Programul

Conform programului analitic, în

cadrul cursului practic se va studia
eşanţionat şi detalizat patologia pleuro-
pulmonară nesupurativă, ce include:
Chisturile pulmonare, inclusiv chistul
hidatic pulmonar
Pneumotoracele spontan
Tumorile benigne pulmonare
 Scopul cursului practic

Însuşirea de către student a

diagnosticului, tratamentului şi
profilaxiei patologiei chirurgicale
pulmonare nesupurative
 Sarcinile, înaintate către
lector:

Acordarea de suport didactico-

stiinţific şi stimularea
pedagogică în soluţionarea
scopului şi a sarcinilor înaintate
către student.
 Sarcinile, înaintate către student:
În procesul de pregătire către lecţia practică, cît şi pe parcursul ei, studenţii
trebuie:
 .Să cunoască: 1) Anatomia cutiei toracice 2) Patofiziologia respiraţiei
3) Etio-patogeneza tumorilor benigne şi a chisturilor pulmonare, inclusiv a
chistului hidatic pulmonar. Pneumotoracele spontan. 4) Clinica şi
diagnosticul patologiei discutate. 5) Metodele contemporane de
tratament ale patologiei pleuro-pulmonare nesupurative.
 Să posede 1) Examinarea clinică a pacientului. 2) Efectuarea
diagnosticului diferenţial cu alte patologii ale cutiei toracice. 3)
Interpretarea rezultatelor examenului de laborator, instrumental şi, în
particular, radiologic. 4) Stabilirea şi argumentarea diagnosticului clinic. 5)
Întocmirea schemei de tratament conservativ şi stabilirea indicaţiilor
pentru tratamentul chirurgical.
 Să aibă idei generale 1) Despre metodologia efectuării spirografiei,
bronhoscopiei, bronhografiei, angiopulmonografiei, toracoscopiei,
pleurografiei, fistulografiei, puncţiei şi drenării cavităţii pleurale. 2) Despre
tipurile şi etapele principale ale operaţiilor efectuate în patologia
chirurgicală pleuro-pulmonară nesupurativă.
I etapă - 8.00-8.30 în sala de
studii
Aprecierea cunoştinţelor
fundamentale ale studentului la
tema dată.
Sondarea şi precizarea cunoştinţelor studenţilor,
acumulate anterior în cadrul disciplinelor
fundamentale:
Anatomia normală: - Аnatomia pulmonilor - Аnatomia mediastinului
Аnatomia patologică:- Schimbările morfologice în pulmoni în cadrul
patologiei puse în discuţie.
Fiziologia patologică: -Fiziologia patologică a pacienţilor cu patologie
pleuropulmonară nesupurativă.
Anatomia topografică şi chirurgia operatorie:1) Anatomia
topografică a organelor cutiei toracice. 2) Меtоdica de punctare şi drenare a
cavităţii pleurale.
Propedeutica bolilor interne: - Metodele fizicale şi de laborator de
examinare ale funcţiei sistemului respirator.
Radiologia - Metodele radiologice de examinare a bolnavilor toracici.
(radiografia, -scopia, tomografia, bronhografia, angiopulmonografia,
pleurografia, fistulografia.).
 Evaluarea cunoştinţelor iniţiale
ale studenţilor în problema pusă
în discuţie
 Tumorile benigne pulmonare
DEFiNIŢIE: Tumorile binigne pulmonare reprezintă o noţiune de
sinteză, ce include un număr vast de tumori, diverse în funcţie
de: geneză, structură morfologică, localizare şi volum,
localizarea şi volumul fiind determinante în expresivitate clinică

FRECVENŢĂ:Reprezentanta tumorilor benigne în totalitatea

tumorilor pulmonare este de 10-15%.

