Sunteți pe pagina 1din 12

Abordarea pacientului dificil

Autor: Dr. Claudiu Tronciu

Publicat in 14 aprilie 2011

Comunicarea contează! Pe lângă profesionalismul necesar desfăşurării actului medical, medicul trebuie să dețină și abilităţi specifice de comunicare, verbale şi nonverbale. În acest mod poate fi stăpânită relaţia cu pacientul şi pot fi prevenite comportamente nedorite ale acestuia. Abilităţile se referă atât la gestionarea relaţiei cu pacientul obişnuit, cât şi a relației cu pacientul dificil, pentru a-l aduce în categoria de pacient obişnuit. >>>

Rezolvarea oricărei probleme începe cu recunoaşterea ei, și este de preferat să prevezi şi să previi o consultaţie dificilă, decât să reacţionezi pentru a o rezolva.

Cum definim „pacientul dificil”? Ne limităm doar la cel nemulţumit? Purtam o discuţie cu o colegă care se confruntă zilnic cu pacienţi care, în calitatea lor de pensionari militari, sunt mai revendicativi. Spunea cu un zâmbet amar: ”Nu ştii cu ce pacienţi avem noi de-a face!”.

Atunci când vorbim despre un „pacient dificil”, ne referim la momentul interacţiunii cu el, la o comunicare dificilă, şi nu neapărat la una conflictuală. Nu putem nega existenţa pacienţilor dificili. Studiile demonstrează că 15% din consultaţii sunt „consultaţii cu pacient dificil”. Într-o asemenea situație este important ca medicul să nu o ia personal, și să își adapteze comportamentul de moment.

Relaţiile medic-pacient sau asistentă-pacient sunt relaţii de comunicare în dublu sens, şi de aceea lucrurile încep să meargă rău atunci când oricare dintre părţi face greşeli, intenţionate sau nu. Putem recunoaşte în sinea noastră când am greşit în relaţia cu un pacient? O întârziere nepermis de mare, o abordare mult prea familiară, prea distantă sau chiar superioară a pacientului?

Știm cu toţii sub ce presiuni ne desfășurăm activitatea: mediul de lucru stresant, volumul mare de muncă, inclusiv administrativă, constrângerile de timp, deprivarea de somn și interesul ştiințific care trebuie permanent menţinut. Toate acestea se reflectă în constrângeri care pot avea repercusiuni asupra comunicării cu pacientul.

Pacientul resimte actul medical ca pe un stress şi de aceea are toate simţurile în alertă, fiind atent la toate gesturile medicului şi ale personalului medical. El va reacţiona imediat şi exagerat în direcţia amabilităţii, a agresivităţii sau a închiderii în sine. De ce? Pentru că vine la medic pentru a cere ajutor

şi trebuie să dezvăluie informaţii intime, poate jenante. Pentru că trebuie să îşi expună corpul şi resimte acest lucru ca pe o „violare” a intimităţii, ceea ce îl face să se simtă slab şi vulnerabil.

Medicii şi asistentele se confruntă zilnic cu toate tipurile de personalităţi, şi tocmai de aceea trebuie să cunoască răspunsurile emoţionale, metodele de adaptare şi metodele proprii de îngrijire, mai ales într-un mediu multicultural. Este necesară o analiză a abilităţilor personale de comunicare şi a modului în care sunt transmise mesajele verbale şi nonverbale: aspectul general, expresiile faciale, gesturile, tonul vocii, limbajul, poziţiile şi mişcările mâinilor şi corpului!

