Sunteți pe pagina 1din 77

USMF ”Nicolae Testemițanu”

Dereglările de creștere în
practica medicului de familie

medici rezidenți
specialitatea Medicină de Familie
Zinaida Alexa – asistent universitar, d.m.
Scopul

 De a familiariza viitorii medici de


familie cu stările patologice care se
manifestă prin dereglări de creștere a
corpului uman și a prezenta diverse
algoritme de diagnostic și tratament
Planul cursului
 Efectele diferitor hormoni asupra dezvoltării osoase
 Patologiile endocrine cu deficit statural
 Clasificare
 Nanismul hipofizar
 Mixedemul
 Patologiile gonadelor
 Hipercorticismul
 Principii de diagnostic paraclinic și diferențial
 Patologiile endocrine cu hiperstatură
 Clasificarea
 Acromegalia și gigantismul
 Principii de diagnostic paraclinic și diferențial
PROCESELE DE BAZĂ
•diferențierea și maturizarea;
•creșterea osului

HORMONII SEXUALI HORMONUL


SOMATOTROP

HOMONII TIROIDIENI VITAMINA D –


1,25(OH)2D3

GLUCOCORTICOIZII INSULINA
Hormonii tiroidieni – T3, T4

 stimulează îndeosebi diferențierea oasoasă,


asigurând ritmul apariției nucleilor de osificare.

 intervin, în reglarea ritmului de creștere a


oaselor. În procesul propriu-zis de creștere au mai
degrabă rolul de a amorsa efectul hormonului de
creștere.

 stimulează resorbția osoasă responsabilă de


hipercalcemia din hipertiroidie.
Hormonul Somatotrop
•Are secreţie pulsatilă stimulată de
somatoliberină;
•STH creşte în timpul somnului şi la
hipoglicemie,
•STH scade în hiperglicemie

Stimulează secreţia factorilor de creştere (în


ficat şi ţesuturile periferice) – somatomedine
sau IGF (Insulin-like Growth Factor ).
Somatomedina A – IGF 2
Somatomedina C – IGF 1.

Factorii de creştere stimulează:


Creşterea cartilajului epifizar;
Majorează osteosinteza;
Anabolismul proteic;
Creşterea şi proliferarea celulelor.
Hormonul somatotrop

 controlează în principal creșterea oaselor – atât a


celor membranale cât și a celor encondrale.

 Stimulează atât proliferarea periostală și pe cea


a cartilajelor diafizo-epifizare, deci creșterea în
grosime și cea în lungime.

 STH nu are efecte directe asupra resorbției sau


formării osoase, dar ar putea stimula sinteza de
IGF-1 de către osteoblaste, factor local important în
reglarea formării osoase.
STH efecte directe
 Metabolismul glucidic:
I fază (primele 2 ore) răspuns scurt asemănător
insulinei cu hipoglicemie; determinat de inhibarea
producerii glucozei în ficat şi utilizarea ei la periferie
(acţiune mediată de somatomedine)
II fază efect contrainsulinar, cu hiperglicemie (1)
creşte sinteza hepatică a glucozei şi (2) micşorează
utilizarea glucozei la periferie.

 Stimulează α-celulele pancreatice cu secreţie de


glucagon

 Lipoliza

 Retenţie de apă şi Na
Hormonii gonadici

 în doze mici, sunt stimulatori ai creșterii


oaselor,

 în doze mari, caracteristice adultului, sunt


inhibitori și măresc maturizarea osului.

 atât estrogenii cât și androgenii au receptori pe


ostoblaste și par a scădea resorbția osoasă.
Glucocorticoizii

 stimulează resorbția osoasă, probabil printr-un


mecanism indirect,
 scăderea absorbției Ca în intestin și creșterea
consecutivă a PTH.

 În excesul prelungit de GCS este inhibată


formarea colagenului. Se prduce o depleție
severă de ostoblaste disponibile pentru sinteza
matricei.
Vitamina D – 1,25(OH)2D3

 are un rol similar cu PTH, pentru că stimulează


resorbția osoasă și inhibă sinteza colagenului și
a matricei osoase.
Insulina

 stimulează sinteza matricei osoase și formarea


cartilajului, fiind unul din cei mai importanți
hormoni care modulează creșterea scheletică
normală.
 asigură mineralizarea osoasă normală.
Creșterea și diferențierea osului:
apar nucleii de osificare,
Prepubertară
•cartilajele de creștere plină activitate,
- CONTROL: STH și hormoni tiroidieni;

Perfectarea maturizării osului:


•cartilajele de creștere se închid;
•osul atinge norma dezvoltării sale;
Pubertară
CONTROL: în principal de hormonii sexuali, care ating norma adultului,
valorile lor crescute devin factori de inhibiție a efectului acumulator
exercitat de STH asupra osului;

Menținerea structurii și troficității osului:


