GNATOLOGIE PRINT Final

Examenul clinic în gnatologie
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

IFTENI, GABRIELA
Examenul clinic în gnatologie / Gabriela Ifteni, Alina Apostu,
Oana Ţănculescu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-230-6
I. Apostu, Alina Mihaela

II. Ţănculescu, Oana
616.314(075.8)
Referenţi ştiinţifici:
Prof. dr. Norina Consuela FORNA – Universitatea de Medicină şi
Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi
Prof. dr. Cristina BORŢUN – Universitatea de Medicină şi Farmacie
”Victor Babeş” Timişoara
Prof. dr. Veronica MERCUŢ – Universitatea de Medicină şi Farmacie
Craiova
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al

Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T.

Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin
nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea
scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Cuvânt înainte
Într-o eră a roboticii, a supramecanizării, computerizării, a medicinei bazate
pe dovezi ştiinţifice, examenul clinic, chiar dacă uneori este acuzat de
subiectivism rămâne o etapă extrem de importantă în formularea diagnosticului.
Cu atât mai mult în etapele de pregătire a viitorilor practicieni, o carte care să se
adreseze examinarii clinice moderne este binevenită şi foarte utilă.
Această apariţie editorială se adresează în mod direct studenţilor anului III,
în etapa de pregătire gnato-protetică, dar şi indirect celor din anii IV, V si VI, ea
este uşor abordabilă şi inteligibilă indiferent de etapă de pregătire a viitorilor
practicieni. Lucrarea este foarte utilă şi medicilor specialişti care vor găsi o
modalitate extrem de precisă şi organizată de abordare a examenului clinic.
Linia de prezentare a abordării clinice a articulaţiei temporomandibulare, a
muşchilor sistemului oro-facial, a relaţiilor de postură, centrică şi ocluzie este
cea clasică, dar aduce un plus de rigurozitate, o asociere a mai multor tehnici, o
organizare care va orienta şi va facilita înregistrarea datelor clinice.
Nouă, interesantă, organizată, complexă dar în acelaşi timp facilă este fişa
de analiza ocluzală propusă de autori. Ea reprezintă pentru studenţi un
instrument de lucru foarte util pentru antrenamentul lor medical, dar poate fi şi
orientativ pentru fişele de observaţie din cabinetele individuale prin calitaţile
deja enumerate.
Funcţionalitatea şi interelaţiile dintre elementele sistemice sunt reflectate
de un capitol special care reuşeste să fie explicit vis a vis de fenomenele
produse.
Toate capitolele abundă în imagini sugestive, sunt organizate într-un stil
modern, sunt fluente, clare, uşor de parcurs, dar şi pline de informaţii utile.
Recomand cu căldură această carte, mai ales că este un produs al
facultăţii noastre, o necesitate pentru biblioteca studentului şi a medicului de
medicină dentară.
Prof. Univ. Dr NORINA CONSUELA FORNA

Preşedintele Societăţii Internaţionale de
Reabilitare Orală
Decan Facultăţii de Medicină Dentară,
UMF “Gr.T.Popa” Iaşi
Prefaţă
”Examenul clinic în gnatologie”, această nouă apariţie editorială,
reprezintă o updatare a ceea ce înseamnă abordare clinică completă în
gnatologie, necesară în formularea unui diagnostic corect, mai ales în cazul
proteticii dentare.
Cartea este organizată pe capitole care acoperă examinarea tuturor
componentelor sistemului oro-facial şi anume: articulaţia temporo-mandibulară,
muşchii manducatori, relaţiile fundamentale cranio-mandibulare (postură,
centrică şi ocluzie), precum şi interrelaţiile funcţionale dintre acestea.
Toate aspectele clinice observate sunt rezumate foarte clar şi, în acelaşi
timp, concis într-o fişă de analiză ocluzală de concepţie proprie autorilor.
Aceasta oferă, atât studentului din toţi anii de studiu cât şi practicienilor, un
punct de vedere organizat vis-a-vis de examenul clinic gnato-protetic.
Prezenta lucrare se adresează în special studenţilor de anul III în cadrul
primei etape din Gnatologie dar, prin organizare şi conţinut, are potenţial adjuvant
şi pentru anii mai mari de studiu în cadrul disciplinelor de protetică dentară.
Cele 9 capitole ale cărţii sunt riguros organizate, posedă o iconografie
bine reprezentată, elocventă, sunt fluide şi inteligibile. Ele se adresează pe rând
examenului clinic clasic, dar şi corelaţiilor dinamice şi funcţionale ce se pot
stabili între elementele sistemice, fapt deloc de neglijat în toate reabilitările orale
complexe, indiferent de amploarea lor.
Necesitatea apariţiei unei astfel de cărti nu mai trebuie justificată;
bibliotecile universitare medicale, şi nu numai, ar trebui să fie interesate de
această lucrare nou apărută.
Prof. Univ. Dr. Cristina BORTUN

Şef Clinica de Tehnologia Protezelor
Decan, Facultatea de Medicină Dentară
U.M.F. „Victor Babes”, Timişoara
Prefaţă
Prezenta apariţie editorială intitulată ”Examenul clinic în gnatologie”
reprezintă un real ghid practic al examinării clinice în stomatologie, necesar atât
studentului în stomatologie cât şi rezidenţilor, doctoranzilor şi medicilor
începători din domeniul stomatologiei practice.
Autorii punctează cu multă claritate principalele etape ale examenului
clinic şi anume: examinarea articulaţiilor mandibulo-craniene, a muşchilor
manducatori, ai relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene, toate elemente
esentiale în diagnosticarea patologicului. Fiecare examinare este sintetizată pe
etape distincte care se regăsesc în fişa de analiză ocluzală, care este o
contribuţie originala a autorilor.
Cuprinsul cărţii acoperă programa analitica a disciplinei Gnatologia
clinică pentru anul III Medicina Dentară, fiind deosebit de utilă ca manual de
studiu şi pentru studiul disfuncţiei sistemului oro-facial şi al edentaţiei parţiale
reduse, întinse şi totale din anii de studiu IV, V si VI.
Cartea cuprinde un numar de 9 capitole, primele cinci se referă la
examinarea clinica propriu-zisă. Este inclus şi un capitol referitor la ocluzia
funcţională, care caută să explice complexitatea functionalităţii ocluzale în
corelaţie cu dinamica articulaţiilor mandibulo-craniene şi a muşchilor sistemului
stomatognat şi care propune scheme originale ale principalelor trasee de
diductie mandibulare. O astfel de publicaţie reprezintă o necesitate, acoperind o
breşă în bibliografia celor care se pregătesc în domeniul medicinii dentare.
Prof. Univ. Dr VERONICA MERCUT

Şef Disciplina Protetică Dentară
Decan, Facultatea de Medicină Dentară,
UMF Craiova
Capitola
1
Cuprins
clinică a RP
Cuvânt înainte 3 4.5 Verificarea reperelor RP 55
CAPITOLUL 1 CAPITOLUL 5
Terminologie ocluzală 5 Examinarea clinică a relației 58
1.1 Grupul incisivo-canin 7 centrice
1.2 Grupul premolar-molar 8 5.1 Definiţii 58
5.2 Determinarea RC 60
CAPITOLUL 2
CAPITOLUL 6
Examenul clinic al ATM 11
2.1 Rapel anatomic 11 Examinarea clinică a relației de 70
2.2 Tehnica de examinare 17 ocluzie
6.1 Definiţii 70
CAPITOLUL 3
6.2 Parametrii ocluziei 70
Examenul clinic al muşchilor 25 6.3 Rapoarte ocluzale statice 80
manducatori 6.4 Ocluzia dinamică 84
3.1 Tehnica de examinare 25 6.5 Tehnica examinării clinice a 88
ocluziei dentare
3.2 Muşchii ridicători ai mandibulei 27
3.3 Muşchii propulsori ai mandibulei 34 CAPITOLUL 7
3.4 Muşchii coborâtori ai mandibulei 35
3.5 Muşchii retropulsori ai 40 Ocluzia funcţională 103
mandibulei 7.1 Factori care influenţează 106
3.6 Semne şi simptome musculare 40 direcţia crestelor şi şanţurilor
ocluzale
CAPITOLUL 4 7.2 Factori care influenţează 118
Examinarea clinică a relației de înălţimea cuspizilor şi
42 adâncimea fosetelor
postură
4.1 Definiţie 42 CAPITOLUL 8
4.2 Factori determinanți ai relației 44
Fişa de analiză ocluzală – 127
de postură
model de completare
4.3 Consecințe ale modificării 49
dimensiunii verticale a etajului
CAPITOLUL 9
inferior
4.4 Determinarea și examinarea 50 Bibliografie 143
1
2
Cuvânt înainte
Prezenta apariție editorială reprezintă încununarea preocupărilor
din ultimii ani în domeniul Gnatologiei și se înscrie pe linia publicațiilor a
căror necesitate în plan didactic se impune, având în vedere profundul
său caracter practic.
Motivația apariției acestei lucrări este legată de constatarea
existenței a numeroase confuzii și omisiuni privind investigația clinică în
acest domeniu ultraspecializat. Acestea vizează în special determinarea
relației de postură sau centrice, dar şi examenul clinic gnatologic în
ansamblul său, frecvent etape precum investigația retruziei, mișcării de
lateralitate sau traiectoriei terminale centrice fiind omise.
Pornind de la aceste constatări, cartea se dorește a fi un ghid
practic privind investigația clinică, oferind atât informațiile necesare dar
și suportul pentru colectarea acestora, respectiv Fișa de analiză
ocluzală, de concepție originală.
Tehnica de examinare clinică propusă analizează toate elementele
necesare unui diagnostic corect şi complet, structurate pe capitole
separate:
x investigația ATM,
x investigația mușchilor manducatori,
x investigația relației de postură,
x investigația relației centrice,
x investigația ocluziei.
Fiecare capitol este alcătuit din două părți: o primă parte care
explică pe scurt noțiunile teoretice necesare și o a doua parte care
exemplifică tehnica de examinare propriu-zisă.
3
Cuvânt înainte
Un capitol special se adresează morfologiei ocluzale privită prin

prisma determinanţilor posteriori şi anteriori. Considerăm utilă o trecere
în revistă a corelaţiilor necesare şi stabilite între dinamica mandibulară şi
morfologia ocluzală, în primul rând cu scopul sensibilizării studenţilor în
vederea utilizării arcurilor faciale şi articulatoarelor performante.
Fișa de analiză ocluzală propusă conține scheme care să ajute
notarea clară cu marker a modificărilor existente, schema fiind utilă și în
stimularea memoriei, proces necesar în învățare. Mai mult, într-un
capitol separat este descrisă și exemplificată amplu metoda de
completare a fișei de analiză ocluzală prin exemple ale unor cazuri
clinice.
Considerăm prezenta carte absolut necesară în multe domenii ale
medicinii dentare moderne cum sunt gnatologia, semiologia, edentația
parțială redusă, edentația parțială întinsă, estetica dentară, reabilitarea
orală pentru că, în esență, aduce plusul de informație necesar unei
diagnosticări corecte, pregătind terenul pentru o abordare ulterioară a
sindromului disfuncţional.
4
Capitolul
TERMINOLOGIE 1
OCLUZALĂ
Fiecare știință folosește un limbaj de bază, util membrilor
comunității respective spre a desemna exact elementele de studiu și
analiză, acest limbaj semiologic necesitând ușurință ca exprimare și
spre a fi memorat, dar în același timp și precizie. Acest subcapitol se
dorește a preciza terminologia utilizată în medicina dentară / dentistica
operativă.
O primă remarcă se referă la sistemul FDI de nominalizare a
dinților, sistemul fiind adoptat de Federația Dentară Internațională în
martie 1971 și a rezistat în timp datorită calităților care-l recomandă și
anume:
x dintele se denumește simplu,
x ușor de pronunțat în conversații sau discuții,
x ușor de translat pe computer,
x ușor adaptabil standardelor practicii stomatologice.
Se utilizează două cifre, prima indicând cadranul (de la 1 la 4, în
cazul dentației permanente, și de la 5 la 8, în cazul dentației temporare),
iar a doua specificând dintele (de la 1 la 8, respectiv de la 1 la 5).
Fig. 1. Schema dentară internațională
Numerotarea cadranelor începe din partea dreaptă sus și se

termină în dreapta jos, iar a dinților se realizează pornind de la linia
5
1. Terminologie ocluzală
mediană spre distal.

După identificarea dintelui este importantă identificarea fețelor și a
părților componente, astfel suprafețele dentare sunt identificate după
localizarea lor; dacă luăm în considerare că fiecare unitate odonto-
parodontală prezintă patru (incisivi, canini), respectiv cinci fețe
(premolari, molari), putem concluziona următoarele:
x Toate fețele dentare plasate spre linia mediană sau planul medio-
sagital al arcului maxilar sau mandibular sunt numite fețe meziale.
x Toate suprafețele dentare plasate posterior față de planul medio-
sagital se numesc fețe distale.
x Suprafețele care privesc interiorul cavității orale, se numesc fețe
orale, ele fiind numite și palatinale pentru arcul maxilar sau
linguale pentru arcul mandibular.
x Suprafețele care privesc spre exteriorul arcadei și vestibulul bucal
se numesc fețe vestibulare.
x Suprafețele dentare ale molarilor și premolarilor care participă la
actul masticator implicate în sfărâmarea și triturarea alimentelor se
numesc fețe ocluzale iar, pentru incisivi și canini, ele participă la
incizie și se numesc muchii, margini incizale.
Dintele este format din coroană și
rădăcină, limita dintre cele două
componente fiind denumită colet dentar
care este marcat de limita dintre smalțul
ce acoperă coroana și cementul care
acoperă rădăcina.
Termenul de coroană anatomică
delimitează porțiunea dentară acoperită
de smalț dentar și se întinde de la
joncțiunea smalț-cement din zona
cervicală / de colet spre ocluzal / incizal.
Coroana clinică reprezintă
Fig. 2. Componentele porțiunea vizibilă a dintelui de la nivelul
dintelui inserției gingivale până la cel incizal /
ocluzal. Cele două tipuri de coroane pot conicide sau nu; coroana clinică
poate fi mai mică decât cea anatomică în cazul dinților incomplet erupți
sau anclavați, sau o poate depăși în cazul bolii parodontale care are
6
consecință recesiunea (retracția) gingivală.

Din punctul de vedere al anatomiei se pot descrie:
1.1. GRUPUL INCISIVO-CANIN
Dinții au formă de daltă pentru incisivi și globulară, cu vârf de

lance, pentru canin, adaptate funcției de incizie și sfâșiere îndeplinite.
Fețele vestibulare au diametre aproximativ egale, cu o formă
convexă, convexitatea fiind accentuată în treimea cervicală. La nivelul ei
se pot descrie:
x marginea incizală, adaptată secționării alimentelor, are o direcție
ascendentă distal pentru incisivi şi este zimțată în momentul
erupției dentare, ulterior devenind rectilinie prin uzură fiziologică.
Marginea caninului este sub formă de "V", cu o muchie mezială și
una distală. Marginile se termină prin unghiuri ușor rotunjite;
x trei lobi inegali ca volum, mai mult sau mai puțin evidenți, separați
de 2 striuri verticale ca niște șanțuri mici plasate spre marginea
incizală.
Fig. 3. Feţe vestibulare şi orale grup frontal Fig. 4. Feţe proximale grup
superior frontal superior
Fețele orale au o formă convex-concavă, convexitatea fiind

reprezentată de cingulum, restul feței fiind concavă pe 2/3 incizale din
înălțime și conțin:
x 2 creste proximale, mezială și distală, care converg spre cingulum,
x cingulum care reprezintă o proemineță plasată în 1/3 cervicală a
feței,
7
x gaura oarbă sau foramen caecum - o mică depresiune plasată

imediat în vecinătatea cingulumului.
Fețele laterale mezială și distală au formă triunghiulară cu baza
cervical, sunt convexe cu convexitatea maximă plasată la unirea 1/3
vestibulară cu 2/3 orale în sens vestibulo-oral și la intersecția 1/3 incizal
cu 2/3 cevical în sens ocluzo-cervical. Aceste convexități crează
punctele de contact interdentare.
1.2. GRUPUL PREMOLAR - MOLAR
Premolarii și molarii au coroane de formă cuboidală, adaptată

triturării alimentelor. Fețele lor laterale vestibulară și orală sunt convexe,
prezintă șanturi de descărcare, uneori fosete, iar cele mezială și distală
participă la crearea punctelor de contact interdentar, plasate la același
nivel ca și la nivel frontal.
Fețele ocluzale reprezintă principalul element morfologic interesat
în analiza ocluzală. Fața ocluzală sau tabla ocluzală este suprafața care
participă la actul masticator și la alcătuirea ariilor ocluzale, morfologia ei
cuprinzând cuspizii, șanțurile intercuspidiene, fosetele şi crestele
marginale.
Cuspizii sunt formațiunile proeminente de la nivel ocluzal, cu formă
aproximativ piramidală, în număr de 2 sau 3 pentru premolari, 4 pentru
molari, cu excepția molarilor unu mandibulari care au 5 cuspizi.
PM1 Mx. PM2 Mb. M1 Mx M1 Mb

Fig. 5. Morfologie feţe ocluzale cu 2, 3, 4 şi 5 cuspizi
Cuspizii sunt plasați vestibular și oral și prezintă un vârf, creste

cuspidiene ocluzale, doi versanți - vestibular şi oral, și două pante -
8
mezială și distală:
x Vârful cuspidian este rotunjit și nu va contacta niciodată direct cu
suprafețele antagoniste, fie fosete sau ambrazuri, deoarece
mișcările cuspidiene ar fi blocate.
x Crestele cuspidiene sunt în număr de trei, una orientată spre
șanţul intercuspidian, numită și muchia cuspidiană, și două creste
ocluzale, mezială și distală. Contactul ocluzal cu suprafețele
antagoniste se realizează la nivelul acestor creste cuspidiene; în
funcție de morfologia acestora (fosetă sau ambrazură) contactul
este în trei puncte (tripodal) sau în două puncte (bipodal).
x Versantul vestibular al cuspizilor vestibulari și al celor orali ai
cuspizilor orali este convex în toate sensurile, iar versantul oral al
cuspizilor vestibulari și vestibular al celor orali este format din două
pante, mezială și distală separate de creasta cuspidiană, cu
înclinări proporționale cu înălțimile cuspidiene.
Șanțul principal ocluzal este plasat la nivelul suprafeței ocluzale,
transversal mezio-distal și separă cuspizii vestibulari de cei orali,
terminându-se la nivelul fosetelor marginale, mezială și distală. În unele
cazuri trece prin foseta centrală ocluzală. Șanțurile secundare sunt cele
ce separă cuspizii vestibulari, respectiv orali ai molarilor, uneori ai
premolarilor secunzi mandibulari, și care se prelungesc la nivelul fețelor
vestibulare și orale ale acestor dinți. Șanțuri secundare se întrepătrund
cu cel principal la nivelul fosetei centrale.
Fosetele centrale sunt depresiuni situate în centrul fețelor
ocluzale la locul de intersectare a șanțurilor principale cu cele
secundare, la nivelul lor contactând cuspizi ai dinților antagoniști
principali. Contactul cuspid - fosetă nu este în suprafață ci, așa cum
menționam anterior, este tripodal; cele trei creste cuspidiene atingând
conturul fosetei. Fundul fosetei nu este în contact cu cuspidul
antagonist, în acest fel mișcările mandibulare cu contact dentar nu sunt
blocate, iar alimentele triturate sunt împinse spre șanțurile profunde
pentru a fi eliminate.
Fosetele secundare sunt plasate intern față de crestele marginale
mezială și distală ale premolarilor și molarilor, ele delimitând o zonă
triunghiulară de contact posibil cu cuspidul antagonist.
Crestele marginale reprezintă limitele mezială și distală ale fețelor
9
ocluzale, ele fiind niște porțiuni ușor îngroșate care, împreună cu cea
vecină (a dintelui vecin), delimitează deasupra punctului de contact
interdentar o regiune numită ambrazură ocluzală. La nivelul
ambrazurilor vor contacta în două puncte (contact bipodal) cuspizii
antagoniști.
Fig. 6. Morfologia ocluzală
Punctele de contact interdentar se stabilesc în două situații:

prima - între doi dinți vecini, ajutând la transmiterea forțelor și protecția
palpilei dentare, ele numindu-se puncte de contact intraarcadice; a
doua situație este aceea când contactele sunt între suprafețe ocluzale și
se numesc puncte de contact interarcadic, contacte ocluzale sau
punte de suport ocluzal. În cazul contactelor ocluzale din timpul
masticației, suprafețele convexe care se ating punctiform acționează ca
lame tăietoare pentru alimente, fragmentele rezultate sunt evacuate prin
șanțurile ocluzale principale și secundare. Când suprafețele curbe aflate
în contact (crestele ocluzale cuspidiene) sunt plate, cu arie extinsă,
eficiența masticatorie este mult redusă, proporțional cu gradul de uzură.
Apariția unor suprafețe de uzură izolate la nivelul anumitor dinți este
semnul unei hiperfuncții ocluzale pe zona respectivă.
10
Capitolul
Examinarea clinică a 2
ATM
2.1. RAPEL ANATOMIC
Structura anatomică a articulației temporomandibulare cuprinde:

suprafeţe osoase articulare, menisc intercondilian, elemente de unire a
capetelor articulare, sinovială, vase, nervi, limfatice.
Articulaţia temporo-mandi-
bulară este o articulaţie sinovială
şi în acelaşi timp o diartroză
bicondiliană. Fiind compusă dintr-
o structură convexă ce cores-
punde unei structuri concave, va
permite realizarea mişcărilor de
rotaţie în două planuri.
Caracteristica de articulaţie
artroidală va permite şi mişcările
Fig. 7. Suprafeţele osoase de translaţie (alunecare spre
articulare anterior / inferior / median).
A. SUPRAFEŢELE OSOASE ARTICULARE

Suprafeţele osoase articulare sunt reprezentate de:
a. Suprafaţa osoasă articulară craniană este situată la nivelul
cavităţii glenoide (fossa mandibularis) aflată pe faţa inferioară a
osului temporal.
Porţiunea articulară propriu-zisă este reprezentată de versantul
posterior al tuberculului articular (condil temporal). El se prezintă ca o
11
2. Examinarea clinică a ATM
suprafaţă convexă antero-posterioară şi uşor concavă în sens transversal.

Înclinarea pantei articulare a condilului temporal este diferită în
funcţie de stereotipul dinamic de masticaţie şi de predominanţa mişcărilor
mandibulare în sens vertical sau orizontal [E. Costa]: la subiecţii cu
masticaţie orizontală, prin frecare, înclinarea pantei articulare este de 5 -
25º, în timp ce pentru masticaţia intermediară valorile sunt de 25 - 40º, iar
pentru masticaţia verticală ele ajung la 40 - 55º.
Fig. 8. Suprafaţa articulară craniană [după Okeson]
Fig. 9. Evidenţierea pantei tuberculului articular [după Bumann şi Lotzmann]
b. Suprafaţa osoasă articulară mandibulară este situată pe faţa

anterioară a condilului mandibular. Acesta se află în unghiul
superior şi posterior al ramului montant al mandibulei, de care este
unit printr-o porţiune mai îngustă denumită colul condilului
mandibular. Versantul anterior este convex, rotunjit, oblic în jos şi
înainte, priveşte în sus şi înainte.
S-a stabilit că există o mare variabilitate în ceea ce priveşte forma
condililor umani, unghiul de înclinare faţă de ramul mandibular [Yale,
1966] şi variaţiile dreapta - stânga la acelaşi individ: „Asimetria condililor
este regula şi nu excepţia” [Bell].
12
Fig. 10. Clasificarea Yale a profilului frontal Fig. 11. Condilul

al condililor mandibulari: mandibular – suprafaţa
A= condil plat; B = condil convex; C =condil articulară
angulat; D = condil rotund
Cartilagiul de acoperire a suprafeţelor osoase articulare este un

ţesut fibro-cartilaginos subţire, inegal ca grosime. Grosimea este mai
mare la mijlocul suprafeţei articulare condiliene şi mai mică spre periferie
şi invers la nivelul suprafeţei temporale unde grosimea maximă este la
periferie (0,35 mm) şi nu depăşeşte 0,05 mm în fundul cavităţii glenoide.
Cartilagiul de acoperire prezintă o suprafaţă netedă în raport cu
cavitatea articulară şi o suprafaţă uşor neregulată în raport cu osul
propriu-zis pe care îl apără de presiuni prin proprietăţile fizice de
elasticitate şi absorbţie a şocurilor. Variaţiile de grosime se datorează în
principal modificărilor de grosime ale stratului cartilaginos şi corespund
zonelor de presiune funcţională minimă şi maximă.
B. MENISCUL ARTICULAR INTERCONDILIAN

Meniscul articular este o structură fermă dar flexibilă care se
adaptează incongruenţei existente între formele suprafeţelor articulare:
condil mandibular - condil temporal; îşi schimbă forma şi poziţia relativ la
aceste două elemente în timpul mişcării mandibulei.
Acesta divide articulaţia în două compartimente: unul superior -
menisco-temporal (în care se realizează mişcări de translaţie) şi unul
inferior – menisco-condilian (în care se realizează mişcări de rotaţie).
13
Forma meniscului este în

conformitate cu cele două
suprafeţe articulare opuse.
Suprafaţa inferioară este
concavă şi corespunde
conturului convex al condilului.
Suprafaţa superioară prezintă o
faţă concavă cuprinsă între
porţiunile anterioare şi
posterioare îngroşate, delimitând
o zonă centrală mai subţire.
Fig. 12. Meniscul articular şi
compartimentele supradiscal (1) şi Această zonă mai subţire separă
subdiscal (2) panta anterioară condiliană de
panta tuberculului articular.
Porţiunea mai groasă posterioară ocupă spaţiul dintre condil şi fundul
cavităţii glenoide (are o grosime de 3 – 4 mm), iar porţiunea anterioară
se întinde uşor înaintea condilului şi are o grosime de 2 – 3 mm.
Meniscul este format din fibre de colagen tip I care sunt aranjate în
general lax şi orientate la întâmplare, cu excepţia regiunii centrale unde
sunt mult mai strâns legate, în fascicule organizate.
Meniscul este bine dotat cu elemente vasculare şi nervoase,
acestea din urmă constituind receptorii periferici cu punct de plecare
articular. Este însă avascular şi neinervat în regiunea centrală.
Rolurile meniscului sunt:
1. mecanic – prin supleţea sa fiind capabil să se adapteze ca formă
suprafeţelor articulare şi să opună o rezistenţă elastică (amortizor
şi protector).
2. proprioceptiv – prin mecanoreceptorii care sunt puncte de plecare
ale activităţii reflexe neuro-musculare.
3. morfogenetic – în modelarea condilului mandibular.
C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULARE

1. Capsula articulaţiei temporo-mandibulare se prezintă ca un
manşon fibros, având o inserţie superioară şi una inferioară la
periferia celor două suprafeţe osoase.
Datorită suprafeţelor articulare de mărimi diferite, manşonul
14
capsulei articulare are un aspect de trunchi de con cu baza mare pe

perimetrul cavităţii glenoide, iar baza mică pe conturul suprafeţei
articulare condiliene. Deasupra meniscului capsula este destul de laxă,
în timp ce dedesubt este ferm ataşată de condil. Vascularizaţia este
realizată de un plex extern capsular din jurul articulaţiei (care
vascularizează meniscul şi membrana sinovială). Inervaţia este
asigurată de nervul auriculo-temporal. Prezintă terminaţii nervoase libere
şi terminaţii specializate cu rol de receptori ai unor reflexe cu punct de
plecare articular.
2. Ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare

1. Ligamentele intrinseci (ligamente proprii) ale ATM sunt
compuse din fibre de colagen organizate în două straturi
(superficial cu direcţie oblică şi profund cu direcţie orizontală) şi
rezultă din îngroşarea capsulei articulare.
x ligamentul lateral extern al ATM
x ligamentul lateral intern al ATM
2. Ligamentele extrinseci ale ATM:
x ligamentul sfeno-mandibular
x ligamentul pterigo-mandibular
x ligamentul stilo-mandibular
Fig. 13. Ligamentul sfeno-mandibular şi stilo- Fig. 14. Ligamentul

mandibular pterigo-mandibular
15
Ligamentul lateral extern Ligamentul sfeno- Ligamentul stilo-

