Sunteți pe pagina 1din 84

CURS 1

ANESTEZIA - DEFINIŢII. ISTORIC. PARTICULARITĂŢI


ANESTEZIEI ÎN MEDICINA DENTARĂ
ŞI CHIRURGIA OMF

DEFINŢII

 Suprimarea durerii în tratamentul afecţiunilor dureroase, precum şi efectuarea unor


intervenţii chirurgicale în deplină linişte pt bolnavi şi medici – au reprezentat din cele mai
vechi timpuri deziderate majore ale practicii medicale (în care este inclusă si medicina
dentară)
 Anestezie: an = fără; estezis = sensibilitate
 Anestezia – este o stare particulară, indusă cel mai adesea prin introducerea în organism a
unor substanţe chimice – prin care se suprimă temporar perceperea sau transmiterea
sensibilitaţii, în special a sensibilitaţii dureroase, însotită sau nu de somnul anestezic, de
stabilizare neuro-vegetativă şi de relaxare musculară. O buna anestezie – suprimă
durerea, previne şocul operator generat de durere şi permite medicului să lucreze in
condiţii optime. [TIMOŞCA, BURLIBAŞA]
 Anestezia – înseamna abolirea completă a tuturor senzaţiilor, inclusiv a celei dureroase
[GĂNUŢĂ, CANAVEA]
 Anestezia generală – AG – este starea în care pacienţii nu răspund la nici un stimul,
inclusiv la durere, fiind în stare de inconştienţă [GĂNUŢĂ, CANAVEA]
 Anestezia loco-regională – ALR – realizează lipsa temporară a sensibilităţii unei anumite
regiuni anatomice, pe perioada intervenţiei, lăsând conştientul intact – se obţine în
general cu ajutorul unor substanţe chimice (cu proprietăţi analgezice, care se depun în
apropierea nervului senzitiv), mai rar cu agenţi fizici sau electrici [TIMOŞCA,
BURLIBAŞA]
 Deoarece prin metodele uzuale de ALR, sensibilitatea la tact şi presiune este cel mai
adesea păstrată – mai corectă este denumirea de analgezie loco-regională. Dar, în
nomenclatorul stomatologic, cei 2 termeni sunt utilizaţi nediscriminativ.

ISTORIC

 Antichitate – dovezi ale utilizarii proprietăţilor analgezice ale alcoolului, sau a diverselor
decocturi de plante – cu acţiune analgezică sau sedativă
 1250, HUGH si TEODORICUS – ‘’burete somnifer” pe baza de opium
 1540, CORDIUS – descoperă eterul, substanţă cu proprietăţi anestezice
 1773, PRIESTLY – descoperă protoxidul de azot – gaz cu calităţi anestezice deosebite,
utilizat şi astăzi
 Introducerea metodelor anestezice în practica medicală curentă are loc “de facto” în a
doua ½ a secolului al XIX-lea: 1842, Dr CRAWFORD din Georgia, administreaza prima
anestezie prin inhalaţie cu vapori de eter pt o intervenţie chirurgicală
 1844, HORACE WELLS, dentist din Hartford (Connecticut) - extrage un molar în
anestezie generală prin inhalaţie cu protoxid de azot
 1846, WILLIAM MORTON, dentist din Boston - extirpă o tumora mandibulară în
anestezie generală prin inhalaţie cu vapori de eter
 Din 1853 – în Anglia – se utilizeaza cloroformul pt analgeziile obstetricale (dupa
anestezia efectuată reginei Victoria la naşterea prinţului Leopold)
 Descoperirea si utilizarea eterului, cloroformului si a protoxidului de azot în practica
medicală – au satisfăcut pt o periaoda necesitatea abolirii durerii in practica curentă
medicală
 Dupa 1920 – încep să apară diferite substanţe – ca de exemplu ciclopropanul – mai bine
tolerate, care înlocuiesc cloroformul si eterul
 Până în 1950, toate anestezicele generale aveau una din cele 2 defecte majore: - toxicitate
pt bolnav (hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, efecte carcinogenetice), şi - proprietatea de a
exploda în prezenta oxigenului. Cercetarile farmaco-dinamice si clinice ulterioare au dus
la descoperirea de noi substanţe anestezice generale, cu calităţi superioare, care se
apropie de calităţile “anestezicul general ideal”:
1. să nu fie inflamabil
2. să se evapore uşor la temperatura ambientală
3. să fie activ = să aiba acţiune anestezică puternică
4. să se solubilizeze în sânge pt a asigura răspândirea anestezicului în toate ţesuturile
5. să aibă un metabolism minimal
6. să fie compatibil cu epinefrinele endogene (A, NA)
7. să dea o buna relaxare a musculaturii scheletice
8. să nu aiba o activitate excesiva asupra SNV- simpatic
9. să nu fie iritant pt căile aeriene
10. să fie bronhodilatator
11. să nu depresioneze excesiv miocardul
12. să nu determine vasodilataţie cerebrală
13. să nu fie hepato- şi nefrotoxic
 Anestezicele generale intra-venoase – au fost introduse în practica medicală curentă în
1943 de LUNDY, care foloseşte tiopentalul.
 1942 - introducerea D-tubocurarinei – revoluţionează tehnicile de anestezie generală,
prin relaxarea excelentă a musculaturii scheletice
 Opiaceele s-au folosit mulţi ani în combinaţie cu protoxidul de azot, dar şi ca anestezic
local în combinaţie cu o doză mare de fentanil (ex. Droperidol + Fentanil)

 Deşi descoperirea anesteziei generale se datorează celor 2 dentiști (WELLS și


MORTON) – totuși, din cauza dificultăților de administrare prin inhalare, precum și a
accidentelor la care expune această anestezie nu a fost prea mult utilizată în practica
curentă stomatologică și oro-maxilo-facială. În schimb, aceste domenii au beneficiat de
introducerea anesteziei locale și regionale:
 1862, SCHRAFT – descoperă proprietățile anestezice ale cocainei, punând bazele
anesteziei loco-regionale în practica medicală
 1884, KOLLER – utilizează primul cocaina ca anestezic de suprafață pt o intervenție
oculară
 1836 LAFARQUE, 1841 JAYNE, 1843 WOOD – imaginează și perfecționează siringa –
ceea ce a determinat utilizarea pe scară largă a anesteziei loco-regională
 În ultimele decenii ale secolului al XIX-lea - pt extracțiile dentare se utiliza o soluție de
cocaină + morfină + atropină, înglobate în glicerină
 Cocaina – datorită toxicității sale, precum și accidentelor locale pe care le-a produs – a
fost înlocuită de novocaină, descoperită de EINHORN în 1905, și pusă în practică de
BRAUN
 1943, LOFGREN – sintetizează xilina, cel mai folosit anestezic local și astăzi
 Actualmente, datorită progreselor realizate în anestezia modernă, tot mai mult și în
medicina dentară, anestezia generale se asociază sau, chiar tinde să ia locul celei loco-
regionale

PARTICULARITĂŢILE ANESTEZIEI în MEDICINA DENTARĂ şi


CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

 Alegerea metodelor, substanţelor şi a tehnicilor anestezice se face în concordanţă cu o


serie de factori: vârsta, starea generală şi psihică a pacientului; natura şi durata probabilă
a intervenţiei; modificările patologice locale; locul unde se intervine (ambulator sau
spital); condiţii de dotare tehnică, competenţa şi experienţa cadrelor medicale; şi, în cele
din urmă, preferinţelor pacientului şi /sau medicului.
 Actele terapeutice sunt foarte variate ca amploare, durată, intensitate, complexitate – de
la manopere simple, ca de exemplu detartrajul sau incizia de abcese superficiale, până la
intervenţii laborioase, cum ar fi de exemplu rezecţiile de maxilare, etc.
 În activitatea curentă stomatologică – majoritate a intervenţiilor se execută în cabinetul
stomatologic, la pacienţi ambulatori, în general insuficient investigaţi sau nepregătiţi pt
anestezii generale, şi care nu pot fi monitorizaţi postoperator
 Manoperele operatorii se desfăşoară în cavitatea bucală – astfel încât câmpul operator şi
căile de administrare a anestezicelor generale inhalatorii se suprapun, limitându-se
reciproc
 De aceea – pt tratamentele stomatologice obişnuite efectuate în cabinete – se practică în
marea majoritate a cazurilor – ALR, aceasta fiind precisă, uşor de administrat, nu necesită
pregătiri speciale, respectiv aparatură şi personal calificat, oferind şi posibilitatea
cooperării cu pacientul
 Când ALR nu se poate aplica – se recurge la anestezia generală – ex.: procese
inflamatorii care împiedică accesul la locul de administrare a ALR, la bolnavi psihici, la
copii mici, la pacienţii cu alergii la anestezicele locale, etc.

CURS 2

CLASIFICAREA METODELOR DE ANESTEZIE UTILIZATE


ÎN MEDICINA DENTARĂ ŞI CHIR. OMF

 Anestezia generală – AG – este starea în care pacienţii nu răspund la nici un stimul,


inclusiv la durere, fiind în stare de inconştienţă [GĂNUŢĂ, CANAVEA]
 Anestezia loco-regională – ALR – realizează lipsa temporară a sensibilităţii unei anumite
regiuni anatomice, pe perioada intervenţiei, lăsând conştientul intact – se obţine în
general cu ajutorul unor substanţe chimice (cu proprietăţi analgezice, care se depun în
apropierea nervului senzitiv), mai rar cu agenţi fizici sau electrici [TIMOŞCA,
BURLIBAŞA]

 Deoarece prin metodele uzuale de ALR, sensibilitatea la tact şi presiune, este cel mai
adesea păstrată – mai corectă este denumirea de analgezie loco-regională. Dar, în
nomenclatorul stomatologic, cei 2 termeni sunt utilizaţi nediscriminativ.
 După TIMOŞCA, BURLIBAŞA(1983) :
I. Anestezia generală – AG
II. Anestezia loco-ragională – ALR
III. Metode viitoare de control a durerii în sfera oro-maxilo-facială

I. ANESTEZIA GENERALĂ – AG
A. Analgezia generală = sedare conștientă analgezică (în ambulator, în spital):
1. Analgezie relativă
2. Autoanalgezie
3. Sedare conştientă i.v.
4. Neuroleptanalgezia
B. Anestezia generală de scurtă durată:
1. Inhalatorie: - a. pe mască (în ambulator, în spital)
b. prin intubaţie (în spital)
2. Intravenoasă (în ambulator, în spital)
3. Mixtă (în ambulator, în spital)
4. Disociativă: im, iv (în ambulator, în spital)
C. Anestezia generală de durată
1. Anestezie balansată cu intubaţie
2. Neuroleptanestezia

II. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ – ALR


A. Anestezia locală
1. Prin refrigeraţie
2. De contact
a. prin badijonare
b. prin imbibiţie
c. prin pulverizare
3. Prin injecţie
a. infiltraţie locală
b. infiltraţie la distanţă = în baraj
c. infiltraţie plexală = anestezia plexului dentar
d. infiltraţie intrapapilară şi intraligamentară
B. Anestezia regională
1. Tronculară periferică
2. Tronculară bazală

III. METODE VIITOARE DE CONTROL A DURERII ÎN SFERA ORO-MAXILO-FACIALĂ


A. Analgezia prin acupunctură
B. Hipnotismul
C. Audioanalgezia
D. Anestezia electrică = anaelectrotonusul
E. Anestezia prin aer rece

INDICAŢII ale ANESTEZIE în MEDICINA DENTARĂ


Şi CHIR. OMF

Indicaţiile AG
 Atât în spital, cât şi în ambulator sau cabinete stomatologice
 La pacienţi necooperanţi: copii, bolnavi psihici, excitaţi psiho-motori, etilici, epileptici
 La pacienți cu alergii la anestezicele locale
 În infecţii acute, la care intervenţia comportă timpi dureroşi, care nu pot fi evitaţi cu ALR
 În toate intervenţiile laboriase de chirurgie oro-maxilo-facială
 Prin perfecţionarea metodelor de sedare conştientă şi de anestezie generală, indicaţiile
acestora s-au lărgit mult, iar inconvenientele au fost reduse semnificativ. Există ţări în
care AG tinde să înlocuiască ALR în cabinetele stomatologice pt numeroase tratamente
stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară.
Indicaţiile ALR
 Deţine majoritatea indicaţiilor în practica curentă din cabinetele stomatologice, dar şi pt
intervenţiile de chirugie dento-alveolară, sau mică chirurgie maxilo-facială
 Tratamente odonto-parodontale: detartraj, preparare de cavităţi, tratamente endodontice,
şlefuiri
 Extracţii, alveolotomii, rezecţii, chistectomii, extirparea de tumori limitate ale părţilor
moi şi osoase
 Asociată cu o bună premedicaţie sau o sedare conştientă – ALR oferă condiţii bune de
lucru şi intervenţii chirurgicale mai laboriase

Avantajele ALR faţă de AG, în medicina dentară şi chir. OMF [GĂNUŢĂ,


CANAVEA, 1993]

 Protecţie – ALR este mult mai sigură decât AG, doar în cazuri cu totul excepţionale pot
apărea accidente mortale (ex. cele alergice), accidente care sunt mult mai frecevente la
AG
 Administrare facilă – ALR constă în injectarea unei cantităţi reduse de soluţie anestezică
în ţesuturi, iar după câteva minute de aşteptare este posibilă începerea tratamentului. ALR
nu impune restricţii înainte de administrare, permiţând pacientului, chiar recomandându-
se acestuia să mănânce (pt a preveni o eventuală hipoglicemie), spre deosebire de AG
care impune restricţii ( pacienţii nu au voie să se alimenteze şi să bea lichide cu 4 – 8 ore
anterior AG). ALR nu impune restricţii nici după administrare – pacientul nu necesită
supraveghere postanestezică, pacientul putând pleca acasă, putând conduce maşina. ALR
este mai puţin costisitoare decât AG, nu necesită prezenţa unui anestezist, nu necesită
dotare specială.
 Cooperarea pacientului – în ALR pacientul fiind conștient, poate coopera cu medicul,
cooperare necesară în: controlul adaptării unor obturații, funcționalizarea unor amprente,
păstrarea refle-xelor (de deglutiție, tuse...), cooperare care nu este posibilă în AG, având
în vedere că pacientul este inconștient
 Timp operator satisfăcător – în condiții de cabinete sau ambu-latorii, AG se poate
administra numai pt o perioadă scurtă, de câteva minute, astfel încât nu se pot realiza
tratamente prelungite. În schimb, în ALR, dacă efectul anestezicului trece înaintea
terminării manoperei, este posibilă injectarea unei noi cantități de anestezic
 Sângerare redusă în timpul intervenției – majoritatea aneste-zicelor locale conţin şi o
substanţă vasoconstrictoare, care pe lângă prelungirea acţiunii anestezicului, determină şi
vasocons-tricţie în câmpul operator, reducând astfel hemoragia din plagă
 Pacientul nu este pregătit pt anestezie generală – în cabinete, pacienţii în generale nu sunt
suficient investigaţi, ceea ce nu permite administrarea AG

CURS 3

SCOPURILE UTILIZĂRII ÎN MEDICINA DENTARĂ A


ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE (ALR).
SUBSTRATUL ANATOMO-FUNCŢIONAL AL
TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS.

SCOPURILE UTILIZĂRII în MEDICINA DENTARĂ a ANESTEZIEI


LOCO-REGIONALE (ALR)

A. Pt eliminarea durerii în timpul tratamentului stomatologic = este cea mai obişnuită utilizare a
ALR:
- în practica stomatologică: pt efectuarea de variate tratamente (extirpări pulpare, şlefuiri,
etc.);
- în chirurgia dento-alveolară: pt extracţii, rezecţii, odontectomii, extirpare de chisturi şi
tumori reduse ale părţilor moi şi dure, etc.;
- în chirurgia parodontală: pt chiuretaje subgingivale, diferite operaţii cu lambou. etc.
- Utilizarea în timpul acestor tratamente – elimină durerea şi permite o bună relaxare a
pacientului, mulţi pacienţi fiind dificil de tratat din cauza sugestionării durerii. Dacă acestor
pacienţi li se administrează un anestezic local, se liniştesc, iar tratamentul se poate efectua uşor.
B. În scop diagnostic
- etiologia durerii în teritoriul oro-maxilo-facial este uneori dificil de diagnosticat,
deoarece majoritatea structurilor acestui teritoriu sunt inervate senzitiv de un singur nerv (V =
trigemen) – care răspunde de inervaţia senzitivă a feţei, dinţilor, maxilarelor, parodoţiului, limbii,
etc. Originea durerii poate fi de la oricare din aceste structuri – dar pacientul nu o poate localiza
exact datorită fenomenului de iradiere a durerii.
- ALR – poate fi utilă în scop diagnostic – dacă se injectează anestezic pe un trunchi
nervos dintr-o anumită regiune, iar durerea dispare – se poate concluziona că leziunea cauzatoare
se află în zona inervată de acel trunchi, leziunea fiind mai uşor decelabilă
C. Pt reducerea hemoragiei
- în acest scop se foloseşte efectul substanţei vasoconstrictoare care se asociază de obicei
anestezicului
- acest efect poate fi folosit şi în cursul AG, pt a reduce sângerarea în plaga operatorie,
dar numai cu acordul anestezistului, deoarece vasoconstrictorul poate interfera cu anestezicele
generale
D. Relaxarea şi sedarea bolnavului
- la pacienţii mai agitaţi, utilizarea unei premedicaţii (ex. Diazepam, Distonocalm) –
permite relaxarea acestora, în timp ce anestezicul local asigură efectuarea de tratamente
nedureroase, pacienţii rămânând conştienţi, cu reflexele păstrate
- pt relaxarea pacienţilor, frecvent medicii vor administra ALR chiar pentru procedee
suportabile, nedureroase

SUBSTRATUL ANATOMO-FUNCŢIONAL al TRANSMITERII


IMPULSULUI NERVOS
 DUREREA – este o starea anormală produsă de o activitate patologică a sistemului
senzorial specific = reprezentând sistemul de alarmă pe care organismul îl declanşează în
legătură cu producerea unui proces patologic

 PRAGUL DUREROS = este nivelul la care durerea devine prima oară perceptibilă.
Există o mare varietate a pragului între indivizi, dar chiar şi la acelaşi individ în diverse
momente (de ex. – un sportiv poate să se accidenteze destul de grav în timpul unei
competiţii, dar nu devine conştient de aceasta decât după terminarea ei, în timp ce în
condiţii normale ar simţii durerea imediat). Sau – o persoană care n-a dormit multe nopţi,
sau care este suferindă de o boală cronică – este foarte susceptibilă la orice discomfort,
chiar minim

