Sunteți pe pagina 1din 275

CUPRINS

PREFA 10

I ELEMENTE DE OSTEOLOGIE I CRANIOMETRIE 11


1.1 Elemente osoase ale sistemului oro-facial 11
1.2 Puncte i planuri antropometrice 19

II DETEMINANII OCLUZIEI 24
2.1 Determinantul anterior (dentar, anatomic) 24
2.1.1 Caracteristicili morfologice ale determinantului anterior 25
2.1.1.1 Relieful coronar pozitiv 25
2.1.1.1.1 Cuspizii 26
2.1.1.1.1.1 Cuspizii primari, activi sau de spijin 27
2.1.1.1.1.2 Cuspizii secundari, pasivi sau de ghidaj 28
2.1.1.1.2 Tuberculii 29
2.1.1.1.3 Crestele de smal 29
2.1.1.2 Relieful coronar negativ 30
2.1.1.2.1 anurile 31
2.1.1.2.2 Fisurile 32
2.1.1.2.3 Depresiunile 32
2.1.1.2.4 Fosele 32
2.1.1.2.5 Fosetele 33
2.1.2 Stopurile ocluzale 33
2.1.2.1 Stopurile de clasa I 33
2.1.2.2 Stopurile de clasa a IIa 35
2.1.2.3 Stopurile de clasa a IIIa 36
2.1.2.4 Importana stopurilor ocluzale 37
2.1.3 Contacte ocluzale 38
2.1.3.1 Contacte funcionale 39
2.1.3.2 Contacte nefuncionale 40
2.1.4 Curbele de ocluzie 41
2.1.4.1 Curba frontal 42
2.1.4.2 Curba sagital Spee Balkwill 43
2.1.4.3 Curba transversal Monson Wilson 44
2.2 Determinantul funcional neuromuscular 46
2.2.1 Muchii mobilizatori ai mandibulei 47
2.3 Determinantul posterior al cinematicii mandibulare (articulaia 59
temporo-mandibular)
2.3.1 Particularitile articulaiei temporo-mandibulare 60
2.3.2 Morfologia articulaiei temporo-mandibulare 61

6
2.3.2.1 Fosa glenoid 62
2.3.2.2 Tuberculul articular 63
2.3.2.3 Condilul mandibular 64
2.3.2.4 Meniscul articular 65
2.3.2.5 Capsula articular 66
2.3.2.6 Ligamentele articulaiei temporo-mandibulare 67

III ELEMENTE DE PROTECIE ALE SISTEMULUI ORO-FACIAL 69


3.1 Influena mecanismelor intime de adaptare i autoaprere asupra 69
parodoniului
3.2 Elemente morfo-funcionale cu rol de automeninere 70
3.3 Morfologia primar i secundar a arcadelor 72
3.4 Reflexul de programare al micrilor mandibulare 75

IV FUNCIILE ESENIALE ALE SISTEMULUI ORO-FACIAL 77


4.1 Masticaia 77
4.1.1 Rolul esuturilor moi n masticaie 81
4.2 Deglutiia 81
4.3 Fonaia 83
4.4 Fizionomia 84

V POZIII FUNDAMENTALE CRANIOMANDIBULARE 90


5.1 Poziia fiziologic de postur 90
5.1.1 Definiie i caracteristici 90
5.1.2 Factori ce determin poziia de postur 92
5.1.3 Inducerea clinic a poziiei de postur mandibular 93
5.1.4 Reperele poziiei de postur 94
5.2 Relaia centric 96
5.2.1 Definiie 97
5.2.2 Reperele relatiei centrice 98
5.2.2.1 Verificare clinic 98
5.2.3 Consideraii critice asupra relaiei centrice 99
5.2.4 Concepii privind relaia centric 103
5.2.4.1 Concepia anatomic 103
5.2.4.2 Concepia funcionalist 103
5.2.4.3 Concepia anatomo-funcionalist 104
5.2.4.4 Concepia clinic i anatomo-funcionalist 104
5.2.5 Dezvoltarea relaiei centrice 105
5.2.6 Determinare relaiei centrice 105
5.2.6.1 Determinarea relaiei centrice la pacientul dentat 107
5.2.6.1.1 Metoda Ramfjord 107
5.2.6.1.2 Metoda Barelle Lauritzen 108
5.2.6.1.3 Metoda Dawson 109
5.2.6.1.4 Metoda Jankelson 110
5.2.6.2 Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat 110
total
5.2.6.3 Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat 111
parial
5.3 Poziia de intercuspidare maxim (ocluzia de intercuspidare 112
maxim)

7
5.3.1 Importana poziiei de intercuspidare maxim 112
5.4 Tipuri de ocluzie 114
5.4.1 Ocluzia centric 114
5.4.2 Ocluzia habitual 116
5.5 Concepte i teorii ocluzale 117
5.5.1 Concepii anatomo-geometrice 118
5.5.2 Conceptul ocluziei bilateral balansate (cu balans general) 120
5.5.3 Conceptul ocluziei organice 121
5.5.4 Conceptul ocluziei funcionale 124
5.5.5 Conceptul ocluziei miocentrice 126
5.5.6 Consideraii critice asupra conceptelor ocluzale 128

VI CINEMATICA MANDIBULAR 132


6.1 Clasificarea micrilor mandibulare 133
6.2 Micri n plan sagital 133
6.3 Micri n plan orizontal 136
6.4 Micri n plan frontal 139

VII ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE CINEMATICII 141


MANDIBULARE)
7.1 Generaliti 141
7.2 Clasificare 142
7.3 Articulatoare neadaptabile 143
7.4 Articulatoare semiadaptabile 144
7.5 Articulatoare adaptabile 147
7.6 Criteriile de alegere ale unui articulator 148
7.7 Tehnici de montare a modelelor n articulatoarele semiadaptabile 151

VIII DISFUNCII CRANIO-MANDIBULARE 164


8.1 Etiologia disfunciei ocluzale 165
8.2 Semne clinice ale disfunciei sistemului oro-facial 168
8.2.1 Semne clinice odontale ale disfunciei sistemului oro- 170
facial
8.2.2 Semne clinice parodontale ale disfunciei sistemului oro- 172
facial
8.2.3 Semne clinice musculare ale disfunciei sistemului oro- 175
facial
8.2.4 Semne clinice articulare ale disfunciei sistemului oro- 178
facial
8.2.4.1 Durerea articular 178
8.2.4.2 Cracmentele i crepitaiile 179
8.2.4.3 Diskineziile 183
8.2.5 Modificrile ocluziei dinamice 184
8.2.5.1 Modificarea relaiilor fundamentale ale mandibulei 186
8.2.6 Modificarea principalelor funcii 187
8.2.7 Manifestri parafuncionale 188
8.2.8 Manifestri otice din cadrul sindromului disfuncional al 188
sistemului oro-facial

8
IX FORME CLINICE ALE DISFUNCIEI SISTEMULUI ORO- 189
FACIAL
9.1 Disfuncii articulare 189
9.2 Patologia extracapsular disfuncii musculare 194
9.3 Disfuncii ocluzale 195
9.4 Diskinezia oro-facial 196
9.5 Diskinezia cranio-mandibular 196
9.6 Disfuncii parodontale 197
9.7 Bruxismul i parafunciile 197
9.8 Uzura dentar 200
9.9 Disfuncia masticatorie 202
9.10 Disfuncia fonetic 203
9.11 Disfuncia n deglutiie 204
9.12 Forma complex 204

X EXAMENUL CLINIC N OCLUZOLOGIE 205

XI INVESTIGRI PARACLINICE N OCLUZOLOGIE 247


11.1 Principii de analiz a modelelor de studiu i diagnostic n 247
protetica dentar
11.1.1 Modelul documentar 247
11.1.2 Modelul de studiu i diagnostic 248
11.2 Examenul radiologic 255
11.2.1 Radiografia inraoral 255
11.2.2 Radiografia extraoral 256
11.3 Examinri paraclinice speciale 259
11.3.1 Electromiografia 259
11.3.2 Mandibulokinesiografia 260
11.3.3 Gnatosonografia 261
11.3.4 Metodele de analiz a contactelor ocluzale 262
11.3.5 Tensiometria computerizat 263
11.3.6 Radiocinematografia 264
11.3.7 Tomoecografia 264

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 265

LIST DE ABREVIERI 279

9
PREFA

Bazele gnatologiei moderne au fost puse, n 1926, de trei ilutri


teoriticieni, Mc Collum, Stallard i Stuart, acetia demonstrnd importana
ocluziei nu numai n tehnologia protetic, dar i n asigurarea echilibrului
sistemului orofacial n ansamblu. Ei au preluat i valorificat rezultatele unor
ilutrii predecesori: James Cameron i Daniel Evans (primul articulator),
Bonwill (principii de programare a articulatorului la micri de propulsie i
lateralitate), Balkwill (pionierul conceptelor moderne asupra relaiei centrice i
asupra cinematicii mandibulare), Hayes (primul arc facial de transfer, construit
n 1887) i mai ales Gysi, Bennett i Monson, ale cror principii au rmas de
actualitate, dup aproape 100 de ani de la enunarea lor.
n paginile acestei cri att medicii ct i studenii pot gsi noiuni
clasice de ocluzologie i gnatologie, dar i elemente de actualitate. Scopul
acestei cri este acela de a transmite studenilor i tinerilor practicieni
elementele eseniale aplicrii principiilor gnatologice n reabilitarea sistemului
orofacial.

10
I. ELEMENTE DE OSTEOLOGIE I CRANIOMETRIE

1.1 ELEMENTE OSOASE ALE SISTEMULUI ORO-FACIAL

Maxilarul superior i mandibula particip prin morfologia lor adaptat


funcional la realizarea actelor fiziologice ale sistemului oro-facial (SOF).

Fig. 1 Craniul (norm lateral)

Fig. 2 Craniul (norm frontal)

11
MAXILARUL SUPERIOR

este situat n centrul etajului mijlociu al feei; (fig. 2)


os pereche legat prin suturi osoase de celelalte oase ale masivului
facial: frontal, nazal, lacrimal, zigomatic i palatin;
se dezvolt din mezoderm, transformarea n esut osos realizndu-
se fr trecerea prin stadiul de cartilaj, osificarea fiind desmal (de
membran).
Osul este format din corpul maxilarului i patru apofize ce particip la
constituirea arhitectonic a bolii palatine, a cavitii bucale, a foselor
pterigopalatin i infratemporal. Apofizele alveolar i palatin aparin etajului
mijlociu iar apofizele malar i frontal se afl ntr-o strns legtur cu oasele
masivului facial. (fig. 3)

Fig. 3 Baza craniului

Procesul alveolar prezint un versant palatinal i unul vestibular, el


depind spre exterior corpul maxilarului i realiznd o gtuire la nivelul
jonciunii dintre cele dou formaiuni. n procesul alveolar se afl alveolele
dentare cu rdcinile dinilor corespunztori, axele de implantare ale dinilor
fiind orientate spre exterior i spre inferior, realiznd o form de evantai spre
planul ocluzal.

12
Prelungirea nspre superior a axelor de implantare a dinilor se
intersecteaz ntr-un punct posterior de glabel, realiznd conul de
sustentaie, cu vrful n acest punct i baza orientat spre feele ocluzale.
Astfel feele ocluzale privesc n jos i ctre vestibular iar arcada dentar
superioar depete spre vestibular arcada dentar inferioar. (fig. 4)
Aceast dispoziie explic evoluia caracteristic centripet a rezorbiei i
atrofiei osului maxilar la edentatul total.

Fig. 4 Conul de sustentaie

n cadrul exercitrii funciilor SOF apar solicitri speciale generate de


muchii mobilizatori ai mandibulei, musculatura limbii, muchii oro-faciali.
Masticaia i deglutiia dezvolt la nivelul reliefului ocluzal fore de 40-400 kgf
care se transmit osului subiacent prin intermediul desmodoniului. Apare la
acest nivel prima structur funcional de amortizare i transmitere a forelor
ocluzale care determin condensarea osoas a corticalei alveolare i
dezvoltarea trabeculelor circulare care nconjoar alveola, formndu-se
ansamblul sistemului trabecular peridentar. Acestea se unesc la baza
procesului alveolar formnd arcul bazal de unde se transmit presiunile ctre
stlpii de rezisten i platformele osoase orizontale maxilare.

13
STLPII DE REZISTEN AI MAXILARULUI SUPERIOR

Stlpul incisiv sau nazo-frontal preia solicitrile de la nivelul


grupului anterior dentar frontal i premolar, prin intermediul arcului bazal
superior urc pe apofiza frontal a maxilarului, de aici o parte a solicitrilor se
orienteaz spre creasta frontal i oasele nazale, unindu-se cu cele de pe
partea opus iar o alt parte a liniilor de rezisten urmresc marginea
inferioar a orbitei iar a treia parte se distribuie de-a lungul marginii superioare
a orbitei prin arcada sprncenoas. (fig. 5)
Stlpul zigomatic este cel mai puternic i preia forele din zona
premolar i molar conducndu-le ctre arcada zigomatic, de aici
repartizndu-se astfel:
Un fascicul ctre marginea inferioar a orbitei, pentru a se neutraliza
cu cel desprins de pe stlpul incisiv.
Un fascicul ctre marginea extern a orbitei prin creasta temporal a
osului parietal, cu o derivaie spre marginea superioar a orbitei
pentru a se neutraliza cu cel desprins din stlpul incisiv.
Un fascicul prin apofiza zigomatic, prin creasta mastoidian spre
linia temporal a parietalului i osul sfenoid
Un fascicul direct ndreptat spre osul sfenoid. (fig. 5)
Stlpul pterigoidian culege solicitrile de la nivelul molarilor 2 i 3 i
le ndreapt spre apofiza pterigoidian i osul sfenoid. (fig. 5)

Fig. 5 Stlpii de rezisten ai maxilarului

14
PLATFORMELE ORIZONTALE ALE MAXILARULUI

Structurile orizontale de rezisten ale maxilarului se grupeaz n trei


platforme:
Platforma palatin format din apofizele palatine ale osului
maxilar i apofizele orizontale ale oaselor palatine, fiind strbtut
de linii de for preluate de la rdcinile palatinale ale premolarilor
primi i molarilor superiori, direcionate spre rafeul median unde se
neutralizeaz cu cele de partea opus.
Planeul orbitei
Baza craniului
Presiunea dezvoltat de aparatul dentar se propag ondulatoriu prin
stlpii de rezisten i sistemele traiectoriale menionate pn la osul sfenoid n
eaua turceasc, cu rol condensator i repartitiv de fore. Din eaua turceasc
undele de oc se propag mai nti n plan orizontal prin aripile osului sfenoid,
apoi fac nconjurul craniului pentru a se rentoarce n eaua turceasc, fiind
apoi atenuate progresiv n structurile osoase craniene. (fig. 6, 7)

Fig. 6 Fig. 7
Platformele orizontale

15
MANDIBULA

Mandibula sau maxilarul inferior este situat n partea inferioar a feei


i formeaz scheletul etajului inferior.
Osificarea de cartilaj debuteaz la nivelul cartilajului secundar condilian
n lunile 4-5 de via intrauterin i se continu pn n jurul vrstei de 20 ani.
Are form de potcoav i i se pot descrie un corp i dou ramuri. (fig. 8)
La unirea marginii inferioare cu marginea posterioar se delimiteaz unghiul
goniac. Acesta sufer anumite modificri n cursul vieii individului, de la stadiul
de nou-nscut (135 1400), la copil, adolescent, adult i vrstnic. Odat cu
apariia aparatului dentar, unghiul goniac se reduce la 100 1150 iar ulterior,
datorit trecerii de la starea de dentat la cea de edentat (parial sau total), se
deschide din nou la o valoare de 120 1300, datorit modificrilor funcionale.

Fig. 8 Mandibula

Direcia de implantare a axelor dentare prezint o divergen apical,


ceea ce explic evoluia caracteristic centrifug a atrofiei n urma pierderii
dinilor la edentatul total.
Cele artate demonstreaz rolul modelator pe care l exercit dentiia
asupra maxilarelor, susinnd evaluarea sistematic ca ntreg i
reconsiderarea factorului funcional n diagnosticul i tratamentul afeciunilor
aparatului dento-maxilar.

16
STLPII DE REZISTEN AI MANDIBULEI

Datorit structurii osoase specifice i faptului c mandibula este un os


mobil, liniile de conducere disperseaz i amortizeaz forele ocluzale i se
organizeaz n sisteme trabeculare.
La fel ca i la maxilar, corticala alveolar reprezint prima structur
funcional de amortizare i transmitere a solicitrilor ocluzale. La extremitatea
apical a alveolelor se formeaz sistemul trabecular al arcului bazilar de la
care pleac liniile de for spre ramurile ascendente, ndreptndu-se spre
condili i spre apofizele coronoide. Sistemul trabecular coronoidian se continu
pe faa extern a mandibulei cu linia oblic extern iar pe faa intern cu
trabeculaia pterigoidianului extern i a milohioidianului, de-a lungul liniei oblice
interne. Un fascicul al trabeculaiei coronoidiene trece pe sub incizura sigmoid
spre condil unde se ncrucieaz cu fascicule din sistemul bazilar i dentar.
(fig. 9)
Anterior trabeculaiile din sistemul bazilar i dentar se continu n
sistemul trabecular mentonier i se ncrucieaz cu cele de parte opus.

Fig. 9 Transmiterea liniilor de for

17
REACIA BIOLOGIC A OSULUI LA PRESIUNILE OCLUZALE

Forele ocluzale se clasific n funcie de intensitatea lor astfel:


Fore de intensitate subliminar
Fore de intensitate medie
Fore de intensitate supraliminar
Forele de intensitate medie, numite fore liminare, ntrein troficitatea
osoas, favorizeaz reacia biologic de adaptare i remodelare a esutului,
determinnd apariia unor trabeculaii corespunztoare, orientate spre
amortizarea i transmiterea forelor.
Solicitrile subliminale nu asigur ntreinerea troficitii normale a osului
iar cele supraliminare depesc capacitatea de adaptare a organismului.
Reacia biologic a osului la forele ocluzale a fost explicat prin diverse teorii:
a. teoria hemodinamic n care exist o serie de corelaii ntre
dezechilibrele circulatorii locale i metabolismul osos. Astfel, absena
presiunilor asupra esutului osos sau presiunile subliminare
favorizeaz depunerea ionilor de calciu prin ncetinirea circulaiei
locale; presiunile supraliminare determin hiperionia calciului care
antreneaz depozitele acestuia i duce la rezorbie osoas. (Frey,
Leriche)
b. teoria electric apreciaz c la baza proceselor de apoziie
osoas i rezorbie osoas se afl comportamentul electric al osului,
de modificarea sarcinilor electrice n funcie de prezena sau absena
presiunilor asupra osului.
c. teoria metabolic atribuie un rol particular proceselor metabolice,
biochimice i enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor i
osteoclastelor, astfel n zonele osoase supuse presiunii apare
fenomenul de rezorbie osoas, n timp ce traciunea determin
apoziie osoas (legea lui Wolf); o for de intensitate medie ntreine
procesele metabolice dac aplicarea ei este intermitent (legea lui
Jores), o for n limitele normalului stimuleaz procesele de apoziie
osoas, o for subliminar duce la atrofie osoas prin inactivitate iar
o for supraliminar stimuleaz activitatea osteoclastic.

18
1.2 PUNCTE I PLANURI ANTROPOMETRICE

Pentru definirea punctelor antropometrice plasate n plan (suprafa)


sunt necesare minim dou repere iar pentru cele plasate n spaiu sunt
necesare minim trei. Dup reperele utilizate n definirea lor, punctele
antropometrice pot fi:
la nivelul unor intersecii osoase (suturi sau zone net delimitate
anatomic)
pe protuberane sau nfundri
construite
Din punct de vedere semiologic este util urmtoarea clasificare:
puncte tegumentare
puncte osoase
puncte radiologice
Din considerente didactice se folosete i clasificarea topografic, dup
care punctele antropometrice pot fi:
mediene: anterioare sau posterioare
laterale
Punctele antropometrice se folosesc la analiza cefalometric.

PUNCTELE CUTANATE

1. Trichion (Tr) un punct care marcheaz limita inferioar a inseriei


capilare pe linia median este un punct tegumentar.
2. Ophrion (Oph) este punctul de intersecie al unei tangente la
marginea superioar a sprncenelor cu planul median al feei este
punct tegumentar i osos
3. Glabella (Gl) este punctul cel mai proeminent al protuberanei
intersprncenoase, aflat pe linia median.

19
4. Nasion (N) este punctul ce corespunde rdcinii nasului, pe linia
median este punct tegumentar, osos i radiologic.
5. Subnasale (Sn) este punctul de ntlnire al buzei superioare cu
nasul, corespunznd spinei nazale anterioare este punct
tegumentar.
6. Stomion (St) este punctul ce marcheaz ntretierea fantei labiale
cu planul median este punct tegumentar i orientativ radiologic.
7. Cheilion (Ch) este punct corespunztor comisurii bucale este
punct tegumentar.
8. Labiale superior (Ls) este punctul ce marcheaz marginea roului
buzei superioare pe linia median.
9. Labiale inferior (Li) este punctul ce marcheaz marginea roului
buzelor inferioare pe linia median.
10. Supramentale (Sm) punctul cel mai adnc situat n concavitatea
dintre buza inferioar i brbie, pe linia median.
11. Pogonion (Pg) este punctul cel mai avansat, situat la nivelul
brbiei, pe linia median este punct tegumentar, osos i radiologic.
12. Gnathion (Gn) punctul cel mai de jos al brbiei, pe linia median
punct tegumentar i osos.
13. Orbitale (Or) punctul corespunztor marginii inferioare a orbitei,
situat sub pupila care privete drept nainte este punct tegumentar,
osos i radiologic.
14. Zyghion (Z) este punctul cel mai extern al arcadei zigomatice
este punct tegumentar, osos i teleradiografic n incidena frontal i
axial.
15. Tragion (T) este punctul situat pe marginea superioar a
tragusului.
16. Gonion (G) este punctul cel mai de jos i posterior al marginii
bazilare a mandibulei este punct tegumentar i osos. (fig. 10)

20
Fig. 10 Punctele antropometrice cutanate i osoase

PUNCTE OSOASE DE REPER corespund n parte cu cele cutanate

1. Nasion (N) punct ce corespunde ntretierii suturii naso-frontale cu


linia median
2. Nasospinale (NS) corespunde spinei nasale anterioare.
3. Punctul A al lui Down (A) punctul cel mai napoi situat pe
concavitatea spinei nazale anterioare, corespunznd n parte cu
jonciunea osului alveolar cu cel nazal.
4. Prosthion (Pr) punctul cel mai jos situat al crestei alveolare
superioare pe linia median.
5. Incizale superior (Is) punctul cel mai inferior interincisiv superior,
pe linia median.
6. Incizale inferior (Ii) punctul cel mai superior interincisiv inferior, pe
linia median.
7. Infradentale (Id) punctul cel mai sus situat pe creasta alveolar
inferioar, n linia median
8. Punctul B al lui Down (B) punctul cel mai concav al scobiturii
simfizei mentoniere
9. Pogonion punctul corespunztor celui tegumentar

21
10. Gnathion punctul corespunztor celui tegumentar
11. Gonion punctul corespunztor celui tegumentar
12. Porion (P) este punctul superior al conductului auditiv extern
13. Suborbitale (So) punctul cel mai jos situat al marginii inferioare al
orbitei
14. Sella (S) centrul eii turceti
15. Condillion (Co) punctul cel mai nalt pe linia osoas extern a
condilului mandibular
16. Articulare (Ar) punctul de intersecie al conturului distal al marginii
posterioare a mandibulei cu osul temporal. (fig.10)

PLANURI ORIZONTALE DE REFERIN

1. Orizontala de la Frankfurt (F) este planul orizontal ce trece prin:


Orbitale Tragion (tegumentar)
Orbitale Auriculare (osos)
Orbitale Porion (pe teleradiografie)
Este utilizat la montarea modelelor n articulator. (fig. 11)
2. Planul orbitofrontal al lui Simon este perpendiculara n punctul
Orbitale pe orizontala de la Frankfurt. n mod normal Gnathion se afl pe acest
plan. De asemenea, caninul superior se proiecteaz pe planul orbito-frontal.
Dac Gn este naintea planului orbito-frontal atunci profilul este concav
i vorbim de prognatism mandibular.
Dac Gn este napoia planului orbito-frontal, profilul este convex si
avem de a face cu retrognatism mandibular. (fig. 11)
3. Planul nasofrontal Dreyfuss este perpendiculara cobort din
punctul Nasion pe orizontala de la Frankfurt. n mod normal, pe acest plan se
afl punctul Subnasale.
Dac Sn este plasat naintea planului atunci profilul este convex i este
vorba de prognatism maxilar.
Dac Sn este plasat napoia planului, profilul este concav i avem
retrognatism maxilar. (fig. 11)
4. Planul lui Camper este planul ce trece prin Subnasale i Tragion.

22
Acesta este utilizat pentru determinarea orientrii planului de ocluzie, cu
ajutorul ablonului de ocluzie, n zona lateral superioar, la edentatul total.
(fig.11)

Fig. 11 Planurile de referin

Profilul convex poate fi generat de:


proalveolodenie superioar sau bimaxilar
prodenie superioar sau bimaxilar
procheilie superioar sau bilabial
Profilul concav poate fi dat de:
retroalveolodonie superioar sau bimaxilar
retrodenie superioar sau bimaxilar
retrocheilie superioar sau bilabial.

23
II. DETERMINANII OCLUZIEI

Relaiile interarcadice au preocupat pionierii gnatologiei nc de la


apariia acesteia ca ramur a stomatologiei. Aceste relaii se refer la
rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagonitii si, rapoarte care n
ansamblu realizeaz ocluzia dentar.
Lungimea medie a arcului maxilar este de 128 mm, n timp ce a arcului
mandibular este de 126 mm. Aceast mic diferen deriv din spaiul mai mic
mezio-distal de care dispune incisivul central inferior. Datorit acestui fapt, ntr-
o ocluzie normal, arcada dentar superioar o circumscrie pe cea inferioar
iar dinii inferiori n sens sagital sunt poziionai mai spre mezial.
Conceptul de stabilitate ocluzal implic intricarea a 3 factori
1. determinantul anterior (dentar)
2. determinantul funcional (neuromuscular)
3. determinantul posterior (articular).

2.1 DETERMINANTUL ANTERIOR (DENTAR, ANATOMIC)

Este reprezentat de arcade care sunt structurate pe grupuri dentare,


fiecare avnd contribuie n realizarea ocluziei.
incisivii maxilari i mandibulari realizeaz dou tipuri de raporturi
ocluzale normale: psalidodont i labiodont;
caninii, datorit poziionrii i caracteristicilor structurale deosebite
fa de ceilali dini, influeneaz decisiv relaiile ocluzale. Aceste
caracteristici sunt reprezentate de densitatea mare de baroreceptori,

24
sensibilitate proprioceptiv deosebit, conformaia morfologic a
feei palatinale.
molarii i premolarii au relieful ocluzal funcional adaptat pentru
preluarea de presiuni mari. Pe suprafaa ocluzal sunt dispui
cuspizii, crestele de smal, anurile i fosele.
Dinii particip la ocluzie prin ariile lor ocluzale. Suprafaa ariilor ocluzale
inferioare este mai mare dect a celor superioare, datorit faptului c aria
ocluzal a primului molar inferior este mai mare dect a omologului superior.
Raporturile dentare intermaxilare se fac astfel nct fiecare dinte are doi
antagoniti (cu excepia incisivului central inferior i molarului trei superior),
aspect care asigur stabilitatea ocluziei. (Bratu, 1997)

2.1.1 CARACTERISTICILE MORFOLOGICE ALE


DETERMINANTULUI ANTERIOR

n analiza raporturilor ocluzale statice i dinamice, un rol important l are


morfologia ocluzal a dinilor i arcadelor dentare, care reprezint
determinantul anterior al ocluziei. Astfel se disting detaliile morfologice cu relief
coronar (pozitiv i negativ), delimitarea funcional a suprafeelor i curbele de
ocluzie.
Relieful coronar este reprezentat de cuspizi, tuberculi i creste de
smal care vor determina existena unor versante i pante cu roluri funcionale
deosebite. Majoritatea detaliilor de relief se afl pe suprafaa ocluzal

2.1.1.1 Relieful coronar pozitiv

Relieful pozitiv al feelor coronare este reprezentat de cuspizi, tuberculi


i creste de smal care determin existena unor versante i pante cu roluri
funcionale deosebite. Majoritatea detaliilor de relief pozitiv (cuspizi, creste) se
afl pe suprafeele ocluzale. (fig. 12)

25
Suprafaa ocluzal total este delimitat de ecuatorul anatomic al
coroanelor premolarilor i molarilor linie care trece prin punctele de maxim
convexitate ale feelor vestibulare, distale, orale i meziale.

Fig. 12 Relieful coronar pozitiv

2.1.1.1.1 Cuspizii

Sunt proeminene piramidale ce se proiecteaz pe suprafaa ocluzal a


dinilor laterali i pe marginea incizal a caninului.
Numrul i situarea cuspizilor permite diferenierea caninilor - dini
monocuspidai, de premolari - dini bicuspidai, i de molari - dini
pluricuspidai. (fig. 13)

Fig. 13 Dinii monocuspidai, bi- i pluricuspidai

26
Pe suprafaa ocluzal, cuspizii sunt vestibulari i orali (palatinali sau
linguali), de asemenea meziali sau distali.
Cuspizii, ca elemente determinante ale reliefului pozitiv ocluzal, privii n
ansamblu, pot avea o form mai rotunjit (cuspizii palatinali ai premolarilor,
molarilor maxilari i cei vestibulari ai omologilor mandibulari) sau mai ascuit
(cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari i cei orali ai omologilor
mandibulari). Acestor diferene morfologice le corespund roluri funcionale
diferite, fapt sintetizat n 1969 de Kraus, Jordan i Abrams care descriu din
acest punct de vedere dou tipuri de cuspizi:
cuspizi primari (activi) sau de sprijin;
cuspizi secundari (pasivi) sau de ghidaj

2.1.1.1.1.1 Cuspizii primari, activi sau de sprijin

Stabilitatea ocluzal e dat de eficacitatea stopurilor ocluzale care


realizeaz contacte multipoziionale prin intermediul cuspizilor de sprijin,
cuspizi ce asigur prin integritatea i poziia lor:
stabilitatea DVO,
concentrarea solicitrilor asupra dinilor n axul lung al acestora,
nu permit migrrile dentare.
Elementele de morfologie dentar cu rol de sprijin al ocluziei sunt
sistematizate de ctre Abjean i Korbendeau n urmtoarele 3 clase:
1. Cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor inferiori
2. Marginile libere ale caninilor inferiori i cele incizale ale incisivilor
inferiori
3. Cuspizii palatinali ai molarilor i premolarilor superiori.
Aceti cuspizi particip la:
fragmentarea i triturarea particulelor alimentare (de unde i numele
de cuspizi activi)
ndeprtarea particulelor triturate din spaiul interocluzal

27
stabilitatea mandibulei prin contacte dento-dentare n cursul celor
2000 3000 de deglutiii zilnice (de aceea se numesc cuspizi de
sprijin).
transmiterea forelor masticatorii ntr-un ax apropiat de axul lung al
dintelui, datorit poziiei pe care o au, mai apropiat de centrul
dintelui, n comparaie cu cei de ghidaj
pstrarea DVO.
Cuspizii activi de sprijin prezint o serie de caracteristici comune:
Vrful lor este mai rotunjit i pantele mai line.
Versantul lor extern este foarte nclinat.
Ocludeaz la nivelul reliefului negativ antagonist cu o fos central,
marginal sau cu muchiile i versantele periferice ale anumitor
creste marginale, stabiliznd ocluzia.
Arhitectura robust a cuspizilor de sprijin face ca ei s dein cea mai
mare parte din dimensiunea vestibulo-oral a coroanelor dentare aproximativ
4/7.
Cuspidul de sprijin vestibular inferior are o importan sporit fa de
cuspidul de sprijin palatinal superior. De aceea n cursul reechilibrrilor
ocluzale prin lefuiri selective, dac apare un conflict ntre 2 cuspizi de sprijin
antagoniti, corectarea se va executa asupra cuspidului palatinal superior.
n cadrul rapoartelor normale de ocluzie (78%), corespondenele de
angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt urmtoarele:

2.1.1.1.1.2 Cuspizii secundari, pasivi sau de ghidaj

De parte opus cuspizilor activi se afl cuspizii inactivi, secundari, pasivi


sau de ghidaj, respectiv cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari
i cei linguali ai premolarilor i molarilor mandibulari.
Ei au urmtoarele caractere comune:
Ghideaz micrile de lateralitate ale mandibulei spre poziia de
intercuspidare maxim (de aceea poart numele de cuspizi de
ghidaj);

28
Asigur protecia prilor moi (obraji, limb) n cursul actului
masticator;
Contribuie la poziionarea alimentelor ntre suprafeele ocluzale ale
dinilor;
Vrful lor este mai ascuit iar crestele mai accentuate comparativ cu
cele ale cuspizilor de sprijin;
Anuleaz componentele orizontale ale forelor ocluzale, fiind
denumii din acest motiv cuspizi de echilibru;
Ocludeaz cu o ambrazur vestibular sau oral sau cu un an de
descrcare vestibular sau oral.
Cuspizii secundari sunt mai puin voluminoi dect cei activi, ocupnd
3/7 din dimensiunea vestibulo-oral a dintelui.

2.1.1.1.2 Tuberculii

Tuberculii dentari sunt formaiuni mamelonate ce apar pe feele


palatinale sau vestibulare ale molarilor. Ei pot s apar att pe molarii
temporari ct i pe cei permaneni, avnd semnificaia de lobi supranumerari.
Tuberculii au forme i dimensiuni variabile, de la cele ale unui dinte
supranumerar la aspectul de proeminen mamelonat abia vizibil.
Tuberculul dentar nu atinge niciodat planul de ocluzie, el aparine
exclusiv feelor vestibulare sau palatinale. Cel mai semnificativ este tuberculul
lui Carabelli aflat pe faa oral a molarului prim superior. Dup o serie de autori
tuberculii dentari sunt formai exclusiv din smal, spre deosebire de cuspizi.

2.1.1.1.3 Crestele de smal

Crestele sunt proeminene de smal alungite prezente pe suprafeele


ocluzale (inclusiv pe cuspizi). La dinii umani deosebim mai multe tipuri de
creste:

29
a. Creste marginale sunt proeminene liniare care se observ pe feele
orale ale dinilor frontali (cu precdere la maxilar) i pe suprafeele ocluzale ale
premolarilor i molarilor. Ele delimiteaz mezial i distal feele orale ale dinilor
frontali i suprafeele ocluzale ale premolarilor i molarilor.
b. Creste cuspidiene aparin cuspizilor i sunt de mai multe tipuri:
Creste mezio-distale sau sagitale, dispuse n sens mezio-distal. Ele
delimiteaz vestibular i oral suprafeele ocluzale interne de cele
externe.
Crestele ocluzo-vestibulare (pentru cuspizii vestibulari) i crestele
ocluzo-orale (pentru cuspizii orali) pornesc de pe versantul ocluzal al
cuspidului, intersecteaz creasta sagital n vrful cuspidului i se
termin pierdut pe versantul vestibular, respectiv oral al cuspizilor.
Aceste creste sunt alctuite din dou segmente: respectiv ocluzal,
cunoscut i sub numele de creasta esenial i vestibular.
c. Creste ocluzale rezult din succesiunea segmentelor ocluzale ale
crestelor ocluzo-vestibulare cu cele ale crestelor ocluzo-orale. Aceste creste
pot fi transversale sau oblice.
crestele transversale dispuse n sens vestibulo-oral fiind
perpendiculare pe crestele sagitale.
crestele oblice unesc doi cuspizi diametral opui, fiind situate pe
suprafeele ocluzale ale molarilor primi, secunzi superiori i uneori
ale molarilor trei superiori. Aceste creste unesc cuspidul mezio-
palatinal cu cel disto-vestibular.
crestele accesorii au dimensiuni reduse, fiind dispuse de o parte i
de alta a crestelor accesorii. Pentru fiecare cuspid al dinilor laterali
exist dou creste accesorii.

2.1.1.2 Relieful coronar negativ

Relieful negativ este constituit din anuri, fisuri, depresiuni, fose i


fosete. (fig. 14)

30
Fig. 14 Relieful coronar negativ

2.1.1.2.1 anurile

anurile sunt depresiuni liniare longitudinale situate pe diferite fee ale


coroanelor dentare.
anurile situate pe suprafeele ocluzale sunt principale i secundare.
anurile situate pe feele axiale ale coroanelor se numesc anuri de
descrcare.
a. anuri principale (intercuspidiene)
anuri centrale dac direcia lor principal este mezio-distal i
separ cuspizii vestibulari de cei orali.
anuri periferice dac direcia lor principal este vestibulo-oral i
separ cuspizii meziali de cei distali.
b. anuri secundare (sau accesorii) sunt situate pe versantele ocluzale
cuspidiene i delimiteaz trei lobuli de cretere: unul central i doi laterali.
anurile secundare dein un rol important n masticaie, permind particulelor
alimentare s reflueze din fundul anurilor principale spre vrfurile cuspidiene
sau crestele marginale.
c. anurile de descrcare coboar de pe suprafeele ocluzale pe cele
axiale, favoriznd scurgerea salivei pe feele vestibulare, orale sau proximale.

31
2.1.1.2.2. Fisurile

Fisurile sunt adncituri liniare, nguste, extrem de profunde situate n


grosimea smalului care uneori ajung pn la jonciunea amelo-dentinar.
Fisurile reprezint locul de coalescen a lobilor dentari. O serie de autori
consider prezena fisurilor drept apanajul unor defecte n amelogenez.

2.1.1.2.3 Depresiunile

Depresiunile sunt elemente de relief negativ foarte line care apar pe


feele vestibulare ale incisivilor, caninilor i a premolarilor, marcnd delimitarea
lobulilor de cretere.

2.1.1.2.4 Fosele

Fosele sunt prezente doar pe suprafeele ocluzale. Exist dou feluri de


fose:
fose centrale iau natere la intersecia a dou anuri principale
(central i periferic)
fose marginale (proximale) se formeaz n locul n care un an
principal mezio-distal ntlnete o creast marginal.

32
2.1.1.2.5 Fosetele

Se situeaz exclusiv pe feele vestibulare i orale. Incisivii superiori


prezint adeseori o foset situat la jonciunea cingulum-ului cu zona concav
a feei palatinale cunoscut sub numele de foramen caecum.

2.1.2 STOPURILE OCLUZALE

Sunt contacte dento-dentare care se stabilesc la ntlnirea celor dou


arcade n cursul micrii de ridicare a mandibulei.
Orice stop ocluzal (SO) are dou componente:
cuspidul de sprijin sau o margine incizal;
zona receptoare care poate fi o fos sau o creast marginal
(ambrazur ocluzal).

2.1.2.1 Stopurile de clasa I-a

Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai


premolarilor i molarilor mandibulari care contacteaz cu fosele centrale i
fosele dintre crestele marginale ale dinilor laterali maxilari.
La o analiz mai minuioas se observ urmtoarele:
Cuspizii premolarilor i cei meziali ai molarilor realizeaz puncte de
sprijin cu creasta marginal mezial a omologilor i cea distal a
dintelui situat mezial de acesta.
Cuspidul distali al molarului doi i cel al molarului trei precum i
cuspidul centro-vestibular al primului molarului inferior contacteaz
tripodic cu fosetele centrale antagoniste.

33
Clasificarea acestor stopuri pe primul loc ca importan s-a fcut pe
baza faptului c la nivelul foselor dintre crestele marginale, att procesele
carioase, ct i abraziunea au efecte distructive mai reduse. (tabelul 1)

Suprafeele ocluzale antagoniste


Stopul A. Contacte de tip B. Contacte
ocluzal de clasa I-a cuspid creste marginale de tip cuspid foset
ocluzal
Premolarul I Creasta marginal Fosa mezial
mezial a premolarului II a premolarului I
Premolarul II Creasta marginal Fosa mezial
distal a premolarului I i a premolarului II
mezial a premolarului II
Cuspidul Creasta marginal Fosa mezial
meziovestibular al distal a premolarului II i a molarului I
molarului I mezial a molarului I
Cuspidul Fosa central a Fosa central
distovestibular molarului I a molarului I
(central) al molarului I
Cuspidul n mod obinuit Fosa distal a
distal al molarului I nefuncional molarului I
Cuspidul Creasta marginal Fosa mezial
meziovestibular al distal a molarului I i mezial a molarului II
molarului II a molarului II
Cuspidul Fosa central a Fosa central
distovestibular molarului II a molarului II
(central) al molarului
II

Cuspidul n mod obinuit n mod


distal al molarului II lipsete obinuit este
nefuncional

Tabelul 1

34
2.1.2.2 Stopurile de clasa a-IIa

Este realizat de marginile libere ale frontalilor inferiori care se sprijin pe


feele palatinale ale grupului frontal superior, infracingular. Acesta este un
raport esenial pentru stabilitatea ocluziei i pentru asigurarea rolului funcional
al acestor dini n micarea de propulsie i de lateralitate cu contacte dento-
dentare. (fig. 17)
Trebuie subliniat faptul c la foarte muli subieci care au pierdut
stopurile ocluzale din zonele laterale, de la nivel premolar, molar, acest grup
de sprijin reuete s susin ocluzia.
Rapoartele variate ale grupului frontal n intercuspidare maxim
recunosc mai multe situaii clinice:
Ocluzie psalidodont
Ocluzie cap la cap (labiodont)
Protruzie bimaxilar fiziologic (fig. 15)

Fig. 15 ocluzia cap la cap (a), psalidodonie (b), ocluzie adnc (c) i

invers frontal (d).( Dup I. Dociu i colab. 1994).

Gradul de supraacoperire incisiv n plan vertical poart numele de


overbite iar decalajul sagital ntre feele palatinale ale frontalilor superiori i
cele vestibulare ale frontalilor inferiori se numete overjet.

35
2.1.2.3 Stopurile de clasa a-IIIa

Cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor contacteaz n fosele


distale ale dinilor omologi inferiori, exceptnd cuspizii mezio-palatinali ai
molarilor superiori care contacteaz n fosetele centrale antagoniste. (fig. 18 a,
b)
Faptul c locul unde contacteaz cuspizii de sprijin, fosele centrale i
distale, este mai frecvent supus distruciei prin procese carioase i abraziune,
justific clasificarea acestor stopuri pe locul al treilea.
Cunoaterea importanei fiecrui grup de stopuri ocluzale i gsete
raiunea n faptul c atunci cnd se impune ndeprtarea prin lefuire selectiv
a unor contacte ocluzale defectuoase se recomand protejarea cuspizilor de
sprijin, retuul ocluzal interesnd fosele antagoniste, bineneles atunci cnd
cuspizii de sprijin nu disfuncionalizeaz planul de ocluzie prin migrri. n
acelai timp, atunci cnd conflictul ocluzal se produce ntre un cuspid de grup I
i unul de grup III retuul va interesa cuspidul de grad III.

Fig. 16 Stopurile ocluzale de clasa Ia (Okerson, 1985)

36
Fig. 17 Stopurile ocluzale de clasa a IIa (Okerson, 1985)

Fig. 18 Stopurile ocluzale de clasa a IIIa (Okerson, 1985)

2.1.2.4 Importana stopurilor ocluzale

SO au rol multiplu n cadrul SOF. Dintre cele mai importante roluri


amintim:
Stopurile ocluzale realizeaz una din poziiile eseniale ale
mandibulei, poziia de intercuspidare maxim (PIM), n care
contactele dento-dentare dintre cele dou arcade sunt n numrul cel
mai mare.
Stopurile ocluzale sunt importante i n funcionalitatea aparatului
dento-maxilar (ADM), respectiv pentru triturarea alimentelor. n cazul

37
n care sunt pierdute stopurile din grupele I i III triturarea alimentelor
va fi efectuat de cele din grupul al II-lea (cu o evident ineficien)
Stopurilor ocluzale li se recunoate importana major n meninerea
dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) dimensiunea etajului interior
al feei n momentul n care dinii celor dou arcade sunt n PIM.
(Ioni, 1997)

2.1.3 CONTACTE OCLUZALE

S-au scris foarte multe despre localizarea contactelor ocluzale n


intercuspidare maxim. Dintre multiplele descrieri, dou tipuri de contacte au
ntrunit acceptarea pentru dentaiile naturale i pentru protezele fixe: tipul
gnatologic de contacte i acela de freedom n centric.
n schemele ocluzale gnatologice, organice promovate de STUART i
SALLARD (1963), intercuspidarea maxim coincide cu relaia centric point
centric. Relaia dintre arcadele dentare i ATM este fixat de morfologia
ocluzal, astfel configurat nct s determine o singur poziie n care survine
intercuspidarea maxim.
Schema ocluziei freedom n centric presupune existena la nivel
ocluzal a unei zone de libertate de 0,5 1 mm anterioar poziiei de contactare
n relaie centric.
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de
vedere mecanic deoarece n condiiile unor contacte interarcadice multiple este
greu de precizat dac un contact anume este patogen sau nu. Este posibil ca
un contact instabil n sine, de exemplu un contact versant-versant, la nivelul
unui dinte lateral s nu se nsoeasc de nici un efect patogen, datorit faptului
c la nivelul acelui dinte se mai stabilesc nc cel puin dou contacte cu
antagonitii. n general la nivelul fiecrui dinte lateral se nregistreaz cel puin
trei zone de contact cu antagonitii (un cuspid activ i dou fosete sau creste
marginale proximale) i este greu de precizat dac unul anume este stabil sau
instabil. (Ioni, 1997)

38
Tipul contactelor ocluzale dintre dinii laterali ai celor dou arcade
dentare evolueaz odat cu trecerea timpului prin abraziune fiziologic ctre
forme de contact ntinse n suprafa. Cu toate acestea exist numai dou
tipuri de contacte ocluzale considerate ca fiind funcionale; la acestea se
adaug i rapoartele ocluzale considerate a fi funcionale n zona frontal.

2.1.3.1 Contacte funcionale

n principiu, contactele funcionale sunt reprezentate de stopurile stabile


i eficiente realizate interarcadic, acestea fiind:
1. vrf cuspid fund foset. Pentru un astfel de contact, vrful
cuspidului trebuie s fie mai puin voluminos dect foseta, pentru a putea s
ptrund n aceasta. (fig. 19)

Fig. 19 Raport vrf cuspid - fund foset

Pentru refacerile protetice realizarea sa prezint marele avantaj de a se


putea adapta cu uurin prin lefuire selectiv dar i pe acela de a permite
atunci cnd stereotipul o cere alunecarea mandibulei n long-centric.
2. contactul versantelor cuspidului cu versantele fosetei. Se
realizeaz cel puin n 3 puncte, de unde i denumirea de contact tripodic.
Pentru realizarea unui astfel de contact, volumul cuspidului este mai mare
dect spaiul oferit de foset, motiv pentru care vrful cuspidului nu va ajunge
n fundul fosetei. (fig. 20)

39
Din punct de vedere al eficienei masticatorii acest tip de contact este
cel mai funcional, deoarece cu minim de presiune se strivesc cu uurin
alimentele. Din pcate, contactul tripodic este foarte greu de realizat, i mai
ales de corectat la lucrrile protetice fixe

.
Fig. 20 Contact tripodic

3. contactul dintre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i


faa palatinal a dinilor frontali maxilari infracingular.

2.1.3.2 Contacte nefuncionale

Cnd contactele dento-dentare se realizeaz pe pante nclinate, ele nu


pot fi stabile iar dac relieful cu care intr n contact nu reuete s efectueze
cu uurin triturarea alimentelor, stopurile ocluzale chiar dac sunt stabile nu
sunt eficiente deci nu sunt funcionale (de exemplu n abraziunea patologic a
dinilor laterali).
1. contactele de tipul vrf cuspid versant foset: provoac deraparea
mandibulei
2. contactele de tipul versant cuspid versant foset: de asemenea
provoac deraparea mandibulei
3. contactele de tipul vrf cuspid vrf cuspid: sunt contacte instabile
care au eficien masticatorie sczut iar cnd contactul se face

40
numai ntre cuspizii vestibulari mandibulari i maxilari se produce i
mucarea (rnirea) mucoasei jugale
4. contactul n suprafa apare n urma uzurii accentuate a dinilor
(abraziunea patologic), relieful feei ocluzale se transform ntr-o
suprafa aproape plan, zonele de cotact interdentar se mresc n
suprafa rezultnd o deplasare n suprafa a ntreg grupului lateral.
n momentul stabilirii contactelor dento-dentare, aceste suprafee plane
se potrivesc perfect ca o cheie n broasc. Dei n cele mai multe cazuri
astfel de contacte dento-dentare sunt stabile (contacte n suprafa) ele sunt
totui nefuncionale pentru c nu sunt suficiente pentru triturarea alimentelor,
necesitnd un efort suplimentar.
Absena contactelor ocluzale este o alt relaie dento-dentar
considerat nefuncional, fiind reprezentat de anomalia de cl.a IIa Angle
inocluzia sagital. n aceast anomalie, stopurile ocluzale din grupul al doilea
nu se realizeaz prin contacte dento-dentare ntre dinii frontali, ntre marginea
liber a dinilor frontali mandibulari i faa palatinal a frontalilor maxilari
rmnnd un spaiu de inocluzie n sens sagital.

2.1.4 CURBELE DE OCLUZIE

Majoritatea micrilor mandibulare sunt determinate de ATM care


rareori funcioneaz cu micri identice i simultane. ntruct micrile
mandibulare sunt complexe, cu centrele de rotaie condiliene deplasate n mod
constant, un plan ocluzal neted nu poate permite realizarea de contacte
funcionale simultane n mai mult de o singur zon a arcadelor dentare. De
aceea planurile ocluzale ale arcadelor dentare sunt curbe ntr-o manier care
permite utilizarea la maxim a acestora n decursul variatelor funcii.
Curbura planului de ocluzie este n primul rnd rezultatul faptului c
dinii se poziioneaz n cadrul fiecrei arcade n parte cu diverse grade de
nclinare.

41
2.1.4.1 Curba frontal

Se apreciaz n plan orizontal i vertical.


n plan orizontal este determinat de succesiunea forelor vestibulare ale
dinilor frontali superiori, respectiv inferiori. Diametrul acestei curburi este mai
mare la maxilar dect la mandibul. Ea este determinat de poziia de
implantare a dinilor interesai, de antagonismul presiunilor, exercitate de
limb, pe de o parte i de chinga muscular labio-jugal pe de alt parte
precum i de diferitele circumstane patologice cu rol n determinarea unor
anomalii morfologice la acest nivel. Gradul curburii frontale n plan orizontal
influeneaz fizionomia, funcia fonetic i ghidajul anterior.
Curbura frontal n plan vertical prezint la nivelul dinilor superiori
aspecte distincte n funcie de aranjamentul frontalilor:
Convexitate inferioar ntlnit mai ales la femei, impune
fizionomiei un caracter vesel, destins
Linie dreapt mai frecvent la brbai confer un aspect hotrt,
drzenie
Convexitatea superioar este specific unor situaii patologice.
Curbura frontal a dinilor inferiori n plan vertical reflect relaia marginii
incizale ale acestora cu ghidajul anterior i cu necesitile fonetice.
Sub raport aplicativ, conformaia normal a curburii frontale a grupului
dentar incisivo-canin, asigurnd 3 funcii semnificative:
Efectuarea ghidajului anterior sau de antero-lateralitate a mandibulei
Garantarea articulrii fonetice
ntreinerea plenitudinii buzelor, contribuind astfel la meninerea
aspectului fizionomic.

42
2.1.4.2 Curba sagital Spee Balkwill

Examinnd arcadele din norm lateral se poate observa relaia axelor


dinilor n sens mezio-distal. La mandibul att dinii anteriori ct i cei
posteriori sunt nclinai mezial. La maxilar, dinii anteriori sunt nclinai mezial n
timp ce dinii posteriori sunt nclinai ctre distal. Trasnd o curb imaginar
prin cuspizii vestibulari se va descrie o linie care urmeaz planul de ocluzie i
care va fi convex la maxilar i concav la mandibul. Aceast curb a fost
descris prima dat de F.G. von Spee n 1928, ea fiind denumit curba
sagital de ocluzie a lui SPEE. Ea poate fi evideniat clinic sau pe modelele
de studiu prin aezarea unei rigle pe cuspidul vestibular al premolarului I i pe
faa ocluzal a ultimului molar de pe aceeai arcad inferioar. Profunzimea ei
maxim, de 1-3 mm, se afl la nivelul molarului I mandibular.
Adncimea curbei sagitale reprezint un parametru care se coreleaz
cu ali parametri ocluzali, cum ar fi nlimea cuspizilor, panta tuberculului
articular, respectarea nclinrii pantei de ghidaj de pe faa palatinal a
frontalilor superiori.
Bonwill a constatat c exist o corelaie ntre adncimea curbei sagitale
i gradul de depire vertical (overbite) a marginilor incizale superioare fa
de cele inferioare. Astfel, cu ct overbite-ul este mai mare cu att va fi mai
accentuat curba sagital de ocluzie.
Prezena curbei sagitale de ocluzie permite ca feele ocluzale ale
molarilor s aib o poziie optim pentru preluarea i transmiterea forelor
masticatorii.

43
2.1.4.3 Curba transversal Monson Willson

Observnd arcadele dentare din norm frontal se remarc c dinii


maxilari au o uoar nclinare vestibular, n timp ce la mandibul, dinii
posteriori posed o nclinare uoar spre lingual, constituind curba
transversal de ocluzie sau curba lui Wilson, convex la maxilar i concav
la mandibul. Acest aliniament se poate aprecia uor cu ajutorul unei rigle
aezate pe cuspizii vestibulari ai molarilor omologi inferiori.