•remaniere permanentă a osului;
Postpubertară • masa osoasă maximă în a treia decadă de vârstă,
• apoi se reduce, lent dar continu, direct proporțional cu aportul sexoid
reducerea are un caracter lin, proporțional cu hipogonadismul de vârstă;

Reducere severă de masă osoasă,


Climacterică în menopauză brutal, în andropauză lent – prin deficitul sexoid fiziologic
cu efecte devastatoare asupra sistemului osos
Tulburări ale dezvoltării osoase

 Efectul clinic al acestor tulburări depinde de vârstă:


 apărute în perioada de creștere – ele determină
hipotrofii staturale sau hipertrofia taliei;
 apărute după terminarea creșterii fiziologice,
după închiderea cartilajelor de creștere – efectul
se exercită exclusiv asupra grosimii osului.

Deosebim:
 Încetinirea dezvoltării oaselor
 Accelerarea dezvoltării oaselor
Încetinirea dezvoltării oaselor

Patologia Cauza Efectele Consecințe Clinic Tratamentul


Mixedemul lipsa întârzie apariția vârsta osoasă hipotrofia Administrarea
congenital HT și diversificarea rămâne în urmă staturală, hormonilor
și infantil nucleilor de de vârsta  hipotrofie tiroidieni în
osificare, cronologică, disarmonică aceste cazuri
afectează nucleii de (oasele va determina
dimensiunea lor și osificare apar mai membrelor și creșterea și
activitatea târziu, ale trunchiuluidiferențierea
proliferativă a cartilajele de și mai puțin oaselor
cartilajelor de creștere persistă oasele
creștere. după vârsta capului)
lipsa amorsajului cronologică de se păstrează
tiroidian asupra închidere proporțiile
STH vârstei
aparente cu
ale celei
cronologice.
Încetinirea dezvoltării oaselor

Patologia Cauza Efectele Consecințe Clinic Tratamentul


Mixedemul lipsa întârzie apariția vârsta osoasă hipotrofia Administrarea
congenital HT și diversificarea rămâne în urmă staturală – hormonilor
și infantil nucleilor de de vârsta hipotrofie tiroidieni în
osificare, cronologică, disarmonică aceste cazuri
afectează nucleii de (oasele va determina
dimensiunea lor și osificare apar mai membrelor și creșterea și
activitatea târziu, ale trunchiuluidiferențierea
proliferativă a cartilajele de și mai puțin oaselor
cartilajelor de creștere persistă oasele
creștere. după vârsta capului)
lipsa amorsajului cronologică de se păstrează
tiroidian asupra închidere proporțiile
STH vârstei
aparente cu
ale celei
cronologice.
Încetinirea dezvoltării oaselor

Patologia Cauza Efectele Consecințe Clinic Tratamentul


Nanismul Insuficie apariția nucleilor de catilajele de hipotrofia staturală administrarea

hipofizar nță osificare rareori creștere se marcată – hormonilor


întârzie. mențin deschise hipotrofie cu tiroidieni este
de STH sau se închid ineficientă;
Dar, chiar dacă caracter armonic –
”orarul biologic” de târziu, în în care toate administrarea

apariție este păstrat, perioada adultă. elementele oasoase de STH uman


nucleii rămân mici, sunt interesate, corijază
stagnează sau se segmentele creșterea
dezvoltă greu, scheletului păstrând oaselor cu atât
aparent proproția mai bine cu
dintre ele. cât tratamentul
 În realitate, este instituit
examenul efectuat mai devreme,
mai amănunțit deci cu cât
evidențiază o receptivitatea
oarecare disproporție cartilajului este
între porțiunile distale mai mare
ale extremităților
(cap, mâini, picioare
) și restul scheletului.
Încetinirea dezvoltării oaselor

Patologia Cauza Efectele Consecințe Clinic Tratamentul


Disginezii rezultate Întârziere a creșterea lentă, Afectarea oaselor administrarea
gonadale din linii nucleilor de talia rămănând este inegală: hormonior
haploX osificare, deși mult subnormal membrele sunt mai tiroidieni și a
(45X; semnalată, este (130-150cm), mici în comparație cu celor
45X/46XX rară; Cartilajele trunchiul, somatotropi
etc) epifizare se  al IV și uneori al V
este parțial
Sm Turner mențin deschise metacarpian sunt ineficientă,
Deficitul mult timp după mai scurte. necesitând

hormonilor depășirea vârstei Tulburarea


doze crescute
sexuali cronologice de dezvoltării oaselor și durată
sudare. este, consecința unor mărită.
defecte enzimatice
ale nucleilor și
cartilajelor de
osificare,
menționăm valor
normale ale STHului
endogen
Accelerarea dezvoltării oaselor

 Pot decurge prin disocierea fenomenelor


de creștere și maturizare (diferențiere) și
se pot clasifica în:
 Creștere rapidă, dar și maturizare rapidă;
 Creștere accelerată, dar maturizare lentă;
 Creștere prelungită prin maturizare lentă;
 Creștere reactivă după maturizare normală.
Accelerarea dezvoltării oaselor
 Creșterea rapidă, dar și maturizare rapidă:

 inițial, procesul de creștere a oaselor este accelerat;

 în același timp, însă, nucleii de osificare și cartilajele de


creștere se maturizează și se închid precoce.