 Substratul anatomic – este reprezentat de căile senzitive care au I-neuronul în coarnele


posterioare ale măduvei spinării, respectiv în ganglionii senzoriali (pt nervii cranieni).
Axonii acestora au traiect ascendent, făcând sinapsă cu II-neuronii în trunchiul cerebral.
Intranevraxial, sensibilitatea dureroasă urmează 2 căi: cea spino-talamică, neotalamică,
cu releu în nucleii postero-laterali ai talamusului (al III-lea neuron); şi cea paleotalamică,
reprezentată de sistemul reticulat ascendent. Ariile răspunzătoare de interpretarea durerii
sunt: cortexul prefrontal = unde se face individualizarea durerii; şi sistemul limbic = unde
se produce individualizarea afectivă a durerii ca suferinţă dureroasă [TIMOŞCA,
BURLIBAŞA 1983]

 Sensibilitatea feţei , maxilarelor, dinţilor, etc. – se află în principal, sub dependanţa


nervului trigemen (V) = nerv mixt - cu o componentă dominantă senzitivă – care mediază
sensibilitatea majorităţii structurilor OMF prin ramurile oftalmică, maxilară,
mandibulară; - o componentă motorie în legătură cu musculatura masticatorie; - şi una
vegetativă, cu funcţie secretorie, vasomotorie şi trofică

 Nervul V senzitiv îşi are originea în neuronii pseudomultipolari din ggl Gasser (de la
baza craniului), şi care reprezintă protoneuronul (I-neuronul) sensibilităţii feţei,
maxilarelor, dinţilor, etc. Prelungirile aferente ale neuronilor din ggl Gasser – constitue
rădăcina V senzitivă, sau segmentul retrogasserian, care împreună cu fibrele motorii
traversează spaţiul ponto-cerebelos şi pătrunde intranevraxial pe faţa laterală a
protuberanţei lui Varolio, în nucleul spinal al trigemenului. Sinapsele neuronilor
trigeminali cu formaţiunile vegetative din substanţa reticulată, precum şi cu nucleii altor
nervi cranieni (VII, IX, X, XI), explică apariţia în unele cazuri a fenomenelor vegetative
de însoţire a durerii (spasme, lăcrimare, hipersalivaţie)
 Receptorii dureroşi (= nociceptivi) şi fibrele algoconduc-toare – au fost împărţite de
BISHOP, GERARD [citaţi de TIMOŞCA, BURLIBAŞA] în: - fibre de tip A = delta
mielinice, cu transmitere rapidă, scurtă, ascuţită, cores-punzătoare durerii epicritice,
precise (aceste fibre sunt caracteristice dendritelor nv. V); - şi fibre de tip C = amielinice,
fără o structură specializată, care pot fi afectate de orice stimul suficient de intens.
Receptorii şi fibrele de tip C sunt larg răspândiţi în piele, viscere, muşchi, pulpă dentară,
ţesut parodontal - caracterul durerii transmise pe aceste fibre este lent, întârziat,
suprapunându-se cu durerea protopatică, greu de localizat, iradiată.

 Cauzele care declanşează durerea: inflamaţia, traumatis-mul, necroza, etc; mediatori


chimici ai durerii: ionii de K, bradichinina, histamina, etc.

 CONDUCEREA IMPULSULUI NERVOS


- O caracteristică de bază a celulelor nervoase este de a transmite sarcini electrice,
cunoscute sub numele de impuls nervos. Aceste impulsuri, odată produse, se
propagă singure de-a lungul fibrelor nervoase.
- Un stimul minimal, stimul prag, este cel care produce o modificare în balanţa
ionică a fibrei nervoase, antrenând apariţia unui impuls nervos, urmat la rândul lui
de o perioadă refractară, în care nici un stimul (indiferent de intensitate) nu poate
declanşa un nou impuls nervos.
- Chiar dacă intensitatea stimulului prag variază, nu va exista nici o diferenţă în
conducerea impulsului nervos prin fibra nervoasă, deoarece mărimea impulsului
nu poate varia
- Totuşi, continua stimulare va duce la o cascadă de impulsuri, care vor afecta un
număr sporit de fibre nervoase, determinând un număr mare de impulsuri care
ajung la creier
- Celula nervoasă, ca orice celulă vie, prezintă o diferenţă de potenţial de o parte şi
de alta a membranei, dată de concentraţia variată a electroliţilor. Diferenţa de
potenţial dintre interiorul şi exteriorul celulei nervoase în repaus, poartă
denumirea de potenţiale de repaus, şi este ce -50 -80mV. Potenţialul de repaus
este menţinut de o repartiţie specifică a ionilor de Ca2+, Na+, Cl- la exterior şi de
K+ la interior; cu ajutorul energiei rezultate cu precădere din metabolismul
oxidativ a glucozei din sânge
- Astfel, suprafaţa externă a membranei celulei nervoase este încărcată cu sarcini
electrice (+), în timp ce cea internă este (-)
- În momentul producerii unui impuls nervos, are loc creşterea bruscă a
permeabilităţii membranei nervoase pt ionii de Na+, urmată de migrarea rapidă a
acestora în interiorul celulei nervoase, asociată cu expulzia ionilor de K+, mult
mai înceată, având ca rezultat modificarea potenţialului de la -70mV, la
+20+30mV.
- Această răsturnare a potenţialului de repaus poartă numele de depolarizare,
durează cca 15 milisec, iar propagarea de-a lungul fibrei nervoase a acestui
potenţial modificat, denumit potenţial de acţiune, constitue impulsul nervos
- În cazul fibrelor mielinice – impulsul nervos va sării de la un nod Ranvier la altul,
transmiterea impulsului fiind foarte rapidă; în timp ce la fibrele amielinice,
propagarea se realizează din aproape în aproape, deci mult mai lent
- Restabilirea potenţialului de repaus, sau repolarizarea, se face în câteva
milisecunde, iar orice nou stimul care acţionează asupra receptorilor înainte de
restabilirea potenţialului de repaus nu este urmat de inducerea unui impuls nervos
- Nu se cunosc toate mecanismele prin care anestezicele locale împiedică
transmiterea influxului nervos, dar se presupune că acestea inactivează canalele
de Na+ care permit intrarea acestor ioni în interiorul celulei nervoase
SUSCEPTIBILITATEA LA ANESTEZIA LOCALĂ

- Anestezicele locale nu modifică potenţialul de repaus, ci cresc pragul fibrei


nervoase pt potenţialul de acţiune = nu permit trecerea ionilor de Na+, astfel încât
potenţialul de acţiune nu poate fi generat, deci nici conducerea impulsului nervos
nu poate avea loc
- Acţiunea anestezicului local va fi condiţionată de grosimea ţesuturilor pe care
acestea trebuie să le traverseze pt a ajunge la nerv (ţesuturi moi, os, epinerv,
perinerv, endonerv)
- Mielina este aproximativ impermeabilă - astfel pt fibrele mielinizate, anestezicul
va acţiona numai la nivelul nodurilor Ranvier; la fibrele amielinice, anestezicul va
acţiona mai rapid, oriunde de-a lungul lor

CURS 4

EFICACITATEA ANESTEZICELOR LOCALE.


FARMACOLOGIA ANESTEZICULUI LOCAL IDEAL.
ACŢIUNI SECUNDARE ALE ANESTEZICELOR LOCALE

EFICACITATEA ANESTEZICELOR LOCALE

Factorii determinanţi ai gradului de eficacitate sunt: concentraţia, solubilitatea, pH-ul,


ritmul legării de proteine şi durata de acţiune a substanţei anestezice
A. CONCENTRAŢIA
- Cu cât este mai mare concentraţia substanţei anestezice, cu atât este mai rapidă difuziunea
anestezicului spre fibra nervoasă, respectiv cu atât este mai rapidă atingerea unui nivel la care
transmiterea impulsului nervos este blocată
B. SOLUBILITATEA
- Cu cât substanţă anestezică este mai solubilă în apă şi lipide, cu atât este mai rapid efectul
asupra fibrelor nervoase, respectiv este mai rapidă instalarea anesteziei
C. PH-ul SOLUŢIEI
- Alcalinitatea – favorizează trecerea anestezicului prin barie-ra tisulară (reprezentată de
epinerv), în timp ce aciditatea produce inactivarea canalelor de Na+. Un pH crescut a so-luţiei
anestezice (alcalin) faţă de lichidul interstiţial va mări ritmul de difuziune. Dar există o serie de
factori care împi-edică creşterea pH-ului soluţiei anestezice peste un anumit nivel: a) multe
anestezice locale sunt inactive în soluţii al-caline; b) pH-ul alcalin modifică stabilitatea
vasoconstri-ctorului asociat anestezicului local
- !!! Acţiunea anestezicului local este mai redusă în ţ. inflama-te, dat.: acidităţii crescute a
lichidului interstiţial; şi a vaso-dilataţiei din ţesuturile inflamate, care favorizează trecerea rapidă
în circulaţie a anestezicului de la locul injectării
D. RITMUL LEGĂRII de PROTEINE
- Un ritm rapid al legării de proteine – produce inducţia rapidă a anesteziei; iar o separare rapidă
de proteină – determină trecerea rapidă a anesteziei.
- Vice-versa – o rată scăzută a legării de proteine – creşte perioada inducţiei anestezice; în timp
ce o separare înceată de proteină – prelungeşte efectul anesteziei
E. DURATE de ACŢIUNE a SUBST. ANESTEZICE – depinde de: cantitatea de anestezic;
durata de acţiune a vasoconstrictorului asociat; de puncţia intravasculară; şi de rata metabolizării
în ţesuturi:
a) cantitatea de anestezic – cu cât este mai mare cantitatea de anestezic injectată, cu atât
este necesar un timp mai îndelungat pt îndepărtarea din ţesuturile unde a fost introdusă = deci
acţiunea anestezicului este mai îndelungată
b) durata de acţiune a vasoconstrictorului asociat – care întârzie îndepărtarea
anestezicului din ţesuturi prin torentul circulator
c) puncţia intravasculară – va produce anestezie ineficientă sau de foarte scurtă durată,
din cauza cantităţii prea mici de anestezic care rămâne la locul injectării
d) rată metabolizării în ţesuturi – poate varia; de asemenea variază viteza deplasării de la
ţesuturi la ficat, unde are loc metabolizarea multor aneste-zice locale. Viteza metabolizării în
ficat variază şi ea, fiind modificată la cei cu afecţiuni hepatice (ex. ciroză hepatică, afecţiuni
hepatice genetice, etc.), când metabolizarea are loc în sângele circulat
FARMACOLOGIA ANESTEZICULUI LOCAL IDEAL

S-au descoperit numeroase substanţe anestezice locale, dar numai câteva dintre ele sunt
utilizate în practica cotidiană, cele care se apropie de caracteristicile “anestezicului local ideal”
1. să producă anestezie locală completă - fără lezarea nervului sau a ţesuturilor vecine
2. să aibă o inducţie rapidă
3. durată de anestezie să fie suficientă - pt tratamentul prevăzut, dar perioada de acţiune nu
trebuie să fie excesivă. Durata anesteziei depinde de structura chimică a anestezicului, şi, poate fi
sporită prin adăugarea unui vasoconstrictor (adrenalină, NA, etc.), care reduce fluxul sangvin
local şi reduce absorbţia anestezicului în sânge
4. să nu fie toxic - pt că se absoarbe în torentul circulator. Dacă 2 anestezice locale au aceeaşi
toxcitate, dar unul este mai puternic la o concentraţie mai mică, atunci va fi preferată utilizarea
acestuia, având pt pacient siguranţă sporită. Deşi anestezicul poate deveni toxic când
concentraţia lui depăşeşte un anumit nivel, adăugarea unui vasoconstrictor permite administrarea
unei cantităţi mai mari de anestezic în limite de siguranţă (pt că vasoconstrictorul scade absorbţia
anestezicului în sânge, respectiv reduce posibilitatea atingerii unor nivele toxice sangvine). Dar
dacă anestezicul este injectat accindental intravascular, vasoconstrictorul nu va avea nici un efect
în reducerea toxicităţii.
5. să fie uşor hidrosolubil
6. să fie stabil în soluţie, să aibă un timp de conservare lung
7. să fie compatibil cu alte substanţe – cum ar fi de exemplu vasoconstrictorul
8. să se poate steriliza uşor, să nu se descompună prin fierbere
9. să nu creeze dependenţă
10. să fie izotonic, izohidric faţă de lichidul interstiţial, şi să aibă un pH normal, pt ca iritaţia
tisulară să fie minimă. Anes-tezicele locale nu sunt eficiente în ţesuturile infectate, dato-rită: -
prezenţei puroiului care determină un pH acid în ţesu-turi, neutralizând anestezicul; - şi
vasodilataţiei inflamatorii, care îndepărtează rapid anestezicul de la locul injectării
11. să nu producă efecte secundare
 Pt obţinerea acestor deziderate, în soluţia anestezică sunt înglobate şi:
o soluţie Ringer
o o soluţie tampon pt menţinerea pH-ului
o un vasoconstrictor
o un protector – bisulfit de sodiu – care împiedică inacti-varea prin oxidare a
vasoconstrictorului
 Durata de conservare a unui anestezic este strâns legată de stabilitatea
vasoconstrictorului, care se poate oxida, formând un precipitat închis la culoare

ACŢIUNI SECUNDARE ALE ANESTEZICELOR LOCALE

Se manifestă asupra sistemului cardio-vascular şi sistemului nervos central


 Sistemul cardio-vascular – efectele apar numai la doze mari - fiind reprezentate de
modificări de excitabilitate, conductibilitate şi a forţei de contracţie a miocardului. În
fapt, se produce o depresie a miocardului, cu scăderea excitabilităţii acestuia, crescând
perioada refractară, prelungind timpul de conducere şi reducând forţa de contracţie
 SNC – toate anestezicele locale pot stimula SNC – deter-minând anxietate, tremurături,
care pot fi urmate de con-vulsii clonice (se tratează cu barbiturice). Supradozarea
anestezicelor locale poate produce accidente mortale prin insuficienţă respiratorie ca
urmare a deprimării centrilor respiratori, dar şi prin blocarea diafragmului şi muşchilor
intercostali în cursul convulsiilor

CURS 5

SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE

Din punct de vedere chimic, se utilizează mai multe grupe principale de anestezice locale
de sinteză – derivaţi esterici, anilidici, amidaţi, chinoleici.
I. DERIVAŢI ESTERICI ai:

A. Acidului paraaminobenzoic

 Procaina hidroclorică (Novocaina)

 Ametocaina (Tetracaina, Pantocaina)

 Clorprocaina

 Benzocaina (alkilester al acidului paraaminobenzoic)

B. Acidului benzoic

 Piperocaina

 Meprilcaina

 Izobucaina

C. Acidului metaamonobenzoic

 Unacaina

 Primacaina

II. DERIVAŢI ANILIDICI (anilide neesterice)

 Xilina ( Xilocaina, Lidocaina, Lingocaina, Astrocaina)

 Mepivacaina (Carbocaina, Scandicaina)

 Pyprocaina (Dynacaina)

 Bupivacaina (Marcain)

 Prilocaina (Citanest)

 Hostacaina (Butanilcaina fosfat)


III. DERIVAŢI AMIDAŢI

 Ubistezin(Articaină hidroclorică)

IV. DERIVAŢI CHINOLEICI

ANESTEZICELE DE CONTACT

Se prezintă sub formă de:


1. Soluţii: Tetracaina 1-2%; Xilina 5-1%; Benzocaina şi Cocaina 5% pentru examinări şi
10% pentru intervenţii.

2. Paste analgezice: ungvent cu Xilină 5%; Contralgin-pasta pe bază de cocaină;


Contralgan-pasta pe bază de tetracaină.

3. Comprimate analgezice conţinând benzocaină.

4. Spray, preparate pulverizabile sub formă de aerosoli, conţinute în flacoane speciale:


Gingicain, Xilestezin...

COCAINA

Este un alcaloid prezent în frunzele arborelui Eritroxilon Coca care creşte , Bolivia şi
Peru. Indienii din aceste ţări foloseau frunzele pentru calmarea durerilor, dar şi ca excitante
psiho-motorii.
Ca substanţă anestezică în medicina occidentală, a fost introdusă de către Mac LAGAN,
1857 şi NIEMAN 1859, sub formă de cloralhidrat de cocaină.
Este singurul anestezic natural, nesintetizat, utilizat în stomatologie, prezentându-se sub
formă de pulbere albă cu gust amar, hidrosolubilă, care se distruge prin fierbere.
Acţiune
- Se resoarbe uşor prin mucoasa bucală, astfel încât se utilizează ca anesteic de contact.

- Când se ingeră sau se inhalează prin mucoasa nazală, produce ilaritate datorită stimulării
cortexului.

- Previne oboseala, dar este foarte toxică, supradozajul ducând la tremurături, convulsii,
halucinaţii, depresia miocardului şi a centrilor respiratori. Deprimarea centrilor respiratori
poate produce moarte prin insuficienţă respiratorie şi care se manifestă foarte rapid după
absorbţia cocainei.

- În caz de intoxicaţie acută, tratamentul constă în injectarea i.v. a unui barbituric care
controlează convulsiile şi respiraţia, până la normalizarea activităţii respiratorii.

- Poate da fenomene de idiosincrazie, o cantitate mică de cocaină producând colaps şi chiar


moarte.

- Doze repetatte de cocaină determină tulburări emoţionale, mentale, psihice.

- Nu se utilizează ninjectabil ca anestezic local din cauza efectelor sistemice toxice care apar
datorită absorbţiei rapide. Pe această cale, dacă concentraţia de cocaină este suficient de
mare, cocaina produce tulburări ireversibile datorită ischemiei cauzate de acţiunea
vasoconstrictoare (spre deosebire de majoritatea anestezicelor locale care produc
vasodilataţie). Acţiunea vasoconstrictoare întârzie absorbţia ei din ţesuturi, ducând la o durată
mai mare de acţiune decât a majorităţii anestezicelor locale.

Posologie (doze, concentraţii)


- Soluţie 5-10%, sau în amestec cu alte substanţe – Fenol, Mentol;

- Soluţie 5% pentru examinări; 10% pentru intervenţii;

- Pastă anestezică, Contralgin-pasta;

- Doza curentă pentru o administrare : 30-50mg (10 picături din soluţia 10%;

- Fenomenele toxice grave pot apare la 15-20mg; Doza letală: 1-1,2g.


