DUREREA TORACIC

DUREREA TORACIC Durerea toracic este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicit asistena de urgen - care are semnificaie diferit prin multiplele afeciuni pe care o presupune. n condiii de urgen - prima problem de reperat este aprecierea gravitii clinice - n condiiile n care durerea toracic se asociaz cu: stare de oc - cu hipotensiune arterial, cianoza sau paloare, extremiti reci, transpiraii, tulburri nervoase, respiratorii, digestive. edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraie alb rozat, aerat afectarea strii generale insuficiena respiratorie - dispnee pronunata, cianoz, encefalopatie respiratorie cord pulmonar acut - dispnee, cianoz, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular, turgescenta jugular, hepatomegalie, stare de soc tamponad cardiac - hipoTA, congestie venoas, puls paradoxal sincope sau lipotimii iritaie peritoneala - cu durere abdominal iradiat toracic, HDS, tulburri de tranzit. n toate aceste condiii bolnavul necesita internare urgent i supraveghere de specialitate. Cnd lipsesc manifestrile de maxim gravitate clinic, examenul clinic - trebuie orientat n primul rnd spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice. Manifestarea bolii coronariene cronice Dureroas Angina pectorala Infarctul de miocard Moartea subita Nedureroas Descoperire EKG, ntmpltoare sau Holter Tulburri de ritm i conducere Insuficienta cardiaca Descoperire necroptic Etiologia anginei pectorale Ateroscleroza coronarian Sifilis Arterite coronariene (periarterita nodoas) Cardiopatii valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza pulmonar scade debitul cardiac i crete travaliul cardiac Diabetul zaharat (se asociaz cu ATS i HTA) Anemii severe Boala tromboembolic Endocrinopatiile hiper i hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul Tulburri de ritm i de conducere Anomalii anatomice coronariene Durerea n cardiopatia ischemic este foarte important fiind deseori singurul simptom - care trebuie analizat att de bolnav ct i de medic.

DUREREA TORACIC

Durerea n angina pectoral este caracterizat prin patru trsturi cardinale: 1. Sediul i iradierea: durerea este localizat n spatele sternului (durere retrosternal) cu iradiere pe toat suprafaa anterioar a toracelui, uneori iradiaz numai parasternal stng. Bolnavul arat durerea cu palma desfcut sau ambele palme - sugernd suprafaa mare a durerii, sau cu pumnul aezat mezosternal. Iradierea durerii este la fel de tipic: n ambele brae pe faa cubitala pn n degetele 4-5, biacromial, interscapular, n ceaf, n bolta palatin, n maxilarul inferior, la baza gtului. Pot fi iradieri n brar, n cot, regiunea temporal, vertex, membre inferioare, n coaps, n dinte, n epigastru. Uneori durerea reflectat poate fi mai puternic dect durerea coledocian ceea ce impune detectarea celorlalte caractere. Asocierea cu condiiile declanrii durerii la efort, frig, stres, nlturarea la Ng i senzaia de anxietate - susin durerea anginoas. 2. Caracterul visceral al durerii - bolnavii prezint angor animi - o percepie psihica de iminena de moarte", cu descriere foarte variat i sugestiv - senzaie de presiune, de apsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsur, de junghi lancinant, de sfredelire, de constricie a toracelui, de smulgere, de traciune, de sugrumare. Uneori bolnavii descriu vag durerea - disconfort toracic, senzaia ca respiraia este astupata". Rareori durerea anginoas poate lua masca unor tulburri digestive: eructaii, pirozis, disfagie. Este de subliniat varietatea clinic a durerii legat de profilul psihic al pacientului, care determin o percepie cortical a crizei dureroase personal. 3. Circumstanele de apariie ale durerii - sunt strns legate de efort fizic sau psihic prin tahicardie creterea i TA - ceea ce determin creterea travaliului cardiac cu creterea consumului de 02. Durerea apare n cursul efortului fizic - dup un interval mic de la debutul efortului i dispare complet !a ntreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus (spectator de vitrin). Orice efort poate declana criza (urcatul scrilor, alergare, mers rapid), n condiii agravante - frig, vnt rece. Se poate stabili perimetrul" durerii anginoase - apreciind gradul de efort. Factorul psihic se asociaz i agraveaz durerea: (emoiile, stresul). Efortul de dimineaa - la nceputul zilei, contactul cu ap rece, emoia legat de problemele zilei de lucru - dau angorul matinal. De notat prnzurile copioase, actul sexual, defecaia dau tahicardie mare i criza de angin. 4. Durata i evoluia crizelor anginoase. Caracterul paroxistic al durerii este tipic pentru angina pectoral. Durata durerii n medie este de 3-5 minute de repaus. Se spune c durata anginei este reglat de pacient". Ea poate fi pn la 15 minute. Tot ce depete 15 minute trebuie presupus a fi nevroz, angin instabil. n angina de efort durata se coreleaz - direct cu durata efortului, de asemenea cu durata emoiei, a stresului, sau n angorul de decubit durata decubitului i pstrarea clinostatismului. ntre crizele dureroase nu exist durere. Criza ncepe brusc, dureaz 3-5 minute pn la 15 minute i se termin brusc - caracteristici foarte importante. Frecvena crizelor anginoase este variabil de la una pe lun pn la dou - trei pe zi - n funcie de starea bolnavului i de atitudinea bolnavului faa de boal. Creterea frecvenei este semn de agravare a leziunii coronariene. Se poate vorbi i de o periodicitate a crizelor: mic" n nictemer - mai frecvent dimineaa la primele eforturi; mare" n cursul anului - mai frecvent iarna - toamna (anotimpuri reci). 5. Proba terapeutic cu Ng. Rspunsul pozitiv la Ng - n decurs de 3 minute - este patognomonic pentru diagnosticul de angin pectoral. Criterii (acest test atest diagnosticul de angin pectoral n 90% din cazuri): nlturarea durerii n maxim 3 minute; dispariia durerii complet;
2

