Trepte de analgezie Organizatia Mondiala a Sanatatii a elaborat un ghid de tratament al durerii in 3 trepte (Tabel I).

Prima o reprezinta administrarea medicamentelor non-opioide +/adjuvante. Daca durerea persista sau creste, pentru dureri usoare pana la moderate, se pot administra opioide minore + non-opioide +/- adjuvante. In cazul ineficientei acestui palier se trece la administrarea opioid major +/- non-opioid +/- adjuvant. Tabel I. Ghid de tratament antialgic al OMS [http://whocancerpain.wisc.edu]. Tratament nonopioid +/- adjuvant Tratament opioid + nonopioid +/- adjuvant pentru dureri usoare pana la moderate Tratament opioid +/- nonopioid +/- adjuvant pentru dureri moderate severe Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3

Principalele clase de antialgice a. Analgezice nonopioide Exemple de medicamente si doze uzuale zilnice: aspirina 600 mg. De evitat in insuficienta renala, tulburari de coagulare, trombocitopenii; acetaminofen 650 mg., la fel ca si aspirina, dar nu afecteaza trombocitele; ibuprofen 200-400 mg. potential analgezic mai mare ca si aspirina; naproxen 250-300 mg. durata mai lunga ca si ibuprofen, actiune analgezica mai mare ca si aspirina. inhibitori de cox2: - Celcoxib (celebrex) 100-200 mg.; - Rofecoxib (vioxx) 25 mg. abandonat din cauza riscului de patologie cardiaca b. Analgezice opioide Opioide minore: Preparatele medicamentoase recomandate la acest - Codeina 100 mg. la 4 ore p.o.; - Dihidrocodeina 50-75 mg. la 4 ore p.o.; - Oxycodona 7,5-10 mg. la 4 ore p.o. Opioide majore: - Morfina 15 mg. la 4 ore p.o.; - Hidromorfon 4 mg. la 4 ore; - Fentanyl 50 mg. pe ora la 72 de ore p.o.; - Oxicodona 7,5-10 mg. la 4 ore p.o.; - Metadona 10 mg. la 6-8 ore p.o.

nivel de analgezie sunt:

Alegerea preparatului este dependenta de particularitatea cazului, in cazul unor efecte adverse intolerabile se pot permuta preparatele din aceeasi clasa in doze echianalgetice. Caile de administrare a opioidelor sunt extrem de variate, adaptate pentru diversele situatii clinice. Se poate administra sub forma de tablete cu eliberare imediata sau lenta, injectabil (i.v., s.c., intrarahidian), sub forma de patch transdermic, supozitoare, sublingual. Se va alege intotdeauna calea de administrare cea mai usoara pentru pacient, de preferinta orala pentru pacientii care au capacitatea de deglutitie. In caz de varsaturi se prefera patch-ul sau dupa caz administrarea intrarectala. In general, administrarea injectabila este ultima aleasa (cu exceptia cazului in care pacientul are o cale centrala (cateter sau camera implantabila), din cauza faptului ca presupune o manopera invaziva si potential dureroasa. Avand in vedere modul de administrare, esential este sa poata fi echivalate dozele intre diversele cai de administrare si intre diferitele preparate. Pentru morfina este 1:3 i.v. versus p.o. Hidromorfona este mai potenta decat morfina clasica 1,5 mg. fiind echivalente cu 10 mg. morfina clasica. Metadona utilizata mai frecvent pentru terapia dependentei de opiacee are si o actiune analgezica, fiind echipotenta cu morfina clasica. Fentanylul este de 20-30 de ori mai puternic decat morfina, existand si o forma cu absorbtie transmucoasa (Actiq). Intervalul de administrare trebuie sa respecte farmacologia preparatului respectiv si bineinteles sa asigure analgezia pe 24 de ore. Trebuie asigurate preparate cu eliberare rapida in doze de 1:6 din doza zilnica pentru breakthrough pain. Cresterea dozelor de morfinice se prefera a nu fi de maniera agresiva pentru a evita riscul supradozarii, ci sa fie pe paliere de 25-50% din doza totala zilnica, paliere mentinute 2-3 zile. Efectele adverse Depresia respiratorie: efectul advers cel mai redutabil, nu apare niciodata daca regulile de baza ale administrarii analgezicelor majore sunt respectate. Unii pacienti au necesar de morfina ce depaseste 240 mg. pe 24 de ore. In unele studii efectuate pe pacienti terminali, s-a demonstrat ca acestia au un necesar in ultima luna de viata intre 400 si 600 mg. pe 24 de ore. Atat timp cat pacientul are durere si se respecta dozajul adaptat la clearance-ul morfinic al pacientului, nu exista riscul supradozarii. Daca totusi apare, se acompaniaza clinic de sedare, obnubilare, simptome ce pun in garda medicul si acesta poate actiona prin: - administrare de antidot: naloxon 1,2 mg. dizolvate in 250 ml ser fiziologic perfuzate continuu pana la ameliorarea simptomelor; - reducerea cu 25% a dozei zilnice in caz de analgezie optima, in caz contrar se poate schimba preparatul; - se administreaza un adjuvant. Greturi si varsaturi: dispar in 2-3 zile, se pot folosi kytril, zofran, metoclopramid, dexametazona pentru combatere, sau rotarea morfinicului in doze echianalgetice. Sedarea: in general acest efect se amelioreaza in maxim 7 zile de la debutul terapiei, in caz contrar se poate incerca cu oarecare succes cafeina.