PROCAINA (NOVOCAINA)

Face parte din grupa esterilor, fiind un ester dietil amino-etil al acidului
paraaminobenzoic. Se utilizează sub formă hidroclorică, hidrosolubilă. Aceşt5i esteri sunt
metabolizaţi prin hidroliză de către esterazele (procainesteraze) din plasmă şi ficat, ppână la
alcooli şi acizi (acidul paraaminobenzoic). Se elimină prin urină.
Procaina a fost sintetizată în 1904-1905 de EINHORN, în formă hidrocloridă, fiind mult
timp cel mai utilizat anestezic local. Se prezintă ca pulbere incoloră, cristalină, hidrosolubilă,
care nu se distruge prin fierbere la 120 grade C, putând astfel fi sterilizată.
Acţiune
- Are acţiune anestezică puternică asupra fibrelor şi terminaţiilor nervoase prin întreruperea
trasnsmiterii fluxului nervos senzitiv, acţiune care se produce numai dacă este introdus
intratisular. Are un ritm scăzut de absorbţie prin mucoase, de aceea nu se foloseşte ca
anesteztic de suprafaţă.

- Inhibă sistemul nervos autonom. Este un simpaticolitic, determinând paralizia


vasoconstrictorilor, şi astfel, vasodilataţie locală. Acesta duce la absorbţia rapidă de la locul
injectării şi la creşterea hemoragiei în plaga operatorie.

- Nu produce iritaţia ţesuturilor în care este introdusă, nu este caustică. Toxicitatea substanţei
este redusă, fiind de 6-8 ori mai mică decât a cocainei. În general se apreciază că toxicitatea
creşte în progresie geometrică cu concentraţia: astfel, soluţia de 1% este de 4x mai toxică
decât cea de 0,5%; soluţia de 2% este de 4x mai toxică decât cea de 1%, şi de 16x decât
soluţia de 0,5%.

- În doze mari dă fenomene toxice asupra SNC, iniţial de tip excitativ (convulsii, dispnee), apoi
inhibitorii (hipotensiune arterială, bradicardie şi chiar moarte. Supradozajul se datoreşte de
obicei injectări prea rapide şi a cantităţii mari de anestezic.
- Determină frecvent reacţii alergice, date de gruparea amino-. Acest fapt impune ca înainte de
administrare să se facă investigaţii anamnestice şi teste biologice (cutireacţia, IDR, patch-
testul);

- Are o acţiune slabă asupra respiraţiei şi circulaţiei. Determină hipotensiune prin deprimarea
directă a miocardului. Nu dă fenomene de obişnuinţă sau dependenţă,

- Ca efect secundar, antagonizează sulfamidele şi antinevralgice. Astfel, la un pacient aflat sub


tratament cu sulfamide, procaina le diminuează efectul, sau chiar le inhibă acţiunea
bacteriostatică. Pe de altă parte, sulfamidele vor împiedicaacţiunea anestezică locală a
procainei sau a oricărui derivat al acidului paraaminobenzoic. De semnalat şi faptul că unele
antidiabetice au în compoziţie molecule de sulfamide, astfel, administrarea procainei putând
determina modificări ale glicemiei şi complicaţii grave la pacienţii cu diabet zaharat.
Procaina poate inactiva şi acţiunea unor preparate antinevralgice care au în compoziţia lor
gruparea paraamino. Aceasta explică anestezia insuficientă cu procaină la pacienţii care au
consumat în prealabil multe antinevralgice, dar şi acţiunea ineficientă a antinevralgicelor în
combaterea durerilor postoperatorii la pacienţii la care s-a utilizat anestezia cu procaină.

- În afara calităţilor anestezice, procaina mai are o serie de alte proprietăţi: slabă acţiune
antiseptică; trofic şi stimulant tisular; antiacetilcolinic, antinicotinic; antiinflamator; de
inhibiţie corticală; parasimpaaticolitic; ganglioplegic. Aceste efecte au condus la folosirea
procainei şi în tratamentul altor afecţiuni: în tratamentul şocului; în terapia proceselor
inflamatorii şi combaterea edemului postoperator; în tulburările trofice şi pentru favorizarea
cicatrizării plăgilor; în tratamentul astmului şi în tulburările dispneice; în tratamentul
spasmelor şi a colicilor; în tratamentul şi profilaxia îmbătrinirii (preparatele Gerovital H3
conţine printre altele şi procaină hidroclorică); în combaterea sindroamelor dureroase, prin
infiltraţii locale.

Posologie (doze, concentraţii)


În stomatologia şi chirurgia OMF se folosesc soluţii de procaină în următoarele concentraţii:
- 0,5% pentru anestezie prin infiltraţie în intervenţiile pe părţile moi ale feţei şi regiunii
cervicale;

- 1% pentru anestezii locale, în special pentru cele plexale;


- 2% pentru tronculare periferice;

- 4% pentru anestezii tronculare bazale.

Deoarece toxicitatea procainei şi riscul de accidente este legat de concentraţie, la ora


actuală există tendinţa de a se utiliza soluţii slabe, de 1%. Se recurge la soluţii concentrate, 4%,
doar excepţional, în intervenţii laborioase, care necesită o durată mai mare, iar aceste soluţi se
vor administra numaai pentru anestezie tronculară.
Cantitatea maximă de substanţă ce se poate administra odată nu trebuie să depăşească
0,200g, adică: 40 ml din soluţia 0,5%; sau 20 ml din soluţia 1%; sau 10 ml din soluţia 2%;
respectiv 5 ml din soluţia 4%.
Deoarece procaina produce vasodilataţie, se resoarbe rapid din ţesuturile în care a fost
injectată, acţiunea sa anestezică fiind de scurtă durată. De aceea, în general, procaina se
utilizează cu un corectiv, ca Adrenalina (în concentraţie de 1/50000-1/80000) sau Noradrenalina.

XILINA (XILOCAINA, LIDOCAINA)

Face parte din anilidele ne-esterice, grup de anestezice intrate în practică relativ recent.
Acestea conţin o grupare amidică în locul celei esterice. Substanţele din această grupă nu sunt
distruse de esteraze; metabolizarea lor având loc în special în ficat unde sub acţiunea amidazelor
sunt oxidater şi dietilate, iar metaboliţii sunt eliminaţi pe cale renală.
Sintetizată de LOFGREEN în 1943 şi testată de LUNDQVIST, este primul şi cel mai
utilizat anestezic din această grupă. Gruparea aromatică din structura chimică este xilenul.
Xilina este cel mai stabil anesezic local, păstrându-şi nemodificate proprietăţile multă
vreme în soluţie. Nu se alterează prin fierber, în mediu acid saau alcalin, astfel încât se poate
steriliza. Nu este iritantă pentru ţesuturile în care este infiltrată.
Acţiune
- Faţă de procaină, acţiunea anestezică este de 3-4x mai puternică decât a procainei; anestezia
se instalează mai repede, 3-4 minute; durata anesteziei este mai lungă, 2-3 ore; iar teritoriul
anesteziat este de aproximativ 2x mai întins, datorită difuzibilităţii crescute a xilinei.

- Nu produce vasodilataţie, astfel încât asocierea unui vasoconstrictor nu este obligatorie. Dacă
se adaugă vasoconstrictor, Adrenalină, intensitatea şi durata anestzeziei sunt mult crescute.

- Nu dă în general reacţii alesrgice, fiind indicată la pacienţii cu alergie la procaină. Dacă apar,
se pare că nu se datoresc xilinei, ci mai degrabă conservanţilor utilizaţi, substanţe cunoscute
sub denumirea de “parabens”.

- Toxicitatea este numai de 2-2,5x mai mare decât a procainei. Supradozajul xilinei
manifestându-se prin: reacţie de iritaţie a SNC cu inconştienţă, convulsii, chiar colaps
respirator şi circulator. Doza maximă este de 500 mg de substanţă.

- Eliminarea substanţei injectate este mi rapidă în primele 3 ore, apoi ritmul scade. Doza
maximă administrată nu trebuie repetată prea curând, mai ales la bolnavii hepatici, pentru a
evita acumulările de substanţă ce determină realizarea unei concentraţii toxice.

- Deoarece ţesuturile periorale sunt bogat vascularizate, concentraţia de substanţă ajunsă în


sânge poate fi ridicată, se recomandă ca în stomatologie şi Chirurgia OMF, doza maximă de
xilină să nu depăşească 160 mg. precauţii deosebite în acest sens se vor lua la pacienţii care
prezintă concentraţii ridicate de xilină în sânge ca urmare a tratamentului cardiac: pacienţi cu
antecedente de infarct miocardic şi pacienţii sub tratament cu stabilizatoare de membrană ca
fenitoina, sau propanololul.

Posologie (doze, concentraţii)


- În stomatologie se utilizează soluţii de concentraţie 0,5% pentru infiltraţii, şi 1-2% pentru
anestezii tronculare.

- Doza maximă care se poate administra este de 0,2 g (însemnând pentru un adult sănătos de
70 kg, 3-4 mg/kgcorp).

- Alţii apreciază că se poate administra până la 0,5g substanţă, adică 50cm 3 soluţie 1% sau
25cm3 soluţie 2%.

- Dacă i se adaugă Adrenalină, sau Noradrenalină, acestea sunt în concentraţii mai mici decât
pentru procaină, de 1/80000-1/100000.

MEPIVACAINA (CARBOCAINA)

Acţiune
Este un anestezic local asemănător xilinei, dar mai puţin toxic. Are o inducţie bună,
profunzimea anesteziei obţinându-se foarte rapid, cu durată mai lungă ca a xilinei. Are efect
vasoconstrictor.
Posologie (doze, concentraţii)
- Soluţie 2% asociată cu vasoconstrictor 1/80000.

- Soluţie 3% fără corector.

- Doza totală nu trebuie să depăşească 300mg, adică 15 ml din soluţia 2%.

PRILOCAINA (CITANEST)

Este cel mai recent derivat de anilidă, diferă chimic de xilină prin înlocuirea grupului
xilenic cu unul toluenic.
Acţiune
- Dă o anestezie cu instalare rapidă, intensitate bună, durată mai mare decât xilina, şi toxicitate
mai scăzută (numai 60% din cea a xilinei). Toxicitatea mai redusă se datorează unei rate
crescute de metabolizare.

- Este uşor vasoconstrictor

- Acţiunea asupra SNC este mai slabă decât a xilinei.

- Asocierea cu vasoconstrictor (Adrenalină), prelungeşte aproximativ de 2x durata faţă de


xilică. Mai nou se asociază cu FELIPRESINA, vasoconstrictor mult mai puţin toxic decât
adrenalina.

Posologie (doze, concentraţii)


- Soluţie 3% cu sau fără corector.

- Soluţie 4% fără vasoconstrictor.

- În stomatologie doza totală nu trebuie să depăşească 400 mg, adică 10 ml soluţie 4%, sau 13
ml soluţie 3%.

UBISTEZIN (ARTICAINĂ HYDROCLORICĂ)

Acţiune
Este un anestezic local din grupa amidelor, utilizat strict în medicina dentară şi chirurgia
OMF; prezintă o penetrabilitate foarte bună inclusiv prin os; este metabolizat de ficat şi eliminat
pe cale renală. Se foloseşte cu sau fără vasoconstrictor (Adrenalină). Poate da reacţii alergice,
deteminate de gruparea amino.
Are contraindicaţii - la copii sub 4 ani; în afecţiuni cardio-vasculare (tulburări de
conducere cardiacă, insuficienţă cardiacă decompensată, angină pectorală, infarct miocardic în
antecedente, bypass coronarian recent, aritmii refractare, HTA necontrolată, hipotensiune
arterială severă, diateze hemoragice); deficienţe hepatice şi renale severe; tulburări metabolice
(DZ, hipertiroidie); alergii şi astm bronşic; epilepsie
Supradozarea determină: în forme uşoare – ameţeli, gust metalic, zgomote în urechi,
greţuri, vărsături, nelinişte, anxietate, creşterea frecvenţei respiratorii; în forme grave – confuzie,
tremor, fasciculaţii musculare, contracţii tonico-clonice, convulsii, până la paralizia centrilor
cardio-respiratori bulbari şi moarte.
Posologie (doze, concentraţii)
- Soluţie injectabilă de anestezic – carpule de 1,7 ml – conţine: Articaină hidroclorică 40mg,
Adrenalină hidroclorică 0,010mg, Sulfit de sodiu anhidric 0,6mg, NaCl, apă distilată

- Pentru copii: de 20-30 kg – 0,25-1ml soluţie anestezică; copii de 40-45 kg – 0,5-2ml soluţie

- Adulţi – doza maximă: 12,5 ml soluţie anestezică (echivalentul a cca 7 carpule)

- Datorită penetrabilităţii crescute – este suficientă 1 carpulă anestezic pentru extracţia unui
singur dinte.

CURS 6

SUBSTANŢE ADJUVANTE ALE ANESTEZICELOR LOCALE

Pentru a creşte eficienţa substanţelor anestezice locale, dar şi pentru a contracara efectele
nedorite, toxice, s-au asociat substanţe vasoconstrictoare. Acestea grăbesc instalarea anesteziei, îi
prelungesc durata şi-i intensifică efectul (prin menţinerea anestezicului în ţesuturi, împiedicând
absorbţia sa rapidă), prelungind legătura chimică temporară cu protoplasma celulei nervoase.
Potenţează acţiunea anestezicului asupra terminaţiilor şi fibrelor nervoase periferice. Diminuă
efectele toxice asupra SNC, combat efectele toxico-alergice ale anestezicelor.
Substanţele adjuvante îşi exercită acţiunea îndeosebi asupra dinamicii vasculare, realizînd
o vasoconstricţie ce diminuează şi sângerarea din câmpul operator.

ADRENALINA (EPINEFRINA, SUPRARENINĂ)


Hormon produs de porţiunea medulară a glandelor suprarenale, de celulele cromafine şi
de glanda mamară. A fost descoperit în 1901 de TAKAMINE şi ALDRICH. Astăzi substanţa se
obţine pe cale sintetică, ca pulbere albă, cristalină.
Soluţia de 1% este cea mai folosită. Se păstrează în sticle de culoare închise, ermetic
astupate, deoarece substanţa se inactivează prin oxidare la lumină şi aer. Se oxidează şi în
contact cu cauciucul (dopurile de cauciuc al recipientelor de conservare); ½ din efectul său
pierzându-se în 18-24 luni. De aceea, perioada de conservare a capsulelor cu dop de cauciuc este
de 2 ani, perioadă care se reduce în cazul depozitărilor la temperaturi crescute.
Acţiune
- Acţiunea fiziologică a adrenalinei este de vasoconstricţie şi HTA pasageră. Acţiunea
farmacologică este asemănătoare cu răspunsul produs de stimularea sistemului adrenergic. La
nivelul sistemului nervos simpatic existî 2 tipuri de receptori: alfa-receptori, care
reacţionează la efectele excitatorii; şi beta-receptori, care reacţionează la efectele inhibitorii.
Acţiunea excitatorie este vascoconstricţia şi dilatarea pupilei; acţiunea inhibitorie este
vasodilataţia vaselor din musculatura striată şi bronhodilataţia. Adrenalina stimulează atât
alfa, cât şi beta receptorii: astfel, dilată vasele din musculatura striată şi miocard, şi produc
vasoconstricţie la nivel cutanat.

- Adrenalina determină o puternică vasoconstricţie a arteriolelor şi capilarelor din ţesuturile în


care este injectatî, după care urmează o vasodilataţie locală de tip paralitic. Producând
vasoconstricţie diminuează sângerarea în plagă, dar în timpul anesteziei generale poate fi
folosită numai cu permisiunea anestezistului deoarece substanţe ca cloroformul, halotanul
sensibilizează miocardul la acţiunea adrenalinei, putând determina astfel fibrilaţie
ventriculară. Se va prefera utilizarea fie a Felipresinei, fie a Xilinei simple în aceste cazuri.

- Aplicată pe mucoase, adrenalina produce ischemie, mucoasa devenind palid albiciasă.

- Ajunsă în circulaţia generală, adrenalina produce tulburări cardio-vasculare, respiratorii,


toxico-nervoase, metabolice generale, care pot duce la accidente foarte grave. În acest
context, are contraindicaţie absolută la hipertiroidienii netrataţi. Iar l acei cu HTA,
ateroscleroză, miocardite, boli cardiace, diabet, se recomandă utilizarea unuei doze minime
dintr-un vasoconstrictor mai puţin toxic decât adrenalina.
- Stimulând sistemul nervos simpatic, scade eliberarea de histamină, (care este mediată de
parasimpatic). Fiind un antagonist natural al histaminei, neutralizează fenomenele de tip
alergic, combate şocul anafilactic.

Posologie (doze, concentraţii): se asociază substanţelor anestezice locale în cantitate


foarte mică.
- La 10 ml soluţie Procaină: maximum 3-5 picături de soluţie Adrenalină 1% (1/50.000).
Având efect de neutralizare a efectelor alergice, diminuează efectele toxice şi de sensibilizare
ale Procainei.

- Pentru anestezicele de suprafaţă: 1/40.000 – 1/50.000). pentru Xilina de 0,5% chiar


1/400.000.

- Pentru soluţia de Xilinîă 2%: 1/80.000 – 1/200.000.

- Pentru anestezicele utilizate în afara ariei vasculare cervico-faciale: 1/250.000 (pentru a nu


produce ischemie importantă).

- Doza totală să nu depăşească 0,2mg.

Adrenalina are o mare instabilitate, oxidându-se foarte rapid; de aceea este preferabilă
utilizarea de soluţii cât mai recent preparate. vIrarea spre roz sau brun –roşiatic indică alterarea
soluţiei ce nu mai poate fi utilizată, fiind toxică.

NORADRENALINA
(NOREPINEFRINA, LEVOPHED, LEVARTERENOL)

Secretat tot de medulosuprarenală, dar eliberat şi prin stimularea fibrelor nervoase


adrenergice postganglionare.
Acţiune
- Efectele farmacologice sunt aproape în întregime efecte alfa-receptoare, adică
vasoconstricţie, care este mai slabă decât a Adrenalinei, dar durează mai mult, cu creşterea
TA. Spre deosebire de Arenalină care creşte ritmul cardiac, Noradrenalina nu modifică
ritmul, amplitudinea şi debitul cardiac.

