Neuropatia diabetic

C.D.Popescu
Definiie
Neuropatia diabetic nu a fost nc definit precis.
Este rezultatul aciunii tuturor factorilor patogenici
din cadrul diabetului asupra sistemului nervos.
Prima descriere a fost fcut de , n anul
Frecven
10-65% dintre pacienii diabetici
La 7,5% dintre pacienii nou diagnosticai
cu diabet (Pirart); dup 25 de ani procentul a
crescut la 45%)
Intervalele mari sunt datorate lipsei unor criterii
unice i faptului c muli dintre pacieni sunt
asimptomatici o lung perioad de timp.
Polineuropatia distal simetric reprezint
aproape jumtate din cazuri, iar un sfert
prezint neuropatii de compresiune (n principal
sindrom de tunel carpian)
Epidemiologie
Nu exist o predispoziie rasial pentru
neuropatie.
Brbaii diabetici au n general o inciden mai
mare a neuropatiei.
Neuropatia poate apare la orice vrst, dar
pacienii peste 50 de ani sunt mai frecvent
simptomatici.
Rata complicaiilor este mai mare la pacienii a
cror neuropatie nu este tratat.
Patogenez
Controlul glicemic
Hiperglicemia este considerat inductorul primar al
modificrilor neuropate
pacienii cu control glicemic prost prezint o
deteriorare accelerat a funciei nervoase
chiar i n cazurile avansate exist un potenial de
reversibilitate
Glucoz
Glucoz 6P
Fructoz 6P
Ciclul
Krebs
Glicoliz
anaerob
(normal peste 90%
din cantitatea de G)
IP
3
DAG
Acti vitatea
proteinkinazei C
Aldozoreductaza
Sorbitol
Fructoz
(calea poliol)
Hiper
osmolaritate
Consum
de NADPH
Scderea capacitii
oxidoreductoare a
celulei
Scderea produciei
de NO
Scderea
mioinozitolului
intracelular
Scderea
activitii
Na/K ATPazei
Afectarea depolarizrii
Afectarea transportului de Na
Creterea activitiii cii poliol
Glicozilarea
neenzimatic
CAG au fost evideniai
n endonerv, n special n
axoni, n capilarele
endoneuriale i
perinervul diabeticilor cu
neuropatie.
Hipergicemie
glucoz +fructoz
+ proteine
Baz Schiff
Produs Amadori
Compui avansai de glicozilare
Patogenez
Factorii neurotrofici (NGF nerve growth factor, CNTF
factorul neurotrof ciliar) sunt deficitari la diabetici.
Anticorpi mpotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor
simpatici i parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic i
fosfolipidelor.
Diabeticii cu neuropatie senzitivo-motorie moderat
au anticorpi mpotriva culturilor de celule senzitive,
dar nu i a celor motorii, n titru care poate fi corelat
cu severitatea neuropatiei.
Stressul oxidativ -formarea de speciii reactive de
oxigen (radicali liberi superoxid i hidroxil), reducerea
scavengerilor de radicali liberi (glutation, catalaz i
superoxid dismutaz).
Lezarea endoteliului este predictiv pentru dezvoltarea i
progresia neuropatiei.
Reducerea activitii sintetazei endoteliale de
oxid nitric (eNOS).
Anatomia nervului periferic
colagen
fibr
nemielinizat
fibr
mielinizat
elastin
macrofag
capilar
neutrofil
fibroblast
mastocit
limfocit
substan
de baz
Microanatomia
nervului periferic
Biopsia nervoas
Detalii foarte importante
Invaziv, complicaii
Recuperarea la fel de eficient ca i la nediabetici
Asociere cu tehnici de biologie molecular
Selectarea unor grupuri de pacieni cu neuropatie
precoce, i de asemenea al unor variante rare de
neuropatie
Aspecte patologice
anomalii paranodale o fant nodal cu lrgime cel puin
dubl fa de limea axonului la nivel nodal, sau mielina
paranodal cu grosime sub 50% din cea din restul internodului;
demielinizare segmentar axonul este pstrat, dar mielina
dintr-una sau mai multe regiuni internodale este fragmentat sau
lipsete;
remielinizare segmentar lungime internodal variabil, dar
mai mic dect 60% din valoarea dedus din diametrul axonului;
degenerare axonal wallerian axonul este distrus, iar fibra
mielinic se scindeaz n formaiuni ovoidale sau rotunde;
regenerare axonal minim 4 internoduri scurte consecutive
egale, cu regiuni internodale mai lungi la capete, a cror lungime
este nepotrivit grosimii axonului
Procese patologice ntlnite la fibrele mielinizate
Aspecte anatomopatologice
Fibra mielinizat
Demielinizare, fr pierdere sau atrofie axonal
Afectarea celulei Schwann:
Leziuni reactive (acumulare de picturi de lipide,
granule Reich, glicogen)
Leziuni degenerative (belonare mitocondrial,
tergerea cristelor, degenerarea citosolului
abaxonal i paraxonal i a organitelor
Odat cu progresia diabetului apar pierderi de
axoni mielinizai, mai ales n diabetul de tip 2
Corelaia cu severitatea
neuropatiei
n diferite studii este demonstrat corelaia ntre
caracteristici morfologice ale degenerrii fibrelor
nervoase
densitatea fibrelor mielinizate
electrofiziologia nervului sural
testarea cantitativ a sensibilitii
scorul de deficit neuropatic
disfuncia sistemului autonom
Clinic
Simptomatologia poate apare n orice moment al
evoluiei neuropatiei sau poate chiar lipsi.
Simptome sunt variate (senzitive, motorii i
autonome) pentru evaluare trebuie folosit un
chestionar amnunit!
Simptomele senzitive pot fi pozitive sau negative.
Simptomele motorii pot cauza deficit motor distal,
proximal sau focal.
Simptomatologia autonom afecteaz aparatul
cardiovascular, digestiv, urogenital, respirator.
Clasificarea de la San Antonio
(1994)
CLASA I Neuropatia subclinic
CLASA II Neuropatia clinic
Neuropatia difuz
Polineuropatia senzorial i motorie simetric distal
Neuropatia autonom
Neuropatia focal
Clasificarea de la San Antonio (1994)
CLASA I Neuropatia subclinic
A. Teste de electrodiagnostic anormale
B. Testare cantitativ senzorial anormal
Vibratorie / tactil
Termal cald/rece
Altele;
C. Teste ale funciei autonome anormale:
Aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei
cardiace)
Funcie sudomotorie sczut
Laten pupilar crescut
Clasificarea de la San Antonio
CLASA II Neuropatia clinic
1. Neuropatia difuz
1A. Polineuropatie senzorial i motorie
simetric distal
Neuropatia primitiv a fibrelor mici
Neuropatia primitiv a fibrelor mari
Mixt
1B. Neuropatia autonom
Clasificarea de la San Antonio
1B. Neuropatia autonom
Funcie pupilar anormal
Disfuncie sudomotorie
Neuropatie autonom genito-
urinar
disfuncie vezical
disfuncie sexual
Neuropatia autonom
cardiovascular
Neuropatia autonom
gastrointestinal
atonie gastric
atonia vezicii biliare
diareea diabetic
Lipsa reaciei la
hipoglicemie (neuropatia
medularei adrenale)
Hipoglicemia
necontientizat
Clasificarea de la San Antonio
2. Neuropatia focal
Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie
Radiculopatie
Neuropatia cranian
Stadializarea dup Dyck
Stadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i mai
puin de dou anomalii la teste (incluznd funciile
autonome);
Stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un
simptom dar dou sau mai multe anomalii la testarea
funcional;
Stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome de
grad mic i dou sau mai multe anomalii funcionale;
Stadiul III (neuropatie invalidant): simptome
invalidante i dou sau mai multe anomalii funcionale.
