Sunteți pe pagina 1din 81

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase


Curs 6

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor protetice - dup cteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii de asepsie i antisepsie.

Materiale i dotare minim


Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exist de obicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete stomatologice care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii minime: pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic) perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile unit dentar echipat cu micromotoare fiziodispenser surs de lumin UV bactericid sisteme moderne de aspiraie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica n: clasice de chirurgie dento-alveolar specifice Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutur, etc. Dintre materialele specifice enumerm: truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon, stlpi analogi, uruburi de acoperire, etc.

micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare convenionale la care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil, prevzute cu posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze reglabile piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i extern. Aceste piese funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500 la 15 rotaii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub rcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supranclzirea osului peste 47C (pragul de tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit esecului.

Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral) i anestezia locoregional. Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece: a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a leza astfel nervul alveolar inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal, de ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv. b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile mentoniere. Anestezia general se utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.

Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub

Vom descrie n continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase edentate vindecate i ealonat n funcie de etapele de lucru vom descrie i instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in alveole imediat postextractional.

1. Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator. El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstan de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor. Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionnduse att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general comportamentul medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv. Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromiterea interveniei chirurgicale.

2. Marcarea
Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul, avnd rolul de ghidare a instrumentarului de gurire pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic sau cu taietura transversala.

3. Forarea primar a neoalveolei


Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune care se realizeaz cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu dou tiuri: Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul guririi fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea achiilor (rumeguului osos).

4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oel inoxidabil: Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat anterior, extremitatea opus a cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.

5. Prelucarea neoalveolei primare


Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare, operaie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a prii active mai mare dect cel prezentat anterior.

6. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade denumit burghiu-spad, prevzut cu rcire intern i format din dou segmente distincte: partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat coada adaptabil la piesa unghi Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra acestuia. Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se realizeaz prin faetele leterale ale prii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i 3,2mm n funcie de diametrul implantului care urmeaz s fie introdus).

7. Teirea cilindric
Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu carese face aceast operaie se numete teitor cilindric: Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz adncimea de lucru.

8. Tarodarea
Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase. Elementul importand al tarodului privind achierea este coul de atac realizat sub un unghi de 40, avnd rolul de centrare i dirijare a tarodului n timpul lucrului. Indat ce conul de atac execut primele canale elicoidale, n esutul osos se formeaz un cuplu cinematic urubpiuli. In continuare, dac are loc o micare de rotaie, filetarea decurge prin autonurubare fr avans forat (ca la nceputul filetrii).

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi). Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilarse folosete cheia tubular. In celelalte regiuni se folosete cheia cu clichet.

9. Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii. Considernd c implantul este steril n momentul fixrii, minile medicului nu trebuie s vin n contact direct cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii. Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un urub cu cap cilindric i loca hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n care este introdus implantul. Implantul se introduce n alveol, dup care se ndeprteaz dopul (considerat de unic folosin).

O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se desface urubul de prindere al adaptorului pe implant i se ndeprteaz. Apoi se fixeaz urubul capac de cicatrizare i se sutureaz muco-periostul cu fire separate atraumatice n scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrrii. La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul fiind dispensarizat la ncepul sptmnal, apoi lunar.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu acesta. Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:
Reduce la minim timpul de lucru al practicianului Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima Se reduce timpul de tratament la minim Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar) Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextracional


Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obinute prin procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator.

Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important verificarea masei osoase vestibulare. Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic. Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd zona de extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza. Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai mare dac este posibil. In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane, dac diametrul implantului este mai redus dect cel al dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen.

Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce la obinerea unui rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional ct i estetic posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare cantitate de cldur reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

Avantaje
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i a fixrii plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu dintele extras) constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient ndeprtate alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea n bune condiii este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniial satisfctoare a implantului

Caz clinic 1

Caz clinic 2

V mulumesc pentru atenie.


Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu