Timusul şi miastenia gravis

Danuta Ana
Studenta Gr 1506
Timusul este un organ limfoid central situat in
mediastinul antero-superior cu rol major in maturarea
sistemului imuno-competent, abilitand organismul in
respingerea structurilor non-self. Desi glanda
involueaza fibroadipos dupa pubertate, chiar la varste
inaintate exista posibilitatea prezentei de insule de
parenchim activ. Modificarile histopatolo-gice timice
stau la baza aparitiei miasteniei gravis.
 Miastenia gravis este considerata o boala auto-imuna,
la care atacul autoimun este indreptat impotriva
receptorilor de acetilcolina de la nivelul membranei
postsinaptice a placii neuro-motorii.
Sindrom miastenic
Sub noţiunea de „sindrom miastenic” se subînţelege
un complex de simptoame, prezente la pacienţii cu
formaţiuni de volum timice neînscrise în miastenia
gravis, dar având unele semne de fatigabilitate
musculară patologică, care sunt instabile, polimorfe,
generalizate; în tabloul clinic predomină semnele
nespecifice subiective de caracter general; la EMG nu
se determină blocajul transmisiunii neuromusculare.
Clasificarea miasteniei gravis (Osseman K., 1958).
Formele la maturi.
Grupul I – forma oculară; împlinirea grupelor de muşchi, cu predominanţă
oculari. Se manifestă prin ptoză şi diplopie. Este formă uşoară ce nu aduce la
deces.
Grupul II – generalizată: debut lent, des cu simptoame oculare, dar cu tendinţa
spre generalizare şi antrenare a musculaturii sceletale, bulbare. Sistemul
respirator nu se afectează. Ca regulă, decurgere uşor, cu letalitate joasă.
Grupul III – acută, fulminantă: debut rapid cu slăbiciune muşchilor scheletali şi
bulbari, dereglări precoce respiratorii. Forma foarte gravă cu letalitatea înaltă.
Grupul IV – tardivă, gravă: acutizare la bolnavii grupului I –II, aproximativ peste
2 ani de la debutul bolii. Simptomatologie şi decurgerea sunt analogice grupului
trei.
Grupul V – cu atrofii musculare; grup descriptic - asociativ ce include bolnavi
din grupurile 1-II-III-IV dar cu atrrofii difuze musculare.
Formele la copii.
Grupul I – neonatală: stare miastenică de scută durată la
copii, născuţi de mame bolnave de miastenie.
Grupul II – juvenilă: apare poate în perioada la naştere,
pînă la perioada de pubertate la copii, născuţi de mame
nebolnave de miastenie. Nu are tendinţă spre
progresare. Sunt descrise cazuri familiare. Se observă
oftalmoplegie cu ptoză bilaterală, ce nu se supune
tratamentului farmacoterapeutic.
 
Etiopatogenie
• tumora timica (10-15% din cazuri)->limfoepiteliom
-malignitatea tumorii este relativa fiind data de
posibilitatea extinderii locale si invadarea structurilor
vasculare ale mediastinului->forme severe de
miastenie cu aparitie tardiva fara sa existe un sex
prevalent
• hiperplazie timica (75% din cazuri)->insule timice ce
contin centrii germinativi desi timusul apare
macroscopic normal
-in timus are loc selectia
LT;atg.proprii nu declanseaza selectia timica si nu
sunt atacate,cu exceptia bolilor autoimune
-la nivelul timusului exista celule mioide
(pseudomusculare) ce exprima pe suprafata receptori
pt.acetilcolina->in miastenie se produce ruptura
tolerantei imunitare cu recrutare de LT helper ce vor
stimula productia de atc.antireceptori de acetilcolina
Modificarile histopatologice timice sunt asa de frecvente in
miastenia gravis incit rolul timusului in patogenia bolii este
evident.
In miastenia gravis, receptorii acetilcolinici sunt considerati
non-self, iar impotriva lor actioneaza autoanticorpii
sintetizati de limfocitele B modulate de limfocitele T
timice.
Atacul autoimun este atat de tip umoral prin autoanticorpii
antireceptor cat si de tip celular prin actiunea directa a
iimfocitelor T asupra receptorilor acetilcolinici.
Toate cunostintele de pana acum sustin ipoteza ca etapele
jnitiale in patogeneza miasteniei gras se produc in
microclimatul timic anormal. Ce anume initiaza
declansarea reactiilor autoimune nu se cunoaste.
Histopatologia timusului in miastenia gravis
S-a constatat, că afectarea transmisiunei
neuromusculare la nivelul membranei postsinaptice
este mai evidentă în cazurile asociate cu hiperplazii
limfofoliculare şi cu timoame tip B1; şi insignifiantă în
cazurile de timolipom, limfoame şi cancer timic. Dar
trebuie de remarcat că manifestările clinice miastenice
şi gradul lor nu sunt strict condiţionate de tipul
schimbărilor patomorfologice ale timusului
miastenia gravis este mai caracteristică pentru
hiperplazie limfofoliculară, timome tip AB şi B1, iar
variantele morfologice: timolipoma, timoma A şi B2,
carcinom timic pavicelular exprimă prin prezenţa
simptomatologiei paramiastenică, nominalizată ca
sindrom miastenic
Simptomatologia MG
Se exprima clinic prin fatigabilitate anormala a
muschilor voluntari la activari repetitive cu refacere la
odihna;
-simptome oculare:
ptoza palpebrala
diplopie
- lipsa expresiei faciale - facies miastenic;
- disartrie cu voce nazonata, timbru scazut al vocii,
disfonie;
- disfagie cu regurgitare nazala a lichidelor;
-caderea mandibulei;
- slabirea muschilor gatului si spatelui (uneori
bolnavul este nevoit sa-si sustina manual capul);
- slabirea muschilor pelni (mers cu pasi mici, leganat);
- dificultate la ridicarea repetata a obiectelor, la mers.