Clasificarea de la San Antonio
CLASA I Neuropatia subclinic
CLASA II Neuropatia clinic
Neuropatia difuz
Polineuropatia senzorial i motorie
simetric distal
Neuropatia autonom
Neuropatia focal
Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Cea mai frecvent neuropatie diabetic.
Simptomatologia are caracter cronic i afecteaz
extremitile membrelor.
Nervii periferici sunt afectai ntr-o manier
proporional cu lungimea (neuropatie
dependent de lungime).
Funciile senzitive, motorii i autonome sunt
afectate n proporii variabile, dar predomin
disfuncia senzitiv.
Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Variaz de la forme dureroase (sub 50% din
pacieni) la forme cu hipo- sau anestezie.
Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii i durere
(mai ales nocturne), care debuteaz la nivelul
halucelui i progreseaz ascendent (n oset).
La membrele superioare progresia se face n
mnu, dar mult mai trziu.
n stadii avansate pot fi afectate partea anterioar
a trunchiului i vertexul.
Polineuropatia senzitivomotorie
simetric distal
Afectarea fibrelor subiri duce la pierderea
sensibilitii pentru durere i temperatur, cu
predispoziie la apariia de ulcere ale piciorului.
Afectarea fibrelor groase d afectarea
propriocepiei, percepiei vibratorii, mersului.
Afectarea fibrelor motorii d amiotrofii i deficit
motor repartizate simetric, predominant distal.
Afectarea autonom d anhidroz, atonie
vezical, pupile areactive.
Polineuropatia simetric distal
componenta motorie
Deficitul motor apare odat cu pierderea
substanial a forei grupurilor musculare majore.
Exist un gradient proximo-distal (atrofiile
debuteaz la muchii mici ai piciorului, avnd
caracter ascendent).
Este urmarea degenerrii axonilor motori.
Pentru o vreme pstrarea funciei motorii este
asigurat prin reinervare, dar cu timpul aceasta
nu mai este suficient.
Polineuropatia simetric distal
componenta motorie
Atrofiile/deficitul motor al muchilor mici ai
piciorului duc la alterri biomecanice, cu crearea
de puncte de presiune i ulterior de ulcere.
Deficitul flexorilor dorsali ai piciorului precede pe
cel al flexorilor plantari. Iniial poate fi evident
doar n alergare, la urcat scri etc.
Amiotrofii distale
Polineuropatia fibrelor subiri
Afecteaz predominant fibrele senzitive cu
diametru mic (A delta i C).
Simptomatologie: parestezii dureroase (arsur,
junghi, strivire, durere surd sau sub form de
crampe) cu intensitate crescut noaptea.
Sunt afectate sensibilitatea termic i dureroas,
cu pstrarea reflexelelor osteotendinoase i a
sensibilitii proprioceptive.
Polineuropatia fibrelor groase
Afecteaz n principal fibrele senzitive cu diametru
mare.
Ataxie. Parestezii (senzaie de curentare, senzaie
de cldur n jurul gleznelor i piciorului).
Absena reflexelor osteotendinoase, afectare
proprioceptiv important, mers dificil cu ochii
nchii (ataxie).
Polineuropatia simetric distal
forma acut
Variant rar a neuropatiilor senzitive distale.
Debut brusc i cel mai frecvent rezoluie complet
n 12 luni.
Poate urma o perioad de dezechilibru glicemic, dar
poate fi i consecutiv unei mbuntiri brute a
controlului glicemic (nevrit la insulin).
Simptomatologie: durere cu caracter de arsur,
hiperestezie (nu tolereaz pijamaua), parestezii,
alodinie, tulburri de somn. Simptomatologia este
mai accentuat noaptea.
Este frecvent asociat cu depresie, pierdere n
greutate.
Caexia neuropat diabetic
Cel mai frecvent la brbai vrstnici.
Pierdere important n greutate urmat de
instalarea durerii severe la nivelul picioarelor, mai
accentuat n timpul nopii.
Impoten.
Deficit senzitiv i motor.
n general simptomatologia se amelioreaz dup
o perioad lung de control glicemic bun.
Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.
Tratamentul nonfarmacologic (cu succes limitat) ar
putea include simpatectomie, stimulare electric a
mduvei.
Clasificarea de la San Antonio
CLASA I Neuropatia subclinic
CLASA II Neuropatia clinic
Neuropatia difuz
Polineuropatia senzorial i motorie simetric distal
Neuropatia autonom
Neuropatia focal
Neuropatii focale
Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau
subacute.
Au o evoluie monofazic.
Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu
angita i ischemia inflamatorie.
Neuropatiile focale se coreleaz mai puin cu
expunerea total la hiperglicemie dect cele
simetrice.
nainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei
neuropatii craniene trebuie eliminat patologia
intracranian (anevrism de comunicant
posterioar, tumori)
Mononeuropatii craniene acute
Afecteaz cel mai frecvent nervii oculomotori (n
ordinea frecvenei III, VI i IV), facialul, nervul
optic (neuropatie ischemic optic anterioar)
Oftalmoplegia diabetic
Rar (0,8% la diabeticii sub 45 de ani i 2,1% din
cei peste 45 ani), att la pacieni
insulinodependeni ct i insulino independeni)
Instalare rapid (1-2 zile), diplopia fiind frecvent
precedat de durere supra- sau retroorbital (pare
a fi datorat afectrii ramurilor trigeminale n
sinusul cavernos).
Mononeuropatii craniene acute
Oftalmoplegia diabetic
Paralizie izolat, dureroas, a oculomotorului
comun, fr afectarea funciei pupilare (leziunea
este centrofascicular, iar fibrele pupilomotorii sunt
situate periferic).
Frevent afecteaz doar unul sau doi dintre muchii
extrinseci (este parial)
Evoluie favorabil n 2-3 luni.
Oftalmoplegia
diabetic
Mononeuropatii craniene acute
Neuropatia facial se prezint ca deficit motor n
teritoriul nervului VII (de obicei nu afecteaz
percepia gustativ).
Poate fi recurent sau bilateral.
Se remite spontan n 3-6 luni.
Neuropatia optic ischemic acut debuteaz cu
pierdere brusc a vederii sau defecte de cmp
vizual (cel mai frecvent inferior altitudinal).
Discul optic este palid, proeminent; hemoragii n
flacr.
Neuropatii somatice
Neuropatii focale la nivelul extremitilor,
cauzate de
Compresia nervului la trecerea sa prin punctele
de presiune obinuite, sau prin
Ischemie(ulterior infarct) nervoas.
Mai muli nervi pot fi afectai la ntmplare, unul
dup altul (mononevrita multiplex)
Neuropatii somatice
Leziunile prin compresie sau ncarcerare se
produc n aceleai locaii ca i la persoanele
nediabetice.
Afecteaz frecvent nervul median la nivelul
pumnului (sindrom de tunel carpian), nervul
cubital la cot, nervul sciatic popliteu extern la capul
peroneului. Poate fi necesar decompresia
chirurgical.
Neuropatia ischemic este asociat cu durere,
deficit senzitiv i motor n teritoriul nervului
afectat.
Poliradiculopatia diabetic
Afecteaz una sau mai multe rdcini contigue.
Include neuropatia toracoabdominal i
radiculoplexopatia lombosacrat.
Cel mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu
diabet de tip II, i control glicemic prost. Se
asociaz frecvent cu scderea greutii.