(temporo-mandibular) mandibular mandibular
Fig. 15. Ligamente ale articulaţiei temporo-mandibulare [după Bumann
şi Lotzmann]
D. SINOVIALA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Capsula articulară este căptuşită pe faţa internă de o membrană
sinovială delicată. Se consideră că tapetează întreaga capsulă cu
prelungiri şi vilozităţi care pătrund în cavitatea articulară. Aceste falduri
cresc ca număr cu vârsta şi în prezenţa unor procese patologice.
Sinoviala nu acoperă suprafaţa articulară şi nici meniscul, cu
excepţia zonei bilaminare. Este formată din două straturi care se
continuă cu ţesutul fibros al capsulei:
x subintima este un ţesut conjunctiv lax, cu elemente vasculare,
fibroblaşti, macrofage, mastocite, celule adipoase şi câteva fibre
elastice care previn cutarea membranei;
x intima are o structură variabilă, cu 1 - 4 straturi de celule sinoviale
dispersate într-o matrice intercelulară amorfă, fără fibre. Este
bogat vascularizată.
Sinoviala produce lichidul sinovial cu proprietăţi fizice bine definite:
vâscozitate, elasticitate şi plasticitate. La nivelul articulaţiei, lichidul
sinovial are rol trofic, lubrifiant, funcţional şi chiar bactericid [Yung].
Diminuarea volumului favorizează artroza.
Vascularizaţia şi inervaţia sunt asigurate din artera maxilară
internă şi temporala superficială, respectiv din auriculo-temporal, ram
nervul maxilar inferior, ram din trigemen.
ATM dispune de o bogată inervaţie senzitivă prin terminaţii
nervoase libere amielinice, fie sub forma unor arborizaţii, fie sub forma
unor proprioceptori specializaţi, corpusculi Golgi-Mazzoni şi Krause
plasaţi în capsulă şi tendoane periarticulare, corpusculi Timofeev şi
Ruffini fixaţi pe fibre colagene capsulo-ligamentare şi periostice.
16
2.2. TEHNICA DE EXAMINARE A ATM
Examinarea articulației temporo-mandibulare reprezintă o etapă

primordială în evaluarea clinică a oricărui pacient, o pondere de o
importanță covârșitoare având-o în special în diagnosticarea sindromului
disfuncțional.
A. EXAMINAREA SUBIECTIVĂ
Evaluarea ATM trebuie să debuteze cu o examinare subiectivă care
să orienteze practicianul ulterior, aceasta constând în sistematizarea
acuzelor pacientului referitor la articulația temporo-mandibulară.
Astfel, un pacient poate acuza:
x durere,
x zgomote,
x salturi articulare,
x impotență funcțională (reducerea amplitudinii deschiderii gurii,
imposibilitatea efectuării inciziei, masticației, blocaje articulare, etc).
Pentru oricare dintre simptomele pacientului ne interesează
localizarea, momentul apariției, durata, intensitatea, frecvența, cauza şi
eventualii factori agravanţi şi amelioranţi.
De exemplu în cazul durerii este important de întrebat pacientul
dacă durerea este uni- sau bilaterală, dacă apare dimineața, la prânz,
seara sau dacă este permanentă, dacă are caracter de jenă sau are o
intensitate mare, dacă iradiază și unde sunt zonele de impact, ce anume
o declanșează, cât timp persistă după încetarea factorului declanșator,
dacă cedează la vreun remediu sau medicament.
Alte simptome pot fi: prezența zgomotelor articulare, a saltului
articular, limitarea deschiderii gurii, imposibilitatea închiderii gurii. Toate
acuzele subiective ale pacientului trebuie notate în fișa de observație.
B. EXAMINAREA OBIECTIVĂ
Examinarea obiectivă reprezintă etapa de investigare care
completează tabloul simptomatic și care, prin metodologie și rigoare,
combinate cu experiența clinicianului, vor contribui la diagnosticarea
corectă și completă.
17
Metodele de examen clinic al ATM sunt cele clasice: inspecție,

palpare, ascultație, ele realizându-se simetric dreapta-stânga, simultan,
static și dinamic, urmărind zonele pretragiene şi mentonul. Percuția nu
dă informații despre articulații, dar există alte metode care le
completează pe cele enunţate - compresiunea pe menton şi opunerea la
mişcările mandibulare.
a. Inspecția___________________________________________
Inspecția se realizează static și dinamic, din
față și din profil, evaluând regiunile pretragiene și
mentonul. În regiunile pretragiene se proiectează
articulațiile temporo-mandibulare, mai precis la 13
mm înaintea tragusului, pe linia ce unește
tragusul cu unghiul extern al ochiului.
x Inspecția statică constă în examinarea
regiunilor pretragiene și poziția mentonului.
Zonele pretragiene trebuie să fie acoperite
de un tegument cu aspect normal colorat, fără Fig. 16. Linia tragus
deformări, simetrice. Orice deformare, asimetrie, – unghi extern al
cicatrici, modificare de culoare sau textură trebuie ochiului
descrise și notate atent în fișa de observație.
Mentonul trebuie să fie plasat pe linia mediană, iar dacă este
plasat paramedian, se măsoară cu exactitate abaterea.
x Inspecția dinamică va oferi mai multe informații; practicianul va
urmări zonele menționate mai sus, mai ales mentonul pacientului.
Deoarece cele două articulații sunt unite prin osul mandibular, ele
vor funcționa în tandem, iar eventualele probleme se vor reflecta în
excursia mentonului.
Astfel, pe traiectoria de deschidere maximă a gurii vom urmări, din
față și din profil, aspectul mișcării mentonului, precum și poziția finală a
acestuia: din față (în plan frontal) mișcarea trebuie să fie dreaptă și pe
linia mediană, iar din profil (în plan sagital) să aibă aspectul unui arc de
cerc cu convexitatea plasată anterior, continuu.
Patologic, din față mișcarea poate fi deviată spre dreapta sau stânga,
în baionetă, zig-zag, iar din profil poate fi întreruptă, în treaptă etc.
Mentonul, în deschidere maximă, trebuie să fie plasat pe linia
18
mediană, iar dacă este plasat paramedian, se măsoară, de asemenea,

abaterea. Se compară poziția inițială a mentonului și poziția finală,
calculându-se devierea.
Fig. 17. Inspecția din față și profil
Fig. 18. Traiectorii patologice ale mentonului în mișcarea de deschidere

maximă – plan frontal
b. Palparea___________________________________________
Palparea se realizează prin două metode și în aceeași manieră ca
anterior, respectiv static și dinamic, dreapta -stanga.
x Prima metodă de palpare este cu patru degete plasate în zona
pretragiană. Se invită pacientul să deschidă maxim gura, apoi să
închidă, repetând de câteva ori.
x A doua metodă de palpare constă în aplicarea indexului în conductul
auditiv extern și a policelui pretragian.
Se utilizează ambele metode de palpare, deoarece prima
surprinde întreaga traiectorie condiliană în mișcarea de deschidere a
19
gurii (translația), dar pierde informațiile din momentul final al închiderii

(rotația pură); a doua metodă va surprinde momentul închiderii, dar nu
va surprinde deschiderea maximă.
c. Inspecția și palparea_________________________________
Combinarea celor două metode va aduce întregul bagaj
informațional privind excursiile condiliene.
Fig. 19. Palparea ATM
Astfel static vom palpa imediat sub arcada zigomatică o ușoară

depresiune și polii externi condilieni; dinamic vom aprecia mișcările
condililor mandibulari ca simetrie, sinergie și amplitudine.
Anormal, palparea statică poate releva asimetria zonelor
pretragiene, cu modificări de consistență, cicatrici, modificări de volum,
prezența durerii locale.
Dinamic, când pacientul execută mișcări de deschidere, închidere,
lateralitate, propulsie, retropulsie, putem palpa în regiunile pretragiene
cei doi condili mandibulari încercând să decelăm asimetriile de mișcare.
Anormal se pot palpa asimetrii de mișcare, cu amplitudine
condiliană crescută pentru o articulație, mișcarea devenind asincronă.
De asemenea pot fi decelate blocaje, unul sau ambii condili rămânând
pe loc sau mișcându-se pe amplitudine redusă. O altă situație clinică
decelabilă prin palpare este reprezentată de mișcarea condiliană
sacadată de "roată pătrată".
Saltul articular, produs în momentul în care, în mișcarea de
deschidere a gurii, condilul mandibular îl depășește pe cel temporal, se
poate palpa, momentul putând fi însoțit și de zgomot.
În paralel cu examinarea mișcărilor condiliene se urmărește
excursia punctului mentonier (punctul cranian plasat cel mai anterior pe
20
menton), care în plan sagital trebuie să descrie un arc de cerc cu

convexitatea anterioară, iar în plan frontal o dreaptă perfect centrată pe
linia medio-sagitală.
Anormal punctul mentonier poate prezenta în plan sagital o
mișcare în treaptă, sacadată, dreaptă, asociată de obicei cu salt articular
resimțit la palpare. În plan frontal și transversal pot apare latero-devieri
ale punctului spre stânga dreapta pacientului asociate cu o amplitudine
condiliană sporită pe partea opusă devierii, mișcări în "S" italic.
d. Auscultația_________________________________________
Auscultația aduce informații privind zgomotele articulare:
x localizarea acestora - dreaptă sau stângă,
x momentul apariției lor - în momentul deschiderii și/sau
închiderii gurii, sau al altor traiectorii de dinamică mandibulară,
x amplitudinea aproximativă a acestor traiectorii,
x eventual asocierea cu alte semne și simptome.
Auscultația se realizează analizând (subiectiv) zgomotele auzite
de examinator, cu stetoscopul sau stetoscopul stereoacustic.
Zgomotele pot fi unice, de intensitate mare și se numesc
cracmente; sau pot fi multiple, de intensitate scăzută, comparabile cu
mersul pe zăpada înghețată sau boțirea unei folii de celofan, și se
numesc crepitații.
Cracmentul însoțit de salt articular la palpare se înregistrează ca
un zgomot sec, puternic ce traduce un conflict condilo-meniscal. El
trebuie investigat în raport de poziția mandibulei în momentul apariției
lui, respectiv dacă apare în deschidere, închidere, lateralitate, dar mai
ales momentul exact al mișcării: începutul, mijlocul sau sfârșitul
acesteia. Cea mai corectă apreciere este aceea în milimetri a
amplitudinii mișcării în momentul producerii zgomotului, semnificația
clinică a observării cât mai exacte a acestor valori fiind aceea că ne
precizează etiologia, diagnosticul, dar mai ales orientează tratamentul.
C. EXAMINAREA MOBILITĂȚII ARTICULARE

Examinarea mobilității articulare se face explorând mobilitatea
verticală (mișcări de deschidere-închidere) sau mobilitatea orizontală
(mișcări de propulsie, retropulsie, lateralitate, latero-pulsie).
21
a. Deschiderea gurii____________________________________
Deschiderea gurii se realizează maxim
posibil și se măsoară în milimetri, cu ajutorul
șublerului gradat sau cu rigla, distanța dintre
marginile incizale maxilare și cele mandibulare,
de-a lungul liniei medio-sagitale. În mod normal
amplitudinea deschiderii gurii este de 40 mm +/-
5 mm; la fiecare 10 ani această dimensiune
reducându-se cu aproximativ 1 mm. Dacă
intervine saltul articular sau cracmentul, se
măsoară cu rigla distanța dintre marginile
Fig. 20. Determinarea
amplitudinii deschiderii incizale la care s-a produs accidentul. Se
gurii urmărește, de asemenea, traiectoria punctului
interincisiv inferior.
b. Închiderea gurii_____________________________________
Închiderea gurii trebuie să fie urmărită în același mod și anume:
x traiectoria urmată de punctul interincisiv mandibular
x poziția terminală în intercuspidare maximă
x salturile și zgomotele articulare de însoțire.
c. Propulsia__________________________________________
Mișcarea de propulsie a mandibulei (mișcarea spre anterior a
mandibulei fără contact dentar) permite testarea rezilienței articulației
temporo-mandibulare în sens antero-posterior.
Fig. 21. Măsurarea amplitudinii în Fig. 22. Măsurarea amplitudinii în

propulsie retropulsie
22
Amplitudinea în propulsie maximă se măsoară pe linia mediană

între marginea incizală a incisivilor mandibulari și fața vestibulară a celor
maxilari. O valoare normală a acestei amplitudini nu trebuie să
depășească 9 – 11 mm. În afara examinării amplitudinii mișcării se
urmărește și traiectoria punctului interincisiv inferior care în mod normal
trebuie să fie dreaptă și pe linia mediană, iar patologic poate fi deviată
stânga sau dreapta, ori poate prezenta o formă de zig-zag.
d. Retropulsia_________________________________________
Retropulsia reprezintă mișcarea spre posterior pe linie mediană a
mandibulei plecând din intercuspidare maximă spre relația centrică.
Amplitudinea mișcării este moderată (în mod normal 0,2 - 1,7 mm), în
unele cazuri chiar nulă.
e. Lateralitatea________________________________________
Lateralitate dreaptă / stângă se realizează prin deplasarea
mandibulei spre lateral maximal, cu gura întredeschisă și fără contact
dentar. Se analizează amplitudinea mișcării, măsurarea ei realizându-se
între punctele interincisive maxilar și mandibular, plasând pene de lemn
sau matrici pentru facilitarea examinării. Raportarea se va face la planul
medio-sagital.
Fig. 23. Determinarea amplitudinii mișcării de lateralitate
Valoarea normală a acestei mișcări este în jur de 9 mm, o valoare

sub 6mm fiind patologică. Apare o situație aparte atunci când pacientul
prezintă latero-deviație statică a mandibulei, în acest caz pentru
măsurarea corectă se scade, respectiv adună, valoarea amplitudinii
deviației statice.
În privința interpretării rezultatelor putem concluziona următoarele:
23
x limitare a deschiderii gurii cu propulsie și lateralitate normale

are etiologie probabilă musculară
x limitare a deschiderii gurii cu alterarea mișcării de lateralitate
are etiologie probabilă articulară.
f. Teste clinice________________________________________
Există și o serie de teste clinice utile pentru evaluarea gradului de
afectare articulară și anume:
1. Testul Kragh-Poulsenn: se introduce o spatulă la nivelul feței
ocluzale a molarilor, pe partea afectată a pacienților ce prezintă
semne clinice disfuncționale (durere). Dacă durerea se
accentuează, se poate suspecta o etiologie preponderent
musculară; dacă durerea se atenuează, se poate suspecta o
patologie prepoderent articulară.
2. Testul de reziliență Gerber: pacientul
este invitat să strângă dinții pe un obstacol
molar bilateral (4/10 mm pe o parte și
4/100 mm pe partea opusă), realizat din
hârtie de articulație. Dacă hârtia de
articulație rămâne blocată între arcade în
momentul tracțiunii ei spre exterior, putem
aprecia că articulația are un potențial de
rezervă (reziliență). Dacă prin tracțiune
ușoară hârtia iese dintre arcade, se poate
Fig. 24. Compresiunea
concluziona că articulația respectivă este pe menton
în compresiune.
3. Testul de mobilitate pasivă: dacă apare durere determinată de
presiunea molară care declanșează tensiune în articulația temporo-
mandibulară, se suspectează afectarea articulară.
4. Sensibilitatea la presiune a elementelor articulare: va fi
depistată prin ușoara compresiune pe menton, pacientul fiind cu
gura întredeschisă, sau prin introducerea policelui în cavitatea
orală, susținând ramurile orizontale mandibulare.
24
Examinarea clinică a Capitolul

mușchilor sistemului 3
stomatognat
Mușchii sistemului stomatognat realizează mobilizarea mandibulei,
buzelor, limbii și vălului palatin și participă la îndeplinirea funcțiilor
sistemului.
3.1. TEHNICA DE EXAMINARE
Examinarea clinică a mușchilor oro-faciali parcurge aceleași etape

ca și examinarea ATM, respectiv examinarea subiectivă și cea obiectivă.
Examenul obiectiv se realizează prin inspecție și palpare, în statică și în
dinamică: în relație de postură, centrică, precum și în timpul contracțiilor
musculare active.
A. EXAMINAREA SUBIECTIVĂ
Examinarea subiectivă constă în preluarea de la pacient a
informațiilor privind simptomele cu punct de plecare muscular, care
orientează examenul obiectiv, diagnosticul și planul de tratament.
Pacienții pot acuza durere musculară apărută spontan sau
povocată fie de mișcarea mandibulei fie de atingerea masei musculare
sau a inserţiilor musculare.
Durerea poate lua aspectul unor mialgii cu sediul în centura
scapulară, muşchii prevertebrali, muşchii gâtului, dar mai ales în
maseter, temporal, pterigoidian extern. Este de intensitate variabilă,
uneori permanentă și forțeză bolnavul să stea cu dinţii strânşi, abordând
un facies crispat.
Uneori algiile faciale pot îmbrăca un caracter de nevralgii; uneori
25
3. Examinarea clinică a mușchilor sistemului stomatognat
pot fi precis definite şi localizate, alteori iau aspectul unor simpatalgii,

similare mai mult durerilor vasculare decât celor nervoase. Ele pot iradia
în regiunea parotidiană, în maxilar, părând a fi cauzate de o sinuzită, dar
se pot proiecta şi în limbă, luând aspectul unei glosodinii.
O altă acuză subiectivă a pacienților poate fi creşterea consistenţei
masei musculare, fenomen cunoscut sub denumirea medicală de
hipertonie musculară. Alteori pacienții acuză prezența unor spasme
musculare însoţite întotdeauna de dureri puternice în masa musculară
interesată şi de impotenţa funcţională.
Pacienții pot observa o hipertrofie musculară mai ales la nivelul
maseterului şi temporalilor, cu proeminarea regiunilor respective.
Hipertrofia maseterină se poate însoţi de eversarea gonionului şi
accentuarea aspectului colţuros al feţei. Atunci când este unilaterală,
apare asimetria facială.
Oboseala musculară, limitarea excursiilor mandibulare,
modificarea traiectoriilor de dinamică madibulară se pot număra și
ele printre acuzele subiective ale pacienților.
B. EXAMINAREA OBIECTIVĂ
Examinarea obiectivă constă în inspecția și palparea mușchilor
sistemului; se vor examina, bilateral și simetric, inserțiile musculare și
masa musculară, sub aspectul tonusului și al contracțiilor musculare.
Experiența clinicianului va putea reduce din doza de subiectivism a
examinării.
La inspecția statică a mușchilor mobilizatori ai mandibulei
trebuie să observăm simetria acestora - dreapta / stânga, volumul,
eventualele deformări ale regiunii de care aparțin, iar la inspecția
dinamică urmărim dacă mișcarea generată este simultană și simetrică.
Palparea se realizează după un tipar clar stabilit pentru fiecare
mușchi în parte, bilateral și simetric, cu aprecierea sensibilității la nivelul
inserțiilor și a consistenței la nivelul masei musculare, cu determinarea
existenței durerii și asimetriilor, atât sub acțiunea tonusului muscular, dar
mai ales în timpul contracțiilor.
Următorii mușchi scheletici sunt de interes pentru investigația
clinică gnatologică:
26
3.2. MUŞCHII RIDICĂTORI AI MANDIBULEI
A. MUŞCHIUL TEMPORAL
a. Rapel anatomic _____________________________________

Pentru Ramfjord, muşchiul temporal este muşchiul cel mai sensibil
la tulburările de ocluzie, având o participare esenţială la mişcările rapide
cu contact ocluzal, precum şi la masticaţia lejeră [Barrelle].
Fibrele musculare ale temporalului se inseră pe scuama osului
temporal între linia temporală superioară şi creasta sfeno-temporală,
precum şi pe faţa profundă a aponevrozei de înveliş. De la inserţia lor
fixă, fibrele musculare converg în evantai trecând pe faţa internă a
arcadei zigomatice, se îndreaptă spre apofiza coronoidă pe care se
inseră prin intermediul unui tendon puternic.
Tendonul coronoidian al temporalului are, iniţial, o formă lamelară,
pierdută în grosimea muşchiului, după care, individualizându-se, se
fixează pe apofiza coronoidă, pe vârful, faţa internă şi externă a
acestuia, coborând imediat înăuntrul marginii anterioare a ramului
montant al mandibulei, pe creasta temporală.
Fig. 25. Mușchiul temporal [după Rateitschak și Wolf]
Din punct de vedere funcţional, temporalul se împarte în trei

fascicule: anterior, mijlociu şi posterior.
1. Fasciculul anterior cuprinde fibrele musculare din porţiunea
anterioară a muşchiului temporal, având o direcţie aproape
verticală. Fasciculul anterior deplasează mandibula în sus. El este
vascularizat de artera temporală anterioară, iar inervaţia o
primeşte din nervul temporal profund anterior, ram al nervului
27
mandibular, prin temporo-bucal.

2. Fasciculul mijlociu, format din fibrele musculare din porţiunea
mijlocie a temporalului, este inervat de temporalul profund mijlociu,
ram al mandibularului, fiind vascularizat prin artera temporală
profundă mijlocie, ram al arterei maxilare interne. Fibrele sale au o
înclinare oblică spre înapoi, prin contracţia lor realizând
deplasarea mandibulei în sus şi înapoi.
3. Fasciculul posterior este format din fibre musculare orizontale,
prin poziţia fibrelor sale realizând retropulsia mandibulei. Este
vascularizat prin temporala profundă posterioară, iar inervaţia o
primeşte prin temporalul posterior, ram al temporalului profund
posterior, ram din temporo-maseterin, care la rândul său se
desprinde din nervul mandibular. Fasciculul posterior este
antagonist al pterigoidianului extern.
Muşchiul temporal face parte din grupul muşchilor elevatori ai
mandibulei. Contracţia tuturor fasciculelor temporalului realizează o
deplasare către superior şi posterior conform unui vector ce face cu
orizontala de la Frankfurt un unghi de 60° deschis către posterior.
Temporalul participă la mişcările de lateralitate, realizând în unele
cazuri o retropulsie a condilului de partea activă.
b. Examinare _________________________________________
Mușchiul temporal, de regulă afectat în sindromul disfuncțional, se
examinează:
x Inserția superioară se palpează pe scuama osului temporal cu
primele degete ale mâinilor, prin presiuni ușoare asupra zonei
bilateral dreapta-stânga, după care se coboară pe cele trei
fascicule ale mușchiului pentru a palpa masa musculară.
x Inserția inferioară aflată pe apofiza coronoidă se palpează
intraoral cu indexul mâinii opuse părții de examinat plasat în
vestibulul maxilar atunci când pacientul are gura semideschisă. La
deschiderea gurii, coronoida trece pe lângă pulpa degetului
examinatorului și degetul cade pe inserția inferioară a mușchiului.
Examinarea se face separat pentru partea dreaptă, apoi stângă.
Dacă în cursul manevrelor executate au apărut zone dureroase,
acestea trebuie marcate cu roșu pe schema din foaia de observație.
28
Fig. 26. Palparea inserțiilor și a masei mușchiului temporal
B. MUŞCHIUL MASETER
a. Rapel anatomic _____________________________________

Este un muşchi de formă dreptunghiulară, voluminos, cu traiect de
la arcada zigomatică către faţa externă a unghiului goniac. Masa
musculară a maseterului se poate diferenţia în: fasciculul superficial,
fasciculul mijlociu şi fasciculul profund al maseterului.
1. Fasciculul superficial al maseterului ia naştere pe marginea
inferioară, în partea anterioară a arcadei zigomatice, imediat în
spatele marginii posterioare a malarului. Inserţia sa zigomatică
sub forma unui tendon se întinde cuprinzând în întregime
porţiunea malară a zigomei, depăşind chiar spre posterior sutura
zigomato-malară. De la inserţia superioară, fibrele fasciculului
superficial se orientează către în jos şi posterior, inserându-se pe
faţa externă a gonionului şi treimea inferioară a ramului montant
29
al mandibulei. Inserţia sa mandibulară se realizează fie prin fibre

tendinoase, fie prin inserţia directă a fibrelor musculare pe
periostul suprafeţei de inserţie. În general, cele două fibre de
inserţie se întrepătrund.
2. Fasciculul mijlociu al maseterului are inserţie zigomatică pe
toată lungimea marginii inferioare a arcadei zigomatice, „se
confundă” [Pelletier] cu inserţia fasciculului superficial în partea
sa anterioară. Fibrele musculare ale fasciculului mijlociu au un
traiect vertical, ce abordează faţa externă a mandibulei deasupra
inserţiei fasciculului precedent (treimea medie a ramului vertical).
3. Fasciculul profund al maseterului se inseră pe faţa internă a
arcadei zigomatice, de unde se îndreaptă vertical spre faţa
externă a ramului montant, la nivelul bazei apofizei coronoide. Se
mai numeşte şi fasciculul lui Winslow.
Fig. 27. Mușchiul maseter [după Rateitschak și Wolf]
Fig. 28. Mușchiul maseter – fasciculul profund [după Rateitschak și Wolf]
30
Cele trei fascicule maseterine sunt acoperite de o aponevroză

rezistentă – aponevroza maseterină.
Dezvoltarea cu precădere a fasciculului superficial şi oblicizarea
fibrelor acestuia se produc la subiecţii care în stereotipul de masticaţie
deschid larg gura, în timp ce dezvoltarea fasciculului profund se
întâlneşte la pacienţii care utilizează fragmente alimentare mici şi de o
duritate crescută.
Rezultanta contracţiei celor trei fascicule ale maseterului face cu
orizontala de la Frankfurt un unghi de 110°, deschis anterior. Prin
contracţie, ridică mandibula aducând dinţii în contact.
Are o contribuţie unică în mişcările mandibulei de lateralitate,
propulsie şi retropulsie.
Inervaţia este realizată de un ram al trunchiului anterior al nervului
mandibular.
Fig. 29. Palparea inserțiilor și masei musculare a mușchiului maseter
31
b. Examinare _________________________________________
x Inserția superioară a maseterului se palpează extraoral, pe
marginea inferioară a arcadei temporo-zigomatice, iar cea
inferioară în apropierea marginii bazilare a mandibulei pornind de
la gonion și mergând puțin spre anterior.
x Masa musculară se palpează extraoral prin pensare între index și
police sau prin presare pe fața externă a ramului ascendent
mandibular. Intraoral se poate palpa marginea anterioară a
mușchiului cu indexul corespunzător părții de examinat, după
reperarea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular
extern.
C. MUŞCHIUL PTERIGOIDIAN INTERN
a. Rapel anatomic _____________________________________

Pterigoidianul intern este un muşchi destul de voluminos, de formă
dreptunghiulară, ale cărui fibre merg oblic de sus în jos, dinspre anterior
spre posterior şi dinăuntru către în afară.
Fig. 30. Mușchiul pterigoidian intern [după Rateitschak și Wolf]
Inserţia superioară se face printr-un tendon scurt în partea inferioară

a fosei pterigoide pe foseta scafoidă, pe faţa externă a aripii interne, pe faţa
internă a aripii externe, pe faţa posterioară şi externă a apofizei piramidale
a palatinului, pe faţa posterioară a tuberozităţii maxilarului superior, imediat
sub şi în afara fibrelor pterigoidianului extern, iar inserţia mandibulară pe
32
faţa internă a gonionului, fibrele sale încrucişându-se cu fibrele maseterului

sub marginea bazilară a mandibulei.
Datorită simetriei sale cu maseterul, faţă de ramul montant al
mandibulei, pterigoidianul intern este considerat de unii autori drept un
maseter intern.
În unele cazuri, muşchiul se prezintă sub forma a două fascicule,
unul extern mai mic, altul intern mai mare, printre care trece fasciculul
inferior al pterigoidianului extern, contribuind la ridicarea mandibulei.
Împreună cu pterigoidianul extern, realizează propulsia.
Ambii pterigoidieni de aceeaşi parte rotesc împreună mandibula
spre anterior şi spre partea opusă după o axă verticală trecând prin
condilul de partea opusă. Contracţia alternativă a ambelor seturi de
muşchi pe de o parte şi pe alta, în mişcările de lateralitate, ajută la
triturarea alimentelor.
Rezultanta contracţiei sale deplasează mandibula pe un vector ce
face 107° cu planul de la Frankfurt.
Este inervat de nervul pterigoidian intern, ram din mandibular, iar
vascularizarea o primeşte din maxilara internă. Poate fi întâlnită şi o
arteră provenind din facială.
Fig. 31. Palparea inserțiilor și masei musculare a mușchiului pterigoidian

intern
b. Examinare _________________________________________
Pterigoidianul intern are inserția superioară la nivelul apofizei
pterigoide, zonă inabordabilă examinării clinice. Inserția inferioară - la
nivelul marginii inferioare și feței interne a ramului orizontal mandibular -
33
se palpează extraoral, intern de gonion, după ce pacientul a flectat capul

spre zona de examinat. Palparea intraorală se face cu indexul mâinii
opuse părții de examinat și se aplică pulpa degetului pe fața internă a
unghiului mandibular în spate și în jos, dincolo de marginea inferioară.
Masa musculară se palpează intraoral cu indexul mâinii opuse
părții de examinat pe fața internă a ramului ascendent mandibular.
Spasmul acestui mușchi se însoțește de spasmul tensorului vălului
palatin.
3.3. MUŞCHII PROPULSORI AI MANDIBULEI
Muşchii propulsori realizează mişcarea de propulsie, prin

proiectarea înainte a mandibulei. Din acest grup fac parte: pterigoidianul
extern (ca muşchi principal propulsor) şi muşchii maseter şi pterigoidian
intern care au acţiune propulsoare secundară.
MUŞCHIUL PTERIGOIDIAN EXTERN
a. Rapel anatomic _____________________________________

Este un muşchi scurt, gros şi aplatizat transversal, situat în
regiunea pterigo-maxilară. Se prezintă sub forma unei piramide
triunghiulare - cu vârful orientat spre distal, spre inserția mandibulară -
care leagă apofiza pterigoidă de gâtul condilului, pe de o parte, şi de
articulaţia temporo-mandibulară, pe de altă parte.
Fig. 32. Mușchiul pterigoidian extern [după Rateitschak și Wolf]
34
Acest muşchi este constituit din două fascicule: un fascicul

superior, sfenoidal și un fascicul inferior, pterigo-maxilar.
x Fasciculul superior se inseră anterior pe porţiunea externă a
părţii orizontale a marii aripi a sfenoidului, care formează plafonul
fosei zigomatice, pe creasta sfeno-temporală (prin fascicule
tendinoase unite cu ale temporalului) şi pe partea superioară a
feţei externe a aripii externe a apofizei pterigoide. Inserţia sa
distală este pe menisc şi capsula articulară.
x Inserţia anterioară a fasciculului inferior se realizează pe faţa
externă a aripii externe a apofizei pterigoide, pe faţa externă a
apofizei piramidale a osului palatin şi faţa
posterioară a tuberozităţii maxilare. Inserţia
sa distală este pe colul condilului
mandibular.
b. Examinare ___________________
Pterigoidianul extern, datorită
inserțiilor profunde pe osul sfenoid, palatin,
condil mandibular, se palpează doar la
nivelul inserției anterioară a fasciculului
inferior, plasând indexul de aceeași parte
a mușchiului examinat para- și
Fig. 33. Palparea inserției
anterioare a fasciculului retrotuberozitar, moment în care pacientul
inferior al pterigoidianului este invitat să deschidă ușor gura. Este
extern
unul din mușchii cei mai implicați și afectați
în disfuncția sistemului oro-facial.
3.4. MUŞCHII COBORÂTORI
Datorită contribuţiei lor diferite la actul fiziologic de deschidere a

gurii şi coborâre a mandibulei, muşchii coborâtori pot fi clasificaţi în
coborâtori propriu-zişi ai mandibulei şi coborâtori indirecţi. O altă
clasificare, mai puţin funcţională, împarte muşchii coborâtori în
suprahioidieni şi subhioidieni.
35
A. MUŞCHII COBORÂTORI DIRECŢI AI MANDIBULEI (PROPRIU-ZIŞI)
1. Muşchiul milohioidian
a. Rapel anatomic _____________________________________

