EPILEPSIA

Definiţie

• Afecţiune cronică, caracterizată prin recurenţa crizelor;

• Este a doua afecţiune cronică neurologică care aduce pacientul la
neurolog (după cefalee);
• Crizele epileptice sunt fenomene clinice rezultate din
hiperexcitabilitatea neuronilor corticali;
Definiţia crizelor

• dpdv electric:
• Descărcare bruscă, paroxistică, excesivă şi rapidă a neuronior
(Jackson 1983)
• clinic
• Criza epileptică este o modificare stereotipă a stării de conştienţă,
comportamentului, funcţiilor motorii, percepţiilor şi senzaţiilor,
rezultate din descărcările paroxistice ale neuronilor corticali

Epilepsia presupune recurenţa crizelor. O singură criză epileptică

nu constituie epilepsie

Crize acute simptomatice: crizele care apar în primele 1 – 2 săpt de

la o perturbare metabolică cerebrală.
Istoric

• Epilepticii erau considerati “posedaţi de către diavol”

• Frecvent - desconsiderare proprie si izolare sociala
• Personalitati celebre cu epilepsie: Cezar, Petru cel Mare, Napoleon,
Sf. Pavel, Jeanne d’Arc, Martin Luther, Alfred Nobel, Dostoievski, Van
Gogh.
Epidemiologie

• Incidenta epilepsiei (rata anuala a noilor cazuri

apărute) / 100.000 locuitori este de 40-70/100.000
locuitori in tarile dezvoltate ajungand la 100-
190/100.000 locuitori in tarile aflate in curs de
dezvoltare;
• Prevalenta bolii ~ 1% (50 milioane epileptici in
lume)
• Vârsta incidentei maxime este in primii 10 ani de
viata si peste 70 ani

Etiologie
• I. ereditare:
anomalii cromozomiale :
• trisomii
• deleţii parţiale cromozomiale
• cromozom inelar
• sindrom de cromozom X fragil
anomalii ale ADN mitocondrial:
• MERF
• MELAS
anomalii metabolice:
• leucodistrofii
• mucopolizaharidoze
• galactozemia
• Lipidoze
• aminoacidopatii
• porfiria acută intermitentă
• deficit de piridoxină
• boala Wilson
• pseudohipoparatiroidismul
boli neurocutanate:
• scleroza tuberoasă
• neurofibromatoza
• sindromul Sturge-Weber
•   -hipoglicemie
II.dobândite:
Prenatale
displaziile corticale sau tulburările de migrare
neuronală:
-schizencefalia
-lisencefali
-pahigiria
-polimicrogiria
-displazii corticale focale
-heterotopii neuronale
-malformaţii cerebrale complexe
leziuni ischemice cerebrale intrauterine
infecţii intrauterine ale SNC:
-rubeola
-toxoplasmoza
-infecţii cu citomegalovirus
intoxicaţii medicamentoase materno-fetale
Neonatale
-encefalopatii hipoxice sau ischemice după naşteri
distocice
-hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în
contextul unor contuzii
-traumatice obstetricale
infecţii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus,
listeria) sau virale (herpes)
dereglări metabolice:
-hipocalcemie
encefalopatii toxice datorate consumului de
medicamente de către mamă
 Traumatisme
• risc de apariţie a crizelor epileptice posttraumatice tardive (după minim 1 săptămână de la traumatism): 9-40%,
cu debut în primii 5 ani de la traumatism;
• factori de risc crescut pentru traumatismul sever: contuzie cerebrală, hematom subdural
 Tumorile cerebrale
• la originea a 40% dintre crizele epileptice cu debut focal, tardiv
• crizele epileptice variază ca risc de apariţie, frecvenţă şi aspect clinic funcţie de:
• tipul histologic al tumorii – mai frecvente în tumori cu evoluţie lentă: disembrioplazice, meningioame,
oligodendroglioame
• localizarea tumorii – mai frecvent în tumori supratentoriale din vecinătatea cortexului, mai ales frontal şi temporal
• diagnostic imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumorii
 Intoxicaţii:
• Alcool: la 5-15% dintre alcoolici
• circumstanţe:
• intoxicaţia alcoolică acută, gravă
• sevraj la marii băutori (crize repetate în primele 48 de ore de la încetarea aportului, chiar stare de rău
epileptic)
• crize recurente legate de intoxicaţia alcoolică cronică; poate fi asociată cu traumatisme craniene şi poate
agrava evoluţia altor forme de epilepsie
 Boli vasculare cerebrale
• crizele epileptice recurente tardive - epilepsie de cauză vasculară, constituie principala cauză de epilepsie
simptomatică la vârstnic;
• apar, în majoritatea cazurilor, în primii doi ani ce urmează suferinţei cerebrale vasculare
• secundare infarctelor cerebrale (în 5-10% din cazuri, mai ales în cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau
hemoragiilor cerebrale (în 2-25% dintre ele)
Diagnostic

