Abordarea pacientului dificil

Autor: Dr. Claudiu Tronciu Publicat in 14 aprilie 2011

Comunicarea conteaz! Pe lng profesionalismul necesar desfurrii actului medical, medicul

trebuie s dein i abiliti specifice de comunicare, verbale i nonverbale. n acest mod poate fi
stpnit relaia cu pacientul i pot fi prevenite comportamente nedorite ale acestuia. Abilitile se
refer att la gestionarea relaiei cu pacientul obinuit, ct i a relaiei cu pacientul dificil, pentru a-l
aduce n categoria de pacient obinuit. >>>

Rezolvarea oricrei probleme ncepe cu recunoaterea ei, i este de preferat s prevezi i s previi o
consultaie dificil, dect s reacionezi pentru a o rezolva.

Cum definim pacientul dificil? Ne limitm doar la cel nemulumit? Purtam o discuie cu o coleg
care se confrunt zilnic cu pacieni care, n calitatea lor de pensionari militari, sunt mai revendicativi.
Spunea cu un zmbet amar: Nu tii cu ce pacieni avem noi de-a face!.

Atunci cnd vorbim despre un pacient dificil, ne referim la momentul interaciunii cu el, la o
comunicare dificil, i nu neaprat la una conflictual. Nu putem nega existena pacienilor dificili.
Studiile demonstreaz c 15% din consultaii sunt consultaii cu pacient dificil. ntr-o asemenea
situaie este important ca medicul s nu o ia personal, i s i adapteze comportamentul de moment.

Relaiile medic-pacient sau asistent-pacient sunt relaii de comunicare n dublu sens, i de aceea
lucrurile ncep s mearg ru atunci cnd oricare dintre pri face greeli, intenionate sau nu. Putem
recunoate n sinea noastr cnd am greit n relaia cu un pacient? O ntrziere nepermis de mare, o
abordare mult prea familiar, prea distant sau chiar superioar a pacientului?

tim cu toii sub ce presiuni ne desfurm activitatea: mediul de lucru stresant, volumul mare de
munc, inclusiv administrativ, constrngerile de timp, deprivarea de somn i interesul tiinific care
trebuie permanent meninut. Toate acestea se reflect n constrngeri care pot avea repercusiuni
asupra comunicrii cu pacientul.

Pacientul resimte actul medical ca pe un stress i de aceea are toate simurile n alert, fiind atent la
toate gesturile medicului i ale personalului medical. El va reaciona imediat i exagerat n direcia
amabilitii, a agresivitii sau a nchiderii n sine. De ce? Pentru c vine la medic pentru a cere ajutor

i trebuie s dezvluie informaii intime, poate jenante. Pentru c trebuie s i expun corpul i
resimte acest lucru ca pe o violare a intimitii, ceea ce l face s se simt slab i vulnerabil.

Medicii i asistentele se confrunt zilnic cu toate tipurile de personaliti, i tocmai de aceea trebuie
s cunoasc rspunsurile emoionale, metodele de adaptare i metodele proprii de ngrijire, mai ales
ntr-un mediu multicultural. Este necesar o analiz a abilitilor personale de comunicare i a
modului n care sunt transmise mesajele verbale i nonverbale: aspectul general, expresiile faciale,
gesturile, tonul vocii, limbajul, poziiile i micrile minilor i corpului!

Comportamentele dificile ale pacienilor n situaii neconfortabile sunt reflecia personalitilor i

tririlor la momentul vizitei. Astfel, persoane de obicei linitite i calme se pot comporta pe timp
limitat ntr-un mod care nu le caracterizeaz ca urmare a unor circumstane petrecute naintea i n
timpul consultaiei, pe fondul unor sentimente de frustrare, lips de speran, confuzie, anxietate,
fric, vinovie, tristee, furie sau dezgust. Pacientul ncearc s echilibreze aceste sentimente prin
abilitatea de a se adapta situaiilor de stres. Emoiile n special cele negative sunt o component a
strii de boal. Pacienii doresc s vorbeasc despre situaia lor medical, dar medicul va fi cu att
mai apreciat cu ct va discuta cu pacientul i despre sentimentele lui generate de boal.

ntrebrile frecvente privind abordarea pacienilor dificili sunt:

1. Ce determin aceste situaii?

2. Cum se recunosc astfel de situaii ct mai devreme?

3. Care sunt paii efectivi pentru a le face fa?

Vom aborda n articolele viitoare fiecare caz n parte, astfel nct situaiile de comunicare dificil s
poat fi identificate, abordate eficient, prevenite i rezolvate, cu beneficii care merg de la economia
de timp i diminuarea stress-ului, la satisfacia pacientului i la cea profesional a medicului.

