UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS” DIN GALAŢI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

ABSOLVENT:
Radu Cristian

2019
 UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS” DIN GALAŢI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

MEDICINĂ DENTARĂ

Modificările structurilor dentare și

Calcificarea canalelor dentare

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

ABSOLVENT:
Radu Cristian

2019
Cuprins

Etiologie
Examenul radiologic
Localizarea cananelor radiculare: importanta US
Tratamentul chemo- mecanic ( instrumente, agenți demineralizanti)
Prognostic
Introducere

În ultimii zece ani au apărut în domeniul endodonţiei noi tehnologii, instrumente şi

materiale, cum ar fi microscoapele chirurgicale, radiografiile digitale, CT cu fascicul conic
(CBCT), acele rotative NiTi pentru instrumentarea canalului radicular, instrumentele sonice şi
ultrasonice şi noi sisteme de irigare. Cu toate acestea şi în ciuda acestor progrese, rezultatele
generale obţinute în special prin tehnicile endodontice ortograde (nechirurgicale), nu s-au
îmbunătăţit în mod semnificativ.
Care este explicaţia? Dacă considerăm acest lucru ca fiind important, putem stabili că
există doi factori marcanţi direct legaţi de prognostic şi care limitează progresul nostru: eliminarea
într-un mod predictibil a microorganismelor şi accesul la anatomia complete a sistemului
endodontic în care acestea există.
Primul molar mandibular (PMM) constituie dintele cel mai frecvent tratat endodontic. Într-un
studiu condus de Swartz, rata de succes a rezultatelor obţinute prin tratamente endodontice a fost
de 87,79%, în cazul PMM rata de succes fiind semnificativ mai mică: 81.48%.Este acceptat faptul
că numai o singură tehnică de tratament chemo-mecanic nu este suficientă pentru tratarea tuturor
cazurilor. Prin urmare, medicul endodont ar trebui să înţeleagă pe deplin morfologia dintelui şi
configuraţiile canalelor radiculare pentru a putea selecta modalitatea de tratament cea mai adecvată
fiecărui caz, determinând astfel creşterea ratei de vindecare.
Etiologie

Fiziologia dinţilor şi pulpei dentare Date morfo-fiziologice ale dinţilor

Maxilarele conţin dinţii ca formaţiuni dure asemănătoare structurii osului, dispuse în

cavităţi osoase cunoscute sub numele de alveole dentare şi înşiruiţi într-o ordine anumită realizând
arcadele dentare superioară şi inferioară. Dinţii, alveolele dentare, structurile de legătură
parodontale dento-alvolare, precum şi maxilarele formează un ansamblu morfologic şi mecano-
funcţional cu puternice interrelaţii anatomice, fiziologice şi fiziopatologice. Deşi aparent dintele
este o structură separată şi independentă având vascularizaţie şi inervaţie proprie (pachetul
vasculo-nervos pulpar), prin legăturile strânse ce le posedă cu dinţii vecini şi mai ales cu structurile
în care se află implantat, toate funcţiile, solicitările, evoluţia şi evident patologia sa sunt în relaţie
directă de interdependenţă cu ţesuturile vecine. Deşi din punct de vedere analitic şi didactic dinţii
pot fi studiaţi ca unităţi independente, interpretarea oricărei modificări dentare (fiziologică, dar cu
atît mai mult patologică) în afara contextului local, regional şi chiar a organismului în întregul său
ar fi o mare eroare. Dinţii se găsesc grupaţi la nivelul arcadelor dentare pe criterii morfologice şi
funcţionale, pe parcursul dezvoltării lor stadiale fiind iniţial un număr total de 20 dinţi deciduali
(dentiţia temporară) înlocuiţi apoi de 32 dinţi definitivi (dentiţia permanentă). În ultimul caz,
grupele de dinţi dispuse simetric stînga – dreapta, dinspre partea mezială spre partea distală a
fiecărei arcade, sunt următoarele:
 incisivii (2 stg. + 2 dr.)
 caninii (1 stg. + 1 dr.)
 premolari (2 stg. + 2 dr.)
 molari (3 stg.+ 3 dr.)
Participarea dintelui la jocul presiunilor aplicate în masticaţie precum şi în alte
circumstanţe anatomofiziologice şi clinice impune precizarea unor repere ale acestuia în raport cu
ţesuturile adiacente. Fiecare dinte este alcătuit dintr-o porţiune extra-alveolară şi supra-gingivală
numită coroană care prezintă 5 feţe: mezială, distală, vestibulară, palatinală, ocluzală, şi o porţiune
intra-alveolară şi infragingivală numită rădăcină ( terminată cu un vârf - apex) ce poate fi unică
sau multiplă. Dinţii sunt aliniaţi pe arcadele dentară inferioară şi superioară contactându-se între
ei prin zona părţilor convexe laterale ale coroanei dentare, zone care contribuie la preluarea,
dirijarea şi redistribuirea forţelor/presiunilor ce sunt aplicate vertical, oblic sau transversal asupra
suprafeţei ocluzale coronare dentare în timpul masticaţiei. La vârful rădăcinii este prezent un
orificiu de comunicare între camera pulpară din interiorul dintelui şi regiunea peridentinară a
alveolelor dentare.
Porţiunea care uneşte coroana şi rădăcina dentară este numită colet (gât) căruia i se descriu
două variante şi anume: linia de întâlnire dintre smalţ şi cement denumită coletul anatomic al
dintelui, și linia de inserţie a mucoasei gingivale pe dinte reprezentând coletul clinic al dintelui
care delimitează coroana clinică (vizibilă) de rădăcina clinică prezentă în alveolă. La persoanele
tinere inserţia gingivală este poziţionată la nivelul coletului anatomic, mucoasa gingivală
acoperind complet rădăcina, ceea ce face ca la aceşti subiecţi elementele clinice dentare (coroana,
coletul şi rădăcina) să corespundă cu elementele anatomice. La indivizii în vârstă, şi mai accentuat
la persoanele cu parodontopatii în condiţiile retracţiei gingivale ca urmare a atrofiei osului
alveolar, coletul clinic coboară descoperind parţial rădăcina dentară. În aceste condiţii coroana
clinică se „alungeşte”din punct de vedere al vizibilităţii, iar rădăcina clinică devine „mai scurtă”.
Faptul prezintă importanţă nu numai din punct de vedere al aspectului estetic, ci mai ales
pentru faptul că stabilitatea dintelui în alveolă este prejudiciată prin schimbarea raportului braţelor
pârghiei odonto-parodontale (coroană clinică/rădăcina clinică) .
În partea centrală a dintelui se descrie o cavitate în care se află pulpa dentară formată din ţesut
conjunctiv prevăzut cu un pachet vasculo-nervos bine reprezentat. Dentina (ivoriu) înconjură
camera pulpară şi reprezintă ţesutul dur al dintelui. Dentina este acoperită la rândul ei de smalţ,
iar pe feţele externe ale rădăcinii de cement (Figura 1).
 Figura 1. Elementele
structurale constitutive ale dintelui
(secţiune prin dintele matur normal
pentru vizualizarea componentelor
structural-macroscopice)

Incisivii: sunt dinţi a căror coroană au formă de daltă și sunt prezenţi în partea anterioară
a arcadelor dentare inferioară şi superioară. Aspectul de daltă, de ascuţime, rezultă din întâlnirea
în primul rând sub un unghi ascuţit a feţei ventrale cu faţa posterioară a dintelui, iar pe de altă
parte datorită întâlnirii marginilor ascuţite a incisivilor superiori cu marginile ascuţite a
incisivilor inferiori. Rezultatul în dinamică funcţională îl reprezintă o acţiune de tăiere a
alimentului, foarte bine comparată cu modul de acţionare a celor două braţe lamelare ale unui
foarfece, care se închid. Fragmentul alimentar secţionat astfel în bucăţi mici va fi supus apoi
acţiunii de măcinare efectuată de alţi dinţi. Caninii: au o formă tronconică, ascuţită, a coroanei
dentare iar în cursul mişcărilor de ocluzie a mandibulei prezintă o acţiune de pătrundere a colţilor
respectivi în aliment (de ex. carne), care asociata cu mişcări ale capului ajută la ruperea/sfâşierea
produsului alimentar, funcţia lor fiind cel mai bine pusă în valoare la animalele carnivore care
frecvent înghit bucăţile de carne rezultate din sfâşiere fără a mai fi mestecate. Observând
conformaţia anatomică şi funcţia aplicată a acestor două grupe de dinţi, se poate considera că
incisivii şi caninii sunt aproape lipsiţi de suprafaţă de masticaţie. Premolarii şi molarii: au o
coroană foarte bine adaptată pentru strivirea şi măcinarea hranei, suprafeţele lor ocluzale
prezentând reliefuri conice (cuspizi). Mişcările de ridicare ale mandibulei şi presarea suprafeţelor
coronare ale premolarilor şi molarilor inferiori pe suprafaţele antagoniste ale celor superiori,
având între cele două suprafeţe fragmente de alimente, determină prin operaţiuni repetate
strivirea acestora. Procesul de măcinare la nivelul molarilor este mai complex, el desfășurându-se
prin mişcări laterale şi de circumducţie a acestora; acţiunea molarilor este bine reprezentată și
comparabilă prin analogie cu cea a mişcării pietrelor de moară asupra boabelor de cereale și
constând în frecarea celor două suprafeţe molare superioară şi inferioară prin apăsare verticală
combinată simultan cu alunecare laterală, apoi reluare, realizându-se astfel prin macinare un
proces masticator complet. Produsul final este bolul alimentar cu un anumit volum, transformat
mecanic şi parţial chimico-enzimatic, măcinat şi macerat, îmbibat cu salivă şi pregătit pentru a fi
trecut în faringo-esofag prin înghiţire, proces numit deglutiţie. Descrierea sistematică a unui
model de dinte cuprinde următoarele componente structurale: smalţul dentar, dentina, cementul
şi camera pulpară.

Smalţul dentar Smalţul dentar acoperă dentina coronară şi reprezintă cel mai dur ţesut al
organismului. El constă dintrun strat transparent prin care se vede culoarea dentinei acoperite şi a
cărui grosime variază, fiind mai gros la premolari şi molari iar la ceilalţi dinţi pe faţa de contact
cu antagoniştii, subţiindu-se apoi treptat spre colet. Ca structură histochimică smalţul este
acelular, conţine substanţe organice şi substanţe minerale, ultimele conferindu-i duritatea.
Structurile interne ale smalţului sunt reprezentate de prismele adamantine (cristale/substanţă
solidă cristalină) şi substanţă interprismatică. Prismele sunt formaţiuni cristaline, poligonale, de
hidroxiapatită (HA) biologică calciu-carbonatată non-stoichiometric, paralele între ele şi cu axul
lung al dintelui la nivelul părţii ocluzale, apoi oblice la nivelul joncţiunii smalţ-cement până
ajung orientate chiar perpendicular pe axul dintelui, schimbarea de orientare fiind puternică.
Formula de bază a HA este Ca10(PO4)6(OH)6 cu variaţii largi întrucât poate încorpora sau
adsorbi diferiţi ioni minerali. Particulele din care sunt formate cristalele sunt dispuse într-o
modalitate particulară realizând o unitate de bază (celulă-unitate), iar arhitectonica cristalului se
realizează din succesiunea celulelor – unitate una lîngă alta sau una peste alta (Căruntu, 2000).
Trebuie subliniat ca apreciere generală că diferenţele structurale ale cristalelor de HA în
dimensiuni, formă, orientare şi compoziţie la nivelul smalţului, dentinei, cementului şi osului se
reflectă puternic în proprietăţile mecanice specifice (rezistenţă, elasticitate, duritate, casabilitate)
ce caracterizează ţesuturile dure din sistemul dento-maxilar. La microscopul electronic detalierea
structurii smalţului indică pentru fiecare prismă adamantină existenţa unei matrice organice
înconjurătoare constituită din proteine solubile în fază apoasă în care sunt plasate fibrile fine
paralele cu axul lung al prismei, plus cristale de hidroxiapatită cu dimensiunea de 1400 Å
lungime şi 800 Å lăţime (Figura 11). Pentru substanţa inter-prismatică descrierile indică aceiaşi
compoziţie, dar fibrilele nu sunt toate paralele, cristalele de hidroxiapatită sunt mai rare sau după
unii autori chiar lipsesc. Trama organică a smalţului poate fi pusă în evidenţă numai în germenii
dentari la care mineralizarea este parţială. Suprafaţa externă a smalţului este mai puţin solubilă
decât „corpul” smalţului, reflectând conţinutul înalt în fluor al acesteia. Cristalele de
hidroxiapatită ale smalţului dentar sunt mult mai mari decât cristalele găsite în oase sau dentină.
La incisivi şi cuspizi bastonaşele cristaline sunt orientate vertical în timp ce lângă
marginea cervicală ele tind să se orienteze apical. Unii cercetători semnalează uneori şi existenţa
de imperfecţiuni la nivelul smalţului dentar. Astfel sunt prezente în smalţ zone de fisuri întinse ca
nişte panglici lamelare care traversează distanţa de la suprafaţa dintelui spre joncţiunea amelo-
dentinară în paralel cu axul lung al dintelui. Nu se ştie cum apar şi se dezvoltă, dar se cunoaşte că
au rămăşiţe organice şi pot constitui linii de minimă rezistenţă ce favorizează apariţia leziunilor
iniţiale ale procesului carios când sunt întrunite condiţii pentru producerea acestuia. În al doilea
rând au fost vizualizate „panglici” (benzi) subţiri de prisme hipocalcifiate ce pleacă de la nivelul
joncţiunii smalţului cu dentina şi ajung în plină substanţă a smalţului cam pe 1/3 din distanţa
până la suprafaţă. În fine, joncţiunea dentinăsmalţ poate forma o interfaţă cu margine scalară
având convexitatea orientată spre dentină prin care uneori pătrund terminaţii largi ale proceselor
odontoblastice.

Compoziţia smalţului cuprinde 95% materie anorganică, 1% materie organică şi 4% apă.

Cristalele de hidroxiapatită includ la suprafaţă ionii de fluor, stronţiu, magneziu, plumb, mangan,
clor, la care se adaugă oligoelemente (zinc, cupru, aluminiu, nichel, fier, titaniu). Incorporarea
fluorului creşte rezistenţa smalţului la distrugere, în timp ce ionii carbonici induc creşterea
solubilităţii în acizi. Cea mai mare parte a conţinutului în apă a smalţului este apa de hidratare
din jurul cristalelor de hidroxiapatită asociată cu matricea organică şi influenţând probabil
permeabilitatea smalţului. Compoziţia matricei organice în aminoacizi variază cu evoluţia
procesului de maturaţie a smalţului astfel încât, pe de o parte aminoacizi ca prolina şi histidina
scad, în timp ce glicina, serina, acidul aspartic şi hidroxiprolina cresc. În smalţul imatur se găsesc
cantităţi mari de mucopolizaharide, dar ele diminuă mult împreună cu lipidele în smalţul matur,
iar multe dintre pentoze şi hexoze se leagă de proteine. Conţinutul în citrat al smalţului este
importantă în timpul mineralizării având în vedere capacitatea sa de chelatare a ionilor de calciu
(Meckel, 1965). Smalţul dentar este mai dur decât dentina (nivel 250-500 de duritate pe scala
Knoop a durităţii) şi când este îndoit tinde la fractură, în timp ce dentina se îndoaie şi revine.
Dentina (tipuri de dentină, dentinogeneza) Dentina (ivoriu) reprezintă cel mai voluminos ţesut
organo-mineral şi conectiv de origine ectomezenchimală a dintelui. La nivelul coroanei dentare
dentina este învelită de smalţ în timp ce în zona apicală şi cervicală este acoperită de cementum.
Uneori există la nivelul dintelui în regiunea gâtului (coletului) acestuia zone mici de
dentină descoperită (proces de superficializare) datorită fenomenului de uzură dentară. Formarea
dentinei este un proces controlat genetic şi reglat prin contribuţia a foarte multor factori celulari
şi extracelulari implicaţi în procesul de morfogeneză şi diferenţiere celulară.

Figura 2. Secţiune prin smalţul dentar la dintele matur normal (imagine de microscopie
electronică de baleiaj punînd în evidenţă structura cristalin-prismatică a smalţului coroanei
dentare) (după i.b.-44 și i.b.-392).

O importanţă deosebită o au relaţiile intime puternice morfo-funcţionale ale dentinei cu

pulpa dentară pe tot parcursul vieţii cu urmări majore clinice întîlnite frecvent în practica
stomatologică; de altfel cele două structuri provin embriologic din acelaşi substrat – papila
dentară – ceea ce le conferă interrelaţii semnificative, chiar dacă în ciuda acestor date comune nu
există similarităţi chimice directe între dentină şi pulpă, în plus cele două ţesuturi sunt constituite
din celule diferite şi cu proprietăţi cu totul diferite (Linde, 1993).
Tipuri de dentină (osteodentina, mezodentina, ortodentina, mantia dentinară, dentina
primară, dentina secundară, dentina terţiară, predentina) Dentina este o structură complexă
înţeleasă morfologic ca o categorie aparte de ţesut calcifiat. Dentina are o structură asemănătoare
cu a osului dar diferă totusi de acesta întrucât în primul rând nu conţine celule, vase şi nervi. Din
punct de vedere filogenetic dentina este considerată ca derivînd din os. Cea mai primitivă
structură dentinară este reprezentată de osteodentină care conţine celule aflate într-o poziţie
evolutivă intermediară, respectiv între osteoblaste şi odontoblaste (Ørvig, 1967). Următoarele
structuri tisulare dentinare din cursul evoluţiei sunt mezodentina şi ortodentina, în ultima
structură definitivându-se apariţia odontoblastelor (în stadiul tîrziu de dezvoltare a clopotului
embrionar dentar). Odontoblastele sunt celule înalt polarizate (specializate) funcţional, secretoare
de dentină, ele neaflându-se în interiorul ţesutului dentar mineralizat (în acest spaţiu găsindu-se
numai procesele odontoblastice prezente în interiorul tubulilor dentinari), ci la limita dintre
dentină şi pulpa dentară (De Ricqlés, 1979). Aşa cum s-a menţionat mai sus, în raport cu
procesele fiziologice, vârsta şi procesele patologice, există mai multe tipuri de dentină: A.
dentina primară; B. dentina secundară; C. dentina terţiară; D. predentina. A. Dentina primară este
constituită din mantia dentinară şi dentina circumpulpară; ultima, luând ca reper tubulii dentinari
aflaţi în structura sa, se împarte în două componente: dentina peritubulară şi intratubulară.
La periferie dentina prezintă două zone cu caracteristici speciale: joncţiunea dentină-
smalţ la nivelul coroanei şi joncţiunea dentină-cement la nivelul rădăcinii dentare (Figura 2).
Mantia dentinară: primul strat al dentinei primare îl reprezintă mantia dentinară, structură ce se
formează ca întreaga dentină din mugurii dentari.

Mantia dentinară reprezintă stratul extern, subţire (aproximativ 150 µm) al dentinei
primare, prezent încă de la papila dentară în zona periferică a acesteia sub smalţ. Ea este formată
din substanţa fundamentală preexistentă a papilei dentare, secretată de odontoblastele tinere, nou
diferenţiate, care nu şi-au dezvoltat încă complexele joncţionale. Studiile analitice de compoziţie
ale mantiei dentinare au arătat o matrice organică cu o structură mai puţin ordonată comparativ
cu cea a dentinei circumpulpare, un grad de mineralizare mai redus şi absenţa tubulilor dentinari
cu excepţia uneori a unor fini canaliculi. Se cunosc încă puţine date privind compoziţia
substratului organic al mantiei, cercetările sugerând prezenţa colagenului de tip I şi V precum şi
a macromoleculelor necolagenice ca fibrinonectina şi proteinele Gla de tip osteocalcină; fibrele
colagenice sunt grupate în pachete strînse.
Mantia dentinară este, aşa cum s-a menţionat, slab mineralizată, iar mecanismul
procesului de mineralizare este încă subiect de dispută, mai ales cel legat de prezenţa veziculelor
matriciale ca locuri de iniţializare a acestui proces, ceea ce sugerează mari asemănări cu
mecanismul de calcifiere al osului şi cartilajului. Dentina primară constituie de departe cel mai
voluminos compartiment din masa totală de dentină prezentă în dinte având un ritm de producere
înalt în cursul procesului de formare a dintelui. Dentina primară este un ţesut înalt permeabil, atît
la fluide şi la fluxurile moleculare, cât şi la invazia microbiană datorită prezenţei numeroşilor
tubuli dentinari.
La rândul ei, partea principală a dentinei primare este reprezentată de dentina
intertubulară ce apare ca o reţea fibroasă de colagen cu depozite de cristale minerale de HA,
vizibile la microscopul electronic. Cristalele au o formă paralelipipedică cu suprafeţe plane
laminate având o grosime de 25-50 Å, o lățime de 100-300 Å şi o lungime de 300-700 Å,
localizate fie de-a lungul fibrelor de colagen, ori în spaţiile dintre aceste fibre. În os cristalele de
HA au dimensiuni de 400 Å lungime, 250 Å lăţime şi 30 Å grosime, fiind dispuse ordonat de-a
lugul fibrelor de colagen, printre fibrile sau la suprafaţa fibrelor. Se pare că în dentină, spre
deosebire de smalţ, o parte din ionii de HCO3 – ,Ca2+, Mg2+, sunt în faza amorfă. Prezenţa
fazei amorfe ar putea explica varibilitatea raportului Ca/P în dentină şi os. Cu toate că aceste
cristale crescute la suprafaţa fibrelor de colagen (fibre cu diametrul de 100-120 nm) le acoperă
complet „ascunzînd” structura polimerului colagenic, studiile au arătat că benzile periodice ale
acestuia sunt în relaţie cu organizarea fazei minerale. Împachetarea densă din interiorul dentinei
face dificilă stabilirea cu claritate a faptului dacă se găsesc cristale localizate în interiorul fibrelor
de colagen, cea mai probabilă în acest sens fiind prezenţa lor cel puţin în spaţiile goale dintre
subunităţile ce formează fibrele colagenice.
O altă componentă a dentinei la om şi anume dentina peritubulară (intratubulară),
formează o structură bine delimitată şi înalt mineralizată dispusă în jurul tubilor dentinari şi
având o grosime de 0,5 – 1 μm (Figura 13). Contrar aparenţelor, dentina peritubulară este
dispusă intratubular, prin aceea că depozitarea straturilor de dentină are loc circular
(„peritubular”) pe suprafaţa internă a lumenului tubulilor dentinari largi, proces realizat de
prelungirile odontoblastice care participă apoi în continuare şi la formarea dentinei intertubulare.
Dentina peritubulară la om începe să se depună în interiorul tubilor dentinari la oarecare distanţă
de camera pulpară. În contrast cu această situaţie, la rozătoare dentina peritubulară este absentă şi
în mod deosebit numai la puţine specii ( de exemplu la molarii de elefant şi de la animalele din
ordinul dentina peritubulară precede formarea dentinei intertubulare.
Procesul de formare a dentinei peritubulare este continuu ; el comportă încă multe
necunoscute nefiind deocamdată clar, pentru a da numai un exemplu, dacă dentina peritubulară
este rezultatul unei secreţii active a proceselor odontoblastice sau mai mult o depunere pasivă a
componentelor matriceale. Este bine stabilit însă că formarea dentinei peritubulare are loc numai
în prezenţa unor procese odontoblastice viabile.

Figura 2 . Secţiune prin dinte normal la nivelul joncţiunii smalţ-dentină (imagine de microscopie
electronică de baleiaj) (după i.b.-44 si i.b.-390) opossum-marsupiale)
Figura 3. Secţiune prin stratul de dentină la dintele normal de adult (microscopie electronică de
baleiaj) (după Larson, 2006)

Compoziţia biochimică a dentinei primare este similară cu cea a osului: materie

anorganică (70%), materie organică (20%) şi apă (10%). Componenta anorganică principală este
hidroxiapatita (ce conţine incluse calciu, fosfor) precum şi alte elemente minerale (magneziu,
carbonat), duritatea fiind mai mică decât a smalţului. Fiziologia dentinogenezei Formarea
dentinei primare (faza organică şi faza de mineralizare) 1. Faza organică Componenta organică
(matricea organică) a dentinei primare este secretată de către odontoblaste în jurul zonei
adiacente epiteliului intern adamantin, proces care odată declanşat are loc pînă la închiderea
suprafeţei viitoarei coroane dentare şi conţine proteine, lipide şi glucide (Figura xx).

Elementul structural principal al matricei organice este proteina colagenică (mai ales
colagen de tip I) la care se asociază şi cantităţi mici de proteine necolagenice: fosfoproteine,
glicoproteine, proteoglicani, protein-γ-carboxiglutamat. Lipidele componente sunt mai variate
fiind formate din trigliceride, esteri de colesterol, fosfatidilserină, fosfatidilinozitol şi acidul
fosfatidic. Glucidele sunt reprezentate de hexoze, aminoglucide şi acizi hexuronici ce se găsesc
în dentină ca şi constituienţi ai proteoglicanilor şi glicoproteinelor în asociere cu acidul
hialuronic şi acidul condroitin-4-6- sulfuric. Colagenul, recunoscut ca principal component al
tramei proteice este reprezentat de fibrile groase (diametru 0,1–0,2 μm) scufundate într-un grund
de substanţă amorfă aflată în spaţiul delimitat de epiteliul intern al smalţului şi interfaţa
odontoblaste – predentină (Numata, 1986).

Colagenul este sintetizat de odontoblaste printr-un mecanism similar celui din alte
ţesuturi. Procesul de sinteză are loc în complexele ribozomice ale reticulului endoplasmic, iniţial
sub formă de lanţuri de procolagen; trei lanţuri de procolagen se asamblează formînd o moleculă
cu structură triplă – helicoidală în centru; apoi moleculele sunt împachetate, transportate spre
complexul Golgi, glicozilate şi trecute în veziculele secretorii ce sunt ulterior expulzate prin
exocitoză în spaţiul extracelular din predentină. Prin acţiunea enzimatică a peptidazelor
procolagenice sunt excizate terminaţiile amino- şi carboxi-terminale, moleculele de procolagen
fiind astfel convertite în colagen. În spaţiul extracelular aceste molecule se asamblează spontan
formînd complexele fibrilare caracteristice (Leblond, 1989). În urma unor îndelungi controverse
s-a stabilit absenţa la om a colagenului de tip III din dentină şi predentină (discuţiile au fost
generate în principal de existenţa sau nonexistenţa sa în funcţie de speciile animale utilizate în
modelele experimentale); se sintetizează în schimb mici cantităţi de colagen V şi cantităţi
semnificative de colagen tip VI (Becker, 1986).
Figura xx. Dentinogeneza (faza organică) – compartimentarea zonelor funcţional-active din
spaţiul pulpo-dentinar în cursul dentinogenezei (PG-proteoglicani; PP-H – fosfoproteine
fosforilate; Glaprotein – proteine de tip osteocalcină ce conţin gamma-carboxiglutamat)

O componentă importantă a matricei organice o reprezintă, aşa cum s-a menţionat mai
sus, macromoleculele non-colagenice (MNC) şi anume: fosfoproteine, proteoglicani, protein-
γcarboxiglutamat, proteine plasmatice, proteine acide. Aceste proteine sunt secretate de
odontoblaste în procesul de odontogeneză chiar înainte de sosirea frontului de mineralizare şi
sunt considerate esenţiale pentru mecanismele biochimice premergătoare mineralizării dentinei.
Tabel 1. Diferenţieri morfologice şi funcţionale între os şi dentină
Os
 Prezenţa structurii haversiene (lamele
concentrice dispuse în jurul unui canal central ce
conţine vase şi nervi)
 Celule osoase (osteocite) prezente integral în
matricea organică osoasă
 Existenţa proceselor de refacere completă,
remodelare şi reconstrucţie nouă a structurilor
haversiene
 Participarea importantă a oseinei mineralizate
la homeostazia calcică a organismului
 Lipsa fosforinei (importantă proteină
funcţională)
 Prezenţa veziculelor matriceale ca stagiu
obligator înaintea mineralizării în osteogeneză
Dentină
 Lipsa structurii haversiene şi prezenţa structurilor
conţinătoare de tubuli dentinari având în interior
procesele odontoblastice
 Structură fără corpi celulari (acelulară)
 Absenţa în mod normal a remodelării propriuzise
(similară osului), excepţie făcând resorbţia fiziologică
dentinară la înlocuirea dentiţiei deciduale, modificările
de asemenea fiziologice ale dentinei evidenţiate prin
depunerea dentinei secundare la persoanele în vîrstă,
reînoirea dentinei în urma uzurii fiziologice dentare
precum şi intervenţia refacerii compensatorii,
reparatorii şi parţiale în diverse situaţii patologice
dentare (eroziunea, caria dentară, abfracţia) prin
depunerea dentinei terţiare.
 Absenţa participării dentinei la homeostazia calciului
 Prezenţa fosforinei în matricea organică
 Inexistenţa de dovezi privind participarea veziculelor
matriceale la procesul de mineralizare, excepţie
făcând mantia dentinară
 Componenta majoră a grupului MNC o reprezintă fosfoproteinele (FP) din care fracţia
fosfoforina dentinică (FFP – fosfoproteină înalt fosforilată) reprezintă mai mult de 50% din
MNC al dentinei, fracţie care lipseşte din structura osului, ceea ce constituie de altfel una din
diferenţele importante dintre os şi dentină (Tabel 1). FFP are 2 liganzi (Ca2+ şi Ca1,5PO4) şi
împreună cu sialoproteina, fosfolipidele şi posibil proteoglicanii acţionează concurenţial la
interfaţa frontului de mineralizare ca centri de nucleaţie inducând formarea hidroxiapatitei în
jurul lor. Moleculele enumerate se leagă la suprafaţa fibrelor de colagen crescând capacitatea
acestor fibre de a cupla ionii de calciu ca unul din momentele esenţiale implicate în procesul de
mineralizare a dentinei (Boskey, 1990). Studii experimentale in vitro şi in vivo au relevat faptul
că legarea ionilor de Ca2+ de proteinele matriceale sunt o dovadă solidă privind rolul acestor
tipuri de proteine în formarea structurilor mineralizate.

Inducerea in vitro a formării de cristale de hidroxiapatită în soluţii având concentraţii

fosfocalcice fiziologice şi conţinînd FFP, are loc chiar la concentraţii joase ale acesteia din urmă,
cu condiţia imobilizării FFP pe un suport stabil (de exemplu colagenul), ceea ce coincide cu ce
se întîmplă in vivo (Lussi, 1993). Date experimentale recente obţinute de noi tind să indice că
fosfoforina din frontul de mineralizare dentar este capabilă să formeze o structură de tip reticulat
ca tipar pentru procesul de nucleaţie şi de creştere a cristalului de hidroxiapatită (Neamțu, 2009).
Proteoglicanii (PGL) reprezintă o altă componentă majoră a macromoleculelor ne-colagenice din
dentină ce conţin glicozamino-glicani (condroitin-4-sulfat, condroitin-6-sulfat) legate de
proteine. Interacţiunile dintre proteoglicani şi colagen au semnificaţii importante. Complexele
PGL-colagen servesc ca centre de nucleaţie pentru formarea fibrelor de colagen, PGL având de
asemenea un rol în stabilizarea ansamblurilor fibrilare colagenice şi chiar în controlul organizării
acestora (Hedborn, 1989). O altă componentă importantă a osului şi dentinei sunt proteinele
conţinătoare de γ-carboxiglutamat (cu două forme – de tip osteocalcin sau matricial) a căror
sinteză este stimulată de forma activă a vitaminei D3 (1,25-dihidroxi-D3 ), rolul lor fiziologic
fiind legat de intervenţii în mineralizarea cartilagiilor, osului şi predentinei.

