Distrofia musculara Duchenne

Transmitere genetica recesiv legat de cromozomul X,de aceea afecteaza sexul masculin.
Gena responsabila este situata pe bratul scurt al cromozomului X77.
Proteina codificata,distrofina,intra in constitutia citoscheletului fibrelor musculare si stabilizeaza
sarcolema.Mutatia genei, inhiba procesul de transcriptie a distrofinei.
Absenta distrofinei,determina instabilitatea sarcolemei si procesul de necroza a fibrelor musculare.

Clinic.
Debut la 3-5 ani prin dificultate la urcatul scarilor,mers,ridicatul de jos(catarare pe el insusi) mers
leganat,hiperlordoza.
Atrofie musculara la nivelul centurii pelvine m.scapulare,m.paraspinali cu cifoza,a m. intercostali.
Pseudohipertrofie gambiera cu atrofia lojei anterioare a gambei,scurtarea tendonului lui Achile,mers
pe varfuri.
Cardiomiopatie complicata cu insuficienta cardiaca,tulb. de ritm.
Diagnostic.
Aspect clinic,EMG,biopsie,enzime musculare
Prenatal-in saptamana 9-a,analiza celulelor trofoblastului;in saptamana12-a analiza amniocitelor.
Transmiterea in distrofia musculara Duchene

Evolutie.
In jurul varstei de 12 ani pacientii sunt imobilizati in scaun cu rotile
Cauze de deces- infectii intercurente la un pacient imobilizat la pat,cu insuficienta respiratorie.

MIASTENIA GRAVIS
Definiie:Miastenia definete un grup de boli autoimune ale receptorilor nicotinici postsinaptici de
la nivelul plcilor neuromotorii, tradus prin deficit fluctuant al musculaturii striate, agravat de efort i
ameliorat de repaus i medicaie anticolinesterazic.
Caracteristici:
-prezena anticorpilor antireceptori de Ach la nivelul versantului postsinaptic al plcii neuromusculare 80% din cazuri sunt seropozitive.
-anticorpi anticelul muscular care determin inhibarea receptorilor de Ach prin mesager secund-10% din
cazuri
-disfuncia canalelor lente acetilcholindependente, determinat genetic.
Date importante din istoricul miasteniei:
-1672- prima descriere fcut de Th. Willis
-1895- primete denumirea de miastenia gravis, dat de neurologul german Friedreich Jolly
-1976- demonstrarea anticorpilor antireceptori de Ach- AchR -Lidstorm .a.
-2001- evidenierea anticorpilor muscle specific kinase la pacienii seronegativi pentru AchR -Koch .a.
Epidemiologie:
Incidena: 1-4 la 100000 de indivizi / an
Prevalena: 140 la 1000000 de indivizi
Femeile sunt mai frecvent afectate, n raport de 3:2.
Debutul: mai frecvent ntre a doua i a patra decad la femei i n decada a asea la brbai
Asocieri patologice:
-timomul-15% din cazuri
-hipertiroidismul- 5% din cazuri
-hipotiroidismul- 5% din cazuri
-poliartrita reumatoid- 4% din cazuri
Fiziopatologie:
n formele seropozitive:
-scderea toleranei imunologice a organismului
-modificri la nivelul limfocitelor B i T helper
-la nivelul timusului- apar autoanticorpi ndreptai mpotriva AchR, exprimat de celulele mioide din timus.
Aceti anticorpi reacioneaz ncruciat cu AchR de la nivelul plcii neuromotorii.
n formele seronegative (anticorpi anti AchR abseni):
-cu debut tardiv i n cele asociate cu timoame apar anticorpi care acioneaz asupra altor receptori ai
celulelor musculare:
receptorul de ryanodin (RyR) de la nivelul canalelor de calciu, din reticulul sarcoplasmatic
anticorpi mpotriva unor proteine structurale musculare (anticorpi antikinaz muscular specific
MuSK)
Numrul de AchR scade prin trei mecanisme:
-liz efectiv mediat de complement
-blocaj farmacologic
-fenomene de downregulation datorate legrii ncruciate a receptorilor adiaceni
Scderea numrului de receptori funcionali determin o transmisie sinaptic diminuat.
Diagnostic clinic:
-diminuarea progresiv a forei musculaturii striate, paralel cu efortul
-refacere la repaus
-accentuarea deficitului n a doua parte a zilei
-absena semnelor de afectare neurogen
2

Topografia deficitului miastenic:

