACTELOR INTERPROXIMALE
Anamneza trebuie să diferenţieze tremele constituţionale de cele secundare.
Tremele secundare sunt favorizate de coexistenţa parodontopatiei şi apar:
* îndeosebi în zona frontală maxilară, ca rezultat al pierderii
stopurilor ocluzale laterale şi suprasolicitării ocluzale
* secundar edentaţiilor şi migrărilor dentare
* prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid “piston” sau
“plonjant”) la nivelul unui spaţiu interproximal la care crestele marginale
nu sunt corespunzător conformate (e. g. nu sunt situate la aceeaşi
înălţime cervico ocluzală)
FISURA STIELMANN
Pe faţa vestibulară a gingiei fixe se constată o despicătură, o fisură
longitudinală, centrată pe mijlocul procesului alveolar al rădăcinii dintelui în
traumă ocluzală, marginile fisurii nefiind distanţate între ele.
MIGRĂRILE DENTARE (E. G. FENOMENUL THIELEMAN)
b. SEMNE RADIOLOGICE
LEZIUNI PERIAPICALE ODONTOGENE
,care nu pot fi atribuite complicaţiilor cariei dentare.
RAREFACŢIA OSOASĂ PERIAPICALĂ

236
 apare pe radiografie ca o zonă de hipertransparenţă periapicală, închisă la
culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uşor de confundat
cu granulomul periapical. Rarefacţia osoasă periapicală din disfuncţia ocluzală
se întâlneşte frecvent la dinţii vitali (granulomul periapical este totdeauna la dinţi
devitali). La dinţii pluriradiculari în traumă ocluzală rarefacţia osoasă periapicală
se găseşte la apexul rădăcinii aflate pe direcţia de transmitere a suprasolicitării
ocluzale, traumei. Pentru mai uşoara diferenţiere de granulomul periapical
trebuie precizat că se depistează şi alte semne de disfuncţie ocluzală, faţete de
uzură, retracţie parodontală, etc.
MODIFICĂRI LA NIVELUL LAMINEI DURA

Fig. VI-5
ÎNGROŞAREA L.D.
reprezintă uneori răspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina
ocluzală, dar semnificaţia radiologică a acestui aspect este îndoielnică Fig. 181)
deoarece aparenta îngroşare a LD poate fi determinată, pe filmul radiologic de
suprapunerea ariilor alveolare proximale, îndeosebi atunci când acestea sunt
concave. După cum afirmă RĂDULESCU (Radulescu si Popescu, 1985)
“delimitarea unei suprafeţe este netă atunci când ele sun orientate tangenţial
faţă de fasciculul de radiaţii. ” La rădăcinile cu concavităţi proximale suprafeţele
osoase tangente la fascicolul de radiaţii sunt mai întinse - imaginea radiologică
este de falsă condensare osoasă.
ÎNTRERUPEREA L.D.
reprezintă un semn mai fiabil decât cel precedent deoarece este mai constant
asociat cu trauma ocluzală
LĂRGIREA SPAŢIULUI PERIODONTAL
reprezintă un semn radiologic comun al următoarelor situaţii:
inflamaţia parodontală (uneori chiar inflamaţia pulpară se însoţeşte de
lărgirea SP)
trauma ocluzală în antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de
autolimitare (migrare + restructurare periodontală + abraziune)
trauma ocluzală evolutivă, acompaniată de progresia modificărilor (mobilitate,
osteoliză, sensibilitate)
RESORBŢIA LIMBUSULUI ALVEOLAR
apare tardiv, după ce la afectarea parodontală prin traumă ocluzală se
supraadaugă infecţia, practic pe radiografie evidenţiindu-se rezorbţia osoasă în
pâlnie. Resorbţia poate interesa şI limbusul interradicular de la nivelul furcaţiilor.

B. SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL MIOFASCIAL

237
 Durerea miofascială sau sindromul algodisfuncţional miofascial (SAM)
reprezintă o entitate patologică din cadrul tulburărilor craniomandibulare
manifestată prin durere, redoare, spasme şi/sau oboseală musculară la nivelul
muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Factorii ocluzali intervin în patogenia SAM
fie direct, sub forma obstacolelor ocluzale, fie indirect, prin efectul de modelare
pe care aceste obstacole le au asupra suferinţelor neuromotorii primare (de ex.
în parafuncţii). SAM (cu determinare ocluzală şi/sau neuro musculară)
beneficiază direct sau indirect de tratamentul ocluzal, motiv pentru care trebuie
diferenţiat de sindroamele algice care se manifestă la nivelul muşchilor
mobilizatori ai mandibulei având punct de plecare articular:
B.1 DUREREA MIOFASCIALĂ
este o entitate patologică manifestată prin declanşarea unor fenomene (crize)
algice prin stimularea unor locusuri hiperiritabile (ZONE TRIGGER) de la nivelul
ţesutului muscular sau al fasciei asociate. Durerea poate fi locală sau referită (la
distanţă), fără să respecte însă topografia dermatomului, miotomului ori
sclerotomului corespunzător (este o durere NESEGMENTARĂ). Zonele trigger
pot fi identificate prin palpare. Durerea miofascială este un semn fizic al T.C.M..

Fig. VI-6 Înregistrarea electromiografică cu electrozi-ac a punctelor trigger

indică potenţiale crescute în raport cu restul fibrelor musculare

Fig. VI-7 stânga – potenţiale EMG la nivelul unui PTM; mijloc – aspectul EMG
la 20min. după injectarea a 10mg Fentolamină IM la nivelul PTM; dreapta –
aspectul EMG la 50min. după injectarea a 10mg Fentolamină IM la nivelul PTM

Fig. VI-8 Palparea pentru evidenţierea benzilor de contractură se face

perpendicular pe direcţia fibrelor musculare

238
 Fig. VI-9 Algometria este o metodă obiectivă de determinare a pragului algic
la presiune (PAP – eng. PPT = pressure-pain treshold)

Fig. VI-10 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii maseteri

Fig. VI-11 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii pterigoidieni

mediali

239
 Fig. VI-12 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii sterno-cleido-
mastoidieni

Fig. VI-13 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii trapezi

Fig. VI-14 Din cele 18 puncte caracteristice, dacă palparea a cel puţin 11
dintre ele se însoţeşte de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre
fibriomialgie
B.2 SEMNE MUSCULARE
se încadrează în simptomatologia sindromului algodisfuncţional miofascial la
care se adaugă durerea miofascială.
a. SEMNE CLINICE
INSPECŢIA
Limitarea unei mişcări mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza
spasmelor musculare

240
 Devierea de la traseul normal al unor mişcări mandibulare, care are drept
cauză tot spasme musculare
Hipertrofii musculare, aşa cum se observă mărirea muşchiului maseter în
bruxism.
PALPAREA
Consistenţa păstoasă, trădează o miozită acută
Consistenţa fermă se întâlneşte în miozita cronică cicatriceală.
Dureri la nivelul inserţiei musculare
Durere iradiată
Durerea locală, uneori fiind vorba numai de un discomfort, are câteva
particularităţi, dintre care amintim:
* se manifestă uneori ca o jenă, o tensiune, o oboseală cel mai
frecvent cu localizare maseterină;
* când există o asociere a durerii temporale, maseterine şi
submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfuncţie
ocluzală;
* durerile musculare din cauza spasmelor se asociază şi cu
limitarea mişcărilor mandibulei;
* din cauza bruxismului nocturn pacientul acuză dimineaţa
oboseală musculară, dificultăţi la deschiderea gurii, fenomene care
dispar pe măsură ce se reia activitatea zilnică.
Durerea iradiată (referită, miofascială): prin palparea grupelor musculare
pacientul resimte durerea în alte localizări, trigger area, locul de palpare care
declanşează durerea la distanţă numindu-se trigger = trăgaci. Iată câteva
exemple de dureri iradiate:
* de la nivelul muşchiului sterno-cleido-mastoidian durerea
iradiază la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular;
* de la muşchii cefei durerea iradiază spre frunte (vertex);
* de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiază
în regiunea temporală şi la nivelul ultimilor molari maxilari;
* de la nivelul centurii scapulare durerea iradiază spre braţ şi
ceafă.
Am făcut aceste exemplificări pentru că de multe ori dureri referite din
disfuncţia ocluzală sunt confundate cu suferinţe de tipul spondilitei, artritei, etc.
b. SEMNE PARACLINICE (ELECTROMIOGRAFIA)
Deşi este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activităţii
musculare, EMG este legată şi de câteva limitări, care îi fac rezultatele
discutabile
* dificultatea de a obţine semnale de la un singur muşchi,
* dependenţa înregistrărilor de caracteristicile constructive şi de
utilizare ale electrozilor,
* lipsa de corelaţie dintre amplitudinea semnalului
electromiografic şi forţa de contracţie a muşchiului corespunzător:
Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră că activitatea electrică a
muşchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intensă la pacienţii cu
simptomatologia T.C.M. decât la pacienţii asimptomatici din această
perspectivă.

241
 Un alt element EMG cu valoare diagnostică este “perioada mută
electromiografic”, despre care am amintit înainte, perioadă crescută la
pacienţii cu simptomatologie de disfuncţie mandibulo craniană.

C. SEMNE ARTICULARE
Studiile în domeniu au arătat că factorii ocluzali sunt implicaţi în etiologia unei
singure forme de suferinţă, degenerativă, a A.T.M. - OSTEOARTROZA, însoţită
de:
C.1 SEMNE CLINICE
a. ARTRALGII
b. REDOARE A A.T.M.
c. HIPOKINEZIE ARTROGENĂ
d. ZGOMOTE ARTICULARE

Fig. VI-15 Deplasare discală anterioară acompaniată de clic-uri atât la

coborârea (prin recaptarea discului) cât şi la ridicarea (prin deplasarea
anterioară a discului) mandibulei
Etiologia şi valoarea diagnostică a analizei zgomotelor produse la nivelul
A.T.M. este destul de controversată. Deplasările discale sunt probabil cea mai
frecventă cauză a zgomotelor articulare (Elfving et al., 2002).
Într-un studiu (Elfving et al., 2002) pe 250 de subiecţi (125 cu T.C.M – 125
grup de control) s-a evidenţiat prezenţa zgomotelor articulare în 56% din
cazurile cu T.C.M. şi la 36% din persoanele cuprinse în lotul de control. Pe de
altă parte însă, 88% dintre subiecţii cu T.C.M şi zgomote articulare acuzau
(sesizau) prezenţa acestora, în timp ce la lotul de control procentul era de numai
60% .
Un studiu pe un lot de 100 de pacienţi raportează prezenţa zgomotelor
articulare în 28% din cazuri nu a reuşit să stabiliească o corelaţie între unele
modificări ocluzale (overbite, interferenţe dentare, amplitudinea şi direcţia L.C.)
şi prezenţa zgomotelor articulare; pe de altă parte însă s-a putut face o
conexiune între apariţia crepitaţiilor şi:
 valorile mai mari de 7.5mm pentru overbite sau
 cazurile în care lipsesc mai mult de 5 dinţi de pe arcade
Studiul sistematic al emisiunilor sonore produse în A.T.M a fost realizat de
Watt (Watt, 1980; Watt si McPhee, 1983) care propune o clasificare a acestora,
dependentă de:

242
1. tip (clic-uri, cracmente, crepitaţii)
a. Clic-uri atenuate (eng. soft clicks)
i. au durată foarte mică, frecvenţă şi amplitudine redusă
ii. apar la o separaţie mandibulo-maxilară mai mare de 1cm
iii. sunt descrise de pacienţi ca “pocnituri” (eng. popping
clicks)
iv. apar de obicei la subiecţi fără patologie A.T.M., legat
probabil de lipsa de coordonare musculară între
fascicolele muşchilor pterigoidieni laterali
b. Crepitaţii atenuate (eng. soft crepitus)
i. au frecvenţă şi amplitudine redusă
ii. apar la o separaţie mandibulo-maxilară mai mare de 2cm
iii. sunt descrise de pacienţi ca asemănătoare zgomotului
produs de “troznitul degetelor”
iv. apar adesea la femei, în perioada de erupţie a molarilor
de minte
v. sunt tranzitorii şi între două momente de observaţie
clinică pot fi înregistrate la grade diferite de separaţie
mandibulo-maxilară
c. Clic-uri puternice (eng. hard clicks)
i. sunetele sunt ascuţite, cu o serie de “vârfuri” de
amplitudine care reflectă un grad de “abrazivitate”
ii. apar la o coborâre medie a mandibulei, de circa 1-2 cm
iii. sunt descrise de pacienţi ca zgomotul produs de ruperea
unei crengi
iv. prezenţa acestor zgomote sugerează modificări
structurale ale suprafeţelor articulare
d. Crepitaţii puternice (eng. hard crepitus)
i. apar la o separaţie mandibulo-maxilară redusă sub 1cm
ii. sunt descrise de pacienţi ca zgomotul produs de mersul
pe pietriş
iii. sugerează existenţa unor modificări artritice la nivelul
A.T.M.
2. calitate
a. atenuate
b. puternice
3. poziţia mandibulei
a. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară redusă sub 1cm (eng.
near clicks)
i. sunt mai deranjante pentru pacienţi, datorită repetării
frecvente
ii. denotă, de obicei, existenţa unor modificări structurale la
nivelul A.T.M. (de ex. artritice)
b. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară medie (1-2cm)
i. au frecvent amplitudine redusă
ii. sunt adesea provocate de separarea suprafeţelor
articulare sau de lovirea ligamentului temporo-
mandibular de polul lateral al condilului
c. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară mare (>2cm)
i. au frecvent amplitudine redusă