DUREREA TORACIC

Ng - s fie administrat ntr-o criz tipic de angin i s fie activ" (nu mai veche de 6 luni) - s dea cefalee uoar. Testul negativ este dat de ineficiena Ng. Rspunsul ntrziat poate fi expresia mai multor posibiliti: angin pectoral sever - cu tulburri hemodinamice importante; angin pectoral atipic (de repaus, nocturn) - cu evoluie prelungit; angin pectoral instabil; infarct de miocard deja instalat; lipsa cardiopatiei ischemice (obstruciei coronariene) i numai manifestri nevrotice, dureri nevralgice; Ng veche, inactiv (peste 6 luni). De menionat prezenta simptomele vegetative care sunt caracteristice crizei anginoase: paloarea feei (uneori roeaa feei), sudori reci, tremurturi, hipersalivaie. Constatarea factorilor precipitani" ai crizelor anginei pectorale sunt un argument n plus pentru diagnostic: hipertiroidism/hipotiroidism, febr, anemie, criz de HTA. Ei demasc o CI latent. Tipul comportamental al coronarianului este tip A - activ, ambiios, competitiv, cu profund sentiment de urgena, nclinat spre dorina de realizare. P.D. White - 1972 - pe baza experienei sale clinice stabilete 10 indici" care pledeaz importana diagnosticului de angina pectoral. Deci: Ce nu este angin pectoral: durere acut ca o neptur de ac sau cuit; durere de foarte scurt durat (secunde); junghiuri, mpunsturi; durere prelungit mai mare 30 minute (excepie: tromboza coronarian, criza de HTA prelungit, criz de TPSV); declanarea durerii n momentul mesei sau repaus, n poziie culcata sau ezut (fr efort fizic); alinarea durerii toracice prin efort; declanarea durerii de micri uoare sau moderate ale braului (dar mersul rapid nu produce durere); durere toracic declanat de respiraie profund; sensibilitatea regiunii durerii - la palpare; simptome de nsoire a durerii: palpitaii; dispnee, oftat, ameeli, astenie. durere care dispare trziu dup Ng (peste 10 minute). n contextul acestor date clinice, extrem de preioase, obinute printr-un interogatoriu atent fcut bolnavului, riscul de a ignora angina pectoral este numai de 10%. P. D. White spune "Medicul care nu poate lua un bun interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele sale, risc o primejdie comun: aceea de a da sau a primi un tratament ru". Prima dat a fost descris durerea anginoas n 1768 - William Heberden - Londra - Colegiul regal al medicilor.

DUREREA TORACIC

Diagnosticul difereniat al durerii toracice: 1. Durerile cardiopericardice: angin pectoral instabil - apare n repaus, are frecvent cu orar fix. infarctul de miocard - durerea prelungit mai mare de 15-30 minute - nsoit de tulburri hemodinamice: hipoTA - oc, tulburri de ritm, durerea apare n repaus, nu cedeaz la Ng; pericardite - durere cu caracter continuu; frectur pericardic; insuficien cardiac hipodiastolic (cu staz retrograd); anevrism de AA; stenoz AA; 2. Dureri pleuropulmonare: - se intensific la inspiraie, pot iradia n epigastru; - se amelioreaz la imobilizarea hemitoracelui afectat (aezare pe partea bolnav); - se agraveaz la flectarea hemitoracelui afectat spre partea sntoas; - se nsoete de tuse i sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleural; - stare general alterat - febr, frisoane. 3. Durerile mediastinale: - se localizeaz retrosternal - frecvent declanat de decubit dorsal sau lateral, micri, tuse, rs, sau de tuse, - evoluie a proceselor inflamatorii sau a tumorilor; - prezint tiraj, cornaj, hemoptizii; - durerile dau senzaia de plenitudine, nsoita de dureri iritative ale nervilor toracici intercostali, paralizii ale plexului cervico-branhial; sd. Claude Bernard Horner; - tuse fr expectoraie, iritativ, dispnee. - iritaie vagal: brahicardie, sialoree, paralizia vagului; - iritaia frenicului - sughi, paralizia hemidiafragmului; - edem n pelerin" - prin comprimarea ambelor vase. 4. Durerile peretelui toracic Sunt foarte frecvente 75% din cazurile cu dureri toracice. - nevralgiile - asociate frecvent cu afeciuni vertebrale; - zona zoster pe traiectul nervilor intercostali - arsur cu parestezie local; precede leziunea vezicular cu 2-3 sptmni ; - afeciunile musculare; - afeciunile pielii i esutului subcutanat: celulita - congestie, edem, durere vie la palpare; mastodinia eseniala este o durere zilnic prezenta n afeciunile glandelor mamare; - mastodinia simptomatic - n bolile snului, hiperplazie chistic, neoplasm mamar; - mastodinia reflex" din metroanexite, fibromatoz uterin; - fracturile costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri la compresiune i micri toracice, de lung durat; - sindromul Tietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaiilor sterno-claviculare I-IV, limitate, durere la micrile toracice; - artroza umrului i periartrita scapulo-humeral durerile sunt accentuate de micri de rotaie. 5. Afeciuni ale coloanei vertebrale: - spondiloz, discopatii, spondilite, traumatisme; - durerile sunt unilaterale, sau n centur"; - este prezenta limitarea micrilor de flexie a coloanei vertebrale;

DUREREA TORACIC

- poziia fixa, prelungit, agraveaz durerea n timp ce, micarea moderat o amelioreaz; - agravarea durerii la tuse, strnut pune problema metastazelor osoase. 6. Afeciunile eso-gastro duodenale: - esofagita inferioar de reflux, in BRGE - cu dureri episodice n epigastru i 1/3 inferioara retrosternal - cu disfagie, eructaii. - spasmul esofagian difuz cu/fara achalazie, nutcracker esofag, - ischemie esofagian prin spasme vasculare locale care dau dureri de tip ischemic, - angin pectoral intricat cu afeciuni esofagice; - ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatal pot asocia angina pectoral intricat frecvent durerea este specific, ritmata de mese; - colica biliar asociaz angina pectoral intricat durerea este determinata de un colecistochinetic cu sediu i iradiere tipic; - pancreatita subacut i cronic n puseu subacut durerile sunt n bar, legate de mese. - Investigaiile clinice i paraclinice trebuie s confirme angina pectoral i factorii de risc coronarieni. Examenul fizic: Aduce puine date care pot fi surprinse numai n criza i care dispar dup criz. Discrepana mare ntre intensitatea durerii i srcia semnelor fizice a dus la ideea c inima asist insensibil la criz". Totui se pot deosebi: 1. Semne fizice cardiocirculatorii: n criz - TA, frecvena cardiac crescute deci travaliul cardiac crescut. Aceste modificri pot precede criza; Ng - scade TA i frecvena cardiac, ceea ce amelioreaz consumul de 02. - tulburri de ritm cu ritm rapid - pot da ele nsele angina pectoral (TPSV, fibrilaia atrial, flutterul atrial); - pot aprea bradicardii importante - bloc AV total cu scderea debitului cardiac i hipoTA; - puls alternant - msurat cu aparat de TA (n timp ce decomprimm maneta); - galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III); - insuficiena mitrala - subvalvular, pasager cu suflu sistolic - pansistolic, mezosistolic sau telesistolic. Dispare odat cu criza anginei pectorale, reapare la efort. Clasele anginei (dup Societatea Cardiovasculara Canadiana) sunt urmtoarele: Clasa I - activitatea fizic obinuit nu provoac angina ( mersul sau urcatul scrilor) Clasa II - uoar limitare a activitii obinuit ( mersul sau urcatul rapid, sau dup mese, n frig, n vnt, sau n condiii de stres emoional, sau dup cteva ore de repaus. Mers pe o distanta >200 m. Clasa III - limitare marcata a activitii fizice obinuite ( 100-200 m de mers pe teren plat, urcatul unui etaj, n condiii normale i calm) Clasa IV - inabilitatea oricrei activiti fizice fr disconfort (posibil angina i n repaus) 2. Examenul general: evideniaz semne de arteriolo- ateroscleroz, xantelasme, xantoame nodulare, sufluri arteriale la artera aorta, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei abdominale, stenoza arterelor periferice, retracia aponevrozei palmare. 3. Semnele fizice ale afeciunilor care genereaz criza anginei pectorale

