Scoala Postliceala ,,George Enescu Longinus,, Botosani

Referat la disciplina: MEDICINA INTERNA

Ingrijirea pacientului cu insuficienta respiratorie acuta (IRA)

Prof. Coord. Suta Daniela Elev : Branzac (cas.Hutuleac) Mihaela

AMG : anul II
Gr. B

2020

1
 PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Insuficienta respiratorie este o afectare a respiratiei manifestata prin scădere buscă şi majora a funcţici respiratorii, data de o
hipoventilatie prin obstrucţia căilor aeriene, un traumatism toracic, inhalarea de gaze nocive, deformaţii apreciabile ale coloanei(ex.
cifoza), o insuficienţă cardiaca, o pneumopatie virală, afectare neurologică centrală (comă) sau periferică (poliomielită), accentuarea unei
insuficienţe respiratorii cronice (de origine infecţioasă).

I. CULEGEREA DE DATE:

Manifestari clinice/ Semne si simptome:

 Tuse spastica frecventa;

 Dispnee;

 Wheezing;

 Polipnee;

 Obstructia cailor respiratorii superioare;

2
  Secretii bronhopulmonare in exces;

 Incapacitatea de a elimina secretiile print tuse;

 Balans toraco-abdominal prin utilizarea musculatorii accesorii;

 Cianoza periorala si a extremitatilor;

 Infectie/febra;

 Medicatie(sedative);

 Traumatism toracic,rupturi de diafragm, pneumotorax, hemotorax;

 Durere (care poate creste in intensitate in timpul efortului de tuse);

 Pozitie antalgica(deformarea coloanei vertebrale);

 Inhalarea de substante nocive(voluntar sau accidental);

 Insuficienta cardiaca(insuficienta ventriculara dreapta);

 Corp strain la nivelul cailor respiratorii.

Diagnosticul clinic:
Diagnosticul clinic se stabileste prin examen clinic,examen radiologic, determinarea saturatiei periferice in oxigen,analiza gazelor
arteriale, examene de laborator (inclusiv hemocultura si examen de sputa - direct si cultura), teste de capacitate pulmonara,
bronhoscopie,teste dermice pentru identificarea agentilor alergeni.

3
 II. ALCATUIREA PLANURILOR DE INGRIJIRE: identificarea diagnosticelor/ problemelor de nursing, aplicarea
formulei “PES”,obiective si interventii

Diagnostic/probleme nursing asociate insuficientei respiratorii:

Diagnostic clinic: Insuficienta respiratorie
Diagnostic nursing:
a) respiratie ineficienta;

b) eliberare ineficienta a cailor respiratorii;

c) afectarea schimbului de gaze la nivel alveolar;

d) durere;

e) hipertermie;

f) risc de infectie;

g) dezechilibru nutritional (deficit);

h) intoleranta la activitate;

i) insomnie /agitatie;

j) adaptare ineficienta;

4
Elemente de baza ale planului de ingrijire pentru fiecare diagnostic/problema nursing:formula PES, obiective, interventii.

a) Respiratie ineficienta – din cauza limitarii fluentei circulatiei aerului prin caile aeriene si plamani.

Aplicarea formulei PES:(P) Respiratie ineficienta, (E) din cauza obstructiei cailor respiratorii, (S) manifestata prin incapacitatea de a
elimina secretiile si dispnee.
Obiectiv: ameliorarea respiratiei dispneice (dispnee inspiratorie /expiratorie)
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Monitorizarea semnelor vitale;

 Medicatie specifica si oxigenoterapie;

 Ingestie de lichide;

 Pozitii care faciliteaza respiratia;

 Tehnici respiratorii

b) Eliberare ineficienta a cailor respiratorii – din cauza bronhoconstrictiei, secretiilor nazale secretiilor traheale, secretiilor
bronhopulmonare, infectiei pulmonare.

