Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINŢII
ISTORIC
Antichitate – dovezi ale utilizarii proprietăţilor analgezice ale alcoolului, sau a diverselor
decocturi de plante – cu acţiune analgezică sau sedativă
1250, HUGH si TEODORICUS – ‘’burete somnifer” pe baza de opium
1540, CORDIUS – descoperă eterul, substanţă cu proprietăţi anestezice
1773, PRIESTLY – descoperă protoxidul de azot – gaz cu calităţi anestezice deosebite,
utilizat şi astăzi
Introducerea metodelor anestezice în practica medicală curentă are loc “de facto” în a
doua ½ a secolului al XIX-lea: 1842, Dr CRAWFORD din Georgia, administreaza prima
anestezie prin inhalaţie cu vapori de eter pt o intervenţie chirurgicală
1844, HORACE WELLS, dentist din Hartford (Connecticut) - extrage un molar în
anestezie generală prin inhalaţie cu protoxid de azot
1846, WILLIAM MORTON, dentist din Boston - extirpă o tumora mandibulară în
anestezie generală prin inhalaţie cu vapori de eter
Din 1853 – în Anglia – se utilizeaza cloroformul pt analgeziile obstetricale (dupa
anestezia efectuată reginei Victoria la naşterea prinţului Leopold)
Descoperirea si utilizarea eterului, cloroformului si a protoxidului de azot în practica
medicală – au satisfăcut pt o periaoda necesitatea abolirii durerii in practica curentă
medicală
Dupa 1920 – încep să apară diferite substanţe – ca de exemplu ciclopropanul – mai bine
tolerate, care înlocuiesc cloroformul si eterul
Până în 1950, toate anestezicele generale aveau una din cele 2 defecte majore: - toxicitate
pt bolnav (hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, efecte carcinogenetice), şi - proprietatea de a
exploda în prezenta oxigenului. Cercetarile farmaco-dinamice si clinice ulterioare au dus
la descoperirea de noi substanţe anestezice generale, cu calităţi superioare, care se
apropie de calităţile “anestezicul general ideal”:
1. să nu fie inflamabil
2. să se evapore uşor la temperatura ambientală
3. să fie activ = să aiba acţiune anestezică puternică
4. să se solubilizeze în sânge pt a asigura răspândirea anestezicului în toate ţesuturile
5. să aibă un metabolism minimal
6. să fie compatibil cu epinefrinele endogene (A, NA)
7. să dea o buna relaxare a musculaturii scheletice
8. să nu aiba o activitate excesiva asupra SNV- simpatic
9. să nu fie iritant pt căile aeriene
10. să fie bronhodilatator
11. să nu depresioneze excesiv miocardul
12. să nu determine vasodilataţie cerebrală
13. să nu fie hepato- şi nefrotoxic
Anestezicele generale intra-venoase – au fost introduse în practica medicală curentă în
1943 de LUNDY, care foloseşte tiopentalul.
1942 - introducerea D-tubocurarinei – revoluţionează tehnicile de anestezie generală,
prin relaxarea excelentă a musculaturii scheletice
Opiaceele s-au folosit mulţi ani în combinaţie cu protoxidul de azot, dar şi ca anestezic
local în combinaţie cu o doză mare de fentanil (ex. Droperidol + Fentanil)
CURS 2
Deoarece prin metodele uzuale de ALR, sensibilitatea la tact şi presiune, este cel mai
adesea păstrată – mai corectă este denumirea de analgezie loco-regională. Dar, în
nomenclatorul stomatologic, cei 2 termeni sunt utilizaţi nediscriminativ.
După TIMOŞCA, BURLIBAŞA(1983) :
I. Anestezia generală – AG
II. Anestezia loco-ragională – ALR
III. Metode viitoare de control a durerii în sfera oro-maxilo-facială
I. ANESTEZIA GENERALĂ – AG
A. Analgezia generală = sedare conștientă analgezică (în ambulator, în spital):
1. Analgezie relativă
2. Autoanalgezie
3. Sedare conştientă i.v.
4. Neuroleptanalgezia
B. Anestezia generală de scurtă durată:
1. Inhalatorie: - a. pe mască (în ambulator, în spital)
b. prin intubaţie (în spital)
2. Intravenoasă (în ambulator, în spital)
3. Mixtă (în ambulator, în spital)
4. Disociativă: im, iv (în ambulator, în spital)
C. Anestezia generală de durată
1. Anestezie balansată cu intubaţie
2. Neuroleptanestezia
Indicaţiile AG
Atât în spital, cât şi în ambulator sau cabinete stomatologice
La pacienţi necooperanţi: copii, bolnavi psihici, excitaţi psiho-motori, etilici, epileptici
La pacienți cu alergii la anestezicele locale
În infecţii acute, la care intervenţia comportă timpi dureroşi, care nu pot fi evitaţi cu ALR
În toate intervenţiile laboriase de chirurgie oro-maxilo-facială
Prin perfecţionarea metodelor de sedare conştientă şi de anestezie generală, indicaţiile
acestora s-au lărgit mult, iar inconvenientele au fost reduse semnificativ. Există ţări în
care AG tinde să înlocuiască ALR în cabinetele stomatologice pt numeroase tratamente
stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară.
Indicaţiile ALR
Deţine majoritatea indicaţiilor în practica curentă din cabinetele stomatologice, dar şi pt
intervenţiile de chirugie dento-alveolară, sau mică chirurgie maxilo-facială
Tratamente odonto-parodontale: detartraj, preparare de cavităţi, tratamente endodontice,
şlefuiri
Extracţii, alveolotomii, rezecţii, chistectomii, extirparea de tumori limitate ale părţilor
moi şi osoase
Asociată cu o bună premedicaţie sau o sedare conştientă – ALR oferă condiţii bune de
lucru şi intervenţii chirurgicale mai laboriase
Protecţie – ALR este mult mai sigură decât AG, doar în cazuri cu totul excepţionale pot
apărea accidente mortale (ex. cele alergice), accidente care sunt mult mai frecevente la
AG
Administrare facilă – ALR constă în injectarea unei cantităţi reduse de soluţie anestezică
în ţesuturi, iar după câteva minute de aşteptare este posibilă începerea tratamentului. ALR
nu impune restricţii înainte de administrare, permiţând pacientului, chiar recomandându-
se acestuia să mănânce (pt a preveni o eventuală hipoglicemie), spre deosebire de AG
care impune restricţii ( pacienţii nu au voie să se alimenteze şi să bea lichide cu 4 – 8 ore
anterior AG). ALR nu impune restricţii nici după administrare – pacientul nu necesită
supraveghere postanestezică, pacientul putând pleca acasă, putând conduce maşina. ALR
este mai puţin costisitoare decât AG, nu necesită prezenţa unui anestezist, nu necesită
dotare specială.
Cooperarea pacientului – în ALR pacientul fiind conștient, poate coopera cu medicul,
cooperare necesară în: controlul adaptării unor obturații, funcționalizarea unor amprente,
păstrarea refle-xelor (de deglutiție, tuse...), cooperare care nu este posibilă în AG, având
în vedere că pacientul este inconștient
Timp operator satisfăcător – în condiții de cabinete sau ambu-latorii, AG se poate
administra numai pt o perioadă scurtă, de câteva minute, astfel încât nu se pot realiza
tratamente prelungite. În schimb, în ALR, dacă efectul anestezicului trece înaintea
terminării manoperei, este posibilă injectarea unei noi cantități de anestezic
Sângerare redusă în timpul intervenției – majoritatea aneste-zicelor locale conţin şi o
substanţă vasoconstrictoare, care pe lângă prelungirea acţiunii anestezicului, determină şi
vasocons-tricţie în câmpul operator, reducând astfel hemoragia din plagă
Pacientul nu este pregătit pt anestezie generală – în cabinete, pacienţii în generale nu sunt
suficient investigaţi, ceea ce nu permite administrarea AG
CURS 3
A. Pt eliminarea durerii în timpul tratamentului stomatologic = este cea mai obişnuită utilizare a
ALR:
- în practica stomatologică: pt efectuarea de variate tratamente (extirpări pulpare, şlefuiri,
etc.);
- în chirurgia dento-alveolară: pt extracţii, rezecţii, odontectomii, extirpare de chisturi şi
tumori reduse ale părţilor moi şi dure, etc.;
- în chirurgia parodontală: pt chiuretaje subgingivale, diferite operaţii cu lambou. etc.
- Utilizarea în timpul acestor tratamente – elimină durerea şi permite o bună relaxare a
pacientului, mulţi pacienţi fiind dificil de tratat din cauza sugestionării durerii. Dacă acestor
pacienţi li se administrează un anestezic local, se liniştesc, iar tratamentul se poate efectua uşor.
