Patologia sistemului nervos periferic

Sistemul nervos periferic = toate structurile neurale care se gasesc in afara membranei piale a maduvei si trunchiului cerebral, cu exceptia nv optic si bulbului olfactiv. Patologia sist nervos periferic este complexa dpdv al etiologiilor, topografiei, mecanismelor -> varii clasificari. Clasificari: 1. clasificarea etiologica (Luc ing!" P#P ereditare - pure $ neuropatia ereditara ssen%itivo-motorie - neuropatia ereditara sen%itiva si autonoma - neuropatia sensibila la presiune - cu semne neurologice suplimentare " ataxia &riedreich, ataxia telangiecta%ica (sdr Louis 'ar!, porfiria acuta intermitenta, amiloido%a, boala (rabbe, leucodistrofia metacromatica, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia cu celule globoide, b. &abr), abetalipoproteinemia, analfoteinemia (b *angier!, coreoa antocito%a P#P dobandite - boli metabolice" +,, hipoglicemie, uremie, guta, hepatopatie, hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie - paraneopla%ii" neo bronsic, limfoame, neo ovarian, gastric - paraproteinemii" gamapatie monoclonala benigna, mielom multiplu, macroglobulinemie -aldenstrom - colageno%e" L.S, sclerodermie, artrita reumatoida, S/ogren, boala mixta de tesut con/unctiv - vasculite" granlomato%a -egener, poliarterita nodoasa, granulomato%a alergica 0hung Strauss, crioglobulinemie, angeite de hipersensibili%are - malnutritie" carente de '1, PP, ac pantotenic, '11, ., intoxicatie cu '2, sprue - toxice" alcool, acrilamida, arsen, bariu, ben%ina, ben%ol,plumb, mercur, ++*, medicamente - inflamator3 infectios" borelio%a, botulism , brucelo%a, 045, difterie, meningoencefalita de vara, 675, lepra, leptospiro%a, sifilis, ru/eola, septicemie cu meningococ, mononucleo%a, oreion, paratifos, ri ettsio%e, di%enterie, tifos, toxoplasmo%a, infectie varicelo-%osteriana - imunologic" 8uillan 'arre, poliradiculoneuropatia cronica infectioasa demielini%anta, boala serica, neuropatia motorie multifocala cu blocuri de conducere - altele" sarcoido%a, policitemia vera 2. dupa criterii electrofiziologice: neuropatie demielini%anta - neuropatii inflamatorii" 8uillan 'arre, polineuropatie demielini%anta cronica, neuropatia motorie cu bloc de conducere, paraproteinemii, 675

:.

neuropatii ereditare" 0harcot 4arie *ooth, +er/erine Sottas, 9efsum, leucodistrofia metacromatica, (rabbe - neuropatii metabolice" +,, uremie - neuropatii toxico-medicamentoase" amiodarona - altele" difterie, paraneopla%ii neuropatii axonale neuropatii mixte " +,, alcoolica dupa criterii clinice" evolutie " acuta (%ile!, subacuta (saptamani!, cronica (luni, ani! topografie" - polineuropatii = afectare generali%ata a nv periferici - radiculopatii sau poliradiculopatii = afectarea mai multor radacini spinale - neuronopatii sen%oriale sau motorii = afectarea corpului celular neuronal - mononeuropatie = afectarea unui singur nerv periferic - mononevrita multiplex = cumularea mai multro mononeuropatii - plexopatii = implicarea mai multor nervi dintr-un plex nervos manifestare clinica" exc lusic 3 predominant motorie, exclusiv3predominant sen%oriale, asociind manif autonome, etc

;. clasificarea dupa Adams (debut, evolutie,manif clinice! neuropatii motorii cu debut acut cu afectare variabila sen%itiva si3sau vegetativa - 8uillan 'arre - #europatia din porfirie - #europatia din boli infectioase - #europatii induse toxic (triotocresil-fosfat, talium! neuropatii sen%itivo- motorii cu debut subacut polineuropatii simetrice - neuropatii din boli carentiale (alcoolism, pelagra, b gastrointest.! - neruopatii din intoxicatii cu metale grele (plumb, mercur! - neuropatii induse de medicamente - neruopatia din uremie polineuropatii asimetrice - +% - Poliarterita nodoasa si alte boli inflamatorii - S/ogren - Sarcoido%a - 'oli vasculare Polineuropatii sen%itivo-motorii cronice dobandite - neuropatia inflamatorie cronica demielini%anta - neuropatia din mielom, neopla%ii - paraproteinemii - uremie si +, - boli de colagen - amiloido%a - hipotiroidism

polineuropatii cronice cu transmitere ereditara neuropatia predominnant sen%itiva - neuropatia sen%itiva mutilanta a adultului cu transmitere dominanta - neuropatia sen%itiva mutilanta a copilului cu transmitere recesiva - aneste%ia congenitala la durere neuropatia sen%itivo-motorie - neuropatia ereditara sen%itivo motorie 0harcot 4arie tip 7 si 77 - neuropatia hipertrofica +er/erine-Sottas forma adultului si copilului - neuropatia din sdr 9ouss) Lev) - neuropatia cu atrofie optica, paraplegie spastica, etc neuropatii ereditare asociate cu boli metabolice cunoscute - b 9efsum - leucodistrofia metacromatica - leucodistrofia globoida - adrenoleucodistrofia - amiloido%a - &abr) - abetalipoproteinemie polineuropatii asociate distrofiilor musculare - boala mitocondriala sdr cu polineuropatii recurente - 8uillan 'arre - Porfiria - P#P inflamatorie demielini%anta - 'oli carentiale si intoxicatii - ' 9efsum mononeuropatii si plexopatii - plexopatia brahiala - neuropatiile membrului superior - cau%algia - plexopatia lombo-sacrata - neuropatiile mb inferior - neuropatia sen%itiva migranta - neuropatii de compresiune Date generale de biologi neuronala: - functionarea axonului si sinapselor necesita un trafic molecular bidirectional intre corpul neuronal si regiunile distale ale axoniloc< macromolecule (constitueni ai membranei axonale!, enxime (pt sinte%a neurotransmitatorilor! sunt sinteti%ate in corpul neuronal si transportate in axon prin sistemul de transport ortograd< din regiunea terminala a axonului sunt transportate substante si semnale de feed bac reglatoare ale metabolismului neuronal catre corpul neuronal prin sist de transport retrograd< substratul anatomic de transport = sistem de neurofilamente si microtubuli Date generale despre degenerarea si regenerarea fibrei nervoase:

+pdv morfopatologic neuopatiile sunt axonale" le%iunea interesea%a primar axonul sau corpul celular al neuronului< le%area tecii de mielina se constituie secundar - degenerescenta -alleriana - axonopatia distala retrograda demielini%ante= le%iunile primitive interesea%a celula Sch=an si mielina< axonul este initial pre%ervat a! degenerescenta -alleriana (d)ing for=ard!$ apare secundar unei le%ari locali%ate a axonului (sectiune, compresiune, infiltrat inflamator, ischemiere!< - distal de locul le%iunii incepe degenerarea axonala " dispar neurofilamentele si microtubulii, se fragmentea%a axonul si dispare, se fragmentea%a mielina, celule macrofage curata resturie de mielina - de la capatul proximal al axonului le%at sau de la axonii vecini porneste regenerarea sub forma de muguri axonali care cresc cu 1mm31; ore (proces facilitat daca persista teaca endoneurala!- urmea%a remielini%are dat celulelor Sc=ann ramase - recuperarea este de durata (luni, ani!< initial teaca de mielina este subtire, cu segmente internodale scurte- vite%a mai mica de conducere, care se normali%ea%a in timp b! axonopatia distala retrograda (da)ing bac !- apare in polineuropatii generali%ate (toxice, metabolice! unde exista o in/urie a intregului axon sau o alterare a corpului celular neuronal (nu mai sinteti%ea%a moleculele necesare axonului! - apare degenerarea axonului dinspre periferie spre proximal, cu alterarea paralela a tecii de mielina - regenerarea se produce prin colaterale de la fibre nervoase intacte c! neuropatii demielini%ante $ le%iunile primitive interesea%a celulele Sc=ann si mielina (difterie, 8uillan 'arre, genetice!- dispare teaca de mielina pe segmente ale axonului< - refacerea este mai rapida decat in degenerarea axonala Date clinice generale in patologia sistemului nervos periferic: 1. manifestari motorii deficit de forta - tipic debut la membrele inferioare, distal, simetric, afectarea mai importanta a lo/ei antero-externe a gambei, cu evolutie spre proximal< eventual implicarea mb superioare dar in mai mica masura (axonopatie retrograda! - variante" deficit de forta generali%at (difterie, P#P toxice, forme 8uillan 'arre!, afectare initial a membrelor superioare si a fetei (neuropatii inflamatorii demielini%ante acute sau cronice!, deficit brahial (s/ogren, neuropatii demielini%ante, paraneo!, parapare%a (le%iuni inflamatorii3 infectioase ale co%ii de cal, L)me, 045!, parali%ii nv cranieni (8uillan 'arre, L)me, P#P metabolice! atrofii musculare - apare in sapt- luni, gradul de atrofie proportional cu numarul de fibre motorii afectate

pot determina scaderi de volum muscular cu >?-@AB ( diferenta de atrofia prin neutili%are- apare mai tardiv, determina scaderi de masa musculara cu 1?:AB! - daca apare reinervarea in mai putin de un an exista sanse de refacere a functiei si masei musculare abolire 9C* - apare prin afectarea de fibre groase mielini%ate (cale aferenta a 9C*!, frecvent disproportionat fata de deficitul de forta - coincide cu afectarea de sensibilitate profunda (acelasi tip de fibre de conducere! fasciculatii, crampe musculare, spasme $ atipice, dar apar uneori in std de reinervare 1. tulburari de sensibilitate subiective" pareste%ii distale simetrice, initial distal la membrele inferioare, apoi ascendent si la membrele superioare< arsuri, intepaturi, taieturi obiective" hipoeste%ie distala, simetrica, evolutie ascendenta initial la mb inf apoi la mb sup<afectea%a toate tipurile de sensibilitate, uneori poate apare disociatie asemeanatoare siringomieliei cand este implicata sensibilitatea profunda apare ataxie cu tulburari de mers (polineuropatii cu afectare a radacinilor posterioare ale nv cranieni- +,, sdr &isher, ganglionopatii! sau tremor discret al degetelor :. tulburari trofice piele uscata, scuamoasa< caderea parului< unghii friabile, striate< mal perforant plantar la P#P cu debut precoce $ Dpicior in ghearaE prin atrofia precoce a musculaturii din lo/a antero-externa, care nu se mai opune contractiei musculaturii post. a gambei si atrofia muschilor mici ai piciorului in perioada de formare $determina flexia plantara a piciorului, arcuarea boltii, flexia falangelor distale ;. tulburari vegetative tulburari vasomotorii, hipotensiune ortostatica, tulburari de motilitate intestinala , tulburari sfincteriene sub forma de retentie sau incontinenta, anhidro%a, hipersudoratie, hipersalivatie, tulburari pupilare- apar in P#P cu afectarea fibrelor amielinice din nv periferici" +,, amiloido%a, ?. atingeri ale nervilor cranieni

rare" nevrita retrobulbara din polinevrita etilica, saturnina, gravidica< nevrita cohleara din polinevrita din sulfura de carbon, gravidica