• Presupune 3 etape:

1) Diferenţierea crizei epileptice de afecţiuni care mimează criza;

2) Clasificarea tipului de criza sau sindrom epileptic
3) Determinarea etiologiei crizelor
• Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizează de către medicul specialist
neurolog pe baza confirmării existentei a:
• minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2
săptămâni (în afara unei afecţiuni acute)
• 1 criză + istoric alt tip manifestare epileptică
• Determinarea formei clinice de epilepsie
• pe criterii clinice şi electroencefalografice
• clasificarea ILAE
• Identificarea etiologiei epilepsiei
• metodele de stabilirea etiologiei, asociate istoricului si examenului clinic, sunt :
• tehnici de monitorizare video şi EEG,
• EEG cu teste de provocare (C) (înregistrare de somn, înregistrare după privare de somn,
chimică, etc) – efectuate în laboratoare specializate;
• în situaţiile în care natura sau aspectul semiologic al crizelor, frecvenţa acestora sunt
dubitabile / neclare:
• imagistica cerebrală prin IRM (C)
• în epilepsiile focale sau debutate la vârsta adultă;
• examenul CT cerebral va fi utilizat numai când IRM nu este disponibil sau este
contraindicat
• în situaţii speciale se poate utiliza, când este disponibilă, examinarea imagistică
funcţională în completarea ex IRM
Clasificarea crizelor epileptice
(ILAE-International League Against Epilepsy)
2017
 Cu debut focal Cu debut generalizat Cu debut incert

Cu pastrarea/pierderea Motorii Motorii

starii de constienta -Tonico-clonice -Tonico-clonice
-Alte forme motorii -Spasme epileptice

Cu fenomene motorii Non-motorii (Absente) Non-motorii

Fara fenomene motorii - Blocaj comportaental

Neclasificabile
Focale cu evolutie tonico-
clonica bilaterala
 Cu debut focal Cu debut generalizat Cu debut incert

Cu fenomene motorii Cu fenomene motorii Cu fenomene motorii

Automatisme Tonico-clonice -Tonico-clonice
Atone Tonice -Spasme epileptice
Tonice Clonice
Clonice Atone
Spasme epileptice Mioclonice Fara fenomene motorii -
Hiperkinetice Mioclonic-tonic-clonic Blocaj comportamental
Mioclonice Mioclonic-atonic
Spasme epileptice
Fara fenomene motorii
autonome Fara fenomene motorii
Cu blocaj comportamental Tipice
Cognitive Atipice
Cu componenta emotionala Mioclonice
senzoriale Mioclonii palpebrale
A) Crizele focale simple (cu pastrarea starii de
constienta
• Crize motorii
Crize somato-motorii:
• clonii limitate la segmente ale unui hemicorp;
Crize jacksoniene:
• debut la o extremitate (degetele de la o mână, un picior sau un hemifacies)
printr-o contracţie tonică, apoi clonii ȋn acelaşi teritoriu cu extensie treptată
către zonele proximale ale membrului iniţial afectat, apoi membrul de aceeasi
parte, hemifacies eventual pana la intregul hemicorp;
• durata=20-30 secunde;
• pot fi urmate de paralizie Todd a membrelor afectate;
Crize versive:
• ȋntoarcerea capului şi ochilor controlateral faţă de focarul iritativ (aria motorie
suplimentara), eventual cu contractie tonica a membrelor controlateral de
focar;
Crize adversive:
• ȋntoarcerea capului şi GO, ridicare şi abducţie braţ, flexie antebraţ, strângere
pumn, ȋntoarcerea bolnavului ȋn jurul axei sale
A) Crizele focale simple
• Crize senzitive / senzoriale
 Crize somato-senzoriale jacksoniene:
• senzaţii de amorţeală, ȋntepături, furnicături, curent electric de obicei cu
debut la degetele mâinii, degetele piciorului, limba, cu extindere
ulterioară până la un ȋntreg hemicorp;
• focar: circumvoluţia post rolandică a emisferului controlateral;
Crize vizuale:
• flashuri luminoase sau ȋntunecate, staţionare sau ȋn mişcare, incolore sau
colorate (cel mai frecvent- roşu), ȋn hemicâmpul opus leziunii sau la
privirea ȋnainte; focar: ariile 17,18,19 occipitale;
• pot apare halucinaţii vizuale complexe, caz ȋn care focarul este ȋn lobul
temporal, lângă joncţiunea cu lobul occipital (pot apare asociat halucinaţii
auditive);
Crize auditive:
• bâzâit, zgomot nedefinit, voce umanărostind cuvinte oneclare, muzică;
• focar: lob temporal
 A) Crizele focale simple
• Crize senzitive / senzoriale
  Crize vertiginoase:
• senzaţie de rotire;
• focarul: lob temporal lângă joncţiunea cu lobul parietal
Crize olfactive:
• mirosuri frecvent dezagreabile;
• focar: lob temporal, regiune parahipocampică sau uncus;
Crize gustative:
• pot asocia sete sau gura uscată;
• focar: lob temporal profund, insula;
• Crize cu simptome viscerale
• senzaţii vagi, slab definite ale abdomenului, toracelui;
• focar: lob temporal, buza superioară a şanţului sylvian;
• Crize cu simptome psihice
• episoade cu anumite stări psihice subiective (tristeţe, singurătate, fericire, furie,frică,
anxietate), alterări cognitive (senzaţie de detaşare temporo-spaţială, dIstorsionare
temporală, depersonalizare);
 B) Crizele focale complexe (cu pierderea starii de
constienta) – crizele psihomotorii

