MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis Definiie: M.G. este o boal autoimun care se manifest prin oboseal muscular variabil pe parcursul zilei, fatigabilitatea accentundu-se la efort i ameliorndu-se la repaus. Miastenia a fost descrisa pentru prima data de ctre Thomas Willis n 1972. M.G.este caracterizat de sinteza de autoanticorpi ndreptai contra receptorului de acetilcolin, situat pe membrana fibrei musculare striate, care particip la contracia muscular. Miastenia gravis este o maladie relativ rar-1/40.000 i poate debuta la orice vrst, mai frecvent ntre 3550 ani. Femeile sunt mai afectate dect brbaii, cu un raport de 6:4.

 PATOGENIE: Mecanismul de apariie a contraciei musculare: fibra muscular striat i primeste inervaia prin intermediul jonciunii neuromusculare, alctuit din membrana presinaptic (butonul terminal al axonului neuronului motor periferic), membrana postsinaptic (membrana fibrei musculare) i fanta sinaptic. Pe membrana presinaptic exist veziculele cu acetilcolin, iar pe membrana postsinaptic- receptorii acetilcolinei (ACh). La propagarea unui impuls spre membrana presinaptic, are loc eliberarea veziculelor de mediator n fanta presinaptic i acetilcolina difuzeaz spre receptorii ACh, provocnd deschiderea canalelor ionice i generarea potenialului de aciune muscular. Dup realizarea aciunii sale, acetilcolina este hidrolizat de ctre acetilcolinesteraz.

 M.G.: apar anticorpi anti-receptor de ACh reducerea numrului de receptori ACh cu alterarea aciunii acetilcolinei. Anticorpii anti AChR sunt prezeni n aproximativ 80-90% din cazuri de miastenie gravis. Exist i forme seronegative, fr anticorpi anti-AChR detectabili (miastenia gravis seronegativ). La aceti pacieni se depisteaz alte tipuri de anticorpi: anticorpii anti-MuSK (antitirozinkinaz din fibra muscular), antititin, antiRIR. Natura autoimuna a miasteniei este confirmat i prin asocierile frecvente dintre miastenie i alte boli autoimune (tiroidita autoimun, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid, vitiligo .a.)

 Etiologia: necunoscut. O serie de medicamente pot precipita si agrava miastenia gravis, acestea avnd contraindicaii relative: Antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina, eritromicina, ampicilina) Beta-blocantele (propanolol) Litiul Procainamida Verapamil Quinidina Clorochin Anticolinergicele (trihexifenidil) O serie de anestezice generale Benzodiazepine

Tabloul clinic: Principala manifestare a miasteniei gravis este slbiciunea muscular-fatigabilitatea la nivelul musculaturii striate, ce poate afecta toate grupurile musculare- miastenia gravis generalizat sau form localizat la nivelul musculaturii oculomotorii extrinseci: miastenie ocular.Musculatura bulbar este afectat n forme severe de boal. Variabilitatea slbiciunii muscularecaracteristica esenial a miasteniei: fatigabilitatea muscular n M.G. este mai pronunat seara i poate lipsi dimineaa, la trezire.

 Simptomul dominant- oboseala muscular, care se accentueaz la cel mai mic efort, variabil n cursul zilei- mai bine dimineaa, agravat seara, dispare sau se amelioreaz la repaus sau dup injectarea de miostin. Debut- insidios, dup forma de debut poate exista : -o form cefalic- oftalmoplegie inegal, parialdiplopie, ptoz palpebral, pareze diferite i disparate de oculomotori, fr modificri pupilare -voce disfonic, nazonat -dificultate de masticaie, cderea mandibulei n forme avansate -diparez facial, cu facies obosit -tulburare de deglutiie cu refluarea lichidelor pe nas

-forma spinal- fenomene miastenice la musculatura membrelor -cap balant prin slbirea musculaturii cefei -la membre- fatigabilitatea se vede cu ocazia unor activiti care impun micri repetate- dificultate la mers, la schimbri de poziie, la crarea unor greuti -nu exist modificri de ROT, de sensibilitate FORME CLINICE: 1. Forma cu predominan ocular 2.Forma generalizat 3.Forma neonatal- la copiii nscui din mame miastenice, prin anticorpi transmii la ft, se remite 4.Forma congenital 5.Forma juvenil 6.Criza miastenic-necesit asisten respiratorie de urgen, trebuie difereniat de criza colinergic, prin supradozare de medicaie anticolinesterazic

 Cuantificarea deficitului miastenic se face prin calcularea scorului miastenic. Clasificarea M.G. n funcie de gravitate se face cu scala Osserman Boala poate progresa n sptamni sau luni, o form ocular se poate transforma n form generalizat :dac M.G. se prezint iniial cu simptome oculare, slbiciunea muscular progreseaz-dup 2 ani- ulterior distal, implicnd musculatura facial, bulbar, troncular i a membrelor inferioare. Mai rar, fatigabilitatea se poate limita la musculatura ocular pentru perioade de luni sau ani de zile.