Investigatii paraclinice .x electrofi%iologic" masurarea vite%ei de conducere nervoasa - in demielini%ari" scaderea marcata a vite%ei de conducere , bloc de conducere partial sau complet, alungirea latentelor de conducere distale - in atingeri axonale" vite%a de conducere normala sau moderat incetinita, reducerea amplitudinii potentialelor de nerv sen%itiv sau potentialelor de actiune musculara - .48" potentiale de fibrilatie in repaus, fasciculatii lente de denervare< in contractie" recrutare spatiala si temporala anormala cu scaderea amplitudinii potentialelor de unitate motorie - Potentiale evocate someste%ice si motorii .x L09" normal de obicei< in +, si difterie- hiperalbuminorahie< disociatie albumino-citologica in poliradiculonevrita Flte ex biologice" glicemie, 5S6, hemoleucograma, probe hepatice si renale, electroliti, hormoni tiroidieni, do%are '11 si ac folic, en%ime musculare G alte teste functie de etiologia suspectata 'iopsia musculara $ confirma caracterul neurogen< biopsia de nerv" pentru ca%urile cu etiologie neclara

I NE !"PA#II CA!EN#IA$E 1. P#P alcoolica neuropatie axonala cu demielini%are secundara frecventa la barbati cu alcoolism cronic< gravitatea proportionala cu cantitatea de etanol< se asocia%a cu patologie etanolica " heptopatie, atrofie cerebrala, cardiomiopatie mecanisme" toxic direct al alcoolului (afectare axonala!, deficit de tiamina si malabsorbtie cronica secundara tulburarilor pancreatice etanol-induse (demielini%are! clinic" debut insidios , saptamani-luni" crampe musculare nocturne in molet, pareste%ii distale< forma clasica = polinevrita sen%itivo- motorie" deficit de forta predominant in lo/a antero-externa a gambei, cu mers stepat, dureri la compresiune musculara, crape musculare, tulburari de sensibilitate cu pareste%ii distale, arsuri, hipoeste%ie Din sosetaE pana la aneste%ie dureroasa, mers ataxic< tulburari trofice pana la mal plantar forme mai rare" - forma frusta" tulburari sen%itive, abolire refl achiliene, deficit de forta haluce

- forme subacute" parali%ii intinse, rapid instalate, implica membrele proximal si distal (dg difer- miopatii! - forme cu tulburari neuro-psihice " tulburari mne%ice, confabulatie (sd (orsa off!, confu%ie, parali%ii oculomotorii, sd cerebelos (encefalopatie 8a)et -erni e! - sdr Strachan $ P#P sen%itiva, tulburari vi%uale, tulb cohleo-vestibulare, hipoeste%ie fata si trunchi diagnostic" semne de intoxicatie etilica (eritro%a faciala, tremuraturi extremitati, mar eri biologici" macrocito%a, 88*! tratament" stop etanol, vitamine de grup ', fi%ioterapie pentru prevenirea retractiilor tendinoase

1. P#P din avitamino%a '11 etiologie" - epui%area re%ervelor" graviditate, casexie - tulburari de absorbtie" Fc anti factor intrinsec, gastrectomie, insuficienta pancreatica, re%ectie de ileon - medicamente" biguanide, nitrofurantoin, primidon, PF#, PFS, fenilbuta%ona, fenobarbital, citostatice patogenie" - maduva spinarii" degenerare subacuta a cordoanelor posterioare si laterale< vacuoli%area tecii de mielina, pierderi axonale, glio%a, cu debut in maduva cervicala inferioara3 maduva toracica superioara (mielo%a funiculara! - supraspinal" demielini%are nv optic, chiasma optica, substanta alba subcorticala - periferic" demielini%are a nv periferici clinic" - polineuropatie sen%itivo-motorie " deficit motor simetric sau asimetric frust, pareste%ii si crampe ale membrelor, tulburari de sensibilitate profunda cu ataxie si tulburari de mers< tulburari de sensibilitate superificiala, areflexie mb inferioare, simptome autonome" tulburari de tran%it intestinal, tulburari sfincteriene, tulburari de potenta si libidou - simptome gastro-intestinale" glosita 6unter, dureri gastrice, diaree, deficit ponderal - simpt psihice" psiho%a, halucinatii paraclinic" - anemie megalocitara, eventual leuco sau trombopenie - '11 nivel sca%ut in ser (normal 1@A-@AApg3ml!- simptome la H1AA pg3ml - *est Schilling $ face diferenta intre lipsa de factor intrinsec si alte etiologii - .lectrofi%iologie" P.S nv sural patologic (le%iune cordoane posterioare!< stimulare magnetica transcraniana" latente crescute prin afectarea cailor motorii< latente prelungite nv periferici (sural! *ratament" 1mg3%i im o luna -> 1I1mg 3saptamana un an -> 1mg 3luna timp indelungat< urmarire 6L8 $ cri%a reticulocitara

.volutie $ la initierea tratam la H : luni se poate obtine recuperare completa

:. beriberi

.tiologie" carenta de '1" regim alimentar restrictiv, patologie digestiva cu tulburari de absorbtie, carenta de folati, orientali consumatori de ore% 4orfopat " degenerare axonala, demielini%are segmentara, cromatili%a ggl spinali si neuronilor din coarnele anterioare 0linic" P#P sen%itivo-motorie progresiva , cu dieste%ii si dureri distale< asocia%a patologie cardio-vasculara" tahicardie, dispnee, insuficienta cardiaca, edeme Paraclinic" electrofi%iologic" P#P axonala< lab " nivel sca%ut de tiamina (normal 2-11 microgr3dl! *ratament" tiamina J fiola (?Amg! > %ile iv, apoi 1A mg 3%i po .volutie- ameliorare lenta

;. pelagra - deficit vitamina PP - P#P predominant sen%itiva, semne S#0 (hipertonie, sd piramidal, nistagmus!, tulburari psihice (confu%ie, deteriorare intelectuala!, semne cutanate (eritem, eruptii buloase! II NE !"PA#II %E#A&"$ICE 1. P#P diabetica neuropatie axonala si demielini%anta patogene%a neclarificata< ipote%e" - vasculara" ischemierea nervilor prin modificari ale vasa nervorum (biopsie- roliferari endoteliale si modificari capilare ale vasa nervorum! - metabolica" ameliorarea simptomatologiei sau sistarea progresiei cu corectarea tulb metabolice< persistenta hiperglicemiei scade nivelul de mioinositol intraneuronal, cu impact pe metabolismul fosfolipidelor mielinei - imunologica" infiltrate inflamatorii in ggl autonomi forme clinice- manifestari acute sau cronice, simetrice sau asimetrice, care uneori se suprapun la un pacient" - polineuropatia sen%itiva (cea mai frecventa!- forma cronica si simetrica" debut insidios cu pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente si abolirea refl achiliene, pareste%ii, arsuri si dureri cu caracter fulgurant la membrele inferioare distal< obiectiv hipoeste%ie distala Din sosetaE predominant pentru sensibilitatea termo-alge%ica<

tardiv- pareste%ii si hipoeste%ie trunchi si membre superioare< tulburari trofice - polineuropatia sen%itiva ataxica (pseudotabetica!" apare in tulb de sensibilitate profunda - polinevrita sen%itivo-motorie" forma distala si simetrica, apare in asociere cu alte patologii (ex etilism! - poliradiculonevrita diabetica $ rara, dificil de diferentiat de 8' - neuropatia vegetativa (i%olata sau asociata altei forme clinice!" tulburari vaso-motorii cu hipotensiune ortostatica si sincope posturale, tulburari de sudatie- anhidro%a a picioarelor cu hiperhidro%a in alte teritorii, incontinenta urinara, impotenta sexuala, tulburari de tran%it intestinal cu diaree nocturna, greata, balonari sau constipatie severa, tulburari pupilare cu abolire de reflex fotomotor< tulburari trofice mai ales la membrele inferioare" piele uscata, unghii casante, alterarea parului, mal perforant plantar (asociat cu alterarea de sensibilitate!< osteoartropatii in special la art metatarso-falangiene sau interfalangiene, nedureroase, cu osteoli%a care poate duce la amputatie - mononevrite diabetice" frecvent acute, afectea%a la membre nv femural, sciatic, peroneal, cubital< poate apare sd de canal carpian< nv cranieni" oftalmoplegia diabetica - cel mai frecvent afectat 777 dar cu crutarea pupilei, sau 57< poate apare pare%a faciala periferica, recidivanta sau alternanta< hipoeste%ie in ramul 7 al trigemenului< evolutie in general regresiva - mulinevrite diabetice" apar frecvent in perioade de tran%itie ale diabetului(ex hiperglicemii marcate, initierea sau a/ustarea tratamentului cu insulina, etc!< apar nevralgii mai ales ale centurii pelvine< poate apare radiculopatie toraco-abdominala cu dureri la nivelul unor segmente toracice sau abdominale. - sdr 8arland= amiotrofie diabetica proximala (forma de multinevrita proximala a membrelor inferioare!" deficit motor amiotrofic care afectea%a in special cvadricepsi, adductori coapsa, psoas, simetric sau asimetric< abolire de 9C*, fasciculatii musculare< paraclinic" - laborator" profil glicemic, hemoglobina glico%ilata, L09" albuminorahie si glicorahie crescute, - ex electric" .48 si vite%e de conducere nervoasa" scaderea vite%elor de conducere mai ales in formele distale simetrice, cu demielini%are< forme asimetrice- afectare axonala tratament" controlul diabetului tratament antalgic simptomatic" 0arbama%epina, Fmitriptilina, antidepresive (Sertralina, &luoxetina!< in ca%uri grave $ bloca/ nervos si in/ectii epiduraleK studii" administrare de factor de crestere endotelial, factor de crestere neruronal

1. P#P uremica

- apare la pana la ?AB din pacientii diali%ati - neuropatie axonala cu demielini%are secundara - cau%a necunoscuta< teorie" in forma finala a 790 se acumulea%a molecule neurotoxice (mioino%itol, metilguanidina! care nu sunt eliminate prin 6+ dar sunt filtrate de rinchiul transplantat (post transplant- ameliorare neta a neuropatiei! - clinic" debut subacut sau cronic< neuropatie distala sen%itivo-motorie simetrica cu pareste%ii, cau%algii, crampe nocturne ale gambelor, arsuri, furnicaturi $ se ameliorea%a cu miscarea< sdr picioarelor nelinistite - tratament" 6+, transplant renal :. P#P din amiloido%a amiloid= material proteic care se depo%itea%a sub forma de filamente in tesuturi< deriva din surse proteice diverse (proteine monoclonale din paraproteinemii, proteine alterate prin defecte genetice ! amiloido%ele $ : forme" - forma familiala (mutatii genetice determina sinte%a de proteine anormale care se depun in tesuturi sub forma de amiloid! - forma sporadica (asociata cu gamapatii monoclonale! - forma asociata cu afectiuni inflamatorii cronice $ rara, nu da neuropatie caracteristici pentru toate formele de amiloido%a" - afectarea neuropata interesea%a in special fibre amielinice si fibre mielinice cu diametru mic (conduc sensibilitatea termica si dureroasa si rol in sist autonom! -> polineuropatie sen%itivo $ motorie in care predomina durerea si manifestarile disautonome - infiltrarea amiloida afectea%a multiple organe a! forma sporadica = amiloido%a sistemica primara - se asocia%a cu gamapatii monoclonale (proteinele monoclonale sunt clivate en%imatic, re%ulta lanturi usoare care agrega si formea%a depo%ite de amiloid! - pacientii- frecvent barbati , decada 2-> - clinic" neuropatie distala sen%itivo-motorie ( pareste%ii si dureri importante distale mb inferioare, deficit de forta moderat distal! si interesarea sistemului autonom ( tulburari de motilitate gastro-intestinala, hipotensiune ortostatica, tulburari ve%icale, impotenta!< Poate apare sdr de tunel carpian prin infiltrare amiloida a ligamentului inelar al carpului - se asocia%a depo%ite amiloide in organe (rinichi, cord, tract gastrointestinal! - evolutie rapida< supravietuire medie 11-1; luni - paraclinic" evidentierea paraproteinei anormale in ser si urina< biopsii gingivale, mucoasa rectala, organe parenchimatoase< L09" normal sau proteinorahie crescuta moderat - dg diferential" forma familiala, neuropatii toxice si carentiale, paraneopla%ii, neuropatie sen%oriala a fibrelor mici idiopatica

