Capitotul 15 ANATOMIA TOPOGRAFICA A MEMBRULUI SUPERIOR in tucrarea ,,Rolul muncii in procesul transformarii maimufei in om” F. Engels a constatat & factorul de baza in procesul formérii omului ii aparfine muncii. Esenta teoriei lui Engels con- stn urmitoarele, Multe milenil in urm®, pe continentul care in prezent este scufundat In Ocea nul Indian, tei 0 ras& de maimufe bine dezvoltat®, asem&ndtoare omului. O dat8 cu schimbarea condiiilor si formelor de trai, trecind la viafa terestr8, eliberind membrele anterioare pentru funcfii noi $i asimilind mersul vertical, a inceput procesul de trecere de la maimufi la om. In procesul muncii membrele superioare s-au acomodat la infptuirea operatiilor noi, mult mai rele, Mina a devenitliberd si putea asimila capacit&ti noi. Flexibilitatea pe care a ckp&tato in timpul practicii se transmitea din generatie in generafie. Datorit& muncii mina a ajuns puteres vrijitorie in lucrdrile lui Rafael, statuile lui Torvaldsen, muzica lui Paganini. Conform acesteiteoril, membrele superioare gi inferioare au asem&nfri comune, $i totodat difera prin funcsiile ce le Indeplinesc. AsemBnarea membrelor const& in structura lor. Drept verigd de legéturd a membrelor cu trunchiul servesc oasele late, care formeaz® centura toraci- c& si cea pelvian&. in centura scapular& acestea sint scapula, clavicula si procesul coracoid al scapulei (Ja vertebratele inferioare un os numit coracoid). In centura pelvian& intr8 os coxae, os sacrum sos coceygis. La toate vertebratele, Incepind cu amfibille, exist un tip comun al structurii scheletului ‘membrelor libere: segmentul proximal - oasele humeral si femural, segmentul mijlociu ~ radiu- sul, ulna, tibia gi fibula, segmentul distal ~earpul, metacarpul gi mina propriu-zis, eit si tars, ‘metatarsul gi piciorul propriu-zis. Prin urmare, diverse tipuri de membre, adaptate s& indeplineasc& diferite functi, au acelasi tip de structurd, care este mai pronunjat la embrioni. Chiar si structura sistemului vascular e la fella ambele membre gi se supune legilor lui P. F. Lesgaft. Ele sint urm&toarele: vasele mari int situate pe suprafejete concave ale corpului; in regiunile unde exista un singur os trece un vas de calibru mare si se bifure8 acolo unde sint dou oase; In jurul articulator vasele formeazk re- {eles vasele se Indreaptd pe calea cea mai scurt& spre fesuturl si organe. DDevierile in structura membrelor sint urmatoarele, Centura scapular const& din oase mai mici gi mal subfii, aticulapia umarului ce uneste ‘membrul liber prezint& 0 articulaje sferic& tipicl destul de mobild. MigcBrile In ea se Infptuiesc in jurul a trei axe: frontal, sagitalé ji vertical. Pot fi indeplinite ji migedri de rotatie (circum- ductio). Centura pelviand consti din osul pelvian par (os coxae), osul sacral si coccigeu care au funcyile de migcare $1 sprijin st susfin greutatea porftuntlor superioare ale corpulul. De aceea sul pelvian e format din tri oase (lium, ischium gi pubis), care impreun& formeaz’ o sinostoz8. Mobilitatea oeselor bazinului este mic& (410°). {In procesul dezvoltirii s-au produs modifi esenfiale In porfiunile distale ale membrelor. Oasele carpului sint mici, situate In dowd Finduri, fiecare fiind constituit din patru oase. Meta- 3acarpul este format din cinci oase tubulare, falangele degetelor sint alungite, La degetul tntii a apBrut capacitatea de opozitie celorlalte degete. Tarsul este format din oase m&cate, scurte. Aceast& structura este cauzatd de functia de sprijin a acestor oase. Cele mai mari dimensiuni le are osul calcaneu, extins in directie anteroposterioar& gi ingrogat in regiunea posterioar& in for- ma de tuber calcaneum, Oasele metatarsului si degetele sint reprezentate prin oase tubulare, care se disting de oasele mini prin dimensiuni mici, ‘A suferit schimb&ri gi aparatul neuromuscular al membrelor. Pe membril superior s-au dezvoltat mugchii pronatori (m. pronator quadratus, m. pronator teres) supinatori, in regiunea iinii propriu-zise ~ m. opponens pollicis $i m. opponens digiti minimi. Practica gi dezvoltarea sistemului Il de semnalizare au contribuit la accea ci. membrul toracie, in special miina,a devenit un organ al muncii gio sursi de comunicatie (gesticularea). ‘Membrul superior este constituit din centura toracic& si membrul liber. Centura toracicd, denumité de unii autori umér, include patru regiuni (infraclavicular&, deltoidiand, scapular& si axilar®). Membrul liber superior include urm&toarele regiuni: regiunea brahial& (anterioar& gi osterioar&), regiunea cubitala (anterioar& si posterioar8); regiunea antebratului (anterioar& si posterioar&) si regiunea mlinii propriu-zise, care include regiunile: carpiand (regio carpi), meta- carpian& (metacarpus) i digital& (digiti) Se disting, la fel, regianile palmar& si dorsal. Cores- punz&tor regiunilor se formeaz& articulajille: humeral& (articulatio humari), cubital (articulo- tio cubiti), radiocarpal® (articulatio radiocarpen). Vasculariza fia arterial& a membrului superior se realizeaz& de a. subclavia, refluxul . Venos are loc in vena subclavicular& (v. subclavia). 3 Inerva fia ~ din plexul brahial (plexus brachialis). Circulafia limfatic& eferent& —in ganglionii limfatici axilari (nodi Iymphatici axitlares). REGIUNEA SUBCLAVICULARA (REGIO INFRACLA VICULARIS) Limitele. Regiunea in partea superioard este limitat® de claviculd, in cea inferioar’ ~ de linia orizontal& care trece prin coasta a treia (Ia femei~ limita de sus a glandei mamare), medial ~ de marginea sternului, lateral ~ de marginea anterioard a mugchiuli deltoid. Straturile. Pielea cu fesutul subcutanat, fascia superficiald, care poate servi ca teack pentru unele prelungiri ale mugchiului pielos al gitului. Urmeaz& fascia pectorald (Jascia pecto- ralis), care formeazio teac& pentru mugchiul pectoral mare (m. pectoralis major) si prin interme- diul prelungitilor in profunzime i divide in trei prj: claviculara (pars clavicularis), sternocesta- 18 (pars sternocostalis) si abdominal& (pars abdominals). Intre mugchiul pectoral mare (medial), clavicul& (superior) si mugchiul deltoid (lateral) se afl& o adincitur& in form de triunghi (tri- ‘gonum deltoidopectorale), in care este situat& vena subcutanat& lateral a membrului toracic (2 cephalica), ce se seurge in vena axilar’ sau in alte variante in vena subclaviculart (fig. 198). Mai profund de muschiul pectoral mare este situat mugchiul pectoral mic (m. pectoral minor), ir intre ei se ald un strat de fesut conjunctiv lax, in care se situeazi artera toracoacromial& (a. ‘toracoacromialis) cu vena omonim&, cit si nervii pectorali medial gi lateral (nn. pectoralis media- lis et lateralis) ~ ramuri din plexul brahial. Deasupra mugchiulut pectoral mic e situat& fascia profunda toracieB, care constituie o teack pentru pectoralul mic si poarté denumires de fascia clavipectorald (/ascia clavipectoralis) Ea se insereaz& pe claviculA, apofize acromialé a scapulei sicoastele superioare. Intre suprafaja posterioard a pectoralului mic si foifa profunda a fasciei 342‘Fig, 19, Topogzafia repiunilsublavicalre: Imm. pecioale mine; 2—n thre $—n cephaes: ¢~ exile: S~n ella: $1. pcos: 7~ davies = ‘sublet 9 ples Bracil 10— a thracoacromil 11 ~ fel clapetrla clavipectorale se formeaz8 inc un strat de fesut adipos ~ stratul de fesut celuloadipos subpecto- ral profund. Fascia clavipectoral& se extinde in regiunes axilar8, formind un ligament suspen- sor lig. suspensorius axilloe. Pentru a aprecia topografia pachetului vasculonervos a membrului toracic. iri regiunea subclaviculard distingem tret triunghiuri, care se profecteazi pe peretele anterior al fosei axilare. Triunghiul