NEUROLOGIE

Reprezinta o ramura a medicinii care se ocupa cu dg. si tratamentul bolilor organice, care afecteaza SNC sau SNperiferic. Structurile organice in domeniul neurologiei sunt : 1. SNC - creierul, maduva spinarii - structurile inconjuratoare precum si vasele sangvine care le hranesc 2. SNP ( periferic) - nervii cranieni, radacinile nervoase si ganglionii spinali, nervi periferici, dupa iesirea din canalul spinal - inclusiv legaturile cu muschii scheletici, reprezinta SN periferic. Termenul de neurologie a fost introdus de anatomistul englez Thomas Wills. Boli ale SNC : Afectiunile SNC pot fi : 1. congenitale 2. dobandite 3. inflamatorii de orig. vasculara prin procesul de imbatranire, procese neoplazice, de natura traumatica. 1. Boli congenitale ale SNC Cauzele de producere ale acestora pot fi : - tulburari metabolice, aberatii genetice, traumatisme perinatale - nou nascutii cu malformatii grave ale creierului nu sunt de obicei viabili 2. Boli dobandite (afectiuni) ale SNC - Boli vasculare : infarct cerebral / ischemic, hemoragii cerebrale, ramolisment medular ischemic. - Bolile ganglionilor bazali : PARKINSON - Neoformatii : tumori creier, maduva spinarii - Boli convulsive : EPILEPSIE - Boli inflamatorii : a) Inf. ( bacteriene, virale ) ale creierului ENCEFALITA b) Inflamatia MS MIELITA c) Inflamatia invelisurilor lor MENINGITA

d) Boli degenerative cauzate de inflamatia de prioni (o inf. virala) CRUTZFELD JAKOB e) Boli demielinizante SCLEROZA MULTIPLA Boli degenerative primare sau ereditare degenerative : a) Dementa primitiva ALZHAIMER b) Boala HUNTIGTON, sindr. GILLES DE LA TOURET Boli sistemice ale neuronului SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA Boli degenerative ale cerebelului ATAXII EREDITARE

Ataxia este lipsa de coordonare. Persoanele care sunt diagnosticate cu ataxie NU isi pot controla muschi membrelor, au tulburari de echilibru, coordonare si chiar probleme ale mersului. Ataxia poate afecta degetele, mainile, bratele, picoarele, corpul, vorbirea si chiar si miscarile oculare. Diverse tipuri de dureri de cap CEFALEEA Traumatisme : cranio cerebrale, vertebro medulare

Boli ale SNP : Neuropatii Boli neuropate Nevralgii Boli inflamatorii demielinizante : sindr. Guillant-Barre, polineuropatia cr. inflamatorie demielinizanta. Tumori ale nervilor : neuroame. Sindr. compresive : radiculopatii, hernii ale discurilor vertebrale Boli ale jonctiunii neuromusculare : miastenie Boli ale muschilor scheletici (miopatii) : distrofii musculare Boli inflamatorii : miozite Traumatisme ale nervilor

Examene neurologice : Anamneza, are rol primordial si cuprinde : a) Istoricul bolii actuale b) Antecedente pers. si patologice ale pacient. si familiei Se controleaza flexibilitatea cefei rigiditatea/redoarea de ceafa semn de iritatie meningeala care apare in meningita, hemoragii. Fundul de ochi, se examineaza la oftalmolog, se poate constata o staza palpilara, semn de hiperTA intracraniana. Nervii cranieni, fiecare functie a celor 12 nervi cranieni se examineaza in parte.

Motricitatea, se controleaza functiile din grupele musculare, astfel : motilitatea ( pasiva/activa) a extremitatilor, precum si tonificitatea musculara. Sensibilitatea, simtul tactil (atingerea), presiunea, durerea Reflexele osteotendinoase : a) Reflexul rotulian, poate fi : diminuat, accentuat, abolit. b) Reflexe cutanate : abdominal, cremasteriene. Semne piramidale, sunt reflexe patologice, se pot pune in evidenta in cazul unei leziuni al fascicolului piramidal. ( Ex.: semnul Babinski excitarea marginii laterale a plantei, are loc extensia halucelui). Coordonarea, se controleaza echilibrul in timpul mersului, sau cand sta, se controleaza miscarea extremitatilor, in cazuri patologice apar tulb. de echilibru, de coordonare numite ATAXI. Tonusul muscular, prin miscari pasive ale extremitatilor, se pot constata diferite tipuri de tulb. de tonus muscular : spasticitate, rigiditate, fenomen roata dintata, hipoatonie. Ex. functiilor cognitive, examineaza starea de constiinta, atentia, memoria, funct. vorbirii ( in cazul tulb. afazie), miscari automate si deliberate, perceptia si recunoasterea.