Simptomul periculos este slabirea muschilor
respiratori. Dificultatea in respiratie cauzata de
paralizia muschiului diafragm si a muschilor
intercostali duce la ventilatie insuficienta,ceea ce duce
la hipoxemie si aparitia complicatiilor pulmonare ca
infectiile pulmonare.
Teste serologice
Titrul autoanticorpilor antireceptor de acetilco-lina, se coreleaza
slab cu stadiul clinic de boala dar o scadere mai mare de 50% in
titrul lor evoca o sustinuta imbunatatire clinica daca scaderea se
mentine mai mult de 12 luni. Testul negativ nu exclude boala (7,
13).
Antigenul cel mai specific si relevant pentru miastenia gras este
antigenul pentameric acetilcolinic de la nivelul placii neuro-
musculare. Alti anti-geni numiti striationali (cum sunt actina,
miozina, titina) au semnificatie diagnostica mai ales in miastenia
gras paraneoplazica. Antigenii non-acetil-colinici implicati in
patogenia miastenica actioneaza prin mimica moleculara.
Studii radiologice
Radiografia toracica antero-posterioara si laterala este o
investigatie simpla si destul de sigura pentru depistarea celor
mai multe formatiuni timice.
Pe radiografia toracica antero-posterioara, formatiunea
timica apare in partea superioara a media-stinului
suprapunandu-se peste aria de proiectie cardiaca in
portiunea superioara la jonctiunea dintre cord si vasele mari
de la baza cordului.
Formatiunea poate fi localizata median, dar se poate extinde
lateral intr-un hemitorace.In cazuri de formatiuni timice
mici, radiografia toracica laterala este adesea singura care
sugereaza prezenta ei.
Computer tomografia toracica este o metoda de
diagnostic sigura si neinvaziva care defineste clar
marimea, localizarea, delimitarea si gradul de invazie
in structurile mediastinale din vecinatatea timusului.
CT este indispensabila in evaluarea preopera-torie a
pacientilor cu timom, putandu-se sili posibilitatea de
rezecabilitate sau nu a tumorii.
Testul anticolinesterazic
Drogurile care inhiba anticolinesteraza permit
acetilcolinei sa actioneze repetat cu un numar limitat
de receptori, producand imbunatatirea in forta
muschiului miastenic. Edrophoniu sau Tensilo-nul
este un anticolinesterazic cu actiune rapida si durata
scurta de actiune, de aceea foarte folosit ca test
diagnostic in miastenie. in loc de Tensilon se poate
folosi Miostinul injecil, care are insa un timp de
actiune mai lung.
Electromiografia
Stimularea supramaximala a unui nerv motor duce la un
decrement de 10%, sau mai mare al amplitudinii potentialului
de actiune evocat. Decre-mentul este cauzat de o scadere care
se produce in numarul de cuante eliberate de nervul terminal
si
de aici scaderea amplitudinii potentialului de actiune, in
miastenia gras amplitudinea potentialului de actiune e\'ste
oricum redusa prin deficienta de receptor acetilcolinic, iar
scaderea aditionala pe timpul stimularii rezulta in blocarea
transmisiei la un numar din ce in ce mai mare de placi neuro-
mus-culare. La bolnavul miastenic are loc o reducere rapida
in amplitudinea potentialului de actiune mai mare de 10-l5%.
Tratamentele actuale in MG
1. medicatia anticolinesterazica [exemple: piridostigmin (mestinon) si
neostigmin (miostin)] permite acetilcolinei, substanta ce transmite
impulsul nervos la muschi, sa ramana mai mult timp in jonctiunea
neuro-musculara si astfel mai multi receptori din muschi vor fi activati,
rezultand cresterea fortei musculare.
2. corticoterapia (ex prednisonul) ca si
3. imunosupresivele (ex. azatioprina) sunt folosite pentru a suprima
activitatea anormala a sistemului imun responsabila de producerea
bolii.
4. timectomia sau extirparea chirurgicala a timusului este indicata la
unii pacienti cu MG. Timusul este o glanda situata in spatele sternului
si are un rol important in imunitate. Timusul poate fi marit tumoral
(timom) si atunci este obligatoriu sa fie extirpat. Rolul timectomiei este
de a ameliora MG, ducand chiar la remisie completa.
5. plasmafereza este un procedeu ce consta in
“curatirea” plasmei sanguine de anticorpii anormali
ceea ce duce la o imbunatatire a starii bolnavului, dar
pe termen scurt, pentru ca producerea de anticorpi
continua, necesitand repetarea procedurii. Metoda e
folosita in special in situatii grave sau inainte de
operatie.
6. imunoglobulinele intravenos sunt folosite uneori
pentru a influenta productia si efectele nocive ale
anticorpilor.
Tratamentul chirurgical constituie singura soluţie în
cazuri de formaţiuni tumorale ale timusului şi o
metoda de elecţie patogenetică în cazurile de
miastenia gravis sau de sindrom miastenic.
Uneori dupa timomectomie simptomatologia
miasteniei gravis se acutizeaza ducind chiar la deces
ceea ce releva caracterul inprevizibil a bolii.