În ultimii ani au mai fost identificate şi alte proteine non-colagenice, cea mai mare parte
grupate împreună sub denumirea de glicoproteine acide: osteonectina (cu afinitate pentru colagen
şi hidroxiapatită), osteopontina (prezentă în predentină), 95 kDa-glicoproteina, 60 kDa-
glicoproteina (prezente în predentină, dentină şi cement) precum şi proteine plasmatice
(albumina şi α2-HS-glicoproteina). Dentina conţine de asemenea în matricea mineralizată
numeroase polipeptide funcţionale şi moleculesemnal. Sinteza şi eliberarea acestor substanţe are
loc mai vizibil în condiţiile agresării sau lezării structurilor pulpei dentare şi a ligamentului
alveolo-dentar în caz de luxaţie, mişcări ortodontice şi infecţii ale dinţilor sau în afectări ale
structurilor periodontale. Eliberate, aceste substanţe acţionează asupra celulelor din vecinătate
(celule periodontale, osteoblaste, osteoclaste, celule inflamatoare) influenţând procesul reactiv al
ţesutului osos alveolar sau a celui dentar şi periodontal participante la procesul de
combatere,după caz, a agresiunii bolii osoase sau odonto-parodontale.

Cercetarile au dovedit că astfel de molecule au un înalt potential functional, putând

constitui semnale reglatoare şi pentru procesul de vindecare şi resorbţie a ţesuturilor periodontale
(Silva, 2004). Există astfel interacţiuni dovedite între dentină, celulele dintelui şi ligamentului
alveolo-dentar, dentina în ansamblul ei evidenţiindu-se ca un factor important de stimulare al
migrării şi adezivităţii celulelor mezenchimale şi inflamatorii. Mai mult, există dovezi că
moleculele de tip autacoid din dentină pot funcţiona ca moleculesemnal reglatoare pentru
procesul de rezorbţie şi vindecare a ţesuturilor periodontale.

Astfel de molecule active sunt metaloproteinazele matriceale (MMP), o clasă de proteine-

enzime responsabile de degradarea matricei extracelulare în o serie de afecţiuni. Unele din ele
participă la procesul de invazie celulară (prin barierele matriceale) şi la colagenoliză. În ultimul
timp s-au efectuat studii intense privind exprimarea genică şi funcţionarea unor inhibitori de
MMP cu rol important în regenerarea tisulară, implicit la nivelul ţesuturilor dentare.

La nivelul dentinei este prezentă familia de enzime a metaloproteinazelor dentinare

(MDP) cu roluri majore în regenerarea şi remodelarea matricei dentinare, ce se activează în
condiţiile proceselor carioase (în cadrul funcţiei acestor enzime de reglare a reactivităţii
complexului dentino-pulpar la diferite agresiuni). MDP se găsesc de asemenea şi în fluidul
crevicular şi în secreţia salivară de unde pot accesa dentina expusă având aceleaşi funcţii ca şi
metaloproteinazele cu locaţie dentinară. Semnale extrem de importante au fost identificate ca
fiind generate şi de Factorii de creştere prezenţi în matricea dentinară care mediază atât
răspunsurile celulare la agresiunile suferite de complexul dentinăpulpă, cât şi răspunsurile
implicate în procesele de reparaţie.
 Un astfel de caz îl reprezintă dezvoltarea angiogenezei locale în zona agresiunii tisulare,
fenomen ce este esenţial pentru procesul reparator pulpar şi care s-a dovedit recent a fi dependent
de o serie de factori dentinari, mulţi dintre ei sintetizaţi de odontoblaste şi izolaţi din fracţii
matriceale solubile şi insolubile ale dentinei umane (Clark, 2008), mai cunoscuţi fiind următorii:

 Factorul de creştere derivat din trombocite (PDGF-AB) (++++)*

 Factorul de creştere a endoteliului vascular (VEGF) (++)

 Factorul de creştere placentar (PiGF) (++)

 Factorul fibroblastic de creştere (PGF2) (++)

 Factorul epidermal de creştere (EGF) (+)

*(Numarul semnelor „plus” (+) indică orientativ nivelul prezenţei în substanţa dentinară a
concentraţiei factorilor susmenţionaţi ).

Factorul transformant de creştere TGF-β1 şi proteina morfogenetică osoasă BMP-2

controlează activitatea secretorie a odontoblastelor umane mature şi joacă un rol important în
reglarea răspunsului regenerator al complexului pulpo-dentinar la apariţia cariilor (Tjäderhane,
1998). Rolul reglator al factorilor de creştere este dovedit prin potenţialul efector ambivalent al
acestora, pe de o parte de stimulare a exprimării genice a proteinelor matriceale şi de inhibare a
enzimelor cu acţiune litică asupra matricei, iar pe de altă parte prin efecte de scădere a formării
unor proteine cu rol reparator. Factorul de creştere TGF- β1 are capacitatea de a creşte sinteza de
proteine, inclusiv a colagenului de tip I ca răspuns la diferite leziuni dentare, dar mecanismul
precis nu este încă lămurit. În acelaşi timp TGF-β1 scade exprimarea proteinelor implicate în
mineralizarea matricei de dentină cum ar fi sialo-fosfoproteina dentinară şi fosfataza alcalină.

Datele obţinute relativ recent indică faptul că TGFβ1 poate afecta formarea matricei
extracelulare şi procesul de mineralizare, fie direct prin reglarea diferenţierii odontoblastelor, fie
indirect prin reglarea exprimării metaloproteinazelor. S-a demonstrat astfel că factorii de creştere
TGF-β1 şi BMP-2 posedă un element inhibitor al transcripţiei genice a MMP-1 ceea ce ar
explica efectul anabolic al acestor factori asupra sintezei osoase (rol regenerator). Este de
menţionat că toţi factorii de creştere dentinari menţionaţi mai sus au fost găsiţi şi în osul uman.

Examenul radiologic

Evaluarea radiografica in endodontie

Examenul radiologic are un rol important în diagnosticul, în tratamentul şi în evaluarea

tratamentului endodontic Cu toate acestea diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe radiografie,
de exemplu, vitalitatea pulpară nu poate fi determinată radiografic.

Examenul radiologic redă două dimensiuni ale unui obiect tridimensional ceea ce
constituie o sursă de eroare. Riscul de eroare poate fi redus prin:

- plasarea corectă a filmului radiologic,

- o tehnică bună de iluminare la citire (negatoscop),

- folosirea unui sistem de mărire (lupă),

- şi, nu în ultimul rând, realizarea de radiografii multiple din unghiuri diferite.

Ideal este ca orice dinte supus terapiei endodontice sa beneficieze de cel putin 2 clisee (o
radiografie realizata in incidenta ortoradiala, dintelui, unul sau mai multe clisee realizate in
incidente excentrice), iar examinarea sa se realizeze cu ajutorul unui dispozitiv de magnificatie.

Daca o radacina contine numai un singur canal, acesta va fi amplasat in apropierea

centrului radacinii.
 În ceea ce priveşte limitele examenului radiografic trebuie avut în vedere caracterul
subiectiv al interpretarii radiografiei, a acelorasi radiografii de catre mai multi practicieni sau de
catre aceeasi persoana, in momente diferite.

Utilitatea radiografiei pentru diagnosticul patologiei pulpare si periapicale a fost

exagerata, omitandu-se adesea limitele ei, legate in primul rand de caracterul bidimensional ,
omitand importanta celei de a treia dimensiuni. Radiografiile sunt folositoare dar au limite.
Exista o tendinta de a se baza excesiv pe radiografii, adesea cu consecinte nedorite.

Tipuri de radiografii utile in endodontie

Radiografia periapicala ( ortoradiala ) este cea mai frecvent utilizata in tratamentul

endodontic.

Dintele trebuie amplasat central pe filmul periapical, cu minimum 2 mm tesut periapical

vizibil in jurul apexului. Un film de buna calitate va oferi informatii legate de:

- intinderea proceselor carioase si obturatiilor in relatie cu pulpa

- dimensiunea camerei pulpare

- formarea de dentina secundara si tertiara

- calcificari sau denticuli in spatiul pulpar

- lungimea aproximativa a dintelui

- anatomia radacinii si a canalelor radiculare

- curburi ale radacinii

- leziuni periapicale

- resorbtii radiculare
 - starea parodontiului

- perforatii

- fracturi corono-radiculare

- leziuni osoase.

Radiografia periapicala retroalveolara este utilizata de rutina pentru diagnostic, tratament

si monitorizare a procesului de vindecare a leziunilor periapicale. Datele radiologice sunt utile
pentru determinarea anatomiei dintelui inaintea realizarii accesului endodontic, pentru stabilirea
lungimii de lucru, a confirmarii amplasarii conului master si pentru evaluarea tratamentului.
Uneori este necesară o radiografie suplimentara bite-wing pentru a detecta cariile recidivante,
gradul de calcifiere al camerei pulpare, camera pulpara mascata de obturatie voluminoasa de
amalgam etc. Filmul bite-wing ofera informatii legate de coroana dintilor si de portiunea
superficiala a radacinii. Acesta ofera o imagine bidimensionala a extinderii restauratiilor,
prezenta cariilor recidivante, cantitatea dentinei de iritatie, dimensiunea camerei pulpare si
evidentierea resorbtiei interne.

Radiografiile excentrice, mezio si distoexcentrica, sunt indicate ca alternativa ( se pot

folosi si radiografiile digitale ). In majoritatea situatiilor, o radiografie periapicala furnizeaza date
suficiente, alteori este nevoie de radiografii din incidente diferite (mezioexcentrica sau
distoexcentrica) precizand numarul, şi traseul canalului radicular. Incidenta excentrica meziala
este indicata pentru premolarii maxilari si mandibulari si pentru caninul mandibular si molarii
maxilari. Incidenta excentrica distala este folosita pentru incisivii mandibulari si molarii
mandibulari.
 Tehnica radiologica digitala capata tot mai multi adepti. Avantajele acesteia se rezuma la
o expunere redusa, cu pana la (50-80%), renuntarea la substante chimice cat si posibilitatea
arhivarii electronice. Noua tehnologie radiologica permite detectarea timpurie a modificarilor
osoase, permitand noi abordari in ceea ce priveste diagnosticul diferential.

Analiza radiometrica digitala si tomografia computerizata pot face distinctie intre

granulomul si chistul radicular. Radioviziografia si rezonanta magnetica nucleara releva leziuni
resorbtive in timp. Aceste tehnologii sunt perfectibile, costul investigarii cu aceste tehnici nu
poate fi suportat pe scara larga si nu ofera adesea beneficiu diagnostic semnificativ, in ceea ce
priveste aplicabilitatea clinica de rutina. Aceste sisteme prezinta un interes major, oferind
avantajul unei radiatii reduse, viteza marita in obtinerea imaginii, abilitatea de a fi transmisa si
depozitata in computer cat si renuntarea la camera obscura. Prin faptul ca costurile scad si
tehnologia se imbunatateste este de dorit ca aceste echipamente sa fie cat mai la indemana
practicienilor, combinand radiografia digitala cu fotografia intraorala. Se considera ca imagistica
tomografiei computerizate ofera informatii importante in cazul reluarii tratamentului molarilor cu
leziuni periapicale.

Una dintre cele mai importante avantaje ale radiografiei digitale este accesul facil la
procesare a imaginii. De procesare a imaginii poate reduce reia cauzate de erori de procesare sau
de expunere, deoarece contrastul si densitatea imaginilor digitale pot fi manipulate de procesare a
imaginii.

Importanta radiografiei periapicale in endodontie

I. Filmul initial este utilizat pentru a identifica patologia si de a furniza informatii generale,
legate de anatomia pulpara si radiculara cat si de a aprecia prognosticul prezumptiv.
 Determinand anatomia, aceasta nu include doar identificarea canalelor si radacinilor, ci si
incurbarile, relatia intre canale si localizarea lor.

II. Determinarea lungimii de lucru

Distanta de la punctul de referinta la apexul radiologic este determinata precis. Pentru

determinarea lungimii de lucru este necesara doar o singura expunere: daca o radacina contine
doua canale suprapuse, este absolut necesara o incidenta meziala sau distala. Astfel sunt necesare
filme aditionale, in incidenta excentrica, pentru determinarea lungimii de lucru la canalele
suplimentare.

Datorita faptului ca, de cele mai multe ori, constrictia apicala nu poate fi stabilita direct pe
radiografie, lungimea dintelui este determinata prin distanta dintre punctul de referinta coronar si
apexul radiologic. Radiografia de verificare a lungimii de lucru, cu un ac de otel numarul 15
inserat in canal, ofera informatii referitoare la anatomia canalului , numarul canalelor si directia
incurbarilor. Stabilirea unui punct fix de referinta reproductibil, este esential pentru determinarea
lungimii de lucru. Imaginea canalelor multiple poate fi suprapusa pe radiografie, astfel, un ac
Headstrom este plasat pe unul din canale si un ac Kerr in celalalt. In plus un alt film poate fi
efectuat excentric , mezial sau distal.

Lungimea canalului poate fi oarecum modificata in timpul instrumentarii prin reducerea

incurabarii canalului, asa incat o noua radiografie pentru determinarea lungimii de lucru reale,
poate fi necesara. Devierile in lungime, mai mari de 2 mm, trebuie clarificate si corectate cu
ajurorul unei radiografii aditionale. [2, 11]

III. Pozitionarea conului master, in conditiile efectuarii obturatiei de canal prin tehnica
condensarii laterale.

IV.Evaluarea obturatiei se face in functie de lungime, densitate, configuratie si calitatea

globala a obturatiei, pentru fiecare canal.

Succesul tratamentului endodontic este evaluat la intervale specifice: luni, ani dupa
tratament. Deoarece esecul adesea apare fara semne sau simptome, radiografia este esentiala in
evaluarea statusului periapical. Leziunile preexistente tratamentului trebuie sa se vindece in urma
unui tratament de succes, iar rezolutia formatiunii periapicale trebuie pusa in evidenta pe
radiografia ulterioara de control. [19]

Aprecierea succesului sau a insuccesului doar pe criterii radiologice este neavizata, atat
timp cat aspectele clinice nu sunt luate in considerare.

De cele mai multe ori, radiografia permite informatii pertinente, necesare stabilirii
diagnosticului endodontic de certitudine. Ceea ce nu trebuie insa pierdut din vedere, sunt limitele
radiografiei, in special legate de faptul ca adesea se omite importanta celei de-a treia dimensiuni
si ca nu face distinctie intre diferitele stadii de degenerare pulpara.

Interpretarea radiografiei in endodontie

Interpretarea radiografica se face de o maniera ordonata. Se începe prin examinarea

coroanei, urmată de examinarea radacinilor, canalelor si apoi se analizeaza lamina dura şi
arhitectura osoasă.

La nivelul coroanei se vor aprecia cariile sau obturaţiile care se suprapun peste imaginea
radiologică, acestea putând fi situate înaintea sau înapoia camerei pulpare fiind vorba despre
carii/obturaţii vestibulare sau orale. În astfel de situaţii se va corela cu examenul clinic.

Modificari ale conturului camerei pulpare constituie adesea o marturie a unei inflamatii
pulpare in antecedent. Cariile, dentina secundara sub obturatie, camera pulpara foarte
mare/ingusta, in comparatie cu cea a dintilor adiacenti, osteita condensanta, toate pot indica ca
tesutul pulpar parcurge o inflamatie cronica.

In ceea ce priveste canalele radiculare se va aprecia:

- Localiyarea
- Dimensiunea
- Prezenta bifurcatiilor
- Existenta unor canale suplimentare.
 Regiunea apicala a radacinii va fi evaluata sub aspectul directiei si a gradului de curbura şi
a unor aspecte apicale: cai false, intreumentar rupt pe canal, deplasarea apexului.

Examinarea regiunii preiapicale are o importanta deosebita. Se vor aprecia urmatoarele

aspecte:

 lamina dura este intacta sau intrerupta

 structura osoasa este in limite normale sau este demineralizata,
 sistemul endodontic este in limite normale sau prezinta calicificari
 resorbtia interna este un indicator pentru terapie endodontica imediata.
 cu unele exceptii, fracturile radiculare pot cauza degenerare pulpara. Numai fracturile
orizontale sunt identificabile in stadiul incipient. Fracturile verticale si oblice determina
demineralizari.
Diagnostic

Leziuni pulpare

Cateva entitati patologice specifice care vizeaza pulpita ireversibila sunt vizibile
radiologic. O pulpa inflamata cu activitate dentinoclastica poate indica spatiul pulpar alterat,
anormal largit si este patognomic pentru resorbtia interna (fig. 5) .