243
 ii. de cele mai multe ori nu sunt deranjante pentru pacient
iii. pot fi rezultatul translaţiei condilului peste porţiunea
(bandeleta) anterioară a discului articular
iv. însoţeşte uneori subluxaţiile mandibulei
4. direcţia de deplasare a mandibulei
a. la deschiderea gurii
b. la inchidere
c. zgomote înregistrate – atât la coborârea cât şi la ridicarea
mandibulei = clic-uri reciproce (eng. reciprocal clicks); D.D.R. se
caracterizează prin clic-uri reciproce;
Autorul nu ia în considerare sunetele înregistrate la mai puţin de 30 msec.
înaintea poziţiei de I.M. deoarece consideră că acestea ar putea fi produse de
interferenţe dentare.
e. FENOMENE INFLAMATORII (SINOVITĂ) ASOCIATE
f. EXAMENUL R.M.N.
Examenul R.M.N reprezintă standard-ul “de aur” pentru diagnosticul pozitiv al
tulburărilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002)
pe un lot de 73 de pacienţi a indicat o bună corelaţie între modificările patologice
ale A.T.M. evidenţiate de R.M.N. şi datele obţinute prin examinare clinică
directă. Putem deduce că examenul R.M.N. se indică, în special din raţiuni
legate de costul ridicat al investigaţiei:
pentru planificarea intervenţiilor chirurgicale de la nivelul A.T.M
în cazul unor dificultăţi serioase de diagnosticare a T.C.M.
C.2 SEMNE RADIOLOGICE
 Spaţiul articular îngustat (pensat)
 Spaţiu articular cu radiotransparenţă neuniformă
 Neregularităţi ale contururilor osoase
 Scleroză osoasă subcorticală
 Deformări ale condililor mandibulari (aplatizarea polului extern al
condilului afectat)
 Atrofia tuberculilor articulari
 Osteoliza sugerează gravitatea afecţiunii
 Micşorarea concavităţii peretelui postero superior al cavităţilor glenoide
(“glenoidă plată”)
 Discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi cele ale capului
condilian
 Uneori apar şi osteofite (martore ale unui proces adaptativ, favorabil)
 Subluxaţii ale condilului mandibular

D. MODIFICĂRI LA NIVELUL PĂRŢILOR MOI

atunci când ticurile parafuncţionale interesează părţile moi (e. g. muşcarea
obrazului, interpoziţia obrajilor sau limbii), aceasta se răsfrânge prin modificări
locale de relief, consistenţă şi/sau culoare. Poate apărea astfel o linie albă
jugală mai accentuată, zone de relief negativ la nivelul limbii, etc. Aceste ticuri
pot fi distincte ori concomitente cu parafuncţiile cu contacte dento dentare
(“strângerea dinţilor” ori bruxismul)

244
 E. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU
DIAGNOSTICUL ŞI CONTROLUL TERAPEUTIC AL
T.M.C.

Fig. VI-16 Aspect RMN normal

Fig. VI-17

Fig. VI-18 Imagine RMN pe care se observă o deplasare meniscală

anterioară

245
Fig. VI-19

Fig. VI-20 Aspect CT normal al ATM

Fig. VI-21 Imagine CT pe care se observă o deplasare discală anterioară.

Fig. VI-22 Artrografie normală la nivelul ATM (schiţă)

246
 Fig. VI-23 Artrografie ATM care indică perforarea meniscului – comunicarea
între cele două etaje ale articulaţiei (schiţă)

Fig. VI-24 Schema deplasării normale a complexuli disc-condil la mişcarea

de deschidere a gurii

Fig. VI-25 Variaţia normală a spaţiului articular în cele două etaje ale A.T.M.

247
 Fig. VI-26 Artrografia dinamică a unei articulaţii normale (schiţă)

Fig. VI-27 Schema deplasării complexuli disc-condil într-o dislocare discală

cu recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

Fig. VI-28 Schema deplasării complexuli disc-condil într-o dislocare discală

fără recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

248
 Fig. VI-29 Artrografia dinamică într-o dislocare discală cu recaptare, la
mişcarea de deschidere a gurii

F. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DURERII

(SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE) LA NIVELUL
APARATULUI DENTO MAXILAR
Durerea este simptomul care determină cel mai adesea şi cel mai rapid
prezentarea pacientului la medic. Atunci când apare în teritoriul A.D.M. (şi nu
numai), ea se însoţeşte adesea de tulburări funcţionale; se conturează astfel
asocieri patogenice având ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute în
literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfuncţionale.
Investigarea simptomelor algice este dificilă datorită caracterului lor extrem
de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoaşte şi utilizează
câteva metode de cuantificare a durerii:
 Metode subiective:
o Scala vizuală analogă (VAS – Visual Analog Scale)
o Chestionarul algic McGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire)
o Diagramele durerii
 Metode obiective :
o Algometria (măsurarea pragului algic la presiune)
o Blocajul anestezic local în scop diagnostic
o Termografia, electromiografia, etc.
F.1 SCALA VIZUALĂ ANALOGĂ
Scala vizuală analogă (eng. VAS – Visual Analog Scale) reprezintă o metodă
simplă şi robustă de evaluare cantitativă (intensitate, ameliorare) a durerii prin
care i se cere pacientului să marcheze, pe un segment de dreaptă de 10cm
lungime (pentru simplitatea calculului) poziţia simptomului.
Capetele segmentului sunt marcate, în funcţie de tipul investigaţiei :
 “ABSENŢA DURERII”, respectiv “CEA MAI MARE DURERE
IMAGINABILĂ”
 “NICI O AMELIORARE”, respecitv “AMELIORARE COMPLETĂ”
Înafara marcajelor la cele două extremităţi, segmentul nu mai prezintă nici un
alt reper – fie el grafic sau verbal deoarece s-a arătat că prezenţa unor astfel de
“elemente ajutătoare” poate compromite rezultatele.
S-a constatat deasemenea că scala analogă vizuală poate oferi date corecte
la pacienţi începând chiar de la vârsta de 5ani.
Absenţa durerii Cea mai mare durere imaginabilă

Nici o ameliorare Ameliorare completă

249
 F.2 CHESTIONARUL MCGILL
Chestionarul algic McGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire) este un instrument
de măsurare cantitativă şi calitativă a durerii, oferind totodată posibilitatea
prelucrării statistice a datelor obţinute.
MPQ a fost folosit pe scală largă şi recunoscut ca un instrument util şi valid
de investigare a afecţiunilor acompaniate de durere.
Chestionarul conţine o scală de intensitate şi 78 de descriptori grupaţi în 20
de subclase a câte 3-5 termeni.
Cele 20 de subclase sunt grupate în 4 categorii – senzorială, afectivă, de
evaluare şi “diverse”.
La interpretarea MPQ, fiecare din cele 4 categorii primeşte câte un scor, iar
însumarea acestora dă valoarea indexului de evaluare algică (PRI – Pain Rating
Index).
Înafara celor 78 de termeni (descriptori), evoluţia temporală a durerii este
evaluată cu ajutorul altor 9 cuvinte. Localizarea durerilor este precizată cu
ajutorul unei diagrame (scheme) corporale, pe care pacientul figurează
topografia simptomelor, adăugând termenul “extern” sau – după caz – “intern”.
Administrarea testului durează 5-25min.(2-5min. pentru forma scurtă)
Valorile pe care le oferă MPQ sunt reprezentate de :
1. Indexul de evaluare algică (Pain Rating Index – PRI) cu 4
componente:
a. senzorială
b. afectivă
c. evaluativă
d. “diverse”
2. Numărul descriptorilor verbali pentru subiectul optează
3. Intensitatea simptomelor algice curente (Present Pain Index – PPI),
pe o scală de la 0 la 5
Modelul a fost elaborat în urmă cu aproape trei decenii de Ronald Melzack,
psiholog la McGill University – Montreal – Canada (Melzack, 1975), care deţine
şi drepturile de copyright. Descriptorii verbali complecşi ai chestionarului sunt
greu traductibili, motiv pentru care au apărut – până în momentul de faţă – 24 de
traduceri în 15 limbi, dintre care numai 9 sunt realizate prin “reconstrucţie
semantică”, ceea ce presupune reordonarea descriptorilor conform modelului
lingvistic şi cultural al ţării pentru care se face traducerea. Celelalte variante sunt
traduceri directe, mai mult sau mai puţin fidele, ale versiunii engleze sau
franceze în care testul a fost iniţial elaborat. Metoda reconstrucţiei semantice
este considerată superioară traducerii directe. Înafara chestionarului iniţial,
există forme simplificate (SFMPQ – Short Form McGill Pain Questionnaire cu
14-15 descriptori) şi forme destinate copiilor. În 1992 a fost publicat un manual
de administrare a MPQi.

i Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire;appraisal and current

status. în: Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York,
London: Guilford 1992.

250
 Fig. VI-30 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descrisă durerea
(descriptori) sunt grupaţi 20 de subclase şi patru categorii: senzorial (subclasele
1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) şi “diverse” (17-20). Valoarea fiecărui
descriptor este dependentă de poziţia sa în subclasă. Suma valorii tuturor
descriptorilor dă indexul de evaluare algică (PRI = Pain Rating Index).
Intensitatea simptomelor algice curente (PPI = Present Pain Index) este descrisă
pe o scală numerică (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack.

251
 None Mild Moderate Severe
(0) (1) (2) (3)
Throbbing x
Shooting
Stabbing
Sharp x
Cramping
Gnawing
Hot - burning
Aching x
Heavy
Tender
Splitting
Tiring - Exhausting
Sickening x
Punishing - Cruel
TABELUL VI-3 Forma scurtă a chestionarului algic McGill. Primii 10
descriptori definesc componenta senzorială iar ultimii 4 pe cea afectivă a durerii.
Cuantificarea se face în funcţie de gravitatea descriptorului (0-3p – puncte); în
cazul specificat de această situaţie, pacientul primeşte 7p pentru componenta
senzorială şi 1p pentru componenta afectivă a durerii.
F.3 DIAGRAMA ALGICĂ
Reprezentarea grafică (diagrama) este o formă de evaluare a simptomelor
algice în care pacientul figurează pe o schiţă reprezentând silueta unui corp
uman – distribuţia topografică a senzaţiilor dureroase.
Reprezentarea grafică a percepţiilor algice prezintă o serie de avantaje:
 asigură comunicarea rapidă pacient – medic;
 permite pacientului o descriere detaliată a localizării şi tipului
simptomelor;
 informaţia prezentată de o reprezentare grafică este adesea mai bogată
decât traducerea verbală a simptomelor (“o imagine valorează cât 1000
de cuvinte”);
 reprezentarea grafică permite medicului identificarea mai uşoară a
ţesuturilor / reflexelor responsabile de acuzele dureroase;
 diagramele algice pot fi utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic;
 diagrama algică poate fi combinată cu alte forme de evaluare a durerii
(scala vizuală analogă, chestionare, etc.), oferind în acest fel o imagine
cuprinzătoare asupra experienţei algice a pacientului;
 scala vizuală analogă, chestionarul algic McGill şi diagramele algice
reprezintă metode de studiu care au fost validate în timp, atât pentru
cercetare cât şi în activitatea clincă

252
 Fig. VI-31 Reprezentarea grafică permite o descriere detaliată – localizare,
tip – a simptomelor algice

Fig. VI-32 Diagrama durerii figurată de un pacient între două momente

distincte în evoluţia unui sindrom algodisfuncţional miofascial

253
 Fig. VI-33 Diagrama durerii în cazul unui pacient cu componentă psihogenă
accentuată (tulburări de tip psihogen - somatizare)
F.4 SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE CU PUNCT DE
PLECARE LA NIVELUL A.T.M.
a. OSTEOARTROZA
OA este singura afecţiune A.T.M. cu determinare ocluzală (în cadrul T.C.M.)
O.A. este definită ca o afecţiune primară neinflamatorie a articulaţiilor
sinoviale, caracterizată prin abraziunea cartilagiului articular şi remodelarea
concomitentă a osului subjacent (Bates et al., 1994)
O.A. poate fi determinată (prin suprasolicitare mecanică) de:
 edentaţia molară (terminală)
 dietă solicitantă din punct de vedere mecanic
 hiperactivitate neuro musculară (bruxism)
 masticaţie unilaterală cronică
 deformări articulare post traumatice ori congenitale
O.A. la nivelul A.T.M. se manifestă clinic prin:
 artralgie
 redoare
 hipokinezie
 zgomote articulare (patognomonice)
 câteodată prin fenomene inflamatorii (sinovită) asociate
MODIFICĂRILE RADIOLOGICE (VEZI MAI SUS)
HISTOPATOLOGIC se constată:
* În faza de debut a bolii se observă transformarea mată a cartilagiului
articular. Cauza probabilă o reprezintă depleţia de glicozaminoglicani din
cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua
până la denudarea (eburnarea) suprafeţelor osoase.
* Discul articular este afectat precoce: apar necroză celulară şi
degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce până la perforare.
Hipervascularizaţia locală periferică este interpretată ca un proces favorabil,
adaptativ.