Examene paraclinice in neurologie : Ex. LCR (cerebro-spinal) se obtine prin rahicenteza, in cazuri speciale prin punctie suboccipitala sau cisternala ( metoda introdusa de A. Obreja). Biopsia musculara, in cadrul afectiunilor neuromusculare. Ex. electrofiziologice : EEG, EMG (miografie), ENG (neurografie). Potentiale evocate : stimularea magnetica transcraniana Dopller : sonografia Ex. neurocardiologice : CT, RMN, PET ( tomografie cu emisie de pozitroni) RM functional : magneto-encefalografia Angiografia cerebrala Ex. neurogenetice

- Tipuri particulare de mers 1. Mersul cosit :Este afectat sistemul piramidal, apare spasmul la nivelul extensorilor membrelor inferioare, care nu mai permit flexia gambei, cea ce duce la compensare printr-o miscare de circumductie a membr. afectat.

2. Mersul stepat : Apare in paralizia nervului sciatic popliteu extern, pacientul prezinta imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului si aplicarea pe sol a plantei cu varful. Poate exista si o inclinare compensatorie a bazinului de aceesi parte. 3. Mersul pendulat : Este afectat sistemul bipiramidal (lez. ale ambelor emisfere cerebrale, sunt afectate ). Pacientul alterneaza sprijinul in mers pe carje cu sprijinul pe membrele inf., P prezinta spasticitate accentuata. 4. Mersul digitigrad :P prezinta contracturi accentuate la nivelul membr. inf., B calca doar pe varfuri. 5. Mersul cerebelos :Apare in leziuni cerebelare, in mers P-ti au baza larga de sustinere, membrele sup. sunt tinute departe de corp, cu tendinta de deviere in toate directile. 6. Mersul dansant :Apare in coree si prez. miscari aberante sau necontrolante ale capului, trunchiului, membrelor inf. 7. Mersul leganat (de rata ) :Apare in miscari care afecteaza musculatura, datorata distrofiilor, atrofiilor musculaturii pelvine, cu inclinarea trunchiului de partea opusa la fiecare pas. 8. Mersul din hemiplegia isterica :Apare ca o boala fara substrat ( nu are cauza ), piciorul ,, paralizat se afla in extensie pe linie dreapta. 9. Mersul talonat :Apar tulb. de sensibilitate profunda, P ridica picioarele dezordonat, aruncandu-le inainte, calca pe calcai. Forta musculara : Examinatorul se opune miscarilor comandate de pacient Examinarea se face comparativ, simetrica Exista o scala de gradare a intensitatii deficitului de forta musculara : 0 deficit total, fara contractie 1 contractie fara deplasare 2 contractie cu deplasarea membrului 3 deplasare posibila si pe verticala 4 posibilitatea unei contractii impotriva rezistentii examinatorului 5 prez. forta muscular normal

Deficitul Paralizie sau plegie : reprez. un deficit total, nu se poate face nici o miscare cu grupul muscular afectat. Pareza : reprez. un deficit partial cu diminuarea in diferite grade a fortei de contractie.

Sindr. de neuron motor central Def. : Ansamblul de simptome provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul encefalic sau medular se numeste S.N.M.C., apare in AVC, tumori cerebrale/medulare, mielita. Semne clinice Principalele pareze si paralizii cu sediul de obicei in partea opusa leziunii, datorita incrucisarii cai motorii. Paralizia cuprinde teritorii intinse, este spasmodica, fie de la inceput, fie dupa o perioada scurta de la debut. Reflexele osteotendinoase exagerate, prezent semnul Babinski, tulb. sfincteriene prezente, iar atrofia musculara este absenta. Etiologie ( cauze pr. ) Cele de mai sus Traumatismele