- tratament" imunomodulatoare, imunosupresoare, plasma exchangeeficienta limitata< supresie medulara cu melfalan si autotransplant de celule stem- creste durata de supravietuire b! forma familiala $ transmitere autosomal dominanta, afectare a ambelor sexe< - depo%ite de amiloid in peretii vaselor de sange si endonerv, in ggl spinali si vegetativi - patogene%a" ischemie nervoasa (depo%ite de amiloid in peretii arteriolelor si capilarelor care nutresc nervii!< compresia fibrelor nervoase prin depo%itele de amiloid din endonerv< efect neurotoxic direct al amiloidului - tipuri" - tipul portughe% $ initial diagnosticat la o familie portughe%a - afectea%a predominant pacienti de 1?-:? ani, progresea%a lent, fatala in 1A-1? ani - cea mai frecventa forma< amiloidul e format din prealbumina (forma patologica a unei proteine serice! - clinic" amorteli, pareste%ii, dureri, tulb de sensibilitate termica $ mb inferioare distal< deficit de forta minim< disautonomie (anhidro%a, tulburari vasomotorii, alterari pupilare, impotenta, tulburari de tran%it gastro-intestinal!< pot apare tulburari de mers, prin alterarea sensibilitatii proprioceptive si deficit minor de forta< tardiv" abolire 9C*, atrofii membre inferioare, implicare a nervilor cranieni (facial, pierderea gustului! - simptome generale " hipertrofie miocardica, tulburari de ritm, scadere ponderala (anorexie, tulburari de tran%it!, opacitati vitroase, tulburari de au%, sdr nefrotic si uremie - amiloido%a familiala cu sd de tunel carpian - pacienti in decadele ;-? - infiltrare amiloida a tesutului con/uctiv sub ligamentele tunelului carpian< clinic" atrofii musculare si deficit de forta in teritoriul nv median< asocia%a opacitati vitroase - forma 7o=a - debut in decada a treia< polineuropatie sen%itivo-motorie severa implicand mb inferioare apoi mb superioare, asocia%a ulcer peptic< cau%ata de o forma patologica de apolipoproteina F1 - forma cu distrofie corneala - forma rara, debut in decada : cu atrofie corneala , fara tulburari importante de vedere< manifestari neuropate in decada ?, in special cu afectarea nv faciali< tardiv implicarea membrelor< implicata o forma patologica de proteina din componenta membranelor celulare ;. P#P porfirica - porfiriile= afectiuni rare cu transmitere ereditara $ tulburare a sinte%ei hemului cu acumularea in tesuturi de substante intermediare in aceasta sinte%a (porfirine! - 1 tipuri" hepatice si eritropoietice < numai cele hepatice dau neuropatie

- forme de porfirii hepatice (afectiuni cu transmitere F+!" porfiria acuta intermitenta, porfiria variegata, coproporfirie ereditara, porfirie cutanea tarda porfiria acuta intermitenta" - polineuropatie acuta predominant motorie- instalare in cateva ore, cu deficit de forta de obicei distal al membrelor inferioare cu evolutie ascendenta, afectand musculatura mb superioare, trunchiului, chiar musculatura respiratorie< in formele grave sunt interesati nv cranieni< apar tulburari de sensibilitate, predom proximal, respectand sensibilitatea proprioceptiva, tulb vegetative (sfincteriene, cardio-vasculare- tahicardie, 6*F< leucocito%a, febra! - fenomene cerebrale" confu%ie, delir, defecte de camp vi%ual, convulsii- in ca%uri grave - dureri abdominale intense , cu caracter colicativ, cu aspect de abdomen acut dar fara semne de iritatie peritoneala, cu tulburari de tran%it- preceda simptomatologia neurologica - evolutie variabila a puseelor (afectiune cu evolutie in cri%e! " in formele usoare simptomele regresea%a in cateva saptamani< ca%urile severe pot duce la deces prin insuficienta respiratorie sau cardiaca< evolutia poate fi saltatorie cu recuperare completa sau partiala in cateva luni - factori declansatori " infectii, graviditate, ciclu menstrual, post, alcool, medicamente (barbiturice, ben%odia%epine, carbama%epina, fenitoin, clona%epam, derivati de ergot, sulfamide, rifampicina, hipoglicemiante orale, metildopa, miorelaxante, aneste%ice locale, sedative, antidepresive, anticolinergice, hormoni, analge%ice, teofilina! - medicamente sigure" anticonvulsivante (gabapentin!, sedative (lora%epam!, neuroleptice (clorproma%in!, analge%ice (aspirina, paracetamol, indometacin, ibuprofen, morfina!, antidiabetice (biguanide, insulina!, antihipertensive (betablocante, dia%oxid, re%erpina! - paraclinic" - do%are acid alfa amino levulinic si porfoblinogen in urina tinuta la intuneric (la lumina urinile rosietice se innegresc! - fecale" porfirine in limite normale (dg difer" coproporfirie si porfirie varigata! - dg diferential" alte porfirii ereditare, porfirii secundare ( intox cu plumb! - tratament" - intreruperea tratamentului declansator - suprimarea sinte%ei de hem" gluco%a iv in do%e mari (inhiba sinte%a de acid delta amino levulinic!< hematina cu regim de hidrati de carbon si fara proteine< prednsolon in ca%uri grave< betablocanti pentru tahicardie si 6*F, suport respirator. III NE !"PA#II #"'ICE (I %EDICA%EN#"A(E 1. intoxicatia cu plumb - intoxicatie profesionala (vopseli cu plumb in tipografie, vopsitorie, acumulatori! sau consum de baututi distilate in tevi de plumb - P#P predominant motorie, caracteristic la membrele superioare in teritoriul nv radial, uneori la mb inferioare- lo/a antero-externa a gambei

1.

:.

;.

?. 2.

>.

.ventual tulburari de sensibilitate in teritoriul radialului Poate asocia envefalopatie saturnina" iritabilitate, lentoare in ideatie, convulsii Simptome generale" li%ereu gingival 'urton, colici abdominale cu constipatie, 6*F - Paraclinic" anemie cu hematii punctate de granulatii ba%ofile, plumbemie si plumburie crescute, acid deltaaminolevulinic in urina (precursor in sinte%a hemului- se acumulea%a cand este intrerupta sinte%a hemului prin inhibitie en%imatica de catre substanta toxica! - *ratament" chelator" .+*F calcic (cresterea plumburiei confirma dg! intoxicatie cu arsenic - forma acuta (ingestia unei singure do%e mari!" P#P sen%itivo-motorie rapid evolutiva, care apare la @-11 %ile de la intoxicatie< asocia%a semne de afectare S#0 (convulsii, confu%ii, coma!, de afectare gastro-intestinala importanta, insuficienta renala si hepatica (pot preceda P#P! - forma cronica (ingestie indelungata de cantitati mici!" P#P sen%itivo-motorie instalata in saptamani-luni< asocia%a patologie gastro-intestinala, pigmentare maronie a pielii, hiper erato%a palmelor si plantelor - se do%ea%a cantitatea de arsenic in fanere si urina - tratament" dimercaptol ('FL! (chelator!, tr simptomatic talium - continut in substante de derati%are sau in creme depilatoare - P#P sen%itivo-motorie cu dureri importante< asocia%a atrofie optica, nevrita optica, alopeciedifu%a (1?-:A de %ile de la ingestie!- recuperare treptata in luni - +g" do%are toxic in urina organofosforate - insecticide - in intoxicatie acuta- efecte anticolinestera%ice" greata, varsaturi, crampe abdominale, cefalee, hipersudoratie, salivatie excesiva, spasm bronsic, mio%a< tardiv (1-? saptamani!" le%iuni S#0 si S#P - P#P sen%itivo-motorie sau predominant motorie cu evolutie acuta sau subacuta, regresie lenta si sechele (eventual progresie pana la atrofii musculare! - Fsocia%a tulburari digestive - *ratam" neurotrofic si vitamine de grup ' sulfura de carbon (insecticid, solvent organic!, derivati clorurati (++*, llindan! - polineuropatie sen%itivo-motorie cu fenomene ataxice, cele ; membre mercur - P#P cele patru membre sau a membrelor superioare - Fsocia%a" ataxie, tremuraturi, tulburari de camp vi%ual, stomatita, tulburari psihice - +iagnostic" do%are mercur in sange si urina - *ratament " chelatori ('FL, penicilamina! medicamente" - diferite mecanisme de neurotoxicitate" metabolic (carente vitaminice- 67#!, alergic (saruri de aur, sulfamide!, toxic- axonal sau mielinic - toxicitatea depinde de do%a, recuperarea de intreruperea toxicului

- dg paraclinic" examen electric , emg forme demielini%ante" neuropatie predominant proximala, afectare de nervi cranieni, scaderea acuitatii vi%uale cu edem papilar< scaderea marcata a vite%ei de conducere nervoasa - amiodarona" P#Psen%itivo-motorie la aprox ?B din pacienti - clorochina" P#P motorie predominant motorie cu eratita si retinopatie forme axonale " - neuronopatii (afectarea corpului neuronal! $ rare - cliochinol (antipara%itar!" neuropatie mixta si nevrita optica - thalidemida (lepra, eritem nodos, ulceratii din 'echet si 675!$ neuropatie periferica predominant sen%itiva - axonopatii $ cele mai frecvente< mentinerea vite%ei de conducere nervoasa, alungirea latentelor distale sen%itive si motorii< apare si demielini%are ca fenomen secundar - i%onia%ida" afectare nervoasa la 1A B din pacienti< P#P predominant sen%itiva, cu pareste%ii distale dureroase, intepaturi, arsuri, cu evolutie ascendenta daca se mentine tratamentul< poate asocia deficit discret de forta distal al membrelor inferioare si abolire 9C*< mecanism" interfera cu metabolismul piridoxinei -> se administrea%a vitamina '2 profilactic (do%e mari de '2 pe perioada lunga determina P#P prin ganglionopatie sen%oriala! - nitrofurantoin, streptomicina, gentamicina" initial pareste%ii distale mb inferioare, apoi in degetele mb superioare< la continuarea tratamentului" P#P sen%itivo-motorie severa< ca%uri mai grave la pacienti cu '90(eliminare deficitara a toxicului! - metronida%ol" P#P sen%itiva prin fixare pe F9# si intreruperea sinte%ei proteice - vincristina (limfoame, leucemii!" nerupatie sen%itiva , eventual cu deficit in special pe extensori antebrat si mana, apoi meb inferioare- lo/a antero-externa a gambei cu scaparea piciorului< tuburari vegetative" hipotensiune ortostatica, retentie de urina, ileus paralitic< toxicitate strict dependenta de do%a I) NE !"PA#II DE CA *A IN+EC#I"A(A 1. lepra - factorul etiologic (4)cobacetrium leprae = bacilul 6ansen! are afinitate mare pentru nervii periferici (in special pentru cel Sc=ann!< inva%ia nervilor cutanati determina aparitia de macule cutanate hipopigmentate si aneste%ice< evolutia ulteriara este dependenta de imunocompetenta ga%dei< - la ga%dele imunocompetente boala poate ramane in stadiul de macule< daca bacilii invadea%a local nervii cutanati si subcutanati vecini apar granuloame epitelioide circumscrise hipopigmentate si aneste%ice (lepra tubercuoida!< daca in vecinatatea granulomului exista nervi mai mari care sunt invadati (ulnar, median, peroneal, auricular postetrior, facial! $

