Scara de analgezie OMS

Strategii terapeutice
Obiective

La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa:

Enunte principiile de tratament in durerea cronica
Explice Scara de analgezie OMS
Clasifice AINS si sa discute particularitatile si efectele secundare
Să diferenţieze utilizarea antispasticelor, paracetamolului, algocalminului
şi AINS pe treapta I
Enumere medicamentele de pe treapta II si III
Prezinte modalitatea de initiere/ titrare a opioidelor la un pacient opioid naiv
Aleaga corect preparatul opioid si combinatia terapeutica la un pacient cu
durere moderata sau severa
Prevalenta simptomelor in stadiu avansat al cancerului

Astenie 95%
Durere80%
Constipatie 65%
Dispnee 60%
Insomnie 60%
Greata/varsaturi50%
Depresie50%
Confuzie45%
Inapetenta/anorexie80%
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Fiecare durere impune evaluare corecta,stabilirea etiologiei, cu

tratament specific.

Analgezia:

 să fie simplă
 atenţie la efectele secundare
 dozele trebuiesc frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “dupa ceas”,

plus suplimentare pentru puseele dureroase “breaking through pain”
 CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid).

Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este
posibil se administrează subcutan:

 intermitent pe fluturaş
 continuu cu seringa automată

Să fie utilizate corect coanalgezicele sau procedurile de

blocaj nervos local sau regional.
Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii
avansate de cancer.
Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS
Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii

in peste 90% din cazuri.

Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain
relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
Antinflamatoarele nesteroidiene

Mecanism de actiune: (blocarea ciclooxigenazei cu inhibarea

sintezei de mediatori proinflamatori -leucotriene, tromboxan,PG .
Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in tesutul cu inflamatie,
rinichi, sist cardio-vascular,mucoasa gastrica

Clasificare

Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)).

Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)
5-Hydroperoxyeicosatetraenoic
acid
 variate AINS au, posibil, mecanisme aditionale de actiune:
-inhibarea celulelor inflamatorii (cum ar fi PMN neutrofile) cu diminuarea
formarii de endoperoxizi si radicali liberi
-diminuarea formarii si actiunii moleculelor de adeziune de catre celulele
epiteliale, leucocite, plachete
-inhibarea chemotaxiei celulelor inflamatorii
-inhibarea si a lipooxigenazei (indometacin, diclofenac, ketoprofen) s.a.
Acidul arahidonic este un acid gras polinesaturat tetraetilenic,
cu 20 de atomi de carbon, derivat din fosfolipidele
membranelor celulare.
Este metabolizat de ciclooxigenază (COX) în prostaglandine, prostacicline
și tromboxan A2, iar de 5-lipoxigenază în leucotriene.

Medicamentele antiinflamatoare steroidiene inhibă formarea acidului

arahidonic și, implicit, a tuturor derivaților săi, în timp ce antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS) și aspirina blochează doar activarea ciclooxigenazei.
Preferabil

Cu T1/2 scurt
Doza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi
Diclofenac max 150mg/zi
Indometacin max 200mg/zi

Cele cu T1/2 lung

(Naproxen(1,1g), piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
Efecte secundare

Dependente de doza

Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie digestiva

Renal retentie hideo-electrolitica-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( cele selective)

Inhibarea COX-2 explica efectele: antiinflamator, analgezic

si antipiretic
•Inhibarea COX-1 explica o serie de RA de felul legarii
mucoasei gastrointestinale sau afectarii toxice a rinichiului
Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:

 Antagonisti vit K
 SSRI (inh.recaptarii serotoninei).
 Glucocorticoizi
Treapta I

Paracetamol: 4-6 g/zi

Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi
Naproxen:1g/zi
Indometacin:150mg/zi
Piroxicam: 20-40mg/zi
Algocalmin: 4-6 g/zi
Treapta II

Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400-600mg/zi
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral
Treapta III

Morfina: Vendal, MST, Sevredol

Hidromorfon: Palladone
Fentanyl: Durogesic
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin
Buprenorfina: Temgesic
Petidina : Mialgin
Acetaminofenul (Paracetamolul)
Antipiretic - inhibă secreția de prostaglandine (PGE2) la nivelul
hipotalamusului (centrul termoreglarii)

Antialgic - inhibă secreția de prostaglandine la nivelul SNC (PGE2)

-blochează transmiterea la nivel sinaptic (posibil antagonist NMDA)

