Prelegere

Tema: Sindromul febril i convulsiile febrile

Elaborat

d..m., conf. univ. Adrian Rotaru

Temperatura centrala a finitelor umane este, ca si cea a altor animale cu snge cald, o constanta, pe care o numim homeotermie, spre deosebire de cea a animalelor cu snge rece (peti, reptile, etc) care este variabila. Homeotermia rezulta dintr-un echilibru intre crearea de cldura, sau termogeneza (alimentare, exerciiu fizic), si mijloacele de a lupta mpotriva acesteia, sau termoliza (transpiraie mai mult sau mai puin abundenta, aport hidric - apa). Exista, totui, variaii ale temperaturii centrale pe parcursul unei zile de ordinul a 0,6C, temperatura cea mai sczuta nregistrndu-se dimineaa si cea mai ridicata, seara. Este important de reinut ca, in mod normal, copiii se pare ca au o temperatura uor mai mare dect temperatura normala a adulilor, putnd, uneori, sa ajung pana la 38C, ba chiar la 38,5C seara. Metabolizmul termic la copii nou nscui are particularitile sale: a) Termoproducie insuficient. b) Incapacitatea de a crete pierderile termice n caz de hipertermie i termoproducia n caz de suprarcire. c) Incapacitatea prezentrii unei reacii febrile tipice ( cauzat de sensibilitatea insuficient a neuronilor hipotalamici fa de substanele pirogene leucocitare i concentraiei mari de arginin vasopresin care scade temperatura corpului). Abea la vrsta de 2-3 ani la copii se instaureaz ritmul circadian al temperaturii corporale. Sindromul hipertermic este unul din cele mai frecvente sindroame ntlnite n practica pediatric, deoarece creierul este maturizat incomplet i mecanismele de termoreglare nc nu sunt att de efective ca la maturi. Acest sindrom, l atribuim la sindroamele preponderent cerebrale generale, deoarece pentru prima dat reglarea temperaturii corpului a fost posibil la fiinele, aprute n filogenez, cu un creier bine determinat din punct de vedere morfologic i fiziologic. Se cunosc dou forme i dou mecanisme de baz de ridicare a t0 corpului: Vorbim de febra atunci cnd temperatura corpului este mai mare de 38C. O senzaie febrila poate surveni atunci cnd temperatura depaete valoarea medie normala de 37C.

Stare febril, care apare pe fondalul cnd funcia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglat, dar sub aciunea substanelor pirogene (exogene lipopolisaharidele, sau endogene din macrofagi, granulocite, neutrofile, euzinofile n urma fagocitozei) se schimb punctul de to a corpului (set point) genetic determinat la un nivel mai nalt n urma activitii mecanismelor da termoreglare. Strile febrile au un caracter pozitiv biologic de aprare a organismului. Pentru ele este caracteristic eficacitatea preparatelor antipiretice (analgina, paracetamol, aspirina etc.). Reacia hipertermic (to mai nalt de 38,0 38,50 C), care apare pe fondalul tulburrii i decompensrii funciei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensarea metabolismului, tulburri patologice ale centrelor de termoreglare, aciunea substanelor toxice, narcotice etc.). Reaciile hipertermice se ntlnesc des n practica pediatric mai ales n neuroinfecii, diferite viroze etc. i sunt lipsite de sensul biologic pentru organism. Ele poart un caracter numai patologic. Hipertermia, deasemenea, corespunde unei cresteri a temperaturii centrale a corpului provocata de o cretere a termogenezei, in timpul unui exerciiu muscular intens , de exemplu, si/sau o diminuare a termolizei avnd legtura cu o temperatura exterioara prea mare, o diminuare a transpiraiei si/sau insuficienta de aporturi hidrice (supraincalzire, deshidratare, etc). Datorit hipertermiei se decompenseaz toate formele de metabolism, crete intoxicaia endogen a organismului (cascada de metabolii intermediari), se deregleaz centrii vitali respirator i cardiovascular, apar convulsii, crete edemul cerebral. Reaciile hipertermice nu se juguleaz cu antipiretice, doar folositoare sunt metodele fizice: frecii cu tifon muiat n ap a corpului i rece la cap i pe vasele magistrale (salfete, scutice umede etc).