mononeuropatii si multinevrite cu tulburari de sensibilitate subiectiva si aneste%ie termica si alge%ica in teritoriile respective - la ga%dele imunocompromise bacilii se raspandesc hematogen si infiltrea%a difu% pielea, nodulii limfatici, testiculele, si nervii (lepra lepromatoasa!< determina P#P sen%itiva cu aneste%ie cutanata termoalgica simetrica, cu distributie specifica= afectea%a mai intai tegumentele mai reci (urechi,nas, coate, fata dorsala a mainilor si antebratelor! cu extensie la intregul tegument< asocia%a anhidro%a, tulburari trofice, le%iuni cu pierdere de tesut datorita aneste%iei< urmea%a P#P motorie prin inva%ia nv motori primii sunt cei mai apopiati de piele (nv ulnar! - diagnostic" bioptic - tratament" sulfone (dapsona!, rifampicina, clofa%imin< pentru le%iunile cutanate" thaliomida 1. difteria infectie acuta (0or)nebacterium diphteriae! $ initial se produce exudat faringo-traheal< bacteria produce exotoxina cardio si neurotoxica (afectea%a cel Sch=ann! - cau%e" le%iuni cutanate deschise, ulcere cutanate - morfopat" demielini%ari segmentare ale radacinilor nv spinali, ggl spinali, trunchiuri nervoase - evolutia este etapi%ata" - saptamana 1-1 de la infectie " parali%ie de muschi laringieni si faringieni (actiunea locala a exotoxinei!, cu disfagie si voce na%onata - sapt. :-2 " parali%ie de acomodare prin afectarea muschilor ciliari, eventual implicarea altor nv craniei (577,7I,I,I7,I77! - sapt ?-@" polineuropatie sen%itivo-motorie cu evolutie acuta sau subacuta< deficit de forta al membrelor predominant al extremitatilor cu evolutie ascendenta (in ca%uri grave pana la musculatura respiratorie!, tulburari de sensibilitate predominant pentru s vibratorie si proprioceptiva - L09" disociatie albumino-citologica (proteinorahie mare, celularitate A! - tratament" antitoxina difterica in primele ;@ de ore de la infectie< tratament simptomatic - evolutie" spre deces prin insuficienta respiratorie sau recuperare :. botulism - infectie data de 0lostridium botulinicum (toxinfectie alimentara!< produce exotoxina care impiedica eliberarea de acetilcolina in fanta sinaptica - clinic" debut la 11-:2 ore de la ingestie" anorexie, greata, voma< - simpt neurologice" parali%ii de oculomotori cu pto%a si strabism, midria%a fixa areactiva, afectarea nv bulbari" disfagie, di%artrie, voce na%onata, deficit al muschilor cefei< in %iua 1-;" pare%a flasca a membrelor, dinspre proximal spre distal, cuprinde muschii respiratori< 9C* abolite, fara modificari de -

sensibilitate< tulburari de tran%it (constipatie! prin pare%a musculaturii netede a intestinului< - electrofi%iologie" .48 increment - tratament" antitoxina botulinica, 8uanidina, sustinerea functiei respiratorii - recuperare in luni la supravietuitori ;. boala L)me (neuroborelio%a! - produsa de 'orelia burgdoferi, transmisa prin intepatura de capusa - 1A-1?B din pacientii cu borelio%a de%volta simptomatologie neurologica - local- eritem la locul intepaturii - manifestari neurologice - acute (1-: saptamani dupa intepatura!" afectarea nv cranieni- cel mai frecvent pare%a bilaterala de facial, apoi aspect de poliradiculonevrita , eventual meningoradiculonevrita aseptica- pleiocito%a in L09 - la luni dupa infectare pot apare mai multe tipuri de afectare neurologica" mononeuropatii multiple, plexopatie lombara sau brahiala, polineuropatie sen%itiva predominant mb inferioare, polineuropatie cu encefalopatie, poliradiculonevrita - diagnostic" eritemul initial, manifestari neurologice, manif articulare, identificare anticorpi antiborelia in sange sau L09 - tratement" ampicilina, cefalosporine de generatia 777 ?. 675 - afectea%a toate structurile S#0 si S#P - mai multe forme clinice de afectare nervoasa" 1! in stadiul precoce" - neuropatii axonale sen%itive- infraclinice, depistate prin ex electric - mononeuropatii" in special afectea%a nervii cranieni, cel mai frecvent facialul (dipare%a faciala!< pot regresa spontan sau evolua catre multinevrite sau polineuropatie - forme mulifocale subacute" pareste%ii distale asimetrice ale mb inferioare, evoluea%a catre mb superioare cu tulburari de sensibilitate si deficit motor< 9C* abolite sau exagerate, sd piramidal, limfocito%a in L09 - poliradiculonevrita" poate fi prima manifestare < dif de 8'" L09 cu hiperproteinorahie si limfocito%a 1! in stadiul tardiv" - polineuropatie axonala distala" predominent sen%itiva, mai ales la mb inferioare, predominant afectea%a simtul termo-alge%ic, cu dureri importante< evolutia este lent progresiva si asocia%a deficit motor< rar manifestari vegetative - tratament" al 675 (%idovudine, a%idotimidina! ) NE !"PA#II IN &"$I A #"I% NE in general apar sub forma de polineuropatii asimetrice multifocale (mononevrita multiplex!

1. periarterita nodoasa si alte vasculite necro%ante (0hung Strauss, -egener! - mecanismul afectarii nervoase= ischemic, prin le%iuni ale vasa nervorum - cel mai tipic" mononevrita multiplex" debut acut cu durere in teritoriul unui nerv, apoi deficit de forta si sensibilitate in acelasi teritoriu< ulterior implicare aleatorie a altor nervi< cel mai frecvent afectati- nervii membrelor, dar si nv cranieni sau spinali< posibil aspect polineuropatic prin cumularea infarctelor mai multor nervi mici - L09" normal, biopsie nerv" arterite necro%ante ale vasa nervorum (necro%a fibrinoida a peretelui vascular, infiltrat eo%inofil, ocul%ie vasculara!< biopsie musculara" infiltrat inflamator perivascular si necro%a - Flte manifestari" glomerulonefrita rapid progresiva, hemoragii pulmonare - *ratament" corticoi%i, ciclofosfamida (alternative" a%atioprina, metotrexat! $ durata de ani - .volutie $uneori remisie spontana (rar!< ameliorare sub tratament, dar afectarea neuropata poate persista dupa controlul bolii - .xista o forma de vasculita necro%anta limitata la vasa nervorum, fara implicare sistemica< clinic" polineuropatie predominant sen%itiva simetrica sau asimetrica cu mononeuropatii suprapuse< evolutie mai benigna, tratament cu corticoi%i 1. L.S - afectare neuronala la 1AB din pacienti, mai frecvent in stadii avansate, rar ca initial - forme" polineuropatie simetrica sen%itiva si motorie progresiva , cu debut distal mb inferioare, afectand predominant sensibilitatea vibratorie si proprioceptiva< forme remitente asemanatoare polineuropatiei inflamatorii demielini%ante cronice< mononeuropatii multiple< neuropatie autonoma - biopsie" ingrosare endoteliala, infiltrat mononuclear intra si perivascular :. S/ogren - polineuropatie predominant sen%oriala, simetrica (pareste%ii distale, de obicei moderate, eventual hipoeste%ie membre si trunchi, cu alterarea sensib proprioceptive si ataxie a membrelor si mersului, 9C* abolite!- forma cea mai comuna< pot apare" mononeuropatii(cel mai frecvent de trigemen!, neuropatii autonome, P#P sen%itivo-motorie, poliradiculita )I NE !"PA#II A("CIA#E NEI NE"P$A*II cel mai frecvent asociate cu neo pulmonar (determina >?B din P#P paraneopla%ice sen%oriale si ?AB din P#P sen%itivo-motorii! frecvent preced dg neopla%iei cu luni- un an 1 forme clinice" P#P sen%itiva tip +enn) 'ro=n distructia neuronilor din ggl spinali prin le%iuni inflamatorii< clinic" pierderea progresiva a tuturor tipurilor de sensibilitate, cu debut distal la mb inferioare si evolutie ascendenta spre mb superioare si trunchi< fara deficit de forta< determina ataxie , tulburari de coordonare, dureri < 9C* abolite<

L09" hiperalbuminemie, cu celularitate moderata, anticorpi anti 6u (do%abili si in ser! diri/ati impotriva nucleilor neuronali< Potentiale de actiune sen%itiva $ amplitudine diminuata P#P sen%itivo-motorie -)burn 4asson" axonopatie distala , cu aparitie mai tardiva< mai frecventa ca forma sen%oriala Flte forme posibile" polineuropatie cronica demielini%anta, polineuropatie motorie subacuta, plexopatie lombara sau brahiala, poliradiculopatie *ratament" P#P se poate ameliora cu tratamentul neopla%iei cau%ante< tentativa" plasma exchange, imunosupresie, gamaglobuline- re%ultate minime

)II NE !"PA#II IN DI(,$"& $INE%II clasificarea afectiunilor hematologice asociate cu paraproteina (ghid! 1. gamapatie monoclonala de semnificatie nedeterminata (benigna! 1. gamapatii monoclonale maligne mielom multiplu (evident, asimptomatic, secretant, osteoclastic! plasmocitom (solitar, extramedular, solitar multiplu! boala limfoproliferativa maligna - macroglobulinemia -aldenstrom - limfomul malign - leucemia limfatica cronica boala lanturilor grele amiloido%a primara (cu sau fara mielom! explorari in paraproteinemii (ghid! 1. .lectrofore%a prin imunofixare serica 1. .xaminare fi%ica pentru limfadenopatie, hepatoslenomegalie, macroglosie sau semne de sindrom PC.4S :. 6L8, fct renala, fct hepatica, P09., 5S6, 0a, P, ac uric, beta1 microglobulina, L+6, &9, crioglobuline serice ;. 0oncentratia de 7g8, 7gF si 7g4 ?. +etectarea proteinei 'ence-Lones in urina pe 1; de ore (lanturi usoare! si proteinuria din urina pe 1; ore 2. 9x schelet " (craniu, pelvis, coloana vertebrala, coaste si oase lungi! pentru a cauta le%iuni litice sau sclerotice. +aca aceasta este negativa, atunci se recomanda scanarea cu *cMMm sesta47'7, daca exista suspiciune de mielom (7gF lamda si 7g8 lamda sunt mai frecvent asociate cu mielomul osteosclerotic >. .cografie abdominala sau tomografie computeri%ata de abdomen si torace (pentru a detecta limfadenopatia sau hepatoslenomegalia! @. 0onsult hematologic si examinarea maduvei osoase (morfologie, imunofenotipare si biopsie!

recomandari generale de buna practica medicala referitoare la neuropatiile din paraproteinemii" - pacientii cu #+P (neuropatie demielini%anta paraproteinemica! trebuie investigati pentru o discra%ie celulara plasmatica maligna - paraproteina este mai probabil sa cau%e%e neuropatie daca este 7g4 - pacientii cu #+P 7g4 de obicei au afectare distala predominant sen%itiva, prelungirea latentelor distale motorii si anticorpi anti 4F8 (mielin associated glicoprotein- componenta a tecii de mielina! - neuropatiile din paraproteinemii cu 7g8 si 7gF nu pot fi diferentiate de polineuropatia inflamatorie cronica demielini%anta - pentru sdr PC.4S (Polineuropath) of moderate severit), Crganomegal), .ndocrinopath), elevated 4 protein, S in changes! $ iradiere locala, re%ectie de plasmocitom i%olat, administrare de 4elfalan cu sau fara corticoi%i, sfat hemato-oncologic 1. gamapatia monoclonala cu semnificatie nedeterminata - exces mono sau policlonal de 7g 4, 7g F sau 7g 8, non neopla%ica - criterii de definitie (ghid! 84S# cu 7g 4" - nu exista infiltrare limfoplasmocitara la biopsia de maduva osoasa sau infiltrare negativa cu studii fenotipice negative - nu exista semne sau simptome care sa sugere%e infiltrare tumorala (exemplu" simptome constitutionale, simptome de hipervasco%itate sau organomegalie! - nu exista evolutie catre boala limfoproliferativa care sa necesite tratament 11 luni de la detectarea paraproteinemiei 8S4# cu 7g 8 sau 7g F - componenta monoclonala H=:Ag3l - proteinurie H=1g31; ore - fara le%iuni litice osoase - fara anemie, hipercalcemie sau insuficienta renala cronica - infiltrare medulara cu celule plasmatice H=1AB - fara evolutie catre mielom sau alta boala limfoproliferativa in primele 11 luni de la detectarea paraproteinemiei - un numar mic de ca%uri se transforma in gamapatii maligne< factori de prognostic bun- care sugereaza risc mic de transformare maligna (ghid!" pt 8S4# cu 7g 4" - 6L8 normala (6b>11.? g3dl, limfocite H;AAAmmc! - Fbsenta sau urme de proteine 'ence Lones in urina - 5S6H ;Amm31h - Proteine monoclonale H :Ag3l Pt 8S4# cu 7g 8 sau 7g F" - absenta sau urme de proteina 'L in urina - absenta diminuarii concentratiei serice de imunoglobuline policlonale - 5S6 H;Amm31h - H?B infiltrat celular plasmatic in maduva osoasa