V invitm s descriei situaii de pacieni dificili ntlnii n cursul activitii dvs. care apre-ciai c pot
fi mbogi experiena colegilor i pe care le putem publica.
GHID PENTRU REZOLVAREA UNUI INTERVIU MEDICAL DIFICIL

1. Privii situaia din prisma unei reacii exagerate sau nepotrivite la neconcordana dintre stilurile de
personalitate i emoionale ale medicului i pacientului.

2. Auto-observai-v verbal i nonverbal. V ncadrai n tehnicile fundamentale de intervievare

eficient?

3. Stabilii o atmosfer de ncredere i de comunicare deschis.

4. ncercai s identificai i s clarificai problemele care au condus la acest interviu dificil.

5. Contientizai, acceptai i respectai nevoile pacientului i modul n care se adapteaz situaiilor

stresante.

6. Artai EMPATIE.

7. Concentrai-v pe o bun interaciune. Meninei interviul pe linia unui dialog activ, bidirecional.

8. Stabilii un control suficient asupra relaiei. Definii drepturile i ndatoririle ambelor pri. Stabilii
scopuri, limite i linii de urmat.

9. Negociai un plan. Gsii un aranjament mutual agreabil.

10. Monitorizai acest plan n permanen. Funcioneaz? Pacientul se conformeaz?

Odat stabilite aceste linii directoare, putei aborda cu ncredere situaiile de pacieni dificili, pe care
le-am structurat conform tabelului.

A. ABORDAREA PACIENILOR CU DIFERITE COMPORTAMENTE DE BAZ

A.1. Pacientul TCUT, SILENIOS

CARACTERISTICI:

Pacientul nu spune aproape nimic. Prefer s spun doar DA sau NU, dect s explice. Rspunde
laconic ntrebrilor deschise, sau d rspunsuri limitate.

CAUZE POSIBILE:

Tip de personalitate

Diferene culturale

Depresie

Demen

Anxietate

Negare

Emoii puternice (frustrare, stnjeneal, furie)

Atenie: anumitor pacieni nu le place s fie interogai. Niciodat nu v hazardai s cutai motive
psihiatrice, cum ar fi depresia, i s etichetai pacienii ca atare.

SOLUII PROPUSE:

1. Vorbii dumneavoastr primii, angajndu-v ntr-o mic conversaie. Stabilii legtura. Folosii
expresii empatice. Punei ntrebari deschise, cu explicaii, care l vor ncuraja s discute deschis. Este
o zi frumoas! sau M bucur s v vd azi! sau Sunt bucuros c ai venit s m vedei!

2. Ghidai pacientul prin interviu fr grab i fr a-i pune multe ntrebri. Fii rbdtori i
respectuoi. Este foarte important pentru mine s tiu ce ai simit cnd acest lucru s-a ntmplat,
descriei-mi ct mai exact cu putin!

3. Dac aceasta nu funcioneaz, utilizai ntrebri de clarificare: Cnd spunei c suntei obosit, v
referii la faptul c nu v simii odihnit sau la senzaia de slbiciune muscular?

4. Urmrii cu atenie semnele non-verbale.

A.2. Pacientul VORBRE, SCITOR

CARACTERISTICI:

Aceti pacieni vorbesc mult i repede, incluznd numeroase detalii aparent fr legtur cu
problema lor i practic preiau controlul discuiei. Sunt povestitori nnscui, srind de la un topic la
altul; ncnttori n alte circumstane, dar nu acestea.

Rspund ntrebrilor deschise cu rspunsuri succedate rapid, avnd puin relevan, deci NU
UTILIZAI NTREBRI DESCHISE!.

CAUZE POSIBILE:

Anxietate ce se instaleaz i/sau stim de sine sczut pe care o compenseaz prin vorb (pare a fi un
mecanism defensiv de detensionare).

Pacieni obsesivi v vor sufoca cu detalii extrem de numeroase despre boala lor.

Pacieni cu un tip de personalitate care tind s menin controlul situaiei, chiar i n timpul unui
consult medical.

Pacieni maniacali.