În consecință, creșterea începe prin a fi accelerată, dar durata ei


este scurtată și oprită înainte de vârsta cronologică.

Copii afectați cresc rapid în prima etapă și-i depășesc pe cei


normali de aceiași vârstă; curând însă ritmul creșterii lor
scade, pentru a se opri precoce, astfel ca talia lor, în final,
rămâne sub baremul taliei normale.
 Clinic, rezultă hipotrofie staturală moderată cu ușoare
elemente dizarmonice: membrele, în special cele inferioare,
sunt mai puțin dezvoltate în comparație cu trunchiul.
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creșterea rapidă, dar și maturizare rapidă:

 Pubertate precoce adevărate  Hipertiroidia infantilă


sau pseudopubertăților  formă mai atenuată de
precoce creștere accelerată rapidă
 de origine gonadală sau și maturizare precoce.
corticosuprarenală  punctele de osificare apar
 datorat excesului hormonilor precoce – creșterea
sexualizanți la o vârstă osoasă este accelerată,
necorespunzătoare – mult dar și oprită înainte de
prea timpuriu. timp prin închiderea
precoce a cartilajelor.
 care vor accelera dezvoltarea  Rezultă o ușoară alungire
osului, accelerându-i a taliei, oasele sunt însă
creșterea dar și graciale din cauza
maturizarea. defectului de osificare
periostală.
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creșterea rapidă, dar și maturizare rapidă:


Accelerarea dezvoltării oaselor

Creștere accelerată, dar maturizare lentă :


 creșterea este accelerată și copiii afectați îi depășesc ca talie
pe cei normali, de aceiași vârstă;
 creșterea lor continuă însă în ritm relativ alert și dincolo de
vârsta cronologică.
 Cartilajele de creștere întârziind să se închidă.

În consecință hipertrofie staturală marcată, un adevărat


gigantism.
 Creșterea interesează aproximativ egal toate segmentele
scheletului, impresia de ansamblu fiind de gigantism armonic.
 La o privire mai atentă se remarcă însă ușoare disproporții
între cap și trunchi și membrele inferioare, care sunt ceva mai
lungi – distanța pubis-sol crescută.
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creștere accelerată, dar maturizare lentă :

 secreția excesivă de STH hipofizar combinată


cu insuficiența gonadală determină creșterea
intensificată și maturizarea lentă a oaselor .

 Excesul de STH activează creșterea oaselor, iar


insuficiența hormonilor gonadici le întârzie
maturizarea;

 cartilajele epifizare rămân deschise și hormonul


somatotrop poate să-și exercite în continuare
efectul de activare a creșterii oaselor.

 Fenomenele sunt caracteristice adenoamelor


acidofile hipofizare survenite prepubertar și care,
clinic determină gigantismul cu infantilism
genital.
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creșterea prelungită prin maturizare lentă :

 creșterea se desfășoară în ritm normal,

 dar cartilajele de creștere întârzie șă se osifice,

În consecință, procesul de creștere a oaselor continuă dincolo de


vârsta cronologică normală a opririi sale.

Rata de creștere a subiecților afectați este normală până la


pubertate, dar în loc ca la pubertate creșterea lor să se
încetinească, ea continuă și se oprește mai târziu.

Rezultă o alungire a taliei, moderată și disproporțională, deoarece


creșterea interesează oasele lungi, în special ale membrelor
inferioare, realizând tipul cunoscut de eunucoidism.
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creșterea prelungită prin maturizare lentă :

 caracteristică unor insuficiențe gonadale survenite pre-


sau intrapubertar (hipogonadisme hipogonadotrope și unele
forme de hipogonadism primar – sindrom Klinefelter).

 Insuficiența gonadală explică mecanismul de producere a


acestui tip particular de tulburare a creșterii:

 totul se petrece normal până la pubertate, când, în
absența hormonilor gonadici, cartilajele de creștere nu
se mturizează, iar STH hipofizar își exercită în
continuare efectul stimulator.

 Aceasta explică și interesarea cu precădere a oaselor


lungi, prevăzute cu cele mai active cartilaje diafizo-
epifizare.
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creșterea reactivă după maturizarea osoasă :

 oasele sunt maturizate și procesul normal de creștere în lungime terminat –


cartilajele de creștere sunt, firește, închise;

 oasele își intensifică însă creșterea în grosime și lățime.

 procesul are loc prin intermediul țesutului subperiostal, element într-o


perpetuă remaniere și permanent sensibil la acțiunea STH.