Ca şi ceilalţi muşchi ai sistemului stomatognat, este un muşchi
pereche. Prezintă o inserţie superioară pe creasta internă a mandibulei,
de unde fibrele sale se îndreaptă în jos şi spre linia mediană, inserându-
se pe osul hioid şi pe rafeul median, format prin întâlnirea cu muşchiul
simetric. În felul acesta, fibrele meziale ale milohioidianului sunt mai
scurte, în timp ce fibrele situate mai distal, prezintă o lungime mai mare.
Muşchiul milohioidian, împreună cu cel de partea opusă,
realizează o adevărată diafragmă, ce formează planşeul gurii, împărţind
regiunea respectivă într-un etaj supra-milohioidian şi unul sub-
milohioidian. Contracţia sa produce ridicarea planşeului în primul timp
al deglutiţiei; poate ridica osul hioid sau coborî mandibula. Primeşte
inervaţia din dentarul inferior prin nervul milohioidian, iar vascularizarea
prin artera milohioidiană, ram al dentarei inferioare.
Fig. 34. Mușchiul milohioidian [după Rateitschak și Wolf]
b. Examinare _________________________________________
În cazul milohioidianului, se palpează inserțiile pe liniile oblice
interne, cu indexul mâinii opuse părții de examinat, iar masa musculară
cu două degete intraoral și patru, plasate submandibular.
36
Fig. 35. Palparea masei musculare a mușchiului milohioidian
2. Muşchiul geniohioidian
a. Rapel anatomic _____________________________________

Se prezintă ca un muşchi aplatizat de sus în jos, având un traiect
rectiliniu între apofizele genii inferioare şi corpul hioidului.
Pe parcursul acestui traseu, cei doi muşchi merg alipiţi pe linia
mediană (pot fuziona între ei sau cu stilohioidianul). Primeşte
vascularizaţia din artera linguală şi inervaţia din marele hipoglos. Prin
contracţia sa, ridică osul hioid şi îl proiectează ca antagonist parţial al
stilohioidianului. Când hioidul este fixat, coboară mandibula.
Fig. 36. Mușchii coborâtori ai mandibulei [după Rateitschak și Wolf]
b. Examinare _________________________________________
Fiind un mușchi plasat profund, palparea sa este foarte dificilă
deoarece nu se pot diferenția cu exactitate fasciculele sale de ale altor
mușchi coborâtori.
37
3. Muşchiul digastric (burta anterioară)
a. Rapel anatomic _____________________________________

Aşa cum arată şi numele, muşchiul digastric este format din două
porţiuni musculare unite printr-un tendon. Cele două fascicule ale sale
au funcţii diferite, numai burta anterioară îndeplinind condiţiile înscrierii
sale în grupul coborâtorilor propriu-zişi.
Inserţia sa anterioară se face retrosimfizar într-o depresiune
numită foseta digastricului. De aici muşchiul se dirijează în jos şi uşor în
afară către osul hioid, la nivelul căruia se continuă printr-un tendon
intermediar fixat labil de hioid. Tendonul intermediar se continuă cu
burta posterioară a digastricului. Tendonul poate fi absent şi muşchiul se
inseră pe mijlocul corpului hioidului.
Contracţia sa determină ridicarea şi retracţia osului hioid, cu
alungirea planşeului bucal. Împreună cu alţi muşchi hioidieni fixează
osul hioid (pe care sunt inseraţi muşchii linguali).
Vascularizaţia sa se realizează printr-un ram din submentală, în
timp ce inervaţia o primeşte din milohioidian.
b. Examinare _________________________________________
Inserția anterioară a mușchiului se palpează retrosimfizar (foseta
digastricului), iar cea posterioară pe osul hioid; masa musculară
palpându-se cu indexul între cele două inserții simultan dreapta stânga.
Fig. 37. Palparea mușchiului burta Fig. 38. Palparea mușchiului

anterioară a digastricului burta posterioară a
digastricului
38
B. MUŞCHII COBORÂTORI INDIRECŢI AI MANDIBULEI

În acest grup sunt cuprinşi muşchii ce participă indirect la
coborârea mandibulei prin stabilizarea osului hioid.
1. Muşchiul digastric (burta posterioară)
a. Rapel anatomic _____________________________________

De la nivelul tendonului intermediar, fibrele burţii posterioare ale
muşchiului digastric sunt dirijate prin butoniera oferită de stilohioidian,
către regiunea retro-mastoidiană. Muşchiul este fuziform, fiind inervat de
un ram al facialului. Vascularizaţia burţii posterioare este oferită de către
un ram al arterei occipitale.
Este activ în realizarea suptului şi masticaţiei.
b. Examinare _________________________________________
În cazul burții posterioare a digastricului palpăm inserțiile pe hioid
(dificil) și retromastoidian, iar masa musculară pe liniile ce unesc
inserțiile.
2. Muşchiul stilohioidian
Ca şi digastricul, este un muşchi fuziform, orientat dinspre inserţia
lui superioară, de pe partea postero-externă a bazei apofizei stiloide,
spre osul hioid, unde se inseră printr-un tendon. Tendonul
stilohioidianului este bifurcat, formând o butonieră prin care trece
tendonul intermediar al digastricului.
Este inervat de ramuri din glosofaringian şi facial şi vascularizat de
o arteră ce provine din artera occipitală.
Contracţia sa determină ridicarea şi retracţia osului hoid, cu
alungirea planşeului bucal. Împreună cu alţi muşchi hioidieni fixează
osul hioid pe care sunt inseraţi muşchii linguali.
3. Muşchii sternohioidian, omohioidian, tirohioidian

Aceștia realizează o coborâre a osului hioid şi o fixare a
acestuia în deglutiţie, vorbire şi masticaţie.
39
3.5. MUŞCHII RETROPULSORI AI MANDIBULEI
Retropulsia mandibulară derivă din contracţia mai multor grupe

musculare manducatoare. În principal, retropulsia este asigurată de
muşchii temporali, maseterul şi pterigoidianul intern participând
secundar la această mişcare.
Un mușchi care nu se încadrează în mobilizator al mandibulei, dar
este adesea implicat în disfuncția musculară este sterno-cleodo-
mastoidianul; inserțiile se palpează pe apofiza mastoida, claviculă și
furculița sternală, iar masa musculară prin pensare ușoară.
3.6. SEMNE ŞI SIMPTOME MUSCULARE
Examinarea clinică a mușchilor sistemului stomatognat poate avea

ca rezultat înregistrarea unei normotonii și contracții musculare
echilibrate, dar și a unor simptome ca durere, hiper-, hipotonie, spasm,
hipertrofie, oboseală musculară, modificarea traiectoriilor de dinamică
musculară.
Astfel durerea poate apare la nivelul inserțiilor și / sau masei
musculare, poate fi simptom unic sau asociat cu alte semne și
simptome. Se poate instala spontan sau este declanșată în momentul
efectuării funcțiilor sistemului stomatognat sau la plaparea musculară.
Durerea poate avea intensități variabile, pot fi localizate sau iradia
în regiunile vecine, moment în care se impune diagnosticul diferențial
atent.
Hipertonia musculară se manifestă ca o tensiune musculară, iar
forța și amplitudinea sunt diminuate. Ea constă în creșterea consistenței
musculare la palpare, asociată sau nu cu durere, dar totdeauna însoțită
de scăderea dimensiunii etajului inferior în relație de postură și a
spațiului minim fonetic.
Spasmul muscular este unul dintre semnele frecvente de
manifestare a sindromului disfuncțional și se asociază cu durere și
impotență funcțională. La palparea mușchiului se evidențiază
consistența modificată - de la împăstare până la lemnoasă.
Hipotonia reprezintă semnul clinic manifest pentru oboseală
musculară.
40
Hipertrofia musculară reprezintă o mărire de volum care se

poată constata la nivelul unui mușchi cu hipertonie care se datorează
unei funcții exagerate. Cel mai frecvent apare la bruxomani, la nivelul
maseterilor și temporalilor, și duce la proeminența regiunilor respective.
Hipotrofia se numește și atrofie musculară, apare la vârstnici și
este însoțită de hipotonie generalizată, cu scăderea reactivității și a forței
musculare.
Spasmul, durerea, oboseala, hipertonia musculară vor conduce la
limitarea excursiilor mandibulare, precum șimodificarea traiectoriilor de
dinamică mandibulară.
41
4. Examinarea clinică a relației de postură
Capitolul
relației de postură
Sistemul stomatognat sau sistemul oro-facial prezintă un suport
morfologic caracterizat prin integralitate, integrativitate, autoreglare dar,
mai ales, prin convergenţă funcţională. Rezultă că buna desfăşurare a
funcţiilor sistemice necesită stabilirea unor relaţii clare statice, dar şi
dinamice, între elementele sistemului, acestea primind denumirea
generică de relaţii fundamentale cranio-mandibulare.
Relaţiile mandibulo-craniene se disting dintr-o infinitate de poziţii care
se pot stabili între mandibulă şi craniu. Relațiile fundamentale mandibulo-
craniene reprezintă repere de referinţă în evaluarea stării de normalitate,
precum şi a gradului de afectare a morfologiei şi a funcţiilor sistemului.
Relaţiile fundamentale cranio-mandibulare sunt reprezentate de:
1. relaţia de postură,
2. relaţia centrică
3. relaţia de ocluzie, ele având o importanță crucială în interpretarea
funcției și disfuncției sistemului.
Acest capitol se adresează relației de postură.
4.1. DEFINIȚIE
Dawson: poziție obținută prin tonicitate musculară, realizată prin

contracție antigravifică a fasciculului posterior al mușchiului
temporal și care împiedică căderea mandibulei.
Posselt: relație obținută între craniu și mandibulă atunci când
pacientul se află în calm total.
Lejoyeaux: poziție de echilibru tonic a musculaturii de la care
pleacă și revin toate mișcările mandibulei.
42
Școala ieșeană de Gnatologie: suma rapoartelor cranio-

mandibulare atunci când mandibula se află sub efectul echilibrului
tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui).
Dacă analizăm definițiile de mai sus putem caracteriza această

poziție fundamentală cranio-mandibulară ca având următoarele repere
clinice foarte importante:
x mușchii se află în echilibru tonic antigravific (s-a evidențiat o stare
de ușoară contracție la nivelul fasciculului posterior al mușchiului
temporal);
x dimensiune verticală optimă (dimensiune verticală posturală =
DVP);
x condili centrați în cavitățile glenoide;
x respectarea planului medio-sagital;
x spațiul liber de articulare fonetică.
Observăm că în caracterizarea relației de postură mai intervin încă
două noțiuni importante și anume dimensiunea verticală posturală și,
legat de aceasta, spațiul liber de articulare fonetică.
Noțiunea de dimensiune verticală se referă la distanța care
separă două puncte cutanate, unul plasat la nivelul masivului facial (SN
= subnasale) și altul la nivelul corpului mandibular pe linia medio-
sagitală (G = gnation).
Există o infinitate de valori pentru dimensiunea verticală datorată
pozițiilor extrem de variabile pe care mandibula le poate adopta față de
maxilar. Dintre aceste poziții două sunt foarte importante și trebuie
analizate la pacient:
1. Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO)
DVO este dată de înălţimea etajului inferior (valoarea SN-G) atunci
când dinţii sunt strânşi în intercuspidare maximă. Această dimensiune
verticală este parte componentă a relației de ocluzie pe care o vom
studia ulterior.
2. Dimensiunea verticală de postură sau repaos (DVP)
DVP este reprezentată de înălțimea aceluiași etaj inferior când
musculatura manducatoare este sub influența echilibrului tonic
antigravific. Această dimensiune trebuie determinată atunci când
înregistrăm relația de postură. În această situație între arcadele dentare
43
nu există contact dento-dentar, ci un spațiu liber, numit și spațiu de

articulare fonetică care reprezintă o necesitate fiziologică.
Spațiul liber corespunde dimensiunii create între fața dorsală a
limbii și palatul dur atunci când se instalează relația de postură și
mandibula coboară sub efectul tonusului muscular.
O primă concluzie importantă este aceea că în RP buzele sunt în
contact, dar între arcadele dentare există un spațiu liber necesar
articulării fonetice dar care are valori variabile în raport de nivelul de
relaxare al mușchilor.
La obținerea relației de postură concură o serie de elemente
pasive și active clasificate după cum urmează:
4.2. FACTORI DETERMINANȚI AI RELAȚIEI DE

POSTURĂ
A. ELEMENTELE PASIVE
Elementele pasive sunt reprezentate de:
1. vâsco-elasticitatea țesuturilor conjunctive și ale mușchilor,
2. vâscoelasticitatea ţesuturilor articulare şi periarticulare,
3. acţiunea barică negativă (spațiul Donders).
1. Vâsco-elasticitatea țesuturilor conjunctive și musculare ___

Mușchii scheletici posedă toți aceeași structură fundamentală, fiind
alcătuiți din fibre musculare striate legate între ele prin țesut conjunctiv.
În fiecare mușchi, țesutul conjunctiv este alcătuit din fibre de colagen și
fibre elastice. Aceste fibre sunt în continuarea tendoanelor și inserțiilor
musculare (endomisium, perimisium, fascia, tendon inserție) și au certe
proprietăți vâsco-elastice, deci au tendința de a conserva forma și
poziția mușchilor relaxați.
Aceste propietăți vâsco-elastice ale mușchilor scheletici sunt direct
implicate în controlul dimensiunii verticale posturale, mușchii având tendința
de a reveni spontan la dimensiunea inițială după încetarea contracției.
2. Vâscoelasticitatea ţesuturilor articulate şi periarticulare ___

Țesuturile articulare și periarticulare posedă aceleași proprietăți
44
vâsco-elastice care tind să conserve o poziție neutră, astfel mandibula

va avea tendința de a reveni la poziția inițială după ce forța care o
deplasează a încetat.
3. Spațiul Donders ____________________________________

Spațiul Donders apare între fața dorsală a limbii și palatul dur
atunci când mandibula coboară.
Coborârea pasivă a mandibulei, atunci când gura este închisă,
provoacă o ușoară presiune barică negativă (9,7 mmHg) echivalentă
unei forțe de aproximativ 300 g, capabilă să suporte ea singură
greutatea mandibulei. Valoarea presiunii barice negative nu este
constantă, ea poate atinge maximum imediat după o deglutiție. De
aceea este bine ca în tentativele clinice de determinare a RP să se
includă și realizarea de către pacient a unei deglutiții, urmată imediat de
relaxare impusă și "cădere mandibulară".
B. ELEMENTELE ACTIVE
Implicarea majoră în stabilirea relaţiei de postură revine
elementelor active şi anume:
1. Factorul muscular
2. Factorul nervos.
1. Factorul muscular ___________________________________

Mușchii sistemului sunt cei responsabili de poziționarea în spațiu a
mandibulei atunci când se instalează RP; acești mușchi se află într-o
stare de relaxare numită tonus muscular (stare de ușoară precontracție
musculară, necesară demarajului fin al mișcării). Fără această stare de
relaxare, mușchii nu ar putea funcționa, astfel că apare la toți mușchii
scheletici. Responsabil în generarea tonusului muscular este
motoneuronul α, un neuron mare, stelat ce se află în nucleul trigeminal
pontin. Prin intermediul axonului său, el trimite impulsuri tonigene
constante (15 cicli/secundă) unui grup de fibre musculare striate.
Totalitatea fibrelor inervate de un motoneuron formează unitatea motorie
Sherrington. Informațiile de la periferie vin prin aferențe proprioceptive
de la receptorul periferic muscular care se numește fus neuro-muscular.
45
Fig. 39. Arc reflex de reglare periferică a tonusului muscular
Apare astfel un arc reflex de reglare periferică a nivelului tonusului

muscular generat de motoneuronul α: motoneuronul primește informații
de la mușchi prin receptorul specific și ajustează automat valoarea
impulsului tonigen trimis fibrei musculare striate.
2. Factorul nervos _____________________________________

Factorul nervos intervine în reglarea tonusului muscular și prin
mecanismul buclei γ. Receptorul periferic al mușchiului este fusul neuro-
muscular care informează sistemul nervos central asupra stării de
contracție musculară.
Fusul neuro-muscular este alcătuit dintr-un fascicol de fibre
alungite, asemănătoare cu fibra musculară striată (fibre cu sac nuclear și
fibre cu lanț nuclear), care au aceleași striații ca și fibrele musculaturii și
sunt învelite în folie de țesut conjunctiv. Important de reținut pentru
patologia sindromului disfuncțional este faptul că aceste fibre,
asemănătoare cu fibra musculară striată și aflate în interiorul fusului
neuro-muscular, au propia lor inervație motorie reprezentată de
motoneuronul γ (neuron motor aflat în nucleul trigeminal pontin, lângă
motoneuronul α). Motoneuronul γ poate determina o stare de contracție
a fusului neuro-muscular care-l face foarte sensibil la alungiri musculare
sau, dimpotrivă, poate determina o stare de relaxare a acestora; în acest
fel tonusul muscular crescut sau scăzut peste limita normală poate fi
tolerat. De altfel, hipertonicitatea musculară este unul dintre factorii
etiologici ai sindromului disfuncțional.
Bucla γ este formată din: fibrele motorii ale motoneuronului γ care
46
inervează motor fibrele intrafusoriale și aferențele nervoase ce pleacă

din receptorul fusorial și fac sinapsă cu motoneuronul α - generatorul
tonusului mușchiului striat - aferențe nervoase care pot regla direct
valoarea impulsului nervos tonigen generat de motoneuronul α.
În concluzie, datorită acestei inervații duble (motorii și senzitive)
receptorul fusorial poate influența direct valoarea tonului muscular indus
la nivelul mușchilor scheletici.
Reglarea tonusului muscular se realizează însă mult mai complex
și s-au putut evidenția mecanisme suplimentare care descriu marea
complexitate a fenomenului:
x circuitul de reglare prin neuronul intercalar Renshaw: constă în
existența unui neuron mic, numit neuron intercalar, al cărui axon
este atașat la corpul motoneuronului α și ale cărui dendrite sunt
conectate la axonul aceluiași motoneuron. Rolul acestui neuron
intercalar este de sesizare a modificărilor frecvențelor de
descărcare a impulsurilor motoneuronului α, respectiv de reglare a
acestora - „self-control circuit”;
x aferenţele corticale: influențele au punct de plecare la nivelul ariilor
motorii 4-6 Brodie; experimentele prin decerebrarea animalelor au
arătat o hipotonie instalată consecutiv;
x aferenţele subcorticale:
- hipotalamus: prin stimularea hipotalamusului posterior
(predominant simpatic) se produce o creştere a frecvenţei de
descărcare a neuronului γ şi un efect contrar se obține prin
stimularea hipotalamusului anterior (predominant
parasimpatic);
- rinencefal: stimularea unor zone ca nucleul amigdalian,
tuberculii olfactivi, cortexul adiacent determină inhibarea
tonusului striat;
- talamus: reglează tonusul muscular proporțional cu starea de
somn / veghe;
- cerebel: deficiențele cerebeloase au consecință hipotonia;
x aferenţele periferice sunt reprezentate de aferenţele senzoriale
proprioceptive, exteroceptive şi interoceptive cu punct de plecare
la nivelul receptorilor musculari golgieni şi fuzoriali, al receptorilor
articulari, parodontali, dentari, gingivali, tegumentari, linguali etc.
47
Între aceştia, rolul principal îl au receptorii fuzoriali, care reprezintă

punctul de plecare al reflexului miotatic de reglare automată a
tonusului striat.
În funcționarea mușchilor scheletici de
la nivelul extremității cefalice, Brodie,
Ackerman și Lejoyeaux au găsit și
particularități de funcționare și distribuție ale
tonusului muscular care apar datorită, în
principal, necesității de menținere și echilibru
al capului. Aceste particularități sunt
evidențiate în schema Brodie-Ackerman.
Acești autori au construit o machetă
în care extremitatea cefalică are formă
geometrizată și se sprijină pe un stativ prin
Fig. 40. Schema Brodie intermediul unei tije care simbolizează
coloana cervicală. Între elementele
considerate este distribuit un sistem de fibre elastice rulate pe roți.
Tracțiunea unei fibre elastice spre distal de exemplu impune reajustarea
poziției (decontracție-contracție) a întregului sistem de fibre elastice.
Astfel autorii au demonstrat că, datorită necesităților de menținere a
echilibrului capului, la nivelul mușchilor scheletici se produc spontan
ajustări ale tonusului muscular. De exemplu, dacă extremitatea cefalică
în întregime își schimbă poziția inițială, capul se înclină spre spate,
mandibula este adusă în față și în sus iar valorile tonusului pe grupele
musculare interesate sunt modificate.
S-a evidențiat astfel un triplu antagonism:
1. antagonismul dintre mușchii prevertebrali și mușchii cefei,
2. antagonismul dintre mușchii ridicători și cei coborâtori, retractori și
propulsori
3. antagonismul mușchilor ce solicită limba - prin rezultanta lor se
mobilizează şi mandibula, datorită fenomenului de homotropie
linguo-mandibulară.
Acest triplu antagonism este important de respectat atunci când se
dorește determinarea relaței de postură. Din aceste considerente,
trunchiul și capul pacientului în momentul examinării RP nu sunt
sprijinite, pacientul trebuie să aibă o poziție firească de echilibru a
48
extremității cefalice.
Determinarea se va face cu pacientul în picioare, stând drept, cu
picioarele ușor depărtate sau în poziție așezat, dar nesprijinit, încercând
prin ambele ipostaze să se respecte condițiile de echilibru a extremității
cefalice.
Efectele nerespectării acestei legi de funcționare a mușchilor
scheletici ai extremității cefalice, prin triplu antagonism, sunt vizibile la
toți pacienții care în mod patologic prezintă afecțiuni ale coloanei
vertebrale (cifoze, scolioze) și care pot suferi modificări de postură grave
ce pot genera sindrom disfuncțional.
4.3. CONSECINȚE ALE MODIFICĂRII DIMENSIUNII

VERTICALE A ETAJULUI INFERIOR
Modificarea dimensiunii verticale se însoțește de consecințe

patologice la nivel muscular, articular și mucos.
A. CONSECINȚE MUSCULARE
Modificarea DVO nu pare a determina modificări semnificative ale
tonusului mușchilor manducatori. Din contră, absența spațiului liber de
articulare fonetică se însoțește de modificarea tonusului mușchilor
posturali [Gole, 1993; Urbanowick, 1991]. La pacienții dentați sau la cei
edentați purtători de proteze amovibile totale, dacă DVO este mărită cu
scăderea spațiului minim de vorbire, apare o hiperactivitate a mușchilor
ridicători ai mandibulei, orbiculari și ridicători ai buzelor. Această situație
clinică anormală survine la pacienții dentați mai frecvent prin praxie
linguală (interpoziția limbii între dinți în deglutiție, care favorizează
egresii, versii pe zonele laterale cu efect asupra spațiului liber).
B. CONSECINȚE ARTICULARE
Blackwood a descris remodelarea structurilor articulare care apare
la mulți pacienți consecutiv modificării poziției condiliene prin modificarea
dimensiunii verticale. S-au evidențiat modificări histologice cronice
importante în experiențe pe maimuță (macaca mulata) [Sim et al, 1995].
49
C. CONSECINȚE MUCOZALE
Diminuarea dimensiunii verticale datorită căderii comisurilor
favorizează apariția perleșului comisural, afecțiune caracteristică
purtătorilor de proteză, dar care apare și la dentați. În situația
edentaților, diminuarea dimensiunii verticale provoacă o suprasolicitare
a regiunii anterioare a bolții palatine, cu deplasarea papilei interdentare.
Din contră, o creștere a dimensiunii verticale la pacienții edentați
total poate determina apariția unei senzații de durere, arsură la nivelul
suprafețelor de sprijin care poate fi și roșie și/sau edemațiată (confuzie
posibilă cu alergia).
4.4. DETERMINAREA ȘI EXAMINAREA CLINICĂ A RP
Începem tentativa de determinare și examinare clinică propriu-zisă

a RP prin descrierea pe scurt a celor trei componente ale dimensiunii
verticale:
A. DIMENSIUNEA VERTICALĂ DE OCLUZIE = DVO

Evaluarea rapidă are rolul de a pune în evidență doi parametri
importanți ce concură la realizarea unei DVO corecte:
a. Evidențierea elementelor ce pot modifica DVO ___________

x abrazii dentare importante
x egresii (unidentare sau ale unor grupe dentare date prin
interpoziţia limbii în deglutiţie),
x migrări dentare întreţinute de edentaţii,
x incompetența labială (absenţa contactului corect interlabial) etc.
b. Evaluarea DVO _____________________________________

Se vor folosi două sau trei metode diferite de măsurare a DVO:
x metoda Leonardo da Vinci - compară dimensiunea etalon
măsurată nasion-subnazale cu dimensiunea subnazale-gnation.
Pentru populația Europei este mai oportună metoda modificată și
anume:
50
x metoda Leonardo da Vinci modificată - adaugă la dimensiunea

etalon 1 cm sau impune măsurarea de la ophrion la subnazale;
Fig. 41. Metoda Leonardo da Vinci modificată
x metoda Willis - consideră segmentul etalon ca fiind distanţa între

fanta labială şi unghiul extern al ochiului; acest segment etalon se
compară cu segmentul variabil reprezentat de distanţa gnation-
subnazale utilizând un instrument special, ocluzometrul Willis;
Fig. 42. Metoda Wilis
x metoda compasului de aur Appenrodt - utilizează un compas

special construit care materializează distanţa optimă a etajului
inferior care, după acest autor, reprezintă 3/5 din distanţa
subnazale-gnation măsurată când bolnavul ţine gura deschisă.
51
Fig. 43. Metoda compasului de aur Appenrodt
Odată stabilit dacă există modificări ale DVO, trebuie identificate

cauzele care au dus la apariția acestora, înregistrate și notate în fișa de
observație a pacientului.
B. DIMENSIUNEA VERTICALĂ POSTURALĂ = DVP

Evaluarea acestei dimensiuni, numită și dimensiune verticală de
repaos, va depinde de factori activi și pasivi care trebuie luați în calcul și
care pot interveni prin mecanisme variate în reglarea acestei relații.
Prin urmare:
x Inducerea relaţiei de postură se realizează într-un cabinet cu
atmosferă calmă, plăcută, fără zgomote puternice, fără lumini şi
culori stridente, comunicând cu pacientul pe un ton calm.
x Pacientul trebuie să se afle în condiții optime de calm psiho-
emoțional și i se va explica ce dorim să obținem (spațiul liber de
articulare fonetică atunci când este relaxat).
x Poziția pacientului este în picioare sau așezat comod fără
sprijinirea trunchiului sau a extremității cefelice, pentru respectarea
condițiilor de echilibru.
x Pacientul va respira calm, lăsând mandibula sub influența
reflexului muscular antigravific.
Maniera de determinare a RP este prin relaxarea pacientului,

medicul nu face nicio manevră, ci doar explică pacientului pentru a-l
conștientiza care este poziția de relaxare la care trebuie să ajungă. Cu
52
puțin exercițiu și o bună relaxare, pacientul poate intra, mai mult sau mai
puțin spontan, în relație de postură.
Medicul are datoria de a verifica respectarea reperelor:
x articular: condili centrați în cavitățile glenoide (la pacienții cu point-
centric) sau spre anterior (la pacienții cu long-centric);
x muscular: echilibru muscular tonic antigravific;
x osos: - linii mediene corespondente,
- dimensiune verticală corectă;
x dentar: spațiu liber de articulare fonetică prezent, cu valori
normale;
x labial: buze în contact neforțat;
x lingual: spațiu între fața dorsală a limbii și bolta palatină (spațiu
Donders).
Se măsoară și notează în fișa de observație dimensiunea etajului
inferior al feței în momentul atingerii relației de postură (DVP) și se
compară cu DVO. Diferența dintre cele două va materializa clearance-ul
ocluzal:
DVP-DVO = clearance ocluzal sau spațiul minim de vorbire

Există o metodă fonetică facilă care poate ajuta la verificarea
determinării relației de postură și nu la determinarea propriu-zisă.
Metoda constă în măsurarea dimensiunilor verticale ale etajului inferior
al feței la emisia fonemei "a" și apoi la emisia fonemei "s". În primul caz
clearance-ul ocluzal este maxim, pe când pentru "s" este minim, sau
aproape anulat.
Între aceste două valori măsurate în milimetri trebuie să se
încadreze DVP; deci metoda stabilește minimul și maximul valorii
admisibile pentru clearance-ul ocluzal în cadrul relației de postură.
În finalul determinării DVP, valoarea acesteia va fi notată în fișa de
observație.
C. SPAȚIUL LIBER
Evaluarea acestui spațiu se realizează la nivel premolar și, în mod
normal, are valori de aproximativ 3 mm între fețele ocluzale ale acestor
dinți. Valoarea variază de la individ la individ sau chiar la aceeași
53
persoană pe parcursul unei zile, putând fi micșorată (1 - 2 mm) sau

crescută (până la 7 – 12 mm).
Pentru evidențierea spațiului minim de vorbire sau de articulare
fonetică, se poate utiliza o metodă facilă care constă în marcarea, cu
ajutorul unui creion dermatograf, pe fețele vestibulare a incisivilor
mandibulari a liniei de proiecție a marginii incizale a frontalilor superiori,
atunci când pacientul se află în relație de postură și apoi când pacientul
este în IM. Distanța dintre cele două linii reprezintă spațiul liber fonetic.
Pentru facilitarea măsurătorii se pot folosi teste fonetice.
Fig. 44. Măsurarea spațiului liber fonetic
Se pot folosi teste fonetice pentru evidențierea spațiului liber:

x Testul Wild presupune pronunțarea repetată a cuvintelor care
conțin fonema “a”, ca de exemplu: mama, ema, nana etc. (La
pronunția cuvintelor cu o frecvență repetată a literei “a” se obține
distanța cea mai mare din timpul fonației între cele două arcade
dentare.)
x Testul Silverman constă în repetarea sacadată a cuvintelor ce
conțin cât mai multe consoane “s”, precum Mississipi, dus-întors,
adus, sus-jos, jos-sus etc.; în acest moment, distanța interarcadică
este minim posibilă.
Este recomandabil să se alterneze cele două teste fonetice,
deoarece dimensiunile verticale de postură rezultate sunt diferite și
astfel am elimina neconcordanțele și posibilele erori.
x Testul Robinson este un test prin care cerem pacientului să
54
pronunțe cuvinte în care se regăsesc frecvent silabe gen ”fe”, “ve”.

