Febre hemoragice

Cauze: infecii bacteriene/protozoare cu prognostic favorabil sub

tratament: meningococemii, leptospiroz, malarie, rickettsioze,
infecii virale (deng, febr galben, Ebola)
rar contractate de cltori,
importana epidemiologice

FEBRE HEMORAGICE VIRALE

1. Febra hemoragic viral (VHF) este o boal sever, care afecteaz mai
multe organe simultan, provoac disfuncionaliti ale sistemului vascular, cu
tulb. de reechilibrare. Boala se manifest prin episoade violente de hemoragie
2. arenavirusuri, filovirusuri, bunyavirusuri i flavivirusuri despre care se tie c
provoac febra hemoragic.
-Infeciile sunt zoonotice sau arbovirale i depind de un animal sau insect
gazd pentru transmitere. Virusurile sunt limitate la zonele n care triesc
speciile gazd.
3. Omul nu constituie rezervorul natural al acestor virusuri, dar se poate infecta
dac intr n contact cu speciile gazd. n plus, o mare parte din aceste
virusuri se pot transmite interuman, de obicei prin contact direct cu snge
infectat sau fluide corporale, sau indirect prin intermediul unui mediu
contaminat cu picturi sau stropi de snge sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR

HEMORAGICE
1.Arenaviridae
1.1 Arenavirusurile lumii vechi
1.1.1 Lassa -Febra Lassa- Africa Central i de Vest . n mod
special n: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria. Contact cu
excreii sau materiale contaminate cu excreii provenite de la
obolanul multimamat infectat (Mastomys spp).
Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacieni
infectai sau prin contact sexual.
1.1.2 Lujo -Africa de Sud Un focar pn la ora actual (5 cazuri, 4
decese), Contact direct cu pacientul infectat, snge sau fluide
corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR

HEMORAGICE 2
1.2. Arenavirusurile lumii noi (Tacaribe complex)
1.2.1.Chapare-Febra hemoragic de Chapare (Bolivia) n Cochabamba.
Contact direct (prin muctur) cu o roztoare infectat (oarece sau
obolan) sau contact direct cu excreiile obolanului sau oarecelui
infectat
Contact cu materiale (alimente) contaminate cu excreii
provenite de la oareci sau obolani infectai.
Inhalare a particulelor din excreii (de cele mai multe ori din praf)
provenite de la obolani sau oareci..
1.2.2. Guanarito-Febra hemoragic (Venezuela)
1.2.3. Machupo- Febra hemoragica (Bolivia NE, dep. Beni)
Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacieni infectai
1.2.4. Junin -Febra hemoragica (Argentina-pampas)
1.2.5. Sabi -Febra hemoragic (Brazilia)
Un singur caz pn la ora actual
Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacienii
infectai.

VIRUSURI ALE FEBRELOR

HEMORAGICE 3

2. Bunyaviridae
2.1 Nairovirusuri

2.1.1Virusul febrei hemoragice de Crimeea- Congo =

Prin muctura unei cpue infectate (cele mai ntlnite Hyalomma)
Contact cu pacieni infectai, cu snge sau fluide corporale provenite
de la aceti pacieni.
Contact cu snge sau esuturi provenite de la turme de animale.
2.2 Hantavirusuri -Febra hemoragica cu sindrom renal
2.2.1.Puumala nefropatia epidemica. -Clethrionomys glareolus
(soarecele scurmator sau rosu,in Europa)
2.2.2.Dobrava
2.2.3.Saaremaa: Transmiterea se face prin inhalarea de excremente de
rozatoare. Gazda este reprezentata de rozatoare.
-Pentru Dobrava si Saaremaa- Apodemus flavicolis (soarecele de camp cu
gat galben) si A. agrarius (soarecele de camp dungat) raspanditi in
Europa centrala si de est.
2.3 Phlebovirusuri Febra vaii Riftului

2.4 Orthobunyavirusuri
2.4.1 v.Garissa
2.4.2 v.Illesha

VIRUSURI ALE FEBRELOR

HEMORAGICE 4
3.Filoviridae
3.1 Ebola - Febra hemoragic Ebola
-Ebola Zar; -Ebola Sudan; -Ebola Coasta de Filde; -Bundibugyo;
-Reston/Siena
-Africa de Vest, Central i de Est.
Transmitere la cazul de referin, probabil prin animale infectate
Contact cu snge sau fluide corporale.
3.2. Marburg -Febra hemoragic Marburg=> Africa Central i
de Est.
Transmiterea prin contact cu un animal infectat (lilieci
fructivori).
Contact cu snge infectat sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR

HEMORAGICE 5
4. Flaviviridae
4.1 V. Padurii Kyasanur Boala Padurii Kyasanur India ; Muctura unei
cpue infectate, Haemaphysalis spinigera. Contact cu un animal infectat
( maimue sau roztoare).La adulii tineri expui. Aproximativ 100-500 de
cazuri/an. Rata fatalitii 2-10%.
4.2 V. Febrei hemoragice Alkhurma -Arabia Saudit . Contact cu un
animal infectat (oaie, cmil).
Muctura unei cpue infectate sau a unui anar infectat .
4.3 V. Febrei hemoragice de Omsk. Muctur de insect, cel mai
adesea Dermacentor reticulates. Exista transmitere interumana
Virusul se gsete la bizam i alte animale din pdurile de silvostep.
Infecia se manifest cu precdere la fermieri i familiile acestora.
4.4 V. Dengue
4.5 V. febrei galbene
5. Rhabdoviridae In sept. 2012 s-a raportat izolarea unui Rhabdovirus
responsabil pentru 4 cazuri de febra hemoragica, in Congo, care nu pare a
avea legature cu Rhabdovirusurile cunoscute anterior.

EBOLA

EBOLA
Rezervor si transmitere
Virus zoonotic- liliecii sunt considerati rezervorul si sursa primara
de infectie.
Liliecii infecteaza cimpanzeii, gorilele
antilopele si alte animale salbatice
-omul manevreaza aceste animale
infectate si le mananca incomplet
preparate termic
Ebola se poate transmite prin contact cu
sangele, excretiile si carnea animalelor infectate
(lilieci, antilope, cimpanzei, porci spinosi, gorile)

http://www.uptodate.com/contents/sea
rch?search=ebola&x=0&y=0

Rezervor si transmitere

www.cdc.g

Transmiterea interumana
-Contact direct cu sangele, excretiile sau alte
fluide ale pacientilor infectati (prin solutii de continuitate la
nivelul pielii sau prin mucoasele neprotejate sau lezate)
- Ranire sau intepare (cu ace contaminate cu sange ale
pacientilor sau alte obiecte ascutite contaminate)
- Contact direct cu cadavrele pacientilor decedati
(manipularea cadavrelor sau ritual de inmormantare)
- Contact indirect cu sangele si fluidele pacientilor
infectati via obiecte contaminate (ustensile/suprafete)
- Este posibila transmiterea prin aerosoli in incinte
puternic contaminate (pesteri, mine)
Persoanele infectate NU sunt contagioase pana la
debutul simptomatologiei
Infectiozitatea (viremia) sangelui si a fluidelor corpului creste
pe masura evolutiei bolii si a aparitiei manifestarilor severe
-cadavrele persoanelor infectate sunt extrem de
contagioase
Barbatii convalescenti transmit virusul prin sperma
timp de 3 luni de la debutul simptomatologiei

Detectarea virusului Ebola in fluidele

umane la un anumit moment de timp
pe parcursul infectiei

Patogenie
Infectarea directa a tesuturilor cu necroza focala tisulara
Sunt infectate marea majoritate a tesuturilor
Celule dendritice sunt locul principal de replicare a filovirusurilor
-produce apoptoza acestor celule
-esec in prezentarea antigenului
Supresie imuna a organismului
Simptimatologie:
Debut acut; tipic la 810 zile dupa expunere (221 zile)
Semne si simptome
Initial -simptomatologie nespecifica flu-like: febra, frisoane, mialgii,
stare generala modificata, bradicardie, anorexie
Dupa 5 zile: simptome gastrointestinale: greata, voma, diaree, dureri
abdominale
Altele: cefalee, fotofobie, conjunctivita, adenopatii, dispnee, convulsii,
confuzie, icter ,coma
Rash nepruriginos maculopapular la nivelul fetei, trunchiului si
membrelor

Simptomatologie
Hemoragiile apar doar in 18% din cazuri: epistaxis,
hematemeza, hemoragii intestinale, hematurie
In saptamana a2a, boala progreseaza si pacientul moare prin
soc cu MSOF, acompaniata de CID.
In convalescenta pot fi prezente artralgiile (aparitia cx imune
Ag-Ac).
Se imbunatateste treptat starea generala

http://jvi.asm.org/content/78/2/958.full

Diagnostic de laborator

Leucopenie asociata cu neutrofilie

Trombocitopenie 50.000-100.000/mmc
Sindrom citolitic hepatic (AST>ALT)
Modificari electrolitice ulterior pierderilor de fluide
Anomalii de coagulare
Renal: proteinurie, creatinina, hematurie
Altele: amilazemie, proteinelor totale

http://www.cdc.