-
- stimulează căile descendente inhibitorii mediate de serotonina
-printr-un metabolit asemanator cu canabinoizi endogeni

Antiinflamator - acțiune foarte slabă (reduce edemul)

Acetaminofenul (Paracetamolul)
Căi de administrare: PO, IV, IR

Biodisponibilitate 60-79% - PO, 30-40% IR, 100% IV

Metabolizare hepatică - CYP450

Timpul de înjumatățire 7ore – nou-născuți

4-5 ore – copii
3 ore – adolescenți și adulți

Eliminare renală 85-90 % și biliară 10-15%

Administrare max 4-6 g/zi (500 – 1000 mg la 4-6 ore) adulți

max 60-75mg/kg/zi copii
Reacții adverse: anemie, trombocitopenie, neutropenie,
hepatotoxicitate (etilici, doze mari, hepatopatii preexistente, deficit
de G-6-PDH, ), necroză tubulară acută, anafilaxie, șoc anafilactic, necroză
toxică tegumentară

Contraindicații: insuficiență hepatică, alergie la preparat

Interacțiuni medicamentoase
Etanolul, carbamazepina, gabapentinul, lorazepamul, clonazepamul,
diazepamul, acidul valproic- ↓nivelul de acetaminofen și ↑metaboliții hepatotoxici
Metoclopramidul- ↑ nivelul de acetaminofen
Acetaminofenul- ↑ efectul heparinei și anticoagulantelor orale
Combinații benefice Acetaminofen + Tramadol/Codeină
Metamizolul (Dipyrona, Algocalminul)
Antipiretic - inhibă secreția de prostaglandine (PGE2) la nivelul hipotalamusului
(centrul termoreglarii)

Antialgic - inhibă secreția de prostaglandine (PGE2) la nivelul SNC si SNP

- blochează transmiterea glutamatului la nivel sinaptic
- stimulează eliberarea opioidelor endogene
-stimulează căile descendente inhibitorii

Antispastic - inhibă secreția de prostaglandine (PGE2) la nivelul tubului digestiv

Antiinflamator - acțiune foarte slabă (reduce edemul)

Metamizolul (Dipyrona, Algocalminul)
Cale de administrare PO, IM, IV , IR

Metabolizare hepatică - CYP450

Biodisponibilitate 85% - PO, 87% - IM, 100% - IV, 54% - IR

Timpul de injumatatire 14 min forma IM/IV

2-4 ore forma orală

Eliminare renală 96% și biliară 4%

Administrare 4-6 g/zi (500 – 1000 mg la 4-6 ore)

max 1200 mg supozitoare copii > 4 ani
Metamizolul (Dipyrona, Algocalminul)

Reacții adverse: agranulocitoză, anemie aplastică, necroză toxică tegumentară,

porfirie, anafilaxie, șoc anafilactic

Contraindicații: insuficiență hepatică, deficit de G-6-PDH, porfirie hepatică,

alergie la preparat

Interacțiuni medicamentoase

Metamizolul asociat cu clorpromazina și fenotiazina hipotermie severă

Fenilbutazona, lorazepamul, midazolamul, fenobarbitalul- ↓ nivelului de metamizol
Metamizolul asociat cu SSRI și aspirina - ↑ crește riscul de sângerare
Metamizolul- ↑ efectul anticoagulantelor orale, antidiabeticelor orale,
indometacinului, corticoizilor, etanolului

Combinații benefice Metamizol + Tramadol

TRAMADOL
analgezic cu acţiune centrală.
Este un agonist pur, neselectiv, cu acţiune asupra receptorilor opioizi μ, δ şi k
având afinitate mai mare asupra receptorului μ.

Alte mecanisme care contribuie la efectul său analgezic sunt inhibarea recaptării
neuronale a noradrenalinei şi creşterea eliberării serotoninei (5-hidroxitriptaminei).

Spre deosebire de morfină, dozele analgezice de tramadol, într-un interval larg

de dozaj, nu determină deprimare respiratorie.

Tramadolul nu afectează motilitatea gastro-intestinală şi efectele asupra

aparatului cardiovascular sunt uşoare. Potenţa tramadolului este de 1/10 din cea
a morfinei.
CODEINA.
Grupa farmacoterapeutică: antitusive, alcaloizi de opiu şi derivaţi.
Codeina este un alcaloid din opiu cu proprietăţi antitusive (prin acţiune centrală),
analgezice (de intensitate medie) şi antidiareice.
Acţionează la nivelul receptorilor opioizi din creier. Se comportă ca agonist al tuturor
receptorilor opioizi ( μ, k, δ).