Neuropatia diabetic proximal a
membrelor inferioare
Bruns, 1890
mielopatie diabetic (sd. Bruhn-Garland),
neuropatie diabetic proximal asimetric,
plexopatie lombosacrat, neuropatie diabetic
femural, neuropatie femurosciatic
Debut acut sau subacut, unilateral. Ulterior se
poate extinde i la cellalt membru.
Evoluia este progresiv timp de cteva sptmni
sau luni, pentru ca apoi s se stabilizeze. Ulterior
durerea diminu.
Neuropatia diabetic proximal a
membrelor inferioare
Durere de intensitate variabil (frecvent sever),
care se extinde spre faa anterioar a coapselor
Rar parestezii, mai accentuate noaptea.
Dup cteva zile/sptmni se instaleaz deficit
motor al muchilor oldului i coapsei care poate
evolua pn la atrofie sever a musculaturii
proximale a membrului.
Dificultate la mers, urcat scri datorate deficitului
psoasului i cvadricepsului.
Reflexul rotulian este diminuat sau abolit. Reflexul
achilian poate fi diminuat.
Neuropatia diabetic proximal a
membrelor inferioare
Neuropatia toracoabdominal
neuropatie toracolombar, radiculopatie
toracoabdominal, radiculopatie toracic,
neuropatie truncal.
Debutul este de obicei unilateral.
Durere abdominal i/sau la nivelul pieptului, n
teritoriul de distribuie a rdcinilor toracice i/sau
lombare nalte.
Caracter de arsur, njungiere, sfiere, n centur,
durere profund, mai intens pe timpul nopii.
Poate apare hipersensibilitate tactil (contactul cu
hainele este neplcut)
Neuropatia toracoabdominal
Deficitul senzitiv are distribuie radicular. Este
mai accentuat n teritoriul distal al nervilor
intercostali.
Deficitul motor poate afecta peretele abdominal
(cu proeminena acestuia), sau cvadricepsul (n
afectarea L3-L4).
Simptomele se pot extinde cranial, caudal sau
controlateral.
Frecvent este prezent i o form de neuropatie
diabetic simetric
Neuropatia
toracoabdominal
Diagnostic diferenial
Afectri metabolice (diabet secundar. amiloidoz, uremie,
mixedem)
Toxice (alcool, medicaie citotoxic (Vincristin, Cisplatin),
Izoniazid, Nitrofurantoin)
Maligniti (carcinom bronhogenic, limfom)
Deficiene nutriionale (tiamin, vitamina B12, piridoxin)
Cauze inflamatorii/infecioase (sindrom Guillain-Barr, lepr,
neuropatie cronic demielinizant)
Boli familiale (boala Charcot Marie-Tooth, neuropatii senzitive
ereditare)
Alte afeciuni (poliarterit, paraproteinemii monoclonale,
sarcoidoz)
Alte afeciuni locale: tumori medulare, anevrisme
intracraniene, paralizie Bell, herpes zoster, tumori spinale, infarct
miocardic, colecistit acut, apendicit acut, diverticulit, hernie
de disc, tumori medulare, infiltraie malign a rdcinilor.
Teste clinice de screening pentru
polineuropatia senzitiv distal
Cel puin un control anual.
Istoric detaliat al simptomatologiei
Inspecia picioarelor
Un test simplu de sensibilitate cu un vrf ascuit
pentru durere, tampon de vat pentru tactul fin,
diapazon de 128 Hz pentru percepia vibraiilor la
nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru
perceperea presiunii
Testarea senzitiv cantitativ
Ofer valori
cuantificate, care pot
fi utilizate la urmrirea
n timp.
Pragul sensibilitii
vibratorii
Pragul termal -
variana este foarte
mare, i, n
consecin, relevana
clinic destul de mic.
Electrofiziologie
Testarea electrofiziologic a nervilor periferici
ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care
pot fi corelate cu examenul anatomopatologic i
manifestrile clinice.
Testele de conducere anormale pot precede
apariia simptomatologiei. Primele modificri apar
n nervii senzitivi (sural, peroneal superficial,
median).
Sunt investigai de obicei nervii sciatic popliteu
intern i extern , median, i cubital.
Examinarea electromiografic este util doar la
anumite cazuri, i nu este folosit de rutin.
Electrofiziologie
Tratament
Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus
riscul de neuropatie cu 60% n 5 ani (DCCT))
Intervenia asupra cilor patogenice: inhibitori
de aldozoreductaz, mioinozitol, acizi grai eseniali,
vitamine, inhibitori ai proteinkinazei C, vasodilatatoare,
antiprostaglandine, IEC, inhibitori ai produilor avansai de
glicozilare, acetil-L-carnitin, acid lipoic.
Prevenirea/ ameliorarea simptomatologiei
pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante,
antiepileptice, sedative, opiacee
Tratament patogenic
Inhibitorii de aldozoreductaz blocheaz calea poliol; par
s ncetineasc evoluia neuropatiei.
Tolrestat efecte favorabile, dar a fost retras de pe pia
din cauza hepatotoxicitii.
Epalrestat 150 mg/zi efecte favorabile asupra intervalului
R-R n repaus dup 3 ani de tratament.
Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi) a fost demonstrat efectul
favorabil asupra neuropatiei autonome i periferice
(ameliorarea simptomatologiei, semnelor (evaluate prin
scoruri), testrilor electrofiziologice, i a testrilor sensibilitii)
prin mbuntirea metabolismului neuronal.
Acidul gama linolenic - efect favorabil asupra evoluiei
clinice i testelor electrofiziologice
NGF (factor de cretere neuronal) (teste de faz III negative)
Antidepresive triciclice
Pn recent medicaia de prim linie pentru
tratamentul disesteziei i durerii;
Au efecte anticolinergice centrale i periferice,
efecte sedative; efecte antidepresive;
Blocheaz recaptarea noradrenalinei i
serotoninei;
Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor,
Aventyl HCI); 25-150 mg/zi, de obicei seara.
Efectele secundare sunt n special de tip
anticolinergic (gur uscat);
Pot fi folosite n asociere cu sedative majore n
cazurile care nu rspund la monoterapie.
Anticonvulsivante
Asigur controlul crampelor musculare, sedare n
nevralgii, au efecte centrale asupra modulrii
durerii.
Gabapentin (Neurontin) 900-3600 mg/zi -
are profil de siguran superior triciclicelor; tinde
s devin medicaie de prima linie.
Anticonvulsivante
Gabapentin (Neurontin) analog structural al GABA,
cu situs specific de aciune, i care nu interacioneaz
cu canalele de Na.
Carbamezepine (Tegretol, Carbatrol, Epitol) (pn
la 800 mg/zi) utilitatea a fost demonstrat de un
singur studiu; frecvent d efecte secundare.
Fenitoin (Dilantin) ar putea stabiliza membrana
neuronal i avea efect asupra durerii prin creterea
efluxului sau scderea influxului de sodiu. Dei este
destul de folosit, nu are indicaie cert.
Lamotrigina (Lamictal) (50-400 mg/zi) inhib
eliberarea de glutamat i canalele de sodiu voltaj-
dependente, stabiliznd membrana neuronal.
Topiramat posibil util n terapia durerii neuropatice;
are ca efect secundar scderea n greutate.
Analgetice
AINS pot fi eficiente la pacieni cu acuze
dureroase moderate (Sulindac 200mg2/zi sau
Ibuprofen 600mg4/zi, sau inhibitori de COCS-2)
Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix) creme care
se aplic local i scad sensibilitatea la durere prin
depleia i prevenirea reacumulrii locale de
substan P.
Lidocaina (Anestacon, Dermaflex gel, Dilocaine) n
administrare topic
Opioide - morfina 30mg/75kg
Alte substane
Mexiletin antiaritmic. Doza uzual pentru neuropatie
(450 mg/zi) nu este asociat cu efecte secundare, dar se
recomand monitorizarea ECG.