Etiologia febrei
Exist 2 cauze ale febrei infecioase i neinfecioase Infecioase 1.Infecii bacteriale 2. Virale. 3. Micoplazme

4. Hlamidii 5. Parazitoze 6. Micoze i al. Neinfecioase 1.Procese imunopatologice (colagenoze,vasculite de sistem, alergii) 2.Tumori ( limfogranulomatoza, limfoame,neuroblastoame) 3. Traume intracraniene 4. Hemoragii 5. Infarct 6. Maladii endocrine 7. Vaccinarea 8. Hipertermia malign i al. Febr se manifest prin urmtoarele forme: 1.Subfebril (pna la 380C) 2.Febr moderat (38.10C 39.00C) 3. Febr avansat (39.00C - >) 4. Hiperpirexie (mai sus de 410C)

Dup tipul curbei temperaturii:

1. Febra continue oscilarea n 24 ore nu mai mult de 10C (tif) 2. Febra remitent - oscilarea n 24 ore mai mult de 10C ( infecii virotice i bacteriene) 3. Febra iregular sau atipic oscilaiile sunt iregulare cel mai des ntlnit form de febr in cadrul diferitor patologii. 4. Febra hectic corelare intre febra remitent i iregular cu oscilaii mai mult de 2-3 0C 5. Febra intermitent perioade scurte de temperatur nalt care coreleaz cu perioade temperatur fiziologic (tuberculoz, infecii purulente)

6. Febra recurent caracteristic este alternarea crizelor febrile 2-7 zile cu perioade de apirexie 1-2 zile (malaria). Clinic febra se manifest prin 2 forme (forma roz i forma alb) Febra alb apare din cauza unei hiper catexolaminemii care duce la apariia simptoamelor de centralizare a circuitului sangvin.: paliditate , pielea uscat, marmorat, membrele reci, tahicardia, creterea presiunii sistolice arteriale i creterea diferenei ntre temperatura rectal i axial mai mult de 10C i mai sus. La tegumentele sunt roze , umede i fierbini la palpaie. Schimbrile in sisteme de organe: Sistemul circulator: creterea pulsului cu 8-10 bti la creterea febrei cu 1 grad. In cazuri de stri febrile ndelungate i manifeste cu valori mari se determin colaps, insuficien cardiac, sindromul SCID. Sistemul nervos: oboseal cefalee, delir, insomnie sau somnolen. Respiraia n prima faz a febrei frecvena respiraie scade apoi crescnd cu 4 micri respiratorii la fiecare grad de febr. n acela timp volumul respiraiei nu creste, ba chiar se micoreaz fiind determinantul apariiei hipoxiei ca mecanizm patogenetic de afectare n febr. Sistemul digestiv se caracterizeaz prin scderea activitii motore i fermentativ e, micorarea aciditii sucului gastric, scderea poftei de mncare. Diagnosticul se efectuaz pe baza termometriei clinicii maladiei de baz, i examinrilor paraclinice de rutin Tratamentul include urmtoarele msuri:1. Dieta 2. Metode fizice de rcire. 3. Folosirea antipireticilor febra roz

Convulsiile febrile
Sistemul nervos al copiilor de vrst fraged se caracterizeaz prin unele particulariti: 1) imaturitatea elementelor celulare i a fibrelor nervoase, ce determin o afectare difuz a creierului, 2) sensibilitate mrit fa de factorii nocivi i prag de excitabilitate sczut, ce poate provoca stare de ru convulsiv, 3) hidrofilie mrit a esutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapid a edemului cerebral, 4) intolerana