254
 * În spaţiul articular se eliberează ţesut necrotic ce întreţine fenomene
inflamatorii (sinovită subacută cu celule rotunde) ce poate fi acompaniată de
artralgii şi poate conduce la fibroză articulară. În spaţiul articular se găsesc
frecvente cristale de pirofosfat.
* Suprafeţele osoase articulare suferă fenomene de remodelare. Prin
hipervascularizaţie, pot apărea şi osteofite.
Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, în funcţie de originea
suprasolicitării ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corectă, kinetoterapie,
fizioterapie (căldură locală), medicaţie analgeto antiinflamatorie şi, în cazurile
grave, injecţii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical.
b. ARTITA REUMATOIDĂ
A.R. este definită ca o boală cronică sistemică caracterizată prin modificări
inflamatorii şi deformări invalidante la nivelul articulaţiilor şi structurilor adiacente
(Bayar et al., 2002). AR este cea mai frecventă afecţiune inflamatorie a A.T.M..
Incidenţa anuală a AR este de circa 0. 9 - 1. 5 % din populaţia adultă a României (2.
5% în Suedia) iar prevalenţa bolii este de 0. 3-2 % (Britton, 1980). Afectarea la
nivelul A.T.M. la bolnavii cu AR este de circa 70%.
Etiologia A.R. este necunoscută, dar foarte probabil autoimună şi este posibilă şi
implicarea factorilor de mediu şi ereditari
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
* debutul bolii se face de obicei la nivelul articulaţiilor degetelor
* la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice
 durere spontană, la palpare şi la mobilizarea mandibulei
 redoare matinală
 hipokinezie
 zgomote articulare
 uneori, tumefacţie loco regională
 în formele severe apare (patognomonic) - inocluzie verticală
frontală progresivă
SEMNE Rx
reducerea spaţiului articular (Radulescu si Popescu, 1985)
eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare
SEROLOGIC
prezenţa plasmatică a factorului reumatoid (IgM)
creşterea VSH
modificarea titrului ASLO
TRATAMENTUL ESTE ANTIINFLAMATOR NESPECIFIC
* general: salicilaţi, săruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene,
corticosteroizi în cure scurte
* local: fizio - kineto terapie, injecţii cu derivaţi de cortizon
* chirurgical (în forme foarte grave)
* tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de
boală stabilizate.
DG DIFERENŢIAL
evidenţierea suferinţei sistemice (fondul general artropat) precizează
diagnosticul
c. ALTE ARTROPATII TEMPOROMANDIBULARE (RARE)
 Guta

255
  Spondilita anchilozantă
 Psoriazisul
 Anomalii congenitale (e. G. Agenezie condiliană)
 Tulburări de dezvoltare a mandibulei (în exces ori insuficientă)
 Hiperplazia condiliană unilaterală

d. ARTRITE POSTTRAUMATICE (ALTE TRAUMATISME DECÂT

CELE OCLUZALE)
diagnosticul diferenţial se face anamnestic, cu dificultăţi contextuale
* accidente de sport
* traumatisme în timpul somnului sau în prima copilărie
F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENE
O prezentare, fie şi sintetică, a sindroamelor algice odonogene ar depăşi cu
mult limita tematică a acestor rânduri, motiv pentru care ne mărginim a
recomanda consultarea tratatelor de odontologie şi parodontologie, chirurgie
buco maxilo facială şi de protetică dentară, unde sunt detaliate aceste aspecte
după sistematica specifică.
Ne mărginim să arătăm aici că un examen clinic amănunţit evidenţiază cel
mai adesea originea odontogenă a durerii.
Complicaţiile şi dificultăţile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de
 odontalgiile cronice care pot, prin iradiere, să simuleze T.C.M.
dar şi de situaţiile în care
 poziţiile mandibulare cronice antalgice pot determina apariţia
T.C.M.
O situaţie specială o reprezintă sindroamele nevralgice induse prin
osteonecroză de cavitaţie (NICO – Neuralgia Inducing Cavitational
Osteonecrosis) sau leziuni osteocavitaţionale. Cavitaţiile osoase apar în
osteonecroză (aseptică) şi osteomielită (septică); în cel de-al doilea caz
simptomatologia tipică afecţiunilor inflamatorii orientează diagnosticul suficient
de bine pentru intervenţia terapeutică adecvată. În cazul osteonecrozelor
aseptice însă, simptomatologia este frustă, adesea absentă, ceea ce poate pune
probleme diagnostice serioase, cu atât mai mult cu cât fenomenele algice care
acompaniază afecţiunea apar la distanţă în timp şi spaţiu în raport cu leziunea
primară.
Osteonecroza cavitaţională poate apărea la nivelul oaselor maxilare, cel mai
adesea postextracţional şi este determinată, se pare, de microinfarcturi la nivelul
procesului alveolar, urmate de o slabă vascularizaţie locală şi necroză osoasă
secundară; în realitate, leziunea macroscopică nu se manifestă prin apariţie de
facto a unei cavităţi osoase, ci mai frecvent prin existenţa unei zone osoase
necrozate, ceea ce face ca leziunile să fie imposibil sau greu sesizabile
radiologic. Unele studii arată că frecvenţa osteonecrozei este mult mai mare
decât o indică simptomele asociate: au fost găsite leziuni de osteonecroză după
extracţia molarilor de minte în 45-94% din cazuri! Simptomele care însoţesc
osteonecroza sunt de multe ori absente, iar atunci când sunt manifeste se
exprimă prin fenomene dureroase:
 sindroame algice de tipul nevralgiilor trigeminale
 algii faciale atipice
 cefalee

256
 Aspectele diagnostice şi terapeutice ale leziunilor osteocavitaţionale
depăşesc profilul acestei lucrări însă putem preciza că o examinare clinică
atentă însoţită de palparea zonelor “dubioase” ale crestelor edentate (în special
la nivelul molarilor de minte) poate uneori să declanşeze fenomenele algice
acuzate de pacient şi să contribuie, în acest fel la precizarea diagnosticului şi
orientarea terapeutică adecvată – alta decât cea recomandată pentru T.C.M..

Fig. VI-34

Fig. VI-35

Fig. VI-36 Iradierea durerilor în osteonecroza de cavitaţie

F.6 OTITE, SINUZITE
diagnosticul diferenţial cu S. A. M. se face mai ales anamnestic şi pe seama
caracteristicilor durerii (Mock, 1999)

257
 F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE
Există, îndeosebi în fazele de debut, şi situaţii clinice care pot crea confuzii
diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)
F.8 ARTERITA TEMPORALĂ
se mai numeşte arterita cu celule gigante sau arterita craniană şi este o
afecţiune sistemică, componentă a unei poliarterite, având multiple manifestări
clinice generale, printre care oboseala, pierderea în greutate şi stările subfebrile.
Simptomele locale (în regiunea temporo - mandibulară) sunt durerea şi
modificările funcţionale, ceea ce poate duce la confuzii diagnostice. Diagnosticul
diferenţial cu S. A. M. îl face prezenţa semnelor generale, creşterea VSH, şi
modificările de pe traseul A. temporale superficiale (sensibilă, mărită de volum,
şi fără puls), corelate cu incidenţa mărită la sexul feminin şi vârste înaintate.
Biopsia confirmă diagnosticul.
F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE)
reprezintă un sindrom algic instalat datorită existenţei unui proces stiloid
elongat sau al osificării ligamentului stilohioidian, cunoscute sub numele de
SDR. EAGLE (Bafaqeeh, 2000; Catelani si Cudia, 1989; Cordier et al., 1967;
DuPont, 1998; Ettinger si Hanson, 1975; Fiamminghi et al., 1984; Holloway et
al., 1991; Kelly et al., 1975; Lorman si Biggs, 1983; Lugmayr et al., 1997;
Murtagh et al., 2001; Philipp et al., 2001; Roca et al., 1992; Slavin, 2002; Thot et
al., 2000; Tuinzing et al., 1983; Zeidler si Haber-Cohen, 1990), care este atribuit
unor cicatrici post - tonsilectomie. Deşi localizarea durerii este preponderent
faringiană, sunt citaţi şi subiecţi la care acuzele provin din teritoriul A.T.M.. Deşi
existenţa unei anomalii de dezvoltare în exces a procesului stiloid este atribuită
la 4% din populaţie (pe baza unor studii de radiologie), s-a demonstrat, cu
ajutorul unor studii de incidenţă că aceasta nu este legată de D. M. C. . Se poate
suspiciona această afecţiune în cazul în care, în loja tonsilară se poate palpa
apofiza stiloidă iar palparea sa duce la declanşarea fenomenelor dureroase;
pentru confirmare se poate recurge la anestezie locală.
F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIANĂ
diagnosticul diferenţial se face radiologic
F.11 INJECTITA POSTANESTEZICĂ
Probleme de diagnostic diferenţial cu T.C.M. se pun la IP aseptice, care
crează un sindrom algic (probabil prin organizarea locală fibroasă a unui
hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul muşchilor
pterigoidieni mediali). Anamneza evidenţiază episodul etiologic, iar gimnastica
funcţională şi fizioterapia duc (în 4 săptămâni - 4 luni) la remisiune totală.
F.12 NEVRALGIA TRIGEMINALĂ
F.13 CEFALEEA
Cefalea recurentă este legată, de mulţi autori, de sindromul algodisfuncţional
miofascial. Dacă se exclud agenţii etiologici cu potenţial patogen major (e. g.
tumori intracraniene), se poate încerca prin tratamentul sindromului
algodisfuncţional miofascial, o amendare a simptomatologiei tipice de cefalee
recurentă.

258
 I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE

Dificultăţile legate de tratamentul T.C.M pot fi rezumate de următoarele

observaţii:
1. Importanţa relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie cu contacte
dento-dentare pentru starea generală de sănătate a A.D.M. este încă
subiect de controversă între diverşi autori.
2. Diagnosticul suferinţelor legate etiologic de relaţiile mandibulo-
maxilare de ocluzie este dificil.
3. Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente în condiţii
clinice similare.
4. Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului) a patologiei ocluzale nu
este complet clarificată.
5. În toate sindroamele algice tratamentul PLACEBO dă rezultate bune,
ceea ce face dificilă interpretarea rezultatelor unor metode
terapeutice active.
6. În toate sindroamele algice există o variaţie spontană a
simptomatologiei.
7. Există numeroase situaţii în care A.D.M. se poate adapta fără
intervenţie terapeutică (de ex. chiar unele edentaţii neprotezate pot fi
bine compensate funcţional (Kayser, 1981))
Orice procedură terapeutică trebuie să se bazeze pe o examinare riguroasă
şi adaptată fiecărui pacient. Deşi au fost descrise numeroase metode de
evaluare diagnostică, multe din ele nu au specificitatea şi senzitivitatea necesară
unor criterii de diagnostic pozitiv. Examinarea pacientului, înaintea oricărei
intervenţii terapeutice pentru T.C.M, trebuie să cuprindă în totalitate elementele
prezentate în cadrul capitolului respectiv:
 istoricul medical şi dentar al pacientului
 date privind statusul funcţional al pacientului (masticaţie, deglutiţie,
fonaţie, parafuncţii ocluzale, examenul funcţional al nervilor cranieni)
 examenul loco-regional oro-facial – în special la nivelul A.T.M. şi
muşchilor mobilizatori ai mandibulei
 parametrii ocluziei dentare
 evaluarea psihosocială a modului în care simptomele afectează
calitatea vieţii pacientului; de multe ori această evaluare nu poate fi
făcută direct de către medicul stomatolog ci solicită personal
specializat şi instrumente validate ştiinţific de investigare
AFECŢIUNE CĂUTATĂ
PREZENTĂ ABSENTĂ
TEST POZITIV a b a+b = TOTAL SUBIECŢI LA CARE
DIAGNOSTIC TESTUL DIAGNOSTIC ESTE
POZITIV
NEGATIV c d c+d = TOTAL SUBIECŢI LA CARE
TESTUL DIAGNOSTIC ESTE
NEGATIV
a+c = b+d =
BOLNAVI SĂNĂTOŞI
TABELUL VI-4 Senzitivitatea unui test diagnostic = a/a+c; Specificitatea =
d/b+d

259
 În absenţa simptomelor manifeste, numai evidenţierea unor semne ale
T.C.M. nu justifică nici o intervenţie terapeutică ireversibilă (corectare ocluzală,
tratament restaurator sau ortodontic, etc.).
Prin urmare, diagnosticul şi intervenţia terapeutică iniţială depind mai curând
de experienţa şi filosofia clinică a operatorului decât de informaţii coerente din
punct de vedere ştiinţific (***, 1996).
În marea majoritate a cazurilor, tratamentul T.C.M. se realizează prin
proceduri şi tehnici conservatoare, neinvazive şi reversibile (***, 1996), care ţin
seama de raporturile risc / beneficiu terapeutic şi cost general / beneficiu
terapeutic. Numai eşecul acestor proceduri precum şi cazurile în care există
leziuni organice (de ex. degenerative) severe la nivelul A.D.M. poate impune
utilizarea unor mijloace terapeutice ireversibile. Conform acestor principii,
tratamentul T.C.M. poate fi divizat în două etape:
Faza I urmăreşte:
 întreruperea ciclului care provoacă spasmul muscular – relaxarea
musculară şi prin aceasta reducerea simptomelor algice;
 asigurarea posibilităţii deplasării libere a mandibulei faţă de maxilar,
independent de “constrângerile” impuse de contactele dento-dentare.
Faza a II-a – ireversibilă – asigură corectarea modului în care se realizează
articularea dento-dentară, pentru a menţine poziţiile funcţionale ale mandibulei
obţinute în etapa terapeutică precedentă.
Faza I presupune exclusiv intervenţii terapeutice reversibile:
 Consiliere comportamentală
 Tratament medicamentos
 Kinetoterapie
 Proceduri de fizioterapie
 Gutiere ocluzale
 Blocaje anestezice locale
 Infiltraţii locale prin injecţie
 Psihoterapie specifică sindroamelor algice cronice
Faza a II-a, ireversibilă, utilizează:
 metode de substracţie – ajustarea ocluzală la nivelul dinţilor proprii sau
restaurărilor preexistente
 metode de adiţie – restaurări prin obturaţii sau protetice
 tratament ortodontic
 intervenţii chirurgicale
Intervenţiile terapeutice ireversibile la nivelul arcadelor dentare sunt
recomandate:
 pentru simptomatologia T.C.M (articulară şi/sau musculară):
o după epuizarea mijloacelor terapeutice reversibile
o pentru tratamentul unor leziuni organice, cu simptomatologie
manifestă (de ex. ocluzia deschisă frontal care rezultă în urma
unor forme avansate de artroză a condililor mandibulari)
 pentru o serie de semne clinice manifeste la nivelul arcadelor dentare :
o acuze funcţionale
 estetice,
 fonetice

260
  masticatorii, legate de relaţiile mandibulo-maxilare de
ocluzie
o ocluzie instabilă (migrări dentare rapide)
o risc major de apariţie a ocluziei instabile (e. g. edentaţia)
o suferinţă parodontală legată de relaţiile mandibulo-maxilare de
ocluzie (e. g. mobilitate dentară sau “fremitus”)
o semne dentare legate de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie
(abraziune patologică, fisuri/fracturi, rizaliză, etc. )
RELAXAREA MUSCULARĂ
- masaj
- înţeparea muşchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin iritaţie)
- medicaţie miorelaxantă – orfenadrin citrat
- reajustare ocluzală săptămânală
- relaxarea iniţială apare după aproximativ o lună de purtare a gutierei
- relaxarea completă apare după 4-12luni de purtare a gutierei şi este
verificată prin:
dispariţia simptomelor
dispariţia semnelor
mandibula încetează să se mai repoziţioneze (nu mai este necesară
ajustarea ocluzală a gutierei între şedinţe); toate cele trei condiţii trebuie să fie
simultane şi verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp în care
pacientul continuă să se prezinte la şedinţele săptămânale de control.

