Prevenirea transmiterii

verticale a infeciei
HIV/SIDA de la mam la
ft

SCM nr.1
08.02.2005
Componentele
serviciului
Profilaxia
primar a
infeciei
HIV/SIDA
Prevenirea
sarcinii
nedorite la
femeile HIV
infectate
Interveniile
pentru a reduce
transmiterea pe vertical a
infeciei HIV n sarcin i
alptare
ngrijirea i
suportul
familiei
afectate de
HIV/SIDA
Dezvoltarea
serviciilor
noi
Consiliere i testare,
Curs scurt
antiretrovirale,
Consiliere i suport n
alimentarea copilului,
Implicarea brbailor
Fortificarea
serviciilor
existente
Profilaxia
HIV
Planificarea
familial
Asistena antenatal
Naterea fr risc
ngrijire i
suport
Schimbri
la nivel
de sistem
1.Comunicare 6.Monitorizare i evaluare
2.Coordonare 7.Restructurare
3.Resurse umane 8. Supervizare
4.Facilitate de laborator 9. Elaborarea politicilor
5.Management 10. Asigurarea cu echipam/consumab
Strategii principale
Actualitatea problemei


n anii 1987-2003 depistate 1945 persoane HIV-pozitive ( 1892 ceteni
a R.Moldova)

Din ei: 1355(71,62%) - brbai,
537(28,38%) - femei.

103 persoane au SIDA, din ei 70 au decedat

n 2003 s-au nregistrat 254 cazuri ( 6,01 la 100000 locuitori )
Din ei: Gravide 12

n 2004 s-au nregistrat 38 gravide
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2000 2001 2002 2003
UDI
pe cale sexual
Cile de infectare cu infecia HIV
n R.Moldova
Actualitatea problemei
Femei HIV-infectate
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2000 2001 2002 2003
femei HIV-
pozitive
Cazuri noi de infectie HIV confirmat
clinic la 100000 populaie
0
1
2
3
4
5
6
1995 2000 2005 2010
Republic of Moldova
Romania
Ukraine
EU(15-prior 1.05.2004) average
CIS(12) average
050312 +Clinically diagnosed
AIDS incidence per 100000
Cadrul legislativ i normativele



n republic este elaborat i aprobat Programul Naional
de profilaxie i combatere a infeciei HIV/SIDA i a
infeciilor cu transmitere sexual (ITS) pe anii 2001-2005,
aprobat prin Hotrrea de Guvern al R. Moldova, nr.482,
din 18.06.2001.
Una din strategiile Programului prevede realizarea
activitilor n elaborarea principiilor naionale de
prevenire a transmiterii infeciei HIV/SIDA de la mam la
ft inclusiv accesul femeilor gravide HIV pozitive i nou-
nscuilor de la mamele infectate la terapia
antiretroviral.
Cadrul legislativ i normativele


Prin ordinul MS nr.100, din
01.04.2004 a fost aprobat Ghidul
Infecia HIV i SIDA cu
transmitere materno-fetal i
clasificarea unitilor teritorial-
administrative dup centrele de
primire a naterilor la femeile HIV
pozitive.
Matria HIV
Replicarea HIV
Scopurile supravegherii
obstetricale antepartum a
gravidei HIV pozitive
Consilierea gravidei infectate cu HIV n problemele ce in de sarcin i
infecia HIV. Prin faptul c n cadrul consilierii gravida este informat
privind toate aspectele ce in de profilaxia infeciei consilierea s-a
dovedit a fi una dintre cele mai importante msuri de prevenire a
infecei HIV.

Instituirea profilaxiei transmiterii infeciei pe vertical

Detectarea i prevenirea naterii premature. n caz de iminen de
natere prematur profilaxia precoce cu preparate ARV a
transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.

Scopurile supravegherii obstetricale antepartum
a gravidei HIV pozitive
Detectarea i tratamentul infeciilor sexual transmisibile cu scopul
preveniri naterii premature i reducerii riscului transmiterii materno-
fetale a infeciei HIV.

