UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

CLINICA NEUROLOGIE SPITALUL COLENTINA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SISTEMUL MOTOR
MICAREA REPERTORIUL NOSTRU COMPORTAMENTAL. SISTEMUL MOTOR TRANSFORM INFORMAIA NERVOAS N ENERGIE FIZIC => COMENZI TRANSMISE CTRE MUCHI SCHELETICI.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MUSCHII SCHELETICI
TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA N FORTA CONTRACTILA PRODUCE MICAREA

ASTFEL AGILITATEA SI DEXTERITATEA REFLECTA CAPACITATEA SISTEMULUI MOTOR DE A PLANIFICA, COORDONA SI EXECUTA MISCARI

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TIPURI DE MICRI

1.
2. 3.

MICRI VOLUNTARE
RSPUNSURI REFLEXE PATTERN-URI MOTORII RITMICE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MICRILE VOLUNTARE
(cititul, manipulatul obiectelor, cntatul la pian, conducerea mainii)

cele mai complexe aciuni

a) intenionate, premeditate i servesc unui scop. b) iniiate ca rspunsuri la stimuli externi specifici sau sunt datorate voinei. c) pot fi nvate, performanele realizrii cresc odat cu practicarea acestora. d) cu creterea abilitii, executarea tinde s nu mai necesite

participarea contient.
e) acte ale voinei i au coninut emoional, afectiv.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

RSPUNSURILE REFLEXE (reflexul rotulian, retragerea minii la atingerea unui obiect fierbinte, tusea)

comportamente motorii simple puin influenate de ctre controlul voluntar Rapide, stereotipe i involuntare Controlate ntr-o manier gradat de un anumit stimul.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PATTERN-URILE MOTORII RITMICE

(mers, alergat, masticaia)

Combina trsturi ale actelor voluntare i reflexe. Iniierea i ncheierea secvenei sunt voluntare.

Secvena odat iniiat se desfoar relativ stereotip, micrile repetate continu de manier automat.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FAZE ALE ACIUNII

IDENTIFICAREA INTEI PLANIFICAREA ACIUNII EXECUIA

GENERATE DE REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL

1. CORTEXUL PARIETAL

2. ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL (particip la planificarea micrii i programarea variatelor sale componente) 3. ARIA MOTORIE PRIMAR (codific caracteristicile micrii)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ARIILE MOTORII Cortexul motor primar = Aria 4 Brodmann

Conine o hart motorie a corpului.

Segmentele corpului aciuni ce reclam precizie sporit i control fin faa i

minile au reprezentri mai mari n harta motorie.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

2 Arii premotorii principale:

1.aria motorie suplimentar = cortexul motor secundar (M-II) n partea superomedian a emisferului 2.cortexul premotor pe suprafaa lateral a emisferei. - Stimularea ariilor premotorii => Micri complexe care necesit un curent de stimulare mai puternic dect cel folosit pentru aria motorie primar. - Stimularea cortexului premotor => contracii coordonate ale musculaturii n mai multe articulaii - Stimularea lui M-II => contractii n ambele pri ale corpului. - Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic. Arii premotorii adiionale, in girusului cingulat (aria 24) care influenteaza direct planul motor de ctre motivaie. Axonii neuronilor acestor arii aria motorie primar, structuri subcorticale i mduva spinrii.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Leziunile ariei motorii primare deficit motor. Leziunile ariilor premotorii => apraxie.
Aria motorie suplimentar rol n programarea secvenelor micrilor complexe i coordonarea posturii. In realizarea micrii voluntare opereaz programe relativ independente, dar coordonate: DOU

Unul iniiaz micarea membrului Cellalt realizeaz coordonarea rspunsului postural. Ambele programe implic integritatea ariei motorii primare.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Citoarhitectura ariilor motorii corticale difer de a ariilor senzitive i prefrontale:

Stratul 4 granular intern, principal n cortexul senzitiv, absent n ariile motorii. => ariile motorii = cortex agranular.
Stratul 5 piramidal, n cortexul motor primar neuroni piramidali + n.p. gigani (50-80) = celulele Betz. Axonii Betz (30000) + axoni strat 5 aria 4 (1/2) i ariei 6 (motorie suplimentar) + axoni (1/3) aria 8 (premotorie lateral) i cortexul senzitiv motor ariile 3, 2, 1. => tractul corticospinal. (1000000)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Axonii tractului corticospinal bra post. capsula interna mpreun cu fibre corticobulbare partea ventral mezencefal. n punte, fasciculul corticospinal separat n fascicule mici de fibre de catre nucleii pontini. In bulb fibrele se regrupeaz => PIRAMIDA BULBAR. Unele fibre prsesc piramida bulbar nuclei ai trunchiului cerebral - NUCLEII COLUMNEI DORSALE. La jonciunea bulbo-medular, 3/4 din fibrele fascicului corticospinal se ncrucieaz => DECUSAIA PIRAMIDAL. Fibrele ncruciate partea dorsal cordon lat. => tractul corticospinal lateral sau FASCICULUL PIRAMIDAL NCRUCIAT. Fibrele nencruciate cordonul ventral => tractul corticospinal ventral sau FASCICULUL PIRAMIDAL DIRECT.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRACTUL CORTICOSPINAL LATERAL proiecteaz n nucleii motori ai prii laterale a cornului anterior i n interneuronii zonei intermediare. TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR proiecteaz bilateral n celulele coloanei ventromediale in neuroni motori ce inerveaz musculatura axial i n partea periferic a zonei intermediare. Fibrele fasciculului corticospinal ce provin din ariile somato-senzitive se proiecteaz iniial n cornul posterior.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Neuronii tractului corticospinal conexiuni excitatorii: - directe cu motoneuronul alfa medular - polisinaptice cu motoneuronul gama.

Balana n activitatea motoneuronilor alfa i gama permite fusurilor neuromusculare s sesizeze modificrile de lungime ale muchiului.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central

In Fa, cmpul 4 Brodman, formnd statul III i V de celule piramidale mici i respectiv gigante Betz. Aria 4 = aria motorie primar = aria precentral punct de plecare a cii piramidale cortico-nucleare i cortico-medulare.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Somatotopia reprezentrii micrilor

Teritoriu rezervat unei funcii motrice este proporional cu caracterul precis i nuanat, nu cu mrimea grupelor musculare
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

n fiecare emisfer se proiecteaz jumtatea opus a corpului i membrele contralaterale. Extremitatea cefalic dubl reprezentare att heterolateral ct i homolateral.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FASCICULUL PIRAMIDAL = axoni neuroni motori, (60%), + axoni neuroni arii somatosenzitive 3, 1, 2, 5, 7, (40%). Leag scoara cerebral cu neuronul motor periferic.

-fibre subiri de 1-4 90% din fibre, -fibre medii de 5-7 7%, conducerea lent, intervin n micri globale i reglarea tonusului -fibre groase de 11-20 3%, rol n executarea micrilor precise, izolate ale membrelor, reprezent axonii celulelor Betz.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Cortex centrul oval capsula intern ( genunchi i bra posterior). Somatotopie a fibrelor: fibrele nucleii motori nervi cranieni, dispuse la nivelul genunchiului = FASCICULUL GENICULAT sau cortico-nuclear, fibre membrul superior trunchi membrul inferior = FASCICULUL CORTICO-SPINAL.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FASCICULUL CORTICO-NUCLEAR
- regiunea inferioar frontal ascendent (Fa) trunchi cerebral, decuseaz nuclei nervi cranieni. Contingent important de fibre omolateral, rol n compensarea leziunilor unilaterale. partea mijlocie i superioara a Fa, pedunculul cerebral 3/5 mijlocii ale piciorului (1/5 intern - fasciculul cortico-nuclear, 1/5 extern - fasciculul cortico-pontin Turck), piciorul protuberanei, ntretiat de fibrele pontocerebeloase, bulb => piramidele bulbare.

FASCICULUL CORTICO-SPINAL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

75% se ncrucieaz => FASCICULUL PIRAMIDAL NCRUCIAT cordonul lateral al mduvei neuronii motori periferici corn anterior a fiecrui segment medular. Fibrele nencruciate: TRACT CORTICOSPINAL ANTERIOR cordonul anterior medular ipsilateral. Fibrele se ncrucieaz la nivelul fiecrui segment medular celule corn anterior

FIBRE CORTICOSPINALE LATERALE DIRECTE cordon lateral ipsilateral cornul anterior de aceeai parte. Aceste fibre ar putea explica apariia sincineziilor.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TABLOUL CLINIC