B. În scop diagnostic
- etiologia durerii în teritoriul oro-maxilo-facial este uneori dificil de diagnosticat,
deoarece majoritatea structurilor acestui teritoriu sunt inervate senzitiv de un singur nerv (V =
trigemen) – care răspunde de inervaţia senzitivă a feţei, dinţilor, maxilarelor, parodoţiului, limbii,
etc. Originea durerii poate fi de la oricare din aceste structuri – dar pacientul nu o poate localiza
exact datorită fenomenului de iradiere a durerii.
- ALR – poate fi utilă în scop diagnostic – dacă se injectează anestezic pe un trunchi
nervos dintr-o anumită regiune, iar durerea dispare – se poate concluziona că leziunea cauzatoare
se află în zona inervată de acel trunchi, leziunea fiind mai uşor decelabilă
C. Pt reducerea hemoragiei
- în acest scop se foloseşte efectul substanţei vasoconstrictoare care se asociază de obicei
anestezicului
- acest efect poate fi folosit şi în cursul AG, pt a reduce sângerarea în plaga operatorie,
dar numai cu acordul anestezistului, deoarece vasoconstrictorul poate interfera cu anestezicele
generale
D. Relaxarea şi sedarea bolnavului
- la pacienţii mai agitaţi, utilizarea unei premedicaţii (ex. Diazepam, Distonocalm) –
permite relaxarea acestora, în timp ce anestezicul local asigură efectuarea de tratamente
nedureroase, pacienţii rămânând conştienţi, cu reflexele păstrate
- pt relaxarea pacienţilor, frecvent medicii vor administra ALR chiar pentru procedee
suportabile, nedureroase
PRAGUL DUREROS = este nivelul la care durerea devine prima oară perceptibilă.
Există o mare varietate a pragului între indivizi, dar chiar şi la acelaşi individ în diverse
momente (de ex. – un sportiv poate să se accidenteze destul de grav în timpul unei
competiţii, dar nu devine conştient de aceasta decât după terminarea ei, în timp ce în
condiţii normale ar simţii durerea imediat). Sau – o persoană care n-a dormit multe nopţi,
sau care este suferindă de o boală cronică – este foarte susceptibilă la orice discomfort,
chiar minim
Nervul V senzitiv îşi are originea în neuronii pseudomultipolari din ggl Gasser (de la
baza craniului), şi care reprezintă protoneuronul (I-neuronul) sensibilităţii feţei,
maxilarelor, dinţilor, etc. Prelungirile aferente ale neuronilor din ggl Gasser – constitue
rădăcina V senzitivă, sau segmentul retrogasserian, care împreună cu fibrele motorii
traversează spaţiul ponto-cerebelos şi pătrunde intranevraxial pe faţa laterală a
protuberanţei lui Varolio, în nucleul spinal al trigemenului. Sinapsele neuronilor
trigeminali cu formaţiunile vegetative din substanţa reticulată, precum şi cu nucleii altor
nervi cranieni (VII, IX, X, XI), explică apariţia în unele cazuri a fenomenelor vegetative
de însoţire a durerii (spasme, lăcrimare, hipersalivaţie)
Receptorii dureroşi (= nociceptivi) şi fibrele algoconduc-toare – au fost împărţite de
BISHOP, GERARD [citaţi de TIMOŞCA, BURLIBAŞA] în: - fibre de tip A = delta
mielinice, cu transmitere rapidă, scurtă, ascuţită, cores-punzătoare durerii epicritice,
precise (aceste fibre sunt caracteristice dendritelor nv. V); - şi fibre de tip C = amielinice,
fără o structură specializată, care pot fi afectate de orice stimul suficient de intens.
Receptorii şi fibrele de tip C sunt larg răspândiţi în piele, viscere, muşchi, pulpă dentară,
ţesut parodontal - caracterul durerii transmise pe aceste fibre este lent, întârziat,
suprapunându-se cu durerea protopatică, greu de localizat, iradiată.
CURS 4
S-au descoperit numeroase substanţe anestezice locale, dar numai câteva dintre ele sunt
utilizate în practica cotidiană, cele care se apropie de caracteristicile “anestezicului local ideal”
1. să producă anestezie locală completă - fără lezarea nervului sau a ţesuturilor vecine
2. să aibă o inducţie rapidă
3. durată de anestezie să fie suficientă - pt tratamentul prevăzut, dar perioada de acţiune nu
trebuie să fie excesivă. Durata anesteziei depinde de structura chimică a anestezicului, şi, poate fi
sporită prin adăugarea unui vasoconstrictor (adrenalină, NA, etc.), care reduce fluxul sangvin
local şi reduce absorbţia anestezicului în sânge
4. să nu fie toxic - pt că se absoarbe în torentul circulator. Dacă 2 anestezice locale au aceeaşi
toxcitate, dar unul este mai puternic la o concentraţie mai mică, atunci va fi preferată utilizarea
acestuia, având pt pacient siguranţă sporită. Deşi anestezicul poate deveni toxic când
concentraţia lui depăşeşte un anumit nivel, adăugarea unui vasoconstrictor permite administrarea
unei cantităţi mai mari de anestezic în limite de siguranţă (pt că vasoconstrictorul scade absorbţia
anestezicului în sânge, respectiv reduce posibilitatea atingerii unor nivele toxice sangvine). Dar
dacă anestezicul este injectat accindental intravascular, vasoconstrictorul nu va avea nici un efect
în reducerea toxicităţii.
5. să fie uşor hidrosolubil
6. să fie stabil în soluţie, să aibă un timp de conservare lung
7. să fie compatibil cu alte substanţe – cum ar fi de exemplu vasoconstrictorul
8. să se poate steriliza uşor, să nu se descompună prin fierbere
9. să nu creeze dependenţă
10. să fie izotonic, izohidric faţă de lichidul interstiţial, şi să aibă un pH normal, pt ca iritaţia
tisulară să fie minimă. Anes-tezicele locale nu sunt eficiente în ţesuturile infectate, dato-rită: -
prezenţei puroiului care determină un pH acid în ţesu-turi, neutralizând anestezicul; - şi
vasodilataţiei inflamatorii, care îndepărtează rapid anestezicul de la locul injectării
11. să nu producă efecte secundare
Pt obţinerea acestor deziderate, în soluţia anestezică sunt înglobate şi:
o soluţie Ringer
o o soluţie tampon pt menţinerea pH-ului
o un vasoconstrictor
o un protector – bisulfit de sodiu – care împiedică inacti-varea prin oxidare a
vasoconstrictorului
Durata de conservare a unui anestezic este strâns legată de stabilitatea
vasoconstrictorului, care se poate oxida, formând un precipitat închis la culoare
CURS 5
Din punct de vedere chimic, se utilizează mai multe grupe principale de anestezice locale
de sinteză – derivaţi esterici, anilidici, amidaţi, chinoleici.
I. DERIVAŢI ESTERICI ai:
A. Acidului paraaminobenzoic
Clorprocaina
B. Acidului benzoic
Piperocaina
Meprilcaina
Izobucaina
C. Acidului metaamonobenzoic
Unacaina
Primacaina
Pyprocaina (Dynacaina)
Bupivacaina (Marcain)
Prilocaina (Citanest)
Ubistezin(Articaină hidroclorică)
ANESTEZICELE DE CONTACT
COCAINA
Este un alcaloid prezent în frunzele arborelui Eritroxilon Coca care creşte , Bolivia şi
Peru. Indienii din aceste ţări foloseau frunzele pentru calmarea durerilor, dar şi ca excitante
psiho-motorii.
Ca substanţă anestezică în medicina occidentală, a fost introdusă de către Mac LAGAN,
1857 şi NIEMAN 1859, sub formă de cloralhidrat de cocaină.
Este singurul anestezic natural, nesintetizat, utilizat în stomatologie, prezentându-se sub
formă de pulbere albă cu gust amar, hidrosolubilă, care se distruge prin fierbere.
Acţiune
- Se resoarbe uşor prin mucoasa bucală, astfel încât se utilizează ca anesteic de contact.
- Când se ingeră sau se inhalează prin mucoasa nazală, produce ilaritate datorită stimulării
cortexului.
- Previne oboseala, dar este foarte toxică, supradozajul ducând la tremurături, convulsii,
halucinaţii, depresia miocardului şi a centrilor respiratori. Deprimarea centrilor respiratori
poate produce moarte prin insuficienţă respiratorie şi care se manifestă foarte rapid după
absorbţia cocainei.
- În caz de intoxicaţie acută, tratamentul constă în injectarea i.v. a unui barbituric care
controlează convulsiile şi respiraţia, până la normalizarea activităţii respiratorii.