Hemiplegia : evolueaza in 2 faze : a). I-a hemiplegie flasca cu hipotonie si reflexe osteotendinoase abolite/absente. b). a II-a hemiplegie spasmodica cu contracturi exagerate si reflexe exagerate, debutul poate fi brusc, sau instalata in timp, B poate intra in coma. Simptome : 1. Hemiplegie cu coma : B este inconstient, daca membrele sunt ridicate ( ele cad ), reflexe osteotendinoase prezente, prezent semnul Babinski, frecvent exista o deviatie a ochilor si a capului cu modificari de tonus. 2. Hemiplegie flasca : semne de paralizie facial la nivelul membrelor sup./inf. hemiplegice, forta musculara abolita, reflexe OT abolite, prezent semnul Babinski. 3. Hemiplegie spasmodica : forta muscular diminuata mult, reflexe OT abolite, prezent semnul Babinski. 4. Hemiplegie paraplegica ( sindr. paraplegic ): paralizia celor 2 membre inf., apare in deficitul motor, este incomplect in afectarea neuronului motor central cand sunt

prezente tulb. sfincteriene si semnul Babinski este bilateral prezent, fie in lezarea neuronului motor periferic. Cand cele 2 tulburari nu sunt/nu apar, semnul clinic comun este deficitul motor, diminuarea sau disparitia fortei musculare de la nivelul membrelor.

- Sindr. HIC ( hipertensiune intracraniana)

Este un complex care ap. ca urmare a cresterii vol. continutului cranian peste limitele de toleranta ale cutiei craniene. Este un proces simptomatic, reprez. un dezechilibru intre continator care nu se poate extinde (cutia craniana) si continut care tinde sa-si mareasca vol. Presiunea intracraniana normala este intre 5-10 cm3 H2O, poate varia in unele cazuri fiziologice : tuse, stranut. Etiopagenie : 1. 2. 3. 4. Prezenta unui proces expansiv intracranian. Acumularea in exces de LCR. Hidocefalie. Amplificarea patului vascular, micro-vasodilatatie activa/pasiva. Edem cerebral.

1. Procese expansive intracraniene : - Cele cu evolutie lenta care pot fi compensate in cea ce priveste dilatarea lor spatiala, pana la o presiune de 100 cm3 H2O. 2. Acumularea in exces de LCR-lui : - Hidrocefalie : obstructia totala sau partiala a caii de curgere a LCR-lui. - Este frecventa blocarea zonelor unde are loc resortia LCR-lui. - Hipersecretia LCR-lui. 3. Amplificarea patului vascular : - Turgescenta arteriala : HTA, hipercapnia. - Turgescenta venoasa : ingreunarea circulatiei venoase de intoarcere si determina un cerc vicios in HIC. 4. Edemul cerebral : Def : Reprez. un proces de infiltratie seroasa a parenchimului cerebral. - edem perifocal : ap. in jurul proceselor tumorale, neuronii NU sunt implicati. - edem inflamator : ap. in procese infectioase, neuronii SUNT implicati. - edem hemodinamic : vasodilatatie intensa si brutala a sistemului arterio-capilar si cerebral. - edem traumatic : pote fi perifocal, difuz, exista staza. - edem toxic : se prod. prin mec. hemodinamic.

Simptomatologie : Triada : cefalee, vomismente, staza papilara. Cefaleea : Ap. relativ precoce, este constanta. La inceput are caracter local si intermittent, SE ACCENTUEAZA dimineata la tuse, ef. fizice, SE ATENUEAZA dupa varsaturi, sau odata cu disparitia atrofiei optice instalate. 2. Vomismentele : - Acompaniaza frecv. cefaleea, mai ales la tineri, mai frecv. in localizarile de fosa cerebrala posterioara. - Sunt explozive, fara efort, spontane, in jet, independente de alimentatie, ap. la mobilizarea capului. 3. Staza papilara : - Ap. in 75-85 % in cazuri cu tumori cerebrale. - Mai frecv. in tumorile de fosa cerebrala posterioara, ventriculare, temporare, occipitale. - Localizari mai putin frecv. in reg. frontala si in reg. hipofizei. - In aproximativ 20% din cazuri staza papilara poate lipsi. - Acuitatea vizuala se pastreaza in timp. - Uneori ap. eclipse vizuale ambliopie, amaureza, apoi ap. ingustarea campului vizual cu scaderea acuitatii vizuale, care este ireversibila. - Daca HIC scade in decurs de 2-3 saptamani, dispare si staza papilara. - De cele mai multe ori, staza papilara este BILATERALA, rar UNILATERALA. 1. Simptome asociate : Pareze de nervi oculo-motori, este nervul 6, NU poate fi INTERMITENTA sau PERMANENTA. Tulb. vestibulare: semne de iritatie meningiana, ap. un sindr. meningean incomplet. Epilepsie, crizele epileptice mimeaza epilepsia. Tulb. psihice : ap. precoce sau tardiv cu tulb. de memorie, afectarea gandirii. Tulb. temporo-spatiale : depresie, stari confuzionale, tulb. de constienta ->coma. Tulb. vegetative : bradicardie, aritmie. Tulb. de respiratie : hiperpnee. Tulb. endocrine : poate ap. acromegalia, modificari la nivelul craniului.