• are loc afectarea conştienţei definită prin imposibilitatea de a răspunde ȋn

mod normal la stimuli exogeni; perioada de afectare a conştientei poate fi
sau nu precedata de semne si simptome ale unei crize parţiale simple;

• crizele complexe au 3 caracteristici:

• debut cu crize parţiale somato-senzoriale, vegetative, chiar motorii (mulţi
pacienţi categorisesc aceasta etapă ca aură)
• ȋn timpul afectării conştienţei, pacientul poate părea neatent, ocupat,
ȋnspăimântat, cel mai adesea nu conştientizează că se ȋntâmplă ceva;
• automatismul este o activitate motorie involuntară, mai mult sau mai puţin
coordonată, urmată de obicei de amnezie; poate fi o simplă continuare a
activităţii pe care o desfăşura pacientul ȋnaintea crizei, sau poate fi o activitate
nouă asociată cu alterarea conştienţei;
B) Crize focale complexe (de lob temporal)
sau crize psihomotorii
B1) Crizele psihomotorii
• Pot prezenta automatisme
• gestuale (frecarea mâinilor, imbracare, etc)
• verbale (repeta stereotip aceleaşi cuvinte)
• Automatisme alimentare (mestecat, inghitit);
• Pot prezenta automatisme ambulatorii de lunga durata
(ore, zile)- fuga epileptica
• La revenire pacienţii au amnezia episodului
• După criză sunt obnubilaţi, confuzi şi adeseori au cefalee
postcritica (durata episodului postcritic poate dura
minute până la ore)
B) Crize focale complexe (de lob temporal)
sau crize psihomotorii

B2) Crize cu simpomatologie cognitiva

• Crize dismnezice
• Stări de vis “Dreamy states”- fenomene paroxistice cu
conştienta păstrata dar obnubilata, după criza,
pacientul putând-o descrie detaliat
• Pacienţii au deseori un sentiment de straniu, ireal, de
“familiaritate”(déjà vu) la trecerea prin locuri straine,
sau invers, sentimentul de “înstrăinare” fata de locuri
si persoane cunoscute
II. Crize epileptice generalizate
(convulsive sau neconvulsive)
• Absenţe ( tipice & atipice )
• Crize mioclonice
• Crize tonice
• Crize tonico-clonice
• Crize atonice
A. Absentele
• Absenţele se clasifică în:
 absenţe tipice
• simple doar cu afectarea conştienţei
• complexe:
• cu mişcări clonice,
• cu modificări de tonus,
• cu automatisme
• cu fenomene vegetative
 absenţe atipice
 status epileptic de tip absenţă;