- Nu se utilizează ninjectabil ca anestezic local din cauza efectelor sistemice toxice care apar
datorită absorbţiei rapide. Pe această cale, dacă concentraţia de cocaină este suficient de
mare, cocaina produce tulburări ireversibile datorită ischemiei cauzate de acţiunea
vasoconstrictoare (spre deosebire de majoritatea anestezicelor locale care produc
vasodilataţie). Acţiunea vasoconstrictoare întârzie absorbţia ei din ţesuturi, ducând la o durată
mai mare de acţiune decât a majorităţii anestezicelor locale.
- Doza curentă pentru o administrare : 30-50mg (10 picături din soluţia 10%;
Face parte din grupa esterilor, fiind un ester dietil amino-etil al acidului
paraaminobenzoic. Se utilizează sub formă hidroclorică, hidrosolubilă. Aceşt5i esteri sunt
metabolizaţi prin hidroliză de către esterazele (procainesteraze) din plasmă şi ficat, ppână la
alcooli şi acizi (acidul paraaminobenzoic). Se elimină prin urină.
Procaina a fost sintetizată în 1904-1905 de EINHORN, în formă hidrocloridă, fiind mult
timp cel mai utilizat anestezic local. Se prezintă ca pulbere incoloră, cristalină, hidrosolubilă,
care nu se distruge prin fierbere la 120 grade C, putând astfel fi sterilizată.
Acţiune
- Are acţiune anestezică puternică asupra fibrelor şi terminaţiilor nervoase prin întreruperea
trasnsmiterii fluxului nervos senzitiv, acţiune care se produce numai dacă este introdus
intratisular. Are un ritm scăzut de absorbţie prin mucoase, de aceea nu se foloseşte ca
anesteztic de suprafaţă.
- Nu produce iritaţia ţesuturilor în care este introdusă, nu este caustică. Toxicitatea substanţei
este redusă, fiind de 6-8 ori mai mică decât a cocainei. În general se apreciază că toxicitatea
creşte în progresie geometrică cu concentraţia: astfel, soluţia de 1% este de 4x mai toxică
decât cea de 0,5%; soluţia de 2% este de 4x mai toxică decât cea de 1%, şi de 16x decât
soluţia de 0,5%.
- În doze mari dă fenomene toxice asupra SNC, iniţial de tip excitativ (convulsii, dispnee), apoi
inhibitorii (hipotensiune arterială, bradicardie şi chiar moarte. Supradozajul se datoreşte de
obicei injectări prea rapide şi a cantităţii mari de anestezic.
- Determină frecvent reacţii alergice, date de gruparea amino-. Acest fapt impune ca înainte de
administrare să se facă investigaţii anamnestice şi teste biologice (cutireacţia, IDR, patch-
testul);
- Are o acţiune slabă asupra respiraţiei şi circulaţiei. Determină hipotensiune prin deprimarea
directă a miocardului. Nu dă fenomene de obişnuinţă sau dependenţă,
- În afara calităţilor anestezice, procaina mai are o serie de alte proprietăţi: slabă acţiune
antiseptică; trofic şi stimulant tisular; antiacetilcolinic, antinicotinic; antiinflamator; de
inhibiţie corticală; parasimpaaticolitic; ganglioplegic. Aceste efecte au condus la folosirea
procainei şi în tratamentul altor afecţiuni: în tratamentul şocului; în terapia proceselor
inflamatorii şi combaterea edemului postoperator; în tulburările trofice şi pentru favorizarea
cicatrizării plăgilor; în tratamentul astmului şi în tulburările dispneice; în tratamentul
spasmelor şi a colicilor; în tratamentul şi profilaxia îmbătrinirii (preparatele Gerovital H3
conţine printre altele şi procaină hidroclorică); în combaterea sindroamelor dureroase, prin
infiltraţii locale.
Face parte din anilidele ne-esterice, grup de anestezice intrate în practică relativ recent.
Acestea conţin o grupare amidică în locul celei esterice. Substanţele din această grupă nu sunt
distruse de esteraze; metabolizarea lor având loc în special în ficat unde sub acţiunea amidazelor
sunt oxidater şi dietilate, iar metaboliţii sunt eliminaţi pe cale renală.
Sintetizată de LOFGREEN în 1943 şi testată de LUNDQVIST, este primul şi cel mai
utilizat anestezic din această grupă. Gruparea aromatică din structura chimică este xilenul.
Xilina este cel mai stabil anesezic local, păstrându-şi nemodificate proprietăţile multă
vreme în soluţie. Nu se alterează prin fierber, în mediu acid saau alcalin, astfel încât se poate
steriliza. Nu este iritantă pentru ţesuturile în care este infiltrată.
Acţiune
- Faţă de procaină, acţiunea anestezică este de 3-4x mai puternică decât a procainei; anestezia
se instalează mai repede, 3-4 minute; durata anesteziei este mai lungă, 2-3 ore; iar teritoriul
anesteziat este de aproximativ 2x mai întins, datorită difuzibilităţii crescute a xilinei.
- Nu produce vasodilataţie, astfel încât asocierea unui vasoconstrictor nu este obligatorie. Dacă
se adaugă vasoconstrictor, Adrenalină, intensitatea şi durata anestzeziei sunt mult crescute.
- Nu dă în general reacţii alesrgice, fiind indicată la pacienţii cu alergie la procaină. Dacă apar,
se pare că nu se datoresc xilinei, ci mai degrabă conservanţilor utilizaţi, substanţe cunoscute
sub denumirea de “parabens”.
- Toxicitatea este numai de 2-2,5x mai mare decât a procainei. Supradozajul xilinei
manifestându-se prin: reacţie de iritaţie a SNC cu inconştienţă, convulsii, chiar colaps
respirator şi circulator. Doza maximă este de 500 mg de substanţă.
- Eliminarea substanţei injectate este mi rapidă în primele 3 ore, apoi ritmul scade. Doza
maximă administrată nu trebuie repetată prea curând, mai ales la bolnavii hepatici, pentru a
evita acumulările de substanţă ce determină realizarea unei concentraţii toxice.
- Doza maximă care se poate administra este de 0,2 g (însemnând pentru un adult sănătos de
70 kg, 3-4 mg/kgcorp).
- Alţii apreciază că se poate administra până la 0,5g substanţă, adică 50cm 3 soluţie 1% sau
25cm3 soluţie 2%.
- Dacă i se adaugă Adrenalină, sau Noradrenalină, acestea sunt în concentraţii mai mici decât
pentru procaină, de 1/80000-1/100000.
MEPIVACAINA (CARBOCAINA)
Acţiune
Este un anestezic local asemănător xilinei, dar mai puţin toxic. Are o inducţie bună,
profunzimea anesteziei obţinându-se foarte rapid, cu durată mai lungă ca a xilinei. Are efect
vasoconstrictor.
Posologie (doze, concentraţii)
- Soluţie 2% asociată cu vasoconstrictor 1/80000.
PRILOCAINA (CITANEST)
Este cel mai recent derivat de anilidă, diferă chimic de xilină prin înlocuirea grupului
xilenic cu unul toluenic.
Acţiune
- Dă o anestezie cu instalare rapidă, intensitate bună, durată mai mare decât xilina, şi toxicitate
mai scăzută (numai 60% din cea a xilinei). Toxicitatea mai redusă se datorează unei rate
crescute de metabolizare.
- În stomatologie doza totală nu trebuie să depăşească 400 mg, adică 10 ml soluţie 4%, sau 13
ml soluţie 3%.
Acţiune
Este un anestezic local din grupa amidelor, utilizat strict în medicina dentară şi chirurgia
OMF; prezintă o penetrabilitate foarte bună inclusiv prin os; este metabolizat de ficat şi eliminat
pe cale renală. Se foloseşte cu sau fără vasoconstrictor (Adrenalină). Poate da reacţii alergice,
deteminate de gruparea amino.
Are contraindicaţii - la copii sub 4 ani; în afecţiuni cardio-vasculare (tulburări de
conducere cardiacă, insuficienţă cardiacă decompensată, angină pectorală, infarct miocardic în
antecedente, bypass coronarian recent, aritmii refractare, HTA necontrolată, hipotensiune
arterială severă, diateze hemoragice); deficienţe hepatice şi renale severe; tulburări metabolice
(DZ, hipertiroidie); alergii şi astm bronşic; epilepsie
Supradozarea determină: în forme uşoare – ameţeli, gust metalic, zgomote în urechi,
greţuri, vărsături, nelinişte, anxietate, creşterea frecvenţei respiratorii; în forme grave – confuzie,
tremor, fasciculaţii musculare, contracţii tonico-clonice, convulsii, până la paralizia centrilor
cardio-respiratori bulbari şi moarte.