DUREREA TORACIC

Trebuie cutate semnele i simptomele urmtoarelor afeciuni: leziuni aortice, HTA, tulburri de ritm, cardiomiopatii, anemie, hipertiroidism: paloare, palpitaii, sufluri la auscultaia cordului, cefalee, vertij, semne de insuficienta cardiaca, scdere ponderala, etc. 4. Cauzele cardiopatiei ischemice i condiiile favorizante: - ateroscleroza arterelor coronariene; tromboz a arterelor coronare; spasm; embolus; stenoza ostiumului coronarian (sifilis); arterit coronariana (PCE, colangite, tifos); La care se adaug situaii care scad aportul de 02: anemie, COHb, hipoTA, sau situaii care cer mai mult 02: efort fizic; tireotoxicoz, HVS. De aceea trebuie cutai: 5. Factorii de risc cardiovascular - coronarieni Fici: vrsta, sex masculin, AHC pozitive pentru cardiopatie. Influenabili prin tratament sunt strns legai de determinarea anginei pectoralei: HLP - colesterol > 2,4 g%; fumatul; HTA - atenie la hipoTA; diabet zaharat; - mai puin legai: personalitate tip A; obezitate; guta; sedentarism; alimentaie foarte srat; pilula contraceptiv; consum de alcool; colesterol normal - crescut (200 mg/dl240 mg/dl), LDL colesterol intre 130 mg/dl -160 mg /dl. Factori de risc cardiovasculari dup gravitate Factori majori Fumat

HTA (>140 - 90 mm Hg ) LDL colesterol crescut >160mg % HDL colesterol sczut < 35mg % diabet zaharat (glicemie a jeun > 126 mg%)
Factori de risc condiionali Trigliceride crescute

Homocisteina crescuta Fibrinogen crescut Factor inhibitor al activrii plasminogenului

Factori minori ( predispozani ) Obezitatea

Sedentarismul Istoric familial de boala coronariana la vrsta <60 ani Sex (masculin ) Factori socio-economici, etnici i comportamentali
Ali factori de risc - modificarea ncrcturii plcii de aterom Plcile de aterom pot suferi eroziuni sau fisuri, vrsta este un indicator al acestui factor de risc i are importanta mai ales la pacienii asimptomatici deoarece este important pentru prevenia primar. Pacientul necesit tratament medical cnd LDL col >160 mg/dl, cnd se asociaz ali doi factori de risc i LDL col > 200 mg/dl, cnd este singurul factor de risc coronarian decelabil (hiperlipoproteinemiile de tip IIa, b, III, IV).

DUREREA TORACIC

Factorii de risc sunt mai important s fie cunoscui, pentru c pot fi modificai, n timp ce procesul patologic de ATS este greu influenabil. Factori de risc cardiovasculari dup gradul de influenare Nemodificabili: vrsta ( > 50 ani ) sex masculin ncrctura genetica istorie personala de boli cardiovasculare Modificabili: stil de viata negativ (fumat,obezitate, alcool, sedentarism, stress, contraceptive orale) HLP, HTA, diabet zaharat 6. Examenul de laborator - Ekg n criz, ntre crize i de efort; - arteriografia coronarian; - pacing stress test Ekg; - dozari enzimatice. EKG n criz: este normal 30% sau prezint leziuni subendocardice 10-20% - ST subdenivelat > 1 mm, unde T negative n 2-4 derivaii, n V5V6 DI, II, AVL sau AVF; und U negativ; prezint leziuni subepicardice, tulburri de ritm episodice (paroxistice). EKG ntre crize: - normala la 50-70% din cazuri; - pot coexista modificri cardiace secundare unei afeciuni de baz, asociate. - uneori diagnosticul necesita teste de provocare: - testul de efort (submaximal) apariia undei T negative, subdenivelare ST-T (2mm n DP) nseamn test pozitiv, cu sau fr apariia crizei; test maximal pn la apariia crizei sa face numai n clinic! - se practic pentru diagnostic + tratament intervenional. Arteriografia coronarian: - este recomandat n vederea tratamentului chirurgical sau n: - angin rezistent la tratament; - angin post infarct la persoane < 55 ani; - angina instabila; - infarct de miocard non Q" , subendocardic - modificri severe pe EKG - pentru cura chirurgical a unei valvulopatii cu posibil cardiopatie ischemic; Pacing stress test: - un electrod intracavitar care induce tahicardie crescnd pn la 160-180/min, sau pn apare durere sau modificare EKG. Se face foarte rar!! Efortul sau pacing este valabil cnd se dubleaz frecvena cardiac sau 200 - vrsta (200 - 70 ani = 130/minut). Dozri enzimatice:

DUREREA TORACIC

- TGO = 14 U/l n criz i ntre crize sunt normale; - CPK-MB - 24-190U/I, troponina I, etc. Clasificarea anginei pectorale OMS-1982 I. Angina de efort apare la efort i cedeaz la repaus i la Ng: 1. angina pectoral de efort de novo" < o lun 2. angina pectoral de efort stabil > o lun 3. angina pectoral de efort agravat-creste severitatea i/sau durata - la acelai efort. II. Angina spontan - apare fr legtur cu efortul, n evoluie, are durata prelungit, cedeaz mai greu la Ng; are modificri Ekg (Angina pectoral Prinzmetal" - instabil.) III. Angina pectoral atipic: 1. de decubit; 2. nocturn; 3. funcionala": a) complicnd o boal cardiovascular, fr leziuni coronariene; b) fr afeciuni cardiovasculare. 4. intricat: - psiho-coronarian; vertebro-coronarieni; pleuro-coronarian; coronario digestive: - hernie hiatal; diverticuli esofagieni; cardiospasm; cancer esofagian; ulcer gastro-duodenal; colecistite (litiaz). IV. Angina instabil cuprinde n practica curent urmtoarele forme de angina: de novo, schimbtoare, agravat, spontan. Clasificarea anginei pectorale OMS 1994 I. Angina de efort - 1. AP de efort de novo - sub 1 lun - la efort - 2. AP de efort stabil - peste 1 lun - cedeaz la - 3. AP de efort agravat - crete frecvena crizelor la repaus i la Ng. acelai efort; crete severitatea crizelor; crete durata II. Angina spontan - 1. pacient care prezint crize de AP recente instabil sau (1-2 luni) severe, cu frecven mare / 2-3/zi AP Prinzmetal - 2. pacient cu AP agravat. - 3. pacient cu AP de repaus - la un anginos vechi; cu orar fix. Arteriografia - indic n 85-90 % cazuri - multiple stenoze strnse; 25 % spasm asociat placilor ats i tromboze coronariene. III. Angin pectoral atipic - 1. de decubit - 2. nocturn - 3. funcional - complic o boal cardiovascular - 4. intricat cu - boal psihic, vertebral, pleuro-pulmonar, digestiv. Tratamentul anginei pectorale Grupe de medicamente: 1. Antiagregante orale, aspirina- n absenta contraindicaiilor, clopidogrel, ticlopidina 2. Betablocante la pacienii cu IMA n antecedente 3. Betablocante la pacienii fr antecedente de IMA 4. Antagoniti de calciu i/sau nitrai retard cnd betablocantele sunt contraindicate 5. Antagoniti de calciu i/sau nitrai retard n combinaie cu betablocante cnd acestea nu sunt eficiente 6. Antagoniti de calciu i/sau nitrai retard cnd betablocantele devin inacceptabile datorita efectelor secundare

