Sunteți pe pagina 1din 102

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

FACULTATEA DE MEDICIN
SPECIALIZARE MEDICIN DENTAR

AVANTAJELE INSTITUIRII TRATAMENTULUI DE


BIOREACTIVARE PARODONTAL

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

CONF. UNIV. DR. TEIU

COSTEA(BERBECE) DANIELA

ANDREEA ANGELA

FLORINA

SIBIU 2016

CUPRINS

Introducere.... 1

PARTEA GENERAL
1. Morfofiziologia parodoniului marginal ........ 2
2. Epidemiologia bolii parodontale...........................................................................10
3. Etiopatogenia bolii parodontale........12
4. Clasificarea boliilor parodoniului marginal ..16
5. Tratamentul gingivitelor i parodontopatiilor maginale.........19
6. Bioterapia de reactivare parodontal...................................................................25

PARTEA SPECIAL
1. Scopul si motivaia lucrrii....................................................................................30
2. Materiale i metode.................................................................................................31
3. Cazuistic.................................................................................................................39
4. Rezultate i discuii..................................................................................................85
5. Concluzii...................................................................................................................96

Bibliografie...............................................................................................................98

INTRODUCERE [6, 19, 29]

Lucrarea de fa i propune s investigheze eficiena tratamentului de


bioreactivare parodontal instituit unor cazuri clinice de parodontit marginal cronic
i agresiv cu simptomatologie divers, n care examinarea radiologic i cea clinic nu
relev aceeai gravitate a patologiei.
Boala parodontal cu formele sale clinice cunoate o arie larg de rspndire, la
toate grupele de populaie indiferent de vrst, sex, locaie geografic, educaie.Aceasta
nu este specific vrstei a treia, ea aprnd i la persoane tinere, debutnd prin
gingivoragie care poate trece neobservat timp ndelungat. Parodontopatiile se
caracterizeaz printr-un debut insidios, cu evoluie cronic-distructiv, putnd fi
progresive i ireversibile.
Etiopatogenia afeciunilor parodontale este reprezentat de factori locali cu
caracter determinant i favorizant dar i de unii factori generali. Factorul cauzal este cel
microbian reprezentat de biofil prezent pe suprafaa dintelui i epiteliului gingival, care
determin evoluia unui proces inflamator i distructiv. Starea general a organismului
contribuie n mod decisiv la instalarea, evoluia i eficiena terapeutic a bolii
parodontale.
Tratamentul trebuie instituit ct mai precoce, trebuie s fie complex,cuprinznd
mai multe tipuri de tratament (profilactic, antimicrobian, chirurgical, reechilibrare
ocluzal, reabilitare structural i funcional prin bioreactivare parodontal, tratamentul
complicaiilor), individualizat i realizat prin diverse proceduri care au scopul de a
ameliora sau chiar vindeca boala parodontal. Tratamentul de bioreactivare parodontal
are rolul de a mbuntii starea de sntate a parodoniului oprind evoluia bolii
parodontale, uurnd i grbind vindecarea i are n vedere mbuntirea dinamicii
vasculare de la nivelul gingiei, desmodoniului, osului alveolar i stimularea capacitaii
de aprare a organismului mpotriva agresiuni microbiene.
Lucrarea susine ideea beneficiului adus structurilor parodontale de suport de ctre
instituirea tratamentului de bioreactivare parodontal de origine animal pe nume
NeyPul, conceptul care st n spatele acestei terapii este de a ajuta un organ bolnav
utiliznd elementele de la organele corespondente sntoase. Structurile celulare
bolnave vor fi regenerate de o astfel de revitalizare biologic.
1

PARTEA GENERAL
I . BOALA PARODONTAL
1.Morfofiziologia parodoniului marginal [ 6,14, 19, 25, 26, 27 ]
Termenul de boal parodontal cuprinde toate afeciunile parodoniului
marginal. Gingivitele sunt afeciuni ale esuturilor epiteliale situate n imediata
apropiere a coletului i a zonei peri- i subcoletale a dintelui i sunt rezultatul expunerii
imediate a factorului agresiv microbian prin placa bacterian, traume fizice, chimice
termice sau de alt natur cum ar fi radiaiile i fumatul, pe cnd parodontitele sunt
afeciuni de sine stttoare, cauzate de agresiuni microbiene i de impicaiile
raspunsului imun modificat din partea organismului, entiti clinice care sunt precedate
de gingivite netratate.
Analiza histologic a implantaiei dentare arat o evoluie de la o form
simpl,de alipire n suprafa pn la cuprinderea ferm a rdcinii de structurile osoase
nconjurtoare. Iniial aceast fixare a avut un caracter de legtur fibroas, direct ntre
rdcin i os, pentru ca ulterior s devin o legtur prin suspensie fibroas. n evoluia
filogenetic i ontogenetic, osul alveolar s-a format, a existat i funcionat numai n
prezena dinilor, pierderea acestora ducnd la dispariia aparatului de susinere i
meninere a dintelui deci a parodoniului marginal : gingie, desmodoniu, os alveolar
lsnd n loc doar mucoasa oral a crestei edentate.
Termenul de parodoniu marginal se difereniaz de parodoniul apical, cele
dou zone topografice, difer ca organizare structural i funcional, au un
comportament reacional diferit care se regsete n caracterul specific al
mbolnviriilor,

iniierea,

evoluia,

simptomatologia

tratamentul

acestora,

parodontitele marginale fa de cele apicale fiind semnificativ diferite.


Parodoniul marginal este alcatuit din totalitatea esuturilor care asigur
meninerea i susinerea dinilor n oasele maxilare. Limita superioar, gingival, a
parodoniului marginal se situeaz, n condiii normale, n jurul coletului anatomic al
dintelui. Limita dintre parodoniul marginal i cel apical nu este marcat n mod net de
un element sau o structur anatomic anumit dar distincia dintre ele se manifest
printr-o patologie i o evoluie diferit a acestora .
Parodoniul apical este afectat, de regul,pe cale endodontic, dincolo de apex,
prin complicaii ale cariei dentare, cu manifestri clinice acute sau cronice. Parodoniul
2

marginal prezint mai frecvent afeciuni cu evoluie cronic i punct de plecare cel mai
adesea de la nivelul gingiei i al anului gingival, evolund n principal pe cale
desmodontal cu o simptomatologie subiectiv mai puin manifest, chiar nedureroas
dar n timp aceste parodontopatii marginale cronice de tip inflamator conduc la apariia
pungilor parodontale, retraciei gingivale, mobilitate dentar patologic i netratate au
drept complicaie major i final avulsia diniilor.
Parodoniul marginal are dou componente principale(fig.1) :
a. Parodoniul superficial reprezentat de:
Gingie cu: -epiteliu gingival
-corion gingival
-ligamente supraalveolare

b. Parodoniul profund format din:


1. cement radicular
2. desmodoniu
3. os alveolar

Fig.1. Structura dintelui i a parodoniului marginal


(http://www.creeaza.com/familie/medicina/REABILITAREA-

PARODONTALA829.php)
3

a. Parodoniul superficial ( nveli )


Mucoasa cavitaii bucale este mprit n 3 zone:
o Mucoasa masticatorie : reprezentat de gingie i mucoas care acoper bolta
palatin osoas;
o Mucoasa de pe faa dorsal a limbii;
o Mucoasa de cptuire a cavitai : mucoasa buzelor, obrajilor, suprafeei ventrale
a limbi, a planeului bucal, a palatului moale i uvulei, precum i a mucoasei
alveolare.
- GingiaEste componenta vizibil a parodoniului marginal care acoper extremitatea
coronar a osului alveolar i este de sine stttoare pe versantul vestibular al maxilarului
i mandibulei i cuprins n mucoasa palatului dur i lingual pe versantul oral. Aceasta
este mparit n 3 zone (fig.2) :
1. Marginea gingival liber :
Poriunea cea mai coronar plasat imediat lng suprafaa dintelui, ntre papilele
interdentare ale gingiei.Limea ei variaz ntre 0,5-2mm iar grosimea ei este de
aproximativ 1mm. Conturul

marginal este ascuit, neted, fr neregulariti sau

depresiuni iar consistena este mai lax putnd fi uor deplasat la comprimare cu o
sond butonat. Limita dintre gingia fix i cea liber este reprezentat de anul
margini gingivale libere.
2. Papila interdentar :
n mod normal papilele interdentare au culoare roz deschis cu suprafaa neted,
ntins cu depresiuni distanate. Consistena lor este ferm iar la vrf mai lax,uor
depresibil la comprimare cu o sond butonat. Este situat la nivelul ambrazurii
gingivale vestibulo-orale,sub punctul de contact interdentar, forma i volumul ei variaz
n

funcie

de

morfologia

osului

alveolar,vrst,incongruen

dento-

alveolar,traumatisme, diastem i treme;


3. Gingia fix :
Ader ferm de dinte i de osul alveolar subiacent, are o nlime cuprins ntre 19mm, constituie o zon de rezisten mpotriva tendinei de retracie a marginii
gingivale libere i formeaz jonciunea muco-gingival reprezentat printr-o linie de
demarcaie.
4

anul gingival este spaiul situat ntre suprafaa dintelui i gingie. Baza lui este
delimitat de epiteliul joncional.Acesta are o adncime variabil ntre 1-3 mm i nu
prezint exudat seros sau purulent, tot ce depete fiind considerat patologic.
Explorarea anului se face cu sonda parodontometric.
Lichidul anului gingival n mod normal, provine n cantiti mici, continuu. Este un
exudat inflamator ce particip la meninerea strii de sntate a gingiei, avnd
urmtoarele proprieti : ndeprtarea mecanic a particulelor strine din anul
gingival,posed activitate antimicrobian i constituie surs de material necesar atarii
celulelor de suprafaa dintelui.

Fig. 2. Elementele componente ale gingiei


(http://www.doctoruldedinti.info/parodontiul/)

Aspectul normal al gingiei sntoase este reprezentat de culoare, margini ferme,


uor ascuite, etan fixate (fig.3) :
Culoare:
Culoarea normal a gingiei este roz deschis, care poate varia n funcie de
grosimea stratului epitelial, gradul de keratinizare, gradul de vascularizaie din corionul
gingival, prezent i numrul celulelor melaninoformatoare din stratul bazal al
epiteliului.Pot fi i cazuri excepionale n care culoarea gingiei poate fi n mod normal
de

la

maro-albastru

la

negru

,la

populaiile

de

culoare,

orientale

mediteraneene.Aspectul suprafeei gingivale sntoase n zona fix este de gravur


5

punctat sau coaj de portocal. Consistena ferm n zona gingiei fixe i lax n
zona marginii gingivale libere.
Poziia gingiei fa de dinte:
n mod obinuit este situat n jurul coletului anatomic al dintelui i depinde de:
erupia dentar,tipul constituional, vrst, anomalii dentomaxilare, inflamaia
bacterian supraadugat, parafuncii i obiceiuri vicioase, traumatisme directe,
traumatisme indirecte, traume de cauz iatrogen i influena unor afeciuni generale.

Fig.3. Aspect normal i inflamat al gingiei


(http://www.dentiststcharles.net/wp/deep-cleaning/)

b. Parodoniul marginal profund


1. Cementul radicular : interfaa dintre rdcin i desmodoniu format din esut
conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare care acoper suprafaa radicular

dinilor. Acesta este mparit n :


cement primar acelular : se mai numete i cement fibrilar i este dispus n
jumatatea coronar a rdcinii.Este format din fibre de colagen dispuse
perpendicular pe suprafaa rdcinii i cementoblati care formeaz o matrice
nemineralizat numit cement sau precement.
6

cement secundar celular : dispus n jumatatea apical a rdcinii i la nivelul


furcaiilor dinilor pluriradiculari, conine cementocite i se formeaz de obicei
n cursul proceselor de vindecare ale esuturilor.
Cementul radicular asigur fixarea fibrelor ligamentului periodontal, mbuntete
condiiile de implantare ale dintelui, permite rearanjarea orientrii fibrelor din
ligamentul periodontal datorit depuneri continue.
2. Desmodoniul : complex morfofuncional format din totalitatea structurilor din
spaiul dento-alveolar : substana fundamental, celule, fibre(ligamentul periodontal),
vase i nervi. Acesta este format n special din fibre de colagen a cror capete se inser
n osul alveolar i n cementul radicular. Capetele mineralizate ale fibrelor ce se inser
pe os i cement poart denumirea de fibrele lui Sharpey. Orientarea fibrelor este oblic
dinspre coronar spre apical.
Desmodoniul ndeplinete funcia de structurare i restructurare tisular, de
prelucrare a solicitrilor dentare, de nutriie e cementului, osului alveolar i a gingiei, i
funcie senzitiv i senzorial.
3. Osul alveolar : servete la susinerea i meninerea dinilor i este format din:
osul alveolar propriu-zis(lamina dura): -corticala intern a osului alveolar : o
lam subire de os care nconjoar rdcina
osul alveolar susintor - are dou componente :
-osul medular sau spongios - conine mduv;
-corticala extern - poate fi vestibular i oral;
Conturul osului alveolar este n concordan cu poziia dintelui i proeminenele
rdcinilor. Cele mai importante defecte osoase care au importan clinic sunt
dehiscena i fenestraia osoas.
Osul alveolar fixeaz fibrele ligamentului periodontal, preia solicitrile
exercitate asupra dintelui i le distribuie osului uniform i asigur un suport integru de-a
lungul rdcinii dentare, avnd rolul decisiv n implantarea normal a dintelui.