Aplicarea formulei PES:(P) Eliberarea ineficienta a cailor respiratorii, (E) din cauza bronhoconstrictiei, obstructiei cailor respiratorii
superioare si/sau inferioare,infectiei pulmonare(S) manifestata prin incapacitatea de a elimina secretiile, tuse, tahipnee si dispnee.
Obiectiv: eliberarea cailor respiratorii
Interventii (autonome sau de colaborare):

5
  Aspirare secretii;

 Umidificarea aerului;

 Tapotare toracica si drenaj postural;

 Hidratare;

 Tuse asistata;

 Administrarea de bronhodilatatoare, la recomandarea medicului;

 Administrarea de antihistaminice, decongestionante, antitusive, antibiotice la recomandarea medicului;

c) Afectarea schimbului de gaze la nivel alveolar – datorita obstructiei pulmonare si/sau a infectiei alveolelor.

Aplicarea formulei PES:(P)Afectarea schimbului de gaze, (E) din cauza scaderii ventilatiei, obstructiei pulmonare prin deteriorare
alveolare(mucoviscidoza)(S) manifestata prin cianoza, dispnee, astenie.
Obiectiv: imbunatatirea schimburilor gazoase.
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Observarea si monitorizarea cianozei;

 Oxigenoterapie;

 Monitorizarea hipoxemiei, asteniei, somnolentei, agitatiei

 Pozitie confortabila pentru expansiunea pulmonara;

6
  Pregatire pentru intubare in caz de necessitate.

d) Durere–din cauza procesului inflamator (pneumoniile virale/bacteriene), a dispneei,

Aplicarea formulei PES:(P)Durere, (E) din cauza procesului inflamator(S) manifestata prin raspunsuri reflexe la durere (transpiratii,
agitatie, facies suferind, etc.).
Obiectiv:diminuarea durerii.
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Pozitie confortabila

 Administrarea analgezicelor conform indicatiilor medicului.

e) Hipertermie – din cauza procesului inflamator (pneumoniile virale/bacteriene).

Aplicarea formulei PES: (P)Hipertermie (E)cauzata de procesul inflamator (S) polipnee, tahipnee, febra, frisoane, deshidratare.
Obiectiv:controlul temperaturii.
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Masurarea teperaturii

 Administrarea de antitermice la recomandarea medicului.

7
 f) Risc de infectie – din cauza unei posibile infectii prin compromiterea functiei pulmonare si a retentiei secretiilor, totodata
scazand imunitatea

Aplicarea formulei PES:(P)Infectie (E)agenti patogeni virali sau bacterieni si compromiterea functiei pulmonare, a retentiei secretiilor,
scaderii imunitatii(S)febra, dispnee, tahicardie.
Obiectiv:
 prevenirea si recunoasterea infectiei in stadiul incipient;

 controlul si eliminarea infectiei

Interventii (autonome sau de colaborare):

 monitorizarea temperaturii;

 monitorizare de laborator (leucogramei)

 hidratare;

 recunoasterea manifestarilor incipiente ale infectiei (dispnee, astenie, somnolenta,febra moderata, agitatie);

 administrarea medicatiei indicate de medic

g) Dezechilibru nutritional (deficit) - din cauza efortului respirator suplimentar, administrarii si asimilarii de catre organism a
medicatiei recomandate.

8
Aplicarea formulei PES:(P)Dezechilibru nutritional(E)din cauza efortului respirator suplimentar, administrarii si asimilarii de catre
organism a medicatiei recomandate, deshidratarii (S)scadere in greutate.
Obiectiv:imbunatatirea nutritiei.
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Evaluarea istoricului nutritional;

 Incurajarea meselor mici si frecvente;

 Incurajarea ingestiei de lichide;

 Aport de alimente bogate in potasiu;

 Restrictionarea sodiului in cazul aparitiei retentiei de lichide;

 Restrictionarea carbohidratilor (cresc cantitata de CO2);

 Evitarea alimentelor care produc gaze si distensie abdominala;

 Igiena bucala;

 Monitorizarea greutatii.

h) Intoleranta la activitate - Din cauza compromiterii functiei pulmonare care duce la respiratie superficiala si oboseala.