Evaluarea judicioas a indicaiilor eventuale de amniocentez sau alte
proceduri invazive (amnioscopie, cerclaj al colului uterin), discutarea lor
cu gravida. n caz de necesitate imperioas a procedurii iniierea
TARV cu minimum 15 zile nainte de procedur.

Considerarea strategiei de prevenire a transmiterii materno-fetale a
infeciei HIV n opiunea unei cezarieine programate la 38 spt.
Specificul programului de supraveghere antepartum
a gravidei HIV pozitive
Istoricul maladiei:
data stabilirii diagnosticului
istoricul simptomelor HIV, infeciilor oportunsiste sau a proceselor
maligne
pragul inferior de celule CD4
istoricul complet al terapiei antiretrovirale, inclusiv drogurile specifice,
efectele toxice, durata tratamentului, aderena la tratament i efectul
tratamentului.
Evoluia sarcinii:
evoluia sarcinilor precedente,
complicaiile,
modul de natere,
utilizarea profilaxiei antiretrovirale
statutul HIV al celorlali copii.


Semne i simptome de HIV/SIDA:
(ele trebuie evaluate la prima i la toate vizitele ulterioare)
Limfadenopatie generalizat
candidoz bucal
febr [38,5C sau diaree > 1 lun
herpes zoster cu dou episoade sau > 1 dermatom
neuropatie periferic
disfagie sever
scurtarea respiraiei
ulceraii herpetice persistente mucocutanee
disfuncie cognitiv, etc.

Specificul programului de supraveghere antepartum
a gravidei HIV pozitive
Specificul programului de supraveghere antepartum
a gravidei HIV pozitive
Semne i simptome de complicaii ale sarcinii:

hipertensiune arterial,
edem pronunat,
cefalee puternic
hemoragie vaginal sau scurgerea lichidului amniotic
greuri i vom incoercibil,
disurie,
eliminri vaginale anormale,
dureri persistente n abdomen sau spate,
crampe,
ncetinirea micrilor fetale, etc.
Principii generale
pentru tratamentul
antiretroviral n sarcin
La gravidele cu HIV, care nu au urmat anterior TARV, trebuie de
luat n consideraie amnarea iniierii TARV pn la 10-12 spt. de
gestaie, innd cont de starea de sntate a gravidei, riscurile poteniale
de amnare a terapiei cu cteva sptmni i beneficiile poteniale de la
evitarea expunerii ftului la droguri n primul trimestru
La gravidele experimentate n TARV, care au intrat n supravegherea
antenatal urmnd deja o TARV, terapia trebuie continuat sau
modificat. Datele curente demonstreaz c discontinuitatea terapiei se
soldeaz cu riscuri mai mari comparativ cu efectele poteniale negative
ale preparatelor antiretrovirale asupra ftului.
Monitorizarea celulelor CD4 /RNA-HIV n TARV:

cnd se stabilete statutul HIV

la o lun dup debutul terapiei pentru a monitoriza rspunsul imun
n fiecare trimestru (dac este posibil)

mai frecvent atunci cnd lipsete rspunsul adecvat la tratament

n lipsa condiiilor pentru monitorizare sistematic este suficient de a
aprecia numrul celulelor CD4 /RNA-HIV la o lun dup iniierea TARV
i la 36 spt. de sarcin pentru a lua decizia referitoare la modul de
natere.


Principii generale
pentru tratamentul antiretroviral n sarcin
Principii generale
pentru tratamentul antiretroviral n sarcin
Polichimioterapia reprezint o condiie obligatorie pentru asigurarea unui
control eficient al replicrii virale i pentru scderea riscului de apariie a
tulpinilor rezistente.

Se va administra schema terapeutic cea mai agresiv, cu cele mai mari
anse de a reduce i de a menine ncrctura viral ct mai redus
(ideal, sub limita inferioar de detecie).