AL SINDROMULUI DE

NEURON MOTOR CENTRAL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

1. PARALIZIA (semn de deficit)

total ( plegie ) - evideniat cu probele de parez
- micarea voluntar compromis prin interesarea parial a parametrilor de: - amplitudine, - vitez, - for - scderea rezistenei la efort. Paralizia/pareza poate interesa: un membru monoparez/plegie dou membre de aceiai parte hemiplegie/parez membrele inferioare paraplegie/parez trei membre triplegie/parez patru membre tetraplegie/parez

parial (parez)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Deficitul motor predomin pe:

muchii flexori i rotatori interni la membrele inferioare muchii extensori i supinatori la membrele superioare, (interesnd ndeosebi micrile fine ale minii i degetelor) Probe de parez folosite n clinic:
- proba braelor ntinse - proba Mingazzini - proba Barre - proba Vasilescu

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

2. FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULAR

concomitent cu paralizia n leziuni cu instalare lent progresiv

tardiv cnd leziunea se instaleaz acut, datorit inhibiiei pasagere a neuronului motor periferic.

= diaskizis n leziunea cortical = oc spinal n leziunea medular.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ELIBERAREA MEDULAR SE EXPRIM PRIN: a. Hipertonie (spasticitate) - exagerarea reflexului miotatic. -evideniat prin rezistena opus la ntinderea pasiv. -cedeaz brusc dup ce opune o rezisten iniial => fenomenul lamei de briceag -elastic, -mai intens pe: - flexori i pronatori la m.s - extensori i rotatori externi la m.i => atitudine caracteristic cu membrul superior n flexie i pronaie i membrul inferior n extensie i rotaie extern=> ,,mersului cosit -se accentueaz cu micrile sincinetice, voluntare i cu stimulii cutanai i viscerali.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ELIBERAREA MEDULAR SE EXPRIM PRIN:

b. exagerarea reflexelor osteotendinoase normale, cu difuziunea rspunsului, aspect polikinetic i apariia clonusului = exagerare a reflexului miotatic c. apariia reflexelor patologice - Membru superior: Hoffmann, Trommer (Rossolimo al minii) i Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) - Membru inferior: - reflexe patologice n extensie: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer i Chadock - reflexe patologice n flexie: Rossolimo i Mendel-Bechterew.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

3. ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE ABDOMINALE I CREMASTERIENE. 4. APARIIA SINCINEZIILOR micri involuntare ce nu se pot realiza voluntar cu membrele paralizate dar pot apare concomitent cu micri reflexe globale sau voluntare la membrele sntoase. Pot fi: - globale - de imitaie - de coordonare

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC N SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Diagnosticul de localizare: - aspectul paraliziei: - hemiplegie egal sau inegal repartizat, - tetraplegie, - paraplegie, - sindrom pseudobulbar. - asocierea i altor manifestri care in de afectarea altor structuri motorii sau senzitive.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HEMIPLEGIA
realizat prin leziunea unilateral a fasciculului piramidal deasupra lui C5 contralateral leziunii (leziune deasupra decusatiei piramidale) se poate nsoi de: tulburri ale strii de contien tulburri de vorbire paralizii de nervii cranieni tulburrii senzitive sindrom cerebelos sindrom extrapiramidal
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HEMIPLEGIA CU COMA - bolnav inert cu tulburri respiratorii, redoare de ceaf - incontinen sau retenie sfincterian - vrsturi, convulsii, crize de rigiditate - deviaie conjugat a capului i globilor oculari - strabism, micri pendulare ale globilor oculari - midriaz de partea leziunii => angajare a trunchiului cerebral - paralizie facial, cu semnul pipei sau al pnzei de corabie - paralizia membrelor sugerat de poziia lor - semnul Raimisti - reflexe osteo-tendinoase exagerate - tonus muscular crescut sau diminuat n faza de diaschizis - Babinschi prezent.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HEMIPLEGIA FLASC

n faza de diaskizis cnd fenomenul de eliberare medular este mascat de inhibiia neuronului motor periferic.