Codeina este un analgezic slab, cu acţiune centrală. Codeina îşi exercită efectul prin
intermediul receptorilor opioizi μ, cu toate că are afinitate scăzută pentru aceşti
receptori, iar efectul analgezic este determinat de conversia la morfină
. Codeina, în special în asociere cu alte analgezice, cum este paracetamolul,
s-a arătat că este eficace în durerea nociceptivă acută.

Efectele codeinei se instalează la aproximativ 1-2 ore de la administrarea orală şi se

menţin 4-6 ore în funcţie de doza administrată.
Initierea tratamentului cu opioide-treapta a II-a
Preparate cu eliberare imediata
 Tramadol 50 mg la 6 ore
 Codeina 30 mg la 6 ore

Preparate cu eliberare prelungita

 Tramadol 100 mg la 12 ore
 DHC 60 mg la 12 ore
Farmacologia opioida

Durata efectului unui preparat cu “eliberare imediata”

4–6 ore po / parenteral.
Mai scurt in cazul administrarii extradigestive

Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa 4–5 perioade de

injumatatire
Stare stabila dupa 1 zi (24 de ore)
Dozajul oral de rutina preparate cu eliberare imediata
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata -25%–50%.
severa / necontrolata-50%–100%.

Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata

Dozajul oral de rutina preparate cu eliberare extinsa

Imbunatatesc complianta, aderenta

 Doze q 8, 12h.
 Nu sfaramati sau mestecati tabletele
 Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil)
 Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti
opoid naivi

Varsta Functie renala Doza MO orala

sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore
peste 65 ani normala 5 mg la 4 ore
sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore
peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore

Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore

suplimentara
Initiere terapie cu Morfina sc la pacientii opoid naivi

Pacienti cu durere severa care au

Greata varsaturi
Tuburari de deglutie
Sedati, semiconstienti, terminali

Pacienti varstnici, cu IR usoara, terminali

5 mg la 8 ore sc pe fluturas
Ceilalti
5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
 Titrare morfina

Daca prima, primele doze produc sedare intensa se poate reduce

doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea.

Daca doza initiala nu produce de loc analgezie doza urmatoare

se creste cu 50%.

In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine

analgezia optima .
Trecerea de pe treapta II pe treapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta

Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru dozei/doza morfinei cu elib imediata
sau la 2 pentru doza/doza morfina cu eliberare prelungita
Dozajul de breakthrough

Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata

1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr~ la 1 h(excepţie: metadona-3h)
SC, IM ~la 30 min
IV ~la 10–15 min

A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta!

Terapie opioidă eficientă.

•Beneficiile analgeziei să
contrabalanseze clar efectele adverse ale acesteia.

•O bună înţelegere a efectelor adverse ale opioidelor.

•Strategiile de prevenire.

•Managementul acestor efecte adverse.

1.Importanţă

•Cunoaşterea şi anticiparea efectelor secundare ale morfinei fac

posibilă amendarea lor prin tratament adecvat.

•Efectele adverse pot fi prezente sau nu în funcţie de pacient, dar cele mai
comune sunt constipaţia, greaţa şi sedarea.

Clasificare

tranzitorii

permanente

accidentale

Ocazionale
Si
mituri
 Tranzitorii
•Greata varsaturi

•Sedare

•Halucinatii

•Retentie urinara
Greaţa şi vărsătura

•de la începutul tratamentului până la 3-7 zile

•Apare datorită:
-efectului direct asupra zonei chemoreceptoare din trunchiul cerebral
-datorat stazei gastrice
-constipaţiei
Haloperidol 1-1,5 mg x2/zi
Metoclopramid 10mg x3/zi
Vestibulare
ciclizina 50mg x3/zi
prometazina 25-50mg x3-4/zi
 Sedarea

Reacţie adversă tranzitorie

Dispare în câteva zile (2-5)

Mai frecvent
-pacienţii în vârstă
-caşectici
-opioizi naivi
-insuficienţă renală
-tratament cu deprimante ale SNC

Dacă persistă sau se accentuează

Evaluarea
-corectă metabolică
-a funcţiilor renale
-a bolii (metastaze, infecţii)
-altor medicamente
•reducerea dozei
•schimbareapreparatului
Halucinaţiile