Cele mai uzuale sunt ferfeniță, veveriță etc.
x Număratul de la 60 la 70 este adjuvant în măsura în care el
presupune utilizarea frecventă a consoanei “s”.
4.5. VERIFICAREA REPERELOR RP
O relaţie de postură corect indusă va putea fi apreciată clinic prin

verificarea unor repere caracteristice, obligatoriu de examinat în vederea
formulării unui diagnostic corect:
1. reper articular,
2. reper muscular,
3. reper osos,
4. reper dentar,
5. reper labial,
6. reper lingual.
Corectitudinea reperelor va indica diagnosticul respectiv: dacă
toate reperele sunt normale, relația de postură este corectă, dacă un
singur reper este modificat, ne confruntăm cu o malrelaţie statică
extraposturală, modificarea reperului indicând şi direcţia de deplasare a
mandibulei faţă de craniu.
În ceea ce priveşte reperele normale, la nivelul articulaţiei
temporo-mandibulare (reperul articular), condilii trebuie să se afle
centraţi în cavităţile glenoide, acceptându-se ca şi normală şi poziţia
uşor anterioară faţă de centric (0,2 - 1,7 mm) la bolnavii cu long-centric.
Examinarea reperului se face prin inspecție și prin ambele metode de
palpare: cu primele patru degete, respectiv cu policele si indexul.
Normalitatea constă în aspect plat, nedeformat, fără modificări de
relief și culoare a regiunilor pretragiene. La palpare, examinatorul va
percepe imediat sub arcada zigomatica polii externi ai condililor
mandibulari. Orice deformare, asimetrie, modificare de culoare, cicatrice,
durere se notează în fișa de observație.
Reperul muscular corect constă în faptul că muşchii mobilizatori
mandibulei, ai cefei, prevertebrali, ai limbii se află în echilibru tonic
antigravific. Manifestarea clinică a acestui echilibru, decelabilă atât prin
inspecție dar mai ales prin palpare, este reprezentată de normotonia
55
musculară. Situațiile de hiper-, respectiv hipotonie trebuie notate clar ca

localizare și simetrie, deoarece ele vor susține diagnosticul de malrelație
extraposturală.
Fig. 45. Verificarea Fig. 46. Verificarea reperului muscular al

reperului articular al relaţiei de postură
relaţiei de postură
Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei, numită şi

dimensiunea verticală de postură (DVP), reprezintă reperul osos.
Această dimensiune se notează în fișa cu valoarea sa în milimetri, fiind
un parametru util în stabilirea diagnosticului, planului de tratament și a
supravegherii evoluției pe perioada dispensarizării.
Recomandăm masurarea dimensiunii etajului inferior în trei situații,
respectiv:
x pacientul își autoinduce relația de postură,
x pacientul ramâne în poziție indusă în urma pronunțării fonemei “a”,
pacientul ramâne în poziție indusă prin pronunțarea consoanei “s”.
Este utilă o astfel de tatonare pentru a putea elimina erorile de
examinare.
În plus, trebuie verificată poziționarea pe linia mediană a
mandibulei.
Reperul dentar constă în existenţa între arcadele dentare a
spaţiului de inocluzie fiziologic, numit şi clearance ocluzal, “free way
space”, spaţiu minim de vorbire, Thomson şi Izard şi care are ca
dimensiune aproximativ 2 - 4 mm.
Există două metode de determinare a acestui spaţiu:
56
x realizarea diferenţei dintre dimensiunile verticale de postură şi de

ocluzie, sau
x trasarea pe faţa vestibulară a incisivilor centrali mandibulari a
locului de proiecţie a marginii incizale a incisivilor centrali maxilari,
atât în relație de postură, cât şi în relaţie centrică sau de ocluzie.
Reperul labial presupune că buzele trebuie să închidă fanta
labială fără a se contracta sau răsfrânge, într-un raport neforțat,
nespasmat.
Fig. 47. Verificarea reperelor labial ale relaţiei de postură
Între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un

spaţiu, numit Donders, echivalentul spaţiului interocluzal şi care
reprezintă de fapt reperul lingual corect. Ca și examinatori, nu avem
acces direct la evaluarea acestui spațiu, dar putem întreba pacientul
dacă sesizează contactul sau nu între limba și bolta palatină.
Este absolut necesară investigarea clinică a tuturor celor șase
repere descrise anterior, astfel încât să putem aprecia fără echivoc
corectitudinea relației sau, dimpotrivă, prezența unei malrelații cranio-
mandibulare.
Cu puțină experiență clinică, dar mai ales cu ajutorul investigațiilor
paraclinice se va putea formula diagnosticul de malrelație
extraposturală, precum și subclasa malrelației.
57
5. Examinarea clinică a relației centrice
Capitolul
relaţiei centrice
Pornind din ocluzia de intercuspidare maximă este posibil ca,
printr-o mișcare voluntară, mandibula să poată fi dirijată spre posterior,
către o poziție limitată de structurile articulare și musculare; este vorba
despre mișcarea de retropulsie mandibulară, numită și de retruzie.
Din această poziție sunt posibile mișcări de deschidere a gurii de
amplitidine redusă care produc rotații sincrone ale condililor mandibulari
în cavitățile glenoide, în jurul unei axe virtuale numită "axa balama" sau
"axa șarnieră". Această poziție este relația centrică, este reproductibilă
și a fost caracterizată ca fiind poziția cea mai înaltă și neforțată a
condililor mandibulari în cavitățile glenoide [Posselt, 1968; Ramfjord,
1975].
5.1. DEFINIȚII
Școala gnatologică consideră RC drept o poziție articulară de

referință și care, la nivel ocluzal, trebuie să se însoțească de:
- coincidența intercuspidării maxime cu ocluzia din RC,
- contacte dento-dentare stabile tripodale (aducă obligatoriu
cuspid-fosetă)
- dezocluzia dinților posteriori în mișcările excentrice ale
mandibulei.
Școala funcționalistă consideră că este necesară existența unui
spațiu între IM și ocluzia din RC, numit "long-centric" pentru sensul
antero-posterior și " wide-centric" pentru sensul transversal.
Numeroase studii privind relația centrică precum cele ale lui Stuart
58
1964, Jankelson 1973, Atwood 1968, Posselt 1968, Celenza și

Nasedkin 1978, Lucia 1982 reprezintă tot atâtea încercări de
definire a acestei relații fundamentale cranio-mandibulare.
Cercetările efectuate au creat două opinii divergente privind poziția
de RC: pentru toate școlile gnatologice RC reprezintă o poziție de
referință articulară, pe când pentru școala funcționalistă
(Jankelson) referința este musculară.
Există o multitudine de definiții ale RC, parcurgerea lor ajutând la

orientarea în problemă:
- Lundeen, Wirth (1973) introduc noțiunea de "power centric"
care implică punerea în tensiune a sistemului muscular;
- Celenza (1985) definește RC ca o poziție antero-superioară;
- Dawson (1988) o numește poziția cea mai înaltă;
- Gelb (1985) plasează RC "undeva" pe tuberculul temporal;
- Winberg (1985) se bazează pe analiza radiografică pentru a
obține RC radiologic, cu condilul mandibular plasat central în
cavitatea glenoidă;
- Gerber (1982) preferă noțiunea de poziție centrată
masticatorie;
- Farrar (1983) susține că este importantă centrarea meniscului
în cavitatea glenoidă.
Definiția actuală a Colegiului Național de Ocluzodonție

susține că RC este acea poziție condiliană de referință, cea
mai înaltă, în care se realizează o coaptare bilaterală condilo-
disco-meniscală simultană și stabilă, obținută prin control,
neforțată și înregistrabilă, pornind de la o mișcare de rotație
pură, fără contat dentar.
Din acesată definiție reținem că poziția cea mai "înaltă" condiliană
corespunde RC, aceasta fiind o poziție centrată în cele trei planuri:
sagital, transversal și vertical a condilului mandibular în cavitatea
glenoidă.
Interesul pentru relația centrică rezidă din aceea că reprezintă o

relație fundamentală reproductibilă, de referință.
59
RC este utilă pentru analiza rapoartelor dentare intra- și inter-

arcadice. În timpul analizei ocluzale se apreciază traseul RC - IM și, în
acest mod, se pot repera contactele premature deflective sau neflective,
făcându-se și diferența dintre RC și ocluzia din IM.
Fig. 48. O poziție posterioară, Fig. 49. O poziție anterioară

forțată a condilului, poate condiliană determină coborârea
determina tensiuni ale aparatului acestuia și presiune pe menisc.
ligamentar și capsulei, poziție
neconsiderată fiziologică.
Utilizarea articulatorului, instrument predilect, util atât în etapa de

diagnostic cât şi în marile reabilitări ocluzale, nu poate fi efectuată fără
poziţia de referinţă, adică a poziţiei de relaţie centrică. RC este de
asemenea luată ca punct de reper în toate corecţiile şi echilibrările
ocluzale realizate prin slefuire selectivă, ortodonţie sau, mai ales, prin
reconstrucţii protetice (fixe și mobile).
5.2. DETERMINAREA RC
S-au propus de-a lungul timpului numeroase metode de inducere a

RC, fiecare autor încercând să-și impună propia metodă. Actualmente
se acceptă că este posibilă obținerea relației centrice prin diferite tehnici,
cu condiția de a respecta câteva cerințe obligatorii.
60
A. CONDIȚII DE DETERMINARE NECESARE PENTRU TOATE

METODELE
x Ambientul trebuie să fie plăcut, fără zgomote sau agitație
intempestivă, care să permită pacientului relaxarea sa progresivă.
x Pacientul psihologic relaxat trebuie să se simtă în siguranță cu
medicul său. El trebuie să fie informat cu privire la ceea ce dorim
să obținem și să fie familiarizat cu tehnica de manipulare. Medicul
trebuie să realizeze o educație progresivă în cursul ședințelor
inițiale care-l ajută să devină "condilo-conștient".
x Practicianul trebuie să fie calm, să vorbească monoton, inducând
o stare prehipnotică pacientului, să-l încurajeze, dar în același timp
trebuie să execute manevra cât mai ferm și mai precis.
x Pacientul trebuie așezat comod, fie așezat pe fotoliul dentar, cu
trunchiul și capul sprijinite pentru relaxarea mușchilor cervicali, fie
în decubit dorsal, alungit pe fotoliul dentar.
B. DETERMINAREA PROPRIU-ZISĂ
Mișcarea pe care medicul trebuie să o obțină este cea de rotație
pură a mandibulei și condililor, care apare la deschiderea - închiderea
gurii pe amplitudine mică (aproximativ 12-19 mm, cât lățimea unui
deget) și fără contacte dento-dentare.
Pacientul relaxat trebuie să lase medicul să imprime mișcarea
descrisă mai sus mandibulei; totul trebuie să decurgă ușor, foarte puțin
prin ghidare directă și mai mult prin acompanierea mișcării efectuate de
pacient.
Relaxarea pacientului poate fi dificilă deseori și se poate datora
unor engrame anormale de poziționare mandibulară, unor contracții
musculare asimetrice, unor poziții de ocluzie habituală excentrice etc.
1. Metodă unimanuală
Metoda clasică de determinare a RC constă în prinderea
mentonului între policele și indexul mâinii drepte (policele prementonier,
indexul îndoit sub menton) și imprimarea mișcării de rotație pură
mandibulei, medicul stând în dreapta și în fața pacientului. Este
61
important să se evite împingerea mandibulei spre posterior, deoarece

pacientul va avea un reflex defensiv cu tendință de propulsie și crispare
musculară. Închiderea - deschiderea de mică amplitudine trebuie să se
însoțească la final de contacte dento-dentare (ocluzia centrică). Acest
"tap-tap" între dinți trebuie să fie destul de rapid, astfel antrenându-se și
o relaxare a structurilor articulare și musculare. Prin urmare,
manipularea constă în rotația sagitală a mandibulei cu index sub menton
și presiune nulă spre posterior.
Fig. 50. Metoda unimanuală de determinare a relației centrice
2. Metodă bimanuală
Tehnica bimanuală cea mai cunoscută este cea propusă de
Dawson care are drept scop o poziționare înaltă a complexului condilo-
meniscal în cavitatea glenoidă, pe versantul posterior al condilului
temporal. Pacientul este alungit în decubitus dorsal cu capul plasat lejer
în hiperextensie, respectând simetria corpului. Medicul este plasat în
dreapta și în spatele pacientului, cu mâinele de o parte și cealaltă a
feței, policele ambelor mâini plasate prementonier, iar restul degetelor
îndoite prind marginea bazilară mandibulară, urmărind o bună priză, dar
fără a deranja țesuturile moi submandibulare.
Se urmărește inducerea aceleiași mișcări de rotație pură, mâinele
operatorului menținând contactul fără a imprima forță și însoțesc
mandibula în rotație. Ca în cazul tuturor tehnicilor de determinare se
încurajează pacientul să permită arcadelor dentare să se atingă și să
indice unde simte primele contacte dento-dentare ("Lăsați dinții să se
atingă. Unde ați perceput primul contact?").
62
Fig. 51. Metoda bimanuală de determinare a relației centrice
Această mișcare este des recomandată pentru faptul că permite

poziționarea corectă a condililor în cavitățile glenoide, dar în același timp
este relativ dificilă, deoarece reclamă un bun antrenament.
3. Metode asistate
În cazul pacienților care din diferite motive nu pot obține starea de
relaxare necesară (spasme musculare, necoordonare, reflexe anormale
de poziționare) este dificilă inducerea RC prin una dintre metodele
anterioare. De aceea s-au imaginat dispozitive extemporanee sau
prefabricate care pot ajuta la obținerea RC. Principiul acestor metode
este de a furniza un contact tactil unei mandibule instabile, "neliniștite".
Producând o dezocluzie distală, se sparg astfel engramele anormale de
poziționare neuro-musculară și se facilitează obținerea RC precise.
Lucia în 1982 a imaginat o tehnică care favorizează înregistrarea
RC la un pacient cu tensiuni musculare.
Lucia propune o metodă originală care utilizează o piesă mică
acrilică, numită jig anterior și care are un design astfel conceput încât să
se poată adapta la nivelul incisivilor centrali maxilari cu ajutorul unui
material termoplastic. Jig-ul are o suprafață plană care vine în contact cu
marginea incizală a incisivilor mandibulari.
Este absolut esențial ca axul incisivilor mandibulari să fie
perpendicular pe suprafața plană a jig-ului, astfel încât să nu apară
deflectarea mandibulei spre anterior sau posterior. Când i se cere
pacientului să realizeze ocluzie, el va contacta doar la nivelul jig-ului.
63
Fig. 52. Metoda Lucia de determinare a relației centrice
Aceasta contribuie la decontractarea rapidă a mușchilor

manducatori, favorizând înregistrarea rapoartelor intermaxilare. Este un
mijloc util medicilor neexperimentați pentru obținerea unei RC
reproductibile. Timpul de purtare a jig-ului trebuie să fie redus (de
preferință doar câteva minute), deoarece poate provoca compresiune
articulară. Din acest motiv este contraindicat pacienților la care bănuim
că există un deplasament discal.
Existența stării de edentație poate instabiliza mandibula și din

această cauză există metode diferite de determinare a relației centrice la
dentat, edentat parțial și edentat total.
4. Tehnici de autor pentru deteminarea relației centrice la

pacienţii dentaţi
De-a lungul timpului, diferiţi autori au propus metode diverse de
interpretare şi determinare a RC. Fiecare dintre aceştia a încercat să-şi
impună metoda proprie, cu mai mult sau mai puţin succes în practica
clinică. Trecem în revistă cele mai cunoscute metode utilizate în trecut.
64
a. Metoda Ramfjord _______________________________

Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera aşezată
suboccipital, iar spătarul la un unghi de 60-70º.
Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele
aceleiaşi mâini pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând
mandibula în mişcările sale de închidere şi deschidere.
Policele va împiedica contactul cu antagoniştii. Pacientul va fi
sfătuit să sprijine limba pe planşeul gurii sau în zona anterioară a
palatului dur. Ramfjord este împotriva răsturnării vârfului limbii spre
posterior sau faringe, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului
înapoi şi în jos. În momentul în care practicianul are senzaţia că pacientul
nu se mai opune mişcării mandibulare, se caută mai întâi limitarea
mişcării de închidere şi deschidere, în aşa fel încât condilul să efectueze
o mişcare de rotaţie pură.
Se prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxilară, astfel ca
policele şi indexul să se plaseze cu pulpa pe faţa ocluzală a premolarilor
şi să o acopere în parte. Pacientul este invitat să închidă gura până la
primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi se retrag treptat
de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu
pulpa degetelor are drept efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct
de plecare parodontal, iar unghia policelui de la mâna dreaptă, în contact
cu incisivii superiori, joacă rolul unui plan înclinat pe care lunecă
mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa reproductibilităţii
poziţiei centrice.
b. Metoda Barrelle – Lauritzen ______________________

În scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă
presiunea mandibulei către supero-posterior, practicată cu o singură
mână. Policele este aşezat prementonier, iar indexul îndoit sub menton.
Bolnavul este aşezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră. Operatorul,
aşezat în dreapta şi în faţa subiectului prinde mentonul acestuia cu mâna
dreaptă având indexul îndoit sub menton şi policele prementonier.
Realizând o presiune dirijată spre articulaţia temporo-mandibulară, el
imprimă mişcări de închidere şi deschidere, cu amplitudine din ce în ce
mai redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu craniul.
Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-
mandibulară se recomandă ca pe măsură ce amplitudinea scade, în faza
finală a determinării, presiunea să se reducă. Bolnavul este invitat să
păstreze poziţia mandibulo-craniană a primului contact dentar, după care
se controlează reperele relaţiei centrice. Dacă reperele articular şi
65
muscular sunt normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea

ocluzală trebuie îndepărtată pentru a se obţine relaţia centrică.
c. Metoda Jankelson ______________________________

Jankelson introduce în literatura şi practica stomatologică noţiunile
de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică şi ocluzie miocentrică, bazate
pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradată a contracţiei grupelor
musculare antagonice. În scopul obţinerii relaţiei miocentrice, Jankelson
recomandă utilizarea miomonitorului – un sistem electronic cu ajutorul
căruia dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de obţinere a
relaţiei miocentrice, încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţii
gradate ca intensitate, durată şi formă a impulsurilor singulare sau a
trenurilor de impulsuri.
5. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat parţial

Determinarea se realizează diferit în funcţie de păstrarea sau nu a
suficiente stopuri ocluzale care să poată asigura stabilitatea relaţiei.
Dacă relaţia centrică poate fi modificată datorită amplitudinii edentaţiei
sau trecerii treptate spre o poziţie excentrică, prin deraparea mandibulei
spre o anumită direcţie a spaţiului, ne vedem nevoiţi să apelăm la
machetele de ocluzie. De asemenea, în condiţiile exitenţei unor
interferenţe ocluzale care determină relaţii anormale cranio-mandibulare,
se impun aplicarea unor metode de dezangajare ocluzală care să
permită restabilirea rapoartelor normale.
6. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total

Determinarea presupune utilizarea obligatorie a machetelor de
ocluzie şi respectarea postulatelor lui Lejoyeux. Există două mari grupe
de metode de determinare a relaţiei centrice, respectiv metode simple şi
complexe.
Dintre metodele simple cel mai frecvent utilizate sunt:
1. metoda homotropismului linguo-mandibular,
2. metoda compresiunii pe menton,
3. metoda deglutiţiei,
4. metoda flexiei forţate,
5. metoda extensiei forţate,
6. manevra condiliană,
66
7. manevra maseterină,
8. manevra temporală,
9. stimularea reflexului de ocluzie molară,
10. metoda Petterson.
Toate aceste metode au diferite de grade de imprecizie.
Există și metode complexe de determinare a relației centrice care
necesită aparatură specială, precum: metoda Lande, a centrocordului
Optow, memoriei ocluzale Lejoyeux, înscrierii grafice Gysi, stimulării
electrice bilaterale Jankelson.
C. VERIFICAREA REPERELOR RELAȚIEI CENTRICE

După determinarea relaţiei centrice prin una din metodele amintite,
se verifică corectitudinea acesteia prin aprecierea reperelor articular,
muscular, osos, dentar.
Reperul articular urmăreşte aprecierea prin inspecție și palpare a
plasării centrice a condililor în cavităţile glenoide. Normalitatea reperului
constă în aspectul plat, uneori ușor escavat al regiunii pretragiene (la 13
mm anterior de tragus pe linia ce unește tragusul cu unghiul extern al
ochiului), fără modificări de culoare. La palpare se percep polii externi ai
condililor mandibulari plasați centrați în cavitățile glenoide.
Fig. 53. Verificarea reperelor articular şi muscular ale relaţiei centrice
În ceea ce priveşte reperul muscular, se palpează mușchii

manducatori, posibil de examinat în poziția indusă, şi se constată
prezenţa contracţiilor musculare echilibrate. În numeroase cazuri, se
poate apela la examinări paraclinice electromiografice care să confirme
simțul clinic al examinatorului.
67
Reperul osos presupune existenţa unei distanţe gnation-

subnazale convenabile, adică a unui etaj facial inferior a cărui
dimensiune este egală cu cea a etajului mijlociu, la pacienții fără
anomalii de creștere și dezvoltare a feței. Această distanţă se numeşte
dimensiune verticală centrică sau dimensiune verticală anterioară.
Metodele de măsurare a etajelor feței sunt cele descrise anterior.
Fig. 54. Verificarea reperului osos al relaţiei centrice
Trebuie apreciată obligatoriu şi

dimensiunea verticală posterioară
care, în momentul în care este
modificată, ne oferă date privind
basculările mandibulare. Astfel la
distanţe gonion - condilion dreaptă şi
stângă egale trebuie să corespundă
distanţe gonion - zygion egale.
Reperul dentar urmăreşte
Fig. 55. Verificarea reperului distribuţia contactelelor dento-dentare
osos al relaţiei centrice - stabilite în relaţie centrică. Se
dimensiunea verticală urmăreste dacă contactele ocluzale
posterioară
înregistrate cu hârtie de articulație
sunt punctiforme, multiple, stabile,
uniform distribuite. Ele trebuie notate în fișa de analiza ocluzală pentru a
putea fi comparate ulterior cu contactele înregistrate în intercuspidare
maximă. Există numeroase cazuri în care relaţia centrică nu îndeplineşte
condiţiile de normalitate, respectiv cel puțin un reper nu este corect. În
această situație ne confruntăm cu o malrelație excentrică.
68
Fig. 56. Verificarea reperului dentar al relaţiei centrice
Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să

constituie obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra
sistemului stomatognat, deoarece reabilitarea acestei relaţii presupune
condiţii normale la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.
D. SFATURI PRACTICE
1. Instalați pacientul într-o poziție confortabilă pe fotoliul dentar,
așezat înclinat sau alungit în decubit dorsal, atmosfera cabinetului
să fie calmă, plăcută, vorbiți calm, ferm și încurajator.
2. Antrenați pacientul să realizeze mișcări de deschidere-închidere
pe amplitudini mici și cu frecvență sporită, astfel încât să se
realizeze rotații pure; dar interveniți minim în manipulare, evitând
în special împingerea mandibulei spre posterior.
3. Cereți pacientului să mențină poziția atinsă în momentul primului
contact dento-dentar și să indice, pe cât posibil, unde este plasat.
Marcați în același timp cu indicatori de ocluzie contactele dento-
dentare (hârtie de articulare, ceară, stentz, silicon de ocluzie).
4. Verificați respectarea reperelor relației centrice.
D. CONCLUZII
Relația centrică reprezintă o relație de referință în aprecierea stării
de sănătate a sistemului orofacial, utilă atât în faza de examen clinic,
analiză a condițiilor fizio-patologice locale și diagnostic, cât și în faza
terapeutică de reconstrucție protetică a arcadelor dentare.
69
6. Examinarea clinică a relaţiei de ocluzie
Capitolul
relaţiei de ocluzie
6.1. DEFINIȚII
Ocluzia dentară este definită drept raportul static sau dinamic

interarcadic și corespunde tuturor contactelor posibile dintre dinții
antagoniști. Funcția ocluzală se realizează în primul rând prin relații
dinamice interarcadice care se finalizează cu contacte statice stabile,
numite și relații de referință. Cea mai frecventă poziție ocluzală de referință
este reprezentată de intercuspidarea maximă care corespunde angrenajului
complet și maximal al celor două arcade și este, alături de ocluzia centrică,
punct de reper între etapele examenului clinic al oricărui pacient.
Relația de ocluzie este deosebit de complexă şi trebuie privită
tridimensional, static și dinamic, interferând și intervenind în toate
funcțiile sistemice. În definirea relației de ocluzie au importanță
următoarele elemente:
A. Parametrii ocluziei
B. Rapoarte ocluzale statice
C. Rapoarte ocluzale dinamice.
6.2. PARAMETRII OCLUZIEI
Parametrii ocluziei sunt reprezentaţi de:

x ariile ocluzale,
x curba de ocluzie sagitală,
x curba de ocluzie transversală,
70
x cuspizii de sprijin,
x cuspizii de ghidaj,
x curbura frontală,
x ghidajul anterior,
x planul de ocluzie.
6.2.1. ARIILE OCLUZALE MAXILARĂ ȘI MANDIBULARĂ

Ariile ocluzale rezultă din sumarea suprafețelor de contact ocluzal
posibil al unei arcade dento-alveolare cu arcada antagonistă. Există câte
o arie ocluzală pentru fiecare arcadă, respectiv o arie maxilară și una
mandibulară. În mod normal, aria ocluzală trebuie să fie continuă, să
prezinte morfologie primară sau secundară, fără modificări. Anormal,
aria ocluzală se poate plasa la nivelul feței vestibulare a dinților maxilari,
feței linguale a celor mandibulari; pot apărea modificări prin scurtare sau
întrerupere datorate edentației, malpozițiilor dentare izolate, leziunilor
odontale coronare, restaurărilor plastice sau neplastice incorecte, fără
respectarea morfologiei ocluzale, aparatelor protetice fixe sau chiar
mobile cu relief care nu respectă criteriile individuale ale pacientului
respectiv. Trebuie descrise în fișa de analiză ocluzală atât aria maxilară,
cât și cea mandibulară din punct de vedere al integrității, lungimii,
caracterului natural sau artificial al ariei.
Fig. 57. Aria ocluzală maxilară Fig. 58. Aria ocluzală mandibulară
Concluzionând, ariile ocluzale maxilară şi mandibulară pot fi:

x naturale, artificiale, mixte,
x complete sau incomplete, scurtate datorită edentațiilor terminale,
x continui sau întrerupte prin diastemă, treme, leziuni odontale
coronare, edentaţie.
71
Fig. 59. Modificări ale ariilor ocluzale
6.2.2. CURBA DE OCLUZIE SAGITALĂ

Curba de ocluzie sagitală, numită şi curba Spee, rezultă din unirea
vârfurilor cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali şi este convexă la
maxilar şi concavă la mandibulă. Centrul curbei se află la nivelul cristei
galli, iar semnificaţia dispunerii dinţilor pe această curbură este că ea
permite dezangreanarea unităților odonto-parodontale din zonele
laterale ale arcadelor în timpul mişcării de propulsie, reducând astfel
solicitarea elementelor articulare şi parodontale în timpul dinamicii
mandibulare (fenomen Christensen sagital).
Trebuie să apreciem gradul de convexitate, respectiv concavitate
prin comparație dreapta-stânga (accentuată, medie, redusă, inversată),
regularitatea curbelor (regulate, neregulate), simetria sau asimetria lor.
O curbă sagitală accentuată unilateral, sau cu armonia distrusă
prin migrări dentare provoacă obstacole ocluzale care vor perturba
mișcările funcționale.
Fig. 60. Curba Spee
6.2.3. CURBA DE OCLUZIE TRANSVERSALĂ

Curba de ocluzie transversală (numită și curba Wilson) rezultă din
înclinarea feţelor ocluzale ale premolarilor şi molarilor maxilari spre în
jos şi în afară, iar a dinţilor mandibulari spre în sus şi înăuntru. Rolul
72
unei astfel de dispuneri a dinţilor se observă în mişcarea de lateralitate,

când datorită existenţei curbei nu se produc contacte dento-dentare pe
partea inactivă a mişcării (fenomen Christensen transversal). Apreciem
această curbă clinic unind „imaginar” vârfurile cuspidiene vestibulare și
orale ale dinților laterali cu omologii lor de pe hemicadranul opus. Curba
trebuie apreciată dacă este normală, accentuată, aplatizată, inversată.
Această curbă asociată cu supraacoperirea vestibulară a dinților
posteriori, permite o alunecare ocluzală armonioasă a cuspizilor
vestibulari mandibulari pe pantele cuspidiene ale cuspizilor de ghidaj
maxilari în timpul mișcării de lateralitate. Dacă curba Wilson este
neregulată sau întreruptă, pot apare interferențe ocluzale care vor
perturba orice mișcare funcțională, iar rolul examinării are scopul de a
stabili dacă aceste interferențe există sau nu.
Fig. 61. Curba transversală de ocluzie
6.2.4. CUSPIZII DE SPRIJIN