 În condițiile unui exces de STH, exces survenit după închiderea cartilajelor de


conjugare, deci după terminarea creșterii în lungime a oaselor, periostul
proliferează intens.

În consecință are loc proliferarea periostală cu creșterea în toate dimensiunile a


oaselor membranoase (bolta craniană, oasele feții, clavicula) și creșterea în
grosime a oaselor cartilaginoase (oasele mâinii și piciorului, oasele lungi ale
membrelor, vertebrele coastele).
Accelerarea dezvoltării oaselor

Creșterea reactivă după maturizarea osoasă :

 Fenomenul de creștere
reactivă după
maturizarea osului este
caracteristic
acromegaliei, boală
datorată excesului de
STH, produs în special
de adenomul eozinofil,
survenită la adult.
Examinarea pacientului cu
dereglări de creștere

 Scopul – la examinarea persoanelor cu posibile


dereglări de creștere în primul rând este necesar de
concretiza: dacă avem în față o dereglare de creștere
patologică sau funcțională.

 Pentru aceasta este necesar de a culege corect


anamnesticul, de a analiza curba creșterii persoanei,
cu aprecierea taliei finale a acestuia în dependență de
talia părinților.
Anamnesticul cu interogarea axată în
special:

 datele privitor talia părinților și a rudelor de gradul I


pentru a calcula înălțimea prognozată a individului,
pentru care sunt folosite diferite formule

Înălțimea prognozată a copiilor ”Target height”

FETIȚE =
(talia tatălui + talia mamei - 13)/2 ± 4,5 cm
BĂIEȚI=
(talia tatălui + talia mamei + 13)/2 ± 4,5 cm

 lungima și greutatea la naștere

 aprecierea vitezei de creștere pe parcursul anilor


1. Examenul fizic

 Aprecierea datelor antropometrice – greutate, talie și analiza


vitezei de creștere – cu aprecierea tipului constituțional

 Examinarea în ceea ce privește depistării stigmatelor


disembriogenezei (modificări congenitale ale regiunii faciale și
alte anomalii congenitale etc) pentru a exclude patologiile
congenitale care pot provoca dereglări de crește

 Aprecierea dezvoltării intelectuale – excludem hipotiroidia

 Aprecierea dezvoltării sexuale – excludem sindromul dezvoltării


secuale precoce

Este important de apreciat proporționalitatea scheletului pentru a


exclude displasiile osoase.
Tabele percentilice

 Vorbim despre deficit


statural atunci când
avem o deviere de la
normă cu 3 deviații
standart.

 Se consideră nanici:
bărbați – 130cm,
femei 120 cm.
Aprecierea datelor antropometrice

Aprecierea greutății, taliei și


calculul coeficienților:

 segmentul superior/segmentul
inferior (Norma > 1,0)

 raportul între anvergura brațelor și


talie (Norma = 0,96).

 raportul talie/segmentul inferior


(Norma 1,92-1,96). În cazul
hipogonadismului < 1,91, iar în
exces de hormoni sexuali > 1,99.
Tipuri constituționale

 Tipul android – talie înaltă, distanța biacromială mare, creșterea


masei musculare în centura scapulară, crește diametrul cutiei
toracice. Determinat de hiperandrogenia în perioada adultă.

 Tipul viril – talie joasă sau medie, trunchi înalt, membre scurte,
umeri lați, bazin îngust. Determinat de închiderea timpurie a zonelor
de creștere în cadrul tumorilor virilizante a ovarelor sau hiperplazia
congenitală a suprarenalelor.

 Tipul eunucoid – talie înaltă, membrele superioare și inferioare


lungi. Este specific – hipognadismului prepubertar

 Tipul Turner – hipostatură cu elemente displastice, gât scurt, formă


de sfinx, cutie toracică sub formă de butoi
2. Investigații de laborator și
instrumentale
 Determinarea cariotipului

 Dozările hormonale – aprecierea concentrației tuturor hormonilor implicați în


creșterea oaselor -
 STH și IGF-1;
 hormonii tiroidieni – T3, T4, TSH,
 hormonii sexuali – testosteron, estradiol;
 hormonii corticosuprarenalieni - cortizol

 Determinarea vârstei osoase - aprecierea osificării zonelor epifizare de


creștere – criteriu important în diagnosticul nanismului precum și în pronosticul
taliei finale.

 Investigații imagistice
 Examinarea radiologică a craniului – are drept scop vizualizarea șeii turcești
pentru evidențierea dimensiunilor și starea oaselor craniene
 Metode imagistice performante CT sau IRM hipofizar pot pune în evidență:
hipoplazia hipofizară, ruptura sau subțierea ijei hipofizare, ectopia
neurohipofizei, sindrom de șa turcică vidă

 Investigații genetico-moleculare etc


Vîrsta osoasă

•Vârsta osoasă caracterizează


maturizarea biologică a organismului.