2. Epidemiologia bolii parodontale [ 3, 6, 19 ]


Epidemiologia studiaz factorii i circumstanele care rspund de meninerea
strii de sntate, de apariia i rspndirea bolii, de incapacitiile rezultate n urma
acestora la grupele de populaie.
Epidemiologia se ocup de factorii care favorizeaz propagarea bolilor i de
elaborarea mijloacelor de prevenire a acestora sau de vindecarea lor n cadrul unei
comunitai umane.
Studiul epidemiologic al unui grup de populaie identific o serie de factori :
condiii de mediu, cauzele boli i factorii de aprare care previn rspndirea lor n
cadrul unei comuniti.
Studiile epidemiologice ale bolii parodontale relev o serie de criterii i indici,
cum sunt :

prevalena

incidena

extinderea

severitatea

gradul de periculozitate

factorii de risc

lipsa igienei bucale

fumatul

lucrri protetice sau aparate ortodontice incorecte

unele boli generale asociate

circumstanele favorizante
-

obiceiuri alimentare

secvena i corectitudinea periajului

consumul de alcool

stresul

evenimentele din viaa cotidian cu ncrctur nervoas, psihic

indicatorii de risc
-

vrst

sex

educaie

ocupaie
8

ras

starea civil

gruparea etnic

starea socio-economic

venitul lunar

posibilitatea de prezentare la tratament

Un rol important n epidemiologia bolii parodontale l au indici de suferin


clinic :
-

sngerarea gingival

retracia gingival

adncimea pungilor parodontale

gradul de depunere al tartrului

3. Etiopatogenie [ 6, 14, 16, 19, 28 ]


Etiologia afeciunilor parodontale a fost i este nc mult discutat n literatura
de specialitate.
Boala parodontal are etiopatogenia neprecizat i necunoscut cu certitudine,
dar n prezent,n urma unor cercetri aprofundate se admite rolul determinant ca fiind
factorului microbian, al afeciunilor inflamatorii de tip distructiv ale parodoniului
marginal.
Ceilali factori,tartrul,modificarile morfologice ale dinilor i arcadelor, tulburri
funcionale musculare, ale articulaiei temporo-mandibulare, ocluzale i factorii
sistemici se admit ca fiind factori favorizani a bolii parodontale.
Circumstanele etiologice ale parodontopatiilor marginale cronice sunt:
factori locali

cauzali
-placa bacterian

favorizani
-tartrul dentar
-trauma ocluzal
-cariile dentare
-edentaia
-anomaliile dento-maxilare
-parafuncii
-obiceiuri vicioase
-factori iatrogeni

factori sistemici
influeneaz starea de mbolnvire a parodoniului marginal prin
favorizarea instalrii i iniierii bolii parodontale, grbind evoluia ei i
ngreunnd eficiena tratamentului .

10

Placa bacterian - biofilm


Factorii determinani n afeciunile inflamatorii de tip distructiv ale
parodoniului marginal sunt fr nici un dubiu de natur microbian.
Placa bacterian poate fi definit ca un agregat de microorganisme unite ntre ele
i suprafaa dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucal, prin intermediul unei
matrice organice.
Din punct de vedere clinic, placa bacterian nu poate fi ndeprtat prin jet de
ap sau cltire.Aceasta se contituie ntr-un biofilm natural reprezentat de comuniti
microbiene aderente la un substrat care realizeaz astfel o structur complex,
tridimensional, ntr-o continu dinamic, dar relativ stabil.
Formarea plcii bacteriene ncepe la o or dup periaj i realizeaz o acumulare
maxim dup 30 de zile.
Structura plcii bacteriene este complex i n continu schimbare i format
din: agregate bacteriene, celule fagocitare, produse de metabolism celular, celule
epiteliale descuamate, proteine salivare i serice.
Placa bacterian se clasific n funcie de localizare n raport cu structurile
dento-gingivale:
-placa bacterian supragingival;
-placa bacterian subgingival;
-placa bacterian subgingival asociat suprafeei dentare;
-placa bacterian subgingival asociat epiteliului anului gingival;
-placa bacterian asociat esutului gingival;
Aprarea organismului are i rol de a stopa propagarea i diseminarea agenilor
parodontopatogeni prin aciuni specifice(bariera natural i factorii umorali de aprare)
i/sau nespecifice(anticorpi) la nivelul epiteliului joncional, salivei i a lichidului din
anul gingival.

Tartrul dentar
Reprezint un complex organo-mineral aderent de suprafaa dentar sau de alte
structuri solide orale.Suprafaa tartrului este rugoas,acoperit de placa bacterian
nemineralizat. Acesta este format din componente organice 70-90% i coninut
anorganic
11

Acesta se clasific n raport cu marginea gingival liber i conturul papilei


interdentare n:
-tartru supragingival
-tartru subgingival;
Tartrul dentar se formeaz pe structurile plcii dentare care sufer un proces de
mineralizare, proces ce ncepe chiar n primele 4-8 ore de la depunerea plcii bacteriene.
Rolul principal al tartrului n patogenia bolii parodontale este dat de : meninerea
plcii bacteriene n contact strns , iritant cu esuturile parodontale, acesta poate conine
produi cu toxicitate tisular.Tartrul determin scderea eficacitii curirii i
autocuririi artificiale.
Cariile dentare i obturaiile necorespunztoare
-cariile ocluzale determin masticaie unilateral i/sau superficial afectnd
autocurirea;
-cariile de colet produc inflamaii la nivelul marginii gingivale prin reinerea alimentelor
i depozitelor de plac bacterian;
-cariile aproximale rein alimente i plac bacterian praducnd inflamaii la nivelul
papilei interdentare;
-obturaiile sunt unul dintre factorii favorizani locali frecvent ntalnit n patologia
parodontal. Acioneaz prin mecanisme diferite : traumatism direct asupra marginii
gingivale libere i indirect prin alegerea necorespunztoare a materialului de obturaie.

Edentaia
Edentaia este un factor favorizant ce nu trebuie tratat cu superficialitate.
Acioneaz att n plan orizontal desfinnd continuitatea arcadei dentare i a
ligamentelor supraalveolare determinnd migrarea orizontal a diniilor care mrginesc
brea ct i vertical cu dispariia contactelor ocluzale determinnd erupie activ
accelerat a antagonitilor putnd duce la traumatisme directe a gingiei adiacente.
Lipsa de elemente masticatorii determin apariia unor fore solicitante
suplimentare pentru unitaile masticatoriii restante, adic trauma ocluzal primar i/sau
secundar pentru acestea.

12

Anomaliile dento-maxilare
-incongruena dento-alveolar cu nghesuire determin apariia inflamaiei prin retenia
alimentelor i a plcii bacteriene;
-incongruena dento-alveolar cu spaiere determin apariia inflamaiei prin depunerea
de plac bacterian n urma unei igiene deficitare;
-ocluzia deschis prin lipsa autocuririi determin apariia inflamaiei ;
-ocluzia adnc acoperit determin,odat cu instalarea inflamaiei,erupia activ
accelerat a diniilor frontali cu apariia traumatismelor directe a gingiei:

Parafunciile
Sunt abateri de la activitatea normal ocluzal i produc afectarea parodoniului
marginal doar n prezena plci bacteriene. Cauzele cele mai frecvente ale apariiei
parafuncilor sunt cele psihologice, neurologice, ocluzale, profesionale.
Bruxismul, ncletarea i bascularea dinilor i ticurile profesionale sunt cele mai
frecvente parafuncii.

Obiceiuri vicioase
Fumatul, iritaiile directe sau chimice, leucoplazia, comsumul excesiv de alcool,
radioterapia, toate acestea avnd rol favorizant n apariia inflamaiei la nivelul
parodoniului.

Fig.4. Aspect diferit ntre gingie sntoas i boala parodontal


(http://www.clarisse.ro/laser-dentar/tratamentul-bolii-parodontale.html)

13

3. Clasificarea boliilor parodoniului marginal [ 6, 17, 18, 19 ]

Cunoaterea unei clasificri a boliilor parodoniului marginal este util i


necesar pentru a stabili diagnosticul corect, prognosticul ct i n alegerea
tratamentului cel mai eficient. Diferenierea formelor patologice parodontale este
dificil datorit controverselor aprute n definirea unor tipuri de afeciuni. Catedra de
Parodontologie din Bucureti clasific boliile parodoniului marginal n:
I.

Gingivite

A.

Gingivite induse de placa bacterian specific :

1. Gingivita

cronic(simpl,necomplicat),

prin

inflamaie

de

cauz

microbian(placa bacterian);
2. Gingivita hiperplazic, prin inflamaie microbian(placa bacterian);

B.

Gingivite induse de placa bacterian specific i contribuia unor factori locali


i generali;

1. Gingivite n cursul unor stri fiziologice:


Gingivita de pubertate;
Gingivita din cursul ciclului menstrual;
Gingivita de sarcin;
Gingivita de menopauz;

2. Gingivite simptomatice, frecvent hiperplazice,din cursul :


unor boli sistemice ca :
Gingivita din diabet;
Gingivita din carena vitaminei C;
Gingivite din boli hematologice (leucemii acute i cronice, anemii,
trombocitopenii);
unor boli imunodeficitare:
agranulocitoza;
granulomatoza Wegener;
sarcoidoza;
14

3. Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente:


Gingivita hiperplazic prin hidantoin;
Gingivita hiperplazic prin antagoniti de calciu;
Gingivita prin utilizarea medicaiei contraceptive;
Gingivita hiperplazic prin ciclosporine;
4. Gingivita i gingivostomatita ulcero-necrotic:
Pericoronaritele;
C. Gingivite neinduse de placa bacterian specific:
Gingivita hiperplazic(fibromatoas) ereditar;
Gingivita alergic;
Gingivite descuamative;
Gingivita i gingivostomatita herpetic;
Gingivita i gingivostomatita aftoas recidivant;
Gingivita i gingivostomatita micotic;
Leziuni gingivale asociate infeciei cu: Neisseria gonorrhea, Treponema
pallidum, Mycobacterium tuberculosis;
Lezini gingivale asociate unor infecii cu unele specii de streptococi;
Leziuni gingivale n histoplasmoza;
Leziuni gingivale n varicela-zoster;
Leziuni gingivale traumatice:fizice, chimice, termice;

II.

Parodontite marginale

A. Parodontite agresive

1. Parodontita pubertal :
-

Asociat cu boli generale : leucemia, neutropenia;

Asociat cu boli i tulburri genetice :

Sindromul Papillan-Lefevre;

Sindromul Chediak-Higashi;

Sindromul Down;

Sindromul Cohen;
15

Sindromul Ehlers-Danlos;

Sindromul Marfar;

Sindromul Cross-McKusick-Breen;

Sindromul deficienei de adeziune leucocitar;

Boala Crohn;

Boala celulelor Langerhans(sindromul de histiocitoz);

Agranulocitoza infantil genetic;

Neutropenia familial ciclic;

Hipofosfatazia;

2. Parodontita juvenil
-localizat
-generalizat
3. Parodontita marginal agresiv, rapid progresiv;

B. Parodontite marginale cronice


1. Parodontita marginal cronic superficial
-cu fenomene hiperplazice
-pe fond de involuie precoce
2. Parodontita marginal cronic profund lent progresiv : localizat, extins,
generalizat
3. Parodontita marginal profund ulcero-necrotic
4. Parodontita distrofic : parodontopatia marginal cronic mixt (rebel/refractar
la tratament).

III.

Manifestri gingivo-parodontale i orale n SIDA

IV.

Manifestri ale traumei ocluzale i prin lipsa contactului ocluzal

V.
VI.

Retracia gingival
Tumori gingivo-parodontale benigne i maligne
16

5. Tramentul gingivitelor i parodontopatiilor marginale [ 2, 4, 6, 7, 9,


14, 15, 19]

Boliile parodontale necesit un tratament adecvat,complex, instituit precoce,


susinut de proceduri succesive i proprii leziunilor specifice cu scopul vindecrii,
realizat prin proceduri multiple, de ordin medicamentos, chirurgical, de restaurare a
morfologiei dinilor inclusiv arcadelor i de echilibrare ocluzal care odat ncepute
trebuie s se succead la intervale de timp necesare.
Tratamentul trebuie individualizat aceasta fiind principala condiie de succes spre
ameliorare/vindecare.
Tratamentul parodontal urmrete eliminarea inflamaiei de la nivelul
parodoniului, reducerea pungilor parodontale, oprirea progresiei leziunii parodontale i
regenerarea parodontal.

DIAGNOSTIC

Plan de tratament parodontal

Tratament etiologic

Reevaluare

Meninerea igienei buco-dentare

Terapie de corectare

Reevaluare

Fig.5. Schem de tratament [19]

17

Tratamentul poate fi local i general.


Direciile principale a tratamentului local sunt:
1. Tratamentul antimicrobian;
2. Tratamentul chirurgical;
3. Tratamentul de reechilibrare ocluzal;
4. Tratamentul de reabilitare structural i funcional prin bioreactivare a
parodoniului marginal;
5. Tratamentul complicaiilor;

Principalele

faze

de

tratament

local

sunt

reprezentate

de

faza

iniial(igienizare,tratamentul complicaiilor acute,instruirea pacienilor privind igiena),


o faz secundar(corectare morfofuncional) i o faz teriar(meninerea rezultatelor
obinute).
Obiectivele tratamentului iniial sunt:
-

Tratamentul complicaiilor acute;

Ameliorarea igienei buco-dentare;

Desfinarea microulceraiilor din pungile parodontale false;


Tratamentul de meninere a rezultatelor se realizeaza prin proceduri

individualizate.