Cuspizii de sprijin au rol esenţial în stabilitatea ocluziei şi a
dimensiunii verticale. Ei se împart în trei grupe:
a. cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari (grupa I),
b. marginile incizale ale incisivilor şi caninilor mandibulari (grupa II),
c. cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari (grupa III).
Cuspizii de sprijin sunt cei care asigură stabilitatea mandibulei
când arcadele se află în intercuspidare maximă sau ocluzie centrică la o
dimensiune verticală de ocluzie corectă. În IM cuspizii de sprijin se
articulează fie cu crestele marginale, fie cu fosetele centrale sau distale
ale antagoniștilor.
Morfologia cuspidiană presupune existența unui vârf care nu este
73
ascuțit ci rotunjit, sferic, fapt absolut necesar pentru a facilita dinamica

ocluzală netraumatizantă, contactul realizându-se între suprafețe curbe,
convexe, dar punctiform și nu în suprafață. Contactul între aceste
suprafețe se face în zone foarte circumscrise, considerate puncte de
stabilitate ale ocluziei.
În timpul masticației, crestele ocluzale cuspidiene - numite și
margini cuspidiene active - acționează ca lame tăietoare și alimentele
sunt evacuate în șanțurile intercuspidiene principale și secundare. Cu
cât marginile dentare sunt mai abrazate (uzate) cu atât eficiența
masticatorie scade iar efortul de a pregăti un aliment pentru deglutiție
sporește. Apariția fațetelor de uzură izolate doar la nivelul anumitor
unități odonto-parodontale semnalizează hiperfuncția și în același timp
traumatizarea acestora. Pe de altă parte, absența atriției (fațete de uzură
la nivelul smalțului dentar, considerate fiziologice după vârsta de treizeci
de ani) este considerată anormală și traduce o hipersolicitare
parodontală.
a. Grupa I-a zonelor de sprijin

Cuspizii vestibulari ai premolarilor și molarilor mandibulari au o
morfologie care le permite rolul de stabilizator al ocluziei. Vârful este mai
înalt comparativ cu vârful cuspizilor linguali, este mai rotunjit și situat în
axul de implantare a dintelui. Din această cauză cuspizii vestibulari ai
premolarilor și molarilor sunt considerați cei mai importanți în asigurarea
dimensiunii verticale de ocluzie.
Fig. 62. Grupa I - cuspizi de sprijin şi zona de contact cu arcada

antagosnistă
Dacă arcada dentară este armonioasă, linia crestelor cuspidiene

ocluzale se va plasa în IM în centrul suprafeței ocluzale a dinților
74
maxilari (la nivelul șanțurilor și fosetelor ocluzale ale dinților maxilari

antagoniști, în centrul suprafețelor ocluzale).
Punctele de contact ale grupei I a cuspizilor de sprijin se găsesc
pe aria ocluzală maxilară, repartizate după cum urmează: fiecare prim
cuspid se proiectează la nivelul crestelor marginale (ambrazura ocluzală
dintre cei doi antagoniști), fiecare al doilea cuspid contactează foseta
centrală a antagonistului principal (cuspidul centro-vestibular al molarului
1 și cuspizii disto-vestibulari ai molarilor doi și trei).
b. Grupa a II a zonelor de sprijin

Grupa a II-a a cuspizilor de sprijin este formată din marginile libere
ale incisivilor mandibulari și crestele incizale ale caninilor. Această linie a
marginilor incisivo-canine mandibulare contactează o suprafață
restrânsă din fața palatinală a grupului incisivo-canin maxilar.
Fig. 63. Grupa a II-a a cuspizilor de sprijin
În cazul pacienților care prezintă clasa I Angle, incisivii laterali și

caninii mandibulari contactează cu doi dinți maxilari, incisivii centrali
mandibulari contactează doar cu incisivii centrali maxilari. Existența
acestor puncte de sprijin ale ocluziei la nivelul incisivilor și caninilor este
esențială atât pentru stabilitatea ocluzală în IM cât și în timpul executării
mișcărilor de propulsie și lateralitate.
c. Grupa a III-a zonelor de sprijin

Grupa a III-a este reprezentată de cuspizii palatinali ai premolarilor
și molarilor maxilari. Acești cuspizi sunt de sprijin și au aceleași
caracteristici ca și cuspizii grupei I. În cazul unei arcade regulate, linia
crestelor ocluzale cuspidiene se plasează în IM în centrul suprafețelor
ocluzale ale antagoniștilor.
75
Fig. 64. Grupa a III-a a cuspizilor de sprijin
Cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari au contacte variate cu

aria ocluzală a premolarilor mandibulari. În clasa I Angle se pot găsi trei
situații clinice:
x cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari nu contactează aria
ocluzală antagonistă,
x cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari se plasează la nivelul
fosetelor distale ale premolarilor mandibulari (situația cea mai
frecventă),
x cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari contactează crestele
marginale ale premolarilor și molarului unu mandibulari
(ambrazurile dintre cei doi antagoniști).
Grupa I Grupa a II-a Grupa a III-a

Fig. 65. Zonele de sprijin
Putem concluziona că la nivel premolar stabilitatea ocluzală este

realizată prin cuspizii de srijin mandibulari (grupa I de sprijin), ceea ce
obligă la respectarea și reabilitarea lor obligatorie în orice manoperă de
terapie ocluzală.
Aprecierea cuspizilor de sprijin se face prin analizarea numărului,
formei, modificărilor produse:
x naturali, artificiali sau micşti,
76
x integri sau desființaţi prin leziuni odontale coronare,

x înălțime mare, medie sau redusă.
În rezumat, contactele dento-dentare la nivel premolar-molar sunt
stabilite de maniera următoare:
x Vârfurile cuspidiene vestibulare mandibulare în contact cu crestele
marginale ale premolarior și molarilor maxilari, cu excepția
cuspizilor medio-vestibular al molarului unu și disto-vestibulari ai
molarilor doi și trei care contactează cu fosa centrală a molarilor
maxilari antagoniști principali. O altă excepție este cuspidul disto-
vestibular al molarului unu mandibular care contactează fosa
distală a molarului unu maxilar.
x Vârfurile cuspidiene palatinale (maxilare) intră în contact cu fosele
distale ale premolarilor și fosele centrale ale molarilor mandibulari,
cu excepția cuspizilor doi palatinali (disto-palatinali) ai molarilor
maxilari care contactează cu crestele marginale ale molarilor
mandibulari.
6.2.5. CUSPIZII DE GHIDAJ

Cuspizii de ghidaj participă la realizarea mişcărilor de lateralitate
dreaptă şi stângă şi sunt reprezentaţi de cuspizii linguali mandibulari şi
cei vestibulari maxilari.
Fig. 66. Cuspizii de ghidaj
Cuspizii de ghidaj pot fi:

x naturali, micşti sau artificiali,
77
x integri sau desfiinţaţi prin leziuni odontale, edentaţie,

x cu cuspidare ştearsă, medie sau accentuată,
x cu înclinarea pantei cuspidiene verticală, medie, orizontală.
6.2.6. CURBURA FRONTALĂ

Curbura frontală rezultă din succesiunea feţelor vestibulare ale
dinţilor frontali, aprecierea ei realizându-se la nivelul convexităților
maxime ale acestor fețe. Există deci două curburi frontale: una maxilară
şi una mandibulară. Curbura poate fi naturală, mixtă sau artificială,
întreruptă sau continuă, accentuată, aplatizată, neregulată.
Fig. 67. Curbura frontală
6.2.7. GHIDAJUL ANTERIOR

Există o zonă de ghidaj în zona anterioară a
arcadelor dentare, conturându-se ghidajul anterior.
Acest parametru ocluzal, spre deosebire de ceilalţi
parametri care sunt doar morfologici, prezintă pe
lângă componenta morfologică şi o componentă
funcţională. Astfel componenta morfologică a
ghidajului anterior este reprezentată de panta
retroincisivă, ce rezultă prin alăturarea feţelor
palatinale ale frontalilor maxilari. Componenta ce
combină factorii morfologici cu cei funcţionali este
traiectoria incisivă. Ea este de fapt traiectoria de
Fig. 68. Ghidajul mişcare a marginilor incizale ale frontalilor mandibulari
anterior
la nivelul feţelor palatinale ale frontalilor maxilari.
Se apreciază static morfologia ghidajului
78
anterior, respectiv:
x orientarea, volumul şi integritatea fețelor palatinale ale dinților
frontali maxilari,
x aspectul și integritatea marginilor incizale ale grupului II de sprijin,
x rapoartele existente între cele două elemente care definesc
ghidajul anterior, respectiv raportul dintre over-bite și over-jet,
precum și existența corespondenței liniilor mediene.
În acest fel se apreciază de fapt poziția de pornire, de start a
mandibulei din IM sau OC, înregistrată la nivel incisiv, în executarea
dinamicii funcționale (mișcări de protruzie și lateralitate), mișcări care vor
trebui corelate cu pozițiile și mișcările condiliene mandibulare în raport
cu cavitățile glenoide. Această apreciere clinică capătă importanță
deosebită, deoarece orice poziție excentrică de start pentru dinamică
mandibulară va fi obligatoriu însoțită de tulburarea mișcării în sine sau
de disfuncții articulare, musculare, parodontale etc.
6.2.8. PLANUL DE OCLUZIE

Planul de ocluzie este un plan imaginar, cu înclinare variabilă, un
plan convenţional care trece prin marginea incizală a incisivilor centrali
mandibulari şi vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi
maxilari. El este format de cele două corzi ale arcului de cerc ce
reprezintă curbele de ocluzie sagitale ale celor două hemiarcade. Planul
de ocluzie este utilizat în reabilitările ocluzale, prin programarea
simulatoarelor de sistem stomatognat şi a articulatoarelor.
Fig. 69. Planul de ocluzie
79
6.3. RAPOARTE OCLUZALE STATICE
Între arcadele dentare se stabilesc, în condiţii statice, o serie de

rapoarte care poartă denumirea de rapoarte ocluzale interarcadice
sau cheia lui Angle. Ele poziţionează extrem de precis arcul mandibular
în raport cu cel maxilar, urmărind o serie de repere în cele trei planuri
ale spaţiului: sagital, transversal, respectiv frontal.
Aceste repere: molar, premolar, canin, incisiv se urmăresc cu
atenţie şi se notează orice deviere de la normal, putându-se astfel stabili
diagnosticul de malocluzie dentară.
6.3.1. ÎN PLAN SAGITAL

Reperul molar: axul cuspidului mezio-vestibular al molarului unu
maxilar trebuie să se proiecteze în șanțul intercuspidian dintre cuspizii
mezio-vestibular și centro-vestibular al molarului unu mandibular. Dacă
unul dintre molarii 1 lipsește de pe arcadă, reperul nu se poate aprecia.
Există și situații clinice în care molarul este absent, dar edentația este
tratată prin aparate fixe (punte dentară, implant dentar) trebuie să
precizăm că reperul lipsește, dar putem aprecia corectitudinea
tratamentului protetic și din punct de vedere al rapoartelor statice
interarcadice.
Dacă reperul există și este în situația menționată anterior apreciem
că pacientul prezintă clasa I Angle. Dacă reperul este distalizat (șanțul
intercuspidian este plasat distal față de axul cuspidului MV maxilar)
pacientul prezinta clasa II Angle. Pacienții care prezintă repere
mezializate se încadrează în clasa III Angle.
Reperul premolar: premolarii mandibulari trebuie să fie
mezializați față de cei maxilari (antagoniștii principali) cu jumătate de
cuspid. Dacă mezializarea este mai accentuată (mare) diagnosticăm o
malocluzie clasa a III a Angle. Dacă mezializarea este mai mică de
jumătate de cuspid ne aflăm în situația de clasa a II a Angle. Revenim
cu atenționarea că se urmărește unde se „deplasează” partea
mandibulară a reperului.
Reperul canin: axul caninului maxilar trebuie să se proiecteze la
nivelul feței distale a caninului mandibular, situație încadrabilă în clasa I
80
Angle. O poziție distalizată a feței distale a caninului mandibular față de

axul celui maxilar corespunde clasei II Angle, iar una mezială se
încadrează în clasa III Angle. Absența unui canin face imposibilă
aprecierea reperului.
Reperul incisiv: între fața vestibulară a incisivilor mandibulari și
cea palatinală a celor maxilari există un spațiu, măsurat între marginile
incizale maxilare și mandibulare numit overjet. În mod normal, această
distanță trebuie să fie aproximativ 0-2 mm.
Fig. 70. Repere distalizate Fig. 71. Repere mezializate
Fig. 72. Overjet
Există situații în care overjet-ul este mărit (peste 2 mm) situație

clinică numită inocluzie sagitală pozitivă.
Dacă unul sau maxim 2 incisivi mandibulari depășesc pe cei

maxilari apreciem că pacientul prezintă angrenaj invers. Dacă trei sau
toți incisivii mandibulari îi depășesc în sens sagital pe cei maxilari
diagnosticăm inocluzie sagitală negativă. Gradul de inocluzie sagitală,
mezializările sau distalizările reperelor se apreciază în mm.
81
Fig. 73. Inocluzie sgitală Fig. 74. Ocluzie inversă sagitală

pozitivă
6.3.2. ÎN PLAN TRANSVERSAL

Reperul molar, premolar, canin: unitățile odonto-parodontale
corespondente maxilare trebuie să le circumscrie pe cele mandibulare
cu un cuspid, respectiv la nivel molar, premolar, canin arcada maxilară
trebuie să o circumscrie pe cea mandibulară cu un cuspid.
Dacă la nivelul unui reper circumscrierea este mai mare de 1
cuspid, apreciem că pacientul are reperul lingualizat (cu câți mm).
Dimpotrivă dacă circumscrierea este sub dimensiunea unui cuspid sau
contactele sunt cuspid vestibular pe cuspid vestibular sau arcada
mandibulară circumscrie pe cea maxilară, reperul este vestibularizat
(aproximativ câți mm). În situația în care unul sau maxim doi dinți
mandibulari circumscriu pe antagoniștii maxilari pacientul prezintă
angrenaj invers. Dacă trei sau mai mulți dinți mandibulari circumscriu pe
cei maxilari apreciem că pacientul are ocluzie inversă.
Fig. 75. Ocluzie inversă
Reperul incisiv: liniile interincisive maxilară și mandibulară trebuie să

fie una în continuarea celeilalte şi suprapuse pe linia mediană a feţei. Dacă
acest fapt nu se constată, vom aprecia că pacientul prezintă laterodeviație
mandibulară dreaptă sau stangă și valoarea ei în milimetri. Pentru
corectitudinea direcției de laterodeviere urmărim dacă linia interincisivă
mandibulară s-a deplasat dreapta sau stânga față de cea maxilară.
82
6.3.3. ÎN SENS VERTICAL

Reperul molar, premolar, canin: trebuie să verificăm dacă între
fețele ocluzale ale molarilor de 6 ani, premolarilor, respectiv fața
palatinală a caninilor există contacte cu antagoniștii și dacă se înscriu
sau nu la nivelul planului și curbelor de ocluzie. Patologic putem
constata infraocluzie / infraalveolodonție sau supraocluzie /
supraalveolodonție.
Reperul incisiv: incisivii mandibulari sunt „acoperiți” de cei
maxilari într-o proporție ce variază de la 0 la 1/3 din înălțimea fețelor lor
vestibulare, parametru ce poartă numele de over-bite. O acoperire mai
mare de 1/3 se numește supraocluzie frontală, valorile acesteia putând fi
și până la 1/1. De asemenea putem întâlni valori „negative”, adică
ocluzie deschisă.
Fig. 76. Reper incisiv
Rezultatele examenului rapoartelor interarcadice statice se

notează într-un tabel de forma celui de mai jos:
Reper Reper Reper Reper

Plan molar premolar canin incisiv
Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg.
Sagital
Transversal
Vertical
Fig. 77. Tabel sintetic – ocluzia statică
83
După completarea tabelului trebuie să tragem concluzii legate de

corectitudinea rapoartelor interarcadice statice sau de tipul de
malocluzie prezentat de pacient. Concluziile se referă doar la patologie
(situațiile anormale) și au rolul de a sintetiza de o manieră mai simplă
totalul tulburărilor produse în cazul unui anumit bilanț ocluzal.
6.4. OCLUZIA DINAMICĂ
Ocluzia dinamica reprezintă totalitatea contactelor interarcadice în

momentul efectuării mişcărilor mandibulare (cu contact dentar).
Rapoartele ocluzale statice sunt strâns corelate cu cele dinamice, funcţiile
sau parafuncţiile find acelea care au ca şi suport morfologic ocluzia
dinamică. Mişcările care se pot realiza în ocluzia dinamică sunt propulsia
(protruzia), lateralitatea (diducția) şi retropulsia (retruzia). Fiecare dintre
aceste mişcări prezintă o parte activă şi una inactivă. Partea activă este
partea spre care se produce mişcarea, pe când partea opusă se numeşte
inactivă. Parametrii părţii active sunt mişcarea test şi poziţia test. Pe
partea inactivă nu trebuie să existe contacte dento-dentare.
6.4.1. PROTRUZIA
Protruzia reprezintă mișcarea mandibulei spre anterior, cu contact
dentar, avand ca suport ghidajul anterior. Mai precis, se cere pacientului
să deplaseze frontalii mandibulari pe panta retroincisivă a celor maxilari
până în poziţia margine incizală pe margine incizală.
Se examineaza o parte activă și o parte inactivă, partea activă fiind
cea spre care se realizează mișcarea, respectiv anterior (frontal), iar
partea inactivă este partea opusă mișcării și anume distal.
Pe partea activă examinăm mișcarea test și poziția test.
x Mișcarea test reprezintă traiectoria mandibulei din intercuspidare
maximă până în poziția test. Aceasta trebuie sa fie dreaptă și pe
linia mediană. Patologic poate avea diferite forme: zig-zag, litera
C, S, baioneta, poate fi deplasată stânga, dreapta.
x Poziția test reprezintă situaţia de margine incizală pe margine
incizală. La modul ideal ar trebui să contacteze 6 frontali maxilari
cu 6 frontali mandibulari; normal 4 cu 4.
84
Fig. 78. Protruzia
Pe partea inactivă trebuie să urmărim să nu existe contacte

dento-dentare care ar traumatiza dinții implicați, parodonțiul acestora,
ulterior articulația temporomandibulară, mușchii manducatori. Dacă
există aceste contacte numite interferenţe ocluzale, trebuie eliminate
după reguli specifice de şlefuire selectivă.
6.4.2. MIȘCAREA DE LATERALITATE

În ceea privește mișcarea de lateralitate, se examinează
lateralitatea dreaptă și cea stângă. Pacientul este invitat să miște
mandibula ținând dinții în contact spre dreapta, respectiv stânga până
când vârfurile cuspizilor vestibulari maxilari ajung în contact cu vârfurile
cuspizilor mandibulari.
Fig. 79. Lateralitate stângă
Vom examina partea activă şi partea inactivă, după acelaşi tipic ca

şi în cazul mişcării de protruzie. Pe partea activă examinăm:
x Mișcarea test (reprezintă traiectoria străbătută de mandibulă, cu
85
contact dentar din intercuspidare maximă până în poziția test)

trebuie să fie continuă, ușor descendentă spre lateral, în funcție
de gradul de înclinare a pantelor cuspizilor de ghidaj mandibulari.
Patologic ea poate fi întreruptă, modificată ca și formă sau chiar
imposibil de efectuat în cazul unor angrenaje inverse pe partea
activă.
x Poziţia test constă în contactul dintre vârfurile cuspizilor
vestibulari maxilari și vârfurile cuspizilor vestibulari mandibulari.
În mod normal există două situații de contact și anume:
- dacă în poziție test contactează doar vârfurile caninilor,
pacientul prezintă conducție canină sau funcție canină;
- dacă în poziție test contactează vârfurile cuspidiene vestibulare
ale premolarilor plus / minus caninul și / sau molarul unu,
pacientul prezintă conducție grup sau funcție grup.
Fig. 80. Conducție canină Fig. 81. Conducție grup
Pe partea inactivă nu trebuie să existe contacte, situație numită

disocluzie completă; dacă există contacte ele sunt patologice, se
numesc interferențe ocluzale, sunt traumatizante și trebuie eliminate
prin șlefuiri selective.
6.4.3. MIȘCAREA DE LATERALITATE

De o importanță deosebită este examinarea mișcării de retruzie,
respectiv alunecarea spre posterior a mandibulei, cu contact dentar din
intercuspidare maximă până țn ocluzie centrică. Este destul de dificil de
examinat necesitând răbdare și multă experiență pentru clinician.
Această mișcare este posibil de efectuat doar de aproximativ 85% din
populație, respectiv cei care prezintă freedom in centric, cei cu point
86
centric (intercuspidarea maxima coincide cu ocluzia centrica) fiind

incapabili să realizeze retruzie. Această mișcare este necesar de
investigat, deoarece interferențele ocluzale apărute în acest caz sunt
extrem de traumatizante, nu atât prin dimensiune cât prin frecvență cu
care se produc; deglutiția realizându-se în ocluzie centrică de
aproximativ 3000-3200 ori zilnic.
Practic înregistrarea propriu-zisă a mișcării de retruzie se face cu
un indicator ocluzal (hârtie de articulare) și se invită pacientul ca din
poziția de intercuspidare maximă să realizeze deglutiție. Se va înscrie
traseul dorit, de cele mai multe ori dimensiunea acestuia fiind redusă și
relativ dificil de examinat. Interferențele din această mișcare trebuie
obligatoriu eliminate, fiind sursa cea mai importantă de disfuncție
ocluzală, dar mai ales a intregului sistem stomatognat.
Vizualizarea propriu-zisă a contactelor dento-dentare statice și
dinamice se realizează prin metode variate, notarea lor în fișe spreciale
poartă numele de bilanț ocluzal.
Fig. 82. Vizualizarea propriu-zisă a contactelor dento-dentare
Astfel dintre indicatorii ocluzali amintim: hârtia de articulare, folia

de ceară ramolită, tușul, materialele siliconice, firul de mătase, metoda
fotoelastică, metoda T-Scan.
Ocluzia dinamică se află în strânsă corelaţie cu parametri ca
distanţa intercondiliană, înclinarea pantei retroincisive, morfologia
cavităţii glenoide (respectiv forma pereților intern și superior ai acesteia),
angularea pantei articulare, a planului de ocluzie, valoarea over-bite-ului,
a over-jet-ului, profunzimea curbei Spee, înălţimea și înclinarea
cuspidiană [Huffman şi Regenos].
Descrierea ocluziei statice se realizează separat de cea dinamică
doar din raţiuni pur didactice, de fapt prima reprezintă staţii, momente
ale dinamicii ocluzale.
87
6.5. TEHNICA EXAMINĂRII CLINICE A OCLUZIEI

DENTARE
Examinarea clinică a ocluziei dentare presupune cunoștințe

numeroase, putere de discernământ pentru trierea datelor culese,
experiență pentru analiza corectă în vederea formulării unui diagnostic al
integrității ocluzale complet și competent. Tehnica propriu-zisă cuprinde
etape multiple care trebuie respectate pentru ca bilanțul ocluzal rezultat
să fie corect și să poată orienta diagnosticul și planul de tratament.
6.5.1. ETAPA I
Examinarea ocluzală trebuie să debuteze cu o fază preliminară
care are rolul de a evidenția contactele dento-dentare interarcadice
capabile să perturbe fiziologia ocluzală. Există o serie de elemente care
trebuie urmărite și anume:
1. Traseul de închidere în intercuspidare maximă __________

Acest traseu este descris de punctul interincisiv mandibular din
relație de postură până în intercuspidare maximă.
Fig. 83. Diagrama Posselt în plan sagital
Examinarea acestui traseu de închidere, de amplitudine redusă
88
este important prin aceea că ne poate sugera informații legate de

prezența unor contacte dento-dentare incorecte, premature care
destabilizează ocluzia.
Cerem pacientului să închidă gura din relație de postură până în
intercuspidare maximă și urmărim traseul urmat. Apoi îi cerem să
strângă încet dinții.
Mișcarea se repetă de câteva ori pentru a decela dacă există
deviația liniei interincisive sau dacă traiectoria de închidere în IM este
modificată.
2. Zgomotul ocluzal ___________________________________

Pacientului aflat în intercuspidare maximă i se cere să ocludă de
mai multe ori, medicul urmărind calitățile zgomotului ocluzal.
x Dacă sunetul produs la contactul dintre arcade este clar, unic, de
scurtă durată, nu există instabilitate ocluzală.
x Dacă sunetul remarcat este mat, lung, se consideră că există
contacte nesimultane în momentul realizării ocluziei și se
suspectează prezența contactelor deflective (deviante) sau în
suprasarcină, excesive și traumatizante.
3. Verificarea mobilității dentare _________________________

Se realizează digital cu pulpa indexului aplicată pe fețele
vestibulare ale dinților aflați în malpoziții primare sau secundare
(înghesuiri dentare, rotații, versii, basculări, egresii, extruzii etc.) în
momentul în care pacientul realizează închideri repetate (asemănatoare
cu clănțănitul dinților, tap-tap). Medicul va decela ușoare deplasări ale
dinților aflați în suprasarcină sau suprasolicitați ocluzal.
4. Examinarea curbelor de compensație __________________

Presupune urmărirea existenței egresiilor, versiilor care pot fi la
originea contactelor premature (statice) sau interferențelor ocluzale
(dinamice).
5. Marcarea punctelor de sprijin _________________________

Reprezintă etapa cea mai importantă, dar și cea mai dificilă din
analiza ocluzală, experiența fiind principalul aliat al examinatorului.
89
Ca și armamentarium utilizăm hârtie de ariculare activă pe două

fețe sau două benzi uni-active suprapuse prinse în suportul special
destinat operațiunii.
Suprafețele ocluzale ce urmează a fi analizate sunt atent curățate
și apoi uscate cu comprese sau jet de aer, analiza fiind indicat să se
realizeze pentru facilitarea examinării pe hemiarcade 1-4 și 2-3. Hârtia
de articulare se întroduce pe lângă comisura bucală astfel încât să
acopere întreaga hemiarcadă de examinat.
Cerem pacientului să ocludă puternic. Este important să se evite o
deviație mandibulară în momentul marcajului, de aceea o metodă bună
este utilizarea hârtiei de articulare de dimensiunea și forma arcadei.
6. Analiza punctelor de contact obținute __________________

Presupune aprecierea localizării și intensității contactelor ocluzale,
ghidul principal în analizarea corectitudinii lor fiind relațiile deja descrise
anterior între cuspizii de sprijin, fose și crestele marginale (ambrazuri).
Acestea reprezintă o schemă ideală care asigură o perfectă stabilitate
ocluzală.
Este important să se obțină un maximum de contacte dento-
dentare ocluzale pentru ca toți dinții să participe la IM. Dar în practică
situația ideală (ocluzograma ideală) este doar rareori întâlnită.
Intensitatea contactelor dento-dentare obținute este și ea
importantă. Un marcaj foarte pronunțat comparativ cu dinții vecini
materializează existența unei suprasarcini, respectiv a unei traume
ocluzale. Doar această simplă analiză nu poate indica singură
necesitatea suprimării acelui contact, analiza trebuie finalizată și abia
apoi instituită terapia ocluzală.
În cazul unei ocluzii ideale contactele dento-dentare trebuie

să se înscrie într-o serie de parametri:
x să fie punctiforme,
x de tip cuspid-fosetă; cuspid-ambrazură, margine incizală-faţă
palatinală,
x să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe,
x să fie multiple,
x să fie stabile,
90
x să fie uniform şi armonios distribuite,

x să fie localizate precis.
Fiecare dinte contactează cu doi antagonisti, numiţi principal şi

secundar, cu excepţtia incisivilor centrali mandibulari şi molarilor trei
maxilari. Stabilirea antagoniştilor este relativ simplă şi se realizează
astfel:
x Dacă dintele în cauză este un dinte maxilar și dorim stabilirea
antagoniștilor săi, antagonistul principal este cel cu aceeași cifră,
respectiv dacă dintele este 1.5 antagonistul principal este 4.5.
Antagonistul secundar, datorită pozitiei ușor mezializate a dinților
mandibulari față de cei maxilari, este „x+1”. Adică în cazul de mai
sus 4.6.
x Pentru dinții mandibulari antagonistul principal este cel cu
aceeași cifră (3.7 are antagonist principal pe 2.7), iar
antagonistul secundar este „x-1”, în exemplu dat adică 2.6.
Fig. 84. Contactele ocluzale ideale – OCLUZOGRAMA (de remarcat că sunt

reprezentate doar jumătate din contactele normale)
91
În mod ideal doar cuspizii de sprijin contactează fosetele și

ambrazurile ocluzale ale antagoniștilor, înscrierea acestor valori
realizându-se într-o fișă specială numită ocluzogramă. Cuspizii se vor
marca pe aceasta prin desenarea unor puncte (roșii de exemplu), iar
locul de contact se va marca cu altă culoare (de preferat) la nivelul
antagoniștilor, cele două fiind unite prin săgeți. Ocluzograma se
realizează atât în intercuspidare maximă, cât și în ocluzie centrică.
La modul ideal contactele ocluzogramei sunt următoarele:

x marginea incizală a incisivului central mandibular contactează 2/3
meziale ale feței palatinale a incisivului central maxilar (antagonist
principal),
x marginea incizală a incisivului lateral mandibular contactează 1/3
distală a feței palatinale a incisivului central maxilar și 2/3 meziale
ale feței palatinale a incisivului lateral maxilar,
x muchia mezială incizală a caninului mandibular contactează 1/3
distală a incisivului lateral maxilar, iar muchia distală contactează
panta mezială a feței palatinale a caninului maxilar,
x cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari contactează foseta
distală (D) a antagoniștilor principali,
x cuspizii mezio-palatinali ai molarilor maxilari contactează foseta
centrală (C) a antagoniștilor principali,
x cuspizii disto-palatinali ai molarilor maxilari contactează
ambrazura (A) dintre cei doi antagoniști,
x cuspizii vestibulari ai premolarilor mandibulari și mezio-vestibulari
ai molarilor mandibulari contactează ambrazura (A) dintre
antagoniști,
x cuspidul centro-vestibular al molarului unu mandibular și disto-
vestibularii molarilor doi și trei contactează foseta centrală (C) a
antagonistului principal,
x cuspidul disto-vestibular al molarului unu mandibular contactează
foseta distală (D) a antagonistului principal.
Putem realiza analiza contactelor dento-dentare ale întregii

arcade, dar și pe cele ale fiecărui dinte în parte. În acest ultim caz, se
analizează atât contactele cuspizilor dintelui în cauză, dar și ce primește
92
în fosetele și ambrazurile lui.