CLINIC
• -absenţele tipice apar cel mai frecvent între 4 ani şi pubertate, sunt foarte frecvente (sute/zi), debutează
brusc cu întreruperea stării de constienţă;
• -activitatea pe care o desfăşoară pacientul este oprită brusc, se schimbă expresia facială, are chip
imobil, ca de statuie;
• -ȋn criza simplă (10% din cazuri) copilul pare că priveşte fix, la sfârşitul crizei, îşi reia expresia şi
activitatea;
A. Absentele
• nu pierde tonusul postural;
• durata crizei poate fi de câteva secunde- minute;
• ȋn absenţele complexe apar activităţi motorii clonice, mioclonice,
automatisme (muşcatul/linsul buzelor, mestecat, grimase, cautat în
buzunare), modificări ale tonusului postural;
• absenţele atipice sunt sub diferite variante, fie cu alterare incompletă a stării
de conştienţă, fie cu predominanţa mioclonusului, fie cu debut sau sfârşit
atipic, fie cu durata mai lungă, fie cu modificări de tonus mai importante, sau
cu modificări atipice pe EEG;
• status epileptic de tip absenţă se manifestă prin crize cu aspect de absenţă
care durează ore, fără perioade de activitate mentală normală între ele; cele
mai multe cazuri descrise la adulţi cu epilepsie de lob frontal;
• pe EEG absenţele tipice prezintă complexe vârf-undă generalizate, cu
frecvenţa de 3Hz, absenţele atipice prezintă complexe vârf-undă cu frecvenţe
de 2-2.5 Hz, sau complexe polivârf-undă cu frecvenţe de 4-6Hz, iar statusul
absenţă prezintă descărcări continue tip vârf-undă cu frecvenţa de 3Hz;
B. Crize mioclonice generalizate

• -crizele mioclonice clinic se manifestă prin contracţii bruşte,

scurte, ce se pot generaliza sau raman limitate la faţă sau
trunchi, la una sau mai multe extremităţi, sau chiar muşchi sau
grup de muşchi;
• -poate fi implicat orice grup muscular;
• -pot fi dramatice, trântind pacientul la pământ, sau pot fi sub
forma de tremor;
• -de obicei sunt scurte (sub o secundă);
• -apar de obicei în combinaţie cu altfel de crize;
• -pe EEG apar complexe vârf-undă sau polivârf-undă
generalizate;
C. Crize tonice generalizate
CLINIC
• debut brusc prin creşterea tonusului în muşchii extensori;
• dacă pacientul se află în picioare, cade;
• debutul poate fi prin contracţia tonică a muşchilor gâtului, ducând la
poziţie în extensie a capului, ochii larg deschişi, maseterii încleştaţi sau
gura deschisă;
• urmează contracţia muşchilor respiratori şi abdominali, apoi prinde
muşchii proximali ai membrelor superioare;
• privirea este fixă, face midriază, apare apnea care sunt obişnuit asociate
acestor crize şi pot fi cele mai proeminente manifestări;
• tipic sunt activate de somn şi pot apare repetitive în timpul nopţii; sunt
mult mai frecvente în NON REM;
• sunt de obicei foarte scurte (câteva secunde până la 1 minut, cu o medie
de 10 sec);
• postcritic apare confuzie, oboseală şi cefalee
D. Crize clonice generalizate
CLINIC
• -apar aproape în totalitate la nou născuţi şi copii mici;
• -debutează prin pierderea sau afectarea stării de conştienţă asociată cu
hipotonie bruscă sau cu un spasm tonic scurt generalizat, urmat de mişcări
bilaterale, de obicei asimetrice, cu durata de 1 minut până la citeva
minute;
• -postcritic poate evolua de la revenire rapidă până la comă;