DUREREA TORACIC

7. Nitroglicerina sublingual/ spray n criza 8. Hipolipemiante, statine. Obiective ale tratamentului: Preserve Quantity of Life Preserve Quality of Life Nitraii Mod de aciune : o dilatarea n sistemul venos i arterial (scaderea presarcinii i postsarcinii) o scade travaliul cardiac i deci consumul de O2 o acioneaz direct pe coronare o scade tonusul coronarian parietal (efect favorabil n Angina Prinzmetal ) Aciune: scurta - Nitroglicerina (tb, ungv sau spray) - prelungita ISDN, ISMN, NG Efecte secundare: Imediate: cefalee, flushing, hTA

Tardive (n administrri prelungite i doze mari):

methemoglobinemie, toleranta la nitrai (spaierea dozelor); dependenta (ntreruperea se face cu reducere treptata a dozei).

Beta blocantele Mod de aciune: scade rspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de O2 miocardic, deprima contractilitatea miocardului. Clasificare: - Neselective: Propranolol, Timolol, Pindolol, Oxprenolol - Cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol, Nebivolol - Alfa, beta blocante: carvedilol, labetalol neindicate ca medicatie cronica - Si efect NO: nebivolol, carvedilol. Efecte secundare: bradicardie sinusal, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricie - fatigabilitate, stri depresive, comaruri, tulburri de dinamica sexuala - reacii cutanate, rebound - mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei. - Contraindicaii - Bradicardia sinusal severa, blocuri atrio-ventriculare grd. II III, - Astmul bronic, BPOC mediu-sever, - DZ tratat cu hipoglicemiante orale (mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei), - Sdr Raynaud i arteriopatie obliteranta, - hTA, stri depresive.

DUREREA TORACIC

Blocantele canalelor de calciu Mod de actiune - inhiba intrarea calciului n celula: scad automatismul sinusal (diltiazem, verapamil), scad conducerea atrio-ventriculara (verapamil, diltiazem), diminueaz contractilitatea miocardica (nifedipin, verapamil, diltiazem), vasodilataie sistemic. Clasificarea blocantele canalelor de calciu Clasa A1 (dihidropiridine): Nifedipina, Nitrendipina Clasa A2: fenilalkilamine - Verapamil benzotiazepine - Diltiazemul Clasa B3: (difemetilamine): Prenilamina, Fendilina, Cinnarizina, Efecte secundare: cefalee, ameeli, flush, hTA, greuri vrsturi, tahicardie reflexa vasodilataiei (Nifedipina ) Contraindicaii : verapamil i diltiazem: boala nodului sinusal, tulburri de conducere a-v, hipotensiune arteriala, suspiciune de intoxicaie digitalic; alptare; asocierea cu betablocantele (IV), insuficienta cardiaca stnga; Medicatia antiagreganta plachetara 1. Cyclooxygenase inhibitors Aspirin 2. Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitors Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Effient) Ticagrelor (Brilinta) Ticlopidine (Ticlid) 3. Phosphodiesterase inhibitors Cilostazol (Pletal) Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors (intravenous use only) Abciximab (ReoPro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofiban (Aggrastat) 4. Adenosine reuptake inhibitors Dipyridamole (Persantine) 5. Thromboxane inhibitors Thromboxane synthase inhibitors Thromboxane receptor antagonists terutroban. Medicaia hipolipemiant Clasificare: medicamente care scad sinteza LDL: Acid nicotinic i statinele medicamente care cresc clearence-ul LDL via HDL Fibratii, acipimox medicamente care cresc catabolismul LDL Colestiramina

10

DUREREA TORACIC

Cele mai utilizate grupe de medicamente hipolipemiante sunt fibratii i statinele. Ultimele i-au dovedit prin evidente epidemiologice, clinice i angiografice eficienta n prevenia i tratarea bolii ischemice coronariene. Rolul benefic asupra dinamicii placii de aterom a determinat recomandarea statinelor n ghidurile intervenionale, n prevenia secundara i teriar a cardiopatiei ischemice cronice, chiar i la valori normale ale colesterolului i LDLcolesterolului (NCEP 2001). Ghid de tratament al hiperlipoproteinemiilor LDL INIIAL DIET Fr CIC sau Cu < 2 FR Cu CIC sau Cu > 2 FR MEDICAMENTOS FR CIC sau Cu < 2 FR CIC sau DZ sau Cu 2 FR 160 mg/dl 130 mg/dl 190 mg/dl 160 mg/dl LDL INT < 160 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl < 130 mg/dl

Tratamentul medicamentos urmrete: 1. scderea travaliului cardiac (TAS x Fc) si inotropismul: - scad frecventa cardiaca: - blocante - Propanolol 40 mg x 4-6 tb/zi - Metoprolol 50 mg x 2-4 tb/zi - Atenolol 50 mg x 2-4 tb/zi - Ivabradina (Corlentor) - Antiaritmice care cresc blocul A-V: amiodarone, disopiramida, digitala - Sedative bradicardizante (benzodiazepine). - scad TA, actiune mecanica si hemodinamica, scad contractilitatea miocardului prin blocarea canalelor de Calciu i reduc tonusul vascular (scad consumul de O 2 prin scaderea pre i post sarcina) = inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipina R: 20 mg/tb 1-2 tb/zi, Verapamil: 80-120 mg/zi, Diltiazem: 30-90 mg/zi. 2. scderea PTD si cresc perfuzarea subendocardica - Ng retard: ISDN - cordil - 10 mg/tb; 40 mg/tb; ISONIT - 20 mg/tb; Isomack 20 mg/tb, PETN - Nitropector 20 mg/tb; - diuretice cu actiune moderata, tiazidice, tiazid-like. 3. economizatoride oxigen aciune metabolic - acumuleaz CAMP; au efect antioxidant: a) Preductal - 20 mg/tb - 3 tb/zi (Trimetazidin), Dilatrend - 25 mg/tb x 3-4 tb/zi (alfa, beta blocant i cu efect NO). b) Nicorandil, efect NO, preconditionarea ischemica, c) Ranolazine, inh canalele lente de Na. 4. scderea riscului aterogen prin controlul FR si a stabilitatii placii de aterom - antiagregante plachetare: aspirina - 75-200 mg/zi, ticlopidina, clopidogrel - hipolipemiante statine: simvastatin - 20 mg/zi atorvastatin - 20 mg/zi fibrati fenofibrat 160mg/zi