SNC fa de sistemul imun, ce condiioneaz apariia autoanticorpilor anticerebrali n caz de afectare a barierei hematoencefalice, 5) plasticitatea i posibiliti compensatorii mari ale creierului A fost menionat pragul relativ sczut de excitabilitate la copiii sugari, care poate favoriza convulsiile n caz de hipoxie, influen a toxinelor endogene sau exogene, afeciune organic a creierului n caz de traum craniocerebral, infecii, febr, hipoglicemie, hiperhidratare .a. O atenie deosebit se acord patologiei cerebrale perinatale, pe fondalul creia n 92% se dezvolt afectarea toxiinfecioas a sistemului nervos. Cele mai frecvente n aceast perioad de vrst sunt convulsiile ocazionale. 3 -8% copii fac una sau mai multe crize ocazionale, dintre care 2/3 sunt febrile. Convulsiile: sunt contracii musculare paroxistice sau ritmice i sacadate ncadrate n crize tonice, clonice sau tonico-clonice. n principiu, convulsiile pot fi de origine epileptic i neepileptice (ocazionale). Cele din urm sunt declanate de evenimente intercurente (febr, tulburri metabolice, neuroinfecii .a.). Originea epileptic a crizelor va fi susinut n baza recurenei unor crize cu caracter stereotip, fr evidena unor factori declanatori, cu schimbri tipice la E.E.G. Convulsiile febrile: Reprezint tulburri critice care apar la copii ntre 6 luni i 5 ani, n asociere cu febra dar fr semne de infecie intracranian i fr crize afebrile n antecedente. Majoritatea crizelor, pn la 90% apar naintea virstei de 3 ani, cu un vrf al incidenei la 15 luni. Convulsiile care apar n context febril pot fi date de: - Infecii ale sistemului nervos - Febra poate aciona ca factor triger al convulsiilor - Convulsiile febrile, ca expresia unei predispoziii genetice relaionate cu vrsta. Cel mai frecvent, crizele din convulsii febrile insoesc infeciile virotice ale trac tului respirator, gastroenterita sever cauzat de Shigella sau alte infecii ce provoac febra minim de 37,8 38,50C . Crizele apar de obicei cu primul bufeu de febr sau sunt primul simptom de manifestare a febrei n 25 -42% din cazuri.

CLASIFICAREA INTERNAIONAL A EPILEPSIILOR, SINDROAMELOR EPILEPTICE I TULBURRILOR CRITICE I. Crize localizate (focale, pariale): I.1. Idiopatice (primare) I.2. Simptomatice (secundare) I.2. Criptogenice II. Crize generalizate: II.1. Idiopatice II.2. Simptomatice II.3. Criptogenice sau simptomatice III. Sindroame nedeterminate (cu caracter focal sau generalizat nedeterminat): crize neonatale, epilepsia mioclonic sever a copilului, afazia epileptic ctigat, epilepsia cu complexe vrf-und continue n timpul somnului. IV. Sindroame speciale (crize situaionale, ocazionale).

2. Manifestri clinice: - crize tonice tulburarea brusc a contiinei, hipertonia musculaturii axiale cu membrele n extensie, apnee, cianoza perioronazal, contractura maseterilor, ochi revulsionai; - crize tonico-clonice, se caracterizeaz prin faza tonic cu durat de 10 -12 secunde, urmat de faza clonic cu clonii musculare simetrice i bilaterale, cu scurte relaxri ce dureaz pn la 2 minute, poate aprea rnirea limbii, spum sanguinolent, pierderea de urin i fecalii; faza rezolutiv se caracterizeaz prin coma postcritic cu respiraii ample, zgomotoase, midriaz bilateral; - crize atonice pierderi brute de tonus muscular timp de secunde, cderea capului pe piept sau jos. 3. Pierderea cunotinei autentificat prin revulsie ocular una sau cteva

4. Tulburri neuro-vegetative: - respiratorii, iregulariti de ritm, cianoz; - vasomotorii (accese de paloare). Convulsiile febrile simple apar la un copil cu anamnez neurologic negativ, n vrst de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr, sunt primar generalizate, dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate. Sunt posibile relatri privitor la convulsii febrile n antecedentele eredo-colaterale. Convulsiile febrile complicate: durata peste 15 minute, vrsta peste 10 luni, pot genera stare de ru convulsiv, se repet n serie n aceiai zi, adesea sunt focale, cu lateralizare, pot rmne deficite motorii postcritice paralizia Todd. Ele vor dezvolta epilepsia n 2-3% cazuri. Diagnosticul de convulsie febril simpl sau complex necesit excluderea unor boli infecioase cu localizarea la nivelul SNC. Aceasta impune o decizie in privina efecturii unor investigaii paraclinice, puncia lombar, neuroimagistica EEG. Diagnostic difereniat: infecii primare ale SNC; encefalopatie acut; sincop; delir febril; frisonul. TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE LA COPII Principiile generale de tratament al convulsiilor febrile la copii sunt: 1. Selectarea preparatului optim n dependen de tipul convulsiilor. 2. Selectarea dozei optime de obicei minimale, ce permite controlul complect al crizelor . 3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepie 2-3 preparate n convulsiile rezistente la tratament dup epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce la intoxicaie cronic, interaciune nedorit a preparatelor cu diminuarea efectului therapeutic. 4. Tratamentul medicamentos se administreaz zilnic la aceeai or pentru a obine o concentraie terapeutic continu. Numrul prizelor zilnice se va calcula n dependen de timpul de njumtire a preparatelor.