- Noradrenalina este vasodilatator coronarian, crescând fluxul sangvin în coronare. Efectul


vasoconstrictor a Noradrenalinei asupra vaselor de la nivelul organelor interne şi a celor de la
periferie, combate staza sangvină.

- Efectulvasopresor al Noradrenalinei deşi mai prelungit ca al Adrenalinei, nu este urmat de


vasodilataţie paralitică, astfel, diminuând riscul hemoragiei secundare.

- Nu are efecte secundare importante, nu modifică metabolismul glucozei (nu creşte glicemia),
nu modifică metabolismul bazal, nu dă agitaţie psiho-motorie.

- Toxicitatea NA este de 4 ori mai mică decât al A.

- Supradozajul de NA determină uşoară HTA şi bradicardie. Poate fi folosită fără riscuri la


hipertensivi (cu precauţie la marii hipertensicvi), la hipertiroidieni, diabetici, bolnavi cu
distonii neuro-vegetative.

- În ultimii ani, NA tinde să înlocuiască A din preparatele anestezice.

Posologie (doze, concentraţii)


- Preparat sintetic, soluţie 1-2%.

- Preparatul românesc: NORARTRINAL.

- Ca vasoconstrictor: 1/25.000 – 1/80.000.

- Doza maximă să nu depăşească 0,34 mg.

CORBASILUL (NORDEFRIN)

- Izomer al Adrenalinei, cu acţiune asemănătoare cu a Noradrenalinei, dar mai puţin activ şi


mai puţin toxic decât Adrenalina.

- Nu dă HTA brutală.
- Vasoconstrictor local eficient.

- Se utilizează în concentraţie 1/10.000.

CORBEFRIN (NORDEFRIN HIDROCLORID)

- Asemănător Adrenalinei şi Noradrenalinei; 1/10.000; Doza totală să nu depăşească 1 mg, sau


10 ml.

FENILEFRINA (NORSINEFRIN)

- Cu structură chimică asemănătoare cu a Adrenalinei.

- Are activitate presoare redusă, de aceea poate fi folosit pentru tratamentul colapsului rezultat
al prăbuşirii TA (iv 0,2 – 0,5 mg, sau im 2.5 mg); stimulează miocardul.

- 1 /2.500; Doza totală să nu depăşească 4 mg sau 10 ml soluţie.

VASOPRESINELE
În scopul evitării unora dintre efectele nefavorabile ale Adrenalinei şi Noradrenalinei , s-
au cercetat efectele unor hormoni produşi de lobull posterior al hipofizei, denumite vasopresine,
care includ: vasopresina, felipresina, ornipresina.

FENILPRESINA

Polipeptid asemănător hormonului natural vasopresină.


Acţiune
- Efect presor mai redus ca a Adrenalinei, inducţia este mailentă, dar de durată mai lungă.
- Ca vasoconstrictor are acţiune mai redusă decât a Adrenalinei, şi nu produce hipoxie tisulară .

- Anestezicele locale cu felipresină pot fi utilizate în siguranţă asociate anesteziei generale, fără
risc de fibrilaţie ventriculară.

- Felipresina are toxicitate redusă, nu dă fenomene de ischemie cardiacă. Astfel, are avantajul
că se poate utiliza şi la pacienţii cu tireotoxicoze (hipertiroidie), precum şi la cei trataţi cu
antidepresive triciclice.

- Are efect ocitoci, de aceea nu se va folosi la gravide, influenţând circulaţia placentară şi


tonusul uterin.

- Se combină cu Prilocaina, fiind mai eficientă decât în combinaţie cu Xilina.

- Nu prezintă contraindicaţii de utilizare la pacienţii sănătoşi, şi, este vasoconstrictorul de


elecţie la bolnavii cardio-vasculari. O doză foarte mare de Felipresină determină
vasoconstricţie coronariană şi tahicardie.

Posologie (doze, concentraţii)


- Pentru bolnavii cardio-vasculari: Doza maximă de soluţie anestezică – 8,8ml cu 1 /2.000.000
feliprsesină, adică echivalentul a 4 carpule.

- Pentru adulţii sănătoşi: Doza maximă de soluţie anestezică – 13 ml, cu 1 /2.000.000


felipresină

HIALURONIDAZA

- Enzimă depolimerizantă, aşa numit “factor de difuziune”, care se adaugă la preparatele


anestezice. Au rolul de a depolimeriza acidul hialuronic din constituţia substanţei
fundamentale, permiţând o difuziune mai uşoară şi mai rapidă a anestezicului în ţesuturi,
având o serie de avantaje: favorizează instalarea rapidă a anesteziei; măresc teritoriul
anesteziat; permit penetraţia transosoasă a anestezicului local (chiar şi al mandibulă); nu
determină fenomene locale ca edem, dureri remanente.
- Este contraindicat în intervenţiile pentru procese septice datorită riscului difuzării infecţiilor.

- Se găseşte sub formă de pulbere , în capsule 1500UI (unităţi Benger); sau direct încorporat în
soluţiile anestezice.

Unii autori contraindică utilizarea hialuronidazei la anestezicele locale.

CURS 7

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI


LOCO-REGIONALE.
ACCIDENTELE LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-
REGIONALE

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI


LOCO-REGIONALE.

ALR pot da accidente ţi complicaţii numeroase şi variate, locale sau generale,


primare sau secundare, uşoare sau grave, tranzitorii sau permanente. Aceste fenomene pot
survenii în timpul injectării anestezicului, sau în perioada de instalare a anesteziei – accidentele
imediatte sau precoce; sau în perioada următoare – accidente secundare sau complicaţii.
Accidentele sau complicaţiile pot fi datorate acţiunii substanţelor folosite, greşeli de tehn ică.

CLASIFICARE:
I. ACCIDENTE LOCALE ALE ALR

A. Durerea
B. Leziuni vasculare

C. Pareză, paralizie facială tranzitorie


D. Lezarea altor trunchiuri nervoase

E. Tulburări oculare

F. Ruperea acului

G. Căderea acului în faringo-laringe

H. Absenţa totală sau parţială a anesteziei

II. COMPLICAŢII LOCALE

A. Ulceraţii ale mucoasei

A. Necroze ale mucoasei

B. Infecţii perimaxilare

C. Alveolite postextracţionale

D. Trismus persistent

E. Dureri persistente, edem postanestezic

III. ACCIDENTE GENERALE ALE ALR


A. Pierderea stării de conştienţă

B. Lipotimia vagală

C. Lipotimia simpatică

D. Sincopa cardio-respiratorie

E. Stopul cardio-respirator

F. Convulsiile

G. Accidentele alergice

H. Angina pectorală şi infarctul miocardic

I. Criza de hipoglicemie

J. Criza de hiperglicemie

I. ACCIDENTE LOCALE ALE ALR

A. DUREREA

Se poate datora: acţiunii locale a substanţelor administrate, lezării traumatice a ţesuturilor


în timpul injectării anestezicului, sau unor greşeli de tehnică. Accidentele se pot declanşa chiar la
înţepătura anestezică, dar de obicei ele apar după injectarea soluţiei. Durerea care apare în
această perioadă, poate fi provocată de:
1. Înţeparea unui trunchi nervos sau a învelişurilor sale;

2. Distensiei bruşte a ţesuturilor;

3. Ruperii şi dilacerării ţesuturilor;

4. Soluţiei anestezice;
5. Injectării în ţesuturi inflamate;

6. Erorilor de substanţă.

1. Înţeparea trunchiurilor nervoase sau ale tecilor acestora

Durerea se datorează traumatizării nervului de către: ac, substanţa anestezică (care nu


îndeplineşte condiţiile necesare, conţinând urme de alcool, sau eroare de soluţie), sau injectării
intranervoase a soluţiei
Acest accident este mai frecvent în cazul anesteziilor tronculare, şi în special în situaţiile
în care trunchiul nervos se află într-un conduct nervos (cum ar fi – infraorbitar în canalul
infraorbitar, nervul palatin posterior în canalul pterigo-palatin, nervul palatin anterior în canalul
incisiv, nervul mentonier în canalul omonim), şi mai rar atunci când anestezia se face de-a lungul
traiectului nervos, în ţesuturile moi oro-faciale.
Acceste accidente se manifestă în timpul injectării prin durere vie, fulgurantă, iradiată în
teritoriul nervului respectiv şi în dinţi. Durerea este de obicei de scurtă durată, şi dispare odată cu
instalerea anesteziei, care datorită injectării intranervoase apare foarte repede. Ulterior anestezia
este mai prelungită, 5-6 ore. De obicei incidentul trece fărpă urmări, dar există şi situaţii în care
persistă parestezii diverse.
Injectare intranervoasă cu urme de alcool în seringă poate determina alcoolizarea
nervului, respectiv anestezia permanentă a acestuia. De asemenea, lezarea trunchiurilor nervoase
de vârful acului se poate solda cu tulburări de tip nevrite sau nevralgii, manifestate prin
furnicături, dureri paroxixtice.
În acest caz se recomandă vitamina B1, fizioterapie (ultrascurte, diatermie).
2. Distensia bruscă a ţesuturilor

Se datorează de obicei injectării rapide, cu presiune, producând distensia bruscă a


ţesuturilor moi, sau decolarea forţată a acestora (de exemplu – periostul de pe os).
Durerile sunt mai vii în timpul injectării în zone ale cavităţii bucale cu ţesuturi
inextensibile, cum sunt fibromucoasa palatină, gingivomucoasa fixă alveolară, periostul (în cazul
injecţiilor subperiostale).
3. Ruperea şi dilacerarea ţesuturilor
Apar în special în cazul injecţiilor anestezice multiple, sau în cazul infiltraţiilor pe arii
întinse, când se pot produce dilacerări, rupturi ale fibrelor musculare, fasciilor, aponevrozelor,
ligamentelor, a eventualelor ţesuturi cicatriciale sau scleroase existente.
4. Soluţiei anestezice

Soluţiile anestezice pot fi:


- iritante din punct de vedere fizic sau chimic;

- hiper- sau hipotone;

- cu pH acid sau alcalin;

- pot conţine compuşi iritanţi;

- sau pot fi alterate din punct de vedere chimic.

Alcoolul sau sunbstanţele antiseptice utilizate pentru antisepsia câmpului operator,


introduse intratisular, şi îndeosebi când ajung în contact cu nervul, produc dureri instantanee,
violente, uneori chiar tulburări tardive, caracterizate prin dureri nevritice sau anestezie (prin
neurolizaă).
5. Injectare în ţesuturi inflamate

Pe lângă faptul că injectarea propriu-zisă este foarte dureroasă datorită distensiei tisulare
produse de edemul inflamator, eficienţa anesteziei este redusă. De asemenea, există pericolul
diseminării infecţiei de către injecţia anestetezică.
Pentru a creşte eficienţa anesteziei, precum şi pentru a evita pericolul diseminării
infecţiei, se recomandă evitarea anesteziei locale în focar, preferându-se fie anestezia în baraj în
jurul focarului, fie anestezia tronculară, la distanţă de procesul inflamator.
6. Erori de substanţă

Sunt citate injectări de substanţe toxice din eroare. Pentru evitarea acestui incident, se vor
controla cu atenţie fiolele, nerecomandându-se utilizarea celor cu inscripţie ştearsă.
B. LEZIUNI VASCULARE

Înţeparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase este lipsită de gravitate, sângerarea
prin punctul de înţepătură cu acul se opreşte de obicei la compresie de 1-2 minute.
Înţeparea unor vase profunde, de calibru mare, are loc în general în cursul anesteziilor
tronculare bazale, sau la tuberozitate. Introducerea acului într-o arteră se materializează prin
pătrunderea spontană de sânge roşu în seringă. Pătrunderea într-o venă se poate pune în evidenţă
numai prin aspirare. În acestte situaţii, se retrage acul câţiva milimetrii, se aspiră din nou înainte
de injectarea soluţiei anestezice. Dacă în timpul aspirării a pătruns prea mult sânge în seringă, se
recomandă schimbarea seringii şi a soluţiei, deoarece hemoglobina inactivează anestezicul.
Injectarea intravasculară a anestezicului predispune la apariţia de accidente generale şi
este una din cauzele lipsei instalării anesteziei, fiind urmată de producerea de echimoze
mucoase, cutanate, sau chiar hematoame, unele apărând imediat, altele tardiv, înb funcţie de
profunzimea la care s-a produs. Cea mai frecventă complicaţie este hematomul obrazului care se
produce prin înţeparea plexului venos pterigoidian în cursul anesteziei la tuberozitate, şi se
manifestă prin apariţia imediată a unei tumefacţii geniene, care de obicei creşte foarte rapid
(“văzând cu ochii”), devine foarte voluminoasă, deformează obrazul în câteva miunute, putându-
se extinde la pleoape, regiunea temporală şi chiar latero-cervical.
Ca atitudine terapeutică, de îndată ce se constată apariţia tumefacţiei:
- Se întrerupe injectarea anestezicului;

- Se face compresiunea regiunii respective cu podul palmei pacientului, sub osul zigomatic şi
arcada temporo-zigomatică timp de câteva minute;

- Se aplică apoi un pansament compresiv endo- şi exobucal pentru 24-48 ore, astfel: un rulou
de comprese se introduc endobucal în fornixul vestibular superior, pe faţe externă a
tuberozităţii, pacientul ţinând gura cu dinţii apropiaţi: tamponul exobucal este aplicat pe
obraz, sub arcada zigomatico-temporală şi osul zigomatic, peste care se aplică o faşă strânsă;

- Se recomandă tratament antiflogistic local – pungă cu gheaţă, comprese reci;

- General se recomandă antibioterapie pentru prevenirea infectării hematomului, mai ales că


puncţia este septică, acul trecând prin cavitatea bucală;
- Nu se recomandă continuarea anesteziei şi a intervenţiei, deoarece, pe de o parte, anestezia
este ineficientă, pe de altă parte, pentru a nu se deschide o nouă poartă de pătrundere a
bacteriilor (reprezentată de alveola postextracţională);

- Hematomul se rezoarbe de obicei spontan în 7-8 zile, cu modificările de culoare


caracteristice.

C. PAREZĂ, PARALIZIE FACIALĂ TRANZITORIE

Se produce în timpul anesteziei nervului alveolar inferior la Spina Spix, atunci când
injectarea se face prea profund, astfel încât substanţa anestezică depăşeşte ramul mandibular,
ajungând în glanda parotidă şi infiltrând nervul facial.
Apar semne caracteristice: inocluzie palpebrală, căderea comisurii bucale, dispariţia
mişcărilor mimice, la care se adaugă anestezia insuficientă. Paralizia durează circa 1-2 ore,
regresând treptat, dispărând spontan şi complet după intervalul respectiv, nu necesită tratament
specific.
În cazul în care acul a pătruns foarte profund, soluţia anestezică poate fi depusă la ieşirtea
nervului facial prin gaura stilo-mastoidă, în acest caz tulburările motorii sunt de durată mai
lungă.

D. LEZAREA ALTOR TRUNCHIURI NERVOASE

Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidental în timpul anesteziei la Spix în cazul


puncţiilor prea înalte. Rezultă o anestezie a regiunii temporale şi a pavilionului urechii.
Afectarea nervului corda timpani are loc în cursul anesteziei nervului lingual. Se
manifestă prin anestezia gustativă a limbii şi scăderea secreţiei salivare.
Ambele tulburări sunt trecătoare şi se remit complet în 1-2 h şi nu necesită tratament
specific.

E. TULBURĂRI OCULARE

Pot apărea în urma anesteziei nervului infraorbitar în canalul omonim, când anestezicul
poate difuza în orbită (fie prin perforarea peretelui osos superior al canalului, fie în cazul în care
acest perete este format doar din periostul orbitei).
Clinic, apare un edem palpebral, exoftalmie, oftalmoplegie, diplopie, midriază, şi chiar
pierderea tranzitorie a vederii. Tulburările sunt de scurtă durată, se remit complet, fără tratame,t
în 1 – 1 1/2 h .
În timpul anesteziei la gaura infraorbitară, prin pătrunderea accidentală a acului în orbită,
este posibilă lezarea ţesuturilor perioculare, sau chiar a globului ocular. În această situaţie apar
leziuni mai severe, cum ar fi: hemoragii şi hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze
palpebrale şi conjunctivale şi tulburări persistente de vedere.
Acest accident poate apărea şi în cazul anestzeziei nervului maxilar sau mandibular în
spaţiul pterigo-maxilar, situaţie în care substanţa anestezică difuzează în orbită prin fisura
orbitară inferioară. În acest caz se poate produce chiar infiltraţia anestezică a nervului optic.
În vederea evitării acestor accidente se recomandă: protejarea globului ocular cu degetele
mâinii stângi (insinuâând degetele deasupra marginii inferioare a orbitei) în timpul pătrunderii în
gaura infraorbitară; introducerea acului în canal maximum 5-8 mm.