Aplicarea formulei PES:(P)Intoleranta la activitate (E)din cauzacompromiterii functiei pulmonare care duce la respiratie superficiala si
oboseala(S)manifestata prin dispnee,incapacitate de a duce la capat activitatile obisnuite (supt/mancare).
Obiectiv: imbunatatirea tolerantei la activitate.

9
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Exercitii fizice graduale (masaj, kinetoterapie, joc,mese scurte si dese)

i) Insomnie/agitatie – din cauza hipoxemiei, hipercapnee, dispnee, tuse si wheezing.

Aplicarea formulei PES:(P)insomnia/agitatie(E)cauzata de hipoxemiei, hipercapnee, dispnee, tuse si wheezing;(S)dificultatea de a

dormi.
Obiectiv: imbunatatirea somnului.
Interventii (autonome sau de colaborare):
 Echilibru intre activitate si odihna;

 Oxigenoterapie nocturna;

 Evitarea sedativelor care ar putea deprima functia respiratorie.

j) Adaptare ineficienta– din cauza stresului cauzat de viata in conditii de boala, in conditii de spitalizare(mediu nefamilial), atacuri
de panica produse de crizele de apnee si de administrarea tratamentului.

Aplicarea formulei PES:(P) adaptare ineficienta (E)datorita stresului cauzat de viata in conditii de boala, in conditii de
spitalizare(mediu nefamilial), atacuri de panica produse de crizele de apnee si de administrarea tratamentului;(S)adaptare manifestata
prin neliniste/agitatie, anxietate, afectarea interactiunilor sociale.
Obiectiv: imbunatatirea capacitatii de adaptare.
Interventii (autonome sau de colaborare):

10
  Recunoasterea timpurie a semnelor de anxietate;

 Interventie psiho-terapeutica;

 Atitudine prietenoasa si suportiva;

 Oferirea ocaziei pacientului si apartinatorilor sa vorbeasca despre sentimentele lor.

III. INTERVENTII DE EDUCATIE PENTRU SANATATE SPECIFICE BOLII

 Explicarea bolii;

 Evitarea substantelor iritante pentru aparatul respirator;

 Dusuri cu apa calduta nu fierbinte;

 Invatarea tehnicilor de respiratie eficienta;

 Instruirea pacientului in privinta bolii;

 Instruirea pacientului privind regimul medicamentos si respectarea duratei tratamentului;

 Crestera gradual a activitatii in perioada convalescentei;

 Incurajarea pacientului sa consulte un medic in cazul reaparitiei dispneei, wheezing-ului,febrei,etc;

 Instruirea pacientului in privinta auto-medicatiei;

11
  Evitatea contactuluicu persoane avand afectiuni acute

IV. EVALUAREA INGRIJIRILOR

 Cianoza si dispneea reduse;

 Tusea diminuata si fara secretii;

 Diminuarea si chiar disparitia durerii;

 Stare de afebrilitate;

 Secretiile eliminate dupa efortul de tuse vor fi clare, nepurulente;

 Echilibru alimentar si ponderal;

 Efectuarea activitatilor obisnuite fara effort;

 Somn neintrerupt de 4 – 6 ore;

 Adaptabilitate crescuta la boala;

 Fara reactii adverse la medicatia administrate;

12
 PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
(IRA)

DATA PROBLEME DE NURSING INTERVENTII PROPRII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE

20.11.2020 -Senzatie de sufocare, -Asezarea pacientului intr-o - La indicaţia medicului îi -In urma ingrijirilor
manifestate prin facis crispat, pozitie care sa favorizeze administrez perfuzii cu ser acordate, pacientul