- Proteine monoclonale H1Ag3l - clinic" 8S4# cu 7g 4 $ cel mai frecvent " polineuropatie predominant sen%itiva, distala, simetrica, cu debut insidios si evolutie cronica(>2 luni!, lent progresiva< pot fi pre%ente ataxie, tremor, tulburari de sensibilitate profunda sau mioartro inetica, eventual deficit de forta discret < exista forme atipice, cu cu slabiciune musculara proximala - electrofi%iologic" polineuropatie demielini%anta distala simetrica 0aracteristici electrofi%iologice (ghid! - reducere uniforma si simetrica a vite%elor de conducere (afectare sen%itiva mai importanta decat cea motorie! - latente distale motorii prelungite disproportionat - afectare severa nv peronieri - absenta potentialului sural - bloc motor de conducere partial este foarte rar - ?AB din pacienti au titruri mari de ac anti 4F8 (componenta mielinica! Fnticorpi anti antigene neurale la pacienti cu #+P 7g4 (ghid! (F!La pacientii cu #+P 7g4, trebuie efectuata testarea pentru anticorpi anti4F8. Fcesti Fc pot fi considerati a fi" (a! Definiti daca titrul -estern 'lot anti 4F8 umana este > 132;AA (b! Probabili titrul .L7SF anti 4F8 umana sau paraglobo%ida glucuronil-sulfatata > 132;AA (c! Posibili daca" complementul fixea%a Fc< 7g4 care leaga mielina detectate prin imunohistochimie sau imunofluorescenta in sectiunile nervoase (nu sunt metode specifice si pot fi po%itive si la cei cu titru mare de Fc anti-sulfatide tip 7g4! sau titruri /oase de (i! sau (ii! ('!La pacientii cu #+P 7g4 dar fara anticopri anti4F8, trebuie luata in considerare pentru anticorpi anti-antigene neurale (ganglio%idele 8N1b, 841, 8+1a, 8+1b si sulfatidele!. Pre%enta acestor Fc creste probabilitatea (dar nu o dovedeste! unei legaturi patogene intre paraproteinemie si neuropatie. (0!7n suspiciunile de 0F#C4F+, trebuie luata in considerare testarea pentru Fc anti-ganglio%ide (preferabil prin cromatografie in strat subtire sau .L7SF pentru Fc anti8N1b! - la cei mai multi pacienti s-au identificat lanturi usoare appa 8S4# cu 7g 8 sau 7g F $ neuropatie sen%itiva si motorie, cu slabiciune musculara proximala si distala, progresie mai rapida - nu s-a identificat nici un anticorp specific asociat cu neuropatia demielini%anta - paraclinic: explorare electrofi%iologica (mai sus!, L09, biopsie nervoasa

a! indicatii examinare L09 (ghid! -La pacientii cu patologie borderline electrofi%iologica demielini%anta sau axonala sau fenotip atipic, unde pre%enta proteinorahiei crescute ar putea indica patologia imunmediata a neuropatiei - Pre%enta celulelor maligne care ar confirma infiltrarea limfoproliferativa b!indicatii biopsie nervoasa (ghid! - Fmiloido%a - 5asculita (.x" datorata crioglobulinemiei! - 7nfiltrare limfoproliferativa maligna a nervilor - #+P 7g4 cu anticorpi anti4F8 negativi sau #+P 7g8 sau 7gF cu progresie cronica, unde evidentierea lamelelor de mielina spatiate la microscopia electronica sau a depo%itelor de imunoglobuline si3sau complement legate de mielina ar putea sustine relatia cau%ala intre paraproteina si neuropatie. 1. mielom multiplu si sdr PC.4S - PC.4S = Polineuropatie, organomegalie, afectare endocrina, banda m si modificari cutanate - de obicei se asocia%a cu un mielom multiplu osteosclerotic (cu paraproteina lamda 7g8 sau 7gF! sau cu boala 0astleman (boala limfoproliferativa rara, determinata de productia in exces de 7l2! - manifestari sistemice, cum ar fi" le%iuni osoase sclerotice, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, endocrinopatie, edem papilar, afectare cutanata (hipertrico%a, hiperpigmentare, ingrosare difu%a a pielii, hemangioame, pat unghial alb, rigidi%area degetelor! si edem - electrofi%iologie" demielini%are si degenerescenta axonala < diferentiere intre PC.4S si P07+ " reducerea vite%elor de conducere motorie mai mult in segmentele intermediare decat distale (indexul latentei finale=A.:?-A.?, exact invers decat in fenotipul cu demielini%are dobandita simetrica distala!< raritatea blocurilor de conducere< amplitudine 04FP mai mica la nivelul membrelor inferioare decat superioare - alte teste" teste serice endocrinologice (hormoni tiroidieni, &S6, L6, gluco%a, prolactina, corti%ol!< ecografie sau tomografie abdominala si toracala (organomegalie si limfadenopatie!< biopsie de piele (poate evidentia hemangioame glomeruloide in derm!< factorul de crestere endotelial vascular in ser< biopsie nervoasa (poate evidentia lamele necompactate de mielina! :.macroglobulinemia -aldenstrom - definitie" pre%enta unei paraproteine 7g4 (de obicei appa! (independent de concentratie! si limfom limfoplasmocitic infitrativ cu pattern predominant intratrabecular la biospia maduvei osoase (sustinut de testele imunofenotipice! - manifestari neurologice" eeuropatie heterogena< uneori se carateri%ea%a prin reactivitate anti4F8 si fenotip clinic de neuropatie 7g4 cu anticorpi anti4F8 tratamentul neuropatiei din paraproteinemii 1. #+P 7g4 - recomandari

(i! La pacientii fara di%abilitate semnificativa, se recomanda tratament simptomatic pentru tremor si pareste%ii, informand pacientul ca este putin probabil ca starea lui sa se inrautateasca semnificativ urmatorii ani (se amana terapia imunosupresoare sau imunomodulatoare!. (ii! La pacientii cu di%abilitate semnificativa sau inrautatire rapida, trebuie luate in considerare ca terapie de prima linie 7g7v sau plasmafere%a, desi eficacitatea lor nu a fost demonstrata. (iii! La pacientii cu di%abilitate moderata sau severa, tratamentul imunosupresor trebuie luat in considerare, desi eficacitatea pe termen lung nu a fost demonstrata. 9apoarte preliminarii sugerea%a ca 9ituximab poate fi o terapie promitatoare. .ste nevoie de alte studii de cercetare 1.#+P 7g 8 si 7g F $ recomandari - pacientii cu neuropatie P07+-li e- tratament ca in P07+ fara paraproteina :. sdr PC.4S (i! Pacientii trebuie manageriati impreuna cu un hemato-oncolog. (ii! 7radierea locala sau chirurgia trebuie luate in considerare ca tratament initial la cei cu plasmacitom i%olat. (iii! 4elfalanul (cu sau fara corticosteroi%i! trebuie luat in considerare la pacientii cu le%iuni multiple sau fara le%iuni detectabile osoase. )III NE !"PA#II E!EDI#A!E se caracteri%ea%a prin evolutie de ani- P#P cu evolutie de ?-1A ani sau mai mult e cel mai probabil genetica clasificare dificila, dupa criterii clinice, genetice, evolutive cel mai frecvent utili%ata- clasificarea +)c " - neuropatii ereditare sen%itivo-motorii (6S4#! - neuropatii ereditare sen%itive (6S4! 1. #europatii ereditare sen%itivo-motorii - 6S4# tip 7 $ boala 0arcot 4arie *ooth forma hipertrofica - 6S4# tip 77 $ 0harcot 4arie *ooth forma neuronala - 6S4# tip 777 $ neuropatia hipertrofica +er/erine Sotas - neuropatii ereditare sen%itivo-motorii sensibile la presiune - 6S4# tip 75- boala 9efsum 1.1 'oala 0arcot 4arie *ooth (6S4# tip 7 si 77! Ffectiune ereditara, lent progresiva, caracteri%ata prin deficit motor si atrofie a lo/elor antero-externe ale gambelor , muschilor mici ai picioarelor si mainilor.

forma 7= cea mai des intalnita neuropatie ereditara< exista forme de trecere intre tipul 7 si 77 .pidemiologie" frecventa aprox 1ca%31?AA persoane< transmitere F+, F9, sau I lin ata (in ordinea frecventei< varianta F9 cu evolutie mai maligna!< mutatie la nivelul cromo%omului 1 sau 1>< exista si forme sporadice 4orfopatologie" - nv periferici- in forma hipertrofica apar alterari ale tecii de mielina, cu proliferarea cel Sch=ann si aspect Din bulb de ceapaE si degenerare axonala secundara< in forma neuronala- degenerare axonala, predominant a fibrelor mari si mai ales distal< le%iuni de demielini%are, dar fara aspect Din bulb de ceapa. - coarnele anterioare $ depopulare neuronala - ggl spinali, radacinile posterioare, cordoanele posterioare- demielini%ari segmentare - muscular- le%iuni secundara denervarii 0linic" - debut in copilarie sau adolescenta< cu un varf de incidenta in decada 1 pentru tipul 7 si in decada 77 sau mai tari%u pentru tipul 77" deficit motor al membrelor inferioare, in special lo/a antero-externa a gambei, simetric, cu mers stepat< amiotrofii (amiotrofii in copilarie determina modificari osoase cu picior scobit, picior de cocos!, care se opresc in 13: inferioara a coapsei (Din /artieraE!< mb superioare" amiotrofii care urca de la muschii mici ai mainii pana in 13: inferioara a antebratului (Din brataraE! - amiotrofiile sunt mai bine exprimate decat deficitul motor - in forma neuronala atrofiile sunt numai la mb inferioare, evolutia mai lenta - r. achiliene abolite, r. rotuliene diminuate sau abolite - tulburari sen%itive" crampe musculare, pareste%ii, dureri< hipoeste%ie tactila distala , simetrica, D in sosetaE sau D in manusaE< eventual tulburari de sensibilitate profunda - tulburari autonome (mai rare!" ciano%a sau edem al extremitatilor, hipotermie, nistagmus, anomalii pupilare, tulburari de ritm cardiac - alte semne posibil asociate" atrofie optica, degenerescenta retinei, sdr piramidal, sd cerebelos Paraclinic - electrofi%iologie" tipul 7" scaderea marcata a vite%elor de conducere nervoasa uniform in nervii periferici< tipul 77" scaderea moderata a vite%elor de conducere nv mb inferioare, normala mb superioare< scaderea amplitudinii potentialelor de actiune in ambele tipuri, - L09 $ normal sau proteinorahie moderata +g diferential" - distrofii musculare, ataxie &riedreich, sd 9ouss) Lev), alte polineuropatii familiale, neuropatii paraproteinemice *ratament" vitamine de grup ', anaboli%ante, exercitii si gimnastica medicala, orte%e. &orme speciale"