F. RUPEREA ACULUI

Accident relativ rar întâlnit, care se datorează cel mai adesea unor manevre terapeutice
neadecvate, şi sunt favorizate de rezistenţa scăzută a aculuidar şi de o mişcare bruscă a
bolnavului (mai ales la copii şi etilici). Cel mai adesea se produc în timpul anesteziei la Spix şi
tuberozitate.
Prevenirea acestui tip de accident impune:
- folosirea acelor de bună calitate şi de dimensiuni potrivite;

- este bine ca acul să nu se introducă în totalitate, până la ambou, deoarece de cele mai multe
ori acul se rupe la joncţiunea cu amboul;

- să nu se introducă acul prea rapid, în forţă, deoarece există pericolul ruperii acului prin izbire
de planul osos;

- injectarea să se facă lent, deoarece injectarea prea rapidă poate declanşa durere, urmată de
contracţia bruscă a pterigoidianului intern, sau de deschiderea bruscă a gurii, cu tensionarea
ligamentului pterigo-mandibular, ambeel putând duce la ruperea acului;

- în timpul injectării anestezicului, bolnavul nu are voie să modifice deschiderea cavităţii


bucale, pentru a nu pune în tensiune ţesuturile moi;

- acul se va introduce încet şi progresiv în profunzime, iar imediat după înţepătură este
recomandat să se injecteze puţin anestezic pentru a diminua durerea şi a obţione o relaxare
tisulară locală, care vor uşura progresiunea în ţesuturi şi modificările de direcţie a acului.;

- schimbările de direcţie a acului se va face prin manopere lente, prin mici tatonări. Forţa
exercitată asupra acului trebuie bine dozată, mai ales la trecerea acestuia prin muşchi,
aponevroze, ligamente groase, ţesuturi scleroase şi cicatriciale;

- dacă acul s-a rupt şi a rămas o porţiune de ac la suprafaţă, acesta se prinde cu o pensă
hemostatică şi se extrage;

- în momentul producerii accidentului, se recomandă de asemenea ca degetele mâinii stângi să


rămână pe loc, comprimând ţesuturile, iar pacientul să nu închidă gura, deoarece sub acţiunea
contractantă a muşchilor şi mobilizarea mucoasei se riscă pătrunderea în totalitate a acului în
ţesuturi;

- dacă acul rupt nu mai este vizibil la suprafaţă, acesta trebuie extras chirurgical. Intervenţia
este preferabil să se efctueze imediat după accident, lucru posibil numai în caz de dotare
chirurgicală corespunzătoare şi competenţă adecvată.
Intervenţia va fi efectuată ca pentru orice corp străin metalic, pe baza localizării prin
radiografiii a acului, efectuate în mai multe incidenţe (faţă, profil, axială, etc.). de cele mai multe
ori intervenţia nu se poate efectua imediat, datorită lipsei dotării chirurgicale, intervenţia fiind
temporizată: I se aduce pacientului la cunoştiinţă accidentul, fiind instruit asupra unui repaus
local cât mai complet, cu evitarea alimentaţiei, masticaţiei şi mişcărilor mandibulei, şi în general
evitarea oricăror manevre care ar putea provoca dislocarea acului.

Tehnica extracţiei acelor rupte în ţesuturi


Dacă acul se percepe superficial, extracţia este relativ uşoară: se efectueauă o incizie a
mucoasei, de obicei perpendiculară pe axul acului, fiind chiar posibil atingerea acului cu vârful
bisturiului. Cu o pensă hemostatică (Mosquito) cu vârful subţire, se prinde acul şi se extrage.
Dacă acul rupt este situat profund, tehnica extracţiei va fi adaptată în raport cu localizarea
acestuia. Se vor folosi manevre blânde, disecând planurile anatomice pe care le-a străbătut acul.
Nu se va palpa prea intens, deoarece există riscul împingerii mai profunde a acului. Nu se vor
practica decolări mari, deoarece ţesuturile astfel decolate, şi în special musculatura vor hernia în
plagă, mascând acul, la aceasta adăugându-se şi hemopragia mai mare datorită disecţiilor largi.

Tehnica extracţiei acelor rupte în spaţiul pterigo-mandibular


- În cazul acelor rupte în cursul anesteziei la Spix.

- Anestezia practicată: fie anestezia nervului mandibular prin incizura sigmoidă, anesteziind şi
ramurile maseterine pentru obţinerea unei bune relaxări musculare şi a retrocedării
trismusului, prezent de cele mai multe ori; fie anestezie generală.

- Incizia: vertical-oblică pe marginea anterioară a ramului ascendent al mandibulei, prelungită


inferior în trigonul retromolar.

- Se decolează marginile plăgii, apoi, cu un decolator se pătrunde în spaţiul dintre faţa internă a
ramurii ascendente a mandibulei şi muşchiul pterigoidian inter, folosindu-se manevre blânde.
Acul poate fi găsit cel mai adesea în apropierea Spinei Spix, cu vârful fixat în periost. Acul se
prinde cu o pensă hemostatică şi se extrage.
- După extracţia acului plaga se suturează; dacă există riscul unor complicaţii septice, se aplică
şi un dren la polul inferior al plăgii.

- Dacă acul s-a deplasat, sunt necesare efectuarea de radiografii sau utilizarea de ecrane
radiologice, acul putând fi situat fie spre apofiza coronoidă, fie spre condil, fie, dimpotrivă,
inferior, către inserţia mandibulară a muşchiului pterigoidian intern. Dacă puncţia anestezică
s-a făcut intern de plica pterigo-mandibulară, acul rupt va pătrunde în muşchiul constrictor
mijlociu al faringelui, respectiv în peretele faringian de unde poate suferi migrări la distanţă,
situaţie în care localizarea radiografică fiind absolut necesară.

Tehnica extracţiei acelor rupte în spaţiul pterigo-maxilar


- În cazul acelor rupte în cursul anesteziei la tuberozitate.

- Anestezia practicată: anestezia nervului maxilar pe cale cutanată supra- sau subzigomatocă;
eventual anestezie generală.

- Incizie în fundul de sac vestibular, de la molarul 2 spre posterior, ocolind tuberozitatea şi


prelungindu-se la nivelul vălului palatin.

- Decolarea mucoasei şi explorarea din aproape în aproape a tuberozităţii maxilare, unde de


obicei se găseşte capătul acului, care se prinde şi se îndepărtează cu o pensă hemostatică.

- După îndepărtarea acului se practică sutura şi se asigură şi un drenaj decliv.

- Dacă acul este mai profund, se impune explorarea spaţiului pterigo-maxilar, explorare care
este foarte sângerândă datorită plexului venos pterigoidian. Sângele în acest caz se va
îndepărta prin aspirare, tamponamentul cu comprese putând împinge acul în profunzime.

G. CĂDEREA ACULUI ÎN FARINGO-LARINGE

Este un accident deosebit de grav, producând senzaţie de sufocare, impunând extracţia


urgentă a acului
H. ABSENŢA PARŢIALĂ SAU TOTALĂ A ANESTEZIEI

Se datorează: cel mai adesea unei greşeli de tehnică; dar poate fi determinată şi de starea
de reactivitate sau de rezistenţă a bolnavului faţă de substanţa anestezică (mai ales la etilici, sau
la cei care au consumat multe antinevralgice); de asemenea poate fi cauzată de o soluţie
anestezică alterată; sau de o anomalie anatomică locală; de efectuarea anesteziei în ţesuturi
hiperemice sau inflamate.
Dacă anestezia nu a reuşit, trebuie repetată, folosind soluţie anestezică dintr-o altă fiolă,
respecţând riguros tehnica şi injectând o cantitate mai mare de anestezic.

CURS 8

II. COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-


REGIONALE

A. ULCERAŢII ALE MUCOASEI

Apar în general după anesteziile de contact (topice). Sunt rare, şi sunt favorizate de
ischemia produsă de substanţa aplicată sau de toxicitatea acesteia. Ulceraţiile se pot suprainfecta,
prelungind perioada de vindecare, cicatrizare.

B. NECROZE ALE MUCOASEI

Apar de obicei după anesteziile locale, mai rar la nivelul mucoasei mobile, frecvent la
nivelul mucoasei fixe – fibromucoasa gingivală, palatină.
Se datoresc cel mai adesea ischemiei adrenalinice; dar şi injectării prea rapide, sub
presiune; a unei cantităţi prea mari de anestezic; a unei concentraţii prea mari; unor greşeli de
tehnică; eventualelor urme de alcool, sau infecţiilor.
Se produce decolarea brutală a muco-periostului, cu apariţia unei zone limitate de
ischemie prelungită, la care se poate adăuga şi toxicitatea soluţiei sau o infecţie preexistentă..
Toţi aceşti fatori duc la tulburări trofice locale, care în final se soldează cu necroză, care poate
interesa mucoasa, periostul, şi chiar osul (mai ales în cazul anesteziilor subperiostale).
Zona de necroză are iniţial o coloraţie violacee, apoi devine cenuşie-brună, cu formare de
flictene, care se deschid spontan. Ţesuturile necrozate se izolează de mucoasa normală şi se
detaşează sub formă de sfacele sau mici sechestre osoase, după care rămân ulceraţii, uneori
destul de adânci, murdare, foarte dureroase.
Suprainfectarea agravează evoluţia prin apariţia supuraţiei în plagă, dar şi a fenomenelor
inflamatorii acute care cuprind ţesuturile vecine.
Apariţia acestor ulceraţii şi necroze, poate fi favorizată şi de prezenţa unor boli generale:
DZ, lues, tbc, SIDA.
TRATAMENT – igienă bucală riguroasă, aplicaţii locale de colutori cu antibiotice,
stimularea stării generale (polivitamine, vaccinuri), echilibrarea bolilor generale preexistente

C. INFECŢII PERIMAXILARE

Sunt complicaţii septice care se produc prin nerespectarea regulilor de asepsie şi


antisepsie privind: câmpul operator, instrumentarul, soluţia anestezică sau tehnica, respectiv
nerespectarea sterilităţii instrumentarului şi a seringilor, a soluţiei anestezice, lipsa antiseptizării
cavităţii bucale şi a locului de puncţie, atingerea acului de limbă, obraz, dinţi, etc., sau antrenarea
germenilor dintr-o zonă infectată în ţesuturile indemne prin intermediul injecţiei anestezice.
Dezvoltarea proceselor septice postaenstezice este favorizată şi de prezenţa ţesutului
adipos abundent, a hematoamelor produse prin înţeparea vaselor, dar şi de factori generali cum
sunt afecţiunile sistemului imunitar, DZ, tumori, etc.
Supuraţiile pot avea localizări şi forme variate, pot interesa lojile superficiale şi profunde,
situaţie în care pot avea o gravitate deosebită. Aceste infecţii se produc de obicei în spaţiile
pterigo-maxilar, pterigo-mandibular, planşeu bucal, obraz, iniţial luând aspectul unei celulite,
care ulterior poate evolua spre o colecţie purulentă.
Clinic: simptomatologia este variată, în funcţie de localizare:
- tumefacţie dureroasă de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent, asociat cu durere,
disfagie şi un trismus care se accentuează progresiv, şi care apare după anestezia la Spix,
orientând spre infecţia spaţiului pterigo-mandibular;

- tumefierea şi împăstarea fornixului perituberozitar, cu tumefacţie zigomatico-temporală, cu


dureri nevralgiforme iradiante în hemicraniu, care apar după anestezia la tuberozitate,
sugerând infecţia localizată la nivelul gropii zigomatice.

Procesele septice apărute după anestezii care se dezvoltă în lojile profundeau de obicei o
perioadă de latenţă mai mare, iniţial fără semne clinice caracteristice, îngreunând diagnosticarea.
O formă particulară sub care pot evolua infecţiile postanestezice este celulita cronică,
care apare ca o tumefiere infiltrativă, indurată, periosoasă sau în profunzime, fără semne de
inflamaţie netă , la care fenomenele supurative apar foarte târziu.
Ca tratament: în formele acute, supurate, se recomandă deschiderea chirurgicală a
colecţiei, drenajul, asociat cu irigaţii locale, tratament antibiotic, antiinflamator, pansamente
prîşniţ.

D. ALVEOLITE POSTEXTRACŢIONALE

În producerea alveolitelor (infecţii localizate la nivelul alveolelor) este încriminată în


primul rând vasoconstricţia, de multe ori bruscă şi prelungită, produsă de substanţa
vasoconstrictoare asociată anestezicului, fapt susţinut de apariţia mult mai frecventă a
alveolitelor postextracţionale uscate după anesteziile locale (plexale) decât după cel tronculare
sau generale. Vasoconstricţia prelungită împiedică sângerarea normală în alveola
postextracţională, şi deci formarea unui cheaag bine organizat care să protejeza alveola şi să
favorizeze vindecarea osoasă.
TRATAMENT – chiuretaj, irigaţii endoalveolare, Neocon, antibiotice, antialgice general

E. TRISMUS PERSISTENT

Apare consecutiv anesteziei la Spix, sau anesteziei nervului mandibular pe cale cutanată
laterală, mai rar după alte anestezii tronculare, şi se datorează traumatizării fibrelor musculare a
muşchiului pterigoidian intern de către ac sau soluţia anestezică. Trismusul poate apărea imediat
după trecerea anesteziei, dar, mai frecvent, apare tardiv, la 5-6 zile, sau chiar mai mult, fără
tedinţă de retrocedare spontană, din contră, accentuându-se progresiv.
În mod obişnuit, după o anestezie poate apare o limitare a deschiderii gurii, determinată
de durerea produsă de înţeparea cu acul a ţesuturilor, respectiv de iritaţia produsă de soluţia
anestezică. Acest trismus cedează în mod normal în 24-48 ore.
Dacă trismusul se instalează la un anumit interval de timp după anestezie, sau dacă
persistă timp îndelungat, trismusul trebuie pus în legătură cu:
- formarea unui hematom sau a unui proces infecţios în spaţiul pterigo-mandibular prin
nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, respectiv prin puncţie septică;

- un proces de miozită infecţioasă sau toxică, cu contractură dureroasă a muşchilor închizători


ai mandibulei, traumatizaţi prin injecţie sau prin iritaţiea produsă de anestezic.;

- un proces de fibroză cicatricială după dilacerarea cu acul a ţesuturilor, la care se poate asocia
ischemia prelungită şi însămânţarea septică. Mai rar se poate produce o constricţie
mandibulară datorită miozitei sclerocicatriciale.

TRATAMENT – în funcţie de cauză – drenajul hematoamelor şi abceselor,


antibioterapie, antiinflamatoare, miorelaxante şi mecanoterapie...

F. DURERI PERSISTENTE, EDEM POSTANESTEZIC


Durerea poate reapare după cedarea anesteziei, având o durată şi intensitate variabilă; se
poate accentua sau poate avea un caracter staţionar, fiind cauzată de:
- complicaţii septice postanestezice sau postoperatorii (ex: celulite, procese necrotice,
alveolite, etc.);

- nevrite postanestezice, care pot fi: traumatice (prin înţeparea trunchiurilor nervoase); toxice
(prin iritaţia cauzată de substanţa anestezică, sau de alte substanţe introduse odată cu
anestezicul – urme de alcool, substanţe antiseptice); infecţioase (prin nerespectarea regulilor
de asepsie a instrumentarului, tehnicii, sau soluţiei anestezice).

Durerile pot avea caracter nevralgic, cu fond dureros continuu, pe care apar exacerbări în
crize, cu iradieri, însoţite sau nu de tulburări de sensibilitate (hipo-, hiper-, parestezii), şi chiar de
fenomene vegetative (congestia feţei, lăcrimare). În cazul nevritei nervului alveolar inferior
apare şi trismusul.
Edemul postanestezic este determinat de vasodilataţia secundară asociată cu extravazarea
de lichide în ţesuturi, care urmează vasoconstricţiei adrenalinice.
TRATAMENT – al factorului cauzal – drenaj, antibiotice, antiinflamatorii; vit B,
antialgice

CURS 9

III. ACCIDENTE GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-


REGIONALE

S-au încercat diferite clasificări ale acestor accidente: după momentul apariţiei
accidentului în raport cu momentul anesteziei locale; după intensitatea debutului clinic; după
simptomele predominante; după evoluţia accidentului; după anestezicul utilizat, etc.
În practică, tabloul clinic diferă de la forme minore care se remit spontan, la forme
majore, grave, care necesită tratament de urgenţă. De aceea, toate accidentele generale care se
produc pe scaunul stomatologic trebuie considerate ca urgenţe medicale, necesitând un tratament
adecvat.

A. PIERDEREA STĂRII DE CONŞTIENŢĂ

Este comună accidentelor lipotimice, hipotensive, sincopei şi convulsiilor, fiind


manifestarea clinică a hipoxiei cerebrale acute, determinată de insuficienţa circulatorie şi
respiratorie.
Conduita terapeutică:
Se va începe cu tratamentul patogenic, care are ca obiectiv, îmbunătăţirea până la
normalizare a irigaţiei şi oxigenării cerebrale prin:
- întreruperea tratamentului stomatologic;

- aşezarea pacientului în poziţie orizontală, cu extremitatea cefalică în extensie faţă de trunchi,


decliv 15-20o (Trendelenburg), pentru favorizarea circulaţiei cerebrale;

- îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat (deschiderea geamului, ventilator, mască cu oxigen);

- controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (mişcările respiratorii şi tranzitul aerian) prin:

• controlul libertăţii căilor respiratorii superioare, cu înlăturarea eventualelor cauze de


obstrucţie – căderea limbii, acumulare de sânge, puroi, lichid de vărsătură în faringe;

• înlăturarea obstacolelor care limitează mişcările respiratorii şi circulatorii cerebrale –


guler, cravată, centură;

• activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulări fizice – aplicaţii reci pe regiunea feţei,
inhalare de vapori de NH3;

• asistarea la nevoie a respiraţiei – manevre de respiraţie artificială „gură la gură”.

Dacă fenomenele nu au tendinţă de revenire după aplicarea tratamentului patogenic, sau


se agravează, se instituie tratamentul simptomatic medicamentos, în funcţie de rezultatele
examenului clinic efectuat după aşezarea în clinostatism al pacientului. Ca principii generale:
- nu se administrează analeptice (stimulante ale circulaţiei şi respiraţiei) decât după instituirea
tratamentului patogenic de îmbunătăţire a circulaţiei şi oxigenării cerebrale, deoarece
analepticele în condiţii de hipoxie cerebrală favorizează apariţia convulsiilor;

- accidentele generale fiind urgenţă medicală necesită administrare i.v. a medicamentelor;

- nu se indică utilizarea de la început a celui mai puternic medicament atât ca acţiune cât şi ca
doză.

B. LIPOTIMIA VAGALĂ

Clinic: tegumente palide; uscate sau transpirate; puls bradicardic, mai mic de 60
bătăi/min., slab bătut; TA cu valori sub cele obişnuite (faţă de valorile obţinute prin anamneză
sau prin măsurare).
Dacă TA tinde să scadă progresiv, iar respiraţia devine superficială, se trece la
tratamnetul simptomatic al accidentelor vagale cu hipotensiune arterială, cu medicaţie
simpatico-activă:
- Efedrină, fiole 1ml 5% i.m., sau efedrină în ser fiziologic i.v. lent;

- Clorură de calciu, fiole 10 ml 10% numai i.v. foarte lent;

- HHS, hidrocortizon 100 – 200 mg i.v.;

- Nazoxin (Aramină) 10 – 20 mg i.v.