Corespunztor, la maxilar, cuspizii palatinali sunt situai mai inferior n


comparaie cu cei vestibulari. Dac unim printr-o linie imaginar proiecia n
plan frontal a vrfurilor cuspizilor vestibulari cu cea a vrfurilor cuspizilor

44
linguali ai fiecrui molar prim inferior permanent i apoi prelungim cele dou
linii spre medial se va obine un triunghi obtuz cu deschiderea superioar.
Unind cu o alt linie proiecia n plan frontal a vrfurilor cuspizilor
vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permaneni rezult o linie orizontal
care mpreun cu cele dou linii oblice precedente formeaz un triunghi cu
baza superior triunghiul curbei transversale. (fig. 23)
n morfologia primar acest triunghi are o nlime de circa 5 mm ce
obiectivizeaz existena curbei de ocluzie.

Rolurile curbei transversale de ocluzie:


Garanteaz poziionarea dinilor laterali cu axul apropiat de direcia
de aciune a muchilor ridictori i prezint unele implicaii legate de
actul masticator.
Asigur dezocluzia dinilor posteriori pe partea nelucrtoare n
micarea de lateralitate.
Permite accesul mai uor al alimentelor dinspre cavitatea bucal,
limba repunndu-le uor pe tabla ocluzal.
n condiii normale, curbura transversal are concavitatea orientat
superior. n situaii anormale, n morfologia primar, ea poate fi aplatizat,
inexistent sau chiar inversat, cu concavitatea spre inferior, ca urmare a
morfologiei secundare caracterizate prin fenomene de uzur dentar
accentuat.
Bonwill descrie triunghiul bicondilosimfizar, completat apoi de
Balkwill. Pe baza acestor descrieri, n 1932, Monson elaboreaz teoria sferei

45
(fig. 25) conform creia exist o sfer imaginar cu baza de 4 inci (10-11 cm),
al crei centru se situeaz la nivelul glabelei, la distan egal de suprafeele
ocluzale ale dinilor posteriori i de centrele condiliene, sfer pe care se nscriu
i curbele Spee i Monson. (fig. 24)

Fig. 24 Teoria sferei Monson (Schuyler, 2001)

TRIUNGHIUL BONWILL TRIUNGHIUL BALKWILL


Fig. 25(Schuyler, 2001) Fig. 26 (Schuyler, 2001)

2.2 DETERMINANTUL FUNCIONAL NEUROMUSCULAR

Sistemul neuromuscular reprezint factorul funcional n guvernarea


staticii i dinamicii mandibulare, cu relevan deosebit n iniierea i
valorificarea funciilor SOF.

46
2.2.1 MUCHII MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Aceti muchi imprim mandibulei micrile fundamentale de ridicare


sau coborre, propulsie sau retropulsie, lateropulsie, prin a cror combinare
vor rezulta deplasrile complexe din cursul funciilor sistemului stomatognat.
Se asigur de asemenea poziia de postur a mandibulei.
n toate micrile mandibulei intr n aciune toi muchii mobilizatori,
unii contractndu-se i alii relaxndu-se controlat, din raportul contracie
relaxare rezultnd viteza i fora deplasrilor.
Stimularea musculaturii poate fi de 3 tipuri:
Stimulare cortical determin micrile voluntare;
Stimulare bulbo-protuberenial micrile reflexe ale mandibulei;
Stimulare mezencefalic efectuarea micrilor automatizate.
Ridicarea mandibulei (micarea de nchidere) se realizeaz prin
contracia bilateral sincron a muchilor maseteri, pterigoidian medial i
temporal i relaxarea coordonat a muchilor cobortori.
Coborrea mandibulei (micarea de deschidere) se realizeaz prin
contracia bilateral a muchilor pterigoidieni laterali, digastric, milohioidian,
geniohioidian i a platismei, concomitent cu relaxarea ridictorilor i fixarea
osului hioid.
Propulsia mandibulei (protruzia, micarea spre anterior) este realizat
prin contracia bilateral a fasciculelor inferioare a muchilor pterigoidieni
laterali n asociere cu maseterul i pterigoidianul lateral.
Retropulsia mandibulei (retruzia, micarea spre posterior) se realizeaz
prin contracia sincron, bilateral a fasciculelor mijlociu i posterior a
muchilor temporali i a digastricului. Contracia bilateral a fasciculelor
superioare a muchiului pterigoidian lateral controleaz retruzia discului
articular.
Lateropulsia mandibulei (micarea de lateralitate) se efectueaz cu
participarea muchilor pterigoidieni laterali, medial i a maseterului.

47
Muchiul maseter

Este un muchi puternic, de form patrulater, format din 2 fascicule,


unul superficial i unul profund, la care se adaug fasciculul Winslow,
nerecunoscut de Nomina Anatomica i care este situat pe faa lateral a
ramului mandibular.
Datorit aezrii sale superficiale i a volumului su, maseterul apare ca
cel mai caracteristic muchi masticator.
Fascicolul superficial are aspectul unei lame tendinoase, intricat cu
fibre musculare, orientat oblic infero-posterior.
Origine:
marginea inferioar a osului zigomatic;
partea anterioar a arcului zigomatic, pn la sutura temporo-
zigomatic.
Inserie:
marginea postero-inferioar a ramurii mandibulei;
tuberozitatea maseterin.
Fascicolul profund, mai subire, este format din fibre cu origine
vertical.
Origine:
faa medial i marginea inferioar a arcadei zigomatice;
Inserie:
faa extern a ramurii mandibulei, ntre tuberozitatea mandibulei i
baza procesului coronoid. Unele fibre musculare situate cel mai
profund se inser pe capsula i discul articular, fcnd posibil
traciunea lateral a acestuia din urm.
O parte a poriunii profunde ajunge chiar pn la faa profund a fasciei
temporale i se poate contopi cu muchiul temporal, acestea fiind adesea
greit considerate ca aparinnd temporalului, avnd ns aceeai nclinaie ca
i maseterul.
Maseterul i pterigoidianul medial reprezint muchii de for ai
masticaiei, cu toate acestea maseterul neputnd egala fora de contracie a
temporalului.

48
Aciune:
principala aciune este cea de ridicare, dar datorit oblicitii n plan
sagital, muchiul are i o component de propulsie. Contracia
bilateral a celor 2 maseteri determin ridicarea i propulsia uoar
a mandibulei.
contracia unilateral determin deplasarea latero-superioar de
partea muchiului contractat. Amplitudinea acestei micri depinde
de gradul de dezvoltare al fascicolului superficial, fiind mai mare la
indivizii la care masticaia se efectueaz prin micri de lateralitate
(stereotip masticator frector). Datorit fibrelor sale mai scurte,
maseterul produce n primul rnd presiune masticatorie.
Parafuncie:
particip la scrnitul dinilor i este cel mai frecvent afectat muchi
de acest obicei parafuncional.

Muchiul temporal

Este cel mai puternic muchi masticator, avnd form de evantai, fibrele
musculare convergnd spre un tendon puternic care se inser pe procesul
coronoidian. (fig. 27)

Fig. 27 M. Temporal

49
Dup direcie, aciune i inervaie se pot distinge 3 fascicule:
fascicolul anterior, care prezint fibre musculare aproape verticale,
avnd originea anterior de ATM, fiind inervat de nervul temporal
anterior. Acest fascicol tracioneaz mandibula n sus.
fascicolul mijlociu, care i are originea superior de ATM, fibrele
musculare fiind uor oblice de sus n jos i nainte, iar inervaia
provenind din nervul temporal mijlociu. Acest fascicol tracioneaz
mandibula n sus i spre posterior.
fascicolul posterior, are originea n zona fosei temporale, situat
posterior de ATM, cu o direcie aproape orizontal a fibrelor, fiind
inervat de nervul temporal posterior i avnd rolul de a traciona
mandibula spre posterior.
Datorit faptului c temporalul prezint o suprafa ntins de origine
(fosa temporal, fascia temporal) i o zon redus de inserie, acest muchi
mpreun cu pterigoidianul lateral reprezint muchi de finee (muchi
posturali).
Aciune:
contracia n ntregime a muchiului temporal mobilizeaz mandibula
superior i posterior, corespunznd unui unghi de 60 fa de
orizontal, deschis posterior. Muchiul temporal are capacitatea de a
se contracta i dup ce dinii stabilesc raporturi de ocluzie, fenomen
denumit suprasuficien, iar muchiul fiind denumit suprasuficient.
ca aciune, aciunea principal este cea de ridicare a mandibulei.
fascicolul posterior reprezint componenta retractil care trage
mandibula napoi i aduce capul mandibulei n fosa mandibular
atunci cnd acesta a fost scos din zon prin contracia n prealabil a
pterigoidianului lateral.
Configuraia muchiului temporal variaz n funcie de tipul masticator.
La toi indivizii, indiferent de stereotipul masticator, fascicolul anterior i mijlociu
sunt bine dezvoltate. Dezvoltarea fascicolului posterior este mai crescut la cei
care introduc n cavitatea bucal fragmente alimentare mari, secioneaz
alimentele cu dinii, execut micri de propulsie automatizate. La indivizii cu
progenie, fascicolul posterior este mai slab dezvoltat.

50
Parafuncie:
muchiul temporal este muchiul cel mai frecvent sensibil n
bruxism.

Muchiul pterigoidian medial (intern)

Este un muchi gros, de form patrulater, aezat ca i maseterul pe


ramul mandibular ascendent, dar pe faa intern. mpreun cu maseterul, de
fiecare parte, muchiul pterigoidian medial formeaz cte o ching n form de
V care suspend mandibula de baza craniului. Cei doi muchi sunt unii
printr-o lam tendinoas, la nivelul unghiului mandibulei. Aceti muchi
constituie ridictorii de putere ai mandibulei. n funcie de predominana n
contracie a unui dintre cei doi muchi, unghiul mandibulei poate fi eversat
(predomin maseterul) sau inversat (predomin pterigoidianul medial) sau n
ortopoziie (echilibru de contracie ntre cei doi muchi). (fig. 28)

Fig. 28 Complexul pterigoidian

Origine:
pe toat ntinderea fosei pterigoide, fascicolele mergnd n jos i
spre posterior (ca la maseter) i lateral (invers ca la maseter).

51
Inserie:
pe faa intern a ramului mandibular, n zona unghiului mandibulei,
la nivelul tuberozitii pterigoidiene.
Aciune:
aciunea principal a muchiului este cea de ridicare, dar mai
posed i o redus component de propulsie.
contracia bilateral determin deplasarea mandibulei n sens
superior i anterior, datorit oblicitii inverse n plan frontal fa de
cea a maseterului.
contracia unilateral determin micarea mandibulei spre superior i
medial (spre partea opus contraciei datorit oblicitii inverse a
fibrelor fa de cele ale maseterului).
Prin contracia simultan a celor 3 muchi ridictori descrii, de ambele
pri, componentele de lateralitate i cele de propulsie se contrabalanseaz i
rmne o component rezultant de ridicare a mandibulei.
Parafuncie:
este un muchi care nu poate fi realmente palpat pentru depistarea
sensibilitii sau testat prin opunerea de rezisten la micri, de
acea se poate doar suspiciona implicarea acestui muchi n
parafuncii. Poate deveni hiperton la pacienii la care exist
parafuncii n micrile extreme ale mandibulei.

Muchiul pterigoidian lateral (extern)

Este un muchi scurt, de form conic, dispus ntre fosa infratemporal


i colul mandibulei.
Este format din dou fascicole, dezvoltate inegal, n funcie de tipul de
masticaie individual:
Fascicolul superior sau infratemporal, mai slab dezvoltat, este orientat
orizontal, inferior de eminena articular a osului temporal, posterior i lateral.
Origine:
faa infratemporal a aripii mari a osului sfenoidal;
creasta infratemporal.

52
Inserie:
marginea anterioar a discului articular al articulaiei
temporomandibulare, prin intermediul capsulei articulare.
Fascicolul inferior sau pterigoidian, mai larg, orientat convergent
posterior, superior i lateral.
Origine:
suprafaa lateral a lamei laterale a procesului pterigoidian.
Inserie:
foseta pterigoidian de pe colul mandibulei.
Aciune:
contracia bilateral a fascicolului superior determin micarea de
propulsie a mandibulei. Realizeaz i conducerea i stabilizarea
ansamblelor condilo-meniscalle pe pantele tuberculului articular n
timpul micrii de translaie i n timpul poziiei de postur;
contracia bilateral a fascicolelor inferioare determin propulsia
mandibulei n ansamblu i previne deplasarea excesiv spre distal i
superior a condililor. n ansamblu, fascicolele inferioare sunt
implicate n toate micrile funcionale mandibulare, precum i n
meninerea poziiei de postur;
contracia unilateral a ambelor fascicole realizeaz lateropulsia
mandibulei spre partea opus muchiului contractat;
contracia unilateral a fascicolului superior determin lateropulsie
pur. Funcia principal a acestui fascicol const n realizarea
translaiei ansamblului condilo-meniscall n etajul superior al ATM;
contracia bilateral a pterigoidianului lateral intervine n prima faz
de deschidere a cavitii bucale.
Parafuncie:
este reprezentat de creterea semnificativ i simultan a activitii
celor dou fascicule. Aceasta poate cauza durere n regiunea pre-
auricular sau poate chiar provoca dislocarea discului articular, iar
pacienii pot prezenta cracmente i blocaje articulare.

53
Muchiul milohioidian

Este un muchi lat, situat ntre mandibul i osul hioid, care mpreun
cu cel de pe partea opus particip la formarea planeului cavitii bucale,
avnd o form trapezoidal i fiind dispus predominant n plan orizontal.
Origine:
la nivelul liniei milohioidiene, fibrele musculare avnd un traiect oblic
n jos i nainte.
Inserie:
pe osul hioid i pe linia alb suprahioidian.
Aciune:
coboar mandibula (cu rol n masticaie), atunci cnd ia punct fix pe
osul hioid i ridicarea osului hioid (cu rol n deglutiie), atunci cnd ia
punct fix pe mandibul.

Muchiul geniohioidian

Este un muchi ngust, situat profund, cu direcie antero-posterioar,


situat deasupra poriunii mediale a milohioidianului.

Fig. 29 M. Geniohioidian

54
Origine:
spina mentonier (apofizele genii inferioare), fibrele musculare
avnd orientare spre posterior i inferior.
Inserie:
faa anterioar a corpului osului hioid.
Aciune:
de coborre a mandibulei, cnd punctul fix este pe hioid i de
ridicare a hioidului, cnd punctul fix este luat pe mandibul, avnd
rol n masticaie i n deglutiie.

Muchiul digastric

Este format din dou pntece (poriuni): anterior (mandibular) i


posterior (mastoidian), unite ntre ele printr-un tendon intermediar. Muchiul
este situat n partea antero-lateral a gtului i se prezint ca un arc cu
concavitatea superior.
Pntecul posterior se inser pe incizura mastoidian a osului
temporal, de unde se ndreapt n jos, nainte i medial, terminndu-se pe
tendonul intermediar ce strbate partea inferioar a muchiului stilohioidian.
Ajunge apoi deasupra osului hioid, i schimb direcia formnd curba amintit
i se continu cu fibrele care alctuiesc pntecul anterior al muchiului.
Acesta se ndreapt anterior i medial i se inser pe foseta digastric a
mandibulei.
Tendonul intermediar situat deasupra osului hioid este n legtur
strns cu cornul mare al acestuia printr-o ching fibroas, aponevroza
suprahioidian, detaat din tendonul digastricului, care l unete cu muchiul
din partea opus.
Aciune:
coborrea mandibulei (rol important n masticaie), cnd ia punct fix
pe osul hioid, iar cnd punctul fix este luat pe mandibul, ridic
laringele i osul hioid, avnd rol n deglutiie.
Parafuncie:
sensibilitatea acestui muchi se ntlnete frecvent la pacieni care
prezint bruxism sau care scrnesc din dinii anteriori i se

55
manifest ca o senzaie dureroas anterior de ramul ascendent
mandibular sau sub corpul mandibulei.

Muchiul orbicular al gurii

Este un muchi complex, plasat n jurul orificiului bucal i n grosimea


buzelor, fiind format din fibre musculare concentrice, care arcuiesc
corespunztor buzele:
poriunea marginal sau muchiul orbicular extern, situat periferic;
poriunea labial sau muchiul orbicular intern, aflat central,
corespunztor marginii libere a buzelor.
Origine:
fibrele extrinseci, derivate din musculatura radial a buzelor,
provenite n special din muchii buccinator, ridictorul i respectiv
cobortorul unghiului buzelor;
fibrele intrinseci, proprii, formeaz benzi simetrice, arcuite n
profunzimea pielii buzelor;
fibrele conectante cu scheletul subiacent: fascicolul nazolabial (de la
baza septului nazal), fascicolul incisiv inferior (din fosa incisiv),
fascicolul incisiv inferior (din foseta mentonier).
Inserie:
pe nodul musculotendinos comisural, de forma unui sept vertical,
aflat n profunzimea comisurii buzelor;
tegumentul i mucoasa buzelor.
Aciune:
confer gurii o form caracteristic;
apropie buzele i nchide gura, participnd la numeroase funcii;
nchiderea forat a gurii prin contribuia poriunii marginale;
preseaz buzele pe arcurile alveolodentare (poriunea labial);
subiaz marginea liber a buzelor;
proiecteaz anterior buzele.

56
Muchiul buccinator

Plasat n profunzimea obrajilor, muchiul buccinator ocup intervalul


dintre maxilar i mandibul, lateral de dini. Este format din 3 categorii de fibre,
ndreptate anterior spre comisura buzelor, unde se ncrucieaz:
fibrele superioare descind oblic inferior i anterior;
fibrele mijlocii au un traiect orizontal;
fibrele inferioare, ascendente se ndreapt superior i anterior.
Origine:
linia de origine a muchiului are forma unei potcoave, plasat cu
concavitatea anterior;
pe maxil, pe versantul lateral al bazei procesului alveolar,
corespunztor molarilor;
pe mandibul, pe creasta osoas a poriunii alveolare din dreptul
molarilor i segmentul adiacent al liniei oblice;
rafeul pterigomandibular.
Inserie:
pe nodul musculotendinos comisural, prin ncruciare i interferen
cu fibrele muchiului orbicular al gurii;
pe buze, la nivelul crora particip la formarea poriunii marginale a
orbicularului buzelor;
pe mucoasa obrajilor.
Aciune:
prezint componenta mobil i adaptativ a obrajilor, menine
tensiunea necesar a acestora (compresiunea obrajilor);
trage postero-lateral unghiul gurii i alungete orificiul bucal;
sprijin masticaia (muchi accesor al masticaiei) prin plasarea
alimentelor din vestibulul bucal ntre arcurile dentare;
expulzeaz aerul din cavitatea bucal sub presiune;
preseaz faa extern a arcadelor alveolo-dentare.

57
Muchiul cobortor al unghiului gurii

Origine:
linia oblic a corpului mandibulei, pe segmentul situat ntre tuberculul
mental i nivelul primului molar.
Inserie:
pe nodulul musculotendinos comisural; fibrele sale convergente se
continu n musculatura buzei superioare.
Aciune:
coboar i trage medial unghiul buzelor.

Muchiul mental

Origine:
foseta mental a mandibulei, inferior de originea muchiului
depresor al buzei inferioare.
Inserie:
pe pielea mentonului.
Aciune:
ncreete pielea mentonului;
mpinge anterior buza inferioar.

Muchii vlului palatin

1. M. ridictor al vlului palatin


suspend i ridic vlul palatin pe un plan orizontal i l trage
posterior, n vederea obturrii prii nazale a faringelui.
2.M. tensor al vlului palatin
tensioneaz vlul palatin, particip la nchiderea prii nazale a
faringelui (nazofaringe) mpreun cu muchiul ridictor al vlului
palatin;
lrgete tuba auditiv, intervenind n ventilaia i echilibrarea
presiunii din cavitatea timpanic (cu ocazia deglutiiei).

58
3. M. uvulei
scurteaz uvula.
M. palatoglos
apropie arcul palatoglos de linia median, acionnd ca un sfincter al
istmului faringian.
M. palatofaringian
strmtoreaz peretele faringian, fiind un constrictor al prii nazale a
faringelui, la nivelul unde acesta va fi obturat de vlul palatin.

Muchiul constrictor superior al faringelui

Origine:
partea pterigofaringian: pe lama medial a procesului pterigoidian;
partea bucofaringian: pe rafeul pterigomandibular;
partea milohioidian: pe linia milohioidian;
partea glosofaringian: pe rdcina limbii.
Inserie:
pe rafeul faringelui.

2.3 DETERMINANTUL POSTERIOR AL CINEMATICII


MANDIBULARE (ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR)

Este reprezentat de ctre articulaiile temporo-mandibulare (ATM). ATM


uman este de tip ginglimo-artroidal, adic permite efectuarea concomitent a
micrilor de rotaie i de translaie ale condililor mandibulari.

59
2.3.1 PARTICULARITILE ARTICULAIEI TEMPORO-
MANDIBULAR

1. Este singura articulaie mobil a craniului care stabilete legturi ntre


baza acestuia i mandibul, fiind inclavat i suspendat n blocul osos al
extremitii cefalice prin mijloace ligamentare proprii de fixare i prin muchii
ridictori.
2. Este o articulaie unicat fa de toate cele existente n organismul
uman deoarece deine propria inserie muscular pe disc.
3. Reprezint determinantul anatomic posterior al ocluziei fiind o
articulaie pereche cranio-bicondilo-ocluzal, fiecare avnd dou
compartimente, cu sinoviale separate: disco-temporal i condilo-meniscal. n
aceste condiii, att constituional ct i biodinamic, ATM poate fi considerat
cea mai evoluat dintre toate articulaiile, cu mobilitate dubl, n 2 etaje, fiind
solicitat ndeosebi n ghidajul micrilor mandibulei n decursul proceselor de
masticaie, deglutiie i fonaie.
4. Morfologia particular a suprafeelor articulare opozante i prezena
discului imprim caracterul ginglimo-artroidal, permind realizarea n ATM a
dou tipuri fundamentale de micri rotaie: specific ginglimoid, de arnier;
la nivelul compartimentului inframeniscal i de translaie: specific artroidal, n
compartimentul suprameniscal, pe pantele tuberculului articular, ce presupune
deplasarea ntregului ansamblu condilo-discal.
5. Cele dou categorii de mobiliti prin asociere vor realiza o
cinematic mandibular combinat, de coborre i de ridicare a mandibulei, de
propulsie i de retropulsie sau lateropulsie (diducie). O astfel de dinamic este
specific articulaiei de tip diartroz pluriasociat, caracterizat prin
capacitatea deplasrii complexului menisco-condilian n toate planurile
spaiale, sub aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei.
6. Dinamica menisco-condilian este limitat de contactele interdentare
la nchiderea cavitii bucale, raporturile ocluzale condiionnd solicitrile

60
transmise componentelor articulare ce tind s fie reciproc adaptate la gabaritul
ATM care este direct proporional cu dimensiunile scheletului uman.
7. ATM este supus permanent remodelrii sub aciunea variaiilor
morfologice i funcionale de la nivelul celorlalte componente ale sistemului
oro-facial. De aceea cnd aceste solicitri adaptative depesc posibilitile
proprii de adaptare i autoaprare se poate instala disfuncia responsabil de
apariia unor leziuni tisulare ireversibile.
8. Spre deosebire de celelalte articulaii sinoviale, cu excepia celei
sterno-claviculare, ale cror suprafee articulare sunt tapetate de cartilagiu
hialin mai puin rezistent, ndeosebi fa de aciunea forelor de forfecare, la
ATM existena esutului conjunctiv dens fibros, dispus n 4 straturi succesive
este capabil s asigure 3 caliti importante:
tolerana optim fa de constrngerile biomecanice de frecare
susceptibilitatea mai redus la fenomenele de mbtrnire
posibilitatea crescut de vindecare n anumite afeciuni articulare.
9. Ca urmare a repartizrii spaiale a reelei de proteoglicani - colagen,
precum i prin capacitatea de a reine apa extracelular cu ajutorul forelor
osmotice se realizeaz un efect de amortizare a solicitrilor biomecanice de
compresie.

2.3.2 MORFOLOGIA ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR

La formarea ATM iau parte:


elemente care aparin osului temporal (elemente craniene) fosa
glenoid i tuberculul articular;
structuri mandibulare condilul mandibular
elemente morfologice comune discul articular, capsula articular,
sinoviala, ligamentele proprii i cele extraarticulare. (fig. 30)

61
Fig. 30 ATM (seciune sagital) (Rosenstiel i colab.,)

2.3.2.1 Fosa glenoid

Denumit i fosa mandibular, reprezint o depresiune de form


eliptic, este poriunea anterioar a cavitii glenoide, situat pe faa inferioar
a solzului temporal, pe versantul antero-inferior al prii lui timpanice. (fig. 31)
Plafonul fosei glenoide este format dintr-o tabl osoas subire care
separ cavitatea articular de coninutul cutiei craniene. n condiii normale,
plafonul fosei glenoide este ferit de presiunile masticatorii intermitente, fiind
protejat de meniscul articular i totodat este protejat de tonusul echilibrat al
muchilor masticatori i de nlimea normal a ocluziei dentare condiionat la
rndul ei de prezena dinilor pe arcade, care menin condilii n poziie
adecvat n articulaie. Astfel presiunile masticatorii sunt mai nti atenuate n
structurile periodontale, apoi se propag prin condilii mandibulari pe versantele
fosei glenoide, iar de aici se propag prin tuberculii articulari la oasele
craniene. Din aceste motive se consider c presiunile propagate la nivelul
ATM n condiii normale sunt foarte reduse, deci ATM nu este o articulaie de
efort. (Rc, 1994)

62
Fosa are o adncime de 6-7 mm, fiind concav att n sens latero-
medial ct i antero-posterior.
Mrimea fosei nu corespunde exact formei condilului mandibular, fiind
mai larg

Fig. 31 Scuama temporalului

2.3.2.2 Tuberculul articular

Denumit i eminena temporal (glenoid) este o poriune osoas


alungit transversal, situat anterior fosei mandibulare pe scuama temporal,
fiind convex n sens antero-posterior i concav sub form de jgheab n
direcie transversal. (fig. 31)
Posterior, n sens sagital, deine o pant lung de 9 mm, abrupt fa de
orizontal, care este situat n continuarea fosei glenoide, avnd o nclinaie
ntre 5 i 55 grade cu o medie de 33 de grade. Panta tubercului articular nu
este perfect linar, avnd un relief ondulat, de forma literei S.
Pe aceast suprafa are loc alunecarea anterioar a condilului
mandibular la deschidera gurii i n micrile de propulsie.
Aspectul pantei tuberculului articular a mai fost corelat i cu ali factori
anatomici. Astfel s-a artat c unei nclinaii abrupte i corespunde un relief
cuspidian accentuat, cu un overbite important, un unghi mandibular deschis, cu
o incizur sigmoid adnc i o pronunat curb sagital de ocluzie Spee. n

63
schimb la o pant puin nclinat, relieful ocluzal este mai atenuat, avnd o
incizur mandibular mai puin adnc. Aceste corelaii morfologice nu
reprezint ntotdeauna o regul, fiind contestate de unii autori care atribuie
discului articular un rol important n armonizarea factorilor anatomici.

2.3.2.3 Condilul mandibular

Este o proeminen osoas alungit transversal, convex n plan sagital


i frontal, fiind susinut de un col, situat n zona postero-superioar a ramurii
ascendente a mandibulei. (fig. 32)

Fig. 32 Condilul mandibular

Forma elipsoidal pe care o prezint se aseamn cu cea a unui trunchi


de con cu baza mare orientat superior. Diametrul maxim (de la polul medial la
cel lateral sens transversal) este de 8 21 mm iar cel mic (n sens antero-
posterior) este de aproximativ 10 mm.
Prelungirile axelor lungi condiliene formeaz un unghi deschis anterior,
cu valori cuprinse ntre 140-160 grade. (fig. 33) La majoritatea subiecilor
aceste prelungiri ale axelor condiliene se intersecteaz nainte de foramen
magnum ntr-un punct situat lateral fa de planul medio-sagital, posibil datorit
predominanei activitii musculare masticatorii pe una dintre pri.

64
Fig. 33 Triunghiul rezultat din Fig. 34 Adaptarea meniscului la
prelungirile axelor condiliene micrile mandibulare
(Rosenstiel i colab., 1995) (Rosenstiel i colab., 1995)

2.3.2.4 Meniscul articular

Reprezint un esut conjunctiv dens, elastic, bogat n colagen,


nevascularizat i hialin n centrul su, neavnd nici un element nervos. El se
adapteaz incongruenei care exist ntre capul condilului articular i tuberculul
temporal prin interpunere. (fig. 34) Aspectul descris, asemntor unei lentile
biconcave, s-a dovedit nu demult c este un artefact postmortem, deoarece se
retracteaz i se ntrete datorit formolului, mulndu-se pe suprafeele
articulare.
n general, dup Bertrand (1994), nfiarea discului este de apc de
jokeu sau de beret acoperind capul condilului mandibular.
Rolul su este multiplu:
transform cele dou suprafee articulare din incongruente n
congruente
separ cavitatea articular n dou compartimente: unul superior
temporo-meniscal i unul inferior menisco-condilian, ambele umplute
cu lichid sinovial;

65
faciliteaz, prin caracterul ginglimo-artroidal al articulaiei, propulsia
mandibulei;
are rol de tampon, de amortizare a presiunilor exercitate asupra
articulaiilor;
Anterior, meniscul este locul de inserie al capsulei articulare i al
fasciculului superior al muchiului pterigoidian lateral (extern). Posterior de
meniscul articular, se fixeaz ataamentul posterior meniscal sau zona
bilaminar, esut retromeniscal conjunctiv vascularizat, format din dou straturi:
unul superior elastic i altul inferior colagenic, fr proprieti elastice. Aceast
structur leag meniscul de peretele posterior al capsulei articulare care
nconjoar articulaia. Medial i lateral meniscul este strns ataat de polii
respectivi condilieni.

2.3.2.5 Capsula articular

Este un manon fibros care se inser n sus i napoi pe conturul


cavitii glenoide i pe scizura Glaser, iar n jos pe colul mandibular
nfurndu-l complet. Suprafaa intern a capsulei ader la conturul
meniscului realizndu-se astfel dou articulaii complet separate, una
suprameniscal i alta submeniscal, fiecare cu sinoviala ei. Sinoviala
tapeteaz la interior cele dou articulaii i secret lichidul articular necesar
alunecrii suprafeelor articulare.
Capsula articular este ntrit de mai multe ligamente capsulare, care
au rolul de a stabiliza condilii n articulaia i de a limita micrile mandibulei.
Rezult c suprafeele articulare ale ATM au rolul de a ghida micrile
condililor i ale mandibulei, iar capsula i ligamentele au rolul de a limita
micrile acestora.

66
2.3.2.6 Ligamentele ATM

Sunt cele care limiteaz, alturi de musculatur, micrile extreme


(limit) posibile n articulaie, la micri funcionale, ntrind totodat capsula
articulaiei temporo-mandibulare. (fig. 35)
Ligamentele ATM se mpart n:
Ligamente intrinseci:
Ligamentul temporo-mandibular se inser pe apofiza zigomatic i
pe gtul colului are rolul de a limita micrile sagitale i de
lateralitate
Ligamentul medial se inser pe spina sfenoidului i n zona
posterioar a colului mandibulei;
Ligamentele colaterale (capsulare) se opun distalizrii condilului i
traumatizrii esuturilor retro-condiliene.
Ligamente extrinseci:
Ligamentul sfeno-mandibular se inser pe spina angular
sfenoidal i pe faa intern a mandibulei (pe spina Spix), limiteaz
micrile de lateralitate i sagitale;
Ligamentul stilo-mandibular se inser pe apofiza stiloid i pe
unghiul mandibulei i limteaz micrile de propulsie retropulsie;
Ligamentul pterigomandibular are inseria pe hamulusul procesului
pterigoidian i n trigonul retromolar.

67
Fig. 35 Ligamentele ATM

Cunoaterea morfologiei i funcionalitii ATM este esenial pentru


nelegerea conceptului deranjamentului intern al ATM, entitate caracteristic
majoritii sindroamelor disfuncionale craniomandibulare. De asemenea
morfologia ATM i cinematica mandibular sunt elementele definitorii pentru
programarea articulatoarelor folosite n cadrul reabilitrii orale, fiind importante
ndeosebi nclinaia pantei tuberculului articular, configuraia peretelui medial al
cavitii glenoide, gradul de laxitate al ligamentelor articulare.

68
III. ELEMENTE DE PROTECIE ALE
SISTEMULI ORO-FACIAL

3.1 INFLUENA MECANISMELOR INTIME DE ADAPTARE I


AUTOAPRARE ASUPRA PARODONIULUI

Parodoniul este un complex morfo-funcional, homeostazic i


biomecanic (structur parodontal cu rol homeostazic i mecanic)
Reducerea mecanic a stresurilor ocluzale de ctre factorii
nevasculari, se datoreaz fibrelor ligamentelor parodontale prin
forma lor spiralat i prin repartiia dispersat a acestora n jurul
rdcinii care menin dintele n suspensie i permit n condiii
fiziologice nfundarea i revenirea dintelui n alveol cu 0,1 mm. (fig.
36)

Fig. 36 Ligamentul parodontal

Amortizarea hidraulic prin intermediul factorilor vasculari i


hemodinamici, ca rezultat al specificului vascularizaiei parodontale,
n sensul dispoziiei n reea glomerular a acesteia, fapt ce permite

69
amortizarea forelor ce se exercit asupra dinilor graie presiunii
arteriale din aceste capilare. (fig. 37)

Fig. 37 Factorii vasculari (amortizarea hidraulic)

3.2 ELEMENTELE MORFOFUNCIONALE CU ROL DE


AUTOMENINERE

Convexitile maxime vestibulo-orale i proximale ale dinilor asigur


autoaprarea i autostimularea parodoniului marginal pentru
menajarea lui mpotriva traumatismelor survenite n timpul
masticaiei. Prin ariile de contact proximale, presiunile masticatorii
sunt distribuite pe o suprafa dentar i osoas mult mai mare. (fig.
38)

Fig. 38 Ariile de contact proximale

70
Morfologia specific dinilor frontali, n sens vestibulo-oral turtit n
treimea incizal i mezio-distal ngustat cervical cu alinierea lor n
form de arc, apr parodoniul de presiunile vestibulo-orale. (fig.
39, 40)

Fig. 39 - Morfologia Fig. 40 Arcul frontal


dinilor frontali

Forma general conic a rdcinilor dinilor evit solicitarea inegal


a pereilor cementoalveolari.
Numrul i dispoziia rdcinilor, dinii pluriradiculari ofer o mai
mare dispersare a forelor masticatorii pe o arie poligonal ntins,
rezistena dintelui pluriradicular la o valoare egal a unei fore, fiind
i ea sporit fa de un monoradicular. (fig. 41)

Fig. 41 Dispoziia rdcinilor dinilor pluriradiculari

nclinarea oral a molarilor inferiori i vestibular a celor superiori


dirijeaz optim presiunile ocluzale i le concentreaz spre interiorul
masivului facial.

71
Pstrarea DVO protejeaz cavitile glenoide ale ATM de presiunile
extreme nefiziologice ce ar putea fi transmise de ctre condilii
mandibulari n cazul pierderii unitilor odontoparodontale cu rol de
sprijin n ocluzie.
Aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei prin direcia
fascicolelor are un rol de aprare a cavitilor glenoide i a
parodoniului (prin concordana existent ntre sensul contraciei i
axul de implantare a dinilor).
nclinaia pantelor tuberculilor articulari ai ATM n armonie cu
valoarea pantelor orale de ghidaj ale frontalilor superiori limiteaz
presiunile aplicate de marginile incizale ale antagonitilor pe
parcursul contactului dento-dentar n timpul micrii de propulsie.

3.3 MORFOLOGIA PRIMAR I SECUNDAR A


ARCADELOR

Morfologia primar reprezint aspectul dinilor i al arcadelor dentare n


perioada imediat dup erupia dinilor. n aceast dentaie se poate remarca
prezena cuspizilor proemineni, fapt absolut necesar realizrii unei masticaii
ct mai eficiente cu un efort masticator minim, datorit faptului c muchii
mobilizatori ai mandibulei nu sunt antrenai a declana fore puternice iar
parodoniul nu s-a adaptat ontogenetic. De aceea masticaia se face la nceput
cu micri verticale, presiunile acionnd n aceeai direcie.
Odat cu naintarea n vrst, morfologia primar a dinilor sufer
modificri ca urmare a unei lente i progresive uzuri a smalului i chiar a
dentinei, transformndu-se ntr-una secundar, manifestare denumit abrazie
fiziologic. Aceast abrazie fiziologic (atriie) se datoreaz concurrii mai
multor factori (aciunea prilor moi, a alimentelor, factori funcionali ocluzali,
articulari, calitatea implantrii dentare, a salivei, fora muscular, morfologia
ATM, periajul dentar, factori endogeni). Ea se produce pe suprafaa ocluzal
sau marginile incizale i la nivelul feelor dentare interproximale, prin frecarea

72
dinilor ntre ei n timpul procesului masticator sau al actului de deglutiie, uzur
care este favorizat n particular i de mobilitatea fiziologic individual i
independent a fiecrui dinte solicitat.
Metamorfozele survenite la nivelul dinilor pot fi caracteristice unei
abrazii fiziologice sau uneia patologice. Abrazia patologic este caracteristic
ndeosebi bruxismului, periajului incorect (orizontal) ce provoac o uzur
excesiv pe faa vestibular sau oral a dinilor la nivelul coletului lor, de
asemenea obiceiurilor vicioase i iartogeniei protetice sau chiar
parodontologice.
n funcie de direciile de deplasare ale mandibulei n timpul masticaiei,
corelate stereotipului masticator i tipului de ocluzie, abraziunea poate avea
diferite forme i grade de avansare.
H. L. Beyron a artat c n urma procesului de deteriorare dentar,
planurile de uzur ale smalului, denumite faete de abraziune, difer ca
dimensiune, form i dispoziie, dup cum ele sunt determinate de o abraziune
fiziologic sau patologic. Faetele de abraziune pot fi: orizontale, oblice sau
verticale. Dup I. Glickman, unghiul format de ctre o faet pe dinte are o
influen potenial asupra parodoniului. Astfel, n situaia unor faete
orizontale, ele au tendina de a dirija forele n axul vertical al dintelui, n aceste
cazuri structurile parodontale se pot adapta cu mai mult eficacitate, pe cnd
faetele angulare de abraziune mresc riscul apariiei de leziuni parodontale
datorit dirijrii laterale a forelor.
Dup BROCA aspectul abraziunii suprafeelor ocluzale poate fi de 4
tipuri:
Gradul 1 - abraziune limitat la smal, fr expunere a dentinei, nici
mcar prin transparen
Gradul 2 suprafaa smalului este mai degradat, prezentnd
expunerea a zone de dentin sub form de insule.
Aceste dou grade se includ n cadrul abraziei fiziologice.
Gradul 3 smalul este disprut n totalitate, evideniindu-se dentina
Gradul 4 uzura dentar patologic excesiv, cu depirea mijlocului
coroanelor dentare, uneori pn la nivelul coletului, caz n care camera pulpar
este n general deschis.

73
Dup PERIER se pot deosebi 5 grade de abraziune dentar:
I. Abraziune ce intereseaz numai smalul.
II. Abraziune ce a depit stratul de smal, remarcndu-se insule de
dentin.
III. Intre insulele de dentin sunt vizibile i puni de legtur de aceeai
structur.
IV. Denudarea dentinei, nconjurat doar de un strat de smal subire.
V. Uzura excesiv a dintelui cu deschiderea camerei pulpare.
BARANDUN propune o sistematizare a gradelor de abraziune dup
direcia spaial a uzurii:
1. Abraziune ad palatum (nclinarea planurilor ocluzale dinspre
vestibular spre oral, de jos n sus, caracteristic ocluziilor adnci)
2. Abraziune neuniform, selectiv a molarilor inferiori, cu urmtorul
specific:
Primul molar are suprafaa orientat spre vestibular
Molarul 2 are jumtatea mezial a suprafeei ocluzale orientat oblic
spre vestibular iar jumtatea distal privete oblic spre lingual
Molarul 3 are suprafaa ocluzal orientat spre lingual.
Aceast form de uzur la nivelul celui de-al doilea molar inferior a fost
denumit de ACKERMANN abraziune helicoidal (n form de elice), ea fiind
evident uneori n ocluziile cap la cap.
3. Deteriorare a smalului care imprim planului de ocluzie o curb cu
convexitatea inferior n sens sagital iar transversal suprafeele ocluzale sunt
orizontale. i acest tip survine mai frecvent tot n cazul unei ocluzii cap la
cap.
4. Abraziune n care planul ocluzal este orientat oblic de sus n jos spre
lingual. Uzura ad linguam poate fi prezent n prognatismul mandibular i n
ocluzia ncruciat.
Uzura dentar patologic poate ns mbrca i aspecte particulare de
localizare, altele dect pe suprafeele ocluzale sau marginile incizale ale
dinilor. Un astfel de exemplu este abfracia, leziune traumatic cu pierderea
de substan dur, localizat la nivelul coletului dinilor. Ea trebuie difereniat
de caria de colet i de eroziunile dentare, avnd frecvent o form cuneiform,

74
caracterizat printr-o pierdere de substan dur, smal, dentin, uneori
cement, cu ntindere i profunzime variabile i cu suprafa neted i lucioas.
Eroziunea dentar se produce sub aciunea unor acizi (procese de
fermentaie) la care se asociaz uneori i deficiene de periaj (incorect i
brutal).
Dac abraziunea dentar patologic are evidente efecte nedorite,
absena abraziunii dentare fiziologice este de asemenea nociv. Ea se poate
observa n cazul existenei unei masticaii lenee, n situaia prezenei unor
leziuni carioase multiple, a bolii parodontale i a parodontitei juvenile ca i n
ocluziile acoperite sau deschise.

3.4 REFLEXUL DE PROGRAMARE AL MICRILOR


MANDIBULEI

Este cunoscut faptul c sistemul nervos i efectorii musculari mpreun


cu determinanii anteriori i posteriori articulari (ATM) dein un rol prioritar n
cinematica mandibular. Masticaia const din micri automatizate ritmice ale
mandibulei, micri ce nu sunt dirijate contient de ctre scoara cerebral, ci
indirect prin intermediul unui reflex de programare cu sediul n centrii
subcorticali.
Suportul anatomic al reflexului motor este reprezentat de arcul reflex,
constituit din receptorul periferic, calea de conducere centripet, reprezentat
de dendritele unui neuron senzitiv al crui axon se conecteaz direct cu
neuronul motor sau prin intermediul unui numr variabil de neuroni intercalari
i fibre musculare efectuare de la nivelul plcii motorii.
La nivelul SOF sunt prezeni urmtoarele tipuri de receptori:
Exteroceptori
Interoreceptori (n viscere i n vase)
Proprioceptori
Receptorii arcului reflex de programare a micrilor mandibulei
primesc i transmit spre centrii informaii variate din teritoriul orofacial: din

75
parodoniu, pulp, dini, muchi, tendoane, ATM-uri, tegumente i mucoase, la
acestea adugndu-se i sesizrile senzoriale, gustative, olfactive, labirintice i
vizuale.
n cadrul acesta exteroceptorii sunt reprezentai de corpusculii tactili
Meissner, corpusculii Ruffini, Krause, Golgi-Mazoni i Vater-Pacini.
Proprioceptorii sunt cei parodontali, din ATM i cei musculari.
Calea aferent e reprezentat de:
fibre provenite de la receptorii parodontali dendrite ale
neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Axonii acestuia conduc
impulsul nervos la trunchiul cerebral.
fibre proprioceptive cu originea n ATM i muchii masticatori,
care prin intermediul nervului mandibular se continu n trunchi fr
contact sinaptic n ganglionul trigeminal.
Centrul reflex de conducere ritmic a masticaiei se situeaz n
trunchiul cerebral i este constituit din grupul nucleilor senzitivi ai trigemenului
i din nucleul motor al aceluiai nerv cranian.
Calea eferent este reprezentat de:
nervul mandibular (prin inervaia motorie a muchilor maseter,
pterigoidieni, milohioidian, temporal i a pntecului anterior al
muchiului digastric)
nervul facial (inervaia musculaturii orofaciale)
nervul hipoglos (prin inervaia musculaturii limbii, a muchilor
geniohioidian i a muchilor subhioidieni)
n cadrul funciei i disfunciei SOF activitatea neuromuscular reflex
joac un rol important. Din varietatea de reflexe care observa la nivelul
musculaturii masticatorii dou sunt mai importante:
reflexul miotactic (de ntindere), reflex ce i gsete importana n
determinarea poziiei de repaus a mandibulei
reflexul nociceptiv (flexor) care apare de exemplu cnd n cursul
masticaiei ntre arcadele dentare antagoniste se interpune un obiect
dur (fragment osos)

76
IV. FUNCIILE ESENIALE ALE SISTEMULUI OROFACIAL

Studiul SOF, dovedete c morfologia complex este destinat


ndeplinirii mai multor funcii, unele eseniale vieii omului, masticaia, deglutiia,
fonaia, expresivitatea i automeninerea.
Micrile funcionale ale mandibulei se obiectivizeaz n principal n
cursul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, deplasarea mandibulei n condiiile
respiraiei orale temporare, cscatului, strnutului sau tuitului corespunznd
unor circumstane ocazionale.

4.1 MASTICAIA

Este definit ca actul de triturare a alimentelor. Micrile de masticaie


sunt micri semiautomate care au drept scop prepararea mecanic a
alimentelor prin frmiare, nsalivare i formarea bolului alimentar pentru
deglutiie. Micrile de masticaie sunt declanate voluntar cortical dar mai
reunesc i o organizare subcortical i un control modelator prin influene
periferice.
Masticaia este un act funcional complex, care recurge nu numai la
muchi i parodoniu ci i la buze, limb, obraji, palat i glandele salivare. Ea
const din micri repetate de nchidere i deschidere ale cavitii bucale sub
controlul trunchiului cerebral. Fiecare micare de coborre i de ridicare a
mandibulei reprezint un ciclu masticator. Forma complet a ciclului masticator
are o configuraie n pictur (fig. 42). El este alctuit dintr-o faz de zdrobire
a alimentelor i una de triturare. Pe parcursul masticaiei, ciclul masticator se
repet pn la finalizarea frmirii bolului alimentar. n plan frontal, urmrind

77
traiectoria punctului interincisiv inferior, fazele ciclului masticator pot fi
schematizate astfel:
a. Faza de deschidere: punctul interincisiv inferior coboar cu 16 18
mm, cu o uoar deviere fa de linia median, pentru ca n
apropierea limitei maxime a acestei faze, denumit vrf sau vertex
masticator, s devieze de part opus cam 5 6 mm. Traseul descris
este comparabil cu o bucl. Unghiul pe care l face pe traseul de
revenire cu orizontala depinde de nlimea cuspizilor i nlimea
pantelor cuspidiene. Astfel, traiectoria ciclului masticator va avea o
form mai alungit atunci cnd cuspizii prezint pante mai nclinate,
respectiv un traseu mai larg ctre lateral cnd pantele cuspidiene
sunt mai puin nclinate.
b. Faza de zdrobire a traiectoriei de nchidere debuteaz la nivelul
vrfului masticator i ine pn la aproximativ 3 mm de poziia de
intercuspidare , situaie n care punctul interincisiv inferior este
deplasat fa de linia median cu 3-4 mm.
c. Faza de triturare (frecare) care ncheie ciclul masticator, debuteaz
la finalul fazei precedente i se ntinde pn n momentul contactrii
dento-dentare n intercuspidare maxim. Pe parcursul acestei faze,
mandibula este ghidat n intercuspidare maxim de ctre pantele
cuspidiene.

Fig. 42 Ciclul masticator (form de pictur) traiectoria punctului


interincisiv

78
Deplasarea punctului interincisiv n plan sagital prezint forma
unei picturi. Aceast proiecie se caracterizeaz printr-un traiect de
deschidere n propulsie, urmat de o nchidere pe un traiect mai anterior, pn
la stabilirea contactului dentar n relaie centric sau n vecintatea acesteia,
urmat de o alunecare cu contacte interdentare pn n intercuspidare
maxim. Componenta lateral a ciclului masticator este cu att mai important
cu ct alimentele sunt mai consistente, consistena alimentelor influennd de
asemenea i numrul de micri masticatorii.
Dei masticaia poate fi bilateral, n aproximativ 78% din cazuri se
remarc o masticaie unilateral. Acest tip de masticaie duce la solicitarea
inegal a ATM care n condiii normale nu creeaz probleme deosebite,
datorit aciunii stabilizatoare a muchilor pterigoidieni laterali.
Proiecia n plan orizontal a micrii din cursul ciclului masticator
prezint o form ovalar, cu extremitatea anterioar mai ascuit iar cea
posterioar mai rotunjit.
n raport cu importana componentei de lateralitate sau de propulsie a
ciclului masticator se descriu 4 tipuri eseniale de masticaie:
Toctor cu predominan vertical a micrilor i pante cuspidiene
abrupte.
Frector cu predominana orizontal a micrilor i pante
cuspidiene mai accentuate
Mixt combinaia toctor-frector
Mixt combinaia toctor-propulsor (Sangiolo)
n funcie de numrul fazelor i de configuraia n plan frontal a ciclului
masticator se vor descrie 5 tipuri clasice pentru dentat i unul caracteristic
pentru edentat total bimaxilar.

Fig. 43 Tipare ale ciclului masticator la dentat (a, b, c) i la


edentatul total (d)

79
Contactele dento-dentare din cursul masticaiei au o durat foarte
scurt, n medie de 0,15 - 0,20 sec., determinnd stimularea receptorilor
parodontali, fapt care iniiaz reflexe de modulare a ciclului masticator urmtor.
Contactele dento-dentare sunt reduse n faza iniial a masticaiei, dar pe
msur ce bolul alimentar este sfrmat, numrul contactelor crete, astfel
nct n fazele finale, contactele dento-dentare se produc la fiecare nchidere.
Practic, se deosebesc dou tipuri de contacte dento-dentare:
Contacte de alunecare la nivelul versantelor cuspidiene, contacte
prezente mai ales n faza de fragmentare
Contacte singulare n poziia de intercuspidare maxim, prezente n
fazele finale ale masticaiei unui bol alimentar.
Comparativ cu persoanele sntoase, la pacienii cu disfuncie a SOF
se pot evidenia diferene importante. n timp ce la subiecii sntoi ciclurile
masticatorii au form rotunjit, cu margini bine definite i mai puin repetabile,
la persoanele cu dureri n regiunea ATM se observ un tipar repetabil cu cicluri
mai reduse ca amplitudine, mai lente i neregulate.
Forele masticatorii variaz de la individ la individ i n funcie de sex. Se
consider c n general fora masticatorie este de 35 40 kgf la femei i de 53
65 kgf la brbai. n literatur, cea mai mare for masticatorie repetat este
de 443 kgf (Gibbs).
De asemenea, forele ocluzale exercitate la nivelul molarilor n
masticaie sunt de patru ori mai mari fa de cele de la nivelul incisivilor. n
aceeai micare, forele de masticaie depind i de diet (ex. eschimoii) i de
relaiile scheletice faciale (profilul drept)
n cursul masticaiei cea mai mare solicitare se exercit la nivelul
primilor molari.
Fora de masticaie a edentatului total este doar a patra parte din cea a
dentatului.

80
4.1.1 ROLUL ESUTURILOR MOI N MASTICAIE

Masticaia nu poate fi realizat fr ajutorul prilor moi ale cavitii


bucale. Dup introducerea alimentelor n cavitatea bucal, buzele au rolul de a
sigila cavitatea, aciune important mai ales cnd alimentele au o consisten
sczut.
Limba prin receptorii si senzitivi i senzoriali determin declanarea
unor reflexe tactilo gustative care contribuie la ntreinerea ciclului deschis
nchis. Limba mai particip i la autocurirea arcadelor dentare, asigur
transportul alimentelor i transferul ntre hemiarcadele contralaterale precum i
nlesnete nsalivarea i formarea bolului alimentar.
Palatul dur contribuie la declanarea reflexelor tactilo-kinestezice ale
ciclului deschis nchis iar prin poriunea sa anterioar, a rugilor palatine,
particip la sfrmiarea alimentelor.

4.2 DEGLUTIIA

Deglutiia urmeaz masticaiei, ntre cele 2 procese existnd o nlnuire


logic. Deglutiia reprezint un act funcional prin care bolul alimentar nsalivat
corespunztor este propulsat din cavitatea bucal spre faringe, esofag i
stomac.
Magendie (1816) a mprit deglutiia n 3 etape:
timpul oral (voluntar);
timpul faringian;
timpul esofagian (ambele reflexe).

