Eficacitatea tratamentului precoce cu Imunoglobuline in criza

miastenica

Iluț Silvina, Fantu Ioana, Guțu Ana, Taloș Aurora

Spitalul Județean de Urgență Cluj-Napoca, Neurologie II

Introducere
Miastenia gravis (MG) este cea mai frecventă tulburare primară de transmitere
neuromusculară. Miastenia gravis este o boală autoimună în care toate caracteristicile afecțiunii
sunt explicate prin apariția anticorpilor directionați împotriva structurilor membranei motorii
postsinaptice și prin modificare consecutivă a structurii membranei respective.[1]
Miastenia gravis afectează atât bărbații cât și femeile, cel mai frecvent apărând la femei
adulte tinere (sub 40 de ani) și bărbați în vârsta (peste 60 de ani), dar poate apărea la orice vârstă,
inclusiv în copilărie.
Miastenia gravis este o boală autoimună în care se formează anticorpi împotriva
receptorilor postsinaptici de acetilcolină nicotinici (Ach) de la joncțiunea neuromusculară
determinând reducerea numărului acestor receptori și provocând slăbiciune musculară și
oboseală rapidă a mușchilor accentuate dupa efort fizic și ameliorate după o perioadă de repaus
[2]. Mușchii ocular și bulbari sunt afectați cel mai frecvent și cel mai sever, dar majoritatea
pacienților dezvoltă și un anumit grad de slăbiciune generalizată fluctuantă.
Timoamele în MG sunt neoplasme provenite din celulele epiteliale timice. Aproximativ
50 % din pacienții cu timom dezvoltă Miastenia Gravis. Atunci când MG se asociază cu prezența
unui timom, miastenia gravis devine o patologie paraneoplazică. 15% din pacientii diagnosticați
cu MG asociază și timom.[3]
Diagnosticul crizei miastenice versus criză colinergică și gestionarea acesteia, reprezintă
o provocare semnificativă in departamentele de urgență. Criza miastenică poate fi precipitată
prin administrarea de antibiotice (ex. aminoglicozide, ciprofloxacin), penicilamine, beta-
blocante, magneziu, clorochina, anticolinergice, blocante neuromusculare, hiperplazia timică,
cancer pulmonar cu celule mici, hipertiroidism.
Cauza apariţiei MG este necunoscută şi deci, nu există tratament curativ. Însă,
diagnosticul precoce si iniţierea tratamentului corect duce la îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Prezentare de caz
Raportăm cazul pacientului D.I. în vârsta de 77 de ani, mediu urban, cunoscut cu multiplă
afectare cardiacă (IVS NYHA II, boală coronariană ischemică, infarct miocardic inferior în
antecedente, ateroscleroză aortică, CAE permanent pentru FiA cu AV joasă, hipertensiune
arterială grad II C), hernie hiatală, pangastrită, tulburare de adaptare cu reacție anxios-depresivă
și miastenia gravis grad III B Osserman tratată medicamentos cu Mestinon 60 mgx3/zi.
Pacientul se internează pe secția de Neurologie pentru tulburări de vorbire, tulburări de
deglutiție, astenie generalizată asociată cu slăbiciune musculară cu afectarea musculaturii
regiunii cervicale, accentuate dupa efort fizic cu dificultatea susținerii extremității cefalice.
Simptomatologia a debutat în urmă cu 2 luni anterior prezentării, fiind progresivă, cu ușoara
ameliorare și de scurtă durată după administrarea de Mestinon. Asociat, prezintul scădere în
greutate marcată (aproximativ 35 kg în 2 luni), plâns facil și dispoziție tristă.
Examenul clinic pe aparate și sisteme relevă o hipersecreție lacrimală și salivară.
Examenul obiectiv neurologic evidențiază hipotonie musculară generalizată asociată cu
dificultatea susținerii extremității cefalice accentuată de efort fizic, FMS/MAS la nivelul
membrului superior și inferior drept a fost de 3/5 proximal și 4/5 distal, iar la nivelul membrului
superior și inferior stâng 4/5 proximal și 5/5 distal, proba Romberg pozitivă nesistematizată,
disfagie severă pentru alimente solide și lichide- motiv pentru care se sondeaza nazo-gastric,
disfonie, motilitate linguală diminuată.
În vederea stabilirii diagnosticului, s-au recoltat probe biologice şi s-au efectuat diferite