clavipectoral (trigonum clavipectorale) are ca limite: super or ~clavicula si m. subclavius, inferior ~ marginea de sus a pectoralulu mic, medial ~ marginea osului stern. Triunghiului pectoral (trigonum pectorale) i corespund limitele pectoratulul mic. ‘Triunghiul subpectoral (trigonum subpectorale) se extinde de la marginea inferioar& a pectora- ‘ulti mic ~ superior, pind la marginea liber a pectoralului mare — inferior, lateral este limitat de marginea liber a deltoidului. in triunghiul clavipectoral pachetul vasculonervos al membrului superior, partial situat sub claviculd, este prezentat de vena subclavicular& (x. subclavia), situat& cel mai medial, artera subclavicular& (a, subclavia), dispus® lateral de vend si plexul brahial (pl. brachialis). Acest plex se afl lateral gi profund de vase ji apoi,trecind in regiunea axilaré, suferd unele modificiri topografice in triunghiurile pectoral si subpectoral. REGIUNEA DELTOIDIANA (REGIO DELTOIDEA) Regiunea deltoidiand corespunde limitelor mugchiului deltoid. Forma el aminteste un {runghi cu viful indreptat in jos gi lateral Straturile sint reprezentate de piele, fesutul subcuta- nat, fascia superficial, apoi de fascia proprie a deltoidului, care formind teack pentru acest ‘mugchi, p&trunde in profunzime prin fibtele lui. Sub mugchi se afl& spafiul de fesut adipos cu 343aceeasi denumire (spatium subdettoideum), in care este situat pachetul vasculonervos, cit si tendoanele muychilor, ce se insereaz& pe partea proximal a osului humeral. Vasul de'baz& ce alimenteaz& aceast® regiume este artera circumflex humeralA_posteriosr& (a. circumflexa ‘humeri posterior), ramura arterei axilare (a. axilaris). Vasul p&trunde in aceasta regiune prin ori- fictul patrulater foramen quadrilaterum) impreung cu. vena omonim& si nervul axilar (n.axilla- ris). fo spafiul subdeltoidian mai p&trunde artera circumflex humeral anterioar& (a. circum- {flexa humeri anterior), care incepe din aceeagi sursB, inconjoar® din anterior colul humeral si ‘se anastomozeazd cu artera posterioara. REGIUNEA AXILARA (REGIO AXILLARIS) Este situatd intre peretele costal —inuntry, articulatia umfrului superior, humerusul ~ in _-slarl i omoplatul ~"posterior_Are forma unei pitamide cu patru perefi (anterior, posterior, me- dial si lateral), o baza (inferior) si un virf (superior). Limitele. Drept limita anterioara a bazei serveste marginea inferioar& a pectoralului mare (m. pectoralis major), limita posterioar& a bazei este constituit& de margines inferioar& a ‘upehiului lat al spindrii(m. latissimus dorsi), lateral si medial ~ doud linii convengionale ce ‘unesc marginile acestor muschi, trasate pe peretele oracelut (mediala) 31 suprafaya intern’ a brafului (lateral8). Perepi fosei axilare, situate in aceast& regiune,sint formafi: anterior — de pec- toralul mic si pectoratul mare, posterior ~ de mugchiul lat al spinarii, muschii rotunzi mare gi mic (m. teres major et m. teres minor), mugchiul subscapular (m, subscapularis), medial - de peretele toracelui pind la coasta IV impreun& cu muschiul dinfat anterior (m. serratus anterior), lateral — 4e osul humeral cu muschii ce se insereazi aici — coracobrahial (m. coracobrachialis) side capul scurt al bicepsului (caput breve m. bicipitis brachi). Straturile. Pielea este acoperité de un strat pilos, confine o cantitate mare de glande sebacee, sudoripare si apocrine, in cazul inflamatiilor lor apar furuncule si hidrodenite. Tesutul subcutanat e slab pronunfat, Fascia proprie (fascia axillaris) este mai compact& la marginea fosei axilare si mai subjiat® in centru. Cavitatea axilar& (cavum axilla) confine fesut adipos in care se afl& vase, nervi si ganglioni limfatici. ‘Triunghiurile. Pentru a concretiza topografia elementelor fosei exilare, o impartim in trei ‘trunghiuri, de care s-a vorbit mai sus.“in triunghiul clavipectoral elementele pachetului vasculo- nervos sint agezate In felul urmator: medial — vena axilard, lateral de artera axilar’, lateral de arter& — plexul brahial. in triunghiul pectoral plexul brahial se divide in treifescicule: medial (asciculus medialis) lateral fasciculus lateralis) si posterior (fasciculus posterior), care inconjoa- B artera axilar& din trei p&rfi in aga fel, Incit fasciculul medial este situat intre artera axilard i vena. In acest triunghi de la artera axilaré porneste artera toracicd lateral (a. thoracica latera- lis). Aici se afl& si nervul toracic lung (n. thoracicus longus), care incepe din porfiunea supracla- ‘icular& a plexulul brahial. in triunghiul subpectoral (trigonum subpectorale),-medial, 1a fel ca gi in cele dou& preceden- te, se afl& vena axilar8, iar lateral — artera axilard inconjuratd de nervii ce igi iau inceputul din {asciculele plexului brahial. Anterior trece nervul median (n. medianus), care porneste cu dous rédacini din fasciculele medial si lateral. Lateral de arter& trece nervul musculocutanat (n. musculocutaneus), ce incepe din fasciculul lateral si se indreapta spre brat, strdpungind mus- chiul coracobrahial. Medial de arter& trec nervul ulnar (n. uinaris), nervul cutanat medial al antebrajului (n. cutaneus antebrachii medialis) si nervul cutanat medial al brajului (n, cutaneus brachii medialis). Posterior de arter& sint situafi nervul radial (n. radialis) si nervul axilar 4(n. axillaris). Toate aceste ramuri lungi ale lexului se Indreapté pe membrul superior. Ramurile scurte (n. dorsalis scapulae, n. thorack cus longus, n. subscapularis, nn. pectoralis media- lis et lateralis, n. subclavius, nin. subscapulares), de asemenea si n, axillaris, care este cea mai ‘groas® ramurl dintre raimurile scurte ale plexului brahial, inerveaz& muschii umérulul $i articula- fia humeral&. Dela artera axilard in triunghiul subpectoral ornesc urmétoarele ramuti: artera subscapular (@. subscapularis), care la Findul stu se ramific8 ‘in artera toracodorsala (0. thoracodorsalis) si ar- tera circumflexd scapular& (a, circumflexa sca- pulae), cit si arterele circumflexe humerale ante- rioara gi posterioaré. Pe peretele posterior al fosei axilare, Intre rmuschi, se formeaz’ dowd orficti~ cu trei laturi (ramen trilaterum) si cu patra laturi (foramen quadrilaterum) (fig. 199). Orificiul ¢rtater (inedt- ig. 198, Tope prtelutpstecor fret anlere: al) este delimitat:ssuperior ~ de rotundul mic gi igiamtates Jen ome tee subscapular, \inferior~ de’ rotundul mare, late- ‘non dea cheunfex eeule fe expuers deceers: ral — de capul lung al tricepsulul brahial (caput Caan saeets tomes news Seon longum m. tricipitis brachi).-Prin acest orificiu codons 7 ubcepularty 8m. tere majoy 9 ~esput feneum tiie Mec 18m atimae dong i? ttece artera circumflexck a scapulei cpu leoe mis Becht 12—humeray ace Orilichal patralater Uateral) este delimit ines home ter =. vets 1S— meet perior de rotundul mic sl subscapular, linferi ta Same ‘of - de rotundul mare,tmedial ~ de capul lung al tricepsului brahial/Iateral ~ de colul osului humeral. Prin el trec nervul axilar, care inerveazi rotundul mic, detoidul si articulagia humeral gi, de asemenea, artera circumflex humeral’ posterioard. : Ganglionii limfatici ai regiunii axilare (nodi lymphatici axillares) sint imp&rfifi In cinci grupe. Ganglionit timfatici apicali (nod lymphatic apicales) sint situaf! In triunghiul clavipestoral gi adund limfa de la ali ganglionilimfaticiaxilari gi partial de la glanda mamarB. Vasele lor efe- rente sint legate cu ganglioniilimfatici supraclaviculari superficial si profunzi, Ganglionii limfatici centrali (nodi tymphatict centrales) sint situafi In centrul fesutulul ‘adipos al fosei axilare. Bi primesc limfa din ganglionii limfatici superticiali ai membrului superi- ‘or, ai toracelui side Ia o parte din ganglion limfatici ai glande! mamare. Ganglionitlimfatici laterali (nodi lymphatici laterales) sint situa la peretele lateral al fosei axilare si primese limfe de la membrul toracic si glanda mamar8. Ganglionillimfatici pectorali (nodi lymphatici pectorales) sit agezati pe peretele medial al foset axilare $1 inconjoaré artera toracicé laterals. ColecteazA limfa de pe peretele anterolateral al toracelui si abdomenului, cit side Ia glanda mamara. Ganglionii limfatici subscapulari (nodi !ymphatici subscapulares) sint situafi pe peretele posterior al fosei axilare, pe parcursul vaselor subscapulare gi primesc limfa din regiunea scapu- lard de la articulajia humerala. 