Tema de curs sapt 19-23 nov 2012

Abordare in situatii de criza si in faza terminala

- Asistenta psihologica a pacientilor neoplazici: in faza de stabilire a
diagnosticului( atitudine optimista, dar ferma); in perioada initierii
tratamentului( abordare raportata la personalitatea pacientului); in recidiva sau stadiu
terminal(sustinere ,suport emotional)
- Abordare si consiliere in HIV pozitiv combaterea socului emotional, a negarii,
autoculpabilizarii; detectarea depresiei si
prevenirea sinuciderii; ascultare empatica,necritica sau judicativa; crearea unui mediu e
suport social si spiritual; incredere si confidentialitae in actul ingrijirii;
- Suport psihologic in ingrijiri paliative atitudine fata de pacient si familia acestuia;
sustinere in faza de negare,confuzie,resemnare,acceptare traditii ,obiceiuri

1. Asistenta psihologica a pacientilor neoplazici

Fiecare om a trecut, la un moment dat, printr-o situatie critica sau, cel putin, a fost martor
la o astfel de situatie. In timp ce unele persoane reusesc singure sa depaseasca situatiile
de criza, altele solicita ajutor de la prieteni, rude sau solicita sprijin practic si emotional
din partea specialistilor.

Starea de criza poate fi generata si declansata de evenimente precum: situatia familiala

dificila, infidelitatea, divortul, pierderea cuiva drag, problemele financiare, consumul de
alcool si droguri, probleme de sanatate, pierderea slujbei, privarea de libertate etc. Criza
nu este generata totdeauna de evenimente externe, ci mai ales de modalitatea de
interpretare a acestora de catre individ, precum si de perceperea capacitatii sau
incapacitatii sale de a face fata situatiei.

France (1990) arata ca situatiile de criza din viata unei persoane au urmatoarele
caracteristici esentiale:
-sunt declansate de evenimente carora persoana nu le poate face fata temporar;
-oricine poate trece, intr-un moment sau altul al vietii, prin situatii critice;

-o stuatie de criza are un caracter profund personal si subiectiv (depinde de perceptia,

evaluarea si interpretarea situatiei de catre persoana in cauza);
-durata unei stari de criza este relativ scurta. Intensitatea stresului scade treptat chiar daca
problema nu este rezolvata;

-rezolvarea unei crize se face in doua moduri:

1.adaptativ: persoana invata noi modalitati de rezolvare a problemelor;
2.nonadaptativ: persoana evita situatiile neplacute, se protejeaza, devine defensiva. Ea
este tulburata, ravasita si, ca atare, are un comportament dezorganizat din cauza
autocontrolului scazut.

Reactiile oamenilor in situatiile critice

Persoanele aflate intr-o situatie de criza au un comportament neobisnuit, uneori bizar; ele
actioneaza nerational, lasandu-se prada trairilor emotionale de moment sau chiar
abandonandu-se deznadejdii si disperarii.

H.Parad si L.Parad descriu mai multe stari si reactii tipice ale oamenilor aflati in situatii
critice:
- uimirea. Surprinsi de eveniment, subiectii sunt dezorientati, nu stiu cum sa procedeze si
cum sa reactioneze. De accea, reactiile lor sunt necontrolate, ineficiente;
- pericolul. Subiectii simt ca sunt in pericol si au sentimentul unui rau inevitabil ce li s-ar
putea face;

- confuzia. Subiectii se afla intr-o stare in care reperele normative si valorice sunt
bulversate;
- impasul. Subiectii se blocheaza si, momentan, nu gasesc strategii alternative de
adaptare. Ei cred ca orice solutie adoptata este din start sortita esecului, astfel incat se
simt neputinciosi;

- disperarea. In starea in care se afla, subiectii sunt dispusi sa faca orice pentru a depasi
situatia, chiar daca uneori riscul este mare, iar solutiile adoptate nu au vreo legatura
logica cu problema in sine;
- apatia. Unii indivizi renunta, refuzand sa incerce sa mai faca ceva. Ei cred ca situatia lor
este lipsita de orice speranta si asteapta derularea evenimentelor;

- neajutorarea. Subiectii nu-si pot fi singuri de folos si trebuie ca altcineva sa le vina in

ajutor;
- nerabdarea. Subiectii doresc cu ardoare o solutie imediata pentru problema lor;
- disconfortul. Subiectii se simt nefericiti, sunt anxiosi, nelinistiti, incapabili de
concentrare si focalizare pe solutii adecvate.