Etapele principale de tratament sunt:


1. Tratamentul complicaiilor acute ale parodontitelor marginale cronice.
2. Igienizarea efectuat de medic pentru ndeprtarea factorilor naturali cu
ncrctur microbian:
-debridare gingival prin ndeprtarea plcii bacteriene, a biofilmului oral i a
produiilor acestora;
-detartrajul supragingival;
-detartrajul subgingival profesional;
-suprimarea unor procese inflamatorii ntreinute de resturi radiculare sau dini
nerecuperabili prin tratament conservator sau chirurgical.
3. Instruirea pacienilor pentru nsuirea unui sistem de igienizare principal prin
periaj i secundar prin folosirea unor mijloace ajuttoare.
4. Depistarea i ndeprtarea factorilor iatrogeni.
5. Tratamentul medicamentos antimicrobian al gingivitei i parodontitei marginale
cronice superficiale.
18

6. Suprimarea chirurgical a focarelor inflamatorii, altele dect pungile parodontale


sau hiperplaziile gingivale.
7. Restaurarea morfologiei dentare afectate de carii.
8. lefuiri ocluzale.
9. Restaurare protetic.
10. Tratamente ortodontice.
11. Imobilizarea diniilor parodontotici.
12. Tratament de bioreactivare.
13. Meninerea, prin msuri profilactice i proceduri curative suplimentare, a
rezultatelor obinute prin tratament.
Profilaxia mpotriva inflamaiei parodoniului marginal se mparte n trei categorii:

Profilaxia primar care cuprinde totalitatea msurilor de igienizare a cavitii


bucale care au ca scop mpiedicarea instalrii gingivitelor cronice i
parodontitelor marginale;

Profilaxia secundar se adreseaz formelor incipiente cu scopul opririi evoluiei


lor spre forme mai avansate;

Profilaxia teriar urmrete prevenirea recidivelor dup tratamentul formelor


manifeste ale bolii parodontale;
Igienizarea oral
Igiena oral este esenial pentru pstrarea strii de sntate parodontal iar

pacientul trebuie motivat i educat pentru a realiza o igien buco-dentar corect i


personalizat n funcie de afeciunea parodontal. Igienizarea se poate face de ctre
pacient, de ctre medic sau de ctre pacient i medic. Igiena oral individual se poate
realiza prin mijloace mecanice sau chimice.
Mijloacele mecanice :
1. Periajul gingivo-dentar
2. Mijloace secundare :

- Dental floss
-Periue interdentare
-Scobitorile din lemn moale sau balsa
-Stimulatorul gingival
-Duurile i irigaiile bucale

Mijloacele chimice : sunt reprezentate de dentrifice ( pastele de dini, apele de


gur).
19

Igiena dentar profesional este efectuat de ctre medic n cabinet i const n :


-

Debridare gingival

Detartraj

Chiuretaj radicular
Msurile profilactice trebuie asociate cu cele curative,locale i generale,

utiliznd o gam larg de substane medicamentoase printre care amintim:


Aplicaii locale
Cele mai folosite substane medicamentoase locale sunt:

Antisepticele
Clorhexidina
Triclosan
Sanguinarina
Compuii fenolici cu metilsalicil ( Listerina )
Fluorul
Acidul citric
Acidul cromic
Bicarbonatul de sodiu
Apa oxigenat sau peroxidul de hidrogen 3%
Soluia de perhidrol sau peroxidul de hidrogen 30%
Iodul
Clorura de zinc 30%
Proteinatul de argint protargol 1%
Coloranii (violet de genian 1%,albastru de metilen 2%,rivanol)

Antibiotice i chimioterapice
Tetraciclina
Neomicina
Metronidazol
Nistatina i stamicinul

Glucocorticoizii
Hidrocortizon acetat, prednisolon, triamcinolon

Preparate naturale
Propolis
20

Romazulan
Pyralvex
Gingivital i gingisan

Produse imunobiologice
Vaccinul stafilococic
Produsul Cantastim
Imudonul

Pe cale general
Metronidazol
Clindamicina
Tetraciclina
Fluorochinolone
Amoxicilina
Azitromicina
Klabax
Metronidazol+Amoxicilin
Metronidazol+Ciprofloxacin
Tratamentul Chirurgical
n formele avansate de mbolnvire parodontal marginal, tratamentul
medicamentos local i general mpreun cu celelalte mijloace de ndeprtare a plcii
bacteriene i a tartrului nu este suficient. Pentru ndeprtarea esuturilor degradate i a
structurilor patologice de la nivelul parodoniului marginal se impune metoda
chirurgical.

Scopul tratamentului chirurgical :


-

desfinarea pungilor parodontale i eliminarea coninutului patologic al acestora;

ndeprtarea gingiei hiperplazice;

restaurarea arhitecturii normale a esutului osos i a gingiei;


Indicaiile tratamentului chirurgical :

pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian i antiinflamator;

pungi parodontale adevrate;


21

hiperplazii gingivale;

defecte mucogingivale.
Metode i tehnici de chirurgie parodontal :

chiuretaj supra i subgingival;

gingivectomia;

gingivectomia gingivo-plastic.

Chiuretajul gingival : se efectueaz n anul gingival i n pungile gingivale false,


fr a depi de regul nivelul de inserie e epiteliului joncional. Este o form
avansat de debridare gingival pe cale chirurgical. Urmarete ndeprtarea
esuturilor bolnave din pungile parodontale false, odat cu nlturarea elementelor
iritative i septice care ntrein inflamaia i favorizeaz progresiunea lizei
parodontale. Este indicat n : gingivite cronice cu microulceraii i sngerari la cele
mai uoare atingeri i n gingivite cronice i parodontite cronice n stadii incipiente,
cu pungi parodontale false.
Chiuretajul subgingival : se realizeaz n pungi parodontale adevarate, dincolo de
zona de inserie a epiteliului joncional. Este de dou tipuri, n cmp nchis i
deschis.Chiuretajul subgingival este indicat n :
-

Pungi parodontale mici de 2-4mm adncime;

Pungi parodontale false adnci;

Pungi parodontale adnci, pe una sau dou fee ale rdcinii;

Pentru a reduce riscul de acutizare sau suprainfectare a pungilor parodontale


i de apariie a abcesului parodontal;

Tratament definitiv al abcesului parodontal;

Fistule apico-gingivale;

Temporizarea extraciei la bolnavi cu afeciuni generale;

Recidive, dup alte intervenii chirurgicale.

22

Bioterapia de reactivare parodontal [ 5, 6, 13, 19, 29 ]


Bioterapia de reactivare se adreseaz n special mbolnvirilor parodontale n
care predomin leziunile distrofice, de tip clinic involutiv, dar i altor situaii, n urma
amendrii inflamaiei microbiene pentru uurarea i grbirea vindecrii.
Tratamentul de bioreactivare parodontal are n vedere mbuntirea dinamicii
vasculare de la nivelul gingiei, desmodoniului, osului alveolar i stimularea capacitii
de aprare a organismului mpotriva agresiuni microbiene.
Bioterapia de reactivare se realizeaz cu produse medicamentoase, ageni
mecanici, fizici i chimici sau proceduri bioterapeutice.
n cadrul bioterapiei de reactivare, folosirea extractelor tisulare de origine
animal sau vegetal se bazeaz pe existena n citoplasma celulelor tinere a unor
activatori biologici asemntori hormonilor.
Se folosete dup realizarea tratamentului medicamentos i chirurgical pentru
uurarea i grbirea vindecrii esutului parodontal.
Mecanisme de aciune :
Extractele tisulare au o aciune complex :
-

Modific gradul de polimerizare a componentei nefibrilare din esutul conjuctiv


parodontal i prin aport de acid hialuronic activeaz eliminarea metaboliilor
intermediari; se constituie ntr-o barier care mpiedic penetraia microbian,
dar nu i a unor substane antimicrobiene;

Stimuleaz nmulirea celulelor heparinoformatoare cu aciune antiinflamatoare;

Stimuleaz metabolismul prin aport energetic i plastic, restabilirea potenialului


de membran, activarea proceselor anabolice, constructive i reducerea celor
catabolice, distructive;

Stimuleaz mecanismele imune, responsabile de activarea formrii de anticorpi


i de citokine.

Hormonul somatotrop stimuleaz producerea de acid hialuronic, iar substanele


anabolizante formarea de glicozaminoglicani.
Alte modaliti de aciune :
o Masajul gingival : care ndeprteaz celulele superficiale, detaabile din stratul
cornos, stimuleaz circulaia sanguin n corion i epitelizarea;
23

o Proceduri balneoterapeutice : acioneaz mecanic, termic i chimic;


o Laserterapia : stimuleaz procesele reparatorii, formarea colagenului i grbete
vindecarea dup tratament antimicrobian i chirurgical.

Indicaii :
1. Parodontite agresive : numai dup tratamentul antimicrobian i eventual chirurgical,
care a produs o ameliorare i stabilizare a leziunilor.
2. Parodontita marginal cronic superficial dup tratament antimicrobian: n aceast
form de mbolnvire parodontal bioterapia de reactivare este necesar pentru
reducerea tulburrilor vasculare persistente dup tratament i care autorein
mbolnvirea.Caracterul reversibil al demineralizrii i restitutio ad integrum sunt
posibile numai prin restabilirea dinamicii vasculare de la nivelul gingiei,
desmodoniului i osului alveolar.
3. Parodontita marginal cronic profund : numai dup tratament complex pentru
ameliorare i vindecare.
4. Parodontita distrofic (mixt)
5. Parodontopatii involutive, precoce, la tineri, fr semne manifeste de inflamaie.
Bioterapia

de

reactivare

se

realizeaz

prin

administrarea

substanelor

medicamentoase per os, sub form injectabil sau prin tratament chirurgical.
Bioterapia de reactivare prin produse de origine animal

Extracte de muguri dentari, recoltai de la foetus de viel (Vaduril Bayer);

Extract de placent (Placentia, Placentax);

Extract total de ochi (E.T.O.);

Extract de corp vitros din camera posterioar a globului ocular;

Extract de lam dentar fetal,placent,vitamine, procain(NeyPul);

Extract de namol sapropelic.

Bioterapia de reactivare prin produse de origine vegetal

Extract de germeni de porumb (Insandol);

Extract de Aloe;
24

Bioterapia de reactivare prin produse medicamentoase de origine sintetic


Cea mai utilizat substan novocaina sau procaina- intra n compoziia
produsului Gerovital. Procaina din unele produse tipizate pentru uz stomatologic,
utilizate n prevenirea i tratamentul fenomenelor de senescen, normalizeaz dinamica
vascular, reduce tulburarile circulatorii periferice i amelioreaz troficitatea tisular.
S-au descris, de asemenea, efecte nootrope, asemntoare piracetamului, de stimulare a
neutroficitaii prin reglarea polarizrii fibrelor nervoase. Administrarea procainei se face
dup testarea intradermic a unui eventual efect alergenic, dup tehnica descris
anterior.

Vitaminoterapia
Vitamina A cu rol n meninerea troficitaii epiteliale, drajeuri sau capsule moi
de 10.000 UI, unul-dou drajeuri/zi sau sub form de soluie uleioas, dar i sub form
hidrosolubil, vitamina A palmitat (Arovit, Vogan).
Vitamina B1 normalizeaz metabolismul glucidic i are aciune antinevritic,
trofic asupra formaiunilor de conducere nervoas. Se administreaz dou comprimate
de 0,100 g pe zi, asociate cu vitamina B6-0,250 g, un drajeu pe zi timp de 14-21 zile.
Vitamina C are rol n formarea colagenului, cementului intercelular al
endoteliului vascular. Se administreaz comprimate de 0,250 g de 2-4 ori / zi sau fiole
de 0,500 g intramuscular profund, o fiola / zi, timp de 10 zile.
Vitamina E, una sau dou capsule de 0,100g/zi, timp de 10-15 zile.
Coenzima Q10 (vitamina Q) numit i ubiquinone este o molecul organic :
benzaquinano, cu o structur biologic similar vitaminei K i vitaminei E. Are ca
funcie principal generarea energiei musculare, cardiace. Este recomandat ca
supliment nutritiv n diferite afeciuni printre care i boala parodontal.
ntr-un studiu original a fost utilizat sub form de soluie uleioas pentru masaj
gingival. Pacienii au fost instruii s fac masaj gingival manual cu pulpa degetului
dup igienizare, dinspre fundul de sac vestibular spre colet, cu micri rotative, folosind
lichidul capsulelor de coenzima Q10, obinut prin secionarea acestora. Capsulele au
coninut 30 de mg de coenzima Q10. S-au obinut rezultate bune n sensul instalrii unei
stri de confort biologic gingivo-parodontal i chiar de reducere a retraciei gingivale cu
1,2 mm la pacienii fr fenomene de inflamaie.
25

Parodenly este un produs tipizat pentru uz stomatologic i conine vitaminele


B1, C, D, sruri de calciu, magneziu, mangan, zinc. Se administreaz unul-dou drajeuri
de 3 ori pe zi timp de 30 de zile.
Proceduri chirurgicale cu efecte de bioreactivare parodontal
Principalele proceduri destinate acestui scop constau n :
-

Debridare gingival i detartrajul asociat cu chiuretaj subgingival pentru


desfinarea microulceraiilor epiteliului sulcular n gingivita cronic i
parodontita marginal cronic superficial; acestea favorizeaz epitelizarea i
restabilirea circulaiei normale n corionul gingival;

Terapia de adiie asociat cu tehnici de regenerare tisular ghidat.

Masajul gingival
Se efectueaz manual sau cu un dispozitiv adaptat la unit-ul dentar.
Masajul manual se face prin micri circulare cu pulpa degetului pe gingie sau
prin traciuni dinspre apical spre coronar cu dou degete aplicate pe versantele
vestibular i oral ale gingiei. Masajul se face 5-10 minute zilnic, timp de o luna.
Masajul este contraindicat n zonele inflamate, abcese parodontale marginale.

Bioterapia prin proceduri balneoterapeutice


Se folosesc ape minerale sulfuroase, termale, care acioneaz mecanic, termic i
chimic.
Substane imunobiologice

Cele mai cunoscute sunt :

- Produsul vaccin stafilococic;


- Produsul cantastin;
- Produsul polidin;
- Produsul imudon.

26

Produsul pentru uz stomatologic pe baz de vitamine, procain, placent i lam


dentar fetal,numit NeyPul (NeyPulpin), este un produs homeopat i conine 5 fiole a
cate 2 mm de soluie injectabil. Substanele sale active sunt : Crista dentalis lizat. bovis
fetale lyophilisatum extractum aquosum (Hom. / antracit.) D7 14 mg; Diencephalon
lizat. bovis fetale lyophilisatum extractum aquosum (Hom. / antracit.) D7 2 mg;
Placenta lizat. bovis mort extractum lyophilisatum aquosum (Hom. / antracit.) D7 4 mg.
Conceptul care st n spatele acestei terapii este de a ajuta un organ bolnav utiliznd
elementele de la organele corespondente sntoase. Structurile celulare bolnave vor fi
regenerate de o astfel de revitalizare biologic.