Comportamentele dificile ale pacienţilor în situaţii neconfortabile sunt reflecţia personalităţilor şi trăirilor la momentul vizitei. Astfel, persoane de obicei liniştite și calme se pot comporta pe timp limitat într-un mod care nu le caracterizează ca urmare a unor circumstanţe petrecute înaintea şi în timpul consultaţiei, pe fondul unor sentimente de frustrare, lipsă de speranţă, confuzie, anxietate, frică, vinovăţie, tristeţe, furie sau dezgust. Pacientul încearcă să echilibreze aceste sentimente prin abilitatea de a se adapta situaţiilor de stres. Emoţiile – în special cele negative – sunt o componentă a stării de boală. Pacienţii doresc să vorbească despre situaţia lor medicală, dar medicul va fi cu atât mai apreciat cu cât va discuta cu pacientul şi despre sentimentele lui generate de boală.

Întrebările frecvente privind abordarea pacienţilor dificili sunt:

1. Ce determină aceste situaţii?

2. Cum se recunosc astfel de situaţii cât mai devreme?

3. Care sunt paşii efectivi pentru a le face faţă?

Vom aborda în articolele viitoare fiecare caz în parte, astfel încât situațiile de comunicare dificilă să poată fi identificate, abordate eficient, prevenite și rezolvate, cu beneficii care merg de la economia de timp și diminuarea stress-ului, la satisfacția pacientului și la cea profesională a medicului.

Vă invităm să descrieți situații de pacienți dificili întâlniți în cursul activității dvs. care apre-ciați că pot fi îmbogăți experiența colegilor şi pe care le putem publica.

GHID PENTRU REZOLVAREA UNUI INTERVIU MEDICAL „DIFICIL”

1.

Priviţi situaţia din prisma unei reacţii exagerate sau nepotrivite la neconcordanţa dintre stilurile de

personalitate şi emoţionale ale medicului şi pacientului.

2. Auto-observaţi-vă verbal şi nonverbal. Vă încadraţi în tehnicile fundamentale de intervievare eficientă?

3. Stabiliţi o atmosferă de încredere şi de comunicare deschisă.

4. Încercaţi să identificaţi şi să clarificaţi problemele care au condus la acest interviu „dificil”.

5. Conştientizaţi, acceptaţi şi respectaţi nevoile pacientului şi modul în care se adaptează situaţiilor

stresante.

6. Arătaţi EMPATIE.

7. Concentraţi-vă pe o bună interacţiune. Menţineţi interviul pe linia unui dialog activ, bidirecţional.

8. Stabiliţi un control suficient asupra relaţiei. Definiţi drepturile şi îndatoririle ambelor părţi. Stabiliţi

scopuri, limite şi linii de urmat.

9. Negociaţi un plan. Găsiţi un aranjament mutual agreabil.

10. Monitorizaţi acest plan în permanenţă. Funcţionează? Pacientul se conformează?

Odată stabilite aceste linii directoare, puteţi aborda cu încredere situaţiile de pacienţi dificili, pe care le-am structurat conform tabelului.

A. ABORDAREA PACIENŢILOR CU DIFERITE COMPORTAMENTE DE BAZĂ

A.1. Pacientul TĂCUT, SILENŢIOS

CARACTERISTICI:

Pacientul nu spune aproape nimic. Preferă să spună doar DA sau NU, decât să explice. Răspunde laconic întrebărilor deschise, sau dă răspunsuri limitate.

CAUZE POSIBILE:

Tip de personalitate

Diferenţe culturale

Depresie

Demenţă

Anxietate

Negare

Emoţii puternice (frustrare, stânjeneală, furie)

Atenţie: anumitor pacienţi nu le place să fie „interogaţi”. Niciodată nu vă hazardaţi să căutaţi motive psihiatrice, cum ar fi depresia, şi să etichetaţi pacienţii ca atare.

SOLUŢII PROPUSE:

1.

Vorbiţi dumneavoastră primii, angajându-vă într-o mică conversaţie. Stabiliţi legătura. Folosiţi

expresii empatice. Puneţi întrebari deschise, cu explicaţii, care îl vor încuraja să discute deschis. Este o zi frumoasă!sau Mă bucur să vă văd azi!” sau „Sunt bucuros că aţi venit să mă vedeţi!”