Modificari paraclinice : Rg./Rx craniana : se obs. modificarea suturilor, pana la 16 ani, ap. dupa 4-6 saptamani de la proces (HIC).

EEG : ap. modificari generalizate sau focalizate. Arteriografia cerebrala

Complicatii HIC : Circulatorii. Mecanice : hernieri ale creierului, cerebelare, amigdale,

- Boala Parkinson
Este o afect. neurologica progresiva, cauzata de degenerarea neuronilor dopaminergici (prod. dopamina). Boala P. este datorata unei degenerari primare epidemiologice. Este cea mai frecv. afectiune neurologica dupa cele cerebrovasculare si epilepsie. Este cea mai frecv. boala degenerativa dupa boala Alzhaimer. Este raspandita pe tot globul, varsta medie de ap. in jurul a 60 ani, predomina la barbati, rasa alba, populatii din reg. nordice. Este o afect. sporadica, nu prez. in gen. o tendinta familial. Incidenta in fam. este de 1-2%. Histopatologie : Are loc o degenerare a neuronilor dopaminergici din SNC, au o pondere de peste 60%.

Debutul : Este insidios In jurul a 60 ani Manifestari asimetrice Tremuratura usoara

Semne : 1. 2. Tremor, ap. ca semnul cel mai frecvent : Este postural, cu o frecv. de 4-6/sec, predomina la maini. Poate afecta si membr. inf. Afecteaza : trunchi, buza, limba. Dispare in somn. Accentuat de emotii, frig. Rigiditatea, domina la nivelul muscular, troncular si al gatului. Trunchiul se afla usor aplecat inainte Coatele si genunchi sunt usor flectate.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Degete in flexie. Articulatiile maini in extensie. Hipokinezia : miscarile se fac cu intarziere, faces imobil. Tulb. de postura : pierderea particulara a misc. mici, spontane, normale, de adaptare postural, B are tendinta de a cadea in fata/spate. Tulb. psihice : anxietate, depresie, dementa la din P-ti. Tulb. ale SN autonom : hipersudoratie. Tulb. urinare. Tulb. de tranzit intestinal.

Ex. obiectiv neurologic : Tremor, rigiditate, hipokinezie. Tulb. de postura, sensibilitate normala.

Evolutia bolii : Depinde de forma clinica, de cond. de viata si de tratament.

Dg. + : Pe prez. a 2 semne din cele de sus si pe : La maini, debut unilateral Asimetria manifestata este persistenta, prezinta un raspuns bun la tratament dopominergic. Absenta unor semne care pot exclude dg. de boala Parkinson : Antecedente de encefalita, acidente vasculare cerebrale, traumatisme, semnul Babinski, dementa severa si precoce, modif. particulare la CT si RMN.

Tratament : Individualizat Se tine cont de profesie, varsta, stare emotional. Trebuie ghidat dupa gravitatea simpt. si gr. afectarii functionale. Dieta : bogata in legume, fructe.

Tratament medicamentos : Ag. dopominergici : este cel mai eficent, dar nu reuseste sa compenseze pierderea neuronala. In timp pot ap. efecte sec., fluctuatii sau variatii, halucinatii, miscari involuntare

Medicamente nondopominergice : Antihistaminice, antidepresive. Antipsihotice, vitamine, antioxidante.

- Epilepsia
Este o dereglare a SN care prod. descarcari bruste si intense de activitate electrica in creier. Manfestari : Prin crize epileptice/ convulsii care afecteza : controlul misc., vb., vederii, al starii de constienta. Nu toti cei cu convulsii au si epilepsie. Uneori crizele sunt rezult. unui traumatism, boli fara legatura cu epilepsia, in aceste cazuri pers. nu mai are crize cand dispare si cauza (traumatismul). Epilepsia ap. cel mai adesea in copilarie sau dupa varsta de 60 ani.