De exemplu, contactele lui 1.5 sunt: cuspidul palatinal al lui 1.5
contactează foseta distală a lui 4.5, în ambrazura dintre 1.4-1.5
contactează cuspidul vestibular al lui 4.5, iar în ambrazura dintre 1.5- 1.6
contactează cuspidul mezio-vestibular al lui 4.6.
6.5.2. ETAPA A II-A - ANALIZA PARAMETRILOR OCLUZIEI

Analiza parametrilor ocluziei se poate realiza atât clinic cât și
paraclinic pe modelele de studiu, această a doua variantă fiind mult mai
facilă prin vizualizarea directă, absența părților moi, posibilitatea de a
privi din orice direcție. Indiferent de situație stadializarea examinării este
aceeași, în fișa de analiză ocluzală fiind trecute doar elementele
patologice întâlnite (anomalii, asimetrii) care se pot constitui în factor
etiologic al unor disfuncții sistemice complexe.
1. Examinarea ariilor ocluzale maxilară, respectiv mandibulară

Normal aria ocluzală este continuă, integră, cu morfologie primară
sau secundară, naturală.
Patologic pot apare modificări prin scurtare, întrerupere datorită
edentației, leziunilor odontale coronare, obturații plastice și neplastice,
malpoziții dentare izolate, abrazii, lipsite de morfologie ocluzală,
reconstituiri protetice cu morfologie aproximativă fără reconstituirea
contactelor inter- și intra-arcadice.
2. Examinarea curbelor sagitale de ocluzie ________________

Curbele sagitale de ocluzie se examinează prin comparație
dreapta cu stânga. Primul autor care le-a descris, embriologul Ferdinand
Graf von Spee, ia în considerare doar curbele de la nivel mandibular
(linie imaginară ce unește vârfurile cuspizilor caninului, premolari și
molari), dar viziunea modernă este că trebuie să examinăm curbele și la
nivel maxilar, mai ales în cazul unor edentații care distrug armonia
curbelor mandibulare. Adâncimea considerată normală este de
aproximativ 2-3 mm.
Anormal curbele sagitale pot fi asimetrice, accentuate, aplatizate,
inversate, întrerupte, ascendente sau dimpotrivă descendente spre
distal.
93
3. Examinarea curbei transversale de ocluzie ______________

Examinarea se realizează atât la nivel premolar, cât și molar,
chiar și pentru arcadele integre, deoarece se remarcă în mod normal o
mică diferență de concavitate, aceasta scăzând cu cât analizăm mai
distal. O adâncime considerată medie este de aproximativ 5 mm.
Patologic curba sagitală poate fi inversată, aplatizată, neregulată,
accentuată.
4. Examinarea cuspizilor de sprijin (grupele 1, 2, 3) _________

Cuspizii de sprijin pot fi modificați prin abrazie, leziuni odontale
coronare, restaurări protetice sau odontale incorecte, cu înălțimi
modificate. Aprecierea se face global sau pe grupe dentare. La fel se
procedează și pentru cuspizii de ghidaj. Suplimentar pentru cuspizii de
ghidaj trebuie apreciată înclinarea pantelor cuspidiene.
5. Examinarea curburii frontale __________________________

Examinarea curburii frontale ne va da informații privind
regularitatea sau iregularitatea acestora (maxilar și mandibulă), precum
și convexitatea accentuată, redusă, medie a acesteia.
6. Examinarea ghidajului anterior ________________________

Deosebit de importantă este examinarea ghidajului anterior,
respectiv a ambelor componente ale acestuia: panta retroincisivă și
traiectoria incisivă. Astfel anormal panta retroincisivă poate fi mixtă sau
arificială, discontinuă, cu cingulum absent, cu înclinări și înălțimi
neproporționale cu ceilalți parametri ocluzali. Traiectoria incisivă poate fi
deviată spre dreapta sau stânga, în zig-zag.
6.5.3. ETAPA A III-A - ANALIZA RAPOARTELOR INTERARCADICE

Se analizează în cele trei direcții ale spațiului rapoartele statice
dintre cele două arcade aflate în contact în relatie de intercuspidare
maximă, dar și relație centrică. În mod normal diferența dintre cele două
analize este foarte mică (0,2-1,7 mm), dar pot exista situații când se
găsesc valori diferite semnificativ la pacienții cu disfuncții sistemice
importante.
94
Astfel în plan sagital la nivelul reperelor molar, premolar, canin

pot fi întâlnite rapoarte mezializate sau distalizate, iar la nivel incisiv
valorile over-jet-ului pot fi crescute (peste 2mm) situație denumită
inocluzie sagitală pozitivă, sau micșorate (sub 0 mm): angrenaje inverse
sau inocluzie sagitală negativă; orice modificare la acest nivel
perturbând ghidajul anterior și mișcarea de protruzie.
În plan transversal (orizontal) la nivel molar, premolar, canin
reperele pot fi vestibularizate sau lingualizate, cele mai comune fiind
angrenajele inverse, ocluziile cuspi-cuspid, ocluziile inverse sau ocluzia
încrucișată (cross-bite). La nivel incisiv patologic se constată
laterodeviațiile dreaptă sau stângă.
În plan frontal (vertical) la nivel canin, premolar, molar se pot
întâlni situații de supra- sau infraocluzie, iar frontal over-bite ce nu se
înscrie între 0 și 1/3 din înălțimea feței vestibulare a incisivilor
mandibulari. Astfel putem întâlni supraocluzie sau supraacoperire
frontală (ocluzie adâncă) ori ocluzie deschisă.
Analiza rapoartelor interarcadice trebuie să se încheie cu o serie
de concluzii. Acestea se referă doar la patologic, anormal și au rolul de
sintetiza de o manieră simplă totalul tulburărilor existente.
6.5.4. ETAPA A IV-A - ANALIZA OCLUZIEI DINAMICE
1. Examinarea contactelor dento-dentare în retruzie

Pornind de la poziția de IM mandibula poate executa o mișcarea
de recul, menținând contactele dento-dentare. Aceasta este mișcarea de
retruzie și reprezintă traseul dintre IM și RC cu contact dentar.
Fig. 85. Normal Fig. 86. Contact prematur între RC

şi IM
Această traiectorie mandibulară poate fi deseori perturbată prin

obstacole ocluzale secundare și migrări dentare, versii, reconstrucții
protetice. Aceste obstacole pot provoca spasme musculare care se
opun de regulă evidențierii obstacolelor.
95
Fig. 87. Interferenţe în retruzie
În majoritatea cazurilor este nevoie de o decontracție musculară

pentru a căuta RC corectă și de a investiga mișcarea de retropulsie.
Alunecarea mandibulei din RC în IM trebuie să se facă armonios și
de o manieră continuă. Înainte de a analiza mișcarea de retruzie se
impune investigația relației centrice.
Tehnica propriu-zisă a analizării retropulsiei mandibulare cuprinde
și ea mai multe etape:
1.a. Inducerea relaxării musculare _______________________

Pacientul trebuie să poată să realizeze mișcarea de retruzie firesc,
cu decontracturare musculară.
O hipertonie a mușchilor masticatori sau o durere articulară se pot
opune mișcării și pot face imposibilă investigarea acestei mișcări.
În asemenea cazuri utilă pate fi o gutieră ocluzală asociată sau nu
cu tratament medicamentos care șterge reflexele de poziționare
anormale și participă la relaxarea musculară.
1.b. Determinarea RC __________________________________
Determinarea RC se va face urmărind tehnica descrisă în capitolul
anterior, asigurând condițiile de relaxare și detreminând pacientul să
devină "ocluzo-conștient".
Cerem pacientului să indice locul primului impact/ contact dento-
dentar, ulterior vizualizând cu hârtie de articulare contactele ocluzale
centrice. Manevra se reia de mai multe ori până pacientul va putea
reproduce corect mișcarea.
1.c. Marcarea contactului prematur ______________________
a. se marchează întâi contactele în IM deoarece este important să se
știe care sunt punctele stabilizatoare și să se conserve;
96
b. pe suprafețele ocluzale premolar-molare

drepte și stângi se plasează hârtie de
articulație;
c. în poziția de RC se marchează primele
contacte;
d. cerem pacientului să strângă dinții plecând
de la contactul prematur. Trebuie observată
efectiv deplasarea mandibulară până în IM, Fig. 88. Marcarea
contactelor
această alunecare poate fi anterioară sau
antero-laterală.
2. Examinarea contactelor ocluzale în propulsie

Propulsia reprezintă mișcare funcțională pe care mandibula o
efectuează atunci când marginile incisivilor mandibulari alunecă pe fețele
palatinale ale incisivilor maxilari din poziția de IM până în poziția test activă
"cap la cap". Suprafața dintre punctele de stabilitate ocluzală și marginile
libere ale incisivilor maxilari se numește ghidaj incisiv sau anterior.
Fig. 89. Traseul propulsiei în diagrama Fig. 90. Trasee descrise în

Posselt protruzie
2.1. Caracteristicile ghidajului incisiv _____________________

x Componenta morfologică a ghidajului incisiv este alcătuită din
fețele palatinale ale incisivilor centrali maxilari și uneori a celor
laterali maxilari de la punctele de contact din IM până la marginea
liberă.
x Ghidajul incisiv trebuie să permită dezocluzia imediată și totală a
dinților posteriori.
x Ghidajul incisiv precum și dezocluzia laterală sunt în raport direct
cu over-bite-ul și over-jetul existente.
o un over-bite mare asociat cu un over-jet redus provoacă o
97
dezocluzie imediată și importantă a dinților posteriori;

o un over-bite mare asociat cu over-jet mare determină tot o
dezocluzie mare, dar care survine mult mai lent.
x Ghidajul anterior trebuie să conducă mandibula în propulsie
urmând un traseu rectiliniu în planul medio-sagital.
Toate obstacolele dentare care împiedică alunecarea armonioasă

a mandibulei în propulsie se numesc interferențe.
Interferențele lucrătoare protruzive se situează la nivelul
incisivilor care execută ghidajul anterior. Dacă un singur dinte preia
mișcarea de propulsie, el constituie un obstacol care poate determina o
laterodeviație mandibulară. Dinții care suportă asemenea forțe suferă un
traumatism ocluzal. Incisivul poate migra, se vestibularizează, poate fi
urmat de un antagonist care egresează sau se lingualizează.
De asemenea existența traumatismului ocluzal poate agrava boala
parodontală.
În timpul propulsiei este bine să se producă dezocluzia imediată și
totală a dinților posteriori. Există însă autori care spun că în faza inițială
a propulsiei trebuie să existe un ghidaj combinat atât la nivel incisiv cât
și la nivelul dinților posteriori.
Dacă aceste contacte există și dacă mișcarea este armonioasă,
situația este considerată normală. Dacă alunecarea mandibulei este
întreruptă printr-un obstacol posterior, spunem că avem o interferență
nelucrătoare protruzivă și ea trebuie corectată deoarece are un
potențial patogen foarte mare.
Fig. 91. Interferenţă lucrătoare Fig. 92. Interferenţă nelucrătoare

protruzivă protruzivă
98
2.2. Tehnica examinării propulsiei _______________________

Observarea propulsiei (examinarea mișcării propriu-zise)
Cerem pacientului să execute avansarea mandibulei păstrând
contactul dento-dentar până la poziția test activă cap la cap. Mișcarea
este rareori corect executată de prima dată. (Contactul nu este menținut,
iar mișcarea este prea rapidă). Dacă observăm o laterodeviație, căutăm
să obținem o mișcare rectilinie și să marcăm interferența. Pacientul
trebuie să repete de mai multe ori mișcarea.
Căutarea unei interferențe lucrătoare protruzive

În prima fază căutăm întotdeauna punctele de contact stabil din IM
la nivelul incisivo-canin și le marcăm cu hârtie de articulație.
Cerem apoi pacientului să efectueze propulsia cu mandibula
centrată medio-sagital și înregistrăm traseul incisiv. Înregistrarea va
pune în evidență dintele care suportă singular mișcarea. Urmează
notarea pe schema ocluzală.
Se începe de asemenea cu marcarea punctelor de contact din IM
la nivelul dinților posteriori de acesată dată. Marcherii ocluzali sunt
introduși în lungul arcadei și rugăm pacientul să execute propulsia
centrată medio-sagital până în poziția test. Se notează în schema
ocluzală orice contact prezent în regiunea distală.
3. Examinarea contactelor ocluzale în lateralitate

Reprezintă una dintre cele mai importante etape de examinare a
ocluziei dinamice, deoarece interferențele în mișcarea de lateralitate
reprezintă cea mai frecventă cauză de sindrom disfuncțional.
Mișcarea de lateralitate reprezintă traseul urmat de mandibulă
atunci când dinții mandibulari alunecă pe versanții interni ai cuspizilor de
ghidaj maxilari sau/ și pe fața palatinală a caninului maxilar. Aceste
suprafețe sunt numite suprafețe de ghidaj și cuprind:
x fața palatină a caninului din punctul de sprijin (contactul din IM)
până la vârful său.
x versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari din punctul
de sprijin (IM) până la vârful cuspidian.
Atunci când mandibula se deplasează lateral există o parte
99
lucrătoare (activă) și o parte nelucrătoare (inactivă).

Astfel dacă mandibula se deplasează spre dreapta, partea dreaptă
este partea lucrătoare (cuspizii vestibulari mandibulari alunecă pe
cuspizii vestibulari ai dinților maxilari). Pe partea stângă cuspizii nu
trebuie să fie în contact, acesata este partea nelucrătoare.
3.1. Examinarea părții lucrătoare ________________________

Ghidarea mișcării de lateralitate cu contact dentar se poate realiza
prin funcție canină sau funcție grup.
Funcția canină
Pornind de la relația de intercuspidare maximă pacientul alunecă
lateral dinții mandibulari pe dinții maxilari, pătrând contactul dentar până
la poziția test activă cap la cap. Dacă caninul maxilar conduce el singur
această mișcare pe tot traseul pacientul prezintă o funcție canină.
Chiar de la plecare și pe tot parcursul întregului traseu dezocluzia
tuturor celorlalți dinți trebuie să fie imediată și totală. Caninul maxilar
posedă un parodonțiu rezistent și adaptat pentru a realiza această
funcție. Funcția canină este frecventă și poate fi considerată ideală.
Pentru a se realiza, funcția canină trebuie îndeplinite anumite
cerințe:
x caninul maxilar să se afle în poziție distală cu jumătate de "dinte"
față de caninul mandibular (clasa I Angle),
x să existe contact stabil în IM pe fața palatină a caninului maxilar
pentru ca dinții să participe la mișcare chiar de la debutul acesteia,
x să existe o supraacoperire canină mai mare cdecât cea de la
nivelul premolarilor și molarilor,
x un over-jet minim la canin (inferior în orice caz celui de la nivel
incisiv).
Funcția grup
Dacă de partea lucrătoare mai mulți dinți, inclusiv caninii ghidează
mișcarea de lateralitate pornind din IM și mergând până în poziția test
activă cap la cap, suntem în prezența unei funcții grup.
Se consideră că funcția grup asigură o bună protecție parodontală.
Forțele ocluzale sunt distribuite pe toți dinții și asigură o dezocluzie
100
imediată și totală a părții nelucrătoare.

În practică funcția grup este greu de echilibrat, deoarece trebuie
obținute pe fiecare dinte lateral care participă la funcția grup contacte
dentare simultane și de forță egală.
Fig. 93. Funcţie canin Fig. 94. Funcţie grup
3.2. Tehnica examinării mișcării de lateralitate

a. Observarea mișcării de lateralitate
De multe ori pacienții au dificultate în a executa mișcarea de
lateralitate pe partea dorită. Poate exista un fel de blocaj sau contractură
musculară care cresc dificultatea examinării.
Cerem pacientului să alunece dinții mandibulari pe cei maxilari
păstrând contactul. Pentru a le indica un sens pentru mișcare putem
pune un deget pe caninul maxilar spre care vrem să execute mișcarea.
Mișcarea trebuie repetată de câteva ori pe dreapta și apoi pe stânga.
Atunci când mișcarea a devenit ușor de realizat putem trece la
căutarea interferențelor.
Marcăm inițial punctele din IM, apoi cu marcajul pe partea pe
partea lucrătoare, înregistrăm mișcarea.
b. Căutarea unei interferențe lucrătoare

Înregistrarea funcției laterale plecând din IM permite evidențierea
dinților care suportă acesată funcție.
Dacă prin folosirea hârtiei de articulație apare un marcaj mai
accentuat pe o suprafață dentară (alta decât cea a caninului) avem o
interferență lucrătoare.
În prezența unei funcții grup vom controla și cu indexul plasat pe
fața vestibulară a fiecărui dinte implicat în mișcare, dacă există deplasări
101
minore dentare produse de forțele laterale.

Apoi căutăm să reproducem mișcarea de lateralitate pornind din
ocluzie centrică. Obstacolele, dacă există, se pot situa spre zonele
laterale ale arcadei.
Ultima etapa este verificarea eventualelor interferențe anterioare în
mișcarea de lateralitate.
Trebuie examinată repartiția de forță între dinții interesați în timpul
mișcărilor largi de lateralitate, dar și în timpul mișcărilor reduse.
Interferențele lucrătoare se notează în fișa cu schema ocluzală.
Fig. 95. Interferenţă nelucrătoare Fig. 96. Interferenţă lucrătoare
Căutarea unei interfențe nelucrătoare

O absență a unui contact sau un contact întrerupt pe partea
lucrătoare trebuie să ne orienteze spre o interferență nelucrătoare.
x vom examina mai întâi suprafețele de uzură nelucrătoare de pe
panta distală a versantului intern al cuspizilor palatinali maxilari,
x vom plasa pulpa degetului pe fața vestibulară a fiecărui molar și
premolar maxilar de pe partea nelucrătoare pentru a decela o
mobilitate crescută în timpul mișcării de lateralitate pe partea opusă.
x după marcarea punctelor de contact în IM cu hârtia de articulație
aplicată pe partea nelucrătoare, comandăm pacientului mișcarea
de lateralitate.
Trebuie să luăm în calcul că de regulă interferențele nelucrătoare
în lateralitate provoacă o tulburare de coordonare musculară: pacientul
evită acest tip de interferență în mișcările habituale de lateralitate, ceea
ce face analiza dificilă. În aceste cazuri analiza pe articulator uşurează
examinarea şi conferă siguranţă examinatorului.
102
Capitolul
7
Ocluzia funcţională
Ocluzia este punctul funcţional final al tuturor mişcărilor
mandibulare funcţionale - cu secvenţe ocluzale voluntare şi conştiente,
specifice masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei, precum şi parafuncţionale -
ca bruxismul şi încleştarea dinţilor. Morfologia ocluzală – poziţia şi
înălţimea cuspizilor, plasarea şi orientarea crestelor şi şanţurilor,
concavitatea feţelor palatinale ale incisivilor superiori - trebuie să fie
compatibilă cu funcţiile ocluzale.
Dinamica mandibulară este tributară determinanţilor anatomici
şi funcţionali a căror armonie concură la stabilirea unor tipare
funcţionale aflate în limite fiziologice: rapoartele ocluzale, muşchii şi
articulaţia temporo-mandibulară.
Sub aspect strict anatomic, pentru dinamica mandibulară, grupul
incisivo-canin este considerat determinant anterior iar articulaţia
temporo-mandibulară - determinant posterior. Dinţii laterali, prin poziţia
lor intermediară, se află sub influenţa celor doi determinanţi, morfologia
lor fiind dependentă de ambii. În ocluzia dinamică, aceştia trebuie să
permită dezocluzia pe partea inactivă - în lateralitate şi în zona laterală –
în protruzie (fenomen Christensen lateral, respectiv sagital).
Cunoaşterea corelaţiilor anatomice stabilite între aceste structuri
face posibilă identificarea factorilor perturbatori ai dinamicii ocluzale,
precum şi restaurarea morfologică şi funcţională a arcadelor în vederea
obţinerii unei ocluzii echilibrate.
Simulatoarele parţial sau total programabile sunt concepute pentru
a putea reproduce - parţial sau total - particularităţile anatomice de la
nivelul determinanţilor anterior şi posterior. În condiţiile unor articulaţii
103
7. Ocluzia funcţională
normale şi reproducerii corecte a determinanţilor ocluzali, simulatoarele

permit realizarea unor restaurări protetice ce necesită minime adaptări
intraorale şi sunt rapid integrabile sistemului stomatognat. Eşecul
restaurărilor (de orice natura – protetice fixe sau mobile, obturaţii,
tratamente ortodontice etc.) de a respecta limitările impuse de structura
anatomică a ATM şi ignorarea relaţiilor dintre dinamica mandibulară şi
cea ocluzală pot genera disfuncţii articulare şi musculare.
Fig. 97. Articulatoare neprogramabile Fig. 98. Articulator cu

valori medii
Fig. 99. Articulator

Fig. 100. Articulator total programabil
semiprogramabil
În continuare vom trece în revistă corelaţiile stabilite între

determinanţii anterior şi posterior ai dinamicii mandibulare şi morfologia
ocluzală, făcând referiri, de asemenea, asupra programării
articulatoarelor. Ca principiu, cu cât dinţii evaluaţi sunt mai apropiaţi de
unul dintre determinanţi, cu atât mai mare este influenţa acestuia asupra
morfologiei lor.
104
Fig. 101. Impactul determinanţilor ocluzali în funcţie de plasarea dinţilor
Morfologia ocluzală este reprezentată de cuspizi, creste, fosete şi

şanţuri. Pentru fiecare dintre aceştia se descriu parametri orizontali şi
verticali:
x pentru cuspizi şi creste:
1. poziţionare şi înclinare pante şi creste cuspidiene (orizontal),
2. înălţime (vertical);
x pentru fosete şi şanţuri:
1. lărgime şi orientare (orizontal),
2. adâncime (vertical).
Erorile ce apar în modelarea morfologiei restaurărilor protetice pot

varia de la neglijabile, prin utilizarea simulatoarelor total programabile, la
majore, prin utilizarea ocluzoarelor parţiale (cu axă balama redusă,
subdimensionată). Erorile ce caracterizează abaterile de la morfologia
fiziologică pot fi pozitive și negative:
x O eroare pozitivă apare când articulatorul compensează
insuficient sau ineficient traiectoria mandibulară. Aceasta se
exprimă printr-o diminuare a impactului traiectoriei asupra
morfologiei ocluzale. Rezultă în final o interferenţă fie prin
supradimensionarea unui detaliu morfologic (a înălţimii unui
cuspid / creste sau a dimensiunii transversale a acestora), fie
prin poziţionarea lor în zone care, normal, ar trebui să permită
degajarea cuspizilor antagonişti în dinamică.
105
x O eroare negativă apare atunci când articulatorul compensează

în exces deplasarea mandibulară. Rezultă astfel o pierdere de
relief ocluzal, constând fie în atenuarea morfologiei prin lărgirea
unor fosete sau şanţuri, fie prin reducerea dimensională mezio-
sagitală a cuspizilor şi/sau crestelor care devin mai înguste.
Astfel dezocluzia dinţilor laterali se realizează mult mai uşor.
Din considerente didactice, pentru a simplifica înţelegerea

dinamicii în cele 3 planuri spaţiale şi a influenţei asupra reliefului ocluzal,
fiecare plan va fi discutat separat. Vom constata că parametrii verticali ai
morfologiei ocluzale sunt influenţaţi de dinamica în plan sagital
(protruzia) şi frontal (lateralitatea) iar parametrii orizontali de dinamica
mandibulară în plan orizontal (lateralitatea).
7.1. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DIRECŢIA

CRESTELOR ŞI ŞANŢURILOR OCLUZALE (factori
determinanţi orizontali)
Mişcarea de lateralitate se realizează prin rotaţie în jurul

condilului pivotant, activ. Mişcarea acestui condil este de rotaţie în jurul
axului său vertical, la care se poate adăuga o rotaţie în jurul axului
sagital, precum şi o deplasare laterală (side-shift) sau spre posterior, în
funcţie de morfologia cavităţii glenoide. Condilul de pe partea inactivă
realizează o mişcare de „orbitare” în jurul condilului pivotant. Excursia
acestuia este spre anterior, median şi inferior.
Deoarece, în mişcările de lateralitate, cuspizii trec printre crestele
cuspidiene antagoniste, prin şanturile ocluzale vestibulo-orale, aceşti
factori determină şi plasarea cuspizilor [Okeson, 2005].
Fiecare cuspid generează pe suprafaţa dinţilor antagonişti, în
lateralitate, traiectorii de mediotruzie şi laterotruzie:
x Deplasarea spre planul medio-sagital pe partea inactivă se
numeşte mediotruzie.
x Deplasare spre lateral pe partea activă se numeşte laterotruzie.
Toate aceste traiectorii sunt arcuri de cerc realizate de cuspizi în
jurul condilului pivotant.
106
Fig. 102. Trasee în mediotruzie şi laterotruzie în mişcarea de lateralitate

stângă – rotaţie pură a condilului pivotat pe axa verticală. (Pentru o mai
bună ilustrare, mişcarea este reprezentată exagerat.)
Traiectoriile se descriu atât la nivelul arcadei maxilare, cât şi

mandibulare. Pentru o mai uşoară vizualizare a lor, poate ajuta
următorul exerciţiu de imaginaţie: fiecare cuspid de sprijin are în vârf un
marker care lasă urme de arcada antagonistă în timpul mişcărilor de
lateralitate în ambele sensuri.
În figura anterioară sunt reprezentate deplasările reale pe care
cuspizii de sprijin mandibulari le efectuează în mişcarea de lateralitate
stângă. Dacă facem exerciţiul enunţat, constatăm că aceste traiectorii se
vor regăsi proiectate pe arcada maxilară, determinând relieful ocluzal
maxilar. Pe de altă parte, continuând exerciţiul, cuspizii de sprijin superiori
realizează în acelaşi timp traiectorii pe suprafeţele dinţilor mandibulari,
traiectorii care, la rândul lor, trebuie să fie în corelaţie cu morfologia
dinţilor mandibulari şi care sunt ca sens opuse deplasării mandibulei.
Traiectoriile cuspizilor de spijin mandibulari pe arcada maxilară
La evaluarea acestor traiectorii, constatăm că pe partea activă
cuspizii de sprijin mandibulari se deplasează lejer prin şanţurile ocluzale
107
vestibulare şi ambrazurile ocluzale, fără interferenţe. Traiectoriile sunt

relativ transversale, orientarea lor depinzând de factorii ce urmează să-i
trecem în revistă. Interferenţele în laterotruzie pot apărea în cazul
anomaliilor de poziţie izolate sau de grup şi în cazul claselor II sau III Angle.
Fig. 103. Traiectoriile cuspizilor de Fig. 104. Traiectoriile combinate ale

sprijin mandibulari în lateralitate cuspizilor de sprijin mandibulari în
dreaptă proiectate pe arcada maxilară lateralitate dreaptă (albastru) şi
văzute dinspre inferior (laterotruzie – stângă (roşu), proiectate pe arcada
roşu, mediotruzie - albastru) maxilară
Pe partea inactivă, dezocluzia poate fi problematică. Traiectoriile

sunt oblice, cuspizii vestibulari mandibulari putând interfera cu pantele
cupidiene ale cuspizilor palatinali maxilari. Cuspizii disto-palatinali
maxilari nu interferă de regulă cu antagoniştii pentru că sunt mai reduşi
dimensional. Pe de altă parte, ieşirea din fosetele centrale maxilare a
cuspizilor mandibulari poate fi împiedicată de muchiile cuspidiene ale
cuspizilor mezio-palatinali, apărând interferenţele în mediotruzie. De
altfel, prin definiţie, contactele în mediotruzie sunt interferenţe.
O situaţie mai favorabilă este la nivelul premolarilor, în special la
nivelul premolarului unu superior, unde dezocluzia se realizează distal
de vârful cuspidului palatinal, o dată datorită poziţiei mai apropiate de
linia mediană şi apoi datorită morfologiei acestui dinte, cu cuspidul
lingual poziţionat uşor spre mezial.
108
Fig. 105. Traiectoriile cuspizilor de Fig. 106. Traiectoriile combinate ale

sprijin maxilar în lateralitate dreaptă cuspizilor de sprijin maxilari în
proiectate pe arcada mandibulară lateralitate dreaptă (albastru) şi
văzute dinspre superior (laterotruzie stângă (roşu), proiectate pe arcada
– roşu, mediotruzie - albastru) mandibulară
Traiectoriile cuspizilor de spijin mandibulari pe arcada maxilară