345Tofi acesti ganglioni limfatici, care colecteaz& limfa din diferite regiuni, se vars& in trun- cchiul subclavicular (truncus subclavius), situat dea lungul venei subclaviculare. Trunchiul subclavicular dept se vars& in vena subclaviculard sau in unghiul venos, cel sting —in canalul toracic (ductus thoracicus) sau separat in vena subclavicular8, ori in unghiul venos sting in cazul cancerului glandet mamare metastazele in ganglionit-limfaticai fosel axilare.sint evidente in 70-80%. O dat cu cresterea tumorii, ganglionii limfatici isi mAresc dimensiunile, se unesc, formind un conglomerat de consisten{§ dens. O mare importanj& are ganglionul Zorghis (unul sau cifiva ganglioni limfatici), localizat la nivelul coastei III sub marginea pectoralului mare. In multe cazuri numai el este metastazat de tumoare. REGIUNEA SCAPULARA (REGIO SCAPULARIS) Regiunea scapulard se afl pe fafa posterioar’ a omoplatului gi corespunde limitelor aces- tia. Pielea in aceast& regiune este groasd, putin mobil. Tesutul subcutanat nue pronunfat si este strapuns de fibreconjunctive. Fascia superficiald este compact&, cea proprie —subjite fi acoperd mugchii trapez $i lat ai spatelui. Fascia profund& prezint& o aponevroza. Ea se insereaz pe marginile foselor supraspinoesé si infraspinoas& i formeaz& impreun& cu scapula tecile osteofibroase, in care sint situafi mugchii cui acelasi nume -/m. supraspinatus gi m. infraspina- ‘tus, Ambii muschi sint alimentafi de artera suprascapulari, care porneste din trunchiul tireocer- vical al arterei subclaviculare si sint inervaji de riervul suprascapular din plexul brahial. In partea anterioaré a omoplatuui se afl fosa subscapular& care confine mugchiul subscapular. Vasculariza fia mugchiului se realizeaz& de artera subscapulard, inerva fia - de nervul omonim. ARTICULATIA HUMERALA (ARTICULATIO HUMERI) Articulafia humeral& e format& de cap&tul osului humeral (caput humeri) si foseta articular a scapulei (cavitas glenoidalisscapulae) (fig. 200). Foseta este inconjurat& de un fesut cartilagi- ‘nos (labrum glenoidale), care mBreste volumul fosetei si micgoreaz& forta de frecare dintre aceste dou suprafeje’in timpul migcAsilor. Mai sus de articulatie se afl8 0 cupol& (fornix), format de procesele coracoid si acromial ale scapulei, unite prin lig. coracoacromiale, Bursa articulard se extinde de la marginea fosetei articulare a scapulel, acoper& capul humerusulul si se insereaz pe colul tui anatomic. Capsula articulard este sustinut® de citeva ligamente, Ligamentul de baz& - lig. coracohumerale — incepe la baza apolizei coracoide a scapulei si se Indreapt& spre fuberculul mare al humerusului. Celelalte ligamente (lig. glenohumeralia) prezint& niste por {iuni ingrogate ale capsulei articulare, amplasate superior (lig. glenohumerale superius), inte- tor (lig. glinohumerale medius) si inferior (lig. linohumerale inferior) de articulatie. Ele se in- sereaz& de colul anatomic al humerusulul side buza articular& (labium glenoidale). fn afard de aparatul ligamentar, articulatia humeral& este consolidat& de muschil adiacen| din anterior si medial - m. subscapularis, m. coracobrachialis, cap&tul scurt al bicepsulwi, pec- toralul mare; din posterior ~m. supraspinatus, m. infraspinatus i teres minor; din extern — ‘m, deltoideus sub care e situat tendonul capului lung al bicepsului. Partea medialA de jos cap- sulei articulare nu este sustinut& de mugehi, de aceea luxafile in articulasia umbrulul, de ob|- cei, sit In direcfiafosel axilare (Iuxafilaxilare). 346Fig, 200, Topogafia centurl seaplane: |= fre erat seopulo;2— burn ubtandines;3~ re submapulars 6 9~ eepruleateuatione ume 5—segingsynowlt ‘nsertberevians; 6—eapu longum me bits brach; 7— humerus &~ bus ubdliede: 10 Ui cresecremile 1 — process cores 12a: 13 = 1g. penta; 14 ~ Ug colder; 15 ra sprint, 16 — ernment pus eupere in apropierea articulatiel se afl& bursele sinoviale (bursae sinoviales): bursa subdeltoidian’ (b. subdeltoidea) si bursa subtendinee a mugchiului subscapular (bursa subtendinea m. sub- scopularis), care comunic& cu cavitatea articulajiel si mai poart& denumirea de recesul subscapu- lar (recessus subscapularis). in afar& de acest reces, burse sinovial& mai formeaz& doud: axilar (recessus axillaris), dispus in porfiunea inferioaré a articulatiei, si intertubercular (vagina syno- viais intertubercularis), care este teaca sinovial& a tendonului capului lung al bicepsului. Ambele contribuie la lirgirea cavit8itarticulafiel. Capsula sinovialé In regiunea receselor sino- viale este mai slabi iin caz de inflamatie purulent®, puroiul poate strabate regiunile limitrofe, Vasculariza fia articulajiei umfrulut se realizeaz& de a. circumflexa humeri anterior, «. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (din a. axillaris). Refluxul venos se reali zeazi prin venele omonime, care se varsi inv. axillaris, Inerva fia se realizeac& de n. axillaris in. suprascapularis. REGIUNEA BRAHIALA (REGIO BRACHID) Limitele. Superioard ~ linia ce uneste pe umér marginile inferioare ale pectoralului mic 1 mugchiului lat al spinrii inferioard — linia care trece cu 2cm mai sus de epicondilii osului humeral. Pe piele tn regiunea marginilor bicepsului se observa bine dow sanfuri - sulcus bici- pital lateralis et medialis. Ele despart grupa anterioar& de mugchi ai brajului de cea posteri- ‘card. Sanful medial este mai adinc si serveste drept pat pentru pachetul vasculonervos. Regiunea anterioari (regio brachii anterior). Straturile. Pielea este subfire si mobilB. ‘Stratul subcutanat confine vase si nervi. in sulcus bicipitalis lateralis este situat& vena lateral subutanat& a membrului superior (v. cephalica), care se scurge in vena axilar& (fig. 201). in sulcus bicipitalis medialis este situat& vena medial subcutanata (v. basilica), care se scurge in 47‘ig 201, Tepografi fost ole roan enteroar 9 bafult ormajuntvaalonervnse 1 tendo mbt recht x cepeleg 3—m, Hees Brachis 4 cutsneu tere eum bp brah crue bro 6m, masa 7—2. elt ulnar ifr; 8—eptue item acid — = evtneu bach medal, tetera. uur beahiy 9a, ulars 10a eae ular auger, 11x bale; 12a prafunde brchi 1. re maanu 5 ~ bach 348»: brachialis sau tn ». axillaris. Aceast& vend in treimea medie e insofit& de nervul cutaneu ‘medial al antebrafului si se aflé in canalul propriu, format de fascia proprie a brafului, Fascile superficial® $i proprie. Teaca pachetulu vasculonervos de baza al brajulul, dup cum a ardtat N. I. Pirogoy, este separotii de formatiunile superficale. Pe suprafaja medial& a bra- fului se ald ramurile n. Beailal medial gin. intercostobrahial. Pe suprafaja laterala superioard ¢ dispus nervul cutaneu al brafului superior lateral, care porneste din n. axillaris, iat in treimea inferioara ~ n. cutaneus orachtt lateralis mferior (de la n. radials). Fascia brafulut (fascia bracht)) inconjoar& tofi mugchii, e subtire. De 1a ea lateral si medial spre osul humeral pornese doud septuri