examinări imagistice.
Probele biologice au evidenţiat:
Hiperuricemie, hipercolesterolemie, bilirubinemie, leucocitoză cu neutrofilie,
leucociturie, carenţă de acid folic, hipovitaminoza B 12;
 Markerii tumorali (CEA, CA19.9, PSA total) negativi;
Panel anticorpi anti antigene neuronale IgG : ac. anti Amphiphysin, ac.anti CV2, ac.anti
PNMA2/Ta, ac.anti Ri, ac.anti Yo, ac.anti Hu, ac. Anti Recoverin, ac. anti SOX1- negativ, ac.
anti Titin- pozitivi.
Din punct de vedere imagistic s-au efectuat:
Examen electroneuromiografic: Stimulare nervoasă repetitivă cu 3 Hz pe nervii facial,
şi V3 - XII şi culegere pe orbicularis oculi şi planşeul bucal cu decrement importat de
aproximativ 25 % pe cuplul nervos facial - o. oculis. Fără decrement, fără increment pe nervul
peronier - TA drept.
CT cranian nativ: Fără acumulări hemoragice intracraniene. Fără leziuni ischemice
acute decelabile CT. Se menţin 2 imagini lacunare capsulo-lenticulare drepte. Se menţine
incipientă atrofie cerebrală difuză. Sistem ventricular uşor lărgit în cadrul atrofiei, simetric.
Ateromatoză calcară la nivelul ACI în porţiunea distală. Sonda nazofaringiană prezentă. Leziune
cutanată exofitică de 6 mm diametru la nivelul regiunii malare drepte. Mastoide de aspect scleros
bilateral. Dop cerumen CAE stâng. Fără leziuni suspecte de structură osoasă. Aspect nefuzat al
arcului posterior al C1- Currarino tip A. Sinusuri paranazale cu pneumatizare păstrată.
CT torace cu SC: Loja timică de aspect CT normal. Examenul CT toracic nu
evidenţiază modificări în parenchimul pulmonar. Fără adenopatii mediastinale. Cord cu pace-
maker unicameral cu capătul distal la nivelul VD. Fără colecţii pericardice. Multiple calcificări
coronariene şi la nivelul aortei toracice. Fără aspecte de colecţie pleurală bilateral. Pe secţiunile
native efectuate la nivelul abdomenului superior, menţionăm: - ficat cu structură omogenă, fără
procese înlocuitoare de spaţiu, calcificări milimetrice; - fără dilatări de căi biliare intraheapatice.
Colecist cu pereţi supli, fără imagini de calculi radioopaci; - VP permeabile, cu diametrul de 14
mm la nivelul hilului hepatic; - pacreas cu structură lipoatrofică; - splina, rinichi drept, rinichi
stâng, glanda suprarenala dreaptă - in limite normale CT; - posibil mic adernom suprarenalin
stâng cu diametrul de 7 mm; - discretă infiltrare a grăsimii perirenale bilateral. Modificări
degenerative spondilartrozice dorsale cu osteofitoză marginală anterioară si hernii intrasomatice.
Sonda nazogastrică cu capătul distal la nivelul stomacului.
Având in vedere faptul că pacientul întrunea criteriile clinic şi paraclinice pentru criza
miastenică, am iniţiat tratament precoce cu Imunoglobuline 0,4g/kgc/zi. Inițial pacientul a urmat
tratament cu Imunoglobuline 3 zile, perioadă în care simptomatologia clinică s-a redus
semnificativ, însă tulburarea pentru lichide şi solide persistă, aşadar, s-a prelungit tratamentul cu
încă 2 zile. După cele 5 zile de tratament cu Imunoglobuline iv, starea pacientului s-a ameliorat
considerabil, se suprimă sonda nazo-gastrică. Suplimentar faţă de administrarea de
Imunoglobuline i.v., pacientul a primit tratament imunomodulator, cortizonic, vitaminic,
antibiotic, anticolinesterazic, hipotensor, anticoagulant, hipolipemiant, probiotic cu evoluţie
favorabilă.
Examenul obiectiv neurologic la externare relevă ameliorarea slabiciunii musculare
generalizate, cu FMS/MAS= 4/5 la membrul superior și inferior drept, FMS/MAS= 4/5 memnrul
superior şi inferior stâng proximal şi 5/5 distal, hipotonie musculară generalizată asociată cu
dificultatea susţinerii extremităţii cefalice accentuata de efort fizic, hipotonie musculară uşoară
generalizată asociată cu dificultatea susţinerii extremităţii cefalice accentuată de efort fizic,
disfagie uşoară pentru alimente solide şi lichide, disfonie uşoară, motilitate linguală uşor
diminuată. Stadiu Osserman II B.