•Indicele de bază pentru diferențierea


scheletului sunt nucleii de creștere și
formarea sinostozelor.

•Vârsta osoasă cel mai mult corelează


cu parametrii de maturizare a
organismului (talia, tempul de creștere,
stadiul de dezvoltare sexuală).

•În baza vârste osoase se pote de


presupus talia finală a persoanei.
Vîrsta osoasă

Este important de studiat:

•Raportul între vârsta înălțimii/ vârsta


osoasă care este subunitar =0,76,

•Sudarea cartilajelor de creștere este


întârziată și devine evidentă în II
decadă

•Scăderea densității osoase


(radiotransparența mărită) este
accentuată în întârzierea pubertară
Radiografia craniului

 Scopul – vizualizarea formei și dimensiunilor șeii


turcești și starea oaselor craniene.
Patologie Modificări ale șeii turcești
Nanism hipofizar Șaua turcească mică, formă de omega
Craniofaringiom Subțierea și transparența pereților șeii
turcești;
Calcificări supra sau intraselare

Acromegalie Balonizată, dublu contur, distrusă


Îngroșare periostală,

 bolta craniană îngroșată,

 hipertrofia sinusurilor,

hipertrofia clinoidelor anterioare și posterioare


IRM hipofizar

Se pot aprecia modificări


morfologice și structurale:
 Hipoplazia sau
hiperplazia hipofizei
 Distrugerea tijei
hipofizare
 Ectopia neurohipofizei

 Sindrom de șa turcică
vidă.
Sindromul de hipotrofie staturală
(Ranke M.B. 1999)

1. Deficitul hormonului de creștere


 Idiopatic

 Deficit STH idiopatic (forma clasică)


 Disfuncție neurosecretorie

 Deficit STH de cauze organice

 Insuficiență congenitală STH


 cauze genetice (patologia genei GH-1 tip 1A, GH-1, GHRH etc )
 patologia dezvoltării SNC (șa turcica vidă, chist arahnoidal, hidrocegfalee, hipoplazia
adenohipofizei etc)
 Sindrom complex de deficit STH (Pancitopenia Fanconi, Sindrom Riger etc)
 infecție prenatală (varicela)
 Sindromul STH biologic inactiv
 Deficit STH funcțional (patologia receptorului pentru STH – sindrom Larone, rezistența
la IGF1, etc.)

 Insuficiență STH dobândită


 tumorile zonei hipotalamohipofizare (craniofaringioma, germinoma, etc)
 tumori cerebrale (astroitom, gliomul, meduloblastoma, etc)
 tratamentul altor tipuri de tumori extracraniene (leucemiile, limfomul, tumori solide )
 alte cauze ale deficitului dobândit de STH (traumele CC, infecții SNC, hidrocefaleea,
histiocitoza)
2. Alte cauze ale hipotrofiei staturale
 Hipostatura idiopatică
 Hipostatura familială (cu pubertat normal, cu pubertate întârziată )
 Hipostatură nefamilială

 Sindroame clinice cu aberații cromosomiale


 Sindrom Turner
 Sindrom Dawn
 Sindrom Prader Willi
 Disginezii gonadale

 Sindroame clinice fără aberații cromosomiale


 Sindrom Silver Rassel
 Sindrom Nounan
 Sindrom Rechlinghausen etc

 Hipotrofie intrauterină cu hipostatură postnatală cu sau fără


stigmate
continuare

 Displasiile scheletale
 Ahondroplasia
 Hipocondroplasia
 Osteogeneza imperfectă

 Patologiile metabolismului osos

 Patologiile cronice ale diverselor sisteme


 Patologia cardiovasculară
 Patologiile pulmonare
 Patologiile TGI și a ficatului (malabsorbția, Boala Crohn)
 Patologiile renale (glomerulopatiile, patologiile vasculare și interstițiale )
 Anemiile
 Endocrinopatiile
 Patologia glandei tiroide
 patologia suprarenalelor
 patologia gonadelor
 diabetul zaharat
 pubertatea precoce
Hipotrofie staturală
Hipotrofie staturală
Talia <
Talia < 3DS
3DS

Talia părinților
Morfograma

Morfotip Morfotip armonic TP ↓ ( < 2DS)


disarmonic TP normală

Excluderea altor Vârsta osoasă Talie mică


patologii Evaluarea pubertății constituțională

Vârsta osoasă < vârsta cronologică


NU
Pubertate nedeclanșată
Supraveghere

DA STH N sau ↑
Dozarea STH

IGF-1
STH ↓

Teste de stimulare

STH 0 sau ↓
STH ↑până la N Întârziere
constituțională
NANISM HIPOFIZAR
STH și IGF -1 sunt normale