Se stabilete, de la nceput, o alternativ terapeutic de rezerv, la care
se recurge n caz de insucces sau intoleran
Principii generale
pentru tratamentul antiretroviral n sarcin
Se respect condiiile de asociere a antiretroviralelor:

activitate sinergic sau aditiv

evitarea cumulrii efectelor toxice i a interaciunilor medicamentoase

absena rezistenei ncruciate

activitate la nivelul tuturor rezervoarelor i situsurilor de replicare viral
(SNC, secreii genitale, amigdale, ganglioni limfatici, etc.)

cost ct mai accesibil.
Tratamentul se ncepe concomitent cu toate antiretroviralele alese (se
pot administra progresiv pe parcursul a 2-3 zile).
Dac tratamentul include nevirapin, ultima se administreaz n doza
iniial de din doza total care se obine prin creterea treptat a dozei
timp de 1 sptmn.
Administrarea antiretroviralelor la doza maxim recomandat.
Se respect particularitie TARV impuse de sarcin (anexa 10)
Se va asigura continuitatea terapiei (ntreruperea TARV se face numai la
recomandarea medicului specialist).
Dac femeiii se administra deja TARV n momentul cnd a devenit gravid i
regimul este efectiv, el este continuat cu excepia cazurilor cnd acesta
include preparate teratogene.

Principii generale
pentru tratamentul antiretroviral n sarcin
Regimul pentru profilaxia antiretroviral n sarcin
Standartul de aur pentru profilaxia transmiterii materno-fetale a
infeciei HIV:

Terapia 2 INRT+INNRT (ZDV+3TC+nevirapin) sau 2 INRT+IP
(regimuri testate n studiile HAANE). Dac n combinaia 2
INRT+INNRT neviparina nu este disponibil, se administreaz
Ritonavir sau Nelfinavir. Profilaxia se iniiaz la 28-32 sptmni de
sarcin.
Regim acceptabil de alternativ de la 28 - 36 sptmni
(n lipsa condiiilor pentru triterapie):


ZDV 200 mg de 3 ori pe zi

Sau

ZDV 300 mg de 2 ori pe zi
Regimul pentru profilaxia antiretroviral n sarcin
Profilaxia antiretroviral a transmiterii verticale trebuie indus la
mijlocul trimestrului doi de sarcin n situaiile cu risc crescut de
natere prematur:

Infecii recurente ale tractulu genital

Insuficien de col uterin

Malformaii uterine

Sarcin gemelar

Natere prematur n anamnez
Regimul pentru profilaxia antiretroviral n sarcin
Factorii principali care determin transmiterea
intranatal a infeciei HIV/SIDA
Nivelul HIV RNA:

exist o corelaie direct ntre riscul de transmitere perinatal a infeciei i
nivelul HIV ARN. Riscul este extrem de mic n cazurile cnd ncrctura
viral plasmatic este nedetectabil.

Utilizarea preparatelor antiretrovirale:

administrarea intranatal profilactic a preparatelor antiretrovirale este
recomandat tuturor gravidelor HIV-infectate, indiferent de nivelul
antenatal al HIV ARN.

Factorii principali care determin transmiterea
intranatal a infeciei HIV/SIDA
Termenul de gestaie. Naterea prematur mrete semnificativ rata
transmiterii.

Durata perioadei alichidiene. Probabilitatea infectrii nou-nscutului
crete direct proporional cu durata perioadei alichidieine. Dup 4 ore de
la ruperea membranelor, operaia cezarian nu pare s reduc riscul de
transmitere perinatal a infeciei.

dezlipirea prenatal a placentei normal inserate

corioamnionita

procedurile obstetricale invazive (monitorizarea scalpului fetal,
amniocenteza, epiziotomia, aplicarea forcepsului sau a vacuum-
extractorului)

Principiile generale pentru conduita intranatal a
gravidelor infectate cu HIV
Gravidei i se ofer informaia necesar referitoare la riscul de
transmitere perinatal a infeciei HIV, necesitatea chimioprofilaxiei
antiretrovirale, rolul operaiei cezariene i riscurile posibile pentru luarea
deciziei cu privire la modalitatea de natere.