Tramadol 50-200 mg/zi este un analgetic neopioid cu
aciune central opioid-like; durerea diminu dup
tratament de 6 luni; efecte secundare grea, constipaie,
cefalee.
Antihiperalgice Dextromethorphan (60 mg p.o.) este un
antagonist NMDA. Experiena clinic este limitat. Printre
efectele secundare se numr sedarea.
Aminoguanidin (mpiedic formatea produilor de
glicozilare neenzimatic)
Alte abordri
Acupunctura este eficient, fr efecte
secundare.
PENS(Stimulare nervoas electric percutan)
combin avantajele TENS (Stimulare nervoas
electric transcutan) cu ale acupuncturii;
stimularea terminaiilor nervoase periferice se face
cu electrozi tip ac.
Stimularea electric a mduvei invaziv,
scump; la unii pacieni cu durere neuropatic
sever poate fi folosit un stimulator electric spinal.
Neuropatia autonom
Clasificarea de la San Antonio
CLASA I Neuropatia subclinic
CLASA II Neuropatia clinic
Neuropatia difuz
Polineuropatia senzorial i motorie simetric distal
Neuropatia autonom
Neuropatia focal
Prevalena neuropatiei autonome
Valori raportate foarte diferite (ntre 0 i 100%).
n diferite studii difer populaia diabetic studiat
(vrst, sex, durata diabetului, controlul glicemic,
tipul diabetului, nlime,etc), ca i criteriile de
diagnostic utilizate (simptome i semne sau testarea
funciilor autonome).
Factori etiologici asociai cu neuropatia autonom:
Controlul glicemic prost
Durata diabetului
Vrsta
Sexul feminin
Indice de mas corporal (IMC) mare
Criterii de stadializare
La Conferina asupra neuropatiei diabetice de la
San Antonio, s-a recomandat ca neuropatia
diabetic s fie clasificat dup efectuarea a
minim unui test din fiecare dintre categoriile
urmtoare:
Simptomatologie clinic
Examen clinic
Studii electrodiagnostice
Testare senzitiv cantitativ
Testerea funciilor autonome
Manifestri clinice ale neuropatiei autonome
Cardiovasculare
Tahicardie, intoleran
pentru efort
Denervare cardiac
Hipotensiune ortostatic
Gastrointestinale
Disfuncie esofagian
Gastroparez diabetic
Diaree
Constipaie
Incontinen fecal
Urogenitale
Disfuncie erectil
Ejaculare retrograd
Cistopatie
Vezic neurologic
Neurovasculare
Intoleran pentru cldur
Transpiraie gustativ
Tegumente uscate
Afectarea circulaiei sanguine a
pielii
Metabolice i hipotalamice
Nesesizarea hipoglicemiei
Absena rspunsului umoral la
hipoglicemie
Disfuncie autonom asociat
cu hipoglicemia
Pupilare
Scderea diametrului pupilei
adaptate la ntuneric
Pupil de tip Argyll-Robertson
Diagnostic diferenial al neuropatiei
autonome diabetice
Hipotensiune ortostatic
idiopatic
Sindrom Shy-Drager
Panhipopituitarism
Feocromocitom
Hipovolemie datorat
controlului glicemic inadecvat
sau diureticelor
Medicaie (insulin,
vasodilatatoare, blocante
simpatice) Hipotensiune
ortostatic datorat
neuropatiei alcooloce
Insuficien cardiac
congestiv
Alte cauze de diaree,
constipaie i disfuncii
gastrointestinale
Alte cauze de edem al
piciorului
Necontientizarea i lipsa
rspunsului la hipoglicemie n
timpul tratamentului intensiv
cu insulin
Pupila tip Argyll-Robertson n
cadrul luesului
Complicaii asociate cu neuropatia
diabetic autonom:
Infarct miocardic (inclusiv infarct miocardic
silenios).
Aritmii cardiace.
Ulceraii, cangren, amputaii.
Nefropatie.
Disfuncie erectil.
Rata mortalitii n 5-10 ani de la diagnosticarea
neuropatiei autonome se situeaz ntre 25 i
50%, fiind de trei ori mai mare dect la
diabeticii fr afectarea sistemului autonom.
Neuropatia autonom
gastrointestinal
Frecvent ntlnit, dar trecut cu vederea i
netratat.
Poate afecta orice segment al tractului digestiv.
Simptomatologia include disfagie, durere
abdominal, grea, vom, malabsorbie,
incontinen fecal, diaree, constipaie.
Pare a fi mai frecvent la pacienii cu durat mare
a bolii i control glicemic nesatisfctor.
Gastropatia diabetic
La 25% dintre pacienii cu diabet.
Fiziopatologia anomaliilor de motilitate nu este cunoscut
foarte clar.
Golirea fiziologic a stomacului depinde n mare msur de
activitatea nervului vag, care poate fi sever alterat n
diabet.
Eliberarea de motilin, care regleaz
motilitatea gastrointestinal, este sub control
vagal.
Hiperglicemia n sine ar putea duce la ntrzierea golirii
gastrice att la diabetici, ct i la normali.
Tulburarea funciei receptoare a duodenului (complianei)
poate genera anomalii de integrare a funciei motorii
gastrice i duodenale.
Ritmul gastric bazal este iniiat de un pacemaker ,
contracia fiind condus circumferenial i longitudinal
spre pilor.
Gastropareza diabetic
Simptome i semne:
Saietate precoce;
Grea;
Vom;
Balonare abdominal;
Anorexie.
Pacienii cu gastroparez pot evacua alimente
nedigerate consumate cu multe ore sau chiar zile
nainte.
Episoadele de grea i vom pot dura de la
cteva zile pn la cteva luni, i survin ciclic.
Golire
gastric
ntrziat
Ineficiena
tratamentului,
efecte
secundare
Gastropatie diabetic
Hiperglicemie
Eliberarea neregulat
a nutrienilor/
medicamentelor
Desincronizare
insulin/glucoz
Relaia gastropatie - ineficien terapeutic
Managementul gastroparezei diabetice
Acuze: grea, vom,
balonare, saietate,
diabet dezechilibrat
Managementul crizei
(fluide i electrolii i.v.,
diet bazat pe lichide,
prokinetice i.v.
ntreruperea
medicaiei (opioide,
antidepresive triciclice,
anticolinergice, levodopa,
antagoniti de Ca,
octreotid)
Excluderea tulburrilor
funcionale (datorate
hiperglicemiei, cetoacidozei,
dezechilibrului hidroelectrolitic)
sau endocrine (hipo- i
hipertiroidia, Addison)
Evaluare
nutriional i
psihiatric, evtl
trat. tulburrilor
de alimentare
(bulimie, anorexie
nervoas)
Testarea evacurii fazei
solide. Electrogastrografie
Tratament
psihiatric/
comportamental
Regim igienodietetic
(supe, biscuii, pui, pete,
fr grsimi).
Prokinetice
J ejunostomie de
alimentare pn
la recuperare
Anormal
Normal
Tratamentul gastropatiei diabetice
Controlul fiziologic al valorilor glicemice ar putea
ameliora funcia motorie gastric.
Managementul gastroparezei trebuie s includ:
mese mici repetate;
reducerea cantitii de grsime (sub 40mg/zi);
diet srac n fibre (evit formarea de bezoari);
medicaie gastrokinetic.