E. Crize atone generalizate

CLINIC
• -pierderea bruscă a tonusului muscular, care poate fi limitată la o anumită regiune
musculară (de exemplu limitată la gât duce la căderea capului), sau generalizată
ducând la căderea corpului la pământ (apar frecvent traumatisme);
• -atacul poate fi fragmentat ducând la căderea capului cu căderea mandibulei,
scăparea unui membru;
• -pot apare la toate vârstele, dar mai frecvent în copilărie;
D. Crize tonico-clonice generalizate
• Se manifestă clinic prin 4 faze:
1.prodromală:
• apatie
• depresie
• iritabilitate
• jenă sau durere epigastrică
• tulburări de tranzit,
• cefalee
2.tonică:
• pacientul cade;
• apare contractura muşchilor spatelui, gâtului, braţelor;
• poate debuta cu un ţipăt prin ieşirea forţată a aerului prin corzile vocale
contractate;
• apare suspendarea respiraţiei (contracţie tonică a muşchilor respiratori);
• cianoza tegumentelor şi mucoasei;
• pupile dilatate, areactive
• durata=10-20 secunde
D. Crize tonico-clonice generalizate
3.clonică:
• iniţial tremor generalizat;
• spasme scurte şi violente ale flexorilor care survin ȋn salve ritmice şi agită ȋntregul corp;
• grimase faciale, limba muşcată;
• semne autonome: tahicardie, creşterea TA, hipersalivatie, hipersudoratie, midriaza,
cresterea presiunii vezicale (6X)
• durata =30 secunde;
• sfârşitul marcat de inspir profund
4.faza stertoroasă
• pacient hipoton, areactiv, ȋn comă profundă;
• pupilele devin reactive,
• respiraţie stertoroasă
• durata = câteva minute;
• apoi se reia starea de conştienţă, cu confuzie sau agitaţie;
• somn profund, amnezie post critică;
• EEG: modificările ȋn criză alterate de artefacte de mişcare; iniţial polivârfuri cu
frecvenţa de 10Hz, alternând cu unde lente, apoi complexe polivârf-undă, apoi
traseu hipovoltat difuz, apoi reluarea activităţii din afara crizei
 Diagnosticul primei crize epileptice neprovocate
• Se realizează prin analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut prin:
• observaţie directă - dacă se petrece în prezenţa examinatorului
• relatarea pacientului
• relatarea unor martori oculari
•  Elementele de diagnostic oferite de observaţia directă sau anamneză sunt:
• Circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate?)
• Modul de debut şi posibile manifestări premergătoare
• Semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul
• Durata totală a manifestării
• Modul de încetare a manifestării
• Starea clinică reziduală
• Informaţii adiţionale furnizate de anamneza şi examenul clinic general şi neurologic al
pacientului: vârsta, istoricul medical (episoade similare sau alt tip de crize epileptice,
accidente vasculare cerebrale, tumori cerebral), consum de alcool sau droguri, istoric
familial sugestiv, dezvoltarea psiho-motorie, comportament
• Status clinic ȋn momentul debutului clinic: febră, alte afecţiuni neurologice sau
sistemice, traumatisme, stare generală modificată, privare de somn
• Factori precipitanţi, alţii decât cei medicali : consum de alcool, medicamente, droguri;
• Dacă s-a stabilit caracterul epileptic, trebuie diferenţiată criza de debut al epilepsiei de :
• Criza unică:
• eveniment unic, încă sau niciodată repetat (5-7% dintre indivizi prezintă o criză
epileptică în viaţă), cu caracter benign;
• recurenţa apare la 50% în următorii 4 ani şi este facilitată de :
• status neurologic patologic (leziune cerebrală)
• aspect eeg patologic (mai ales de tip epileptic)
• caracterul focal al crizei
• recomandări:
• în absenţa factorilor de risc – nici o măsură
• în prezenţa factorilor de risc – monitorizare clinică şi EEG timp de 3-5 ani
(controale anuale) şi tratament numai în caz de recurenţă
• Crize acute:
• crizele epileptice care însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a
2 săptămâni de la debutul acesteia :
• boli sistemice:
• intoxicaţii exogene,
• insuficienţe grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace),
• eclampsia ;
• boli cerebrale acute:
• vasculare (malformaţie vasculară ruptă, tromboflebita cerebrală, accidentul
ischemic/hemoragic acut),
• infectioase (encefalita, meningoencefalita),
• traumatice (în primele săptămâni de la producerea traumatismului cranio-
cerebral)
Diagnosticul diferential al crizelor

• sincope
• atacul ischemic tranzitor
• afecţiuni metabolice (hipoglicemia)
• narcolepsia
• afecţiuni care produc obstrucţia intermitenta in circulaţia LCR (chiste
coloide a ventriculului III)
• droguri
• migrene
• afecţiuni psihiatrice (pseudocrize, atacuri de panica, afecţiuni
disociative)
• ticuri, distonii din coreoatetoză, hemispasm facial, crizele tonice din SM,
sindromul picoarelor nelinistite, etc
Factori care pot precipita apariţia crizelor
epileptice
• Deprivarea de somn
• Sevrajul la alcoolici
• Flashul TV
• Unele droguri (care scad pragul convulsionant), pot produce crize:
penicilina, isoniazida, aminofilina, theofilina, antidepresivele tricliclice,
fenotiazine, insulina, antihistaminicele
• Infecţii sistemice
• Traumatisme craniene
• Menstruaţia (epilepsia catameniala)
• Deshidratarea
• Stresul
• hiperventilatia
Investigaţii in epilepsie