2. Ghidaţi pacientul prin interviu fără grabă şi fără a-i pune multe întrebări. Fiţi răbdători şi

respectuoşi. Este foarte important pentru mine să ştiu ce aţi simţit când acest lucru s-a întâmplat, descrieţi-mi cât mai exact cu putinţă!

3. Dacă aceasta nu funcţionează, utilizaţi întrebări de clarificare: „Când spuneţi că sunteţi obosit, vă

referiţi la faptul că nu vă simţiţi odihnit sau la senzaţia de slăbiciune musculară?”

4. Urmăriţi cu atenţie semnele non-verbale.

A.2. Pacientul VORBĂREŢ, SÂCÂITOR

CARACTERISTICI:

Aceşti pacienţi vorbesc mult şi repede, incluzând numeroase detalii aparent fără legătură cu problema lor şi practic preiau controlul discuţiei. Sunt povestitori înnăscuţi, sărind de la un topic la altul; încântători în alte circumstanţe, dar nu acestea.

Răspund întrebărilor deschise cu răspunsuri succedate rapid, având puţină relevanţă, deci ”NU UTILIZAŢI ÎNTREBĂRI DESCHISE!”.

CAUZE POSIBILE:

Anxietate ce se instalează şi/sau stimă de sine scăzută pe care o compensează prin vorbă (pare a fi un mecanism defensiv de detensionare).

Pacienţi obsesivi – vă vor sufoca cu detalii extrem de numeroase despre boala lor.

Pacienţi cu un tip de personalitate care tind să menţină controlul situaţiei, chiar şi în timpul unui consult medical.

Pacienţi maniacali.

SOLUŢII PROPUSE:

1. Acestor pacienţi li se alocă timp suplimentar pentru a se detensiona.Cei mai mulţi dintre

vorbăreţise vor linişti.

2. Prindeţi o pauză în discursul acestor pacienţi şi întrerupeţii cu diplomaţie, apoi explicaţile pe ce

doriţi să vă concentraţi în acel moment. Direcţionaţi pacientul pe câte o sarcină, cu grijă, pentru a nu părea dezinteresaţi sau agresivi. Câteodată va trebui să o repetaţi. „După cum descrieţi, se pare că aţi trecut prin momente dificile; deoarece timpul nostru este limitat, poate că îmi veţi spune mai multe

despre durerea dumneavoastră de spate. Spuneţimi, cum e?; Sunt nerăbdator să aflu mai multe despre…, dar nu sunt sigur că vă daţi seama că am nevoie acum. Puteţi să îmi spuneţi mai multe despre ce s-a întâmplat când aţi ameţit?”; „Apreciez că aţi urmărit cu atâta atenţie boala dumneavoastră, dar cred că sunt alte aspecte care contează. Vă rog să vă întoarceţi la…” „Bine. Sunt puţin confuz. Să vedem dacă putem discuta fiecare problemă la momentul ei.”

B. Pacient dificil cu comportament particular

B.a. STILURI INTERACTIVE

B.a.1. Pacientul DEPENDENT şi REVENDICATIV

CARACTERISTICI:

Aceste persoane se străduiesc să vă impresioneze cu caracterul de urgenţă al cererilor lor. Vor începe prin a vă face să simţiţi că aţi fost singura persoană care a avut vreodată grijă cu adevărat de ei şi le-a

înţeles problemele. Ei aşteaptă o nelimitată atenţie şi grijă din partea dumneavoastră. Dacă acestea nu sunt îndeplinite, devin depresivi sau supăraţi sau vă vor învinovăţi într-un mod tânguitor.

Atenţie! Mulţi pacienţi cu afecţiuni acute pot deveni temporar dependenţi şi revendicativi.

SOLUŢII PROPUSE:

1. Adresaţi-vă nevoilor lor cu respect, empatie şi multă atenţie pentru confortul lor psihic şi

emoţional

2.