Se respect msurile speciale de prevenire a contaminrii:
folosirea mnuilor, halatelor impermeabile, ochelarilor de protecie;
folosirea seringilor de plastic pentru proceduri, mnuirea i depozitarea
atent a acelor i instrumentelor ascuite; evitarea transmiterii
instrumentariului folosit altor membri ai echipei; utilizarea mnuilor lungi
pentru extracia placentei etc.

Principiile generale pentru conduita intranatal
a gravidelor infectate cu HIV
Personalul medico-sanitar trebuie s fie instruit cum s respecte
precauiile de aprare i trebuie asigurat cu materialele de protecie
necesare.

La femeile care au fost sub terapie antiviral n timpul sarcinii,
administrarea preparatelor antiretrovirale nu se ntrerupe.
La femeile HIV-pozitive care nu au primit preparate antivirale n
sarcin, este aplicat urmtoarea schem de profilaxie:
ZDV / 3TC/niverapin - la nceputul travaliului 600 mg de ZDV,
apoi 300 mg ZDV fiecare 3 ore pn la naterea copilului plus 300
mg 3TC la nceputul travaliului, continuat cu 150 mg 3TC oral la
fiecare 12 ore, pe toat durata travaliului plus nevirapina (200 mg la
debutul travaliului, o singur doz).


Principiile generale pentru conduita intranatal
a gravidelor infectate cu HIV
Femeia HIV-infectat sub tratament antiviral i
nivel nedetectabil de HIV ARN.



Dac femeia alege operaia cezarian, decizia ei trebuie
respectat.
Dac se alege naterea vaginal, trebuie minimalizat durata
perioadei alichidiene i evitate procedurile invazive (monitorizarea
scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)
Femeia nu trebuie s ntrerup tratamentul antiretroviral (pentru a
asigura un efect maximal i a preveni dezvoltarea rezistenei
virale).
Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 sptmni
Femeia HIV-infectat programat pentru
operaia cezarian dar care se interneaz la
scurt timp dup debutul travaliului sau rupere
a membranelor

Imediat este iniiat tratamentul cu ZDV, intravenos.
Dac naterea progreseaz rapid, femeia trebuie lsat
s nasc vaginal.
Dac se constat o dilatare mic a colului i este
anticipat un travaliu ndelungat, poate fi administrat
doza iniial intravenoas de ZDV (300 mg) i efectuat
operaia cezarian. O alternativ este administrarea
oxitocinei pentru a accelera naterea i a micora durata
perioadei alichidiene / durata naterii.
n naterea vaginal se evit procedurile invazive.
Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 sptmni.
Femeia HIV-infectat sub tratament antiretroviral i
nivel detectabil al HIV ARN la sfritul sarcinii sau cu
tratament instituit tardiv

Femeia este informat despre riscurile interveniei chirurgicale i ea
va lua decizia final.
Dac se alege operaie cezarian programat, ea trebuie efectuat la
termenul de 38 de sptmni, pentru a evita nceputul spontan al
travaliului i ruperea pungii amniotice.
Administrarea intravenoas a ZDV trebuie nceput cu cel puin 3 ore
pn la operaie. Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 sptmni
Dac se consider c exist un risc crescut de transmitere a infeciei
HIV nou-nscutul primete ZDV+ o doz NVP sau ZDV+3TC+ o doz
NVP timp de 6 sptmni
Femeia HIV-infectat fr tratament antiretroviral
i nivel necunoscut al HIV ARN