81
CARACTERISTICILE DEGLUTIIEI

n timpul deglutiiei buzele sunt strnse, nchiznd cavitatea bucal iar


dinii contacteaz n intercuspidare maxim, stabiliznd mandibula.
Stabilizarea mandibulei este o caracteristic esenial a deglutiiei, mandibula
trebuind fixat astfel nct musculatura supra i infrahioidian s poat
controla corespunztor micarea osului hioid.
Adultul normal realizeaz deglutiia utiliznd dinii pentru a stabiliza
mandibula, acest tip de deglutiie purtnd numele de deglutiie somatic. n
aceast faz predomin contracia muchilor orbiculari, cea a ridictorilor fiind
nensemnat. La sugar, n absena dinilor, limba se interpune ntre arcade,
mandibula rmne imobil iar deglutiia are loc doar prin scurgerea laptelui
matern spre faringe. Deglutiia infantil e dirijat de nervul facial i hipoglos iar
cea a adultului de nervul trigemen i hipoglos iar la edentatul total se revine la
o deglutiie coordonat de nervul facial.
Uneori tranziia de la deglutiia infantil la cea a adultului nu are loc
datorit lipsei dinilor din zona de sprijin sau datorit unor anomalii dento-
maxilare. Aceast deglutiie infantil poate fi meninut i n situaia existenei
unor carii multiple sau a unei sensibiliti dentare la dinii din zona de sprijin.
Prelungirea n timp a deglutiiei infantile poate determina vestibularizarea
dinilor anteriori prin aciunea limbii, evident clinic sub forma ocluziei dentare
deschise frontal (open-bite). n deglutiia somatic, mandibula este stabilizat
prin intermediul contactelor dento-dentare, a cror durat medie este de 3 ori
mai mare ca n timpul ciclului masticator. Fora aplicat dinilor n cursul
deglutiiei este i ea de 10 ori mai mare ca fora aplicat n timpul masticaiei.
Dei este un act cursiv, deglutiia poate fi mprit n 3 faze:
Timp bucal voluntar
Timp faringian, caracterizat prin contracia peristaltic a muchilor
faringieni
Timp esofagian i cardial
Primii 2 timpi dureaz mpreun 1 minut iar ultimul circa 6 7
secunde.
n protetica dentar reflexul de deglutiie are o importan practic
deosebit din punct de vedere diagnostic i teoretic, ndeosebi n

82
determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feei i a relaiei
centrice.

4.3 FONAIA

Fonaia este o funcie psiho-social, iar pe linie evolutiv este cea mai
recent achiziie a sistemului somatic. Ea este rezultatul trecerii forate a unui
volum de aer din plmni n laringe i n cavitatea bucal prin contracia
diafragmei, n cursul expiraiei. Contracia controlat i relaxarea corzilor
vocale laringiene genereaz sunete de diferite frecvene. n timpul pronunrii
vocalelor, mandibula coboar, fanta labial se deschide, participarea limbii
fiind sczut. n timpul pronunrii consoanelor, limba joac un rol important,
esenial, prin dirijarea aerului de la nivelul glotei spre cavitatea oral, unde
mpreun cu buzele i arcadele dentare, particip la articularea fonetic.
Articularea sunetelor este posibil prin modelarea relaiilor dintre buze i
limb, cu bolta palatin sau cu dinii. Sunetele labiale importante sunt: M, B i
P. Sunetul dental caracteristic este S iar sunetele linguo-dentale sunt: D, T;
cele labio-dentale: F, V; iar cele palatale: K, G.
n timpul fonaiei nu se produc n mod normal contacte dento-dentare.
Dac un dinte malpoziionat contacteaz cu altul antagonist n cursul fonaiei,
impulsul senzitiv de la nivelul dintelui i parodoniului acestuia va transmite
rapoarte informaionale spre SNC, acesta recunoate informaia ca potenial
duntoare i imediat modific tiparul fonetic pe cile eferente, realiznd un
nou tipar care s evite contactele dento-dentare traumatogene. Acest nou tipar
poate duce la o deviere uor lateral a mandibulei pentru a produce sunetele
dorite, constituindu-se astfel ntr-un factor etiologic potenial al disfunciei
cranio-mandibulare. Funcia fonetic are o importan practic deosebit n
protetic, fiind la baza tehnicilor piezografice care utilizeaz fonaia pentru
determinarea planului de ocluzie funcional, a dimensiunii verticale a etajului
inferior al feei i mai ales pentru amprentarea funcional n edentaia total.
Desconsiderarea cerinelor fonetice determin deseori fenomenul cunoscut

83
sub numele de comutare, adic alterarea pronunrii anumitor foneme cu
modificarea chiar a sensului cuvintelor (ex. barz varz), fenomen observabil
i n unele afeciuni neurologice (dislalii). n cadrul simptomatologiei edentaiei
pariale sau totale, funcia fonetic cunoate variate grade de afectare,
reabilitarea fonaiei constituind de multe ori motivul prezentrii pacientului la
tratament iar obiectivul fonetic fiind unul central n cadrul reabilitrii protetice cu
caracter conjunct sau adjunct.

4.4 FIZIONOMIA

Fizionomia facial de baz, rezultat al nsumrii modificrilor survenite


pe parcursul timpului, este n egal msur rodul contribuiei factorilor
fiziologici.
Coordonarea neuro-muscular a funciei fizionomice este asigurat de
ctre sistemul nervos central. Cele unsprezece perechi musculare dispuse n
jurul orificiului bucal, al orificiilor nazale i auriculare sunt supuse att
controlului voluntar ct i coordonrii involuntare (sistemul nervos vegetativ),
permind astfel exteriorizarea prompt a unor variate reacii psiho-afective.
n protetica dentar funcia fizionomic este esenial, ea putnd fi
alterat n variatele forme de edentaii pariale sau totale, leziuni coronare
odontale, modificri ale DVO, inserarea de lucrri protetice
necorespunztoare.
n reabilitrile protetice conceperea planului de tratament trebuie s aib
n vedere att elementele de estetic dento-facial, ct i cele de estetic
dento-gingival.
Elementele definitorii cu rol n reabilitarea oral sunt urmtoarele:
Simetria realizarea unui grad maxim de simetrie autor Darwin. (fig.
44)

84
Fig. 44 Simetria (Ciancaglini, 1999)

Regula treimilor i a cincimilor proporii faciale exprimate n treimi i


cincimi n plan frontal autor Goldstein. (fig. 45)

Fig. 45 Regula treimilor i a cincimilor (Ciancaglini, 1999)

Alinierea axelor dentare nclinarea mezial a axelor dentare autor


Kraus, Jordan, Abrams. (fig. 46)

85
Fig. 46 Alinierea axelor dentare (Ciancaglini, 1999)

Alinierea axelor dentare orientarea dinilor posteriori este dat de


axa caninilor: paralel la linia care unete unghiul extern al ochiului cu
comisura labial autor Rufenacht. (fig. 47)

Fig. 47 Alinierea axelor dentare (Ciancaglini, 1999)

Vizibilitatea secvenial a dinilor n direcie medio-lateral


proporia de aur: 1,618 autor Levin. (fig. 48)

Fig. 48 Vizibilitatea secvenial a dinilor (Ciancaglini, 1999)

86
Parabola dentar ELEMENT ESTETIC DE VALOARE DEOSEBIT!
verticala cobort de la convexitatea maxim a marginii gingivale a frontalilor
superiori mparte dintele n dou jumti inegale autor Stein.(fig. 49)

Fig. 49 Parabola dentar (Ciancaglini, 1999)

Spaiul interproximal ideal ocupat de papila interdentar autor


Rufenacht. (fig. 50)

Fig. 50 Spaiul interproximal (Ciancaglini, 1999)

Poziia ariilor de contact la nivelul grupului frontal superior


localizarea punctelor de contact este paralel cu marginea buzei inferioare i
cu orientarea curburii incizale autor Rufenacht (fig. 51)

87
Fig. 51 Poziia ariilor de contact (Ciancaglini, 1999)

n literatura de specialitate se acrediteaz importana analizei a dou


elemente cu rol deosebit n restaurarea estetic a arcadelor dentare n
regiunea frontal: factorul LARS (lips lenght, age, rase, sex) i aprecierea
liniei estetice gingivale GAL (gingival aesthetic line). Primul element
subliniaz importana lurii n considerare, pentru refacerea estetic a
arcadelor frontale, a relaiei care exist ntre nlimea buzelor, vrst, ras,
sex i gradul de vizibilitate a dinilor i al gingiei.
n cursul sursului estetica facial poate fi alterat de o linie asimetric
a sursului, sau de o linie prea nalt a sursului care las s se vad gingia
fix sau chiar o parte a mucoasei mobile. n aceste condiii, neregularitile de
contur gingival sunt evidente. n timpul vorbirii i al sursului nivelul acceptabil
de vizibilitate al gingiei este de 3 mm. Linia estetic gingival este cea care
unete coletul incisivului central de cel al caninului, fa de care poziia
coletului incisivului lateral poate determina 4 clase GAL. Din punct de vedere
practic este important ca de ambele pri ale liniei mediene s existe aceiai
clas GAL pentru asigurarea unui aspect plcut. Acest lucru este esenial mai
ales atunci cnd se realizeaz puni frontale unilaterale. De multe ori, aportul
preprotetic al chirurgiei parodontale este indispensabil.
La ora actual factorul estetic a devenit unul primordial n reabilitarea
oral, odat cu apariia de noi materiale cu performane fizionomice deosebite
i n egal msur de rezisten i biocompatibilitate i a tehnicilor
corespunztoare acestora.
Importana care se acord realizrii esteticii dento-gingivale n
restaurrile protetice este ilustrat de utilizarea pe scar tot mai mare a

88
mtilor gingivale (gingii false) din cauciucuri siliconice speciale pentru a
facilita munca tehnicianului dentar n obinerea unor emergene ct mai
naturale a coroanelor dinilor artificiali.

89
V. POZIIILE FUNDAMENTALE CRANIOMANDIBULARE

Aceste poziii (relaii) fundamentale ale mandibulei n raport cu baza


craniului au o importan deosebit att din punctul de vedere al studiului
funciilor SOF, ct i din punctul de vedere clinic, ele reprezentnd repere mai
mult sau mai puin reproductibile, fiind deosebit de utile n diagnosticul i
tratamentul afeciunilor SOF.

5.1 POZIIA FIZIOLOGIC DE POSTUR

5.1.1 DEFINIIE I CARACTERISTICI

Poziia fiziologic de postur (PPM) desemneaz poziia n spaiu a


osului mandibular n cursul fazelor nefuncionale. Ea este meninut n
principal prin tonicitatea muchilor ridictori ai mandibulei, care execut o
aciune antigravitaional mpiedicnd-o s coboare sub influena propriei sale
greuti. Este o poziie relativ pasiv din care pleac i spre care revin toate
micrile mandibulei, fr s fie ns o postur de repaus muscular, ci de un
repaus al ligamentelor parodontale. Acest lucru este argumentat de activitatea
electric redus a muchilor mobilizatori ai mandibulei (determinat prin
electromiografie). Aceasta reprezint relaia involuntar dintre mandibul i
craniu i se ntlnete cel mai frecvent atunci cnd pacientul este relaxat, n
ortostatism, sau n poziie eznd cu capul nesprijinit. ntre cele dou arcade
dentare exist o uoar inocluzie vertical denumit i spaiu liber interdentar
(free way space) de 1,2 4 mm, avnd ca i corespondent la nivelul etajului

90
inferior al feei i propria dimensiune vertical, dimensiunea vertical postural
DVP (de repaus - DVR), considerat i denumit de ctre Kemeny (1971) a fi
fiziologic.
Inocluzia vertical este cu att mai redus cu ct se merge de la linia
median interincisiv ctre ultimul molar (Sicher, 1950). Ea poate varia n
raport invers cu dimensiunea vertical de ocluzie (DVO). Astfel cnd aceasta
este diminuat, spaiul liber interdentar apare mrit i invers.
Exist numeroase cauze care sunt responsabile de micorarea DVO,
dar cu mrirea concomitent a spaiului liber de inocluzie interdentar (Ieremia
i colab., 1987), dintre care amintim pe cele mai semnificative:
ajustri eronate cu lefuirea cuspizilor de sprijin
abrazia dentar patologic generalizat cu caracter avansat
reconstituirile protetice n subocluzie
diferite anomalii ncadrate n sindromul ocluziei adnci, ndeosebi
formele clinice caracterizate prin infradentoalveolia grupului lateral
de dini temporari, dar se pot datora i ca urmare a interpunerii limbii
ntre arcadele dentare (AD) n timpul repausului mandibular,
mpiedicnd erupia complet a premolarilor i a molarilor. Aceast
dizarmonie este nsoit adeseori de o deglutiie infantil.
Consecina micorrii DVO cu mrirea concomitent a spaiului liber
interdentar poate fi responsabil de apariia disfunciei ntregului SOF cu
repercusiuni de autodistrucie la nivelul unitilor odonto-parodontale, a
complexului neuro-muscular i cel al ATM. Toate aceste fenomene nocive se
produc la cazurile clinice la care capacitile de adaptare i de autoaprare ale
terenului sunt depite, manifestarea sindromului disfuncional fiind variat n
raport cu particularitile individuale ale pacienilor. Exist adeseori situaii
inverse, de mrire a DVO, cu reducerea spaiului liber interdentar, care au
frecvent drept cauz iatrogenia protetic. Consecina unei asemenea stri
poate fi bulversarea echilibrului ntre articulaie i relaxarea muchilor
mobilizatori ai mandibulei, cu predominarea strii de tonus ridicat,
reprezentnd o important surs de stres (Lejoyeux, 1973). n aceste condiii,
refacerea DVO la edentaiile termino-terminale ntinse sau extinse, precum i
la cele totale, implic o mare responsabilitate medical.

91
ntruct evaluarea posturi de repaus este subiectiv, ca i garanie
pentru determinarea distanei verticale fizice, Dawson (1971) apreciaz
favorabil testul propus de ctre Silvermann (1962) de determinare a PPM
printr-un procedeu fonetic, cel al exprimrii fonemei S, moment n care spaiul
minim de inocluzie vertical ntre dinii arcadelor dentare poate fi corect
evaluat.

5.1.2 FACTORI CE DETERMIN POZIIA DE POSTUR

Concepiile conform crora PPM se stabilizeaz din primele luni de la


natere i rmne practic neschimbat pe perioada ntregii viei a individului,
nu mai sunt de actualitate. Datele tiinifice actuale au stabilit pe parcursul
ultimului sfert de secol c aceast relaie este supus variaiilor la acelai
subiect, nregistrndu-se o multitudine de poziii posturale la diferite intervale
de timp. PPM ct i DVP se modific sub influena unor diveri factori locali
sau generali (Olsen 1951, 1961; Atwood 1956; Boucher 1964; Koiwumaa
1966; Naltchayan 1976)
Dintre multiplele cauze dup Ieremia i colaboratorii (1987) amintim:
Factorii loco-regionali:
respiraia oral;
poziia limbii i tonicitatea musculaturii linguo-oro-faciale;
starea de tensiune a muchilor mobilizatori ai mandibulei,
condiionat de modificarea poziiei (posturii) capului i a gtului;
circumstane emoionale;
vrsta avansat;
oboseala;
starea de somn sau de veghe;
tonusul muscular de aspirare, declanat de ctre o durere provenit
de la o artrit a ATM, pulpit sau parodontit;
variate afeciuni ale ATM;
dezechilibrul ocluzo-articular grav, ce declaneaz o stare de
hipertonie a muchilor extremitilor cefalice.

92
Factori generali:
stri, ce schimb excitabilitatea reflex a muchilor (hipocalcemie,
toxemie);
condiii patologice ce provoac spasme musculare (boala Parkinson,
miastenia gravis, tetanus);
influene medicamentoase (ex. DVP diminu dup administrarea de
cofein i crete sub influena sedativelor i miorelaxantelor)
Concluzionnd cele de mai sus PPM nu este constant, ea variind n
diferite circumstane fiziologice sau patologice. S-a mai constatat c la pacienii
cu overjet accentuat, se ntlnete adeseori o PPM atipic (descris de
Posselt, 1968) sau habitual care se caracterizeaz prin poziia uor avansat
a condililor n fosele mandibulare, datorit unei contracii a propulsorilor, n
vederea compensrii overjet-ului exprimat de necesiti funcionale (fonaie,
nchiderea confortabil a buzelor)
n aceste condiii, mandibula are o poziie mai anterioar, iar faa are un
aspect caracteristic (Sunday face)
Fenomenele patologice de la nivelul SOF, mai ales disfuncia temporo-
mandibular (DTM), determin poziii posturale anormale

5.1.3 INDUCEREA CLINIC A POZIIEI DE POSTUR


MANDIBULAR

n vederea obinerii PPM sunt necesare anumite condiii: pacientul va fi


aezat cu capul nesprijinit, atmosfera ambiant va fi calm, reconfortabil, cu
un nivel redus de zgomot, luminozitate moderat i culori neutre, conversaia
cu el va fi obinuit, fr semnificaie afectiv. Pacientul va respira linitit,
lsnd mandibula s intre n poziie de postur, sub influena unor teste
fonetice, dei acestea au semnificaie mai mult funcional dect postural
(Burlui i colab. 2000).
1. Teste fonetice:
a. testul lui Wild pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A. ex.
mama, Ema.

93
b. testul Silvermann utilizarea cuvintelor ce conin consoana S. ex.
pas cu pas, Mississipi.
c. testul Robinson fonemele fe, ve ca n cuvntul ferfeni
numrtoarea de la 60 la 70.
2. Deglutiia
Practic, dup utilizarea testelor fonetice sau dup deglutiie, pacientul
rmne n poziia de postur.

5.1.4 REPERELE POZIIEI DE POSTUR

Corectitudinea PPM determinate se apreciaz prin verificarea reperelor


caracteristice:
A. Reperul articular ansamblul condilo-meniscal se afl n poziie
centrat, n fosa mandibular, cu unele excepii:
n ocluziile habituale, care se pot asocia cu poziii posturale
excentrice
relaii posturale anormale
B. Reperul muscular echilibrul tonic antigravific al grupelor
musculare antagoniste ce particip la determinarea PPM
C. Reperul osos poziia mandibulei fa de maxilar respectiv DV a
etajului inferior al feei n limitele unei normaliti antropometrice. Testele
antropometrice sunt utilizate mai ales n condiiile aprecierii DV a etajului
inferior al feei la pacienii edentai total.
Metoda Leonardo da Vinci se bazeaz pe egalitatea ntre distana
nasion subnasale (dimensiune etalon) i spaiul ntre subnasale
gnathion.
Metoda Leonardo da Vinci modificat adaug la dimensiunea etalon
1 cm sau recomand msurarea etalonului de la ophrion la
subnasale.
Metoda Boianov preconizeaz egalitatea distanei intercomisurale
(dimensiune etalon) cu cea msurat pe linia median de la nivelul
liniei cutaneo-mucoase a roului buzei superioare la gnathion.

94
Valoarea tehnicii e ndoielnic, n condiiile modificrilor fantei labiale
la edentatul total.
Metoda Boianov modificat de Burlui prin nlocuirea reperului etalon
comisur-comisur cu distana interpupilar.
Metoda Willis egalitatea segmentului etalon reprezentat de
distana dintre fanta labial i unghiul extern al ochiului cu spaiul
dintre gnathion subnasale. Procedeul necesit utilizarea unui
dispozitiv special ocluzometrul Willis.
Metoda planului de la Frankfurt (a lui Landa) urmrete egalitatea
segmentului superior msurat din vertex la planul Frankfurt cu
segmentul inferior, msurat de la acelai plan la cel bazilar
mandibular.
Metoda numrului de aur (Appenrodt) utilizeaz un compas special
care permite stabilirea DVP a etajului inferior la o valoare de 3/5 din
distana subnasale gnathion msurat atunci cnd pacientul
menine cavitatea bucal deschis.
Dat fiind relativitatea metodelor antropometrice, se impune
completarea rezultatelor obinute prin aceste msurtori cu cele obinute prin
teste funcionale:
Metoda electromiografic muchii mobilizatori ai mandibulei, cei ai
cefei, prevertebrali i ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic
antigravitaional, de obicei fr expresie electromiografic linie
izoelectric (reperul muscular).
Testele fonetice, practicate n succesiunea Wild Robinson
Silvermann, urmresc respectarea spaiului minim de vorbire ntre
arcadele dentare.
D. Reperul dentar ntre cele 2 arcade exist un spaiu de 2 - 4 mm,
denumit spaiu de inocluzie fiziologic (Thompson i Izard), spaiu interocluzal,
clearence ocluzal, free way space. Datorit interpretrii sale drept o distan
necesar articulrii fonetice a mai fost numit i spaiu minim de vorbire.
Acest spaiu de inocluzie fiziologic se poate msura prin:
trasarea cu creion chimic pe faa vestibular a incisivilor inferiori la
nivelul marginii libere a incisivilor superiori n IM i n PPM, dup

95
care se msoar distana existent dintre cele dou repere cu
ajutorul unei rigle sau al unui compas.
diferena dintre evaluarea DVP i DVO a etajului inferior reprezint
spaiul de inocluzie fiziologic
E. Reperul labial
buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau rsfrnge

5.2 RELAIA CENTRIC

Noiunea de relaie centric (RC) a fost introdus de ctre Bonwill


pentru prima dat n literatura de specialitate, fiind apoi popularizat de ctre
Gysi, McCollum (autori citai de Ene i colab. 1978, Ieremia i colab. 1978,
1984), atrage atenia c ea reprezint o poziie de referin intermaxilar,
deinnd o importan nu doar teoretic ci i aplicativ.
RC este considerat i astzi o poziie mandibulo-cranian
fundamental de referin, n aprecierea strii de echilibru a SOF i
reabilitare ocluzal
RC stabilizeaz condilii mandibulari fa de baza craniului,
necorelndu-se obligatoriu cu raporturile dento-dentare, deci exist
i n absena ocluziei
RC deine o DV corect a etajului inferior al feei, corespunztoare
lungimii optime de contracie a muchilor ridictori
RC este o poziie diagnostic de la care pornete orice analiz
ocluzal
Determinarea ei permite conceperea i executarea unor lucrri protetice
corecte, care s restaureze armonia interocluzal n favoarea eficacitii
masticatorii, transmind solicitrile biomecanice n axul lung al fiecrui dinte,
garantnd astfel o funcionalitate stimulatoare pentru ntreg sistemul
stomatognat (Ieremia i colab., 1987)

96
5.2.1. DEFINIIE

n decursul timpului definiiile i interpretrile ce privesc RC au constituit


i constituie subiectul unor controverse nerezolvate. n cele ce urmeaz
menionm cteva dintre cele mai reprezentative:
1. Mandibula este n RC , atunci cnd condilii, se afl n poziia lor cea
mai retrudat, din care se pot executa micri de lateralitate
(Societatea Naional de Protetic din SUA, 1930)
2. RC reprezint raportul mandibulo-cranian cu condilii situai n poziia
cea mai posterioar, cea mai nalt i median, de la care se pot
efectua toate micrile mandibulare (Saadoun 1972)
3. RC a maxilarelor este cea mai retrudat poziie fiziologic a
mandibulei fa de maxilar, ntre i de la care a pot fi efectuate
micri de lateralitate. n aceast relaie pot exista diferite grade de
separare a maxilarelor. Ea se afl n apropiere de axa balama
(Academia de Protetic Dentar din SUA 1968)
4. Mandibula se afl n RC numai la sfritul ciclului masticator i n
timpul deglutiiei, fiind poziia n care condilii sunt fixai n axa balama
terminal (Ramfjord i colab., 1983)
5. Poziia de RC este o situaie relativ a maxilarelor, cnd mandibula
cu musculatura relaxat, este condus de practician, nct condilii s
fie plasai n starea cea mai nalt n fosele mandibulare (Ashe i
colab., 1984)
6. RC este o poziie:
nefiziologic, ligamentar
condilian (fr contact dento-dentar)
stabilizat a ansamblului condilo-meniscal
se poate determina la diferite DV
poate fi nregistrat, transpus i reprodus
forat, limitat
care coincide sau nu cu IM

97
de referin pentru transpunerea modelelor pe simulatoarele SOF
(Marguelles i colab., 1994)
7. De actualitate este definiia n care RC este cea mai superioar i
anterioar a complexelor menisco-condiliene, pe pantele posterioare
ale eminenelor articulare este cea mai fiziologic din punct de
vedere ortopedic i neuromuscular. Este reproductibil ntruct n
aceast poziie condilii se situeaz ntr-o poziie superioar limit din
care se pot executa micrile balama terminale (n jurul axei balama
terminale bicondiliene)

5.2.2 REPERELE RC

5.2.2.1 Verificare clinic

Verificarea corectitudinii determinrii RC se realizeaz prin


aprecierea mai multor repere:
reperul muscular urmrete decelarea prin palpare a contraciei
musculare echilibrate a grupelor muchilor masticatori
reperul articular poziionarea centric a condililor n fosa
glenoid. Acest lucru se poate aprecia tot prin palpare (condilul
aflndu-se la circa 13 mm naintea tragusului, pe linia tragus unghi
extern al ochiului)
egalitatea distanei gonion zygion pe partea dreapt cu cea de pe
stng, similar, egalitatea distanelor gonion condilion, n mod
normal existnd o simetrie dimensional
reperul osos presupune existena unei distane gnathion
subnasale convenabile, corespunztoare. DV a etajului inferior , linia
median mandibular trebuind s corespund cu planul medio
sagital al feei.
reperul dentar ocluzal evalueaz contactele dento-dentare n RC

98
4.2.3 CONSIDERAII CRITICE ASUPRA RELAIEI CENTRICE

Poziia de RC ridic nc multe semne de ntrebare i de incertitudine.


1. Relaia centric este poziia cea mai posterioar sau poziia
cea mai anterioar?
Raportul anatomic al mandibulei fa de baza craniului (factorul
anatomic, morfologic) a fost descris diferit de-a lungul timpului, cea mai
evident controvers manifestndu-se ntre poziia cea mai posterioar, care
a dominat o perioad ndelungat i poziia cea mai anterioar, enunat mai
recent. n cazul poziiei posterioare se poate reproa determinarea retrudat
fa de poziia centric, n timp ce o poziie antero-superioar, n raport cu
pantele tuberculilor articulari desemneaz raporturi mai fiziologice.
O alt problem este faptul c fosele mandibulare nu prezint
concordan direct cu forma condililor, ci doar prin intermediul discurilor
articulare ,n aceste condiii, poziia cea mai nalt a condililor poate nregistra
variaii antero-posterioare, datorit spaiului relative generos pe care l ofer
fosa mandibular. Din aceste motive, este necesar un al doilea reper,
adugndu-se: cea mai anterioar sau precizndu-se raportul ansamblului
condilo-meniscal cu panta tubercului articular.
Lund n considerare faptul c micarea de rotaie pur se desfoar
n compartimentul inferior (menisco-condilian), rezult c din punct de vedere
cinematic, prezint relevan poziia ansamblului funcional menisco-condilian,
care trebuie s se afle stabilizat la nivelul pantei tuberculului articular, n fosa
mandibular.
2. RC este caracterizat i de o anumit dimensiune vertical?
Care?
Definiiile dimensiunii etajului inferior la care se realizeaz RC sunt
caracterizate de trei direcii:
relaia centric se poate stabili la diferite DV (Marguelles i colab.
1994, Academia de Protetic Dentar S.U.A, 1999)

99
raportul vertical nu este precizat, ceea ce conduce prin excludere la
prima variant
relaia centric se realizeaz la o DV corect a etajului inferior
(Boucher, 1964; Burlui, Morrau, 2000)
Optm pentru ultima variant din mai multe motive:
seciunea perpendicular pe axul condilian nu reprezint un cerc
perfect, deci raza sa este variabil, astfel, axul condilului i condilul
n ansamblul lui va ocupa poziii variate n raport cu fosa
mandibular la diferite DV, datorit deplasrii axului su n urma
rotaiei cu raze instantanee inegale. Acest aspect prezint o
relevan mai redus n situaia n care se ia drept reper ansamblul
funcional condilo-meniscal. Pe de alt parte elasticitatea discului
articular poate interveni mai mult sau mai puin compensator asupra
variaiei poziiei axului condilian la diferite dimensiuni verticale, de
aceea, precizarea unei dimensiuni verticale de referin elimin
aceste neconcordane
ntruct poziia de RC are, cel puin pentru pacienii cu point centric
i cei la care deglutiia se produce n aceast poziie, semnificaie
funcional, rezult c ea trebuie apreciat n condiiile DVO corecte,
care de fapt corespunde i lungimii optime de aciune a muchilor
ridictori.
3. Care este valoarea concepiilor anatomice?
Concepiile anatomice risc materializarea unei RC mai mult sau mai
puin diferit de cea real, prin faptul c determinarea este tributar unor
repere, care reprezint expresii ale RC i nu RC n sine (raportul nu este
obligatoriu biunivoc: chiar dac RC determin anumite repere, nu este sigur c
acestea reprezint garania poziionrii mandibulei n RC). Pe de alt parte,
reperarea anatomic cu grad redus de specificitate (poziia centrat a
condililor n fosele mandibulare) poate pune probleme de determinare sau
poate lsa loc unor ambiguiti.
Astfel spus, nu este posibil o cuantificare anatomic riguroas
conceptual i, cu att mai mult, nu este posibil o determinare clinic lipsit de
eroare. n aceste condiii, cu att mai mult, nu este posibil o determinare
clinic lipsit de eroare. n aceste condiii, obinerea unor determinri

100
aproximative, n limite rezonabile, trebuie s ne mulumeasc. Corelarea mai
multor metode de determinare i luarea n considerare a factorilor funcionali
este de asemenea de un real folos.
4. Relaia centric este o poziie forat, nefiziologic sau nu?
RC nu este o poziie forat pentru subiecii care o folosesc (pentru IM
sau deglutiie), ea poate fi considerat forat pentru celelalte categorii de
pacieni, la care nu se obiectiveaz practic doar de ctre medic, n scop
diagnostic.
5. Care este valoarea concepiei funcionaliste?
coala funcionalist atribuie rolul primordial valorii de ntrebuinare a
raporturilor mandibulo-craniene, i mai puin considerentelor anatomice,
geometrice, controversate i incerte. Astfel, orientarea funcionalist nu caut
de fapt RC, deci nu-i pune ntrebarea dac IM se produce n RC. Efortul se
concentreaz asupra determinrii poziiei optime de aciune muscular, care
este corespunztoare IM i deglutiiei, n condiiile oferite de suportul anatomic.
6. Relaia centric este un raport constant, reproductibil al
mandibulei fa de baza craniului?
Da, n msura relativ permis de procesele de modelare pe parcursul
vieii individului.
Nu, n condiiile instalrii unor fenomene patologice severe la nivelul
structurilor i funciilor ADM, care pot uneori face imposibil decondiionarea
acestora.
Ca i concluzie: cea mai potrivit definiie a RC este cea enunat de
Ash (Relaia centric reprezint poziia mandibulo-cranian n care
ansamblele condilo-meniscale ocup poziia cea mai nalt la nivelul foselor
mandibulare, n contact cu panta tuberculilor articulari), la care trebuie
menionat c : n condiiile unei DVO corecte.
7. RC este starea fiziologic a mandibulei fa de baza craniului i
maxilar, n care ambii condili sunt n relaii corespunztoare cu meniscurile lor
articulare. n aceast poziie ansamblurile menisco-condiliene sunt stabilizate
pe pantele posterioare ale tuberculului articulari n fosele mandibulare.
(Academia Internaional de Gnatologie, 1986)
8. RC este starea mandibulo-maxilar n care condilii mpreun cu
poriunea cea mai subire (avascular) a meniscului se situeaz ntr-o poziie

101
antero-superioar, n raport cu pantele tuberculilor mandibulari (Glosarul
American de Termeni, 1987)
9. RC este poziia mandibulei fa de maxilar, n care condilii se afl
n poziia cea mai nalt, cu zona central a meniscului n contact cu
suprafeele articulare ale condililor i tuberculilor articulari (Dawson, 1990)
10. RC este poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin,
independent de ocluzia dentar, postura cea mai nalt i cea mai
anterioar de contact articular condilo-menisco-temporal, care favorizeaz
rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele deplasri
mandibulare (Dupas, 2000)
11. RC este postura care exist ntre mandibul i craniu la o DVO
corect, cu condilii situai n poziia lor cea mai retras, neforat n cavitatea
glenoid, reper de la care sunt posibile micrile de lateralitate i o uoar
deplasare de retruzie. (Borecher i colab., 1985)
12. Prin RC mandibulo-cranian se nelege acea poziie
mandibular obinut prin contracia echilibrat a muchilor mobilizatori
ai mandibulei, care determin corespondena planurilor mediane mandibulo-
craniene, o DV corect (n ocluzie pentru pacientul dentat), cu condilii centrai
n cavitatea glenoid. (Burlui, Morrasu, 2000)
13. RC reprezint poziia n care ansamblele menisco-condiliene
ocup postura cea mai nalt la nivelul foselor mandibulare, n contact cu
panta tuberculilor articulari. (Ash, 1995)
Prezentarea succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea au
trecut de la postura cea mai posterioar, cea mai nalt i median la ipostaza
cea mai anterioar, nalt i median. S-a trecut, practic, de la conceptul unei
poziii posterioare, deseori forate n retruzie, care s-a dovedit a fi mecanicist,
la conceptual unei poziii fiziologice, anterioare i superioare.
Glosarul de Termeni n Protetic (Academia de Protetic din SUA) din
1999 citeaz la termenul RC un numr de 7 definiii, dintre care 4 stipuleaz
poziii condiliene posterioare, 2 anterioare, n timp ce una singur (cea
enunat de Ash) evit termenii menionai sau alii similari, limitndu-se la
definirea unei poziii superioare.

102
5.2.4 CONCEPII PRIVIND RELAIA CENTRIC

5.2.4.1 Concepia anatomic

La nivelul ATM poziia de RC mandibulo-cranian presupune centrarea


ambilor condili n fosele mandibulare, n aa fel nct din aceast poziie s fie
nc posibile micri de lateralitate i de retruzie ale mandibulei. Zola a
constatat c n fosa mandibular de partea intern corespunztoare polului
intern al condilului, exist o faet neted. Poziionarea celor doi condili la
nivelul acestor faete netede corespunde axei balama terminale (ABT).
La nivelul corpului mandibular raporturile cranio-mandibulare presupun
c mandibula n RC s fie centrat pe linia medio-sagital a craniului,
corespunztor unei DV corecte a etajului inferior a feei.
La nivelul arcadelor dentare contactul interarcadic cu mandibula n RC
n condiii normale corespunde unor raporturi dento-dentare armonioase care
pot coincide cu PIM, sau se pot afla n imediata apropiere (limita de toleran
permis de aria triunghiului lui Mario Spirgi). n condiii patologice contactele
dento-dentare caracteristice poziiei RC pot fi absente (n edentaia total i
edentaia parial ntins fr contacte ocluzale), sau incomplete, neechilibrate,
astfel determinnd deraparea mandibulei n poziii excentrice. Ca i concluzie:
conform concepiei anatomice RC reprezint o poziie nefuncional, pasiv,
ligamentar.

5.2.4.2. Concepia funcionalist

Adepii acestei concepii consider c n poziionarea mandibulei rolul


primordial l are factorul funcional (neuromuscular) i consider RC ca i o
poziie mandibulo-cranian realizat prin reflexe dobndite dintre care locul

103
principal l ocup reflexele proprioceptive. Jankerson a fost cel care a dezvoltat
aceast teorie funcionalist, i a introdus n gnatologie conceptul relaiei
miocentrice (RMC) la baza creia se afl echilibrul neuromuscular al grupelor
musculare mobilizatoare.

5.2.4.3 Concepia anatomo-funcionalist

Conform acestei concepii la realizarea RC particip att factorii


anatomici ct i cei funcionali. Shore a definit RC ca i raportul armonic
echilibrat al mandibulei cu baza craniului n poziie posterioar, condiionat de
ctre muchi, rezultnd din reflexele neuromusculare individuale. n cazul
edentaiilor pariale ntinse i la edentaii totali, absena stimulilor de control ai
poziiei de RC reflect dispariia proprioceptorilor parodontali. Astfel, pe baza
reflexelor proprioceptive musculare remanente precum i a impulsurilor cu
punct de plecare n ATM se ajunge la formarea unor reflexe noi, exteroceptive
n cazul unei protezri avnd ca punct de plecare mucoasa gingival. Rubinov
a denumit aceste reflexe ca i reflexe gingivo-musculare.

5.2.4.4 Concepia clinic i anatomo-funcional

Aceasta concepie n afar de factorii anatomici i funcionali acord


importan i condiiilor clinice care pot influena poziia RC. Afeciuni ale ADM,
tratate (mai mult sau mai puin corect) sau netratate i instalarea morfologiei
secundare sunt responsabili pentru modificrile suportului anatomic al RC, pe
de o parte, i de modulri ale reflexelor neuromusculare, pn la instalarea
unor reflexe patolgice.

104
5.2.5 DEZVOLTAREA RELAIEI CENTRICE

La nou nscut mandibula prezint o mare instabilitate nainte de erupia


dinilor, datorit lipsei de coordonare psihomotorie caracteristic vrstei cea ce
duce la imposibilitatea determinrii unei relaii mandibulo-craniene constante.
Cu toate acestea se poate vorbi despre un rudiment al RC n timpul deglutiiei.
Reflexele adevrate de poziionare mandibulo-cranian apar odat cu
erupia primilor dini n regiunea anterioar a arcadelor determinnd limitarea
micrilor de propulsie mandibular i apariia ghidajului anterior. Dezvoltarea
primelor reflexe parodonto-musculare (Rubinov) contribuie de asemenea la
stabilizarea mandibulei n sens antero-posterior. Dup erupia molarilor se
formeaz ghidajul i stabilizarea reflex n sens transversal, astfel molarii
stabilesc i DV a etajului inferior. Prin apariia dentiiei mixte i apoi a celei
permanente reflexele de poziionare ale mandibulei se schimb in permanen.
n condiii normale, dup erupia dinilor permaneni se instaleaz o stare de
echilibru cu RC, relativ reproductibil. n aceast situaie RC poate varia din
cauza unor influene modelatoare caracteristice oricrei fiine vii i din cauza
factorilor clinici.
Odat cu instalarea edentaiei totale dispar reflexele cu punct de
plecare parodontal i n condiiile protezrii apar noi reflexe exteroceptive,
gingivo-musculare cu rol in poziionarea mandibulei fa de craniu.

5.2.6 DETERMINAREA RELAIEI CENTRICE

Determinarea clinic a RC poate fi o sarcin dificil pentru practician,


pentru a crei succes trebuie asigurate unele condiii:
1. Pacientul trebuie s fie in echilibru fiziologic i psihic, medicul
ncercnd s obin o atmosfer de ncredere reciproc, un climat destins.
2. Poziia pacientului:

105
a. n fotoliul stomatologic cu capul aezat pe tetier, n prelungirea
trunchiului - aezat confortabil
b. Lejoyeux mai recomand i poziia ortostatic de postur cu
picioarele uor deprtate i minile relaxate, suspendate pe lng
trunchi
c. Brill i Dawson recomand poziia culcat, pentru ca nregistrarea s
nu fie influenat de contracia muscular antigravitaional (se
elimin contracia grupelor musculare, nregistrndu-se o RC
anatomic, ligamentar, pasiv)
d. ndeprtarea reflexelor de origine articular sau muscular anormale
care ar putea influena poziionarea corect n RC, prin :
diagnosticul i tratamentul corect al afeciunilor al ATM;
utilizarea stimulrii electrice n vederea obinerii unei contracii
musculare echilibrate (Jankelson, 1979; Barelle, 1974);
aplicarea de gutiere sau proteze provizorii n cazul reflexelor
patologice bine consolidate;
kinetoterapia pe o perioad de 10 zile, executat de 3 ori pe zi,
constnd din micri de protruzie i retruzie, lateralitate stng i
dreapt, trecnd prin poziia de repaus, dup ce pacientul menine
mandibula n poziie deplasat, pn n momentul apariiei oboselii
(Boss i Moyers), micri de deschidere i de nchidere a cavitii
bucale pn la apariia oboselii, imediat nainte de nregistrarea RC;
e. relaxarea muscular i eliminarea durerii, contracturii i spasmelor.
Dawson recomand plasarea unui rulou de vat ntre arcadele dentare
n zona frontal i meninerea sa n aceast poziie timp de 5-20 minute, timp
suficient pentru ndeprtarea oricrei contracturi musculare.
Determinarea RC are tehnici i manevre diferite att n funcie de
situaia clinic (dentat, edentat parial, edentat total) ct i n cadrul aceleiai
categorii de pacieni (tehnici de autor).

106
5.2.6.1 Determinarea relaiei centrice la pacientul dentat

ntre nregistrarea ABT care reflect un raport pur articular (face parte
din etapele nregistrrii i transferul datelor pe articulator) i determinarea RC
mandibulo-craniene n toat complexitatea sa exist distincie. n urmtoarele
ne vom referi la situaia ulterioar. Pentru determinarea RC la pacientul dentat
se folosesc mai multe metode, pornind de la cele manuale (simple sau care
utilizeaz diverse dispozitive auxiliare localizator centric, jig-uri, separatoare
ocluzale, rigl curb progresiv) la cele grafice i electromiografice.

5.2.6.1.1 Metoda Ramfjord

n cazul acestei metode, pacientul este aezat relaxat n fotoliul


stomatologic, cu sptarul la un unghi de 60 - 70.
n cursul determinrii atmosfera ambiant trebuie s fie calm,
reconfortant, fr factori de stres (zgomote, lumin puternic). Pacientul
trebuie s-i relaxeze musculatura membrelor, spatelui, cefei i a feei, s
respire pe nas linitit, s fixeze privirea la un punct aflat la 30 - 40 cm. Pentru o
relaxare muscular ct mai bun pacientul i obosete muchii prin micri de
deschidere larg a cavitii bucale i menine n aceast poziie timp de 1 2
minute. n cursul determinrii medicul trebuie s vorbeasc cu voce joas,
monoton i ferm pentru a influena pacientul, chiar pn la inducia
hipnotic, dac este posibil.
Operatorul poziioneaz indexul minii drepte sub menton, policele de la
aceeai mn pe faa vestibular a incisivilor inferiori, dirijnd mandibula n
micrile de deschidere i nchidere. Policele va prentmpina contactul cu
antagonitii. Pacientul va sprijini limba pe planeul cavitii bucale sau n zona
anterioar a palatului dur. Ramfjord este mpotriva rsturnrii vrfului limbii
spre posterior sau faringe, deoarece aceasta ar conduce la deplasarea

107
condililor spre posterior i inferior.
Cnd medicul are senzaia c pacientul nu se mai opune micrii
mandibulare, se caut mai nti limitarea micrii de deschidere i nchidere,
astfel nct condilii s execute o micare de rotaie pur. Se prinde cu mna
stng rsturnat arcada maxilar, astfel nct policele i indexul s se
plaseze cu pulpa pe faa ocluzal a premolarilor i s o acopere n parte.
Pacientul nchide cavitatea bucal pn la primul contact dento-dentar,
n timpul acesta degetele minii stngi se retrag treptat de pe faa ocluzal a
premolarilor.
Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are ca i efect
ndeprtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal, iar unghia
policelui de la mna dreapt, n contact cu incisivii superiori, joac rolul unui
plan nclinat pe care alunec mandibula. Micarea este repetat pn la
sigurana reproductibilitii poziiei centrice.
Pentru relaxarea psihic i muscular, autorul metodei recomand
administrarea de substane medicamentoase (ex. tranchilizante anxiolitice)

5.2.6.1.2 Metoda Barelle Lauritzen

Aceast tehnic recomand presiunea mandibulei spre superior i


posterior cu o singur mn, policele este aezat prementonier, iar indexul
flectat sub menton.
Pacientul este aezat n fotoliu avnd capul sprijinit n tetier.
Operatorul se aeaz n dreapta i n faa pacientului, prinde mentonul
acestuia n priza menionat mai sus, i printr-o presiune dirijat spre ATM,
imprim micri de deschidere i nchidere, cu amplitudine din ce n ce mai
redus, urmrind plasarea centric a mandibulei n raport cu craniul.
Pentru a nu determina compresiune la nivelul ATM, se recomand ca,
pe msur ce amplitudinea scade n faza final a determinrii, presiunea s se
reduc. Pacientul este invitat s pstreze poziia mandibulo-cranian a
primului contact dento-dentar, dup care se controleaz reperele RC.

108
5.2.6.1.3 Metoda Dawson

Aceast metod urmrete obinerea RC n poziie pasiv, ligamentar.


Pacientul este aezat n poziie culcat, cu capul n uoar extensie, astfel nct
brbia s fie ndeprtat n sus, iar gtul ntins.
Medicul este aezat, postero-lateral, innd capul pacientului bine fixat
ntre antebraul i cutia toracic. Ultimele patru degete ale ambilor mini se
poziioneaz sub marginea bazilar a mandibulei fr presiune asupra
esuturilor moi ale gtului, orientnd mandibula n sus i napoi.
Policele ambelor mini se poziioneaz prementonier n dreptul simfizei,
fr a produce presiuni dureroase pe prile moi, exercitnd presiune uor n
jos i napoi.
Se evit presiunile exagerate, dirijnd mandibula uor spre poziia
centric. Se imprim mandibulei micri de deschidere, nchidere de
amplitudine redus (2 - 3 mm) n timp ce pacientul este relaxat i colaboreaz.
Autorul susine c deschiderea larg pune n tensiune muchii i poate
determina pacientul s se opun micrii.
Autorul totodat este i mpotriva contactului dento-dentar n fazele
terminale, cel puin la nceputul metodei, pentru c prezena unor contacte
patologice poate duce la activarea unor reflexe anormale, spasme musculare
care vor influena n mod negativ nregistrrile.
Micarea se repet pn se constat absena oricrei opoziii din partea
pacientului. Dawson accentueaz importana dirijrii superioare a mandibulei
prin presiunea degetelor la nivelul marginilor bazilare ale mandibulei, imediat
naintea gonionului, n timp ce policele ambelor mini acioneaz prementonier
spre posterior i inferior, realiznd astfel o basculare a mandibulei pn cnd
extremitatea sa superioar i posterioar se stabilizeaz n poziie centric.

109
5.2.6.1.4 Metoda Jankelson

Aceast metod acord rolul principal factorului neuro-muscular n


determinarea relaiei centrice. RC n acest caz se va numi miocentric, iar
ocluzia corespunztoare ocluzie miocentric (OMC).
Metoda are la baz feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradat a
contraciei grupelor musculare antagoniste. Pentru obinerea relaiei
miocentrice, Jankelson recomand utilizarea miomonitorului - un sistem
electronic cu ajutorul cruia se anuleaz reflexele proprioceptive anormale,
ncercnd inducerea RMC prin excitaii gradate ca intensitate, durat i form
a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.
Aceast metod de stimulare electric, permite obinerea unei relaii
mandibulo-craniene nu prin influenarea direct a pacientului de ctre medic,
nici prin participarea voluntar a subiectului, ci prin contracii repetate induse
electrofiziologic. Obinerea OMC, realizat prin aciunea echilibrat fiziologic a
muchilor ADM, se realizeaz involuntar prin sistemul de stimulare.

5.2.6.2 Determinarea relaiei centrice la edentatul total

Instabilitatea mandibular este caracteristic edentaiei totale i este


rezultatul pierderii treptate a dinilor pn la faza de edentaie total care are
ca urmare dispariia reperelor dentare i destrmarea reflexelor neuro-
musculare.
Metodele de nregistrare a RC la edentatul total utilizeaz diverse
mijloace de stimulare ocluzal prin intermediul bordurilor de ocluzie sau al
unor dispozitive mecanice intra -, respective extraorale. nregistrarea RC cu
ajutorul bordurilor de ocluzie i al arcului facial, este urmat de transferul
datelor (poziia relativ a axei balama fa de maxilar, mandibul i planul de
orientare ocluzal) pe articulator.

110
Condiiile necesare determinrii poziiei de RC la edentatul total n
concepia lui Lejoyeux sunt urmtoarele:
Legea I naintea ncercrii de determinare a RC, pacientul trebuie
s fie n condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic.
Legea a II-a determinarea RC s fie precedat de stabilirea DVO -
corecte, deoarece oricrei poziii a mandibulei n plan frontal i
corespunde o poziie n plan orizontal, n funcie de anatomia
suprafeelor mandibulo-temporale i de fiziologia muchilor
pterigoidieni laterali.
Legea a III-a stabilizarea bazelor abloanelor de ocluzie pe
modelul obinut n urma amprentei secundare (finale, funcionale)
reprezint condiia necesar i suficient pentru ca, n stadiul
determinrii RC, esuturile suprafeei de sprijin s nu prezinte
modificri.
Legea a IV-a presiunea exercitat pe baza abloanelor de ocluzie
n momentul determinrii i nregistrrii RC trebuie s corespund
celei exercitate n timpul amprentrii.
Principalele inconveniente ale determinrii RC la edentatul total se
refer la mobilitatea mandibulei n toate direciile spaiului, tergerea reflexelor,
modificarea continu a strii de tonicitate a muchilor mobilizatori ai
mandibulei, senzaia de corp strin pe care o prilejuiesc abloanele de ocluzie.

5.2.6.3 Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat parial

n condiiile n care se pstreaz suficiente stopuri ocluzale ntre cele


dou arcade, este posibil ca raporturile mandibulo-craniene s se conserve n
forma lor iniial, i n acest caz RC se poate determina prin tehnicile aplicate
pacientului dentat.
n alte cazuri, raportul mandibulo-cranian se modific (poziie
excentric), ca urmare a patologiei asociate de la nivelul ADM, secundare sau
nu edentaiei.

111
n cazul edentaiei pariale ntinse, cu dispariia majoritii reperelor
dentare, se utilizeaz de obicei abloane de ocluzie, cu nregistrarea RC prin
metode simple sau complexe.
Atunci cnd contactele ocluzale anormale mpiedic o poziionare
corect a mandibulei n RC, se impune tratamentul specific de eliminare a
acestor obstacole (lefuiri selective), de decondiionare a reflexelor patologice
i reluarea determinrii i nregistrrii.

5.3 POZIIA DE INTERCUSPIDARE MAXIM


(OCLUZIA DE INTERCUSPIDARE MAXIM)

Ocluzia de intercuspidare maxim (OIM) desemneaz angrenarea


interarcadic ce se caracterizeaz printr-un numr maxim de contacte ocluzale
simultane, stabile i echilibrate. De regul, aceast poziie este unic pentru un
anumit individ la un moment dat.

5.3.1 IMPORTANA POZIIEI DE INTERCUSPIDARE MAXIM

Din punct de vedere biomecanic, dup Ieremia i colaboratorii (1987),


OIM este deosebit de important din patru considerente:
asigur stabilitatea mandibulei fa de maxilar n cele trei planuri
spaiale prin nsi existena contactelor ocluzale simultane i
uniform repartizate de-a lungul arcadelor
permite contracia simetric, egal i maxim a muchilor ridictori ai
mandibulei
forele de presiune sunt orientate n axul dinilor fiind lipsite de
nocivitate, constituind totodat un stimul funcional pentru esuturile
de susinere ale acestora.

112
anuleaz i compenseaz componentele orizontale ale solicitrilor
biomecanice declanate la nivelul pantelor cuspidiene prin
mecanisme de echilibrare, la care particip elementele
morfofuncionale de pe suprafeele antagoniste prin forma lor
caracteristic.
Din punct de vedere fiziologic, dup Jeanmonod (1978) nu conteaz
dac IM coincide sau nu cu RC, atta timp ct exist o concordan ntre
intercuspidare, activitatea muchilor i cea a ATM, care permite astfel ca
ocluzia s fie stabil i stimulativ pentru variatele structuri anatomice ale
componentelor SOF. Dac ne referim la poziia mandibulei care stabilete
angrenarea maxim a dinilor, ea este median i corespunde unei DVO
optime. Datorit faptului c arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate
cu baza osoas care le susine, este posibil ca IM s se realizeze n poziii
mandibulo-craniene excentrice.
n timpul OIM se asigur contracii simultane, simetrice i egale a
muchilor ridictori ai mandibulei n absena contactelor premature, iar dup
Bavelle (1974) aceast stare de tonus ajut la instalarea unui echilibru al
grupelor musculare proprii coloanei vertebrale, contribuind astfel la meninerea
posturii individului.
PIM este cea mai frecvent postur funcional mandibulo-cranian cu
contact dento-dentar n care se ncheie majoritatea ciclurilor masticatorii.
Numrul punctelor de contact stabilite la un moment dat, reprezint o
particularitate a fiecrui individ, forma i repartizarea lor variind ca urmare c
intervin modificri morfologice. Rickets (1953) susine c n condiiile unei
ocluzii normale ar trebui s fie 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcad iar n
absena molarilor de minte, 24. Hellman (citat de Bratu i colab., 1997)
consider c n PIM, raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de
prezena a 138 zone de contact.
Una dintre caracteristicile ocluziei funcionale este asigurarea unei PIM
care ofer stabilitatea mandibulei, pe o suprafa de contact minim (circa 4
mm2) care se obine i graie contactelor dento-dentare punctiforme.
Condiia stabilitii maxime cu contact minim este asigurat de
particularitile morfologice ale dinilor. Stabilitatea ocluzal se realizeaz prin
contacte multiple, simultane, egale i simetrice, realizate pe o suprafa ct

113
mai redus. Practic, nu e att de important numrul real al contactelor, ci mai
ales repartizarea lor simetric.

5.4 TIPURI DE OCLUZIE

Mobilitatea complex a ATM i variabilitatea tipurilor de contracie


muscular prezint o multitudine de poziii la nivelul celor dou arcade.
Kohl recunoate drept principale urmtoarele tipuri de ocluzie:
cea anatomic central, ocluzia articular, corespunztoare OC;
ocluzia anatomic dentar corespunztoare IM;
ocluzia fiziologic de masticaie, reprezint reperul de plecare i
revenire n micrile ciclice ale masticaiei i este uor mezializat n
raport cu ocluziile statice;
ocluzia fiziologic de deglutiie, foarte aproape de OC.
Se mai descriu:
ocluzia natural, ce rezult din angrenajul arcadelor dentare naturale
cu variantele - temporar, mixt, definitiv - dup tipul de dentaie
care o determin;
ocluzia artificial sau terapeutic cu caracter tranzitoriu sau definitiv.