Fig.6. NeyPul
(https://www.facebook.com/ClinicaDeParodontologie/posts/493029867417188)

Bioterapia de reactivare reprezint un adjuvant preios al tratamentului n boala


parodontal. Rezultatele cele mai bune se obin prin stabilirea precis a mijlocului cel
mai adecvat, n funcie de forma clinic de mbolnvire parodontal i numai n cadrul
tratamentului complex al acesteia.

27

PARTEA SPECIAL

1. Scopul i motivaia lucrrii [6, 29]

Boala parodontal cu formele sale clinice cunoate o arie general de rspndire, la


toate grupele de populaie indiferent de vrst, sex, locaie geografic. Studii actuale
epidemiologice sugereaz faptul c afeciunile parodoniului marginal sunt o constant a
patologiei din sfera aparatului dento-maxilar.
Prognosticul bolii parodontale depinde de multitudinea de factori care o determin,
de igiena pacientului, motivaia i nivelul social al pacientului, respectiv de
profesionalismul medicului dentist.
n lucrarea de fa ne-am propus s urmrim cum influeneaz terapia de
bioreactivare parodontal procesul de amendare a inflamaiei microbiene cu uurarea i
grbirea proceselor de vindecare dar i a stoprii n evoluie a parodontitelor cronice
agresive n care predomin leziunile distrofice, nvolutive.
Se scoate n eviden beneficiul adus structurior parodontale de suport de ctre
instituirea tratamentului de bioreactivare parodontal de origine animal, prin
intermediul preparatului NeyPul.
Conceptul care st n spatele acestei terapii este de a ajuta un organ bolnav utiliznd
elementele de la organele corespondente sntoase. Structurile celulare bolnave vor fi
regenerate de o astfel de revitalizare biologic.
Cazurile clinice pe care le voi prezenta aparin medicului dentist S.A, n cabinetul
caruia am facut practic, iar rezultatele obinute au fost centralizate i exprimate grafic
i imagistic.

28

2. Materiale i metode [6, 18,

19, 31, 32, 33]

Realizarea acestei lucrri a avut ca studiu un lot de 20 de pacieni, de ambele


sexe, cu vrste cuprinse ntre 30-55 de ani care s-au prezentat la cabinetul de
medicin dentar cu diferite forme de afectare parodontal.
Examinarea pacienilor s-a desfurat conform urmtoarelor :

Anamneza :

Date personale : nume, prenume, sex, profesie.

Motivele prezentrii;

Istoricul afeciunii;

Felul masticaiei i obiceiurile alimentare;

Obiceiuri vicioase;

Fumatul;

Antecedente personale patologice

Antecedente heredocolaterale;

Examenul clinic :

Examenul exobucal : examinarea faciesului ( simetria facial, profilul


feei, tegumentele, evaluarea tonicitii muchilor mimicii ), a
ganglioniilor submandibulari

laterocervicali,

a articulaiei

temporomandibulare ( static i dinamic)


-

Examenul endobucal : examinarea buzelor, mucoasa jugal, bolta


palatin, vlul palatin, epifaringele, peretele posterior al faringelui,
pilierii posteriori i anteriori,limba, planeul lingual, mucoasa bucal,
arcadele dentare, statusul dentar, parodoniul superficial i profund.

Examinri complementare.

Examinriile se realizeaz prin inspecie, palpare i ascultaie n anumite situaii.


n aceste cazuri am apreciat att semnele subiective i obiective,ct i rezultatele
examinrilor.
n etapa imediat urmtoare am apreciat starea parodoniului superficial i
profund, nainte i dup tratament, verificnd prezena plcii bacteriene, a tartrului
dentar, prezena sngerrii la sondare, prezena retraciilor gingivale, profunzimea
pungilor parodontale, gradul de expunere a furcaiei radiculare i mobilitatea dentar.

29

Dup cum se tie metodologia bolnavului parodontopat este foarte important


pentru stabilirea diagnosticului, a stadiului de evoluie i elaborarea unui plan de
tratament corespunztor.
Rezultatele i datele obinute au fost consemnate ntr-o fi de studiu care
cuprinde :
-

Datele personale ale pacientului

Motivul prezentrii

Statusul dentar

Indici de igien oral

Indici parodontali

Dentoparodontogram

Diagnostic parodontal

Fotografii

n fia de studiu am atribuit fiecarui dinte, dac a fost nevoie, cel puin unul din
urmrtoarele semne :
C existena cariei;
E dini cu tratament endodontic;
DCR dispozitiv corono-radicular;
O obturaie;
existena unei lucrri protetice fixe;
X dini lips;
RR resturi radiculare;
Pentru examinarea strii de sntate a parodoniului marginal superficial s-au folosit
urmtorii parametri :
Indici de igien oral (O.H.I)
Indici de sngerare papilar (P.B.I)
Aprecierea modificri parodoniului marginal a urmrit:
Retracia gingival
Pungi parodontale
Gradul mobilitaii dentare patologice

30

Ca metode de investigare complementare paraclinice a parodoniului superficial i


profund, respectiv a gradului de rezorbie osoas au fost realizate ortopantomografii
tuturor pacienilor.
a. Instrumentarul folosit pentru examenul parodontal
n examinarea parodoniului marginal se utilizeaz sonde de parodontometrie i
sonde exploratorii.
Sondele de parodontometrie au vrful butonat i partea activ calibrat, marcat n
dou culori. Cele mai utilizate sunt :

CP 12 : 3, 6, 9, 12 mm;

Michigan : 3, 6, 8 mm;

Williams : 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm;

Goldman : 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm;

Plast-probe : 3, 6, 9;

Fig. 7. Sonde parodontale


(http://www.med-shop.ro/instrumentar-stomatologic/sonde-dentare/sonda-dentara-

ry-786-639.html)
Sondele de parodontometrie sunt folosite pentru detectarea prezenei pungilor
parodontale, a configuraiei i a adncimii lor. Msurarea adncimii pungilor trebuie
fcut n trei puncte pentru fiecare suprafa vestibular i oral a dintelui. Pentru o
31

msurare corect a pungilor parodontale, sondele trebuie inserate uor oblic fa de axul
longitudinal al dintelui.
Sondele exploratorii sunt folosite pentru detectare i localizarea tartrului
subgingival, detectarea cariilor subgingivale, detectarea neregularitilor suprafeei
radiculare i dup detartraj i chiuretaj radicular pentru control.
b. Instrumentarul folosit pentru detartraj, chiuretaj i debridare gingival

Instrumente manuale

Cele mai folosite sunt urmtoarele :


-

Pentru detartraj manual : secerile, daltie, splige i pilele;

Fig. 8. Instrumente pentru detartraj manual 19

Pentru chiuretaj i debridare : chiuretele;


Chiuretele pot fi de dou feluri : universale i speciale Gracey.

Fig. 9. A. Chiureta universala; B. Chiureta speciala [19]

32

Chiuretele Gracey standard sunt grupate ntr-un set care conine 7 instrumente :
1 /2, 3 /4, pentru incisivi i canini;
5 /6 pentru incisivi, canini, premolari;
7 /8, 9 /10 pentru feele vestibulare i orale ale dinilor laterali;
11 /12 pentru feele meziale ale dinilor laterali;
13 /14 pentru feele distale ale dinilor laterali.

Fig. 11. Chiurete Gracey


http://www.koine.ro/magazinonline3/parodontologie/chiuretagracey-gr-3-4-85-781-02detail
Fig.10.Chiurete Gracey
http://www.poka.ro/cabinet/instrumentar/chiureta-gracey-db1704

Fig.12. Chiuretaj radicular [19]

Fig.13. Debridare
gingival [19]

Instrumente mecanice :
-

Aparate de detartraj cu ultrasunete magnetostrictive sau piezoelectrice;

Aparatele de detartraj sonice.


33

c. Examinarea parodoniului marginal superficial


Se realizeaz prin inspecie i palpare cu sonda de parodontometrie i urmarete:
aspectul clinic al papilelor interdentare, al marginii gingivale libere, al gingiei fixe, al
anului gingival i apariia sngerrii gingivale. Sngerarea gingival reprezint un
indicator fidel al strii de inflamaie local.
Indicii folosii n examinarea clinic a parodoniului de nveli sunt :
Indici de evaluare a igienei bucale :
-

Indicele de igien oral ( O.H.I )

Indicele Quigley-Hein
Indici de inflamaie gingival

Indicele de sngerare papilar PBI

d. Examinarea parodoniului marginal profund


Se realizeaz prin inspecie,palpare i percuie, i urmrete : examinarea
pungilor parodontale, aprecierea pierderii inseriei ligamentare, mobilitatea dentar,
retracia gingival, evaluarea leziunilor interradiculare (furcaiilor), migrrile dentare.
Evaluarea i msurarea pungilor parodontale :
Pungile parodontale constituie simptomul patognomonic al parodontopatiilor
cronice i sunt rezultatul distrugerii septice a parodoniului desmo-osos i proliferrii
epiteliului joncional spre apex.
Profunzimea pungii parodontale este distana dintre fundul pungii i marginea
gingival liber iar adncimea lor se msoar n ase puncte pentru fiecare dinte n
parte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular, disto-palatinal, centropalatinal i disto-palatinal.
Aprecierea pierderii inseriei ligamentare :
Se msoar cu sonda parodontal i reprezint distana de la jociunea smalcement pn la baza pungii. Nivelul bazei pungii n raport cu limita smal-cement
afecteaz prognosticul fiecrui dinte n parte, mai mult dect adncimea acesteia.
Mobilitatea dentar :
Mobilitatea de 0,1 mm la pluriradiculari i 0,15 mm la monoradiculari ( cu
variaii n timpul zilei ) este considerat fiziologic, iar orice depete aceste valori este
considerat patologic.
34

Mobilitatea dentar patologic este apreciat n trei forme clinice :


-

Gradul 1 : excursia extremitaii incizale sau ocluzale a coroanei n plan


transversal nu depaete 1mm;

Gradul 2 : excursia extremitaii incizale sau ocluzale a coroanei n plan


transversal depaete 1 mm;

Gradul 3 : dintele este mobil att n sens transversal ct i axial.


Retracia gingival :
Se msoar n mm pe fiecare fa a rdcinii dintelui, de la nivelul coletului,

pn la marginea gingival retras iar apariia ei contituie un semn de alarm.


Retracia gingival poate fi generalizat sau localizat i se caracterizeaz prin :
dinii nu prezint mobilitate, n absena igienei se dezvolt parodontita cronic, nu poate
fi diagnosticat radiologic. Debuteaz cu o migrare spre apical a marginii gingivale
libere vestibulare, lsnd expus limita smal-cement, poate fi nsoti de fisura Stillman
sau festonul McCall i este nsoit de hieperestezie dentinar.
Msurarea retraciilor gingivale se face att orizontal ct i vertical.
Atunci cnd exist retracii gingivale, palparea clinic a pungilor parodontale
subestimeaz pierderea real a inseriei ligamentare, care este suma dintre valorile
retraciei gingivale i adncimea pungii.

Evaluarea leziunilor interradiculare :


Estimarea pierderii de suport osos la nivelul furcaiilor este dificil, dar
necesar, pentru a stabili configuraia detaliat a osului restant. Sondarea furcaiilor este
realizat cu sonde speciale Nabers 1 sau 2. Afectarea furcaiilor poate fi clasificat n 3
forme clinice i anume gradul 1, 2 i 3.
n plan orizontal afectarea furcaiilor este evaluat astfel :
0 pung parodontal fr leziuni interradiculare;
1 sonda ptrunde n furcaie mai puin de 3mm;
2 sonda ptrunde mai mult de 3 mm;
3 sonda traverseaz furcaia dintr-o parte n alta.
n plan vertical este evaluat astfel : 3-4mm, 5-7mm, >10mm.
Migrrile dentare :
Apar n parodontitele severe, ducnd la formarea de treme i diasteme iar dinii
migreaz ntotdeauna n direcia opus pungii parodontale.
35

Rezultatele msuratorilor efectuate asupra unitilor dento-parodontale se pot


nscrie pe o diagram a feelor vestibulare, orale i ocluzale ale dinilor numit
dentoparodontogram i mobilogram. nainte de nceperea tratamentului se
nregistreaz toate valorile obinute i se unesc ntr- o linie continu. n edinele
urmtoare, liniile vor fi ntrerupte, punctate, oferind posibilitatea de comparare a
modificriilor postterapeutice.

Fig. 14. Instrumentar necesar iniierii tratamentului de bioreactivare parodontal


(chiurete Gracey, sonda parodontal, sering cu soluie de clorhexidin, doza NeyPul,
past TM, cutie 5 doze NeyPul, sering pentru insulin).

36

3. Cazuistic
Cazul clinic nr. 1
Anamneza :
Pacienta T M, n vrst de 46 de ani, sex feminin, din mediu urban,nefumtoare,
se prezint n cabinet acuznd dificultate la masticaie datorat mobilitaii dentare,
disfuncie fizionomic datorat retraciilor gingivale, dispariia papilelor interdentare i
migrrii dentare cu apariia tremelor.
Examenul clinic exooral :
Nu s-au constatat modificri ale aspectului exooral.
Examenul clinic endooral :
a. Examen odontal :

Dinii 1.2 i 1.3 prezint pe feele distale cte o obturaie fizionomic,


incorect realizate din punct de vedere a nchiderii marginale i a culorii;

Dinii 1.4 i 1.5 prezint obturaii fizionomice n caviti mezio-ocluzodistale incorect realizate din punct de vedere a nchiderii marginale;

La nivelul lui 1.6 i 1.7 sunt prezente microproteze fizionomice metaloceramice incorect adaptate marginal;

Dintele 2.1 prezint pe faa mezial o obturaie fizionomic corect efectuat;

Dintele 2.3 prezint pe faa distal o obturaie fizionomic incorect realizat


din punct de vedere cromatic;

Dintele 2.4 prezint pe faa mezial o obturaie fizionomic incorect realizat


din punct de vedere cromatic;

La nivelul lui 2.7 i 2.8 exist obturaii masive n cavitai mezio-ocluzodistale incorect realizate din punct de vedere a nchiderii marginale i culorii;

Dinii 3.5 3.7 sunt dini stlpi ntr-o restaurare protetic suspendat,
fizionomic, elementele de agregare fiind microproteze tip inlay.