-afectarea musculaturii extrinseci a globilor oculari
-afectarea musculaturii de inervaie bulbar
-afectarea musculaturii centurilor
-afectarea musculaturii respiratorii
Manifestri clinice:
-la nivelul globilor oculari:deficit motor fluctuant, constnd n ptoz palpebral asimetric, diplopie
15%- deficitul rmne cantonat la acest nivel, dnd forma clinic de miastenie ocular
-prin afectarea muchilor bulbari: dizartrie, disfonie, tulburri de deglutiie, masticaie, mimic.
-afectarea musculaturii axiale i a centurilor, care determin dificultate la ridicarea n ortostaiune,
mers, orice activitate fiind efectuat cu pauze de refacere.
Evoluia clinic:
-fr tratament, evoluia este variabil, cu agravare progresiv n cteva luni, provocat de infecii, sarcin,
tulburri electrolitice, medicamente care interfer cu transmisia neuromuscular: antihipertensive,
antiaritmice, unele antibiotice, antiepileptice, psihotrope, relaxani musculari, corticoizi
-cu tratament, n prezent, durata de via se apropie de cea a populaiei generale.
Criza miastenic i colinergic
-survin mai frecvent n primul an de boal
Criza miastenic:
Clinic:
-insuficien respiratorie
-anxietate extrem i confuzie
-ptoz palpebral, midriaz
-dizartrie, disfagie
-paloare, tahicardie
Tratamentul crizei miastenice:
-intubare oro-traheal, asisten ventilatorie
-administrarea de anticholinesterazice
-plasmaferez
-administrare de imunglobuline intravenos
Criza colinergic
Excesul de medicaie anticolinesterazic determin:
insuficien respiratorie
bronhospasm, wheezing
dizartrie, disfagie
mioz
bradicardie
hipersalivaie
incontinen de urin, tenesme
fasciculaii
Tratamentul crizei colinergice:
-suport ventilator
-administrare de bronhodilatatoare anticholinergice
-atropin
-reducerea dozei de inhibitor de Ach-esteraz
Clasificarea Osserman
3

I. Miastenia gravis la copil:

I.1.Miastenia neonatal
I.2.Miastenia juvenil
II.Miastenia gravis la adult:
II.1. Miastenia ocular
II.2.Miastenia generalizat
a.benign-progresie lent, fr crize miastenice, rspunde la medicaie
b.moderat-implicare sever scheletic i bulbar, rspuns nesatisfctor la
medicaie, fr crize miastenice
II.3. Miastenia acut fulminant-progresie rapid, crize miastenice, rspuns slab la tratament,
frecvent asociere cu timoame, mortalitate crescut
II.4. Miastenie sever tardiv: apare dup mai mult de doi ani n formele II.1 i II.2, evoluia fiind
ca n forma II.3.
Diagnosticul paraclinic (n condiii ideale):
1.detectare anticorpilor antiAchR- folosind celule musculare marcate cu 125I- alfa bungarotoxin
2.detectarea anticorpilor antiRyR i antititin au un titru ridicat n cazul timoamelor (70%), metoda
avnd o sensibilitate superioar tomografiei de mediastin n diferenierea ntre hipertrofia de timus i timom
3.examenul electromiografic- care trebuie s evidenieze:
-conducerea cu decrement la stimulare repetitiv
-jitter crescut la examinarea EMG pe fibr unic
4. testele farmacologice sunt rezervate pacienilor seronegativi la care nu se poate efectua EMG pe
fibr unic: se administreaz 10 mg edrofoniu i.v., testul fiind pozitiv dac apare o cretere a forei n
musculatura afectat.
5.tomografia computerizat sau IRM de mediastin pentru a exclude un timom
Diagnosticul diferenial:
i propune:
- diferenierea miasteniei de alte sindroame miastenice
-identificarea afeciunilor asociate
1.polimiozita- prezint deficit motor proximal la nivelul centurilor, uneori exist un rspuns la
edrofoniu,diagnosticul pozitiv punndu-se pe EMG, biopsie muscular, creterea enzimelor musculare
2.tireotoxicoza- se poate asocia cu miastenie sau miopatie, diferenierea fcndu-se prin testul cu edrofoniu
3.miopatiile mitocondriale-oftalmoplegia extern cronic progresiv cu rspuns posibil pozitiv la testul cu
edrofoniu, la care se adaug EMG asemntor miasteniei, poate fi difereniat prin dozarea anticorpilor
antiAchR i biopsie muscular.
4.poliradiculonevrita acut- forma cu prinderea nervilor cranieni, poate rspunde parial la
anticolinesterazice, dar ROT sunt abolite, se asociaz tulburri de sensibilitate, iar EMG stabilete
diagnosticul.
5. sindromul Eaton-Lambert- manifestrile clinice sunt cauzate de anticorpi direcionai mpotriva canalelor
de calciu voltaj-dependente de la nivelul terminaiilor nervoase motorii.
Inactivarea acestor canale scade influxul de calciu indus de potenialul de aciune i determin o
scdere a eliberrii de Ach.
Afectarea transmisiei neuromusculare are loc la nivel presinaptic, spre deosebire de miastenia
gravis.
2/3 din cazuri: substratul etiologic este o neoplazie(pulmonar, gastric, sn, rect)
Simptomele preced cu pn la doi ani descoperirea tumorii
1/3 din cazuri: se manifest asociat cu alte boli autoimune
Sindromul Eaton Lambert
4