A. GUTIERELE OCLUZALE

A.1 DEFINIŢIE
Gutiera ocluzală este un dispozitiv protetic realizat, în general, din acrilat dur
şi interpus între dinţii celor două arcade, având rolul de a stabiliza funcţional
A.T.M., de a amenda activitatea muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi de a
proteja dinţii împotriva abraziunii şi / sau a suprasolicitării ocluzale. La funcţiile
terapeutice ale gutierei ocluzale se adaugă cea diagnostică: gutiera ocluzală
sprijină poziţionarea diagnostică a mandibulei (e. g. în R.C.), dar poate să şi
testeze reacţia musculo articulară la repoziţionarea terapeutică mandibulo
craniană, înainte ca această repoziţionare să se realizeze prin metode
ireversibile (e. g. creşterea D.V.O.).
A.2 MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE GUTIERELOR
OCLUZALE
sunt controversate, tributare câtorva teorii. Toate aceste teorii, însă, au limite
demonstrate de unele cercetări clinice
Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente în
controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacienţi.
Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subiecţi asimptomatici cărora li s-au
aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separaţie inter-incizală de 3mm şi
5mm indică faptul că modificările de poziţie ale ansamblului disc – condil la
nivelul A.T.M sunt lipsite de consistenţă (Chu et al., 2001) :
Caz I.M. 3mm 5mm
S D S D S D
D-C D+C D-C D+C D-C D+C D-C D+C

261
 1 N N     - - - -
2 N N     - - - -
3 N N     - - - -
4 N N     - - - -
5 N N     - - - -
6 N N     - - - -
7 N N     - - - -
8 N N     - - - -
9 N N        
10 N N       
11 N N    
12 N N        
TABELUL VI-5 I.M. = fără gutieră ocluzală, în poziţia de intercuspidare
maximă; 3mm=cu gutieră ocluzală şi separaţie interincisivă de 3mm; 5mm=cu
gutieră ocluzală şi separaţie interincisivă de 5mm; S=stânga; D=dreapta;
N=normal; D-C=raportul discului articular faţă de condil; D+C=raportul
ansamblului disc + condil faţă de imaginea iniţială (fără gutieră);  = poziţie
neschimbată;  = posterior;  = anterior;  = superior;  = inferior
a. TEORIA DEZANGAJĂRII OCLUZALE
(Ash, 2001)
Conform acestei teorii, gutiera ocluzală suspendă obstacolele ocluzale şi le
înlocuieşte prin contacte multiple şi simultane în poziţiile “centrice” ale
mandibulei, precum şi printr-un ghidaj canin/anterolateral al mişcărilor de
lateralitate. În acest fel se elimină activitatea neuromusculară patologică, prin
ştergerea engramei modificate.
LIMITE:
Există studii clinice care oferă rate similare de succes atât în cazul în care
GO este urmată de şlefuire selectivă cât şi în cazul în care GO reprezintă
singura opţiune terapeutică (Moffett, 1980)
.
b. TEORIA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE
Conform acestei teorii, gutiera ocluzală reface, acolo unde ea a fost
micşorată,D.V.O., normalizând astfel activitatea neuromusculară. (Becker et al.,
1999) demonstrează, în acest sens, reducerea semnificativă a activităţii electrice
a muşchilor maseteri şi temporali după aplicarea unui stop ocluzal la nivelul
incisivilor maxilari.
LIMITE
Majoritatea autorilor consideră că micşorarea D.V.O. se produce în mod
excepţional.
c. TEORIA REPOZIŢIONĂRII MANDIBULO CRANIENE
Într-un studiu (Williams, 1998) pe un lot de 40 de pacienţi adulţi cu T.C.M.,
trataţi cu succes prin gutiere ocluzale mandibulare (10), ortodontic (15) şi prin
asocierea celor două metode (15), nu s-au observat pe imaginile tomografice
realizate pre- şi post-terapeutic modificări ale poziţiei condililor în cavităţile
glenoide.
Autorii care susţin rolul de repoziţionare al gutierei ocluzale pornesc de la
premisa că la pacienţii cu T.C.M., poziţia de I.M. este una patologică, de
obişnuinţă iar dispariţia simptomatologiei este legată de repoziţionarea
mandibulei într-un alt raport morfologic sau funcţional.

262
 REPOZIŢIONAREA DENTARĂ
Repoziţionarea se realizează prin şlefuirea repetată la nivelul gutierei
ocluzale, urmată de şlefuire selectivă la nivelul dinţilor, pentru a plasa mandibula
în noul raport de I.M..
Dawson susţine că poziţia în care trebuie repoziţionată mandibula este cea
ligamentară (R.C.), pe care o identifică printr-o tehnică de conducere bimanuală,
pe care am prezentat-o anterior (Dawson, 1985).
Jankelson consideră că raportul-ghid de repoziţionare a mandibulei este cel
miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului (Jankelson, 1979).
Lieb citat de (Gelb, 1985) utilizează repere antropometrice dento osoase
complexe.
REPOZIŢIONAREA ARTICULARĂ
Weinberg urmăreşte repoziţionarea centrică a condililor, pe care o verifică
radiologic (Weinberg, 1979; Weinberg, 1980a; Weinberg, 1980b).
Farrar urmareşte repoziţionarea discurilor în raport cu condilii articulari (în
general pentru tratamentul zgomotelor articulare) (Farrar, 1972; Farrar, 1985).
Controlul se face, deasemenea, radiologic. Repoziţionările condiliene pot
determina însă noi probleme ocluzale (Mongini, 1980a; Mongini, 1980b; Mongini
et al., 1996).
d. PSIHO SOMATICĂ (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)
Prezenţa intraorală a gutierei face pacientul conştient (avizat) de existenţa
problemei ocluzale (de obicei, hiperactivitate musculară) şi poate acţiona în
consecinţă (e. g. să evite strângerea dinţilor)
A.3 TIPURI CONSTRUCTIVE
gutiere “placebo”, eficiente în circa 20% din cazuri
gutiere de repoziţionare arbitrară (de ex. gutiere de protecţie pentru sportivi
purtate şi noaptea)
gutiere de repoziţionare cu contact exclusiv frontal purtate permanent (cu
excepţia meselor şi a periajului dinţilor)
a. GUTIERE OCLUZALE DE STABILIZARE
realizează contactul cu toate feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade. Se
pot realiza atât la maxilar, cât şi la mandibulă, dar cele superioare sunt mai
stabile. Gutiera ocluzală maxilară trebuie să asigure prin prelungiri acrilice, în
mişcărilor excentrice ale mandibulei, ghidaj în zona canină sau anterolateral.
Gutierele mandibulare, pe de altă parte, sunt mai confortabile.
TEHNICA (PENTRU ACRILAT TERMOPOLIMERIZABIL):
Amprente ale celor două maxilare cu alginat.
Modele din ghips dur. Este util ca modelele să fie montate în ocluzor sau
articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraorală. OBSERVAŢIE: Dacă
se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale
din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie să nu uite că prin ambalare în
tipar, modelul se va distruge. Chiar atunci când se utilizează acrilatul
autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este raţională utilizarea altor
modele decât cele de studiu.
Se trasează limitele guierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale:
vestibular, gutiera este extinsă 0. 5 - 1mm, distal - acoperă feţele distale ale
ultimilor dinţi de pe arcadă, oral - gutiera se poate extinde şi peste gingia fixă,
atât la maxilar cât şi la mandibulă

263
 OPŢIONAL: se pot aplica 4 croşete de tip STAHL (între canini şi primii
premolari şi între premolarii secunzi şi molarii de şase ani.
Se realizează, din ceară, macheta gutierei în limitele trasate anterior.
 Grosimea gutierei este mai mică în regiunea molară şi
progresiv mai mare frontal, ceea ce asigură contactul
gutierei cu toţi dinţii. Dacă există model antagonist montat în
ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigură prin
apropierea modelelor până la un spaţiu interocluzal molar
de circa 2 mm.
 La nivelul caninilor se crează, prin adăugare de ceară, două
rampe care au rolul de a asigura dezocluzia dinţilor laterali
în propulsie şi lateralitate
 Se finisează suprafaţa ocluzală a gutierei până la un aspect
neted, fără relief marcat.
Se realizează gutiera acrilică după o tehnică similară celei utilizate la
proteza parţială mobilizabilă (Ionescu, 1995). Cel mai indicat (din motive
fizionomice şI pentru a controla mai uşor grosimea îndepărtată în timpul
şlefuirilor de adaptare) este acrilatul transparent.
Se prelucrează, finisează şi lustruieşte suprafaţa ocluzală a gutierei.
OBSERVAŢIE: Când în zona orală gutiera depăşeşte spre cervical înălţimea
dinţilor, trebuie asigurată prin şlefuire cu freze pentru acrilat, protecţia marginii
gingivale libere (parodonţiului marginal). Acelaşi efect se poate obţine prin
folierea modelului de lucru în zona de colet a dinţilor.
Adaptarea intraorală:
 inserţia trebuie să se facă cu relativă uşurinţă; dezinserţia
cu vârful limbii nu trebuie să fie posibilă. Se activează
(dezactivează) croştele din sârmă pentru o menţinere
optimă.
 gutiera trebuie să fie stabilă; dacă nu se poate obţine acest
deziderat prin şlefuire la nivelul intradosului, se poate
căptuşi cu un strat subţire de acrilat autopolimerizabil de
aceeaşi culoare (sau transparent), cu precauţiile ce decurg
de aici:
 izolarea restaurărilor acrilice vechi
 deretentivizarea zonelor subecuatoriale
 protecţia prin izolare a părţilor moi
Se adaptează ocluzal gutiera folosind hârtie de articulaţie şi
freze pentru acrilat, astfel încât:
 să existe cât mai multe contacte ocluzale, atât pe direcţia de
închidere habituală, cât şi pe aceea în axa balama
terminală, iar suprafeţele ocluzale ale gutierei situate între
cele două poziţii să fie plane
 să se asigure de către zona incisivo canină a gutierei,
dezocluzia dinţilor laterali în mişcările excentrice ale
mandibulei.
Indicaţiile de întreţinere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile
(Ionescu, 1995). După unii autori, varianta optimă de tratament este aceea în
care gutiera se poartă continuu timp de 6 săptămâni, timp în care trebuie să se
realizeze minimum două şedinţe de adaptare ocluzală, după care se poate trece

264
la purtarea temporară, rezervată intervalului în care există cel mai mare risc de
declanşare a parafuncţiei. După amendarea simptomatologiei se poate renunţa
la purtarea gutierei.
b. GUTIERE OCLUZALE DE REPOZIŢIONARE
au extindere variabilă. Gutierele parţiale pot duce însă la migrări
incontrolabile la nivelul dinţilor neacoperiţi.
c. GUTIERE OCLUZALE REZILIENTE
sunt puţin recomandabile deoarece se degradează rapid şi nu pot fi ajustate
decât cu mare dificultate. Utilizarea lor rămâne rezervată pentru protecţia
arcadelor dentare la sportivi.
A.4 EFICIENŢĂ CLINICĂ
Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra zgomotelor
articulare
Gutierele ocluzale de toate tipurile amendează artralgiile
temporomandibulare deoarece, prin mărirea (chiar de amplitudine redusă) a
D.V.O., pun în repaus condilii mandibulari.
Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficienţă maximă asupra mialgiilor
ocluzogene prin dispariţia spasmului muscular intervenită ca urmare a ştergerii
engramei
Gutierele ocluzale împiedică abraziunea dentară şi trauma ocluzală.

B. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ (CORONOPLASTIA)

B.1 DEFINIŢIE - CARACTERISTICI

SS reprezintă o modalitate terapeutică ireversibilă prin care se îndepărtează
diferenţiat unele zone de smalţ dentar (obstacole ocluzale) cu scopul:
* de a obţine:relaţii ocluzale funcţionale în poziţiile centrice şi în mişcările
de propulsie şi lateralitate ale mandibulei, precum şi
* de a oferi stabilitate A.T.M. în poziţiile centrice mandibulo craniene.
Obstacolele ocluzale se identifică prin tehnici pe care le-am prezentat în
cadrul examenului clinic ocluzal.
Dacă preoperator se constată că amploarea intervenţiilor necesare pentru a
realiza raporturi ocluzale funcţionale este mare, trebuie avute în vedere alte
metode terapeutice.
Dacă există simptome musculo articulare, acestea trebuie amendate înaintea
SS.
SS se realizează în şedinţe repetate.
În cele mai multe cazuri, SS nu este suficientă pentru dispariţia dizarmoniei
ocluzale
B.2 MECANISME DE ACŢIUNE
a. TEORIA OCLUZIEI TRAUMATICE
Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul
dinţilor aflaţi în traumă ocluzală (Anderson si Mathews, 1976).
Simptomatologia TO (după care se identifică dinţii la nivelul cărora se
intervine prin SS) a fost prezentată în detaliu anterior, este reprezentată de:
* fisuri/fracturi dentare
* rizaliză / hipercementoză

265
 * hiperemie pulpară / pulpită / necroză
* mobilitate dentară / fremitus
b. TEORIA TRAIECTORIILOR (MIŞCĂRILOR) DE EVITARE
Această teorie susţine că efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare
este neuro muscular (nu odontal, aşa cum se afirmă în teoria precedentă), prin
hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligată să evite
obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966).
Simptomele pentru care se face SS sunt:
* incapacitatea / dificultatea subiectului de a face mişcarea de lateralitate
cu contacte dento dentare, din poziţia de I.M..
* incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid şi precis, de
repetate ori, mişcarea de ridicare a mandibulei spre poziţia de I.M..
c.
TEORIA POZIŢIEI DE EVITARE
Conform acestei teorii, poziţia de I.M. la arcadele la care se evidenţiază
obstacole ocluzale, este una patologică, de evitare a acestor obstacole.
Simptomele pentru care se face SS sunt:
* diferenţa mare în plan transversal şi sagital între poziţiile de R.C. şi I.M.
* asimetria de poziţie sau poziţionarea excentrică (evidenţiată radiologic)
a celor doi condili în cavităţile glenoide
d. PSIHO SOMATICĂ (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)
acţionează după premise similare celor expuse la gutierele ocluzale
B.3 INDICAŢII
În unele forme de disfuncţie mandibulo craniană, la care determinarea
etiologică ocluzală (dizarmonia ocluzală) este de primă importanţă.
La dinţii aflaţi în traumă ocluzală
Când există raporturi ocluzale instabile (migrări dentare active)
Înainte, în cursul şI după tratamentul ortodontic
Pre- şi post- protetic
Când traiectoria R.C. - I.M. este inacceptabilă din punct de vedere clinc (mai
mare de 2 mm sau deviată lateral)
B.4 TEHNICA
a. INSTRUMENTAR
* Pietre abrazive mici, sferice şi/sau con invers, de corindon verde(Al2O3)
sau diamantate, cu granulaţie medie sau fină (marcaj albastru sau lipsa
marcajului = granulaţie medie; marcaj roşu = granulaţie fină), la turaţie mare (2-
4X106/min) şi convenţională (1-5X106/min).
* Pietre albe (“de Arkansas”), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea
suprafeţelor de ceramică, răşini compozite şi smalţ), filţuri (cu pastă abrazivă
fină, e. g. - pastă diamantată)
* Hârtie de articulaţie fină (subţire)
* Spray de aer, rulouri de vată, comprese de tifon, pentru uscarea
riguroasă a suprafeţelor dentare ce urmează a fi marcate.
* În acelaşi scop se pot A.D.M.inistra substanţe anticolinergice
(CONTRAINDICATE LA PACIENŢII CU GLAUCOM şI A.D.M.INISTRATE
PRUDENT LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE), pentru
reducerea secreţiei salivare; :

266
  sulfat de atropină (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa
30 min. anterior intervenţiei
 bromură de metantelin (DCI) (BANTHINE ®), 50 - 100 mg cu
circa 45 min. anterior intervenţiei
b. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ LA NIVELUL UNOR MODELE
PRELIMINARE
Metoda precede intervenţia intraorală directă în toate cazurile în care se
prevăd şlefuiri complexe, dar şi oriunde se doreşte rigurozitate maximă în
execuţia şlefuirii selective.
Este obligatorie, pentru acurateţea marcajelor, să se facă montarea
modelelor într-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer.
Ca şi la montările uzuale, pentru SS, modelele se pot poziţiona în R.C., dar şi
în I.M. sau într-o altă poziţie, determinată de o gutieră ocluzală de repoziţionare.
Modelele trebuie să fie confecţionate din ghips extradur deoarece, în caz
contrar, se distrug cu uşurinţă atunci când sunt puse în contact ocluzal. Chiar şi
în cazul în care duritatea ghipsului este foarte mare, tija incisivă trebuie bine
fixată, pentru a proteja dinţii de pe model.
Este utilă pensularea iniţială a feţelor ocluzale ale celor două modele cu un
lac colorat (de exemplu, lac pentru unghii), în strat foarte subţire (diluat).
Suprafeţele “şlefuite” pe model devin astfel foarte vizibile.
Marcarea obstacolelor ocluzale se face după o tehnică asemănătoare celei
intraorale
“şlefuirea selectivă” se face cu spatula de ceară ori cu freze sferice fine.
Suprafeţele “şlefuite” se marchează cu un creion de culoare contrastantă faţă
de restul modelului, pentru a putea fi rapid identificate. Ele au numai rol de
orientare la şlefuirea intraorală deoarece pot exista discrepanţe “in vivo” datorate
imperfecţiunilor de montare în articulator a celor două modele.
c. PREGĂTIREA PACIENTULUI
Pregătirea psihică a pacientului, anterioară şlefuirii selective, este deosebit
de importantă deoarece ideea şlefuirii smalţului sănătos poate trezi numeroase
suspiciuni.
Este utilă, deasemenea, repetarea, de către pacient, anterior marcării cu
hârtie de articulaţie, a mişcărilor pe care le va face.
d. REMODELAREA CORONARĂ (CORONOPLASTIA)
Remodelarea coronară se referă la intervenţii de eliminare mai importante
decât şlefuirea sectorială a unor zone de smalţ, caracteristică şlefuirii selective.
De obicei, coronoplastia se adresează dinţilor care au suferit migrări importante
(e. g. postextracţional) şi prin aceasta au modificat nefuncţional planul de
ocluzie. Migrările importante pot impune chiar depulparea de necesitate a
dintelui interesat, mergându-se, în cazuri extreme, până la extracţie şi chiar
alveoloplastie (la dinţii puternic egresaţi).
Deşi, prin amploarea intervenţiilor pe care le pretinde, coronoplastia NU
FACE PROPRIUZIS PARTE DIN şLEFUIREA SELECTIVĂ este raţional să
raportăm şlefuirile reduse pe care le pretinde SS la un plan de ocluzie funcţional.
Coronoplastia se realizează, anterior şlefuirii selective propriuzise, în
următoarele situaţii clinice:
 Pentru dinţii migraţi în breşele edentate

267
  Pentru restaurări odontale sau protetice care permanentizează (prin
absenţa tratamentului preprotetic ocluzal) un plan de ocluzie
nefuncţional
 Pentru dinţii aflaţi în malpoziţie primară care produc modificări
nefuncţionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice.
 Pentru reducerea cuspizilor care determină impact alimentar
(cuspizi “piston”) la nivelul spaţiului interdentar al antagoniştilor
e. IDENTIFICAREA OBSTACOLELOR OCLUZALE
se face după tehnica prezentată în detaliu la examenul ocluzal
ÎN POZIŢIA DE I.M.
În unele cazuri, în care poziţia de I.M. se dovedeşte a fi patogenă (I.M. de
obişnuinţă), SS iniţială se face către o nouă poziţie determinată cu ajutorul unei
gutiere ocluzale de repoziţionare. Este permisă tentativa terapeutică de
schimbare a poziţiei de I.M. atunci când sunt îndeplinite trei condiţii:
gutiera ocluzală s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei
la îndepărtarea gutierei, ridicarea mandibulei se face de repetate ori către
contacte ocluzale traumatice (obstacole)
la îndepărtarea gutierei, fără SS, se produce reapariţia simptomatologiei
iniţiale
ÎN POZIŢIA DE R.C. ŞI PE TRASEUL R.C. - I.M.
Înafara situaţiilor tipice în care este indicată SS în R.C., intervenţia mai este
recomandabilă atunci când se prevede că în urma intervenţiilor preprotetice sau
în cursul tratamentului protetic se va produce modidificarea, în sensul
instabilizării, a poziţiei de I.M.. Poziţia de R.C. va fi poziţia de referinţă pentru
viitoarele restaurări.
Reamintim că nu se face sub nici o formă SS în R.C. dacă există
simptomatologie articulară temporo mandibulară !
OBSERVAŢIE: Dacă la examenul poziţiei de R.C. se înregistrează obstacole
(inclusiv mobilitate sau fremitus) la nivelul dinţilor frontali este de luat în
consideraţie posibilitatea ca D.V.O. să se fi micşorată
ÎN MIŞCAREA DE LATERALITATE
OBSTACOLE NELUCRĂTOARE
În raporturi ocluzale normale,aceste obstacole se înregistrează între cuspizii
de sprijin (versantele vestibulare - la maxilar, şi cele linguale - la mandibulă
(formula mnemotehnică din limba engleză - “BULL“). şlefuirea selectivă trebuie,
ca în toate situaţiile dealtfel, să PĂSTREZE STOPURILE OCLUZALE, pentru a
împiedica migrările ulterioare; din această cauză, prin şlefuire selectivă se
reduce din versantele cuspidiene şi nu din vârfurile cuspizilor. Dacă obstacolul
se stabileşte iniţial între vârfurile cuspidiene, NU SE REDUC AMBELE
STOPURI OCLUZALE; se preferă scurtarea cuspidului palatinal maxilar.
OBSTACOLE LUCRĂTOARE
se înregistrează între cuspizii vestibulari sau între cei orali de la maxilar şi
mandibulă; în ambele cazuri însă, versantele incidente sunt situate oral la
maxilar şi vestibular la mandibulă (regula LUBL)
Sunt aplicabile şi aici aceleaşi precauţii referitoare la menţinerea stopurilor
ocluzale
ÎN MIŞCAREA DE PROPULSIE
f. TEHNICA (SISTEMATIZARE)

268
 Se reduc dinţii cu migrări verticale importante (laterali şi frontali).
Se reduc (chiar dacă sunt activi) cuspizii care determină impact alimentar la
nivelul antagoniştilor. În acelaşi scop este posibilă şi “mutarea” prin şlefuire, a
vârfului cuspidian, din spaţiul interproximal antagonist, spre una dintre fosetele
proximale.
Se remodelează (uneori chiar prin restaurare protetică) dinţii aflaţi în
malpoziţie.
Se reduc dinţii aflaţi în suprasarcină ocluzală în I.M. (cu faţete de abraziune,
mobili)
Se rotunjesc marginile ascuţite rezultate din abraziune, pentru a preveni
leziuni la nivelul părţilor moi adiacente.
Se îngustează suprafaţa ocluzală prin remodelarea feţelor laterale ale
dinţilor, în cazurile în care acest lucru se impune (e. g. pentru abraziunea
patologică)
Se verifică (reiau) “paşii” 3-6 până când se obţine o poziţie de I.M. fermă, cu
contacte stabile, simultane şi multiple.
Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor (fără vârfurile stopurilor ocluzale)
până când se obţin contacte bilaterale în R.C.
Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor după regula BULL dacă devierea
este ipsilaterală faţă de obstacol şi după regula LUBL dacă devierea este
contralaterală obstacolului, până când alunecarea din R.C. în I.M. se face în
plan sagital
Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor (după regula MUDL) până când
alunecarea anterioară din R.C. în I.M. capătă o valoare mai mică de 2muşchi.
Se elimină interferenţele nelucrătoare în lateralitate (după regula BULL)
Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate (după regula LUBL)
Se reverifică şi elimină (eventual) interferenţele nelucrătoare în lateralitate,
care pot apărea după SS pe partea lucrătoare.
Se elimină interferenţele nelucrătoare în propulsie (după regula DUML).
Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate. Este preferabilă reducerea
din pantele palatinale ale frontalilor maxilari, reducerii marginilor incizale ale
frontalilor mandibulari. Aceasta din urmă este permisă din raţiuni fizionomice şi
numai atunci când migrarea ulterioară a dintelui interesat este imposibilă (e. g.
în cazul incongruenţelor dento alveolare cu înghesuire). Ca şi în celelalte situaţii,
stopurile ocluzale trebuie păstrate. Ghidarea mişcării de propulsie se poate face
de minimum doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor, însă este preferabil ca dinţii
de ghidaj să fie situaţi bilateral.
Se verifică încă o dată dacă în ortostatism, poziţionarea mandibulei în I.M.
este fermă, fără să se înregistreze mobilitate la palpare (fremitus). În caz
contrar, se reiau “paşii” 8-15
Se lustruiesc minuţios toate suprafeţele asupra cărora s-a intervenit prin
şlefuire.

C. TRATAMENTUL PROTETIC

269
 Tratamentul protetic, realizează, din punct de vedere al R.M.M.O., ceea ce
este denumit de ZARB - OCLUZIE TERAPEUTICĂ, care, reamintim, trebuie să
respecte funcţionalitatea ocluzală, fără însă să respecte neapărat şi toate
particularităţile structurale ale arcadelor naturale. De exemplu, se modifică
contactele antagoniste de la nivelul stopurilor ocluzale din contacte cuspid -
creste marginale, în contacte cuspid - fosete proximale, pentru a ameliora
transmiterea axială a solicitărilor ocluzale şi pentru a preveni impactul alimentar.
Funcţionalitatea ocluziei terapeutice se evaluează, în general, după aceleaşi
criterii (principii) cu cele aplicate arcadelor naturale (principiile ocluziei
funcţionale). Au fost enunţate chiar câteva condiţii pe care orice restaurare
odontală, protetică şi chiar redresare ortodontică ar trebui să le urmărească
(Beyron, 1973). Deşi cuprinse în enunţul criteriilor ocluziei funcţionale, aşa cum
le cunoaştem astăzi, le enumerăm totuşi deoarece au meritul originalităţii, fără
să-şi fi pierdut chiar după patru decenii, valoarea de adevăr:
Spaţiu de inocluzie fiziologică acceptabil din punct de vedere funcţional
(D.V.O. corect evaluată).
Raporturi ocluzale stabile, cu contacte bilaterale în R.C..
Raporturi ocluzale care să permită distribuţia solicitărilor ocluzale cât mai
aproape de axul lung al dinţilor.
Absenţa interferenţelor pe traseul I.M. R.C.
Absenţa interferenţelor în mişcările excentrice ale mandibulei
Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt
legate de situaţiile în care se cere:
păstrarea unor raporturi ocluzale funcţionale, preexistente.
reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci când acestea se dovedesc
nefuncţionale, iar celelalte metode de tratament, nu sunt suficiente
construirea “de novo” a unor noi raporturi de ocluzie.
Aceste aspecte însă, fac nemijlocit obiectul studiului protezei conjuncte şi
adjuncte, motiv pentru care nu le vom detalia aici Câteva elemente de orientare
în ceea ce priveşte instrumentul ales pentru modelarea ocluzală a diverselor
restaurări protetice au fost prezentate anterior.
Restaurările odontale, ca şi cele protetice de întindere redusă, pun mai ales
probleme de menţinere a funcţionalităţii ocluzale (de prevenire a iatrogeniilor),
dar pot fi utilizate şi ca mijloace terapeutice ale dizarmoniilor ocluzale (e. g.
obturaţii şi sau microproteze asociate cu coronoplastia)