Confuzie si halucinatii: dupa un atent consult neurologic fie se reduce doza cu 25% daca analgezia este satisfacatoare, sau se asociaza un medicament neuroleptic (haloperidol).

Constipatia: se poate combate prin dieta bogata in fibre sau administrare de laxative osmotice, in caz de ineficienta poate necesita efectuarea unei clisme. Toleranta: face ca acelasi efect analgezic sa se obtina cu o doza mai mare. In general aceasta este de fapt rezultatul progresiei tumorale. Clinic se manifesta prin scurtarea perioadei de ameliorare simptomatica a bolnavului. Cresterea dozelor se realizeaza in paliere de 1: 10 sau 1: 5 din doza zilnica la intervale de 2-4 saptamani. Dependenta este fizica sau psihica: - fizica: intalnita la bolnavii la care se intrerupe brutal administrarea de morfinice aparand sindromul de sevraj. Pentru a prevenii se administreaza 25% din doza initiala zilnica, divizata in 4 subdoze, dupa care se reduce cu 50% doza administrata, in paliere de 2 zile, pana la doza zilnica de 10-15 mg., care dupa 48 de ore poata fi oprita brusc, in deplina siguranta. - psihica: este determinata de teama de revenire a durerii in lipsa morfinei, pacientul simuland simptomatologia. Prevalenta ei este rara la pacientii oncologici circa 0,4%.

c. Adjuvante Antidepresive: sunt cel mai utile in durerile neuropate. Cel mai utilizat este amitriptilina in doze initiale de 10-25 mg. seara la culcare, doza ce este crescuta la nevoie cu 10 mg. in paliere de 2 zile. Anticonvulsivante: cele mai utilizate sunt carbamazepina si gabapentinul. Pentru carbamazepina doza de debut este 200 mg. de 3-4 ori pe zi. Fenotiazine: haloperidol 0,5-1 mg. de 3 ori pe zi Antihistaminice: hidroxizin 25 mg. asociat de obicei cu un opioid. Corticoizi: majoritatea pacientilor au nevoie de doze zilnice de 2-4 mg. dexametazona, cei cu compresie medulara necesita doze mari de dexametazona (100 mg) cu sanse de ameliorare a simptomelor la 85% din pacienti in 24 de ore. Anestezice locale: exemple EMLA, unguent cu xilina. Bifosfonati: prin actiunea specifica de osificare a metastazelor si inhibitie a osteoclastului, este deosebit de eficace in combaterea durerilor osoase, acest efect poate fi mentinut pana la 2 ani. d. Alte tratamente