11

DUREREA TORACIC

acizii omega 3-6 polinesaturati Asocieri benefice: blocante + Calciu antagoniti; ISDN + Calciu antag. + blocante n criz - principiul rmne reducerea presarcinii i postsarcinii: - Ng sublingual - 1-2-4 tb la 3 minute - tableta sfrmat n dini se absoarbe mai repede. - soluie alcoolica 1%-3 picturi sublingual. Efectul este de scurt durat (30-60 minute). - Ng percutanat - unguent cu Ng 2%, pe zona precordial. Nu apar efecte secundare - n afara migrenei i a scderii TA la doze mari. - Nifedipin - sublingual - tablete 10 mg - 2 tablete triturate, repetat la 30 minute. - Verapamil sau Diazepam - vasodilatator arterial i venos, predominant arterial. - betablocante - Propanolol 3x40mg - 8x40mg. Atenie la efectul inotrop negativ i la scderea TA. Se recomand mai ales n angina pectoral cu HTA, cu aritmii, cu tahicardie. n crizele anginoase prelungite. Se pot administra i n asociere: - Derivai nitrai retard (Isomak, Maycor) + beta- blocante {40-60mg). - ISDN- (RISORDAN) - 2,5mg sublingual - la 2 ore repetat n funcie de TA sistolica (trebuie sa rmn 100-110mm) - Diltiazem - 60mgx4/zi - pn la 60mgx6/zi + beta- blocante + Ng Forme particulare: - crizele nocturne care apar la miezul nopii, sunt cauzate de insuficienta ventriculara stng i accentuarea ntoarcerii venoase; de aceea rspund bine la diuretice + tonice cardiace; - crizele de angina pectorala care apar n a 2-a jumtate a nopii sunt datorate tahicardiei vegetative i rspund bine la sedative + beta- blocante. - crizele atipice specifice femeilor, - crizele anginoase intricate cu simptomatologie esofagiana durere toracica noncoronariana. I. Angioplastia coronarian transluminal percutanat (PTCA): este larg utilizat azi - la pacieni cu angin pectoral, avnd una sau mai multe stenoze principale arteriale coronariene. Se cateterizeaz artera respectiv la nivelul stenozei de dilat cu un balona intind placa de aterom. Indicaii: - angina stabila sau instabila cu Ekg de efort modificat; - angina pectorala moderata sau asimptomatica, cu prob de efort pozitiv; - angina pectorala sever; - stenozarea - by-pass-ului aorto-coronarian. Riscuri: - repetarea tehnicii - crete riscul de eec la 50%; - la femei, la pacieni cu IVS; - la pacienii cu placi calcare, stenoze excentrice. Accidente: - ruptur de vas; - antrenarea unei tromboze totale. Mortalitate: circa 1 % (i sub 1 %). Complicaii minore: 5-10%. Eficacitate: - succes deplin la primul abord - 85-90%; - restenozarea arterei coronare - 20-40% n 6 luni;
12

DUREREA TORACIC

- angin recidivata - n 25% din cazuri; - dac stenoza i/sau angorul nu recidiveaz n primul an evoluia este bun - 5 ani. PTCA presupune continuarea tratamentului medical (mai ales antianginos). II. By-pass-ul aorto - coronarian: - se realizeaz un by-pass - cu ven safen, arter mamar intern - coronar; - operaia este cu risc mic 1% mortalitate; riscul crete odat cu asocierea IVS, HVS; - ocluzia by-pass-ului apare n 10-20% cazuri n primul an; - angina pectoral dispare n 85% din cazuri; - pot apare infarct miocardic peripontaj- 5-10%; - vrsta naintat, DZ, IR - cresc riscul operator i al evoluiei. Angorul instabil/ SCA nonQ - poate fi discutat cnd: 1) pacientul sufer de angin pectoral cu debut recent (12 luni) - sever, cu crize frecvente (2-3 crize/zi); 2) pacientul prezint angor pectoral agravat - angin pectoral stabil, dar durerile cresc n intensitate i frecven i n durat; apar la eforturi din ce n ce mai mici; 3) pacientul prezint angin pectoral de repaus - fiind un anginos vechi. Angorul instabil poate fi considerat: - primar - fr patologie extracardiac agravant; - secundar - unor boli care agraveaz anoxia miocardic: anemie, febr, infecie, tahicardie, stress emotiv, hipoxemie; - dup infarct miocardic. n 85-90% cazuri - arteriografia coronarian indic multiple stenoze strnse; 25% cazuri tromboze coronariene i spasme asociate plcilor ATS. n aceste cazuri bolnavul trebuie internat de urgena n spital i monitorizat cardiovascular. Este necesar heparin IV, la 4 ore. Dac sub tratament durerile nu cedeaz se recomand revascularizarea chirurgical. Monitorizarea pacienilor cu angin pectoral Cuprinde urmtoarele masuri: - regim de via adecvat - reducerea factorilor de risc (HTA, HLP, fumat, DZ) - antrenament fizic supravegheat medical -tratamentul bolilor care agraveaz ischemia (tireotoxicoza, anemia, methemoglobinemia) Pentru monitorizarea pacienilor cu angor pectoris sunt utile formularea urmtoarelor 5 ntrebri cheie: 1. A sczut nivelul de activitate fizica de la ultima vizita ? 2. Au devenit simptomele mai frecvente i mai severe de la ultima vizita ? 3. Cum tolereaz tratamentul ? 4. Ce succes a obinut n reducerea factorilor de risc modificabili ? 5. A dezvoltat pacientul noi suferine comorbide, sau severitatea/ tratamentul celor existente au agravat angina ?

13

DUREREA TORACIC

PROBLEME ALE TULBURRILOR DE RITM Cnd folosim tratamentul antiaritmic? Cum alegem drogul eficient? Care sunt efectele secundare adverse ale tratamentului antiaritmic? Cum realizm supravegherea unui pacient tratat cu antiaritmice?

Cnd folosim tratamentul antiaritmic Sunt trei categorii de afeciuni care genereaz tulburri de ritm: Cardiopatiile, care pot fi: - ischemice cronice ATS, reumatismale; - dilatative - insuficiena cardiac; - obstructive - miocardiopatie, pericardite, hipertrofice; - valvulare - valvulopatii mitrale, defect septal interauricular; - restrictive; - metabolice - tireotoxicoza, infecii acute, neoplasm bronhopulmonar, embolii pulmonare, alcoolism, intoxicaii medicamentoase (digitalice). Cile de conducere sunt normale sau se asociaz cu ci accesorii de conducere a impulsului: - iritaii vegetative asociate cu tulburri digestive; - iritaii locale - cicatrici dup cateterisme; - tulburri endocrine - spasmofilie; - WPW. Tulburri funcionale. - distonie neurovegetativ cu reflexe viscerocardiace digestive, pulmonare, vertebrale; - consum excesiv de cafea, tutun, alcool. n tratamentul antiaritmic se urmrete dispariia aritmiei, evitarea recidivelor, reducerea pericolului vital i a modificrilor hemodinamice consecutive disritmiei. Cnd tratm o aritmie? Sunt 4 situaii care ne impun atitudine terapeutic. pericol vital imediat realizat prin tulburrile hemodinamice create: tahicardie ventricular, extrasistole ventriculare > 30/min, extrasistole politope grupate sau sistematizate, asociere cu afeciuni cardiace acute; pericol evolutiv potenial: tahiaritmii cu scurtarea diastolei ceea ce determin scderea debitului sistolic, ischemie coronarian pn la posibil infarct de miocard; existena manifestrilor clinice determinate de tulburrile hemodinamice secundare tulburrilor de ritm: sindrom de debit cardiac sczut, insuficiena cardiac agravat, accidente vasculare cerebral; cnd exist un disconfort clinic al pacientului n condiiile manifestrii aritmiei. Cum alegem drogul eficient nainte de-a institui un tratament este necesar s cunoatem: Diagnosticul corect al disritmiei pentru a evita drogurile inadecvate. - tahiaritmii - bradiaritmii; - braditahiaritmii - necesit pace-maker care poate proteja fa de orice tulburare de ritm.