Posologie (doze, concentraţii)
- Soluţie injectabilă de anestezic – carpule de 1,7 ml – conţine: Articaină hidroclorică 40mg,
Adrenalină hidroclorică 0,010mg, Sulfit de sodiu anhidric 0,6mg, NaCl, apă distilată
- Pentru copii: de 20-30 kg – 0,25-1ml soluţie anestezică; copii de 40-45 kg – 0,5-2ml soluţie
- Datorită penetrabilităţii crescute – este suficientă 1 carpulă anestezic pentru extracţia unui
singur dinte.
CURS 6
Pentru a creşte eficienţa substanţelor anestezice locale, dar şi pentru a contracara efectele
nedorite, toxice, s-au asociat substanţe vasoconstrictoare. Acestea grăbesc instalarea anesteziei, îi
prelungesc durata şi-i intensifică efectul (prin menţinerea anestezicului în ţesuturi, împiedicând
absorbţia sa rapidă), prelungind legătura chimică temporară cu protoplasma celulei nervoase.
Potenţează acţiunea anestezicului asupra terminaţiilor şi fibrelor nervoase periferice. Diminuă
efectele toxice asupra SNC, combat efectele toxico-alergice ale anestezicelor.
Substanţele adjuvante îşi exercită acţiunea îndeosebi asupra dinamicii vasculare, realizînd
o vasoconstricţie ce diminuează şi sângerarea din câmpul operator.
Adrenalina are o mare instabilitate, oxidându-se foarte rapid; de aceea este preferabilă
utilizarea de soluţii cât mai recent preparate. vIrarea spre roz sau brun –roşiatic indică alterarea
soluţiei ce nu mai poate fi utilizată, fiind toxică.
NORADRENALINA
(NOREPINEFRINA, LEVOPHED, LEVARTERENOL)
- Nu are efecte secundare importante, nu modifică metabolismul glucozei (nu creşte glicemia),
nu modifică metabolismul bazal, nu dă agitaţie psiho-motorie.
CORBASILUL (NORDEFRIN)
- Nu dă HTA brutală.
- Vasoconstrictor local eficient.
FENILEFRINA (NORSINEFRIN)
- Are activitate presoare redusă, de aceea poate fi folosit pentru tratamentul colapsului rezultat
al prăbuşirii TA (iv 0,2 – 0,5 mg, sau im 2.5 mg); stimulează miocardul.
VASOPRESINELE
În scopul evitării unora dintre efectele nefavorabile ale Adrenalinei şi Noradrenalinei , s-
au cercetat efectele unor hormoni produşi de lobull posterior al hipofizei, denumite vasopresine,
care includ: vasopresina, felipresina, ornipresina.
FENILPRESINA
- Anestezicele locale cu felipresină pot fi utilizate în siguranţă asociate anesteziei generale, fără
risc de fibrilaţie ventriculară.
- Felipresina are toxicitate redusă, nu dă fenomene de ischemie cardiacă. Astfel, are avantajul
că se poate utiliza şi la pacienţii cu tireotoxicoze (hipertiroidie), precum şi la cei trataţi cu
antidepresive triciclice.
HIALURONIDAZA
- Se găseşte sub formă de pulbere , în capsule 1500UI (unităţi Benger); sau direct încorporat în
soluţiile anestezice.
CURS 7
CLASIFICARE:
I. ACCIDENTE LOCALE ALE ALR
A. Durerea
B. Leziuni vasculare
E. Tulburări oculare
F. Ruperea acului
B. Infecţii perimaxilare
C. Alveolite postextracţionale
D. Trismus persistent
B. Lipotimia vagală
C. Lipotimia simpatică
D. Sincopa cardio-respiratorie
E. Stopul cardio-respirator
F. Convulsiile
G. Accidentele alergice
I. Criza de hipoglicemie
J. Criza de hiperglicemie
A. DUREREA
4. Soluţiei anestezice;
5. Injectării în ţesuturi inflamate;
6. Erorilor de substanţă.
Pe lângă faptul că injectarea propriu-zisă este foarte dureroasă datorită distensiei tisulare
produse de edemul inflamator, eficienţa anesteziei este redusă. De asemenea, există pericolul
diseminării infecţiei de către injecţia anestetezică.
Pentru a creşte eficienţa anesteziei, precum şi pentru a evita pericolul diseminării
infecţiei, se recomandă evitarea anesteziei locale în focar, preferându-se fie anestezia în baraj în
jurul focarului, fie anestezia tronculară, la distanţă de procesul inflamator.
6. Erori de substanţă
Sunt citate injectări de substanţe toxice din eroare. Pentru evitarea acestui incident, se vor
controla cu atenţie fiolele, nerecomandându-se utilizarea celor cu inscripţie ştearsă.
B. LEZIUNI VASCULARE
Înţeparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase este lipsită de gravitate, sângerarea
prin punctul de înţepătură cu acul se opreşte de obicei la compresie de 1-2 minute.
Înţeparea unor vase profunde, de calibru mare, are loc în general în cursul anesteziilor
tronculare bazale, sau la tuberozitate. Introducerea acului într-o arteră se materializează prin
pătrunderea spontană de sânge roşu în seringă. Pătrunderea într-o venă se poate pune în evidenţă
numai prin aspirare. În acestte situaţii, se retrage acul câţiva milimetrii, se aspiră din nou înainte
de injectarea soluţiei anestezice. Dacă în timpul aspirării a pătruns prea mult sânge în seringă, se
recomandă schimbarea seringii şi a soluţiei, deoarece hemoglobina inactivează anestezicul.
Injectarea intravasculară a anestezicului predispune la apariţia de accidente generale şi
este una din cauzele lipsei instalării anesteziei, fiind urmată de producerea de echimoze
mucoase, cutanate, sau chiar hematoame, unele apărând imediat, altele tardiv, înb funcţie de
profunzimea la care s-a produs. Cea mai frecventă complicaţie este hematomul obrazului care se
produce prin înţeparea plexului venos pterigoidian în cursul anesteziei la tuberozitate, şi se
manifestă prin apariţia imediată a unei tumefacţii geniene, care de obicei creşte foarte rapid
(“văzând cu ochii”), devine foarte voluminoasă, deformează obrazul în câteva miunute, putându-
se extinde la pleoape, regiunea temporală şi chiar latero-cervical.
Ca atitudine terapeutică, de îndată ce se constată apariţia tumefacţiei:
- Se întrerupe injectarea anestezicului;
- Se face compresiunea regiunii respective cu podul palmei pacientului, sub osul zigomatic şi
arcada temporo-zigomatică timp de câteva minute;
- Se aplică apoi un pansament compresiv endo- şi exobucal pentru 24-48 ore, astfel: un rulou
de comprese se introduc endobucal în fornixul vestibular superior, pe faţe externă a
tuberozităţii, pacientul ţinând gura cu dinţii apropiaţi: tamponul exobucal este aplicat pe
obraz, sub arcada zigomatico-temporală şi osul zigomatic, peste care se aplică o faşă strânsă;
Se produce în timpul anesteziei nervului alveolar inferior la Spina Spix, atunci când
injectarea se face prea profund, astfel încât substanţa anestezică depăşeşte ramul mandibular,
ajungând în glanda parotidă şi infiltrând nervul facial.
Apar semne caracteristice: inocluzie palpebrală, căderea comisurii bucale, dispariţia
mişcărilor mimice, la care se adaugă anestezia insuficientă. Paralizia durează circa 1-2 ore,
regresând treptat, dispărând spontan şi complet după intervalul respectiv, nu necesită tratament
specific.
În cazul în care acul a pătruns foarte profund, soluţia anestezică poate fi depusă la ieşirtea
nervului facial prin gaura stilo-mastoidă, în acest caz tulburările motorii sunt de durată mai
lungă.
E. TULBURĂRI OCULARE
Pot apărea în urma anesteziei nervului infraorbitar în canalul omonim, când anestezicul
poate difuza în orbită (fie prin perforarea peretelui osos superior al canalului, fie în cazul în care
acest perete este format doar din periostul orbitei).
Clinic, apare un edem palpebral, exoftalmie, oftalmoplegie, diplopie, midriază, şi chiar
pierderea tranzitorie a vederii. Tulburările sunt de scurtă durată, se remit complet, fără tratame,t
în 1 – 1 1/2 h .
În timpul anesteziei la gaura infraorbitară, prin pătrunderea accidentală a acului în orbită,
este posibilă lezarea ţesuturilor perioculare, sau chiar a globului ocular. În această situaţie apar
leziuni mai severe, cum ar fi: hemoragii şi hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze
palpebrale şi conjunctivale şi tulburări persistente de vedere.
Acest accident poate apărea şi în cazul anestzeziei nervului maxilar sau mandibular în
spaţiul pterigo-maxilar, situaţie în care substanţa anestezică difuzează în orbită prin fisura
orbitară inferioară. În acest caz se poate produce chiar infiltraţia anestezică a nervului optic.