intermusculare (septa ntermuscularia brachii mediale laterale), ce despart grupa anterioar& de mugchi de cea posterioar8. Din grupa anterioar& fac parte: m. biceps brachii, m, coracobrachialis, m. brachialis. Teaca posterioar& confine m. triceps brachit, 4. Qnveonecs In teaca muscula& anterioar8{in sulcus bicipitalis medily se ald pachetal yasculonervos de baza al brafului, constituit din. brachialis cu dow& vene/omonime si n. medianus, situat lateral de arterd. In 85% in treimea medie el o intretaie anterior, iar in regiunea fosei cubitale se afl medial de aster. Lateral de pachetul vasculonerves s¢ afl& nervul musculocutanat, care In treimea superioar& e dispus intre muschii coracobrahial si capul scurt al bicepsulu, apoi merge mai lateral, situindu-se Ia marginea lateral®, intre m. biceps brachii i m. brachialis, Medial si mai profund de artera brahial& trece nervul ulnar. fn treimea inferioar& a braqului acest nerv str&punge septul intermuscular si, insofit de eriera colateral& ulnar& superioar’ (c. collateralis uinaris superior), trece in teaca tricepsului, situindu-se sub fascia proprie. ‘Regiunea posterioar® (regio'brachit posterior). Straturile. Pielea este groas, strins legati de fesuful subcutonat. Fascia proprie e subfire si impreun& cu septurile intermusculare (medial si lateral) formeaz& teaca posterioar&, in care se situeazi mugchiul triceps al brafului Gig. 202). Mai profund de acest mugchi se situeaz& pachetul vasculonerves posterior, constituit din a. profunda brachit, care este o ramur& a arterei brahiale, dou vene omonime si nervul radial, in treimea superioar& a brafului nervul radial e amplasat in sulcus g. radialis, acoperit de ‘mugchiul triceps gi formind impreun& un canal (canalis humeromusculars, s. canalis n. radials, s. canalis spiralis) (ig. 203). Amplasarea apropiat8 a n. radilis de os trebuie luat& in considerate 1a aplicarea garoului, narcozei, cind se fixeaz® braful de marginea mesei de operatie, in cazul fracturilor diafizei osului humeral. Ocolind osul, nervul apare pe suprafaja lateral xi, trecind prin septul intermuscular brahial lateral, se dispune in sanful format de mugchii brahial si bra- hioradial. REGIUNEA CUBITALA (REGIO CUBITI) Limitele acestei regiunt sint apreciate conventional cu 3~4 em mai sus gi mai jos de linia ‘ce uneste epicondilii humerali. Regitnea anterioar& este separatl de cea postericarii prin dud linii longitudinale ce trec prin epicondili. in regiunea cubitald se palpeaz& uyor epicondilii lateral si medial ai humerusului, posterior ~ olecranul. Configurafia regiunii depinde de mugchii 1, de tendoanele lor si alte componente, dar cel mai mult de blocul humeral (‘rochlea humeri). 349intre epicondilul medial si apofiza ulnar& se palpeaz& un s&njulef, in care se amplaseazi nervul ulnar. Exterior de apofiza ulnard Intro foset& mic& poate fi palpat capul osului radial, rmigedrile de rotatie ale c&ruia pot fi apreciate prin pronatia si supinafia antebratului, Pica cubi- tld de pe suprafafa flexibil& a regiunil se afl& cu 1,5-2 cm mai sus de linia articulatiei cubitale, epicondilu lateral se apreciaz& la 1 em, iar cel medial la 2m mai sus de linia articular®. Muschit si tendoanele lor in regiunea cubitald formeaz& eminenfe si adincituri. Anterior gi la mijlocul curburii cubitale proemineaza gi se palpeaz8 tendonul muschiului biceps care treptat se ingroas& ‘In sus. La marginea intern& a acestul muschi poate fi palpatd pulsafia arterei brahiale, care aici este situat8 pe mugchiul brahial, Regiunea anterioar& (regio cubitalis anteri- or). Straturile. Pielea e mobilé, ugor extensi- Dil8, foarte subfire in regiunea fosei cubitale. Tesutul subcutanat conjine urmBtoarele formati- ‘uni superficiale: lateral ~¥. cephalica, care merge de la marginea extern a antebrafulul spre sulcus bicipitalis lateralis, insoyiti den. cutaneus antebrachii lateralis —0 prelungite a nervulul musculocutanat. Vena subcutanatl medial (6 basilica) merge de 1a marginea intern a an- tebrafului prin fosa cubital& spre sulcus bicipita- lis medialis. Ea este insofitA de n. cutaneus ante- brachii medialis (tig. 204). Venele superticiale aproximatiy 1a mijlocul indoiturli cubitale se ‘unese prin anastomoz& (in form de U sau H)— prin vena intermediar’ cubital (v. intermedia cubiti). Venele superficiale se anastomozeazi cu 1—neephales:2—m, beep baci: 3~m. chaz Venele profunde ale membrului humerus $= nals 6 pounds rsh {n straturile superticiale ale regiunii cubitale ‘sputter mt ects 8 cept longum m.t- anterioare se infilnese (13) ganglion! limfatici. a 9a atl mee bas 1m." Raeigprorie este 0 pelungite a tscie Itouch ‘eds, 12» betlog 13m madenag 4 ropril a brafulul. in partea de jos e mai groas& 1 beh 15m moses 1n urma alipiri tendonului adBugBtor al bicepsu- lui (aponeurosis:m. bicipitis brachii, s.latertus fibrosus), situat oblic gi medial de tendonul aces- ‘tul mugchi, Fascia proprie e concrescut& cu p&r- file proeminente ale oaselor regiunii cubitale ~ cu epicondilii, apotiza ulnar, marginea ulnei. ‘Muschif se af1& deasupra fasciei, in trei grupe. Muschiul brahioradial, extensorii miinii gi ai degetelor constitule grupa extern, bicepsul si brahialul ~ grupa medie, iar rotundul pronator si flexorii - grupa intern. Intre aceste grupe de mugchi si tendoanele lor se formeaz& santuri. Fosa cubital& confine jesut celuloadipos, care comunic& cu fesuturile din spafile intermusculare ale regiunilor (brafulul si antebrafului), precum si cu fesutul ce Inconjoar& pachetele vasculo- nervoase ale acestor regiuni. Atare leglturl cauzeazi rlspindirea colecjllor purulente tn cazul proceselor inflamatorii sub aponevroza Mm. biceps, medial de tendonul acestui muschi e dispust ‘Fig. 203, Seeiune transversal baju: 351‘ig, 20. Topogeati fos cubitale: ea ee rm bnchodtali; 5—rsuperfiale rails §~eponevoss bt eek Isrts flrs 7—r prof mri tendo, bts Bhi 9a rails 10~n.euteneu ante rc eter 1 mapa 12m, pana teres 13 — 2. urns ulnar — a unars 15—eplendyus mesial 6 ~ rach 17~n, nari 1 clea ulnar teri, 1 ‘media 20—deptum Intermuselere drohit medial 2 stneus entebreht medi, 22—caput madile m,tespt bec artera brahial& (unii autori numese aceastl Porfiune a. cubitalis) cu dows vene omonime si merval median, Nervul median (n, media- rus) treptat se deplaseazd de arter3 mai medial si, amplasindu-se Intre capetele pro- natorulu rotund, se indreapta spre antebrat. Jn fosa cubitalé, a. brachialis se biturcd in artera radial& (a. radialis) $i artera ulnard (@. uinaris). Artera radial&, amplasindu-se pe 1m, pronator teres, se indreapt in sulcus radi alis antebrachi. Artera_ulnard deseoti i cepe de la cea brahialf in form de are cu curbura otientatd spre uln3. Ea trece sub_ pronatorul rotund_i apoi se situeaz’ intre flexor superficial si profunzi. In aceasta regiune de la artera radial pomeste artera recurent& radial& (a. recur- rens radialis, care se anastomozeaz& cu a. collateralis radials, ramur® a arteret brahi- ale, Tot aici pomeste gi a. recurrens ulnaris in a. ulnaris, care se anastomozeazi cu aa. collaterales ulnares. Arterele colaterale gi recurente formeaz& rete articulare cubiti (vezi fig. 202). Nerval radial, trecind in regiu- nea cubitala anterioard, mai inti se situeaza Intre mugchil brahioradial si brahial, apot, trecind mai superficial, formeazi dou8 ra- ‘muri ~ superficial $i profundd. Cea super cial trece intern de m. brachioradialis tn sulcus radials antebrachil impreun& cu a. ra- dialis. Ramura profunda strpunge m. supi- nator $i trece pe partea dorsalé a antebratu- lui, inervind mugchil acestel regiuni. Ling’ locul bifurcapiei arterei brahiale se afl& niste ‘eanglioni limfatici (nodi iymphatici