Traiectoriile cuspizilor de susţinere maxilari pe arcada mandibulară
urmăresc acelaşi tipar ca cel al cuspizilor de sprijin mandibulari, fiind în
oglindă faţă de acestea şi orientate spre distal.
În laterotruzie, toţi cuspizii de sprijin ai molarilor superiori părăsesc
uşor poziţia de intercuspidare maximă prin şanţurile ocluzale linguale şi
ambrazurile linguale, traiectoriile fiind relativ transversale. La nivelul
primului premolar, existenţa unei uşoare înclinări spre lingual precum şi
a unui cuspid lingual redus dimensional favorizează dezocluzia. Pentru
premolarul secund, morfologia cea mai favorabilă dezocluziei este cea
cu 3 cuspizi – unul vestibular şi doi linguali. În acest caz, traiectoria va fi
printre cei doi cuspizi linguali.
În mediotruzie, traiectoriile sunt oblice şi orientate spre distal,
şanţurile vestibulo-distale mandibularecontribuind la eliberarea cuspizilor
mezio-linguali maxilari.
În funcţie de anumite structuri anatomice, vom constata că
unghiurile dintre aceste traiectorii, în mediotruzie şi laterotruzie, variază,
impunând dispoziţia reliefului ocluzal.
Factorii care influenţează direcţia crestelor şi şanţurilor ocluzale
109
sunt de natură geometrică (distanţa faţă de condili, distanţa

intercondiliană, poziţia dinţilor pe arcadă faţă de planul medio-sagital)
sau anatomică (morfologia cavităţii glenoide, aspectul arcadelor).
7.1.1. Distanţa faţă de condilul pivotant

După cum se poate observa în figurile anterioare, unghiurile dintre
traiectoriile realizate de cuspizii de sprijin pe arcada antagonistă diferă în
sens mezio-distal. Pentru ambele arcade, unghiul dintre traiectoriile de
laterotruzie şi mediotruzie realizate de cuspizii de sprijin pe arcada
antagonistă creşte spre mezial, proporţional cu distanţa faţă de condilul
pivotant. Diferenţa constă în faptul că unghiurile gotice obţinute sunt
deschise spre distal şi oral la mandibulă şi spre mezial şi vestibular la
maxilar.
Verde – distanţa corectă faţă de axa intercondiliană; roşu – distanţă mai mică faţă
de acelaşi reper; albastru – distanţă mai mare. În ariile cuprinse între traiectoriile
corecte (verzi) şi cele incorecte pot apărea interferenţe ocluzale în lateralitate
Fig. 107. Proiecţie pe arcada Fig. 108. Proiecţie pe arcada
mandibulară a traiectoriilor maxilară a traiectoriilor
maxilare mandibulare
Din punct de vedere practic, pentru a înregistra, transfera şi

reproduce distanţa dintre unităţile odonto-parodontale şi axa
intercondiliană sunt necesare sisteme compuse din arc facial şi
simulator. Folosirea unor articulatoare simple, care nu permit
înregistrarea şi reproducerea unei distanţe corecte faţă de linia
intercondiliană, generează apariţia unor interferenţe în zonele marcate
în figurile de mai sus.
O distanţă redusă faţă de axa intercondiliană se întâlneşte în cazul
110
utilizării unor ocluzoare sau articulatoare cu valori medii, distanţa fiind şi

mai mult redusă dacă se folosesc amprente ce nu înregistrează întreaga
zonă laterală (de exemplu, amprente sectoriale pentru refaceri în zona
premolară).
Fig. 109. Diferenţa existentă între dintele de restaurat şi linia

intercondiliană în cazul a două articulatoare diferite: verde – distanţă
normală (reproductibilă în cazul articulatoarelor programabile), roşu –
distanţă mai mică (ocluzoare, de regulă din materiale plastice elastice ce
permit şi o mişcare de lateralitate)
În general, se consideră că o eroare de 5 mm în localizarea axei

intercondiliene reale (axa balama) produce o eroare de aproximativ 0,2
mm în poziţionarea anterio-posterioară a modelului inferior în articulator.
Distanţa faţă de condilul pivotant şi, implicit, faţă de axa balama
are de asemenea impact asupra traiectoriilor de închidere/deschidere:
cu cât distanţa este mai mică, cu atât traiectoria va fi orientată spre
mezial.
Poziţionarea versanţilor cuspidieni după o axă balama poziţionată
mult mai aproape de restaurare decât în realitate duce la apariţia unor
interferenţe între versanţii meziali ai dinţilor superiori şi versanţii distali ai
dinţilor inferiori (erori pozitive).
111
Fig. 110. Aspectul traiectoriilor în deschidere (verde – articulator

semiprogramabil; roşu – ocluzor)
Astfel devine necesară verificarea intraorală a retruziei şi a

traiectoriei de închidere în relaţie centrică pentru identificarea şi
eliminarea acestor interferenţe.
7.1.2. Distanţa intercondiliană

Alegerea unui articulator cu o dimensiune intercondiliană diferită
de cea a pacientului generează o morfologie a restaurării creată după
traiectorii de laterotruzie şi mediotruzie diferite de cele reale.
Ocluzoarele au distanţe intercondiliene sub valorile medii.
Majoritatea articulatoarelor medii şi semiprogramabile au distanţa
intercondiliană fixă, în jur de 10 mm. Articulatoarele total programabile
permit setarea acestei distanţe conform înregistrărilor efectuate la
pacient cu arcuri faciale sau pantografe.
În funcţie de distanţa intercondiliană, unghiul dintre traiectoriile
descrise de cuspizii de sprijin pe antagonişti variază invers proporţional
cu aceasta. La nivelul maxilarului traiectoriile sunt orientate către
anterior, în timp ce la mandibulă traiectoriile sunt orientate spre
posterior.
112
Fig. 111. Traiectorii în laterotruzie (spre vestibular) şi mediotruzie (spre

oral) descrise de cuspizii de sprijin mandibulari pe arcada maxilară
(traiectoriile cu albastru corespund dimensiunii condiliene maxime şi cele
roşii, dimensiunii intercondiliene minime)
Fig. 112. Traiectorii în laterotruzie (spre vestibular) şi mediotruzie (spre

oral) descrise de cuspizii de sprijin maxilari pe arcada mandibulară
(traiectoriile cu albastru corespund dimensiunii condiliene maxime şi cele
roşii, dimensiunii intercondiliene minime)
113
Efectele unei distanţe intercondiliene incorecte se reflectă, pe

partea activă, în poziţionarea incorectă a şanţurilor intercuspidiene
ocluzale vestibulare, la maxilar, respectiv orale, la mandibulă, precum şi
a crestelor marginale, iar pe partea inactivă, în poziţionarea cuspizilor
vestibulari mandibulari şi palatinali maxilari.
A. Ocluzor segmentar B. Dimensiunea C. Articulator cu distanţă

– distanţă intercondiliană reală a intercondiliană mare = 11 cm
intercondiliană = 4 cm pacientului = 9 cm
Fig. 113. Distanţa intercondiliană în situaţia clinică şi cea transpusă în

laboratorul dentar
Fig. 114. Zonele de interferenţă la Fig. 115. Zonele de interferenţă la

nivel maxilar (traiectoriile cu nivel mandibular (traiectoriile cu
albastru corespund dimensiunii albastru corespund dimensiunii
intercondiliene maxime şi cele roşii, intercondiliene maxime şi cele roşii,
dimensiunii intercondiliene minime) dimensiunii intercondiliene minime)
Dacă presupunem că distanţa intercondiliană reală a unui pacient

este de 90 mm şi se foloseşte un ocluzor cu o distanţă intercondiliană de
40 mm, constatăm că, pe noua restaurare, şanţurile vor fi poziţionate
114
spre distal la maxilar şi spre mezial la mandibulă. În cazul utilizării unui

articulator cu o distanţă articulară mai mare decât cea reală, şanţurile
vor fi plasate spre mezial la maxilar şi spre distal la mandibulă.
Astfel, pe versanţii ce ocupă zonele dintre traiectoriile create şi
cele reale, apar interferenţe ce trebuie decelate de către practician şi
apoi eliminate:
x În cazul utilizării unui articulator cu dimensiune intercondiliană mai
mică decât cea clinică, interferenţele trebuie căutate pe versanţii
distali la maxilar şi meziali la mandibulă.
x În cazul utilizării unui articulator cu dimensiune intercondiliană mai
mare decât cea clinică, interferenţele trebuie căutate pe versanţii
meziali la maxilar şi distali la mandibulă.
7.1.3. Poziţia dinţilor pe arcadă faţă de planul medio-sagital

Raportat la planul medio-sagital, cu cât dinţii sunt mai apropiaţi de
acesta, cu atât traiectoriile rezultate în lateralitate şi mediotruzie vor
forma un unghi mai mic.
Fig. 116. Traiectorii în laterotruzie şi Fig. 117. Traiectorii în laterotruzie şi

mediotruzie descrise de cuspizii de mediotruzie descrise de cuspizii de
sprijin mandibulari pe arcada sprijin maxilari pe arcada
maxilară (traiectoriile cu albastru mandibulară (traiectoriile cu
corespund distanţei maxime faţă de albastru corespund distanţei
linia mediană şi cele roşii, distanţei maxime faţă de linia mediană şi
minime) cele roşii, distanţei minime)
115
Aplicabilitatea clinică se regăseşte în situaţia în care linia mediană

a arcadei nu coincide cu linia mediană a articulatorului sau, mai exact,
distanţa dintre restauraţie şi linia mediană a arcadei, considerată prin
mijlocul distanţei intercondiliene, nu coincide cu cea dintre restauraţie şi
linia mediană a articulatorului.
Sunt cel puţin două cazuri posibile: când se montează asimetric
modelul în articulator şi când se înregistrează amprente segmentare.
În prima situaţie, în funcţie de poziţie, pe o parte dinţii vor fi mai
apropiaţi de linia mediană, iar pe partea opusă vor fi mai depărtaţi. În a
doua situaţie este posibil ca linia mediană să treacă chiar prin
restauraţie. În acest ultim caz, specific ocluzoarelor parţiale, trebuie
considerat şi faptul că distanţa intercondiliană se modifică, devenind
mult mai mică, influenţa asupra rezultatului final fiind şi mai importantă.
Mx Mb
Fig. 118. Zonele de interferenţă în cazul poziţionării asimetrice a modelelor
în articulator (traiectoriile cu albastru corespund distanţei maxime faţă de
linia mediană şi cele roşii, distanţei minime)
7.1.4. Aspectul peretelui median al cavităţii glenoide

Peretele median al cavităţii glenoide ghidează deplasarea laterală
a condilului orbitant (side-shift-ul). Cu cât acesta este mai înclinat,
realizând un unghi mai mare cu planul medio-sagital, cu atât şi
deplasarea laterală a condilului este mai mare.
În funcţie de momentul apariţiei deplasării spre lateral a condilului
orbitant, aceasta poate fi imediată (immediate side-shift) sau progresivă
(progressive side-shift).
Translaţia laterală imediată se reflectă mai pregnant în aspectul
116
traiectoriilor care nu vor mai fi arcuri de cerc ci vor avea o componentă

iniţială dreaptă, continuându-se apoi curb.
Unghiul dintre traiectoriile în lateralitate şi mediotruzie creşte
proporţional cu side-shift-ul şi este deschis spre mezial pentru arcada
maxilară şi spre distal pentru arcada mandibulară.
Fig. 119. Traiectoria în lateralitate a cuspizilor mandibulari pe arcada

maxilară: A – fără side-shift, B – cu side-shift
Fig. 120. Traiectorii iniţiale Fig. 121. Traiectorii iniţiale

proiectate pe maxilar (roşu fără proiectate pe mandibulă (roşu fără
side-shift, verde cu side-shift) side-shift, verde cu side-shift)
Acest detaliu morfologic este considerat şi determinant vertical,

pentru planul frontal.
Înregistrările ocluzale folosite pentru articulatoarele
semiprogramabile surprind numai poziţia test, finală în lateralitate,
neoferind relaţii despre traiectoria parcursă de condilul orbitant până în
117
această poziţie. Ca urmare este necesară verificarea pantelor cuspidiene,

deoarece înclinarea lor şi lărgimea şanţurilor ocluzale sunt influenţate de
existenţa şi caracteristicile side-shift-ului: direcţie, distanţă, timp.
7.1.5. Morfologia peretelui posterior al cavităţii glenoide

Direcţia de deplasare în lateralitate a condilului pivotant dată de
aspectul peretelui distal al cavităţii glenoide influenţează, de asemenea,
traiectoriile în lateralitate şi mediotruzie şi unghiurile dintre ele.
Fig. 122. Poziţii iniţiale şi finale ale cuspizilor centro-vestibulari ai primilor

molari mandibulari proiectate pe arcada maxilară în mediotruzie şi
laterotruzie dreaptă în funcţie de orientarea peretelui posterior al cavităţii
glenoide (A = anterioară, B = medie, C = posterioară, D = dreapta, S = stânga)
Fig. 123. Traiectorii proiectate pe Mb Fig. 124. Traiectorii proiectate pe Mx
Cu cât este orientat mai spre anterior peretele posterior, cu atât

scad şi unghiurile dintre traiectoriile în lateralitate şi mediotruzie. Cu cât
este mai posterioară orientarea acestuia, cu atât mai mari devin
unghiurile dintre cele două traiectorii, atât la maxilar cât şi la mandibulă.
118
7.2. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ ÎNĂLŢIMEA

CUSPIZILOR ŞI ADÂNCIMEA FOSETELOR (factori
determinanţi verticali – plan sagital şi plan frontal)
Aceşti factori activează în planul sagital şi cel frontal, contribuind la

dirijarea morfologiei ocluzale în sens vertical. De regulă aceşti factori pot
permite un modelaj mai accentuat, cu cuspizi înalţi şi fosete adânci sau
obligă la morfologii şterse, cu cuspizi aplatizaţi şi fosete puţin adânci.
A. Planul sagital
În planul sagital trebuie considerate următoarele elemente
morfologice: peretele anterior al cavităţii glenoide (panta articulară),
orientarea planului de ocluzie, overjet-ul, overbite-ul şi curba Spee.
Aceşti factori trebuie să permită în mişcarea de protruzie
dezocluzia în zona laterală (fenomen Christensen sagital). În funcţie de
anatomia ghidajului anterior şi posterior şi gradul de dezocluzie din zona
laterală, se va stabili morfologia dinţilor laterali, sub aspectul înălţimii
cuspidiene şi adâncimii fosetelor.
7.2.1. Peretele anterior al cavităţii glenoide (panta articulară)

Cu cât peretele anterior al cavităţii glenoide este mai abrupt, cu atât
mişcarea de protruzie are o componentă verticală mai importantă, ceea
ce permite o dezocluzie laterală rapidă. Aceasta face ca tehnicianul să
aibă libertatea să redea un cuspidaj mai accentuat, cu fosete mai adânci,
dar menţinând armonia cu morfologia arcadei restante.
Fig. 125. Evidenţierea dezocluziei în zona laterală în funcţie de morfologia

peretelui anterior al cavităţii glenoide
119
Cu cât panta articulară este mai aplatizată, mişcarea de protruzie

este predominant orizontală, ceea ce face ca dezocluzia în zona laterală
să se realizeze mai greu. Devine obligatorie, de această dată, realizarea
unui modelaj aplatizat, cu cuspizi cu înălţimi reduse - care să permită
dezocluzia - şi fosete puţin adânci.
Acest parametru caracterizează articulatoarele semiprogramabile
şi total programabile. Pentru redarea lui sunt necesare înregistrarea
ocluzală a protruziei şi arcul facial.
7.2.2. Orientarea planului de ocluzie

Cu cât planul de ocluzie este mai divergent faţă de planul înclinat
rezultant între ghidajul anterior şi posterior, cu atât mai înalţi pot fi
cuspizii şi mai adânci fosetele.
Fig. 126. Morfologia ocluzală în funcţie de orientarea planului de ocluzie
Cu cât planul de ocluzie este mai înclinat, divergenţa faţă de

traiectoria dictată de factorii determinanţi posteriori şi anteriori fiind mai
mică, cu atât morfologia trebuie să fie mai atenuată. În această situaţie,
deoarece determinanţii anteriori şi posteriori nu forţează o dezocluzie
laterală rapidă, sarcina este transferată planului de ocluzie. Dacă acesta
are o orientare similară cu cea a ghidajului posterior şi anterior, atunci
dezocluzia rămâne problematică şi trebuie asigurată prin reducerea
morfologiei ocluzale.
Astfel, aplatizarea planului ocluzal poate fi tentant pentru
120
proteticieni şi ortodonţi, dar aceasta nu trebuie să se facă în detrimentul

curbelor sagitale Spee şi transversale Wilson. Întotdeauna trebuie
considerată redarea şi respectarea acestora pentru a permite o solicitare
fiziologică a suportului odonto-parodontal, în axul de implantare a
dinţilor.
Orientarea planului de ocluzie poate fi redat numai pe
articulatoarele semiprogramabile şi total programabile, înregistrarea şi
transferul realizându-se cu arcurile faciale complementare diferitelor
sisteme.
7.2.3. Overjet-ul
Existenţa unui overjet crescut impune mandibulei o traiectorie
iniţială orizontală predominantă apoi, în funcţie de orientarea pantei
retroincisive, dirijarea mandibulei spre inferior.
Fig. 127. Evidenţierea dezocluziei în zona laterală în funcţie de

amplitudinea overjet-ului şi morfologia dinţilor laterali
Astfel, cu cât overjet-ul este mai crescut, cu atât dezocluzia în

zona laterală se realizează mai greu sau mai târziu. Pentru a facilita
apariţia fenomenului Christensen sagital, este obligatorie realizarea unei
morfologii atenuate, cu cuspizi reduşi ca înălţime şi fosete superficiale.
121
Un overjet redus permite preluarea rapidă a mişcării de protruzie

de către panta retroincisivă, cu orientare predominant verticală. Astfel
dezocluzia în zona laterală se realizează rapid, cuspizii putând avea o
înălţime accentuată, iar fosetele o adâncime crescută.
7.2.4. Overbite-ul
Un overbite crescut forţează mandibula să coboare în protruzie,
urmărind panta retroincizivă. Aceasta permite o dezocluzie rapidă în
zona laterală. În acest caz cuspizii pot avea o înălţime accentuată iar
fosetele pot fi adânci.
Fig. 128. Evidenţierea dezocluziei în zona laterală în funcţie de overbite
Pe de altă parte, un overbite redus sau absent dirijează mandibula

într-o direcţie predominant orizontală, ceea ce face dificilă dezocluzia în
zona laterală. De aceea cuspizii trebuie să fie reduşi ca înălţime şi
fosetele superficiale.
Scopul evaluărilor ocluzale statice şi dinamice este acela de a
122
recunoaşte cazurile clinice cu determinaţi ocluzali nefavorabili pentru a

asigura reproducerea corectă a dinamicii mandibulare în articulatoarele
programabile.
Trebuie remarcat că, în cazul în care ghidajul anterior nu asigură o
dezocluzie favorabilă în zona laterală, atunci sarcina se transferă
ghidajului posterior, articulaţiei temporo-mandibulare. Devin imperios
necesare înregistrările în protruzie şi în lateralitate pentru programarea
articulatoarelor, a pantelor articulare.
O morfologie accentuată este dată de efectul combinat dintre
ghidajul anterior şi cel posterior. Astfel, chiar dacă pantele articulare sunt
atenuate, ghidajul anterior poate asigura şi menţine o dezocluzie
moderată, în limite fiziologice. Reciproca, însă, nu este valabilă. De
aceea, o dată în plus, se impune utilizarea simulatoarelor pentru a se
obţine prin restaurările protetice o protecţie articulară eficientă.
7.2.5. Curba Spee

Curba de Spee este asimilabilă sau echivalentă înclinării planului
ocluzal, în sensul în care cu cât această curbă este mai accentuată, cu
atât şi orientarea planului ce trece prin suprafeţele ocluzale este mai
accentuată spre distal. Ca urmare, cu cât este mai accentuată această
curbă, cu atât cuspizii trebuie să fie mai aplatizaţi pentru a permite
dezocluzia.
Fig. 129. Gradul de convexitate a curbei Spee
123
Reciproca este valabilă şi în acest caz: cu cât curba este mai

aplatizată, cu atât mai înalţi pot fi cuspizii. Desigur că aceştia pot avea,
de asemenea, o înălţime redusă, în corelaţie cu relieful ocluzal existent
în rest la nivelul arcadei. Aceasta nu va afecta menţinerea IM şi a
dimensiunii etajului inferior ci doar va permite o dezocluzie mult mai
rapidă în mişcarea de protruzie, în zona laterală.
B. Planul frontal
În planul frontal se evidenţiază următorii determinanţi ai mişcării de
lateralitate: peretele superior al cavităţii glenoide şi peretele intern al
cavităţii glenoide. Aceştia intervin în mişcarea de lateralitate, favorizând
sau nu dezocluzia pe partea inactivă.
7.3.1. Peretele superior al cavităţii glenoide (direcţia de mişcare a

condilului pivotant în plan frontal)
După cum menţionam anterior, mişcarea condilului pivotant nu
este, în realitate, de rotaţie pură. El efectuează o mişcare de rotaţie dar
şi de translaţie în funcţie de morfologia cavităţii glenoide (side-shift).
Orientarea peretului posterior dă direcţia deplasării condilului –
ascendentă sau descendentă.
Fig. 130. Direcţia peretelui superior al cavităţii glenoide şi traiectoriile în

lateralitate impuse
În cazul în care peretele superior al cavităţii glenoide are o direcţie

ascendentă spre exerior, condilul va avea o uşoară mişcare de urcare,
124
ceea ce face ca, pe ansamblu, deplasarea mandibulei în lateralitate să

aibă o componentă orizontală importantă. Astfel, dezocluzia pe zona
laterală devine dificilă, forţând la un modelaj cuspidian şters pentru a
obţine, totuşi, dezocluzia pe partea inactivă (fenomen Christensen lateral).
Un perete articular superior cu o orientare descendentă spre
exterior este favorabil dezocluziei, modelajul cuspidian putând fi
accentuat.
7.3.2. Peretele intern al cavităţii glenoide (direcţia de mişcare a

condilului orbitant în plan frontal = side-shift)
Orientarea peretului posterior dă amplitudinea deplasării condilului
în cavitatea glenoidă în timpul mişcării de lateralitate.
Fig. 131. Traiectorie fără side-shift Fig. 132. Traiectorie cu side-shift
Fig. 133. Traiectorie fără side-shift Fig. 134. Traiectorie cu side-shift
Influenţa peretului intern al cavităţii glenoide se pune în evidenţă şi

în plan frontal, ca determinant vertical, această componentă înfluenţând,
de asemenea, înălţimea cuspizilor şi adâncimea fosetelor.
125
Cu cât poziţionarea şi orientarea peretului intern al cavităţii

glenoide forţează condilul la o deplasare laterală mai mare, cu atât
dezocluzia în zona laterală va fi mai dificilă. Aceasta impune realizarea
unor cuspizi cu înălţime redusă şi fosete superficiale, pentru a evita
apariţia interferenţelor sau prematurităţilor.
Cu cât side-shift-ul este mai redus sau chiar absent, cu atât mai
favorabilă este situaţia la nivelul dinţilor laterali şi atunci este posibilă o
cuspidare accentuată.
Lărgirea şanţurilor ocluzale pentru a facilita degajarea cuspizilor în
angrenajele dificile este mult mai fiziologică decât reducerea înălţimii
cuspizilor ce participă la susţinerea intercuspidării maxime. Reducerea
cuspizilor duce la erupţii pasive, basculare și interferențe ulterioare
posibile în mișcări de lateralitate, mediotruzie sau contacte premature.
126
Capitolul
Fişa de analiză ocluzală 8
– model de completare
Fișa de analiză ocluzală debutează cu o casetă în care se vor
completa datele personale ale pacientului precum: nume, prenume,
vârstă, sex, adresă, profesie, număr de telefon, dar și motivele
prezentării.
Motivele prezentării pot fi extrem de variate; acuratețea cu care
acestea se notează ține de abilitatea medicului de a sintetiza acuzele
pacientului. Astfel, pacientul se poate prezenta pentru:
x durere la diferite niveluri (articular, muscular, dentar, parodontal);
x zgomote articulare, ocluzale;
x modificări de dinamică mandibulară;
x blocaje articulare;
x salturi articulare;
x impotență funcțională;
x spasme, oboseală musculară;
x uzuri dentare exagerate, fisuri, fracturi dentare;
x mobilitate dentară, migrări dentare, retracții gingivale importante;
x dizarmonii ale arcadei primare sau secundare etc.
Fig. 135. Motivele prezentării
Caseta următoare conține desenate cele două arcade dentare la

nivelul cărora trebuie să se completeze codat patologia odonto-
parodontală existentă:
127
8. Fişa de analiză ocluzală – model de completare
x c - carie
x o - obturație
x a - abrazie
x p - pupită
x g - gangrenă
x PA - parodontită apicală
x √ - rest radicular.
Pentru restaurările protetice, în funcţie de aspectul fizionomic, se
hașurează simplu, dublu sau complet, redându-se, pe cât posibil,
aspectul şi tipul restaurării – inlay, onlay, coroană de înveliş etc. Dinții
absenți se notează cu un "X".
Fig. 136. Statusul odonto-parodontal
Completarea casetei referitoare la articulația temporo-

mandibulară se realizează după cum urmează:
La examinarea subiectivă se notează acuzele pacientului:
x durere (inclusiv caracteristicile acesteia: localizare, intensitate,
moment al apariției, simetrie, factor declanșator, factor calmant);
x zgomote: cracmente sau crepitații, localizare, moment al apariției,
factor declanșator;
x salt articular;
x blocaje articulare, unice sau bilaterale;
x devieri ale mandibulei în momentul deschiderii gurii cu prezența
asimetriei faciale.
La examinarea obiectivă se urmăresc coordonatele clasice
respectiv inspecția, palparea şi auscultația.
128
La inspecție notăm ce am constatat patologic atât static, cât și

dinamic. De exemplu, static se notează o asimetrie a zonei articulare
prin comparaţie cu partea opusă, prezența unor cicatrici, a unor anomalii
de dezvoltare, o mișcare în treaptă la examinarea din profil sau o
deviere spre dreapta ori stânga în plan frontal a mentonului.
Palparea statică va releva simetrie sau dimpotrivă asimetrie, iar
cea dinamică va reflecta patologic excursii condiliene asimetrice,
asinergice şi/sau de amplitudine inegală.
La ascultație se va nota prezența oricărui zgomot (cracment sau
crepitații), cu caracterizarea cât mai precisă a acestuia ca intensitate,
frecvență, amplitudine a deschiderii gurii în momentul apariției,
repetabilitate, dacă apare la închiderea sau deschiderea gurii, uni- sau
bilateral.
În ceea ce privește mobilitatea articulară, se notează amplitudinile
diferitelor mișcări care sunt influențate în principal de laxitatea
elementelor articulare. Valorile se măsoară și notează în milimetri.
La secțiunea concluzii se notează gradul de normalitate sau de
disfuncție al articulației temporomandibulare.
Fig. 137. Examinarea ATM
Caseta următoare se referă la examinarea mușchilor sistemului

stomatognat; prima rubrică este cea dedicată acuzelor subiective ale
pacientului și anume:
x durere la nivelul inserției și/sau masei musculare, spontană sau
provocată, intensitate, durată, factori declanșator, proceduri care
reduc durerea, momentul zilei când apare;
x spasm muscular însoțit sau nu de impotență funcțională;
129
x oboseală musculară;
x modificări de volum sau tonus;
x modificari ale dinamicii mandibulare.
În momentul în care se constată o modificare la nivelul unui
mușchi, aceasta se notează detaliat, desenând exact localizarea și
dimensiunea simptomului.
Fig. 138. Examinarea muşchilor manducatori
Următoarea etapă este completarea datelor legate de relația de

postură. Este important de examinat această relație în contextul
observării posturii generale a corpului care poate fi una normală,
dreaptă, sau dimpotrivă pacientul să prezinte cifoză, scolioză sau pur și
simplu un viciu de postură (datorat neatenției, poziției sezânde
prelungite).
Fig. 139. Relaţia de postură
130
Valorile DVO, DVP se măsoară în "mm" cu ocluzometrul între

punctele craniometrice SN și Gn. Se calculează dimensiunea spațiului
minim de vorbire după una dintre metode, se notează în fișă și se trag
concluziile referitoare la încadrarea sau nu în parametrii de normalitate.
Dimensiunea verticală (distanța Sn-Gn) se va măsura și după
aplicarea testelor fonetice; astfel după ce pacientul rostește cuvinte ce
conțin fonema "a" (mama, Ema, Ohaio) va păstra poziția obținută, iar
medicul va nota dimensiunea înregistrată, cea mai mare posibilă în actul
de fonație. Apoi va indica pacientului să rostească cuvinte cu consoana
"s" (dus, întors, adus, Mississipi) și va măsura o altă valoare care va
corespunde celei mai mici dimensiuni posibil de obținut în fonație.
Valoarea DVP trebuie să se regăsească în intervalul valorilor măsurate
cu ajutorul testelor fonetice.
Se notează posibilii factori perturbatori ai acestei dimensiuni:
abrazii, migrări, interferențe, precizând localizarea acestora,
dimensiunea, gradul de afectare.
Caseta următoare din fişă se referă la ocluzia statică, mai precis

la parametrii ocluziei statice, la rapoartele interarcadice statice și la
contactele dento-dentare, totul într-o manieră explicită, însoțită de
desene edificatoare.
Prima etapă constă în aprecierea ocluziei terminale în
intercuspidare maximă ca și direcție, precum și numărul și calitatea
contactelor obținute, rezultate din descrierea zgomotului ocluzal
înregistrat, precum și din prezența traumei ocluzale care poate avea
drept complicaţie mobilitatea dentară.
Descrierea parametrilor ocluziei statice se va face cât mai precis,
respectând criteriile din capitolele anterioare și marcând grafic
descrierea făcută.
Citirea reperelor rapoartelor interarcadice în cele trei planuri se
notează în tabelul aferent, concluzia fiind stabilirea tipului de malocluzie
prezentat de pacient.
Pentru ocluzogramă este importantă marcarea punctelor de
contact dento-dentare, cu culori diferite pentru facilitarea completării şi
apoi a evaluării ei (de exemplu cu roșu punctele de sprijin, iar cu
albastru zonele de contact), completându-se obligatoriu şi cu descrierea
131
lor calitativă, ca distribuție (uniformă sau neuniformă), localizare