Calcificari difuze in camera pulpara pot da indicii asupra iritatiilor de grad scazut, nu
neaparat in pulpitele ireversibile, cu formarea de dentina, care radiologic oblitereaza canalul (de
obice la pacienti cu traumatism in antecedent) .

Leziuni periapicale

Pe radiografie, parodontita apicala cronica apare ca o radiotransparenta rotunda sau ovala,

care este de obicei net demarcata.

Uneori chisturile radiculare sunt greu diferentiabile de leziunile periapicale cronice.

Leziunile in spongioasa ale mandibulei pot fi mascate de corticala osoasa (Bender 1982). Numai
cu distructia zonei de tranzitie intre osul spongios si cortical, care nu arata demarcatie anatomoica
clara, o modificare radiologica devine vizibila, datorita alterarilor in structura trabeculara osoasa
(Shoha 1974, Van der Stelt 1985).

Leziunile in regiunea periapicala a mandibulei nu sunt identificabile pe film pana ce cca

jumatate din grosimea corticalei vestibulare osoase nu a fost erodata.[2]

Pentru a fi diferentiate de patologia nonendodontica, leziunile radiotransparente apicale au

caracteristici distincte:

 lamina dura apicala este absenta fiind resorbita.

 radiotransparenta insoteste apexul, indiferent de angulatia conului
 cauza mortificarii pulpare este de obicei dar nu intotdeauna evidenta
Entitatile radiotransparente si radioopace (ambele structuri normale cat si patologia
nonendodontica) pot fi confundate cu imbolnavirile spatiului endodontic. Aceste confuzii pot
conduce la un diagnostic eronat si in consecinta la un tratament incorect.

Practicianul trebuie sa aiba in vedere faptul ca o leziune periapicala radiotransparenta, bine

constituita este invariabil asociata cu si rezulta dintr-o necroza pulpara.

Procesul inflamator periapical determina modificari in osul periapical in principal prin

pierdere osoasa care apare ca o radiotransparenta periapicala. Oricum radiotransparenta nu este
patognomonica pentru parodontita apicala. Manifestari in textura osului sunt semnele precoce
radiologice ale parodontitei apicale. Aceste modificari sunt dificil de evaluat si o largire a spatiului
periodontal in regiunea periapicala este considerata ca semnul initial cel mai important. Uneori
parodontita apicala asimptomatica cu formarea de abces poate cauza demineralizare rapida. Odata
ce faza acuta a remis, o larga portiune a osului poate sa revina la raditotransparenta normala.

Leziunile radioopace sunt cunoscute ca osteite condensante.

Modificarile radioopace cum ar fi osteita condensanta, care este o reactie la inflamatia

pulpara sau periradiculara , are aspect difuz cirumferential cu margini nedelimitate.

Granulomul si chistul periapical

 Uneori chisturile se pot diferentia mai greu din punct de vedere radiologic de granuloame.
Cercetari recente au aratat ca aceste leziuni periapicale nu se pot alatura uneia din cele doua forme
clinice cum s-a crezut odinioara, in realitate chisturile radiculare ar reprezenta doar circa 15% din
totalitatea modificarilor periapicale inflamatorii. Dintre acestea, numai chisturile adevarate, cele a
caror incidenta in grupa chisturilor radiculare este de sub 10%, nu pot sa se vindece prin tratament
endodontic conventional; de obicei insa, in cazul in care se indeparteaza factorul cauzal, prin
tratament endodontic se poate lua in calcul vindecarea.

Radiografic acestea se observa ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care se extinde in

afara portiunii apicale a radacinii dintelui. Variatii in ceea ce priveste pozitia radiotranparentei
indica prezenta unui canal lateral. La modul traditional s-a crezut ca imaginea radiologica a
regiunii periapicale este sugestiva, in sensul ca diagnosticul intre granulom si chist este evident,
chistul fiind mai bine delimitat si cu o portiune centrala mai radiotransparenta decat granulomul.

Asta este considerata o conceptie eronata. Pe imaginea CT, densitatea continutului cavitatii
chistice poate fi deosebita de cea a unui tesut de granulatie si tesut fibros. Altminteri un diagnostic
precis de granulom periapical sau chist poate fi pus doar pe seama examenului microscopic al
materialului biopsic. Clinic incapacitatea de a diferentia radiologic granulomul de chist este de-o
importanta minora, deoarece tratamentul este acelasi, in ambele instante. Lipsa de raspuns la
tratament poate sugera mai mult faptul ca acesta este infectat, decat natura leziunii insasi. [1, 2]

Patologie nonendodontica

Multe din aceste formatiuni sunt pozitionate la nivelul sau aproape de apexuri si mimeaza
radiologic patologia endodontica. Astfel, structuri anatomice normale pot mima radiotransparente,
cum ar fi: sinusul maxilar, gaura nazopalatina si gaura mentionera. In aceste situatii dintele asociat
va raspunde normal la testele de vitalitate pulpara si radiografia din incidente diferite va evidentia
ca leziunea nu este atat de apropiata in relatie cu dintele

Anumite structuri anatomice se suprapun sau creaza confuzie cu patologia endodontica .

Practicianul trebuie sa observe atent lamina dura apicala. La mandibula, exemplul clasic este
foramenul mentonier iar la maxilar, sinusul maxilar, canalul incisiv, fosa nazala, procesul
zigomatic, spina nazala anterioara.
 Structurile anatomice radioopace adesea se pot suprapune peste radacini si apexuri. Aceste
structuri radioopace pot fi deplasate pentru a crea sau a reda o imagine clara a apexului, utilizand
angulatii speciale ale conului.

Aspecte radiologice ale unor formatiuni anatomice normale care pot simula procese
patologice, in cazul in care se suspicioneaza aceasta, precizarea diagnosticului se face prin
repetarea examenului radiologic in incidenta usor modificata , examinarea cu lupa a laminei dura
la apex, si coroborarea examenului radiologic cu aspectul clinic.

Boli parodontale.

Imbolnavirile parodontale au manifestari radiologice frecvente, care pot fi confundate cu

parodontitele apicale. Un raspuns pozitiv la testele de vitalitate va ajuta la diagnosticul diferential.
In boala parodontala, distructia osoasa este verticala de-a lungul radacinii si in cazuri avansate
distructia osoasa poate progresa mai departe de apex .O consecinta a bolii prodontale este
mobilitatea crescuta a dintelui.

Fractura verticala a dintelui poate determina o comunicare intre santul gingival si

parodontiul apical. Lina de fractura va reprezenta o poarta de intrare pentru bacterii, determinand
inflamatie si distructie osoasa.

Leziunea se poate surprinde mai greu in stadiul initial pe imaginea radiologica. Atunci cand
leziunea este constituita si are o anumita vechime se identifica pe filmul radiologic, o
radiotransparenta amplasata pe versantul lateral al radacinii ce progreseaza apical si in zona
furcatiei.

Atata vreme cat fractura apicala este incompleta, diagnosticul este extrem de dificil. Uneori
este recunoscut clinic deoarece o punga parodontala se formeaza de-a lungul liniei de fractura si
in alte imprejurari o procedura chirurgicala exploratorie poate stabili dignosticul corect.

Diagnosticul diferential se face si cu leziunile benigne sau maligne; leziuni beningne care
pot mima patologie endodontica includ: cementom, displazie fibroasa, hemangiom, ameloblastom,
de obicei, in aceste situatii lamina dura va fi intacta in jurul dintelui si diagnosticul final se bazeaza
pe biopsie; leziuni maligne ce includ: carcinomul cu celule scoamoase, osteosarcom,
condrosarcom, mielom multiplu. Aceste leziuni sunt de obicei asociate cu o rapida distructie a
tesutului dur.

Radiografia poate fi primul indicator al prezentei patologiei. [6] Anumite modificari

patologice in pulpa nu sunt vizibile si anume, stadiile precoce ale pulpitei nu sunt evidentiabile in
mod normal pe filmul radiologic, iar leziunile periapicale in stadiu incipient nu determina
modificari radiologice.

Pe radiografie, modificarile patologice vor aparea ca radiotransparente, in cazul distructiei

tesutului dur si radioopacitatii in cazul acumularii de tesut dur.

In parodontita apicala acuta imaginea radiologica este mai putin semnificativa si se poate
traduce uneori printr-o largire a spatiului periodontal. In parodontitele apicale cronice, pe langa
largirea spatiului periodontal apare o leziune osteitica, de dimensiuni variabile.

6.6. Criterii radiologice de evaluare a statusului post-tratament endodontic al dintelui

S-a incercat gruparea unei serii de criterii radiologice (Gutmann) vizand statusul
postoperator al dintelui ce vin in sprijinul clarificarii procesului de evaluare-interpretare in trei
categorii: criterii acceptabile, discutabile si inacceptabile, din punct de vedere radiologic.

Criteriile acceptabile, din punct de vedere radiologic se refera la:

 spatiul periodontal usor largit (mai mic 1mm).

 disparitia radiotransparentei periapicale anterioare
 lipsa resorbtiei radiculare
 obturatie densa, tridimensionala a spatiului canalar, ce se intinde pana la jonctiunea
cemento-dentinara (aprox 1 mm de apexul anatomic)

Criteriile discutabile, din punct de vedere radiologic includ:

  spatiul periodontal largit (mai mic de 2mm )
 persistenta radiotrannsparentei periapicale (dimensiune similara sau cu tendinta de
regresie minima)
 evidentierea resorbtiei radiculare
 defecte, goluri in densitatea obturatiei de canal
 depasirea materialului de obturatie, dincolo de reperul apical

Critreriile radiologice inacceptabile cuprind:

 largirea spatiului periodontal, mai mult de 2mm

 lipsa reparatiei osoase sau cresterea dimensiunii radiotransparentei sau prezenta
radiotransparentei periapicale, in zone in care acestea nu au existat anterior
 evidentierea resorbitiei periradiculare progresive
 spatiul canalar vizibil, accesibil, neobturat sau cu defecte, goluri semnificative in
densitatea obturatiei de canal
 obturatie de canal in exces, cu defecte evidente in densitatea acesteia localizate in
treimea apicala a canalului
cu usor exces

Daca exista un singur canal in radacina respectiv, acesta va aparea intotdeauna in centrul
radacinii indiferent de angulatiile radiografice. Daca canalul este asimetric, localizat in radacina
spre spatiul periodontal mezial sau distal, exista o mare probabilitate a unui canal aditional.

La dintii cu o singura radacina, o modificare rapida in ceea ce priveste densitatea imaginii

canalului radicular de obicei indica una din urmatoarele situatii: camera pulpara larga, care s-a
bifurcat in doua canale, un canal larg, care se divide in doua canale sau doua canale care au fost
suprapuse si care sunt divergente; adesea vizibile pe radiografiile premolarilor si incisivilor
mandibulari.
 In cele mai multe cazuri natura respecta simetria, daca canalul nu este amplasat central se
suspicioneaza

Adesea gaura mandibulara este interpretata drept leziune periapicala, la premolarii

inferiori. Incidenta mezioexcentrica elucideaza cazul, excluzand patologia periapicala. (fig. 13.)

13. a. 13.b.

Fig. 13. a. dintele 35 - aspect de radiotransparenta periapicala, infirmata de radiografia

excentrica meziala (13. b.) unde se confirma prezenta foramenului mentonier.

Suprapunerea radacinilor este preintampinata prin miscarea conului numai cu 20-30 de

grade fata de perpendiculara. Acest lucru este valabil, in mod particular pentru radacina
meziovestibulara a primului molar maxilar. Daca angulatia orizontala este miscata usor 20-30 de
grade, separatia dorita va fi surprinsa fara distorsiune sau suprapunere.

Daca fistula este prezenta, un con de gutaperca subtire, aproximativ numarul 40 trebuie
introdus cu miscare usoara de rotatie, intre police si index pana cand varful conului intampina
rezistenta, si se efectueaza radiografii care ofera detalii privitoare la dintele cauzal. [6]

Uneori radiografia periapicala nu este suficienta pentru precizarea diagnosticului, dintele

cauzal nefiind identificat, se indica o radiografie aditionala bite-wing, ce ofera informatii
nedecelabile pe filmul periapical.
Patologia endodontica - puterea de redare pe filmul radiologic

Clinicianul nu trebuie niciodata sa piarda din vedere faptul ca patologia periradiculara sau
distructia osoasa poate fi prezenta dar neaparenta radiologic. Pierderea de substanta osoasa pe
radiografie nu este evidenta atata timp cat nu exista eroziune semnificativa a corticalei.

In plus, radacinile situate aproape de corticala sau acolo unde corticala este subtire, pot sa
fie mai usor detectabile pe filmele radiologice decat cele mai departate de corticala, sau in cazul
cand exista o corticala osoasa groasa . De exemplu, primul molar mandibular prezinta zone de
rarefactie mai frecvent in jurul radacinii meziale, in contrast cu cea distala, datorita pozitiei mai
apropiate de corticala vestibulara. Dintii maxilari anteriori si radacinile vestibulare ale molarilor
maxilari sunt mai aproape de corticala osoasa vestibulara si de aceea radiotransparentele sunt mai
frecvent vizibile in jurul acestor radacini.

In cazul canalelor calcificate, daca o freza este amplasata in cavitatea de acces, un film
angulat va reda daca instrumentul penetreaza in directie vestibulara sau linguala. Oricum, aceasta
descrie numai relatia vestibulara sau linguala a canalului fata de instrument si nu ofera nici o
informatie referitoare la pozitionarea meziodistala a acesteia in radacina. Pentru completare, o
radiografie bite-wing, pentru a aduce detalii vis a vis de pozitia meziodistala, poate fi utila.
Aceste doua filme vor oferi toate informatiile necesare pentru a evidentia localizarea
instrumentului fata de centrul radacinii si vor permite variante de corectare a orientarii acestora, in
limitele respectivului canal.

Este acceptat ca absenta unei radiotransparente nu garanteaza absenta unei leziuni osoase .

Exista limite ale tehnicilor radiologice conventionale in a diagnostica parodontita apicala

cronica post tratament endodontic.

Parodontita apicala cu osteita poate sa nu fie reflectata intr-o radiotransparenta apicala,

depinzand de densitatea si grosimea osului cortical supraiacent si de distanta dintre leziune si osul
cortical.
 De aceea, parodontitele apicale post tratament pot fi radiologic detectabile sau nedectabile.
Clinic, s-a raportat ca o leziune mare, de mai mult de 8 mm in diametru poate sa fie prezenta ca
atare fara sa fie obiectivata printr-o radiotransparenta. Trebuie concluzionat ca tehnicilor
radiologice conventionale le lipseste suficienta sensibilitate in redare, pentru a servi drept
instrument sigur pentru diagnosticul parodontitei apicale post tratament endodontic. In consecinta,
absenta unei radiotransparente nu dovedeste ca bacteriile restante au fost anihilate in sistemul
endodontic prin obturarea canalului .

Datorita aberatiilor anatomice care pot fi interpretate eronat, o atitudine prudenta o

reprezinta expunerea controlaterala a aceluiasi tip de radiografie. O radiotransparenta nu apare
pana ce demineralizarea existenta se va extinde la nivelul corticalei osoase. O expunere
controlaterla va elucida aceasta problema. Sunt necesare radiografii aditionale, astfel incat
clinicianul sa-si poata contrui un model mental tridimensional .

Radiografia cu substanta de contrast in endodontie

Prin introducerea unei substante de contrast, eventual corp radioopac, in spatiul endodontic sau
de-a lungul traiectului unei fistule, se determina dintele cauzal sau radacina cauzala (fistula),
lungimea de lucru, obstacole pe canal, cauza afectarii sinusale (periapicala sau parodontala).
Pentru determinarea, se introduce usor un con de gutaperca (aprox 40) pe traiectul fistulos, pana
se percepe un stop ferm si se efectueaza radiografia dintelui cauzal in prezenta unei fistule. Trebuie
efectuate radiografii suplimentare ori de cate ori se depisteaza o fistula.