C. LIPOTIMIA SIMPATICĂ

Clinic: tegumente foarte palide, cianotice la extremităţi; reci, transpirate; puls tahicardic,
peste 90-100/min, bine bătut, uneori aritmic; TA crescută (frecvent cu minima peste 100 mm
Hg); agitaţie psiho-motorie; anxietate. Fenomenele se pot declanşa la simplul contact al
cabinetului cu atmosfera cabinetului dentar, în afara oricăror manevre terapeutice; sau după
injectarea anestezicului care conţine adrenalină. Se pot asocia cefalee, senzaţie de constricţie
toracică, gheară precordială.
Se va trece la tratamentul simptomatic al accidentelor de tip adrenergic hipertensive,
cu medicaţie simpaticolitică, coronaro-dilatatoare, sedative:
- Diazepam 10 mg i.m. sau i.v. lent;

- Apresoline (Hidralazin) 25 50 mg i.m.;

- Hidergin 1-2 fiole i.m., sau i.v. lent;

Accidentele lipotimice tratate corect se remit.

D. SINCOPA CARDIO-RESPIRATORIE

Lipotimia poate fi transformată în sincopă cardio-respiratorie în cazul unui tratament


incorect, în cazul aplicării tratamentului medicamentos înaintea celui patogenic, sau în cazul
aplicării tratamentului medicamentos incorect, prin accentuarea hipoxiei cerebrale acute, cu
pierderea tonusulu vasomotor.
Clinic: bolnavul devine hipoton; cu scăderea bruscă şi brutală a TA; cu puls filiform; şi
chiar convulsii.
Se trece la tratamentul etio-patogenic, cu:
- Fenil-efrin 2 – 5 mg s.c.;

- Vazoxin 5 mg i.v.;

- Efedrină 5% 2 fiole i.m., sau i.v. lent.

E. STOPUL CARDIO-RESPIRATOR
Sincopa se poate complica, trecând în stop cardio-respirator, când clinic se constată
absenţa pulsului, a TA, a bătăilor cardiace şi a mişcărilor respiratorii. Dacă lipsa perfuziei
cerebrale depăşeşte 1,5 – 2 min., apare midriaza intermediară areactivă, care trădează apariţia
leziunilor cerebrale ireversibile.
Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie; cât mai precoce, anterior instalării
leziunilor organice, cât mai corect şi în ordinea logică a importanţei de moment. În acest scop,
SAFAR a propus o stadializare a măsurilor de resuscitare în 3 mari grupe, bine codificate şi
unanim acceptate [TIMOŞCA, BURLIBAŞA].

MĂSURI ELEMENTARE DE SUSŢINERE A FUNCŢIILOR VITALE

A. AIR WAY – asigurarea libertăţii căilor aeriene

► aşezarea pacientului în decubit dorsal cu capul în extensie şi cu mandibula susţinută în


subluxaţie anterioară;

► deschiderea gurii cu: mâna, instrumente improvizate sau deschizător de gură;

► îndepărtarea eventualilor corpi străini din oro-faringe (dinţi, eschile osoase, proteze);

► aspirarea sângelui, secreţiilor, salivei, conţinutului gastric;

► aplicare de pipă buco-faringiană pentru menţinerea libertăţii căilor aeriene;

► în cazuri grave – puncţie traheală cu aplicarea unei canule traheale, sau traheostomie;

► în serviciile bine dotate se recurge la intubaţie oro- sau nazo-traheală.

B. BREATHING – asigurarea respiraţiei

► după eliberarea căilor aeriene superioare, dacă nu se obţine o respiraţie spontană se recurge
la respiraţie artificială: „gură la gură”, „gură la nas”, sau prin dispozitive speciale.

C. CIRCULATION – asigurarea circulaţiei

► se obţine prin refacerea rapidă a activităţii miocardice;

► în primul minut de la oprirea cardio-circulatorie prin metoda „pumnului presternal”;


► ulterior prin masaj cardiac extern;

► cel mia adesea se realizează o resuscitare cardio-respiratorie standard: compresiunile


toracice pentru masajul cardiac extern sunt sincronizate cu manevrele pentru respiraţie: ritm
de 2/15 pentru un reanimator , respectiv 1/5 pentru 2 reanimatori.

MĂSURI ULTERIOARE DE SUSŢINERE A FUNCŢIILOR VITALE

► au drept scop obţinerea unei circulaţii spontane şi stabilizarea sistemului cardio-respirator,


pentru transportul unui volum de oxigen cât mai aproape de normal. Se realizează prin:

D. DRUGS – tratament medicamentos


► cea mai importantă substanţă medicamentoasă care poate asigura o reluare cât mai
eficientă a activităţii miocardice este Adrenalina, în perfuzie diluată de Glucoză 5% 10 –
20 cm3; în caz de nevoie se poate administra pe cale intratraheală sau intracardiac;

► se mai folosesc, dar cu indicaţii mai reduse, Noradrenalina, Dopamina, Atropina;

► soluţie de Bicarbonat de sodiu pentru combaterea acidozei;

► soluţii macromoleculare – Dextran pentru asigurarea unui volum circulant optim.

E. ELECTRIC – monitorizare electrocardiografică


► este obligatorie pentru diagnosticarea şi controlul ulterior;

F. FIBRILATION – defibrilare sau stimulare electrică


► se aplică când cu toate măsurile luate nu se obţine o contracţie miocardică normală şi un
ritm cardiac spontan.

MĂSURI PRELUNGITE DE SUSŢINERE A FUNCŢIILOR VITALE

► sunt luate în considerare după 10 – 15 min. de resuscitare cardio-respiratorie, şi implică:

G. GAUGE – evaluarea stării generale a bolnavului, a cauzei de declanşare a opririi


cardio-circulatorii şi de indicaţie de continuare a manoperelor terapeutice
► dacă după 60 min. de resuscitare nu se reia activitatea cardio-respiratorie şi nu sunt semne
de activitate a SNC, manevrele de resuscitare se pot întrerupe.

H. HUMANISING RESUSCITATION WITH NEURON SAVING MEASURES –


măsuri de protecţie şi refacere neuronală în vederea recuperării integrale a funcţiilor
acestora
I. INTENSIVE CARE – terapie intensivă pentru consolidarea efectelor imediate ale
măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie şi de recuperare a bolnavului

F. CONVULSIILE

Reprezintă traducerea clinică a unei suferinţe cerebrale severe, determinată de:


• tratamentul incorect al accidentelor lipotimice (de ex. administrarea analepticelor în
lipsa tratamentului patogenic de îmbunătăţire a circulaţiei şi respiraţiei , deci a
oxigenării cerebrale);

• supradozaj anestezic (mai frecvent după xilină);

• boli neurologice (tumori cerebrale, epilepsie);

• stări neuro-psihice particulare (isterie, nevroză anxioasă);

• boli endocrine (hipertiroidism, hipocalcemie).

Se trece la tratamntul simptomatic, anticonvulsivant:


- Diazepam 1 – 2 fiole i.v. lent sau i.m.;

- Fenobarbital 1 – 2 fiole i.m.;

- Pentotal sodic soluţie 2,5%, 5 mg/kg corp i.v.;

- Sulfat de magneziu 25% 10 – 20 ml. i.v.;

- Glucoză 33% 7 – 10 fiole a 10 ml. i.v.;


- Sau intubaţie traheală şi respiraţie artificială pe bolnav curarizat în condiţii de spitaslizare.

G. ACCIDENTELE ALERGICE

Sunt consecinţa eliberării în circulaţie a histaminei ca rezultat al reacţiei antigen –


anticorp.
Clinic: în practica stomatologică pot fi întâlnite forme de gravitate variată:
• Forme uşoare – manifestate prin urticarie, erupţii cutanate, prurit, edem;

• Forme medii – cu hipotensiune arterială, dispnee, crize de astm bronşic şi


bronhospasm, edem glotic cu respiraţie şuierătoare şi insuficienţă respiratorie;

• Forme grave – manifestate prin şoc anafilactic, cu hipotensiune arterială severă, puls
filiform, paloare, insuficienţă respiratorii şi convulsii.

Lse trece la tratamentul etio-patogenic general la care se pune accent pe asigurarea


libertăţii căilor aeriene, şi se administrează:
- Epinefrină 0,2 – 0,5 mg. s.c. sau i.v. în perfuzie;

- Benadril 20 – 40 mb i.m. sau i.v.;

- Clorură de calciu 1 – 2 fiole i.v. lent;

- Efedrină 1 – 2 fiolei.m:

- Resuscitare cardio-respiratorie se impune în caz de insuficienţă cardio-respiratorie severă.

H. ANGINA CARDIACĂ ŞI INFARCTUL MIOCARDIC


Clinic: durere intensă retrosternală, cu senzaţie de ghiară; iradiată în braţ sau mâna stg;
tegumente palide, pământii, reci; senzaţie acută de lipsă de aer; depresie psihică; hipotensiune
artewrială până la colaps; tulburări de ritm cardiac care se pot complica cu tulburări de ritm
cardiac.
Se trece la tratamentul simptomatic:
- Bolnavul se poziţionează în repaus.

- Oxigenoterapie;

- Administrare de coronaro-dilatatoare – Corinfar;

- Fortral, Mialgin i.m. sau i.v. pentru combaterea durerii precordiale;

- Hidrocortizon, HHS 250 – 400 mg;

- Norepinefrină 1 – 3 mg pentru combaterea hipotensiunii arteriale;

- Glucoză 5% perfuzie;

- Solicitarea salvării pentru transportul pacientului la o unitate ATI.

I. CRIZA DE HIPOGLICEMIE

Se produce la diabeticul cunoscut, fie prin supradozarea accidentală a insulinei, fie prin
nerespectarea orarului meselor datorită tratamentului stomatologic (bolnavul estze programat la
tratament la ora la care trebuia să mănânce după ce şi-a luat insulina, sau I s-a recomandat să
vină nemâncat).
Clinic: confuzie mentală, agitaţie nemotivată; senzaţie acută de foame; tremurături;
dislalie; tegumente reci, transpirate întotdeauna; hipotensiune arterială, pierderea stării de
conştienţă.
Se trtece la tratamnetul simptomatic:
- Administrare de zahăr;
- Sau Glucoză în perfuzie pentru pacienţii inconştienţi.

J. CRIZA DE HIPERGLICEMIE

Se produce la diabeticul care nu şi-a luat doza de insulină, sau la care glicemia este
crescută de emoţie, durere, substanţa anestezică şi vasoconstrictor.
Clinic: tegumente uscate, uneori lipsa agitaţiei; poate prezenta confuzie mentală, chiar
pierderea stării de conştienţă.
Se trece la tratamentul simptomatic:
- Administrare de insulină.

- Practic, la diabetici în crize comatoase se administrează Glucoză 33% i.v. lent. Dacă starea
nu se remite, înseamnă că este vorba probabil de o criză hiperglicemică ce necesită transfer
într-un serviciu specializat (diabetologie).

CURS 10

ANESTEZIA GENERALĂ (AG).

GENERALITĂŢI, PARTICULARITĂŢI, INDICAŢII ALE


ANESTEZIEI GENERALE ÎN MEDICINA DENTARĂ ŞI
CHIR.OMF.
ANESTEZIA GENERALĂ LA COPII
GENERALITĂŢI

Definiţie: AG sau narcoza, este o stare particulară, indusă, controlată, tranzitorie şi


reversibilă, prin care se inhibă SNC. Poate fi indusă prin mijloace chimice (substanţe anestezice
generale); fizice (hipotermie); sau electrice (electonarcoza).
Narcoza este un proces care se derfăşoară la nivel celular, substanţele anestezice generale
acţionând asupra tuturor ţesuturilor şi organelor. Substanţele chimice (care sunt utilizate cel mai
frecvent), indiferent de calea de administrare (inhalatorie, intra-venoasă, intrarectală), trebuie să
fie solubile în sânge, deci hidrosolubile, pentru a putea fi transportate la nivelul SNC faţă de care
au o afinitate deosebită.
Diferitele segmente ale SNC sunt influenţate selectiv, în ordinea următoare: scoarţa
cerebrală, centrii subcorticali, cerebelul, măduva spinării şi ultimul bulbul. Astfel, prin narcoză
sunt atinse succesiv elementele componente ale patrulaterului farmacologic al AG moderne, şi
anume: pierderea sensibilităţii (îndeosebi analgezia); pierderea conştienţei (hipnoza sau somnul
anestezic); protecţia neuro-vegetativă (prin diminuarea reflexelor, care realizează protecţia
antişoc faţă de agtresiunea anestezico-chirurgicală); şi ultima, relaxarea musculară [TIMOŞCA,
BURLIBAŞA].
Centrii vitali ai respiraţiei şi circulaţiei nu sunt influenţaţi, funcţiile respective fiind
păstrate în mod obişnuit. În caz de doze toxice de anestezic, se inhibă bulbul, cu paralizia
centrilor respiratori şi apoi a centrilor vasomotori, determinând stop cardio-respirator şi putând
conduce la sfârşit letal.
AG modernă reprezintă un progres real dar nu este lipsită de nocivitate pentru organism.
În fiecare caz trebuie aleasă metoda, medicaţia şi tehnica cea mai bine adaptată terenului
pacientului, actului operator şi condiţiilor materiale.

PARTICULARITĂŢILE ANESTEZIEI GENERALE ÎN MEDICINA


DENTARĂ ŞI GHIRURGIE OMF
În stomatologie şi în chirurgia OMF, anestezia generală prezintă numeroase elemente de
dificultate şi risc specifice acestui teritoriu, datorită:
- Prezenţei zonelor reflexogene mai numeroase în teritoriul OMF care predispun pacientul la
declanşarea unor reflexe nocive. Prezenţa acestor zone reflexogene, ca şi predominanţa
inervaţiei parasimpatice în teritoriul maxilo-facial, precum şi intervenţiile numeroase pe
pachetul vasculo-nervos cervical, impun o protecţie vegetativă eficientă , cu prelungirea
efectului analgetic postoperator. Pentru că spre deosebire de chirurgia mare nu interesează
organe vitale sau plexuri vegetative mari, generatoare de reflexe puternice, AG în teritoriul
maxilo-facial poate fi mai superficială, permiţând trezirea pacientului pe masa de operaţie.

- Dezvoltării unor procese patologice (supuraţii, tumori…) în raporturi strânse cu căile aeriene
superioare, sau care modifică morfologia regiunii.

- Limitării sau imposibilităţii deschiderii gurii în constricţia de mandibulă şi în anchiloza


temporo-mandibulară.

- Dificultăţii de a menţine permeabilitatea căilor respiratorii în cursul operaţiei, permeabilitate


care riscă să fie compromisă în cursul intervenţiilor prin secreţii, sânge, corpi străini.
Intervenţiile asupra feţei, maxilarelor presupun o hemoragie în masă relativ importantă
datorită vascularizaţiei bogate de la acest nivel, hemoragie care este dificil de controlat numai
cu metode chirurgicale, de aceea AG trebuie să evite toţi factorii care favorizează
hemoragiile, inclusiv creşterea TA. Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare poate fi de
asemenea compromisă şi postoperator datorită situaţii nou create chirurgical (rezecţii largi de
limbă, planşeu, maxilare, sau în intervenţiile pentru despicături congenitale labio-maxilo-
palatine), precum şi de aplicarea endobucală a pansamentelor compresive, a meşelor de
protecţie.

- Desfăşurării în acelaşi teritoriu a activităţii chirurgului şi anestezistului, cu limitarea


reciprocă a câmpului lor de acţiune.

- Dificultăţii sau imposibilităţii urmăririi clinice a mersului anesteziei prin supravegherea


mişcărilor globilor oculari, a reflexelor palpebral şi pupilar.
- Utilizării instrumentelor rotative, a bisturiului electric, a laserului exclud folosirea de
substanţe anestezice explozive sau inflamabile.

În concluzie, factorii specifici de risc ai AG în stomatologie şi chirurgie OMF derivă din


caracteristicile clinice şi terapeutice a acestor specialităţi, şi anume:
o elemente care ţin de specificul chirurgical: poziţia semişezândă în scaunul
stomatologic, care favorizează aspirarea sângelui, secreţiilor, corpilor străini;
pericolul exploziilor prin scântei provenite de la motor sau consecutiv contactului
frezelor cu dinţii; posibilitatea defectării circuitului sub câmpul operator,
prezentând riscul accidentelor anestezice grave;

o elemente determinate de patologia specifică: modificări morfologice ale căilor


respiratorii superioare îngreunând intubaţia; reflexe vagale favorizate de zonele
reflexogene şi inervaţia predominant parasimpatică, sângerarea abundentă, din
ţesuturi bogat vascularizate, care predispune după detubare la aspirarea sângelui;

o elemente legate de terenul pacientului: afecţiuni neinvestigate la pacienţii


ambulatori; leziuni ale neurocraniului la pacienţii cu traumatisme cranio-
cerebrale; stări toxico-septice la pacienţi cu supuraţii.

Astfel, în cursul intervenţiilor în sfera maxilo-facială în AG se produce restrângerea


câmpului operator prin limitarea deschiderii gurii în anesteziile insuficiente, la care se asociază
tamponamentul faringelui cu împingerea limbii spre înainte, reducând în acelaşi timp şi lumina
din câmpul operator. Se mai adaugă relaxarea musculaturii obrazului, care va prolaba spre
cavitatea bucală; de asemenea, plasarea deschizătoarelor de gură, a depărtătoarelor restrâng
accesul şi iluminarea în câmpul operator, la care se mai adaugă şi sporirea hemoragiei. La aceste
particularităţi se mai adaugă faptul că indiferent de teritoriul de asupra căruia se intervine, şi de
amploarea intervenţiei, riscurile anesteziei generale sunt întotdeauna majore şi pot pune în
pericol viaţa bolnavului.

ANESTEZIA GENERALĂ ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ


DENTARĂ
Specificul ambulatoriu al pacientului în cabinetul stomatologic impun o limitare a
intervenţiilor în AG. Factorii de risc sunt mai numeroşi, realizarea unui bilanţ preanestezic
complet este mai dificil, starea de sănătate a pacientului fiind apreciată pe baza anamnezei şi a
unor explorări mai puţin amănunţite ca în spital. De asemenea poziţia semişezândă favorizează
hipotensiunea şi lipotimiile, iar starea psihică a pacientului ambulatoriu este diferită de a celui
spitalizat.
Pentru administrarea oricărei metode de AG în cabinetul stomatologic, este necesară
existenţa tuturor condiţiilor de reanimare, şi anume: posibilitatea de intubaţie endotraheală şi
respiraţie asistată; mijloace de aspirare eficientă; sursă de oxigen şi mijloace de administrare
corectă; mijloace de monitorizare; analeptice cardio-respiratorii; cameră de supraveghere
postanestezică şi personal calificat.
AG în cabinet şi ambulator se administrează numai când este justificată şi expune la un
risc redus, la pacienţii care nu prezintă nici o afecţiune organică sau psihică, şi dacă procesul
patologic pentru care se intervine este localizat, şi fără consecinţe asupra stării generale.
Premedicaţia cel mai adesea trebuie să fie uşoară pentru a permite o recuperare rapidă şi
totală: bromuri, un tranchilizant nehipnotic şi atropină, sau numai atropină. Se folosesc metode
de autoanalgezie, sedare conştientă analgezică şi AG limitată la stadiul III gradul 1, a căror
durată nu trebuie să depăşească 30 minute, administrată pe cale inhalatorie, i.v. sau mixtă,
utilizând substanţe care determină inducţie rapidă, menţinere satisfăcătoare şi trezire rapidă.
- pentru anestezia i.v. se utilizează Pentotal, Brevital, Epontol;

- în anestezia inhalatorie se recurge la protoxid de azot şi/sau fluotan; enfluran; sau amestec
azeotrop;

- se poate utiliza şi anestezia disociativă cu Ketalar i.m., sau i.v.