14

DUREREA TORACIC

Clasificarea drogurilor antiaritmice dup locul de aciune i efectele electrofiziologice: - n aritmiile atriale i joncionale se folosesc drogurile care acioneaz prin intermediul sistemului nervos vegetativ la nivelul nodulului sinusal i al nodulului atrio-ventricular crescnd blocul fiziologic. Acestea sunt: digitala, chinidina, betablocantele, antagoniti ai canalelor de calciu (verapamil), disopiramida, amiodarona; - n aritmiile ventriculare se folosesc preparatele lidocain-like care acioneaz pe fibra muscular miocardic crescnd timpul de aciune intraventricular. Acestea sunt: xilina, procainamida, disopiramida, propafenona, chinidina; - n aritmiile determinate de supradozarea digitalic se folosesc betablocante, fenitoina i xilina. nainte de orice tratament trebuiesc excluse tahiaritmiile fr substrat organic care apar mai ales la tineri dup efort fizic excesiv, n hipertiroidii, n infecii, n prolaps de valv mitral, n exces sau dup exces de cafea, tutun, alcool. Acestea beneficiaz de tratament specific. Rmn de tratat tahiaritmiile diagnosticate complet care pot fi supraventriculare sau ventriculare. Acestea se difereniaz cu ajutorul manevrele vagale care amelioreaz sau remit tulburrile de ritm supraventriculare i nu le influeneaz pe cele ventriculare. Manevrele de stimulare ale tonusului vagal Compresiunea sau masajul sinusului carotidian. Se apas cu policele sau indexul pe zona sinocarotidian (imediat sub gonion) bolnavul fiind n poziie culcat. Masajul se face mai nti pe dreapta i se repet la stnga dac mai este nevoie. Durata compresiunii este de 15-21 secunde. Presiunea trebuie sa fie moderat. Manevra se poate repeta de cteva ori dup o pauz; Compresiunea globilor oculari realizeaz o presiune pe nervul oftalmic, ram din nervul trigemen i stimulare vagal. Compresiunea se face pe ambii globi oculari, moderat pn la senzaia de vedere colorat sau cu puncte negre. Exist riscul de dezlipire de retin i stop cardiac. Nu se practica la vrstnici; Manevra Valsalva const n inspir forat urmat de efort pronunat de expir cu glota nchis timp de 15-20 secunde. Se realizeaz creterea presiunii intratoracice. Manevra se poate repeta de cteva ori; Manevra Muller este o variant n expir forat urmat de inspir forat cu glota nchis; Compresiunea abdominal cu coapsele flectate pe abdomen sau cu palmele terapeutului; Iritarea peretelui esofagian prin nghiire a unui bol alimentar dur sau ap rece n cantitate mare; Provocarea de vrstur prin excitarea peretelui faringian posterior cu o spatul, cu o lingur sau cu indexul bolnavului. Manevrele vagale sunt necesare i de multe ori suficiente n tulburrile de ritm supraventriculare. Dac nu se remit este necesar intervenia cu un drog antiaritmic i repetarea manevrelor. Drogurile posibil de folosit n crizele de tulburri de ritm supraventriculare sunt: fosfobionul in bolus i.v. 10-20 mg injectat rapid - 20-30 s; verapamil 5-10 mg i.v. injectat lent 1-2 min.; digoxin sau lanatozid 1 fiol i.v., se poate repeta la 3-4 ore; chinidina per os capsule de 200 mg la 4 ore sau i.v. 25 mg/min n perfuzie;

15

DUREREA TORACIC

Aceste droguri cresc tonusul vagal, cresc perioada refractar a miocardului, diminu conductibilitatea intramiocardic, cresc blocul fiziologic atrioventricular. n tratamentul extrasistolelor trebuie ndeprtate cauzele favorizante (atenie la tratamentul cu digitalice). Drogul se alege dup sediul extrasistolei. Extrasistolele ventriculare necesit totdeauna tratament. Extrasistolele auriculare - Se trateaz cu betablocante - Propranolol 40 mg/tb n doz de 20 pn la 240 mg/zi. Atenie la efectul inotrop negativ. Extrasistolele ventriculare - Au ca medicaie de elecie xilina mai ales n urgene (cateterisme, infarct de miocard, miocardite acute, intoxicaie cu digitalice); - Se pot folosi i amiodarona, disopiramida sau inhibitori ai canalelor de calciu (verapamil). Tahicardia paroxistic supraventricular - TPSV Apare frecvent la tineri cu cord normal, crizele ncep i se sfresc brusc, dureaz cteva minute sau cteva ore, frecvena cardiac poate fi 140 - 240 bti/min cu ritm perfect regulat, chiar la efort sau schimbare de poziie, clinic poate fi asimptomatic sau poate s se asocieze cu senzaia de palpitaie, cu dureri precordiale i dispnee. n intoxicaia digitalic apare i un bloc atrio-ventricular. Tratamentul n cazurile de TPSV funcional const n manevre vagale care rezolv criza imediat. Cnd TPSV este determinat de leziuni coronariene, sunt necesare msuri terapeutice medicamentoase asociate eventual cu manevrele vagale. Se pot administra: - Fosfobion i.v. 10-20 mg care se poate repeta de 2 ori; - Verapamil i.v. in bolus 2,5 mg doza se poate repeta la 3 min pn la 20 mg. Se poate continua tratamentul per os 80 mg la 4-6 ore; - Diltiazem i.v. 0,25 mg/kg corp se poate repeta la 3 minute. Atenie! poate da hipotensiune arterial i insuficien ventricular stng; - Esmolol i.v. 500 ng/kgcorp n 2-3 minute urmat de o eventual perfuzie; - Metaraminol (fenilefrina) - stimuleaz vagul, poate da hipotensiune arterial; - Digoxin are aciune lent prin stimulare vagal i aciune direct pe fibra miocardic. Se administreaz 0,5-0,75 mg i.v. se poate repeta 0,25 mg la 4 ore. - Procainamida se administreaz i.v. dup Digoxin, Verapamil, Betablocante. - n WPW este contraindicat medicaia citat mai sus. n caz de eec se poate face cardioversie electric, nu este indicat la bolnavii digitalizai, cu tulburri de conducere, cu instabilitate hemodinamic. Fibrilaia auricular - nlturarea cauzei, atunci cnd este posibil, este primul obiectiv pentru a putea realiza un tratament antiaritmic eficient (tireotoxicoza, infecii, febr, reumatism articular acut; criza de hipertensiune arterial). - Cauza cea mai frecvent este cardiopatia ischemic ATS. Clinic se constat o aritmie cu frecven ventricular rapid i deficit de puls. Efortul fizic crete frecvena ventricular. - La domiciliul pacientului se practic manevrele vagale care influeneaz evident frecvena ventricular i confirm diagnosticul unei tulburri de ritm supraventriculare. Atenie la vrstnici care pot face bloc sino-auricular. - Tratamentul medicamentos cu digoxin sau fosfobion poate remite tulburarea de ritm. Se pot administra per os betablocante, propranolol, 80-240 mg/zi. Asocierea de sedative este benefic, diazepam 10 mg, hidroxizin 25 mg, fenobarbital 10 mg.