Clinic:
-deficit i fatigabilitate predominent n centura pelvin,
-deficitul se amelioreaz tranzitor la primele micri
-se asociaz cu manifestri vegetative (hipotensiune ortostatic, uscciunea gurii, impoten)
Examenul EMG:
-evideniaz amplitudine sczut a potenialelor de aciune (sub 5 mV) n musculatura intrinsec a minii
-conducerea cu increment (peste 50%) a amplitudinii potenialelor de aciune dup exerciiul fizic sau
stimulare repetitiv
-jitter variabil
Tratament:
-imunosupresoare, plasmaferez
-simptomatic:guanidin hidrocloric
-sindromul paraneoplazic se amelioreaz sau se remite la tratamentul eficient al neoplaziei
6.botulismul-cauzat de blocul presinaptic provocat de neurotoxina botulinic
Clinic: grea, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie, diminuarea RFM
-afectarea musculaturii oculare i din domeniul de inervaie a nervilor bulbari, urmat de paralizia acut
descendent
7.sindroamele miastenice provocate de unele medicamente: aminoglicozide, antiaritmice, antidepresive
Tratamentul miasteniei
Simptomatic, vizeaz:
-creterea cantitii de Ach la nivelul fantei sinaptice prin administrare de anticolinesterazice,
fornd transmisia sinaptic:
neostigmin (miostin)-cp 15 mg- 1 tb la 2-3 h
piridostigmina (kalimin)-cp 60 mg la 3-4 h
Patogenic:
corticoterapie sau medicaie imunosupresoare care s mpiedice formarea
anticorpilor
-prednison: 1-1,5 mg/kg-poate produce o uoar agravare n primele 5 zile, care poate fi
controlat prin anticholinesterazice sau plasmaferez
imunosupresoare:
metotrexat
ciclosporin
azatioprin 2,5 mg
plasmafereza (prin imunoabsorbie sau dubl filtrare)- amelioreaz 90% din cazuri
-se recomand n puseul sever (5 edine la interval de 1-2 zile)
imunoglobuline i.v.- 400mg/kg/zi, 5 zile, au efect similar plasmaferezei, au avantajul c pot fi
administrate intermitent, timp ndelungat.

Blocul presinaptic=reducerea eliberarii de Ach din terminatia nervoasa.

Sindromul Eaton-Lambert-este o afectiune autoimuna a sinapsei in care autoanticorpii sunt dirijati
impotriva canalelor de Ca+ voltaj dependente ale versantului presinaptic.
Scade eliberarea de Ach ,aceasta fiind dependenta de activarea canalelor de Ca+voltaj dependente.
Sindromul E-L poate fi:
-primar autoimun
-asociat unei boli maligne-mai frecvent cancerului bronho-pulmonar cu celule mici(deoarece poate sa
preceada simptomatologia pulmonara ,in prezenta sindr.E-L vor fi efectuate investigatii complete
pulmonare)
Clinic.
Fatigabilitate musculara ce se poate ameliora pasager dupa primele miscari
Deficit predominent proximal,tulburari oculomotorii,deficit al musculaturii bulbare.
Tulburari vegetative: uscaciunea gurii,impotenta.
Diagnostic.
EMG-la stimularea electrica repetitiva ,po- tentialul muscular de actiune,initial diminuat creste
decel putin doua ori.
Determinare de anticorpi anti-canale de calciu.
Diagnostic diferential.
Miastenia
Miopatiile inflamatorii
Polineuropatia inflamatorie demielinianta cronica.
Tratament.
Terapia cancerului poate ameliora manifestarile.
Se pot administra imunoglobuline,imuno- supresoare,prednison.
6

Plasmafereza.

Blocul postsinaptic=blocarea receptorilor de Ach sau depolarizarea excesiva.

Blocarea RAch prin anticorpi in miastenie si in sindroamele miastenice.
Blocarea prin toxine:curara,toxina din veninul de sarpe(alfa-bungarotoxina)
Depolarizarea excesiva a placii neromusculare prin supradozarea subst.anticolinesterazice.

Miastenia gravis.
Boala autoimuna dobandita a sinapsei care afecteaza receptorii de Ach.
Se caracterizeaza prin deficit al musculaturii striate ce apare la efort si se amelioreaza la repaus si
sub actiunea subtantelor anticolinesterazice.
Este o alta definitie.