- sdr 9ouss)-Lev)" neuropatie F+ similara cu 04* forma 7, cu evolutie lenta, relativ benigna< asocia%a ataxie sen%oriala si areflexie cu debut la membrele inferioare si evolutie spre mb superioare, dar fara semne de afectare cerebeloasa (di%artrie, tremor, nistagmus!< tulburari de sensibilitate vibratorie si profunda, semne piramidale, tulburari sfincteriene, tremor esential, modif .08 1.1 'oala +er/erine Sottas (6S4# tip 777! &orma cea mai grava de 6S4# *ransmitere F+ sau F9 4orfopatologic" nv periferici" demielini%are segmentara, proliferari ale cel Sc=ann Din bulb de ceapaE, %ona de hipomielini%are cu teaca de mielina fina 0linic" - debut in copilarie (1-1A ani!- intar%iere in de%voltarea somatica, intari%ere a mersului, deficit de forta similar cu 04*, picior scobit , mana simiana - tulburari importante ale tuturor tipurilor de sensibilitate , mai ales pentru s vibratorie si mioartro inetica, cu ataxie< dureri fulgurante - hipertrofia trunchiurilor nervoase, care se pot palpa sub tegumente si nu sunt durerosi (aspect de tendoane!" nv ulnar, median, radial, peroneal - de obicei nv trunchiului si nv cranieni nu sunt afectati - pot apare modificari oculare prin hipertrofia nv ciliari sau intraorbitari" pto%a palpebrala, mio%a, reflex fotomotor lenes, tulburari pupilare - manifestari vegetative" tulburari gastro-intestinale (dureri epigastrice, 6+S!, tulburari sfincteriene Paraclinic" - ex electric" scaderea vite%elor de conducere nervoasa - L09 hiperproteinorahie +g diferential" - amiotrofii spinale progresive- nu au tulburari de sensibilitate si modif .48 - distrofii musculare" sd miogen - P#P dobandite" nu au caracter eredofamiliar .volutie" mai rapida si mai grava, cu pusee evolutive, cu imobili%are in al doilea sau al treilea an *ratament" vitamine de grup ', anaboli%ante, gimnastica medicala, orte%e 1.: #europatii ereditare sen%itivo-motorii sensibile la presiune Sau neuropatie tronculara sau neuropatie allantoidiana (allantoeides=carnaciori! *ransmitere F+- mutatie cromo%om 1> 4orfopat" %one de ingrosare a tecii de mielina, care poate avea pana la ?AA de lamele, probabil datorita hiperactivitatii cel Sc=ann, care comprima axonul< demielini%are segmentara 0linic" debut in decada 1-:< episoade de parali%ii tronculare recidivante cu pareste%ii variabile, care apar la compresia nervului (poate fi si usoara, de scurta durata, eventual prin postura!, se remit in ore, %ile sau luni< rareori lasa sechele $

amiotrofii moderate< cel mai frecvent afectati" sciatic popliteu extern, cubital, radial, median< nv cranieni rar implicati (facialul! &orme clinice" - forma cu atingeri tronculare pareste%ice si motorii recidivante- cea mai frecventa (poate asocia atingeri distale ale mb inferioare! - forme sen%itive pure - forme cu participarea plexului brahial Paraclinic" .48- trasee de denervare in teritoriile afectate< vite%e de conducere diminuate in trunchiurile atinse 1.; 'oala 9efsum (6S4# tip 75! *ransmitere F9< cau%a" acumulare in sange si tesuturi de acid fitanic (acid gras! prin deficit en%imatic de metaboli%are< nu este clara relatia cu afectarea neuropata 4orfopatologie" modificari hipertrofice ale nv periferici (totusi nu sunt palpabili!aspect de Dbulb de ceapaE, demielini%ari segmentare, le%iuni li%o%omale ale cel Sc=ann 0linic" debut in copilarie sau pana la 1A de ani - P#P cel mai frecvent apare in evolutia bolii, nu de la debut< tulburari sen%itivmotorii, distale, simetrice, mai importante la mb inferioare< alterarea tuturor tipurilor de sensibilitate, dar mai ales sensibilitatea profunda - 9C* abolite - alte manifestari" retinita pigmentara, ataxie cerebeloasa, hipoacu%ie, ichtio%a, ansomie, cardiomiopatie, tulburari scheletale Paraclinic" -do%area acidului fitanic seric (val crescute!- normal sub A.: mg3dl - electrofi%iologie" vite%e de conducere motorii net sca%ute *ratament" dieta, eventual plasmafere%a< este dificil de apreciat eficienta pentru ca unele forme se remit spontan ,altele evoluea%a nefavorabil (complicatii cardiace!

1.#europatii ereditare predominant sen%itive" - 6S# tip 7 (+enn) 'ro=n! - 6S# tip 77 (4orvan! - 6S# tip 777 (9iel)-+a)! - 6S# tip75 (neuropatia sen%itiva congenitala!

1.1 6S# tip 7 (+enn) 'ro=n! transmitere F+, debut in decada 1 sau mai tar%iu< morfopat" degenerescenta =alleriana a fibrelor mielinice si amielinice< le%iuni de demielini%are mai discrete< afectati" ggl spinali, radacinile posterioare, nv periferici clinic" debut cu alterare discreta a sensibilitatii termo-alge%ice a mb inferioare , agravata progresiv, cu tulburari trofice si ulcere plantare secundare nedureroase,

care duc la le%iuni de osteomielita , le%iuni osteo-articulare pana la veritabile dislocari< mb superioare nu sunt afectate< se asocia%a tulburari de sensibilitate profunda, absenta sudoratiei, abolirea 9C*, eventual deficit de forta moderat al lo/ei antero-externe a gambei cu mers stepat 1.1 6S# tip 77 4orvan mult mai rara, debut mai precoce, atingeri mai difu%e, mal perforant si abolirea 9C* si la mb superioare 1.: 6S# tip 777 (9eil) +a)! $ disautonomia familiala afectiune F+ care afectea%a cel mai des copii evrei debut de la nastere, cu dificultati de supt, febra inexplicabila, episoade de pneumonie manifestari neurologice" alterarea sau pierderea sensibilitatii termice si dureroase, cu pastrarea relativa a celei tactile si de presiune< implicarea fibrelor nervoase se manifesta numai prin scaderea vite%ei de conducere in nv periferici in evolutie simptomele generale umbresc patologia neurologica" infectii repetate, manifestari autonome" absenta lacrimilor cu ulcer cornean, pupile areactive, tulburari de termoreglare, sudoratie excesiva, variabilitate tensionala, hipotensiune ortostatica, tulburari de deglutitie, instabilitate emotionala, tulburari gastro-intestinale morfopat" alterarea fibrelor de calibru mic mielinice si amielinice < implicarea ggl simpatici si parasimpatici, in mai mica masura ggl spinali< paraclinic" in urina acid homovanilic in cantitate mare, ac vanilmandelic in cant mica tratament simptomatic I' NE !"PA#II I% N"$",ICE 1. Sdr 8uillan 'arre definitie" tetraplegie sen%itivo-motorie re%ultata din inflamatia extinsa, sistemati%ata si concomitenta a radacinilor rahidiene ale nervilor periderici si uneori a nervilor cranieni epidemiologie" aprox 1.> ca%uri 31AAAAA persoane3 an< orice varsta, ambele sexe etiologie - poliradiculonevrite secundare" apar dupa un episod infectios care precede cu 1-: saptamani patolgia neurologica (respirator, gastro-intestinal, etc de cau%a bacteriana sau virala!, vaccinoterapie (antirabica , antitifica! sau seroterapie (antitetanica, antidifterica!, interventii chirurgicale, transfu%ii sangvineafectiunea initiala este vindecata cand apare polirad. - poliradiculonevrite aparent primitive" nu se cunoaste un context patologic premonitor patogenie- neclara< ipote%a" reactie imunologica mediata celular impotriva unor componente neuronale ale nv periferici (cu rol important al L) *, care sunt

activate in 8', al *#& alfa, 7L1 si complementului!< date care sustin ipote%a" similitudini clinice si morfopatologice cu nevrita alergica experimentala, aspectul morfopat identic indiferent de afectiunea infectioasa initiala, identificarea de autoanticorpi impotriva impotriva unor ganglio%ide neuronale (Fc anti 81b! morfopatologie (le%iuni dispersate difu% si neregulat in sistemul nervos periferic" radacini, plexuri, trunchiuri nervoas ale membrelor si trunchiului, nv cranieni, ggl spinali, ggl simpatici!" - le%iuni inflamatorii= infiltrat limfocitar interstitial dispus perivascular in /urul vaselor mici ale endonervului si perinervului - le%iuni de demielini%are locala si segmentala , in regiunile cu infiltrat inflamator - le%iuni ale vaselor din sistemul cerebral si le%iuni inflamatorii meningeene - degenerare =alleriana moderata clinic" - debut (frecvent la 1-: saptamani dupa episod infectios!" pareste%ii si dureri importante distal la membrele inferioare - deficit de forta cu debut la mb inferioare distal si evolutie ascendenta simetrica, cu implicarea musculaturii distale si proximale in mod egal< cuprinde trunchi, mb superioare, eventual nv cranieni (cel mai frecvent apare diplegie faciala $ ?AB< pot apare atingeri ale nv oculomotori, trigemen, bulbari" disfagie, di%artrie!< in ?B din ca%uri se a/unge la tetraplegie flasca cu insuficienta respiratorie= forma ascendenta Landr) - 9C* abolite - tulburari de sensibilitate" - dureri si disconfort in muschii membrelor inferioare, cu evolutie ascendenta catre musculatura spatelui, accentuate la compresiunea maselor musculare, cu manevre de elongatie po%itive - sensibilitatea profunda mai alterata decat cea superficiala, topografie radiculonevritica - tulburari autonome" tulburari sfincteriene cu retentie de urina, tulburari de ritm cardiac (tahi sau bradicardie!, tensiune fluctuanta, scaderea sudoratiei, tulburari trofice forme " a! dpdv al manifestarilor clinice (forme limitate sau generale!" - forma spinala" P#P sen%itivo-motorie, L09 disociatie album3citologica - forma superioara (me%ocefalica! $ afectare de nv cranieni - forma mixta $spinala si superioara - forma limitata la musculatura faringiana, cervicala, brahiala - cu disfagie, deficit de forta a musculaturii gatului si mb superioare< eventual se poate asocia oftalmoplegie, dar fara deficit motor al membrelor - encefalomielopoliradiculonevrita $ le%iuni extinse la encefal - sdr 4iller &isher = parali%ii de oculomotori, ataxie, abolire 9C* dar fara deficit de forta al membrelor< cu disociatie albumino-citologica in L09< evolutie benigna - forma pseudomiopatica $ deficit de forta predominant proximal, cu tulburari de mers si statiune - poliradiculonevrita acuta inflamatorie $ fara modificari L09