Dintele 3.8 prezint o obturaie fizionomic de dimensiune mic la nivelul


feei ocluzale, corect realizat.

Dintele 4.6 prezint o obturaie fizionomic mezio-ocluzal, debordant i


incorect realizat din punct de vedere e nchiderii marginale i culorii;

Dintele 4.7 prezint o obturaie fizionomic n cavitate mezio-ocluzo-distal,


incorect realizat din punct de vedere a nchiderii marginale;

Dintele 4.8 prezint dou obturaii fizionomice, una n foseta distal mai
voluminoas i alta n foseta mezial mai redus, realizate corect.
37

Coloraii generalizate la nivelul coletelor ct i interdentar.

b. Examen parodontal :
La examenul parodontal se deceleaz prezena :

Pungilor parodontale la urmtorii dini : 1.7 - mezial 6mm, vestibular 5mm;


1.6 distal 6mm, palatinal 4mm; 1.5 distal 4mm, mezial 5mm; 1.4
mezial 6mm, distal 4mm, palatinal 4mm; 1.3 mezial 4mm, distal 6mm,
palatinal 5mm; 1.2 distal 4mm; 1.1 mezial 5mm; 2.1- mezial 5mm, distal
4mm; 2.2 mezial 6mm; 2.7 distal 5mm; 2.8 mezial 5mm; 3.7 distal
5mm; 3.5 mezial 5mm; 4.1 mezial 5mm; 4.2 mezial 4mm; 4.5 mezial
5mm; 4.6 mezial 5mm;

A retracilor gingivale la urmtorii dini: 1.1 vestibular i palatinal 1mm,


mezial i distal 2mm; 1.2 vestibular i palatinal 1mm, mezial i distal
2mm; 1.3 vestibular i palatinal 2mm, mezial i distal 3mm; 1.4
vestibular,palatinal i distal 2mm, mezial 3mm; 1.5 vestibular, mezial,
palatinal i distal 1mm; 1.6 vestibular i palatinal 1mm, mezial i distal
2mm; 1.7 vestibular, mezial, palatinal i distal 2 mm; 2.1 vestibular,
distal i palatinal 1mm, mezial 2mm; 2.2 vestibular i palatinal 1mm,
mezial i distal 2mm; 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 vestibular, mezial, palatinal i distal
1mm; 2.7 vestibular i palatinal 1mm, mezial i distal 2mm; 3.1, 3.2
vestibular 1mm, mezial i distal 2mm; 3.3 vestibular, mezial, distal 2mm,
palatinal 1mm; 3.4 vestibular 1mm, mezial i distal 2mm; 3.5 vestibular
i distal 2mm, palatinal i mezial 1mm; 3.7 vestibular, palatinal, distal
2mm, mezial 3mm; 3.8 vestibular i mezial 1mm; 4.1, 4.2 vestibular
1mm, mezial i distal 2mm; 4.3 vestibular,mezial, distal 3mm, palatinal
1mm; 4.4 vestibular 1mm, mezial i distal 2mm; 4.5 vestibular, mezial,
distal 2mm, palatinal 1mm; 4.6 vestibular i distal 3mm, mezial 2mm,
palatinal 1mm; 4.7 vestibular 1mm, distal i mezial 2mm; 4.8 vestibular
1mm, mezial 2mm.

Mobilitate dentar gradul I la : 2.7, 2.6, 2.5, 2.2, 2.1, 1.1, 1.2, 1.6, 1.7;
38

c. Status dentar :

O O,E O

O,E

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
O

Examinri complementare :
Pe ortopantomografie se observ rezobie osoas vertical la nivelul dinilor
1.3-1.2-1.1-2.1-2.2-2.3 i 2.7-2.8; rezobie osoas orizontal generalizat la nivelul
mandibulei; tratamente endodontice incomplete la nivelul lui 1.7 i 2.3; prezena dinilor
migrai datorit breelor la nivelul lui 2.7 i 4.7.

Fig.15. Imagine radiologic (OPT)

39

Status parodontal nainte de tratament :


a) Indicele de igien oral ( O.H.I ) :
Indice de plac
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

Indice de tartru
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

O.H.I (depozit) = 4 = 0,75


0

O.H.I (tartru) =

=0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 0,75


n urma valorii acestui indice constatm c igiena oral a pacientei este bun.
b) Indice de sngerare papilar :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

P.B.I maxilar =

7
15

2.6

2.7

2.8

3.4

3.5

3.7

3.8

3.6

= 46%

P.B.I mandibul = 15 = 26%

40

c) Dentoparodontograma i mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.7

3.8

Fig.16. Dentoparodontogram - status parodontal iniial

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
41

Fig. 17. Aspect iniial norm frontal

Diagnostic :

Odontal :

Obturaii incorect efectuate din punct de vedere cromatic la nivelul diniilor 2.3,
2.4, din punct de vedere a nchiderii marginale la nivelul diniilor 1.4, 1.5, 4.7,
din punct de vedere cromatic i a nchiderii marginale la nivelul diniilor 1.2,
1.3, 2.7, 2.8, 4.6, obturaii corect realizate la nivelul diniilor 2.1, 3.8, 4.8.

Protetic :

Edentaie lateral stng, mandibular, restaurat printr-o lucrare protetic fix


fizionomic cu dini stlpi 3.5 i 3.7, raportul corpului de punte cu creasta este
de tip suspendat favoriznd autocurirea i o igien bun, iar elementele de
agregare sunt microproteze de tip inlay.

Parodontal :

Parodontit marginal agresiv localizat,cu rezorbie osoas vertical, la nivelul


grupului frontal maxilar, 2.3, 2.2, 2.1, 1.1, 1.2, 1.3, la nivelul grupului lateral
maxilar n dreptul dinilor 2.7 i 2.8; Parodontit marginal cronic cu rezorbie
osoas orizontal generalizat la nivelul mandibulei.
42

Fig. 18. Sondarea anului gingival.

Ocluzal :

Ocluzie dezechilibrat datorit migrrii secundare a dinilor limitani breei :2.5,


2.7, 3.5, 3.7.

De disfuncie :

n acest caz vorbim de disfuncie fizionomic datorat retraciilor gingivale


generalizate cu dispariia papilelor inderdentare, apariia tremelor datorate migrrii
secundare i prezena coloraiilor de la nivelul coletelor dentare i disfuncie
masticatorie datorit prezenei mobilitaiilor dentare de gradul I de la nivelul cadranelor
1 i 2.

Plan de tratament :
Se indic ameliorarea strii de sntate a esutului parodontal prin :
-

Depistarea prezenei plcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I i P.B.I;

Detartraj supra i subgingival manual i cu ultrasunete;

Lustruirea suprafeelor dentare dup detartraj cu cupe de cauciuc simple,


montate la piesa contraunghi i past abraziv;

Se indic pacientei tehnica corect de periaj i anume metoda Stillman


modificat;
43

Se instruiete pacienta n vederea folosirii, ca mijloce de igienizare secundare, a


periuei interdentare de mrime adecvat, stimulatorul gingival, aa dentar
acolo unde mai este prezent papila interdentar i duul bucal.

Fig. 19. Aspect post-aplicaii locale cu past TM

Dup aceea se efectueaz instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu


past TM ( 3gr Tetraciclina, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselin ) n anul
gingival;

S-a prescris, n aceeai edin, tratament medicamentos pe cale general i


anume Augmentin i Metronidazol timp de 7 zile;

ntr-o etap ulterioar s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul maxilarului


urmat de instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu past TM;

n urmatoarea edin s-a efectuat chiuretajul i la nivelul mandibulei urmat de


instilaii cu clorhexidin i aplicaii locale cu past TM;

Dup finalizarea acestor etape se refac obturaiile incorect efectuate i se ncepe


tratamentul de bioreactivare parodontal cu preparatul NeyPul, cte o doza de
vaccin pe sptmn, frecven stabilit mpreun cu pacienta n funcie de
posibilitaiile ei de a se prezenta la cabinet;

Puncia se face n 4 puncte pentru ambele arcade i anume : n fundurile de sac


n dreptul caninilor la nivelul maxilarului i n fundurile de sac ntre cei doi
premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul n mod egal;

44

Dup fiecare doz de vaccin sau efectuat instilaii cu clorhexidin i aplicaii cu


soluie TM local;

Dup finalizarea tratamentului pacienta este rechemat la control la interval de 3


luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul parodontal.

Fig. 20. Injectarea primei doze de vaccin NeyPul-cadran 1

Fig.21. Cadran 2
45

Status parodontal dup tratament :


a. Indice de igiena oral ( O.H.I ) :
Indice de plac
1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

Indice de tartru
1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0 =0

O.H.I (tartru)=0 = 0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) = 0

Fig.22. Norm frontal la 3 luni dup tratament

46

b. Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
0

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
2

P.B.I maxilar =15 = 13%


0

P.B.I mandibul = 15 = 0 %

Fig.23. Norm lateral dreapta

Fig.24. Norm lateral stnga


47

c. Dentoparodontograma i mobilograma:

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

Fig.25. Dentoparodontogram

1
4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: punct
48

Cazul clinic nr.2 :

Anamneza :
Pacientul L.L, n vrst de 37 de ani, sex masculin,din mediul urban, fumtor, se
prezint n cabinet acuznd dificultate la masticaie datorat mobilitii dentare,
disfuncie fizionomic datorat retraciilor gingivale,dispariia papilelor interdentare i a
migrrii dentare cu apariia distemei i tremelor.
Examen clinic exooral :
Nu s-au constatat modificri ale aspectului exooral.
Examen clinic endooral :
a) Examen odontal :

Dintele 1.4 prezint o obturaie fizionomic ocluzo-distal, masiv, incorect


realizat din punct de vedere a nchiderii marginale i a culorii, cu prezena unei
carii secundare coletale;

Dintele 1.5 prezint o obturaie fizionomic mezial, incorect realizat din punct
de vedere a nchiderii marginale i a culorii, cu prezena unui proces carios
secundar cervical de obturaie;

La nivelul dinilor 1.7 i 1.8 pacientul prezint obturaii fizionomice ocluzale,


masive, incorect realizate din punct de vedere a nchiderii marginale i a culori;

Dintele 2.5 prezint o obturaie fizionomic ocluzal, corect realizat;

Dintele 2.6 prezint o obturaie fizionomic mezio-ocluzal, incorect realizat


din punct de vedere cromatic;

La nivelul dinilor 2.7 i 2.8 pacientul prezint obturaii fizionomice ocluzale,


corect realizate, dar cu prezena unui proces carios pe faa distal a dintelui 2.7
sub punctul de contact;

La nivelul mandibulei, n cadranul 3 se observ o restaurare protetic fix,


fizionomic, metalo-ceramic, cu dinii stlpi 3.5 i 3.8, aparent corect realizat
i adaptat;

La nivelul dinilor 4.5, 4.7 i 4.8, pacientul prezint obturaii fizionomice


ocluzale, incorect realizate din punct de vedere a culorii.

La nivelul grupului incisiv inferior se observ o uoar abrazie de gradul I;

Se observ coloraii generalizate n poriunea cervical a dinilor, la nivelul


ambelor arcade dentare.

49

b) Examen parodontal :
La examenul parodontal se deceleaz :

prezena pungilor parodontale la urmtorii dini : 1.7-mezial 4mm, 1.3-mezial


6mm, 1.2-distal 7mm i mezial 8mm, 1.1-mezial 4mm i distal 4mm, 2.1-mezial
8mm si distal 5mm, 2.2-mezial 6mm i distal 6mm, 2.6-palatinal 6mm i distal
5mm, 2.7-mezial 5mm i palatinal 4mm, 3.1-mezial 7mm, 4.1-mezial 5mm, 4.6mezial 5mm;

mobilitate dentar gradul I la nivelul dinilor : 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 4.1 i 4.2;

retracii gingivale la nivelul dinilor : 1.1 mezial 1mm, distal 2mm;


1.2 mezial i distal 2 mm, vestibular 1mm; 1.3 vestibular, palatinal, mezial
1mm, distal 2mm; 1.4 vestibular 3mm, palatinal 1mm, mezial i distal 2mm;
1.5 vestibular, mezial, distal 2mm, palatinal 1mm; 1.7 vestibular i distal
2mm, palatinal 1mm, mezial 2,5mm; 1.8 vestibular 1mm, mezial i distal
2mm; 2.1 vestibular, mezial, distal 1mm; 2.2 mezial i distal 1mm;
2.3 vestibular 2mm, palatinal, mezial, distal 1mm; 2.4 vestibular, mezial,
distal 1 mm; 2.5 vestibular, mezial, distal 1mm; 2.6 vestibular, mezial, distal
1mm; 3.1 vestibular i distal 1mm, mezial 2mm; 3.2 vestibular, mezial,
distal 1mm; 3.3 vestibular 2mm, mezial i distal 1mm; 3.4 vestibular 2mm;
4.1 vestibular i distal 1mm, mezial 2mm; 4.2 vestibular i mezial 1mm;
4.3 vestibular 1mm; 4.4 vestibular 2mm, mezial 1mm; 4.5 vestibular 2mm,
distal 1mm; 4.7 vestibular 2mm, distal 1mm; 4.8 vestibular 1mm, distal
1mm.

c) Status dentar :

O,C C,O,E

O,C

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
O

50

Examinri complementare :
Pe ortopantomogram se observ rezorbie osoas vertical localizat la nivelul
dinilor 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.7 i 4.7, iar la restul dinilor este prezent rezobie
orizontal, mai predominant la mandibul. Se mai pot observa i tratamente
endodontice la nivelul lui 1.4.