Fazele procesului de criza

Reactiile la situatia de criza sunt diferite, in functie de atadiul in care se afla procesul
derularii ei. Parcurgerea crizei este un proces cu mai multe faze. Cele trei faze ale crizei
descrise de catre Caplan sunt urmatoarele:

•stadiul de impact: se manifesta atunci cand evenimentele neasteptate creeaza confuzie si

dezorientare. In aceasta faza este foarte important sa se stabileasca efectele imediate
asupra individului si modalitatea de percepere a crizei de catre acesta. Persoana aflata in
criza trebuie implicata atat in definirea naturii problemelor, cat si in procesul de
interventie. Exista 3 activitati extrem de importante ce trebuie dezvoltate in aceasta faza:
analiza emotiilor, restructurarea situatiilor de criza si elaborarea unui raspuns;

•stadiul de retragere: apare atunci cand individul incearca sa foloseasca mecanisme

conventionale (obisnuite) de depasire a crizei pentru a-si regasi echilibrul, iar aceste
mecanisme esueaza. Thompson (1991) afirma ca pot aparea si simptome fizice asociate
acestei faze ale procesului de criza, cum ar fi oboseala, durerile de cap sau probleme cu
stomacul;

•ajustare si adaptare: este de asemenea un stadiu de "inovare" sau o etapa integrativa a

crizei. Aceasta faza are o importanta deosebita pentru simplul fapt ca implica individul si
asistentul social cu care lucreaza intr-o confruntare cu crizele si interventiile realizate.
Interventia in situatia de criza
Interventia in criza reprezinta actiunea de intrerupere a unei serii de evenimente care
conduc la disfunctionalitati sociocomportamentale, propunand schimbari pe termen lung
in ceea ce priveste capacitatea clientilor de a face fata problemelor.

De obicei, teoria interventiei in criza este asociata cu ideea de echipa multidisciplinara

(medic, psiholog, asistent social) care intervine in cazul clientilor ce se confrunta cu
diverse crize (copii ai caror parinti divorteaza, clienti cu boli cronice aflate in faza
terminala, victimele violentei domestice). Numerosi specialisti considera ca printr-o
interventie minimala in timpul perioadei de criza se pot obtine efecte maxime. Este
nevoie de o interventie rapida in situatia de criza, chiar daca dupa aceea se decide si
acordarea pe termen lung a altor servicii.

DUREREA SI PROBLEMELE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVILOR INCURABILI

1. DUREREA

A. Definiţie şi clasificări :

Durerea = experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă determinată de o leziune

tisulară reală sau potenţială. Presupune o componentă corticală.

Nocicepţia = reprezintă mecanismele de captare, transmitere şi interpretare a durerii

(receptori, căi de transmitere, mediatori, arii de proiecţie). Se referă în general la durerea
acută

Algia = durere localizată. (ex. Lombalgie = durere fizică localizată la nivel lombar,
epigastralgie= durere localizată în epigastru, etc)

Clasificări
Durată - acută : intensitate mare, +/-apariţie bruscă, durată relativ scurtă de timp
– trece pe primul plan înaintea cauzei bolii, dominând tabloul clinic (ex.
durerea din pancreatita acută – considerată cea mai intensă durere, durerea
din travaliu)
- cronică : intensitate mică-medie, uneori cu paroxisme (momente de
mare intensitate), instalare de obicei treptată, uneori pacientul se poate
« acomoda » cu ea, însă cu preţul scăderii calităţii vieţii. (ex. durerea
articulară, durerea bolnavilor neoplazici).
Cauză :
a) somatică – rezultă din acţiunea unor stimuli potenţial nocivi asupra receptorilor
(ex. înţeparea, tăierea, arsura)
b) neuropată – rezultă din lezarea/ degenerarea căilor somatosenzoriale ceea ce duce
la existenţa senzaţiilor senzoriale (ex. nevralgia de trigemen – cauză de suicid)
c) psihogenă – în apariţia lor nu se pot pune în evidenţă nici un fel de modificări
organice sau care ţin de acţiunea vreunui stimul int/ext
 - tulburări somatoforme (de somatizare, conversie, ipohondriace) : ex.
pseudocyesis (sarcina falsă, mimată)
- cenestopatiile : percepţii anormale, atipice, mobile
- durerea morală : stare afectivă cu o intensă încărcătură emoţională,
caracterizată prin trăiri autodepreciative al căror fundal este tristeţea
vitală.