 Risc n miastenie: afectarea musculaturii respiratorii, cu insuficien respiratorie acut (poate fi letal): CRIZA MIASTENIC, care poate fi precipitat de infecii intercurente, administrarea de medicamente contraindicate. Evoluie: -remisiile spontane n M.G.sunt rare. -simptomatologia poate fi controlat terapeutic -forma ocular se poate generaliza Diagnostic: 1.imunologic- determinarea Ac anti AchR, anti Musk, anti RIR, anti- titin

 Depistarea anticorpilor n serul pacientilor cu miastenie gravis este o metod de diagnostic valoroas, dat fiind prezena acestor anticorpi la 80-90% din pacieni. Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR) - testul este pozitiv la 74% din pacieni. Anti-AChR sunt mai frecvent depistai la pacienii cu miastenie generalizat (80%) i doar la 50% din pacienii cu forma ocular pur. Rezultatele fals pozitive pot fi obtinute n caz de sindrom Lambert-Eaton, timom fr miastenie, cancer pulmonar cu celule mici. Anticorpii contra fibrei striate - sunt prezeni la 84% din pacienii cu timom mai tineri de 40 de ani i mai rar la pacienii fr timom. Anticorpii contra tirozin kinazei musculare - Aproximativ jumtate din pacienii seronegativi (fr anti-AChR) sunt pozitivi pentru anti-MuSK. Aceti pacieni pot reprezenta un grup distinct al miasteniei, demonstrnd unele particulariti clinice. Pacienii cu anti-MuSK pozitivi tind a avea simptome bulbare mai severe, asociate cu atrofie facial i a limbii. De asemenea, rspunsul terapeutic la tratamentul cu inhibitor de colinesteraz este nemulumitor.

2.Investigatiile imagistice Tomografia computerizat a mediastinului este obligatorie pentru identificarea timomului. Persistena timusului (care normal involueaz) pare a fi implicat n mecanismul de declanare a procesului autoimun.

3.Examenul electrofiziologic Electromiografia -deceleaz defectul de transmitere la nivelul jonciunii neuro-musculare : - stimularea nervoas repetitiv - electromiografia de fibr unic- mai sensibil

 Testul cu edrofoniu (Tensilon) sau cu miostin: Edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al acetilcolinesterazei, cu aciune scurt, care amelioreaz fora muscular la pacienii cu miastenie gravis se utilizeaza ca metoda de diagnostic n M.G. Pentru realizarea testului este necesar aprecierea forei muscular (ptoza palpebral sau strngerea minii) nainte i dup administrarea edrofoniului (risc de bradicardie sinusal, se administreaz asociat cu atropin). aceste preparate pot ameliora fora muscular i n caz de: scleroz lateral amiotrofic, polimiozit i unele forme de polineuroneuropatii.

Diagnostic diferenial M.G.: Scleroza lateral amiotrofic (SLA) Sindromul miastenic Lambert-Eaton Glioamele de trunchi cerebral Scleroza multipl Patologia tiroidian- hipertiroidia Dermatomiozita/polimiozita Tromboza arterei bazilare Sindromul Tolosa-Hunt

 Tratamentul M.G. 1.Inhibitorii acetilcolinesterazei 2. Terapia imunomodulatoare =imunosupresive -Insuficiena de acetilcolin este combtut prin aciunea pe acetilcolinesteraz, pentru a o inhiba: medicaie anticolinesterazic. Preparatele din grupul inhibitorilor AChE utilizate n miastenia gravis sunt piridostigmina (Mestinon, Kalimin) si neostigmina (Prostigmina). -Corticoterapie prelungit- prednison

 azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolat, rituximab-utilizate atunci cnd este necesara terapia imunomodulatoare. O alternativ la tratamentul medicamentos este plasmafereza, care acioneaz prin eliminarea anticorpilor i complexelor imune din serul bolnavilor. Plasmafereza se utilizeaza n special n perioada pre- i postoperatorie la pacienii cu miastenie gravis sau n criza miastenic. imunoglobulina intravenoas

 Tratamentul chirurgical al miasteniei se utilizeaz la pacienii cu timom sau hiperplazie a timusului. Timectomia trebuie realizat la toi pacienii cu timom si cu miastenie generalizat. Remisiile induse de timectomie sunt mai frecvente la pacienii tineri tratai chirurgical. Rata de remisie crete odat cu timpul, atingnd 4060% la 7-10 ani dup intervenie.