D. TRATAMENTUL ORTODONTIC
Deoarece rederesarea ortodontică face obiectul unei discipline de studiu aparte,
ne vom mărgini aici să enumerăm cele mai frecvente situaţii clinice legate de
patologia ocluzală care au printre alternativele terapeutice de elecţie -
tratamentul ortodontic:
1. Malpoziţiile dentare primare (anomaliile dento maxilare) cu posibile
consecinţe severe asupra funcţionalităţii ocluzale:
 Ocluzia adâncă, cu raporturi ocluzale instabile în regiunea
frontală
 Ocluzia frontală deschisă, cu absenţa contactelor ocluzale
2. Malpoziţiile dentare secundare migrărilor (instabilităţii ocluzale).
Redresarea ortodontică are drept obiective, în acest caz:

270
  Distribuţia mai favorabilă a solicitărilor ocluzale (e. g. redresarea
molarilor secunzi basculaţi mezial secundar edentaţiei molarilor
de şase ani).
 Amendarea condiţiilor pentru tratamentul restaurator protetic
sau odontal ulterior (e. g. distalizarea unui premolar secund
pentru a reface lăţimea mezio - distală iniţială a unei edentaţii de
premolar 1, veche, neprotezată).
3. Malpoziţiile dentare secundare micşorării D.V.O., prin pierderea
stopurilor ocluzale (e. g. edentaţia molară). În acest caz se produce, prin
dispariţia “protecţiei” pe care o asigură dinţi posteriori celor frontali în
poziţiile centrice ale mandibulei, vestibularizarea grupului frontal maxilar
cu apariţia de treme.
Atunci când se ia în considerare posibilitatea redresărilor ortodontice în
sprijinul patologiei conexe relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, operatorul
trebuie să ţină cont şi de “preţul biologic” (FENTON) care trebuie plătit uneori de
pacient (îndeosebi la adult):
Rizaliza postortodontică
Necroza pulpară postortodontică
Pierderea suportului alveolar prin “depăşirea” corticalei osoase vestibulare
Carii şi parodontită secundare dificultăţilor de igienizare în cursul
tratamentului ortodontic.

E. (RE)EDUCAREA FUNCŢIONALĂ

E.1 RELAŢIA MEDIC - PACIENT

reprezintă o componentă extrem de importantă a actului medical general şi în
particular, a celui stomatologic. În cadrul afecţiunilor A.D.M., patologia
ocluzogenă este legată adesea de acuze funcţionale care prezintă o mare
sensibilitate la factori psihoemoţionali.
Raporturile interpersonale medic - pacient capătă rol terapeutic intrinsec, şi
trebuie să asigure:
* Înţelegerea din partea pacientului a simptomelor (acuzelor) prezente, în
contextul etiologic al bolii şi în măsura în care această înţelegere nu sporeşte
anxietatea provocată de suferinţă, şi prin aceasta să potenţeze simptomatologia.
* Acceptarea de către pacient, în cunoştinţă de cauză, conform nivelului
individual de percepţie, a planului şi obiectivelor terapeutice şi colaborarea la
nivel empatic cu operatorul, în cursul tratamentului.
* Motivarea pacientului în ceea ce priveşte rolul său în reuşita
tratamenului, pe termen scurt (e. g. pentru purtarea unei gutiere ocluzale de
stabilizare un timp cât mai îndelungat în cursul zilei) sau “sine die” (e. g. pentru
întreţinerea artificială)
Medicul stomatolog are însă datoria de a recunoaşte situaţiile în care statusul
psihoemoţional al pacientului necesită asistenţă terapeutică mai specializată.
E.2 DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR

271
 reprezintă, deasemenea, un element - cheie al succesului pe termen lung al
tratamentului stomatologic. Parafuncţia poate dispărea spontan (e. g. -după
ROUGH: extincţie comportamentală = liceanul care desface cu dinţii, din
teribilism, capacele metalice ale sticlelor de răcoritoare, realizează singur, prin
maturizare, inutilitatea gestului şi renunţă la acest obicei), sau poate necesita
sprijin terapeutic de amploare variabilă. Uneori este suficient avertismentul
medicului, însă se pot dovedi necesare metode de substituţie (e. g. pelota
vestibulară în locul degetului, guma de mestecat în locul bruxismului diurn
excentric). Metodele utilizate au amploare variabilă ori de automonitorizare.
a. AUTOMONITORIZAREA (BIOFEEDBACK)
reprezintă o metodă ieftină şi cu eficienţă foarte bună în decondiţionarea
parafuncţiilor. Ea are drept scop conştientizarea, din partea pacientului, a actului
motor parafuncţional şi solicitând astfel răspuns limitativ. Pacientul îşi
controlează, “temperează”, singur parafuncţia. Metodele de automonitorizare
citate în literatură sunt:
JURNALUL (CALENDARUL) SIMPTOMELOR, asupra căruia ne-am oprit
anterior
PRACTICA CONTROLATĂ, în faţa oglinzii a parafuncţiei (bruxismului diurn).
Subiectul experimentează astfel conştient senzaţiile pe care le oferă contracţia
musculară şi poate evita astfel mai uşor parafuncţia.
DISPOZITIVELE DE MONITORIZARE sunt electromiografe portabile sau de
uz clinic ce transformă stimulii (curenţii) induşi de contracţia musculară în
semnale perceptibile şi interpretabile de către pacient (e. g. în sunete cu
intensitate sau tonalitate variabilă, dependentă de valoarea contracţiei).
Pacientul este astfel avertizat de prezenţa actului parafuncţional, pe care
“învaţă” să-l controleze.

F. FIZIOTERAPIA

F.1 KINETOTERAPIA
Exerciţii de coordonare
Exerciţii izotonice (cresc amplitudinea de miscare)
Exerciţii izometrice (cresc forţa de contracţie)
Exercitii pentru musculatura gâtului
F.2 ANESTEZIA ŞI ANALGEZIA LOCALĂ
a. REFRIGERAŢIA
b. INFILTRAŢIILE ANESTEZICE

Fig. VI-37 Injecţia la nivelul TPM

272
 c. STIMULAREA ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂ
T.E.N.S. s-a dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficient în controlul
terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacienţi.
d. ULTRASUNETELE
e. IONOFOREZA
f. CĂLDURA LOCALĂ (INFRAROŞII, ULTRASUNETE,
DIATERMIE)
g. ACUPUNCTURA

G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Substanţele medicamentoase utilizate în tratamentul sindroamelor algice din
teritoriul facial sunt prezentate în tabelele de mai jos:
substanŢe medicamentoase În tratamentul algiilor orofaciale
CLASA SUBSTANŢA DOZA MAXIMĂ RECOMANDATĂ CALEA
AINS şi ANALGETICE SIMPLE
Acetominophen 1 g q.i.d. Oral
AAS 650 mg q.i.d. Oral
Naproxen 550 mg b.i.d. Oral
Dicolfenac 75 mg b.i.d. Oral
Diflunisal 500 mg b.i.d. Oral
Flurbiprofen 100 mg t.i.d. Oral
Ibuprofen 800 mg q.i.d. Oral
Ketoprofen 300 mg t.i.d. Oral
Nabumetone 750 mg b.i.d. Oral
Piroxicam 20 mg qd Oral
Ketorolac 60 mg IM/IV
10 mg q.i.d. Oral
Refecoxib 25 mg q.d. Oral
ANALGETICE NARCOTICE
Meperidine 50-150 mg IM/IV
Oxycodone 5-10 mg q.i.d. Oral
Dihydrocodone 10 mg q.i.d. Oral
Butalbital 50-100 mg q.i.d. Oral
Pentazocine 25 mg q.i.d. Oral
Propoxyphene 100 mg q.i.d. Oral
Tramadol (OPIOID!) 50 mg q.i.d. Oral
MIORELAXANTE şi ANXIOLITICE
Alprazolam 0.5-1 mg HS Oral
Diazepam 5-10 mg HS Oral
Buspirone 5-20 mg t.i.d. Oral
Cylcobenzaprine 10 mg HS Oral
Clonazepam 0.5-1 mg HS Oral
Baclofen 10-20 mg HS Oral
HIPNOTICE
Amitriptyline 10-75 mg HS Oral
Desipramine 25-50 mg HS Oral
Zolpidem 10 mg HS Oral
Nortriptyline 10 mg HS Oral
ANTIEMETICE (doze abortive)
Phenergan 25-50 mg IM/IV
Meclopropramide 10 mg IM/IV
MEDICAŢIE NEUROGENĂ (doze abortive)
Carbamazepine 100 mg b.i.d. Oral
Phenytoin 100 mg b.i.d. Oral
Baclofen 10-20 mg q.i.d. Oral
Gabapentin 300-600 mg t.i.d. Oral
MEDICAŢIE PENTRU CEFALEE VASCULARE (doze abortive)
Sumatriptin 6 mg b.i.d. SC

273
 DHE 0.5-1 mg t.i.d. IM/IV
Ergotamine tartrate 2 mg SL
0.25-.50 mg q30 min SC/IM
100% Oxigen 8 L/min for 10-15 min Inhalation
CORTICOSTEROIZI (doze abortive)
Dexamethazone 10 mg IV
Prednisone 40-40 mg IV
Methylprednisolone
TABELUL VI-6
MEDICAMENTE CU APLICARE TOPICĂ ÎN TRATAMENTUL ALGIILOR OROFACIALE
Anestezice Benzocaină, Lidocaină, de ex. Orobase-B cremă
Tetracaină
Neuropeptide Capsaicin 0.075% de ex. Zostrix gel
Blocante NAMD Ketamine 0.5% în amestec 20% cu Orobase
AINS Ketoprofen 20% ungv.
Blocante simpatice Clonidine 10% ungv.
Anti-convulsivante Carbamazapine 2% plus Baclofen 2% în ungv.
MEDICAMENTE INJECTABILE / SPRAY NAZAL
Steroizi Triamcinolon 4%
Antispasmotic: Toxina botulinică Botox
Opioide Morfina Stadol-NS
TABELUL VI-7
Injectarea intraarticulară a unei soluţii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a
dovedit eficientă în tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacienţi cu T.I.C.
(Hepguler et al., 2002)

H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA

ORTOGNATICĂ)
Un studiu pe un lot de 21 de pacienţi (Yoda et al., 2002) a arătat că
artrocenteza este mai eficientă decât simplul lavaj realizat înaintea artrografiei
pentru tratamentul T.C.M. cu clic-uri puternice

274
 VII. Manuale, monografii, tratate de referinţă

1. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th

ed, Mosby, 2002
2. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ, Orofacial Pain: From Basic
Science to Clinical Management, Quintessence, 2000
3. Carlsson GE, Magnusson T, Management of temporomandibular disorders
in the general dental practice, Quintessence, 1999
4. Mongini F, Headache and Facial Pain, Thieme, 1999
5. Raustia, A, Proceedings of the symposium on temporomandibular joint ,
Oulo University Press, 1999
6. Hobo S, Takayama H, Oral rehabilitation: clinical determination of occlusion,
Quintessence, 1998
7. McNeill C, Science and practice of occlusion, Quintessence, 1998
8. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th
ed, Mosby, 1998
9. Moses AJ, Controversy in temporomandibular disorders : clinicians' guide to
critical thinking, Futa Book Publishers, 1997
10. American Academy of Orofacial pain ed Okeson J, Guidelines for
Assessment, Diagnosis and Management, Quintessence, 1996
11. Santos dos Jr J, Occlusion principles & concepts, Medico Dental Media Int
/Ishiyaku , 1996
12. Stegenga B, de Bont LG, Management of temporomandibular joint
degenerative diseases: biologic basis and treatment, Birkhäuser, 1996
13. Bush FM, Dolwick MF, The Temporomandibular Joint and Related ,
Orofacial Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, 1995
14. Fricton JR, Dubner R, Orofacial pain and temporomandibular disorders. Vol.
21 Advances in pain research, Raven Press, 1995
15. Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA, A Clinical Guide to Temporomandibular
Disorders, Br Dent J, 1995
16. Nelson SJ, Nowlin TP, Occlusion. The dental clinics of North America, W.B
Saunders, 1995
17. Okeson JP, Bell WE, Bell's orofacial pain. 5th ed, Quintessence, 1995
18. Pertes RA, Gross SG, Clinical management of temporomandibular disorders
and orofacial pain, Quintessence, 1995
19. Sessle BJ, Bryant P, Dionne R, Temporomandibular disorders and related
pain conditions, IASP Press, 1995
20. Zarb GA, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd
ed, Mosby, 1995