B. Evaluarea durerii
Există o variabilitate a perceperii durerii:
- interindividuală: există persoane care percep durerea exacerbat faţă de alte
persoane şi există oameni care percep o durere importantă ca fiind de
intensitate mai redusă
- intersexuală: bărbaţii au un prag mai scăzut decât femeile
- între vârste : tinerii suportă mai uşor durerea decât vârstnicii

=> NU putem judeca durerea unei persoane

Se utilizează scala analogică a durerii : ce notă îi dai durerii tale între 1-10 ?

C. Managementul durerii
ii. Antalgice
iii. Mijloace psihologice : terapii cognitiv-comportamentale, tehnici de
relaxare, hipnoză
 2. BOLNAVUL NEOPLAZIC – elemente de psihooncologie

A. Cunoaşterea diagnosticului

Postulate:

Scoala anglo-saxonă : Intotdeauna comunicăm diagnosticul !!!

Scoala franceză : Comunicăm diagnosticul dar cu prudenţă şi după ce am verificat că
pacientul doreşte să ştie!!!
România (prof. IB Iamandescu) : Cunoaşterea diagnosticului poate agrava evoluţia
pacientului !
De la vest spre est : variabilitate culturală. Societăţile estice privesc boala ca o problemă a
familiei, nu numai a individului. Societăţile vestice sunt mai orientate spre individual.
Argumente pro şi contra 
 Pro :
i. 95% dintre pacienţi doresc să îşi cunoască diagnosticul.
ii. Pacientul are dreptul să hotărască singur în ceea ce priveşte viaţa
lui (ex. face sau nu chimioterapie, face sau nu intervenţia
chirurgicală)
iii. Pacientul are dreptul să îşi organizeze ultimele clipe de viaţă, să îşi
îndeplinească ultimele dorinţe (ex. să-şi revadă o rudă din
străinătate)
iv. Pacientul are dreptul să decidă în problemele administrative care îl
privesc nemijlocit (ex. Redactarea testamentului)
 Contra :
i. Stresul psihic deprimă imunitatea
ii. Există unele dovezi epidemiologice că pacienţii care îşi cunosc
diagnosticul trăiesc în medie cu 6 luni mai puţin decât cei care nu
îl cunosc.
 Cum să comunicăm veştile proaste ? Algoritm SPIKES

S = Setup – alege un scenariu, adună datele medicale necesare, fă un plan

P = Perception – investighează percepţia pacientului asupra bolii
I = Invitation – invită pacientul să dezvăluie cât vrea să ştie
K = Knowledge – adaptează informaţia la cunoştinţele pacientului
E = Empathize – adoptă o atitudine empatică
S = Summarize and strategize – rezumă informaţia medicală şi adoptă strategii pt
viitor

1. Atitudinea globală a medicului – caldă, apropiată, empatică dar şi protecţie pt

propria persoană
2. Atitudini în comunicare:
a. Ask-tell-ask : încurajează pacientul să pună întrebări
b. Tell me more: lasă pacientul să solicite mai multă informaţie (îi spunem
NUMAI DACA vrea să ştie)
c. Răspunde emoţiilor pacientului prin NURSE (Naming-Understanding-
Respecting-Supporting-Exploring)
3. Atitudini de evitat:
a. Blocajele
b. Conferinţele/predicile
c. Delegarea responsabilităţii
d. Reasigurarea prematură

B. Probleme care decurg din condiţia de bolnav neoplazic

Pacientul
cu cancer
Problematizar Anticiparea
Incertitudini Ideea mortii
ea bolii pericolelor

Teama
Anxietate Alimentatie Personale
(Angoasa)
Sociale Impacare
Agresivitate Ereditate (stigmatiza (Serenitat
re) e)
Familiale
Depresie Destin
Sexuale
Strategii utilizate de medic:
 Centrare pe disconfort somatic
 Susţinerea dialogului (încurajare, consolare)
 Mobilizarea resurselor pacientului
 Apel la reţeaua de suport social (instituţii: familia, biserica, asistenţa socială,
medicina)
Strategii psihoterapeutice:
 Comunicare permanentă: adevărul, încurajarea/consolarea, prezenţa fizică
(pacientul poate avea nevoie să fie ţinut de mână – psiholog, asistentă)
 Apelul la: sentimente religioase, susţinerea celor apropiaţi, autocentrare pe
realizări
 Mijloace de relaxare : autorelaxare, muzicoterapie