- sdr Ooung Fdams- disautonomie importanta - exista si forme pur sen%oriale, pur motorii,predominant paraparetice, limitate la oftalmoplegie (asocia%a Fc 8N 1b! - forma axonala $ clinic identica cu 8', dar cu degenerare axonala importanta, infiltrat inflamator minim si demielini%are moderata (.48 - semne de denervase intinsa!< raspuns slab la tratament si recuperare limitata - forma asociata cu Fc anti 841 $ neuropatie multifocala acuta cu blocuri de conducere motorii si fara alterarea 9C* b!dpdv evolutiv" - forma cea mai frecventa" simptomele evoluea%a ascendent de la mb inferioare distal la trunchi, mb superioare si nv cranieni, ating un maxim in ;-2 saptamani, platou 1-; saptamani apoi refacere in ordine inversa afectarii initiale - forme abortive-evolutie rapida spre vindecare si simptome fruste, L09 cu disociatie albumino-citologica - forme cu evolutie prelungita "1-1 ani, - forma ascendenta Landr)- frecvent sfarsit letal paraclinic" - L09" disociatie albumino-citologica< albuminorahia este normala in primele %ile, creste,atinge max la ;-2 saptamani , persista mai multe saptamani (formele limitate, ca sdr 4iller &isher evoluea%a cu cresteri moderate ale proteinorahiei< valori normale nu exclud 8'!< citologie- in ma/oritatea ca%urilor celularitate A< in 1AB- pana la ?A cel3microlitru (ma/oritatea limfocite!, dar dispar in 1-: %ile<persistenta sugerea%a alt dg (675, L)me! - .x electric- vite%e de conducere nervoasa sca%ute, amplitudine sca%uta a potentialelor de actiune motorii, blocuri de conducere in nervii motori< unda & intar%iata= demielini%area radacinilor nervoase, reflexul 6 intar%iat sau absent bloc de conducere" se stimulea%a nv motor proximal si distal< daca la stimularea proximala se constata scaderea amplitudinii potentialului de actiune (cu >;AB pentru distanta scurta intre cele 1 puncte de stimulare si ?AB pentru distanta mare! fata de potentialul obtinut la stimularea distala = bloc de conducere nervoasa (demielini%are!< pot apare blocuri fi%iologic in locurile de compresie a nv- ex nv ulnar la cot< reflex 6" se stimulea%a un nerv mixt sen%itivo-motor cu un curent subliminal (nu produce contractie musculara!< curentul stimulea%a fusurile neuromusculare pe aceeasi cale ca reflexele osteo-tendinoase (f sen%itive, maduva, sinapsa in coarnele anterioare cu neuroni motori, muschi! - determina activarea unui numar mic de fibre musculare dupa o perioada de latenta< pe traseul electromiografic apare o unda de mica amplitudine dupa o latenta mai mare decat cea a raspunsului motor direct< pre%enta undei 6 la o latenta de valoare normala confirma integritatea fibrelor sen%itive si motorii unda & " se stimulea%a un nerv mixt sen%itivo-motor cu un curent electric supraliminal< curentul va circula ortodromic si va determina aparitia potentialului de actiune motor, dar si antidromic, va a/unge la coarnele anterioare ale maduvei , va activa un numar mic de neuroni motori care vor descarca stimuli, care a/ung la muschi si determina activarea unui numar mic

de fibre< pe .48 apare o unda de mica amplitudine= unda &< pre%enta sa dupa o latanta cu valoare normala demonstrea%a integritatea fibrelor motorii biochimie" teste hepatice (infectie cu 045, .bstein 'arr!, ionograma (frecventa hiponatremie prin sd de secretie inadecvata de F0*6!, teste inflamatie, serologie pentru virusi" 045, .bstein 'arr, herpex simplex, 675 - Fc anti 8Nib (4iller &isher!, 841 (prognostic mai prost! - 0oproculturi pentru 0 /e/uni - 794 cu gadolinium " hiperfixare radacini nv $prin alterarea barierei 6. (frecvent imagine hiperintensa a co%ii de cal! - 'iopsie musculara- pentru dg diferential cu miopatii - .08" blocuri F5, anomalii unda *, subdenivelare S*, tulburari de ritm - 4asuratori ale capacitatii vitale pentru apacierea necesitatii asistarii respiratiei +iagnostic diferential patologie medulara acuta (mielite, traumatisme, procese expansive medulare! - nivel de sensibilitate si limita deficitului motor, fara afectare de nv cranieni, mod de evolutie, etc polineuropatii $ fara disociatie in L09, manevre de elongatie negative poliomelita $ febra , pleiocito%a L09, parali%ie areflexiva predominant motorie asimetrica distala, cu amiotrofii si fasciculatii, fara tulburari de sensibilitate meningita carcinomatoasa- deficit distribuit neuniform, cu debut unilateral si evolutie asimetrica functie de modul de infiltrare neopla%ica a radacinilor nervoase trombo%a de artera ba%ilara (dg difer cu 4iller &isher!- 9C* vii, sd piramidal, fara modif. .48 miastenia gravis- fara tulburari de sensibilitate, 9C* normale botulism- afectare oculara precoce, bradicardie L)me (poate apare pare%a faciala bilaterala! $ modif cutanate, cardiace, L09 intoxicatii (metale grele, organofosforate, neurotoxine din pesti si fructe de mare! miopatii acute $ .48, L09 sd de coada de cal encefalita" febra, sdr inflamator, L09 S4, colageno%e" clinic, imagistic *ratament masuri generale" - respiratie asistata, eventual ventilatie mecanica< indicatii" capacitate vitala sub 1?-1Aml3 g, presiune inspiratorie maxima H:Acm 61C, presiune expiratorie maxima H ;Acm 61C - corectia anomaliilor autonome" hipotensiune (hidratare iv, tratament vasopresor!, hipertensiune (hipotensoare cu durata scurta de actiune $ Labetalol iv, nitroprusiat!, blocuri de conducere (pacing temporar! bradicardie (atropina!, simptomatic- tulburari de tran%it - corectia de%echilibrelor hidroelectrolitice

preventia complicatiilor de decubit prelungit $ masuri de nursing, heparina cu greutate moleculara mica imunoglobuline 75 - indicatii" tablou clinic grav, progresiv< deficit motor important cu distanta de mers H ?m, reducere importanta a capacitatii vitale, simptome de afectare orofaringiana severa, durata boliiH 1; %ile - do%a/" A.; g3 g3%i ? %ile - complicatii" insuficienta renala, proteinurie, meningita aseptica manifestata prin cefalee severa - contraindicatii" deficit congenital de 7gF (risc de anafilaxie! - ghid" mecanisme de actiune nu sunt pe deplin cunoscute" imunomodulare, reduc proliferarea limfocitelor *, suprima activitatea cito inelor proinflamatorii, induc apopto%a limfocitelor si monocitelor, scad productia endogena de 7g, accelerea%a catabolismul 7g, suprima diferentierea celulelor '<contin anticorpi care se leaga de regiunea &ab pentru a neutrali%a autoanticorpii (mec implicat in 8'!, interfera cu actiunea complementului - ghid" studii- pacienti cu anticorpi antiganglio%ide (841, 841b! tratati cu 7875 au recuperare mai buna decat la plasmafere%a - au mai putine efecte secundare decat plasmafere%a - prima optiune terapeutica la copii - recadere dupa prima do%a- se administrea%a a doua do%a< lipsa de raspuns la prima do%a- se administrea%a a doua do%a< nu sunt date pentru administrarea in forme usoare plasma exchange - indicatii similare - do%e" ;- 2 sedinte in %ile alternative < se indepartea%a un total de 1AA1?A ml3 g de plasma < repletia volumetrica cu solutie salina si albumina ?B - studii nu demonstrea%a diferente de eficineta intre plasma exchange si 7875 - ?-1AB din pacienti au recaderi in urmatoarele : saptamani de la tratamentul prin plasma exchange sau 7875< daca prima cura a fost eficienta se poate repeta, sau se poate incerca alternativa (nu plasmafere%a dupa 7g!< combinatia intre cele 1 metode nu s-a dovedit superioara - 8hid" recadere dupa 7875 sau plasmafere%a" alta cura de 7875 (1g3 g 1-? %ile! sau plasmafere%a - Pnii autori" recadere dupa M saptamani este debut de polineuropatie demielini%anta cronica 0orticoterapie - ineficienta ca monoterapie< metilprednisolon iv moderat eficient in asociere cu 7875, dar nu modifica prognosticul pe termen lung imunabsorbtie" in studiu .volutie si prognostic- (evolutie la formele clinice!< factori care orientea%a catre evolutie nefavorabila"

.48 $ amplitudini sca%ute ale potentialelor de actiune de la inceput, semne de afectare axonala dupa 1-: saptamani *itru crescut de Fc 841 7nfectie cu 0amp)lobacter

1. Polinevrita cronica inflamatorie demielini%anta 1 forme" idiopatica si secundara (asociata altor boli" paraproteinemii- gamapatie monoclonala cu semnificatie nedeterminata cu 7g 8 sau 7g F gamapatie monoclonala cu 7g4 fara anticorpi anti glicoproteina asociata mielinei, lupus, sarciudo%a, +,, limfoame, 675, hepatitia cronica activa, boala tiroidiana, boala inflamatorie intestinala, glomerulonefrita membranara, transplant de organe sau maduva osoasa, etc! 0linic " poliradiculoneuropatie progresiva, simetrica sau asimetrica, la care evolutia clinica este cu perioade de remisiune si recadere sau progresiva, de peste 1 luni< (12B din pacienti sunt dg initial cu 8', dar la care degradarea continua peste 1 luni de la debut sau apar peste : fluctuatii in raspunsul terapeutic !< asocia%a tulburari de sensibilitate mai ales vibratorie si mioartro inetica si areflexie. .xista forme cu debut la membrele superioare, forme cu predominanta simptomelor si semnelor sen%oriale la debut< afectarea nv cranieni este rara< raspuns la corticoterapie Criterii de diagnostic clinic (ghid!" 1. 0riterii de includere a! P07+ tipica - slabiciune musculara cronic progresiva sau recurenta, simetrica, proximala si distala, asociata cu disfunctie sen%itiva la nivelul tuturor extremitatilor, care se de%volta de peste 1 luni< nervii cranieni pot fi implicati - absenta sau reducerea 9C* in toate extremitatile b! P07+ atipica - Predominant distala (neuropatie demielini%anta distala simetrica! - Fsimetrica (neuropatie sen%itivo-motorie demielini%anta multifocala! - &ocala (implicarea plexului brahial sau lombosacrat, unul sau mai multi nervi periferici intr-un membru! - Pur motorie - Pur sen%itiva (include polineuropatia sen%itiva imuna cronica ce afectea%a procesul central al neuronului sen%itiv primar! 1. 0riterii de excludere" - borelio%a, difterie, expunere la medicamente sau toxine ce pot cau%a P#P - neuropatie demielini%anta ereditara - disfunctie sfincteriana importanta - dg de neuropatie motorie multifocala - gamapatie monoclonala 7g4 cu titru mare de ac antiglicoproteina asociata mielinei

alte cau%e de neuropatie demielini%anta" PC.4S, mielom osteoclastic, radiculopatii lombosacrate diabetice sau non diabetice, amiloido%a