Importanta radiografiei in endodontie

A. Grosimea meziodistala a spatiului pulpar canalar , radiografia evidentiaza detalii legate
de grosimea spatiului canalar pulpar in termeni generali: are o grosime normala, sclerotica, prea
larga sau care indica resorbtii. Grosimea normala poate varia cu varsta pacientului dar este sugerata
de o radiotransparenta delimitata in coroana spre zona apicala. Defectele resorbtive sunt
deasemenea decelabile pe radiografie si pot determina o alterare in forma canalului. Resorbtia
interna altereaza forma canalului determinand o protuberanta radiotransparenta la un anumit
segment, in portiunea coronara sau apicala a canalului.
 B. Pozitia orificiului apical. Radiografia indica daca orificiul este in apropierea apexului
radiografic , daca este situat pe suprafata meziala sau distala a radacinii. Daca spatiul canalar se
opreste abrupt la un nivel langa apex, acesta este de obicei un indicator al faptului ca canalul se
exteriorizeaza imdeiat in apropierea apexului radiologic fie pe fata vestibulara sau linguala. ;

C. Existenta radiotransparentei apicale. Diferenta intre spatiul periodontal normal si

spatiul largit sau intre largirea spatiului si radiotransaprenta trebuie sa fie determinat. Cand se
evalueaza radiotransparentele trebuie avut in vedere ca, in realitate, dimensiunea adevarata a
leziunii periapicale este probabil mult mai mare decat imaginea indicata pe radiografie.

D. Existenta radiotransparentei laterale vizand canalul lateral. Suprafata laterala a

radacinii trebuie examinata cu atentie. O radiotransparenta laterala definita indica prezenta unui
canal lateral semnificativ, care contine material necrotic. Anumiti specialisti sunt de parere ca
expunerea frecventa a materialului de obturatie, demonstrand canalele laterale pe filmele
postoperatorii, indica ca tehnica de obturatie utilizata este superioara, Weine, de exemplu, nu
impartaseste aceasta parere, pretinzand ca conditia pulpei este un indicator mult mai bun pentru
faptul ca canalele laterale pot fi demonstrate sau nu. Dintii cu pulpa necrozata au un procentaj mult
mai mare ca sigilantul sa patrunda in aceste canale decat dintii cu pulpa vie. Intr-un studiu efectuat
la Universitatea Loyola, Weine a demonstrat ca atunci cand pulpa a fost necrotica canalele laterale
au fost demonstrate in 38 % din cazuri, pe cata vreme la dintii vitali au fost demonstrate canale
laterale in proportie de 3 %.

Tehnicile radiografice pot genera uneori erori de

interpretare, ce depind de :

timpul de expunere,

angulatia conului si a filmului,

calitatea filmului, etc.

Localizarea cananelor radiculare

Dinții pot fi:

 Monoradiculari: IC, IL, C, PM mand, PM 2 max. Nu au planșeu!
 Pluriradiculari
 M maxilari: 3 rădăcini (MV, DV, P)
 M mandibulari: 2 rădăcini (M, D)
 PM 1 maxilar: 2 rădăcini (V, O)
Numărul de rădăcini nu corespunde mereu cu numărul de canale. O rădăcina poate să aibă
de la 1 la 4 canale.
Clasificare lui Weine Weine a clasificat sistemul endodontic în 4 clase de bază:
 Tipul I: rădăcină cu 1 canal și 1 ieșire
 Tipul II: rădăcină cu 2 canale la intrare și 1 ieșire
 Tipul III: rădăcină cu 2 canale la intrare și 2 ieșiri
 Tipul IV: rădăcină cu 1 canal la intrare și 2 ieșiri

Clasificarea lui Vertucci: Vertucci a identificat 8 tipuri de sisteme endodontice

 Tipul I: 1 canal la intrare– 1 ieșire
 Tipul II: 2 canale la intrare– 1 ieșire (cele 2 canale se unesc ultimii 3-4 mm apical)
 Tipul III: 1 canal la intrare – se bifurcă și apoi se unește – 1 ieșire
 Tipul IV: 2 canale la intrare – 2 ieșiri
 Tipul V: 1 canal la intrare – 2 ieșiri
 Tipul VI: 2 canale la intrare – se unesc și apoi se bifurcă – 2 ieșiri
 Tipul VII: 1 canal la intrare – se bifurcă, apoi se unesc, apoi se bifurcă – 2 ieșiri
 Tipul VIII: 3 canale la intrare – 3 ieșiri
Cavitatea pulpară radiculară se întinde de la nivelul planșeului pulpar, până la foramenul apical.
Prezintă:
 Canal principal
 Ocupă centrul rădăcinii
 Îl instrumentăm
 Canale laterale (accesorii)
 Sunt ramificații laterale ale canalului principal;
 Realizează comunicare între pulpă și parodonțiu;
 Nu se pot instrumenta dar conțin microorganisme și pulpă dentară așa că trebuie
irigate (soluția de irigare va curăța aceste canale)
 Sunt mai frecvente în zona apicală.
Curburile canalelor
Localizarea curburilor este foarte variată: de la zona coronară, pe toată lungimea, 2
curburi, curbură la nivel apical etc. Modul de abordare depinde de localizare:
 Curburile coronare
- se îndepărtează pentru a putea aborda mai ușor curburile apicale și pentru a nu ne
afecta tratamentul dintelui;
  Curburile apicale:
- Trebuie menținute.
- Prin îndepărtarea lor s-ar lărgi anormal canalul și nu ar mai putea fi obturat.
- Se văd pe Rx dacă sunt spre M sau D (cele V și O nu se văd).

După erupție, dintele are o cameră pulpară largă care se vede foarte bine pe Rx și se
abordează ușor.
În timp, prin depunerea de dentină secundară pe plafon (spre camera pulpară) se va
produce micșorarea camerei pulpare.
Dentina terțiară apare în prezența unui factor care irită camera pulpară și se punde cu
predilecție în zona pe care acționează factorul iritativ.

Modificări patologice
1. Pulpoliți
 Sunt metaplazii calcaroase = calcul situat în camera pulpară ce trebuie îndepărtat.
 Pot fi:
- Independenți: separați , liberi în camera pulpară
- Corpi comuni cu planșeul camerei pulpare
2. Resorbții interne
 Se produc în interiorul canalului;
 În locul dentinoblastelor apare dentinoclaste care distrug dentina și duc la mărirea
canalului radicular;
 Clinic, dinții apar roz deoarece transpare culoarea roșie a vascularizației.
3. Rezorbții externe
 Sunt situate cel mai frecvent apical și se datorează unui proces patologic apical
 Apar cementoclaste care distrug cementul;
 Etapele tratamentului endodontic
I. Examenul clinico-radiologic
II. Izolarea dintelui
III. Crearea cavității de acces
IV. Reconstrucția preendodontică
V. Determinarea lungimii de lucru estimative
VI. Cateterizarea canalelor radiculare
VII. Determinarea lungimii de lucru reale
VIII. Tratamentul mecanico-antiseptic
IX. Obturarea canalelor radiculare
I. Examenul clinico-radiologic
Examenul clinic oferă date despre evaluarea corono-radiculară: axa dintelui pe arcadă.
Dinții pot să aibă:
 Implantare normală pe arcadă
 Implantare anormală cauzată de extracția dinților vecini, înghesuiri etc.
Ne interesează axa dintelui pe arcadă deoarece crearea accesul se face întotdeauna în axul
dintelui.
Examenul radiologic oferă date referitoare la:
 Camera pulpară
 Poziția și volumului acesteia: la deschiderea unei camere pulpare cu volum mare
se simte senzația de cădere “în gol”, plafonul se îndepărtează ușor și nu există risc
de a îndepărta planșeul
 Prezenția calcificărilor pulpare: dacă există pulpoliți trebuie realizată mobilizarea
și îndepărtarea lor cu ajutorul ultrasunetelor
 Canalele radiculare
 Număr
 Permeabilitate
 Traiectorie (curbură)
 Lungime (lungimea de lucru preoperator)
 Starea parodonțiului apical
II. Insensibilizarea pulpei – anestezie pentru liniște operatorie
 III. Exereza dentinei alterate
Dacă există dentină alterată, trebuie să o înlăturăm în totalitate deoarece conține
microorganisme.
Dacă se face tratament endodontic fără îndepărtarea dentinei alterate, microorganismele
vor pătrunde pe canale, infectându-le.

IV. Crearea cavității de acces

Definiție: crearea cavității de acces reprezintă abordarea unei anumite suprafețe situată pe
coroana dentară care permite pătrunderea instrumentarului endodontic pe toată lungimea canalelor
radiculare, printr-o mișcare rectilinie.
Situație diferită: tratamentul endodontic este datorat unei carii profunde. Caria profundă
nu e localizată mereu pe fața ocluzală ci poate fi localizată și pe M, D sau la nivel cervical. În acest
caz se face întâi exereza dentinei alterate, obturarea cavității și apoi crea cavității de acces pentru
endo.
Reguli
 Camera pulpară – centrul coroanei
 Canalul radicular – centrul rădăcinii
Localizare
- Pe dinții frontali cavitatea de acces va fi realizată pe suprafața orală
- Pe dinții laterali cavitatea de acces va fi realizată pe suprafața ocluzală
Forma cavității de acces
 Dinspre ocluzal
 Dată de poziția canalelor radiculare și de forma camerei pulpare
 Privind dintele dinspre ocluzal , trebuie să fie vizibile orificiile tuturor
canalelor radiculare existente (orificiile canalelor sunt situate de obicei
la întâlnirea pereților laterali ai camerei pulpare cu planșeul camerei
pulpare)
 În senx axial
 Pereții ușor divergenți spre ocluzal pentru a ușura accesul la canalele
radiculare (opus cavităților carioase unde pereții se prepară convergenți
spre ocluzal)
Timpi de lucru
a. Penetrarea plafonului camerei pulpare
b. Eliminarea plafonului camerei pulpare în totalitate
=> linia de contur finală a camerei pulpare depinde de forma camerei și de localizarea
emergenței canalelor radiculare.
Instrumentar
1. Piese de mână
- Turbină
- Contraunghi la viteză convențională
- Aparat cu ultrasunete
2. Freze
 Globulară:
- pentru penetrarea plafonului camerei pulpare;
- dimensiunea frezei se alege în funcție de dimensiunea dintelui. (010, 014,
016)
- material: diamantată sau din carbură de tungsten
- de turbină
 Fisură cu vârf activ sau inactiv
- Se indică cele cu vârf inactiv
- Avantaj: se poate îndepărta plafonul camerei pulpare și se poate da ușoară
divergența pereților laterali sepre ocluzal
 Endoo acces/ Endo Z
- Din oțel inoxidabil cu lamele tăietoare și vârf inactiv pentru a nu perfora
planșeul camerei pulpare.
- Utilizare: îndepărtarea plafonului camerei pulpare.
+ freze Gates: pt lărgirea 1/3 coronare a canalelor.
+ sonda nr 17: controlul zonelor retentive ale plafonului
 + sonda Rhein sau DG 16 (Hu Friedy): pt localizarea orificiilor de intrare în canale
Crearea cavității de acces pentru dinții anteriori
1. Timpul I
Punct inițial de frezaj: pe mijlocul feței orale, ușor incizal față de cingulum.
Axa de penetrare : perpendicular pe fața orală
 Se pătrunde:
- După Cohen: 1 mm în dentină (cam 2.5 mm în total –
dentină + smalț)
- După autorii francezi: până la penetrarea camerei
pulpare
Dificultate: la dinții cu camera pulpară mică (ex. incisivii inferiori) nu se simte căderea în
camera pulpară. Dacă s-a pătruns 2.5-3 mm și nu se deschide camera pulpară => se efectuează Rx
cu un instrument radioopac.
După pătrundere se vor forma 2 triunghiuri: incizal și cervical. Triunghiul
cervical împiedică accesul la peretele oral al canalului.
2. Timpul II : eliminarea celor 2 triunghiuri
După penetrarea camerei pulpare, axa de penetrare se schimbă în direcție axială
determinând eliminarea triunghiurilor incizal și cervical.
* triunghiul cervical se poate îndepărta doar după deschiderea camerei pulpare. Se inseră
freza globulară sub triunghiul cervical și se încearcă îndepărtarea ei din camera pulpară.
Controlul accesului și localizarea orificiilor canalelor
 Sonda 17: cu vârful ei plasat în cameră, încercăm să scoatem sonda. Dacă agață
înseamnă că mai avem de îndepărtat. Cu ajutorul ei verificăm dacă am îndepărtat
triunghiurile.
 Cu DG-16, CK-17 : căutăm canalele radiculare (încercăm să palpăm intrarea în partea
coronară a canalului radicular)
 Excavator endodontic
Forma finală
- Dinspre oral: cavitate de formă triunghiulară cu baza spre incizal și vârful spre cingulum,
realizată pe linia mediană a dintelui;
- În sens axial: pereții laterali sunt divergenți spre ocluzal
 În momentul cateterismului, acele trebuie să stea drepte = aprecierea accesului rectiliniu al
instrumentelor.
CAZ PARTICULAR: incisivii inferiori abrazați. În general, persoanele mai în vârsta au
marginea incizală abrazată => uneori ajungem cu cavitatea de acces pe marginea incizală pentru a
avea acces rectiliniu la canalele radiculare.
Crearea cavității de acces pentru premolari
Poziția camerei pulpare: centrul dintelui, nivelul JCS.
1. Timp I
Punct inițial de frezaj: centrul șanțului M-D (șanțul ce unește foseta mezială cu foseta
distală).
Axa de penetrare: perpendicular pe suprafața ocluzală.
Se pătrunde până la penetrarea camerei pulpare.
2. Timp II
Eliminarea plafonului prin mișcări de translație V-O și foarte ușor M-D. Se realizează cu
ajutorul frezei globulare sau a frezei Endo Z.
3. Timp III: eliminarea zonelor retentive.
Controlul cavității
Cu sonda 17 se verifică dacă plafonul a fost îndepărtat în totalitate.
Forma finală a cavității de acces
Cavitate de formă ovalară, aplatizată MD, realizată pe mijlocul feței ocluzale, cu pereții
laterali divergenți spre ocluzal.
4. Timp IV : Identificarea orificiilor canalelor radiculare.
5. Eliminarea interferențelor dentinare coronare (mai rar la PM)
Interferențele dentinare coronare reprezintă zonele de dentină care împiedică accesul
rectiliniu la canalul radicular.
Se elimină cu ajutorul:
- Frezelor Gates
- Acelor de Ni-Ti cu conicitate foarte mare (19%): sunt ace mai scurte cu care se pot
înlătura interferențele dentinare
6. Verificarea accesului rectiliniu
CAZ PARTICULAR: premolarii mandibuslari.
 Premolarii mandibulari au cuspidul lingual foarte mic și coroana îndreptată spre lingual =>
axa coroanei este diferită de axa rădăcinii.
Punctul initial de frezaj: pe fața ocluzală, ușor vestibular față de șanțul MD (pe versantul
oral al cuspidului vestibular).
Se pătrunde 1-2 mm.
Apoi modificăm direcția frezei, perpendicular în axul dintelui
(extindem cavitatea de acces mult spre V) .
În final, cavitatea de acces va fi deplasată spre vârful cuspidului V
pentru a putea pătrunde rectiliniu în canalul radicular.

Cavitatea de acces pentru molarii maxilari (4 cuspizi, 3 rădăcini)

1. Timpul I
Punct initial de frezaj: în foseta centrală.
Uneori dinții sunt foarte abrazați și nu se mai vede foseta centrală. În acest caz se unesc
cuspizi MV și DV cu cuspidul MP și mijlocul dintre linii va fi punctul inițial de frezaj.
Axa de penetrare: perpendicular pe suprafața ocluzală.
Se merge până la penetrarea camerei pulpare, adică până se simte “senzația de cădere în
gol”.
2. Timpul II – eliminarea plafonului
Se realizează cu Endo Acces- pătrundem dincolo de perforația camerei pulpare. Prin
mișcări V-O și ușor M-D se îndepărtează plafonul. Pentru a da o formă corectă cavității de acces,
se înclină freza și se realizează divergența pereților laterali.
Orificiul canalului MV este situat de obicei sub vârful cuspidului MV așadar cavitatea de
acces nu e centrată ci ușor deplasată spre mezial.
Verificarea îndepărtării plafonului cu sonda 17.
3. Eliminarea zonelor retentive
În cazul molarilor, interferențele dentinare coronare sunt mai accentuate decât la PM.
Interferența (curbura coronară a canalului) se îndepărtează cu freza Gates, de pe perete
opus curburii.
Cum știm că am îndepărtat interferența dentinară?
- Când introducem primul ac, mânerul este pe cuspidul opus => canalul este curb
 - După îndepărtarea interferențelor, acul va avea o poziției rectilinie în canal
Forma finală a cavității de acces : cavitate ocluzală, situată mezial pe fața ocluzală:
 Triunghiulară cu vârfuri rotunjite : dacă avem 3 canale (MV, DV, P)
 Rombică / trapez: dacă avem 4 canale (MV1, MV2, DV, P).
- De obicei MV2 este situat la 1-2 mm palatinal față de MV1.
- Cum se caută MV2: se trage o linie din MV 1 – P și apoi din canalul DV se
duce o perpendicular pe această linie . MV2 e situat la unirea celor 2 linii.
- MV 2 e un canal fin; Necesită ultrasunete pentru deschidere (uneori): cu
vârful unei anse de ultrasunete se îndepărtează puțin din dentina ce îl
acoperă.
- Unghiul obtuz: DV, unghiuri ascuție: MV, P

Cavități de acces pentru molarii mandibulari ( 5 cuspizi, 2 rădăcini)

1. Timpul I
Punct initial de frezaj: foseta central.
Axa de penetrare: perpendicular pe suprafața ocluzală.
Se păstrează aceastră direcția până la penetrarea camerei pulpare.
2. Timpul II
Eliminarea plafonului se face prin mișcări V-O și M-D (mai mult spre M pt că acolo sunt
canalele radiculare).
Orificiul canalului :
 MV e sub vârful cuspidului MV
 ML e pe mijlocul feței ocluzale ușor spre M (de obicei se găsește primul)
Forma finală a cavității: cavitate de formă trapezoidală, cu baza mică orientată spre distal
și baza mare spre mezial.
Frecvent există 2 canale D sau un singur canal D sub formă de 8 alungit. Mai
rar, pot să apară 3 canale meziale : MV, ML și un canal central între ele.
3. Timpul III: identificarea orificiilor canalelor radiculare.
Dacă rădăcina are un singur canal, acesta e situat central.
Dacă găsim un canal mai vestibularizat sau oralizat (nu centrat) înseamnă că există 2 canale
și trebuie să îl căutăm și pe cel de-al doilea.
 În cazul dinților cu camera pulpară mică, retractată pentru a deschide mai ușor camera
pulpară va trebui să mergem în zona mai puțin retractată. Retracția e mai mică, de obicei, unde
canalul e mai mare:
- la M inferiori retracția e mai mică spre canalul D,
- la M superiori retracția e mai mică spre canalul P.

OBIECTIVELE CREERI ACCESULUI

1. Să permită eliminarea conținutului camerei pulpare: îndepărtarea plafonului + cu ajutorul
excavatorului se elimină tot din camera pulpară.
2. Vizualizarea direct a orificiilor canalelor radiculare
3. Asigurarea pătrunderii instrumentarului endodontic pe toată lungimea canalului prin
introducere pasivă (mișcare rectilinie fără interferențe)
4. Obținerea unei cavități cu 4 pereți ușor divergenți spre ocluzal pentru a asigura:
 Rezervor pentru soluția de irigație
 Spațiu necesar pentru pansamentele temporare

Îndepărtarea pulpei și depistarea emergenței canalelor radiculare

După crearea cavității de acces trebuie să îndepărtăm pulpa dentară. La nivelul
molarilor, de multe ori trebuie să folosim un excavator pentru a îndepărta pulpa în timp ce la dinții
mici pulpa este îndepărtată doar cu deschiderea canalului.
După îndepărtarea pulpei din camera pulpară se irigă cu hipoclorit.
După irigarea camerei pulpare trebuie să depistăm emergența canalelor radiculare:
 Dinții frontali superiori (IC, IL, C) : au 1 rădăcină cu 1 canal centrat în mijloc
 PM 1 superior: are mereu 2 canale;
 PM 2 superior: are 1-2 canale ( dacă găsim un canal centrat înseamnă că e un singur canal
iar dacă găsim un canal situat excentric trebuie să mai căutăm un canal)
 M superiori (3-4 canale): M1 are mai frecvent 4 canale; M2 are de obicei 3 canale dar
poate să prezinte și 4 canale
 Canal DV corespunzător rădăcinii DV
 Canal P corespunzător rădăcinii P; este un canal mare, voluminos care se găsește
ușor;
  Canal MV corespunzător rădăcinii MV
 Pe rădăcina MV se pot găsi și 2 canale: MV1 și MV2. MV 2 este situat mai palatinal
de canalul MV 1, este mic, curb și acoperit de o zonă de dentină => se abordează
cu ultrasunete pentru a-I descoperi emergenția
 Dinții frontali inferiori: teoretic au 1 canal însă frecvent (mai ales la canin) avem 2 canale
 PM inf: 1 canal (foarte rar 2 canale)
 M inferiori (3-4 sau uneori 5 canale)
 Canal D: voluminos și mare, sub formă de 8 alungit
 Canal MV: situat sub vârful cuspidului MV
 Canal ML: situat aproximativ în centrul feței ocluzale
 Situație în care există al 4-lea canal : să existe 2 canale distal (frecvent)
 Rar: poate să existe un al 5-lea canal situat între cele 2 canale meziale;
 M3 inferiori: au canale foarte variate (1-5 canale) indiferent de nr de rădăcini
V. Reconstrucția preendodontică
Indicații
 Distrucție coronară extinsă prin carie, fractură sau reconstituiri coronare preexistente
 Defecte de ermeticitate (ciment temporar): când există o distrucție ce merge până aproape
subgingival, îngreunând irigarea și izolarea. Dacă nu putem să aplicăm diga corect,
hipocloritul va merge pe gingie sau dintele se va infecta din nou.
Scop
 Obținerea etanșeității marginale : să obținem o foarte bună sigilare a dintelui pentru a nu
se reinfecta.
 Permiterea aplicării sistemului de digă
Materiale
- Ciment glassionomer
- Compozit
- Coroană provizorie (3 pereți lipsă)
Tehnica de lucru
1. Îndepărtarea în totalitate a țesutului carios sau a restaurărilor coronare preexistente
2. Crearea accesului
3. Protejarea orificiul canalului radicular cu o buletă de vată care va fi acoperită cu
ciment provizoriu tip Citodur
Materialul provizoriu se pune pentru ca vata să nu se prindă de materialul
definitiv
4. Pregătirea suprafeței dentare:
- Cu acid poliacrilic + clătire (dacă se folosește Glassionomer tip Fuji IX)
- Cu sisteme adezive (dacă se folosește compozit)
5. Reconstituirea peretelui care lipsește
6. Realizarea cavității de acces prin reconstituire
- După priza materialului de reconstrucție se realizează cavitatea de acces prin
îndepărtarea materialului de reconstituire de pe suprafața ocluzală
- Se îndepărtează materialului provizoriu (Citodur)
- Se îndepărtează buleta de vată
!! este important să avem toți cei 4 pereți ai dintelui.

VI. Determinarea lungimii de lucru estimative

Avem nevoie de radiografie preoperatorie pe care se estimează:
 Localizarea camerei pulpare
 Lungimea, lățimea și traiectul (curbura) canalului
 Dacă există pulpoliți sau nu
 Starea parodonțiului marginal.
Tot pe Rx se determină lungimea de lucru estimativă (LLe):
- Luăm un ac de cateterism
- Aplicăm vârful acului la zona terminală a dintelui din punct de vedere radiologic
(apex radiologic)
- Fixăm stopper- ul la nivelul unui reper ocluzal (marginie incizală/ vârf cuspidian)
- Se pune acul pe rigla endodontică și obținem o valoarea.
- Din valoarea obținută se scade 1 mm și obținem lungimea de lucru estimativă (acel
1 mm reprezintă distanța dintre apexul radiologic și constricția apicală)
 Concluzie: pe radiografia preoperatorie se măsoară distanța dintre reperul ocluzal (vârf
cuspidian/margine incizală) și apexul radiologic; se scade 1 mm din această distanță și se obține
lungimea de lucru estimativă.

VII. Cateterizarea canalelor radiculare

Definiție: reprezintă prima explorare a sistemului canalar. Ne ajută să vedem dacă este
curb, permeabil (uneori se poate merge cu acul până la apex, alteori nu).
Se realizează cu acele de cateterism (profil de ace Kerr, din oțel
inoxidabil) :
- Roz: 06 - Gri: 08
- Mov: 10 - Alb: 15
Protocol operator
1. Selecționarea acul Kerr de cateterism
Se alege acul Kerr de diametru corespunzător taliei canalului:
 Pentru canale fine și curbe: K 08 (ac gri)
 Pentru canale curbe: K 10 (ac mov)
 Pentru canale largi și drepte: K 15 (ac alb)
2. Umplerea cavității cu NaOCl (hipoclorit de sodiu) cu C= 3.5-5% (curs: 2-6%)
3. Precurbarea ușoară a acului de cateterism
Se poate realiza cu ajutorul Endobender, un instrument specific pentru
curbarea apexului.
Se poate îndoi și cu vârful unei pense.
Precurbarea acului ne ajută să căutăm pe o rază mai mare.
4. Introducerea pasivă în canal a unui ac Kerr de cateterism precurbat
Introducere pasivă înseamnă: neforțat și fără presiune apicală.
Dacă nu mai înaintează, îl rotim cât ne permite încheietura mâinii fără să ne luăm
degetele de pe mânerul acului.
Cu acul de cateterizare se pătrunde până când stopperul atinge punctul de referință
ocluzal.
 În momentul în care stopper-ul acului de cateterism atinge reperul ocluzal ales
înseamnă că, canalul este cataterizat până la LLe și trebuie să încerm determinarea lungimii
de lucru reale a canalului radicular.
!! cateterizarea canalelor radiculare este termiantă în momentul când acul de
cateterism a ajuns la nivelul foramenului apical.

VIII. Determinarea lungimii de lucru reale

Zona apicală – caracteristici
 Constricția apicală / foramen apical minor / joncțiunea cemento dentinară
 = locul unde se termină dentina și începe cementul
 = locul unde canalul are cel mai mic diametru.
 Se mai numește și joncțiune cemento dentinară
 Joncțiunea cemento-dentinară este locul unde se termină țesutul pulpar
 Spațiul Black
 = este zona dintre constricția apicală și foramenul apical major
 De la constricția apicală, este ușor evazat, ca un con.
 Foramen apical
 = porțiunea cea mai largă din zona apicală
 Punctul terminus al canalului radicular
 Apex anatomic = zona în care se termină dintele. Se vede pe Rx și se numește apex
radiologic.
 Joncțiunea cemento-dentinară este locul unde se termină țesutul pulpar. La nivelul spațiului
Black există o fuziune între țesutul pulpar și țesutul periapical.
Tratamentul endodontic se termină unde se termină pulpa => la joncțiunea cemento-
dentinară / constrcția apicală.
Localizarea constricției se face radiologic, aproximând.
Distanța dintre apexul radiologic și contricție = 1 mm.
Distanța dintre foramenul apical major și constricția apicală ≈ 0.5 mm. Această distanță
variază între 0.4-0.6 mm: este mai mică la tineri și mai mare la vârstnici datorită depunerilor de
cement.
Distanța dintre apexul radiologic și foramenul apical major ≈0-3 mm (uneori coincid).
Metode de determinare a lungimii de lucru reale
1. Sensibilitatea tactilă a pacientului
2. Metode radiologice
3. Metode electronice
1. Sensibilitatea tactilă a pacientului: este o metodă empirică și nereproductibilă.
Dacă pacientul nu e anesteziat, când ajungem la constricția apicală va simți o
înțepătură.
Dacă există o gangrenă, pacientul simte durerea mai sus de apex, spre coronar??
În diverse patologii apicale, pacientul simte durere dincolo de apexul dintelui.
Dezavantaje : se poate simți uneori constricția apicală dar:
 Canal larg
 Canal calcifiat
 Anestezie: dacă pacientul e anesteziat nu simte nimic.
 Persistența unor resturi pulpare: apare durere înainte de a ajunge la constricția apicală.
 Existența unor leziuni periapicale: pacientul simte după ce trecem de zona afectată,
adică după ce depășim apexul.
2. Metode radiologice
Radiografia ajută dar nu determină foarte exact lungimea de lucru reală. Radiografia
nu permite o evaluare precisă a LL, ea fiind doar o proiecție bidimensională a unui volum.
Protocol de determinare a lungimii de lucru prin metoda radiologică.
 După realizarea cateterismului (! Până la constricția apicală), se lasă acul în canal și se
realizează o radiografie cu acul în canal. Acele cele mai mici vizibile clar și correct pe
radiografie sunt cele de 10 (mov) dar se preferă utilizarea acelor de 15 (albe).
Pe radiografie se va vedea poziția acului în canal, deoarece acul apar radioopac.
Pentru ca lungimea de lucru estimativă să fie corectă (să fie LL reală) vârfului acului
trebuie să fie la 1 mm de apexul radiologic.
Dacă acul a depășit apexul radiologic, lungimea pe care am determinat-o e mai mare
decât cea reală.
Reperul ocluzal ales trebuie să fie mereu același, altfel se va modifica lungimea de
lucru.

Situații întâlnite
 Vârful acului se găsește situat la 1 mm coronar de apexul Rx => LL estimativă = LL
reală;
 Vârful acului se găsește situat la apexul Rx => LL reală= LL estimativă – 1 mm
 Vârful acului se găstește situat la o distanță de 1-2 mm ocluzal sau apical de apexul Rx
=> se fac corecțiile necesare
 Vârful acului se găsește situat la o distanță mai mare de 1-2 mm ocluzal sau apical de
apexul Rx => se reajustează LL și se repetă Rx.
LL determinată radiologic este măsurată apoi cu ajutorul unei rigle endodontice și
notată .
 Dezavantaje Rezolvare
Subiectivitatea interpretării Posibilități de mărire a imaginii
Probleme de developare, contrast Respectarea condițiilor
Fenomene de distorsiune Utilizarea de angulatoare
Suprapuneri anatomice Incidențe variate
Rădăcina e tridimensională și noi o vedem doar Incidențe variate
bidimensional
Cumulare de radiații Radiologie digitală
Pierdere de timp până se developează Rx Radiologie digitală
Imposibilitatea localizării constricției – se ajustează
arbitrare între 0.5-1 mm

Tratamentul chemo- mecanic

Obiectivele principale ale tratamentului endodontic sunt indepartarea pulpei

infectate,sterilizarea canalelor radiculare si realizarea unei geometrii interne care sa permita
obturarea tridimensionala a spatiului intraradicular,vindecarea tesuturilor periapicale si
prevenirea infectarii ulterioare.

Indicatiile retratamentului endodontic sunt urmatoarele:

-persistenta patologiei endodontice cu sau fara simptomatologie a unui dinte tratat endodontic in
antecedente

-tratament endodontic precedent,incorect

-premergator realizarii unui tratament restaurativ sau protetic ce va compromite tratamentul
endodontic existent cu posibilitatea predispunerii tesuturilor periapicale la patologie

-premergator realizarii unui tratament restaurativ sau protetic la un dinte cu tratament endodontic
deficitar

-pierderea sigilarii coronare in absenta patologiei periapicale

Inainte de a incepe tratamentul repetat,trebuie efectuala o radiografie care va permite sa

prognosticam sis a determinam numarul de canale,prezenta de instrumente fracturate,anatomia
canalelor.

Manoperele de retratament endodontic presupun crearea accesului in spatial

endodontic,indepartarea obturatiei precedente,debridarea canalului
radicular,dezinfectarea,repararea iatrogeniilor sau defectelor existente si refacerea tratamentului
chemo-mecanic precum si o obturatie endodontica cu un material adecvat.

Pentru retratarea canalului radicular este nevoie de un intreg arsenal de mijloace

terapeutice: - instrumente manual

- Instrumente cu ultrasunete
- Instrumente mecanice
- Instrumente electronice :apex finder
- Preparate medicamentoase: solvent,antiseptic,irigatii
- Material de obturatie

Atunci cand nu intalnim obstacole in canalul radicular,reobturarea devine in mare

parte,usoara.Materialele de obturatie existente sunt inlaturate pe cale mecanica,folosind freze cu
varful neagresiv(Gates,Largo) pentru a reduce riscul permeabilizarii incorecte a canalului,apoi
actiunile de retratament continua cu utilizarile solventilor,care ramolesc si solubilizeaza
materialul de obturatie.