Discuții
Miastenia gravis (MG) este o tulburare autoimună cauzată de o blocare a transmiterii
neuromusculare mediată de anticorpi, care are ca rezultat slăbiciune musculară scheletică și
oboseală rapidă a mușchilor.[4]
Concentrația receptorilor ACh de pe membrana plăcii terminale musculare este redusă,
iar anticorpii sunt atașați de membrană. ACh este eliberat în mod normal, dar efectul său asupra
membranei postsinaptice este redus. Membrana post-joncțională este mai puțin sensibilă la ACh,
iar probabilitatea ca orice impuls nervos să provoace un potențial de acțiune musculară este
redusă. [5]
Titin este un antigen recunoscut de către anticorpii musculaturii striate, astfel încat
anticorpii anti-titin sunt implicați în etiopatogeneza Miasteniei Gravis. Acești anticorpi se
corelează atât cu prezența unui timom cât și cu pacienții care nu prezintă această modificare la
nivelul timusului. La pacienții timectomizați, anticorpii anti-titin sunt prezenți la majoritatea
pacienților cu timom restant- 80%, în contrast cu o minoritate de pacienți cu timus atrofic sau
hiperplazic. -10%. Ei sunt de asemenea prezenți și la pacientii non timectomizați care au un
timus normal evidențiat radiologic- 41%. La acești pacienți și la cei cu timus normal din punct de
vedere histologic, anticorpii anti-titin s-au asociat cu un debut al bolii mai tardiv dar nu s-au
corelat cu severitatea bolii. Deci, anticorpii anti-titin sunt un marker senzitiv al timoamelor
asociate cu MG la pacienții de 60 de ani și mai tineri, justificând efectuarea investigațiilor
necesare diagnosticării unui timom la acești pacienți. La pacienții la care nu se descoperă timom,
anticorpii anti-titin reprezintă un marker complementar al anticorpilor anti acetilcolină. [6,7]
În vederea stabilirii diagnosticului, în cazul nostru s-a vizat în principal diferențierea de
criza colinergică. Criza miastenică se caracterizează prin: disfagie, slăbiciune musculară
ameliorate după administrarea unui inhibitor de acetilcolinesterază, insuficiență respiratorie,
cianoză, TA și puls crescute, în timp ce criza colinergică se manifestă prin: hiperlacrimație,
hipersalivație, grețuri, vărsături, mioză, fasciculații, crampe abdominale, diaree, slăbiciune
musculară agravată de administrarea unui inhibitor de acetilcolinesterază. În cazul nostru s-a
încercat ameliorarea hipersalivației și hiperlăcrimarii prin reducerea dozelor de Mestinon.

Concluzii:
Cea mai severă complicaţie a MG este criza miastenică. Aceasta se caracterizează prin
slăbiciune musculară generalizată extremă, afectând în special diafragmul şi musculatura
implicată în actul respirator. Respiraţia poate deveni superficială sau insuficientă. Căile aeriene
superioare se pot bloca datorată slăbicunii musculare sau acumularea de secreţii. Criya
miastenică poate fi precipitată de întreruperea tratamentului medicamentos, sau de infecţii
respiratorii, stress, intervenţii chirurgicale. În criza miastenică severă, pacientul poate avea
nevoie de ventilator pentru a-i susţine efortul respirator.
În cazul pacientului nostru, diagnosticul şi iniţierea tratamentului precoce cu
Imunoglobuline au dus la o evoluţie favorabilă a pacientului.

* De menționat că s-a obținut consimțământul informat din partea pacientului si

aparținătorilor pentru folosirea datelor medicale in scopul prezentării acestui articol.
Referinţe

1. Principle of Neurology, Adams and Victor’s, 10th Ed. McGraw- Hill Education,
2014, pag 1472-1473
2. "Myasthenia Gravis Fact Sheet", NINDS, March 2020.
3. Fredrik Romi- Thymoma in Myashenia Gravis: From diagnose to Treatment
4. Abbas A Jowkar, MBBS. Myastenia Gravis. Available at:
https://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview
5. James F. Howard, Jr., M.D. Clinic Overview of MG. Available at:
https://myasthenia.org/Professionals/Clinical-Overview-of-MG
6. Anti-titin antibodies in myasthenia gravis: tight association with thymoma and
heterogeneity of nonthymoma patients- A.M. Yamamoto et al. Arch Neurol. 2001
Jun.
7. The occurrence of anti-titin antibodies and thymomas, Finn E Somnier 1, Peter J H
Engel Neurology 002 Jul 9;59(1):92-8. doi: 10.1212/wnl.59.1.92