Fig. 26. Aspect radiologic


Status parodontal nainte de tratament :
a) Indice de igien oral (O.H.I) :
Indice de plac
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

O.H.I (depozit) = 3 = 1

O.H.I (tartru) = 3 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 1+0 = 1


51

Fig.27. Depozite de tartru-aspect lingual


b) Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

4.6

12

P.B.I maxilar = 15 = 80%

0
3.6

3.7

3.8

16

P. B.I mandibul = 13 = 123%

Fig.28. Aspect palatinal arcad


superioar

52

c) Dentoparodonograma i mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.29. Dentoparodontogram

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
53

Fig.30. Aspect iniial-norm frontal

Fig.31. Aspect iniial-norm


lateral dreapta

Fig.32. Aspect iniial-norm


lateral stnga

54

Diagnostic :

Odontal :
Leziuni odontale reprezentate de :
-

Leziuni carioase netratate la nivelul lui 1.5, 1.4 i 2.7, i tratate incorect prin
obturaii fizionomice necorespunztoare datorit nchiderii marginale i a culorii
la 1.4, 1.5, 1.7, 1.8, i realizate corect din punct de vedere a nchiderii marginale
dar nu i a culori la nivelul lui 2.6, 4.5, 4.7, 4.8;

Prezena abraziei de gradul I la nivelul grupului frontal inferior.

Protetic :
Edentaie lateral stnga, mandibular, inferioar, restaurat printr-o lucrare

protetic fix, fizionomic, metalo-ceramic, cu dinii stlpi 3.5 i 3.8, corect realizat
din punct de vedere a nchiderii marginale, axiale i transversale. Raportul corpului de
punte cu creasta este de tip a, acesta mpiedicnd igienizarea corespunzatoare, iritnd
parodoniul.

Parodontal :
Parodontit marginal agresiv localizat, cu rezorbie vertical, la nivelul dinilor

1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.7, 4.7 i cu rezorbie orizontal generalizat la nivelul ambelor
arcade dentare.

Ocluzal :
Ocluzia este dezechilibrat datorit contactelor premature aprute n urma migrrii

dinilor limitani breelor.

De disfuncie :
n acest caz vorbim de disfuncie fizionomic i masticatorie datorat :

Retraciilor gingivale generalizate cu dispariia papilelor interdentare care au


determinat apariia triunghiurilor negre" interdentare;

Migrrii dentare datorit pierderi inseriei ligamentare i rezorbiei osoase, care a


determinat apariia diastemei i a tremelor.

Apariia contactelor premature datorit migrrii dinilor limitani breelor;

Datorit mobilitii dentare de gradul I la nivelul grupului frontal maxilar i


mandibular.
55

Plan de tratament :
Se indic ameliorarea strii de sntate a esutului parodontal prin :
-

Depistarea prezenei plcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I i P.B.I;

Detartraj supra i subgingival manual i cu ultrasunete;

Lustruirea suprafeelor dentare dup detartraj cu cupe de cauciuc simple,


montate la piesa contraunghi i past abraziv;

Se indic pacientului tehnica corect de periaj i anume metoda Stillman


modificat;

Se instruiete pacientul n vederea folosirii, ca mijloace de igienizare secundare,


a periuei interdentare de mrime adecvat, stimulatorul gingival, aa dentar
acolo unde mai este prezent papila interdentar i duul bucal.

Dup aceea se efectueaz instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu


past TM ( 3gr Tetraciclina, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselin ) n anul
gingival;

S-a prescris, n aceeai edin, tratament medicamentos pe cale general i


anume Augmentin i Metronidazol timp de 7 zile;
ntr-o etap ulterioar s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul
maxilarului urmat de instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu
past TM;
n urmatoarea edin s-a efectuat chiuretajul i la nivelul mandibulei urmat
de instilaii cu clorhexidin i aplicaii locale cu past TM;
Dup finalizarea acestor etape se trateaz procesele carioase existente, se
refac obturaiile incorect efectuate i se ncepe tratamentul de bioreactivare
parodontal cu preparatul NeyPul, cte una/dou doze de vaccin pe
sptmn, frecven stabilit mpreun cu pacientul n funcie de
posibilitaiile lui de a se prezenta la cabinet;

Puncia se face n 4 puncte pentru ambele arcade i anume : n fundurile de sac


n dreptul caninilor la nivelul maxilarului i n fundurile de sac ntre cei doi
premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul n mod egal;

Dup fiecare doz de vaccin sau efectuat instilaii cu clorhexidin i aplicaii cu


soluie TM local;
Dup finalizarea tratamentului pacientul este rechemat la control la interval
de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul
parodontal.
56

Fig.33. Injectarea primei doze de


vaccin NeyPul cadran 1

Fig.34. Cadran 2

57

Fig.35. Cadran 3

Status parodontal la 3 luni dup tratament :


a. Indice de igien oral ( O.H.I ) :
Indice de plac
1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0

O.H.I (tartru)=0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) =0

b. Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
0

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
3

P.B.I maxilar =15 = 20%

P.B.I mandibul = 13 =23%


58

c. Dentoparodonogram i mobilogram ( 3 luni dup tratament ) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.36. Dentoparodontogram

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
59

Fig.37. Aspect final norm frontal

Fig.38. Aspect final


norm lateral drapta

Fig.39. Aspect final


norm lateral stnga

60

Status parodontal la 6 luni dup tratament :


a. Indice de igien oral ( O.H.I ) :
Indice de plac
1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0

O.H.I (tartru)=0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) =0

b. Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
0

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

P.B.I maxilar =15 = 6%

P.B.I mandibul = 13 =0%

n urma controlulul efectuat la 6 luni dup tratament, parodoniul marginal are


aspect normal, fr semene de inflamaie, dintele 2.2. la sondare prezint pung
parodontal cu adncimea de 4 mm mezial i distal, iar restul unitilor dentare
au adncimi n limite normale, ntre 2-3 mm, a anurilor gingivale. De
asemenea dinii 1.2.i 2.2. prezint mobilitate de gradul 1.

61

Cazul clinic nr.3 :


Anamneza :
Pacienta C.M., n varst de 55, sex feminin, din mediu urban, nefumtoare, se prezint
n cabinet acuznd dificultate la masticaie datorat mobilitii dentare, disfuncie
fizionomic datorat retraciilor gingivale,dispariia papilelor interdentare i a migrrii
dentare cu apariia distemei i tremelor, uoare sngerari localizate.
Examen clinic exooral :
Nu s-au constatat modificri ale aspectului exooral.
Examen clinic endooral :
a) Examen odontal :

Dintele 1.1 prezint o obturaie fizionomic distal,incorect efectuat din punct de


vedere cromatic i a nchiderii marginale;

Dintele 1.2 prezint o obturaie fizionomic distal, incorect realizat din punct de
vedere a nchideri marginale;

Dinii 1.3 , 1.5 , 1.7 , sunt dini stlpi ntr-o protez fix fizionomic, metaloceramic, incorect realizat din punct de vedere a nchiderii marginale i estetici;
dintele 1.7 prezint fractur la nivelul coletului dentar;

Dintele 2.3 prezint o obturaie fizionomic distal, incorect realizat din punct de
vedere cromatic i a nchiderii marginale;

Dinii 2.5 i 2.6 sunt dini stpi ntr-o restaurarea protetic fix;

Dinii 3.3 i 3.4 sunt dini stlpi ntr-o restaurare protetic fix;

Dinii 4.4 i 4.5 sunt dini stlpi ntr-o restaurare protetic fix;

La nivelul grupului incisiv inferior se observ abrazie de gradul 1;

La nivelul dinilor restani, n zona coletelor ct i interdentar, se observ coloraii


glbui-brune;
b) Examen parodontal :

Prezena pungilor parodontale la urmtorii dini : 17 mezial 4mm, distal


5mm, palatinal 5mm; 1.5 vestibular 4mm, mezial 6mm, palatinal 6mm,
distal 6mm; 1.3- distal 6mm, vestibular 6mm, mezial 7mm, palatinal 7mm;
1.2- mezial 6mm, vestibular 6mm, distal 6mm, palatinal 4mm; 1.1 distal
5mm, vestibular 7mm, mezial 6mm, palatinal 5mm; 2.1- mezial 7mm,
62

vestibular 5mm, distal 5mm, palatinal 4mm; 2.2 mezial 6mm, vestibular
5mm, distal 6mm; 2.3 mezial 4mm, distal 4mm, palatinal 4mm;2.5 mezial
4mm, palatinal 4mm, distal 6mm, vestibular 5mm; 2.6 mezial 7mm,
vestibular 7mm, palatinal 5mm; 3.4 mezial 4mm, distal 5mm; 3.3 distal
4mm, mezial 5mm; 3.2 distal 6mm, mezial 5mm; 3.1 distal 5mm, mezial
5mm; 4.1 mezial 5mm, distal 6mm; 4.2 mezial 6mm, distal 5mm; 4.3
mezial 6mm; 4.4 mezial 6mm.

Mobilitate de gradul I prezent la nivelul dinilor : 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4,
3.2, 3.1, 4.2, 4.3; gradul II : 4.1.

Retracii gingivale la nivelul dinilor : 1.1 mezial 1mm, distal 2mm;


1.2 mezial i distal 2 mm; 1.3 vestibular i palatinal 1mm, mezial 2mm;
1.5 vestibular i palatinal 1mm; 1.7 vestibular, palatinal, distal 1mm;
2.1 mezial 1mm, distal 2mm; 2.2 mezial 2mm, vestibular i distal 1mm;
2.3 vestibular 2mm, mezial i distal 1mm; 2.5 vestibular i palatinal 1mm;
2.6 vestibular, palatinal i distal 1mm; 3.1 vestibular i palatinal 1mm;
3.3 vestibular 1mm; 3.4 vestibular 1mm; 4.1 vestibular 1mm, distal
2mm; 4.2 vestibular 1mm, mezial 2mm, distal 1mm; 4.3 mezial i distal
1mm; 4.4 vestibular, mezial i palatinal 1mm; 4.5 vestibular i palatinal
1mm.

c) Status dentar :

O,E

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

63

Examinri complementare :

Fig.40. Aspect radiologic


Pe ortopantomogram se observ rezorbie osoas vertical la nivelul
maxilarului i orizontal la nivelul mandibulei. n hemiarcada patru se observ
radiologic o radiotransparen de dimensiuni relativ mari, contur regular, de form
ovalar, care intereseaz apexurile urmtoriilor dini : 4.2, 4.3, 4.4 i 4.5 cobornd spre
marginea bazilar, lsnd doar o fascie subire de os restant. Se mai pot observa
tratamente endodontice incorect efectuate la nivelul lui 1.3, 1.7 i corect efectuate la
nivelul lui 2.3 i 4.4 dar i o fractura la nivelul coletului la 1.7.

Status parodontal nainte de tratament :


a) Indice de igien oral (O.H.I) :
Indice de plac
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs
64

O.H.I (depozit) = 3 = 1,33

O.H.I (tartru) = 3 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 1,33 + 0 = 1,33


a) Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

4.8

4.7

1.5

1.4

4.6

P.B.I maxilar =

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

17
10

P. B.I mandibul =

2.5

2.6

3.5

3.6

2.7

2.8

3.7

3.8

= 1,7 = 170%
12
9

= 1,33 = 133%

Fig.41. Aspact iniial norm frontal

65

d) Dentoparodonograma i mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.42. Dentoparodontogram

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
66

Fig.43. Aspect iniial norm lateral stnga

Fig.44. Aspect iniial norm lateral dreapta

67

Diagnostic :

Odontal :
-

Leziuni carioase tratate incorect prin obturaii fizionomice necorespunztoare


datorit nchiderii marginale i a culorii la 1.1, 2.3 i realizate corect din punct
de vedere cromatic dar nu i a nchiderii marginale la nivelul lui 1.2;

Prezena abraziei de gradul I la nivelul grupului frontal inferior.

Protetic :
-

Edentaie lateral stnga, maxilar, restaurat printr-o lucrare protetic fix,


parial fizionomic, metalo-acrilic, cu dini stlpi 1.3, 1.5, 1.7, incorect realizat
din punct de vedere a nchiderii marginale i axiale. Raportul corpului de punte
cu creasta este de tip a, acesta mpiedicnd igienizarea corespunzatoare, iritnd
parodoniul marginal.

Edentaie lateral dreapta, maxilar, restaurat printr-o lucrare protetic fix,


parial fizionomic, metalo-acrilic, cu dini stlpi 2.5, 2.6 cu o extensie mezial,
incorect realizat din punct de vedere a nchiderii marginale. Raportul corpului
de punte cu creasta este de tip a, aceasta mpiedicnd igienizarea
corespunzatoare, iritnd parodoniul marginal.

Edentaie termino-terminal mandibular, restaurat prin dou proteze fixe,


parial fizionomice, metalo-acrilice, cu dinii stlpi 4.4, 4.5 cu o extensie distal
n cadranul 4, iar n cadranul 3 dini stlpi 3.3, 3.4 cu o extensie distal cu dou
elemente. Raportul corpurilor de punte cu creasta este de tip a, acesta
mpiedicnd igienizarea corespunztoare, iritnd parodoniul marginal.

Parodontal :
Parodontit marginal agresiv, cu rezorbiie osoas vertical generalizat la nivelul

maxilarului, iar la nivelul mandibulei este prezent rezorbia osoas orizontal


generalizat.

Ocluzal :
Ocluzia este dezechilibrat datorit contactelor premature aprute n urma migrrii

secundare a dinilor limitani breelor i a dinilor care prezint pungi parodontale i


pierderea inseriei ligamentare, acetia avnd tendina de a migra n sensul opus
prezenei pungii parodontale. Este prezent, de asemenea i egresia limitat a diniilor,
favoriznd apariia contactelor premature i interferenelor.
68

De disfuncie :
n acest caz vorbim de disfuncie fizionomic, masticatorie i de ntreinere datorat:

retracilor gingivale generalizate cu dispariia papilelor interdentare care au


determinat apariia triunghiurilor negre" interdentare;

migrrii dentare secundare datorate pierderi inseriei ligamentare i rezorbiei


osoase, care a determinat apariia diastemelor i a tremelor.