5.4.1 OCLUZIA CENTRIC

Ocluzia mpreun cu mandibula poziionat n RC (condili n poziia de


RC) se numete ocluzie centric (OC) sau ocluzie n relaie centric (ORC)
Raporturile ocluzale normale (neutrale) n OC presupun o poziionare
precis a arcadei maxilare fa de cea mandibular n condiiile unei alinieri
corecte a unitilor dentare, n vederea obinerii unui maxim de stabilitate.
OC trebuie s se caracterizeze prin contacte dento-dentare multiple,
simultane, stabile i echilibrate.

114
Realizarea IM n OC reprezint o situaie rar ntlnit (10 15% din
cazuri dup Posselt, 1968; Ramfjord i colab. 1983; Ash 1995) i se
desemneaz prin termenul de point centric.
coala gnatologic consider c point centric-ul asigur o stabilitate
maxim a mandibulei.
Dup autorii menionai, neconcordana dintre IM i OC caracterizeaz
restul de 85 - 90% din cazuri, situaie denumit long centric.
Alunecarea anterioar a mandibulei din OC n IM (slide centric) pe o
distan de circa 0,2-1,75 mm definete long centric-ul normal. n majoritatea
cazurilor, poziia mandibular caracterizat prin contacte ocluzale i contracii
musculare maxime este localizat la 0,2-0,5 mm anterior de OC. Pentru
Ramfjord i colaboratorii (1983), exist o libertate a mandibulei i n sens
transversal de circa 1 mm, situaie denumit wide centric, aceasta se
realizeaz datorit neconcordanei dintre volumul cuspizilor i mrimea fosei
antagoniste (dimensiunea fosei fiind mai mare dect cea a cuspidului).
Combinarea la acelai subiect a long centric-ului cu wide centric-ul realizeaz
situaia de freedom in centric, adic o libertate de micare n zona poziiei
centrice. Pentru garantarea ghidajului ntre PIM i RC pe lng o anumit
conformaie a cuspizilor activi trebuie s fie i un grad de libertate a condililor.
Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm condilii se deplaseaz aproximativ 0,1
mm.
Spirgi (citat de Romnu i colab., 1997) a reprezentat tolerana centric
a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioar (de circa 2 mm i
nlime de circa 0,2 - 1,75 mm). (fig. 52)

Fig. 52 Triunghiul lui Mario Spirgi

115
Orice poziie de IM cu mandibula deplasat n limitele triunghiului de
toleran a lui Spirgi, este considerat normal, depirea acestei arii
caracteriznd situaii anormale.
De obicei, deintorii unui point centric prezint stopuri ocluzale conform
tipului de contact tripodic, fr ns ca acest lucru s fie obligatoriu.
Datorit faptului c arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate
cu baza osoas care le susine, este posibil ca IM s se realizeze n poziii
mandibulo-craniene excentrice.

5.4.2 OCLUZIA HABITUAL

Prezena unor factori perturbatori (morfologici, funcionali) la nivelul


sistemului stomatognat, poate determina devierea mandibulei de la poziia
normal ntr-una excentric, care pstreaz ns raporturi rezonabile de
intercuspidare. Aceast postur caracterizeaz ocluzia habitual (OH), de
obinuin, de necesitate sau de confort, care pentru pacientul respectiv
reprezint IM, cu cea mai bun valoare de ntrebuinare, n condiiile
respective.
De cele mai multe ori ea este cauzat de un obstacol dentar, muscular
sau articular, care determin devierea mandibulei antero-lateral n raport cu
poziia centric, motiv pentru care a fost denumit ocluzie de intercuspidare
impus.
Jeanmorod (citat de Burlui, Morrau, 2000) descrie o ocluzie de
convenien echilibrat (compensat) sau dezechilibrat (decompensat).
Astfel n cazul unui sistem stomatognat n general sntos, resursele
adaptative permit tolerarea acestei poziii excentrice, cu protejarea structurilor
fa de aciunea traumatic a unor solicitri anormale, prin reflexe specifice de
autoaprare.
n condiiile n care capacitatea adaptativ este insuficient sau se
epuizeaz la un anumit moment, se instaleaz OH decompensat, cu
fenomene de disfuncie temporo-mandibular (DTM).

116
5.5 CONCEPTE I TEORII OCLUZALE

n decursul timpului, specialitii n domeniu s-au confruntat cu o cutare


perpetu a entitii de ocluzie ideal, eforturile viznd att caracterizarea sa
conceptual ct i transpunerea n practic, n analiza i echilibrarea ocluzal.
Aceste cercetri au plecat iniial de la o serie de corelaii anatomo-
geometrice i au evoluat spre concepii cu determinare mixt anatomo-
funcional i chiar spre abordri eminamente funcionaliste, pn la ora
actual nestabilindu-se nc o unitate de vederi n ceea ce privete conceptul
ocluziei ideale.
Conceptul ocluziei ideale nu poate fi riguros determinat datorit
imperfeciunii cunoaterii n domeniu. Mai mult, aplicarea unor principii ideale,
cu valoare absolut, n condiiile unor organisme caracterizate prin
variabilitate morfologic i funcional n limitele normalului, risc promovarea
unor atitudini cel puin restrictive, dac nu electice. Termenul de ocluzie ideal
reprezint deci o noiune teoretic, ai crei parametrii nu pot fi atini n
practic. Din aceste motive, considerm c acest termen este nepotrivit n
practica gnatologic, mai adecvat fiind cel de ocluzie funcional, accentul
revenind asigurrii condiiilor pentru executarea funciilor sistemului
stomatognat n parametrii fiziologici. Practic, ocluzia funcional reprezint o
realitate mai palpabil, un deziderat spre care fiecare practician trebuie s
tind
Diferitele concepte ocluzale urmresc, pe de o parte, explicarea i
cuantificarea problematicii ocluzale, iar pe de alt parte, stabilirea unor repere
n diagnosticul i tratamentul disfunciei temporo-mandibulare.

117
5.5.1 CONCEPII ANATOMO-GEOMETRICE

Concepiile anatomo-geometrice au cutat stabilirea unor corelaii


geometrice, respective ecuaii matematice, care s caracterizeze morfologia,
dimensiunile i raporturile diferitelor componente ale sistemului stomatognat.
Astfel, Monson propunea principiul sferei pentru orientarea
tratamentelor protetice i echilibrrile ocluzale. Autorul considera modelul
geometric ideal al unei sfere cu diametrul de circa 10,5 cm, al crei centru s-ar
situa la nivelul zonei de convergen a axelor de implantare a unitilor
dentare, suprafaa sa virtual fiind n contact cu marginile incizale i cuspizii
dinilor inferiori i continund panta posterioar a tuberculului articular (fig.53).
Aceast teorie a integrat principiul triunghiului echilateral al lui Bonwill
(triunghiul simfizo-condilian), principiul lui von Spee i a stat la baza
construciei unor articulatoare.

Fig. 53 Conceptul ocluzal al lui Monson (Schuyler, 2001)

O serie de criterii anatomice au fost materializate de ctre Hannau, n


cadrul cvintei care-I poart numele i desemneaz raporturile dintre mai muli
parametri: nclinarea traiectoriei condiliene, nlimea cuspidian, profunzimea
curbei sagitale de ocluzie i nclinarea planului de ocluzie.
Astfel Hannau a enunat cele 10 legi ale echilibrului ocluzal:
A. Creterea nclinrii traiectoriei condiliene necesit:

118
creterea profunzimii curbei de ocluzie;
creterea nclinrii planului de ocluzie;
creterea nlimii cuspizilor molari;
diminuarea nclinrii traiectoriei incisive.
B. Creterea profunzimii curbei de ocluzie necesit:
creterea nclinrii traiectoriei incisive;
diminuarea nclinrii planului de ocluzie;
diminuarea nlimii cuspizilor molari.
C. Creterea nclinrii planului de ocluzie necesit:
creterea nclinrii traiectoriei incisive;
diminuarea uniform a nlimii cuspizilor.
D. Creterea nclinrii traiectoriei incisive necesit:
mrirea nlimii cuspizilor premolarilor i a primului molar.
Conform concepiei lui Hannau, n momentul stabilirii contactelor
ocluzale, acestea se realizeaz iniial n zona premolarului secund i a
molarului prim (existnd o uoar inocluzie n zona frontal i distal, cu rol
protector) i ntr-un moment ulterior la nivelul totalitii stopurilor centrice
(concepia ocluziei basculante, rocking chair).
Reunind corelaiile enunate de Hannau, Thielemann a formulat o
ecuaie de echilibru

/TC/ x /TI/
------------------------ = constant
/PO/ x /CO/ x /IC/
n care
/TC/ = nclinarea traiectoriei condiliene
/TI/ = nclinarea traiectoriei incisive
/TO/ = nclinarea planului de ocluzie
/IC/ = nlimea cuspizilor
Concepia echilibrului ocluzal bazat pe relaii geometrice promovat n
diferite forme de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann poate fi considerat
incomplet anatomic, prin ignorarea altor parametrii morfologici, cum ar fi:
curba transversal de ocluzie;
distana intercondilian;

119
distana de la axa bicondilian la punctul interincisiv.
Pe de alt parte, astfel de concepii privesc SOF ca pe un mecanism cu
roi dinate i piese n micare riguros calculate geometric, a crui funcionare
este supus unor legi cinematice precise, ori acesta nu este cazul unui sistem
biologic (cum este ansamblul stomatognat) cu o morfologie orientat funcional
i supus unor influene diverse.
Altfel spus, concepiile anatomo-geometrice i vdesc insuficiena prin
neglijarea factorului funcional (neuro-muscular), care de fapt determin
valoarea de ntrebuinare a SOF, n relaie direct cu scopul ultim al oricrui
tratament asigurarea n bune condiii a funciilor specifice.
Practic, ntre diferiii parametri anatomici ai componentelor SOF trebuie
s existe o armonie rezonabil (lipsit de constrngerea unor ecuaii
matematice), care s permit desfurarea funciilor ansamblului orofacial n
condiiile unor stereotipuri general recunoscute i nuanate individual.

5.5.2 CONCEPTUL OCLUZIEI BILATERAL BALANSATE (CU


BALANS GENERAL)

Conceptul a fost promovat de Gysi (dei paternitatea teoriei a fost


atribuit i lui von Spee) i susinut de Hupl i Schreder. Aceast teorie
afirm necesitatea contactelor multiple n IM, distribuite uniform la nivelul
zonelor arcadelor. n propulsia cu contact dento-dentar pe tot parcursul
micrii, trebuie s existe contacte corespunztoare n regiunea posterioar,
bilateral. n laterotruzie, pe lng contactele de pe partea lucrtoare, trebuie s
existe i contacte pe partea nelucrtoare (de balans), cu rol n echilibrarea
poziiilor interarcadice i stabilizarea mandibulei, conform principiului tripodal al
lui Bonwill.
Conceptul ocluziei, cu balans general i poate dovedi utilitatea n
echilibrarea raporturilor ocluzale n cadrul tratamentului edentaiei totale cu
proteze mobilizabile.

120
Este contraindicat ns, materializarea sa n practic n cadrul
dentaiilor naturale sau a restaurrilor protetice fixe, condiii n care contactele
ocluzale nelucrtoare au un recunoscut potenial nociv.

5.5.3 CONCEPTUL OCLUZIEI ORGANICE

Conceptul ocluziei organice (teoria gnatologic) a fost formulat n 1920


de ctre McCollum, Stuart, Stallard i susinut de Thomas, Lauritzen i alii
(autori citai de Burlui i colab. 2000). Acetia au folosit nc de atunci
pantograful (gnatograful) pentru studierea micrilor mandibulare.
Iniial, McCollum a aplicat conceptual ocluziei general echilibrate (cu
balans general) la dentaia natural, n virtutea idealului biomecanic.
Eecurile survenite prin aplicarea ocluziei cu balans general pacienilor dentai
au determinat abandonarea acestei orientri.
Ulterior, teoria gnatologic a adoptat principiul proteciei mutuale,
acceptat i la ora actual de cea mai mare parte a specialitilor. Acest principiu
se refer la:
n cadrul micrilor excentrice dinii frontali i protejeaz pe cei
posteriori, ei gsindu-se n poziii corespunztoare pentru a accepta
forele rezultate n timpul acestor micri;
Dinii posteriori asigur protecia frontalilor prin realizarea unor
stopuri ocluzale eficiente la nchiderea cavitii bucale.
Conceptul ocluziei organice se caracterizeaz prin urmtoarele:
1. IM se realizeaz cu mandibula n RC (point centric). n aceast
poziie DVO este meninut graie contactelor ocluzale din zona de sprijin
(cuspizii de sprijin din categoria I i a III-a).
Contactele ocluzale din regiunea frontal sunt lejere (cu o inocluzie de
circa 0,4 mm), conform proteciei mutuale (n IM solicitrile sunt preluate n cea
mai mare parte de dinii laterali, care prezint o rezisten corespunztoare n
vederea satisfacerii acestei sarcini).
Cuspizii de sprijin realizeaz contacte tripodale la nivelul foselor
antagoniste (tip cuspid - fos), n axul longitudinal al dintelui. (tabelul 2)

121
Pentru stabilitatea ocluzal optim sunt suficiente minim 100 de
contacte, fa de numrul maxim de 172. Suprafaa total a contactelor nu
trebuie s depeasc 4 mm2.

Tabelul 2 Cuspizii de sprijin i zonele de recepie antagoniste,


conform teoriei gnatologice
a) cv Suprafaa de contact maxilar
pm1 FM PM1
pm2 FM PM2
m1
- cvm FM M1
- cvc FC M1
- cvd FD M1
m2
- cvm FM M2
- cvd FC M2
b) CP Suprafaa de contact
mandibular
PM1 fd pm1
PM2 fd pm2
M1
- CPM fc m1
- CPD fd m1
M2
- CPM fc m2
- CPD fd m2

Legenda: cv - cuspid vestibular mandibular, pm1 - premolar prim


inferior, pm2 - premolar secund inferior, m1 - molar prim inferior, m2 - molar
second inferior, cvm - cuspid vestibular mezial inferior, cvc - cuspid vestibulo-
central, cvd - cuspid vestibular distal inferior, PM1 - premolar prim superior,
PM2 - premolar secund superior, M1 - molar prim superior, M2 - molar secund
superior, FM - fos mezial superioar, FC - fos central superioar, FD -

122
fos distal superioar, CPM - cuspid palatinal mezial, CPD - cuspid palatinal
distal, fc - fos central inferioar, fd - fos distal inferioar
Acest concept dinte pe dinte determin o direcie a forelor n axul
longitudinal al dintelui, stabilizeaz poziia individual a fiecrui organ dentar i
diminu riscul de retenie alimentar la nivelul ambrazurilor.
Contacte ocluzale dinte pe dinte conform teoriei gnatologice
2. n micarea de propulsie cu contacte dento-dentare, are loc
dezocluzia total a dinilor laterali aceasta completndu-se, cel mai trziu, n
momentul cnd frontalii ajung n poziia cap la cap.
3. n micarea de lateralitate se realizeaz ghidaj canin (protecie
canin, funcie canin), n lumina particularitilor morfologice i funcionale
de la nivelul acestui dinte:
este de cele mai multe ori, ultimul dinte care se pierde;
este situat la distan de punctul fix al prghiei (ATM) n micarea de
lateralitate;
osul alveolar corespunztor are structur foarte dens
raportul rdcin/coroan se situeaz ntre 1,5 i 2;
sistemul su proprioceptiv are o sensibilitate deosebit.
4. Deglutiia se realizeaz n RC
5. Echilibrarea ocluzal conform teoriei gnatologice necesit
montarea modelelor celor dou arcade n articulator adaptabil, care se
programeaz pe baza datelor obinute prin nregistrrile pantografice. Analiza
ocluzal i echilibrarea se realizeaz preprotetic.
Rezultatele obinute astfel sunt meninute s creasc eficiena
masticatorie, cu mrirea randamentului de utilizare a complexului neuro-
muscular.

123
5.5.4 CONCEPTUL OCLUZIEI FUNCIONALE

Ash i Ramfjord (1984) consider c ocluzia funcional se


caracterizeaz prin raporturi ocluzale favorabile desfurrii normale a
funciilor sistemului stomatognat, n scopul meninerii sntii i confortului
acestui ansamblu.
Pannkey, Mann i Schuyler (trio din Florida, Miami Oral Rehabilitation
Seminar Group) au stabilit cele cinci criterii ale ocluziei funcionale:
1. Stopuri centrice stabile i simultane, fr contacte dentare
premature, pe ct mai muli dini, cu condilii n RC
2. Ghidaj anterior n acord cu micrile funcionale i cu posibilitile
ATM
3. Dezocluzia dinilor cuspidai n propulsie
4. Prezena contactelor dento-dentare de partea lucrtoare i absena
lor de pe partea nelucrtoare n micarea de lateralitate
5. Absena interferenelor n dinamica de lateralitate a mandibulei la
nivelul dinilor cuspidai de partea lucrtoare, indiferent de tipul
ghidajului
n detaliu, ocluzia funcional se caracterizeaz prin urmtoarele:
1. PIM nu coincide cu RC (long centric). ntre cele dou poziii,
alunecarea mandibulei (pe o distan de 0,2 - 1,75 mm) trebuie s se execute
fr interferene, cu pstrarea contactelor dento-dentare corespunztoare.
Dup Leibowitch, principiul freedom in centric reprezint i un coeficient
de siguran n vederea compensrii insuficienei articulatoarelor parial
adaptabile, tolerana ocluzal ocupnd un rol important n aceast teorie.
Contactele dento-dentare respect principiul un dinte n contact cu doi
dini antagoniti fiind de tip cuspid ambrazur (tabelul 3)
Contacte ocluzale, conform conceptului ocluziei funcionale un dinte
n contact cu doi antagoniti.

124
Tabelul 3 Cuspizii de sprijin i zonele de recepie antagoniste
conform conceptului ocluziei funcionale
a) cv Suprafaa de contact
antagonist
pm1 Ambrazura dintre C i PM1
pm2 Ambrazura dintre PM1 i PM2
m1
- cvm Ambrazura dintre PM2 i M1
- cvc FC M1
- cvd FD M1
m2
- cvm Ambrazura dintre M1 i M2
- cvd FC M2
b) CP Suprafaa de contact
antagonist
PM1 fd pm1
PM2 fd pm2
M1
- CPM fc m1
- CPD Ambrazura dintre m1 i m2
M2
- CPM fc m2
- CPD Ambrazura distal m2

Legenda: cv - cuspid vestibular mandibular, pm1 - premolar prim


inferior, pm2 - premolar secund inferior, m1 - molar prim inferior, m2 - molar
secund inferior, cvm - cuspid vestibular mezial inferior, C - canin, PM1 -
premolar prim superior, PM2 - premolar secund superior, M1 - molar prim
superior, M2 - molar secund superior, FC - fos central superioar, FD - fos
distal superioar, CPM- cuspid palatinal mezial, CPD- cuspid palatinal distal,
fc - fos central inferioar, fd - fos distal inferioar
n OC toi cuspizii vestibulari mandibulari sunt n raport tip cuspid -
ambrazur cu dinii maxilari, exceptnd cel disto-vestibular i centro-vestibular

125
al primului molar inferior i cel vestibulo-distal al molarului secund care
realizeaz contacte cu fose antagoniste centrale sau distale. Cuspizii maxilari
n majoritatea lor intr n contact cu fosele dinilor mandibulari, cu excepia
cuspizilor disto-palatinali ai molarilor primi i secunzi, care realizeaz contacte
cu ambrazuri antagoniste.
2. n propulsie, atunci cnd dinii frontali ajung n poziia cap la
cap nu mai exist contact n zona posterioar.
3. n micarea de lateralitate, la nivelul prii lucrtoare contactele
se realizeaz ntre versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari i
cele externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Contactele se
realizeaz distribuit, de la canin la molar (funcie de grup). n acest fel,
solicitrile ocluzale sunt repartizate pe un numr crescut de uniti dentare
(canin, premolari i molari). La nivelul prii nelucrtoare nu exist nici un
contact dento-dentar.
4. Deglutiia are loc n PIM
5. Pentru echilibrarea raporturilor ocluzale conform acestei teorii
este necesar montarea modelelor ntr-un articulator parial programabil,
pe baza nregistrrilor efectuate cu arcul facial de transfer (pentru montarea
modelului maxilar) i cu arcul cinematic (pentru nregistrarea axei balama
terminale). Analiza ocluzal i echilibrarea se realizeaz preprotetic.
Aplicarea unui astfel de concept ocluzal n practic, poate conduce la
uzura versantelor interne ale cuspizilor vestibulari superiori i a celor externe
ale cuspizilor corespunztori inferiori. Unii autori utilizeaz acest concept n
restaurrile ocluzale atunci cnd lipsete caninul sau n situaia mobilitii lui.

5.5.5 CONCEPTUL OCLUZIEI MIOCENTRICE

Insuficiena conceptelor ocluzale anatomice a determinat intensificarea


investigaiilor specialitilor n vederea cutrii unor soluii care s in seama i
de elementul neuro-muscular n analiza i echilibrarea raporturilor
interarcadice. Aceste orientri au fost favorizate de constatrile, conform
crora, n unele cazuri dup realizarea de echilibrri riguroase respectnd

126
conceptele anatomice (morfologice), pacienii au revenit n ocluzie habitual,
refuznd noua ocluzie anatomic i tiinific echilibrat.
Conceptul ocluziei miocentrice promovat de Jankelson (1979) se relev
prin urmtoarele:
1. IM se realizeaz n relaia miocentric (RMC), care se
caracterizeaz prin echilibrul funcional la nivelul muchilor mobilizatori ai
mandibulei i se obine prin stimulri electrice specifice cu ajutorul
miomonitorului.
RMC este poziia cea mai posterioar ocupat de mandibul, atunci
cnd muchii masticatori sunt ntr-o stare de echilibru fiziologic.
Ocluzia din poziia miocentric, numit i ocluzie miocentric (OMC) se
realizeaz ntr-o poziie anterioar fa de OC, contactele fiind de tip vrf
cuspid planeu fos.
2. n ceea ce privete deplasrile excentrice ale mandibulei Jankelson
consider c n dinamica de lateralitate nu se realizeaz contacte dento-
dentare de frecare (alunecare) la nivelul versanilor cuspidieni, acestea
materializndu-se doar ca ocuri repetate n OMC n cursul micrilor
masticatorii.
Autorul teoriei susine importana ndeprtrii oricror contacte dento-
dentare de la nivelul prii lucrtoare sau nelucrtoare, care mpiedic
poziionarea mandibulei n OMC.
3. Deglutiia are loc n RMC
4. Pentru echilibrarea ocluzal, teoria miocentric necesit
utilizarea miomonitorului, pentru anularea reflexelor proprioceptive de
obinere a RC, n vederea inducerii RMC prin excitaii gradate ca intensitate,
durat i form a impulsurilor. n realitate RMC este foarte puin diferit de RC
obinut de gnatologi, pentru care relaxarea muscular indus prin
premedicaie deine un rol esenial.
Concepia lui Jankelson presupune c raporturile dento-dentare n
timpul masticaiei se realizeaz doar n momentul final al ciclurilor masticatorii,
micrile mandibulei fiind n ntregime ghidate i controlate prin reflexe
proprioceptive, fr a exista o ghidare mecanic ocluzal.
Fora de masticaie este oscilatorie i adaptat, n funcie de consistena
alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaie. n cadrul acestuia exist un

127
singur contact interarcadic lipsit de intensitate la sfritul traiectului, n PIM.
Contactul maxim interarcadic se realizeaz n deglutiie.
Din motivele menionate, Jankelson consider c ocluzorul este
suficient pentru montarea modelelor. Analiza ocluzal i echilibrarea se
realizeaz preprotetic.

5.5.6 CONSIDERAII SINTETICE ASUPRA CONCEPTELOR


OCLUZALE

Tabelul 4 prezint sintetic principalele caracteristici ale celor mai


cunoscute concepte ocluzale

Tabelul 4 Caracteristicile conceptelor ocluzale


Conceptul ocluziei Conceptul ocluziei Conceptul ocluziei
Caracteristici
organice funcionale miocentrice
PIM = RC PIM = RC PIM = RMC
Point centric Long centric
OC Wide centric
Poziii centrice
Ocluzie centric Freedom in centric
blocat (Lauritzen) Ocluzie centric
liber (Ramfjord)

Dezocluzie n Dezocluzie n
propulsie propulsie Dezocluzie n
Dezocluzie n Dezocluzie n propulsie
Poziii excentrice
lateralitate lateralitate Dezocluzie n
Protecie canin Protecie n grup lateralitate
Protecie mutual Protecie mutual

128
Deglutiie RC PIM RMC
Arc facial de
Pantograf transfer Miomonitor
Instrumentar
Articulator adaptabil Articulator Ocluzor
semiadaptabil
nregistrarea n
nregistrarea acrilat
nregistrarea nregistrarea n
relaiilor autopolimerizabil,
pantografic cear
intermaxilare dup relaxare
muscular
Analiza ocluzal i
Preprotetic Preprotetic Preprotetic
echilibrare
Raport cuspid - Raport cuspid -
Modelarea i Raport vrf cuspid
fos (tripodal) ambrazur un
reabilitarea oral planeu fos
dinte la dinte dinte la doi dini

Aa cum am mai artat la nceputul acestui capitol, obiectivul


gnatologului trebuie s constituie ocluzia funcional, menit s asigure
desfurarea n bune condiii a funciilor sistemului stomatognat.
Practic, ocluzia funcional se caracterizeaz prin:
1. Arcade dentare complete, n armonie anatomic local, precum i n
raport cu toate componentele ansamblului orofacial;
2. Prezena de contacte ocluzale multiple, simultane, stabile i
echilibrate n RC i n IM;
3. Realizarea IM n RC sau n toleran centric;
4. Absena contactelor premature n RC i IM;
5. Deplasare fr interferene n i dinspre PIM;
6. Dimensiune vertical corect a etajului inferior al feei, att n ocluzie
(n acord cu lungimea optim de contracie a muchilor ridictori), ca
i n poziie de repaus (corespunztor criteriilor antropometrice a
armoniei estetice);

129
7. Coincidena dintre liniile mediane (interincisive) ale celor dou
arcade dentare n poziiile centrice (n condiiile toleranelor
specifice) i deschiderea cavitii bucale pe o traiectorie vertical,
rectilinie, n plan medio-sagital, n limite fiziologice (40-60 mm);
8. Absena contactelor pe partea nelucrtoare n toate poziiile
excentrice ale mandibulei;
9. Absena interferenelor la nivelul prii lucrtoare n toate poziiile
excentrice ale mandibulei;
10. Masticaie bilateral;
11. Deglutiie n una din poziiile centrice - IM, RC sau n perimetrul de
toleran centric;
12. Armonie anatomic n acord cu estetica facial i general a
individului;
13. Asigurarea unei fonaii corespunztoare cu absena contactelor
dento-dentare n timpul acestui act funcional;
14. Absena micrilor parafuncionale (ncletare, frecare a dinilor,
etc.);
15. Pacientul nu prezint acuze subiective la nivelul componentelor
sistemului stomatognat.
16. Examinarea ansamblului orofacial nu relev fenomene patologice la
nivelul niciuneia dintre componentele sale.
De la nceput trebuie subliniat c, oricare ar fi caracterizarea ocluziei
funcionale, ea nu poate avea pretenia integralitii i calitatea de autenticitate
absolut.
Pe de alt parte, n totalitatea lor, cerinele de mai sus sunt greu de
ntlnit n condiii concrete.
Exist cel puin trei factori, care intervin limitative n succesul terapeutic
al echilibrrii ocluzale:
nu putem caracteriza i cuantifica exact obiectivul spre care tindem
(optimul funcional);
transpunerea n practic a expresiei aproximative a acestui deziderat
poate fi supus erorilor;
sistemul stomatognat va accepta sau nu ocluzia terapeutic
instituit.

130
n aceste condiii, apare necesitatea concesiei, a coborrii tachetei, cu
intenia obinerii unei ocluzii normale, a unui echilibru individual, care s se
caracterizeze prin:
armonie anatomic rezonabil;
stabilitate ocluzal, cu absena contactelor premature i a
interferenelor;
funcionalitate acceptabil;
inexistena parafunciilor;
absena acuzelor subiective la nivelul ansamblului orofacial.

131
VI. CINEMATICA MANDIBULAR

Att n timpul desfurrii funciilor sistemului stomatognat ct i n


timpul unor deplasri voluntare, mandibula stabilete o serie de raporturi fa
de maxilar, denumite n literatura de specialitate relaii intermaxilare sau
mandibulo-craniene.
Direcia i amplitudinea micrilor mandibulei sunt determinate de:
structurile particulare ale ATM determinantul posterior
contracia muchilor mobilizatori determinantul mijlociu;
relieful ocluzal (incizal) al celor dou arcade determinantul anterior
Cinematica mandibular prezint urmtoarele particulariti:
Ghidarea se realizeaz de ctre cei doi condili i ocluzia dentar.
Astfel, fiecare deplasare a unui condil este nsoit automat de o
deplasare reciproc a celuilalt.
Mobilizarea articulaiilor este constant, ATM-urile sunt articulaiile
cele mai solicitate, cu circa 10000 micri n 24 ore.
Micrile elementare se combin n micri compuse pentru a
permite micrile fundamentale (deschidere nchidere, propulsie
retropulsie, diducie) i asocierea acestora din urm n cursul
micrilor funcionale. (Bratu, 2001)
Analiza micrilor mandibulei are importan aplicativ n examinarea
paraclinic a pacientului i pentru programarea simulatoarelor cinematicii
mandibulare.

132
6.1 CLASIFICAREA MICRILOR MANDIBULARE

I. Dup direcia traiectoriei deplasrii mandibulei (a punctului interincisiv


inferior):
Sagitale
Transversale
Verticale
II. Dup amplitudine:
Limit (extreme)
Funcionale
III. Dup contactarea dento-dentar
Cu contactare dento-dentar
Fr contactare dento-dentar
IV. Dup criteriul combinrii micrilor:
Antero-lateral
Deschidere i propulsie
Deschidere i lateralitate

6.2 MICRILE N PLAN SAGITAL

Micrile permise n ATM au o amplitudine mare, ele putnd fi nscrise


n aria micrilor limit.
Aceste micri cuprind micri maxime verticale i antero-posterioare.
Micrile funcionale ale mandibulei n timpul masticaiei i a fonaiei sunt mult
mai reduse, ncadrndu-se n aria micrilor funcionale. Cu alte cuvinte,
micrile extreme ale mandibulei sunt reduse la micrile funcionale prin
aciunea musculaturii mobilizatoare a mandibulei i a ligamentelor ATM.

133
Imaginea ariei limit a cinematicii mandibulare n plan sagital mbrac
forma unei figuri geometrice (bicuspoid), consacrat n literatura gnatologic
sub denumirea de diagrama lui Ulf Posselt. (fig. 54) Este vorba de
nregistrarea punctului interincisiv inferior (ca punct mobil) n raport cu dinii
maxilari (ca punct de referin). Conform acestei diagrame, urmrind punctul
interincisiv inferior, n proiecie sagital se pot recunoate urmtoarele repere:

Fig. 54 Diagrama lui Ulf Posselt (bicuspoid)

a poziia de RC
b poziia de intercuspidare maxim (IM)
c poziia de cap la cap a incisivilor
c-d traiectul de propulsie mandibular
e angrenajul invers frontal cu propulsie maxim (PM)
e-g traiectul de la PM la deschiderea maxim (DM)
b-g traiectul de deschidere habitual
a-f primii 12 25 mm ai deschiderii gurii din RC sau IM ce corespund
la nivel articular rotaiei pure condiliene
f-g urmtorii 20 25 mm de deschidere a gurii, care la nivel ATM se
transpun n rotaia i translaia condililor mandibulari
h poziia punctului interincisiv n poziia de postur a mandibulei

134
Aria micrilor habituale
De la poziia de RC la cea de cap la cap punctul interincisiv inferior
parcurge 4 mm, n timp ce de la poziia de RC la cea de PM distana parcurs
este de 10 mm.
Traiectoria micrilor limit n partea superioar a diagramei este
influenat de:
diferena dintre RC i IM
gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori
gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori
morfologia palatinal a frontalilor superiori
relaiile generale dintre arcadele dentare
Situaia de long centric se poate caracteriza fie printr-un decalaj strict
orizontal ntre cele dou poziii, fie printr-unul oblic descendent spre RC de 0,5
mm. n cazul existenei unui point centric, punctele ce reprezint RC i IM se
suprapun.
De la poziia de RC la cea de PM, condilii mandibulari parcurg de-a
lungul eminenelor articulare o traiectorie de 10 15 mm sub forma unui
semicerc, parte integrant a unui cerc cu raza de 20 mm. (fig. 55)

Fig. 55 Caracteristicile cinematicii mandibulare n plan sagital

135
6.3 MICRI N PLAN ORIZONTAL

Reprezentarea schematic a deplasrii punctului interincisiv inferior n


plan orizontal este de fapt poriunea superioar a bicuspoidului. Aspectul de
ansamblu este romboid. Aceast analiz st la baza procesului de nregistrare
grafic a relaiei centrice i poate fi utilizat pentru programarea
articulatoarelor. Simetria laturilor rombului reflect echilibrul funciei musculare
i articulare.
Distingem patru micri limit i o micare funcional. Micrile limit n
plan orizontal sunt:
Micare extrem de lateralitate stnga
Continuarea micrii de protruzie
Micare extrem de lateralitate dreapta
Asociat n continuare cu protruzie
n cursul micrii de lateralitate a mandibulei, condilul de partea
lucrtoare, condilul pivotant, execut o rotaie i o deplasare spre lateral n
cavitatea glenoid.
Aceast deplasare (a b) poart denumirea de micarea Benett i
este de 1 3 mm, n funcie de configuraia cavitii glenoide i de laxitatea
capsulei articulare de partea respectiv.
De obicei, deplasarea lateral a condilului pivotant este de 0,75 mm n
medie, la 80% dintre nregistrri ea fiind de 1,5 mm sau mai puin. Aceast
traiectorie de deplasare poate fi ns nu numai orizontal ci i n celelalte
direcii spaiale, astfel c n ansamblu traiectoria de deplasare a condilului
pivotant se nscrie ntr-un con denumit n gnatologie drept conul lui Guichet.
De partea nelucrtoare, condilul efectueaz o micare de rotaie i de
translaie, nainte, n jos i spre medial (condil orbitant), i spre deosebire de
cea de pe partea lucrtoare aceast micare a condilului orbitant se msoar
n grade, fiind definit aa numitul unghi al lui Benett. El este descris ca fiind

136
unghiul pe care l face traiectoria de deplasare a condilului orbitant (c c`) cu
planul sagital i care are n general valori cuprinse ntre 7 i 300.
Din punct de vedere aplicativ este important evaluarea primilor 4 mm
de deplasare a condilului orbitant, deoarece dincolo de aceast limit arcadele
dentare nu se mai afl n contact i micarea nu mai are influene asupra
reliefului ocluzal.
Pentru nregistrarea micrilor mandibulare n plan orizontal, (fig. 56)
prin tradiie se folosete un dispozitiv grafic care traseaz arcul gotic.
Dispozitivul intraoral const ntr-o plac ocluzal de nregistrare, fixat de dinii
maxilari i dintr-un grafit de nscriere ataat la nivelul dinilor mandibulari. n
acelai scop se mai utilizeaz dispozitivele extraorale denumite pantografe.

Fig. 56 Reprezentarea grafic a cinematicii mandibulare n plan


orizontal

Dac se nregistreaz n plan sagital pe aceeai plcu axiografic


micarea unui condil n propulsie i n lateralitate de partea opus, diferena de
angulaie ntre cele 2 traiectorii genereaz unghiul Fischer, a crui valoare
este de 100. (fig. 57)
PM propulsie maxim
CC cap la cap
LS lateralitate stnga
LD lateralitate dreapta
IM intercuspidare maxim
RC relaie centric

137
MF aria micrilor funcionale

Fig. 57 Micarea i unghiul Bennet ; Unghiul Fisher

Morfologia ocluzal a dinilor este direct influenat de unghiul Benett


dar i de distana intercondilian. Astfel :
Cu ct unghiul Benett este mai mare cu att relieful ocluzal trebuie
s fie mai ters iar concavitatea feei palatinale a frontalilor superiori
s fie mai accentuat.
Cu ct distana intercondilian este mai mare cu att unghiul
delimitat de feele ocluzale ale dinilor ntre traiectoriile de
laterotruzie i mediotruzie va fi mai mic.
Traiectoriile protruzive, laterotruzive i mediotruzive au o orientare
caracteristic la nivelul suprafeei ocluzale a dinilor maxilari i mandibulari,
exprimnd de fapt, la scar redus, micrile mandibulare n plan orizontal.
(fig. 58)
Traiectoriile protruzive au o direcie distal la mandibul i spre mezial
la maxilar iar mpreun cu traiectoriile mediotruzive i cele laterotruzive pe care
cuspidul de sprijin le traseaz pe suprafaa ocluzal a dinilor omologi, mbrac
aspectul urmelor picioarelor de pasre. Pentru a se recunoate mai uor
aceste traiectorii se poate recurge la analogia cu o pasre care intr n
cavitatea bucal pe arcada inferioar i iese din gur pe arcada superioar.

138
Fig. 58 Reproducerea schematic a traiectoriilor protruzive,
laterotruzive i mediotruzive.

6.4 MICRI N PLAN FRONTAL

Micrile n plan frontal sunt cele de lateralitate pur. nregistrarea


grafic are aspectul general de scut. (fig. 59) Graficul prezint un platou
superior i o poriune lateral. Platoul superior este determinat de conformaia
dinilor. Micarea n plan frontal reprezint poriunea anterioar a bicuspoidului
i se execut n jurul poziiei de intercuspidare maxim.

Fig. 59 Reprezentarea grafic a cinematicii mandibulare n plan


frontal
1 lateralitate stnga

139
2 deschidere lateral stnga
3 deschidere lateral dreapta
4 lateralitate dreapta
PP poziia de postur.

140
VII ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE CINEMATICII
MANDIBULARE)

7.1 GENARALITI

Realizarea unor lucrri protetice care s corespund din punct de


vedere funcional ocluzal nu este posibil dect cu ajutorul articulatoarelor.
Acestea permit simularea micrilor ocluzale mandibulo-maxilare funcionale
individuale.
Procesul presupune nregistrarea clinic a acestor micri ale
pacienilor i apoi reproducerea lor de ctre articulatoarele programate n acest
sens.
Cu toate c articulatoarele sunt n aparen nite aparate complexe, a
cror utilizare rmne un mister pentru majoritatea medicilor stomatologi sau
pentru studeni, ele sunt instrumente de lucru indispensabile n protetica
dentar. Utilizarea acestor aparate este la fel de important n practica
protetic ca i n cercetare. Din punct de vedere practic, criticile aduse acestor
instrumente nu se justific. Ele sunt fcute de cei care nu tiu s le utilizeze
sau de incompeteni, care nu cunosc valoarea practic a folosirii lor. ntr-un
cabinet de protetic dentar sau un laborator de tehnic dentar nu se pot
realiza lucrri corecte fr utilizarea acestor aparate.
n funcie de complexitatea i fidelitatea reproducerii micrilor
programate, exist mai multe categorii de articulatoare, dintre care se pot
selecta cele care pot fi folosite ntr-un caz sau altul. Un articulator potrivit este
cel care rspunde cerinelor ocluziei funcionale i corespunde priceperii
specialistului care l utilizeaz pentru realizarea ocluziei funcionale ntr-un timp

141
mult mai scurt dect cel folosit pentru corectarea sau readaptarea reliefurilor
ocluzale la condiiile funcionale.

7.2 CLASIFICARE

n prezent, n stomatologie exist foarte multe tipuri de articulatoare,


folosite n scop terapeutic sau de cercetare. O clasificare exhaustiv a acestor
aparate este foarte greu de fcut. Din acest motiv s-au ncercat mai multe
clasificri ale articulatoarelor, care s uureze modul lor de selectare i
utilizare ntr-un caz anume. Gruparea articulatoarelor pe clase, bazat pe
designul lor, nregistrrile necesare si modulele ocluzale pe care le pot realiza
este complex, mai mult teoretic, avnd o valoare practic redus.
Clasa I
Subdiviziunea A articulatoare simple, inexacte, necorelate cu ATM.
Ele permit numai micri verticale n jurul unei axe care nu are nici un raport cu
axa balama terminal; aceast subdiviziune cuprinde ocluzoarele sau
ocludatoarele.
Subdiviziunea B articulatoare simple, ca i cele din grupa A, care sunt
corelate cu axa balama terminal.
Clasa a IIa
Subdiviziunea A articulatoare care permit micri verticale i
orizontale dar fr corelaie cu ATM.
Subdiviziunea B articulatoare care permit micri excentrice, bazate
pe teoriile micrilor arbitrare mandibulare.
Subdiviziunea C articulatoare care permit micri excentrice
determinate prin nscriere, dar care nu sunt adaptabile.
Clasa a IIIa
Subdiviziunea A articulatoare care reproduc cile condiliene
nregistrate cu dispozitive mecanice (arcuri faciale, nregistrri n propulsie
mandibular, etc.)

142
Subdiviziunea B articulatoare ca i cele din grupa A care pot fi reglate
prin nregistrri statice ale poziiilor ocluzale lateropulsive.
Clasa a IVa
Subdiviziunea A articulatoare care pot fi reglate prin nregistrri
dinamice tridimensionale ale micrilor mandibulare, captate cu arcuri faciale
sau nregistrri stereografice.
Subdiviziunea B articulatoare ca i cele din grupa A, dar care se
regleaz prin nregistrri pantografice (pantografe).

7.3 ARTICULATOARE NEADAPTABILE

Se mai numesc i ocluzoare sau ocludatoare. Ele sunt de dou


categorii: unele permit numai micri simple de nchidere i deschidere n jurul
unei axe orizontale, i altele care pe lng aceast micare simpl permit i
micri de ghidaj condilian pe o pant condilian arbitrar. Att micrile n
ocluzie centric ct i cele n plan orizontal nu se realizeaz n raport cu poziia
structurilor ATM.
Din cauza dimensiunilor lor reduse n raport cu dimensiunile reale ale
complexului articular mandibulo-maxilar, ele nu pot oferi relaii ocluzale
funcionale, cu excepia unei poziii fixe de intercuspidare. Cu aceste
dispozitive nu se pot realiza lucrri protetice ale cror reliefuri ocluzale s
corespund cu cerinele unei ocluzii funcionale individuale.
Tot n aceast categorie se pot include i ocluzoarele sau ocludatoarele
de dimensiuni apropiate cu cele ale segmentelor articulare mandibulo-
maxilare. Ele sunt construite cu o distan intercondilian fix, cu o nclinaie a
pantei condiliene i a platoului incizal cu o valoare calculat medie, derivat
din msurtori antropometrice fcute pe craniu. (fig. 60)
Astfel, distana intercondilian i cea de la nivelul condililor la punctul
interincisiv sunt apropiate de valorile medii ale structurilor mandibulo
maxilare. De asemenea, nclinarea pantei condiliene de ghidaj i a celei de la
nivelul platoului incizal este prevzut cu o valoare medie. Aceste ocluzoare

143
sunt mai practice dect primele, deoarece folosesc parametri articulari mai
simpli i mai apropiai de valoarea celor naturali.

Fig.60 Ocluzor

7.4 ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE

Designul articulatoarelor semiadaptabile permite reproducerea mai


exact a valorilor morfologice i funcionale ale raporturilor mandibulo-maxilare
individuale. Cu ajutorul acestor aparate modelele montate pot reproduce cile
funcional ocluzale individuale cu mai mult fidelitate, fr ns a le realiza cu
precizie.
Reproducerea n totalitate a traseelor funcional ocluzale i a celor
condiliene cu ajutorul acestor aparate nu este posibil, deoarece la nivelul CB
se nregistreaz doar poziia iniial i final a traiectoriei micrii mandibulare.
Traseul deplasrii mandibulei i al condililor ntre punctele de plecare i finale
ale micrii se obine prin reglarea la valori medii a mecanismelor articulare ale
articulatorului, de aceea se numesc articulatoare semiadaptabile. Precizia
reproducerii traiectoriilor sau cilor de deplasare ocluzal ale mandibulei este
mult superioar n raport cu a articulatoarelor neadaptabile (ocluzoare).
Precizia reproducerii acestor micri este cu att mai mare cu ct este mai
exact nregistrarea poziiilor funcionale realizate de medic n CB a

144
pacientului. Transferul poziiei maxilarului, n raport cu baza craniului, n plan
vertical se face cu ajutorul arcurilor faciale.
Aceast poziie se transpune apoi pe articulatoare pentru montarea n
poziie similar fa de craniu a modelului maxilar. Unora dintre aceste
articulatoare li se poate regla i distana intercondilian.
Articulatoarele semiadaptabile sunt de dou tipuri: arcon i nonarcon,
n funcie de modul de articulare a elementelor condiliene n braul superior al
articulatorului.
Cele de tipul arcon, denumire derivat din cuvintele englezeti, Articular
Condyl, respect principiul de articulare a mandibulei cu maxilarul, conform
cruia pantele de ghidaj corespunztoare fosetelor glenoide sunt ataate
braului superior al articulatorului. (fig. 61)

Fig. 61 Articulator arcon (Whip Mix)

Cele de tipul nonarcon (fig. 62) sunt concepute cu condilii mandibulari


ataai de braul superior (maxilar) i pantele de ghidaj ale cavitilor glenoide
sunt ataate de braul inferior al articulatorului (mandibular).

Fig. 62 Articulator nonarcon (Dentatus)

145
Din punct de vedere principial si a rezultatelor pe care le permit nu
exista nici o diferena majora intre un articulator arcon si nonarcon. Cele de
tipul nonarcon sunt prevzute cu traiectorie dreapt (rectilinie) a pantelor de
ghidaj, n timp ce aparatele de tip arcon sunt prevzute cu traiectorie curb, de
valoare medie a pantelor de ghidaj. Aceast caracteristic le apropie mai mult
de condiiile normale.
O alt diferen notabil este aceea c la deschiderea articulatorului
ARCON unghiul format de planul de ocluzie cu tangenta la panta articular
rmne constant. n cazul NONARCON acest unghi se micoreaz i datorit
acestui fapt pot s apar eventuale contacte premature la nchiderea cavitii
bucale n zona premolarilor atunci cnd pentru programare se utilizeaz
nregistrri interocluzale n propulsie. (fig. 63)

Fig. 63 Diferena ntre articulatoarele arcon i cele nonarcon.


(dup Shillingburg, 1981)

146
Pentru reglarea articulatoarelor semiadaptabile este necesar
nregistrarea poziiei maxilarului fa de baza craniului, nregistrarea
pantografic a traiectoriilor condiliene. Articulatoarele semiadaptabile sunt
prevzute cu dispozitive mecanice de reglare pentru:
pantele condiliene;
distana intercondilian;
unghiurile de convergen ale condililor;
nclinaia pantei centrale a platoului incizal pentru ghidajul dentar n
micarea de propulsie;
nclinaia pantelor laterale ale platoului incizal pentru ghidajul antero-
lateral n micrile de lateropulsie.
Tipurile de articulatoare semiadaptabile cele mai cunoscute sunt
urmatoarele: HANAU, WHIP-MIX, DENTATUS, GERBER.

7.5 ARTICULATOARELE ADAPTABILE

Aceste aparate sunt prevzute cu dispozitive care permit reglarea


segmentelor articulare cu foarte mare exactitate.
Ele ne ajut s reproducem micrile ocluzale mandibulo-maxilare n
condiii de mare fidelitate. Articulatoarele adaptabile pot reproduce cu mare
fidelitate traiectoriile mandibulare i condiliene din momentul iniial i pn la
finalul micrii. Construcia lor permite reglarea urmtoarelor elemente:
unghiul de nclinaie a pantei de ghidaj condilian;
curbura traiectoriei condiliene;
distana intercondilian;
deplasrile mandibulare laterale imediate;
deplasrile mandibulare propulsive;
deplasrile mandibulare progresive.
nregistrarea i reglarea articulatoarelor adaptabile se face cu ajutorul
arcurilor faciale care permit nscrierea grafic a traiectoriilor, ghidajului
posterior (condilian) i al ghidajului anterior (dentar) al mandibulei.

147
Cele mai cunoscute articulatoare adaptabile sunt: articulatorul
gnatologic computerizat al lui Stuart, articulatorul Denar D5A, articulatorul
computerizat HOBO.

7.6 CRITERIILE DE ALEGERE ALE UNUI ARTICULATOR

Un articulator potrivit pentru un caz anume sau o tehnic specific de


reabilitare ocluzo-articular se alege n funcie de mai muli factori, dintre care
foarte important este priceperea medicului de a opera cu el.
Articulatoarele neadaptabile pentru reconstituiri sau restaurri
protetice simple unitare, la nivelul unei singure hemiarcade, se pot folosi
articulatoarele neadaptabile numai dac reconstituirile protetice se afl n zona
posterioar a arcadelor, deoarece aceste articulatoare nu pot reproduce
ghidajul anterior. Erorile, la nivel ocluzal, care nu se pot evita folosind aceste
instrumente sunt:
interferene ocluzale n relaie centric;
interferene ocluzale n ocluzie centric;
interferene ocluzale pe hemiarcada de balans;
interferene ocluzale n micarea de propulsie.
Aceste instrumente nu au fost abandonate cu totul n prezent. Ele se
folosesc nc n multe laboratoare de tehnic dentar. Deoarece dimensiunile
acestora sunt diferite de cele corespunztoare raporturilor maxilarelor ntre ele
i mpreun fa de craniu, interferenele ocluzale nu pot evitate deoarece
distana dintre ABT a mandibulei i poziia dinilor pe arcade este mai mare la
nivelul CB dect la nivelul acestor articulatoare sau ocluzoare
subdimensionale.
Astfel montarea modelelor i a dinilor n aceste articulatoare lund ca
element de referin numai PIM se face la o distan diferit de axa balama
condilian n jurul creia se rotete mandibula n IM. n consecin, lucrrile
protetice confecionate n astfel de articulatoare vor fi mai nalte cnd se vor
aplica n CB. Acest neajuns nu poate fi eliminat nici printr-o amprentare n

148
totalitate a arcadelor dentare i folosirea unor modele complete, care s
permit articularea lor n mn, n IM. Folosind aceste articulatoare, nu
putem evita interferenele n poziiile funcionale excentrice, deoarece ele nu
ofer dect o interrelaie static de intercuspidare maxim ntre dinii celor
dou maxilare.
Pentru a reduce incidena producerii interferenelor lucrri protetice
realizate cu ajutorul articulatoarelor neadaptabile n micrile excentrice
trebuie s intuim cu precizie, nc din faza de machet, zonele n care ele ar
putea s apar. De pild, lucrrile protetice, de la nivelul primului molar
maxilar, supus frecvent reconstituirii protetice, li se pot face urmtoarele
modificri n faza de machet:
creasta oblic de smal se plaseaz mai spre distal dect n mod
obinuit;
dimensiunile versanilor cuspidieni ai cuspizilor linguali se
modeleaz mai reduse;
contururile axiale ale cuspizilor linguali se modeleaz mai puin
convexe.
Tot n faza de machet a lucrrii, feei ocluzale a primului molar i se pot
face urmatoarele modificri, pentru reducerea incidenei interferenelor n
micrile mandibulare excentrice:
reducerea nlimii versantului cuspidian de la nivelul cuspidului
lingual distal;
reducerea nlimii cuspizilor linguali;
reducerea proeminenei crestei triunghiulare a cuspidului vestibular;
reducerea crestelor triunghiulare ale cuspizilor linguali.
Dintre articulatoarele neadaptabile sunt preferate cele care au
dimensiunea distanei intercondiliene i a distanei de la ABT pn la punctul
interincisiv cat mai apropiate de valorile structurilor ocluzoarticulare mandibulo-
maxilare.
Acestea permit i realizarea unor micri excentrice mandibulare pe
trasee fixate de valori medii, prestabilite in momentul fabricaiei lor. Articularea
modelelor pentru a fi montate n astfel de articulatoare nu necesit nregistrri
prealabile. Modelele care conin arcadele complete pot fi articulate i manual
sau cu ajutorul unei amprente ocluzale mucate. n aceste condiii,

149
articulatoarele neadaptabile se pot folosi numai n cazul reconstituirilor
unidentare (proteze fixe unidentare) sau al punilor reduse, pentru a cror
confecionare nu este necesar controlul ghidajului anterior.
n cazul reconstituirilor protetice pentru lucrri extinse, cum sunt punile
circulare, protezele pariale sau protezele totale sau cum sunt lucrrile multiple
unidentare sau pluridentare la nivelul unei arcade sau ambelor arcade, prin
care se urmrete reabilitarea ocluzo-articulrii, trebuie folosite articulatoarele
semiadaptabile. Ele au o utilizare potrivit pentru o mai mare parte a
tratamentelor protetice restauratoare dentare.
Articulatoarele semiadaptabile pot fi reglate cu ajutorul nregistrrilor
interorale pentru a reproduce n bune condiii micrile mandibulare pe cile
naturale funcionale ale ocluziei. Pentru utilizarea acestor articulatoare sunt
necesare nregistrarea cu ajutorul arcului facial a RC, precum i nregistrarea
poziiilor funcionale ocluzale excentrice: propulsie i lateropulsie. Cu ajutorul
acestor nregistrri se adapteaz micrile articulatorului n raport cu micrile
funcionale ale mandibulei.
Articulatoarele adaptabile au o precizie nalt de reproducere a
micrilor mandibulare. Pentru reglarea lor se folosesc nregistrri
tridimensionale, care reproduc micrile mandibulare n cele trei direcii
spaiale: antero-posterioar, vertical i lateral.
Ele se utilizeaz pentru tratamentele protetice din urmtoarele situaii:
disfuncii ocluzale complicate;
reabilitri ocluzoarticulare n cazul dizarmoniilor ocluzale;
tratamente ocluzale n cazul sindroamelor dureroase disfuncionale
ATM;
sindroame dureroase miofaciale.
Folosirea acestor instrumente presupune un mare consum de timp, o
pregtire de specialitate a practicienilor i preuri de cost ridicate pentru
tratament. n concluzie, alegerea unui articulator pentru tratamentul
stomatologic protetic se face funcie de urmtorii factori:
abilitatea profesional a medicului;
interesul fa de calitatea lucrri protetice restaurative;
numrul i extensia lucrrii protetice;
costul lucrrii;

150
factorii economici de la nivelul cabinetelor i laboratoarelor dentare;
nivelul profesional de instruire al tehnicienilor.