În vederea evitării acestor accidente se recomandă: protejarea globului ocular cu degetele
mâinii stângi (insinuâând degetele deasupra marginii inferioare a orbitei) în timpul pătrunderii în
gaura infraorbitară; introducerea acului în canal maximum 5-8 mm.
F. RUPEREA ACULUI
Accident relativ rar întâlnit, care se datorează cel mai adesea unor manevre terapeutice
neadecvate, şi sunt favorizate de rezistenţa scăzută a aculuidar şi de o mişcare bruscă a
bolnavului (mai ales la copii şi etilici). Cel mai adesea se produc în timpul anesteziei la Spix şi
tuberozitate.
Prevenirea acestui tip de accident impune:
- folosirea acelor de bună calitate şi de dimensiuni potrivite;
- este bine ca acul să nu se introducă în totalitate, până la ambou, deoarece de cele mai multe
ori acul se rupe la joncţiunea cu amboul;
- să nu se introducă acul prea rapid, în forţă, deoarece există pericolul ruperii acului prin izbire
de planul osos;
- injectarea să se facă lent, deoarece injectarea prea rapidă poate declanşa durere, urmată de
contracţia bruscă a pterigoidianului intern, sau de deschiderea bruscă a gurii, cu tensionarea
ligamentului pterigo-mandibular, ambeel putând duce la ruperea acului;
- acul se va introduce încet şi progresiv în profunzime, iar imediat după înţepătură este
recomandat să se injecteze puţin anestezic pentru a diminua durerea şi a obţione o relaxare
tisulară locală, care vor uşura progresiunea în ţesuturi şi modificările de direcţie a acului.;
- schimbările de direcţie a acului se va face prin manopere lente, prin mici tatonări. Forţa
exercitată asupra acului trebuie bine dozată, mai ales la trecerea acestuia prin muşchi,
aponevroze, ligamente groase, ţesuturi scleroase şi cicatriciale;
- dacă acul s-a rupt şi a rămas o porţiune de ac la suprafaţă, acesta se prinde cu o pensă
hemostatică şi se extrage;
- dacă acul rupt nu mai este vizibil la suprafaţă, acesta trebuie extras chirurgical. Intervenţia
este preferabil să se efctueze imediat după accident, lucru posibil numai în caz de dotare
chirurgicală corespunzătoare şi competenţă adecvată.
Intervenţia va fi efectuată ca pentru orice corp străin metalic, pe baza localizării prin
radiografiii a acului, efectuate în mai multe incidenţe (faţă, profil, axială, etc.). de cele mai multe
ori intervenţia nu se poate efectua imediat, datorită lipsei dotării chirurgicale, intervenţia fiind
temporizată: I se aduce pacientului la cunoştiinţă accidentul, fiind instruit asupra unui repaus
local cât mai complet, cu evitarea alimentaţiei, masticaţiei şi mişcărilor mandibulei, şi în general
evitarea oricăror manevre care ar putea provoca dislocarea acului.
- Anestezia practicată: fie anestezia nervului mandibular prin incizura sigmoidă, anesteziind şi
ramurile maseterine pentru obţinerea unei bune relaxări musculare şi a retrocedării
trismusului, prezent de cele mai multe ori; fie anestezie generală.
- Se decolează marginile plăgii, apoi, cu un decolator se pătrunde în spaţiul dintre faţa internă a
ramurii ascendente a mandibulei şi muşchiul pterigoidian inter, folosindu-se manevre blânde.
Acul poate fi găsit cel mai adesea în apropierea Spinei Spix, cu vârful fixat în periost. Acul se
prinde cu o pensă hemostatică şi se extrage.
- După extracţia acului plaga se suturează; dacă există riscul unor complicaţii septice, se aplică
şi un dren la polul inferior al plăgii.
- Dacă acul s-a deplasat, sunt necesare efectuarea de radiografii sau utilizarea de ecrane
radiologice, acul putând fi situat fie spre apofiza coronoidă, fie spre condil, fie, dimpotrivă,
inferior, către inserţia mandibulară a muşchiului pterigoidian intern. Dacă puncţia anestezică
s-a făcut intern de plica pterigo-mandibulară, acul rupt va pătrunde în muşchiul constrictor
mijlociu al faringelui, respectiv în peretele faringian de unde poate suferi migrări la distanţă,
situaţie în care localizarea radiografică fiind absolut necesară.
- Anestezia practicată: anestezia nervului maxilar pe cale cutanată supra- sau subzigomatocă;
eventual anestezie generală.
- Dacă acul este mai profund, se impune explorarea spaţiului pterigo-maxilar, explorare care
este foarte sângerândă datorită plexului venos pterigoidian. Sângele în acest caz se va
îndepărta prin aspirare, tamponamentul cu comprese putând împinge acul în profunzime.
Se datorează: cel mai adesea unei greşeli de tehnică; dar poate fi determinată şi de starea
de reactivitate sau de rezistenţă a bolnavului faţă de substanţa anestezică (mai ales la etilici, sau
la cei care au consumat multe antinevralgice); de asemenea poate fi cauzată de o soluţie
anestezică alterată; sau de o anomalie anatomică locală; de efectuarea anesteziei în ţesuturi
hiperemice sau inflamate.
Dacă anestezia nu a reuşit, trebuie repetată, folosind soluţie anestezică dintr-o altă fiolă,
respecţând riguros tehnica şi injectând o cantitate mai mare de anestezic.
CURS 8
Apar în general după anesteziile de contact (topice). Sunt rare, şi sunt favorizate de
ischemia produsă de substanţa aplicată sau de toxicitatea acesteia. Ulceraţiile se pot suprainfecta,
prelungind perioada de vindecare, cicatrizare.
Apar de obicei după anesteziile locale, mai rar la nivelul mucoasei mobile, frecvent la
nivelul mucoasei fixe – fibromucoasa gingivală, palatină.
Se datoresc cel mai adesea ischemiei adrenalinice; dar şi injectării prea rapide, sub
presiune; a unei cantităţi prea mari de anestezic; a unei concentraţii prea mari; unor greşeli de
tehnică; eventualelor urme de alcool, sau infecţiilor.
Se produce decolarea brutală a muco-periostului, cu apariţia unei zone limitate de
ischemie prelungită, la care se poate adăuga şi toxicitatea soluţiei sau o infecţie preexistentă..
Toţi aceşti fatori duc la tulburări trofice locale, care în final se soldează cu necroză, care poate
interesa mucoasa, periostul, şi chiar osul (mai ales în cazul anesteziilor subperiostale).
Zona de necroză are iniţial o coloraţie violacee, apoi devine cenuşie-brună, cu formare de
flictene, care se deschid spontan. Ţesuturile necrozate se izolează de mucoasa normală şi se
detaşează sub formă de sfacele sau mici sechestre osoase, după care rămân ulceraţii, uneori
destul de adânci, murdare, foarte dureroase.
Suprainfectarea agravează evoluţia prin apariţia supuraţiei în plagă, dar şi a fenomenelor
inflamatorii acute care cuprind ţesuturile vecine.
Apariţia acestor ulceraţii şi necroze, poate fi favorizată şi de prezenţa unor boli generale:
DZ, lues, tbc, SIDA.
TRATAMENT – igienă bucală riguroasă, aplicaţii locale de colutori cu antibiotice,
stimularea stării generale (polivitamine, vaccinuri), echilibrarea bolilor generale preexistente
C. INFECŢII PERIMAXILARE
Procesele septice apărute după anestezii care se dezvoltă în lojile profundeau de obicei o
perioadă de latenţă mai mare, iniţial fără semne clinice caracteristice, îngreunând diagnosticarea.
O formă particulară sub care pot evolua infecţiile postanestezice este celulita cronică,
care apare ca o tumefiere infiltrativă, indurată, periosoasă sau în profunzime, fără semne de
inflamaţie netă , la care fenomenele supurative apar foarte târziu.
Ca tratament: în formele acute, supurate, se recomandă deschiderea chirurgicală a
colecţiei, drenajul, asociat cu irigaţii locale, tratament antibiotic, antiinflamator, pansamente
prîşniţ.
D. ALVEOLITE POSTEXTRACŢIONALE
E. TRISMUS PERSISTENT
Apare consecutiv anesteziei la Spix, sau anesteziei nervului mandibular pe cale cutanată
laterală, mai rar după alte anestezii tronculare, şi se datorează traumatizării fibrelor musculare a
muşchiului pterigoidian intern de către ac sau soluţia anestezică. Trismusul poate apărea imediat
după trecerea anesteziei, dar, mai frecvent, apare tardiv, la 5-6 zile, sau chiar mai mult, fără
tedinţă de retrocedare spontană, din contră, accentuându-se progresiv.
În mod obişnuit, după o anestezie poate apare o limitare a deschiderii gurii, determinată
de durerea produsă de înţeparea cu acul a ţesuturilor, respectiv de iritaţia produsă de soluţia
anestezică. Acest trismus cedează în mod normal în 24-48 ore.