5. Un tratament efectiv i optim se va obine numai cu monitorizarea concentraiei plasmatice a preparatelor. 6. Durata optim a tratamentului (de la 1luni pn la 3 luni. 7. Anularea tratamentului se face treptat cu monitorizare clinic i electroencefalografic. 8. Evitarea factorilor, ce declaneaz crizele convulsive i respectarea regimului optim de via (infecii, traume, intoxicaii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolat, regimul de somn-veghe). Tratamentul convulsiilor febrile se va face cu anticonvulsivante obinuite i in dozaj specifice, ca celor recomendate in tratamentul statusului epileptic. Se vor asocia mijloace de scderea a temperaturii corpului i tratamentul infeciei responsabile de febr. Exist multiple controverse n ceea ce privete necesitatea tratrii profilactice a unei primei convulsii febrile. Nu se face tratament profilactic pentru convulsiile febrile simple deoarece nu exist date care s sugereze c aceste convulsii au efecte adverse asupra intelectului sau c tratamentul convulsiilor febrile previne crizele afebrile. Doar 30 % din convulsii febrile prezint recuren dup primul epizod. Medicaia recomandat este cu fenobarbital sau valproat, singurele anticonvulsivante eficiente n convulsiile febrile. Terapia profilactic intermitent are ins o accepiune general. Exist mai multe protocoale recomandate. Dar de cele mai dese ori medicaie este efectuat cu Diazepam oral 0,3 mg/kg, Diazepam rectal 0,5 mg/kg.. TRATAMENTUL STRII DE RU CONVULSIV Dup Paul Moe, Alan Seay, 1991 1. Msurile primordiale ABC [A aer; B - respiraie (breath); C - circulaie]: A) eliberarea cilor de respiraie B) aprovizionarea respiraiei cu oxigen C) meninerea pulsului, TA prin perfuzie optimal de lichide 20-30ml/kg. 2. Soluia iniial - glucoz 20% i/v , 1ml/kg

3. Monitorizarea nivelului gazelor sanguine, electroliilor, ureii i a nivelului de anticonvulsivante n snge i a tensiunii intracraniene. 4. Tratamentul anticonvulsivant intravenos a) diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg) poate fi repetat peste 5-20min, aciunea lui maxim este peste 20 min: poate provoca depresi respiratorie; b) lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are aciune mai ndelungat ca diazepamul) c) fenitoina(difenina) 10-20 mg/kg; d) phenobarbital 10-20 mg/kg . 5. Corecia dereglrilor metabolice (acidoz etc.). 6. Dac convulsiile se repet din nou se ntroduce : a) fenitoin 5 mg/kg i phenobarbital 5 mg/KG; se monitorizeaz concentraia lor n snge, se menin n limitele optime respiraia i presiunea arterial; b) i/v paraldehid 4% ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline) c) acidul valproic n suspensie 30-60 mg/kg per os ori per rectum. 7. Dup ieirea din status convulsiv se va administra fenitoina cu phenobarbital (5 -10 mg/kg) i preparate de calciu. Pronosticul convulsiilor febrile este favorabil. n 70% din cazuri va exista un singur epizod convulsivant i numai in 9 % din cazuri vor exista peste 3 episoade. Riscul mai mare de recuren a CF este mai mare la copilul sub 1 an. Dup 4 ani riscul de recuren este de 10 %. Riscul de dezvoltare a epilepsiei este d e 4 ori mai mare la copilul cu convulsii febrile.