Factori care cresc riscul pt. epilepsie: Existenta unor cazuri de epilepsie in fam. O rana serioasa la cap cu fract. de os sau o lez. a creierului cu o stare de amnezie mai mult de 24 h. Cu cat lez. este mai grava, cu atat este mai > riscul de a dezv. epilepsia. Tumori cerebrale. Inf. ale SNC. Encefalite, meningite. Probl. de dezv. ale creierului. Intoxicatii cu Pb. Consum de alcool, droguri-prelungit. Convulsii febrile in copilarie. Boala Alzhaimer.

Tipuri de epilepsie : Convulsii partiale sau localizate : in care descarcarile electrice anormale sunt intro anumita parte a creierului (focalizate), pot afecta starea de constienta, doar o parte corpului, dar se pot generaliza. Convulsii generalizate : in care au loc descarcari electrice anormale pe toata supraf. creierului si pot afecta tot corpul, la acestia este imposibil de stabilit care este locul, de unde au pornit impulsurile electrice ale creierului.

Dg. : Orice pers. poate face in viata crize de convulsie, vorbim de epilepsie doar daca crizele se repeta in decurs de cateva luni/ani. Pt. stabilirea dg. tre facuta o descriere a crizelor convulsive si alte inform. necesare punerii dg. Ex. clinic complect, CT, RMN, EEG, aceste teste nu stabilesc dg. de epilepsie, dar dau inorm. pt. stabilirea cauzelor crizelor epileptice. Rezult. normale la teste nu inseamna ca nu poate avea epilepsie.

Evolutie : La copil : datorita cresterii tipului si frecventei crizelor se pot modifica. Unii copii depasesc boala spre sf. adolescentei (remisie spontana). Daca intr-un interval de cativa ani copilul nu a mai suferit crize, medicul poate lua in considerare diminuarea pana la incetarea tratam.

Tratament : Antiepileptice, nu vindeca epilepsia, ele evita ap. crizelor. Este greu de stabilit medicam. potrivit sau combinatia potriviya de medicam., crizele nu cedeaza usor.

- Neuroinfectii
Sunt boli datorate contaminarii/infectarii creierului, nervilor sau invelisurilor lor (meningele) de catre diferiti ag. infectiosi, bacterii, protozoare, virusuri. Neuroinf. prin ag. patogeni, microbieni si protozoare : meningitele, meningoencefalite, inf. cu : meningococ, stafilococ, streptococ, pneumococ, bacilul tuberculos, carbunos, bacillii febrei tifoide, tusei convulsive, tetanosului, difteriei, sifilisului. Neurinf. primitive care afect. SN. Neuroinf. care ating I-a data alte org. si uneori SN, sunt de cauza virala : encefalita, rabia,

Meningita : Reprez. o boala inf. care afecteaza meningele care inveleste creierul, MS. Membrana alcatuita din : Piamater Duramater Arahnoida

Meningita este inflamatia foitelor meningeale ale creierului si in unele cazuri ale MS (ap. meningita spinala), daca nu se trateaza in unele cazuri apar sechele ale creierului, inf. este mai frecvent la copii, adulti tineri (15-24 ani). Forme ale meningitei : Usoare Severe cu amnintarea vietii

Severitatea meningitei depinde de microorg. care a produso, de varsta pers. si starea gen. a organismului in momentul inf. Deobicei meningita este data de virusul sau bacteria : Neisseria Meningitidis (meningococ, streptococ, pneumococ), in cazuri rare ap. inf. cu fungi, paraziti, tbc, sifilis. Tablou clinic : Febra, cefalee severa/persistenta. Redoare de ceafa Varsaturi, confuzie St. gen. alterata Convulsii, tulb. de constienta

Fact. de risc : St. gen. de sanatate precara. Pers. care au afect. cr. pot avea un risc crescut de a dezv. meningita. Prez. unui defect din nastere al cutiei craniene, lez., traumatisme.

Tratament : Dializa renala Prez. unor inf. ca cailor aeriene sup. resp. : arcion, tbc, sifilis, boala Lyne, pneumonii, virusuri herpetice. Copil nascut din mama inf. cu ag. care cauzeaza meningita, sau cu un episod de meningita in trecut.

Cei care au avut meningita prez. un risc crescut de a o face din nou cat timp avem tratament.

Tratamentul medicamentos : Depinde de ag. inf., de varsta P, de extinderea inf., de prez. unor afect. asociate de complicatie.