Dacă trismusul se instalează la un anumit interval de timp după anestezie, sau dacă
persistă timp îndelungat, trismusul trebuie pus în legătură cu:
- formarea unui hematom sau a unui proces infecţios în spaţiul pterigo-mandibular prin
nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, respectiv prin puncţie septică;
- un proces de fibroză cicatricială după dilacerarea cu acul a ţesuturilor, la care se poate asocia
ischemia prelungită şi însămânţarea septică. Mai rar se poate produce o constricţie
mandibulară datorită miozitei sclerocicatriciale.
- nevrite postanestezice, care pot fi: traumatice (prin înţeparea trunchiurilor nervoase); toxice
(prin iritaţia cauzată de substanţa anestezică, sau de alte substanţe introduse odată cu
anestezicul – urme de alcool, substanţe antiseptice); infecţioase (prin nerespectarea regulilor
de asepsie a instrumentarului, tehnicii, sau soluţiei anestezice).
Durerile pot avea caracter nevralgic, cu fond dureros continuu, pe care apar exacerbări în
crize, cu iradieri, însoţite sau nu de tulburări de sensibilitate (hipo-, hiper-, parestezii), şi chiar de
fenomene vegetative (congestia feţei, lăcrimare). În cazul nevritei nervului alveolar inferior
apare şi trismusul.
Edemul postanestezic este determinat de vasodilataţia secundară asociată cu extravazarea
de lichide în ţesuturi, care urmează vasoconstricţiei adrenalinice.
TRATAMENT – al factorului cauzal – drenaj, antibiotice, antiinflamatorii; vit B,
antialgice
CURS 9
S-au încercat diferite clasificări ale acestor accidente: după momentul apariţiei
accidentului în raport cu momentul anesteziei locale; după intensitatea debutului clinic; după
simptomele predominante; după evoluţia accidentului; după anestezicul utilizat, etc.
În practică, tabloul clinic diferă de la forme minore care se remit spontan, la forme
majore, grave, care necesită tratament de urgenţă. De aceea, toate accidentele generale care se
produc pe scaunul stomatologic trebuie considerate ca urgenţe medicale, necesitând un tratament
adecvat.
• activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulări fizice – aplicaţii reci pe regiunea feţei,
inhalare de vapori de NH3;
- nu se indică utilizarea de la început a celui mai puternic medicament atât ca acţiune cât şi ca
doză.
B. LIPOTIMIA VAGALĂ
Clinic: tegumente palide; uscate sau transpirate; puls bradicardic, mai mic de 60
bătăi/min., slab bătut; TA cu valori sub cele obişnuite (faţă de valorile obţinute prin anamneză
sau prin măsurare).
Dacă TA tinde să scadă progresiv, iar respiraţia devine superficială, se trece la
tratamnetul simptomatic al accidentelor vagale cu hipotensiune arterială, cu medicaţie
simpatico-activă:
- Efedrină, fiole 1ml 5% i.m., sau efedrină în ser fiziologic i.v. lent;
C. LIPOTIMIA SIMPATICĂ
Clinic: tegumente foarte palide, cianotice la extremităţi; reci, transpirate; puls tahicardic,
peste 90-100/min, bine bătut, uneori aritmic; TA crescută (frecvent cu minima peste 100 mm
Hg); agitaţie psiho-motorie; anxietate. Fenomenele se pot declanşa la simplul contact al
cabinetului cu atmosfera cabinetului dentar, în afara oricăror manevre terapeutice; sau după
injectarea anestezicului care conţine adrenalină. Se pot asocia cefalee, senzaţie de constricţie
toracică, gheară precordială.
Se va trece la tratamentul simptomatic al accidentelor de tip adrenergic hipertensive,
cu medicaţie simpaticolitică, coronaro-dilatatoare, sedative:
- Diazepam 10 mg i.m. sau i.v. lent;
D. SINCOPA CARDIO-RESPIRATORIE
- Vazoxin 5 mg i.v.;
E. STOPUL CARDIO-RESPIRATOR
Sincopa se poate complica, trecând în stop cardio-respirator, când clinic se constată
absenţa pulsului, a TA, a bătăilor cardiace şi a mişcărilor respiratorii. Dacă lipsa perfuziei
cerebrale depăşeşte 1,5 – 2 min., apare midriaza intermediară areactivă, care trădează apariţia
leziunilor cerebrale ireversibile.
Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie; cât mai precoce, anterior instalării
leziunilor organice, cât mai corect şi în ordinea logică a importanţei de moment. În acest scop,
SAFAR a propus o stadializare a măsurilor de resuscitare în 3 mari grupe, bine codificate şi
unanim acceptate [TIMOŞCA, BURLIBAŞA].
► îndepărtarea eventualilor corpi străini din oro-faringe (dinţi, eschile osoase, proteze);
► în cazuri grave – puncţie traheală cu aplicarea unei canule traheale, sau traheostomie;
► după eliberarea căilor aeriene superioare, dacă nu se obţine o respiraţie spontană se recurge
la respiraţie artificială: „gură la gură”, „gură la nas”, sau prin dispozitive speciale.
F. CONVULSIILE
G. ACCIDENTELE ALERGICE
• Forme grave – manifestate prin şoc anafilactic, cu hipotensiune arterială severă, puls
filiform, paloare, insuficienţă respiratorii şi convulsii.
- Efedrină 1 – 2 fiolei.m:
- Oxigenoterapie;
- Glucoză 5% perfuzie;
I. CRIZA DE HIPOGLICEMIE
Se produce la diabeticul cunoscut, fie prin supradozarea accidentală a insulinei, fie prin
nerespectarea orarului meselor datorită tratamentului stomatologic (bolnavul estze programat la
tratament la ora la care trebuia să mănânce după ce şi-a luat insulina, sau I s-a recomandat să
vină nemâncat).
Clinic: confuzie mentală, agitaţie nemotivată; senzaţie acută de foame; tremurături;
dislalie; tegumente reci, transpirate întotdeauna; hipotensiune arterială, pierderea stării de
conştienţă.
Se trtece la tratamnetul simptomatic:
- Administrare de zahăr;
- Sau Glucoză în perfuzie pentru pacienţii inconştienţi.
J. CRIZA DE HIPERGLICEMIE
Se produce la diabeticul care nu şi-a luat doza de insulină, sau la care glicemia este
crescută de emoţie, durere, substanţa anestezică şi vasoconstrictor.
Clinic: tegumente uscate, uneori lipsa agitaţiei; poate prezenta confuzie mentală, chiar
pierderea stării de conştienţă.
Se trece la tratamentul simptomatic:
- Administrare de insulină.
- Practic, la diabetici în crize comatoase se administrează Glucoză 33% i.v. lent. Dacă starea
nu se remite, înseamnă că este vorba probabil de o criză hiperglicemică ce necesită transfer
într-un serviciu specializat (diabetologie).
CURS 10
- Dezvoltării unor procese patologice (supuraţii, tumori…) în raporturi strânse cu căile aeriene
superioare, sau care modifică morfologia regiunii.
- în anestezia inhalatorie se recurge la protoxid de azot şi/sau fluotan; enfluran; sau amestec
azeotrop;
INDICAŢII ABSOLUTE
- copii mici, la care teama faţă de tratamentul stomatologic face imposibilă colaborarea cu
medicul, la aceasta putându-se adăuga o eventuală experienţă anterioară; copii se zbat, ţipă,
sau refuză să deschidă gura. În această situaţie, simpla
- injecţie pentru anestezia locală este la fel de dificil de executat ca tratamentul stomatologic în
sine;
- pacienţi cu deficite neuro-psihice sau motorii cum sunt: deficite motorii centrale,
caracterizate prin mişcări necoordonate, sau deficite psihice la care pacienţii refuză total
colaborarea cu medicul;
- procese septice evolutive la care accesul eficient asupra regiunii de anesteziat nu este posibil,
şi la care din cauza inflamaţiei locale, infiltraţia locală nu este eficientă.
- cazuri de epilepsie (crize de „grand mal”) la care anestezia locală şi tratamentul stomatologic
poate declanşa crize şi accidente foarte grave prin contractura bruscă şi foarte puternică a
muşchilor închizători ai cavităţii bucale, cu ruperea acului sau a instrumentarului
stomatologic, cu riscul înghiţirii lor;
- diverse afeţiuni generale, care necesită controlul special al pacientului, de ex. în cazul
tulburărilor de ritm pentru a evita complicaţiile cardio-circulatorii; la cei cu hipertiroidism; la
pacienţii cu exacerbate, etc.
- extracţii;
- chiuretajul alveolar.