Pentru pacienţii ambulatori nu este indicată plurifarmacologia, şi nu se foloseşte intubaţia


endotraheală, deoarece orice pacient care a fost intubat, trebuie urmărit 24 ore pentru a depista şi
trata eventuale complicaţii. Pacientul după AGG nu va pleca până nu se trezeşte complet,
rămânând culcat 1-2 ore, iar la plecare trebuie să aibă un însoţitor pentru a evita accidentele în
drumul spre casă. Este contraindicat conducerea autovehicolelor după AG.
INDICAŢIILE ANESTEZIEI GENERALE ÎN STOMATOLOGIE

Există indicaţii absolute şi relative ale AG în stomatologie.

INDICAŢII ABSOLUTE
- copii mici, la care teama faţă de tratamentul stomatologic face imposibilă colaborarea cu
medicul, la aceasta putându-se adăuga o eventuală experienţă anterioară; copii se zbat, ţipă,
sau refuză să deschidă gura. În această situaţie, simpla

- injecţie pentru anestezia locală este la fel de dificil de executat ca tratamentul stomatologic în
sine;

- pacienţi cu teren alergic, care prezintă intoleranţă la anestezicele locale;

- pacienţi cu deficite neuro-psihice sau motorii cum sunt: deficite motorii centrale,
caracterizate prin mişcări necoordonate, sau deficite psihice la care pacienţii refuză total
colaborarea cu medicul;

- procese septice evolutive la care accesul eficient asupra regiunii de anesteziat nu este posibil,
şi la care din cauza inflamaţiei locale, infiltraţia locală nu este eficientă.

INDICAŢII RELATIVE - prin extinderea anesteziei generale la situaţiile care pot fi


rezolvate prin anestezie loco-regională, dar în care AG oferă avantaje indiscutabile:
- necesitatea de tratamente stomatologige eşalonate, în şedinţe consecutive, dar care pot fi
rezolvate într-o singură şedinţă în AG (de ex. extracţii multiple de pe ambele arcade –AG
oferă în această situaţie avantajele economiei de timp, evitarea stresului anesteziilor locale şi
a extracţiilor multiple, în şedinţe repetate);

- cazuri de epilepsie (crize de „grand mal”) la care anestezia locală şi tratamentul stomatologic
poate declanşa crize şi accidente foarte grave prin contractura bruscă şi foarte puternică a
muşchilor închizători ai cavităţii bucale, cu ruperea acului sau a instrumentarului
stomatologic, cu riscul înghiţirii lor;
- diverse afeţiuni generale, care necesită controlul special al pacientului, de ex. în cazul
tulburărilor de ritm pentru a evita complicaţiile cardio-circulatorii; la cei cu hipertiroidism; la
pacienţii cu exacerbate, etc.

- pacienţii cu echilibru neuro-vegetativ labil (depresivi, anxioşi).

Din punct de vedere al tratamentului stomatologic, beneficiază de AG următoarele


tratamente stomatologice:
- curăţirea cu freza a dentinei sensibile, prepararea de cavităţi;

- tratamentul cariilor de colet;

- şlefuirea dinţilor devitali;

- trepanarea, pulpectomia dinţilor vitali;

- extracţii;

- incizia şi drenajul abceselor;

- chiuretajul alveolar.

ANESTEZIA GENERALĂ LA COPII

Are indicaţii frecvente la copii, fiind metoda de elecţie sub 8 ani. Pentru copii
handicapaţi, alergici, cu boli de focar, indicaţia de tratament în AGG este obligatorie.
Problemele AGG la copii sunt diferite de cele ale adultului datorită: instabilităţii psihice
şi neuro-vegetative a copilului; agitaţiei şi lipsei de colaborare; metabolismului crescut cu un
consum mai mare de oxigen; trecerii mai rapide prin diversele stadii şi grade ale anesteziei;
limitei mai mici între doza anestezică şi cea toxică; urmăririi mia dificile a parametrilor vitali;
abordul venos uneori dificil. Riscul accidentelor este mai mare, însă funcţiile respiratorii, cardio-
vasculare, hepatice şi renale sunt de cele mai multe ori indemne, astfel încât reanimarea se
realizează mult mai uşor.
Trebuie acordată o atenţie deosebită pregătirii psihologice, iar premedicaţia are indicaţii
mia frecvente. Se folosesc aceleaşi substanţe ca şi la adult, dar ţinând seama de vârsta şi
greutatea copilului, de proprietăţile anestezicului şi de calea de administrare.
Premedicaţia cu Atropină şi Diazepam oferă condiţii de linişte şi siguranţă. În
ambulatoriu, premedicaţia se limitează numai la Atropină sau Scopolamină i.m. cu o oră înainte
de anestezie.
Se pot aplica toate tehnicile de sedare conştientă analgezică, în special analgezia relativă
cu protoxid de azot, şi anestezia disociativă cu Ketalar i.v., sau i.m. (dacă abordul venos nu este
posibil), asociate sau nu cu ALR.
În ambulatoriu se poate practica AG de scurtă durată cu N2O sau/şi Halotan, precedată la
copii de peste 7 ani de o cantitate mică de barbituric pentru inducţie.
Până la 10 ani predomină anesteziile inhalatorii şi disociative cu Ketalar i.m., i.v.; peste
10 ani se preferă anesteziile i.v. cu Barbiturice sau Epontol.
AG cu intubaţie este rezervată numai copiilor spitalizaţi, pentru a fi posibilă urmărirea
postanestezică şi postoperatorie: aşezarea copilului în decubit lateral pentru a evita riscul
aspirării sângelui sau secreţiilor, administrare de hidrocortizon pentru a reduce edemul general şi
cel laringian în special.

CURS 11

SUBSTANŢE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA GENERALĂ.


CĂI ŞI TEHNICI DE ADMINISTRARE A AG

SUBSTANŢE ANESTEZICE GENERALE

Se împart în substanţe anestezice volatile, gazoase, intravenoase şi intrarectale.

ANESTEZICE VOLATILE

 DIETILETER - inflamabil
 DIVINILETER (VINETHEN)

 METHOXIFLURAN (PENTHRAN)

 ENFLURAN

 HALOTAN (NARCOTAN, FLUOTAN)

- Este foarte volatil, neinflamabil, cu miros plăcut, neiritant, foarte utilizat în prezent;

- Este anestezic puternic, maniabuil, acţionând în concentraţii mici;

- Deprimă reflexele faringian şi laringian;

- Inducţia şi trezirea sunt scurte, greţurile şi vărsăturile sunt rare, salivaţia redusă;

- Poate favoriza: aritmiile; depresia cardio-vasculară profundă şi respiratorie moderată;


bonhodilataţie. Sensibilizează sistemul de conducere cardiac la adrenalină;

- Există suspiciuni cu privire la hepatotoxicitatea sa;

- Se poate administra în orice circuit, atât pentru analgezie cât şi pentru anestezie profundă;

- Halotanul în proporţie de 66% în amestec cu Eterul 33% formează AMESTECUL


AZEOTROP.

ANESTEZICE GAZOASE

 PROTOXIDUL DE AZOT (N2O)

- Este cel mai vechi şi cel mai utilizat anestezic general;

- Este stabil, neinflamabil, neexploziv;

- Nu irită căile respiratorii, nu măreşte secreţiile bronşice, nu provoacă vărsături;

- Este absorbit rapid, fără a se combina cu hemoglobina, fiind eliminat tot aşa de repede, pe
cale pulmonară;
- Nu este toxic pentru nici un organ, inducţia şi trezirea sunt foarte rapide;

- Dă o anestezie superficială, fără a depăşi stadiul III gradul 1, singur neputând determina
anestezia chirurgicală profundă;

- Supradozarea determină hipoxie, de aceea, administrarea se face în amestec obligatoriu cu


oxigen, fără a depăşi concentraţia de 80% N2O + 20% O2;

- Este larg utilizat pentru a produce sedare conştientă, inducţie anestezică, asu anestezii
superficiale de scurtă durată.

 CICLOPROPANUL

ANESTEZICE INTRAVENOASE

1. BARBITURICE

 THIOPENTAL (PENTOTAL, NESDONAL)

- Considerat anestezicul i.v. de elecţie;

- Bun hipnotic, cu acţiune inhibitorie asupra axului cerebro-spinal, dar cu acţiune analgezică
slabă;

- Depresor cardio-vascular şi respirator prin acţiune directă asupra centrilor bulbari;

- este distrus în ficat şi eliminat prin rinichi;

- se foloseşte în soluţie de 2,5 – 5 %, maxim 10%;

- utilizat frecvent pentru inducţie, determină o pierdere rapidă şi plăcută a conştienţei, fără
excitaţie, vărsături; nu măreşte secreţia salivară, relaxarea musculară este mulţumitoare;
trezirea este mai mult sau mai puţin rapidă;

- favorizează laringospasmul;
- este folosit rareori singur în AG.

 METHOHEXITAL (BREVITAL)

2. PROPANIDID (EPONTOL)

3. KETALAR (KETAMINĂ, CICLOHEXILAMINĂ)

- Determină inhibarea selectivă a sistemului talamocortical, fără a afecta sistemul neuro-


vegetativ, deci menţine reflexele faringian şi laringian;

- Nu produce depresie respiratorie, cardio-vasculară;

- Se elimină foarte rapid;este un bun agent de inducţie la pulmonarii cronici, dar este
contraindicat la hipertensivi;

- La trezire poate determina fenomene de agitaţie, reacţii halucinogene;

- Se poate administra şi pe cale i.m. la copii.

ANESTEZICE INTRARECTALE

 TRIBROMETANOL (AVERTINĂ, RECTANOL)

 BARBITURICE – PENTHOTAL; EPIVAN

 CLORALHIDRAT

- Determină în circa 15 – 30 min. un somn aproape normal, care durează 3 – 5ore; trezirea este
fără fenomene secundare;

- Are o limită de siguranţă îngustă, de aceea se evită dozele mari, pentru a nu inhiba centrii
respiratori şi vasomotori.
ALTE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA GENERALĂ

I. MIORELAXANTE – numai în AG cu intubaţIe


 SUCCINILCOLINA (MIORELAXIN)

- Determină o relaxare musculară scurtă, facilitând intubaţia endotraheală;

- Uneori calmează laringospasmul.

 D-TUBOCURARINA

 GALLAMINA (FLAXEDIL)

II. ANALGETICE
 FENTANYL

- Are acţiune analgezică de 100 ori, mai puternică decât Morfina;

- Efectul se instalează imediat, durează 30 – 60 min.;

- Nu este toxic; scade secreţia salivară şi bronşică;

- Poate determina depresie respiratorie centrală (“pacientul uită să respire”)

III. NEUROLEPTICE
 DIAZEPAMUL – utilizat frecvent.

 DROPERIDOLUL

- Are o acţiune rapide, puternică şi de scurtă durată, fiind utilizat pentru obţinerea
neuroleptanalgeziei, determinând indiferenţă psiho-motorie, cu păstrarea relativă a stării de
conştienţă;

- Este antiemedic, vasodilatator şui bradipneizant;


- Se administrează i.m., sau i.v.;

- Asocierea Fentanyl 50 / Droperidol 1, constitue preparatul Thalamonal, utilizat în


neuroleptanalgezie.

Se poate afirma că nu există o substanţă anestezică generală ideală, diversele substanţe


prezentând diverse acţiuni nefavorabile AG:
- Exacerbarea reflexelor faringian, laringian; determină vărsături, stimulează secreţia salivară –
împiedică intubaţia sau intervenţia chirurgicală;

- Sunt hepato-, sau renalo-toxice;

- Deprimă centrii cardio-vasculari şi respiratori bulbari – putând determina un sfârşit letal;

- Nu relaxează musculatura; unele determină numai o anestezie superficială, fiind utilizate în


special pentru inducţie;

- Pot determina la trezire fenomene vegetative – vărsături sau reacţii psiho-motorii,


halucinogene;

- Unele sunt inflamabile, explozive;

!!! De aceea, în marea majoritate a cazurilor nu se va folosi o singură substanţă, ci o


asociere a lor.

CĂI ŞI TEHNICI DE ADMINISTRARE

CALEA INHALATORIE – prin 4 circuite

1. Circuit deschis

- Inhalarea anestezicului se face odată cu aerul din jur, iar expirul direct în atmosferă;
- Se administrează pe comprese aplicate pe gura şi nasul pacientului, sau pe mască
Schiemmelbusch;

- Procedeul este simplu, util în inteervenţii de scurtă durată.

2. Circuit semideschis

- Constă în inhalarea unui amestec de aer proaspăt, saturat cu vapori de anestezic, realizat
printr-un dispozitiv special;

- Expirul CO2 şi a anestezicului neutilizat se realizează direct în atmosferă;

- Este larg folosit în stomatologie, frecvent în cazul autoanalgeziei.

3. Circuit semiînchis

- Este un circuit cu reinhalare parţială; o parte din gazele expirate sunt captate într-un balon
rezervor, din care bolnavul le reinspiră împreună cu aer proaspăt sau O2 şi cu o nouă cantitate
de anestezic.

4. Circuit închis

- Este circuitul cu reinhalare totală: întrega cantitate de gaze expirate este captată într-un balor
rezervor, după absorbţia prealabilă a CO2, şi apoi reinspirată împreună cu O2 şi o nouă
cantitate de anestezic;

- Acest circuit permite scăderea importantă a cantităţii de anestezic; scade riscul exploziilor;
permite asigurarea respiraţiei asistate şi controlate.

Pentru intervenţii de chirurgie OMF cu durată peste 30 min., este recomandată intubaţia
oro-, sau nazo-traheală (cu etanşeizarea canulei traheale prin umflarea balonaşului sau tamponam
ent faringian), în circuite semiînchise sau închise. Etanşeizarea canulei va elimina riscul
asfixiei prin pătrunderea sângelui, secreţiilor, corpilor străini în căile respiratorii.
CALEA INTRAVENOASĂ

- Se utilizează o venă superficială;

- Administrarea se face fie intermitent cu siringa, fie continuu, în perfuzie;

- Anestezia i.v. trebuie precedată de administrare de Atropină sau Scopolamină, iar în timpul
anesteziei se poate administra O2 pentru evitarea hipoxiei;

- Dar oricum trebuie să existe posibilitatea de intubyaaţie traheală şi oxigeno-terapie;

- Ca ex. de anestezie i.v. cu Penthotal 2,5 – 5 – 10%: se începe cu 100 – 150 mg în 15 sec. –
după 1 min. se repetă doza dacă este necesar – apoi se administrează câte 50 – 100 mg la
câteva minute pentru menţinerea anesteziei. Doza totală nu trebuie să depăşească 1 – 1,5 g.

CALEA INTRAMUSCULARĂ

- Mai ales la copii, pentru obţinerea unei anestezii de bază, sau a neuroleptanalgeziei, sau a
anesteziei disociate cu Ketalar, pentru intervenţii de scurtă durată.

CALEA INTRARECTALĂ
- Deoarece resorbţia şi eliminarea substanţei nu poate fi controlată, şi pot apărea accidente
grave, acest tip de anestezie se utilizează extrem de rar, numai la copii, şi numai pentru o
anestezie de bază.

CURS 12

PREANESTEZIA

BILANŢUL PREANESTEZIC

În vederea stabilirii adecvate a indicaţiilor de anestezie, a prevenirii riscurilor, precum şi


pentru adaptarea anesteziei în funcţie de terenul particular al fiecărui pacient, trebuie realizat un
bilanţ preanestezic, care presupune:
- stabilirea: vârstei, greutăţii, stării emoţionale a pacientului;

- stabilirea stării de reflexivitate a acestora;

- la care se asociază un examen complet (antecedente medicale şi chirurgicale, examen


clinic aprofundat - cardio-vascular, respirator, hepatic, renal);

- se stabileşte dacă pacientul urmează vreun tratment medicamentos;

- se măsoară tensiunea, pulsul;

- se solicită examene biologice (sânge, urină), orientate de anamneză, vârstă, examen


clinic.

Condiţiile de realizare al unui bilanţ preanestezic sunt diferite în spital şi ambulator; în


spital este posibil un examen mai amănunţit şi explorări mai aprofundate, care stabilesc exact
starea de sănătate a pacientului.
PREANESTEZIA

Definiţie: cuprinde totalitatea măsurilor de pregătire fizică, psihică şi medicamentoasă a


pacientului, în vederea anesteziei.
1. Pregătirea psihică

Se îndepărtează teama, starea de excitaţie, explicând bolnavului necesitatea şi scopul


intervenţiei. Asigurându-l de o bonă anestezie, i se câştigă încrederea şi colaborarea. Pacienţilor
spitalizaţi li se crează un regim de protecţie, linişte, bună îngrijire, somn regulat. La intrarea
pacientului în sala de operaţie, pregătirile preoperatorii trebuiesc să fie terminate, instrumentele
acoperite cu un câmp steril.

2. Pregătirea fizică

Urmăreşte asigurarea libertăţii căilor respiratorii, prin aşezarea bolnavului într-o poziţie
corectă şi comodă, cu capul bine fixat, cu hainele descgheiate la gât, cu obiectele care i-ar putea
jena respiraţia, îndepărtate, cu o pregătire corespunzătoare a gurii, cu protezele mobile scoase.
Bolnavul nu va mânca cu cel puţin 5-6 ore înaintea anesteziei generale; în schimb, pentru ALR
se recomandă ca pacientul să nu fie în stare de foame (pentru a preveni o eventuală
hipoglicemie, cauzată frecvent fie de stresul operator, fie de puncţia anestezică); cu vezica
urinară golită.