cubita- les), care colecteaz limfa din vasele limfa ce profunde ale miinii propriu-zise si ale antebratului. Regiunea pasterioar’ (regio posterior cubitalis). Straturile. Pielea aici e mai ‘groasa decit in regiunea anterioar8, dar mo- Dil8. Stratul celuloadipos subcutanat este subpire, La nivelul apofizei ulnare se afl& 0 bursa mucoasa (bursa subcuranea olecrani). Fascia superficiald este elastic& si extensibil8. Fascia proprie este compact fixat& de epicon- ili si de marginea osului ulnar. Pe partea posterosuperioar& a olecranului se insereazi tendonul tricepsului, sub care se for- ‘meazi bursa subtendinea m. tricipitis brachii, Exterior de olectan se situeaz& grupa de extensori care pornesc de la epicondilul lateral: mm. extensores carpi radiales longus et brevis, m, exten: 3925 ti i sor digitorum, m. extensor carpi ulnaris $i m. anconeus. Intern de apotiza ulnar, Intre ea $i epicondilul medial al humerusului, in sulcus ulnaris al osului humeral, se afl6n, uinar. Aici el este acoperit de straturile superficiale ale regiunii gi fascia proprie, fiind usor palpabil. Apoi se Indreapt& pe partea anterioar& a antebtafului, trecind printre capetele (ulnar gi humeral) m. fle- -xor carpi ulnaris i, situindu-se mai departe in sulcus ulnaris antebrachii. Articulafia cubitala (articulatio cubtti). La formarea articulapiei cubitale particip& trei oase: extremitatea distalé a osului humeral si cele proximale ale oaselor ulnar gi radial, Anatomic aceast® articulajie prezint& o unire a trei articulapi: humeroulnar®, humeroradial® i radioulna- 1& (proximal). Aceste articulatii, constituind articula ia cubital8, au cavitate articular si capsul comung. in primele dou articulatit se efectueaza migctiri de flexie gi extensie ale antebratu- lui, in @ doua gi a treia ~ migcdri de pronatie ji supinafie cu ajutorul migcBrilor de rotagie ale capului osului radial. Bloculut humeral (trochlea humeri), ce se afl& in partea distal a osului, {intern pe osul ulnar, Ti corespunde incizura trohlear, iar capului humerusului (capitulum hu- ‘meri, ce se afl& extern, 1 corespunde o foset& articular& fovea articulars). Totodat®, pe uln& scale siluall o incizuré mick (incisura radials), cérela li corespunde faja articular a capulut osului radial. Capsula articular € subtire, indeosebi tn posterior, si se insereaz& deasupra cartilajului blocului humeral. De aceea in interiorul articulafiei se intilnesc asemenea formatiuni ca fossa coronoidea, fossa radials $1 fossa olecrani. Epicondilii humerali (lateral si medial) sint situati extraarticular, de la ei pomese muschii antebrafului. Distal, adic& pe oasele antebrafului, capsula articulard se insereaz& pe processus coronoideus mai jos de marginea cartilejului articu- lar, la marginea incizurii trobleare ~ pe olecran si pe colul osului radial, distal de lig. anulare radii. Acest ligament, cuprinzind capul si colul osului radial, inserindu-se pe incizura radialé a osului ulnar, susfine capsula articular’. Totodat8, capsula este consolidat& de ligament lig. collaterale uinare, care merge de la epicondilul lateral al humerusului spre incizura trohles- 18 a osului ulnar, gi lig. collaterale radiale, ce incepe de la epicondilul lateral spre uln8. Vasculariza fia articulatiei se realizeaz& prin rete articulare cubiti, Inerva fia e asigurat& de ramurile nervilor median, ulnar si radial. REGIUNEA ANTEBRATULUI (REGIO ANTEBRACHI) Limitele. Limita superioard trece cu 34 em mai jos de linia ce unegte epicondili hume- ‘ali Limitei inferioare ii corespunde linia ce uneste apotizele stiloide ale oaselor ulnar si radial. Liniile verticale ce unesc epicondilii humerusului cu apofizele stiloide impart antebraful in regitinea anterioar& gi cea posterioar®. Regiunea antebrafului (regio antebrachii anterior). Straturile. Pielea regiunii anterioare a antebrafulul este relatiy subjire. Pesutul subcufanat e extensibil si mobil Impreung cu pielea. AAici se all: lateral - v. cephalica sin. cutaneus antebrachi lateralis, medial - v. basilica si 1. cutaneus antebrachit medialis. V. cephalica #v, basilica in treimea inferioard a antebrajului se situeazi posterior. Fascia proprie a antebratului (fascia antebrachii) acoper& mugchii, formind pentru ei teci (fig. 205). ‘Muschii regiunii anterioare sint dispugi tn patru straturi Primul strat constituie, din partea lateral spre cea medialA ~ m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. pal maris longus, m. flexor carpi ulnaris, al doilea strat ~ m. flexor digitorum superficalis, al ttel- ea ~_m. flexor pollicis longus si m. flexor digitorum profundus. Stratul al patrulea confine un singur mugchi ~ m. pronator quadratus, stuat in treimea infericard a antebrafului. fntre strat rile trei si patru ale mugchilor, adic& Intre m. flexor digitorum profundus $1 m. flexor pollicis 353Fig, 208. Toporafs entebreulul: T= text dora spells 2=m. palmar one (gus 3—ncmedanuy 4, plmars needles Sm flexor (pk relly 6a rail 7—t mpeg ‘mfr ap una 9~ a ular 10 nla 11 fee Jongus, din superficial si m. pronator quadratus si membrana interosoas& din. profund se afl& spafiul celular Pirogov, care comunic’ cu fesutul celular al tint propriu-zise. In caz de urulenje pe min, In acest spatiu celular pot difuza colecfii purulente, care ebule drenate. Intre mugchit regiunii anterioare se formeaz& fel sanfuri, In care sint situate pachetele vasculonervoase, Intre _m. brachioradialis 1m, flexor carpiradials se formeaz& sulcus radia- lis antebrachit, in care © situat® 0. radialis, yenele omonime si ramura superficial8 a 7. ra- dialis, Nervul e situat extern de vase. intre 1m. flexor carpi ulnaris $i m. flexor digitorum superficialis se formeaz& sulcus ulnaris antebra chit, care confine a. uinaris cu dou& vene si nervul omonim. Nervule situat medial de vase. Sanful median (sulcus medianus antebrachii) este situat intre m. flexor carpi radialis. si m. flexor digitorum superficialis. Prin el trece 1. medianus 51 artera ce il insofeste (a. comitans ‘n,mediani), ramura a. interossea anterior. Cel ‘mai profund pachet vasculonervos, format din 4, interossea anterior (ramur& din a. inferossea communis cu originea din artera ulnar8) gi n. in- terosseus anterior, din n. medianus, este situat pe membrana interosoas& a antebrafultt. ‘Regiunea posterioari (regio antebrachii posterior). Straturile. Pielea este mai groas& in comparatie cu pielea regiunii anterioare, dar mai elastic si mai mobil&. In fesutul subcutanat se situeaz& venele care servesc drept izvoare pentru formarea ¥. cephalica giv. basilica, eft in. cu- faneus antebrachii posterior din n. radiais (fig. 206). Fascia proprie se insereaz& pe oasele ante- Fig 206, Secpune tancrerald¢antebrfuluis 1m, Mes dara uzeril 2 ~ ase ulnar 3~ nbn: ¢—r lsat ulna Sr speflalralis 6— eaphalea: 7m, bahiadaigB—e. et rales; ~ n.d 10 ler ag reals 354brafulut gi formeazd teci pentru mugchii care sint situagi in dowd straturi. Stratul superficial confine urmétorii mugchi: m. extensor carpi radialis longus; m. extensor carpi radialis brevis, 'm. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi sim. extensor carpi ulnaris. Stratul profund const& din m, supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis Iongus, m. extensor indicis. Intre aceste doud straturi de mugchi se localizeaza un strat de fesut celular, care pe traiectul {esutului perivascular al arterelor interosoase, prin orificitle in membrana interosoas, comunic& cu spatiul Pirogov pe suprafafa anterioard a antebrafului. Vasculariza fia regiunii se efectu- eazi de a. interossea posterior, ramur& a arterei interossee comune. Tot aici e dispus ramura profundi a nervului radial gi porjiunea lui terminalA n. interosseus (antebrachil) posterior. REGIUNEA MIINII (REGIO MANUS) Reglunes mlinit propriu-zise se extinde mai distal de linia ce uneste apotizele stiloide ale ‘ulnei si osului radial. Ea cuprinde urmétoarele regiuni ~ regiunea carpului, regiunea metacarpu- lui ji falangele degetelor. Tot aici distingem regiunea palmar& (palma manus) i cea dorsal& (dorsum manus). Regiunea carpiand (regio carpi). Limitele: proximal& ~ lina ce trece cu lcm mai sus de apofizele stiloide, distal& ~ linia paralel& primei, care trece prin osul pisiform. Distingem regiuni- le carpiene anterioara (palmard) si posterioard (dorsal). Regiunea anterioar’. Straturile. Pielea este subfire, mobilB, formeaz& tre plice orizon- tale. Cea superioard este situatd la nivelul capului ulnei, celei mijloci fi corespunde articulatia radiocarpian&, cea inferioar& trece prin articulajie mediocarpian&. in fesutul subcutanat se afl orjiunile inifiale ale v. cephalica sv. basilica, ramurile terminale ale n. cutaneus antebrachit medialis sin. cutaneus antebrachit lateralis, cit si ramurile palmare ale nervilor median si ulnar. Fascia proprie se ingroas&, formind retinaculul flexor (retinaculum flexorum), care se ‘ntinde ca o punte deasupra oaselor carpiene, ce sint unite prin ligamente profunde. Intre oase si retinaculul flexor se formeaz& canalul carpian (canalis carpi), prin care trec tendoanele flexorl- lor superficial si profund ai degetelor si n. medianus. Cele opt tendoane ale flexorilor se afl& intr-o bursa sinoviala care proemineaz& cu 2em mai sus de retinaculul flexor. La rindul su, canalul carpian, dedublindu-se in direcjia oaselor ulnar gi radian, formeaz& inc’ dou canale ~ canalis carpi radialis si canalis carpi uinaris. Prin canalul radial al carpului trece tendonul 1m. flexor carpi radialis, inconjurat de teaca sinoviala, situat cu 1-2em mai proximal de reti- nacul. In canalul ulnar, care este o prelungire a sanfului ulnar al antebrafului, ling& osul pi- siform, se situeazd vasa uinaria sin. winaris. Nervul e dispus mai medial de arterd. Regiunea posterioarf. Straturile. Pielea este mai groasi decit in regiunea anterioar® a carpului, mobi. In jesutul subcutanat igi au originea ». cephalica ji v. basilica, r.superficalis 1. radialts, r. dorsalis n. uinaris, ramurile terminale ale n. cutaneus antebrachii posterior. Fascia proprie se ngroag& si formeaz& retinaculul extensor (retinaculum extensorum). Septurile ce pornesc de la retinacul spre oase formeaz& sase canale, prin care trec tendoane- Je extensorilor, Inconjurate de teci sinoviale. Primul canal (pornind din partea lateralB spre cea mediala) congine tendoanele m, abductor pollicis longus gle m. extensor polticis bres. in ccanalul al doilea se afl& tendoanele m. extensor carpi radialis longus gi ale m. extensor carpi ra- dials brevis, inal treilea ~ tendonul m. extensor pollicis longis, inal patrulea tendoanele m. ex- tensor digitorum gi extensor indicis, inal cincilea ~ tendonul m, extensor digit minimi, tn al gaselea ~ tendonul m, extensor carpi uinaris. {n canalul al patrulea, impreun& cu tendoanele extensorilor, trece gin. interosos posterior ~situat mai profund de tendoane, 355‘Artera radial, trecind prin tabachera” anatomic& pe partea dorsal& a niin, se situesz& sub tendosnele m. abductor pollicis longus gi al m. extensor pollicis brevis si, pBtrunzind in pr- mul spafiu interosos, merge spre palma. in ,,tabacher&” de la arter& porneste ramura carpian’ dorsal, care particip& la formarea refelei carpiene dorsale (rete carpi dorsale). rept bazd osoasé a carpulut servesc opt oase scurte, aranjate in dou rinduri. Din cel proxt- ‘mal fac parte patru oase, Incepind enumerares de la degetul mare: os scaphoideum (scafold), 0s Junatum (semilunar), os triquetrum (piramidal) i os pisiforme (pisiform). Rindul distal (al doilea) const tot din patru oase: 0s trapezium (trapez), 8. 08 multangulum, os trapezoideum (trapezoid), 1s capitatum (oul mare) si as hamatum (osul cu cilig). fia radiocarpian& (articulatio radiocarpea) are forma troblear8. Cavitatea articular este format din faja articular® carpian8 gi discul triunghiular, capul articular ~ din faa pro ‘mal a oaselor primului rind (navicular, semilunar, piramidal), unite prin ligamente intercar- piene. Capsula articular’ e consolidatl din partea radiusului de ligamentul colateral radial al carpului, ce porneste de la apotiza stiloid a radiusului spre osul scafoid, ligamentul colateral ‘ulnar al carpului, care merge de la apofiza stilold& a ulnei spre oasele piramidal gi pisilorm, #1 de ligamentele colaterale ale carpului. in afar& de aceasta, din partea palmaré, articulajia se consolideaz& de ligamentul radiocarpian, iar din cea dorsal ~ de ligamentul radiocarpian dorsal, care Incep de la osul radial gi se fixeazii la oasele rindului I (navicular, semilunar, piramidal). Intre oasele rindurilor intii gi doi (In afar& de osul pisiform) se afl& articulatia mediocarpia- a, care are o capsuld articular’ propre. Ea este consolidatl de ligamente scurte ce se extind de 1a un os a altul. Pe suprafaja dorsal& a articulafieidistingem ligamentele intercarpiene dorsale, pe suprafaja palmar& ~ ligamentele intercarpiene palmare gt lig. carpi radiatum, Ultimul, pre- zentat prin fascicule de fibre, incepe de la osu capitat spre oasele invecinate, ‘A treia articulaje e situaté tntre oasele rindulul dot yi bazele oaselor metacarpului ~ arte cculafille carpometacarpiene (articulationes carpometacarpeae). Aceste articulafi sint consolida- te-de ligamentele carpometacarpiene dorsale si palmare. ‘Articulatia carpometacarpiand a policelul e separat& de celelalte articulatii carpometacarpi- ‘ene si manifest& o mare mobilitate. Pot fi realizate flexia si extensia, migclri de suprapunere (oppositio) si rotate (cireumductio). Vasculariza fia articulajiel radiocarpiene se efectueaz® din refeaua articular’ (rete articulare), constituita din arterele radial, ulnar&, interosoas& anterioar8 i posterioar8. Refluxul venos ~in venele omonime. Inerva fia —din n. ulnar, n. radials jin. medianus. ‘Palma mtinti (palma manus). Regiunea palmar e delimitat8: proximal — de linia conventio- naliice trece orizontal prin osul pisiform, distal ~ de plica metacarpofalangianf. La examinare se cevidentiazi doud eminenfe: prima format& de mugchil policelui thenar), @ doua = de mugchii degetului mic (hypothenar). Intre aceste proeminente se observa o adincitur’. Straturile. Pielea este groas’, pufin mobil®, deoarece e unit prin septuri fibroase ct. aponevroza palmard. Ea nu confine pir, insi posed o cantitate mare de glande sudoripare. ‘Siratul subcutanat este compact si putin mobil. in afar3 de vase mci sanguine gi limfatice, aici se gsesc ramurile palmare ale nervilor median $i ulnar, care particip& la inervarea’pieli. Tot aici sint dispugi nervi digital palmari comuni. i ‘Aponevroza palmard (aponeurosis palmaris) prezint& o plac& triunghiular®, care este 0 con- tinuare a tendonuilui m. palmaris lungus. fn porfiunea mijlocie a palmei aponevroza e groasi si solid, far la margin ~ mai slab dezvoltat& si prezint& nigte lame fasciale pentru mugchii eminen- {elor palmare. Distal aponevroza formeaza 4-5 fascicule, orientate spre pielea degetelor. Tot in aceastl direcjie ea trimite niste prelungiri aponevrotice spre tecile fibroase pentru tendoanele 356rete ard. tio ese chil cu are. sise aici son yi tin rele MB 1 10 6 ‘ig, 207, Tepogratia its opened pare superiile21— nn. se pete prep 2,20. gies eae rps; 3— ene brace agtorum manus; #~ aster plmare commana: $n dale pelmares communes €—A, dil palmar Prop: 7m uprtale mma 1 pan mma Br pms man 10m lor