7.7 TEHNICI DE MONTARE A MODELELOR N


ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE

n practic se folosesc toate tipurile de articulatoare descrise anterior, n


funcie de iscusina specialistului de a folosi aceste aparate i n funcie de
scopul tratamentului propus. Montarea modelelor n articulatoarele
neadaptabile este foarte simpl i poate fi realizat n orice cabinet
stomatologic. Deoarece aceast tehnic este uor de nsuit de orice medic
nceptor, n acest capitol vom insista doar asupra montrii n articulatoarele
semiadaptabile.
Acestea sunt cele mai frecvent utilizate n practica de specialitate i cu
ajutorul lor se pot realiza lucrri protetice diferite, destinate refacerii arcadelor
dentare sau reabilitrilor ocluzo-articulare dentare.
Articulatoarele adaptabile (fully adjustable articulators) sunt folosite mai
frecvent n cazurile grave de disfuncii ocluzo-articulare sau n scop de
cercetare.
Montarea modelelor n articulatoarele semiadaptabile se face aproape
la fel pentru toate tipurile din seriile de articulatoare mai frecvent folosite n
practica protetic (Hanau, Whip-Mix, Denar, Dentatus). Fiecare dintre ele se
folosete i se regleaz n mod asemntor, n funcie de caracteristicile
arcurilor faciale utilizate.
Montarea modelelor n articulatoarele semiadaptabile se face n aa fel
nct orientarea i interrelaiile funcionale dintre arcadele dentare ale
modelelor s permit reproducerea sau simularea ct mai fidel a micrilor
mandibulare. Montarea n articulatoare a modelelor articulate n mn este
comod, dar din pcate imprecis, deoarece reproducerea micrilor
mandibulare se face numai cu aproximaie. Cu toate acestea, din comoditate,
aceast metod imprecis se mai folosete uneori.

151
Prin tehnica montri modelelor direct n articulatoare, micrile
mandibulare pot fi reproduse cu mult precizie. Aceast tehnic permite
fixarea modelelor n articulatoare n aceleai poziii i corelaii ntre repere
(distane, planuri, unghiuri), pe care le au maxilarul i mandibula, la nivelul
aparatului dento-maxilar.
Reperele morfo-funcionale mandibulo - maxilare nu pot fi transferate pe
articulatoarele semiadaptabile dect cu ajutorul unui instrument special
denumit arc facial. (fig. 64)
Arcurile faciale sunt alctuite dintr-un cadru principal care are forma
literei U. La capete prezint doi butoni auriculari sau ace nscriitoare, montate
pe glisiere a cror poziie se poate fixa funcie de distana intercondilian a
fiecrui pacient. Aceasta distan se poate consemna pe glisier. La nivelul
poriunii curbate a arcului facial se fixeaz furcheta, acul nscriitor i suportul.
Cu ajutorul acestor dispozitive, formate din mai multe piese care se monteaz
i se asambleaz n funcie de indicii antropometrici individuali, se pot
nregistra elementele de referin, pe baza crora se stabilete poziia arcadei
maxilare n raport cu baza craniului:
distana dintre punctul interincisiv maxilar i planul de la Frankfurt, n
plan vertical;
distana n plan orizontal dintre punctul interincisiv maxilar i ABT
intercondilian;
centrii condilieni de rotaie, n jurul ABT;
poziia ABT.

Fig. 64 Arc facial (Dentatus)

152
Dup nregistrarea acestor repere cu ajutorul arcului facial, acestea se
transfer i se monteaz pe articulator, pentru a obine poziia exact n care
se va monta modelul maxilar pe braul superior al articulatorului. Aceast
poziie a modelului maxilar trebuie s corespund exact cu poziia maxilarului
raportat la baza craniului i cu poziia condililor mandibulari n raport cu ABT.
Poziia modelului maxilar este determinat tridimensional corelativ fa de
axele de rotaie ale articulatorului, care corespund cu cele ale mandibulei
pacientului. Dup montarea modelului maxilar, la nivelul braului superior al
articulatorului se monteaz i modelul arcadei mandibulare, n raport ocluzal
cu modelul maxilar, folosind amprenta de ocluzie.
Tipurile de arcuri faciale folosite pentru montarea modelelor pe
articulatoarele semiadaptabile
Exist doua tipuri de arcuri faciale care se folosesc pentru
articulatoarele semiadaptabile: arcuri faciale care folosesc ca reper poziia axei
balama terminale i arcuri faciale care folosesc o poziie alturat axei balama
terminale (poziie aproximativ a axei balama).
Arcurile faciale din prima categorie au ca element de reper axa de
rotaie balama terminal intercondilian, reperat i marcat pe tegument cu
ajutorul unui ac nscriitor, n dreptul fiecrui condil. Ele sunt folosite att pentru
localizarea axei balama, ct i pentru montarea modelelor n articulatoare, n
raport cu acest reper. Pentru folosirea acestor arcuri faciale nu sunt necesare
dispozitive de corecie a poziiei ABT, la nivelul articulaiilor condiliene ale
articulatoarelor.
Arcurile faciale din cea de-a doua categorie se fixeaz prin repere
situate n poziie juxtapus fa de ABT intercondilian. Aceste repere (butoni)
se plaseaz la nivelul orificiilor auditive externe. Distana dintre axa balama
terminal i aceste repere se folosete pentru a face corecia necesar la
nivelul articulaiei articulatorului, n momentul n care se transfer arcurile
faciale de la pacient la articulator. Aceasta distan de corecie este de
aproximativ 13 mm.
Arcurile faciale se regleaz fa de nivelul planului de la Frankfurt n
dou moduri: cu ajutorul unui reper care se fixeaz la rdcina nasului (acesta
corespunde punctului nasion) sau cu ajutorul unei tije care se monteaz pentru
a repera un punct de la nivelul margini inferioare orbitale (punctul infraorbital).

153
Tehnica utilizrii arcurilor faciale cu butoni articulari
Timpul 1
Pe o fat a furchetei se aplic un strat gros de 2 mm de cear de
ocluzie sau elastomer. Apoi dup caz, se slbete urubul de pe cadrul arcului
facial care permite culisarea mnerului furchetei. La fel se procedeaz i cu
uruburile care imobilizeaz barele de suport ale butonilor auriculari, ca i cu
urubul ce imobilizeaz poziia acului infraorbital sau a suportului nazal, n
funcie de arcul facial folosit.
Timpul 2
Se amprenteaz relieful ocluzal al dinilor arcadei maxilare cu ajutorul
materialului de amprentare depus pe una din feele furchetei. Pentru montarea
i poziionarea modelului maxilar n articulator se amprenteaz numai arcada
maxilar. n acest scop pacientul menine furcheta n CB cu ajutorul arcadei
mandibulare n ocluzie. Apoi suportul arcului facial se fixeaz la nivelul
orificiilor auriculare i la nivelul punctelor nasion sau infraorbitale funcie de
arcul facial folosit. Apoi se fixeaz poziia mnerului furchetei pe braul
orizontal al arcului facial.
Timpul 3
Dup fixarea componentelor arcului facial i a reperelor menionate mai
sus se noteaz distana intercondilian pe cele dou cursoare laterale pe care
se afla butonii auriculari. n continuare, uruburile butonilor auriculari se
slbesc pentru ca prin distanarea butonilor, arcul facial s poat fi ndeprtat
de la nivelul feei pacientului. Toate celelalte componente vor rmne n poziia
fixat n timpul asamblrii arcului facial.
Timpul 4
n timp ce se ndeprteaz arcul facial i chiar dup aceea, nu se
slbesc dect uruburile care fixeaz tijele butonilor auriculari. n aceast faz,
arcul facial este pregtit pentru a fi fixat pe articulator i folosit pentru montarea
modelului maxilar, n poziie identic cu poziia maxilarului pacientului n raport
cu baza craniului.
Pregtirea articulatorului
Pentru transferul reperelor nregistrate cu ajutorul arcului facial,
articulatorul trebuie pregtit n funcie de tipul de arc facial cu care s-a fcut
nregistrarea axei balama terminale: arc facial cu butoni auriculari sau cu ace

154
nscriitoare pentru localizarea ABT. Distana de 13 mm ntre poziia real a
ABT i poziia butonilor auriculari este corectat din construcia aparatului.
Corecia acestei valori aproximative se face cu ajutorul pivotului de corecie cu
care sunt prevzute segmentele articulare ale articulatorului. Aceste pivoturi se
folosesc i pentru cuplarea butonilor auriculari ai tijelor condiliene ale arcurilor
faciale.
Timpul 1
Se fixeaz nclinaia pantei articulare de ghidaj condilian la 30, iar
panta de ghidaj condilian lateral la 0. urubul de adaptare a butonilor auriculari
se plaseaz deasupra urubului de fixare a poziiei centrice.
Se umecteaz dispozitivele de articulare ale articulatorului cu ulei de
parafin, iar suporturile modelelor i braele articulatorului se cur de
impuriti sau urme de ghips.
Timpul 2
Pivotul incisiv al articulatorului se nltur, pentru a permite fixarea
arcului facial. n timp ce se adapteaz butonii auriculari sau acele de localizare
ale axei balama, braul superior al articulatorului este sprijinit pe un suport.
n acelai timp se fixeaz i arcul facial de braul superior al
articulatorului, n aa fel nct acul infraorbital al acestuia s corespund cu
indicatorul orbital de pe faa inferioar a braului superior al articulatorului.
Apoi se controleaz dac grosimea modelului maxilar permite montarea
acestuia ntre suportul modelului braului superior al articulatorului i furcheta
arcului facial.
Dac acest spaiu nu este suficient pentru a permite fixarea modelului
cu ajutorul pastei de ghips, atunci se reduce din baza modelului pn se
formeaz un spaiu suficient.
Se verific din nou poziia fix a arcului facial prin strngerea uruburilor
sale i ale segmentelor cu care se fixeaz de articulator. Suportul arcului facial
n zona frontal se sprijin pe braul inferior al articulatorului.
Montarea modelului maxilar n articulator
Baza modelului maxilar (nu i arcadele dentare) se izoleaz cu ap timp
de 4 5 minute, dup ce n prealabil la nivelul bazei sau gravat cteva anuri
pentru retenie. n continuare, modelul se aplic cu atenie n stratul de
amprent a maxilarului de la nivelul furchetei, n aa fel ca indentaiile

155
amprentei s corespund cu morfologia ocluzal a feelor ocluzale ale dinilor
modelului.
Pentru ca suportul furchetei s nu flexeze sub greutatea modelului,
furcheta se sprijin cu ajutorul suportului aplicat pe braul inferior al
articulatorului. Plasat n aceast poziie, modelul maxilar se fixeaz cu past
de ghips de suportul modelului ataat de braul superior al articulatorului. Acest
suport permite detaarea i reaezarea modelului de ghips pe braul
articulatorului n aceeai poziie fix ori de cte ori este nevoie.
Dup ce ghipsul a fcut priz, componentele arcului facial se
demonteaz i se nltur de pe articulator. Dup aceast etap se poate
realiza montarea modelului mandibular cu ajutorul amprentelor de nregistrare
a ocluziei n poziie centric.
Tehnica de utilizare a arcurilor faciale cu ace nscriitoare pentru
localizarea cu precizie a axei balama
Arcurile faciale cu ace nscriitoare pentru localizarea cu precizie a axei
balama se folosesc cnd dorim s montm modelele maxilare n articulatoare
adaptabile sau dorim s reglm i s folosim articulatoare semiadaptabile cu
mai mult precizie.
Timpul 1
Pentru montarea corect a modelului maxilar n articulatoare, cu scopul
obinerii unor interrelaii ocluzale funcionale individuale precise, este necesar
localizarea cu exactitate a ABT. Pentru aceasta au fost concepute arcuri
faciale cu ajutorul crora se poate localiza cu precizie axa balama terminal.
Aceste arcuri faciale se aseamn cu cele ce folosesc butoni auriculari, cu
deosebirea c n locul butonilor sunt prevzute ace nscriitoare, care
localizeaz punctul corespunztor axei pe tegumente sau pe o hrtie lipit pe
tegumente.
Tehnica este simpl i permite localizarea precis a punctului n care se
afla axa balama, cu ajutorul unei rigle. Rigla se aplic pe partea lateral a
obrazului, n poziie orizontal ntre poriunea superioar a conductului auditiv
extern i fanta palpebral.
La o distan de 13 mm, de la conductul auditiv extern, se marcheaz
un punct. Aceasta reprezint punctul de reper pentru poziia iniial a ABT.
Operaiunea se realizeaz pentru ambii condili. Pentru micarea mandibulei n

156
RC, se regleaz poziia nscriitoare a celor dou ace, n aa fel ca ele s nu
mai descrie trasee, ci s rmn fixe n acelai punct, n timpul micrii
mandibulei n RC.
Celelalte puncte de reper ca bordura inferioar a orbitei i distana ax
balama punct interincisiv central maxilar, se fixeaz cu ajutorul pivotului
infraorbital i al furchetei arcului facial obinuit. Dup ce au fost reperate i
nregistrate aceste planuri i puncte, arcul facial se pregtete pentru
nregistrare.
Timpul 2
Se aplic cear sau past de elastomer pe ambele fee ale furchetei,
pentru amprentarea ocluzal. Toate elementele arcului facial (acul infraorbital
i cele dou ace nscriitoare ale axei balama) se fixeaz n poziia potrivit, iar
furcheta se adapteaz cu materialul de amprent aplicat, ca s corespund
poziiei arcadei maxilare, fiind n uor contact cu aceasta.
Pacientul este dirijat s nchid CB n RC n aa fel nct relieful feelor
ocluzale a dinilor arcadei maxilare i mandibulare s se imprime pe ambele
fee ale furchetei pe care s-a aplicat materialul de amprentare ocluzal.
Aceast poziie se menine nemodificat pn cnd materialul de amprentare
face priz.
Timpul 3
Dup ce materialul de amprentare a fcut priz n CB, arcul facial se
ndeprteaz prin relaxarea uruburilor fixatoare ale cursorilor acelor
nscriitoare ale axei balama
Transferul arcului facial pe articulator
Pentru poziionarea arcului facial pe articulator este necesar ca
articulatorul s fie prevzut cu un suport pentru arc facial. n primul rnd se
fixeaz acele nscriitoare ale axei balama la nivelul lcaurilor pentru acele
indicatoare ale axei balama a articulatorului, pentru ca axa balama a arcului
facial s coincid cu axa balama a acestuia.
n aceast poziie articulatorul se fixeaz pe masa de montare pentru ca
modelul maxilar s poat fi montat n poziia care corespunde cu amprenta
ocluzal realizat cu furcheta arcului facial. Fixarea modelului maxilar de braul
superior al articulatorului se realizeaz dup tehnica obinuit. Dup montarea
modelului maxilar pe articulator urmeaz montarea modelului mandibular.

157
Montarea modelului mandibular n articulator se face n raport cu
modelul maxilar, dup ce acesta a fost montat n prealabil cu un arc facial ce
nregistreaz poziia axei balama fie cu ajutorul butonilor auriculari fie cu
ajutorul acelor nscriitoare.
Interrelaia ocluzal mandibulo-maxilar dintre cele doua modele se
poate stabili prin amprentare n dou moduri: n relaie centric sau n ocluzie
centric. Pentru montarea modelelor n articulatoare este necesar
nregistrarea i reproducerea cu exactitate a reliefurilor ocluzale, deoarece
prezena oricrei inexactiti (plusuri sau minusuri) pe suprafeele ocluzale ale
modelelor denatureaz calitatea i precizia raporturilor funcionale ale ocluziei.
Tehnica montrii
Pregtirea articulatorului pentru montarea modelului mandibular se face
prin nlarea cu 1 2 mm a pivotului de ghidaj incizal, n cazul cnd se
utilizeaz nregistrrile RC i nemodificarea nlimii lui n cazul folosirii
nregistrrilor ocluziei centrice.
Condilii articulatorului se fixeaz n funcie de modul de nregistrare a
poziiei centrice mandibulo-maxilare. Articulatorul, cu modelul maxilar montat
pe braul superior, se ntoarce pe masa de lucru cu dinii orientai n sus,
pentru a se putea aplica cu precizie amprenta ocluziei n forma n care se
dorete articularea modelelor. Amprenta ocluziei fcut cu cear sau
elastomeri i modelul mandibular se controleaz pentru a observa dac se
fixeaz exact pe suprafeele ocluzale ale dinilor maxilari, fr basculri sau
deformri.
Dup aceea se ndeprteaz din nou modelul mandibular pentru ca s-i
formm cteva anuri de retenie pe baz, se umezete timp de 2 3 minute
n ap, pentru ca aderena pastei de ghips s fie ct mai bun. Apoi se
reaeaz peste modelul maxilar n poziia corespunztoare oferit de
amprenta ocluziei, se aplica pasta de ghips obinnd astfel fixarea modelului
mandibular de platoul de fixare a braului articulatorului. Modelele se menin n
aceast poziie pn cnd pasta de ghips face priz.
Dup priza ghipsului cu care s-a fixat modelul, se controleaz calitatea
montrii pentru a ne convinge ca nu au survenit erori. n aceast faz, cele mai
frecvente erori apar din urmtoarele cauze:
poziia n care au fost fixai condilii nu este corespunztoare;

158
cele dou modele sunt articulate incorect i incomplet prin
intermediul amprentei ocluzale;
pasta de ghips folosit pentru montarea modelelor nu menine fix
poziia bazei modelului pe platoul de montare a braului
articulatorului.
Reglarea articulatorului
Dup montarea modelelor n articulatoarele semiadaptabile, urmeaz
reglarea lor pentru reproducerea micrilor funcionale mandibulare de
propulsie i lateropulsie n raport cu poziia centric mandibulo-maxilar
stabilit ca element de referin. Pentru acest scop se folosesc nregistrrile
micrilor funcionale individuale, fcute cu ajutorul amprentelor de ocluzie.
Reglarea ghidajului condilian (ghidaj posterior)
Iniial se regleaz articulatorul la nivelul ghidajului condilian. n acest
scop se fixeaz suporii condilieni ai articulatorului ntr-o poziie rotat spre
interior, n unghi de 15, slbindu-se uruburile de reglare a pantei de ghidaj
condilian.
Pivotul de ghidaj incizal se ridic pentru a nu veni n contact cu platoul
incizal al articulatorului. Apoi se aplic ntre arcadele celor dou modele
amprenta de nregistrare a poziiei de propulsie a mandibulei.
n aceast poziie se regleaz nclinaia pantelor de ghidaj condiliene
pentru a gsi valoarea cea mai potrivit, care s corespund cu poziia
articulat a modelelor n protruzie, stabilit prin amprentare.
Valoarea nclinaiei pantei condiliene a articulatorului se stabilete
pentru fiecare parte (dreapt i stng) n mod separat. Prima dat, aceast
valoare se obine la nivelul unei pri, prin aplicarea nregistrrii poziiei
laterotruzive ocluzale ntre arcadele dentare ale modelelor, reglnd nclinaia
pantei pn cnd dinii celor dou modele se articuleaz corect n aceast
poziie. Se procedeaz la fel i pe partea opus.
Erorile de stabilire a nclinaiei pantei de ghidaj condiliene se observ n
timpul micrilor laterotruzive. n lipsa contactelor dintre dinii anteriori i
lcaurile lor, nregistrate n amprenta ocluziei, avem o nclinaie prea redus a
pantelor condiliene. n cazul unei nclinaii prea mari a pantelor condiliene,
lipsesc contactele dinilor laterali cu lcaurile lor din amprent.

159
Reglarea ghidajului incizal (ghidaj anterior)
Reglarea ghidajului incizal se face cu ajutorul pivotului de ghidaj incizal
si al platoului incizal. Aceast operaiune se face cu platoul incizal (dispozitiv
mecanic al articulatorului) sau cu un dispozitiv de ghidaj, confecionat cu
ajutorul unor materiale plastice, de obicei acrilate autopolimerizabile, modelate
funcional cu ajutorul articulatorului.
Articulatoarele de tipul HANAU permit reglarea micrilor mandibulare
la nivelul ghidajului incizal cu ajutorul unui dispozitiv mecanic de reglare a
platoului incizal.
Tehnica de reglare a ghidajului incizal (anterior)
Se examineaz modelele i se nltur surplusurile de la nivelul
modelelor, care mpiedic articularea dinilor anteriori n toate micrile
funcionale n plan orizontal.
Timpul 1
Se slbete urubul de fixare a platoului incizal, meninnd pivotul de
ghidaj incizal n contact cu platoul. Braul superior al articulatorului, mpreun
cu modelul maxilar, se deplaseaz posterior spre poziia cap la cap a dinilor
incisivi. n acest fel pivotul de ghidaj incizal pierde contactul cu platoul, care va
fi apoi nclinat posterior, pn reintr n contact cu pivotul de ghidaj incizal.
Platoul se fixeaz n aceast poziie nclinat.
Timpul 2
Micm braul articulatorului n poziie laterotruziv dreapt. Ridicm
panta de ghidaj anterolateral a platoului incizal din partea stng pn vine n
contact cu pivotul de ghidaj incisiv, fixndu-l la aceast nclinaie a pantei.
Apoi micm braul articulatorului n poziie laterotruziv stng i
ridicm panta de ghidaj anterolateral din partea dreapt pn vine n contact
cu pivotul de ghidaj incizal.
nclinaia pantelor laterale ale platoului incizal se adapteaz sau se
corecteaz n felul urmtor: deplasnd modelele n poziie de lateropulsie
dreapt, reglm nclinaia pantei stngi a platoului incizal, deplasnd modelele
n poziie de lateropulsie stng, reglm nclinaia pantei drepte a platoului
incizal.
n cazurile n care n locul ghidajului anterior reglabil prin dispozitive
mecanice, dorim s folosim un ghidaj modelat funcional atunci n locul

160
pivotului de ghidaj mecanic al articulatorului vom utiliza un pivot modelat
special ntr-o mas de acrilat autopolimerizabil n stare plastic fixat pe
platoul incizal. n masa de material n stare plastic pivotul va imprima cile de
ghidaj n propulsie i lateropulsie prin micrile corespunztoare ale braului
articulatorului, n timp ce acrilatul se afl in stare plastic.
Articulatoarele i refacerea sau reabilitarea ocluzo-articular
Reabilitrile ocluzo-articulare efectuate prin tehnici de modelare
ocluzal (lefuiri selective) sau prin restaurri protetice nu se pot realiza n
mod tiinific i corect din punct de vedere protetic, fr utilizarea
articulatoarelor. Cu ct articulatoarele folosite sunt mai performante, cu att
reabilitrile ocluzo-articulare sunt mai corespunztoare din punct de vedere
biologic, funcional i profilactic.
nregistrarea interrelaiilor funcionale ocluzale mandibulo-maxilare, ca i
transferul i reproducerea lor cu ajutorul articulatoarelor sunt condiii eseniale
pentru realizarea tratamentelor protetice corespunztoare. n lipsa acestor
instrumente, tratamentele protetice sunt empirice sau artizanale, fr
fundamentare tiinific.
n cele de mai sus am descris cele mai simple tehnici i metode de
utilizare a unor articulatoare din seria HANAU, WHIP-MIX sau DENTATUS.
Utilizarea lor este foarte asemntoare. Aceste instrumente au avantajul c
permit o simplificare a manoperelor i reducerea consumului de timp. Cu
ajutorul lor se poate realiza o gam larg de construcii protetice de la cele mai
simple la cele mai complexe, cu un nalt grad de fiabilitate. Articulatoarele
semiadaptabile sunt indispensabile pentru reabilitrile ocluzo-articulare
conform modulelor i conceptelor ocluzale mai frecvent aplicate n protetica
dentar. Prin ignorarea sau neutilizarea articulatoarelor, toate cunotinele
teoretice despre ocluzia dentar sunt simple exerciii teoretice de memorie.
Precizarea condiiilor precum i controlul interrelaiilor mandibulo-
maxilare specifice unui concept ocluzal implic participarea morfofuncional
ocluzal a ambelor maxilare, indiferent dac restaurarea protetic este
unidentar sau pluridentare, indiferent dac se realizeaz la nivelul unui singur
maxilar sau la nivelul ambelor maxilare. Lucrrile protetice se pot efectua
corespunztor n condiiile funcionale ocluzale individuale la nivelul unor

161
segmente sau cuadrante ale arcadelor, la nivelul unei arcade ntregi sau
simultan la nivelul ambelor arcade, numai cu ajutorul articulatoarelor.
Din punct de vedere clinic, reabilitrile ocluzo-articulare trebuie s se
realizeze n condiii fiziologice, funcionale, ale structurilor i interrelaiilor
mandibulo-maxilare, care au ca element de baz relaia centric i ocluzia
centric.
Decizia medicului de a realiza reabilitarea ocluzo-articular a dinilor
naturali sau protetici prin tehnici de modelare ocluzal, aplicnd gutiere sau
lucrri protetice, nu este un exerciiu de rutin care se poate realiza n mod
simplist. Decizia trebuie luat n faza de stabilire a diagnosticului, cnd se va
preciza dac reabilitarea ocluzal protetic trebuie fcut lund ca element de
referin raportul funcional de RC sau ocluzie centric.
Din experiena personal, considerm c reabilitrile ocluzo-articulare
cu ajutorul lucrrilor protetice se pot face n condiii funcionale, clinic normale
i profilactice, lund ca element de referin RC n urmtoarele situaii clinice:
1. coincidena sau suprapunerea poziiilor de RC i ocluzie centric OC
cunoscut sub denumirea de centraj general (CG) sau point
centric;
2. absena contactelor ocluzale ntre dinii laterali n cazul edentaiei
totale a maxilarului opus sau n cazul edentaiilor unimaxilare
biterminale, bimaxilare terminale de clasa I Kennedy;
3. situaiile clinice n care toi dinii laterali trebuie restaurai prin puni
dentare sau proteze mobile;
4. n cazurile n care la nivelul arcadelor laterale exist doar civa dini
prezeni, care nu au contacte ocluzale de sprijin cu dinii antagoniti;
5. n situaiile n care dinii restani prezint un suport alveolar minim i
care poate fi protejat printr-o echilibrare ocluzal minim;
6. cnd glisarea anterioar a mandibulei din relaie centric este
produs de interferene dentare, asociate cu simptoame de
traumatizare ocluzal a dinilor frontali;
7. n cazurile n care simptoamele de ocluzie traumatic se nltur prin
lefuiri selective. Aceast operaie trebuie s precead orice
tratament protetic.

162
n alte situaii clinice, reabilitrile ocluzale se pot face n raport de
ocluzie centric, cu condiia ca noile construcii protetice s nu provoace
interferene n relaie centric sau pe calea ocluzal dintre relaia centric i
ocluzia centric.

163
VIII DISFUNCIA CRANIO-MANDIBULAR

n ultimele dou decenii, conceptele etiologice, clasificarea patologiei


ATM, modalitile de investigare, precum i modalitatea de tratament au suferit
modificri majore, datorate progresului tehnologic i implementrii viziunii
medicale intersistemice n toate ramurile medicale. Astfel s-a constatat c de
multe ori simptomatologia specific ATM nu este consecina unei leziuni
structurale, respectiv leziunile morfologice nu sunt n mod obligatoriu corelate
cu acuzele clinice (Ieremia L. i colab. 2006).
Se poate afirma c ntre toate elementele componente ale sistemului
stomatognat exist o interrelaie i o intercondiionare reciproc, iar n acest
context multitudinea de factori de risc, favorizani, predispozani sau
determinani risc s perturbe sau s distrug echilibrul acestui complex de
organe i esuturi. Astfel se declaneaz disfuncia sistemului stomatognat
care la rndul ei va genera fenomene patologice variate asupra componentelor
cavitii bucale (Ieremia i colab. 1987).
Datorit corelaiei amintite anterior ntre elementele componente ale
aparatului dentomaxilar, mbolnvirea uneia dintre ele, produce n mod
automat i dereglarea funcionalitii celorlalte elemente componente, ce
atrage dup sine tulburarea ntregului sistem stomatognat, care n faza
incipient nu prezint simptome alarmante, dar cu trecerea timpului duce la
apariia unor modificri morfopatologice specifice disfunciei ocluzale.
n condiiile unei dezorganizri ocluzale generate la nivelul uneia sau
ntre cele dou arcade disfuncia ocluzal se caracterizeaz prin prezena
obstacolelor ocluzo-articulare ce reprezint ncorsetri ale micrilor normale
ale mandibulei - ocluzie traumatogen - cu efect nociv asupra parodoniului,
esuturilor neuromusculare sau chiar asupra ATM. Aceste modificri pot avea

164
un caracter reversibil, parial reversibil sau ireversibil situaie clinic specific
traumatismului ocluzal.
n aceast situaie reacia sistemului stomatognat la stresurile ocluzale
este de dou tipuri (Ieremia i colab., 1987):
cea specific inflamaiei acute aseptice: calor, rubor, tumor, dolor i
functio lesa, ca urmare a suprasolicitrii paraaxiale a unitilor
odontoparodontale, cu perturbarea echilibrului complexului
neuromuscular i ATM, constrngerile ocluzale fiind puse n
majoritatea cazurilor pe seama obstacolelor ocluzale iatrogene;
cea cronic ce survine ca urmare a transformrilor progresive ce
apar la nivelul ocluziei, la care se pune n eviden uzura dentar
pronunat specific bruxismului, unde n funcie de rezistena
componentelor sistemului stomatognat pot aprea reacii de
hipercompensare.

8.1. ETIOLOGIA DISFUNCIEI OCLUZALE

Cauzele disfunciei sistemului stomatognat, generat de ocluzia


traumatic sunt multiple i variate. n cadrul acestor manifestri se disting mai
multe grupe etiologice:
1. Malpoziii primare ale dinilor definitivi care au erupt vicios pe
arcad - malpoziiile:
Infrapoziia
Suprapoziia
Prodenia asociat sau nu cu proalveolia
Retrodenia asociat frecvent cu ocluzia adnc n acoperi
Vestibulo sau oropoziie
Combinaii ntre aceste malpoziii
Prezena disgnaiilor pe fondul unor malpoziii dentare primare care
pot fi de tipul macrognatismului, micrognatismului, prognatismului,

165
retrognatismului maxilar sau mandibular ce pot fi nsoite sau nu de
disalveolii pariale
2. Anomalii izolate de form i volum:
Pot genera interferene ocluzale prin neconcordana ce apare n
raport cu ceilali dini
Macrodonia incisivilor genereaz incongruene dento-alveolare ce
pot produce disfuncia sistemului stomatognat (Firu, 1983)
Microdoniile favorizeaz apariia spaiilor cu migrarea mezial a
dinilor laterali ce are ca rezultat apariia interferenelor ocluzale
(Firu, 1983)
3. Malpoziii dentare secundare:
Pierderea ariilor de contact interdentare, ca urmare a edentaiei
pariale, ce duce n timp la apariia migrrilor verticale ale dinilor
antagoniti, prin extruzie sau egresiune, sau a dinilor limitani ai
breei care pot migra n sens orizontal, prin basculare sau mai rar
translaie. Manifestri similare pot s apar i n cadrul leziunilor
coronare cnd se compromit suprafeele proximale sau ocluzale ale
dinilor, aceste manifestri fiind nsoite i de traumatizarea papilei
interdentare;
Accentuarea dizarmoniilor intermaxilare prin apariia unui
dezechilibru marcat ntre presiunile exercitate musculatura linguo-
oro-facial;
4. Iatrogenia stomatologic: - este reprezentat de:
Obturaii necorespunztoare (sub sau supraconturate);
Coroane de nveli ce nu refac ariile de contact i morfologia corect
a dintelui;
Puni dentare care prin relieful lor supraconturat genereaz contacte
dentare premature i interferene ocluzale. Punile dentare
infraconturate pot fi i ele cauz a disfunciei ocluzale;
Proteze pariale mobilizabile incorect concepute care suprasolicit
dinii pe care se ancoreaz;
Tratamente ortodontice incorecte;
Echilibrri ocluzo-articulare eronate care altereaz DVO i spaiul
liber interdentar.

166
5. Distrugerea morfologiei coronare prin abraziune dentar
patologic:
Are ca efect lrgirea planului de ocluzie i suprasolicitarea dinilor de
ctre forele masticatorii;
Masticaia unilateral poate genera o uzur asimetric ce are ca
rezultat apariia impactelor ocluzo-articulare.
6. Modificri ale rapoartelor coroan / rdcin:
Sunt n defavoarea implantrii dinilor;
Apar ca urmare a retraciei gingivale i a resorbiei osoase i pot fi
localizate sau generalizate.
7. Obiceiuri vicioase i ticuri ocluzale:
Cele mai frecvente deprinderi de acest gen sunt: onicofagia,
mucarea unor obiecte, practica de a ine i strnge ntre dini cuie,
ace, etc. n timpul exercitrii profesiei;
Consecina acestor obiceiuri este modificarea poziiei de repaus a
mandibulei consecutiv cu mrirea spaiului de inocluzie vertical;
Dup opinia lui Firu (1983) obiceiurile vicioase determin distrofii
dentare care se asociaz cu angrenaje anormale ale dinilor care pot
genera interferene ocluzale specifice malocluziilor:
a. Sugerea i mucarea buzei inferioare favorizeaz
proalveolodenia superioar i retroalveolodenia inferioar;
b. Suptul policelui i deglutiia infantil deregleaz echilibrul
muscular labio-genio-lingual care determin tulburri n
dezvoltarea maxilarelor i alveolelor cu modificarea axului dinilor
(ocluzia adnc n acoperi, hipotonia buzei superioare, bolta
palatin ogival);
c. Interpoziia limbii ntre arcade n repaus d natere la infraalveolia
molar;
d. Poziia vicioas de somn a copilului cu capul flectat pe mai multe
perne poate facilita apariia unui prognatism mandibular
funcional;
e. Dormitul pe o singur parte duce la asimetria calotei craniene
urmat de o posibil ocluzie invers lateral;

167
f. Dormitul cu faa sprijinit de pumn poate duce n timp la apariia
laterodeviaiei mandibulare de partea opus presiunii, apariia
ocluziei inverse frontale i lingualizri dentare;
g. La tineri pot aprea ticuri de poziionare anormal a capului sau
mandibulei ce poate genera anomalii dentomaxilare, abraziune a
dinilor frontali sau ocluzie invers n zona frontal.
8. Fracturile dentoalveolare sau ale oaselor maxilare:
Pot genera interferene ocluzale cnd traumatismul a produs
deplasri importante ale fragmentelor osoase;
Repunerea fragmentelor osoase n poziia corect n procedurile de
reducere a fracturii este de cele mai multe ori parial realizat astfel
nct dup consolidare apar de obicei contacte dentare premature i
interferene ocluzale.
9. Parafunciile:
Sunt cauze foarte frecvente ale disfunciei ocluzale;
Prioritatea o are bruxismul parafuncie de autodistrugere
manifestat incontient n timpul somnului sau n stare de veghe,
printr-un contact excesiv ntre arcadele dentare, cu sau fr frecare
interdentar. (Ieremia, 1987)

8.2. SEMNE CLINICE ALE DISFUNCIEI


SISTEMULUI ORO-FACIAL

Sistematizarea acuzelor subiective i obiective ale disfunciei sistemului


stomatognat este urmtoarea (Iremia,1987):
I. Manifestri clinice specifice traumatismului ocluzal
A. Dentoparodontale
1. sensibilitatea dureroas dentar;
2. dureri dentare;
3. dureri parodontale;
4. leziuni la nivelul arcadelor dentare:

168
abraziunea patologic generalizat i localizat sub form de
faete;
fisurile i fracturile dentare;
dinii mortificai;
eroziunile cuneiforme la coletul dinilor.
5. leziuni la nivelul parodoniului de nveli:
retracii gingivale;
papilite i gingivite;
evidarea spaiului interradicular;
pungi parodontale.
6. leziuni la nivelul parodoniului de susinere:
procese distructive alveolare;
alterri ale cementului radicular;
modificri traumatice ale desmodoniului.
7. consecine ale leziunilor parodontale:
mobilitate patologic a dinilor;
gingivoragii.
B. Neuromusculare
1. hipertonia nsoit de spasme dureroase ale muchilor masticatori.
C. Articulare (ATM)
1. Dureri;
2. Zgomote articulare sau gnatosonii:
crepitaii i cracmente.
3. Dischinezii:
devieri ale mandibulei;
saltul articular;
subluxaia unui condil;
luxaia complet condilian uni/bilateral;
blocaj mandibular.
4. Sunetul ocluziei prelungit.
II. Manifestri clinice complexe ale traumatismului ocluzal
A. Algii faciale
1. Mialgii localizate;
2. Dureri n sfera orbitar;

169
3. Sindrom dureros al feei;
4. Nevralgii faciale aa zis eseniale.
B. Dureri cervicale
C. Acuze otice
D. Manifestri glandulare
E. Manifestri rino-faringiene
F. Tulburri complexe la nivelul limbii

8.2.1. SEMNE CLINICE ODONTALE ALE DISFUNCIEI


SISTEMULUI ORO-FACIAL

Sunt foarte variate i pot fi provocate direct sau indirect de ctre


aciunea unor fore excesive n cadrul ocluziei traumatice prin intermediul
prematuritilor i sunt reprezentate de:
Sensibilitate dureroas a dinilor apare n formele mai avansate
de abrazie a dinilor, fiind un simptom suprtor pentru pacient.
Forele puternice din cadrul parafunciilor, mai ales atunci cnd
exist un numr restrns de dini restani, pot genera simptoame de
inflamaie pulpar care se poate transforma n timp n necroz
pulpar (Ieremia i colab., 2005). Ca mecanism de producere a
inflamaiei pulpare n aceast situaie se consider a fi alterarea
circulaiei sanguine la nivelul apexului dintelui, putndu-se ajunge
pn la blocarea fluxului sanguin, n cazul unor fore foarte
puternice, ce are ca rezultat necroza dintelui. Tot ca urmare a unor
solicitri excesive de ctre forele ocluzale, prin constricie sau
frecare interdentar, pot aprea fisuri de smal, retracie gingival cu
denudarea zonei cervicale, mobilitate dentar patologic, fenomene
care sunt nsoite de sensibilitate dureroas a dinilor.
Dureri dentare care apar n cazul fracturilor coronare sau
radiculare, ca i consecin a unei fore traumatice ocluzale sau a
bruxismului. n formele severe de abraziune patologic, aceasta se

170
poate nsoii de deschiderea consecutiv a camerei pulpare cu
apariia durerilor dentare specifice pulpitei acute.
Leziuni la nivelul arcadelor dentare de tipul abraziei dentare.
Reprezint un semn al adaptrii parodoniului la suprasolicitrile
ocluzale. Lipsa uzurii dup vrsta de 30 de ani duce de cele mai
multe ori la fenomene parodontale ulterioare. Abrazia poate fi
localizat i este capabil s modifice raportul ntre craniu i
mandibul sau poate fi generalizat i atunci poate cauza reducerea
DVO (Burlui, 2000). n opinia lui Ieremia (2001), deteriorrile dentare
pot fi de mai multe categorii, fiecare avnd propria etiopatogenie i
terminologie: atriia este considerat de cei mai muli autori o
pierdere normal de substan dur dentar, care se datoreaz
contactelor dento-dentare din timpul masticaiei; abrazia se
caracterizeaz prin lipsa de substan dentar fr contactare dento-
dentar (periaj incorect, folosirea de scobitori, mucarea pipei, etc.);
abfracia denumete leziunile de colet triunghiulare pe seciune,
cauzate de contacte dento-dentare traumatice; eroziune distrucia
dentar prin factori chimici; perimiloliza se refer la distrucia
suprafeelor linguale ale dinilor la pacienii cu reflux gastro-
esofagian sau parafuncii ale limbii. Etiologia abraziei dentare este
multifactorial fiind incriminate vrsta, dieta, parafunciile,
malocluziile, calitate structurii dinilor, numrul lor, factori salivari,
condiii de munc. Efectul deteriorrii dentare depinde ns de tipul
relaiilor ocluzale, de durata contactelor ntre dini, de intensitate a
forelor exercitate, de prezena substanelor abrazive sau erozive n
cavitatea bucal. Cea mai comun parafuncie asociat uzurii
dentare este bruxismul (Romnu i colab., 1997). Exist ns unele
variaii ale gradului de uzur a dinilor ce sunt influenate de:
variaiile individuale ale duritii dinilor, restaurrile dentare din
materiale variate pot produce abrazia antagonitilor, alterarea
calitativ i cantitativ a secreiei salivare poate duce la o pierdere
semnificativ a substanei dentare, suprasolicitrile dinilor restani n
edentaiile pariale poate provoca abrazia dentar, condiiile de
munc nefavorabile se pot solda uneori cu apariia uzurii dinilor.

171
8.2.2. SEMNE CLINICE PARODONTALE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL

Capacitatea de adaptare fa de numii factori de risc etiologici poate fi


afectat i la nivelul esuturilor parodoniului de nveli i profund (Ieremia i
colab., 2005).
Semnul clinic important este apariia mobilitii dentare, care apare ca
urmare a dou cauze:
parodontopatii marginale cronice care reduc suportul osos alveolar;
aciunea unor fore ocluzale foarte puternice, mai ales cele
orizontale, care produc necroz ligamentar prin compresie pe o
parte a alveolei i elongarea fibrelor ligamentare pe partea opus,
respectiv dilatare vascular. Studiile au artat c suprasolicitrile
ocluzale pot produce resorbii osoase a pereilor laterali osoi, dar nu
afecteaz sistemul ligamentar al dintelui. Dup ce fora ocluzal
traumatic nceteaz exist capacitatea de refacere a parodoniului
consecutiv cu remiterea mobilitii. n schimb dac peste aceast
suprasolicitare se suprapun i fenomene inflamatorii gingivale, atunci
se produce o pierdere ireversibil i rapid de suport parodontal.
Se descriu dou entiti clinice ocluzia traumatic primar, n care
mobilitatea dentar rezult n urma aplicrii unor fore nocive pe un dinte cu
parodoniu sntos, fiind de obicei reversibil i ocluzia traumatic
secundar, n care mobilitatea apare ca urmare a unor fore normale sau
anormale care acioneaz ns pe un parodoniu deja afectat (Monea i colab.,
1999).
Alte manifestri clinice care intereseaz parodoniul de nveli sunt
reprezentate de:
retracii gingivale, care reprezint procese de denudare progresiv
a rdcinii, ca urmare a unei ocluzii traumatogene. Se
caracterizeaz prin deplasarea poziiei gingiei spre apexul dintelui.
Poate interesa faa vestibular i/sau cea oral, fiind prezent la un

172
dinte, grup de dini sau pe toat arcada. Clinic se remarc dou
categorii de retracii gingivale: prima, care este vizibil n cavitatea
bucal, cea de a doua fiind mascat de inflamaia unei pungi
parodontale i poate fi msurat cu ajutorul sondei parodontale;
papilite i gingivite ca urmare a deschiderii spaiului
interproximal cervical n situaiile de rapoarte deno-dentare
alterate (leziuni coronare, edentaii pariale, etc.) cnd se pot
produce extruzii ale antagonitilor sau basculri i/sau translaii ale
dinilor limitani ai unei bree, fiecare dintre acestea evolund cu
evidenierea spaiului interproximal, supunnd n mod direct papila
interdentar aciunii directe a resturilor alimentare. Din punct de
vedere al manifestrilor clinice, acuzele sunt variate, ncepnd de la
senzaia de tensiune n regiunea papile i se poate ajunge n final la
sensibilitate la ageni termici i asocierea uneori cu durerea
spontan. Clinic se evideniaz o inflamaie gingival nsoit de
sngerri spontane, care n timp duce la dispariia papilei
interdentare i apariia unei pungi parodontale care periodic poate
produce un abces parodontal. Mai sunt prezente uoara extruzie a
dintelui, sensibilitate la percuie, discret mobilitate patologic;
evidarea spaiului interradicular, se caracterizeaz prin denudarea
rdcinilor molarilor, urmat de evidenierea bi sau trifurcaiei
rdcinilor i se datoreaz aprofundrii anului gingivodentar
vestibular i oral. Aceast situaie este favorabil reteniei
alimentelor i proliferrii microbiene ce are ca rezultat apariia rapid
a inflamaiei ce produce rapid fenomene distructive ireversibile.
La nivelul parodoniului profund apar urmtoarele manifestri clinice:
procese distructive alveolare, n cazul traumatismului ocluzal, sunt
direct proporionale cu gradul suprasolicitrilor, frecvena i durata
lor i sunt invers proporionale cu rezistena esuturilor, cu alte
cuvinte dac aplicm o for de intensitate dozat pentru o anumit
perioad de timp vor determina procese de resorbie osoas
respectiv de apoziie, obinndu-se un efect ortodontic, dar dac
aplicm fore de intensitate mare i o durat de timp mai lung,
resorbia osoas este ireversibil i e responsabil de apariia

173
mobilitii dentare patologice. Paralel cu naintarea n vrst esutul
osos sufer un proces de osteoporoz i i mrete capacitatea de
resorbie. n timp, resorbia osoas n cadrul unui traumatism ocluzal
(ncepe cu o faz de resorbie osoas aseptic) se complic prin
apariia manifestrilor infecioase pe relaia: fore de presiune cu
aciune ndelungat + iritaie local = distrucia barierei epiteliale i
invazia microorganismelor i toxinelor. Pungile osoase existente,
alturi de cele gingivale vor progresa concomitent, la care se adaug
i retracia gingival. Acestea se manifest clinic prin apariia
ghirlandelor lui Mc Call i a fisurilor lui Stillman (Ieremia L. i colab.,
1987). Dac n faza aseptic manifestrile nu se pot decela
radiografic, acum apare imaginea unei alveolize neregulate tipice (n
form de U, chiuvet, crateriforme) la nivelul septului interdentar,
concomitent i cu atrofia pereilor osoi vestibulari i orali;
alterri ale cementului radicular apare sub aciunea forelor
ocluzale excesive ale unei ocluzii traumatice i reacioneaz prin
ngroarea lui. Rezultatul este apariia n treimea apical a unor
noduli ce se evideniaz clinic n vestibulul cavitii bucale, fiind de
fapt vorba despre o hipercementoz. Un alt aspect de alterare este
reprezentat de detaarea unor fragmente de cement spiculi care
se deceleaz radiografic. Aceste perioade de alterare nu sunt
continue, ntre ele putnd aprea cement de neoformaie;
alterri la nivelul ligamentului parodontal, n faza de leziuni
ireversibile din cadrul bolii parodontale, necroza cementar
compromite inseria fibrelor ligamentare, iar n spaiul periodontal
apar tromboze, hemoragii, concomitent cu resorbia osoas
alveolar.

174
8.2.3. SEMNE CLINICE MUSCULARE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL

Tulburrile musculare n cadrul ocluziei traumatice reprezint cele mai


frecvente acuze subiective i obiective ale pacientului.
n situaia unui travaliu fiziologic muchiul sntos nu este dureros,
datorit echilibrului funcional asigurat prin intermediul sistemelor de relaie
kinestezic i senzitiv. De asemenea este cunoscut faptul c ntre parodoniu,
muchi masticatori i ATM exist o interdependen sub raportul satisfacerii
arcului reflex masticator (Ieremia, 1987). n condiii normale muchii
masticatori n timpul funcionalitii lor acioneaz sinergic, fiind supui legii
inhibiiei reciproce, n sensul ca n momentul cnd unii se contract,
antagonitii lor se relaxeaz.
n situaia unei malocluzii dentare exist posibilitatea de a determina
prin intermediul unui reflex nociceptiv cu punct de plecare parodontal, un nou
echilibru muscular, ce va antrena o alt intercuspidare de convenien ce
evit contactul ocluzal traumatic. Uneori ATM se adapteaz la aceast situaie,
alteori nu, genernd n final patologia articular. ntr-o situaie nefavorabil de
instabilitate ocluzal persistent, rezult o suprasolicitare permanent a
complexului neuro-muscular, care la nceput poate declana tulburri sub
form de jene dureroase sau oboseal a anumitor muchi. Cu timpul, starea
de hipertonie muscular este prezent att n repaus ct i n activitate,
aprnd crampe musculare, ce se manifest variat n diferite teritorii ale
extremitii cefalice. Spasmele musculare ale muchilor masticatori trebuie
interpretate ca semnale de alarm n eforturile de aprare a sistemului
stomatognat mpotriva efectelor nocive ale dezarmoniilor intra i interarcade,
reprezentnd totodat un nceput al epuizrii capacitilor fiziologice de
adaptare fa de impactele ocluzoarticulare.
Manifestrile musculare sunt induse de parafuncii sau de compensrile
musculare date de instabilitatea ocluziei sau de micrile de evitare a
interferenelor sau prematuritilor (Ieremia i colab., 2005).

175
Spasmele musculare se traduc prin dureri, limitarea deschiderii gurii i
hipertrofie muscular. Reprezint contracii involuntare a unor poriuni de
muchi, un organ muscular sau un grup i apr dup:
contracii prelungite ale unui muchi fragil sau excesive la unul
normal, apar n parafuncii, malocluzii, anomalii posturale, stres i n
artrita reumatoid (Ieremia, 2001);
ntinderi musculare excesive.
Spasmele produc durere i limitarea micrilor mandibulei, datorit
tulburrilor circulatorii i consecutiv tulburri metabolice locale. Astfel n opinia
lui Ieremia (2005):
spasmul pterigoidianului lateral se produce la suprasolicitrile
biomecanice orizontale, care dac acioneaz pe termen lung poate
duce la dislocarea anterioar a discului articular sau n unele cazuri
la procese de osteoliz a capului condilian sau la apariia de
exostoze. Este nsoit i de spasmul tensorului palatin i a timpanului
(au inervaie comun);
spasmul fascicolului profund al maseterului este consecina
bruxismului, iar la cel superficial de ncletarea dinilor;
spasmul fascicolului anterior al temporalului este cauzat de
preluarea contraciilor n locul maseterului, n disfuncia temporo-
mandibular;
spasmul prelungit al muchilor ridictori ai mandibulei i
antreneaz i pe cei cervicali poate fi responsabil de o atitudine
scoliotic;
spasmul muscular al limbii poate fi dat de:
bruxism;
glosoptoz ce permite respiraia;
edentaii i malpoziii dentare ce produc un dezechilibru lateral al
limbii;
deglutiii atipice;
instabilitate mandibular.
Durerile musculare sunt generate de spasme ale muchilor masticatori
prin suprasolicitarea fasciilor sau a tendoanelor, fiind localizate la aceste
organe musculare sau extinse la alte grupe de muchi, sau uneori proiectate la

176
distan de zona de solicitare. Durerea muscular poate fi influenat de
mecanisme centrale sau poate fi provocat de factori psihici. Funcionarea
normal a musculaturii poate interfera cu fractura dentar, restaurri protetice
incorecte, stres, care n prim faz produce contracia muscular
protectoare (Ieremia, 2005). Se caracterizeaz prin activitate crescut a
muchilor ridictori ai mandibulei la deschiderea gurii, iar clinic se manifest
prin apariia durerii la folosirea muchiului i dispariia ei n repaus. Dac
aceast co-contracie persist n timp, apar modificri locale biochimice i
structurale, producnd mialgia local. Se manifest prin fatigabilitate
muscular, sensibilitate la palpare, creterea durerii la micrile articulare
(ATM), putndu-se ajunge la imposibilitatea deschiderii gurii prin oboseal
muscular.
Dac algia local nu se rezolv i fenomenele persist, apar modificri
la nivel muscular ce produc impulsuri dureroase profunde i continue ce
afecteaz sistemul nervos central, care provoac consecutiv miospasmul i
durerea miofascial.
Miospasmul este recunoscut prin faptul c produce modificri de
poziie a mandibulei ce duc la o malocluzie acut, iar muchii sunt fermi la
palpare.
Durerea miofascial sau mialgia trigger point, este o suferin miogen
regional, care i are originea n zone musculare hipersensibile numite trigger
point. Aceste zone sunt ca nite benzi ferme la palpare, bine delimitate.
Caracteristic este faptul c sunt zone de durere profund nentrerupt, ce
cauzeaz efecte centrale cu algii referite n anumite teritorii. Aceste suferine
sunt percepute de pacieni ca cefalee. Aceste arii declanatoare a durerii pot fi
activate de diveri factori cum ar fi: efort prelungit, stres, etc. n acest context
pot deveni sensibile i pot declana durerea i anumite zone ale scalpului sau
la nivelul umrului care pot da dureri i la muchii masticatori.
Dac mialgia devine cronic, sistemul nervos central, rspunde prin
mialgia cronic mediat central care este foarte greu de tratat. Pacientul
prezint simptomele unei inflamaii musculare (miozit). Caracteristic este
durerea continu i n perioadele de relaxare, cu exacerbarea ei n timpul
funciei musculare, iar organele musculare sunt foarte sensibile la palpare.