Are indicaţii frecvente la copii, fiind metoda de elecţie sub 8 ani. Pentru copii
handicapaţi, alergici, cu boli de focar, indicaţia de tratament în AGG este obligatorie.
Problemele AGG la copii sunt diferite de cele ale adultului datorită: instabilităţii psihice
şi neuro-vegetative a copilului; agitaţiei şi lipsei de colaborare; metabolismului crescut cu un
consum mai mare de oxigen; trecerii mai rapide prin diversele stadii şi grade ale anesteziei;
limitei mai mici între doza anestezică şi cea toxică; urmăririi mia dificile a parametrilor vitali;
abordul venos uneori dificil. Riscul accidentelor este mai mare, însă funcţiile respiratorii, cardio-
vasculare, hepatice şi renale sunt de cele mai multe ori indemne, astfel încât reanimarea se
realizează mult mai uşor.
Trebuie acordată o atenţie deosebită pregătirii psihologice, iar premedicaţia are indicaţii
mia frecvente. Se folosesc aceleaşi substanţe ca şi la adult, dar ţinând seama de vârsta şi
greutatea copilului, de proprietăţile anestezicului şi de calea de administrare.
Premedicaţia cu Atropină şi Diazepam oferă condiţii de linişte şi siguranţă. În
ambulatoriu, premedicaţia se limitează numai la Atropină sau Scopolamină i.m. cu o oră înainte
de anestezie.
Se pot aplica toate tehnicile de sedare conştientă analgezică, în special analgezia relativă
cu protoxid de azot, şi anestezia disociativă cu Ketalar i.v., sau i.m. (dacă abordul venos nu este
posibil), asociate sau nu cu ALR.
În ambulatoriu se poate practica AG de scurtă durată cu N2O sau/şi Halotan, precedată la
copii de peste 7 ani de o cantitate mică de barbituric pentru inducţie.
Până la 10 ani predomină anesteziile inhalatorii şi disociative cu Ketalar i.m., i.v.; peste
10 ani se preferă anesteziile i.v. cu Barbiturice sau Epontol.
AG cu intubaţie este rezervată numai copiilor spitalizaţi, pentru a fi posibilă urmărirea
postanestezică şi postoperatorie: aşezarea copilului în decubit lateral pentru a evita riscul
aspirării sângelui sau secreţiilor, administrare de hidrocortizon pentru a reduce edemul general şi
cel laringian în special.
CURS 11
ANESTEZICE VOLATILE
DIETILETER - inflamabil
DIVINILETER (VINETHEN)
METHOXIFLURAN (PENTHRAN)
ENFLURAN
- Este foarte volatil, neinflamabil, cu miros plăcut, neiritant, foarte utilizat în prezent;
- Inducţia şi trezirea sunt scurte, greţurile şi vărsăturile sunt rare, salivaţia redusă;
- Se poate administra în orice circuit, atât pentru analgezie cât şi pentru anestezie profundă;
ANESTEZICE GAZOASE
- Este absorbit rapid, fără a se combina cu hemoglobina, fiind eliminat tot aşa de repede, pe
cale pulmonară;
- Nu este toxic pentru nici un organ, inducţia şi trezirea sunt foarte rapide;
- Dă o anestezie superficială, fără a depăşi stadiul III gradul 1, singur neputând determina
anestezia chirurgicală profundă;
- Este larg utilizat pentru a produce sedare conştientă, inducţie anestezică, asu anestezii
superficiale de scurtă durată.
CICLOPROPANUL
ANESTEZICE INTRAVENOASE
1. BARBITURICE
- Bun hipnotic, cu acţiune inhibitorie asupra axului cerebro-spinal, dar cu acţiune analgezică
slabă;
- utilizat frecvent pentru inducţie, determină o pierdere rapidă şi plăcută a conştienţei, fără
excitaţie, vărsături; nu măreşte secreţia salivară, relaxarea musculară este mulţumitoare;
trezirea este mai mult sau mai puţin rapidă;
- favorizează laringospasmul;
- este folosit rareori singur în AG.
METHOHEXITAL (BREVITAL)
2. PROPANIDID (EPONTOL)
- Se elimină foarte rapid;este un bun agent de inducţie la pulmonarii cronici, dar este
contraindicat la hipertensivi;
ANESTEZICE INTRARECTALE
CLORALHIDRAT
- Determină în circa 15 – 30 min. un somn aproape normal, care durează 3 – 5ore; trezirea este
fără fenomene secundare;
- Are o limită de siguranţă îngustă, de aceea se evită dozele mari, pentru a nu inhiba centrii
respiratori şi vasomotori.
ALTE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA GENERALĂ
D-TUBOCURARINA
GALLAMINA (FLAXEDIL)
II. ANALGETICE
FENTANYL
III. NEUROLEPTICE
DIAZEPAMUL – utilizat frecvent.
DROPERIDOLUL
- Are o acţiune rapide, puternică şi de scurtă durată, fiind utilizat pentru obţinerea
neuroleptanalgeziei, determinând indiferenţă psiho-motorie, cu păstrarea relativă a stării de
conştienţă;
1. Circuit deschis
- Inhalarea anestezicului se face odată cu aerul din jur, iar expirul direct în atmosferă;
- Se administrează pe comprese aplicate pe gura şi nasul pacientului, sau pe mască
Schiemmelbusch;
2. Circuit semideschis
- Constă în inhalarea unui amestec de aer proaspăt, saturat cu vapori de anestezic, realizat
printr-un dispozitiv special;
3. Circuit semiînchis
- Este un circuit cu reinhalare parţială; o parte din gazele expirate sunt captate într-un balon
rezervor, din care bolnavul le reinspiră împreună cu aer proaspăt sau O2 şi cu o nouă cantitate
de anestezic.
4. Circuit închis
- Este circuitul cu reinhalare totală: întrega cantitate de gaze expirate este captată într-un balor
rezervor, după absorbţia prealabilă a CO2, şi apoi reinspirată împreună cu O2 şi o nouă
cantitate de anestezic;
- Acest circuit permite scăderea importantă a cantităţii de anestezic; scade riscul exploziilor;
permite asigurarea respiraţiei asistate şi controlate.
Pentru intervenţii de chirurgie OMF cu durată peste 30 min., este recomandată intubaţia
oro-, sau nazo-traheală (cu etanşeizarea canulei traheale prin umflarea balonaşului sau tamponam
ent faringian), în circuite semiînchise sau închise. Etanşeizarea canulei va elimina riscul
asfixiei prin pătrunderea sângelui, secreţiilor, corpilor străini în căile respiratorii.
CALEA INTRAVENOASĂ
- Anestezia i.v. trebuie precedată de administrare de Atropină sau Scopolamină, iar în timpul
anesteziei se poate administra O2 pentru evitarea hipoxiei;
- Ca ex. de anestezie i.v. cu Penthotal 2,5 – 5 – 10%: se începe cu 100 – 150 mg în 15 sec. –
după 1 min. se repetă doza dacă este necesar – apoi se administrează câte 50 – 100 mg la
câteva minute pentru menţinerea anesteziei. Doza totală nu trebuie să depăşească 1 – 1,5 g.
CALEA INTRAMUSCULARĂ
- Mai ales la copii, pentru obţinerea unei anestezii de bază, sau a neuroleptanalgeziei, sau a
anesteziei disociate cu Ketalar, pentru intervenţii de scurtă durată.
CALEA INTRARECTALĂ
- Deoarece resorbţia şi eliminarea substanţei nu poate fi controlată, şi pot apărea accidente
grave, acest tip de anestezie se utilizează extrem de rar, numai la copii, şi numai pentru o
anestezie de bază.
CURS 12
PREANESTEZIA
BILANŢUL PREANESTEZIC
2. Pregătirea fizică
Urmăreşte asigurarea libertăţii căilor respiratorii, prin aşezarea bolnavului într-o poziţie
corectă şi comodă, cu capul bine fixat, cu hainele descgheiate la gât, cu obiectele care i-ar putea
jena respiraţia, îndepărtate, cu o pregătire corespunzătoare a gurii, cu protezele mobile scoase.
Bolnavul nu va mânca cu cel puţin 5-6 ore înaintea anesteziei generale; în schimb, pentru ALR
se recomandă ca pacientul să nu fie în stare de foame (pentru a preveni o eventuală
hipoglicemie, cauzată frecvent fie de stresul operator, fie de puncţia anestezică); cu vezica
urinară golită.
Face parte din anestezia modernă, atât loco-regională, cât şi generală. Prin premedicaţie:
se reduce excitabilitatea SNC, îndeosebi a scoarţei, diminuând anxietatea , teama de intervenţie;
se deprimă activitatea reflexă vagală, diminuând astfel secreţâia salivară, bronşică; se scade
metabolismul, deci necesarul de oxigen şi substanţă anestezică.; se ridică pragul de percepţie
dureroasă la pacienţii care urmează să fie supuşi unei intervenţii dureroase, sau se determină
analgezia l apacienţii cu dureri; se reduc unele efecte nefavorabile ale substanţelor anestezice,
potenţând acţiunile favorabile şi uşurând anestezia.