Tratamentul gastropatiei diabetice
Medicament Doza Efecte secundare
Metoclopramid
antagonist D2
10mg, cu 30-60
minute nainte de
mese i culcare
Galactoree,
simptome
extrapiramidale
Domperidon
antagonist D2
12-20 mg, cu 30-60
min nainte de
mese
Galactoree
Eritromicin
antagonist pe
receptorii motilinei
250 mg, cu 30 min
nainte de mese
Crampe
abdominale, grea,
diaree, rash
Levosulpide
antagonist D2
25 mg, de 3 ori/zi Galactoree
Diareea de cauz diabetic
Evident la 20% dintre diabetici, mai ales la cei
cunoscui cu neuropatie autonom.
Diareea asociat cu diabetul poate apare brusc,
exploziv, paroxistic.
Incontinena fecal se poate asocia cu diaree
diabetic sever sau poate constitui o tulburare
separat a funciei anorectale. Diabeticii
incontineni au o tensiune bazal a sfincterului
sczut, ceea ce sugereaz funcionarea anormal
a sfincterelor intern i extern.
Diaree
Staza coninutului
intestinal
Multiplicare
bacterian
exagerat
Malabsorbie
Diminuarea secreiei
pancreatice exocrine
Disfuncia
pancreasului
exocrin
Acizi biliari
Lipsa
insulinei
Neuropatie
vagal
Cauze posibile de diaree la diabetic
Istoricul trebuie s exclud diareea secundar altor cauze:
ingestie de lactoz, hexitoli neabsorbabili, medicaiei (biguanide,
inhibitori de alfa-glucozidaz, tetrahidrolipostatin).
Istoric de consum etanolic.
Istoric de pancreatit sau calculi biliari.
Pseudoobstrucie
intestinal
(hipomotilitate).
Nivele hidroaerice n
intestinul subire
(sgei negre) i gros
(sgeat alb)
Tratamentul diareei diabetice
Severitatea i evoluia intermitent fac dificil de
tratat diareea diabeticului.
Terapia iniial trebuie s urmreasc corectarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice i nutritive.
Tratamentul trebuie direcionat n funcie de cauza
diareei.
Multiplicarea bacterian excesiv are ca tratament un
antibiotic cu spectru larg (Doxiciclin i Metronidazol);
Retenia de bil - chelarea srurilor biliare cu 4 g de
Colestiramin oral poate fi util.
Agenii antidiareici (Loperamide i Difenoxilat)
reduc numrul de scaune. Poate apare
megacolonul toxic!
Tratamentul diareei diabetice
Medicament Doza Efecte secundare
Metronidazol
Antibiotic cu
spectru larg
250mg, de 3 ori/zi,
minim 3 sptmni
Colestiramina
Chelator al acizilor
biliari
4 g, de 1-6 ori/zi
Clonidina
Agonist
2
adrenergic
0,1 mg, de 2-3
ori/zi
Hipotensiune
ortostatic
Octreotid
Analog de
somatostatin
50g, de 3 ori/zi
Agraveaz
malabsorbia
nutrienilor (la doze
mari)
Constipaia
Este cea mai frecvent complicaie
gastrointestinal, afectnd aproximativ 25%
dintre diabetici.
Constipaia sever poate fi complicat de
ulceraie, perforaie.
Schimbrile rapide de tranzit intestinal necesit
evaluare pentru excluderea neoplasmului i
stricturilor.
Tratamentul constipaiei
Trebuie subliniat importana exerciiului fizic
regulat, a meninerii unei hidratri adecvate i a
consumului de fibre.
Muli dintre pacienii cu constipaie rspund la
diet cu fibre solubile suplimentat zilnic cu un
coloid hidrofil.
Sorbitolul i lactuloza pot fi utile.
La pacienii cu simptomatologie mai sever pot fi
necesare intermitent laxativele saline sau
osmotice.
Neuropatia autonom urogenital
Disfuncia erectil
Incapacitatea persistent de a obine i menine
gradul de erecie necesar pentru actul sexual (cel mai
precoce apare scderea rigiditii, cu tumescen
incomplet). Se consider prezant dac tulburrile descrise
apar timp de mai multe luni i cel puin la jumtate din
tentative.
Apare cu orice partener, i nu exist o diminuare a
libidoului.
Incidena la diabetici a fost estimat la 35-75%.
Este un marker pentru dezvoltarea bolii vasculare
generalizate.
Etiologia este multifactorial: neuropatie, boal vascular,
control metabolic, nutriie, tulburri endocrine, medicaie.
Disfuncia erectil
n diabet pot fi afectate cooperarea dintre
sistemul simpatic i parasimpatic, endoteliu,
funcia muchiului neted.
La nivelul penisului, acetilcolina acioneaz asupra
endoteliului vascular, elibernd NO i prostaciclin
ambele substane sunt sczute n diabet.
Este afectat de asemenea funcia nervoas non
adrenergic i non colinergic, cu scderea VIP,
substanei P, i a altor vasodilatatori i
neurotransmitori.
Afeciuni care trebuie investigate
la pacientul cu disfuncie erectil
Boala ocluziv arterial, n special la nivelul aortei
abdominale (sd. Leriche) i iliacei comune;
Boala coronarian;
Afectarea funciei ventriculului stng (de exemplu
prin cardiomiopatie ischemic sau dilatativ);
Afeciune valvular semnificativ;
Tulburri de ritm cardiac (n special tahiaritmii
induse de efort);
Ocluzie arterial cardioembolic.
Medicamente care cauzeaz DE
Antihipertensive
Betablocante
Diuretice tiazidice
Spironolacton
Metildopa
Rezerpin
Medicaie cu aciune la
nivelul SNC
Fenotiazine
Haloperidol
Antidepresive triciclice
Medicaie cu aiune la
nivelul sistemului
endocrin
Estrogeni, Antiandrogeni,
antagoniti de gonadotropin,
Spironolacton, Cimetidin,
Metoclopramid, derivai de Acid
fibric, alcool, marijuana
Tratamentul DE
Renunarea la fumat i la consumul de alcool.
ntreruperea tratamentelor cu substane cunoscute ca
avnd ca efect secundar DE.
Optimizarea controlului metabolic.
Terapie medicamentoas
Prima linie
Medicaie oral proerectil (Sildenafil
citrat (Viagra), apomorfin,
fentolamin)
Dispozitive cu vacuum
Terapie psihosexual
Linia a doua
Administrarea intrauretral sau
intracavernoas de Alprostadil
Linia a treia Proteze peniene
Tratamentul DE cu Sildenafil
(Viagra)
Este un inhibitor de GMP fosfodiesteraz tip 5.
Se administreaz 50 mg nainte de actul sexual,
doar o dat pe zi.
Durata de aciune este de aproximativ 4 ore.
Efecte secundare: hipotensiune, i evenimente
cardiace fatale (n asociere cu nitrai), congestie
tegumentar, congestie nazal, dispepsie,
durere musculo-scheletal, vedere nceoat.
Contraindicaiile tratamentului cu
Sildenafil (Viagra)
Tratament cu nitrai sau cu alte substane
eliberatoare de NO.
Hipotensiune arterial (sub 90/50 mmHg).
Funcie ventricular stng sever afectat.
Angin pectoral instabil.
Boal hepatic sever.
Proteze peniene
Ejacularea retrograd
Este cauzat de afectarea inervaiei simpatice
eferente, care coordoneaz nchiderea sfincterului
vezical intern i relaxarea simultan a celui extern
n timpul ejaculrii.
Disfuncia sexual feminin
Scderea apetitului sexual, act sexual dureros,
prin lubricaie inadecvat.
Diagnosticul poate fi pus prin pletismografie
vaginal, dar n acest moment nu exist o
standardizare a tehnicii.
Cistopatia
Simptome i semne:
Scderea frecvenei golirii, ca urmare a pierderii
senzaiei de plenitudine.
Imposibilitatea golirii complete.