Stabiliţi limitele relaţiei profesionalecu pacientul:

1.

Daţi-le instrucţiuni scrise

2.

Stabiliţi întâlniri de urmărire a evoluţiei stării pacientului

3.

Stabiliţi limite ale apelurilor telefonice

4.

Stabiliţi limite în reînnoirea prescripţiilor

3.

Evitaţi să le faceţi promisiuni pe care nu le puteţi ţine (de exemplu, vizite la domiciliu).

4.

Accentuaţi responsabilităţile lor:

1.

Înţelegerea naturii şi a caracteristicilor problemelor de sănătate

3.

Îndeplinirea părţii lor din contractul terapeutic

5. Reamintiţi-i pacientului că timpul disponibil este limitat:

„Cu siguranţă aveţi o mulţime de probleme importante, dar deoarece timpul este atât de scurt aş vrea să ne întorcem la simptomele pe care le aveţi.“

6. Nu vă hazardaţi în a promite pacienţilor remisia simptomelor, deoarece veţi fi blamat pentru o

eventuală recidivă.

B.a.2. Pacientul ORDONAT şi CONTROLAT

CARACTERISTICI:

Sunt cunoscători, având informaţii din broşuri şi de pe internet. Sunt punctuali la întâlniri, conştiincioşi în luarea medicaţiei, preocupaţi de corecta şi greşitele căi de implementare ale instrucţiunilor dvs.

Odată bolnavi, simt ameninţarea pierderii controlului. Ei pot prezenta o listă de întrebări atent gândită sau un jurnal precis, detaliind frecvenţa şi severitatea fiecărui simptom.

SOLUŢII PROPUSE:

1. Stabiliţi o abordare ordonată şi sistematică a anamnezei şi a examenului clinic, furnizând frecvent

“jaloane”(indicaţii unde sunteţi şi unde vreţi sa ajungeţi)

2. Explicaţi fiecare simptom, boală, examen fizic, test de laborator sau procedură, în detaliu

4.

Evitaţi menţionarea oricărei ipoteze vagi sau oricăror aspecte neuzuale

5. Luaţi notiţe (pentru a vă arăta interesul)

6. Sumarizaţi frecvent

7. Dacă nu ştiţi ceva, spuneţi asta şi descrieţi un plan pentru a afla

8. Permiteţi-le să ia controlul asupra propriei îngrijiri medicale şi daţi-le feedback pozitiv asupra

eforturilor şi abilităţilor lor

B.a.3. Pacientul DRAMATIC sau MANIPULATIV

CARACTERISTICI:

Acest pacient poate fi fermecător, poate să vă fascineze sau să vă frustreze şi, eventual, să vă înfurie. Poate să vă complimenteze („Ce cămaşă frumoasă aveţi!”) sau să vă pună întrebări despre viaţa personală.

Acest tip de pacient simte nevoia să fie în centrul atenţiei şi vă abate atenţia de la alte îndatoriri sau pacienţi. Îşi priveşte boala ca pe o dramă:

”Nimic nu ajută…”, ”Am probleme cu somnul, nu am dormit de zile întregi”, “Durerea cea mai puternică…”, “Nu am mâncat aproape nimic…”.

De fapt, la nivel de subconştient, el percepe boala ca pe un defect personal, ca pe un semn de slăbiciune care îl face neatractiv şi fără succes. Devine histrionic, isteric, manipulativ sau seducător. Va controla vizita în interesul său, eliminând tot ceea ce l-ar putea afecta.

SOLUŢII PROPUSE:

1.

Ascultaţi istoricul bolii într-o atmosferă sobră, în timp ce îi demonstraţi că dvs controlaţi situaţia

2. Rămâneţi calm, moderat şi ferm

3. Ascultaţi şi observaţi pacientul şi încercaţi să deduceţi ce câştigă prin acel comportament

4. Rămâneţi descriptiv şi nu judecaţi faptele în întrebările dvs. Încercaţi să vă concentraţi pe “Cum?”

şi nu pe “De ce?”.

Ex. “Am observat ca atunci când vam întrebat despre aveţi tendinţa să schimbaţi subiectul, şi nu De ce nu îmi răspundeţi la întrebare?

5. Dacă pacientul vă adresează o întrebare personală sau inconfortabilă, apăraţi-vă:

“Bine, dar nu suntem aici pentru a discuta despre mine, sunt foarte interesat să aflu mai multe despre durerea de care îmi spuneaţi”.

6. Identificaţi punctele tari ale pacientului şi folosiţi-le în conversaţia cu el:

“Văd că vă place să vă îngrijiţi şi să fiţi o persoană atractivă; în ce măsură vă afectează această boală?”

B.a.4. Pacientul CU SUFERINŢĂ ÎNDELUNGATĂ (MASOCHISTIC)

CARACTERISTICI:

Pacientul respinge ajutorul, este un suferind continuu. Este dezamăgit, nu pune preţ pe încurajare şi optimism. Viaţa lui este o poveste ghinionistă fără de sfârşit. Atunci când un simptom sau o boală dispar, ca prin minune altceva îi ia locul. Adesea îşi neglijează propriile nevoi pentru a-i ajuta pe alţii.

SOLUŢII PROPUSE:

1. Nu pot fi făcuţi să vorbească despre îndelungata lor suferinţă.

2. Nu fiţi extrem de optimişti sau joviali.

3. Încercaţi o abordare generală şi daţi-vă toată silinţa.

B.a.5. Pacientul SUSPICIOS (PARANOID)

CARACTERISTICI:

Este suspicios în ceea ce priveşte cadrele medicale. Îi învinovăţeşte pe alţii de propria boală sau de proasta îngrijire sau de lipsa de sensibilitate. Este anxios, permanent în alertă, arţăgos.

Vă pune în gardă pentru a evita să fiţi prinşi într-o relaţie competitivă sau să vă facă vinovaţi prin asociere. Ar putea chiar să considere că luaţi parte altora. Vă poate provoca prin întrebări:

“De ce nu mi-aţi spus ?”, “De ce nu mă trimiteţi la EKG?”, “Nu am nimic; doctorii mă otrăvesc cu prea multe medicamente”, “De unde sunteţi? Chiar sunteţi doctor? Nu prea arătaţi ca unul. De când practicaţi?”

SOLUŢII PROPUSE:

1. Rămâneţi prietenos şi cordial.

“Trebuie să fi fost o experienţă foarte neplacută”

3. Nu contraziceţi, nu vă certaţi sau încercaţi să îl convingeţi de contrariu.

4. Clarificaţi-vă dacă aţi înţeles ceea ce crede în timp ce îi indicaţi că nu sunteţi neapărat de acord cu

el. Nu luaţi partea nimănui.

„Vă înţeleg îngrijorarea în ceea ce priveşte… După cum ştiţi, (explicaţi-i neutru)… Nu am idee de ce vi s-a întâmplat aceasta.”

5. Explicaţi-i rolul dvs şi limitările sale:

“Mă voi ocupa de dvs, dar după cum aţi realizat, eu nu pot…”

B.a.6. Pacientul SUPERIOR

CARACTERISTICI:

Are multă încredere în sine. Este vanitos, elegant, se crede îndreptăţit să se considere cel mai bun în orice. Cere cel mai bun profesionist. Este arogant în faţa cadrelor medicale altele decât cele cu funcţie. Încearcă să preia controlul vizitei, emiţând cereri şi ameninţând cu litigii. Reacţionează cu furie şi ostilitate dacă cererile lor nu sunt îndeplinite.

SOLUŢII PROPUSE:

Pentru cereri vezi „Pacientul revendicativ”.

Pentru furie vezi „Pacientul Furios”.