• Ex. EEG-util, ajuta in diagnosticarea epilepsiilor parţiale/generalizate

• 50% din pacienţii epileptici au un EEG standard normal
• Tehnici de activare a “focarelor” (hiperventilatie, deprivarea de somn
de somn)
 Imagistica cerebrala

• Esenţiala in diagnosticarea epilepsiei, pentru a evidenţia eventualele

leziuni structurale ale creierului care declanşează crize CT, MRI
• CT se repeta când exista suspiciunea de TU cerebrala, când crizele se
intensifica sau devin mai severe(grave)
Tratament

• DAE ideal
• mod de acţiune identificat
• farmacocinetica simpla
• efecte adverse minime, sa nu interacţioneze cu alte droguri luate
concomitent sau cu alte DAE
• folosire uşoara de către pacient
• Ideala este monoterapia când nu corespund se asociază cu alt drog AE
 Tratamentul medicamentos
• Scop = dispariţia sau macar reducerea semnificativa a crizelor şi o calitate
corespunzătoare a vieţii, în condiţiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor
antiepileptice.
• Principii : tratamentul medicamentos se iniţiază
• după a 2-a criză
• după prima criză dacă:
• diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG
• pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil
• Initiere rapidă - în epilepsia cu risc mare de recurenţă
• Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale
• Epilepsii idiopatice generalizate
• Initiere amânată - atunci când:
• diagnosticul este incert
• crizele sunt provocate
• dezacordul pacientului în pofida informării corecte
• Iniţierea tratamentului se face cu doza minimă terapeutică şi se creşte progresiv până la
atingerea eficacităţii terapeutice sau a dozei maxime tolerate / recomandate; cresterea
dozelor se efectueaza treptat pana la atingerea dozelor minime terapeutice;
 Terapie monodrog 

• Scop: controlul prin utilizarea unui singur MAE

• Avantaje :
• mai puţine efecte secundare
• lipsa interacţiunilor medicamentoase
• reducerea costului medicaţiei
• reducerea efectelor teratogene
• complianţă şi calitate a vieţii mai bune
• Alegerea se face funcţie de :
• sindromul epileptic sau forma semiologică de criză
• particularităţile pacientului şi calităţile produsului 
• vârsta pacientului
• terenul pacientului
• comorbidităţi
• complianţa
• efectele secundare şi idiosincrazice ale MAE
• interacţiuni medicamentoase
• costul produsului şi accesibilitatea nu sunt criterii ín alegerea MAE ín raport cu
eficacitatea terapeutică şi tolerabilitate
 Terapie polidrog 

• Indicaţii  - recomandatăcazurilor selectate de eşecul la două terapii

monodrog consecutive: epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie
rezistentă la tratament;

• Alegerea MAE de asociere se face după criteriile :

• eficacitatea terapeutica recomandata si cea anterior testata
• mecanismul de acţiune al AE: se recomandă alegerea unor MAE cu
mecanisme diferite de acţiune
• interacţiunile medicamentoase farmacocinetice şi farmacodinamice
• riscul cumulat de reacţii adverse în condiţiile individualizate ale cazului

• Schimbarea unui MAE cu un altul

• se realizează prin suprapunere: creşterea progresivă a dozei MAE nou
adăugat şi apoi retragerea progresivă a MAE inlocuit;  
• Întreruperea tratamentului antiepileptic

• se poate încerca numai după ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai

prezentat nici o criză clinică;
• analiza individualizată ce ţine cont de de particularităţile de evoluţie
şi prognostic a sindromului epileptic, caracteristicile pacientului
(vârstă, teren patologic, complianţă), tipul tratamentului urmat
• se realizează treptat, într-un interval de săptămâni – luni, funcţie de
farmacocinetică MAE şi tolerabilitatea pacientului
• necesită monitorizare clinică şi eeg;
• reapariţia crizelor impune reluarea tratamentului;
• Principii de întrerupere: suprimare iniţială treptată a
medicamentelor cu efect sedativ, a celor de asociere şi apoi a celor
cu doze sau niveluri plasmatice mici
Tratament