upaari Ha ulnrta 1316— ‘meds 13 ~ der exer ep rei 14~ ral 5. plmar rier ea 17 eeu palmar wiper im exe plies bens 19 rn gies Femara communes, > —topetata read! palmar refund: | ~.meteepeepelmae;2—r puma prfundu ulnar 3—r peer fur usr unas 4 sperm ua $~. palmar unr; 66. une, 7~ ral palmar uperli. reily 5 —eus palmer prfundu 10m. openers poles 11m auctor pally 12m. abductor pale 19—a gales palmares rpg: =n. ils amare ppt degetelor i, de asemenea, foifefasciale spre mugchit interososi. De la aponewroza palmard plea c& doul septuri verticale in profunzime cétre oasele metacarpiene {1| si VY, delimitind trei loje fascial: dout laterale pentru musculatura eminen(elor tenard i hipotenar& si una mijlocie care confine tendoanele flexorilor digital, vase, ner gt fesut celular. Eminenja tenara confine patra ‘mugchi: m. abductor pollicis brevis, lateral ~_m. oponens pollicis $i medial ~ m. flexor pollicis brevis, Intre capetele flexorului scurt al policelui trece tendonul flexorului lung al policelui. Mai medial se amplaseaza abductorul policelui (m. abductor pollicis). Eminenja hipotenar& e constituitd tot din patru mugchi: palmarul scurt (m. palmaris bre- vis), abductor (m. abductor digiti minim), flexor (m. flexor digitiminimi brevis) si opozant al 387degetelui mic (m. opponens digiti minimi), ce se suprapune cu degetul mic. fn fesutul celular, ‘ce se afl sub aponevroza palmard, intre ea si tendoanele flexorului superficial al degetelor (im. flexor digitorum superficiales) dispuse mai profund, se amplaseazd arcada arterial& super- ficialé palmar& ~ orcus palmaris superficiatis (fig. 207). De obicei, ea se formeaz& din artera ulnar& si ramura palmar& superficial a arterei radiale. Dela arcada superficial& pornesc 3-4 artere digitale palmare comune (oo. digitales palmares ‘communes, care la nivelul articulatilor metacarpotalangiene se divid tn artere digitale palmare proprii (aa. digitales palmares propria), care vascularizeazi fejele Invecinate ale degetelor, in afar& de primul. Sub arcada superficial palmard sint situate ramurile nervilor median gi ulnar, de la care fg 1u Inceputul nerviidigitali, palmari comunt si care, corespunz&tor arterelor, se divid in nervi digitali proprii. Nervul median, de obicei, d& ramuri senzitive pentru degetele 1, Il si Ill si faye radial a degetului IV, nervul ulnar ~ pentru degetul V si suprafafa ulnard a degetului IV. Sub tendoanele flexorilor este situat& aréada arterial palmard profunda, find separat&i de ele printr-un strat de jesut celular si de fescia profund& palmar8, amplasat& pe mugchii intero- sogi. Aceastl arcadi este format din segmentul terminal al arterei radiale, care se anastomozes- 28 cu ramura profund8 a arterei wlnare (ramus palmaris profundus arteriae ulnaris) (ig. 208). De obicel, de la aceast& arcad& pornesc patru artere metacarpiene palmare, care se unesc cu cele patru dorsale omonime gi, la nivetul articulafilor metacarpofalangiene, formeaz& arterele digita- Je palmare comune. Arcada arterial profund& e situat& proximal de cea superticialf. in regi- tunea palmei deosebim trei lofe (spofii) interfasciale de fesut celuloadipos: extern sat spajiul thenar, intern sau spafiul hypothenar si mijlociu ~ spafiul palmar. Spafiul extern e situat intre teaca sinovialé a tendonului hing al policelui si osul metacarpian Ill (os metacarpale tertium), fiind despBrfit de spafiul mijlociu prin septul fascial ce uneste aponevroza palmari cu osul meta- carpian Il, Spafiul mijloci la fel este separat de cel intern prin septul fascial ce pleack de la ‘aponevroz& spre osul metacarpian V. in acest spafiu sint doua portiuni - superficial& si pro- fund8. Cea superficial e dispus& Intre aponevroza palmar& si tendoanele flexorilor degetelor, cea profund& — intre tendoanele flexorilor $i fascia palmara profund&. Tn spafiul superficial al lojei mijlocii se afl& arcada palmar& superticial8, ramurile nervilor median si ulnar. Partea proximal& a spafiului profund comunic& prin canalul carpian cu spa- fiul Pirogor, situat in regiunea antebrafulti. Porfiuinea distal a spafiulul profund pe parcursul ‘musehilor lumbricali comunic& cu fesutul celular al degetelor Il, IV si V din resiunea dorsal. Spatiul celular hypothenar e limitat anteromedial de fascia proprie, ce se insereazi pe osul meta- carpian V, lateral de septul intermuscular medial. Loja hipotenar& tnglobeaz mugchit degetulut ric, {Regiunea dorsal a mfinii (dorsum manus). Straturile. Pielea e subfire si mobild. Tesutul subcutanat este extensibil, lax, favorizeaz acumularea lichidului in caz de edem. In jesutul subcutanat sint dispuse multe vene, care formeaz& refeaua dorsalé venoas& a miinii, din care Iffiau inceputul v. cephalic, din partea radialA, giv. basilica, din partes ulnar8. Tot aici se afl& ‘multiple ramuri ale nervului radial (aproximativ in jumétatea radial® a dorsului minti) 71 ale nervului cubital (pe jumatatea ulnar& a dorsului) =r. superficialisn. radialis, rr. dorsales n. ul naris (fig. 209). Acesti nervi inerveazd pielea a dou degete si jumftate, avind fiecare cite cinel ramuri. In afard de aceasta, n regiunile degetelor Il, It si IV se infinese zone cu inervatie mixt8. Pielea dorsalé a falangelor degetetor “Il Ill este inervat8 de nervul median. Pielea dorsalé 1 folangei distale a policelui, suplimentar mai poate fi inervat& si de ramurile terminale laterale ale n, musculocutaneus. 358Fig, 208. Schema aradslo ateiale supesticall it rotund ale pelmels 1 = ae dts plmare communes 2~ aru pl inarssiperftlis ¥~ unas 41. amar pfu ise ular 5~ aru palmar pafun €~ at ler ime; 7 proces sylldews ular 8a ular 3 {ral 10 proses syle ra 11 an ape ting 12 palmar sper als 13—.rale= ra Fig, 209, Reglunes drsl omnis ‘mmc. dgtalespsimees popes 2~ ax cigs domes, Jes. metcarese danse re dole nln $~ retina lum xterra: 6mm, extesorum exp ves lngu Bes T-meters; tno poster, 9~r pee em radial 10, ereus dois ral 1 rim nero does, Fascia proprie a dorsului mini este o prelungire a fasciei antebrafului, in regiunea articu- lait radiocarpiene este evidensiat®, mai groas& si poart& denumirea de retinaculul-extensorilor (retinaculum extensorum). Sub aceast& fascie e dispus spatiul celuloadipos al dorsulti mini, ‘in care sint situate tendoanele extensorilor, ce se Indreapt& de pe antebrat spre dorsul mini, ‘tecind sub retinaculul extensor. Retinaculul trimite spre oase septuri fibroase care formeaz& Ije osteofibroase pentru tendoanele sus-numite, in interiorul c&rora sint dispuse tecile sinoviale ale tendoanelor extensorilor. Tecile sinoviale se disting distal pe dorsul mfinit pin& la mijloctl aselor metacarpiene, In aceast& regime, la marginea radial, intre tendoanele m. abductor pollicis longus sim. extensor pollicis brevis, dintr-o parte si m. extensor polticis longus din alte, se formeazi o adincitur& triunghiulard. Ea poart denumirea de ,tabacher&” anatomic&, 359supra cireia tn fesutul subcutanat trece v. cephalica, lar profund- artera radial8. Ultima pitrunde aici din sulcus radialis antebrachii, situlnduse sub tendoanele m. abductor pollicis longus $i m. extensor pollicis brevis. ulsul pe artera radial& poate fi bine apreciat in ,tabachera” anatomic. Urmatorul strat, ‘mai profund, este fascia profund& a dorsului mtinii, care acopera mm. interossei dorsales. Regiunile degetelor (regiones digit). Scheletul osos al degetelor Tl constituie falangele. Degetul mare (I) are dou falange ~ proximal i distal (unghial8), celelalte degeto au cite tri falange (proximal, medie si distal). Falangele proximale se unesc cu capetele oaselor metacar- piene corespunzatoare, formind articulatiile metacarpofalangiene. Locul de unire a falangei