Apariia contactelor premature i interferenelor datorit migrrii dinilor limitani


breelor i a egresiei;

Prezena mobiliti dentare de gradul I i II;

Raportul corpurilor de punte cu crestele edentate care este de tip a, mpiedicnd


igienizarea corespunzatoare;

Fig.45. Aspectul arcadelor n inocluzie


Plan de tratament :
Se indic ameliorarea strii de sntate a esutului parodontal prin :
-

Depistarea prezenei plcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I i P.B.I;

Detartraj supra i subgingival manual i cu ultrasunete;

Lustruirea suprafeelor dentare dup detartraj cu,cupe de cauciuc simple,


montate la piesa contraunghi i past abraziv;

Se indic pacientului tehnica corect de periaj i anume metoda Stillman


modificat;

Se instruiete pacientul n vederea folosirii, ca mijloace de igienizare secundare,


a periuei interdentare de mrime adecvat, stimulatorul gingival, aa dentar
acolo unde mai este prezent papila interdentar i duul bucal.
69

Dup aceea se efectueaz instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu


past TM ( 3gr Tetraciclin, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselin ) n anul
gingival;

S-a prescris, n aceeai edin, tratament medicamentos pe cale general i


anume Augmentin i Metronidazol timp de 7 zile;
ntr-o etap ulterioar s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul
maxilarului urmat de instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu
past TM;
n urmtoarea edin s-a efectuat chiuretajul i la nivelul mandibulei urmat
de instilaii cu clorhexidin i aplicaii locale cu past TM dar toate acestea
dup ablaia lucrri protetice din cadranul 3;

Fig.46. Aspect post-ablaie


lucrare protetic cadran 3.

Fig.47. Chiuretaj subgingival

Dup finalizarea acestor etape se efectueaz ablaia tuturor lucrrilor


protetice fixe rmase, se trateaz procesele carioase existente, se refac
obturaiile incorect efectuate i se ncepe tratamentul de bioreactivare
70

parodontal cu preparatul NeyPul, cte dou doze de vaccin pe sptmn,


frecven stabilit mpreun cu pacientul n funcie de posibilitaiile lui de a
se prezenta la cabinet;
-

Puncia se face n 4 puncte pentru ambele arcade i anume : n fundurile de sac


n dreptul caninilor la nivelul maxilarului i n fundurile de sac ntre cei doi
premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul n mod egal; n acest caz la
nivelul mandibulei, n cadranul 4 puncia se va face distal de dintele 4.5, evitnd
formaiunea tumoral prezent;

Dup fiecare doz de vaccin sau efectuat instilaii cu clorhexidin i aplicaii cu


soluie TM local;
n timpul tratamentului de bioreactivare se ncepe tratamentul de reabilitare
oral i cel chirurgical:extractia dintelui 1.7 ,extirparea formaiunii tumorale
mandibulare mpreun cu extracia dinilor 4.2.,4.1. i 3.1. ,tratamente
endodontice la nivelul dinilor 4.5.,4.3.,3.2.,3.3.,3.4., prepararea dinilor
stlpi maxilari,protezarea provizorie a arcadei maxilare, refacerea lucrri
protetice maxilare corespunztoare total fizionimic, metalo-ceramic,avnd
ca dini stlpi ,1.5.,1.3.,1.2.,1.1.,2.1.,2.2.,2.3.,2.5. i 2.6, prepararea dinilor
stlpi mandibulari 4.5.,4.4.,4.3.,3.2.,3.3.,3.4.,protezarea provizorie urmat la
scurt timp de protezarea definitiv metalo-ceramic;
Dup finalizarea tratamentului pacienta este rechemat la control la interval
de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul
parodontal.

Fig.48. Aspect post-chiuretaj subtingival

71

Fig.49. Injectare doza vaccin NeyPul Cadran 1

Fig.50. Cadran 2

Fig.51. Cadran 4
72

Status parodontal la 3 luni dup tratament :


a) Indice de igien oral ( O.H.I ) :
Indice de plac
1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0

O.H.I (tartru)= 0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) = 0

b) Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

4.8

4.7

4.6

P.B.I maxilar =0

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

3.2

3.3

3.4

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

2.4

2.5

2.6

3.5

3.6

2.7

2.8

3.7

3.8

P.B.I mandibul = 0

Fig.52. Aspect final


73

c) Dentoparodonograma i mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.53. Dentoparodontograma

1
4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
74

Cazul clinic nr.4 :


Anamneza :
Pacienta M.I., n vrst de 38, sex masculin, din mediu urban, fumtor, se
prezint n cabinet acuznd dureri la nivelul parodoniului marginal, dificultate la
masticaie datorat mobilitii dentare, disfuncie fizionomic datorat migrrii dentare
cu apariia distemei i tremelor, sngerari localizate i pierderea unui numr mare de
unitai dentare ntr-o perioada scurta(1-1,5 ani).
Examen clinic exooral :
Nu s-au constatat modificri ale aspectului exooral.
Examen clinic endooral :
a) Examen odontal :

Dintele 1.2. prezint rezecie apical urmat de tratament endodontic corect efectuat
i o obturaie fizionomic palatinal corect efectuat din punct de vedere cromatic i
a nchiderii marginale.
b) Examen parodontal :

Prezena pungilor parodontale la urmtorii dini : 1.1.- distal 4mm, vestibular 4mm;
2.1.- distal 6mm; 2.2.- mezial 9mm, distal 9mm, palatinal 7mm; 2.3.- mezial 5mm,
palatinal 7mm, distal 6mm; 3.2.- mezial 4mm; 3.1.- distal 4mm, vestibular 4mm,
mezial 5mm; 4.1.- mezial 5mm,vestibular 3mm, distal 4mm; 4.2.- mezial 4mm,
distal 5mm; 4.3.- mezial 4mm.

Prezena retraciilor gingivale la urmtorii dini : 2.3.- distal 2mm; 3.1.- vestibular
2mm, mezial 2mm; 4.1.- mezial 2mm, vestibular 2mm.

Mobilitate dentar la urmtorii dini : de gradul I/II la 4.1 i de gradul II la 2.2. i


3.1.
d) Status dentar :
E,O
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

75

Examinri complementare :

Fig.54. Aspect radiologic


Pe ortopantomogram se observ rezorbie osoas vertical localizat la nivelul
lui 2.3., 2.2.,3.3. i 4.2, n rest fiind prezent rezobia osoasa orizontal. La nivelul
dintelui 1.2. se poate observa rezecia apical, tratament endodontic i obturaie
fizionomic palatinal.

Status parodontal nainte de tratament :


b) Indice de igien oral (O.H.I) :
Indice de plac
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

abs

O.H.I (depozit) = 2 = 1

O.H.I (tartru) = 2 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 1 + 0 = 1

76

b) Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8

4.8

1.7

4.7

1.6

4.6

P.B.I maxilar =

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

10
5

P. B.I mandibul =

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

= 2 = 200%
12
8

= 1,5 = 150%

Fig.55. Aspect iniial-norm frontal

Fig.56. Sondarea anurilor gingivale


77

e) Dentoparodonograma i mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.57. Dentoparodontograma

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

1/2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
78

Diagnostic :

Protetic :
Edentaie termino-terminal maxilar i mandibular, nerestaurate protetic.

Parodontal :
Parodontit marginal agresiv localizat, cu rezorbiie osoas vertical la nivelul

dinilor 2.3.,2.2.,3.3. i 4.2 , n rest fiind prezent rezorbia osoas orizontal


generalizat.

Ocluzal :
Ocluzie dezechilibrat datorit pierderii elementelor dentare din zonele laterale, dar

i din zona anterioar la nivelul maxilarului, cu dispariia contactelor multiple, stabile i


simultane.

De disfuncie :
n acest caz este vorba de disfuncie fizionomic i masticatorie datorate pierderii

elementelor dentare ntr-un timp scurt, n numr mare implicnd att zona frontal ct i
cea lateral dar i prin apariia tremelor i diastemei n urma migrrilor secundare
dentare. Disfuncia de ntreinere este datorat inflamaiei parodoniului marginal care
mpedic o igienizare corespunzatoare.
Plan de tratament :
Se indic ameliorarea strii de sntate a esutului parodontal prin :
-

Depistarea prezenei plcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I i P.B.I;

Detartraj supra i subgingival manual i cu ultrasunete;

Lustruirea suprafeelor dentare dup detartraj cu, cupe de cauciuc simple,


montate la piesa contraunghi i past abraziv;

Se indic pacientului tehnica corect de periaj i anume metoda Stillman


modificat;

Se instruiete pacientul n vederea folosirii, ca mijloace de igienizare secundare


a periuei interdentare de mrime adecvat, stimulatorul gingival, aa dentar
acolo unde mai este prezent papila interdentar i duul bucal.

79

Dup aceea se efectueaz instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu


past TM ( 3gr Tetraciclin, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselin ) n anul
gingival;

S-a prescris n aceeai edin tratament medicamentos pe cale general i


anume Augmentin i Metronidazol timp de 7 zile;
ntr-o etap ulterioar s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul
maxilarului urmat de instilaii locale cu clorhexidin i aplicaii locale cu
past TM;

Fig.58. Aspect post-chiuretaj i aplicarea pastei TM


n urmtoarea edin s-a efectuat chiuretajul i la nivelul mandibulei urmat
de instilaii cu clorhexidin i aplicaii locale cu past TM.
Dup finalizarea chiuretajului subgingival se ncepe tratamentul de
bioreactivare parodontal cu preparatul NeyPul, cte dou doze de vaccin pe
sptmn, frecven stabilit mpreun cu pacientul n funcie de
posibilitaiile lui de a se prezenta la cabinet;
-

Puncia se face n 4 puncte pentru ambele arcade i anume : n fundurile de sac


n dreptul caninilor la nivelul maxilarului i n fundurile de sac ntre cei doi
premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul n mod egal; n acest caz la
nivelul maxilarului, n cadranul 1 puncia se va face ntre incisivului lateral i
incisivul central din cauza absenei caninului.

80

Fig.59. Injectare doza vaccin NeyPul - Cadran 1

Fig.60. Cadran 2

Fig.61. Cadran 3
81

Fig.62. Cadran 4
-

Dup fiecare doz de vaccin s-au efectuat instilaii cu clorhexidin i aplicaii cu


soluie TM local;
Dup finalizarea tratamentului pacientul este rechemat la control la interval
de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul
parodontal.

Status parodontal dup tratament :


c) Indice de igien oral (O.H.I) :
Indice de plac
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

abs

Indice de tartru
1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

abs

abs

abs

O.H.I (depozit) = 2 = 0

O.H.I (tartru) = 2 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 0 + 0 = 0

82

c) Indice de sngerare papilar ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

1
4.8

4.7

4.6

P.B.I maxilar =

4.5
2
5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

= 0,4 =40%
1

P. B.I mandibul = 8 = 0,12 =12%

Fig.63. Aspect fnal

83

f) Dentoparodonograma i mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.64. Dentoparodontograma

1
4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

nainte de tratament: linie continu


Dup tratament : linie ntrerupt
Dup tratament de meninere: puncte
84

4. Rezultate i discuii
n urma analizrii i corelrii datelor s-au obinut urmatoarele rezultate
Tabel nr.1 Frecvena bolii parodontale la lotul de pacieni examinai

Numr cazuri examinate

Cazuri cu parodoniul

Cazuri cu boli parodontale

indemn
2

20

18

Grafic nr.1 Frecvena bolii parodontale la lotul de pacieni examinai

10%

90%

Cazuri cu parodoniul indemn

Cazuri cu boal parodontal

Studiul clinico-statistic s-a efectuat pe un lot de 20 de pacieni, dintre care 18 cazuri


prezint afectare parodontal (90%) i doar 2 cazuri prezint parodoniul indemn. De
aici reiese c prezena bolii parodontale este din ce n ce mai des ntalnit n populaie.

85

Tabel nr.2. Formele de afectare parodontal

Cazuri cu boal

Parodontit marginal

Parodontot marginal

parodontal

agresiv

cronic lent progresiv

18

10

Grafic nr.2. - Formele de afectare parodontal

60,00%

55,60%
50,00%

44,40%
40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Cazurile cu afectare parodontal au fost mprite n dou categorii : cazuri cu


parodontit marginal agresiv ( 10 cazuri - 55,60%) i cazuri cu parodontit marginal
cronic lent progresiv ( 8 cazuri 44,40%). n urma studiului s-a evideniat c numrul
cazurilor cu parodontit marginal agresiv este mai crescut dect numrul cazurilor cu
parodontit marginal cronic lent progresiv.

86

Tabel nr.3. Incidena parodontitelor marginale cronice agresive pe sexe


Cazuri cu boal

Parodontit marginal

Parodontit marginal cronic

parodontal

agresiv

lent progresiv

18

Femei

Brbai

Femei

Brbai

Grafic nr. 3. Incidena parodontitelor marginale cronice agresive pe sexe

33,33%
35,00%
30,00%

27,78%
22,22%

25,00%

16,67%

20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Parodontit marginal agresiv

Parodontit marginal cronic lent


progresiv

Analiza distribuiei afeciunilor parodontale n funcie de sex, ne arat o


inciden egal la sexul feminin i masculin n legtur cu prezena bolii parodontale,
diferena fiind nsa n tipul parodontitei marginale i anume : parodontita marginal
agresiv are un procentaj mai crescut pentru sexul feminin ( 33,33%) fa de sexul
masculin ( 27,78%) i parodontita marginal cronic lent progresiv are un procentaj
mai crescut pentru sexul masculin ( 22,22%) fa de sexul feminin ( 16,67%).

87

Table nr.4. Incidena parodontitelor marginale pe grupe de vrst


Vrst

Numr pacieni cu

Numr pacieni cu

parodonti

parodontit

agresiv

cronic lent

Total

progresiv
30-40

40-50

50-55

Grafic nr.4. Incidena parodontitelor marginale pe grupe de vrst

30,00%

27,78%

25,00%

22,22%

20,00%

16,67%

15,00%

11,11%

11,11% 11,11%

10,00%
5,00%
0,00%
30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

Conform studiului, incidena parodontitelor marginale pe grupe de vrst a


demonstrat c, grupa de vrst cel mai mult afectat este cea de 30-40 de ani (50%)
diferena fiind ntre tipul de parodontit marginal i anume: parodontit marginal
agresiv cu un procentaj mai crescut 27,78% i parodontit marginal cronic lent
progresiv 22,22%.