Dac femeia se prezint pn la nceputul travaliului:
operaia cezarian programat este opiunea optimal.
se instituie terapia tripl: administrarea intravenoas a ZDV, care
trebuie nceput cu cel puin 3 ore pn la operaie, pentru a asigura un
nivel terapeutic adecvat al medicamentului + o doz de NVP+3TC.
Nou-nscutul trebuie s primeasc ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6
sptmni
Dac femeia se prezint n travaliu sau refuz operaia cezarian:
se administreaz profilactic: ZDV n perfuzie (2 mg/cg doza iniial,
urmat de 1 mg/cg/or pn la sfritul travaliului) n asociere cu 3TC
oral (300 mg la nceput, continuat cu 150 mg la fiecare 12 ore) i o
monodoz de 200 mg de NVP.
trebuie minimalizat durata travaliului / perioadei alichidiene, inclusiv
prin administrarea oxitocinei, i evitate procedurile invazive
(monitorizarea scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)
nou-nscutul trebuie s primeasc ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6
sptmni
Femeia HIV-infectat fr tratament antiretroviral
i nivel necunoscut al HIV ARN
Femeile care nu au fost examinate antenatal
la infecia HIV



se recomand testarea rapid pentru depistarea infeciei HIV, folosind
cel puin 2 din urmtoarele teste: test sanguin Murex Diagnostics,
Hercross, GA; test salivar Orasure Test Sistem; test urinar Calypte 1.
n cazul a dou teste rapide pozitive se administreaz profilactic: ZDV n
perfuzie (2 mg/cg doza iniial, urmat de 1 mg/cg/or pn la sfritul
travaliului) n asociere cu 3TC oral (300 mg la nceput, continuat cu 150
mg la fiecare 12 ore) i o monodoz de 200 mg de NVP.
nou-nscutul trebuie s primeasc ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6
sptmni
Principiile generale pentru conduita intranatal
a gravidelor infectate cu HIV
Dac se ateapt o durat a perioadei alichidiene mai mare de 4
ore, se recomand dezinfectarea vaginului cu Sol. Clorhexidin 0,25

n operaia cezarian se recomand administrarea profilactic a
antibioticelor (Cefazolin 1,0 g, i/v, dup pensarea cordonului
ombilical i dou doze suplimentare la interval de 8 ore)

n ruperea prenatal a pungii amniotice la termenele de gestaie sub 30-32
sptmni, decizia privind tactica de conduit se ia n conformitate cu
riscurile prematuritii i infectrii nou-nscutului.
Opiunile de alimentare

Opiunile de alimentare
Alimentare
exclusiv la sn
Alimentare artificial:
Formula comercial
Formul de autopreparare

Alimentare la sn modificat:
Sistare precoce
Stoarcerea i prelucrarea
la T nalte
Alimentarea de ctre
o femeie HIV negativ

Durata alptrii la sn

Virusul poate fi transmis n orice timp pe parcursul alptrii
Cu ct durata alptrii este mai mare, cu att mai mult crete riscul pentru
nou-nscut de a se infecta

Alimentarea mixt sau
alimentarea exclusiv la sn

Exist dovezi c alimentarea mixt (adiionarea unor componente, aa ca ap,
ceai, cereale, etc.) sporete riscul de transmitere a infeciei HIV la copil
comparativ cu alimentarea exclusiv la sn.
Aceste lichide suplimentare pot cauza diaree i leza tractul gastrointestinal,
ceea ce face mai uoar ptrunderea virusului
Factorii ce influeneaz transmiterea materno-fetal
a infeciei HIV
Factorii ce influeneaz transmiterea materno-fetal
a infeciei HIV
Starea glandelor mamare

Fisuri pe mameloane, sngerri din mameloane, mastita sau abcesul
cresc riscul de transmitere a infeciei HIV la copil
Tehnica corect de alptare la sn poate preveni aceste stri i reduce
transmiterea infeciei HIV

Starea cavitii bucale a nou-nscutului

Inflamaiile mucoasei cavitii bucale pot facilita ptrunderea virusului HIV
Principii generale ale consilierii i conduitei postpartum
Dup natere se rediscut cu luza necesitatea evitrii alimentaiei
naturale n scopul diminurii riscului de transmitere perinatal a
infeciei HIV
Se asigur o monitorizare atent a strii generale, involuiei
uterului, caracterului lochiilor, plgii postoperatorii
Se discut cu pacienta HIV-infectat necesitatea instituirii sau
continurii tratamentului antiretroviral.