Diagnostic serologic

Real Time PCR (RT-PCR)

Folosit pentru diagnosticarea infectiei acute

Mai sensibil decat detectia Ag prin ELISA

Identifica fragmentele genetice specifice ale virusului

Izolarea virala

Necesita laborator de biosiguranta nivel 4;

Poate dura cateva zile

Teste serologice pentru Ac IgM si IgG (ELISA)

Detecteaza Ac in sange

Monitorizeaza raspunsul imun la pacientii

confirmati

http://www.cdc.gov/vhf/ebola

Diagnostic diferential
Boli cu simptomatologie asemanatoare:

Malaria

Febra tifoida (febra asociata cu bradicardie, leucopenie)

Meningococemia

Gripa

Abdomenul acut

Febra Lassa

Alte febre hemoragice (Marburg, Crimeea-Congo)

Tratament patogenic:
suportiv, dar agresiv

Suport hemodinamic prin rehidratare- inlocuirea fluidelor

pierdute
Corectarea dezechilibrelor acido-bazice si electrolitice
Se vor evita AINS
Ventilatie mecanica si oxigen pe masca
Corectarea coagulopatiei prin suplimentarea factorilor
de coagulare plasma sau transfuzii de sange

Reference: Fowler RA et al. Am J Respir Crit Care Med.

2014

Tratament etiologic

Nu exista tratament sau profilaxie antivirala specifica

pentru virusul Ebola
Terapii- la nivel de cercetare cu limitarile studiilor clinice
umane
Serul convalescentilor cu Ac

Medicatie experimentala
Zmapp Ac monoclonali impotriva glicoproteinelor
virale
Tekmira Nanoparticule lipidice mici care interfera
replicarea
Brincidofovir Nucleotid analog oral cu activitate
antivirala (antiCMV dar cu actiune antiEbola in vitro)
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-andtreatment-of-ebola-and-marburg-virusdisease#H174842375

Prevenirea transmiterii bolii

Medicii trebuie sa urmeze recomandarile date de CDC, OMS

sau alte organizatii internationale specializate
Recomandarile includ:
izolarea pacientilor internati cu Ebola sau a cazurilor
suspecte
utilizarea corecta a echipamentului individual de protectie
personala (PPE)
evitarea pe cat posibil a procedurile generatoare de
aerosoli
proceduri minim invazive
sunt prohibite interventiile chirurgicale

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prevenirea transmiterii
bolii
Tipul de echipament utilizat
trebuie sa acopere toata
suprafata corporala
Echipamentul consta in manusi
triple, combinezoane rezistente
la fluide, casti de unica folosinta
care acopera capul si gatul

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prevenirea transmiterii
bolii

Se interzice alaptarea si ingrijirea bebelusilor de catre mamele infectate

Se va educa populatia cu privire la riscul ritualurilor de inmormantare a
decedati
Carnea de vanat- manipulare cu protectie si bine preparata termic
Virusul Ebola poate fi distrus prin incalzire (30-60 min la 60 grade C sau
fierbere 5 min)
Dezinfectarea suprafetelor cu produse pe baza de alcool, detergenti
Prognostic: Rata de deces calculata pentru epidemia din 2014- 71%
Mortalitatea scade daca pacientul are acces la ingrijiri intensive
corespunzatoare
Pacientii care supravietuiesc au semne de evolutie clinica favorabila din
sapt 2 de boala ; Se asociaza cu dezvoltarea Ac specifici
Anticorpii neutralizanti impotriva Ebola persista cel putin 12 ani dupa
infectie

Malaria

cea mai important cauz de sindrom febril la persoanele cu istoric

recent de cltorii

majoritatea cazurilor sunt determinate de Plasmodium falciparum

(30-44%) i Plasmodium vivax

luat n considerare chiar i la pacienii febrili care au efectuat

profilaxie, (rezistena la antimalarice este larg rspndit i n
cretere)

diagnostic precoce important (formele cu Plasmodium falciparum

sunt potenial letale, chimiorezisten)
Simptomatologia malariei: nespecific, accese febrile intermitente/
febra continu, sindrom algic (cefalee, mialgii, artralgii, dureri
abdominale), *simptomatologe digestiv (anorexie grea, vrsturi,
diaree).
Accesul de malarie tipic lipsete frecvent n formele cu Plasmodium
falciparum, care sunt i cele potenial letale.