Premedicaţia este obligatorie la:
- Copii;
- Pacienţi emotivi, anxioşi, care prin comportarea lor asr putea stingheri activitatea medicului;
I. SEDATIVE ŞI NEUROLEPTICE
2) Fenotiazine
CLORPROMAZINA (LARGACTIL)
PROMETAZINA (PHENERGAN)
3) Benzodiazepine
II. VAGOLITICE: diminuă reflexele vagale, înhibă secreţiile salivare, bronşice, previne
spasmul bronşic şi laringian.
ATROPINA
SCOPOLAMINA
MIALGIN (PETHIDINA);
MEPERIDINA (DEMEROL)
FORTRAL (DEMEROL)
La pacienţii ambulatori premedicaţia este indicată mai rar şi este mai limitată. Starea de
somnolenţă şi diminuarea reflexelor trebuie să fie minimă pentru a nu-i expune pe pacienţi la
accidente înainte sau după părăsirea cabinetului.
Se utilizează în general tranchilizante nehipnotice şi vagolitice; de ex. Extraveral sau
Distonocalm cu Atropină, asociat sau nu cu Algocalmin sau Piafen.
CURS 13
Începe prin stabilirea unei respiraţii regulate, automate, cu inspiruri şi expiruri egale.
Somnul este profund , faciesul liniştit, normal colorat; conştienţa abolită; reflexele
medulare senzitive şi motorii dispărute; la fel reflexele oculo-palpebral; pupilele în mioză;
pulsul, TA în limite normale; se instalează relaxarea musculară.
Acest stadiu a fost împărţit în 4 grade în raport cu profunzimea anesteziei, diferenţiate
prin caracterul respiraţiei, mişcările globilor oculari, reflexele pupilare, starea reflexelor.
În realitate numai primele 3 grade constitue faza chirurgicală, gradul 4 caracterizat prin
paralizie intercostală, respiraţie abdominală superficială, pupile larg dilatate, puls rapid, TA
scăzută, indică trecerea spre stadiul IV şi impune întreruperea anesteziei şi reanimare.
Indicaţii de intervenţii:
- În gradul 1 – intervenţii chirurgicale de scurtă durată (în ambulator – fără intubaţie; în spital
– cu/fără intubaţie): incizia, drenarea abceselor profunde; extracţii dentare; alveolotomii,
odontectomii; chistectomii.
POSTANESTEZIA – trezirea
Este faza anesteziei generale care durează de la încetarea administrării anestezicelor, până
l arevenirea completă a stării de conştienţă.
Trezirea se face prin parcurgerea aceloraşi stadii, însă în ordine inversă, ultimele reflexe
abolite reapar primele. Timpul necesar pentru trezire depinde de agentul anestezic şi medicaţia
administrată, de durata anesteziei şi profunzimea la care a fost condusă. În unele cazuri, trezirea
se face în câteva minute, în altele, anestezia este urmată de un somn prelungit.
În perioada de trezire, după detubare, pentru a preveni căderea limbii şi asfixia, pacientul
este aşezat în decubit lateral, cu capul pe o parte. Se introduce o canulă buco-faringiană
(Gueddel), iar dacă este cazul, se aspiră secreţiile şi sângele. Oxigenoterapia prin sondă nazo-
faringiană grăbeşte trezirea. Tot în vederea prevenirii oricăror accidente, trebuie să se afle la
îndemână deschizătorul de gură, pensa de limbă, aspiratorul, oxigen, substanţe analeptice,
posibilităţi de intubare.
Mersul anesteziei trebuie urmărit continuu, iar profunzimea ei apreciată după starea
conştienţei, sensibilităţii, reflexelor, coloraţia tegumentelor, starea ochilor când este posibil. Se
monitorizează principalii parametrii ai funcţiilor vitale, prin mijloace clinice şi cu ajutorul
diverselor aparate: TA, pulsul, presiunea venoasă centrală, frecvenţa şi amplitudinea respiraţia,
concentraţia O2 inhalat şi a CO2 exhalat, temperatura, EKG, etc.
CURS 14
Prin diversele metode se obţine analgezia generală, anestezia generală de scurtă durată şi
anestezia generală de durată.
1. AUTOANALGEZIE GENERALĂ
Se obţine exclusiv pe cale inhalatorie, folosind Narcotan sau Penthran, cu ajutorul unei
măşti (nazale, bucale, sau buco-nazale) menţinute de pacientul însuţi; şi un vaporizator de
diverse tipuri.
Indicaţii de intervenţii: pentru intervenţii simple, de scurtă durată.
2. ANALGEZIE RELATIVĂ
4. NEUROLEPTANALGEZIA
Larg folosită; asocierea unui analgezic foarte puternic cu un neuroleptic, cel mai adesea
Fentanyl + Droperidol, asociere care determină o analgezie generală puternică însoţită de
relaxare psihică maximă, fără stare de somn sau pierderea conştienţei. Are indicaţii la orice
vârstă.
- Extracţii multiple;
- Reducerea fracturilor;
Anestezia este adusă în stadiul III, gradul 1. De obicei este o monoanestezie, fie pe cale
inhalatorie (pe mască facială sau nazală, prin sonda nazo-faringiană, sau prin intubaţie oro/nazo-
traheală), prin insuflare de aer proaspăt sau O2 saturat cu vapori anestezici; fie pe cale i.v., cu
Pentothal, Epontol, sau alte substanţe cu acţiune rapidă. Anestezia prelungită pe cale iv este
contraindicată, deoarece posibilitatea de dirijare a anesteziei este mai redusă.
După instalarea anesteziei se aplică un deschizător de gură sau dop de cauciuc între
arcadele dentare şi un tampon între bazalimbii şi văl (pentru a împiedica circulaţia aerului pe
gură, respectiv pătrunderea de salivă, secreţii, sânge, corpi străini în căile aeriene). Aspiratorul
este indispensabil.
ANESTEZIA DISOCIATIVĂ
Foarte utilă pentru chirurgia orală, mai ales pentru cea pediatrică. După premedicaţie,
care include obligatoriu Scopolamină, se administrează Ketalar iv, sau im, dcare determină o
inhibare selectivă a diencefalului şi scoarţei, în timp ce trunchiul cerebral şi formaţiunea
reticulată nu sunt inhibate. Se obţine o stare cataleptică, de disociere a pacientului faţă de mediul
din jur, cu analgezie profundă şi amnezie accentuată, dar cu conservarea reflexelor faringian şi
laringian. Conservarea tonusului muşchilor planşeului bucal asigură libertatea căilor aeriene, iar
persistenţa deglutiţiei previne acumularea salivei. Este uşor de administrat, acţionează rapid şi
este indicată mai ales la copii.
ECHILIBRATĂ), care utilizează cel puţin 2 căi de administrare şi cel puţin 2 anestezice,
urmărind să disocieze şi să influenţeze prin medicamente şi tehnici diverse, principalele
componente ale AG (pierderea conştienţei, pierderea sensibilităţii, inhibiţi reflexelor şi relaxarea
musculară). Riscul pentru pacient este minim, iar efectul este maxim.
AG balansată se realizează după cum urmează:
- Premedicaţia: uşoară sau puternică, prin “cocktail litic”.
- Inducţia: cel mai frecvent obţinută prin administrarea de Pentothal iv, urmată imediat de
injectarea unui miorelaxant şi hiperventilaţie pe sau mască cu O2 sau amestec de N2O + O2 ,
suplimentat adesea cu Halotan sau alt anestezic inhalator.
- Intubaţia traheală: de preferat pe cale nazală, dar şi pe cale orală sau prin traheostomie.
Canula de intubaţie se racordează la aparatul de anestezie, la oarecare distanţă de capul
bolnavului şi de operatori. Se tamponează faringele (în cazul sondelor fără balonaş).
- Detubarea: tamponul faringian este scos şi canula traheală îndepărtată, numai după ce
pacientul s-a trezit aproape complet. Perioada de detubare este critică; se controlează
faringele, se aspiră sângele şi secreţiile, asigurându-se că nu există nici un risc de obstrucţie.
Oxigenoterapia la pat continuă în raport cu durata intervenţiei şi starea bolnavului.
2. NEUROLEPTANESTEZIA
Rezultă din completarea neuroleptanalgeziei cu un anestezic inhalator şi un miorelaxant.
Face parte dintre metodele de anestezie balansdată, în care barbituricele sunt înlocuite de
asocierea Fentanyl + Droperidol. Este indicată pentru intervenţii care depăşesc 1,5 – 2 ore.