Hipostatură familială

Întîrziere în creștere constituțională

Sindrom Turner

Sindrom Nounan

Sindrom Prader-Villi

Sindrom Down

Patologii endocrine: Hipotiroidie, sindrom adrenogenital, sindrom Cushing,


sindrom Moriac
Nanismul hipofizar

insuficienta dezvoltare somato-staturală din


cauza deficitului de STH apărut în copilărie
Particularități

 Copii la naștere au greutate și talia normală;

 În timp viteza de creștere scade: cresc 1-3 cm/an, deficitul este mai
vizibil după 3 ani;

 Vârsta talei este mai mică decât vârsta cronologică

 Deviațiile standard DS deviază între -3-8 pentru statură și –2-4


pentru alte dimensiuni

 Deficitele față de standard se măresc o dată cu vârsta

 Curba de creștere va devia de la medie spre orizontal

 Nanism armonic
Teste de stimulare

Preparat Mecanism de acțiune Doza


Insulina Activarea neurnilor Ht 0,1Un/kg i/v
cu stimularea secreției
de Somatoliberină
Somatoliberină Factor hipotalamic 1mcg/m2 per os
realising
L-arginin Stimulator metabolic, cu 0,5g/kg perfuzie
stimularea sintezei de
somatoliberin

Insuficiență somatotropă totală – secreție maximă de STH după probele de


stimulare până la 7ng/ml

Insuficiență somatotropă parțială – secreția STH stimulată între 7-10 ng/ml


Diagnostic pozitiv

 Întârziere staturală substanțială


 Întârzierea vârstei osoase
 Clinic – 50% din semnele clinice să fie
prezente
 Lipsa de răspuns la cel puțin 2 agenți de
stimulare
 Asocierea unor insuficiențe glandulare
periferice sau leziuni hipotalamo-hipofizare
Forme clinice
 Nanism cu deficit izolat de STH

 Deficit de STH asociat cu alte insuficiențe de tropi hipofizari


 Panhipopituitarism
 Nanism cu hipotiroidie
 Nanism cu hipogonadism

 Nanism hipofizar cu STH normal


 Nanism prin deficit de activitate a STH
 Nanism cu STH polimerizat
 Nanism cu disfuncție neurosecretorie de STH

 Nanismul pseudohipofizar
 Sindrom Laron – deficit de recptor de membrană STH normal, IGF-1 mult redus –
tratament cu IGF1
 Sindrom Lanes – IGF-1 foarte scăzut – deficit de recptor pentru SMîn cartilajul de
creștere (incapacitatea încorporării alidului alfa aminobutiric în fibroblast)

 Deficit reversibil de STH


Tratamentul

 Tratament de substituție:

 STH sintetic /semisintetic prin tehnologii ADN recombinant


 Genotropin
 Saizen
 Humatrope
Doza recomandabilă standard este de 0,033mg/kg/24 ore
(sau 0,07 – 0,1UI/kg/24ore) s/c, seara
Tratamentul continuă până la închiderea zonelor de creșter

 IGF-1 (nanismul Laron) produs prin ADN recombinant


Excesul de creștere

 Hiperstatura – talia corpului mai mare de 97


percentile (+ 2 deviații standart).

Astfel copii cu talia aflată între percentilele 90 și 97


necesită o monitorizare în dinamică în ceea ce
privește cauzele patologice ale hiperstaturii.

 Hiperstatura se poate întâlni circa la 2,5% din


populație.
Exces de creștere
 Hiperstatura constituțională

 Patologiile endocrine
 Excesul hormonului STH
 Dobândit (adenoame adenohipofizare)
 Sindroame congenitale care includ somatotropinomul
 Sindrom NEM 1
 Sindrom Mac-Chiun –Albright
 Sindrom Carni
 Sindromul dezvoltării sexuale precoce
 Sindrom de tireotoxicoză
 Sindromul hipogonadismului
 Anomalii congenitale (Sm Klinefelter, Sm Kallmann)
 Obezitatea exogen-constituțională

 Sindroame congenitale caracterizate de hiperstatură


 Sindrom Marfan
 Neurofibromatoza de tip 1
 Sindrom Beckwith-Wiedeman
 Sindrom Sotos (gigantism cerebral)
Hiperstatura la copil
Fenotip neobișnuit, intelectualitate Aspectul exterior și intelectualitate
scăzută normală

Constituție disproporțională Viteza creșterii majorată Viteza creșterii normală

Dezvoltarea sexuală precede


Cariotipul Exces de greutate
vârsta
Dozări hormonale (E, T, LH, Obezitate exogen
Dezvoltare sexuală precoce
FSH) constituțională
Consultația geneticianului
Sm Klinefelter
Sm Marfan
Marphan Dezvoltarea sexuală Greutate normală
Sm NEM 2B corespunde vârstei Hiperstatură constituțională
Deficit E
Rezistența E