Incontinena prin preaplin, scurgeri urinare
Vezica neurologic se poate manifesta ca retenie
urinar parial sau complet, incontinen sau
miciuni frecvente (inclusiv nicturie).
Disfuncia cronic va duce la infecie, reflux
vezicoureteral cu afectare renal.
Tratamentul cistopatiei
Pacienii trebuie instruii cum s-i palpeze vezica,
i, dac nu pot s iniieze miciunea cnd aceasta
este plin, s foloseasc manevra Crede pentru a
porni scurgerea urinei.
Autocateterizarea n general riscul de infecie
este mic.
Dac relaxarea medicamentoas a sfincterului
intern nu este reuit, la brbai poate fi necesar
intervenia chirurgical asupra colului vezical.
Tratament medicamentos
Medicament Doza
Efecte
secundare
Betanechol
Agonist
acetilcolinic
10mg, de 4 ori/zi,
minim 3
sptmni
Doxazosin
Antagonist 1
adrenergic
1-2mg, de 2-3
ori/zi
Hipotensiune,
cefalee, palpitaii
Disfuncia neurovascular
tegumentar
Pielea conine un numr mare de unturi arteriovenoase (cu
rol termoreglator sau doar nutritiv) meninute n mod
normal contractate de tonusul simpatic.
n diabet scade rspunsul vasomotor cutanat la teste clinice
(calcul mintal, frig, strngerea minii),
Apare reducerea amplitudinii vasomotricitii, asemntor
unei mbtrniri premature.
Se evideniaz piele uscat, apariia de fisuri, discontinuiti
tegumentare pori de intrare pentru infecie.
Deschiderea unturilor arteriovenoase asociaz leziunilor cutanate
ischemice puls periferic prezent i concentraie mare de oxigen n
sngele venular
Disfuncia neurovascular
tegumentar teste clinice
Testele presorii pot fi mprite n dependente de
SNC(rspuns orientat, calcul mintal) i
dependente de axonul simpatic distal (strngere
de mn, rspuns presor la rece).
Rspunsul orientat atunci cnd un subiect ncepe
o conversaie dup cteva minute de relaxare cu
muzic, n periferie apare vasoconstricie.
Efectuarea unui calcul mental duce de obicei la o
reducere cu 30% a fluxului periferic. Aceasta nu se
ntmpl atunci cnd sistemul nervos autonom
periferic este afectat.
Strngerea pumnului contracia cu intensitate 40% din cea
maximal duce la un rspuns bifazic la nivelul celuilalt membru
superior: iniial apare o scdere cu 40-50% a fluxului bazal (20-30
secunde), iar apoi dilataie, cu revenire la nivele de obicei
suprabazale.
Expunerea la rece: imersia minii controlaterale n ap cu
ghea duce tipic la o reducere cu 50-60% a fluxului sanguin
cutanat. La unii indivizi rspunsul este bifazic dup expunere
prelungit (30 secunde). Predomin componenta periferic, dar
durerea poate genera un rspuns mediat central.
Efectul cdurii i gravitaiei: nclzirea unui membru la 44C i
coborrea lui sub nivelul inimii crete fluxul sanguin la normal.
Rspunsul evalueaz integritatea microvascular i este sever
sczut la pacienii cu neuropatie autonom.
Tulburri ale transpiraiei
Hiperhidroza jumtii superioare a corpului,
frecvent legat de alimentare, i anhidroza
jumtii inferioare a corpului sunt caracteristice
neuropatiei autonome.
Trebuie acordat o atenie special ngrijirii
piciorului
S-a sugerat c aplicarea de Glicopirolat (compus
antimuscarinic) ar fi util pacienilor cu sudaie
gustativ.
Disfuncia metabolic - lipsa reaciei
la hipoglicemie
n mod normal hipoglicemia declaneaz un rspuns
parasimpatic asimptomatic (bradicardie i uoar
hipotensiune), urmat de un rspuns simpatic cu secreie
de glucagon i adrenalin (pe termen lung secreie de
hormon somatotrop i de cortizol) (care alerteaz pacientul).
Ineficiena contrareglrii glicemice este atestat de lipsa
secreiei de glucagon i catecolamine la hipoglicemia indus
de o doz standard de insulin (eliberarea de glucagon este
afectat dup 1-5 ani de boal).
La pacienii tratai intensiv cu insulin, datorit episoadelor
hipoglicemice repetate, poate apare un sindrom de
insuficien autonom, cu lipsa reaciei i necontientizarea
hipoglicemiei.
Anomalii pupilare
Reflex fotomotor ntrziat sau absent.
Hippus diminuat puse pe seama reducerii
activitii simpatice.
Micorarea diametrului pupilar de repaus.
Nu produc un deficit funcional semnificativ.
Se pot asocia cu tulburarea adaptrii la
ntuneric.
Neuropatia autonom cardiovascular
(NAC)
Mortalitate crescut la diabeticii cu scderea
variabilitii frecvenei cardiace (VFC) (10% fa
de 4%)
Disfuncia autonom cardiac poate apare i n
lipsa diabetului, de exemplu n boala
coronarian, infarctul miocardic, insuficiena
cardiac, i este un factor prognostic nefavorabil
independent.
Nu exist un consens asupra mecanismului
studiile au artat o asociere cu prelungirea
intervalului QT, i se presupune c NAC ar
predispune la aritmii maligne ventriculare i
moarte subit.
Epidemiologie
Puine studii
Studiul Oxford Community Diabetes au avut
rezultate anormale la mai mult de 1 din 3 testri
ale sistemului autonom 20,9% dintre diabeticii
tip I i 5,8% dintre cei cu tip II.
Eurodiab IDDM 19,3% au avut VFC
anormal, 5,9% hipotensiune ortostatic.
Clinic
Variabilitate redus a frecvenei cardiace,
frecven cardiac fix
Frecven cardiac de repaus ridicat (90-
100/min, cu creteri ocazionale pn la 130/min)
Cretere neadecvat a frecvenei cardiace i
tensiunii arteriale n timpul exerciiului fizic
Hipotensiune ortostatic, cu scderea TA sistolice
cu peste 30 mmHg
Ritm circadian redus al frecvenei cardiace i
tensiunii arteriale.
Rspuns hormonal reglator anormal la
ortostaiune i exerciiul fizic
Paraclinic
Anticorpi mpotriva esuturilor sistemului autonom
(nerv vag, ganglioni simpatici).
Hipersensibilitate de denervare la agoniti i
adrenergici (consecina degenerrii nervilor
simpatici).
Inervaie cardiac adrenergic diminuat.
Umplere ventricular stng/fracie de ejecie
reduse.
Instabilitate cardiovascular intraoperatorie.
Prelungirea intervalului QT; creterea dispersiei QT.
Hipotensiunea ortostatic - clinic
Slbiciune
Senzaie de lein
Ameeal
Tulburri de
vedere
Sincop
Pot fi confundate cu
hipoglicemia
Sunt agravate de
vasodilatatoare, diuretice,
fenotiazine, antidepresive
triciclice, insulin
Majoritatea au rspuns
adrenergic sczut la
ortostaiune (hipotensiune
ortostatic hipoadrenergic),
fiind prezent neuropatia
autonom vascular.
Ischemia i infarctul miocardic
silenios
Au fost sugerate ca mecanisme dezechilibrul
vago-simpatic, fibrinoliza anormal, anomaliile
hemostazei
La diabetici a fost demonstrat un prag mai
ridicat de percepie anginoas (durate dintre
instalarea unei subdenivelri de 0,1 mV a ST i
debutul anginei pectorale.
La diabeticii asimptomatici NAC este un factor
predictiv mai bun dect ischemia silenioas
pentru evenimentele cardiace majore.