GENERALITĂŢI: Se caracterizează prin:

- Creştere lentă pe parcursul multor ani
- Manifestări clinice minime (doar în faza complicaţiilor)
-Structura histologică identică cu ţesutul din care provine.
-Malignizare minimă.
-Vîrstă tînăra a pacientului.
 CLASIFICAREA TUMORILOR BENIGNE PULMONARE
Criteriul topografic. Criteriul morfologic. Criteriul clinico-evolutiv
I. Evoluţie
I. Tumori centrale I. Tumori epiteliale *Asimptomatică
* cu origine din bronhi: *Adenoma:-adenoid * Latentă
-principaji, -carcenoid. * Manifestă
-lobari. -cilindroma III. Complicaţii
*Papiloma * Sindrom compresiv
II. Tumori disembriogenetice * Atelectazie
* Cu creştere : *Gamartroma * Bronhectazie
-endogenă * Pneumofibroză
*Teratoma
-exogenă * Hemoragie
II. Tumori periferice III. Tumori neerodermale
*Neurinoma * Malignisare
* Superficiale * Metastazare
* Profunde *Neurofibroma
IV. Tumori mesodermale
*Fibroma
*Lipoma
*Mioma
*Hemangioma
* Histocitoma
* Xantoma
 PARTICULARITĂŢI
Frecvenţa Localizarea Aspect macroscopic Activitate
criteriuTumor. întîlnirii* dominantă umorală
Adenomul 65% centrală 2-3 cm. suprafaţă Celule-APUD
netedă de culoare (sindr.
roză. capsulă Carcinoid)
Gamartroma 12 - 15% PerifericăSeg. 5-6 cm. gigante. _
anterioare Rotundă, contur
neregulat; capsulă,
Teratoma < 1% Periferic lobul 15-18 cm.rotundă cu _
superior st. contur neregulat;
capsulă, elemente ale
pielii

Fibroma 1-7,5% CentralăPerife 2-3 cm. elastică de _

rică culoare albă, capsulă
bine formată
Hemangioma < 1% Periferică 2-3 cm. elastică de _
culoare roşie
cianotică,
 Chisturile pulmonare

DEFiNIŢIE: Prin termenul “Chist” patomorfologic

se subînţelege o cavitate cu contur regulat (ca
regulă rotund), tapetată în interior cu ţesut
epitelial ori fibros ce conţine gaz ori lichid.
(Glossary of Terms for CT of the lungs: Recommendations of the Nomenclature
Committee of the Fleischner Society)
 Clasificarea chisturilor pulmonare
Criteriul
- etiologic: I Neparazitare: A)Chisturi congenitale: 1. Hipoplazia
chistoasă pulmonară, 2. Microchistoza pulmonară, 3.
Secvestraţia intralobulară, 4. Chistul gigant al nounăscuţilor, 5.
Chistul bronhogen solitar, 6. Chist-dermoid. B) Chisturi
dobîndite: 1. Chsturile retenţionale ( Abces, cavernă, infarct) , 2.
Emfizimul bulos, 3. Chistul emfizematos Burche, 4.
Pneumatocele.
II. Parazitare: Chistul hidatic pulmonar.
- Conţinut: A) chist aeric. B) chist lichidic C) chist hidro-aeric.
- Topografic: A) Chist solitar B) Polichistoză
- Complicaţii: A) Supuraţie, B) Sindrom compresiv, C) Erupţie
pleurală (Hidrotorax, pneumotorax spontan)
Iconografia, utilizată
la I etapă.
Structura segmentară a pulmonilor
(suprafaţa costală)
Structura segmentară a pulmonilor
(suprafaţa mediastinală)
Structura segmentară a
arborelui bronşic
Aspectul macroscopic al
emfizemului bulos
 Aspectul macroscopic al
chistului hidatic înlăturat
 Aspectul macroscopic al
chistului hidatic voluminos
înlăturat
Aspectul macroscopic al
chistului teratom
Imagine schematică a polichstozei
subpleurale
Imaginea toracoscopică a
emfizemului bulos

Blebs solitar Emfizem bulos

Imagine radiologică a gamartromei
gigante
Ecografia chistului hidatic cu
generaţii
Imagine tomografică a gamartromei
gigante
 A II-a etapă
8.30-9.00 în salonul bolnavilor.
Examenul clinic al pacienţilor la tema dată
(2-3 bolnavi)
 A III-a etapă - 9.00-10.00 – în salonul bolnavilor
la temă (ca regulă, 2-3 bolnavi), în cabinetele de examinare
paraclinică.
Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea
în discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor
variante de manifestare clinică a patologiei analizate.
În caz de afectare chirurgicală toracică:
1. Efectuarea examenului clinic a pacientului, conform
schemei unificate (anexă)
2. Interpretarea detalizată: spirogroma, imaginea radiologică
3. Participarea la examenul paraclinic: Bronhoscopie,
puncţie-biopsie, lavaj citologic, angiopulmonografia.
4. Crearea ipotezei de prezenţa a formaţiunii de volum cu
sindrom bronhoobstructiv în baza anamnezei şi a
simptomelor clinice.
5. Confirmarea ipotezei in baza exploarării paraclinice.
6. Formularea diagnosticului prezumtiv.
 A IV-a etapă - 10.00-10.45
în sala de studii.
- Întocmirea planului de investigaţie a
bolnavului.