Dozarea TSH cu scădere


Constituție proporțională Precizarea cauzei tireotoxicozei

STH pe fondal de TOTG < 2ng/ml


Consultația geneticianului Hiperstatură constituțională
Neurofibromatoza tip I
Sindrom Sotos
Sotosa
Sindrom Viver – Smith IGF-1 normal sau crescut
Sindrom rezistenței la ACTH etc STH pe fondal de TOTG > 2 ng/ml
Precizarea cauzelor excesului de STH
Sindroame congenitale
cu hiperstatură

Sindrom Marfan Dereglări ale genelor care răspund de sinteza colagenului


Modificări în țesuturile mezodermale
Carcteristic: talie înaltă, scolioza, arahodactilia, anevrism de
aortă, subluxația cristalinului

Homocisteinuria Are unele semne fenotipice ale sm Marfan


Sindrom Beckwith- Lungime crescută a nou-născutului, macroglosie,
Wiedeman hipoglicemia nou-născutului, omfalocele

Sindrom Sotos Gigantism cerebral: frunte proeminentă, hipertelorism,


dolicocefalee, insuficiență dezvoltării intelectuale, plante și
mâini mărite în dimensiuni, afectarea timpurie a dinților

Sindrom Viver- Creștere intrauterină marcată, magalocefalee, hipertelorism,


Schmit insuficiență dezvoltării intelectuale.
Tratamentul hiperstaturii

 Scopul: corecția patologiei de bază ți ameliorarea calității


vieții

 Se va efectua în cazul când talia este mai mare de +3DS de la


norma de vârstă, adică la băieți > 195cm și la fetițe > 180cm.

 Principii: se vor administra hormoni sexuali pentru a încetini


creștere prepubertară pentru a instala pubertatul la o talie mai
joasă și astfel a grăbi apariția pubertatului.

 timpul optim de instalare a terapiei este perioada


prepubertară, însă adresabilitatea cu această problemă este
doar în vârsta pubertară.
Tratamentul hiperstaturii

 Fetițe  Băieți
 Etinilestradiol 0,15-  Tratamentul cu
0,3mg/zi, la apariția androgeni este
hemoragiilor se trece la practicat ma puțin la
tratament combinat băieți
 Tratamentul continuă  Testosteron i/m 250 mg
până la închiderea o dată în săptămână
epifizelor
 Etinilestradiol 0,15-0,5
mg/zi 1 dată în zi +
Didrogesteron 10 mg 2
ori pe zi de la 16-25 zi
*(sau noretisteron 5mg
1 dată în zi)
Tratamentul hiperstaturii

 Rezultate mai bune obținem când tratamentul este început


timpuriu
 Fetițe – vârsta osoasă corespunde 10 ani
 Băieți – vârsta osoasă corspunde 12,5 ani
 În aceste cazuri are loc o scădere a creșterii circa cu 7
cm.

Terapia inițiată după inițierea perioadei de pubertate nu este


atât de eficientă.
Administrarea hormonilor sexuali la o vârstă osoasă de 14 ani
poate conduce invers la o talie mai mare prognozată.
Acromegalia și gigantismul

Patologii endocrine determinate de secreție excesivă a STH:

acromegalie – la persoanele cu zonele de creștere închise –


creștere în lățime

gigantism – la persoanele cu persistența zonelor de creștere


– creștere în lungime
98%
Semnele clinice ale acromegaliei

Semnele subiective (ACUZE) Semnele obiective


Mărirea în dimensiuni a mâinilor și picioarelor 100% Mărirea în dimensiuni a mâinilor și picioarelor 100%
Schimbarea exteriorului – 100% Schimbarea exteriorului – 100%
Sudorație excesivă – 83% Diastema – 72%
Cefalee – 80% Prognatism - 19%
Parestezii – 71% Edemul țesuturilor moi – 100%
Dureri de spate, articulare – 69% Adenom hipofizar – 100%
Transpirații – 62% Hiperplazia glandei tiroide – 65%
Dereglări de CM – 58% Gușă – 41%
Slăbiciuni generale – 54% Miopatie proximală – 55%
Creșterea greutății – 48% Sindrom carpal – 41%
Scăderea libidoului și potenței – 42% Hiperprolactinemie – 40%
Dereglări de vedere – 36% Hemianopsie bitemporală – 40%
Somnolență ziua 34% Secreția FSH, LH redusă – 37%
Hipertricoză – 29% Hipertensiune arterială – 31%
Palpitații, dispnee – 25% STG, ATG – 30%
Diabet zaharat – 29%
Hipocorticism – 24%
Hipotiroidie – 14%
Nefrolitiază – 12%
CPI – 9%
Lactoree – 8%
Tabloul clinic

 Sindrom tumoral

 Sindrom dismorfic

 Sindromul endocrino-metabolic
 Sindromul dereglărilor reproductive
 Sindromul afectării nervilor cranieni
 Sindrom radiologic
 Sindrom biologic
Sindrom tumoral