Alegerea DAE se face in functie de tipul de

criza
• In crizele partiale-dintre DAE calsice:
• fenitoin 300-400mg/zi (RA: hiperplezie
gingivală, anemie macrocitară, tulburări
cognitive şi de comportament)
• PB(fenobarbital)-90-250mg/zi (RA:
tulburări cognitive şi de comportament,
anemii megaloblastice
Tratament

• CBZ –carbamazepin 600-1200 mg/zi (RA: leucopenie, Tulburari cardiace,

exacerbeaza absentele, miocloniile)
• DAE noi:
• Neurontin - 1200-4200 mg/zi (nu influenţează funcţia cognitiva)
• Tiagabim
• Vigabatrin
Tratament

• Crize generalizate (primar sau secundar

generalizate)
• Valproatul si sarurile sale 10-30 mg/kg/zi (1000-3000 mg/zi)
• RA:
• Tremor
• Hepatotoxic
• Ovar polichistic
• Teratogen: spina bifida 1-2%
Tratament
• LTG –lamotrigina (monoterapie sau asociat chiar cu VAL):
• 25 mg 1-2 sapt.
• 2x25 mg 3-4 sapt.
• Intretinere 50-100 mg in 2 prize
In asociere cu VAL se reduce doza de LTG la ½.
• RA: rash 5-10%
Tratament
• Topiramat (Topamax®): terapie adjuvanta in crizelor partiale cu generalizare
secundara
• 200-400 mg/zi adulti se creste progresiv doza cu 25 mg/sapt
• RA: tulburari cognitive, de memorie la escaladarea rapida a dozei
Alte terapii

• SNV (stimularea nervoasa vagala) SUA – 1997:

implantarea unui stimulator la nivelul n.X stg
• in crizele parţiale (adjuvant la terapia medicamentoasa)
• e o metoda scumpa
• necesita schimbarea bateriei (reimplant dupa 3-5 ani)
• dieta ketogenica (la copii)
• chirurgia epilepsiei (numai crize parţiale, refractare la
medicaţie)
STATUSUL EPILEPTIC
 Time is brain !"
• In general,epilepsia este o boala autolimitata
(crizele se finalizeaza)

• Clasic SE este definit ca si crize recurente fara recapatarea

starii de constienta, sau criza prelungita,cu durata de cel putin
30 minute

• Ultimele date din literatura,sugereaza sa fie definit ca SE ,orice

criza convulsiva care dureaza mai mult de 5 minute,sau 2 sau
mai multe convulsii succesive ,in 5 minute, interval in care
pacientul nu prezinta o recapatare a statusului neurologic
dinainte de criza

• Avand in vedere ca leziunile neuronale,secundare crizelor , sunt

ireversibile (daca acestea dureaza peste 20-30 minute),se
impune recunoasterea si tratarea cat mai precoce a SE.
• CLASIFICAREA SE:
SE

• SE CONVULSIVANT

• SE-NON CONVULSIVANT

• CRIZE ACUTE REPETITIVE,(SEIZURES CLUSTER)

 Antiepileptice care pot precipita SE
• Benzodiazepine cand se adm IV,agraveaza statusul
tonic,
sindromul West,sdr.Lennox-Gastuat

• Carbamazepina agraveaza SE tip absente

statusul mioclonic
sdr.Landau-Kleffner,epi.partiala
benigna

• Fenitoinul agraveaza statusul mioclonic si

absentele

• Lamotrigina agraveaza statusul mioclonic

Interventia in sercviul de urgenta la pacientul cu SE
Intervalul 0-5 minute!! (din momentul sosirii)

1. Stabilizarea pacientului (eliberarea CR, monitorizare semne

vitale,examen neurologic)
2. Cunoasterea exacta a momentului debutului crizelor
3. Administrare de O2 (canula nazala / masca-considera IOT daca e
nevoie)
4. Daca e posibil se incepe monitorizare EEG
5. Colectarea probe biologice (HLg,electroliti,toxicologie,dozarea
plasmatica a AE); glicemie test rapid;
adm Thiamina IV 100mg,apoi daca glicemia<60mg/dl—glucoza
50%..50ml IV
6. Mentinerea liniei de abord venos ptr .tratamentul cu
antiepileptice
 Urmatoarele 5-20 minute initierea terapiei cu
o benzodiazepina!!!