(preponderent lateral, frontal, etc), stabilitate (menținerea aceloraşi
contacte în intercuspidare maximă), număr (mare, redus), tri- sau bi-
podalitate (dacă predomină contactele de tip cuspid - fosetă sau cuspid -
ambrazură).
Fig. 140. Relaţia de ocluzie
Toate modificările ocluziei statice se pot constitui în semne sau

simptome ale disfuncției sistemului stomatognat, extrem de importante
în diagnosticul, dar mai ales în stabilirea tratamentului de aplicat.
132
Fig. 141. Exemplu de ocluzogramă clinică
Următoarea casetă a fișei de analiză ocluzală este dedicată

examinării ocluziei dinamice, a cărei importanță funcțională este
covârșitoare.
Trebuie examinate foarte atent toate traiectoriile protruzive și de
lateralitate și notate caracteristicile lor: direcție, formă, lungime - în
dreptul aliniatului "mișcarea test". De exemplu mișcarea test în
protruzie este dreaptă și pe linia mediană sau, dimpotrivă, este în zig-
zag cu păstrarea în final a corespondenței liniilor mediene, modificări
produse de interferențe dinamice inițial între 4.1 - 1.1, ulterior 3.2 - 2.1
(datorate incongruențelor de la nivelul grupului frontal).
133
Fig. 142. Ocluzia dinamică
În exemplul dat, în mișcarea de lateralitate dreaptă traiectoria este

continuă, descendentă cu o înclinare medie, iar cea stângă este
imposibil de efectuat datorită ocluziei inverse de pe această parte.
Poziția test se notează ca fiind absentă (exemplu în ocluzia
deschisă, clasa a III-a Angle), între ce unități odonto-parodontale se
realizează (conducție canină sau grup, eventual alte contacte) și se
marchează pe schemele aferente contactele înregistrate, precum și
traseele de mișcare până în poziția respectivă.
Interferențele active sau non-active se marchează pe schemă și se
notează extrem de exact în fișă, de exemplu: interferență pe partea
inactivă (nelucrătoare) în lateralitate dreaptă între panta mezială a
cuspidului disto-vestibular al lui 2.7 şi panta distală a cuspidului mezio-
lingual al lui 3.8.
Investigarea ocluziei terminale în intercuspidare maximă (IM)
presupune examinarea traseului dintre relația de postură şi
intercuspidarea maximă, practic parcurgerea spațiului minim de vorbire.
134
Ne luăm un punct de reper la nivel mandibular (de exemplu intersecția

liniei interincisive cu marginea gingivală - excepție situațiile clinice cu
overbite peste 1/1) și urmărim deplasarea lui din RP în IM.
Traiectoria trebuie să fie verticală, pe linia mediană și cu valori
cuprinse normal între 2 și 4 mm. Orice deviere sau modificare de
amplitudine se notează în fișă. În exemplul dat, traiectoria este scurtă, de
1,5 mm și deviată spre dreapta, situație produsă de contactul prematur
între 1.6 și microproteza lipsită de morfologie de la nivelul lui 4.6.
În ceea ce privește contactele din IM, acestea trebuie să fie
multiple, stabile, punctiforme, uniform distribuite. Evidențierea lor se
realizează cu ajutorul marcherilor ocluzali. Patologic se notează
contactele deviante sau distribuția redusă, neuniformă a contactelor.
În ceea ce privește ocluzia terminală în relație centrică (RC) se
folosește metoda de inducere pe care clinicianul o stăpânește cel mai
bine și se urmărește traseul de rotație al mandibulei de amplitudine
minimă care face trecerea de la lipsa contactului dentar la primul,
respectiv primele contacte dentare obținute de pacient. Fiind o metodă
asistată, experiența practicianului este esențială pentru o examinare
corectă. Se notează dacă pacientul obține o RC corectă, funcție de
calitatea contactelor obținute. Un contact doar între două, trei unități
odonto-parodontale, care ulterior deviază poziția mandibulei excentric
sunt considerate patologice, cu potențial disfuncționalizant și trebuie
îndepărtate prin proceduri de șlefuire selectivă. Notarea lor trebuie să fie
foarte exactă cu precizarea fiecărei zone cuspidiene interesate în
contactul prematur.
Una dintre etapele cele mai delicate și dificile în același timp ale
examenului clinic este examinarea traseului IM-RC, etapă posibil de
efectuat doar la pacienți cu long-centric, wide-centric sau freedom in
centric. Examinarea propriu-zisă presupune experiență din partea
clinicianului și puțin exercițiu din partea pacientului.
Prima etapă constă în depistarea contactelor din IM prin plasarea
unui marcher ocluzal între arcadele pacientului (de exemplu hârtie de
articulare de culoare albastră) și indicarea pacientului să realizeze
ocluzie acolo unde simte stabilitate maximă.
Ulterior se induce RC cu plasarea interarcadic a unui marcher
ocluzal de culoare diferită (roșu de exemplu) și cu trasarea punctelor de
135
contact aferente, după care se cere pacientului să alunece dinții spre

poziția ocluzală cea mai stabilă pe care o percepe. Astfel se vor marca
traseele care trebuie să fie în anumite dimensiuni și pe anumite direcții,
funcție de tipul de ocluzie prezentat.
Pacienții cu long-centric vor prezenta trasee pe linia mediană și cu
lungimi cuprinse între 0,2 și 1,7 mm, cei cu wide-centric vor avea o
direcție transversală și o dimensiune de maxim 0,5 mm, iar cei cu
freedom in centric o direcție oblică cu valori ce se vor înscrie într-un
triunghi cu baza de 1mm și înălțimea de 1,7mm (triunghiul Spirgi). Cele
mai mari drame ocluzale se petrec la acest nivel și de aceea această
etapă de investigare clinică nu trebuie neglijată datorită dificultății sale, ci
dimpotrivă trebuie exersată și antrenată.
Următoarea etapă a fișei de analiză ocluzală este dedicată

examinării relației centrice. Se vor nota concluziile legate de reperele
relației centrice: articular, muscular, osos, dentar.
Fig. 143. Relaţia centrică
Reperul articular poate fi caracterizat prin centrarea sau nu a

condililor în cavitățile glenoide, aprecierea clinică fiind încărcată de
subiectivism.
Reperul muscular poate releva contracții musculare echilibrate sau
dimpotrivă să predomine contracția ridicătorilor sau a coborâtorilor ori a
unui anumit mușchi pterigoidian extern.
Reperul osos constă în măsurarea dimensiunii etajului inferior și
136
notarea valorii obținute, apoi compararea acesteia cu dimensiunea

etajului mijlociu. La pacienții fără anomalii de dezvoltare facială valorile
trebuie să fie egale.
Reperul dentar constă în aprecierea contactelor interarcadice în
RC ca și poziție precum și calități. Ele trebuie să fie stabile, uniform
ditribuite, punctiforme, între suprafețe netede și convexe, de tip cuspid-
fosetă, cuspid- ambrazură.
Ulterior se vor desena și contactele dento-dentare patologice din
RC și se vor marca caracteristicile acestora.
Ultima casetă a fişei de analiză ocluzală este destinată

concluziilor finale și prezintă trei direcții, respectiv concluziile legate de
fiecare dintre relațiile fundamentale cranio-mandibulare: relație de
postură, relație centrică şi relație de ocluzie.
Concluziile finale au o tentă de diagnostic, se precizează dacă
relația se înscrie în interval de normalitate sau nu.
Fig. 144. Concluzii finale
Astfel pacientul poate prezenta o RP normală sau o anumită

malrelație extraposturală atunci când cel puțin unul dintre repere este
modificat.
Urmărind același tipar, RC se încadrează în normal sau este o
malrelație excentrică atunci când reperele prezintă anomalii. Pentru
ambele situații se poate preciza modul în care a deviat mandibula:
rotație în plan sagital, transversal, basculare etc.
În ceea ce privește relația de ocluzie, se va aprecia gradul de
malocluzie al pacientului precum și disfuncția ocluzală dinamică prezentată.
Fișa de analiză ocluzală este complexă, densă, dar se vrea în același

timp clară și extrem de organizată, urmărind să faciliteze examenul clinic şi
fiind utilă în toate etapele de reabilitare a sistemului oro-facial, mai ales
atunci când tratamentul presupune și protezare fixă sau mobilă.
137
138
139
140
141
142
BIBLIOGRAFIE
1. Abjean J., Korbendau J.M. - L'occlusion - aspects cliniques, directives

therapeutiques, Julien Prelat, Paris, 1977.
2. Angle E.H. - Classification of Malocclusion of the Teeth, 7`h eds., Philadelphia,
SS White Mfg Co, 1967.
3. Arbree N.S. et al. - A Survey of TMD Conducted by the Greater New York
Academy of Prosthodontics, J. of Prosth. Dent., 74, 5, S 12-16, 1995.
4. Arnold M- Bruxism and the occlusion, Dent Clin North Am 25, pg 395-407,
1981.
5. Ash M.M. - Current Concepts in the Etiology, Diagnosis and Treatment of TMJ
and Muscle Dysfunction, J. of Oral Rehab., vol. 13, p. 1-20, 1986.
6. Ash MM- Wheller's dental anatomy, physiologyand occlusion, ed 7,
Philadelphia, 1993, WB Saunders
7. Ash MM, Ramfjord SP- Occlusion, ed 4, Philadel¬phia, 1995, WB Saunders.
8. Ash, Stanley J Autor Nelson- Wheeler ́s Dental Anatomy, Physiology And
Occlusion, Saunders, 2003
9. Atwood DA- Acritique of research of the rest position of the mandible, J
Prosthet Dent, 1966
10. Avery J.K. (editor) - Oral Development and Histology, 2"d ed., Thieme, New
York, 1994.
11. Axel Bauer, Alexander Gutowski, Heinz Mack- Gnathology: introduction to
theory and practice, Quintessenz, 1976
12. Berry DC,- Occlusion: fact and fallacy, Cranio, 1986
13. Boucher CO- Current clinical dental terminology, St Louis, 1963, Mosby
14. Bratu D- Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcțională clinică, Ed.
Helicon, Timișoara, 1997
15. Brill N- Influence of occlusal patterns on movement of mandible, J Prosthet
Dent 12, 1962
16. Bumann A., Lotzmann U.- Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and
143
Bibliografie
Orofacial Pain, The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach,

Ed. Rateitschak, Wolf, 2002
17. Burlui V. - Gnatologie clinică, Ed. Junimea, Iaşi, 1979.
18. Burlui V. , Forna N, Ifteni G. – Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate
reduse, Editura Apollonia, Iaşi, 2001
19. Cairns B., T. List , A. Michelotti , R. Ohrbach, P. Svensson - Commentary JOR-
CORE recommendations on rehabilitation of temporomandibular disorders,
Journal of Oral Rehabilitation 2010 37; 481–489
20. Carlson GE, Ingervall B, Kogac G: Effect of increasing vertical dimension on
the masticatory system in subjects with natural teeth, J Prosthet, 1979
21. Castroflorio T., D. Falla, G. M. Tartaglia, C. Sforza & A. Deregibus - Myoelectric
manifestations of jaw elevator muscle fatigue and recovery in healthy and TMD
subjects, Journal of Oral Rehabilitation 2012 39; 648–658
22. Christensen LV, Rassouli NM- Experimental occlusal interferences IV.
Mandibular rotation induced by a pliable interference, J Oral Rehab, 1995
23. Clarke NG- Occlusion and myofascial pain dys¬function: is there a
relationship? J Oral Rehabil 104, pg 443-446, 1982.
24. College national d'oclusodontologie. Commission de terminologie: Lexique
d'occlusodontologie, Paris, 2001
25. Forna N, Bratu D, Lascu L, Păuna M, Popșor S, Mercuț V- Protetica dentară,
vol I, Ed Enciclopedică, București, 2011.
26. Cristhensen F.T. - The Compensating Curve for Complete Denture, J. Prosth.
Dent., 10:637-42, 1960.
27. Cristhensen J. - Effect of Occlusion Raising Procedures on the Chewing
System, Dent. Pract. 20:233-238, 1970.
28. Cynthia Peterson- TMJ Healing Plan: Ten Steps to Relieving persistent Jaw,
Neck and Head Pain Positive Options for Health, Hunter House, 2011
29. D'Amico A- Functional occlusion of the natural teeth of man, J Prosthet. Dent,
1961
30. Dalessandri Domenico, MarcoMigliorati, Rachele Rubiano, Luca Visconti -
Luca Contardo, Roberto Di Lenarda, and ConchitaMartin - Reliability of a
Novel CBCT-Based 3D Classification System for Maxillary Canine
Impactions in Orthodontics: The KPG Index, Hindawi Publishing
Corporation, The ScientificWorld Journal, Volume 2013, Article ID 921234,
http://dx.doi.org/10.1155/2013/921234
31. Daniel M. Laskin- Temporomandibular Disorders: An Evidenced-Based
Approach to Diagnosis And Treatment, Quintessence Publishing Company,
2006
32. Dawson P. - L 'occlusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement, Editions
Cd.P., paris, 1992.
144
33. Dawson P.E. - Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems, ed

2, The C. Mosby Company, Saint Louis, 1989.
34. Dawson P.E. - Les problemes de l 'occlusion, Prelat, Paris, 1993.
35. Dawson P.E. - Position optimale du condyle de l'ATM en pratique clinigue, Rev.
Int. Parodont. Dent. Rest., 3:11-31, 1985.
36. Dawson PE- Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, ed 2, St
Louis, 1989, Mosby.
37. De Laat A, Steenberghe DV- Occlusal relationships and temporomandibular
joint dysfunction. I. Epi¬demiologic findings, J Prosthet Dent 54, pg 835-842,
1985.
38. Fernandez-Sanroman, J. et al. - Relationship between Condylar Position,
Dentofacial Deformity and TMJ Dysfunction: an MRI and CT Prospective
Study, J. Craniomaxillofac. Surg. 26(1): 35¬42, 1998.
39. Fontenelle A, Woda A- Physiologie de l'appareil manducateur, Orthopedie
dentofaciale, Paris 1993
40. Forna N- Tratat de Protetică dentară, Ed. "Gr.T.Popa" Iași, 2008
41. Forna N, Bratu D, Lascu L, Păuna M, Popșor S, Mercuț V- Protetica dentară,
vol I, Ed Enciclopedică, București, 2011.
42. Fox CW, Neff P- The rule of thirds. In Fox CW, Neff P, editors: Principles of
occlusion, Anaheim, CA, 1982, Society for Occlusal Studies, p 61.
43. Freeland Theodore D. - Articulators in Orthodontics, Seminars in Orthodontics,
Vol 18, No 1 (March), 2012: pp 51-62
44. Furstman L.- The early development of the human temporomandibular joint,
Am J Orthod 49, pg 672-682, 1963
45. Gaudi JF, Hadida A, Travernier JC- Les muscles masticateurpossedants une
insertion capsulo-mensicale au niveau de l'articulation temporomandibulaire,
InF Dent, 1992
46. Gelb H. - Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction,
Philadelphia W.B. Saunders Co, 1985.
47. Gibbs CH, Messerman T, Reswick JB, Derda HJ- Functional movements of the
mandible, J Prosthet Dent, 1971
48. Gibbs CH, Lundeen HC, Mahan PE, Fujimoto J- Chewing movements in
relation to border movements at the first molar, J Prosthet Dent, 1981
49. Glaros AG, Brockman DL, Acherman RJ- Impact of overbite on indicators of
temporomandibular joint dysfunction, J Craniomandib Pract 10, pg 277, 1992.
50. Gerger A- Centric relation – definition, aspirations and ilustrations in science.
Quintessenz Zahntech, 1982
51. Granger E.R. - Centric Relation, J. Prosth. Dent., 2:160-171, 1952.
52. Guyton A.C. - Textbook of Medical Physiology, 8`h eds., W.B. Saunders Co,
1991.
145
Bibliografie
53. Hăulică I. - Fiziologie umană, Ed. a II-a, Ed. Medicală, Bucureşti 1999.
54. Hellsing G- Functional adaptation to changes in vertical dimension, J Prosthet
Dent, 1984
55. Ieremia L, Donciu I- Funcția și disfuncția ocluzală, Ed. Medicală, București,
1987.
56. Ifteni G., Burlui V. – Ghid practic de gnatologie clinică, Ed. Alfa Centaur -
Apollonia, Iasi, 1998
57. Ionita S., Petru A. - Ocluzia dentară; Ed. Did. şi Pedag. R.A. Bucureşti, 1996.
58. James L. Fuller, Gerald E. Denehy- Concise Dental anatomy and morphology,
Year Book Medical Publishers, 1977
59. James P. Lund- Orofacial pain: from basic science toclinical management: the
transfer of knowledge in pain research to education, Quintessence Pub., 2001
60. Jeanmond A. - Occlusodontologie. Applications cliniques, Paris, Editions CdP,
1988.
61. Kawamura L. - Concept physiologique de l'oclusion, (traduction Gaspard), AOS
102, 1973.
62. KIinegerg I. - Occlusion: Principles and Assessment, Wright, Oxford, 14, 1991.
63. Klineberg Iven, Rob Jagger - Occlusion And Clinical Practice An Evidence-
Based Approach, Elsevier Limited. 2004
64. Kraus BS, Jordon RE, Abrhams L- Dental anatomy and occulsion, Baltimore,
1973
65. Kümbüloglu Övül - Clinical Study on the Comparison of Masticatory Efficiency
and Jaw Movement Before and After Temporomandibular Disorder Treatment,
The Journal Of Oraniomandibular & Sleep Practice, july, vol. 31, no. 3,2013
66. Laurent M, Laplanche O- Contacts occlusaux en diduction, InfDent, 2000.
67. Le Gall MG, Laurent JF, - Occlusion et function . Une approche clinique
rationnelle, JPIO, Paris, 2002
68. Le Gall MG- La fonction occlusale. Implication clinique, Editions CdP, 2008.
69. Levy H. Philip - Eliminating the myth of a static centric relation în dentistry,
2012, http://alterablecentricrelation.org/index.php/monograph
70. Lucia V.O. - Modern Gnathological Concepts - Updated, Quintessence Books,
1983.
71. Lund H, Olsson KA- The importance of reflexes and their control during jaw
movements, Trends Neurosci 6, pg 458-463, 1983.
72. Lundeen HC, Wirth CG- Advances in occlusion, Boston, 1982
73. Marquelles - Bonnet R., Yung J.-P. - Pratique de l 'analyse occlusale et de l
'equilibration, Editions Cd.P., Paris, 1984.
74. McNamara J.A. - Functional Adaptation in the Temporomandibular Joint,
Dental Clinics of North America, 19, 457, 1975.
75. Mc Neal C- Science and practice f occlusion, Quintesence publ, 1997
146
76. Michelotti A., G. Iodice - The role of orthodontics in temporomandibular

disorders, Journal of Oral Rehabilitation 2010 37; 411–429
77. Minagi S, Watanabe H, Sato T, Tsuru H- Relationship between balancing side
occlusal contact patterns and temporomandibilar joint sounds in humans:
proposition of the concept of balancing side protection, J Craniomandib Disord,
1990.
78. Mohl N.D., Zarb G.A. - Textbook of Occlusion, Chicago, Quintessence, 1988.
79. Mohl ND- Head posture anf its role in occlusion, N Y State Dent, 1976
80. Monson GS- Applied mechanics to the theory of mandibular movements, dent
cosmos, 1932
81. Niles F. Guichet - Gnathology - Every Day Dentistry, Gnathological Seminar,
1966
82. Okesson J.P. - Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion,
5th edition, Mosby,2003.
83. Okesson J.P., Bell's Orofacial Pain. – The Clinical Management of Orofacial
pain, 6th edition, Quintessence Publ Co,2004.
84. Orthlieb JD- The cuve of Spee: the understanding of sagittal organization of the
teeth, J Cranio-mand Pract , 1997
85. Orthlieb JD, Schittly J, Brocard D, Maniere –Ezvan A - Occlusodontie pratique,
JPIO, Paris, 2000
86. Padala Soumya, Sridevi Padmanabhan, Arun B Chithranjan - Comparative
evaluation of condylar position in symptomatic (TMJ dysfunction) and
asymptomatic individuals, Indian Journal of Dental Research, 23(1), 2012
87. Palla S – La dimension verticale: les connaissance et les incertitudes, College
national d'occlusodontelogie, 1995
88. Piancino Maria G., Elena Comino , Francesca Talpone , Teresa Vallelonga,
Gianluigi Frongia and Pietro Bracco - Reverse-sequencing chewing patterns
evaluation in anterior versus posterior unilateral crossbite patients, European
Journal of Orthodontics, 34 (2012) 536–541
89. Popșor S, Coman LM, Szasz O- Orientări diagnostice și terapeutice în
disfuncția cranio-mandibulară, University Press, Tg Mureș, 2002.
90. Posselt U- Physiology of occlusion and rehabilitation, ed 2, Philadelphia, 1968,
FA Davis, pg 242.
91. Posselt U- The temporomandibular joint syn¬drome and occlusion, J Prosthet
Dent 25, pg 432-438, 1971.
92. R. J. M. Gray, S. J. Davies, A. A. Quayle - Temporomandibular disorders: a
clinical approach, British Dent Assoc 1995
93. Ramfjord S.P., Ash M.J. -L'occlusion, J. Prelat, Paris, 1974.
94. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion, 3`d ed., W.B. Saunders Co, 1983.
95. Rampello A., G. Falisi, F. Panti, C. Di Paolo- A new aid in tmd therapy: the
147
Bibliografie
universal neuromuscular immediate relaxing appliance “UNIRA”, ORAL &

Implantology - Anno III - N. 1/2010
96. Rateitschak KH, Wolf H F/ Bumann A, Lotzmann U - Tmj Disorders and
Orofacial pain, coloro atlas of Dental Medicine, Germ, 2002
97. Richard W Huffman, John W Regenos- Introduction to occlusion: An
undergraduate manual, Ohio, 1971
98. Richard W Huffman, John W Regenos- Principles of Occlusion: Laboratory and
Clinical Teaching Manual, Ohio, 1980
99. Rassouli NM, Christensen LV- Experimental occlusal interferences III.
Mandibular ortation induced by a rigid interference, J Oral Rehab, 1995,
100. Rinchusea Donald J. and Sanjivan Kandasamyb - Orthodontic dental
casts: The case against routine articulator mounting, Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2012;141:8-16
101. Rivera-Morales WC, Mohl ND- Relationship of occlusal vertical dimension
to the health of the masticatory system, J Prosthet Dent 65, pg 547-553, 1991.
102. Rugh JD, Drago CJ- Vertical dimension: a study of clinical rest position and
jaw muscle activity J Prosthet Dent 45, pg 670-675, 1981.
103. Samoian R- La dimension verticale de l'etage inferieur de la face, 1984
104. Sanjay Bansal, Jayant Palaskar - Critical evaluation of various methods
of recording centric jaw relation, The Journal of Indian Prosthodontic
Society | December 2008 | Vol 8 | Issue 4
105. S. Stephen J. Davies - A Clinical Guide to Occlusion, British Dental
Association, 2002
106. Schaerer P., Stallard R.E., Zander H.A. - Occlusal Interferences and
Mastication: an Electromyographic Study, J. Prosth. Dent. 17:438-49, 1967.
107. Schiffman Eric – et all - Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications:
Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and
Orofacial Pain Special Interest Group, Journal of Oral & Facial Pain and
Headache, Volume 28, Number 1, 2014
108. Schuyler C.H. - Factors in Occlusion Applicable to Restorative Dentistry, J.
Prosth. Dent., 3:722-782, 1953.
109. Schuyler C.H. - Fundamental Principles in the Correction of Occlusal
Disharmony, Natural and Artificial, J. Am. Dent. Assoc. 22:1193-202, 1935.
110. Schwartz L- Disorders of the temporomandibular joint, Philadelphia, 1959,
WB Saunders Co, pg 223-225.
111. Sears VH- Balanced occlusion, Am Dent J Assoc, 1925
112. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. -
Fundamentals ofFixedProsthodontics,3" 1ed., Quintessence Publishing Co.
Inc., 1997
148
113. Shu Shu He, Xiao Deng, Peter Wamalwa & Song Chen -Correlation
between centric relation–maximum intercuspation discrepancy and
temporomandibular joint dysfunction, Acta Odontologica Scandinavica, 2010;
68: 368–376
114. Silva Adriana G. et all – The association between occlusal factors and
noncarious cervical lesions: A systematic review, journal of dentistry 41 (2013)
9 – 16
115. Slavicek R – Les principes de l'occlusion, Rev Orhtoped Dent fac, 1983
116. Slavicek R. - La stabilisation occlusale definitive, Convergences Odontol.,
6:15-56, 1989.
117. Stalard H, Stuart C – Concepts of Occlusion, Dent Clin North Am, 1963
118. Steed PA- Etiological factors and temporomandibular treatment outcomes:
the effects of trauma and psychological dysfunction, Funct Orthod 14, pg 17-
20, 22, 1997.
119. Ten Cate A.R. - Oral Histology. Development, Structure and Function, ed.
5, USA, 1998, Mosby - Year Book, Inc.
120. Thompson J.R. - Anatomic and Physiologic Considerations for the
Positions of the Mandible, Aust. Dent. j., 57:22-5, 1953.
121. Valentiv C, Morin F- L'intercuspidation maximale: examen clinique.
Caracteres de l'intercuspidation maximum, Cah prothese, 1982.
122. Wheeler RC- Dental anatomy: physiology and occlusion, ed 5,
Philadelphia, 1974
123. Wilkerson DeWitt C., Critical Factors of Occlusion, Journal of Cosmetic
Dentistry, Fall 2012, Volume 28, Number 3
124. Woda A, Vigneron P, Kay D- Nonfunctional and functional contacts – a
review of the literature, J Prosthet Dent, 1979
125. Yamada R. et al. - The Effect of Head Posture on Direction and Stability of
Mandibular Clossing Movement, J. Of Oral Rehab., 26, 511-520, 1999.
126. Young JL- Physiologic occlusion, Am Dent J Assoc, 1926
127. Zarb G.A., Carlsson G.E. - Temporomandibular Joint ¬Function and
Dysfunction, Munksgaard, 1979.
128. http://www.leeds.ac.uk/dental/Oroface/TEETH/tstart2.html
129. http://www.step.es/~jlarena/fotos8ing.htm
130. http://www.dent.ucla.edu/ - Andrew Pullinger DDS, MSc - Clinical
Occlusion, Division of Oral Biology & Medicine, Section of Oral Medicine
and Orofacial Pain, Handout, cours
149

GNATOLOGIE PRINT Final

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GNATOLOGIE PRINT Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Examenul clinic în gnatologie

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

I. Apostu, Alina Mihaela

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Prof. Univ. Dr NORINA CONSUELA FORNA

Prof. Univ. Dr. Cristina BORTUN

Prof. Univ. Dr VERONICA MERCUT

Un capitol special se adresează morfologiei ocluzale privită prin

Fig. 1. Schema dentară internațională

Numerotarea cadranelor începe din partea dreaptă sus și se

mediană spre distal.

consecință recesiunea (retracția) gingivală.

1.1. GRUPUL INCISIVO-CANIN

Dinții au formă de daltă pentru incisivi și globulară, cu vârf de

Fețele orale au o formă convex-concavă, convexitatea fiind

x gaura oarbă sau foramen caecum - o mică depresiune plasată

1.2. GRUPUL PREMOLAR - MOLAR

Premolarii și molarii au coroane de formă cuboidală, adaptată

PM1 Mx. PM2 Mb. M1 Mx M1 Mb

Cuspizii sunt plasați vestibular și oral și prezintă un vârf, creste

Fig. 6. Morfologia ocluzală

Punctele de contact interdentar se stabilesc în două situații:

2.1. RAPEL ANATOMIC

Structura anatomică a articulației temporomandibulare cuprinde:

A. SUPRAFEŢELE OSOASE ARTICULARE

suprafaţă convexă antero-posterioară şi uşor concavă în sens transversal.

Fig. 8. Suprafaţa articulară craniană [după Okeson]

Fig. 9. Evidenţierea pantei tuberculului articular [după Bumann şi Lotzmann]

b. Suprafaţa osoasă articulară mandibulară este situată pe faţa

Fig. 10. Clasificarea Yale a profilului frontal Fig. 11. Condilul

Cartilagiul de acoperire a suprafeţelor osoase articulare este un

B. MENISCUL ARTICULAR INTERCONDILIAN

Forma meniscului este în

C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULARE

capsulei articulare are un aspect de trunchi de con cu baza mare pe

2. Ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare

Fig. 13. Ligamentul sfeno-mandibular şi stilo- Fig. 14. Ligamentul

Ligamentul lateral extern Ligamentul sfeno- Ligamentul stilo-

D. SINOVIALA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

2.2. TEHNICA DE EXAMINARE A ATM

Examinarea articulației temporo-mandibulare reprezintă o etapă

Metodele de examen clinic al ATM sunt cele clasice: inspecție,

mediană, iar dacă este plasat paramedian, se măsoară, de asemenea,

Fig. 17. Inspecția din față și profil

Fig. 18. Traiectorii patologice ale mentonului în mișcarea de deschidere

gurii (translația), dar pierde informațiile din momentul final al închiderii

Fig. 19. Palparea ATM

Astfel static vom palpa imediat sub arcada zigomatică o ușoară

menton), care în plan sagital trebuie să descrie un arc de cerc cu

C. EXAMINAREA MOBILITĂȚII ARTICULARE

Fig. 21. Măsurarea amplitudinii în Fig. 22. Măsurarea amplitudinii în

Amplitudinea în propulsie maximă se măsoară pe linia mediană

Fig. 23. Determinarea amplitudinii mișcării de lateralitate

Valoarea normală a acestei mișcări este în jur de 9 mm, o valoare

x limitare a deschiderii gurii cu propulsie și lateralitate normale

Examinarea clinică a Capitolul

3.1. TEHNICA DE EXAMINARE

Examinarea clinică a mușchilor oro-faciali parcurge aceleași etape

pot fi precis definite şi localizate, alteori iau aspectul unor simpatalgii,

3.2. MUŞCHII RIDICĂTORI AI MANDIBULEI