 Cefalee - frontală, retroorbitară,


permanente, pronunţate, (cauzate de
creşterea tensiunii intracraniene şi
compresia diafragmei şeii turceşti ).
 Hemianopsie bitemporală
Sindrom somato-visceral

 Tegumente – groase, cutis


girata, transpiraţie excesivă
(creşterea numărului şi
hipersecreţia glandelor
sudoripare şi sebacee),
hipertrichoză, acantozis
nigricans.
 Muşcii – în debut hipertrofie
cu creşterea forţei musculare
apoi degenerează (are loc
proliferarea ţesutului
conjunctiv şi râmânerea în
urmă a creşterii vaselor
sanguine în comparaţie cu
masa musculară).
Masivul facial

 Frunte îngustă, arcade


sprâncenare şi
zigomatice proeminente
 Nasul, buzele îngroşate
 Limba - macroglosie,
aspect geografic al
limbii, amprente dentare
 Mandibula –
prognatism,
 Dinţii – diasteme, cad
uşor, carii frecvente, cu
apariţia tulburărilor
masticatorii
Extremităţile

 Mâinele – late degete cilindrice, palme


capitonate
 Picioarele- late, calcaneu mărit, numărul la
pantofi creşte
Acromegalie
Torace şi abdomen

 Cifoză dorsală, lordoză


 Stern proeminent – torace globulos – abdomen
proeminent
Visceromegalie

 Infiltraţia laringelui – voce răguşită


 Glanda tiroidă – hipertrofică, noduli tiroidieni
 Cord – global mărit, hipertrofie concentrică →
cardiomiopatie hipertrofică → cardiomiopatie
dilatativă → ICC; bradicardie, HTA
 TD – constipaţie, hepatosplenomegalie,
gastrită hipertrofică, megacolon, dolicocolon,
cancere şi polipi.
 Rinichii – mari, litiază urinară
Manifestări asociate

 Amenoree, galactoree – femei, impotenţă,


hipogonadism – bărbaţi (hipersecreţie de prolactină
sau de efectele similare cu lae prolactinei care inhibă
secreţia de gonadoliberine)
 Diabet zaharat – insulinorezistenţa,
 HTA
 CPI
 Artralgii, parestezii – sindrom de tunel carpal
(hipertrofia ţesutului cartilaginos)
 Apnee în somn – (mărirea în volum a ţesuturilor
moi a căilor respiratorii superioare şi afectarea
centrelor respiratorii)
 Osteoporoză
Progresarea Acromegaliei
Algoritmul de diagnostic
Suspecțe de
acromegalie

Imagistica Hormonal Biologice Auxiliare:


ECG;
ECHOCG; FGDS

Radiografia Glicemia –
STH, IGF crescut
craniului hiperglicemie, TOTG

Ca în sânge, urină
TOTG cu
IRM hipofizar P în sânge, urină
aprecierea STH
Fosfataza alcalină

PRL, TSH, T3,T4,


ACTH, cortizol.
FSH, LH, Lipidograma
estrogeni, progesteron
Metabolism Fiziopatologie Anomalii
biologice
Glucidic  Antagonism insulinic: Hiperglicemie
micşorează insulinosecreţia, Insulinorezistenţă
 creşte gluconeogeneza, Scade toleranţa la
scade utilizarea periferică glucoză
Lipidic Lipoliza AGL majoraţi
Mobilizarea AG din ţestul adipos
Proteic Anabolism Bilanţ azotic pozitiv
Hidroelectrolitic Creşte reabsorbţia de Na hipervolemie
Fosfor-Ca ↑ absorbţia intestinală de Ca; Ca ser normal
 ↑ reabsorbţia tubulară de P; Ca urină ↑
 ↓ reabsorbţia tubulară de Ca; P în ser ↑
 ↑ reînoirea Ca osos
Tratamentul acromegaliei

Adenom hipofizar

Pacient neoperabil Adenomectomie

Recidiv sau
Protonoterapia Medicamente Remisiune
hipersecreție reziduală

Protonoterapie Intervenție repetată Medicamente Evidență


Remedii medicamentoase

Grupa de Preparate Durata Doze Administ Eficiență


medicamente rare
Analogi de Octreotid 8 ore 100-200mg s/c Doza nu se schimbă STH
somatostatin 1-2,5ng/ml, IGF1
Octreotid 28 zile 10, 20, 30mg i/m normal
retard Majorăm doza dacă – STH
30mg mai mare de 2,5ng/ml
Lanreotid 10- i/m IGF1 crescut
14zile
Micșorm doza -

STH mai mic de 1ng/ml


Agoniștii Bromcriptin 12ore 2,5mg Per os
dopaminei Cabergolin 72 ore 0,5mg
(selectivi D2)
Chinagolid 24ore

Inhibitorii Pegvisomat 40-80mg s/c


receptorilor
pentru STH
STUDII