275
21. Ash MM, Ramfjord SP, Occlusion. 4th ed, W.B Saunders, 1994
22. Boering G, Temporomandibular Joint Osteoarthrosis, CIP-Gegevens, 1994
23. Gelb H, New concepts in craniomandibular and chronic pain management,
Mosby-Wolfe, 1994
24. Grummons D, Orthodontics for the TMJ-TMD patient, Wright, 1994
25. Jagger RG, Bates JF, Kopp S, Temporomandibular joint dysfunction: the
essentials, Wright, 1994
26. Kraus SL, Temporomandibular disorders. 2nd ed, Churchill Livingstone,
1994
27. Stohler CS, Carlsson DS, Biological and psychological aspects of orofacial
pain. Proceedings, Univ. Michigan, 1994
28. Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl NE, Temporomandibular joint and
masticatory muscle disorders. 2nd ed, Munksgaard, 1994
29. Abdel-Fattah RA, Preventing Temporomandibular Joint (TMJ) and
Odontostomatognathic System (OSGS) Injuries in Dental Practice, CRC
Press, 1993
30. Ai M, Temporomandibular Dysfunction Diagnosis and Treatment, Medico
Dental Media Int /Ishiyaku , 1993
31. Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW, Physical therapy in
craniomandibular disorders, Quintessence, 1992
32. McNeill C, Current controversies in temporomandibular disorders:
proceedings, Quintessence, 1992
33. Sarnat BG, Laskin DM, The temporomandibular joint. A biological bais for
clinical practice. 4th ed, W.B Saunders, 1992
34. Squaw Valley Winter Seminar, Current controversies in temporomandibular
disorders: proceedings, Quintessence, 1992
35. Bledsoe Jr WS, Intraoral Orthotics. Cranio Clinics International, Lippincott
Williams & ,
36. Wilkins, 1991, ,
37. Howat AP, Capp NJ, Barrett NV, A Colour Atlas of Occlusion and
Malocclusion, Wolfe, 1991
38. Kaplan AS, Assael LA, Temporomandibular disorders : diagnosis and
treatment, W.B Saunders, 1991
39. Klineberg I, Occlusion: Principles and Assessment, Wright, 1991
40. Klineberg I, Craniomandibular disorders and orofacial pain. Diagnosis and
management, Wright, 1991
41. Smukler, H, Equilibrium in the natural and restored dentition, Quintessence,
1991
42. Bell WE, Temporomandibular disorders : classification, diagnosis and
management. 3rd. ed. , Year Book, 1990
43. Bergamini M, Präyer Galletti S, Pathophysiology of Head and Neck
Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
44. Gerber A, Steinhardt G, Dental occlusion and the temporomandibular joint,
Quintessence, 1990
45. International College of Cranio-Mandibular Orthopaedics,
Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
46. Jankelson RR, Neuromuscular dental diagnosis and treatment, Medico
Dental Media Int /Ishiyaku , 1990
47. Thomson H, Occlusion. 2nd ed, Wright, 1990

276
48. Dawson PE, Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd
ed, Mosby, 1989
49. Mongini F, Schmid W, Craniomandibular and TMJ orthopedics,
Quintessence, 1989
50. Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM, TMJ and craniofacial pain :
diagnosis and management, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1988
51. Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD, A Textbook of Occlusion,
Quintessence, 1988
52. Riise C, Bettslipning i kliniken, Invest-Odont, 1988
53. Clark GT, Solberg WK, Perspectives in temporomandibular disorders,
Quintessence, 1987
54. Hansson T, Honee W, Hesse J, Craniomandibulär dysfunktion, ICM AB,
1987
55. Magnusson T, Carlsson GE, Nordberg I, Bettskenor i kliniken och på
laboratoriet, Invest-Odont, 1987
56. Solnit A, Curnutte DC, Occlusal correction: principles and practice,
Quintessence, 1987
57. Ogus HD, Toller PA, Manzione JV, Common disorders of the
temproromandibular joint, Wright, 1986
58. Solberg WK, Temporomandibular disorders, Br Dent J, 1986
59. Wise MD, Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. 2nd
ed, Br Dent J, 1986
60. Friedman MH, Weisberg J, Temporomandibular joint disorders : diagnosis
and treatment, Quintessence, 1985
61. Gelb H, Clinical management of head, neck, and TMJ pain and dysfunction.
2nd ed, W.B Saunders, 1985
62. Lewin A, Electrognathographs, Quintessence, 1985
63. Mongini F, The Stomatognathic system: function, dysfunction and
Rehabilitation, Quintessence, 1985
Stuart CE, Gnathologic tooth preparation, Quintessence, 1985

277
 VIII. BIBLIOGRAFIE

*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of

Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American
Dental Association, The 127(11):1595-606.

Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint

arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6.

Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002).

Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J
Oral Rehabil 29(9):858-63.

Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.

Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular

disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13.

Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal
of otolaryngology, The 29(2):88-94.

Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).

Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. Cranio 20(2):105-10.

Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a

prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6.

Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative

procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther

6(5):26-9.

278
Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un
caso. Dental Cadmos 57(19):70-4.

Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23.

Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal

electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association,
The 99(4):607-11.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias

and facial pain. Headache Classification Committee of the International
Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96.

Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements

anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50.

Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J

Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31.

Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal

intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J
Prosthet Dent 75(1):60-6.

Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of
craniomandibular practice 15(1):1-3.

Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and

treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8.

DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3.

Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different

temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):9-
19.

279
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.

Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected

consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.

Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to

simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.

Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.

Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.

Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di

Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1):33-7.

Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical

practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.

Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-

R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.

Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with
the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21.

Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen
Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49.

Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica
Scandinavica 32(4):255-67.

Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B

(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):80-
6.

Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis
Child 145(3):339-40.

280
Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.

Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.

Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and

disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.

Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal

position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
Dental clinics of North America 23(2):157-68.

Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil
8(5):457-62.

Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine
65(4):11-6.

Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).

Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.

Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of

symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.

Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of
roentgenology 140(5):881-2.

Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der

stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle
Radiologie 7(6):331-2.

Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research
74(4):1133-43.

Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and

mandibular dysfunction after various types of dental treatment. Acta
odontologica Scandinavica 38(5):311-20.

Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and

mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev
Dent 11(1):29-32.

McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and

electromyographic observations on jaw depression during neck extension. J Oral
Rehabil 26(11):865-76.

281
McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc
28(10):748-58.

Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. Pain 1(3):277-99.

Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J

Orofac Pain 13(4):246-50.

Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular

joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78.

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
Inc.

Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry,
The 67(1):113-20.

Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and

pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7.

Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of

prosthetic dentistry, The 43(5):568-77.

Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk

displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5.

Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with

Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2.

Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.

Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on

periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. J Periodontol 72(4):485-94.

Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.

Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics
83(1):61-4.

Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.

5 ed. New York: Mosby.

Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions

and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral
Rehabil 29(8):737-43.

282
Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a
granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery
127(12):1499-501.

Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.

Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal

of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.

Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura

Medicala.

Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am.

Dent. Assoc. 62(36-58.

Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento

quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2.

Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain
61(1):103-12.

Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular

pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30.

Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the

tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta
10(1):49-56.

Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics

during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5.

Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?

Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular

dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34.

283
Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman
A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg
60(12):1389-99.

Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings

of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac
Surg 40(4):317-21.

Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.

Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official
publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70.

Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.

International journal of oral surgery 12(5):319-22.

Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27.

Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J

Dent 11(4):346-55.

Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-

pain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64.

Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent
43(1):58-70.

Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry,
The 43(2):186-96.

Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and

internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg
45(8):653-6.

Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40

treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4.

Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of

arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. Cranio 20(1):18-22.

Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral

medicine, and oral pathology 70(1):129.

284
*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of
Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American
Dental Association, The 127(11):1595-606.

*** (1999). The glossary of prosthodontic terms. Journal of prosthetic dentistry,

The 81(1):39-110.

Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint

arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6.

Ahlgren J (1986). EMG pattern of temporalis in normal occlusion. Eur J Orthod

8(3):185-91.

Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002).

Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J
Oral Rehabil 29(9):858-63.

Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.

Ash M (1987). [Freedom in centric. A practical occlusion concept]. Phillip J

Restaur Zahnmed 4(1):7-14.

Ash M (1993). Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. 7 ed.: W.B.
Saunders Company.

Ash MM (1986). Current concepts in the aetiology, diagnosis and treatment of

TMJ and muscle dysfunction. J Oral Rehabil 13(1):1-20.

Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular

disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13.

Ash MM, Jr. (1995). Philosophy of occlusion: past and present. Dent Clin North
Am 39(2):233-55.

Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal
of otolaryngology, The 29(2):88-94.

Bakke M (1993). Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of

dental occlusion. Scand J Dent Res 101(5):314-31.

Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).

Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. Cranio 20(2):105-10.

285
Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C (2000). Mandibular centricity: centric
relation. Journal of prosthetic dentistry, The 83(2):158-60.

Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a

prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6.

Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative

procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

Bratu D, Uram Tuculescu SD (2001). Notiuni de ocluzologie (partea I) Timisoara:

LITO U.M.F.T.

Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther

6(5):26-9.

Butler JH (1970). Occlusal adjustment. Dent Dig 76(10):422-6.

Carlsson GE, Helkimo M (1983). Epidemiologic studies of mandibular function.

Journal of prosthetic dentistry, The 50(1):134-5.

Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un

caso. Dental Cadmos 57(19):70-4.

Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23.

Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal

electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association,
The 99(4):607-11.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias

and facial pain. Headache Classification Committee of the International
Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96.

Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements

anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50.

Dale R (2001). Occlusion: the standard of care. J Can Dent Assoc 67(2):83-5.

Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

Dawson PE (1980). Centric relation. Continuum (N Y). 1980; 49 60.

Dawson PE (1983). Determining the determinants of occlusion. International

journal of periodontics and restorative dentistry, The 3(6):8-21.

286
Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J
Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31.

Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal

intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J
Prosthet Dent 75(1):60-6.

Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of
craniomandibular practice 15(1):1-3.

Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and

treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8.

de Laat A, van Steenberghe D (1985). Occlusal relationships and

temporomandibular joint dysfunction. Part I: Epidemiologic findings. J Prosthet
Dent 54(6):835-42.

De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E (1986). Occlusal relationships and

temporomandibular joint dysfunction. Part II: Correlations between occlusal and
articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise
logistic regression. J Prosthet Dent 55(1):116-21.

Devlin H, Wastell DG (1986). The mechanical advantage of biting with the

posterior teeth. J Oral Rehabil 13(6):607-10.

DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3.

Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Ingervall B (1979). Function and dysfunction

of the masticatory system in individuals with dual bite. Eur J Orthod 1(2):107-17.

Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different

temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):9-
19.

Ene L, Sava D (1978). [Interpretation of the basic ideas used in the study of
dental occlusion]. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol
25(1):15-29.

Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. Rev Chir Oncol
Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 26(1):29-39.

287
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.

Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected

consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.

Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to

simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.

Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.

Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.

Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di

Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1):33-7.

Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura I (2000). Effect of

osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot
study. Journal of prosthetic dentistry, The 84(2):185-93.

Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical

practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.

Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of
human bite strength. J Prosthet Dent 56(2):226-9.

Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. SSO Schweiz

Monatsschr Zahnheilkd 88(9):988-91.

Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. N Z Dent J

89(395):61-5.

Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to

temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system:
occlusion. Br Dent J 177(2):63-8.

Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to

temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. Br Dent
J 176(11):429-35.

Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-

R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.

Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with
the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21.

288
Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen
Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49.

Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica
Scandinavica 32(4):255-67.

Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B

(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):80-
6.

Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis
Child 145(3):339-40.

Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.

Ingervall B, Meyer D, Stettler B (1992). Tooth contacts in eccentric mandibular

positions and facial morphology. J Prosthet Dent 67(3):317-22.

Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.

Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and

disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.

Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal

position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
Dental clinics of North America 23(2):157-68.

Jasinevicius TR, Yellowitz JA, Vaughan GG, Brooks ES, Baughan LW, Cline N,
Theiss LB (2000). Centric relation definitions taught in 7 dental schools: results
of faculty and student surveys. Journal of prosthodontics official journal of the
American College of Prosthodontists 9(2):87-94.

Jimenez ID, Barrientos S (1987). [Masseter activity with changes in dental

stability in canine guidance (preliminary results)]. CES Odontol 1(1):24-8.

Johnstone DR, Templeton M (1980). The feasibility of palpating the lateral

pterygoid muscle. Journal of prosthetic dentistry, The 44(3):318-23.

Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. Shika
gakuho; Dental science reports 70(8):974-1011.

289
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil
8(5):457-62.

Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine
65(4):11-6.

Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).

Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.

Koolstra JH, van Eijden TM (1996). Influence of the dynamical properties of the
human masticatory muscles on jaw closing movements. Eur J Morphol 34(1):11-
8.

Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of

symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.

Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of
roentgenology 140(5):881-2.

Lucia VO (1979). Principles of articulation. Dent Clin North Am 23(2):199-211.

Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der

stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle
Radiologie 7(6):331-2.

Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research
74(4):1133-43.

Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. J Can Dent Assoc

67(2):84.

Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and

mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev
Dent 11(1):29-32.

McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and

electromyographic observations on jaw depression during neck extension. J Oral
Rehabil 26(11):865-76.

McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized

versus nonstandardized methods of achieving centric relation. Journal of
prosthetic dentistry, The 77(3):280-4.

McNeill C (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and

controversies. Journal of prosthetic dentistry, The 77(5):510-22.

290
McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc
28(10):748-58.

Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. Pain 1(3):277-99.

Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R (1997). Mandibular rest position and

electrical activity of the masticatory muscles. J Prosthet Dent 78(1):48-53.

Millstein P, Maya A (2001). An evaluation of occlusal contact marking indicators.

A descriptive quantitative method. Journal of the American Dental Association,
The 132(9):1280-6; quiz 1319.

Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J

Orofac Pain 13(4):246-50.

Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular

joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78.

Mohl ND (1973). Alterations in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 36(5):625-31.

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
Inc.

Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry,
The 67(1):113-20.

Moller E (1974). Action of the muscles of mastication. Front Oral Physiol

1(0):121-58.

Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and

pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7.

Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of

prosthetic dentistry, The 43(5):568-77.

Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk

displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5.

Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with

Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2.

Neill DJ, Kydd WL, Nairn RI, Wilson J (1989). Functional loading of the dentition
during mastication. J Prosthet Dent 62(2):218-28.

291
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.

Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on

periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. J Periodontol 72(4):485-94.

Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.

Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics
83(1):61-4.

Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.

5 ed. New York: Mosby.

Owall B (1978). Interocclusal perception with anaesthetized and

unanaesthetized TM- joints. Swed Dent J 2(6):199-208.

Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions

and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral
Rehabil 29(8):737-43.

Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a

granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery
127(12):1499-501.

Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.

Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal

of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.

Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. J Prosthet

Dent 86(1):2-9.

Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura

Medicala.

Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular

joints. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 20(4):217-8.

Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am.

Dent. Assoc. 62(36-58.

292
Ramfjord SP (1971). [Requirements for an ideal occlusion]. Dtsch Zahnarztl Z
26(2):106-13.

Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento

quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2.

Rosenbaum RS, Friction JR, Okeson JP (2001). Orofacial pain emerging as a

dental specialty. Journal of the Massachusetts Dental Society 49(4):36-8.