13
anxietate, diconfort
-Inapetenta datorita mediului
spitalicesc, manifestat prin:
slăbiciune, tegumente uscate
datorită deshidratării,
paloare.
-Insomnie datorita mediului
spitalicesc,manifestat prin
stare de disconfort, facies
crispat, somn intrerupt,
agitatie.
circulatia, decubit lateral,
semisezand.
-Educarea pacientului sa faca
exercitii usoare de inspiratie-
expiratie.
Creeare unui microclimat adecvat,
evitand umezeala si temperature
scazuta.
-Invtarea pacientului sa intrerupa
consumul de tutun
-Administrez şi recomand
pacientului mese regulate,
călduţe, în cantităţi mici şi dese
fiziologic, glucoză şi vitamine
La indicaţia medicului
administrez diazepam
prezinta o buna respiratie.
- În urma îngrijirilor
acordate,pacientul se
alimentează şi hidratează
corespunzător
-În urma îngrijirilor
acordate, pacinetul
reuseste sa doarma 8 ore
pe noapte.

-Explorez gusturile şi obiceiurile

alimentare ale pacientului
Recomand pacientului să bea 2.5l
de lichide pe zi.

-Fac bilanţul ingestie-excretie

Învăţ pacientul, când se trezeşte
devreme, să se ridice din pat
câteva minute, să citească, să
asculte muzică, apoi să se culce

14
din nou.

-Îi asigur un mediu ferit de zgomot

şi de lumina puternică.

-Aerisesc salonul demulte ori pe zi

Întocmesc un program de odihnă
corespunzator organismului

-Respect orele de somnale

pacinetului

-Schimb lenjeria de pat a pacientului

la nevoie Pun comprese reci pe
frunte.

-Aerisesc încăperea.

-Termometrizez pacientul şi notez

în foaiade temperatură.

-În caz de frisoane încălzesc

15
pacientul cupături sau termofoare.

-Planific pe cât posibil

administrarea tratamentului în
afara orelor de somn

16
21.11.2020 -Hipertermie,datorita
procesului inflamator,
manifestat prin disconfort,
diaforeză, tegumente umede,
roşeaţă
-Durere la deglutiţie, datorita
procesului inflamator,
manifestat prin stare de
disconfort,facies crispat,
agitaţie.
-Intrerup alimentaţia solidă.
-Recomand pacinetului gargară cu
soluţii antiseptice
-Cercetez posibilităţile bolnavului
şi incerc să-I caştig increderea.
-Alinemtaz pacinentul cu lichide
călduţe.
-La indicaţia medicului -In urma îngrijirilor
administrez Algocalmin 1 acordate, pacinetul
fiolă i.v pentru durere prezintăo temperatură a
corpului în limite normale.
-În urma îngrijirilor
acordate, pacinetul nu mai
prezintă dureri la
deglutuţie.

22.11.2020 -Comunicare ineficientă la -Familiarizez pacientul cu mediul -În urma îngrijirilor

nivel afectiv, datorita
mediului spitalicescsi starii
generale alterate manifestat
prin anxietate, inhibare în
sine, stare depresivă,
nelinişte.
-Carenţă deinformaţii,
datorita lipsei unei surse de
informaţii manifestat prin
lipsa curiozităţii, dezinteres
spitalicesc. acordate, pacinetul
comunică în mod eficient
-Încurajez pacinetul spunându-i că la nivela fectiv
este o stare trecătoare.
-În urma îngrijirilor
-Cercetez posibilităţile bolnavului acordate, pacinetul a
de a comunica. acumulat cunoştinţe noi
cu privire la boala sa şi la
-Furnizez mijloace de comunicare procesul de recuperare.
verbale şi nonverbale.
-Antrenez pacientul în diferite
discuţii.

-Explorez nivelul de cunoştinţe al

bolnavului privind boala, modul de
manifestare, măsurile preventive
şi curative, modul de participare la
intervenţii şi la procesul de
recuperare.

17
-Motivez importanţa acumulării de
noi cunoştinţe.

-Identific obiceiurile şi
deprinderile bolnavului şi le
corectez pe cele dăunătoare
sănătăţii.

-Încurajez şi ajut pacientul la

dobândirea noilor deprinderi.

18