SOLUII PROPUSE:

1. Acestor pacieni li se aloc timp suplimentar pentru a se detensiona.Cei mai muli dintre
vorbrei se vor liniti.

2. Prindei o pauz n discursul acestor pacieni i ntrerupeii cu diplomaie, apoi explicaile pe ce

dorii s v concentrai n acel moment. Direcionai pacientul pe cte o sarcin, cu grij, pentru a nu
prea dezinteresai sau agresivi. Cteodat va trebui s o repetai. Dup cum descriei, se pare c ai
trecut prin momente dificile; deoarece timpul nostru este limitat, poate c mi vei spune mai multe
despre durerea dumneavoastr de spate. Spuneimi, cum e?; Sunt nerbdator s aflu mai multe
despre, dar nu sunt sigur c v dai seama c am nevoie acum. Putei s mi spunei mai multe
despre ce s-a ntmplat cnd ai ameit?; Apreciez c ai urmrit cu atta atenie boala
dumneavoastr, dar cred c sunt alte aspecte care conteaz. V rog s v ntoarcei la Bine. Sunt
puin confuz. S vedem dac putem discuta fiecare problem la momentul ei.

B. Pacient dificil cu comportament particular

B.a. STILURI INTERACTIVE

B.a.1. Pacientul DEPENDENT i REVENDICATIV

CARACTERISTICI:

Aceste persoane se strduiesc s v impresioneze cu caracterul de urgen al cererilor lor. Vor ncepe
prin a v face s simii c ai fost singura persoan care a avut vreodat grij cu adevrat de ei i le-a

neles problemele. Ei ateapt o nelimitat atenie i grij din partea dumneavoastr. Dac acestea
nu sunt ndeplinite, devin depresivi sau suprai sau v vor nvinovi ntr-un mod tnguitor.

Atenie! Muli pacieni cu afeciuni acute pot deveni temporar dependeni i revendicativi.

SOLUII PROPUSE:

1. Adresai-v nevoilor lor cu respect, empatie i mult atenie pentru confortul lor psihic i
emoional

2. Stabilii limitele relaiei profesionale cu pacientul:

1. Dai-le instruciuni scrise

2. Stabilii ntlniri de urmrire a evoluiei strii pacientului

3. Stabilii limite ale apelurilor telefonice

4. Stabilii limite n rennoirea prescripiilor

3. Evitai s le facei promisiuni pe care nu le putei ine (de exemplu, vizite la domiciliu).

4. Accentuai responsabilitile lor:

1. nelegerea naturii i a caracteristicilor problemelor de sntate

2. Schimbarea comportamentului i a complianei la tratament

3. ndeplinirea prii lor din contractul terapeutic

5. Reamintii-i pacientului c timpul disponibil este limitat:

Cu siguran avei o mulime de probleme importante, dar deoarece timpul este att de scurt a
vrea s ne ntorcem la simptomele pe care le avei.

6. Nu v hazardai n a promite pacienilor remisia simptomelor, deoarece vei fi blamat pentru o

eventual recidiv.

B.a.2. Pacientul ORDONAT i CONTROLAT

CARACTERISTICI:

Sunt cunosctori, avnd informaii din brouri i de pe internet. Sunt punctuali la ntlniri,
contiincioi n luarea medicaiei, preocupai de corecta i greitele ci de implementare ale
instruciunilor dvs.

Odat bolnavi, simt ameninarea pierderii controlului. Ei pot prezenta o list de ntrebri atent
gndit sau un jurnal precis, detaliind frecvena i severitatea fiecrui simptom.

SOLUII PROPUSE:

1. Stabilii o abordare ordonat i sistematic a anamnezei i a examenului clinic, furniznd frecvent

jaloane(indicaii unde suntei i unde vrei sa ajungei)

2. Explicai fiecare simptom, boal, examen fizic, test de laborator sau procedur, n detaliu

3. Nu lsai nimic neterminat

4. Evitai menionarea oricrei ipoteze vagi sau oricror aspecte neuzuale

5. Luai notie (pentru a v arta interesul)

6. Sumarizai frecvent

7. Dac nu tii ceva, spunei asta i descriei un plan pentru a afla

8. Permitei-le s ia controlul asupra propriei ngrijiri medicale i dai-le feedback pozitiv asupra
eforturilor i abilitilor lor

B.a.3. Pacientul DRAMATIC sau MANIPULATIV

CARACTERISTICI:

Acest pacient poate fi fermector, poate s v fascineze sau s v frustreze i, eventual, s v nfurie.
Poate s v complimenteze (Ce cma frumoas avei!) sau s v pun ntrebri despre viaa
personal.