Introducerea microscoapelor ce permit optimizarea vizibilitatii prin magnificatie si

iluminare co-axiala,precum si ultrasunetele in terapia endodontica au permis depasirea multor
impedimente de accesare a spatiului endodontic,asadar a crescut mult plaja de cazuri la care se
poate interbeni pe cale ortograda. Accesul prin coroane este mult mai limitat in
suprafata,indepartarea dispozitivelor este mult mai sigura,instrumentele rupte pe canal sau
conurile de argint pot fi extrase cu mai multa usurinta cu ajutorul ultrasunetelor sub magnificatie.

Nu doar diferentele de ordin obstructive pot fi depasite,dar si perforatiile sau canalele

greu de identificat si abordat.

Aparitia instrumentelor de nichel-titan au adus si ele o contributie majora in accesarea si

prepararea canalelor curbe. Consecutiv,rata de success a tratamentului si retratamentului
endodontic au crescut in detrimental celor chirurgicale.

Calitatea retratamentului endodontic in cazulexistentei patologiei periapicale este extreme

de importanta.S-a constatat ca in proportie de 94% din leziunile periapicale se vindeca atunci
cand obturatia endodontica se intinde pana la apex sau este subobturat pana la cel mult 2 mm de
acesta.

Intr-un studiu,s-a constatat capacitatea de dezobturare a doua tehnici rotative si s-a

stabilit daca exista vreo diferenta semnificatica cantitativ intre cele doua.Canalele au fost
preparate prin tehbica step-back si s-au obturat folosinduse tehnica de condensare laterala cu
conuri de gutaperca si sealer. Dupa doua saptamani de depozitare intr-o solutie salina 0.9%, la
37 ⁰ C, intr-un cuptor,dintii au fost impartiti in doua grupuri a cate 20 de dinti fiecare :un grup
foloseste frezele Gates-Glidden, iar celalalt foloseste Pro Taper rotativ. Acele Headstrome si
solventii pe baza de uleiuri de eucalipt au fost folosite pentru a complete procedura de
dezobturare. Radacinile au fost radiografiate, iar imaginile au fost prezentate folosindu-se un
program pentru a masura materialul de obturatie rezidual in milimetri.

Datele au fost analizate si s –a constatat ca nu exista o diferenta semnificativa intre cele

doua tehnici.Mai mult material de obturatie a fost indepartat insa prin tehnica Pro-
Taper.Treimea apicala a avut o cantitate mai mare de material de obturatie decat treimea
coronara si cea medie. Niciuna din tehnicile selectate nu a indepartat in totalitate materialul de
obturatie.
 Retratamentul endodontic s-a dovedit a fi mai putin eficace decat tratamentul intial
conventional. Factorii care dicteaza acest lucru includ dificultatea in accesarea
canalelor,bacteriile foarte rezistente si o anatomie nefavorabila.

In ciuda acestor factori,succesul este un obiectiv realizat in majoritatea cazurilor.

Un alt studio a evaluat eficacitatea dezobturarii cu ace Headstrome si prin tehnica Pro-
Taper cu sau fara cloroform.

Au fost folositi 60 premolari mandibulari cu un singur canal si cu o curbura mai mica de

30 ⁰.Canalele au fost instrumentate cu ace Kerr file si obturate prin tehnica de condensare laterala
cu conuri de gutaperca si sealer AH26. Dintii au fost depozitati in umiditate 100% la o
temperature de 37 de grade,timp de 2 saptamani. Indepartarea gutapercii a fost facuta cu ace
Headstrome si Pro-Taper,folosindu-se sau nu cloroform.Durata fiecarui retratament a fost de
asemenea analizata si inregistrata.

Nu a fost remarcata nicio diferenta semnificativa in cantitatea materialului de obturatie

restant,indifferent daca a fost folosit cloroform sau nu,insa acesta a scurtat timpul
retratamentului. Acele Pro-Taper au lasat mai putin material de obturatie decat acele
Headstrome.

Instrumentele din Ni-Ti s-au dovedit a fi mai eficiente si cu un timp mai redus decat acele
Headstrome in indepartarea gutapercii din canalele fara,sau cu o curbura moderata.
Calcificarea canalelor dentare
Închiderea parțială sau totală a canalului pulpar este o continuare a traumatismului.
Este caracterizată prin pierderea aparentă a spațiului pulpar radiografic și o decolorare gălbuie a
coroanei clinice.
Aproximativ 7-27% dintre dinții cu obturație parțială a canalului dezvoltă necroza pulpei
cu semne radiografice ale parodontitei periapicale. Acești dinți reprezintă o provocare pentru
tratamentul endodontic; decizia de gestionare fiind dacă să se trateze acesti dinți endodontic
imediat după detectarea obliterației canalului pulpei sau să aștepte până la simptome sau semne
de pulpă și / sau de boală periapică. Atitudinea pentru abordarea canalelor obliterate ar putea fi
dificilă până la aproape imposibil. Mijloacele de procedură, cum ar fi perforarea și separarea
instrumentelor, apar în timpul abordarii acestor canale. Sub mărirea oferită de un microscop de
operare dentară, întreaga procedură de tratare a canalelor șterse ar putea deveni clară.

Metamorfoza calcifică sau canalul pulpar - obliterația este un răspuns pulpar la traume
și se caracterizează prin depunerea rapidă a materialelor dure de țesut în spațiul canalului.
Acest lucru este lent, în mod obișnuit, un proces de îmbătrânire fiziologică. Depunerea de țesut
tare apare în urma uzurii dinților, într-un ritm lent.

Mecanismul exact al obliterației canalului este necunoscut, dar se crede că este legat de
afectarea alimentării neurovasculare a pulpei la momentul traumatismului.
Canale calcificate ce necesită tratament de canal vor prezenta probleme de tratament.

Progresele recente referitoare la câmpul de imagistică, mărire și instrumentele de ajutor

în gestionarea acestor canale calcificate în mod eficient nu prezintă neajunsuri procedurale.

Etiologie

Posibili factori etiologici care rezultă în obliterația canalului pulpar este o traumă
prelungită, un proces natural al îmbătrânirii, diverse boli sistemice, dinti non-vitali fără
tratament endodontic, iritarea pe termen lung consecință a unor restaurări dentare și coroane care
exercită forța constantă asupra dintelui. Vârsta devine factor de reducere în dimensiunea pulpei
datorate depozitării secundare a dentinei, apar pe toată durata vieții
ducând la reducerea lungimii canalului radicular și a lăţimii acestuia. În plus, aportul de sânge
scade cu vârsta. Acest lucru are loc pe tot parcursul vieții prin depunerea dentinei secundare.
În rădăcini, depunerea este întotdeauna concentrată spre centrul masei dentinei.
Depunerea este adesea cea mai marcată în zonele coronale ale sistemul canalului, cu zone mai
profunde in rădăcină, canalele rămân în mare măsură disponibile chiar și odata cu varsta. Spațiul
pulpar este redus prin dentina reacționară și reparativă care este stabilită pentru a reduce
porozitatea dentinală ai tubulilor deschsi spre gură prin carii, traumatism sau tratamentul
stomatologic, sau pentru a vindeca pulpa expusă.

Obliterarea generalizată a pulpei, deși nu a fost stabilită științific în anumite boli ca

sindromul Marfan și în osteodistrofia renală sau ateroscleroza a fost observată.Andreasen (1987)
a raportat incidența dintr-un an crescută a obliterației pulpară după fixarea în bandă ortodontică a
dinților traumatizați, și au presupus că aplicația de bandă ar putea cauza deplasarea rădăcinii cu
compresia vaselor apicale. Obliterația canalului pulpar a fost găsită în toate categoriile de luxații
și 69% din dinți au aratat o decolorare galbena a coroanei. A fost observat că metamorfoza
calcifică s-a dezvoltat mai mult în dinții cu mișcări de contuzie și subluxație.
Frecventa obliterației pulpei este în funcție de amploarea luxației și stadiul de formare a
rădăcinilor. S-a observat că în dinții cu vârfuri închise, există o constricție a vaselor de sânge
care duce la necroza pulpara, în timp ce în cazul în care vârfurile sunt deschise, dintele va
reacționa cu depunere crescută de dentină sclerotică. Materialele de restaurare au, de asemenea,
un efect asupra pulpei subiacente, ducând la răni odontoblastice.

Tipuri de calcifiere

Denticulele sunt calcificările care apar în regiunea coronară. Conform morfologiei;

pietrele pulpare sunt clasificate drept adevărate sau false. Pietrele adevărate pulpare au tubuli
dentinali precum dentina, procese odontoblastice și puține odontoblaste, în timp ce pietrele false
din pulpă sunt straturi concentrice de țesut calcificat cu o zonă celulară centrală, care poate fi
necrotică și care acționează ca nidus de piatră. În funcție de locația lor; ele pot fi clasificate în
categorii - încorporate, interstițiale, aderente și denticule libere
Gradul de obliterare a celulozei poate fi clasificat drept obliterare totală și parțiala.
În cazul obliterației totale, camera pulpei și canalul rădăcinii sunt greu sau complet nedetectabile
sau parțial obliterate, în care camera pulpara nu este vizibila, iar canalul radicular este
semnificativ restrâns, dar clar vizibil. Obliterația totală a pulpei este rară și, de obicei subțire,
filamentul rezidual de țesut pulpar sau tractul de material organic este prezent. Împiedicarea
parțială nu are niciun efect dăunător asuprapulpei, deoarece implică în primul rând camera
pulpară.Ea are un efect mai limitat în canal și regiunea apicală. Aceasta ar putea permite
sistemului circulator al acestor dinți să reacționeze pentru a menține suficient perfuzia sângelui.

Îndepărtarea pulpei poate fi clasificată ca fiind -localizată și generalizată. În forma localizată,

agentul etiologic cel mai des este o traumă, apoi, relativ frecvent fracturi de coroană și rădăcină,
luxație a dinților, fracturi ale maxilarului, repararea dinților și procedurile endodontice.

Mecanism

Mecanismul care stă la baza obliterației canalului pulpa este o enigmă. Potrivit lui
Torneck (1990), depunerea de țesuturi tari este fie un rezultat al stimulării odontoblastelor
preexistente, fie un rezultat al pierderii mecanismului lor de reglare care conține un labirint de
mici spații neregulate și cul-de-sac, care se extind de la camera pulpei la foramen apical.
Andreasen și Andreasen (1994) a descris metamorfoza calcifică ca un răspuns la leziuni grave la
aprovizionarea neurovasculară a pulpei, care după vindecare duce la depunerea accelerată a
dentinei și este strâns legată de pierderea și restabilirea aprovizionării neurale pulpale.
Niciunul dintre aceste mecanisme nu a fost insă dovedit, prin urmare, cercetările bazate pe
dovezi suplimentare sunt necesare pentru a dovedi acest lucru. Odontoblastele la periferie și
celulele nediferențiate produc țesutul osteoid similar cu cel al dentinei de-a lungul periferiei sau
cu cel al pulpei.
Aceste țesuturi pot fuziona unul cu celălalt, producând o obliterare rapidă și completă a canalului
pulpar.
Managementul canalelor calcificate

Tratamentul canalului calcificat este întârziat până când simptomele sau semnele
radiografice ale bolii periferice sunt evidente. Testele care demonstrează obliterația pulpală, dar
nici o boală periapicală trebuie administrate conservator prin observație clinică și examinare
radiografică periodică. În dintele cu canale calcificate s-a recomandat ca tratamentul canalului
radicular să fie inițiat în dinți cu tendință de perforare. Dinți cu scoruri periapice mai mult sau
egal cu 3 sunt incluse pentru tratamentul canalului.
Înainte de pregătirea pentru acces, medicul ar trebui să evalueze distanța de la suprafața ocluzală
la camera pulpei prin plasarea burghiului pe pelicula periradiculară preoperatorie. După
deschiderea inițială, sunt luate trei radiografii pentru a ajuta la determinarea canalelor radiculare
calcificate.

Canalele calcificate pot fi gestionate eficient de către medic prin rabdare și prin
negocierea consecventă. Folosirea secvențială a instrumentelor recente, sub iluminare și
amplificare adecvată,se pot dovedi vitale în tratamentul canalele calcificate, care pana acum au
fost un cosmar pentru stomatologi.

Prognostic
Obiectivele principale ale tratamentului endodontic sunt îndepărtarea pulpei infectate,
sterilizarea canalelor radiculare şi realizarea unei geometrii interne care să permită obturarea
tridimensională a spaţiului intraradicular, vindecarea ţesuturilor periapicale şi prevenirea
infectării/reinfectării ulterioare. Cu toate că rata de succes a tratamentului endodontic este
ridicată, până la 90-95%, eşecul poate apărea. Persistenţa patologiei este adesea însoţită de
semnele şi simptomele acuzate de pacient, ce se menţin sau reapar. Rata de eşec citată poate să
ajungă până la valori cuprinse între 14-16%.

VARIANTELE DE RETRATAMENT:
 Dinţii trataţi cu leziuni periapicale persistente pot urma unul din următoarele variante
de tratament: retratament endodontic, tratament chirurgical sau extracţie.În primele două
situaţii este nevoie de un dinte restaurabil, cu parodonţiu marginal sănătos şi un pacient care să
îşi dorească acest lucru.

Se recurge la extracţie în următoarele cazuri: dinţi monoradiculari cu fractură la nivel

radicular, dinţi imposibil de restaurat, cu distrucţii masive, iatrogenii imposibil de reparat, dinţi
cu prognostic parodontal scăzut sau la cererea pacientului.

Retratamentul endodontic ortograd este varianta conservativă la care se recurge cel mai
frecvent în primă fază, fiind cea mai puţin invazivă. În plus terapia chirurgicală în absenţa unei
tratament endodontic cât mai corect sau în prezenţa de canale netratate endodontic, are în ciuda
sigilării apicale prin obturaţie retrogradă, şanse mici de reuşită.

Este adevărat însă şi faptul că, foarte mulţi medici dentişti trimit cazuri de eşec al
tratamentului endodontic primar direct la chirurg fără a încerca varianta conservativă de
retratament ortograd sau fără a cere sfatul unui endodont specializat. Abramovitz et al. citează
procente ce se ridică până la 55% de cazuri trimise în vederea tratamentului endodontic
chirurgical, cazuri care puteau fi monitorizate (10,5%) sau retratate endodontic (44,5%) de un
endodont cu experienţă. Conform Standardelor de practică, CAE tratamentul nechirurgical
endodontic este preferat obturaţiei retrograde la dinţii cu obturaţii endodontice deficitare în
condiţiile accesibilităţii în vederea reinstrumentării şi reobturării canalelor radiculare.

Indicaţiile retratamentului endodontic pe cale ortogradă conform CAE , sunt următoarele:

• Persistenţa patologiei endodontice cu sau fără simptomatologie a unui dinte tratat endodontic
în antecedente;
• Tratament endodontic precedent, incorect;
• Premergător realizării unui tratament restaurativ sau protetic ce va compromite tratamentul
endodontic existent cu posibilitatea predispunerii ţesuturilor periapicale la patologie;
• Premergător realizării unui tratament restaurativ sau protetic la un dinte cu tratament
endodontic deficitar;
• Pierderea sigilării coronare în absenţa patologiei periapicale.
 Manopera de retratament endodontic presupune, crearea accesului în spaţiul endodontic,
îndepărtarea obturaţiei precedente, debridarea canalelor radiculare, dezinfectarea repararea
iatrogeniilor sau defectelor existente şi refacerea tratamentului chemo-mecanic precum şi a
obturaţiei endodontice cu un material adecvat. (8)

Figura nr.. a. Tratament iniţial; b. Retratament; c. Evaluare la un an

Se recurge la retratamentul chirurgical în condiţiile în care cel ortograd endodontic nu dă

rezultate sau nu se poate efectua.

După el-Swiah şi Walker indicaţiile retratamentului pe cale chirurgicală se împart în

biologice, tehnice sau combinaţii ale celor două. Cele biologice se referă la dinţi cu procese
periapicale ce nu răspund la tratamentul endodontic, la necesitatea îndepărtării zonelor cu
blocaje, calcifieri sau transportări apicale la nivelul unor canale infectate. Uneori biopsia este
preferabilă în prezenţa proceselor periapicale refractare la tratament.