16

DUREREA TORACIC

Bradicardiile sinusale - Contraindic orice tratament i impun implantare de pace-maker; atunci determin tulburri hemodinamice. Tahiaritmiile ventriculare - Clinic se caracterizeaz prin ritm uor neregulat 120-200/min. Compresiunea sinusului carotidian este ineficient. Zgomotele cardiace sunt variabile ca intensitate. Terapia se bazeaz pe aceleai principii, nlturarea cauzei care a precipitat tulburarea din ritm: oprirea digitalei, oprirea anticalcicelor. ocul electric este tratamentul eficient care rezolv tulburrile de ritm ventricular. - n condiiile digitalizrii este nerecomandat administrarea de Xilin care rmne drogul de elecie, mai ales n infarctul de miocard, criza hipertensiv, manevre chirurgicale toracice. Se administreaz 50-100 mg i.v. n 15 min. Se repet la 2-3 ore pn la 300-500 mg/or. Se continu cu o perfuzie de xilin n ser fiziologic (3 mg/min). Se administreaz sulfat de magneziu 20% 10 ml i.v. repetat la 2 ore, se pot folosi i propranololul 120 mg-240 mg sau procainamida 500 mg la 8 ore, n caz de eec se recurge la cardioversie. Meninerea ritmului sinusal se realizeaz cu mexitil 200-400 mg la 8 ore, disopiramida 100-300 mg la 6 ore, amiodarona 200-800 mg pe zi; cnd nu se realizeaz meninerea ritmului sinusal se recurge la implantarea de pace-maker. - n fibrilaia ventricular singura soluie imediat la domiciliu este masajul cardiac asociat cu xilina i.v. 2 mg/kgcorp sau propranolol 1 mg i.v. repetat la 2 minute. Tulburrile de ritm n intoxicaia digitalic. - Se suprim tratamentul cu digitale; - Se administreaz antidotul specific, clorura de potasiu 0,5 g la 15 min pn la 7 g pe zi sau soluie de potasiu i.v. 5 mEq pe fiol; - n bradicardie se recomand atropina, administrat n picturi sublingual cu urmrirea frecvenei cardiace sau administrat n perfuzie lent 2-3 mg n 24 ore. - n tulburrile de ritm, se administreaz xilina in bolus 5-15 mg i.v. se poate repeta la 2 ore. Atenie la reaciile adverse: hipotensiune arterial, ameeli, parestezii, convulsii, deprimarea centrului respirator. - Lidocaina 20 mg i.v. n perfuzie sau tb. a 300 mg la 6 ore. - Fenitoina comprimate de 100 mg, 1g doza iniial per os, se continu cu 300-400 mg pe zi sau i.v. 100 mg din 5 n 5 minute, atenie la hipotensiunea care se poate instala, se continu cu tratament per os 100 mg ori 3 pe zi. Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice Drogurile antiaritmice sunt utilizate n contextul unor condiii favorizante: Vrsta naintat cu alterarea contractilitii miocardului, deoarece toate antiaritmicele sunt inotrop negative (amiodarona are cel mai sczut efect inotrop negativ, chinidina are cel mai amplu efect inotrop negativ); Prezena bolii nodulului sinusal i tulburrilor de conducere atrioventriculare i intraventriculare, tratamentul este frecvent rezervat deoarece toate antiaritmicele au efect deprimant asupra automatismului nodului atrio-ventricular i conducerii impulsurilor miocardice; Staza hepatic care apare n toate afeciunile cardiace, datorit gradului de insuficien cardiac, determin alterarea funciei hepatice. De asemenea debitul renal este redus datorit scderii debitului cardiac, ceea ce determin o alterare a funcie renale. Deci trebuiesc doze adaptate la funcia hepatic i renal cu urmrirea atent a efectelor secundare;

17

DUREREA TORACIC

Toate drogurile antiaritmice au i efect proaritmic, efect care se manifest n condiiile unui miocard organic compromis. Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice sunt: Efecte cardiace: - inotropism negativ: beta-blocante, chinidina, disopiramida; - deprimarea automatismului nodului sinusal; - scderea conducerii atrioventriculare i intraventriculare ceea ce determin tulburri de automatism i tulburri de conducere: chinidina, betablocantele, anticalcicele, disopiramida. Efecte extracardiace: - digestive - efecte vagolitice, greuri, vrsturi, dureri abdominale, uscciunea gurii, retenie urinar, constipaie care apare la digitalice i chinidin; - bronhospasm la betablocante mai ales la bronitici; - hipoglicemie, la betablocante; - disfuncie tiroidian, fibroza pulmonar, la amiodarona; - disfuncii hepatice, la amiodarona. Supravegherea unui pacient tratat cu antiaritmice Supravegherea trebuie fcut continuu cu examen clinic i electrocardiogram pentru depistarea disfunciilor nodulului sinusal, a tulburrilor de conducere atrioventriculare i intraventriculare. n cazul sechelelor de infarct de miocard se impune pruden n utilizarea antiaritmicelor deoarece tulburrile de conducere pot aprea mai frecvent. Asocierea beta-blocantelor cu digitala sau amiodarona cu digitala pot produce mari tulburri ale funciei miocardului (QT>450 ms; QRS>25% din valoarea iniial, scade frecvena cardiac sub 45/min). Cnd apar modificri este necesar montarea unei sonde ventriculare, utilizarea unui drog inotrop pozitiv (dopamina), corectarea hipopotasemiei. Se va ine totdeauna cont de insuficiena renal i insuficiena hepatic care pot crea intoxicaii medicamentoase cu drogurile antiaritmice. Aritmii Decizia de spitalizare de urgenta 1. aritmie pe fond de CI cunoscuta cu alterarea patenta a functiei VS (CMD, IM) 2. aritmie rau tolerata: angor, hTA prelungita, sincope, s.a. 3. aritmie ventriculara (exceptional EsV fara risc) 4. aritmie provocata de droguri antiaritmice sau intoxicatie digitalica 5. IMA recent Clinica aritmiilor Acuze subiective: - palpitatii - reducerea debitului anterograd insuficienta circulatorie cerebrala ameteli- sincope - insuficienta circulatorie coronariana angina pectorala - reducerea debitului retrograd insuficienta cardiaca staza retrograda ascita, edeme, jugulare turgide Acuze obiective: - suferinta de fond cardiopatie cronica - endocrinopatii - modul de instalare brusc sau insidios - batai cardiace neregulate, tahicardie regulata sub 150/min flutter atrial cu BAV regulat - bradicardie sinusala
18

DUREREA TORACIC

- 180-200/min TPSV jonctionala - peste 200/min TPSV - deficit de puls central/radial; central/jugular - modificari ale zgomotelor inimii - semne de staza periferica (in tahicardii), cresterea presiunii venoase centrale - efectul medicatiei simpaticomimetice sau vagolitice cresc conducerea atrio-ventriculara - efectul manevrelor vagale scad conducerea atrio-ventriculara Aprecierea clinica a severitatii (dupa Lehman) Clasa I : asimptomatic sau palpitatii; Clasa a II-a : ischemie moderata (ameteli, angor); Clasa a III-a: ischemie severa cerebrala (tulburari de orientare, sincopa, AVC) si coronariana (IMA) Clasa a IV-a: stop cardiac (fibrilatie ventriculara, oprire cardiaca) Confirmarea paraclinica: - ECG de suprafata: monitorizarea ECG (Holter) la persoanele cu risc (intoxicatie digitalica, primele zile ale IMA, miocardita). Aceasta permite: depistarea aritmiilor (durata, forma), eficienta terapiei aritmiilor, aparitia episoadelor ischemice silentioase. ECG speciale inregistrari suplimentare Probe farmacodinamice masajul sinusului carotidian efect vagal - probe de efort efect simpaticotonic - teste farmacologice - atropina - ECG endocavitata - electrostimulare permanenta Corectarea factorilor etiologici favorizanti si precipitanti tulburari electrolitice, - hipoxie - acidoza - factori iatrogeni Sulfat de magneziu - de electie in torsada virfurilor - doza 2000-3000mg i.v. in 1-2 min, apoi 10 000 mg in 300ml glucoza 5% in 6 ore TPSV -apare frecvent la tineri cu cord normal; - crizele incep si se sfirsesc brusc; dureaza ore; - FC= 140-240/min (frecvent 160-220/min) si este perfect regulat; Clinic simptomatic - senzatie de palpitatii - cu sau fara dureri precordiale - AP Atentie: in intoxicatia digitalica TPSV cu BAV Tratament 1) de cauza functioanala se elimina cauza spina iritativa 2) de cauza organica - masuri mecanice manevrele vagale; se sensibilizeaza cu digitale sau sedative - medicamente - Adenozina (Fosfobion) - i.v. rapid bolus, 6mg/1-2 sec - la 1-2 min se repeta dublu (12 mg) de 1-2 ori - efect imediat flash - inhibitorii canalelor de calciu cresc blocul AV - Verapamil - i.v. 2,5 mg bolus, la 1-3 min
19

DUREREA TORACIC

- se repeta pina la 8 doze (20mg) - apoi per os 80-120 mg la 4-6 ore - Diltiazem i.v. 0,25mg/kg la 2-3 min - se repeta cu 0,35mg/kg la 10-30 min - Esmolol i.v.500g/kgc 1-2 min lent - parasimpaticotonice Tratamentul chirurgical al aritmiilor Sindromul WPW cu aritmii recidivante - ablatia fasciculului accesor dupa localizarea cu electrod endocavitar Indicatii: - aritmiii supraventriculare care necesita tratament toata viata - FA cu ritm rapid ventricular - la bolnvi care suporta o interventie pe cord si au un fascicul aberant Aritmiile auriculare - ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi controlat cu pace-maker pentru ritm ventricular; - in flutter-ul atrial se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pacemaker Tahicardii ventriculare - focarul este in zona unui IM care se poate decela si se face ablatia tesutului excitant Indicatii de stimulare intracardiaca - hipersensibilitate sinocarotidiana simptomatica; - disfunctie sinusala bradicardie simptomatica - pauza sinusala secundara - bloc atrio-ventricular nodal grad II sau grad III - bloc infranodal bloc bifascicular dupa IM - bloc de ram alternant - bloc infrahissian cu ritm <50/min - bloc atrio-ventricular grad II - bloc atrio-ventricular total Tratamentul chirurgical al aritmiilor Sindromul WPW cu aritmii recidivante - ablatia fasciculului accesor dupa localizarea cu electrod endocavitar Indicatii: - aritmiii supraventriculare care necesita tratament toata viata - FA cu ritm rapid ventricular - la bolnvi care suporta o interventie pe cord si au un fascicul aberant Aritmiile auriculare - ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi controlat cu pace-maker pentru ritm ventricular; - in flutter-ul atrial se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pacemaker Tahicardii ventriculare - focarul este in zona unui IM care se poate decela si se face ablatia tesutului excitant Indicatii de stimulare intracardiaca - hipersensibilitate sinocarotidiana simptomatica; - disfunctie sinusala bradicardie simptomatica - pauza sinusala secundara

20

DUREREA TORACIC

INR patologic Supraterapeutic dar < 5.0

Interventie terapeutica in supradozare Reduce sau omite doza de warfarin Verifica INR in 3-7 zile La fel sau doze mai mici daca INR in limite Omite urmatoarele 1 or 2 doze Verifica INR la 24-48 h La fel sau doze mai mici daca INR in limite Considera 1-4 mg po de vitamina K Omite warfarin Adm. po ~ 5 mg de vitamina K Verifica INR in 12-24 h Daca > 9.0, repeta vitamina K Verifica INR in 24 h La fel sau doze mai mici daca INR in limite normale Daca risc de sangerare, considera adm. de plasma proaspata Valoarea Optimala a INR dupa indicatii ( International Normalized Ratio) 2.03.0

5.09.0

> 9.0

Indicatii de tratament AF

VTE preventie 2.03.0 DVT/PE tratament MI 2.03.0 or 2.53.5 MHV 2.53.5 or 2.03.0 AF = atrial fibrillation DVT = deep vein thrombosis MHV = mechanical heart valve MI = myocadial infarction PE = pulmonary embolism VTE = venous thromboembolism. Riscul CHADS cuantificarea riscului de embolie sistemica

Alte anticoagulante orale: There are 3 that have reported major clinical trials, used in atrial fibrillation.

21

DUREREA TORACIC

One is a direct thrombin inhibitor, and 2 are factor Xa inhibitors; dabigatran, apixaban, and rivaroxaban. All 3 of these have been evaluated in large, multinational, clinical trials done to a very high level of excellence. And all 3 have been shown to have significant efficacy against stroke in atrial fibrillation with a much improved safety profile over warfarin; in particular, large reductions in hemorrhagic strokes.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial TERAPIA ANTIARITMICA PENTRU MENTINEREA RTMULUI SINUSAL fibrilation

22

DUREREA TORACIC

23