Acest tip de pacient simte nevoia s fie n centrul ateniei i v abate atenia de la alte ndatoriri sau
pacieni. i privete boala ca pe o dram:

Nimic nu ajut, Am probleme cu somnul, nu am dormit de zile ntregi, Durerea cea mai
puternic, Nu am mncat aproape nimic.

De fapt, la nivel de subcontient, el percepe boala ca pe un defect personal, ca pe un semn de

slbiciune care l face neatractiv i fr succes. Devine histrionic, isteric, manipulativ sau seductor.
Va controla vizita n interesul su, eliminnd tot ceea ce l-ar putea afecta.

SOLUII PROPUSE:

1. Ascultai istoricul bolii ntr-o atmosfer sobr, n timp ce i demonstrai c dvs controlai situaia

2. Rmnei calm, moderat i ferm

3. Ascultai i observai pacientul i ncercai s deducei ce ctig prin acel comportament

4. Rmnei descriptiv i nu judecai faptele n ntrebrile dvs. ncercai s v concentrai pe Cum?

i nu pe De ce?.

Ex. Am observat ca atunci cnd vam ntrebat despre avei tendina s schimbai subiectul, i nu
De ce nu mi rspundei la ntrebare?

5. Dac pacientul v adreseaz o ntrebare personal sau inconfortabil, aprai-v:

Bine, dar nu suntem aici pentru a discuta despre mine, sunt foarte interesat s aflu mai multe
despre durerea de care mi spuneai.

6. Identificai punctele tari ale pacientului i folosii-le n conversaia cu el:

Vd c v place s v ngrijii i s fii o persoan atractiv; n ce msur v afecteaz aceast

boal?

B.a.4. Pacientul CU SUFERIN NDELUNGAT (MASOCHISTIC)

CARACTERISTICI:

Pacientul respinge ajutorul, este un suferind continuu. Este dezamgit, nu pune pre pe ncurajare i
optimism. Viaa lui este o poveste ghinionist fr de sfrit. Atunci cnd un simptom sau o boal
dispar, ca prin minune altceva i ia locul. Adesea i neglijeaz propriile nevoi pentru a-i ajuta pe alii.

SOLUII PROPUSE:

1. Nu pot fi fcui s vorbeasc despre ndelungata lor suferin.

2. Nu fii extrem de optimiti sau joviali.

3. ncercai o abordare general i dai-v toat silina.

B.a.5. Pacientul SUSPICIOS (PARANOID)

CARACTERISTICI:

Este suspicios n ceea ce privete cadrele medicale. i nvinovete pe alii de propria boal sau de
proasta ngrijire sau de lipsa de sensibilitate. Este anxios, permanent n alert, argos.

V pune n gard pentru a evita s fii prini ntr-o relaie competitiv sau s v fac vinovai prin
asociere. Ar putea chiar s considere c luai parte altora. V poate provoca prin ntrebri:

De ce nu mi-ai spus ?, De ce nu m trimitei la EKG?, Nu am nimic; doctorii m otrvesc cu prea

multe medicamente, De unde suntei? Chiar suntei doctor? Nu prea artai ca unul. De cnd
practicai?

SOLUII PROPUSE:

1. Rmnei prietenos i cordial.

2. Acceptai-i suspiciunea i aprobai-i-o n mod deschis:

Trebuie s fi fost o experien foarte neplacut

3. Nu contrazicei, nu v certai sau ncercai s l convingei de contrariu.

4. Clarificai-v dac ai neles ceea ce crede n timp ce i indicai c nu suntei neaprat de acord cu
el. Nu luai partea nimnui.

V neleg ngrijorarea n ceea ce privete Dup cum tii, (explicai-i neutru) Nu am idee de ce vi
s-a ntmplat aceasta.

5. Explicai-i rolul dvs i limitrile sale:

M voi ocupa de dvs, dar dup cum ai realizat, eu nu pot

B.a.6. Pacientul SUPERIOR

CARACTERISTICI:

Are mult ncredere n sine. Este vanitos, elegant, se crede ndreptit s se considere cel mai bun n
orice. Cere cel mai bun profesionist. Este arogant n faa cadrelor medicale altele dect cele cu
funcie. ncearc s preia controlul vizitei, emind cereri i ameninnd cu litigii. Reacioneaz cu
furie i ostilitate dac cererile lor nu sunt ndeplinite.

SOLUII PROPUSE:

Pentru cereri vezi Pacientul revendicativ.

Pentru furie vezi Pacientul Furios.