- descrierea radiografiei unui proces tumoral

pulmonar (chist, pneumotorace spontan).

-Argumentarea diagnosticului clinic

- Diagnosticul diferencial
Gradele de opturare a bronhului (Djecson)

1 grad (parţială-hipoventilaţie)
2 Grad (parţială - supapă)
3 grad (totală-atelectazie)
 Diagnosticul diferenţial se va efectua:

- Chistul pulmonar neparazitar Chistul

hidatic, Abcesul, Caverna, Neoplasm cu
distrucţie centrală.
- Tumoare benignă Tuberculom,
Cancer pulmonar, Chist lichidian,
Abces.
Iconografia, utilizată la
a IV-a etapă.
Bronhoscopia cu bronhoscop rigid
Bronhoscopia cu bronhoscop flexibil
Biopsia în tumorile pulmonare
Cauzele eşecului puncţiei pleurale
Biopsia precisională sub controlul
tomografiei computerisate
Lavaj bronhial pentru examen citologic
 Metode de toracofibroscopie

1. Prin tubul drenant

2. Nemijlocit prin peretele toracic
 Angiopulmonografia

b)Faza capilară
a)Faza arterială c)Faza venoasă
 Întrerupere 10.45-11.00
a V-a Etapă în sala de studii.
Tratamentul bolii analizate
- A crea planul tratamentului conservativ.
- Scopurile tratamentului
- Indicaţiile preoperatorii
- Pregătirea preoperatorie
- Anestezie
- Cale de abord
- Tehnici operatorii
- Conduita postoperatorie
- Complicaţiile postoperatorii şi rezolvarea lor.
- Crearea planului de dispensarizare.
Iconografia utilizată la
a V-a etapă.
Puncţia cavităţii pleurale
Aplicarea drenajului pleural
Poziţia şi fixarea drenajului
pleural
Sistemă pentru drenare activă
 Plastia pleurei viscerale cu
lambou din pleura parietală
Excizia parţială a
membranei Primul rînd de Al doilea rînd de
sutură cu fir sutură cu fir
fibroase din
neîntrerupt neîntrerupt
plămîn

Ultimul rînd de sutură cu fir neîntrerupt

Modalităţile tratamentului PSN

Tratament chirurgical minor (exsuflaţia şi drenajul pleural

„orb” sau „ţintit” sub controlul toracoscopului)
Tratament chirurgical miniinvaziv (cu scopul închiderii
sursei de aeroragie, viscerolizei şi înlăturării exudatului prin
intermediul toracoscopului optic)
Tratament chirurgical major (prin toracotomie şi
sternotomie cu diverse variante de exereză pulmonară şi
pleurectomie)
Tratamentul chirurgical toracoscopic videoasistat
 Manopere tehnice în intervenţiile
miniinvazive

Coagularea bulelor
Coagularea defectului bronhopleural
Coagularea rupturilor de parenchim
Secţionarea aderenţelor
Evacuarea lichidului pleural, fibrinei,
sângelui, drenajul pleural „ţintit”
Lavaj pleural
Introducerea substanţelor simfizante
Indicaţii pentru tratamentul
miniinvaziv

Coagularea bulelor fără acumulări „în

struguri” până la 2 – 3 cm în diametru;
Rezecţia aderenţelor solitare viscero-
parietale;
Coagularea sursei clare de aeroragie;
Oprirea unei hemoragii minore.
 Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical
major
 Prezenţa bulelor emfizematoase, care
semnifică un risc înalt al recidivării şi
progresării emfizemului bulos pulmonar;
 Pneumotoraxul recidivant;
 Pneumotoraxul rigid;
 Chisturile şi polichistoza pulmonară
 Complicaţiile (piopneumotoraxul,
hemopneumotoraxul)

Obiectivele Intervenţiei chirurgicale

 Pneumoliza
 Înlăturarea sectorului de parenchim afectat şi închiderea defectului
pleurei viscerale
 Pleurectomia parietală
 Complicaţiile tratamentului
chirurgical major