Rspndirea pe regiuni geografice i

rezistena la clorochin a malariei

Malaria-simptomatologie

Faza de stare:
febr 40-41C + tahicardie
tulburri neurologice :
confuzie com ( profund, calm, cu hipotonie muscular, uneori cu crize
convulsive).
frecvent semne meningeene i LCR cu aspect de meningita limfocitar.
Elementele clinice care pot orienta diagnosticul: anemia important,
icter, hepatoslenomegalie, oligurie, sindrom hemoragipar.
Plasmodium Falciparum: 90% din dobndite n Africa Subsaharian
debutul simptomatologiei n ~1 lun de la momentul infeciei
infecia poate fi rapid fatal, mai ales la copii
evoluie imprevizibil monitorizare in spital

Plasmodium vivax

70% din cazuri contactate n America de Sud/Asia

debutul simptomelor este mai tardiv (doar 50% au debut n decurs de 1
lun de la infecie, perioada de incubaie putnd s dureze pn la 1 an
la 2% din pacieni)
episoadele febrile care reapar la 48 (febra ter) sau 72 de ore (febra
cuart) sunt practic foarte sugestive pentru infecia cu P. vivax/ovale
respectiv P.malariae

Examenul sngelui periferic (pictur groas i frotiu)

trebuie s fie realizat sistematic la orice persoan care a
efectuat un sejur n zon de endemie de malarie i prezint
febr
Clinica si laborator = *anemie, trombocitopenie, nr.
leucocite=N, +/- uoare anomalii hepatice)
Repetarea acestui examen de cteva ori pentru a ne
asigura c este negativ (sensibilitate sczut)
Mai nou determinare de antigen de plasmodium

Denga

flavivirus ce se transmite prin narul Aedes aegypti

4 serotipuri - contactul cu un serotip nu confer imunitate la celelalte
serotipuri
suprainfecia cu un alt serotip ar favoriza formele severe de boal
(oc, forma hemoragic) acestea sunt rare la cltori i mai
frecvente la populaia din zonele endemice

Clinic

perioad de incubaie scurt(7z.)

sindrom pseudogripal (febr,
cefalee frontal, mialgii)
limfadenopatii
rash maculo-papular sau
peteii care apar la 3-5 zile dup
debutul febrei, iniial pe torace,
apoi pe brae, picioare i fa
1% evolueaz spre denga
hemoragic (hemoragii de
severitate variabil, CID, oc prin
permeabilitii capilare)

Diagnostic
detectarea anticorpilor IgM sau a titrului anticorpilor Ig G n dinamic
n timpul convalescenei, prin ELISA
Ac IgM i IgG- reacii ncruciate cu Ac pentru alte flavivirusuri
(West Nile, febr galben, encefalit japonez) - lipsa de
specificitate a testelor serologice
detectarea de antigene virale prin ELISA
RT-PCR n timpul fazei acute, viremice
Tratament suportiv: antitermice, reechilibrare hidro-electrolitic
(majoritatea cazurilor sunt autolimitate).
Depistarea precoce a semnelor de denga hemoragic (prin
urmrirea pulsului, tensiunii, diurezei) este esenial i necesit
hidratare agresiv.
Profilaxie: Nu exist vaccin pentru febra denga
Msurile de prevenie - msuri de sntate public pentru controlul
vectorului

Febra galben
Transmis prin narul Aedes
Rezervorul - primatele non-umane
Transmiterea interuman este responsabil de epidemiile de febr
galben urban

Pacienii sunt viremici cu 3-6 zile nainte de debutul simptomelor

Mortalitate de 15-50% n populaia nevaccinat
Clinic
Multe cazuri sunt asimptomatice
Perioada de incubaie: 3-6 zile.
Iniial- sindrom nespecific influenza-like (febr, frisoane, mialgii,
cefalee, grea), urmat n 15% din cazuri de progresie spre faza
toxic a bolii (icter, sindrom hemoragipar, oc i disfuncii multiple
de organ).

Febra galbendistribuie geografic

Febra galben

Diagnostic
Evidenierea IgM sau a unei creteri n dinamic de minim 4 ori a
anticorpilor specifici IgG (ELISA).
Metode PCR- disponibile doar n centre specializate.
TRATAMENT: nespecific (antitermice nu AINS, reechilibrare
hidroelectrolitic, controlul coagulopatiei)
PREVENTIE:
Msuri generale de evitare a nepturilor de nar (insecticide cu
DEET pe pielea expus sau cu permetrin pe haine, purtarea
hainelor cu mneci lungi, plase de nari ) (spre deosebire de
majoritatea narilor care sunt acitivi n pricipal la rsrit i la
apus, Aedes aegypti se hrnete pe timpul zilei)
Vaccin: Singurul vaccin considerat obligatoriu de ctre legislaia
de sntate internaional (viu atenuat)