Teste de diagnostic
Testarea reflexelor cardiace autonome
Neinvaziv, simplu, uor de efectuat, n relaie cu
funciile fiziologice, util pentru urmrire n timp.
Factori de variaie: vrst, frecven cardiac i
respiratorie, tensiune arterial, alimentaie, cafea,
fumat, poziia corpului, status volemic, stress
psihic, medicaie, perioada din zi.
Se folosete baterii de teste.
Variabilitatea frecvenei cardiace n
24 de ore
Cel mai precoce apare afectarea activitatii
vagale, ducnd la predominana relativ a
simpaticului n timpul nopii.
Pot fi evaluate pe baza analizei statistice a
intervalului R-R (analiza timpilor) sau pe baza analizei
spectrale (analiza fecvenelor) a unui numr de
intervala R-R
Analiza spectral furnizeaz informaii asupra
amplitudinii fluctuaiilor frecvenei cardiace care
apar la diferite frecvene oscilatorii.
Modularea tonusului autonom:
medicamente cu efect asupra VFC
Cresc VFC Scad VFC
Nu influeneaz
IEC
Beta blocante
cardioselective fr
ASI
Digoxin
Verapamil
Antiaritmicele de
clasa I
Betablocante cu ASI
Clonidina
Antidepresive
triciclice
Nifedipin
Diltiazem
Amiodarona
Inhibitorii selectivi
de recaptare ai
serotoninei
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Manevre mecanice de cretere a ntoarcerii venoase.
Creterea aportului de sare (2-6 g/zi).
Modificarea orarului administrrilor de insulin (cnd se
constat c agraveaz hipotensiunea ortostatic).
Substana Mecanism de aciune Doza zilnic
Midodrina
Constricia arteriolelor i vaselor de
capacitan (agonist 1 adrenergic)
2,5-10 mg
Fludrocortizon
Creterea coninutului lichidian al
vaselor sanguine. Creterea
numrului de receptori
0,1-0,3 mg
p.o.
Eritropoetin
Creterea masei eritrocitare 50 UI/kg de 3
ori/spt. s.c.
Piciorul diabetic
Arii plantare de suprasolicitare
Piciorul diabetic
Status caracterizat prin leziuni articulare i
cutanate la pacieni diabetici cu neuropatie i/sau
boal vascular periferic.
25% dintre diabetici dezvolt de-a lungul evoluiei
ulceraii sau leziuni ale piciorului care necesit
spitalizare;
40-60% din amputaiile nontraumatice aparin
diabeticilor, i 85% din acestea au fost precedate
de ulceraii;
30-50% din amputai au anse ca procedura s
trebuiasc repetat la membrul opus n 1-3 ani.
Fiziopatologie
Neuropatie
motorie
- Modificri de form
- Suprancrcarea punctelor
de presiune
- Microtraumatisme repetate
Neuropatie
senzitiv
- Absena durerii
- Nu sunt folosite
mecanismele de aprare
Neuropatie
autonom
-Alterarea reactivitii
tegumentului
-Alterarea microcirculaiei
Ulceraii
Piciorul diabetic - mecanisme
Lipsa de protecie mpotriva factorilor externi:
obiecte strine din nclminte, factori agresivi la mersul
cu picioarele goale (nisipul fierbinte), senzaia de confort
chiar cu ncminte nepotrivit (form i mrime).
Hiperkeratoza reactiv - nlturarea calusului poate
reduce presiunea cu pn la 30%.
Reducerea tonusului vasoconstrictor, cu vasodilataie,
duce la deschiderea unturilor arteriovenoase.
Reactivitatea alterat a microcirculaiei la stimulii
externi cu potenial patogenic.
Piciorul diabetic - factori de
agresiune intrinseci:
Proeminene osoase
Deformri articulare
Alterarea proprietilor tisulare
Articulaii neuro-osteoartropatice
Mobilitate articular redus
Calus
Intervenii chirurgicale anterioare
Piciorul diabetic
Atrofia muchilor interosoi
Deformarea structurilor
piciorului: degete n ghiar,
inflamaie i edemaiere a
bursei de la baza halucelui,
degete n ciocan, accentuarea
bolii plantare, proeminena
capetelor metetarsienelor;
Piele uscat cu tendin la
crpturi, dilataii venoase la
nivelul piciorului
Ulcerele neuropate sunt
caracterizate de hiperkeratoz, au
margini neregulate, localizare mai
frecvent la nivelul capului
metatarsienelor. Nu sunt nsoite
de durere.
n faza acut, piciorul este
edemaiat, dureros, rou.
Piciorul diabetic - osteoartropatia
Semnele de afectare osoas i articular sunt legate n
primul rnd de oasele tarsiene i metatarsiene:
Osteoporoz difuz la examinarea radiografic
Microfracturi i fragmentri osoase
Dislocarea articulaiilor, cu alterarea rapoartelor dintre
navicular, cuboid i cuneiforme, ceea ce duce la colapsul
i inversiunea bolii plantare
n funcie de articulaia afectat, pot fi identificate cinci
tipuri de osteoartropatie.
Osteoartropatie Charcot
Osteoartropatie Charcot
Evaluare diagnostic
Inspecie atent, cu evaluarea aspectului general,
trofismului pielii i anexelor.
Exemen neurologic: sensibilitate tactil (cu
ajutorul unui tampon de vat), sensibilitate
dureroas (ac), testarea reflexului achilian, testri
semicantitative (biotensiometru sau diapazon
pentru sensibilitatea vibratorie i monofilamente
Semmes-Weinstein pentru sensibilitatea tactil
profund)
Un prag al percepiei peste 25 Voli este asociat cu
risc de 5-15 ori mai mare de apariie a ulceraiilor.
Lipsa sensibilitii la testarea cu monofilamente
nseamn creterea riscului de 3-5 ori.
Risc
n funcie de antecedente i de anomaliile descoperite la
testare, pacienii sunt supui unui risc diferit.
0 Absena neuropatiei Control anual
1
Lipsa sensibilitii protectoare
(percepie peste 25 voli)
Control la ase
luni
2
Lipsa sensibilitii protectoare i
diformitate
Control la trei luni
3
Lipsa sensibilitii protectoare,
diformitate i ulceraii i/sau amputaie
n antecedente
Control atent, cel
puin lunar
Piciorul diabetic
nclminte potrivit:
Repartizarea greutii pe toat suprafaa;
Form individualizat; talpa cu un strat moale interior,
un strat mijlociu elastic i unul extern rigid, pentru a
controla funcional piciorul n mers.
Partea de sus trebuie s aib anterior o adncime de
cel puin 4 cm; nu trebuie s fie prea larg.
La pacienii cu ulceraii presiunea asupra punctelor
respective trebuie nlturat fie prin redistribuirea
greutii, fie prin supori (pern de aer)
Boal vascular diabetic/aterosclerotic
Diabetic Aterosclerotic
Caracteristici Mai frecvent Mai rar
Vrst Precoce Pacieni mai puin tineri
Apariie Rapid Lent
B/F Fr diferene B>F
Obstrucie Plurisegmental Monosegmental
Vasele din jurul
obstruciei
Afectate Neafectate
Vase colaterale Afectate De obicei normale
Mebre afectare Ambele Posibil unilateral
Vase afectate Tibiale/peroneale Iliace/femurale
Piciorul cu boal vascular periferic
Insuficiena arterial este caracterizat de numeroase
semne i simptome:
Ischemia i claudicaia ntermitent
Piele rece, uscat, ceroas i atrofic, cu absena
prului, distrofii unghiale.
Puls diminuat la tibiala posterioar i la pedioas.