88

Tabel nr.5. Repartiia parodontitelor marginale dup mediul de provenien

Mediul de provenien

Mediul rural

Mediul urban

Numr pacieni

13

Grafic nr.5. Repartiia parodontitelor marginale dup mediul de provenien

27,7%

72.3%

Mediul rural

Mediul urban

Repartiia parodontitelor marginale dup mediul de provenine a demonstrat


faptul c pacienii prezeni din mediul urban au un procentaj mai crescut (72,3%) fa de
cei din mediul rural. Acest fapt dovedete c pacienii din mediul urban se prezint mai
des la stomatolog datorit importanei acordate esteticii dentare i uurina deplasrii
ctre un serviciu de medicin dentar, fa de cei din mediul rural, astfel nct
diagnosticul i tratamentul se stabilete ct mai precoce, reuind stoparea evoluiei.

89

Tabel nr.6. Nivelul de igien oral


Igiena oral

Bun

Satisfctoare

Nesatisfctoare

Numr cazuri

10

Grafic nr.6. Nivelul de igien oral

60,00%

55,55%

50,00%

40,00%

27,77%

30,00%

16,66%

20,00%

10,00%

0,00%
Igien bun
Igien bun

Igien satisfctoare
Igien satisfctoare

Igien nesatisfctoare

Igien nesatisfctoare

Indicii de igien oral demonstreaz rolul de factor cauzal al plcii bacteriene,


numrul cazurilor cu igien nesatisfctoare fiind crescut ( 55,55%) urmnd n ordine
descresctoare numrul cazurilor cu igien satisfctoare ( 27,77%) i cu igien bun
( 16,66%).

90

Tabel nr.7. Factorii favorizani ai afectrii parodontale

Factori favorizani

Pacieni cu afectare parodontal

Tartrul dentar

Trauma oclual

Carii dentare/Obturaii necorespunzatoare

Edentaia

Restaurri protetice

Anomaliii dento-maxilare

Parafuncii

Obiceiuri vicioase

Total

18

Grafic nr.7. Factorii favorizani ai afectrii parodontale

Tartru dentar

11,11%

5,56%
0%

Trauma ocluzal
Carii dentare/Obturaii
necorespunztoare

11,11%

16,67%

Edentaia

27,77%

5,56%
Restaurri protetice

Anomalii dento-maxilare
Parafuncii

22,22%

Obiceiuri vicioase

n urma acestui studiu s-a demonstrat prezena boli parodontale mai frecvent la
cazurile care prezint edentaii ( 27,77%) urmat n ordine descresctoare de : restaurri
protetice ( 22,22%), parafuncii ( 16,67%), tartrul dentar (11,11%) , obiceiurile vicioase
( 11,11%), trauma ocluzal ( 5,56%) i anomalii dento-maxilare ( 5,56%).

91

Tabel nr.8. Corelaia dintre pacienii fumtori i prezena bolii parodontale

Numr cazuri cu boal

Pacieni fumtori

Pacieni nefumtori

10

parodontal
18

Grafic nr.8. Corelaia dintre pacienii fumtori i prezena bolii parodontale

pacieni
nefumtori
44,44%

pacieni
fumtori
55,56%

Rezultatul acestui studiu a demonstrat faptul c fumatul este un factor favorizant


important n apariia bolii parodontale, pacienii fumtori care prezint afectare
parodontal au un procentaj mai crescut 55,56%, fa de pacienii nefumtori
44,44%.

92

Tabel nr.9. Localizarea predominant pe zone a parodontitei marginale agresive


Localizarea topografic

Numr cazuri

Grupul incisivilor superiori

Grupul incisivilor inferiori

Grupul caninilor superiori

Grupul caninilor inferiori

Grupul premolarilor superiori

Grupul premolarilor inferiori

Grupul molarilor superiori

Grupul molarilor inferiori

Total

18

Grafic nr.9. Localizarea predominant pe zone a parodontitei marginale agresive

GRUPUL MOLARILOR INFERIORI

16,67%

GRUPUL MOLARILOR SUPERIORI

GRUPUL PREMOLARILOR INFERIORI

33,33%
0%

GRUPUL PREMOLARILOR SUPERIORI

GRUPUL CANINILOR INFERIORI

11,11%
0%

GRUPUL CANINILOR SUPERIORI

GRUPUL INCISIVILOR INFERIORI

11,11%
0%

GRUPUL INCISIVILOR SUPERIORI


0,00%

27,78%
5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Rezultatul studiului arat c localizarea predominant pe zone a parodontitei


marginale agresive se afl la nivelul maxilarului superior, i anume : grupul molarilor
superiori ( 33,33%) i grupul incisivilor superiori ( 27,78%) urmat n ordine
descresctoare de grupul molarilor inferiori ( 16,67%), grupul premolarilor superiori (
11,11%) i grupul caninilor superiori ( 11,11%).
93

Tabel nr.10. Timpul de apariie a sngerrii

Sngerare imediat

Sngerare tardiv

11

Total

18

Grafic nr.10. Timpul de apariie a sngerarii

38,89%

61,11%

Sngerare imediat

Sngerare tardiv

Timpul de apariie a sngerrii pentru cazurile prezente n studiu relev


predominana sngerrii tardive (61,11%) fa de sngerarea imediat, fapt datorat
afectrii parodoniului profund n detrimentul celui superficial.

94

Tabel nr.11. Incidena sngerrii dup tratamentul de bioreactivare parodontal

Numr cazuri cu boal

Fr sngerare dup

parodontal

tratament

18

12

Sngerare dup tratament

Grafic nr.11. - Incidena sngerrii dup tratamentul de bioreactivare parodontal

80,00%
70,00%

66,67%

60,00%

50,00%
40,00%

33,33%

30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

Fr sngerare dup tratament

Sngerare dup tratament

Pacieni care nu prezint sngerare dup tratament au un procentaj mai crescut


66,67% fa de cei care prezint sngerare 33,33%. Acest studiu a demonstrat c
tratamentul de bioreactivare parodontal are rezultate favorabile fa de parodoniul
marginal, mpiedicnd apariia recidivei.

95

5. Concluzii
1. Studiul clinico-statistic s-a efectuat pe un lot de 20 de pacieni, dintre care 18 cazuri
prezint afectare parodontal i 2 cazuri prezint parodoniul indemn. Cazurile cu
afectare parodontal au fost mprite n dou categorii : cazuri cu parodontit
marginal agresiv i cazuri cu parodontit marginal cronic lent progresiv, iar n
urma studiului s-a evideniat c numrul cazurilor cu parodontit marginal agresiv
este mai crescut dect numrul cazurilor cu parodontit marginal cronic lent
progresiv.
2. Analiza distribuiei afeciunilor parodontale n funcie de sex, ne arat o inciden
egal la sexul feminin i masculin n legtur cu prezena boli parodontale, diferena
fiind nsa n tipul parodontitei marginale.
3. Patologia parodontal, i anume parodontita marginal agresiv, a nregistrat un
numr ridicat la grupa de vrst 30-40 de ani, fapt care demostreaz reacia agresiv
i rapid a bolii parodontale la pacienii tineri cu sistem imunitar crescut, sntos.
4. Se observ o prevalen mai crescut a pacienilor din mediul urban fa de mediul
rural.
5. Indicii de igien oral demonstreaz rolul de factor cauzal al plcii bacteriene,
numrul cazurilor cu igien nesatisfctoare fiind crescut.
6. Rezultatul studiului arat c localizarea predominant pe zone a parodontitei
marginale agresive se afl la nivelul maxilarului superior i anume : grupul
molarilor superiori i grupul incisivilor superiori.
7. Timpul de apariie a sngerrii pentru cazurile prezente n studiu relev
predominana sngerrii tardive ,fapt datorat pungilor parodontale de dimensiuni
mari i a afectrii parodoniului profund n detrimentul celui superficial.
8. Incidena sngerrii parodontale dup tratament demonstreaz faptul c un tratament
complex stabilit corect n funcie de situaia clinic prezent, asociat cu bioterapia
de reactivare parodontal a dat rezultate bune, procentajul persoanelor care nu
prezint sngerare la 3 luni dup instituirea tratamentului de bioterapie parodontal
fiind crescut ( 66.67%) fa de cei care au prezentat sngerare la 3 luni dup
tratament ( 33,33%). Majoritatea pacienilor care au mai prezentat sngerare la 3
luni dup tratament, au fost supui nc odat la instilaii cu clorhexidin, chiuretaj
gingival i aplicaii de past TM ,iar cnd au revenit la control dup 6 luni de la
terminarea tratamentului de bioreactivare au prezentat rezultate favorabile i anume:
96

pungi parodontale de minim 3 mm, stoparea rezorbiei osoase i a pierderii inseriei


ligamentare, care a determinat stoparea sau chiar scderea mobolitii dentare acolo
unde aceasta era prezent, inflamaia parodontal absent( revenirea aspectului de
gravur punctat) i implicit stoparea retraciei gingivale.
9. Lucrarea de fa scoate n eviden beneficiul adus structurilor parodontale de suport
de ctre instituirea tratamentului de bioreactivare parodontal de origine animal,
prin intermediul preparatului NeyPul, asociat tratamentului chirurgical i
medicamentos.

97

Bibliografie

1. Anderson Gissela, Palmer, J.A.,Bye, F.L.,Smith, B.A., Caffesse, R.G.Affectiveness of subgingival scalling and root planing : single versus multiple
episode of instrumentation. Journal of Periodontology, vol.67, nr.4, 1996, pag. 367373.
2. American Academy of Periodontology- Diagnosis of periodontal diseases,J.
Periodontal 2003,nr.74,1217-1227;
3. Bagd, L., Dahlen, G., Wiktrom, M., Slots, J.- The capability of Actinobacilus
actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius to
indicate progressive periodontitis. A retrospective study. Journal of Clinical
Periodontology, volum 14, 1987, pag. 95-99;
4. Dumitriu Anca Silvia- ndrumtor teorectic i practic de regenerare parodontal
prin tehnici de adiie, Editura Cermaprint, Bucureti, 2004;
5. Dumitriu HT- Bioterapia de reactivare n parodontopatiile marginale cronice.
Magazin stomatologic, 1991;2-1;
6. Dumitriu HT- Tratat de parodontologie. Editura Viaa Romneasc Medical 2015;
7. Dumitriu HT- Strategii moderne n clinica i tratamentul parodontopatiilor.
Conferin, Ziua Facultii de Medicin Stomatologic, Iai, 1 martie, 2001;
8. Jeong S, Han S, Lee SW, Magnusson I- Effects of tetracycline-containing gel and
a mixture of tetracycline and citric acid-cointaining gel of nonsurgical periodontal
therapy, J Periodontal, 1994; 65:840-847;
9. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransk SS, Haffajee AD- Long-term effect of
surgical-nonsurgical treatment of periodontal disease, J Clin Periodontal, 1984;11:
448-458;
10. Littarru GP, Nakamura R, Ho L, Folkers K, Kuzell WC.- Deficiency of
coenzyme Q 10 in gingival tissue from patients with periodontal disease.Proc Natl
Acad Scl USA. 1971 Oct;68(10):2332-5;
11. Monea Al., Bocsaky t., Monea Monica, Roman Ileana, Vaszko,A.- Studiul
actual al indicilor de plac. Culegere de probleme de stomatologie infantil, nr.11,
1989. pag. 267-269;
12. Monea, Al.- Contribuii la studiul modificrilor microvascularizaiei gingiei n
parodontopatia experimental prin metoda perfuziei. Tez de doctorat, UMF Trgu
Mure, 1974;
98

13. Murea Anca, Dumitriu HT, Georgescu A- Cercetri clinice i experimentale


asupra materialelor sintetice bioactive n tratamentul bolii parodontale, Al IV-lea
Congres UNAS, 25-8 octombrie, Bucureti, 2000;
14. Newman, M., Takei, H., P., Carranza, F.A- Carranzas Clinical Periodontology.
Eleventh edition 2012;
15. Newman MG, van Winkelhoff AJ- Antibiotic and antimicrobial use in dental
practice. Ed. II Quintessence Publishing Co, Inc., New York, 2001;
16. Rateitschak, K.H., Wolf, H.F- Color Atlas of Periodontology. Third edition.2005;
17. teiu, A- Manifestri clinice n boala parodontal. Editura Universitii Lucian
Blaga, Sibiu,2007;
18. teiu, A- ndrumtor de lucrri practice . Abordarea cazurilor clinice cu afectare
parodontal. Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu,2007;
19. teiu, A- Parodontologie. Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu,2015;
20. Walsh, T.F., Unsal, E., Davis, L.G., Yilmaz, O.- The effect of irigation with
chlorhexidine or saline on plague vitality. Journal of Clinical Periodontology,
volumul 22, nr.2, 1995, pag.262-264;
21. Zuchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NMHand and ultrasonic instrumentation in combination with root-coverage surgery: a
comparative

controlled

randomized

clinical

trial,

periodontol,

2009,

Apr;80(4):577-585;
22. http://www.avp.ro/rapoartespeciale/Raport%20special%20cu%20privire%20la%20importanta%20producerea%
20si%20situatia%20vaccinurilor%20Institutului%20National%20de%20CercetareDezvoltare%20pentru%20Microbiologie%20si%20Imuno.pdf
23. http://www.parodontologie.ro/articole/Modularearaspunsuluiimun.pdf
24. http://documents.tips/documents/2007-md-mocanu-brindusa1.html
25. http://www.creeaza.com/familie/medicina/REABILITAREAPARODONTALA829.php
26. http://www.doctoruldedinti.info/parodontiul/
27. http://www.dentiststcharles.net/wp/deep-cleaning/
28. http://www.clarisse.ro/laser-dentar/tratamentul-bolii-parodontale.html
29. https://www.facebook.com/ClinicaDeParodontologie/posts/493029867417188
30. https://clinicadeparodontologie.com/
31. http://www.med-shop.ro/instrumentar-stomatologic/sonde-dentare/sonda-dentarary-786-639.html
99

32. http://www.koine.ro/magazin-online-3/parodontologie/chiureta-gracey-gr-3-4-85781-02-detail
33. http://www.poka.ro/cabinet/instrumentar/chiureta-gracey-db1704

100