• im /sc. Midazolam 10 mg (ptr.greutate>40 KG

5 mg (ptr .greutate<40Kg)
sau
• IV . Lorazepam 0,1 mg/Kg/doza max.10 mg/doza;
se poate repeta doza o data.
sau
• IV. Diazepam 0,15-0,20mg/Kg/doza,max 10 mg/ doza se
poate repeta doza o data.
• Utilizarea benzodiazepinelor(BZD) cat mai precoce asigura
controlul SE – cresc inhibitia GABA-mediata
(diazepam,lorazepam,midazolam);

• Diazepamul - atinge rapid concentratia ridicata in creier,DAR se

redistribuie in tesuturile grase,avand eficienta max.20-30
minute!!,impunand repetrea dozei ptr a fi eficient,.avand
potential de ACUMULARE;

• Lorazepamul este de preferat, este mai putin lipofil decat DZP,

avand profil farmacocinetic mai favorabil - efect
anticonvulsivant 6-12 ore.
MEDICAMENT DOZA
PRIMUL STADIU: SE INCIPIENT
Diazepam (bolus iv – fara a se depasi doza de 2-5 mg/min) 10-20 mg
Diazepam (administrare rectala) 10-30 mg
Clonazepam (bolus iv – fara a se depasi doza de 2 mg/min) 1-2 mg la 2mg/min
Lorazepam (bolus iv) 0,007 mg/kg (uzual 4 mg)
Midazolam (bucal sau intranazal) 5-10 mg intravenos
AL DOILEA STADIU: SE DEFINIT
Fosphenytoin (bolus iv – fara a se depasi 100 mg echivalent de Doza de incarcare de 15-20 mg echivalent de
phenytoin/min) Phenytoin/kg, nu mai rapid de 100-150 mg echivalent
de phenytoin/min
Levetiracetam (bolus iv) Doza optima necunoscuta, cel mai frecv 2000-4000mg

Phenytoin (bolus iv/infuzie – fara a se depasi doza de 50 mg/min) 15-20 mg/kg cu o rata de 25 mg/min
Fenobarbital (bolus iv – fara a se depasi doza de 100 mg/min) 10-20 mg/kg
Valproat (bolus iv) 15-30 mg/kg
AL TREILEA STADIU: SE REFRACTAR
Midazolam 0.1-0.3 mg/kg la o rata de 4 mg/min bolus, urmat de
infuzie cu 0.05-0.4 mg/kg/h
Thiopenthal 100-250 mg bolus in 20 de secunde apoi 50 mg bolus
la fiecare 2-3 minute pana cand crizele sunt
controlate. Apoi infuzie 3-5 mg/kg/h
Propofol 2mg/kg bolus, urmat de infuzie de 5-10 mg/kg/h
 STATUSUL EPILEPTIC IN UNITATEA DE
TERAPIE INTENSIVA
• SE REFRACTAR - crizele persista dupa ce prima si a doua linie
de AED,au esuat la 30 minute la initierea tratamentului

• pacientii sunt intubati, se administreaza medicatie anestezica :

barbiturice sau non-barbiturice.

• Din clasa barbituricelor,se utilizeaza thiopentalul sau

pentobarbitalul,iar dintre non-barbiturice se prefera propofolul
sau midazolamul.

• Avand in vedere ca barbituricele se cumuleaza,se prefera

propofolul si midazolamul (cu profil farmacocinetic avantajos).
• Este importanta si monitorizarea EEG la pacientii cu status refractar (in
care persista statusul electric, desi crizele motorii dispar)
dispar administarrea
anestezicului se va face treptat, pana la aparitia de burst-suppression
pe EEG.

• 30-44% din pacientii spitalizati ,ajung la SR, mortalitatea fiind 16-23%

 Alternative de tratament,pentru statusul epileptic supra-
refractar

 Anestezie generala cu administrare IV continua de

propofol / mizazolam / thiopental
>24 ore

 Monotorizare EEG permanenta sau intermitenta in 24 de

ore

 Ketamina 1-3 mg/Kg C in bolus,apoi in perfuzie 0,6

mg/Kg/ora pana la 10 mg/Kg/ora

 
 Sulfat de magneziu 4 g in bolus,apoi infuzie 2-6 g/ora