 Hemoragii postoperatorii,
care au necesitat retoracotomie
 Aeroragie rebelă
 Empiem pleural
 Cavităţi restante
 Tratament chirurgical prin toracoscopie
videoasistată
• rezecţie marginală
• excizie şi cauterizare a bulelor
• îmbinarea procedeelor
Simfiza pleurală:
• pleurectomie parietală
• coagularea scarificată
a pleurei parietale

Complicaţiile postoperatorii în TSVA

1. aeroragie > 7 zile, soluţionată prin aspiraţie continuă
a aerului din cavitatea pleurală
2. acumulări sero-hemoragice - 700 ml în cavitatea
pleurală, rezolvate prin puncţii pleurale iterative
 Algoritmul diagnosticului şi a conduitei
prespitaliceşti
• Semnele clasice: junghi toracic, tuse iritativă, dispnee progresivă de efort
• Diagnosticul clinic: Triada Gaillard (timpanism, absenţa murmurului
vezicular şi a vibraţiilor vocale)
• Diagnosticul radiologic

Diagnostic stabilit

Stare instabilă Stare stabilă

Drenaj pleural de urgenţă, măsuri
de terapie intensivă

Transfer în secţia specializată

Toracoscopie diagnostică
 Algoritmul diagnosticului şi a
tratamentului PS în secţia specializată

Examenul prespitalicesc

+
Toracoscopie diagnostică

Patologie vizibilă Rupturi de parenchim Emfizem bulos, distrofie

lipseşte pulmonar, aderenţe buloasă, chisturi aerice,
pleurale, blebs solitar de polichistoză,
calibru mic pneumotorax rigid

Biopsie Tratament chirurgical Tratament chirurgical

Drenaj, reexpansiune miniinvaziv magor
 Pneumotorace spontan bilateral
prezentare de caz clinic

Pacientul C în vîrstă de 20 ani

Acuze: Dispnee marcată; dureri
moderate în hemitoracele stîng;
Anamneza: Sora mai mică a
decedat la vîrsta de 8 ani din
cauza unui chist al creerului.
Sora mai mare, suferă de
polichistoză renală.
Obiectiv: Acrocianoză, Fr
26/min. FCC 88/min. Respiraţia
pe st. abs. Percutor sunet de
cutie. ECG axa cordului
verticală.
 Pneumotorace spontan bilateral
prezentare de caz clinic
Soluţionarea problemei: Sub
anestezie locală cu Sol.0,5%
Novocaini s-a drenat cavitatea
pleurală pe stînga în spaţiul
intercostal 3 pe linia medio-
axilară. Tubul drenant s-a
conectat la un sistem de
aspiraţie activă
Rezultatul obţinut.
Expansiunea completă a
pulmonului stîng.Însănătoşire
clinică.
Radiologic: Polichistoză
pulmonară bilaterală.
 Pneumotorace spontan bilateral
prezentare de caz clinic

Peste 5 zile după extragerea

drenului la pacient starea se
agravează brusc.Apare dispnee
marcată; dureri în hemitoracele
stîng
Radiolojic: Pneumotorace
compresiv pe stănga cu
deplasarea mediastinului spre
dreapta.
Soluţionarea problemei:
Redrenare.Aspiraţie activă; Peste
4 zile Toracotomie, Suturarea
defectului pulmonar.Aplicarea
suturilor solitare pe multiplele
bule subpleurale.Pleurectomia
costală parţială.
Rezultatul obţinut. Expansiunea
completă a pulmonului
stîng.Însănătoşire clinică.
 Pneumotorace spontan bilateral
prezentare de caz clinic

Peste 20 zile după intervenţie la

pacient starea se agravează
brusc.Apare dispnee marcată; dureri
în hemitoracele drept.
Radiolojic: Pneumotorace 1/2 pe
dreapta
Soluţionarea problemei:
Drenare.Aspiraţie activă; Peste 4 zile
Toracotomie, Suturarea defectului
pulmonar.Aplicarea suturilor solitare
pe multiplele bule
subpleurale.Pleurectomia costală
parţială.
Rezultatul obţinut. Expansiunea
completă a pulmonului
drept..Însănătoşire clinică.
Întrebările de control.
A VI-a Etapă – 11.30-11.50
generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:
 Analiza problemelor de situaţie (anexa)

 Testare în scris (anexa)

 Testare la computer

• Sarcinile pentru pregătirea către următoarea lucrare

practică.