Perioada postnatal este un moment oportun pentru rediscutarea
opiunilor contraceptive i de planificare familial.

Se reevalueaz, mpreun cu specialistul n tratamentul infeciei
HIV/SIDA necesitatea administrrii vaccinurilor i a profilaxiei
infeciilor oportuniste.
Importana consilierii pre- i posttest
a femeilor/gravidelor HIV infectate
Consilierea reprezint:
un dialog ntre pacient i consilier, avnd ca scop oferirea de
sprijin psihosocial persoanei consiliate, ajutor n diminuarea
stresului cu care se confrunt dar i prevenirea infectrii.

Importana consilierii pre- i posttest
a femeilor/gravidelor HIV infectate
Pri componente:

Evaluarea riscului personal al infectrii
Discuia despre cile de prevenire a transmiterii infeciei
Focusarea asupra tririlor emoionale i sociale legate de eventuala sau
prezenta infectare cu HIV
Consilierul NU ia decizia n locul femeii, i nu o foreaz spre o anumit
decizie.
Consilierul trebuie s accepte faptul, c femeii poate s-i vin greu s ia o
decizie. Ea poate s-i scimbe prerea, i atunci trebuie discutate alte
opiuni.
Consilierul trebuie s ajute femeia s treac prin acest proces.
Consilierul nu este n stare s nlture toate temerile femeii, i nu este
responsabil pentru decizia femeii
De ce este important consilierea?
Ingrijirea antenatal deseori reprezint unica interaciune dintre o
femeie tnr i serviciile medicale

Consilierea este o oportunitate important pentru femei de a obine
informaia despre sntatea lor, inclusiv cum s se protejeze de
infectarea cu HIV

Testarea HIV reprezint veriga central n prevenirea transmiterii HIV
de la mam la ft

Sarcina reprezint o perioad de extrem importan pentru femeile
infectate cu virusul HIV de a-i cunoate diagnosticul, ca apoi s fie
luate msuri adecvate de prevenire a infeciei transmise de la mam la
ft.

Importana consilierii pre- i posttest
a femeilor/gravidelor HIV infectate
De ce este important consilierea?

Consilierea mrete eficacitatea interveniilor medicale, spre
exemplu celor ndreptate spre prevenirea transmiterii HIV de la
mam la ft
Consilierea face deciziile informate (dieta, finanele, ngrijirea
copilului, organizarea i planificarea vieii, aflarea statusului de
infectare al copilului su) decizii cu care se va confrunta n domenii
diferite aa ca dieta, finanele, ngrijirea copilului, organizarea i
planificarea vieii, i , unul din cele mai grele aflarea statusului de
infectare al copilului su
Importana consilierii pre- i posttest
a femeilor/gravidelor HIV infectate
Importana consilierii pre- i posttest
a femeilor/gravidelor HIV infectate
Obiectivele testrii HIV la gravide

Identificarea gravidelor infectate cu HIV, cu urmtoarele
beneficii:
- luarea unei decizii informate vizavi de reproducere
- prevenirea transmiterii infeciei HIV copilului i
partenerului
- ameliorarea ngrijirii medicale i sociale

Identificarea gravidelor neinfectate, cu urmtoarele beneficii:
- cunotine despre protejarea de infecii
Folosirea permanent a condomului ofer cea mai bun protecie
impotriva transmiterii sexuale a HIV sau infectrii cu ea i trebuie s
fie insistent promovat la femeile infectate i cele din grupul de risc
pentru infectarea HIV sau alte maladii sexual-transmisibile. Alte
metode de barier ofer o protecie mult mai limitat i nu i-au
artat eficiena impotriva HIV transmiterii.
Contracepia