177
8.2.4 SEMNE CLINICE ARTICULARE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL

Manifestrile articulare se traduc prin dureri, zgomote, limitri sau


exagerri ale deschiderii gurii, perturbri sinoviale sau ligamentare, anomalii
de structur sau poziie ale discului articular, aberaii osoase.

8.2.4.1 Durerea articular

Durerea articular este de intensitate variabil ncepnd cu dureri surde,


vii, pan la adevrate junghiuri uni - sau bilaterale. Ea poate s apar n
repaus i poate fi exacerbat n micare, de obicei dimineaa, disprnd dup
cteva micri. Poate aprea i dup prnz ca urmare a oboselii i solicitrii
ATM.
Durerea pe care pacientul o acuz n ATM poate fi:
a. durere local;
b. durere referit;
c. durere psihogen.
a. Durerea de origine local se datoreaz patologiei locale i poate fi
urmare a unui traumatism acut sau cronic; de natur infecioas, neoplazic
sau degenerativ n artritele reumatice.
Durerea articular apare uni - sau bilateral i are urmtoarele zone de
iradiere:
zona frontal;
unghiul mandibulei;
paraauricular;
temporal;
arcada zigomatic;
suborbitar;

178
supraorbitar;
zona anterioar regiunii temporo-mandibulare;
zona submandibular;
regiunea occipital;
n vertex;
latero-cervical;
b. Durerea referit apare n ATM, dar este cauza unor procese
patologice aprute n alte sfere. Ea poate proveni dintr-un spasm al
musculaturii nvecinate, n special de la maseter sau prin afeciuni ale zonelor
nvecinate: ureche, parotid, osificarea ligamentului stilohioidian, glosodinii,
carcinom nazofaringian etc.
c. Durerea psihogen sau neurogen este tipul cel mai rar ntlnit, dar
trebuie considerat ca o posibilitate.

8.2.4.2 Cracmentele i crepitaiile

Aceste zgomote articulare sau gnatosonii nsoesc frecvent dizarmoniile


ocluzale, putnd exista cu sau fr durere uni - sau bilateral.
Cracmentul este un zgomot unic decelat sub forma unui pocnet sever
incomod pentru pacient i pentru anturajul acestuia.
Dintre cele dou forme ale deplasrii meniscului articular, cea mai
frecvent este dislocarea anterioar. Ea a fost identificat nc din anul 1887
de ctre Annandale. Mai trziu aceast disfuncie condilo-meniscal a fost
descris i luat drept factor cauzal al apariiei algii ATM i a cracmentelor.
Doar n anul 1978, particularitile mecanismului i a dislocrii anterioare ale
meniscului articular au putut fi demonstrate de ctre C. H. Wilkes prin
intermediul artrografiei, dovedite din punct de vedere chirurgical. El a ajuns la
concluzia c aceast form de suferin se datorete suprasolicitrii
ataamentului posterior al menisculului articular.
Dislocarea anterioar a meniscului articular poate fi de 2 feluri:

179
cu reducere posibilitatea de revenire la poziia iniial normal
dup declanarea unui pocnet survenit la deschiderea cavitii
bucale;
fr reducere - nsoit de blocarea parial temporar a tendinei de
coborre a mandibulei.
Dup G. S. Graham n forma de alunecare anterioar a meniscului
articular cu posibilitatea de reducere, apare urmtorul tablou clinic:
cracment ce survine de obicei la nceputul deschiderii CB;
durere intermitent n ATM prezent i la palpare n conductul
auditiv extern;
deviaia mandibulei pe partea afectat la sfritul deschiderii cavitii
bucale, survenind i o acuz dureroas n micrile de lateralitate a
mandibulei de partea opus deviaiei i n timpul protruziei;
adeseori oboseal muscular;
artrogram pozitiv.
Aceast disfuncie menisco-condilian uneori poate progresa pn la un
stadiu avansat, la care n cadrul unei amplitudini micorate a coborrii
mandibulei (sub 25 mm) nu se mai poate face reducerea meniscului dislocat
anterior.
n aceast situaie se produce devierea mandibulei spre partea afectat,
bolnavul ne mai prezentnd cracmente, aprnd blocajul parial, temporar, al
deschiderii cavitii bucale (condilul neputnd ncleca meniscul). Durerea n
ATM n forma acut este mai sever dect n cea cronic.
n cazurile disfuncionale menisco-condiliene fr posibilitate de
reducere, unii autori, efectund investigaii clinice au gsit frecvent i semne
de osteoartroz cu crepitaii, deformri sau perforaii.
Crepitaiile sunt zgomote multiple sub forma unor frecturi
asemntoare scritului zpezii, fiind de intensitate mult mai mic.
Cracmentul poate aprea uni- sau bilateral i se datoreaz unor
disfuncii menisco-condiliene (asincronism), pe fondul unei necoordonri
musculare a pterigoidianului extern i prezena unei hipertensiuni la nivelul
ATM, a contactului anormal al celor dou suprafee articulare insuficient
protejate de ctre menisc.

180
Unii autori germani dintre care amintim pe F. Frhlich, K. Eichner, A.
Breustedt, E. Lenz, R. Musil, Weiskopf incrimineaz existena unor atrofii,
osteotrofii, deformri degenerative ale meniscului.
Trebuie menionat faptul c nu ntotdeauna asemenea gnatosonii sunt
expresia disfunciei ATM. Dup P. Dawson de cele mai multe ori ele se produc
mai intens n micrile de diducie (lateralitate) de partea condilului orbitant
(inactiv) fiind cauzate de existena unui ghidaj lateral abrupt la nivelul caninului.
n astfel de cazuri, efectuarea unei lefuiri selective ce transform acest ghidaj
ntr-unul concav duce la o remisiune imediat a cracmentelor.
Ali autori susin faptul c aceste cracmente se datoreaz hiperlaxitii
ligamentare i capsulare, oboselii musculare care permit excursii largi ale
condilului.
n forma mai puin grav a asincronismului dintre menisc i capul
condilului articular cauzat de lipsa de contracie simultan a celor dou
fascicule s-au difereniat urmtoarele tipuri de zgomote articulare (dup A. S.
Freese i Scheman).
1. Prezena unui singur cracment la nceputul deschiderii CB. Este
cauzat prin deplasarea ntr-o prim faz a meniscului articular
naintea capului condilului mandibular, iar capul condilului se ridic
peste marginea ngroat a meniscului, rmnnd n urma acestuia.
Cnd muchii se relaxeaz, asigur posibilitate de revenire a
condilului mpreun cu meniscul n poziia iniial n fosa glenoid
fr a mai surveni un alt sunet.
2. Existena unui pocnet la sfritul coborrii mandibulei i altul la
nceputul ridicrii ei. Acest caz apare cnd meniscul articular nu se
deplaseaz nainte, dar capul condilului este tras n aceast direcie
de ctre pntecele inferior al muchiului pterigoidian extern,
nclecnd la sfritul deschiderii cavitii bucale marginea ngroat
(anterioar) a meniscului. n momentul cnd s-a produs depirea
apare primul cracment, pentru ca la revenire (la nceputul nchiderii
CB) s survin din nou un pocnet dat de condilul care pleac primul,
trecnd marginea meniscului.
3. Apariia unui cracment la mijlocul deschiderii cavitii bucale i altul
posibil la sfritul nchiderii ei, caz n care meniscul se mic mai

181
nti spre nainte, condilul depindu-l n aceast direcie la mijlocul
deschiderii. Cnd meniscul se rentoarce mpreun cu capul
condilului, nu va surveni nici un sunet la nchidere. Dac totui
meniscul rmne ntr-o poziie anterioar, va aprea un al doilea
cracment (la nchiderea CB n momentul n care condilul trece napoi
pe menisc).
4. Prezena unui pocnet la mijlocul deschiderii CB, un al doilea la
sfritul coborrii mandibulei i al treilea cracment posibil la
nceputul ridicrii ei. Apare la pacienii cu laxitate capsulo-
ligamentar sau cu subluxaii. n astfel de cazuri meniscul articular
se deplaseaz la o distan apreciabil ca i capul condilului
mandibular. Primul sunet se aude aproximativ la mijlocul deschiderii
CB, atunci cnd capul condilian ncalec marginea ngroat
(posterioar) a meniscului. n continuare, cel de-al doilea pocnet
survine la finalul deschiderii, atunci cnd capul condilului trece peste
marginea ngroat (anterioar) a meniscului articular. Dac acesta
din urm revine prompt, se va produce cel de-al treilea zgomot,
atunci cnd capul condilului ncalec aceast margine de conducere
(anterioar) a meniscului la nceputul nchiderii CB. n cazuri
extreme, n micarea de nchidere a cavitii bucale, capul condilian
va ncleca marginea ngroat (posterioar) a meniscului, genernd
al patrulea cracment la sfritul ridicrii mandibulei. Burlui descrie
patru tipuri de cracmente, dintre care trei n micarea de deschidere
i unul n micrile de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote
reprezint doar o schematizare a cracmentelor ce se pot decela n
ATM. Este important de tiut faptul c uneori i articulaiile complet
sntoase produc zgomot. Pentru diagnosticarea corect al
sindromului disfuncional cranio-mandibular sunt necesare variate
investigaii clinice. Prin corectarea dizarmoniilor ocluzale
(ndeprtarea obstacolelor ocluzo-articulare prin lefuiri selective i
nlturarea lucrrilor protetice cu caracter iatrogen, respectiv a
suprimrii obiceiurilor vicioase ale micrilor mandibulei, apelnd la
contientizarea bolnavilor, se poate ajunge la reabilitarea muchilor
pterigoidieni externi, ajutnd la nlturarea disfunciei menisco-

182
condiliene i ndeprtarea durerii la nivelul ATM. ntr-un timp relativ
scurt, cracmentele vor deveni mai rare, adeseori nainte de dispariia
lor ele se transform n crepitaii de intensitate slab, dup care vor
mai nceta s existe.

8.2.4.3 Dischineziile

Se caracterizeaz n primul rnd prin salturi articulare (ce nsoesc de


obicei cracmentele), dnd impresia unei mandibule care se desprinde la
deschiderea sau nchiderea CB. Salturile pot fi succesive (mai nti de o parte,
apoi de alta), producnd devierea sinuoas a mandibulei n zig-zag sau n
baionet, remarcndu-se dou timpuri distincte.
Ca i cracmentele, aceste forme de dischinezii par s fie date de ctre
un asincronism n contracia celor dou fascicule ale muchiului pterigoidian
extern. Astfel apare o asimetrie n dinamica ambelor condili, cu consecina
imediat a saltului articular al unuia dintre ei peste marginea anterioar sau
posterioar a meniscului.
O alt form de manifestare a dischineziilor este subluxaia. Ea
datoreaz creterii laxitii elementelor periarticulare ce se caracterizeaz
printr-o micare exagerat de translaie anterioar a unui condil (cu trecerea
meniscului dincolo de tuberculul articular mpreun cu condilul).
Subluxaia poate fi uni sau bilateral, poate fi blocat sau se pot asocia
dureri, salturi articulare i cracmente, n prezena prematuritilor
ocluzoarticulare. Aproape ntotdeauna este condiionat de spasmul dureros al
muchiului pterigoidian extern care va determina hipermobilitatea condilului de
partea dureroas cu hipermobilitatea celui opus sub forma unei subluxai
anterioare n timpul deschiderii cavitii bucale.
Cele mai multe dintre aceste accidente, cnd sunt relativ recente
dispar spectaculos dup reechilibrarea dentar spre deosebire de subluxaiile
cronice recidivante ce nu mai pot beneficia de acest tratament.
Subluxaia este de obicei reductibil prin manevre executate de ctre
pacient sau medic ce se petrece de regul n acelai moment al deschiderii.

183
Ca urmare a contraciei muchilor masticatori, adeseori se produc
fenomene de limitare a deschiderii CB (o alt form de manifestare a
dischineziei). La nceput ele sunt funcionale cauzate de prematuriti
ocluzoarticulare, devenind n timp organice prin instalarea unor procese de
fibrozare i sclerozare a esuturilor periarticulare.
Primul stadiu de manifestare a acestei dischinezii prezente de obicei n
bruxismul nocturn (evident dimineaa la sculare sub form de jen la
deschiderea gurii, dup care cedeaz progresiv), beneficiaz de procedeele
terapeutice ale decontractrii muchilor i a lefuirii selective pentru anihilarea
impactelor ocluzale.
n cel de-al doilea stadiu amintit (de fibroz tisular periarticular),
reechilibrarea dentar nu mai poate s aduc o ameliorare nsemnat.
O ultim form de manifestare a dischineziei, ca urmare tot a spasmelor
musculare, este blocajul mandibulei. El se manifest mai mult la nchiderea
cavitii bucale dect la deschiderea ei, survenind adeseori spontan dimineaa,
ori dup masticaia unor alimente lipicioase sau dure. n situaiile unei alterri
de origine traumatic a meniscului, a prezenei unor artrolii, osteofite
fracturate se poate ajunge i la o imobilizare articular.

8.2.5 MODIFICRI ALE OCLUZIEI DINAMICE

Pot s apar n cadrul unor micri test al mandibulei precum i n


timpul micrilor de masticaie, fonaie, deglutiie. Analiza micrilor test
(retruzie, protruzie, lateralitate stng i dreapt) evideniaz de multe ori
prezena unor blocaje ocluzale sau a unei pante de alunecare traumatizante.
Trebuie fcut diferenierea ntre contactele premature care sunt obstacolele
statice (apar la finalul micrilor de propulsie, lateralitate, retruzie) fa de
interferenele ocluzale(care sunt obstacolele ce apar pe parcursul desfurrii
micrilor de propulsie , lateralitate, retruzie).
Micarea de retruzie realizat ntre IM i RC (n cazul unui LC) poate fi
blocat de unele obstacole (interferene ocluzale) mpiedicndu-se astfel
excursia mandibulei ctre RC n timpul deglutiiei. n micarea de retruzie

184
punctele de contact premature n zona lateral apar pe pantele distale ale
lateralilor mandibulari i pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari (Burlui).
Interferena ocluzal aprut pe acest traseu al micrii mandibulare
prezint un accentuat potenial patogen prin faptul c durata contactelor de
ocluzie i intensitatea forelor sunt deosebit de ridicate. Atunci cnd
simptomele din cadrul disfunciei se accentueaz, pacientul interpune limba
ntre arcade pentru a diminua trauma ocluzal n deglutiie.
n protruzie se pot nregistra interferene ocluzale n zona lateral care
s mpiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisiv. Cu ct ocluzia
este mai adnc, cu att traiectoria de protruzie este mai mare.
Punctele de contact premature n zona anterioar (la sfritul micrii
de protruzie) mpiedic contactul echilibrat al ntregului grup frontal i
realizeaz o suprancrcare a dinilor care pstreaz contactul. Contactele
premature n RC pot devia mandibula spre anterior (MUDL) i duc la afectarea
grupului frontal, avnd ca rezultat modificarea micrii de propulsie prin:
abraziunea exagerat a dinilor anteriori, mai ales n zona de contact
cu antagonitii;
afectarea parodoniului dinilor anteriori;
hiperactivitatea muscular.
Devierea mandibulei n cursul micrii de propulsie poate fi cauzat i
de interferene la nivelul dinilor cuspidai, care determin reflex micri sau
poziii mandibulare nefiziologice cu scopul de a evita senzaia neplcut
provocat de aceste obstacole.
Astfel noua micare vine n conflict cu posibilitile de ghidare normal a
dinilor frontali care vor fi supui unor fore paraaxiale, nocive. Efectul
traumatogen nu apare la nivelul contactului nefuncional, la dinii cuspidai
implicai n dizarmonia care mpiedic micarea funcional. Acest efect se
materializeaz prin afectarea parodoniului unuia, cel mai des, sau a mai
multor dini frontali, care nu mai pot ghida aceast micare nefuncional a
mandibulei.
Micrile test de lateralitate dreapt sau stng pot scoate n eviden o
inegalitate a traiectoriilor datorit blocrii micrilor prin obstacole ocluzale sau
datorit orientrii lor diferite n funcie de planurile lor nclinate. n micarea de
lateralitate se nregistreaz activitatea traumatogen cea mai intens la nivelul

185
interferenelor aprute pe partea inactiv, prin transformarea mandibulei ntr-o
prghie de grad inferior, deci mai traumatizant. n multe cazuri, micarea de
lateralitate sau protruzie provoac i o uoar mobilizare a dinilor aflai n
contact prematur.

8.2.5.1 Modificarea relaiilor fundamentale ale mandibulei

Aceste relaii mandibulo-craniene se pot modifica n cadrul disfunciilor


SOF ca urmare a modificrilor aprute la nivelul ATM, a muchilor mobilizatori
sau a raporturilor ocluzale.
Malrelaia mandibulo-cranian reprezint entitatea clinic ce se
caracterizeaz prim modificri ale relaiei de postur i/sau a relaiei centrice
cu consecina alterrii reperelor normale i instalarea unor fenomene
disfuncionale subiective i obiective la nivelul ntregului SOF (Burlui V.).
Morris i Shore clasific relaiile intermaxilare anormale produse prin
contacte defective astfel: relaii mandibulo-craniene protruzive (clasa I), relaii
mandibulo-craniene retruzive (clasa a IIa), creterea dimensiuni verticale
(clasa a IIIa), relaii mandibulo-craniene de lateralitate i protruzie datorate
ocluziei ncruciate (clasa a IVa) i reducerea dimensiunii verticale (clasa a
Va).
Barrelle ofer o clasificare a formelor clinice de disfuncie a SOF.
nsoite de pierderea relaiilor cranio-mandibulare normale. Clasificarea lui
cuprinde urmatoarele clase clinice de deplasare anormal a mandibulei n
raport cu craniul:
Clasa I deplasarea anterioar sau antero-lateral;
Clasa a II-a - deplasare posterioar sau postero-lateral;
Clasa a III-a - dizarmonii prin creterea spaiului liber;
Clasa a IV-a dizarmonii prim micorarea spaiului liber.
n practic exist i forme clinice care nu se pot ncadra n nici una din
clasele lui Shore i Barrelle. Avnd n vedere inconsecvenele clasificrilor
amintite mai sus, Burlui elaboreaz o clasificare care cuprinde trei clase:
Clasa I malrelaii mandibulo-craniene extraposturale;

186
A. Prin rotaie
n plan sagital (prin ridicarea sau coborrea mandibulei);
n plan orizontal (prin deviere dreapta sau stnga).
B. Prin translaie (anterioar sau posterioar)
C. Mixte
Clasa a II-a - malrelaii mandibulo-craniene excentrice
A. Prin rotaie:
n plan sagital (prin ridicarea sau coborrea mandibulei)
n plan orizontal (prin deviere dreapta sau stnga)
B. Prin translaie (anterioar sau posterioar)
C. Prin basculare (antero-posterioar, transversal, oblic)
D. Mixte
Clasa a III-a malrelaii mandibulo-craniene complexe extrapostural-
excentrice.

8.2.6 MODIFICAREA PRINCIPALELOR FUNCII

n cadrul disfunciei SOF poate s apar alterarea funciilor:


Masticatorii prin scderea eficienei masticaiei datorit limitrii ariei
masticatorii din cauza blocajelor ocluzale; masticaia unilateral,
tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecven,
numr i traiectorie.
Deglutiiei, care poate fi perturbat prin persistena deglutiiei
infantile, traumatizarea excesiv articular n absena tamponului
ocluzal, suplimentarea cu un efort excesiv din partea limbii datorit
unui angrenaj ocluzal optim, traumatizarea excesiv prin contacte
premature, revenirea la deglutiia infantil prin participarea buzelor i
obrajilor n deglutiie.
Funciilor fonetice i fizionomice prin modificarea poziiei
mandibulare dinamice i statice, articularea marcat, propulsia i
deschiderea exagerat a gurii.

187
8.2.7 MANIFESTRI PARAFUNCIONALE

Dup Barrelle, parafunciile sunt activiti arbitrare ce se desfoar n


afara funciilor normale, dar utiliznd acelai suport morfologic cu funciile
normale.
Drum clasific parafunciile dup etiologia lor n:
1. parafuncii de origine psihic (bruxismul, spasmele musculare);
2. parafuncii ce recunosc stres-ul drept cauz (ncletarea dinilor n
caz de traum);
3. parafuncii legate de unele obiceiuri (onicofagia, mucarea
creionului, buzelor, limbii, presiuni repetate ale limbii asupra
arcadelor dentare, ticuri de succiune);
4. parafuncii de cauz endogen (hipocalcemii, epilepsie);
5. parafuncii de cauz periferic ocluzal (n scopul abraziunii
compensatorii a unei interferene imature).

8.2.8 MANIFESTRI OTICE DIN CADRUL SINDROMULUI


DISFUNCIONAL AL SISTEMULUI ORO-FACIAL

Se refer n special la tulburri subiective, pn n prezent neexistnd


dovezi clinice ale afectrii organice a urechii n disfuncii ocluzale.
n cadrul simptomelor otice ntlnite n disfuncia ocluzal amintim:
otalgiile, vertijurile, acufenele, trinitus, hipoacuzia, senzaia de ureche
nfundat.

188
IX. FORME CLINICE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL

9.1 DISFUNCII ARTICULARE

Perturbrile i alterrile funcionalitii ATM responsabile de apariia


disfunciei SOF au fost n atenia multor specialiti care au elaborat mai multe
criterii de catalogare a entitilor morbide. Cea mai simpl i clar
sistematizare este cea elaborat i susinut de ctre Ramfjord i colab.
(1975); Kopp i colab. (1979); Graham (1983); Ketelaer (1998). Acetia
clasific patologia ATM n dou categorii mari de afeciuni: intracapsulare i
extracapsulare.
Dup Reynold (1988), toate bolile intracapsulare ale ATM antreneaz
tabloul clinic specific al sindromului dureros disfuncional craniomandibular
(SDDCM), pe cnd majoritatea afeciunilor extracapsulare se ncadreaz ntr-
un alt sindrom disfuncional algic denumit miofacial. Ca o clasificare a acestei
patologii inem cont de urmtoarea:
I. Patologia intracapsular a ATM:
a. Afeciuni cu pondere asupra componentelor dure ale ATM:
1. osteoartroza este de natur neinflamatorie dar degenerativ;
2. boli inflamatorii ale ATM:
artrita reumatoid;
artrita din spondilita anchilozant;
artrita psoriazic;
artrite infecioase;
artrite acute traumatice.

189
3. afeciuni reumatoide (metabolice) ale ATM (pseudodiatez uric i
diatez uric);
4. anchiloza ATM;
5. tumori ale ATM;
b. Afeciuni prin solicitarea prilor moi de tipul deranjamentelor
interne ale ATM:
1. dislocarea anterioar a meniscului articular cu posibilitatea reducerii
lui fa de capul condilian;
2. dislocarea anterioar a meniscului articular fr ansa reducerii;
3. dislocarea posterioar a meniscului articular;
4. deranjamente interne ale ATM prin traumatisme cervicale indirecte
(sindromul n lovitur de bici - whiplash).
c. Anomalii de dezvoltare congenital a ATM (agenezie parial sau
total, aplazie ori displazie)
d. Anomalii dobndite de dezvoltare a condilului mandibular
(displazii de origine traumatic i inflamatorie)
II. Patologia extracapsular: tulburri ale muchilor masticatori:
durere miofacial;
miozit;
miospasm;
mialgia local;
contracia miofibrotic.
1. Osteoartroza ATM face parte din entitile morbide cu caracter
degenerativ, fiind cea mai semnificativ i sever sub raportul implicaiilor.
Este cunoscut i sub alte denumiri ca: osteoartrit, artrit degenerativ,
artropatie, boal articular degenerativ, etc. i reprezint o afeciune
neinflamatorie, care se caracterizeaz prin deteriorarea suprafeelor
cartilaginoase ale componentelor dure proprii articulare, pe fondul unui proces
de remodelare regresiv, agresiv (liz osoas) sau progresiv (prin apoziie
cu apariia de osteofii).
Ca urmare a acestor remanieri rezult un proces de metamorfoz a
capului condilului mandibular ce poate interesa i tuberculul temporar, inclusiv
cavitatea glenoid (Freeman i colab. 1973; Guralnik 1984; Eriksson i colab.
1985).

190
Sub raportul frecvenei, afeciunea apare de obicei dupa vrsta de 40 de
ani. Dup mai multe studii efectuate de ctre Agerberg i colab. (1969 1973
1975); Carlsson i colab. (1979); Poswillo (1983); Tegelberg i colab (1987),
confirmate i prin autopsii (Oberg i colab. 1971; Eriksson i colab. 1985), au
relevat o mai mare prevalen a osteoartrozei la femei dect la brbai n raport
de 3:1, predominnd mai ales n jurul vrstei de 55 ani.
Ca factori etiopatogenici, un rol important se atribuie factorilor de risc
locali ocluzogeni i celor generali sistemici, ns mecanismul de producere nu
este pe deplin elucidat.
Dup Harrison i colab. (1953); Bollet (1969) Radiu i colab (1972);
Hylander (1979); Ito i colab. (1986); Stabrun i colab (1987), cea mai
important cauz responsabil de apariia acestei afeciuni degenerative este
suprasolicitarea biomecanic de lung durat a ATM.
Dintre factorii de risc care pot cauza osteoartroza ATM amintim
urmtorii:
traumatismele;
hiperactivitatea muscular condiionat de impactele ocluzo-
articulare existente la bruxomani;
iatrogeniii (n special protetice);
masticaia unilateral de lung durat;
pierderea excesiv a dinilor multicuspidai.
Diagnosticul clinic se pune pe baza acuzelor i semnelor subiective care
se aseamn cu cele ale disfunciei condiliene, fiind prezent triada
binecunoscut (Green i colab. 1969; Toller 1973; Kopp 1977):
algie n aria preauricular, temporal, decelat i la palpare, care
este prezent i devine mai intens la micrile mandibulei;
reducerea amplitudinii de deschidere a CB (sub 40 mm) i devierea
mentonului spre partea afectat;
zgomote articulare de tipul crepitaiilor.
Cercetrile clinice i epidemiologice efectuate de ctre autorul american
Graham (1983) au artat ca osteoartroza afecteaz de cele mai multe ori ATM
unilateral. Dup Rdulescu i colab. 1985, n cadrul acestei afeciuni pot fi
decelate urmatoarele imagini radiografice:

191
ngustarea spaiului articular cu lipsa de uniformitate a
radiotransparenei acestuia, uneori el aprnd pensat, cu interlinia
abia vizibil;
neregulariti ale conturului cavitii glenoide sub form de ngrori
sau proeminene (osteofii) la nivelul peretelui postero-superior, cu
diminuarea concavitii sale, dnd aspectul de glenoid tears;
tubercul temporal atrofiat cu pant tears;
discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i capul condilului
mandibular;
subluxaia condilului care se poate situa sub tuberculul zigomatic (pe
radiografia cu gura deschis), cavitatea glenoid aprnd goal.
Diagnosticul diferenial al osteoartrozei ATM trebuie fcut cu:
sinovite;
pseudodiatez uric sau diatez uric;
artrita reumatoid;
spondilita anchilozant (anchilopoetic).
2. Artrita reumatoid (poliartrit reumatoid; poliartrit cronic
primar). Se manifest cu dureri reumatoide temporo-mandibulare de tip
inflamator, severe care apar la reluarea micrilor dup repaus. Aceast
entitate morbid cuprinde simetric articulaiile mici ale membrelor, fiind nsoit
i de alte numeroase manifestri extraarticulare, din categoria crora, de o
deosebit importan sunt cele imunologice (Mogos 1986).
3. Artrita psoriazic Psoriazisul este o dermatoz cronic recidivant
care adeseori este pruriginoas, caracterizat prin leziuni
eritematoscuamoase, fiind n majoritatea cazurilor asociat cu o artrit
asimetric, seronegativ (Wright, 1981, Knnen 1986). Artrita psoriazic
poate cauza hiperactivitate muscular pe fondul unui permanent stres
psihosocial, putnd afecta direct componentele SOF, cu prioritate ATM.
Semnele i simptomele caracteristice sunt:
zgomote n ATM (cracmente i crepitaii);
durerea n regiunea temporal i la nivelul obrajilor, care survine n
decursul dinamicii funcionale a mandibulei;
sensibilitate algic la palparea muchilor masticatori;

192
restricii treptate ale micrilor mandibulei (mai ales la deschiderea
CB) cu apariia de blocaje pariale ale ATM;
Validarea radiologic a unor modificri structurale de natur eroziv
la nivelul componentelor dure articulare.
4. Artrite infecioase ale ATM. Reprezint afeciuni asociate cu
anumite entiti morbide putnd s apar uni sau bilateral. Adeseori sunt
consecina unor complicaii ale anumitor boli cauzate de ctre variai ageni
infecioi (streptococi, stafilococi, pneumococi, gonococi, bacili Koch i chiar
Treponema pallidum).
Ca acuze ale acestei afeciuni predomin durerea, care se accentueaz
la micrile mandibulei i chiar n decursul fonaiei; limitarea sau chiar
imposibilitatea deschiderii CB. Cu timpul cartilajul articular se va eroda,
necroza, ajungnd la supuraie, genernd abcese, care n final pot duce la
anchiloz.
5. Artrite acute traumatice ale ATM. Reprezint un rspuns inflamator
la aciunea unor leziuni excesive care se pot complica sau nu cu fracturi
subcondiliene intracapsulare responsabile de apariia sinovitei, meniscitei, a
capsulitei cu sau fr hemartroz (Okeson, 1985).
Traumatismul facial poate interesa mandibula n regiunea mentonului,
suprasolicitnd brusc una sau ambele ATM. Pe direcia forei traumatice
rezult o compresiune puternic asupra meniscului, putnd sfia prile moi
i s produc o hemoragie intraarticular. Tabloul clinic este dominat de:
durere nsoit de limitarea funcionalitii ATM;
tumefierea unilateral a regiunii articulare;
sensibilitate la palpare;
deplasarea mandibulei spre partea controlateral ceea ce duce la
modificri ale ocluziei dentare (datorit exudatului intraarticular).
n contuziile ATM cu elongarea capsulei i a ligamentelor periarticulare
apare: durere, limitarea micrilor mandibulare i imposibilitatea contactrii
arcadelor dentare de partea bolnav (Scrivani, 2000)
6. Artrita nereumatoid la nivelul ATM (diateza uric)
Diateza uric (guta) reprezint o afeciune metabolic caracterizat prin
hiperuricemie, atacuri repetate de artrit acut i depunere de urai n
articulaii, n jurul acestora cu predilecie la extremiti (Gross i colab., 1987)

193
La nivelul ATM artropatia gutoas sau pseudogutoas apare rar,
cauznd suferine dureroase care pot fi confundate cu cele existente n cadrul
patologiei reumatoide sau chiar i la cei ce dein SDDCM.
Afeciunea poate fi diagnosticat prin prelevarea de lichid sinovial i
examinarea acestuia la microscop cu lumin polarizat.
Manifestrile gutei la nivelul ATM se remarc prin:
durere n timpul micrilor funcionale ale mandibulei;
limitarea capacitii de deschidere a CB;
tumefierea regiunii;
prezena de crepitaii n ATM.
7. Anchiloza ATM
Reprezint o afeciune caracterizat prin limitarea sever a micrii de
deschidere a CB i chiar blocarea ei, fiind adeseori consecina unei fracturi
mandibulare. (Block i colab., 1990)
Restricia intraarticular este fie fibroas, fie articular, nefiind asociat
cu durere. Semnele clinice sunt: limitarea sever a deschiderii CB (chiar
imposibilitatea efecturii ei) i existena unui retrognatism madibular, dac
creterea mandibulei a fost oprit.

9.2 PATOLOGIA EXTRACAPSULAR DISFUNCII


MUSCULARE

Aceast patologie din cadrul disfunciei SOF poate fi determinat de


oricare din factorii intrinseci (dini, parodoniu, ATM), dar i de factori extrinseci
(tulburri ale metabolismului P-Ca tulburri neurologice, psihice, etc.)
Aciunea acestor factori se manifest la nivel muscular prin tulburri ale
tonusului muchilor (hipo sau hipertonie), modificri ale masei musculare (hipo
sau hipertrofie), contracii musculare necoordonate, asimetrie, spasm
muscular, oboseal muscular i limitri ale micrilor mandibulare.

194
Modificarea activitii musculare se reflect n realizarea unor contracii
musculare asimetrice (dreapta fa de stnga; muchii ridictori fa de cei
cobortori)
Clinic se constat devieri dinamice ale madibulei n plan transversal,
tulburri ale coordonrii dinamicii mandibulare cu limitarea micrii sau
creterea amplitudinii micrilor mandibulare fr contact dentar, ceea ce va
imprima acestora un caracter haotic.
Contracia muscular prelungit, fr a da posibilitatea muchiului s-i
refac rezervele energetice prin repaus compensator i prin acumularea de
acid lactic, va duce la apariia oboselii musculare, nsoit de dureri musculare
localizate sau iradiante.
Referitor la tulburrile musculare, acestea pot interesa:
un singur muchi masticator;
un grup muscular;
toi muchii organismului (n anumite afeciuni generale).

9.3 DISFUNCII OCLUZALE

Apar ca urmare a oricror factori care modific echilibrul i armonia


dintre cele dou arcade dentare. Ele apar ca o consecin a anomaliilor
dentare de numr, volum, poziie a leziunilor odontale coronare, a migrrilor
dentare, edentaiei, modificrii parametrilor ocluzali, dar i secundar
disfunciilor musculo-articulare.
Din punct de vedere clinic se manifest sub forma contactelor
premature (ce caracterizeaz etapele statice ale ocluziei), a interferenelor
ocluzale (n dinamica mandibular cu contact dentar), a abraziei localizate (la
nivelul unui dinte sau grup dentar ce preia sarcina ocluzal) sau generalizate la
ntreaga arcad.
Contactul ocluzal prematur poate bloca mandibula ntr-o poziie
extrapostural sau excentric pe traiectoria terminal de nchidere n RC sau
IM (nedeflectiv) sau poate devia mandibula pe aceste traiectorii (inteferena -

195
contact deflectiv) modificnd traiectoria de dinamic mandibular i conducnd
mandibula ntr-o relaie anormal sau normal (revenire). Aceast deviere
implic i o funcionare anormal a elementelor articulare (excursii condiliene
asimetrice) i contracii musculare necoordonate, de asemenea, asimetrice.
n disfunciile ocluzale este modificat i calitatea contactrii dento-
dentare n una sau mai multe direcii: contacte n suprafa, de tip cuspid
cuspid, cuspid pant cuspidian, nearmonios distribuite pe arcad, reduse ca
numr, cu solicitare nefuncional a suportului dento-parodontal, muscular i
articular.

9.4 DISKINEZIA ORO-FACIAL

Diskineziile reprezint acele micri anormale, involuntare ce apar


independent de voina bolnavului. Diskinezia oro-facial caracterizeaz
totalitatea deficienelor motorii localizate la nivel oro-facial sub form de pareze
sau semipareze, paralizii cu complicaiile lor sub form de: spasme,
contracturi, ce afecteaz muchii mimicii, muchii masticatori, ai vlului palatin
i limbii, ai globilor oculari. Aceste modificri sunt determinate n mod direct de
leziuni ale trunchiului cerebral. La afectarea trunchiului cerebral pot contribui
intoxicaiile cronice cu diverse substane chimice (mercur, alcool etilic etc.),
traumatisme etc.

9.5 DISKINEZIA CRANIO-MANDIBULAR

Cuprinde totalitatea tulburrilor dinamicii mandibulare i poate avea


cauze multiple i diverse localizate la nivelul determinantului anterior i/sau
funcional, tulburarea de micare punndu-i amprenta asupra tabloului clinic.
Analiza micrilor test (retruzie, protruzie, lateralitate dreapt sau
stng) evideniaz de multe ori prezena unor blocaje ocluzale sau a unor

196
pante de articulare traumatizante. Aceste contacte premature, interferene
aprute n dinamica mandibular cu contact dentar au rolul de a devia
mandibula de la traiectoriile normale de micare sau de a o bloca n diferite
poziii, de a solicita disfuncional cele dou ATM, de a modifica contracia
muchilor SOF.

9.6 DISFUNCII PARODONTALE

Etiopatogenia bolii parodontale este extrem de complex, dar astzi


este unanim recunoscut faptul c factorul specific microbian (plac microbian)
este indispensabil n declanarea bolii. Supraadugarea disfunciei SOF n
prezena factorului microbian poate accelera, agrava boala parodontal.
Boala parodontal este nsoit de o serie de semne i simptome care
pot reprezenta factori etiologici intrinseci. Mobilitatea i migrarea dinilor (prin
desfacere n evantai) vor modifica modul de recepie a forei masticatorii pe
faa ocluzal i marginea incizal (paraxial) i vor determina noi tipare de
dinamic mandibular.

9.7 BRUXISMUL I PARAFUNCIILE

Bruxismul constituie o parafuncie manifestat incontient n timpul


somnului sau n stare de veghe, printr-un contact excesiv al suprafeelor
ocluzale cu sau fr frecare interdentar (scrnire a dinilor) prin contractura
puternic a muchilor ridictori.
Acest proces nu are nici o legtur cu funciile normale (masticaia i
deglutiia) ce oblig la contactarea interocluzal.
Uneori efectul de autodistrucie este evideniat printr-o abraziune
patologic dentar.

197
n cadrul etiologiei bruxismului au fost luate n considerare mai nti
contactele premature i ocluzia traumatogen, apoi factorii neuromusculari
psihici.
Se prezint sub dou forme clinice:
A. Bruxismul centric (diurn)
Se caracterizeaz printr-o aciune parafuncional de contactare
dentodentar bimaxilar ce se produce n timpul zilei n poziia de RC a
mandibulei.
Este un act reflex de care pacientul nu ia dect intermitent cunotin.
Uneori la presarea arcadelor dentare se acompaniaz i cu o deplasare
minim a mandibulei in jurul stop centric-ului de la ocluzia in RC, la cea de IM
sau n imediata vecintate.
Consecina parafunciei se materializeaz printr-o abraziune exagerat
generalizat, gradul de leziune al smalului fiind condiionat i de stereotipul
masticator (ndeosebi cel frector). Fenomenul abraziunii patologice
intereseaz cuspizii de sprijin i elementele de sprijin antagoniste. n situaia
producerii unei leziuni dentare neregulate, rapoartele de contact dento-dentare
devin dezechilibrate, agravnd fenomenele de autodistrucie ale unitilor
odontoparodontale. (Ieremia L.)
B. Bruxismul excentric sau nocturn
Este o alt form de parafuncie, mult mai distructiv i mai sever,
ndeosebi din punct de vedere al efectelor nocive asupra parodoniului.
Se caracterizeaz prin scrnirea dinilor n timpul nopii, act
subcontient, caracterizat printr-o activitate maseterin ritmic.
Scrnirea repetat, a crei intensitate este foarte mare, genereaz
abraziunea patologic a unor dini, uzura remarcndu-se la nivelul planurilor
cuspidiene nclinate. La examinarea clinic a pacientului se constat
angrenarea dinilor abrazai cu antagonitii numai n poziiile excentrice ale
mandibulei, motiv pentru care aceast parafuncie se numete bruxism
excentric.
Ca semne asociate celor clinice se mai adaug: mialgii (dimineaa la
trezire) sau limitarea deschiderii cavitii bucale pe care o prezint bolnavul (tot
matinal). Cu ct pacientul prezint o stare de excitabilitate mai avansat cu
att bruxismul va fi mai accentuat.

198
Bruxismul este influenat i de perioada de somn, el aprnd n faza
REM (rapid eye movement) de somn paradoxal, datorit asociaiei anatomice
dintre nucleul motor trigeminal i nucleul reticulat din punte. Un rol semnificativ
n bruxism l are i sistemul nervos central (SNC) deoarece stimularea
sistemului limbic poate aboli activitatea reflex care se opune acestei patologii.
Tabloul clinic al bruxismului cuprinde patru categorii de manifestri :
I. Dentare:
fracturi, fisuri la nivelul cuspizilor;
abrazia sub forma faetelor de uzur uor concave, localizate sau
generalizate, simetrice sau asimetrice, cu sau fr conservarea
DV a etajului inferior;
patologie pulpar;
durere (odontal).
II. Parodontale:
mobilitate dentar, apariia semnelor parodontale dac se adaug
i factorul microbian;
durere parodontal.
III. Musculare :
durere muscular;
hipertrofia maseterilor;
hiperactivitatea muchilor ridictori;
modificarea anvelopei de micare a mandibulei.
IV. Articulare:
durere articular;
diskinezii (limitarea deschiderii CB);
devieri ale mandibulei;
salturi articulare;
subluxaia i chiar luxaia, de obicei unilateral, a unui condil;
gnatosonii (cracmente, crepitaii).
Parafunciile sunt reprezentate de o activitate anormal (nsoit sau nu
de dinamic mandibular) a unor grupe de muchi, susceptibil de a se repeta
i de a avea loc incontient. Aceste parafuncii vizeaz n special muchii
ridictori, iar rezultatul se manifest clinic sub forma bruxismului.

199
Se mai remarc:
parafuncii sub forma unor ticuri: onicofagia, mucarea buzelor, a
limbii, a obrajilor, ticuri de succiune, roaderea creionului, folosirea
gumei de mestecat. Interpunerea unui obiect ntre arcade poate
atrage atenia asupra unei subdimensionri a etajului inferior;
masticaia unilateral;
atitudini posturale defectuoase (cu capul sprijinit n mini, coatele
sprijinite pe genunchi);
atitudini profesionale (violoniti, trompetiti);
poziii vicioase n timpul somnului.

9.8 UZURA DENTAR

Spre deosebire de cea fiziologic (atriia), uzura dentar patologic din


cadrul disfunciei SOF apare ca urmare a exercitrii unor parafuncii.
Abraziunea patologic reprezint rezultatul unei solicitri exagerate
manifestat la nivelul unuia sau mai multor (tuturor) fee ocluzale. Atunci cnd
este generalizat la nivelul ntregii arcade apare de obicei n bruxism i nu
concord cu vrsta biologic a individului (Burlui, Morrau, 2000).
Curbele de ocluzie se orizontalizeaz sau chiar se pot inversa, de
asemenea se modific orientarea planului de ocluzie. Dimensiunea vertical
a etajului inferior al feei poate rmne constant n mod compensator prin
fenomenul de erupie fiziologic. Planurile de alterare ale smalului apar sub
form de faete de uzur coronar care se prezint diferit ca dimensiune,
dispoziie, aspect, direcie i extindere. Ele sunt dure i intereseaz de obicei
marginile incizale, vrfurile i pantele caninilor, suprafeele ocluzale ale
dinilor multicuspidai, dar uneori pot fi i pe feele vestibulare ale frontalilor i
chiar pe cele palatinale. Faetele de uzur pot fi sistematizate astfel (Ieremia
i colab. 2000):
1. Dup direcia faetelor de uzur:
orizontale;

200
oblice;
verticale;
sagitale.
Conform opiniei lui Glickman (1974) unghiul format de ctre o faet pe
o coroan dentar are o influen potenial asupra parodoniului. Astfel, n
situaia unor uzuri orizontale exist tendina de a dirija forele biomecanice n
axul dinilor, la care structurile parodontale se pot adapta cu mult eficacitate
spre deosebire de cele oblice care sunt generatoare de TO.
2. Dup localizarea leziunii faetelor dentare acestea pot fi:
pe cuspizii activi sau pasivi;
pe cuspizii caninilor;
pe pantele meziale sau distale ale grupului dentar premolaro-
molar;
pe faa palatinal a anumitor dini frontali la maxilar sau la grupul
dentar anterior superior;
pe faa vestibular a unor incisivi la mandibul sau la toi frontalii
inferiori.
3. Dup repartiia abraziei dentare pe arcade, aspectul faetelor poate
fi:
uniform;
neuniform;
atipic.
4. Dup gradul de uzur al structurilor dure dentare poate interesa:
Smalul
Smalul i dentina
Dentina
5. Dup extinderea degradrii structurale faetele pot fi:
izolate;
ntinse pe un anumit perimetru al arcadei dentare;
generalizate;
cu desfiinarea integral a morfologiei ocluzale.
6. Dup forma lor, faetele pot fi:
rotunde;
ovale;

201
fr limite precise.
7. Dup prezena lor n dinamica mandibular faetele de uzur pot fi:
n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor
palatinali superiori;
n laterotruzie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor
vestibulari superiori;
n mediotruzie pe panta distal a versantului intern al cuspizilor
palatinali superiori;
n propulsie laterotruziv pe versantul intern al cuspizilor
vestibulari ai dinilor laterali superiori i pe marginea liber a
incisivilor superiori;
n propulsie mediotruziv pe partea distal a cuspizilor palatinali
superiori.
Dac faetele de uzur sunt asociate unui bruxism centric, ele se
situeaz pe cuspizii de sprijin sau pe crestele marginale (Bratu i colab.,
1991).
Tipul degradrii structurilor indic frecvena unor micri predominante
ale mandibulei cu stabilirea de contacte dento-dentare, permind astfel
aprecierea stereotipurilor individuale de masticaie, pe fondul polimorf al uzurii
dentare fiziologice i patologice ncadrate n variate clasificri efectuate de
renumii specialiti.

9.9 DISFUNCIA MASTICATORIE

Poate fi unul din elementele dominante ale tabloului clinic avnd cauze
multiple: scderea eficienei masticatorii, micorarea suprafeei de masticaie,
dar i modificarea sa prin abrazie, leziuni odontale, realizarea masticaiei
unilaterale, modificarea ciclului de masticaie (numr, frecven, vitez,
anvelop), modificarea traiectoriilor de dinamic mandibular.
Consecinele disfunciei masticatorii sunt: gastrit, ulcer gastric printr-o
insuficient prelucrare a alimentelor ingerate, tulburri psihice. De asemenea

202
pot s apar tulburri de contracie muscular, la nivel articular, ocluzal,
parodontal etc.
Avnd n vedere capacitatea mare de autoreglare a SOF , n procesul
de masticaie acest lucru duce la modificri ale dinamicii masticatorii n
scopul compensrii eventualelor deficiene funcionale, accelerndu-se ritmul
de masticaie pentru ca pragul de deglutiie s rmn nemodificat. De
asemenea se poate crete numrul ciclurilor masticatorii sau se poate
prelungi pragul de deglutiie.
Raportat la ntinderea i localizarea edentaiei , n cadrul ciclului
masticator poate fi afectat funcia de incizie (n edentaia frontal), sau
funcia de triturare i zdrobire a alimentelor (n edentaia lateral). Edentaiile
uni- sau bidentare pot fi suportate fr a afecta funcia masticatorie, cel mult
poate s apar durere n cursul masticaiei datorit compresiunii pe creasta
edentat. Durerea n masticaie poate fi evitat prin schimbarea tiparului de
masticaie.

9.10 DISFUNCIA FONETIC

SOF are rol important in executarea acestei funcii, fapt dovedit de


relaia dintre musculatur, determinantul anterior i coordonarea
neuromuscular, cu multiple conexiuni ntre teritoriul su i cele nvecinate.
Disfuncia fonetic apare la pacieni sub forma dificultii de a pronuna
unele sunete, voce tears, disfagie nalt, impresia unei angine care persist,
senzaia de corp strin n gt, senzaia de sufocare. Toate aceste simptome
apar prin iritaia laringian, dar n absena factorului infecios. Rezultatele
examenelor neurologice i ORL sunt negative.
Este cunoscut faptul c este deosebit de important poziia osului hioid
n pronunarea vocalelor. Controlul poziiei osului hioid este realizat de muchii
supra i infrahioidieni. Orice disfuncie a acestor muchi in prezena unui
spasm al muchilor ridictori ai mandibulei sau a unei erori n cazul unei

203
protezri poate disfuncionaliza funcia fonetic. n aceast form clinic un
efect scontat l au miorelaxantele.

9.11 DISFUNCIA N DEGLUTIIE

Poate avea ca o consecin direct malrelaiile mandibulo-craniene


determinate de insuficienele ocluzale aprute n RC pacientul va plasa
mandibula ntr-o poziie excentric pentru a evita contactul prematur i a putea
realiza astfel deglutiia. Se nsoete de dezechilibre ale muchilor implicai n
deglutiie.

9.12 FORMA COMPLEX

Aceast form cuprinde toate disfunciile sistemice menionate, inclusiv


durerea oro-facial.
Cel mai frecvent se ntlnete forma complex deoarece, de cele mai
multe ori este foarte greu, aproape imposibil de precizat care element sistemic
a acionat la debutul sindromului. Evoluia se face prin implicarea pe rnd a
majoritii sau a tuturor elementelor sistemice cu stabilirea interrelaiilor
multiple i complexe, att ntre elementele SOF ct i ntre acestea i
organism, n ansamblul su.
Un simptom important care poate nsoi orice form clinic, poate viza
orice element sistemic, este durerea, care poate fi acut sau cronic. Cercetri
recente fac diferenierea ntre durerea acut (temporar, autolimitant, cu o
cauz specific) i durerea cronic specific disfunciei SOF (nu are caracter
autolimitant, este permanent i are implicaii patologice importante).