Rosenstiel SF (2001). Fundamental of Fixed Prosthodontics. 3 ed.: Mosby Co.

Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain
61(1):103-12.

Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular

pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30.

Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the

tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta
10(1):49-56.

Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics

during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5.

Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?

Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular

dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34.

Stratmann U, Mokrys K, Meyer U, Kleinheinz J, Joos U, Dirksen D, Bollmann F

(2000). Clinical anatomy and palpability of the inferior lateral pterygoid muscle.
Journal of prosthetic dentistry, The 83(5):548-54.

Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman

A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg
60(12):1389-99.

Tamaki K, Kanematsu K, Hattori Y, Endo Y, Watanabe H, Yamamura M, Fujita

T, Aoki H (1989). [Study of objective assessment for pathways in areas of
intercuspal position during masticatory movements]. Kanagawa Shigaku
24(2):404-11.

Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H (1997). The reproducibility of centric

relation: a clinical approach. J Am Dent Assoc 128(9):1245-51.

293
Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings
of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac
Surg 40(4):317-21.

Thomas CA, Okeson JP (1987). Evaluation of lateral pterygoid muscle

symptoms using a common palpation technique and a method of functional
manipulation. Cranio the journal of craniomandibular practice 5(2):125-9.

Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.

Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official
publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70.

Torkildsen RF (1971). A review of literature published on the transverse hinge

axis. Glasg Dent J 2(2):30-4.

Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.

International journal of oral surgery 12(5):319-22.

Wanman A, Agerberg G (1986). Relationship between signs and symptoms of

mandibular dysfunction in adolescents. Community dentistry and oral
epidemiology 14(4):225-30.

Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27.

Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J

Dent 11(4):346-55.

Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-

pain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64.

Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent
43(1):58-70.

Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry,
The 43(2):186-96.

Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and

internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg
45(8):653-6.

Widmalm SE, Lillie JH, Ash MM, Jr. (1987). Anatomical and electromyographic
studies of the lateral pterygoid muscle. Journal of oral rehabilitation 14(5):429-
46.

Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40

treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4.

294
Wilson J, Nairn RI (1989). Occlusal contacts in mandibular retrusion. Int J
Prosthodont 2(2):143-7.

Wilson J, Nairn RI (2000). Condylar repositioning in mandibular retrusion. J

Prosthet Dent 84(6):612-6.

Woelfel JB, Scheid RC (1997). Dental anatomy: its relevance to dentistry. 5 ed.
Baltimore: Williams & Wilkins.

Yemm R (1969). Temporomandibular dysfunction and masseter muscle

response to experimental stress. Br Dent J 127(11):508-10.

Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of

arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. Cranio 20(1):18-22.

Zafar H (2000). Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular
and head- neck movements during jaw opening-closing tasks. Swed Dent J
Suppl 143(1-41.

Zarb GA, Thompson GW (1975). The treatment of patients with

temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. J Can Dent Assoc
41(7):410-7.

Zarb GA (1982). Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J
Prosthet Dent 47(5):472-8.

Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral

medicine, and oral pathology 70(1):129.

295
 IX. CUPRINS

I. INTRODUCERE .................................................................................................................... 5
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ.......................................................... 10
II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV ................................................................................. 11
II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV ............................................................................... 14
II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE PENTRU ZONA FRONTALĂ .......... 15
A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI ................................................................................ 15
B. DINŢII FRONTALI MAXILARI ........................................................................................ 16
II.4 STOPURI ŞI CONTACTE OCLUZALE.......................................................................... 16
A. STOPURILE OCLUZALE ............................................................................................... 16
A.1 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I ............................................................. 17
A.2 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II ............................................................ 17
A.3 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III ........................................................... 18
A.4 SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARĂ ................................................... 19
A.5 IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE ......................................................... 21
B. CONTACTELE OCLUZALE ........................................................................................... 24
B.1 CONTACTELE FUNCŢIONALE ........................................................................... 25
B.2 CONTACTE NEFUNCŢIONALE........................................................................... 25
III. CINEMATICA MANDIBULARĂ........................................................................................... 28
III.1 RELAŢIA CENTRICĂ ..................................................................................................... 29
A. RELAŢIA CENTRICĂ – GENERALITĂŢI ...................................................................... 29
A.1 DEFINIŢIE ............................................................................................................. 29
A.2 IMPORTANŢA R.C................................................................................................ 32
B. AXA BALAMA TERMINALĂ ........................................................................................... 33
B.1 DEFINIŢIE ............................................................................................................. 33
B.2 DETERMINAREA ABT.......................................................................................... 33
B.3 TRANSFERUL A.B.T. ........................................................................................... 35
C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL R.C. .................................... 42
C.1 DETERMINAREA R.C. ......................................................................................... 42
C.2 ÎNREGISTRAREA R.C.......................................................................................... 48
C.3 TRANSFERUL R.C. .............................................................................................. 51
III.2 DESCHIDEREA GURII................................................................................................... 64
III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ ...................................................................................... 65
A. CARACTERISTICI.......................................................................................................... 66
III.4 RAPORTUL R.C. – I.M................................................................................................... 69
III.5 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ – OCLUZIA DE NECESITATE ........................................ 76
III.6 RELAŢIA DE POSTURĂ A MANDIBULEI ..................................................................... 83
III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE ............................... 86
A. PREHENSIUNEA ŞI INCIZIA ALIMENTELOR.............................................................. 86
B. PROPULSIA MAXIMĂ.................................................................................................... 88
C. CONCLUZII LA POZIŢIILE – LIMITĂ SUPERIOARE ................................................... 89
D. ARIA MIŞCĂRILOR MAXIME, ARIA MIŞCĂRILOR FUNCŢIONALE ÎN PLAN
SAGITAL 90
III.8 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN FRONTAL............................................... 91
A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE ....................... 92
III.9 MASTICAŢIA .................................................................................................................. 94
A. ENGRAMA MASTICATORIE ......................................................................................... 94

296
 B. ETAPA DE MASTICAŢIE................................................................................................ 95
C. EFICIENŢA MASTICATORIE ......................................................................................... 95
D. CICLUL MASTICATOR................................................................................................... 96
III.10 APLICAŢII CLINICE .................................................................................................101
A. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR DE PROPULSIE ŞI LATERALITATE..........................102
B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASĂRII LATERALE PE ARTICULATORUL
SEMIADAPTABIL.................................................................................................................................102
B.1 PREMISE TEORETICE .......................................................................................103
C. PROGRAMAREA UNGHIULUI ŞI MIŞCĂRII BENNETT ............................................104
III.11 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE ÎN PLAN TRANSVERSAL (DIAGRAMA
ORIZONTALĂ) 107
III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MIŞCĂRILOR MANDIBULARE.....................................109
III.13 DETERMINANŢII MIŞCĂRILOR MANDIBULARE..................................................110
A. DETERMINANTUL MUSCULAR..................................................................................110
B. DETERMINANTUL POSTERIOR.................................................................................111
C. DETERMINANTUL ANTERIOR – GHIDAJUL ANTERIOR .........................................111
C.1 GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE PROPULSIE...............................116
C.2 GHIDAREA (CONDUCEREA) MIŞCĂRII DE LATERALITATE .........................125
III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE – OCLUZIA FUNCŢIONALA 132
A. TERMINOLOGIE...........................................................................................................132
B. TEORII CLASICE ..........................................................................................................135
B.1 TEORIA GNATOLOGICĂ....................................................................................135
B.2 TEORIA FUNCŢIONALISTĂ ...............................................................................135
B.3 TEORIA LUI JANKELSON ..................................................................................137
B.4 ŞCOALA ROMÂNEASCĂ (ENE) ........................................................................137
IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTARĂ..................................................157
IV.1 OCLUZIA FUNCŢIONALĂ ............................................................................................157
IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ ........................................................................159
IV.3 DIZARMONIA OCLUZALĂ ...........................................................................................160
IV.4 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ - OCLUZIA DE NECESITATE .......................................160
IV.5 OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ, DISFUNCŢIA OCLUZALĂ (D. O. ), SINDROMUL
ALGODISFUNCŢIONAL AL APARATULUI MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. ).................................160
IV.6 OCLUZIA TERAPEUTICĂ ............................................................................................161
V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE...................162
V.1 ANAMNEZA...................................................................................................................165
A. DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI ....................................................165
A.1 INFORMAŢII PERSONALE.................................................................................165
B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE ......................................................................165
B.1 ISTORICUL AFECŢIUNILOR ŞI INTERVENŢIILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE 166
B.2 ISTORICUL MEDICAL GENERAL......................................................................168
V.2 PARAMETRII VITALI ....................................................................................................170
V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL ...................................................................................171
A. EXAMENUL EXTRAORAL ...........................................................................................171
A.1 EXAMENUL CLINIC AL A.T.M............................................................................172
A.2 EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI...........................173
B. EXAMENUL INTRAORAL.............................................................................................177
C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL ..........................................................................177
C.1 STATUS-UL DENTAR .........................................................................................177
C.2 STATUS-UL PARODONTAL...............................................................................177
C.3 ASPECTE PRACTICE.........................................................................................178
C.4 EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE.....................................................................179
V.4 EXAMENE PARACLINICE ...........................................................................................190
A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M. .........................................................191
A.1 RADIOGRAFIILE .................................................................................................191
A.2 TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZATĂ .......................191
A.3 SONOGRAFIA ARTICULARĂ.............................................................................191
B. EVALUĂRI PARACLINICE ALE MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI ....191
B.1 MIOMONITORUL JANKELSON..........................................................................192
B.2 ELECTROMIOGRAFIA........................................................................................192
C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN PROSTHODONTICS ...............192
I. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE.......................................................................213

297
 I.1 NOŢIUNI GENERALE....................................................................................................... 213
I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M................................................................................................... 215
I.3 CLASIFICAREA T.C.M. .................................................................................................... 217
A. CLASIFICAREA HELKIMO .......................................................................................... 217
A.1 INDEXUL OCLUZAL ........................................................................................... 217
A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCŢIONAL ....................................................... 218
B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCŢIONAL .................................................... 218
C. CLASIFICAREA IHS..................................................................................................... 219
D. CLASIFICAREA AAOP/IHS ......................................................................................... 220
E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR DIAGNOSTICE ........................................ 220
F. CLASIFICĂRI PSIHOMETRICE................................................................................... 221
G. CLASIFICAREA NOASTRĂ ......................................................................................... 221
I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M .................................................................................................. 222
A. CAUZE DETERMINANTE............................................................................................ 222
A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C. ....................................................................... 222
A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.) .......................................................................... 225
A.3 PARAFUNCŢIILE OCLUZALE............................................................................ 226
A.4 ALTE AFECŢIUNI ............................................................................................... 228
A.5 IATROGENII ........................................................................................................ 229
B. CAUZE FAVORIZANTE ............................................................................................... 230
B.1 STRESS-UL EMOTIONAL.................................................................................. 230
B.2 SEXUL ................................................................................................................. 231
I.5 SIMPTOMATOLOGIE ....................................................................................................... 231
A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE..................................................... 232
A.1 SEMNE DENTARE ............................................................................................. 232
A.2 SEMNE PARODONTALE ................................................................................... 235
B. SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL MIOFASCIAL ................................................ 237
B.1 DUREREA MIOFASCIALĂ ................................................................................. 238
B.2 SEMNE MUSCULARE ........................................................................................ 240
C. SEMNE ARTICULARE ................................................................................................. 242
C.1 SEMNE CLINICE................................................................................................. 242
C.2 SEMNE RADIOLOGICE ..................................................................................... 244
D. MODIFICĂRI LA NIVELUL PĂRŢILOR MOI ............................................................... 244
E. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI CONTROLUL
TERAPEUTIC AL T.M.C...................................................................................................................... 245
F. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DURERII (SINDROAME
ALGODISFUNCŢIONALE) LA NIVELUL APARATULUI DENTO MAXILAR .................................... 249
F.1 SCALA VIZUALĂ ANALOGĂ .................................................................................. 249
F.2 CHESTIONARUL MCGILL ...................................................................................... 250
F.3 DIAGRAMA ALGICĂ................................................................................................ 252
F.4 SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE CU PUNCT DE PLECARE LA NIVELUL
A.T.M. 254
F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENE ................................................................. 256
F.6 OTITE, SINUZITE .................................................................................................... 257
F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE...................................................................... 258
F.8 ARTERITA TEMPORALĂ........................................................................................ 258
F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE) .............................................. 258
F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIANĂ ....................................................................... 258
F.11 INJECTITA POSTANESTEZICĂ ........................................................................ 258
F.12 NEVRALGIA TRIGEMINALĂ .............................................................................. 258
F.13 CEFALEEA .......................................................................................................... 258
I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE ............................................................................................... 259
A. GUTIERELE OCLUZALE ............................................................................................. 261
A.1 DEFINIŢIE ........................................................................................................... 261
A.2 MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE GUTIERELOR OCLUZALE ..................... 261
A.3 TIPURI CONSTRUCTIVE ................................................................................... 263
A.4 EFICIENŢĂ CLINICĂ .......................................................................................... 265
B. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ (CORONOPLASTIA) ......................................................... 265
B.1 DEFINIŢIE - CARACTERISTICI ......................................................................... 265
B.2 MECANISME DE ACŢIUNE ............................................................................... 265
B.3 INDICAŢII ............................................................................................................ 266
B.4 TEHNICA ............................................................................................................. 266

298
C. TRATAMENTUL PROTETIC ........................................................................................269
D. TRATAMENTUL ORTODONTIC..................................................................................270
E. (RE)EDUCAREA FUNCŢIONALĂ................................................................................271
E.1 RELAŢIA MEDIC - PACIENT...................................................................................271
E.2 DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR .............................................................271
F. FIZIOTERAPIA..............................................................................................................272
F.1 KINETOTERAPIA.....................................................................................................272
F.2 ANESTEZIA ŞI ANALGEZIA LOCALĂ ....................................................................272
G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ............................................................................273
H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA ORTOGNATICĂ).............................274
II. Manuale, monografii, tratate de referinţă..........................................................................275
III. BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................................278

299