3. Pregătirea medicamentoasă (premedicaţia)

Face parte din anestezia modernă, atât loco-regională, cât şi generală. Prin premedicaţie:
se reduce excitabilitatea SNC, îndeosebi a scoarţei, diminuând anxietatea , teama de intervenţie;
se deprimă activitatea reflexă vagală, diminuând astfel secreţâia salivară, bronşică; se scade
metabolismul, deci necesarul de oxigen şi substanţă anestezică.; se ridică pragul de percepţie
dureroasă la pacienţii care urmează să fie supuşi unei intervenţii dureroase, sau se determină
analgezia l apacienţii cu dureri; se reduc unele efecte nefavorabile ale substanţelor anestezice,
potenţând acţiunile favorabile şi uşurând anestezia.
Premedicaţia este obligatorie la:
- Copii;
- Pacienţi emotivi, anxioşi, care prin comportarea lor asr putea stingheri activitatea medicului;

- Bolnavi cu reflexe exagerate, cu hipersalivaţie, cu mişcări dezordonate ale limbii, etc.;

- În intervenţiile stomatologice şi de chirurgie OMF ample; la bolnavii cu dureri;

- În vederea efectuării unei activităţi stomatologice moderne, înlocuind şedinţele multiple şi


scurte prin şedinţe reduse numeric, dar de durată.

MEDICAŢIA FOLOSITĂ PENTRU PREMEDICAŢIE (PREANESTEZIE)

I. SEDATIVE ŞI NEUROLEPTICE

1) Barbiturice: sunt sedative, hipnotice, anticonvulsivante

 FENOBARBITALUL (LUMINAL): cu acţiune medie şi lungă;

 PENTOBARBITAL (NEMBUTAL): cu acţiune scurtă;

 THIOPENTAL (PENTOTHAL) cu acţiune ultrascurtă.

2) Fenotiazine

 CLORPROMAZINA (LARGACTIL)

 PROMETAZINA (PHENERGAN)

3) Benzodiazepine

 DIAZEPAMUL: cel mai utilizat, este sedativ, anxiolitic, miorelaxant,


anticonvulsivant, crează amnezie tranzitorie.

II. VAGOLITICE: diminuă reflexele vagale, înhibă secreţiile salivare, bronşice, previne
spasmul bronşic şi laringian.

 ATROPINA
 SCOPOLAMINA

III. ANALGEZICE: pentru pacienţii cu dureri

 MORFINA: cu acţiune maximă la 1 oră de la injectarea subcutanată;

 HIDROMORFON (DILAUDID); uneori în combinaţie cu atropină sau


scopolamină;

 MIALGIN (PETHIDINA);

 MEPERIDINA (DEMEROL)

 FORTRAL (DEMEROL)

La pacienţii ambulatori premedicaţia este indicată mai rar şi este mai limitată. Starea de
somnolenţă şi diminuarea reflexelor trebuie să fie minimă pentru a nu-i expune pe pacienţi la
accidente înainte sau după părăsirea cabinetului.
Se utilizează în general tranchilizante nehipnotice şi vagolitice; de ex. Extraveral sau
Distonocalm cu Atropină, asociat sau nu cu Algocalmin sau Piafen.

La pacienţii spitalizaţi premedicaţia este în raport cu importanţa intervenţiei şi tipul de


anestezie utilizat, iar dozele variază cu vârsta, greutatea, starea de sănătate al pacientului.
Clasic, pentru AG se asociază un barbituric cu un vagolitic şi un opiaceu. Utilizarea
sistematică a unui analgezic nu este justificată la pacienţii care nu acuză dureri. Obişnuit:
- În seara dinaintea intervenţiei se administrează Fenobarbital la care opţional se asociază
Prometazin sau Diazepam;

- În dimineaţa respectivă se poate administra din nou Fenobarbital;

- Cu 1 oră înaintea intervenţiei se administrează premedicaţia propriu-zisă: un sedativ


(Prometazin sau Diazepam), Atropină,la care după caz se asociază un analgetic. După
administrarea premedicaţiei, pacientul rămâne într-oa cameră liniştită.
Pentru intervenţii mai scurte, care se desfăşoară în ALR, premedicaţia se poate face cu:
Diazepam + Atropină +/- analgetic; sau cu Hidromorfon-Atropină, respectiv Hidromorfon-
Scopolamină.

CURS 13

CLINICA ANESTEZIEI GENERALE

GUEDDEL a descris pentru AG cu eter, fără premedicaţie, 4 stadii clinice:

STADIUL I – de analgezie conştientă

Începe cu administrarea anestezicului şi durează până la pierderea conştienţei. Sunt


abolite numai funcţiile senzitive. Pulsul este accelerat; TA uşor crescută; respiraţia uneori
neregulată; pupilele normale; reflexele (palpebral, conjunctival, cornean, pupilar, faringian,
laringian-glotic) sunt păstrate.
ARTUSIO a subdivizat acest stadiu în 3 grupe.
Indicaţii de intervenţii:
- Pulpectomii;

- Incizii şi drenaje de supuraţii superficiale;

- Extracţia de dinţi temporari sau parodontotici;

- Schimbarea pansamentelor dureroase;

- Reducerea manuală şi imobilizarea fracturilor.

STADIUL II – de excitaţie şi delir


Începe cu pierderea stării de conştienţă, întinzându-se până la stabilirea unei respiraţii
regulate, automate. Bolnavul este inconştient, cu unele senzaţii abolite, altele exagerate: pulsul
rapid, TA crescută, respiraţia este neregulată, chiar apneeprezintă eforturi de vărsături sau chiar
vărsături; ; tonusul muscular este crescut, poate face mişcări dezordonate; pupilele dilatate reflex,
care reacţionează la lumină.
În acest stadiu stadiu trebuie evitată orice manevră dureroasă care prin descărcare de
adrenalină poate determina fibrilaţie ventriculară şi chiar moarte.
Stadiile I şi II formează FAZA DE INDUCŢIE.

STADIUL III – stadiul chirurgical

Începe prin stabilirea unei respiraţii regulate, automate, cu inspiruri şi expiruri egale.
Somnul este profund , faciesul liniştit, normal colorat; conştienţa abolită; reflexele
medulare senzitive şi motorii dispărute; la fel reflexele oculo-palpebral; pupilele în mioză;
pulsul, TA în limite normale; se instalează relaxarea musculară.
Acest stadiu a fost împărţit în 4 grade în raport cu profunzimea anesteziei, diferenţiate
prin caracterul respiraţiei, mişcările globilor oculari, reflexele pupilare, starea reflexelor.
În realitate numai primele 3 grade constitue faza chirurgicală, gradul 4 caracterizat prin
paralizie intercostală, respiraţie abdominală superficială, pupile larg dilatate, puls rapid, TA
scăzută, indică trecerea spre stadiul IV şi impune întreruperea anesteziei şi reanimare.
Indicaţii de intervenţii:
- În gradul 1 – intervenţii chirurgicale de scurtă durată (în ambulator – fără intubaţie; în spital
– cu/fără intubaţie): incizia, drenarea abceselor profunde; extracţii dentare; alveolotomii,
odontectomii; chistectomii.

- În gradul 2, 3 – intervenţii chirurgicale de durată: numai în spital.

- În gradul 4 – nu se intervine, se trece la reanimare cardio-respiratorii!.

STADIUL IV – stadiul asfixic, de paralizie bulbară


Se produce prin supradozare, se caracterizează prin oprirea respiraţiei, urmată la scurt
timp de oprirea circulaţiei. La semnele de alarmă menţionate la gr. 4 al stadiului III, se adaugă:
cianoză; piele umedă şi rece; pulsul slab, filiform, apoi imperceptibil; TA prăbuşită; sfincterele
relaxate.
În acest stadiu este obligatorie întreruperea intervenţiei şi reanimare cardio-respiratorie!
În cursul metodelor moderne de anestezie, aceste stadii sunt mai puţin evidente, fiind
adesea telescopate, trecându-se repede la stadiul chirurgical.

POSTANESTEZIA – trezirea

Este faza anesteziei generale care durează de la încetarea administrării anestezicelor, până
l arevenirea completă a stării de conştienţă.
Trezirea se face prin parcurgerea aceloraşi stadii, însă în ordine inversă, ultimele reflexe
abolite reapar primele. Timpul necesar pentru trezire depinde de agentul anestezic şi medicaţia
administrată, de durata anesteziei şi profunzimea la care a fost condusă. În unele cazuri, trezirea
se face în câteva minute, în altele, anestezia este urmată de un somn prelungit.
În perioada de trezire, după detubare, pentru a preveni căderea limbii şi asfixia, pacientul
este aşezat în decubit lateral, cu capul pe o parte. Se introduce o canulă buco-faringiană
(Gueddel), iar dacă este cazul, se aspiră secreţiile şi sângele. Oxigenoterapia prin sondă nazo-
faringiană grăbeşte trezirea. Tot în vederea prevenirii oricăror accidente, trebuie să se afle la
îndemână deschizătorul de gură, pensa de limbă, aspiratorul, oxigen, substanţe analeptice,
posibilităţi de intubare.

SUPRAVEGHEREA PRE- ŞI POSTANESTEZICĂ

Mersul anesteziei trebuie urmărit continuu, iar profunzimea ei apreciată după starea
conştienţei, sensibilităţii, reflexelor, coloraţia tegumentelor, starea ochilor când este posibil. Se
monitorizează principalii parametrii ai funcţiilor vitale, prin mijloace clinice şi cu ajutorul
diverselor aparate: TA, pulsul, presiunea venoasă centrală, frecvenţa şi amplitudinea respiraţia,
concentraţia O2 inhalat şi a CO2 exhalat, temperatura, EKG, etc.

CURS 14

METODE DE ANESTEZIE GENERALĂ UTILIZATE


ÎN MEDICINA DENTARĂ ŞI CHIRURGIE OMF

Prin diversele metode se obţine analgezia generală, anestezia generală de scurtă durată şi
anestezia generală de durată.

I. Analgezia generală = sedare conștientă analgezică (în ambulator, în spital):


1. Analgezie relativă
2. Autoanalgezie
3. Sedare conştientă i.v.
4. Neuroleptanalgezia
II. Anestezia generală de scurtă durată:
1. Inhalatorie: - a. pe mască (în ambulator, în spital)
b. prin intubaţie (în spital)
2. Intravenoasă (în ambulator, în spital)
3. Mixtă (în ambulator, în spital)
4. Disociativă: im, iv (în ambulator, în spital)
III. Anestezia generală de durată
1. Anestezie balansată cu intubaţie
2. Neuroleptanestezia

I. METODE DE ANALGEZIE GENERALĂ


Utilizate frecvent sub denumirea de “sedare conştientă”, reprezintă un grup de metode
intermediare între cele 2 tipuri clasice de anestezii, ALR şi AG. Prin aducerea rapidă şi
menţinerea pacientului în stadiuş I al AG, se obţine o sedare psihică importantă, un grade de
analgezie generală şi amnezie, pacientul rămânând cooperant, cu reflexele de protecţie păstrate.
Indicaţii de intervenţii: au indicaţii multiple, în toate domeniile stomatologiei, pentru
intervenţii scurte dar dureroase, îndeosebi la copii, cum ar fi:
- Pulpectomii;

- Incizii şi drenajul supuraţiilor superficiale;

- Extracţia dinţilor temporari sau parodontotici.

Sedarea conştientă analgezică obţinutp prin administrarea continuă sau fracţionată de


anestezice şi sedative pe cale inhalatorie, i.v., sau mixtă, poate fi utilizată singură, sau completată
cu ALR.

1. AUTOANALGEZIE GENERALĂ

Se obţine exclusiv pe cale inhalatorie, folosind Narcotan sau Penthran, cu ajutorul unei
măşti (nazale, bucale, sau buco-nazale) menţinute de pacientul însuţi; şi un vaporizator de
diverse tipuri.
Indicaţii de intervenţii: pentru intervenţii simple, de scurtă durată.

2. ANALGEZIE RELATIVĂ

Folosită în ţările anglo-saxone. Se obţine prin menţinerea pacientului în primele 2 planuri


ale stadiului I al AG.
Cel mai frecvent se utilizează calea inhalatorie: N2O pe mască nazală, cu creşterea
progresivă a concentraţiei de la 10 % la 50 % (maxim 70%).
Se mai utilizează: N2O + O2 + Penthran; Penthran 0,35% + O2; Enfluran; sau Enfluran +
Barbituric i.m. sau i.v. (dar cu atenţie pentru a nu se depăşi stadiul de analgezie).
3. SEDARE CONŞTIENTĂ INTRAVENOASĂ

Tehnica JORGENSEN: asocierea de Pentobarbital, Meperidin şi Scopolamină, cu ALR –


se utilizează pentru intervenţii de durată. Diazepamul i.v. – se utilizează pentru intervenţii scurte.

4. NEUROLEPTANALGEZIA

Larg folosită; asocierea unui analgezic foarte puternic cu un neuroleptic, cel mai adesea
Fentanyl + Droperidol, asociere care determină o analgezie generală puternică însoţită de
relaxare psihică maximă, fără stare de somn sau pierderea conştienţei. Are indicaţii la orice
vârstă.

II. ANESTEZIA GENERALĂ DE SCURTĂ DURATĂ

Are indicaţii frecvente în stomatologie şi chirurgia OMF, atât în ambulator, cât şi în


spital, pentru:
- Incizia, drenajul supuraţiilor profunde;

- Extracţii, alveolotomii, odontectomii;

- Extracţii multiple;

- Reducerea fracturilor;

- Pentru numeroase alte intervenţii mi scurte de 30 minute.

Anestezia este adusă în stadiul III, gradul 1. De obicei este o monoanestezie, fie pe cale
inhalatorie (pe mască facială sau nazală, prin sonda nazo-faringiană, sau prin intubaţie oro/nazo-
traheală), prin insuflare de aer proaspăt sau O2 saturat cu vapori anestezici; fie pe cale i.v., cu
Pentothal, Epontol, sau alte substanţe cu acţiune rapidă. Anestezia prelungită pe cale iv este
contraindicată, deoarece posibilitatea de dirijare a anesteziei este mai redusă.
După instalarea anesteziei se aplică un deschizător de gură sau dop de cauciuc între
arcadele dentare şi un tampon între bazalimbii şi văl (pentru a împiedica circulaţia aerului pe
gură, respectiv pătrunderea de salivă, secreţii, sânge, corpi străini în căile aeriene). Aspiratorul
este indispensabil.

ANESTEZIA DISOCIATIVĂ

Foarte utilă pentru chirurgia orală, mai ales pentru cea pediatrică. După premedicaţie,
care include obligatoriu Scopolamină, se administrează Ketalar iv, sau im, dcare determină o
inhibare selectivă a diencefalului şi scoarţei, în timp ce trunchiul cerebral şi formaţiunea
reticulată nu sunt inhibate. Se obţine o stare cataleptică, de disociere a pacientului faţă de mediul
din jur, cu analgezie profundă şi amnezie accentuată, dar cu conservarea reflexelor faringian şi
laringian. Conservarea tonusului muşchilor planşeului bucal asigură libertatea căilor aeriene, iar
persistenţa deglutiţiei previne acumularea salivei. Este uşor de administrat, acţionează rapid şi
este indicată mai ales la copii.

III. ANESTEZIA GENERALĂ DE DURATĂ

1. ANESTEZIA BALANSATĂ CU INTUBAŢIE

Se realizează prin intubaţie oro/nazo-traheală, şi se menţine anestezia în stadiul III,


gradele 2, 3. Actualmente se utilizează METODA COMBINATĂ (BALANSATĂ sau

ECHILIBRATĂ), care utilizează cel puţin 2 căi de administrare şi cel puţin 2 anestezice,
urmărind să disocieze şi să influenţeze prin medicamente şi tehnici diverse, principalele
componente ale AG (pierderea conştienţei, pierderea sensibilităţii, inhibiţi reflexelor şi relaxarea
musculară). Riscul pentru pacient este minim, iar efectul este maxim.
AG balansată se realizează după cum urmează:
- Premedicaţia: uşoară sau puternică, prin “cocktail litic”.

- Inducţia: cel mai frecvent obţinută prin administrarea de Pentothal iv, urmată imediat de
injectarea unui miorelaxant şi hiperventilaţie pe sau mască cu O2 sau amestec de N2O + O2 ,
suplimentat adesea cu Halotan sau alt anestezic inhalator.

- Intubaţia traheală: de preferat pe cale nazală, dar şi pe cale orală sau prin traheostomie.
Canula de intubaţie se racordează la aparatul de anestezie, la oarecare distanţă de capul
bolnavului şi de operatori. Se tamponează faringele (în cazul sondelor fără balonaş).

- Menţinera anesteziei: se face cu anestezicul sau amestecul anestezic ales. Reinjectările


ulterioare de Pentothal, miorelaxant, opiaceu, se efectuează balansat, în funcţie de necesităţi,
administrându-se ori de câte ori este indicat acel medicament a cărui acţiune a devenit
necesară. Prin aceste asocieri de medicamente se reduc dozele, se limitează inconvenientele
şi se cumulează avantajele.

- Detubarea: tamponul faringian este scos şi canula traheală îndepărtată, numai după ce
pacientul s-a trezit aproape complet. Perioada de detubare este critică; se controlează
faringele, se aspiră sângele şi secreţiile, asigurându-se că nu există nici un risc de obstrucţie.
Oxigenoterapia la pat continuă în raport cu durata intervenţiei şi starea bolnavului.

Indicată numai în spitale, pentru intervenţii chirurgicale laborioase; AG balansată prin


intubaţie a permis progrese mari în chirurgia OMF, permiţănd ca în deplină securitate şi având
câmpul operator relativ liber, să se poată efectua intervenţii ample, de lungă durată, atât la copii
cât şi la adulţi (rezecţii întinse de maxilar, parotidectomii, osteoplastii, operaţii pentru
malformaţii congeniotale labio-maxilo-palatine, corectarea dismorfozelor cranio-faciale, evidări
ganglionare latero-cervicale, etc).

2. NEUROLEPTANESTEZIA
Rezultă din completarea neuroleptanalgeziei cu un anestezic inhalator şi un miorelaxant.
Face parte dintre metodele de anestezie balansdată, în care barbituricele sunt înlocuite de
asocierea Fentanyl + Droperidol. Este indicată pentru intervenţii care depăşesc 1,5 – 2 ore.