Efectele secundare psihomimetice şi disforice

Confuzie, halucinatii,coşmaruri
< 1-2%Morfina
până la 10% Pentazocină

•Excluse alte cauze posibile

•Terapie neuroleptică e.g.Haloperidol5mg

•Dacă sub tratament sunt severe se impune schimbarea opioidului

Retenţia urinară

•Exclusă o altă cauză

•Medicaţia anticolinergica

Se impune aplicarea sondei vezicale

Dacă analgezia este adecvată

•reducerea
•schimbarea opioidului
Efecte adverse permanente

•Constipatia

•Xerostomia

•Dependenta fizica

•Toleranta
Constipaţia

•Rezultatul acţiunii pe tractul digestiv a morfinei care -reduce secreţiile gastro-intestinale ş

motilitatea.
•Unul dintre cele mai frecvente efecte adverse ale terapiei cronice cu opioide
•Permanent

se impune de la începutul terapiei administrarea profilactică a laxativelor stimulante

de tipul Bisacodilului + cu un aport adecvat de lichide şi fibre alimentare

•terapia laxativă–petot parcursul tratamentului opioid

Xerostomia

Persistent
Combătut prin:
•hidratare p.o. bună
•sugerea de cuburi de gheaţă
•ananas
•consum de sucuri de fructe
•gumă de mestecat

Atentie –cauza asociata

Dependenţa fizică/Sevrajul

•Rezultatul fiziologic la un tratament de durată cu opioid

•Nu este asociată cu dependenţă psihică

•Intreruperea bruscă a medicaţiei duce la sindromul de abstinenţă

Sindromul de abstinenţă
•agitaţie
•anxietate
•rinoree
•lacrimare
•semne de hiperreactivitate simpatică
•crampe musculare, abdominale
•transpiraţii
 Accidentale

•Depresia respiratorie

•Narcoza

•Miocloniile

Depresia respiratorie

•A fost o barieră în tratamentul cu opioide

•Rară dacă sunt respectate regulile de administrare

•Dacă nu există medicamente deprimante ale SNC de tipul

-anxiolitice, sedative, hipnotice,neuroleptice.
Apare datorită efectului direct pe centrii respiratorii din scoarţa cerebrala
-scade rata respiratorie
-scade volumul respirator
-scade sensibilitatea la acest nivel a dioxidului de carbon circulant.

Durerea produce accelerarea ritmului respirator!!!

-morfina reduce ritmul respirator având indicaţii la pacientii cu dispnee severă

Riscul de depresie respiratorie este mai crescut la pacienţii

•opioizi naivi
•terapie parenterală şi doze excesive
•alte cauze care predispun la depresie respiratorie
Dacă depresia este severă trebuie:

•susţinută funcţia respiratorie –O2

•administrarea Naloxonului 0,2mg/kg i.v. în 1-2 minute, cu creşteri la

fiecare 3 minute.

•IOT pe termen scurt este indicată la cazurile cu risc deosebit

 Narcoza

•Narcoza cu pierderea cunoştinţei (comă) şi

FĂRĂ BRADIPNEE apare prin supradozare
Narcoza impune
•măsuri de urgenţă cu Naloxon
•resuscitare cardiacă
•resuscitare respiratorie

Naloxon 0,1-0,2 mg iv/im/sc

la 3 minute maxim 5 doze
 Miocloniile

Intâlnite la:
•doze mari
•după o doză rapidă
•semn de toxicitate

Dacă sunt severeşi prezente în timpul stării de veghe

-benzodiazepinele ex. Clonazepam sau schimbareaopioidului
Ocazionale

•Pruritul
•Transpiratia
•Bronhospasmul
•Mioza
Pruritul

•Secundar descărcării de histamină

•Trebuie prevenit prin administrarea de difenilhidramina şi hidroxizina
•La adulti -antidepresive de tipul Paroxetin
•Dacă persistă, schimbarea morfinei cu un preparat care are
o descărcare histaminică mai redusă de tipul -Oxicodon -Fentanyl
 Transpiraţiile

Efecte adverse ocazionale

•răspund la administrarea de antiinflamatoare de tip nesteriodian
 Bronhoconstricţia

•Dacă este severă

-antihistaminice
-bronhodilatatoare
•Dacă persistă în pofida unui tratament corect se impune
schimbarea preparatului.