204
X. EXAMENUL CLINIC N OCLUZOLOGIE

Se face prin intermediul fiei de examinare, care cuprinde cinci pri


principale:
I. Date personale
II. Motivul prezentrii
III. Istoricul afeciunii
IV. Antecedente
V. Examenul clinic

I. Date personale
Nume, prenume
Adres, numr de telefon
Vrst
Ocupaie
Condiii de via
Alimentaia
II. Motivul prezentrii
Urgen stomatologic
Tulburri funcionale
Control periodic
III. Istoricul afeciunii
Data debutului
Dac a avut tulburri asociate locale sau generale
Tratamentul urmat i rezultatul acestuia
IV. Antecedente
1. Heredo-colaterale:
Predispoziie la carie sau la parodontopatii

205
Malformaii congenitale
Vicii de conformaii displazii
Boli cu tangen stomatologic (diabet, TBC, hemofilie etc.)
2. Personale generale:
TBC, lues, afeciuni cardio-vasculare, afeciuni respiratorii,
reumatismale, boli infecto-contagioase, hepatit, HIV etc.; alergii.
3. Personale stomatologice:
a. Modul de erupie al dinilor
b. Starea de igien bucal
c. Atitudini posturale vicioase:
Cu brbia rezemat
Cu capul n hiperextensie sau n hiperflexie
Modul de pierdere al dinilor
Tratamente odontale, parodontale, protetice, ortodontice,
chirurgicale.
d. Obiceiuri vicioase:
Parapraxii:
Sugerea degetului
Onicofagie (roaderea unghiilor)
inere de obiecte ntre dini
Aspiraia prilor moi ale feei
Mucarea buzei
Respiraie oral
Malpraxii:
Masticaie unilateral (dreapta sau stnga)
Parafuncii:
Bruxism (centric sau excentric)
Ticuri mandibulare
Ticuri linguale
Malfuncii:
Deglutiie infantil
Hipertonia limbii
Hipertonia buzei inferioare
e. Comportament :

206
Receptiv cooperant
Receptiv necooperant
Indiferent
Ostil
Sceptic
f. Examen general sumar:
Puls, TA
Dac suport anestezicele i cum a suportat alte intervenii
stomatologice
Toleran sau intoleran la antibiotice sau la chimio-terapeutice.
V. Examenul clinic:
A. Examen obiectiv exobucal:
1. Inspecia:
Simetria feei:
Simetric
Asimetric :
Prin hipertrofie muscular a muchiului maseter sau temporal
Parez
Paralizie
Abces
Tumor
Forma feei:
Triunghiular
Dreptunghiular
Oval etc.
Profilul feei:
Drept
Convex
Concav
Modificri de culoare
Raportul dintre cele 3 etaje:
Superior: Ophrion - Trichion
Mijlociu: Subnasale - Ophrion
Inferior: Gnation - Subnasale

207
Grosimea buzelor:
Groase
Mijlocii
Subiri
Poziia buzelor:
Normal buza superioar proemin cu 2 3 mm
Procheilie superioar
Procheilie inferioar
Retrocheilie superioar
Retrocheilie inferioar
DVR, DVO
Normal
Micorat (aspect de mbtrnire accentuat) cu :
Aspect progen (fals progenie), accentuarea contururilor
periorale, dispariia roului buzelor cu cderea lor nspre oral i
producerea ragadelor comisurale (cheilita angular)
Musculatura periprotetic este suprasolicitat i spaiul de
inocluzie fiziologic apare mrit la peste 10 mm.
Aspectul benefic al subdimensionrii este stabilitatea crescut a
piesei protetice pe cmpul biologic de susinere a acesteia.
Mrit :
Fizionomia gurii pline cu cartofi, cu vizibilitate exagerat a
dinilor frontali superiori
Apariia unui zgomot asemntor de ciocniri a castagnetelor
care se produce n decursul masticaiei sau chiar al fonaiei
datorit contactului permanent existent ntre arcadele dentare.
Senzaia de obosire continu a muchilor masticatori ca urmare a
lipsei spaiului liber de repaus al mandibulei.
Deteriorarea procesului de fonaie.
Excursia mentonului:
Normal (examinat din lateral, traseul de deschidere-nchidere a CB
are form de arc de cerc)
Sacadat
n baionet

208
Devieri fa de linia median (la dreapta sau la stnga).
2. Palparea se efectueaz comparativ stnga dreapta:
Sensibilitatea i temperatura local
Sensibilitatea la punctele de emergen a nervilor
Fluctuena unui abces
Infiltraia unei tumori
Palparea ganglionilor regionali(mobilitate, consisten, sensibilitate):
Submandibulari
Submentonieri
Laterocervicali
Occipitali
Preauriculari.
Palparea inseriilor musculare i palparea tuturor muchilor
Cercetarea clinic a tonusului muscular (normotonie, hipertonie i
hipotonie) este destul de relativ att datorit subiectivismului examinatorului,
ct i datorit strii de moment a pacientului. n clinic se cerceteaz volumul,
simetria i tonusul ridictorilor i cobortorilor mandibulei. Volumul masei
maseterine, temporale i planeului bucal se apreciaz att n repaus, ct i n
timpul exercitrii funciilor (poate fi mediu, mic sau mare).
Simetria muchilor se examineaz n cursul masticaiei i deglutiiei.
Tonusul se examineaz prin micri de ridicare i coborre a mandibulei, la
care examinatorul se opune. Dac micarea se efectueaz totui avem de-a
face cu o hipertonie; dac micrile nu se pot efectua i nu exist obstacole,
este vorba despre hipotonie, iar dac micrile se efectueaz la o opoziie
redus a examinatorului se consider normal.
Tonicitatea buzelor se poate palpa prin introducerea a dou degete la
comisuri, iar pacientul execut o micare de apropiere a acestora. Dup
intensitatea forei se poate face aprecierea de normo-, hipo- sau hipertonie a
buzelor.
Tonicitatea buccinatorului se apreciaz introducnd oglinda dentar n
vestibul, dup care se trage cu aceasta obrazul n afar, n timp ce pacientul
ncearc s se opun acestei manevre.
Palparea extraoral a muchilor masticatori i a celor cervico-
scapulari Palparea se efectueaz n urmtoarea ordine cronologic:

209
muchii paravertebrali cervicali;
muchii vertexului;
muchii temporali;
muchii maseteri;
muchii digastrici;
capetele externe ale muchilor pterigoidieni interni;
muchii sternocleidomastoidieni;
muchii trapezi.
1. Palparea muchilor paravertebrali cervicali se face cu degetele
ambelor mini ale medicului n scopul decelrii unei hipertonii musculare, care
pe fondul unei spondiloze cervicale poate genera o insuficien circulatorie a
arterei bazilare, cu consecine nefaste cunoscute, care uneori duc la
complicaii cerebrale grave.
2. Palparea muchilor vertexului se face cu vrfurile degetelor
ambelor mini, aplicnd o presiune pe cretetul capului. La acest nivel
aponevroza cranian este solidar cu muchii frontali, temporali i occipitali.
Efectul dureros resimit este datorat bruxismului.
3. Palparea muchilor temporali se face bimanual, la nivelul
ambelor scuame temporale, evalund tonicitatea celor 3 fascicole: anterioare
(lng arcadele sprncenoase), posterioare (aproape de pavilioanele urechii)
i medii (ntre cele dou repere). Manopera se realizeaz cu degetele index,
mediu i inelar, efectund o presiune asupra acestor fibre musculare. Pacientul
este rugat s strng dinii, n intercuspidare maxim, apoi dup o perioad de
relaxare se exercit presiuni digitale alternative. n cazul unei disfuncii disco-
condiliene aceast regiune este dureroas. (fig. 65)

210
Fig. 65 Palparea muchilor temporali

4. Palparea muchilor maseteri


de obicei se realizeaz bilateral pe toat lungimea muchilor, de la
osul zigomatic la unghiul mandibulei, prin strngerea antero-
posterioar a masei musculare, presnd cu indexul i policele
fasciculele superioare;
pentru ca masele musculare maseterine s se evidenieze, se cere
pacientului s strng dinii, ceea ce duce la contracia ambilor
muchi ce se delimiteaz uor, dup care i se solicit s nu mai
strng arcadele dentare, pentru a se obine o relaxare;
n cazul bruxismului, palparea este mult mai uor de efectuat,
evideniind prezena unei hipertrofii i a unei stri continue de
hipertonie.
fascicolele profunde se examineaz exercitnd o presiune cu indexul
naintea capsulei ATM, la 1,5 cm anterior tragusului; palparea poate
fi i mixt, prin plasarea endobucal a policelui ntre obraji i ultimii
molari inferiori, n dreptul ramurii ascendente a mandibulei, i a
indexului pe partea extern a feei n regiunea gonionului (Ieremia i
colab., 1987). Orice durere aprut n aceast zon se datoreaz
contraciei anormale exercitate de masa profund a maseterului
datorat unei ocluzii traumatogene din cadrul bruxismului. (fig. 66)

211
Fig. 66 Palparea muchilor maseteri

5. Palparea muchilor digastrici


pntecele posterior se palpeaz ntre index i medius plasai de o
parte i de alta ntre unghiul mandibulei i faa anterioar a
muchiului sternocleidomastoidian, n partea sa superioar,
exercitnd o presiune direcionat n sus i medial;
pntecele anterior se palpeaz n aceeai direcie i cu aceleai
degete plasate extraoral la jumtatea distanei dintre unghiul
mandibulei i menton;
hipertonia acestor muchi poate provoca durere n partea superioar
a gtului sau o tensiune tipic de cefalee recurent. (fig. 67 A, B)

212
B
Fig. 67 Palparea muchilor digastrici

6. Palparea capetelor externe ale muchilor pterigoidieni interni


se realizeaz bimanual, extraoral cu indexul i cu degetul mare n
regiunea de inserie tendinoas, pe unghiul mandibulei.
7. Palparea muchilor sternocleidomastoidieni
acetia sunt reperai prin ciupirea lor ntre police i index n dreptul
inseriei sterno-claviculare, a mijlocului pntecului i posterior pe
extremitatea inferioar a mastoidelor prin aplicarea unor presiuni cu
ajutorul indexului i mediusului. n cazul n care exist un contact
ocluzal prematur n relaie centric la nivelul molarilor va produce o
contracie cronic a pterigoidianului extern, deplasnd astfel anterior
condilii i mandibula n vederea evitrii impactului ocluzo-articular i
a instalrii unei intercuspidri de convenien. Concomitent cu acest
spasm se va antrena prin traciune i inseria mastoidian, rezultnd
o durere indus n ceaf a muchiului sternocleidomastoidian. (fig.
68 A, B)

213
A

B
Fig. 68 Palparea muchilor sternocleidomastoidieni

8. Palparea muchilor trapezi


se face bimanual, prinzndu-i pe ntreaga suprafa a lor, aplicnd o
presiune n jos, nainte, dinspre umeri nspre spatele bazei gtului i
invers;
n timpul palprii poate s apar o sensibilitate dureroas unilateral
datorit unei contracii reflexe care se produce la nivelul tuturor
organelor musculare din aceast zon, cauzat chiar i numai de un
contact prematur (Ieremia i colab.,1982 a, b, c; 1985 a, b; 1987 d).

214
Palparea intraoral a muchilor
1. Palparea limbii i a planeului cavitii bucale
se prinde limba cu o compres ntre index i police, mobiliznd-o n
toate direciile;
se apreciaz mobilitatea, starea tonusului masei musculare; uneori
se pot depista formaiuni profunde: abces, gom luetic, tumor.
2. Palparea tendonului muchiului temporal
se face n regiunea paratuberozitar, n timp ce mandibula
efectueaz o micare de coborre maxim;
se mai poate efectua plasnd indexul endobucal n spaiul retromolar
inferior, deplsnd pulpa degetului pe creasta temporal a
mandibulei. Aceast manoper se poate efectua i din punct de
vedere al diagnosticului diferenial, deoarece de multe ori un proces
de tendinit poate declana dureri la nivelul ultimilor molari superiori
de aceeai parte, mimnd dureri de pseudopulpit.
3. Palparea captului superior al muchiului pterigoidian extern
se realizeaz alunecnd indexul de-a lungul tuberozitii maxilarului,
dup care, printr-o micare de alunecare spre spaiul retrotuberozitar
aceast inserie este reperat;
dup Lejoyeux (1973), palparea se mai poate efectua prin aplicarea
progresiv a indexului n regiunea paratuberozitar i n cea
retrotuberozitar, dirijndu-se spre spaiul pterigomaxilar;
deseori durerea este unilateral, datorit unui spasm sau unei
contracii permanente a unui singur pterigoidian extern, ca rezultat al
efecturii propulsiei unilaterale prelungite. (fig. 69)

215
Fig. 69 Palparea captului superior al muchiului pterigoidian
extern

4. Palparea captului intern al muchiului pterigoidian intern


se realizeaz cu cavitatea bucal deschis la maximum. Cu pulpa
indexului se urmrete marginea anterioar a ramurii ascendente a
mandibulei, pn la incizura sigmoid, dup care vrful degetului se
orienteaz perpendicular pe marginea anterioar a muchiului
pterigoidian intern la aproximativ 1cm de luet, aplicnd o presiune
spre conductul auditiv extern;
orice contracie a muchiului pterigoidian extern se asociaz cu
spasmul pterigoidianului intern, astfel nct este imposibil s-i
palpm separat fr a-i influena pe amndoi (Dawson, 1977).
Consistena dur ce se poate observa uneori este rezultatul unei
contracii intense. Dac exist spasme puternice, nu se va efectua o
palpare prea violent, deoarece aceasta ar putea duce la creterea
intensitii contraciei i a durerii.
Orice algie muscular sau contracie se depisteaz prin intermediul
palprii inseriilor musculare i a masei lor n mai multe arii, extraoral i
intraoral. Uneori, palparea diferitelor teritorii poate declana n mod reflex o
durere la distan de extremitatea cefalic, ridicnd dificulti n stabilirea unui
diagnostic corect (Ieremia i colab., 1987).
Palparea contururilor osoase

216
Examenul ATM
Termenul de tulburri temporo-mandibulare (TMD - temporomandibular
disorders) include un numr apreciabil de aspecte clinice cu privire la
articulaia temporomandibular, muchii mobilizatori ai mandibulei i alte
structuri asociate (McNeill, 1993). Aceast afeciune se caracterizeaz prin
una sau mai multe manifestri: durere sau o sensibilitate deosebit la nivelul
muchilor masticatori sau a ATM, zgomote articulare i limitarea micrilor
mandibulare. Dintre simptome pe primul plan se situeaz gnatosoniile, urmate
de algie i n ultimul rnd blocajul parial sau total al coborrii mandibulei
(Ieremia i colab., 1989).
n acest context, ct i n cursul altor stri patologice care afecteaz
ATM, acestea vor fi investigate clinic i paraclinic. Ele se pot decela clinic prin
inspecie, palpare i auscultaie.
Inspecia se realizeaz prin examinarea comparativ a regiunii
pretragiene att n repaus ct i n timpul desfurrii micrilor mandibulare,
n special n timpul deschiderii maxime a cavitii bucale.
Palparea se face cu ambele indexe ale medicului introduse n
conductele auditive externe ale pacientului, n timp ce ambele police sunt
situate pretragian, iar pacientul realizeaz micri lente de deschidere i
nchidere a cavitii bucale.
Normal, ambii condili palpai att la nchiderea ct i la deschiderea
cavitii bucale se mobilizeaz puternic i nu sunt dureroi. Uneori se pot
decela zgomote articulare de tipul cracmentelor, iar n alte cazuri se percep
salturi ale unui condil i crepitaii (ultimele dou simptome apar n cazurile de
osteoartroz a ATM).
Auscultaia se poate realiza cu ajutorul stetoscopului i pot apare:
1. Gnatosonii (zgomote) fr semnificaie patologic:
Asemntoare mototolirii unui celofan, ce apare n prezena
cerumenului uscat n conductul auditiv extern;
Asemntoare unui huruit, ce se datoreaz efectului contraciei
musculare asupra diafragmului stetoscopului;
Stridente (la brbai), datorit efectului firelor de pr aspru de pe fa
asupra diafragmului stetoscopului;
Datorate pulsului arterei temporale.

217
2. Gnatosonii cu semnificaie patologic:
Cracmente apar sub forma unor pocnete;
Crepitaii sunt asemntoare scrnetului zpezii care este
clcat sau frecrii la ureche a prului.
Cracmentele pot apare sub dou forme:
nereciproce, care n funcie de mobilitatea mandibulei la nchiderea
sau deschiderea gurii pot fi: incipiente, medii i terminale.
reciproce.
Cracmentele reciproce sunt zgomote ce apar la nceputul deschiderii
cavitii bucale, fiind urmate de alte sunete ce apar terminal la nchiderea ei.
Indiferent de manifestarea lor asimetric i uneori simetric, ele sunt
considerate a fi antreul osteoartrozei ATM (Ieremia i colab., 1986), iar n
momentul n care aceast afeciune apare, cracmentele dispar, n locul lor
survenind crepitaiile.
Cu ajutorul stetoscopului poziionat n regiunea obrazului se mai poate
aprecia zgomotul ocluziei, care n mod normal, cnd se produce contactarea
arcadelor dentare fr a deine impacte, este mat i scurt; n cazul ocluziei
traumatogene, sunetul este prelungit i nu mai este mat.
Examinarea clinic a ATM cuprinde trei parametri: amplitudinea maxim
a deschiderii cavitii bucale, excursia mentonului i a condililor.
Amplitudinea maxim a deschiderii cavitii bucale: se apreciaz
dup testul lui Agerberg i Carlsson (1974). Amplitudinea blocat se
apreciaz la valori de 20 mm.
Excursia mentonului: se examineaz din norm lateral. n condiii
normale traseul de deschidere-nchidere a cavitii bucale are form
de arc de cerc. Ca i deviaii patologice pot apare traseul n baionet
sau cel sacadat. Atunci cnd exist devieri fa de linia median
examinarea se face i din norm frontal.
Excursia condililor se examineaz prin palpare i pot apare trei
situaii:
normal (ampl) a condililor n fosa mandibular;
limitat (redus);
blocat n fosa mandibular.

218
Ultimele dou situaii sunt nsoite de limitarea amplitudinii deschiderii
cavitii bucale.
Examinarea ATM trebuie corelat cu examinarea endobucal a planului
de ocluzie, a ocluziei, a gradului de supraacoperire orizontal i vertical a
dinilor frontali inferiori de ctre cei superiori, a suprafeei de abrazie, a
contactelor dento-dentare premature i a interferenelor ocluzale i a breelor
edentate.
Pentru obinerea unui diagnostic corect este necesar un examen
complementar radiologic, care s vizeze condilii i spaiul articular. Pentru
vizualizarea condililor se utilizeaz cliee transfaringiene, transorbitale
(Zimmer) sau de tip RP (vedere antero-posterioar prin rotaie postero-
anterioar). Spaiul articular poate fi vizualizat prin tehnici standard, procedeul
Lindblom sau Grewoock. Pentru completarea examenului clinic al ATM se pot
folosi i ortopantomografia, tomografia, artrografia opac i teleradiografia.
n examinarea ATM se pot utiliza i metode paraclinice de investigaie:
sistemul de nregistrare Lee (pantografia axial), electromiografia,
stereognatografia, axiografia i axiografia computerizat
Palparea proceselor tumorale, traumatice, inflamatorii(se face
comparativ):
n traumatisme: - mobilitate anormal, deformaii osoase
Inflamatorii: - consisten, ntindere
B. Examen obiectiv endobucal
1. Deschiderea CB
Se roag pacientul sa nchid CB (n IM). Se traseaz cu creionul
chimic proiecia marginii incizale a incisivului superior pe faa vestibular a
incisivului inferior. Dup aceasta se roag pacientul s deschid maxim CB.
(fig. 70)
Se msoar distana de la marginea incizal a incisivului superior la
aceast linie.
Trebuie s fie ntre 30 40 mm. Orice valoare sub aceste cifre
reprezint o ncorsetare muscular care este prezent n sindromul de
disfuncie temporo-mandibular, iar o depire reprezint o laxitate capsular
care poate fi nsoit i de subluxaia sau chiar luxaia condilian.

219
Fig. 70 Msurarea deschiderii cavitii bucale

2. Forma arcadelor dentare:


Normal :
Semicerc ambele arcade temporare
Parabol arcada dentar superioar permanent
Semielips arcada dentar inferioar permanent.
Anormal:
V, trapez, U, etc.
3. Se examineaz modul de coborre al mandibulei:
Devierea mandibulei nsoit de reducerea micrilor de coborre:
La mijlocul cursei de deschidere sau nchidere a C:B:
La sfritul acestei excursii
n ambele faze
Traiectoria devierii poate fi unilateral (spre dreapta sau spre stnga)
sau bilateral n baionet, ultima direcie de abatere efectundu-se
ntotdeauna de partea articulaiei afectate. Dup Ene i colab. (1977) se
consider a fi patologic o abatere de peste 2 mm. Devierea mandibulei este
de obicei nsoit de reducerea amplitudinii de coborre sub 40 mm.
devierea mandibulei fr limitarea amplitudinii maxime de
deschidere a cavitii bucale. Reprezint o lips de coordonare a
activitilor celor dou ATM, datorit unui asincronism existent ntre
cei doi condili, unul fiind hipermobil. n acest sens, la nceput, pe o

220
parte, discul nu se poate deplasa, fcnd o micare de rsucire, apoi
sare din aceast poziie spre anterior, ca urmare a hiperactivitii
complexului muscular de pe partea opus articulaiei.
Existena unui salt condilian
Face ca micarea vertical a mandibulei s fie sinuoas sau chiar n
zig-zag (baionet)
Subluxaia unui condil
Poate fi condiionat de un spasm al muchiului pterigoidian extern , fie
de ctre un asincronism ntre cele dou fascicule(cel superior i inferior) ale
aceluiai muchi. Aceasta face ca un condil s rmn relativ blocat n
articulaie i s provoace devierea lateral a mandibulei de aceeai parte.
(Ieremia i colab., 1987)
La nchiderea cavitii bucale se urmrete traiectoria punctului
interincisiv inferior materializat printr-o scobitoare inserat ntre cei
doi incisivi centrali inferiori, pn ce se ajunge la poziia de I.M.
4. Examenul buzelor:
Forma i conturul lor
Examinarea comisurilor
Examinarea roului buzelor
Se palpeaz grosimea buzelor
Se inspecteaz mucoasa labial i fundul de sac vestibular
Starea bridelor, frenul buzei superioare i inferioare.
5. Examenul mucoasei jugale(mucoasa s fie tears cu tamponul):
Examinarea orificiului de deschidere a canalului Stenon (n dreptul
M1 superior) cu exercitarea unor presiuni concomitente asupra
glandei parotide.
6. Examinarea bolii palatine:
Aspect, form
Adncime (nalt, medie, joas)
Starea mucoasei i a rugilor palatine (normale, aplatizate sau
proeminente)
Existena torusului (dac este prezent se examineaz forma i
poziia)

221
Examinarea vlului palatin; poziia lui (vertical, orizontal sau
intermediar).
7. Examenul limbii:
Mrime
Mobilitate
Consisten
Tonicitate
Aspect .
8. Examenul regiunii sublinguale:
Ostiumul canalului Warthon
Palparea bimanual a glandei sublinguale.
9. Examenul regiunii vestibulare se face ndeprtnd i luminnd prile
moi cu ajutorul oglinzii dentare de la o extremitate la alta, att superior ct i
inferior: Se pot observa:
Abces
Fistule
Tumori
Leziuni de gingivo-stomatit
Se efectueaz palparea mucoasei vestibulare n dreptul apexului dinilor
suspeci.
10. Examenul gingiei:
Culoare
Form i consisten
Tendina la sngerare a gingiei afectate
Exudat purulent
Micorarea adncimii pungilor parodontale
Congestionarea festonului gingival sau pigmentarea lui
Retracii gingivale cu/fr evidenierea spaiului interdentar
Prezena ghirlandelor lui McCall
Existena fisurilor lui Stillman
Papile hipertrofiate i inflamate
Pungi gingivale la nivelul unor dini
Erodarea spaiului inter-radicular
Aprecierea plcii dentare microbiene.

222
11. Tartrul dentar:
Pe ce suprafa (V, O, Ocl)
Supragingival
Subgingival
12. Examenul dinilor:
Se face apelul dinilor 1.82.83.84.8
Se examineaz integritatea dinilor: - integru, neintegru
Se specific localizarea procesului carios
Se specific localizarea obturaiei n ce tip de cavitate, dac este
corect/incorect adaptat, din ce material este confecionat
Inlay-uri, onlay-uri din ce material, ce suprafa acoper
Coroana din ce material, corect/incorect adaptat marginal
Abrazie patologic ce grad, pe ce suprafa, direcia forelor de
abraziune.
Culoarea dinilor
Structura dinilor:
Hipercalcifieri
Distrofii
Displazii
Poziia dinilor - se examineaz modificarea poziiei n plan vertical:
Extruzie (coborrea dintelui fr a fi urmat de procesul
alveolar)
Egresiune (coborrea dintelui nsoit i de procesul alveolar).
Supra, infrapoziie, adic dintele a depit sau nu a atins planul
de ocluzie .
n plan sagital pot s apar bascularea coroanei dentare spre spaiul
edentat fr a fi nsoit de procesul alveolar.
n plan transversal:
Vestibularizri
Lingualizri
Palatinizri ; ele reprezint deplasarea coroanelor dentare spre
aceste direcii fr a fi nsoite de procesele alveolare.
Transpoziii:
Palatopoziii

223
Linguopoziii
Vestibulopoziii ; semnific deplasarea att a coroanelor dentare ct
i a proceselor alveolare respective spre aceste direcii.
Tot la poziia dinilor se examineaz rotaiile i se specific direcia de
rotare a dintelui. Ex.: dintele 1.1 este rotat cu unghiul mezial spre palatinal i
unghiul distal spre vestibular. La dinii cuspidai se specific direcia de rotaie
specificnd cuspizii spre ce direcie sunt rotai.
Percuia dinilor: - axial, transversal
Gradul de mobilitate al dinilor
Gr I mobilitate V O
Gr II V O i M D
Gr III V O, M O i n ax.
Probe de vitalitate(unde e cazul)
13. Examenul edentaiei: - pariale, totale
Stabilirea clasei de edentaie dup Kennedy i Costa
Aspectul i direcia crestelor edentate respect profilul pe seciune al
acestora:
Profilul pe seciune:
Triunghiular
Ovalar
Trapezoidal
nlimea
Pronunat
Medie
Joas
Limea
Mare
Medie
Joas
Direcia crestei alveolare n edentaii terminale
Orizontal
Oblic: ascendent sau descendent
Concav
Neregulat

224
Dimensiunea mezio-distal a spaiilor intercalate edentate:
Pstrat
Micorat
Mrit
Distana dintre cresta alveolar i planul de ocluzie:
Normal (pstrat)
Micorat
Mrit
Crestele alveolare pot fi:
Cl I - nalte, retentive, cu versante vestibulare i orale extinse, paralele
ntre ele, fr exostoze
Cl II creste alveolare medii, versante vestibulare uor oblice
Cl III creste alveolare cu valoare protetic slab, afectate prin
resorbie accentuat
Cl IV creste alveolare cu valoare protetic negativ, fiind denivelat
Tuberozitile maxilare:
Cl I - favorabile, retentive, cu versante paralele ntre ele
Cl II valoare medie, acceptabile, cu un relief nc perceptibil
Cl III valoare negativ, absena reliefului
Cl IV tuberoziti cu volum excesiv ce impun o corectare chirurgical
Tuberculii piriformi:
Cl I - favorabili, adereni de planul osos i acoperii cu o mucoasa
sntoas
Cl II mai puin favorabili, mobili i depresibili
Cl III cu deficit de esut submucos i cu inseria necorespunztoare a
ligamentului pterigomandibular
Cl IV tuberculi piriformi abseni
14. Examenul ocluziei se efectueaz static i dinamic
Examenul ocluzal static se efectueaz examinnd pacientul cu
arcadele dentare n angrenaj i se efectueaz n cele trei planuri:
1. Sagital: la nivelul incisivilor (normal raport psalidodont i cap-cap)
se apreciaz gradul de inocluzie sagital (overjet)- inocluzia sagital.
La nivelul caninului se urmrete ca vrful cuspidului caninului inferior
s se afle n spaiul dintre incisivul lateral superior i omologul su superior.

225
Primul premolar inferior se va afla n spaiul dintre caninul superior i
primul premolar superior
Al doilea premolar inferior se afl n spaiul dintre primul premolar
superior i al doilea premolar superior.
Angle: cuspidul M V al M1 superior se afl n primul an de
descrcare (situat pe faa V) a M1 inferior.
Dac la nivelul unui grup de dini exist o mezializare sau distalizare, se
specific grupul afectat i distana n mm a mezializrii respectiv distalizrii.
Ex.: la nivelul caninului exist un raport mezializat cu 1,5 mm. De reinut faptul
c aceste rapoarte sunt patologice.
Dac toate grupele dentare sunt mezializate sau distalizate, vorbim de
ocluzie mezializat sau distalizat.
Se examineaz curba sagital a lui von Spee:
Normal
Pronunat
Aplatizat
Inversat
2. Transversal: - se urmrete ca arcada superioar s o circumscrie
pe cea inferioar.
Cele dou linii interincisive s corespund. Dac apare o deviere a liniei
interincisive inferioare (pentru c se raporteaz mandibula la maxilar) se
specific aceast laterodeviaie spre dreapta sau spre stnga i cu ci mm.
Pot s apar modificri patologice ca:
Ocluzie invers total(AD inferioar circumscrie AD superioar)
Ocluzie ncruciat
Ocluzie invers lateral
Raport invers la nivelul...
Ocluzie lingualizat
Raport lingualizat la nivelul...
Se examineaz curba lui Monson Wilson: normal, aplatizat pronunat,
inversat

226
3. Vertical: - la nivelul incisivilor se urmrete gradul de supraacoperire.
Raport normal este cel cap-cap i cnd incisivii superiori acoper 1/3 din
suprafaa vestibular a celor inferiori (raport psalidodont)
Fiecare dinte prezint doi antagoniti cu excepia incisivului central i al
ultimului molar superior.
Patologic putem avea:
Ocluzie adnc n acoperi (Dackhiss) cu grupul frontal
vestibularizat
Ocluzie adnc acoperit (Dechbiss)
Ocluzie prbuit (Senkhiss) cnd s-au pierdut stopurile din zona
lateral
Tot n cazul examinrii rapoartelor statice se efectueaz determinarea
RC (ocluziei n RC).
Depistarea RC trebuie s decurg pe fondul unei stri de linite psihic
i relaxare, deoarece se tie c poziia de RC este relaia dintre mandibul i
baza craniului fr ca dinii s aib vreun rol. De aceea mandibula nu va fi
ghidat de pacient(sau de fora muscular) ci de operator.
Cum se determina aceast relaie:
Operatorul n poziie confortabil
Pacientul este ntins pe spate, la nivelul cotului operatorului
Gtul pacientului este ntins uor
Se folosesc ambele mini
Ambele police se afl la nivelul simfizei mentoniere
Degetele de sub mandibul se afl pe aceasta, nu sublingual
Se roag pacientul s-i relaxeze mandibula i s lase operatorul
s-i deschid gura
Se mic ncet i delicat mandibula n sus i n jos cu o fora minim
Trebuie ca doar mandibula pacientului s se mite
Dup ce s-a indus relaxarea (oboseala) muscular se introduce
interarcadic hrtie de articulaie (cu dou fee, roie i albastr), n prima faz
se utilizeaz partea roie, blocnd pe cea albastr cu o foi transparent ce
se intercaleaz. Astfel, pe suprafaa ocluzal a arcadei maxilare se vor
imprima stopurile centrice, n angrenajul interarcadic cu condilii n RC, dup
care se repet aceast operaiune la nivelul mandibulei. (fig. 71 A, B)

227
A

B
Fig. 71 Determinarea relaiei centrice

n faza urmtoare se pune pacientul n poziie eznd n fotoliul dentar


i se intercaleaz ntre arcade hrtia de culoare albastr, blocnd de aceast
data pe cea roie, obinnd imprimarea stopurilor ocluzale n IM. (fig. 72 A, B)

228
A

B
Fig. 72 Determinarea relaiei de intercuspidare maxim

Putem decela mai multe situaii clinice:


Punctele roii se suprapun cu cele albastre: pacientul deine PC
Punctele albastre se afl anterior celor roii, cu un decalaj ce poate
ajunge pn la 1 mm: pacientul deine long centric (LC, n plan
sagital)
n mod normal la subiecii ce dein LC, n momentul realizrii primului
contact n RC, mandibula va aluneca nainte pe o traiectorie de cteva zecimi
de mm n linie dreapt, paralel cu planul sagital slide n centric pentru a
ajunge n IM.

229
n condiii patologice, cnd este prezent un impact dentar, acesta va
cauza alunecarea mandibulei mai mult de 1 mm i nu n linie dreapt, ci
deviat pentru a putea s se stabileasc un angrenaj de necesitate ntre
arcade denumit ocluzie de intercuspidare impus (Ieremia i colab., 1987)
Determinarea contactelor premature se face astfel: n poziia de
determinare a RC (pacient ntins, relaxat, etc.), operatorul realizeaz micrile
de nchidere a mandibulei, uor i ncet pn cnd la nchiderea mandibulei
este simit primul contact.
se roag pacientul s ridice degetul n momentul cnd simte primul
contact
se repet de cel puin trei ori
se ntreab pacientul: Este acelai de fiecare dat?
se roag apoi pacientul s ne indice cu degetul locul unde simte
primul contact
se roag pacientul s strng dinii n urma reperrii contactului
prematur, pentru a se putea nota direcia de deviere a mandibulei
cu ajutorul hrtiei de articulaie se poate marca contactul prematur.
Examenul ocluzal dinamic:
propulsia
lateralitate (dreapt i stng )
Propulsia, n cadrul cinematicii mandibulare cu contacte interdentare se
produce datorit contraciei simetrice i bilaterale a muchilor pterigoidieni
interni i externi, la care mai intervin i fasciculele anterioare ale temporalilor i
chiar muchii cobortori ai mandibulei (geniohioidieni, milohioidieni i
pntecele posterioare ale digastricelor).
Aceast micare sagital este efectuat printr-un ghidaj anterior n care
se produce alunecarea incisivilor inferiori pe feele palatinale ale incisivilor
superiori pn la contactul cap la cap, realizndu-se dezocluzia imediat sau
lent a dinilor cuspidai pe ambele pri (fig. 73), lungimea pantei palatinale
incisive superioare reprezentnd ghidajul incisiv care variaz de la individ la
individ, depinznd de gradul de ovebite i overjet (Ieremia i colab., 1987).
n micarea de propulsie partea lucrtoare este reprezentat de grupul
frontal, iar cea nelucrtoare de grupele laterale.

230
Micarea de propulsie trebuie s fie rectilinie, iar la finalul micrii de
propulsie s contacteze cel puin dou perechi de incisivi. (fig. 72 A, B)

B
Fig. 72 Examenul propulsiei

Fig. 73 Dezocluzia dinilor cuspidai n cadrul micrii de


propulsie

231
Valoarea propulsiei maxime este de 7 mm.
Cum se efectueaz practic?
Se traseaz o linie vertical, cu ajutorul unui creion chimic, pe faa
vestibular a Pm1 sau pe caninul superior, prelungind-o pe
antagonistul inferior (fig. 74 A);
Se roag pacientul s fac o micare de propulsie maxim a
mandibulei cu contactare dento-dentar pn la sesizarea atingerii
unor dini posteriori;
n momentul cnd s-a ajuns la aceast limit se transpune reperul
inferior pe hemiarcada maxilar (fig. 74 B);
Cu ajutorul unei hrtii milimetrice se apreciaz distana existent
ntre cele dou repere obinndu-se astfel valoarea propulsiei
maxime (fig. 74 C).

232
C
Fig. 74 Determinarea valorii maxime a propulsiei

Condiii patologice pot fi:


Conducerea este asigurat numai de ctre un incisiv central
superior, din cauza palatinizrii sau rotrii lui n ax, reprezentnd o
interferena activ sau lucrtoare;
Devierea spre stnga sau spre dreapta a direciei micrii de
propulsie de la planul medio-sagital cauzat de ctre o interferen
activ, dup care se ajunge n poziia final de cap la cap a dinilor
frontali, ntr-o relaie normal;
Devierea spre stnga sau spre dreapta a direciei micrii de
propulsie de la planul medio-sagital ntrerupnd contactul frontalilor
n timpul excursiei de glisare a mandibulei fa maxilar. Este cauzat
de ctre o interferen pasiv sau nelucrtoare existent ntre dinii
multicuspidai;
Propulsia maxim sub 7mm estimat cu ajutorul testului lui Agerberg
denot existena unui spasm al muchilor pterigoidieni externi;
Propulsia maxim decelat ntre 8 10 mm poate cauzat de
laxitatea capsulei ATM;
Propulsia maxim peste 10 mm este corelat cu o sublaxitate sau
luxaie a condilului mandibular;
n finalul micrii de propulsie intr n contact numai un singur incisiv
superior cu un incisiv inferior;

233
Dezocluzia incomplet a grupei dentare posterioare, n punctul de
cap la cap al propulsiei, din cauza unuia sau mai multor contacte
premature existente ntre dinii pluricuspidai pe partea nelucrtoare
(fig. 75).

Fig. 75 Dezocluzia incomplet a dinilor cuspidai n timpul


micrii de propulsie
Micrile de lateralitate (laterotruzie sau de diducie) reprezint o
excursie a madibulei n sens orizontal dinamizat de contracia unilateral a
muchiului pterigoidian extern la care se mai adaug o uoar coborre prin
intervenia muchilor cobortori:
Se examineaz micarea de lateralitate pornindu-se de la poziia de
IM;
Se roag pacientul s execute micarea de lateralitate (dreapt sau
stng) pn cnd dinii de pe partea lucrtoare (pe care se execut
lateralitatea) ajung n poziie de cap la cap;
n aceast micare se urmrete s se produc dezocluzia dinilor
de pe partea nelucrtoare (opus);
Se urmrete cine conduce i susine micarea. Ea poate avea mai
multe variante:
Pornindu-se de la ocluzia de IM, prin alunecarea marginii libere a
caninilor inferiori pe faa palatin a celor superiori se ajunge la
poziia cap la cap. Un astfel de ghidaj, denumit de protecie
canin va produce dezocluzia tuturor dinilor alturai pe partea
lucrtoare (cu excepia caninului) ct i pe partea nelucrtoare.

234
Uneori alturi de canin, n micarea de lateralitate particip unul
sau mai muli incisivi, conducere denumit antero-lateral, care de
asemeni trebuie s produc dezocluzia total i imediat a tuturor
celorlali dini de pe ambele pri ale hemiarcadelor, exceptnd cei
care particip la ghidaj i contacteaz ntre ei la finalul diduciei.
Ghidajul de grup apare cnd la micarea de lateralitate particip
toi dinii cuspidai ( incisivi) de pe partea lucrtoare, producnd
de asemeni dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare.
Ce urmrim n micarea de lateralitate:
1. Specificul conducerii mandibulei prin:
Protecie canin;
Ghidaj antero-lateral;
Conducerea de grup funcional (cu precizarea participrii numai a
dinilor laterali sau mai extins antrenat prin canini, la care se mai
pot aduga i incisivii).
2. Verificarea producerii dezocluziei n timpul efecturii micrii de
lateralitate, n sensul c att n timpul laterotruziei, ct i n finalul ei nu exist
nici o interferen sau contact prematur n ghidajul de protecie canin,
conducerea antero-lateral i/sau de grup funcional.
Situaiile fiziologice pe care la ntlnim sunt urmtoarele:
n finalul proteciei canine, de partea activ (lucrtoare) se produce
dezocluzia tuturor dinilor de pe hemiarcad, cu excepia caninului
superior i celui inferior care sunt ntr-un angrenaj cap la cap. Se
produce de asemenea dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare.
n finalul conducerii antero-laterale a mandibulei se produce
dezocluzia tuturor dinilor de pe ambele pri ale hemiarcadei (activ
i pasiv), exceptnd dinii care particip la ghidaj.
n finalul conducerii de grup funcional extins al laterotruziei cu
participarea dinilor laterali i a frontalilor de pe hemiarcada
lucrtoare exist contacte cap-cap, dar opus, pe partea
nelucrtoare este prezent dezocluzia.
3. Valoarea normal a laterotruziei este de 7 mm.
Practic:

235
Se traseaz o linie vertical pe faa vestibular a incisivului central
superior drept, cu ajutorul unui creion chimic, prelungind-o i pe
omologul sau antagonistul inferior;
Medicul va ruga pacientul, i l va ajuta, s conduc mandibula din
poziia de IM spre cap la cap a caninului hemiarcadei drepte sau a
cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali, dup care se insist s se
depeasc pn la sesizarea atingerii de partea opus a unor dini;
n momentul cnd s-a ajuns n aceast poziie maxim de
lateralitate, se transpune reperul mandibular pe hemiarcada maxilar
Cu hrtia milimetric se msoar distana existent ntre cele dou
linii existente pe hemiarcada maxilar dreapt , obinndu-se astfel
valoarea laterotruziei maxime. (fig. 76 A, B, C)
ntotdeauna aprecierea va trebui s se fac bilateral (prin luarea i a
celuilalt incisiv central ca obiect de test), pentru a se aprecia astfel starea de
sntate sau de disfuncie menisco-condilian a ATM.

236
C
Fig. 76 Determinarea valorii maxime a laterotruziei

Situaiile patologice care pot s apar n micarea de lateralitate a


mandibulei se pot sistematiza astfel:
Indiferent de tipul de ghidaj nu se produce dezocluzia dinilor de pe
partea nelucrtoare a hemiarcadei.
Conducerea de canin sau antero-lateral este afectat de ctre o
interferen lucrtoare sau nelucrtoare(ex. un molar pe partea spre
care se face micarea de lateralitate sau pe cea opus acestei
direcii). Se specific versanii cror tipuri de cuspizi sunt n contact.
Ex. panta mezial a versantului intern al cuspizilor vestibulari
superiori cu panta distal a versantului intern al cuspizilor vestibulari
inferiori
Un singur dinte lateral conduce micarea de lateralitate.
n finalul laterotruziei mandibulare n cadrul ghidajului de canin sau a
celui de antero-lateralitate, pe partea hemiarcadei lucrtoare se
remarc un contact prematur la nivelul unui dinte multicuspidat.
n finalul micrii de lateralitate a mandibulei exist un contact la un
premolar sau molar situat pe partea opus a deplasrii mandibulei.
Laterotruzia maxim mai mica de 7 mm, estimat dup testul lui
Agerberg confirm un spasm al muchiului pterigoidian extern n
cadrul disfunciei menisco-condiliene a ATM.

237
FIA DE EXAMINARE CLINIC

A. ANAMNEZA.
Datele personale de identificare

a. Numele i prenumele
b. Adresa...Telefon
c. CNP.
d. Ocupaia.. Locul de munc

Motivul prezentrii pacientului


Antecedente personale medicale
- care influeneaz metodologia tratamentului
- care afecteaz planul de tratament
- afeciuni sistemice cu manifestri orale
- factori de risc pentru stomatolog
Antecedente personale stomatologice
Antecedentele heredo-colaterale medicale
Antecedente heredo-colaterale stomatologice
Istoricul
Obiceiuri vicioase orale:
malpraxii, parapraxii, malfuncii i parafuncii
Starea afectiv-emoional a pacientului (comportament)
Starea de sntate general a pacientului (cel puin puls, tensiune
arterial, aprecierea aspectului somatic general

B. EXAMINAREA EXOBUCAL
tipul constituional al pacientului i conturul geometric facial
simetria facial
profilul facial
proporionalitatea etajelor feei; evaluarea dimensiunii verticale
de ocluzie i a celei de repaus
aspectul tegumentelor faciale

238
fanta labial, aspectul buzelor din profil vizibilitatea dinilor
n repaus
evaluarea anurilor periorale i nazogeniene
palparea reliefurilor osoase ale feei
palparea grupelor limfatice ganglionare
palparea punctelor sinusale i a punctelor de emergen
nervoas
aprecierea sensibilitii generale a feei
palparea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, a gtului
i cefei, precum i a celei orofaciale
examenul cinematic, palpatoric i auscultatoric al
articulaiilor temporomandibulare

1. ATM
2. M. Temporal ant.
3. M. Temporal med.
4. M. Temporal post.
5. M. Sternocleidomast. inf.
6. M. Sternocleidomast. med
7. M. Sternocleidomast. inf.
8. M. Trapez
9. M. Suboccipital
10. M. Maseter (profund)
11. M. Maseter (superficial)
12. M. Pterigoidian medial
13. M. Pterigoidian lat.
14. M. Buccinator i
Orbiculari ai buzelor

examenul aspectului fantelor palpebrale, al pavilioanelor


urechilor i al pupilelor............
examenul postural cranio-cervical

239
examen funcional:
a) masticaia: unilateral bilateral frontal . Ritm masticator,
durat, eficien:
b) deglutiia : de tip adult infantil
c) mimica : mobilitate normal imobil
d) respiraia : normal oral
e) fonaia:
neafectat
afectat
f) estetica facial i dento-alveolar :
neafectat
afectat

C. EXAMENUL ENDOBUCAL

deschiderea gurii : (limite, traiect, dureri, etc ..)

forma i mrimea arcadelor dentare

240
DIAGNOSTICUL PRELIMINAR DE
EDENTAIE

Clasa de edentaie KENNEDY


MAXILAR.
MANDIBUL.

Sistematizarea topografic COSTA


MAXILAR..
MANDIBUL

Inflamaie
Plac/tartru
Migrri
Relaie cor/rad
Vitalitate
Abfracie
Abraziune
Mobilitate
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

241
* pungile parodontale se marcheaz cu rou, retraciile cu albastru

examenul crestelor edentate


examinarea tuberozitilor maxilare i a tuberculilor piriformi (zone
biostatice)
examinarea bolii palatine i a regiunii centrale linguale mandibulare
examenul mucoasei fundurilor de sac i a ntregii caviti bucale
examenul limbii ( aspect, mrime , tonus, poziie, motilitate)
examenul cantitativ i calitativ al salivei
evidenierea eventualelor reflexe exagerate n timpul examinrii
controlul oncologic preventiv (semntura i parafa medicului)
Examenul ocluzal static
- Evaluarea rapoartelor ocluzale
1. vertical
2. transversal
3. sagital.......

ANGLE I
II/1
II/2
III

a. Examinarea stopurilor ocluzale (cantitativ i calitativ) n


intercuspidare maxim (albastru) i n relaie centric ( rou)

242
Point - centric
Long - centric
Freedom in centric
Intercuspidare habitual

b. Aprecierea curbei sagitale de ocluzie:


Normal
Accentuat
Aplatizat
nalt posterior
ntrerupt prin edentaii

c. Aprecierea curbei transversale de ocluzie:


Normal
Aplatizat
Accentuat
Inversat

Examenul ocluzal dinamic


Propulsie
traiect..
limite ( mm).

243
interferene active
interferene pasive...

Lateralitate dr. conducere canin


conducere de grup
interferene active ..
interferene pasive ..

Lateralitate st. conducere canin


conducere de grup
interferene active ..
interferene pasive .

Teste articulare statice


(izometrice)
Testele articulare dinamice (joint play) Translaie
Traciune
Compresie
D. EXAMINRILE PARACLINICE RECOMANDATE

E. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI
a) de urgen
b) odontal
c) parodontal
d) topografic (protetic)

244
e) chirurgical.
f) ortodontic (de dezvoltare)
g) de disfuncie
h) al strii generale

F. PLANUL DE TRATAMENT
a) obiectivele terapeutice
b) mijloacele terapeutice

G. PROGNOSTICUL
H. STABILIREA ETAPELOR DISPENSARIZRII PACIENTULUI

CONSIMMNTUL PACIENTULUI (Model British Dental


Association)
Numele i prenumele pacientului
Adresa
1. Prin prezenta consimt s urmez tratamentul urmtor n

245
conformitate cu explicaiile oferite de ctre
2. Dl./D-na dr. (numele medicului).mi-a
explicat natura tratamentului, scopul acestuia, alternativele i riscurile
tratamentului. Am avut posibilitatea de a pune ntrebri asupra celor de mai
sus. Am neles c orice modificri ulterioare privind planul de tratament mi
vor fi comunicate pentru a consimi la acestea.
3. Am fost informat de costurile tratamentului (Lei).

Semntura
Data.

246
XI. INVESTIGRI PARACLINICE N OCLUZOLOGIE

Desfurarea normal a funciilor ADM ct i devierile patologice ale


acestora pot fi investigate paraclinic prin diferite procedee i metode

11.1 PRINCIPII DE ANALIZ A MODELELOR DE STUDIU I


DIAGNOSTIC N PROTETICA DENTAR

n protetica dentar exista dou categorii de modele:


documentare;
de studiu.
Pentru ambele tipuri amprenta se ia cu alginat n lingur standard.

11.1.1 MODELUL DOCUMENTAR

Se execut din ghips dur sau acrilat special autopolimerizabil.


Se utilizeaz n urmatoarele scopuri:
1. stabilirea diagnosticului de ocluzie i a planului de tratament pre- i
proprotetic;
2. are caracter didactic-pedagogic;
3. poate fi document medico-legal;
4. are valoare tiinific;
5. este mijioc de educare sanitar a pacienilor.

247
11.1.2 MODELUL DE STUDIU I DIAGNOSTIC

Se confecioneaz din ghips obinuit.


Se analizeaz numai dup efectuarea tratamentelor preprotetice.
Asigur urmatoarele obiective:
1. examinarea formei arcadelor dentare i a dinilor restani;
2. analiza topografic a spaiilor edentate;
3. aprecierea relaiilor intermaxilare (care se asigur prin montarea n
articulator);
4. analiza la paralelograf, cu urmtorii timpi:
stabilirea celei mai acceptabile axe de inserie/dezinserie a
protezelor pariale mobilizabile;
trasarea ecuatorului protetic pe dinii stlpi;
stabilirea locului n care se plaseaz vrful poriunii flexibile a
braului retentiv al croetului turnat;
tripodarea - fixarea poziiei modelului pe msua paralelografului
n concordan cu axa de inserie;
marcarea zonelor dentare ce trebuie ajustate n scop protetic.
5. executarea protezelor pariale provizorii cu rol fizionomic i de
testare a unei noi dimensiuni verticale de ocluzie i de protecie a
bonturilor vitale;
6. executarea lingurii individuale pentru amprentarea final a cmpului
protetic edentat parial;
7. confecionarea ablonului de ocluzie pentru determinarea relaiilor
intermaxilare.
Modelele de studiu i diagnostic trebuie s redea corect toate
elementele anatomice ale arcadelor i s aib un aspect estetic (fig. 77).

248
Fig. 77 Modelul trebuie s reproduca fidel arcadele, bolta
palatin, fundurile de sac vestibulare i linguale, s fie netede la nivelul
zonei linguale i s aib o nlime a soclului de 2 cm (Malone, Koth,
1993)

Analiza modelelor de studiu


1. Forma arcadelor dentare
Normal (fig. 78):
semicerc la ambele arcade temporare;
parabol la arcada superioar permanent;
semielips la arcada permanent inferioar.

a b c
Fig. 78 Arcade normale. a temporar; b maxilar permanent;
c mandibular permanent

Anormal (fig. 79):


n "V" - regiunea frontal ngustat;
n "" - arcad frontal n semicerc, dar ngustat n regiunea
premolarilor;

249
n "U' - zonele laterale ale arcadelor sunt paralele;
n trapez - zonele laterale divergente spre distal;
n "M" - dinii frontali rotai,
combinaii ntre aceste forme.

Fig. 79 Arcade dentare patologice

2. Dezvoltarea arcadelor
Simetria se apreciaz n raport cu linia median putnd fi simetrice
sau asimetrice. Aprecierea liniei mediane la maxilar se face utiliznd
urmatoarele repere:
rafeul palatin cnd este bine exprimat;
centrul celei de-a doua perechi de rugi palatine;
spina nazal posterioar;
Unind ultimele dou repere se obine linia median (fig. 80).
Linia interincisiv, papila incisiv i frenul buzei superioare nu pot fi
folosite ca repere, deoarece pot fi deviate.

250
Fig. 80 Reperele de stabilire a liniei mediene la arcada maxilar

La mandibul reperul l constituie frenul lingual care are inserie


constant.
Limea arcadelor dentare: n sens transversal arcadele pot fi normale,
ngustate, lrgite.
Lungimea arcadelor dentare: n sens sagital arcadele pot fi normale,
scurtate, alungite.
3. Bolta palatin.
Se apreciaz :
nlimea : plat, medie, adnc.
aspectul suturii sagitale i a rugilor palatine;
prezena i mrimea, localizarea i forma torusului palatin;
4. Apelul dinilor
Se examineaz fiecare dinte, la arcada superioar de la 1.8 la 2.8, apoi
la mandibul de la 3.8. la 4.8. Se specific :
prezena sau absena dintelui;
integritatea coronar;
carie (localizarea);
obturaie (localizare, corect, incorect);
poziia dintelui (ectopic, nclinat, rotat n ax, infrapoziie,
suprapoziie);
uzura dentar fiziologica i patologic: localizare i intensitate
existena contactului cu dinii vecini (punct, linie, suprafaa);

251
absena contactului cu dinii vecini (trema, diastema, edentaia)
migrrile dentare: orizontale (basculare, translaie), verticale
(extruzia, egresiunea)
estimarea lucrrilor protetice existente (adaptare marginal, raport
cu cresta edentat, morfologia suprafeei ocluzale).
5. Examinarea spaiilor edentate
gradul de atrofie a crestelor edentate;
direcia crestei (orizontal, concav, ascendent sau descendent
spre distal);
nlime;
lime;
profil pe seciune (triunghiular, trapezoidal, parabolic);
dimensiunea n sens mezio-distal;
distana fa de dinii antagoniti sau de creasta antagonist.
n edentaiile pariale terminale se examineaz zonele biostatice :
tuberozitile maxilare (retentive, neretentive, neutre, procidente)
tuberculii piriformi (forma, direcia, inseria ligamentului pterigo-
mandibular).
La edentatul total analiza modelelor este utilizat pentru anumite
msurtori necesare alegerii i montrii dinilor artificiali.
6. Examenul ocluzal static
Se face sistematic, simetric i bilateral, dup anumite puncte de reper.
Se marcheaz cu hrtie de articulaie stopurile ocluzale din poziia de
IM (hrtie albastr) i din cea de RC (hrtie roie) prin poziionarea cu o
uoar presiune a modelelor avnd ca reper nregistrarea clinic a relaiei
intermaxilare.
Se apreciaz stopurile ocluzale din punct de vedere calitativ i cantitativ
n intercuspidare maxim i relaie centric, stabilindu-se diagnosticul de
ocluzie (point centric, long centric sau ocluzie habitual).
Se examineaz relaia ocluzal n cele trei planuri spaiale:
n plan sagital rapoartele normale sau neutrale sunt urmtoarele:
grupul incisiv:

252
raport psalidodont: incisivii superiori acoper faa vestibular a
incisivilor inferiori, dinii inferiori sprijinindu-se la nivel cingular pe
suprafaa palatinal a antagonitilor;
raport labiodont sau cap la cap: incisivii superiori sunt n raport
cap la cap cu incisivii inferiori.
canini - caninii inferiori prin marginea liber vin n raport cu spaiul
dintre incisivul lateral i caninul superior.
la molari - cheia de ocluzie a lui ANGLE: cuspidul mezio-vestibular al
molarului prim superior contacteaz anul de descrcare mezial de
pe faa vestibular a omologului inferior.
Rapoartele atipice de ocluzie:
pot exista rapoarte distalizate sau mezializate a unor dini;
precizarea sensului se face raportnd dinii inferiori la cei superiori,
n raport cu reperele amintite. Aprecierea abaterilor de la normal se
face n mm.
n regiunea frontal - raportul distalizat se numete inocluzie sagital
(overjet);
raportul mezializat se numete ocluzie invers frontal, cu sau fr
contactare interdentar.
Aprecierea gradului de overjet se face msurnd n milimetri distana
dintre marginea incizal a dinilor superiori i faa vestibular a celor inferiori.
Dac angrenajul anormal se limiteaz la un numr redus de dini, este
vorba de raport mezializat sau distalizat, iar dac aceste rapoarte se ntlnesc
la toi dinii arcadei vorbim de ocluzie mezializat sau distalizat.
Tot n plan sagital se apreciaz curba sagital de ocluzie (von SPEE -
BALKWILL) (fig. 81 A). Se aplic o rigl pe vrful marginii libere a caninului
inferior i pe vrful cuspidului disto-vestibular al molarului II inferior. Adncimea
maxim a curbei este normal de 1-3 mm la nivelul molarului I inferior. n
condiii patologice, curba sagital poate fi:
dreapt;
inversat;
neregulat.
n plan transversal rapoartele normale sunt urmatoarele:

253
cuspizii vestibulari ai dinilor inferiori vin n raport cu anul
intercuspidian al dinilor superiori, arcada superioar o circumscrie
pe cea inferioar.
n zona frontal linia median coincide cu linia interincisiv (la
fiecare arcad) i linia median inferioar coincide cu linia median
superioar.
Patologic rapoartele pot fi inversate total sau parial la dinii frontali i
laterali:
angrenaj invers - raport invers la un dinte,
raport invers la un grup de dini;
ocluzie invers - rapoarte inversate la toi dinii.
rapoarte sau ocluzie lingualizate.
migrri dentare linia interincisiv de pe fiecare arcad nu coincide
cu linia median;
laterodevieri ale mandibulei - linia median inferioar nu coincide cu
linia median superioar.
Curba transversal de ocluzie MONSON-WILSON (fig.81 B)
Se aplic rigla pe cuspizii vestibulari i linguali ai molarilor I inferiori i
prelungim cele doua linii spre medial. Cu alt linie se unesc cuspizii vestibulari
ai dinilor amintii, iar mpreuna cu liniile trasate anterior rezultnd un triunghi
cu baza superior care n morfologia primar are o nlime de 5 mm.