Coloraie cianotic/roie a piciorului n declivitate i
paloare n proclivitate.
Ulceraiile ischemice sunt localizate la marginea
piciorului, au margini nete, fund sngernd, pielea
este subire, sunt nsoite de durere.
Boal vascular periferic - evaluare
Examinare Doppler
Calcularea indicelui picior/bra (indice Windsor)
Valoare normal =1, boal vascular periferic
sub 0,85, ischemie critic sub 0,45
Angiografia (simpl, cu substracie digital sau prin
RM)
Indicaii precise n vederea chirurgiei de
revascularizaie sau angioplastiei percutane
Oximetria transcutanat
PO2 >30 mmHg i PCO2 <40 mmHg indic
posibilitatea vindecrii ulceraiei i/sau a bontului
(atunci cnd este practicat n vederea stabilirii
nivelului amputaiei).
Tratamentul bolii vasculare periferice
Medicaia antiplachetar
Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel;
Utile n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Pot
munti patena grefelor vasculare periferice
Ticlopidina ar putea crete distana de mers i indicele
Windsor la pacienii cu claudicaie;
Heparinele cu greutate mic
ar putea fi utile n vindecarea ulcerelor ischemice
Anticoagulantele orale
n tratamentul complementar n cadrul trombolizei
locale, angioplastiei cu balon, tratamentul ischemiei
critice a membrului inferior.
Previn progresia leziunilor vasculare i ocluzia circulaiei
colaterale;
Pentoxifilin
Efect pozitiv asupra distanei de mers i durerii n repaus
la pacienii cu claudicaie.
Prostanoizi
Prostanoizi sintetici, analogi sintetici de PGE1 i n primul
rnd Iloprost (analog stabil al PG12);
Efect de vasodilataie arteriolar, asupra agregrii
plachetare, proprieti citoprotective;
Infuzia cu iloprost crete distana de mers i contribuie
la vindecarea ulcerelor i durerii de repaus.
Revascularizarea tratament de elecie atunci cnd sunt
prezente claudicaia, durerea n repaus i ulceraiile;
Bypass-ul
Angioplastia percutan - pentru stenoze localizate,
unice i concentrice (sub 6 cm)
Aterectomia mecanic (rotablatorul)
Piciorul diabetic infectat
Cea mai frecvent cauz de spitalizare la
diabetici.
Risc de amputaie de 25-50%.
Infecia este n general o complicaie a
ulceraiei, fie ea de cauz ischemic sau
neuropat.
Piciorul diabetic infectat
Infecia este un factor ischemiant, (crete
metabolismul, comprim microcirculaia prin edem,
formeaz trombui n vasele mici).
Imunitatea celular este alterat (anomalii ale
chemotaxiei, fagocitozei, care implic monocitele i
PMN; reducere a activitii bactericide, aparent strns
legat cu controlul metabolic).Tulburrile se reduc n
condiii de euglicemie.
Structura anatomic a piciorului permite infeciei s
se propage cu uurin (datorit compartimentrii).
Prezena esutului hiperkeratozic face ca infecia s
aib tendina la propagare spre pturile profunde
Piciorul diabetic infectat
Infecia prilor moi
Poate fi superficial sau profund.
Infeciile superficiale sunt de obicei
monomicrobiene, cu coci aerobi Gram pozitivi
(Stafilococcus aureus, Streptococcus)
Infeciile mai profunde sunt de obicei
polimicrobiene, cauzate de coci Gram pozitivi, bacili
Gram negativi, anaerobi.
Piciorul diabetic infectat
Examenul clinic arat durere sever la apsare.
Semne i simptome de inflamaie:eritem,
induraie, durere, creterea temperaturii locale,
fluctuen (care sunt caracteristice celulitei).
Secreie purulent la nivelul unei ulceraii sau arii
necrotice cu margini neregulate i coloraie
variat.
Limfangit, abcese, necroz cutanat, ischemie
sever i osteomielit.
Osteomielita
n prima faz afecteaz doar partea extern a
osului (osteit) i apoi i cavitile medulare
(osteomielit).
Poate afecta oricare os al piciorului, dar de
obicei sunt implicate capetele metatarsienelor
i falangele.
Aproximativ 60% din ulceraiile fr tendin
de vindecare sunt complicate cu osteomielit.
Atitudine terapeutic
Infecii fr risc pentru membrul inferior:
Semne de celulit superficial cu ntindere sub 2 cmde
la marginea plgii, absena semnelor sistemice.
Pot fi tratate n ambulatoriu, cu antibioterapie cu
spectru larg i intervenie chirurgical.
Infecii cu risc pentru membrul inferior:
Semne de celulit superficial cu lrgime de peste 2 cm.
Semne generale: stare de ru, febr, leucocitoz.
Necesit spitalizare, cu monitorizare atent, toalet
chirurgical agresiv, drenajul abceselor i tratament
antibiotic care s acopere att spectrul aerob ct i
anaerob pn la obinerea rezultatului
culturilor/antibiogramei.
Infeciile cu risc vital
Condiia pacientului se deterioreaz rapid n
prezena semnelor unei infecii severe
necrotizante.
Tratamentul trebuie s includ dou sau mai
multe antibiotice.
Bacteriemia secundar infeciei poate amenina
viaa pacientului, i este n strns legtur cu
capacitatea invaziv a microorganismelor.
Evaluare diagnostic
Examinarea culturilor, cu antibiogram
Radiografia standard
Osteomielita prezena unei arii de rarefiere
osoas n vecintatea unui ulcer sau infecie a
prilor moi.
Pentru cazurile nesigure (diferenierea
osteomielitei de artropatia diabetic), pot fi
practicate i scintigrafia cu radioizotopi, IRM,
biopsia osoas cu cultivare de celule.
Microbiologie
Cele mai frecvent implicate specii bacteriene sunt:
Gram pozitive: Stafilococ, n special auriu, Streptococ de grup B,
Corynebacterium, Enterococcus.
Gram negative: Proteus, Enterobacter, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa.
Anaerobi Gram negativi: bacteroizi.
Anaerobi Gram pozitivi: Peptostreptococcus, Clostridium.
Osteomielita este de natur polimicrobian, cu
72% din speciile izolate Gram pozitive, 28% specii Gram negative
i numeroase specii de anaerobi.
Anaerobii au un rol important n ulcerele profunde, plgile necrozante,
focarele de osteomielit.
Prezena anaerobilor este sugerat de miros fetid, secreie
purulent apoas colorat n rou, crepitaii, emfizem subcutanat.
Tratamentul antibiotic
Oral Parenteral
Cefalexin Ampicilin+
Sulbactam
Cefuroxime Amoxicilin+
Acid clavulanic
Dicloxacilin Clindamicin
Amoxicilin+
Acid clavulanic
Cefaloxim
Clindamicin Ceftazidim
Ciprofloxacin Oxacilin
Ofloxacin Nafcilin
Parenteral
Ampicilin+Sulbactam+
Aztreonam
Ticarcilin+Acid
clavulanic+Vancomicin
Vancomicin+
Metronidazol+Ceftazidim
Imipenem+Cilastin
Terapii alternative pentru ulcerele
piciorului
Factori de cretere derivai din plachete
Becaplermin factor de cretere derivat din plachete uman
recombinant crete ansa de findecare prin aplicare topic.
Trebuie asociat cu debridarea constant a plgii.
Grefe de piele
Echivaleni de piele uman vie obinui prin inginerie tisular;
Grefon bistratificat, coninnd epiderm i ptur dermic de
suport (fibroblati i colagen)
Terapie larvar
Aplicarea de larve pare a fi eficient la pacieni cu ulcere
necrotice, degradate, neuroischemice.