de baz& a policelul cu osul metacarpian are form& trohleard si, cind ligamentele colaterale sint utemice ji tensionate, attnci in aceast& articulate sint posibile numai flexia si extensia, alte rmigeéri, de obicei, lipsesc. {nsi in articulajia carpometacarpiand a policelui, fiind o diartroz& selar8, misclrile se realizeazd destul de liber. in afard de flexie si extensie, aici pot fi posibile aducerea gi abducerea (migcdri tn plan sagital), cit gi rotafia. Referitor la celelalte articulatii metacarpofalangiene, capsula lor, ca si ligamentele de consolidare, sint slab intinse. Dar din inferior articulagiile sint intlrite de ligamentele palmare suplimentare. in legaturd cu aceasta aici pot fi realizate urma- toarele migeri: flexie gi extensie, abductie gi aducfie, migcdiri de rotajie a degetelor. Articula- fille interfalangiene la toate cele cinci degete au aproape aceeasi structur& gi anume: ati forma ‘tohlearl tipic ide aceea pot fi posibile migcBri doar in jurul axulul frontal ~ flexi gi exiensie. Regiunea palmar& (regio digitalis palmaris). Straturile. Pielea se distinge prin unele par- ticularitGi: tn loc de patru rinduri de celule epiteliale ale stratului cornos, cum se observ in alte regiuni, aici se nflInesc zeci de straturi. Acest fapt are o mare insemn&tate practic& in regenera- rea acestui strat, de exemplu, dup& deteriorarea lui traumatic& sau in afecfiuni patologice tn regiunea degetelor. Pe pielea falangelor degetelor sint bine evidenfiate microcreste, microcute, agezate In lini arcuate, dispuse paralel, formind anumite ozoare, realizind amprentele, cu caracter transmisibil ereditar, importante pentru identificarea juridic& a individului, Structura ozoarelor degetelor este studiatl de dactiloscopie. Variabilitatea ozoarelor degetelor e divers (mai ales in microde- ‘alii ~ minufi), care practic niciodat3 nu se repetd la diferti indivizi gi fiecare din ei, dispunind de o structur a minufillor individual. Aceste date sint larg folosite in criminalistic®. Micro- crestele si suprafafa rugoasi a pielii degetelor m&resc forfa de frecare, dimintiind alunecarea. Pielea acestor microcreste e bogat asiguratl cu terminatiuni nervoase si serveste ca organ sen ziti gt tact. Siratul subcutonat confine o cantitate mare de jesut adipos, situat intre septurile fibroase, ce pornese perpendicular de la stratul papilar al pielii spre periost gi c&tre tecilefibroase ale tendoa- nelor mugchilor flexor Prin aceasta se explic& mecanismul de rspindire a colectiilor purulente ‘in profunzime. Arterele degetelor sint situate tn esutul subcutanat pe suprafefele laterale, Fiecare deget este vascularizat de patru artere, dou’ dintre care sint situate mai aproape de suprafefa palmar& si doud ~ de cea dorsal. Cele dispuse mai aproape de suprafata palmar sint mai bine dezvoltate si pornese de la arcada superficial. Aceste artere ajung la falangele distale, formind aici niste arcade anastomozice nu prea mari, de la care pornesc ramuri ce constituie refelele vasculare, care alimenteaz& fesuturile regiunilor palmar& si dorsal ale falangelor distale ale degetelor. Arterele dorsale, de obicei, nu ajung pind la falangele distale, aici ele find inlocuite de cele anterioare. Venele nu insofesc arterele, Ele trec din partea palmar& pe cea dorsald $1 isi conti- nnu& calea mai departe. 360Inerva fia degetelor se realizeazi de patru nervi digitali, localizayi la fel ca arterele, dar pufin mai intern de ele si de tecile fibroase. Suprafaa palmar& este inervat& de ramurile nervilor ulnar si median, cea dorsal —de nervii radial gi ulnar. Aict se observa si inervatia mixtd a pieli Nervi digitali dorsali ajung numai pind la falangele medii, iar mai departe inervatia ambelor suprafefe ale degetelor se realizeazd de nervii palmari. Pe suprafafa palmaré a falan- gelor in forma de semicilindri sint dispuse canalele fibroase (vagg. fibrosa digitorum manus), tapetate din interior de forfele parietale ale teciiorsinoviale, ce servesc ca loje pentru tendoanele flexorilor. Lateral ele sint dur concrescute cu periostul falangelor si susfin tendoanele in timpul migeBrilor degetelor. Canalele fibroase se extind de la capetele oaselor metacarpiene pind la falangele distale; in unele locurfiind consolidate de ligamente cruciforme, inelare etc. in tecile sinoviofibroase sint inglobate tendoanele flexorilor degetelor. Fiecare tendon al ‘muschiului flexor superficial al degetelor, la capatul lui periferic se despic& in dou fascicule, care se insereaz& pe falanga medie. Printre fascicule trece tendonul flexorului profund, ce se insereazii pe falangele distale. in tecile sinoviale sint incluse cite dou tendoane palmare ale degetelor ~ superficial si profund, Limita proximalé a tecilor sinoviale ale degetelor I Il si LV se alld la nivetul capetelor caselor metacarptene, cea periferic8 ~ la baza falangelordistale. Rapor- turile topogratice ale tecilor sinoviale cu tendoanele respective la degetele I si V diferd. Tendoa- rele flexorilor acestor dou’ degete sint invelite cu teci sinoviale nu numai in regiunea dege- ‘elor, ci gi pe palm’, si in regiunea carpiang cu 2-4 cm proximal de retinaculul flexor. La nivelul palmei ambele tect sinoviale sint dilatate gi constitule dowd burse (saci), Bursa dispus& pe marginea ulnar& a palmei, de la degetul I pind la carp, Inconjoard tendoanele ambi- Jor flexori ~ superficial si profund, numindw-se bursa sinoviald ulnar. Ea, de obicei, nu comuni- cd cu tecile sinoviale palmare ale altor degete. Teaca sinovialé radial8, amplasat& in regiunes primului deget, pe marginea radial a palmel gi a cerpului, inconjoar& tendonul flexorului tung al policelui. Ambele teci sinoviale, de obicei, nu comunicé intre ele gi nici cu tecile sinoviale ale degetelor I, Ill si IV (cu rare excepfi!). Aceste particularit&yi topografice explic& raspindirea colecjiilor purulente prin tecile numite in direcfia proximalA spre antebrat, in spafiul Pirogov. ‘Membrane sinoviald, ce consttuie teaca sinovial8, are douk foife ~ parietal& (peritendineul), care tapeteaz& perepiicanalelor fibroase si — visceral& (epitendineul), care acoper& insu tendo- nul, fn locul trecerit fotfei parietale in cea visceral& se formeaz& mezoul tendonului (mezotendi- neul), prin care trec spre tendon vase si nervi, Inconjurafi de jesut celular. Pe degetele miinilsint segmente tendinoase, unde mezotendineul e foarte ingust ji are aspectul unui microligament (vincuta tendinum).. Regiumea dorsald (regio digitalis dorsalis). Straturile. Pielea este mai subjire ex tn regiu- nea palmar, confine peri rari gi scurfi, Indeosebi pe falangele proximale, unde devine mai mobild si posed& glande sebacee. Tesutul subcutanat este lax, extensibil, confine jesut adipos. {ici sint dispuse vasele si nerviiregiunii: dou artere digitale (00. digitales dorsales), care incep de la flecare a, interossea dorsalis si se extind pe fefele laterale ale degetelor, pind la falanga medie. Venele, de obicei, nui insofese arterele, dar formeaz& refele. Ramutile nervoase sint dis- puse aproape paralel si medial de artere. De obicei, cinci ramuri incep de la nervii digitali dorsali ai n. radialis, ceilalfi cinci~ de 1a ramuri similare ale nervului ulnar ji inerveazd, respectv, Gite doud degete si jumftate. Regiunile dorsale ale falangelor distale ale acestor degete sint inervate de nerni palmati (cu excepfia mezinului). Pe suprafefele dorsale ale fiecdrui deget, tendoanele muschilor extensori formeaz aponevroze digitale, care, divizindu-se in trei pediculi, se insereazi: cel mijlociu la baza falangei medii, iar cele laterale, avind o directie spre periferie, se fixeazd la baza falangel distale.