Impedimentele de ordin tehnic includ prezenţa unei coroane sau a unui dispozitiv precum
şi prezenţa unui instrument fracturat sau a unui con de argint care împiedică accesul la nivel
endodontic. Canalele cu o curbură exagerată sau perforaţiile ce nu pot fi abordate prin acces
ortograd sunt incluse tot la cele de ordin tehnic.

Conform AAE retratamentul chirurgical endodontic cu obturaţie retrogradă este admis ca

modalitate optimă de tratament în următoarele situaţii:
- Simptomatologie persistentă sau existenţa unei fistule ca şi rezultat al unei sigilări inadecvate
ce nu poate fi rezolvată pe cale ortogradă
- Simptomatologie periapicală sau sistem endodontic obstruat ce nu poate fi sigilat adecvat.
După Beer et al. în general există patru indicaţii: - Nereuşita tratamentului endodontic
conservativ

- Creşterea sau persistenţa radiotransparenţei periapicale

- Aberaţii anatomice
- Erori apărute la instrumentarea canalului cum sunt: perforaţii, instrumente fracturate, supra
sau subobturarea canalului şi apariţia simptomatologiei şi a semnelor clinice.
Aceste indicaţii nu sunt suficient de complete în sensul în care nu precizează exact ce fel de
sigilare nu poate fi realizată pe cale ortogradă şi nici ce fel de blocaj al sistemului endodontic
necesită intervenţie chirurgicală. Astfel, apare o plajă largă de cazuri care pot fi incluse atât în
una, cât şi în cealaltă din cele două opţiuni de tratament. Rămâne la latitudinea specialistului
decizia ce poate duce la o incertitudine între alegerea justificată sau nejustificată a manoperei. În
consecinţă, se ajunge la practicarea manoperei chirurgicale mult prea des şi neglijarea opţiunii
mult mai conservative de retratament endodontic.

Figura nr.. Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului

Manopera chirurgicală constă în mare în următorii paşi: incizia, realizarea unui lambou
mucoperiostal, îndepărtarea unei cantităţi de os mai mare sau mai mică (prezenţa de fenestraţii
sau distrucţie osoasă), dar întotdeauna minim necesară. Se îndepărtează ţesutul patologic şi un
fragment de apex (max. 3 mm). După hemostază se prepară o cavitate clasa I la nivelul secţiunii
şi se obturează. Urmează sutura şi pansamentul compresiv.

ABORDAREA MODERNĂ:
 Introducerea microscoapelor ce permit optimizarea vizibilităţii prin magnificaţie şi
iluminarea co-axială, precum şi ultrasunetele în terapia endodontică tradiţională au permis
depăşirea multor impedimente de accesare a spaţiului endodontic şi deci a crescut mult plaja de
cazuri la care se poate interveni pe cale ortogradă. Accesul prin coroane este mult limitat în
suprafaţă, îndepărtarea dispozitivelor este mult mai sigură, acele rupte pe canal sau conurile de
argint pot fi extrase cu mai multă uşurinţă cu ajutorul ultrasunetelor sub magnificaţie. Nu doar
dificultăţile de ordin obstructiv pot fi depăşite dar şi perforaţiile sau canalele greu de identificat
şi abordat, toate acestea graţie microscopiei şi a colorării selective.

Apariţia instrumentelor de nichel-titan au adus şi ele o contribuţie majoră în accesarea şi

prepararea canalelor curbe. Consecutiv, rata de succes a tratamentelor şi retratamentelor
endodontice a crescut în detrimentul celor chirurgicale.

În consecinţă, multe cazuri care în trecut erau candidate certe ale retratamentului
chirurgical se pot rezolva cu succes pe cale endodontică. De asemenea, trebuie apreciat şi riscul
pierderii unei coroane de ceramică raportat la riscul eşecului tratamentului chirurgical şi mai ales
a accidentelor şi complicaţiilor ce pot apărea, (parestezia în regiunea mandibulară sau afectarea
estetică consecutiv inciziilor). (6) Ca o concluzie, am putea susţine ideea că, prezenţa de coroane
ceramice cu sau fără dispozitive mai scurte de 5 mm nu trebuie considerate indicaţii pentru
retratamentul chirurgical.

MANAGEMENTUL:

În faza de diagnostic semnele clinice şi simptomele acuzate de pacient precum şi

investigaţia radiologică sunt singurele indicii pe care le are medicul. În unele cazuri, eşecul unui
tratament endodontic se depistează întâmplător la examinarea unei radiografii.

Există mulţi factori ce ar trebui evaluaţi în momentul deciziei asupra planului de

retratament, ei având o mare influenţă asupra succesului pe termen lung al acestuia, fie el
retratament endodontic sau chirurgical.

Factorii ce ţin de medic sunt extrem de importanţi. Astfel, experienţa şi abilităţile clinice
ale specialistului cântăresc greu în alegerea planului de tratament cât şi a reuşitei acestuia.
Esenţială este şi motivaţia pacientului în menţinerea dintelui. Când aceasta nu există este
indicată extracţia dintelui. În condiţiile în care motivaţia este extrem de ridicată, se recurge la
retratamentul endodontic sau chirurgical. În momentul în care apar constrângeri legate de timp
sau constrângeri financiare este de preferat tratamentul chirurgical.

Există totuşi şi pacienţi care din motiv financiar dar şi al gradului de educaţie şi înţelegere
scăzut vor prefera extracţia. În aceste condiţii acordul scris al pacientului este extrem de
important ferindu-l pe medic de posibilele implicaţii legale ale actului medical, având în vedere
existenţa alternativei conservative a aceluiaşi caz.
În ceea ce privesc factorii ce ţin de dinte, şi aceştia pot fi subclasificaţi în: factori
infecţioşi, factori tehnici şi factori micşti.

Factorii infecţioşi ţin de lipsa de dezinfectare suficientă sau reinfectarea sistemului

canalar endodontic ce duce la apariţia unei patologii periapicale sau lipsa vindecării celei
preexistente.

Nu există un consens general cum că leziunile ≤ 5 mm se vindecă mai bine decât cele ≥
de 5 mm, diferenţa constă în timp. Se menţionează o incidenţă mai crescută a vindecării
incomplete prin formare de ţesut cicatriceal fibros în cazul leziunilor > 10 mm.

Calitatea tratamentului endodontic în cazul existenţei patologiei periapicale este extrem

de importantă. Sjőgren et al. au constatat că în proporţie de 94% din leziunile periapicale se
vindecă atunci când obturaţia endodontică se întinde până la apex sau este subobturat până la cel
mult 2 mm de acesta, 76% se vindecă atunci când obturaţia se extinde dincolo de apex şi 68% se
vindecă în condiţiile unei subobturări de mai mult de 2 mm.

O altă problemă întâmpinată de specialişti este existenţa canalelor secundare care

frecvent se deschid în canalul principal înainte de a ajunge la apex. În acest fel, prin tratarea
celui principal, cel secundar este blocat existând astfel o rata mai mică de eşec dacă canalul
principal este bine tratat. În caz contrar, când ambele canale şi cel principal şi cel secundar se
deschid la nivel apical, omiterea celui secundar duce frecvent la eşec. Evaluarea radiologică post
tratament permite reintervenţia pentru identificarea canalului omis care se poate depista prin
asimetria obturaţiei endodontice în cazul prezenţei canalului secundar.
 Se pare că, indiferent de calitatea sigilării coronare, dinţii cu obturaţii endodontice
inadecvate au o prevalenţă mai mare a parodontitei apicale comparativ cu cei cu tratamente
corecte.Totuşi, există eşecuri cu persistenţa infecţiei şi în cazul dinţilor cu tratament endodontic
corect. Flora bacteriană în aceste cazuri răspunde mult mai greu la retratament şi deci, dinţii cu
tratament endodontic iniţial corect au o şansă de reuşită mai mică decât cei cu tratament iniţial
incorect.

Calitatea sigilării coronare şi ocluzia traumatică au şi ele o influenţă notabilă dar, ele nu
au fost studiate suficient până în acest moment.

În ceea ce priveşte reuşita retratamentului chirurgical, pe lângă cele menţionate mai

trebuie adăugaţi următorii factori: poziţia dintelui pe arcadă de care depinde şi dificultatea
intervenţiei în sine, semnele şi simptomele pe care le are pacientul. De asemenea, prezenţa unei
intervenţii chirurgicale în antecedente este importantă şi influenţează prognosticul
retratamentului deoarece cel mai frecvent acesta este mai scăzut. Factorii intraoperatori ţin de
tehnica aplicată de materialul cu care se face obturaţia retrogradă, adâncimea cavităţii şi cât s-a
rezecat din dinte precum şi administrarea de antibiotice postoperator.

EVALUAREA RETRATAMENTULUI:

Sistemul de clasificare folosit în vederea evaluării radiologice a retratamentului

endodontic şi chirurgical la diferite intervale de timp, citat de Rud (16) este următorul:

Vindecare completă (succes): cuprinde cazurile în care radiotransparenţele periapicale se

vindecă cu refacerea structurii trabeculare a osului şi a unui spaţiu parodontal normal delimitat
de corticală precum şi cu absenţa clinică a semnelor şi simptomelor. Spaţiul parodontal apical
poate avea până la de două ori dimensiunea normală.

Vindecare incompletă (fibroasă): include cazurile asimptomatice în care leziunea se

reduce în dimensiuni sau rămâne stabilă având caracteristicile radiologice ale unei vindecări
fibroase. Leziunea este neregulată la periferie şi poate fi delimitată de o lamă de os compact.

Vindecare incertă: cuprinde cazurile asimptomatice ce se manifestă prin scăderea în

dimensiuni a procesului periapical cu persistenţa unei leziuni cu dimensiuni duble sau mai mari
faţă de spaţiul periodontal normal.
 Vindecare nesatisfăcătoare (eşec): leziunile rămân neschimbate sau cu creştere în
dimensiune cu prezenţa de semne şi simptome clinice asociate.

Văzut din perspectivă epidemiologică, Salehrabi şi Rotstein consideră că succesul

retratamentului constă în menţinerea dintelui pe arcadă. Acest lucru este subliniat şi de Molven
care expune cazuri de vindecare fibroasă ce rămân identice la evaluare după un an şi după 12 ani
şi, în consecinţă, se pot considera succes. Leziunea cu vindecare incertă care nu poate fi
considerată integral vindecată dar, care nu se asociază cu simptomatologie clinică, pacientul nu
are acuze, dintele fiind funcţional, se poate încadra în marja de succes a tratamentului. Cu toate
acestea, frecvent la o evaluare post tratament la 4 ani acestea pot trece în categoria eşecurilor.

Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului endodontic este considerată ca fiind

suficientă pentru dinţii care arată vindecare completă sau eşec pentru că aceste cazuri nu mai
suferă schimbări de-a lungul timpului. Dacă vindecarea s-a produs, riscul unui eşec ulterior este
minim. Toate reintervenţiile chirurgicale sau extracţiile s-au realizat în primii doi ani de la
retratament.

Rezultatele evaluărilor la 6, 12 luni, 1 an, arată o rată de vindecare mai ridicată în cazul
retratamentelor chirurgicale în comparaţie cu cele endodontice ce se explică prin dinamica mai
scăzută de refacere în cazul retratamentului endodontic datorată lipsei accesului direct la ţesutul
infectat.

CONCLUZII:

Odată cu introducerea microscopiei şi a ultrasunetelor în tratamentul endodontic şi

chirurgical s-au crescut şansele de reuşită a retratamentului.

Rata succesului retratamentului endodontic raportată în 2009 este 70,9% după 2-4 ani de
monitorizare şi 83% după 4-6 ani deoarece, cazurile care sunt sortite eşecului se depistează în
primii 4 ani. Raportarea în 2010 este de 89% după 5 ani de evaluare a statusului.
 Studii recente Friedman şi Mop raportează că în absenţa parodontitei apicale iniţiale,
incidenţa cazurilor vindecate atât după tratament iniţial, cât şi a retratamentului ortograd este 92-
98% la 10 ani după tratament. (20)

Gagliani şi colab. au evaluat în 2005 rata succesului retratamentului chirurgical şi a

reintervenţiei ulterioare şi au constatat un succes de 86% în cazul retratamentului şi 59% în cazul
reintervenţiei ulterioare. Aceste date sunt comparabile cu cele ale lui Rud şi colab. care au
obţinut rezultate variind între 76-81%. În 2009 rata succesului raportată este de 77,8% la 2-4 ani
şi de 71,8% la 4-6 ani, iar cea raportată în 2010 este de 72- 85%.

Aşadar, studiile evidenţează faptul că retratamentul endodontic trebuie să-l preceadă pe

cel chirurgical, că ambele au şanse de reuşită ridicate, comparabile atunci când se evaluează
cazul optim şi intervenţiile în sine sunt realizate cu profesionalism.

Bibliografie

1. Fleming CH, et al. Comparison of Classic Endodontic Techniques versus Contemporary

Techniques on Endodontic Treatment Success. J Endod 2010;36(3):414418.
2. Tavares PBL, Bonte E, Boukpessi, Siqueira Jr. JF, Lasfargues JJ. Prevalence of Apical
Periodontitis in Root Canal-Treated Teeth From an Urban French Population: Influence of the
Quality of Root Canal Fillings and Coronal Restorations. J Endod 2009;35(6):810-813.
3. Torabinejad M, și alții. Outcomes of Nonsurgical Retreatment and Endodontic Surgery: A
Systematic Review. J Endod 2009;35:930–937.
4. Lumley P, Adams N, Tomson P. Root canal retreatment. Practical Clinical Endodontics. s.l.:
Elsevier 2006:69-84.
5. Hoen MM și Pink FE. Contemporary Endodontic Retreatmets: An Analysis based on Clinical
Treatment Findings. J Endod 2002;28(12):834-836.
6. Abramovitz et al. Case Selection for Apical Surgery.J Endod 2002;28(7):527-530.
7. Endodontics Canadian Academy of. Standards of Practice. 2006.
8. Ruddle CJ. Nonsurgical Endodontic Retreatment. CDA Journal 2004,Vol. June: 1-14.
9. Swiah JM, Walker RT. Reasons for apicectomies. A Retrospective Study. Endodon Dent
Traumato
1996;12:185-191.

10. Appropriateness of Care and Quality Assurance Guidelines (3rd edition). American
Association of Endodontics. 1998.
11. Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Pocket Atlas of Endodontics. Stuttgard, New York :
Thieme 2006:206-211.
12. Gorni FGM, Gagliani MM.The outcome of endodontic retreatment: A 2-yr Follow-Up. J of
Endod 2004;30(1):1-4
13. AS, Cohn. Treatment choices for negative outcomes with non-surgical root canal treatment :
non-surgical retreatment vs. surgical retreatment vs. implants. Endodontic Topics 2005;11:4-
24.
14. Sjogren U, Hagglund B,Sundqvist G,Wing K. Factors affecting the long term results of
endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504.
15. Salehrabi R, Rotstein I. Epidemiologic Evaluation of the Outcomes of Orthograde Endodontic
Retreatment. J Endod 2010;36:790–792.
16. Rud JO, Andreasen și JE, Jensen. Radiographic criteria for the assessment of healing after
endodontic surgery. Int J Oral Surgery 1972;1:195-214.
17. Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder L, Ramskold L O. Clinical management of
nonhealing periradicular pathosis. Oral Surg Oral Ned Oral Pathol Oral Radiol Endod
1996;82:213-217.
18. Molven O, Halse A, Grung B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical
surgery:radiographic findings 8 to 12 years after treament. J Endod 1996;22:264-268.
19. Kvist Th, Reit C. Results of Endodontic Retreatment: A Randomized Clinical Study
Comparing Surgical and Nonsurgical Procedures. J of Endodontics
1999;25(12):814-817.

20. Cohen St, Hargreaves KH, Keiser C. Pathways of the Pulp. 9th. s.l.: St Louis, Missouri
2006:1001-1005.
21. Elawa M, Zaghlool M, Kamel S. Evaluation of Postoperative Outcome of Endodontic Surgery
using Ultrasonic Retrotips. Int J of Acad Research 2010(2):145152.