A B
Fig. 81 Evidenierea curbelor de ocluzie pe modele. a sagital;
b transversal

n plan vertical rapoartele normale sunt:


dinii frontali superiori acoper 1/3 din faa vestibular a dinilor
frontali inferiori (overbite),

254
fiecare dinte are doi antagoniti, cu excepia incisivilor centrali
inferiori i a molarilor de minte superiori.
Patologic:
ocluzie adnc frontal cu grad de supraacoperire mai mare de 1/3
(1/2, 2/3. 1/1); Aceast form clinic se poate asocia nclinarea
grupului frontal superior:
ocluzia adnc n acoperi (prodenie i proalveolie).
ocluzie adnc acoperit (proalveolie i retrodenie).
ocluzie adnc prbuit (absena dinilor din zonele de sprijin)
ocluzia deschis frontal - inocluzie vertical (open bite) - marginile
incisivilor superiori nu vin n contact cu marginile incizale ale celor
inferiori,
ocluzia deschis lateral (prin infrapoziia unui dinte sau a mai
multor dini),
suprapoziii ale unor dini sau cuspizi (depesc planul de ocluzie).
.

11.2 EXAMENUL RADIOLOGIC

11.2.1 RADIOGRAFIA INTRAORAL

Radiografia intraoral pune n eviden modificri dentare, parodontale i


osoase.
Radiografia retrodentoalveolar
Radiografia retrodentoalveolar deceleaz urmtoarele aspecte:
Modificrile dentare: esuturi dentare cu procese de hipercalcifiere, linii de
fractur coronar, corono-radicular; pulpolii; depuneri de dentin secundar n
camera pulpar; valoarea raportului coroan rdcin; rdcin cu aspect de
baston de ambal; direcia axului dintelui; forma i numrul rdcinilor, a
canalelor radiculare; calitatea tratamentelor odontale i endodontice.

255
Starea parodontal: calitatea i cantitatea osului alveolar, a laminei dura;
lrgirea spaiului periodontal; integritatea septurilor interradiculare i interdentare;
hipo- sau hipercimentoza localizat.
Radiografiile n "bite-wing"
Radiografiile n "bite-wing", film mucat" dau detalii asupra ariilor de
contact interdentare i ocluzale.
Radioviziografia (RVG)
Imaginea radiografic este preluat i afiat pe ecran, la un grad foarte
redus de iradiere. Computerul stocheaz imaginile radiografice, permite
efectuarea de studii statistice i prelucrarea complex a imaginii

11.2.2 RADIOGRAFIA EXTRAORAL

Radiografia extraoral contribuie la investigarea dento-parodontal, a


osului maxilar i mandibular, examinarea radiologic a ATM, cefalometric.
Radiografia panoramic
Ofer imaginea unei arcade ntregi cu detaliile dentare, parodontale i
osoase, dar imaginea radiologic este deformat, mrit. Se constat nivelul i
tipul de resorbie alveolar.
Ortopantomografia
Realizeaz imaginea radiografic a ntregii arcade dento-alveolare
superioare i inferioare desfurate n care deformarea filmului este minim,
precum i a unor rapoarte de contact ocluzal Se pot examina concomitent
rapoarte de intercuspidare. de postur, rapoartele dento-sinusale; unghiul
mandibular, canalul mandibular, gaura mentonier, forma i dimensiunile
maxilarelor.
La nivelul ATM se evideniaz forma i structura condililor mandibulari i
temporali.
Radiografia cefalometric
Investigarea radiologic cefalometric aduce date referitoare la precizarea
diagnosticului unor anomalii dento-maxilare, a unor sechele traumatice, a unor

256
anomalii congenitale sau asimetrii cranio-faciale. Se practic imaginea de fa, profil
i axial.
Radiografia ATM
Se executa n mai multe variante dup cum urmeaz:
1. Radiografia simpl
Radiografia simpl a ATM se execut sub incidene diferite i se
evideniaz: structura i integritatea structurilor osoase, modificrile interliniei
articulare, poziia condilului n fosa mandibular. excursia de deschidere.
Aspecte patologice: rezorbia osoas n partea superioar a pantei articulare,
contur condilian ters n poriunea anterioar, suprafee articulare scleroase,
fragmentarea meniscului, pensarea spaiului articular cu deplasarea condilului,
modificarea formei condililor aplatizri sau hipertrofii condiliene.
2. Tomografia
Imaginile tomografice ale ATM sunt supuse unor msurtori, cu valoare
calitativ i cantitativ.
Examenul tomografie al ATM pune n eviden forma cavitii glenoide. forma
condilului mandibular i temporal, centrarea condililor n fosa mandibular,
aprecierea interliniei articulare, poziia condililor n repaus sau diferite poziii de
deschidere a cavitii bucale, modificri osoase patologice ( uzuri, margini
anfractuoase, scleroze, rezorbii).
3. Tomografia computerizat
Asocierea tehnicii tomografice cu un computer permite studiul ATM pe
seciuni de la 1,5 mm la 3 mm grosime n plan frontal i sagital. Se analizeaz
modificrile de volum i structur ale componentelor osoase i meniscale.
4. Artrografia
Artrografia ofer detalii privind discul articular, dar este dureroas i
dificil. Este un mijloc de evaluare a dinamicii mandibulare.
Se injecteaz o substan de contrast, puncia este periauricular, i se
analizeaz compartimentul articular inferior cu contrast simplu, ambele
compartimente cu contrast simplu sau dublu.
Poziia cavitii bucale poate fi nchis, deschis sau semideschis i se
pune n eviden relaia condil / fos mandibular / disc articular.

257
5. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Rezonana magnetic nuclear reprezint o metod modern de
investigare, avnd ca principiu proprietatea absorbiei energiei unei unde
electromagnetice de frecven adaptabil i de revenire la nivelul energetic iniial
emind un semnal ce poate fi nregistrat.
La nivelul ATM, se pot evidenia diverse aspecte patologice: suprafee
osoase cu osteofii, scleroze condiliene, modificarea reliefului osos articular;
starea discului cu perforaii sau leziuni degenerative; poziia acestuia n luxaii;
lichid intra-articular care se traduce printr-un hipersemnal; fibroz sau atrofie a
muchiului pterigoidian lateral.
Este o metod neinvaziv de apreciere a metabolismului muscular,
putnd evidenia: fosfocreatina care este o surs ce permite refacerea ATP;
adenozintrifosfatul (ATP), principalul compus energetic a! celulei musculare;
concentraia fiziologic a fosfatului organic ce indic scderea ATP n timpul
cuplrii miozinei.
6. nregistrarea pantografic
nregistrarea grafic a cinematicii mandibulare este realizat dup
principiul lui Clayton (1976) care arat c n caz de disfuncie temporo-
mandibular aceeai micare mandibular nu poate fi reprodus de mai
multe ori cu exactitate. Analiza pantografic se realizeaz dup un indicator,
indicele de reproductibilitate pantografic (IRP), i const n a obine pe aceeai
micare pantografic o micare de propulsie i trei micri de lateropulsie
dreapt i stng. Traseele sunt nregistrate, divizate n dou pri i acoperirea
lor notata de la 0 la 3. Suma valoric se raporteaz la un tabel care cuantific
gradul de disfuncie: medie, important, sever.

258
11.3 EXAMINRI PARACLINICE SPECIALE

11.3.1 ELECTROMIOGRAFIA

Electromiografia (EMG) reprezint totalitatea procedeelor obiective de


studiu ale activitii electrice musculare n cursul contraciei reflexe sau
voluntare. evidenierea i nscrierea grafic a biopotenialelor generate la
nivelul unitii musculare poart numele de electromiogram.
Existena biopotenialelor sau a biocurenilor musculari a fost dovedit
de Galvani (1791) i Volta (1792). n 1921 Adrian i Bronk introduc n tehnica
nregistrrilor electrozii de profunzime, derivarea biocurenilor din masa
esutului muscular a permis analiza elementar a fenomenelor bioelectrice prin
studiul parametrilor potenialului de la nivelul unitii motorii: form,
amplitudine, durat, frecven precum i a diferenelor acestora n raport cu
valoarea normal funcional a muchiului.
EMG reprezint n cazul funciilor ADM un instrument valoros de
explorare diagnostic dar i de control pe parcursul etapelor terapeutice
deoarece permite analiza obiectiv a funcionalitii fiecrui muchi n parte.
Cu toate acestea, metoda prezint o serie de limitri legate de aparatura
sensibil i costisitoare, de necesitatea existenei personalului calificat precum
i de imperativul interpretrii rezultatelor exclusiv n contextul clinic. Este
semnificativ s amintim n acest sens c nc din 1969 Lambert afirma
imposibilitatea caracterizrii unei boli doar printr-un anume traseu al
biopotenialelor electromiografice.
Principiu Potenialele de aciune care apar la nivelul muchilor
genereaz cureni electrici de amplitudine redus, dar care nu fac numai s
depolarizeze i s se propage la nivelul membranei celulare a unitilor motorii,
ci i la distane considerabile fa de miofibrilele n cauz, aceasta permite
detectarea i nregistrarea acestor cureni cu ajutorul unor aparate electrice

259
specializate, electromiografele. Fenomenul prin care semnalele electrice sunt
detectate la distan de surs, prin masa tisular, poart numele de conducie
de volum. Electromiograful trebuie s includ electrozi ce detecteaz curenii i
potenialele despre care aminteam anterior, un sistem de amplificare a
semnalului detectat ntr-un domeniu analizabil clinic i un sistem de
nregistrare i/sau afiare a rezultatelor.

11.3.2 MANDIBULOKINESIOGRAFIA

Mandibulokinesiografia (MKG) reprezint nregistrarea deplasrii unui


punct de pe mandibul n timpul micrii pe care aceasta le poate efectua,
elementul de referin putnd fi plasat la nivelul oricrui punct de pe suprafaa
mandibulei (de exemplu condil, dinte, unghi mandibular, menton), ns cel mai
adesea nregistrrile au drept referin punctul interincisiv mandibular ori o
aproximare geometric a lui. Posselt a fost cel care a realizat pentru prima
dat n mod sistematic nregistrarea micrilor mandibulare i analiza unitar a
acestora.
Principiu Traseele MKG au fost realizate n deceniile trecute cu
ajutorul unor dispozitive mecano-grafice. Principiul metodei este relativ simplu
i urmrete inscripionarea direct a deplasrilor mandibulei, cu un element
inscriptor (peni, creion, stilet), pe mediu grafic (plac metalic acoperit de
negru de fum, hrtie milimetric); deplasrile relative ale celor dou arcade pot
di nregistrate deoarece elementul inscriptor este solidarizat, de obicei cu
ajutorul unei gutiere, pe unul din maxilare n timp ce mediul grafic este
solidarizat pe maxilarul opus. Dispozitivele inscriptoare pot fi plasate intra sau
extraoral (arcul facial pantografic).
De cele mai multe ori rezultatul nregistrrilor grafice nu este utilizat
numai pentru analiza direct a deplasrilor mandibulare ci pentru programarea
pantelor articulatoarelor total programabile.
Aparatele moderne (Sironograful Simens, Electromiokinesiograful K6I
Myotronics) nu obin trasee de deplasare ale mandibulei prin inscripionare
direct ci analiznd variaiile de cmp pe care o pastil feromagnetic solidar

260
cu punctul etalon le produce la deplasarea mandibulei. Magnetul intraoral este
aplicat cu ajutorul unui adeziv biologic n zona gingiei aderente dintre incisivii
centrali mandibulari. Extraoral este prezent o reea de senzori pentru cmp
magnetic, senzorii fiind meninui printr-un dispozitiv tip capelin. Deplasrile
mandibulei produc variaii de cmp magnetic, receptate tridimensional de
reeaua de senzori; semnalele astfel culese sunt digitalizate i stocate n
memoria computerului.

11.3.3 GNATOSONOGRAFIA

Gnatosonografia (GSG) reprezint explorarea funcional care


realizeaz culegerea i nregistrarea oscilaiilor de joas frecven (2-40000
Hz) de la nivelul structurilor ADM. Aplicaiile practice ale acestui tip de examen
se refer n special la nregistrarea zgomotelor articulare de la nivelul ATM ori
a sunetelor produse la stabilirea contactului ocluzal interarcadic. Cum n ultima
situaie informaiile culese sunt greu de extrapolat i nu ofer clarificri
suplimentare n raport cu rezultatul examenului direct clinic, considerm c
sonografia la nivelul arcadelor dentare reprezint mai mult o curiozitate
tiinific dect o alternativ paraclinic util. Prin contrast, examenul GSG la
nivelul ATM se poate dovedi adesea util pentru precizarea diagnosticelor
i/sau pentru evaluarea n timp a eficienei terapeutice n cazul DTM.
Principiu Aparatul ce realizeaz examenul este format dintr-un sistem
de culegere, unul de prelucrare (amplificare, filtrare, transformare analogic
sau digital) i unul de nregistrare (afiare) a semnalelor. n GSG, culegerea
semnalelor se realizeaz cu 2 microfoane plasate n regiunea ATM
preauricular. ntruct semnificaia zgomotelor uni sau bilaterale culese de la
nivelul ATM este strns legat de poziia i de tipul de micare mandibular,
examenul GSG se asociaz adesea cu cel kinesiografic.

261
11.3.4 METODELE DE ANALIZ A CONTACTELOR OCLUZALE

Ca o component major a analizei funcionale a ADM, examenul clinic


direct, cu medii de marcare intraoral de tipul hrtiei de articulaie, spray, benzi
Mylar, tec, al contactelor ocluzale interarcadice este secondat de analiza
modelelor de studiu montate ntr-un articulator parial sau mai rar total
programabil. n afara acestei posibiliti de complementare a analizei ocluzale
clinice, relativ comune i care nu face din aceast cauz obiectul acestui
capitol, exist alternative pe care tehnologia modern le-a fcut posibile. Ne
referim aici la sistemele care analizeaz topografia i mrimea suprafeelor de
contact interocluzal n dinamica mandibular, folosind traductori mecanici sau
optici.
1. Sistemele cu senzori mecanici (traductori de presiune)
Sistemele cu senzori mecanici ( de exemplu dispozitivul T-Scan) au
drept component esenial o reea de senzori tensiometrici nglobat ntr-un
suport sub form de potcoav, inserabil intre cele 2 arcade. Suportul este
suficient de subire pentru a face analiza acceptabil din punct de vedere
clinic. Pe msur ce apar, contactele ocluzale solicit n mod diferit senzorii
de presiune, semnalele provenite de la acetia sunt digitalizate i afiate pe
monitorul sistemului sub forma unei hri pe care se poate evidenia
amplitudinea forelor i momentul (decalajul temporal) al apariiei contactelor
interarcadice. Rigurozitatea datelor obinute depete capacitatea de
evaluare clinic uzual de aceea aceast examinare se dovedete un adjuvant
preios pentru o analiz ocluzal de finee.
2. Sistemele optice
Sistemele optice analizeaz tot cu ajutorul computerului imaginea
digitalizat a unei nregistrri interocluzale cu siliconi de adiie. n zonele de
contact ocluzal, materialul de nregistrare are o grosime redus, ceea ce face
ca imaginea digitalizat s prezinte o densitate coloristic sczut care poate fi
cuantificat. Rezultatul l reprezint ca i n cazul precedent o hart a
contactelor ocluzale, aa cum apar ele la nivelul nregistrrii.

262
11.3.5 TENSIOMETRIA COMPUTERIZAT

Modalitatea n care forele masticatorii se distribuie la nivelul arcadelor


dentare poate s reprezinte un criteriu de evaluare a funcionalitii
restauraiilor stomatologice de tip obturaie sau coroan. Forele care intervin
n masticaie sunt mrimi vectoriale care pot fi descrise prin amplitudine i
punct de aplicare.
La nivelul arcadelor dentare, realizarea experimental a unui astfel de
model este deosebit de dificil ntruct fiecare dinte este solicitat n mod diferit
ns exist prin intermediul ariilor de contact i o modalitate de distribuie
global a acestor solicitri, foarte greu de cuantificat. Pentru proteza total
ns, care se comport ca un tot unitar, o asemenea modelare este mai simpl
i se poate realiza cu ajutorul unor sisteme tensiometrice computerizate.
Sistemul analizeaz semnalele provenite de la senzorii tensiometrici plasai n
regiunea lateral bilateral, a protezelor totale. Subiectului i se cere s realizeze
masticaia unor alimente consistente (alune, struguri). Procesarea datelor se
face computerizat prin intermediul unui convertor analogic-digital, concomitent
realizndu-se un traseu grafic ce reflect forma protezei analizate, astfel nct
afiarea vectorilor for se face pe un model al protezei reale totale.
Se poate concluziona c n cazul protezelor bine integrate funcional,
forele masticatorii au o amplitudine mare i puncte de aplicare situate constant
n regiunea primilor molari n timp ce protezele deficitare din acest punct de
vedere al integrrii funcionale, amplitudinea vectorilor nregistrai este mai
redus iar punctul de aplicare se deplaseaz aleator n timpul micrilor
masticatorii.

263
11.3.6 RADIOCINEMATOGRAFIA

Radiocinematografia presupune existena unui aparat Rontgen cu ecran


radioscopic, un amplificator de strlucire, un aparat de filmat i un ecran de
proiecie. Metoda evideniaz modificrile de form, poziie i dimensiuni ale
unor organe n componena crora intr muchi precum i deplasrile
mandibulei sau anumite micri n cadrul ATM.

11.3.7 TOMOECOGRAFIA

O metod de explorare paraclinic a ADM i a unor funcii ale sale este


i tomoecografia, pus la punct de civa reprezentani ai colii franceze de
stomatologie. Prin intermediul acestei metode se poate aprecia intensitatea
contraciei diferitelor fascicole musculare n timpul actului masticator precum i
n cursul celorlalte funcii ale ADM. Astfel poate fi detectat cu precizie sediul
unui eventual spasm muscular sau al altor fenomene patologice musculare, cu
repercursiuni asupra funcionalitii ADM.
Principiul investigaiilor eco se bazeaz pe un fenomen acustic datorat
reflexiei undelor sonore de ctre un obstacol i const n perceperea unui
sunet secundar, analog primului dar de intensitate mai sczut. Metoda ofer
informaii superioare EMG asupra activitii complexului temporo-maseterin n
cursul unui ciclu masticator i a revenirii mandibulei n PIM. Astfel ea poate da
clinicianului informaii utile asupra eventualelor disfuncii prezente, permind
localizarea precis a zonelor de contractur muscular, a spasmelor i/sau a
diferitelor leziuni organice prezente la nivelul complexului muscular aponevrotic
explorat.

264
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. ABE K., TAKATA M., KAWAMURA Y.: A study of inhibaton of masseteric al-
pha motor fibre discharges bz mechanical stimulation of the
temporomandibular joint in the cat. Arch. Biol. 1973; 223-246
2. ABJEAN J., KORBENDAU J.-M.: L' occlusion - aspects cliniqlles, directives
therapeutiques. Ed J. Prelat, Paris, 1977.

3. ABJEAN J., KORBENDAU J.-M.: Okklusion. Klinische Aspekte und


therapeutische Richtlinien. Quintessenz Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janei-
ro und Tokio, 1979.

4. ACKERMANN F.: Le mechanisme des machoires. Ed. Masson, Paris, 1953.

5. AGERBERG G., CARLSSON G. E.: Symptoms of functional disturbances of


masticatory system. A comparison of frequencies in a population sample and
in a group of patients. Acta OdontoI.Scand. 1975 ; 33: 183.

6. AGERBERG G., CARLSSON G.E. & HASSLER O.: Vascularisation of the


temporomandibular disk. Odontdogisk Tidskrift 1969, 451-460.

7. AGERBERG G., CARLSSON G.E.: Functional disorders of the masticatory


System.II.Symptoms in relation to impaired mobility of the mandible as judged
from investigation by questionnaire. Acta OdontoI.Scand. 1973 ; 335 - 347.

8. AGERBERG G.: On mandibular dysfunction and mobility. Umea University


Odontological Dissertations. 1974.

9. AKERMAN S., KOPP S., ROHLIN MADELEINE: Histological changes in


temporomandibular joints from elderly individuals
Acta Odontol. Scand. 1986 ; 231 - 239.

10. AKESON W.H., GHERSHUNI D.H.: Articular cartilage physiology and metab-
olism in health and disease. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders (
D.Reswick and D. Niwayama eds). Vol.l. Ed.W.B. Saunders Philadelphia,
1981 : 175- 196.

11. ANOERSON D.J., MATTHEWS B.: Dental and periodontal sensory mecha-
nisms. Front. Oral Physiol. 1976; 38 -50.

265
12. ARMSTRONG C.G., MOW V.C.: Variation in the intrinsec mechanical proper-
ties of human articular cartilage with age, degenerative and water content. J.
of Bone and Joint Surg. 1982 ; 88.

13. ASH M.M.: Philosophy of OccIusion : Past and Present.


Dent. Clin. North. Amer. 1995 : 233 255

14. ASH M.M., RAMFJORD S.P.: Funktionelle Oklusion- Eine Anleitung.


Quintessenz, Berlin. Chicago, London, Sao Paolo, Tokio,1988.

15. ASH M.M., RAMFJORD S.P.: Manuel d 'occlusion pratique.


Ed. Masson, Paris, New-York, Barcelone, Milan, Mexico, Sao Paolo 1998.

16. ASH M.M., RAMFJORO S.P.: Occlusion. 4th ed,. Philadelphia, London, To-
ronto, Montreal, Sydney, Tokyo. W.B. Sounders Company A Division of Har-
court & Brace Company, 1995; 275 - 284.

17. ASH M.M.: Philosophy of Occlusion: Past and Present. Dent. Clin. North.
Amer. 233-255, 1995, Paris, New York.

18. ATTANASIO R.: The Dental Clinics of North America, Orofacial Pain and Re-
lated Disorders, W. B. Saunders Co. 1997

19. BADE. M., LOVASKO J.H., DIMITROFF M. et al: Clinical comparison of


temporomandibular joint sound auscultation and emition imaging studies.
J. Orofacial Pain 1994: 55-60

20. BARELLE J.J.: Dymamique des Occlusion. Ed. J. Prelat, Paris, 1974

21. BELL W. E.: Temporomandibular Disorders. Year book Medical Publish., Chi-
cago, 1990.

22. BERGMAN H., ANDERSSON F., ISBERG A.: Incidence of


temporomandibular joint changes after whiplash trauma a prospective study
using MR imaging.
American Journal of Roentgenology, 1998 ; 1237 - 1243.

23. BERTRAND J.L., RIVES J.M., CANTALOUBE D., PROUST J.:


Apport de I'artrotomodensitometrie gazeuse dans le bilan d'exploration des
syndromes algo-dysfonctionnels de I'appareil manducateur.
Revue Stomatol. Chir. Maxillofac. 1990; 126 - 134.

24. BIRI CARMEN IOANA:Teza de doctorat : 2005, 33 35, 90 - 97

25. BIRI CARMEN IOANA: Bruxismul parafuncie de autodistrucie prioritar la


nivelul unitilor odontoparodontal, complexului neuromuscular i disco-
condilian al articulaiei temporo-mandibulare. Referat de doctorat, UMF Tg.
Mure 2003

266
26. BIRI CARMEN IOANA: Consecinele difereniate ale abraziei dentare
fiziologice i a variantelor clinice de uzur patologic a reliefului ocluzal
pentru sistemul stomatognat. Referat de doctorat UMF Tg. Mure, 2002
27. BIRIS D., CARMEN BIRIS, JUNG H., HECSER L.,CODRUTA NICOLAESCU
: Contribution of Forensic Pathology to the Oro-Maxilo-Facial Traumatisms
Days of Dentistry in Targu MuresAnl. des Kongresses 26-28 April, 2001.

28. BLANKENSHIP J.R., RAMFJORD S.P.: Lateral displacement of the mandible


in Rhesus monkeys. J.Oral Rehabil. 1976; 83 - 89.

29. BLOCK M.S., PROVENZANO J., NEARY J.P.: Complications of mandibular


fractures. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 1990 526-550

30. BOBOC Gh.: Aparatul dento-maxilar: formare i dezvoltare. Ed. a II-a.


Ed. Med. Bucureti, 1996.

31. BORTOLAMI R., CALLEGARI E., LUICHI H.L.: Anatomical relationship be-
tween mesencephalic trigeminal nucleus and cerebellum in duck.
Brain Res. 1972; 317 - 329.

32. BORUN CRISTINA, BRATU O.: Protezarea edentaei totale.


Ed.Marineasa, Timioara, 1998.

33. BOUCHER C.O.: Swnson ' s Complete Denture .


Ed.C.V. Mosby Co., Saint Louis, 1964.

34. BRADLEY R.M.: Essentials of Oral Physiology. 2nd ed. W.B.Saunders Mos-
by, 1995.

35. BRATU D., LERETTER M., COLOJOAR CARMEN., ROMNU M.:


Dinii umani permaneni. Morfologie, desen i modelaj. Ediia I. Ed. Signata,
Timioara, 1991.

36. BRATU D.: Notiuni de implantologie oral i restaurri protetice pe implante.


Lito. U.M.F. Timioara, 1996 a.

37. BRATU D., ClOSESCU DIANA., ROMINU M,LERETTER M., URAM--


UCULESCU.: Materiale dentare in cabinetul stomatologic.
Ed.Helikon, Timioara, 1995 .

38. BRATU D., LERETTER M., COLOJOAR CARMEN, ROMNU M.: Dinii
umani permaneni. Morfologie, desen i modelaj.
Ed.Helicon, Timioara, 1997.

39. BRATU D., LERETTER M., COLOJOAR CARMEN., ROMNU M.:


Dinii umani permaneni. Morfologie, desen i modelaj. Ed. II Helikon,
Timioara, 1996 b.

267
40. BRATU D., NEGRUIU MEDA: Simulatoarele aparatului dento-maxilar.
Lito U.M.F.Timioara, 1994 .

41. BRNZANIUC KLARA, BIRI CARMEN IOANA, NICOLAESCU CODRUA,


POPA D., NICOLAESCU I.: Biomechanics base of neurocranial and
viscerocranial functional arhitecture. Comunicare tiinific la Simpozionul
Internaional School of Biophysics, Geiser 7 12 oct. 2003

42. KLARA BRNZANIUC, E. SILIVAN, CODRUA NICOLESCU: Maxillary


osteoporosis experimentally induced Revue dontologie de Sibiu; 2002.

43. BRECHT K., JOHNSON C.M.: Complete mandibular agenesis. Report of a


case. Arch. Otolaryngol. 1985; 132 -134.

44. BURGESSJ.: Symptom characteristics in T.M.D. patients reporting bItUlt


trauma and I or whiplash injury.
J. Craniomand. Disord. Facial Pain 1991 ; 5 : 251 - 257.

45. BURLUI V.: Gnatologie clinic. Ed. Junimea, 1978.

46. BURLUI V., MARIN GEORGICA., IONESCU GH., STELEA O., ANTONESCU
ELENA., URSACHE MARIA., MORARIU C., MILLER V., LUCHIAN
AURELIA., COSTIN G., RDUCEANU C., IFTENI G.: Protetic dentar.
Lito. Iai, 1989.

47. BURLUI V., MORRAU CTLINA: Gnatologie. Ed. Apollonia, lai, 2000.

48. BYERS M.R.: Dental sensory receptors. Int. Rev. Neurobiol 1984; 39 - 94.

49. CARLSON C. R., REID K.I. CURRAN S.L., STUDTS J., OKESON
J.P., FALACE D., NITZ A., BERTRAND P.M.: Psychological and physiological
parameters of masticatory muscle pain. Pain 1998 ; 297 - 307.

50. CARLSSON G.E. HASSLER O., OBERG T.: Microradiographic study of hu-
man temporomandibular disk obtained at autopsy.
J. of Oral Pathology. 1974; 265.

51. CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alve-
olar bone loss in the white rat. IV.
Odontol. Rev., 1967 a; 263 -268.

52. CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alve-
olar bone loss in the white rat. II. Odontol. Rev. 1966 a; 44 - 49.

53. CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alve-
olar bone loss in the white rat. III.
Odontol. Rev., 1966 b; 149 - 152.

268
54. CARLSSON G.E., KOPP S., OBERG T.: Arthritis and allied diseases of the
temporomandibular joint. In: Zarb G.A.. and Carlsson G.E.
(Eds):Temporomandibular joint. Function and dysfunction. Zarb G.A.. and
Carlsson G.E. (red.) Copenhagen: Munksgaard & Mosby Co.St.Louis 1979 :
269 - 320.

55. CARLSSON G.E., MAGNUSSON T.: Temporomandibular Disorderes in the


General Dental Practice. Quintessence, Publishing CO, Inc. Chicago, Berlin,
London, Tokyo, Paris, Barcelona, Sao Paulo, Moscow, Prague, and Warsaw,
1999.
56. CARLSSON G.E., OBERGT., BERGMANT., FAYERS C.M.:
Morphological charges in the mandibular joint disk in temporomandibular joint
pain dysfunction syndrome. Acta Oodontol. Scand. 1967 b ; 163.

57. CHIRA IULIA.: Morfopatologia funcional a aparatului dento-maxilar.


Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981.

58. CHRISTENSEN L.V.: Elastic tissue in the temporomandibular joint of minia-


ture swine. J. of Oral Rehabillitation 1975; 373.

59. CHRISTENSEN L.V.: Temporomandibular osteoarthritis: occurrence, etiology,


pathology and clinical features. Tandlaegebladet 1969; 192.

60. CHRISTENSEN LV., ZIEBERT G.J.: Effects of experimental loss of


teeth on temporomandibular joint. J. of Oral Rehabilitation, 1986; 587 598.

61. CONSTANTINESCU M.V., ENE L.: Echilibrarea ocluzal prin lefuirea


selectiv a dinilor naturali cu ajutorul separatorului ocluzal. I. Manipularea
mandibular prin utilizarea separatorului ocluzal. Rev. Stomatologia, 1995
(Bucureti), XLII (3-4): 111-116.

62. CORREL R. W . JWNSEN J.L ,TAYLOR J.B; THYNE R.R.: Mineralisation of


the stylohioid - stylomandibular ligament complex. Oral Surg. 1979 ; 286 -
291.

63. COSTA E.: Sindromul de disfuncie mandibular. Ed.tiinific i


Enciclopedic, Bucuresti, 1987.

64. DAHL B.L., CARLSSON G.E., ECKFELDT A: OccIusal wear of teeth and re-
storative materials. A review of cIassification, aetiology, mechanisms of wear,
and some aspects of restorative procedures. Acta Odontol. Scand. 1993 ; 299
- 311.

65. DAHL B.L., OILO G., ANDERSEN A. ET AL: The suitability of a new index for
the evaluation of dental wear. Acta Odontol Scand. 1989 ; 205 -210.

66. DAWSON P.E.: Locclusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement.


Ed.Cd. P., Paris 1992.

269
67. DAWSON P.E.: Les problemes de l'occlusion. Ed.Prelat, Paris, 1993 .

68. Dawson P.E.: L'occlusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement.


Ed. Cd. P., Paris, 1992.

69. Dawson P.E.: Position optimale du condyle de I'ATM en pratique clinique.


Rev. lnt. Parodont. Dent. Rest., 3, 11-31, 1985.

70. DUPAS P.H.: Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-mandibulaires.


Nouvelle edition. Ed. Cd. P., Paris, 2000

71. Dupas P.H.: Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio- mandibulaires.


Ed.Cd.P., Paris, 1992.

72. ENE L., BODNAR V.: Abraziunea patologic. Rev. Stomatologia (Bucureti)
1989; XXXVI: 45-52.

73. ENE L., BODNAR V.: Corelaia dintre traumatismul ocluzal i eroziunile den-
tare. Rev.Stomatologia (Bucureti) 1988 ;XXXV : 249.

74. ENE L., CONSTANTINESCU M. V.: Relaia centric. Rev. Stomatologia


(Bucuresti), 1978; XXV, 91-104

75. ENE L.: Ocluzia funcional. Stomatologia, voI. XXIX, 4, 271-280, 1982.

76. FIRU P.: Stomatologie infantil, Ed. Did. i Ped. Bucureti, 1983.

77. FIRU P., ZARNEA LIVIA: Stomatologia infantil, Ed.MedicaI, Bucureti,


1973

78. GAFAR M., RADU GLORIA., ST ANCIU ELENA.: Mic dicionar de


Stomatologie. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1989.

79. GLICKMAN I.: Parodontologie clinique. Ed. J. Prelat, Paris, 1974.


80. GRAY R. J. M., DAVIES S-J-QUAYLE A. A.: A clinical approach to
temporomandibular disorders. I. Classification and functional anatomy. British
Dent. J. 1994: 129-130

81. HACKNEY J., BADE D., CLAWSON A.: Relationship between forward head
posture and diagnosed internal derangement of the temporo-mandibular joint.
J.Oorofacial Pain 1993; 386 - 390.

82. HAGBERG C., HELSSING G, HAGBERG M.: Perception of cutaneous elec-


trical stimulation in patients with craniomandibular disorders J. Craniomandib.
Disord. Facial Oral Pain 1990; 120-125.

83. HANSSON L.G., HANSSON T & PETERSSON A.: A comparison between


clinical and radiologic findings in 259 temporomandibular joint patients.
J.Prosthet. Dent. 1983 a ; 89.

270
84. HANSSON T.M., NORDSTROM B., SOLBERG W.: T.M.J. articular disk dis-
placement in young adults autopsy. J.Oral Rehabil. 1983 b ; 452.

85. HUPL K., MEYER W., SCHUCHARDT K.: Die Zahn-Mund und
Kieferheilkunde.
Verlag von Ujrban & Schwartzenberg, Munchen, Berlin, 1956.

86. HESCER L., BIRI CARMEN IOANA: Patologia temporo-mandibular:


aspecte actuale i implicaii medico-legale. Viaa stomatologic. Revista
Asociaiei Medicilor Stomatologi cu Practic Privat din Romnia, 2002 nr. 3 -
4: 40 43
87. HELKIMO M.: Studies on function and dysfunction of the masticatory system.
III. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid
of indices. Sven. Tidskr. 1974 b ; 165 -182.

88. HELKIMO M.: Epidemiological Surveys of Dysfunction of the Masticatory Sys-


tem. Swed. Dent. J. 1974 a; 105.

89. I KLlNEBERG I.: Structure and function of temporomandibular joint inervation.


Ass R.CoIL Surg. Engl. 1971 : 268 288,

90. IEREMIA L.: Deranjamentele interne ale articulaiei temporo-mandibulare (D.I.


ale A.T.M.). Rev. Stomatologia Mureean , 2000 b ; 70 -76.

91. IEREMIA L., CHIRlL MIOARA- BLA: Gerontognatoprotetic.


Elemente fundamentale i aplicative. Ed. Universitiy Press Trgu-Mure,
1999.

92. IEREMIA L., DODU SANDA: Necesitatea depistrii n scop profilactic a


factorilor cauzali disfuncionali cu repercursiuni asupra biomecanicii
elementelor articulaiei temporo-mandibulare (ATM.), formei i rapoartelor
spaiale ale esuturilor moi i dure.
Rev. Medical (Tg.Mure), 1987 d ; XXXIII : 182 186.

93. IEREMIA L., BRATU D., NEGRUIU MEDA: Metodologia de examinare n


protetica dentar, Ed.Signata, Timioara, 2000 a.

94. IEREMIA L., DOCIU I.: Funcia i disfuncia ocluzala. Ed.Med., Bucureti,
1987.

95. IEREMIA L., DODU SANDA: Actualiti referitoare la frecvena, etiopatogenia


i diagnosticul osteoartrozei articulaiei temporomandibulare (O.A. A.T.M.).
Stomatologia (Bucureti), 1988 ; XXXV: 195 204.

271
96. IEREMIA L., DODU SANDA.: Actualiti privind patogenia cracmentelor
survenite la nivelul articulaiei temporo-mandibulare (A.T.M.) n sindromul
disfuncional dureros menisco- condilian. Rev. Stomatologia (Bucureti) 1987
b; XXXIV : 11 16.

97. IEREMIA L., MAFTEl I., POPOR S.: Concepia noastr asupra rolului 0-
cluziei traumatogene n generarea cracmentelor reciproce ale articulaiei
temporo-mandibulare n cadrul disfunciei menisco-condiliene. Rev.de
Medicin i Farmacie (Trgu-Mure), 1992 :88-92.

98. IEREMIA L., MOCANU-BARDAC VENERA, CSEH Z.: Tehnici dentare


speciale de protezare total. Ed.Medical, Bucureti, 1981 .

99. IEREMIA L., MOCANU-BARDAC VENERA, CSEH Z. : Consideraiuni clinice


aplicative privind caracteristicile i varietatea poziiei de intercuspidare
maxim (P.I.M.). Rev. Medical ( Trgu-Mure) 1984 c ; XXX 8-12

100. IEREMIA L.: Funcia i disfuncia ocluzal. n: Volumul Culegere de probleme


de Stomatologie Infantil la cel de-al XI-lea Curs inut la Trgu-Mure intre 3-
7 iulie J 984. Ed.U.S.S.M. Bucureti, 1984 a.

101. IEREMIA L.: Rezultatele aplicrii unor procedee originale de realizare a


bazelor protetice mandibulare automodelate funcional. Comunicare U. S. S.
M. Trgu-Mure, 1977

102. IFRIM M., NICULESCU Gh.: Compendiu de anatomie. Ed.tiinific i


Enciclopedic, Bucureti, 1988.

103. IONIT S., PETRE A.: Ocluzia dentara, ed a II-a. Ed.Did. i Ped., Bucureti,
1997.

104. IONI S., PETRE A.: Ocluzia dentar. Ed. A II-a Ed. Medical, Bucureti,
1987.

105. JANKELSON C.: Neuro-muscular Aspects of Occlusion. Dent.Clin.N.Amer.,


23, 157-168,1979.

106. JEANMONOD A. : Occlusosodontologie. Applications cliniques. Ed. Cd.P.,


Paris, 1988.

107. JUNGE D., CLARK G.T.: Electromyographic turns analysis of sustained con-
traction in human masseter muscles at various isometric force levels.
Arch Oral Biol. 1993 ; 583 588.

108. KAWAMURA L.: Concept physiologique de locclusion (traduction Gaspard).


A.O.S., 102,1973.

109. KAWAMURA Y., DUBNER R.: Oral- Facial Sensory and Motor Functions.
Quintessence Publishing Co., Chicago, 1981.

272
110. KELIN P.: La piezographie. Modelage dynarnique ou volume prothetique.
A.O.S., 1974 ; : 266 279.

111. KEMENY I.: Fogpotlostan. Ed. Medician, Budapest. 1971

112. KOPP S.: Clinical findings in temporomandibular joint osteoarthrosis. Scand.


Dent. Res. 1977 c ; 434 443.

113. KOPP S.: Temporomandibular joint ostheoarthrosis. A histochimical and clin-


ical study. Ph. D. Thesis, University of Goteborg, 1977 a, Goteborg

114. KOPP S., CARLSSON G.E.: Disorderes of the T.MJ. Chap. 18 in: A textbook
on occIusion. Eds. N.D. Mohl., G.A. Zarb., G.E. CarIsson, J.D. Rugh-
Goteborg, Sweden, 1979

115. KOPP S., WENNEBERG B., CLEMENSSON ELISABET: Clinical


microscopical and biochemical investigation of synovial fluid from
temporomandibular joints. Scand. J. Dent. Res. 1983: 33-41

116. KOPP S.: Subjective symptoms in temporornandibular joint osteoarthrosis.


Acta Odontol.Scand. 1977 b ; 207 -215 .

117. KORBER K.: Zahnrztliche Prothetik. Band I. Funktionschlere. Gnatologie,


Traumatologie.
Ed. G. Thieme, Stuttgart, New-York, 1980.

118. KROGSTADT O., DAHL B.L.: Dentofacial morfology in patients with ad-
vanced attritio. Eur.J. Orthodont. 1985 ; 57 -62.

119. KRONN E.: The incidence of T.M.J. dysfunction in patients who have suffered
a cervical whiplash injury following a traffic accident. J. Orofacial Pain 1993 ;
209 213.

120. KURITA K., WESTESSON P. L., STERNBY N H., ERIKSSON L.,


CARLSSON L.E., LUNDH H., TOREMALM N.G.: Histologic features of the
temporomandibular joint disk and posterior disk attachement : comparison
symptom-free persons with normally positioned dysk and patients with inter-
nal derangement. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1989 ; 635 643.

121. LAURITZEN A.: Atlas of Occlusal Analysis. PubI.H.A.H., Boston, 1974.


Lejoyeux J.: Proteza totala (vol.l, II). Ed.Med., Bucureti, 1968.

122. LEGALL M.G., LAURET J.F.: Realite de la mastication. Irepartie : conse-


quences pratiques. Cah.Proth., 103, 13 21, sept. 1998.

123. LEJOYEUX J.: Proteza total. Diagnostic tratament. Ed.MedicaI. Bucurti,


1968.

273
124. LEJOYEUX J.: Proteza total. Materiale i tehnici de amprentare.
Ed. Medical, Bucureti, 1967.

125. LEJOYEUX J. : Restauration prothetique amovible de ledentation partielle.


Ed. S.A. Maloine, Paris, 1973.

126. LERONDEAU J.C., SCHEFFER P., BAYSETTE A.: Luxation rneniscale


irreductible de larticulation temporo-mandibulaire.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1987 : 429 437.

127. LOTZMANN U.: Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur,
Munchen, 1989.

128. MAGNI G., MORESCHI C., RIGATTI-LUCHINI S. et al.: Prosepective study


on the relationship between depressive symptoms and chronic idiopathic
temporomandibular joint and orofacial pain.
Pain 1994 : 289 297.

129. MAIXNER W., FILLINGIM R., SIGURDSSON A., KINCAID S., SILVA S.:
Sensitivity of patients with painful temporomandibular disorders to experimen-
tally evoked pain : evidence for altered summation of pain. Pain, 1998; 71
81.

130. MARBACH JJ., RAPHAEL K.G., DOHREN\VEND B.P. et al.:


The validity of tooth grinding measures : Etiology of pain dysfunction syn-
drome revisited. J. Am.Dent. Assoc. 1990; 327 333.

131. MARCHETTI C., BERNASCONI G., REGUZZONI F.A.: The Articular Disk
Surface in Different Functional Condidions of the Human T.M.J.
Oral pathoI.Med. 1997 ; 278 282.

132. McMILLAN A.S., BLASBERG B.: Pain-pressure threshold in painful jaw mus-
cles following trigger point injection. J.0rofacial Pain 1994; 384 390

133. MIRON A.: Consideraiuni privind patologia intracapsular a articuliei


temporomandibulare. Contribuii la stabilirea diagnosticului pozitiv i
diferenial n vederea acordrii terapiei protetice. Lucrare de diplom, I.M.F.
Tg.Mure, 1989

134. MITCHELL D.A., MITCHELL J.: Oxford Handbook of Clinical Dentistry, 2 nd ed.
Oxford Univ. Press, 1995.

135. MOHL N,D., ZARB G.A.: Textbook of Occlusion. Quintessenz, Chicago, 1988.

136. MOHL N.D., ZARB G.A., CARLSSON G.E., RUGH G.D.: Lehrbuch der
Okklusion. Quintessesz, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokyo, 1990.

137. MONGINI F.: The importance of radiography in the diagnosis of T.M.J. dys-
functions. J. Prosthet. Dent. 1981; 186 198.

274
138. MONGINI F.: The Stomatognathic System. Function, Dysfunction and Re-
habilitation. Quintessence Publishing Co., Inc. Chicago, Berlin, London, Rio
de Janeiro, Tokyo, 1984.

139. MONGINI F.: Articular Remodeling in the Adult. In : Craniomandibular and T


M. J. Orthopedics (F Mongini, Schmidt) Quintessence Publ Berlin, 1989.

140. MONGINI F.: Remodeling of the mandibular condyle in the adult its relation-
ship to the condition of the dental arches. Acta Anat. ] 972,437 453.

141. CODRUA NICOLESCU, M. BERAKDAR, A. SCULEAN: Periodontal sur-


gery with an ER:Yag laser. A pilot study; Days of Dentistry in Targu Mures
25-27 April 2002.

142. NICOLESCU I., CARMEN BIRI, CODRUA NICOLESCU, KELEMEN C.:


Interpretative Aspects and Conclusions of the Results in the Treatment of
Pulpal Gangrene and Apical Granuloma with 198Au; National Biophysics
Conference in Trgu Mure, Nov. 5-6, 1999:

143. NUSSBAUM R.: Note de curs, (1990 2000)

144. OBERG T., CARLSSON G.E .: Macroscopic and microscopic anatomy of the
temporomandibular joint. In: Temporomandibular Joint Function and Dysfunc-
tion ( eds. G.A.Zarb & G.E.Carlsson),Munlksgaard, Copenhagen,1979 : 101
118.

145. OHANSSON A.: A cross-cultural study of occlusal tooth wear.


Swed. Dent. J. Dent. 1992 (suppl. 86).

146. OHNISHI M.: Clinical application of arthroscopy in the temporemandibular


joint disease. BuII. Tokyo Med. Dent. Univ. 1980 ; 141 150.

147. OKESON J.P.: Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disor-


ders.The C. V. Mosby, St. Louis, Toronto, Princeton, 1985.

148. OKESON J.P., ADLER R.C ., ANDERSON G.C ., BARAGONA P. V M.,


BROKER E. B ., FALACE D. A ., GRAFF RADFORD S. B ., KAPLANA. S.,
McDONALD J. S., MILLINER E.K., ROSENBAUM, R. S., SELIGMAN D.A.:
Orofacial pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management.
The American Academy of Orofacial Pain. Edited by J.F. Okeson D.M.D.
Quintessence PubIishing Co. loc. Chicago, London, Tokyo, Sao Paulo,
Moscow. Prague, and Warshaw, 1996.

149. OLSEN E. S. Jr.: An Abstract From: A. Radiographic Study of Variation in the


physiological Rest Position of the Mandible in 70 Edentulous Individuals.
J.Dent. Res. 1951, 517.

150. PAPILIAN V.: Anatomia omului Vol.l. Aparatul locomotor. Ediia a V-a.
Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1974.

275
151. POPOR
p S.: Elemente de gnatologie, UMF Tg. Mure, 2003 59 - 89

152. POSSELT U.: Physiology of occlusion and rehabilitation. Ed. Davis Co. Ed.2.
Philadelphia, 1968.

153. RADIN E.L., PAUL I.L., ROSE R.M.: Role of mechanical factors in pathogen-
esis of primary osteoarthrosis. Lancet 1972; 519 - 622.

154. RAMFJORD S.P., ASH M.M.: L 'Occlusion. Ed.J. Prelat, Paris, 1975.

155. RAMFJORD S.P., ASH M.M.: Occlusion, 3rd ed. W.B.Saunders Co., 1983.

156. RESNICK D.: Pattent of penpheal joint disease on ankilosing spondilytis.


Radiology, 1974, 523 - 532 ..

157. REYNOLDS M.D.: Is the concept of temporomandibular joint pain-dysfunction


syndrome valid?
The J. of Craniomandibular practice, 1988 ; 299 - 307.

158. RICHARDS L.C. & ENLOW R.O.: Dental attrition and degenerative arthritis of
the temporomandibular joint. J .of Oral Rehabil. 1981 ;293.

159. RICKETTS R.M.: Cephalometric syntesis. A.J. Orthod. 1960; 647 - 673.

160. ROMNU M., BRATU D., URAM-UCULESCU S., MUNTEAN M., FABRICKI
M., COLOJOAR CARMEN, NEGRUIU MEDA, BRATU E.: Aparatul dento-
maxilar. Date de morfologie funcional clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1997.

161. ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J.: Contemporary Fixed Pros-
thodontics, 3rd ed.Mosby Inc.,St.Louis,2001.

162. RUGH J .D., HARLAN J.: Nocturnal bruxism aud temporomaudibular disor-
ders. Adv. Neurol. 1988 ; 329 - 341.

163. SAIZAR PEDRO : Traitement de ledentation totale. Ed. J. Prelat, Paris, 1964.

164. SCHAJOWICZ F., ACKERMAN L.V., SISSONS A.A. et al: Histological typing
of bone tumors. Geneva: World Health Organization, 1972.

165. SCHILLINGBURG Jr., HOBO S ., WHITSETT L.D., JACOBl R., BRACKET


S.E.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence
Publishing. Co. Inc. 1997.

166. CHIOPU A.A., CARMEN BIRI, CHIOPU A., CODRUA NICOLESCU:


The Importance of Electroforetical Study of the Saliva Proteins at Normal
Pacients and Pacients with Periodontitis; National Biophysics Conference in
Targu Mures, Nov. 5-6, 1999.

276
167. SCHOKKER P.: Craniomandibular Disorders in headache patients.
Academisch Proefschrift. Department of Masticatory Function, Academic
Centre Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam, Netherlands, 1989.

168. SCHRENINEMAKERS J.: La logique en prothese complete. Ed. G.J. et D.


Tholen N.V - Utrecht- Pays Bas, 1964.

169. SCRIVANI J.S., UIETIH D.A.: Temporomandibular disorders. Dentistry Today,


2000 : 78 - 87. A aprut sub titlul de: Aspecte patologice ale articulaiei
temporo-mandibulare n Revista Actualiti Stomatologice (Bucureti), 2000
;34 - 44.

170. SERES - STURM L., NICOLESCU V., MATUSZ P.L.: Anatomie stomatologic
i cervico-oro-faciaI. Ed. Mirton, Timioara, 1997

171. SERES - STURM., NICULESCU V., MATUSZ P.L.: Anatomie Cervico-Oro-


Facial. Anatomie descriptiv. Anatomie funcional. Ed. Mirton, Timioara,
1995.

172. SHORE N. A.: Temporomandibular Joint dysfunction and occlusal equilibra-


tion. Ed. a II-a. Ed. J.P. Lippincott Co., Philadephia, Toronto, 1976.

173. SHULTE J.K., ANDERSON G.C., HATHAWAY K.M. ET AL.: Psychometric


profiles and related pain characteristics of temporomandibuIar disorders pa-
tients. J. Orofacial Pain 1993; 247 - 253.

174. SILVERMANN M.M.: In prosthodontics and the natural dentition.


Mutual Publishing Company, Washington, 1962.

175. SKOLNICK J., lRANPOUR B., WESTESSON P.L. et al.: Prepubertal trauma
and mandibular asimmetry in orthognathix surgery and orthodontic patients.
Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1994; 73 - 77.

176. SLAVICEK R.: Die funktionellen Determinanten Kauorgans.


Verlag Zahnrtzlich - Medizinisches Schrifftum, Munchen. 1984.

177. SUCIU M., IEREMIA L., KELEMEN C., CODRUA NICOLESCU: The
Therapy of the Subtotal Edentation by Overdenture in Diabetic Patients
Stomatologia Mureean journal- vol. 1, nr.1-2, Jun.2000.

178. THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS: The Glossary pf Prosthodontic


Terms. 7th ed, Mosby,1999.

179. THOMSEN R., BJUSTEN L.M., HANSSON H. A., BAGGE U.: Acute Synovitis
indiced by preformed imune complexe.
Scand. J. Rheumathology, 1986; 134-142.

180. TRAVELL J.G., SIMONS D.G.: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger
Point Manual. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983: 63-74.

277
181. TRISTARU T.: Tulburrile funcionale mioarticulare (etiopatogenie,
simptomaologie, diagnostic). Ed.Cerna, Bucureti, 1992.

182. WENNEBERG B., NYSTROM T., CARLSSON G.E.: Occlusal equilibration


and other stomatographic treatment in patients with mandibular dysfunction
and headache, J.Prosthet. Dent. 1988; 478 - 483.

183. WESTESSON P.L., LIEDBERG J.: Internal derangements of the


temporomandibular joint : Morphologic description with correlation to joint
function. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1985; 323-331.

184. WILKES C.A.: Structural and functional alteration of the temporomandibular


joint. Northw Dent. 1978 a; 287 - 294.

185. WlLKES C.A.: Arthrography of the temporomandibular joint in patients with


the T.M.J. pain dysfunction. Minn. Med. 1978 b ; 645 - 652.

186. YUNG J., CARPENTIER P., MARGUELLES - BONNET R., MEUNISSIER M.:
Anatomy of the temporo-mandibular joint and related structures in the frontal
plane. J. Craniomandib. Pract. 1990; 101 -107.

278
LIST DE ABREVIERI

ABT Axa balama terminal


AD Arcade dentare
ADM Aparat dento-maxilar
ATM Articulaia temporo.mandibular
CB Cavitatea bucal
D Distal
DM Deschidere maxim
DTM Disfuncie temporo-mandidular
DV Dimensiune vertical
DVO Dimensiune vertical de ocluzie
DVP Dimensiunea vertical de postur
DVR Dimensiunea vertical de repaus
IM Intercuspidare maxim
LC Long centric
M Mezial
MUDL Mesial upper distal lower
O Oral
OC Ocluzia centric
Ocl Ocluzal
OH Ocluzie habitual
OMC Ocluzia miocentric
ORC Ocluzie n relaie centric
PC Point centric
PIM Poziia de intercuspidare maxin
PM Propulsie maxim
PPM Poziia fiziologic de postur

279
RC Relaia centric
RMC Relaia miocemtric
SDDCM Sindromul disfuncional dureros craniomandibular
SNC Sistem nervos central
SO Stop ocluzal
SOF Sistem orofacial
TO Traum ocluzal
V Vestibular

280