Paraclinic investigatii ce trebuie luate in considerare (ghid! b! pentru a diagnostica P07+ - studiu electrodiagnostic de conducere sen%itiva si motorie, care poate fi repetat, se face bilateral sau poate include stimulare proximala pentru nv motori - L09- celule si proteine - 794 radacini spinale si plexuri nervoase (brahial, lombar! - 'iopsie nervoasa c! pentru a detecta boli concomitente - paraproteine serice si urinare (imunofixare! - glicemie a /eun - 6L8 - &unctie renala si hepatica - &actor antinuclear - &unctie tiroidiana d! daca exista indicatie clinica" - test de toleranta la gluco%a - examinare osoasa - serologie 'orrelia - P09 - Fc antinucleari - 9x pulmonara - 7.0F - 675 e! Pt detectarea neuropatiilor ereditare" - examinarea familiei - teste genetice - biopsie de nerv 9e%ultate" - .48" blocuri de conducere multifocale, demielini%ari segmentare, latente distale prelungite, scaderea vite%elor de conducere, potentiale de actiune cu amplitudine redusa (criterii mai /os! - L09"disociatie albumino-citologica - 'iopsie (nv sural!- aspecte nespecifice pentru P07+" infiltrat inflamator perivascular si interstitial, infiltrat endoneural, edem endoneural, demielini%are, degenerare =alleriana, %one de demielini%ari si remielini%ari succesive cu aspect in Dbulb de ceapaE (mai ales in formele recurent-remisive! - 794 cu gadolinium" hiperfixare plexuri lombar si brahial

criterii de diagnostic electrofiziologic (ghid! $ se testea%a nv median, ulnar (stimulare sub cot!, peronier (sub capul fibulei! si tibial de aceeasi parte< daca nu

se obtin criteriile se testea%a nv controlaterali si 3sau nv ulnar si median in axila si punctul .rb (nu se considera bloc de conducere pe nv ulnar la cot- bloc fi%iologic prin compresiunea nv!. *emp :: grade la plama si :A grade la maleola externa (influentea%a vite%a de conducere!. 04FP= potential compus de actiune muscular 1. P07+ definita- cel putin unul din urmatoarele" 1.1 prelungirea latentei motorii distale >=?AB peste limita superioara a normalului in 1 nervi (exclude neuropatia de median din sd carpian! 1.1 reducerea vite%ei de conducere motorii cu >=:AB sub limita normalului in 1 nervi 1.: prelungirea latentei undei & >=:AB peste limita normalului in 1 nervi 1.; absenta undelor & in 1 nervi 1.? bloc partial de conducere motorie (reducere >=?AB a amplitudinii potentialului de actiune proximal fata de distal! 1.2 dispersie temporala anormala (cresterea cu >=:AB a duratei dintre vf negativ proximal si distal al 0camp in >=1 nervi ! 1.> durata 0F4P distal crescuta in >= un nerv 1. probabila - reducerea cu >=:AB a amplitudinii vf negativ proximal al 0F4P fata de cel distal (exclus nv tibial posterior!, daca varful distal al 04FP este cu >=1AB fata de limita inferioara a normalului in 1 nervi sau in 1 nerv Gmacar un parametru de demielini%are in macar un alt nerv :. posibila - ca la 1 dar intr-un singur nerv criterii suportive .g/id0: - proteinorahie crescuta cu celularitate 1A 3mmc - 94 cu captare de 8d si3sau hipertrofie la nivel de coada de cal, radacini lombosacrate sau cervicale, plex brahial sau lombosacrat - Studii electrofi%iologice anormale in cel putin un nerv - sural normal cu median anormal (exclu%and sd de canal carpian! sau amplitudini anormale de potentiale sen%itive nv radial - vite%a de conducereH@AB din limita inferioara a normalului (H>AB daca amplitudinea S#FP H@AB din limita inferioara a normalului! - potentiale somatosen%itive intar%iate fara boala de S#0 - ameliorare clinica importanta dupa terapie imunomodulatoare - biopsie nervoasa- semne de demielini%are si3sau remielini%are la microscopia electronica Criterii de diagnostic (ghid!" P07+ definita" una din variante" - criteriul clinic 1 (a sau b! si 1 cu criteriul electrodg 1 - P07+ probabila Gcel putin 1 crt suportiv - P07+ posibilaGcel putin 1 crt suportive P07+ probabila- una din variante"

- criteriul clinic 1 (a sau b! si 1 cu crt electrodg 1 - P07+ posibila G cel putin un crt suportiv P07+ posibila - crt clinic 1 (a sau b! si 1 cu crt electrodg : P07+ (definita, probabila sau posibila! asociata cu boli concomitente +g diferential" neuropatie diabetica, vasculite, colageno%e, amiloido%a, leucodistrofii, lues, 675, S4 *ratament - in forme usoare de boala, care interfera foarte putin cu activitatile %ilnice, bolnavii vor fi doar monitori%ati 1. corticoterapie - Prednison oral incepand u 2Amg3%i 2 saptamani sau o singura do%a iv de 1g3 g $eficienta echivalenta< scaderea do%ei po treptat cu mentinere in do%a minima luni-ani - indicatie de prima linie in forme sen%itivo-motorii (diferenta de alte tipuri de polineuropatii!< contraindicata in formele pur motorii (pot agrava boala! 1. imunoglobuline iv- pentru forme moderate sau severe de boala< - tratament de prima linie in formele sen%itivo- motorii (alegere intre corticoterapie si igiv, functie de contraindicatii! - prima indicatie in forma pur motorie - do%e" 1g3 g 1-? %ile $ ameliorare cu durata de 1-2 saptamani< sau 1g3 g 1-; %ile apoi 1g3 g 1-1 %ile la fiecare : saptamani- ameliorare 1;-;@ de saptamani - daca pacientul raspunde la o prima do%a si ramane stabil sub tr cu 7875 , la urmatoarele adminsitrari trebuie facute tentative de scadere a do%ei sau se incearca scaderea frecventei de administrare< scop = evitarea deteriorarii clinice intre cure :. plasmafere%a - poate fi efectuata ca tratament initial, imbunatateste rapid statusul neurologic - pentru stabili%area bolii trebuie combinata cu alte terapii - studii" imbunatatire clinica la 13: pacienti apoi deteriorare rapida ;. imunosupresie si imunomodulare - variante" alemtu%emab, a%atioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, etanercept, interferon alfa, micofenolat mofetil, metotrexat, rituximab, transplant de celule stem - imunosupresioarele- frecvent folositi impreuna cu steroi%i pentru a reduce nevoia de igiv sau plasmafere%a, sau in ca%ul in care raspunsul la corticoi%i, igiv sau plasmafere%a este inadecvat- insuficiente date din studii - imunomodulatoare (interferon beta!- cand raspunsul la corticoi%i, igiv, plasmafere%a nu este satisfacator< - recomandari de buna practica medicala in tratament a! tratament initial" - pacienti cu simptome usoare care nu interfera sau interfera putin cu activitatea se monitori%ea%a

- di%abilitate moderata sau severa, forme sen%itivo-motorii" corticoi%i sau 7875 < plasmafere%a are efect similar dar este mai slab tolerata< alegerea intre 7875 si corticoi%i se face la fiecare ca%, functie de contraindicatiile relative ale fiecareia - formele motorii se tratea%a cu igiv< do%e 1g3 g ? %ile - pacientii tratati cu corticoi%i- tratament minim 11 saptamani- daca exista raspuns favorabil se scade treptat do%a pana la do%a minima eficienta, care se mentine 1-1 ani, dupa care se poate lua in considerare intreruperea - pacientii tratati cu igiv- monitori%ata evolutia pentru a aprecia daca e necesara continuarea cu cure< 1?-:AB nu necesita a doua cura b! managementul pe termen lung" - daca prima linie de tratament e eficienta se continua pana se atinge beneficiul maxim, dupa care do%a se reduce pana la do%a minima eficienta - daca raspunsul este inadecvat sau do%ele de mentinere declansea%a reactii adverse se incearca alt tratament de prima linie inainte de a incerca combinarea lor sau asociere de imunosupresoare - daca pacientul nu mai raspunde la igiv de lunga durata se poate incerca plasmafere%a cu reluarea raspunsului ulterior - sfaturi de dieta, exercitii fi%ice, stil de viata< durere neuropata $ tratment conform ghiduri :. neuropatia motorie multifocala (ghid! def" neuropatie pur motorie, asimetrica, cu blocuri de conducere multifocale clinic $ criterii de diagnostic" criterii ma/ore (ambele sunt obligatorii! 1 .scadere progresiva de forta musculara la nivelul membrelor, asimetrica, sau afectare motorie cu distributie teritoriala in cel putin doua teritorii nervoase, cu durata mai mare de o luna 1. nu pot fi obiectivate tulburari de sensibilitate cu exceptia unor tulburari usoare de sensibilitate vibratorie la nivelul membrelor inferioare criterii de sustinere a diagnosticului :. afectare predominant la nivelul membrelor superioare ;. 9C* diminuate sau absente la extremitatile afectate ?. absenta afectarii nv cranieni 2. crampe si fasciculatii la extremitatile afectate criterii de excludere" >. semne de neuron motor central @. afectare bulbara marcata M. tulburari de sensibilitate marcata, ce implica mai mult decat sensibilitatea vibratorie la nivelul membrelor inferioare 1A. scadere de forta musculara simetrica, difu%a pe parcursul primelor saptamani 11 anali%e de laborator" proteinorahie >1g3l paraclinic"

 ex electric- bloc de conducere motorie= scaderea amplitudinii sau a ariei potentialului de actiune muscular combinat obtinut prin stimularea nervului motor proximal versus distal in absenta dispersiei temporale anormale sau in pre%enta numai unei anomalii focale a dispersiei temporale. 0riterii electrofi%iologice pentru blocul de conducere" 1. '0 motor sigur" reducerea ariei negative a 04FP la stimularea proximala fata de cea distala cu cel putin ?AB indiferent de lungimea segmentului nervos (median, ulnar,peronier!. Fmplitudinea negativa a 0F4P la stimularea partii distale a segmentului trebuie sa fie cu >1AB fata de limita inferioara a normalului si >1m5 si cresterea duratei vf negativ 0F4P proximal trebuie sa fie H=:AB 1. '0 motor probabil" reducerea ariei negative 0F4P cu cel putin :AB pe un traiect nervos intins de la nivelul membrului superior cu o crestere a duratei vf negativ 0F4P proximal H=:AB< sau reducerea ariei negative 0F4P cu cel putin ?AB cu o crestere a duratei varfului negativ 0F4P proximal>:AB :. conducere nervoasa sen%itiva normala la nivelul mb superioare la care exista '0 si amplitudinea potentialului de actiune nervoasa sen%iti normala L09 " proteinorahie >1g3l Fc anti ganglio%ida%a 841 794" cresterea intensitatii in secventele ponderate *1 la plexul brahial 'iopsie nervoasa" pentru determinarea altor cau%e .48 cu ac, detectia paraproteinelor urinare si serice (imunofixare!, 0(, functia tiroidiana- pt dg diferential 0riterii paraclinice de sustinere a diagnosticului" - titruri crescute de Fc anti 841 7g4 - 794 $ pri%a de contrast si3sau hipertrofia plexului brahial - 7mbunatatire clinica dupa administrarea 7875 0riterii de diagnostic (indicatii de practica clinica corecta! 1. clinic" trebuie intrunite doua criterii ma/ore si toate criteriile de excludere 1. electrofi%iologic" '0 probabil sau sigur la cel putin 1 nervi :. criteriile paraclinice de sustinere ale dg &orme de #44" - #44 sigura = criteriile clinice ma/ore, criteriile clinice de excludere si criteriile electrofi%iologice 1-: la nivelul unui nerv - #44 probabila = criteriile clinice ma/ore, criteriile clinice de excludere si criteriile electrofi%iologice 1, : in 1 teritorii nervoase sau criteriile clinice ma/ore, crt clinice de excludere si criteriile electrofi%iologice 1,: la un nerv sau cel putin un crt de sustinere *ratament" 7g75 (1g3(g corp timp de 1-? %ile! este de elecQie (nivel F de recomandare! atunci cRnd di%abilitatea este suficient de severS TncRt sS /ustifice tratamentul.

 0orticosteroi%ii nu sunt recomandaQii (indicaQie de bunS practicS clinicS !. +acS tratamentul iniQial cu 7g75 este eficient, Tn ca%ul unora dintre pacienQi se pot administra cure repetate (nivel 0 de recomandare!. &recvenQa administrSrii tratamentului de TntreQinere cu 7g75 depinde de rSspunsul terapeutic (indicaQie de practicS clinicS corectS!. 9egimul tipic de tratament este de 1g3(g corp la fiecare 1-; sSptSmRni sau 1 g3(g corp o datS la 1-1 luni (indicaQie de practicS clinicS corectS!. +acS tratamentul cu 7g75 nu este eficient se va lua Tn considerare tratamentul imunosupresor. 0iclofosfamida, ciclosporina, a%atioprina, interferonul beta 1a sau rituximabul repre%intS o alternativS (indicaQie de bunS practicS clinicS!. +atoritS toxicitSQii ciclofosfamida repre%intS o alternativS mai puQin oportunS (indicaQie de bunS practicS clinicS!.

4onopare%e, pare%e de plex, multinevrita- Stefanache