3. INGRIJIRI TERMINALE – elemente de medicină paliativă

A. Modalităţi de eutanasie
 Eutanasia activă cu consimţământ – ilegală
 Eutanasia activă fără consimţământ – ilegală
 Eutanasia pasivă = moarte provocată de către medic, prin retragerea
mijloacelor de menţinere în viaţă a pacientului sau prin suprimarea
tratamentul de fond – legală dar cu consimţământul informat al pacientului
(pacienţii DNR Do-Not-Resuscitate – pacienţi grav bolnavi care la
următoarea comă nu mai vor să fie resuscitaţi)
 Double effect – administrarea de medicamente care uşurează suferinţa dar
grăbesc moartea – ilegală
 Sinuciderea asistată – medicul îi procură pacientului mijloace pt a-şi sfârşi
viaţa, la cererea acestuia – ilegală în majoritatea statelor.

B. Profilul pacienţilor (vezi articol)

 Mai frecvent : rasă albă, creştini dar nu catolici, vârstă între 46-75 ani, clasa
de mijloc, educaţie medie/superioară.
 Pacienţi cu cancer, cu dureri şi disconfort severe, cu speranţă de viaţă <1 lună

C. Asistenţa medicală şi psihologică

 Model tradiţional : tratament curativ şi psihoterapie suportivă simplă în faza
de diagnostic. De îndată ce boala a fost documentată, se menţine tratamentul
paliativ şi asistenţa psihologică pentru asumarea deznodământului. Este un
model care lasă pacientul descoperit din momentul apariţiei fazei de recurenţă
a bolii, inclusiv în faza preterminală.
 Model alternativ : oferă tratament curativ doar în faza diagnostică, tratament
paliativ şi simptomatic pe toată durata bolii, asistenţă psihologică doar din
momentul apariţiei recurenţei şi support familial pe toată durata bolii. Poate
alimenta dependenţa şi lipsa de speranţă.
  Model ecclectic : pe toată durata bolii, îi oferi pacientului tratament curativ,
tratament paliativ şi simptomatic, asistenţă psihologică şi support familial.
Post-mortem familiei : terapia de doliu. Este cel preferabil astăzi.

PREZENTARE CAZ – Psihoterapie cognitiv-comportamentală în cancer colorectal

Pacientul JST, în vârstă de 59 de ani, de profesie economist, s-a internat în Clinica Spitalului Universitar Bellvitge, Barcelona
cu diagnosticul de neoplasm colo-rectal situat la 6 cm deasupra porţiunii terminale a anusului şi detectat endoscopic în timpul
screeningului pentru cancer colo-rectal. Pacientul a fost operat şi consultat psihologic în aceeaşi perioadă în ambulatorul spitalului. S-a
practicat hemicolectomie stângă cu colostomă.
Tatăl pacientului a avut de asemenea cancer colo-rectal ceea ce a făcut ca JST să fie urmărit pentru această afecţiune.
Sedinţa 1
Se realizează anamneza pacientului. Se reţine istoricul familial de boală neoplazică cu decesul tatălui în urma metastazării
cerebrale a neoplaziei localizate iniţial colorectal. Pacientul dispune de un puternic suport social – familia alcătuită din soţie cu care se
înţelege foarte bine şi cei doi fii. Se observă însă simptome depresive, gânduri cu conţinut negativ legate de decesul tatălui şi de vinovăţia
de a fi transmis copiilor riscul de a face cancer colorectal. De asemenea, se observă depresia legată de modificarea schemei corporale şi
de îngrijirea colostomei.
Dintre gândurile negative reperate, se pot menţiona « voi muri la fel ca tatăl meu », « sunt vinovat pentru că le-am transmis
copiilor mei riscul de boală » şi « din cauza colostomei sunt respingător şi soţia mea nu mă va mai iubi cu adevărat ».
Obiectivele terapiei, stabilite de comun acord cu pacientul, sunt suportul psihologic pe parcursul internării ce presupune nu
numai intervenţia chirurgicală dar şi cura chimioterapică, diminuarea depresiei şi gândurilor negative legate de boală.
Sedinţa 2
Se începe prin acomodarea pacientului cu discuţia, întrebări asupra evoluţiei simptomatologiei fizice. Se exclud tehnicile de
relaxare, pacientul fiind considerat nesugestionabil după ce şi-a exprimat dezacordul în legătură cu astfel de metode.
Se trece la discuţia asupra reverberaţiei bolii în plan psihologic, încurajând pacientul să ajungă la ceea ce îl frământă. Pacientul
deschide rapid subiectul legat de boala tatălui său care la vârsta de 64 de ani a fost diagnosticat cu un cancer colorectal de nivel avansat,
cu metastazare hepatică. După rezecţie la aproximativ 2 luni a început să aibă tulburări de comportament şi la examenul medical s-au
descris metastaze cerebrale. La un scurt interval de timp, a decedat. S-a identificat o distorsiune cognitivă cu legătură de tip cauză-efect
« dacă tatălui meu i s-a întâmplat asta, atunci şi mie mi se va întâmpla la fel ».
Discuţia psihoterapeutică încearcă să orienteze pacientul asupra diferenţei de 25 de ani între momentul în care tatăl a făcut
boala şi cea în care pacientul a făcut boala şi asupra evoluţiei medicinei care are în acest moment soluţii mai bine puse la punct,
standardizate pentru astfel de cazuri. Prin întrebări pacientul este condus să formuleze singur această concluzie.
Punctul pe care îl abordează imediat apoi este riscul copiilor săi de a face boala. Se observă o tendinţă accentuată de
învinovăţire “sunt vinovat pentru că le-am transmis acest risc copiilor mei”. Se discută pe marginea acestei idei şi se încearcă mai multe
abordări :
 Pacientul nu este « vinovat » pentru că nu a făcut acest lucru voluntar şi nici nu avea cum să-l controleze
 Riscul copiilor este diminuat pentru ca ei ar putea beneficia de genele mamei
 Metodele de urmărire precoce îi vor plasa pe copii la adăpost
 Stilul de viaţă este şi el important.
Pentru următoarea întâlnire, pacientul este rugat să ţină un mic jurnal al gândurilor negative legate de boală. Psihoterapeutul
speră să poată aborda şi problema colostomei în şedinţa viitoare deoarece este o problemă delicată şi necesită o relaţie caldă terapeut-
pacient.
Sedinţa 3
Pacientul se prezintă la terapeut şi discuţia porneşte de la temă. Pacientul se simte bine, este afectat fizic de efectele secundare
ale chimioterapiei (greaţă, vărsături, alopecie) dar este preocupat de problemele legate de colostomă. Modificarea de schemă corporală,
prezenţa pungii cu care nu este obişnuit i se par dezgustătoare şi se teme că acest lucru îl va face mai puţin iubit de familie şi respins de
soţie. Intrebările privind relaţia cu soţia, afecţiunea reciprocă îl fac să realizeze că există alte baze ale relaţiilor sale însă nu îşi poate
înfrâna teama. Strategii clare privind curăţarea şi schimbarea pungii îi par utile pentru a preveni situaţiile cu adevărat neplăcute precum
mirosurile deranjante sau alte inconveniente.
Sedinţa 4
Este ultima şedinţă înaintea externării, după care pacientul se va ataşa unui grup de suport social alcătuit din alţi bolnavi
stomizaţi cu vârste echivalente şi de acelaşi sex. Scopul acestei şedinţe este dobândirea autonomiei pacientului, discutarea unor repere şi
strategii pentru continuitatea tratamentului şi pentru reintegrarea socială.
Pacientul este anxios, temător că în societate va fi stigmatizat, că nu va reuşi să se descurce cu managementul colostomei. El
doreşte să îşi reia slujba după concediul medical şi îşi pune probleme asupra modalităţii în care se va descurca la servici cu îngrijirea
stomei. Terapeutul discută despre facilităţile pe care le are la servici, asupra colectivului de muncă, asupra orarului, asupra posibilităţii de
a-şi lua scurte pauze atunci când are nevoie de acest lucru. Treptat pe parcursul şedinţei aspectele care păreau problematice pentru pacient
se clarifică şi pare plauzibil pentru el să se descurce cu îngrijirea stomei.