HEMIPLEGIA SPASTIC

se instaleaz de la nceput sau dup cea flasc. Prezint tabloul clinic de neuron motor central complet.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DUP LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOU CLINIC VARIABIL HEMIPLEGIA CORTICAL - membrele afectate inegal, alte tulburri: crize jacksoniene, afazie, agnozie, apraxie. HEMIPLEGIA CAPSULAR, hemiplegie masiv i egal distribuit, tulburri de sensibilitate (afectare concomitent talamus). HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI CEREBRAL => hemiplegii alterne: partea leziuni paralizie nerv cranian, partea opus hemiplegie; tulburri de sensibilitate i sindrom cerebelos. Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

HEMIPLEGIA SPINAL - ipsilateral leziunii leziune cervicala nalt, deasupra C5 - nu asociaz paralizii de nervi cranieni - asociaz tulburri de sensibilitate profund homolateral i termoalgic contralateral => sindromul de hemisecie medular Brown-Sequard. HEMIPLEGIA CRUCIAT - leziuni la nivelul decusaiei piramidale - deficit motor al membrul superior de o parte i membrul inferior de partea opus.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PARAPLEGIA leziune bilateral a neuronului motor central. spinal prin leziune, pontin cortical (paracentral).
PARAPLEGIA SPINAL : - FLASC: instalat acut cu oc spinal (tonus muscular sczut, reflexe osteotendinoase abolite, anestezie total cu nivel deasupra regiunii inghinale) Ulterior hipertonie piramidal cu reflexe osteotendinoase exagerate. - SPASTIC - primitiv sau dup cea flasc. Clinic poate fi: a. n extensie (tendino-reflex) cu extensia gambei i a coapsei, cu piciorul n varus equin, rotaie intern, ROT vii, polikinetice. b. n flexie (cutaneo-reflex), urmeaz n general dup cea n extensie, poziia de flexie datorat reflexelor de automatism medular.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PARAPLEGIA PONTIN - caracter spastic - leziuni bilaterale la nivelul piciorului punii - nsoit de semne de trunchi cerebral.

PARAPLEGIA PARACENTRAL - lezri bilaterale ale lobului paracentral - deficitul motor nsoit de crize jacksoniene la membrele inferioare i tulburri sfincteriene.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TETRAPLEGIA afectare bilateral a neuronului motor central la nivel spinal sau pontin TETRAPLEGIA SPINAL - leziuni cervicale nalte deasupra lui C5 - nu intereseaz faa - nu are tulburri de contien - poate fi flasc sau spastic.
TETRAPLEGIA PONTIN - se nsoete de com (ntotdeauna) - determinat de hemoragii pontine i tromboze de arter bazilar - se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului punii.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL PSEUDOBULBAR

SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL, DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERAL A FASCICULUI GENICULAT => SUPRIMAREA INERVAIEI PIRAMIDALE A NUCLEIILOR MOTORI BULBARI CARE AU DUBL INERVAIE HETERO I IPSILATERAL.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL PSEUDOBULBAR

CLINIC :
- tulburri de masticaie i deglutiie n special pentru lichide; - reflex velopalatin i faringian abolit. - tulburri de vorbire, voce stins, nazonat i dificultate n articularea cuvintelor. - faa aton inexpresiv, scurgerea salivei pe la comisurile bucale. - rs i plns spasmodic ca reacii mimice exagerate, declanate fr motiv aparent sau prin excitaii nesemnificative. - apar reflexe patologice : - reflexulToulouse, - reflexul palmo-mentonier - reflexul maseterin exagerat
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL PSEUDOBULBAR
- modificri piramidale secundare afectrii fibrelor corticospinale cu ROT exagerate, abolire de reflexe cutanate, reflex Babinski prezent, parapareze sau tetrapareze. - fenomene extrapiramidale - tulburri astazo-abazice - manifestri psihice: tulburri de orientare n timp i spaiu, de memorie, episoade de delir, sindrom demenial - gatism Diagnosticul diferenial cu sindromul bulbar, leziune la nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor periferic). Nu exist spasticitate.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PARALIZIA FACIAL CENTRAL

- realizat prin leziunea unui fascicul corticonuclear sau prin leziuni la nivelul frontalei ascendente - afecteaz numai etajul inferior al hemifeei, partea superioar nucleu nerv facial primete aferene cortico-nucleare homolaterale ct i heterolaterale, iar partea inferioar numai de la fascicolul cortico-nuclear opus.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL 1. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc sindroame de neuron motor central cu debut acut i cu posibiliti de recuperare.

2. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori primitive i metastatice, hematoame, abcese) produc invadarea sau comprimarea stucturilor nervoase, determinnd deficite motorii cu agravare progresiv. 3. Procese inflamatorii (encefalite, mielite) n care deficitul motor apare ntr-un context complex, cu sindrom infecios.
4. Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin mecanism vascular (hematom) sau prin rnirea direct a structurilor nervoase. 5. Encefalopatiile infantile, n care deficitele motorii apar ca sechele n tabloul clinic complex al bolii.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator: Sindromul de neuron motor periferic

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie