Sunteți pe pagina 1din 41

Durerea in practica

medicului de familie
Sef de lucrari dr.Celina Stafie
Medic primar medicina interna
Medic primar alergologie si
imunologie clinica
Ce este durerea?
Definitie: Asociatia Internationala
pentru Studiul Durerii defineste
durerea ca “ o senzatie si o
experienta senzitiva si emotionala
neplacuta asociata cu o leziune
tisulara existenta sau potentiala, sau
descrisa ca o astfel de
leziune”( Merskey, 1986).
Epidemiologia durerii
 Durerea acuta reprezinta simptomul
pentru care se prezinta la camera de
garda > 2/3 dintre pacienti
 In UK prevalenta durerii de spate ce
a tinut pacientii mai mult de o zi, pe
perioada a peste un an, este de 40%
 Prevalenta durerii creste odata cu
varsta, ajungand la peste 60 de ani
sa fie cuprinsa intre 60- 80% !
DECLARATIA DE LA MONTREAL,
2010
 “ Accesul la tratamentul durerii este un
drept fundamental al omului”
 Art.1. Toti oamenii au dreptul la
tratamentul durerii fara discriminare
 Art.2.Toti oamenii au dreptul de a fi
informati asupra durerii si a accesului la
tratarea acesteia
 Art.3.Persoanele cu durere au acces
neingradit la diagnosticarea si tratarea
durerii de catre personal calificat.
Ce trebuie sa alarmeze medicul?
 Caracterul sever, intens, care nu poate fi ameliorat
prin metodele obisnuite( caldura si pozitii antalgice,
analgetice usoare, repaus la pat) :colica biliara,
colica renala, durerea sciatica;
 Durerea tinde sa fie continuă sau evoluează în crize
din ce în ce mai dese în prima zi, ceea ce impune
adresarea la cabinetul medical, mai ales dacă
măsurile obişnuite nu au dat : dismenoreea,colica
renală, angina pectorală instabilă;
 Este o durere neresimţită pînă acum în ce priveşte
intensitatea şi/sau localizarea ei – exemplu – o
durere toracică anterioară apărută în stare de
repaus la un vârstnic, diabetic –angină pectorală de
novo/ instabilă/ infarct miocardic;
Ce trebuie sa alarmeze medicul?
 Durerea are o arie de întindere alarmantă –
cuprinderea întregului abdomen/ cefalee
pulsatilă cu hemicranie /toată faţa anterioară a
toracelui, junghi toracic ce împiedică respiraţia,
transfixiant

 Simptome asociate care dau un caracter acut ,


de gravitate, suplimentar

 Antecedente familiale îngrijorătoare – ca în


cazul patologiei cardiace- infarct miocardic sau
infarct mezenteric în familie.
Caracteristicile durerii cronice
 Caracterul durerii nu îngrijorează prin aria iradierii
şi localizare, cuprinzând de exemplu doar o
articluaţie- cot, genunchi, lombe
 Durerea are o intensitate mică sau moderată, care
cedează de obicei la masurile obişnuite -repaus,
căldură, poziţii antalgice sau antalgice uşoare;
 Durerea nu se însoţeşte de simptome alarmante –
febră, transpiraţii, anxietate;
 Durata durerii este de obicei limitată în timp, şi
este ameliorată prin metode simple; durerea
cronică de intensitate constantă poate fi de obicei
tolerată fără a necesita prezenţa la medic.
 Lipsa antecedentelor familiale de evenimente
majore ce includ durere acută.
Diagnosticul pozitiv si diferential al
durerii presupune stabilirea…
Localizarea şi iradierea durerii:
exemplu durerea toracică
anterioară asociată cu anxietate şi
iradiată pe toată zona toracică
semnifică cel mai probabil ……;
durerea parasternală indică mai
probabil o ….; durerea retrosternală
cu durere laterocervicală stangă şi a
marginii trapezului indică o …..
…..
….pericardita acuta
Caracterul durerii:

durerea toracică – anterioară retrosternală care are caracter de apăsare sau


presiune indică cardiopatie ischemică, dacă la acestea se adaugă şi
regurgitaţii acide sub formă de pirozis, în special la trecerea în poziţia
clinostatică, atunci vorbim de un reflux gastroesofagian;
durerea toracică sub formă de junghi, ce apare mai ales în momentul
inspirului, sugerează o pleurită;
durerea parasternală care nu este foarte intensă şi este declarată în special la
palpare este datorată cel mai probabil unei costocondrite;
durerea toracică care merge pe metamer din spate pînă în faţă la nivelul
hemitoracelui ipsilateral este o nevrită intercostală sau Zona Zoster dacă
asociază şi erupţie veziculoasă pruriginoasă,
durerea toracică anterioară extinsă, care are un caracter profund, sfâşietor,
este cel mai probabil datorate unei disecţii acute de aortă
durerea abdominală – durerea surdă, ca o jenă permanentă localizată în
epigastru, ritmată de ingestia alimentară şi generată de senzaţia de
foame indică boala ulceroasă;
durerea surdă localizată în hipocondrul drept, cu caracter de tracţiune şi
asociată cu sindrom dispeptic biliar indică de obicei diskinezie biliară
hipotonă, asociată sau nu cu dismorfism vezicular;
durerea periombilicală cu caracter moderat este asociată ischemiei
mezenterice,
durerea colicativă periombilicală, dar atroce, violentă cu evoluţie în crize şi
alternând cu perioade de acalmie indică o ocluzie intestinală.
Intensitatea durerii
Se poate aprecia în funcţie de necesitatea administrării de
analgetice şi în funcţie de afectarea capacităţii de
concentrare şi de muncă, în:
durere uşoară,- atunci când nu este afectată capacitatea de
muncă şi nu este necesară administrarea de analgetice
durere moderată,- atunci când este interferată capacitatea de
concentrare şi este necesară administrarea de analgetice
orale – durerea articulară, durerea dentară persitentă,
amigdalita,etc;
durerea severă va necesita administrarea de analgetice
injectabile şi va afecta capacitate de muncă a pacientului
– durerea lomboscaitică din hernia de disc; durerea
foarte severă exclude posibilitatea de a-şi desfăşura
activitatea şi e posibil să nu răspundă la analgezia
parenterală,- infarctul miocardic, colica biliară, colica
renală, ulcerul perforat, disecţia de aortă,etc.
Ce impact are durerea acuta la
nivelul celorlalte functii ?
Durerea acuta este nociceptiva
Durata:zile- saptamini
Manifestari:
Cardiovasculare: HTA, tahicardie, palpitatii
Respirator:hiperventilatie
Gastrointestinal:hipersecretie gastrica, ileus
Endocrine: cortizol, catecolamine si
glucagonul>
Hematologic: cresterea agregarii plachetare
Imunologice: leucocitoza cu limfopenie
Ce impact are durerea cronica?
Durerea este nociceptiva/
nonnociceptiva
Dureaza intre 1-6 luni
Raspunsul neuroendocrin este
diminuat sau absent.
DIAGNOSTICUL POZITIV SI
DIFERENTIAL AL DURERII
 Durata durerii : cu cât durata se prelungeşte,
iar durerea nu răspunde la tratamentele
obişnuite, va fi necesară deplasarea la camera
de gardă
 Circumstanţe de apariţie: ne interesează ce
evenimente au marcat debutul durerii- ca
exemplu efortul fizic anterior sau o masă
copioasă pot precede infarctul miocardic; o
masă copioasă asociată consumului excesiv de
alcool pot induce o criză de pancreatită acută,
ca şi colica biliară; ridicarea de greutăţi poate
induce o criză de lombosciatică, o colica renală
daca intervine şi deshidratarea pacientului
DIAGNOSTICUL POZITIV SI
DIFERENTIAL AL DURERII
Factorii precipitanţi ai durerii: capacitatea de a
determina sau intensifica o durere cu localizare
specifică poate orienta asupra diagnosticului
 durerea precordială, intensificată în inspirul
profund atrage atenţia asupra afectării pleurale
pleurită,pericardită, si face în acelaşi timp
diagnosticul diferenţial cu infarctul miocardic,
 disecţia de aortă sau refluxul esofagian;
durerea retrosternală accentuată de ingestia de
alimente acide sau fumat, sau de poziţia
clinostatică indică cert refluxul esofagian şi
infirmă o angină pectorală/infarct miocardic.
DIAGNOSTICUL POZITIV SI
DIFERENTIAL AL DURERII
 Circumstanţele de dispariţie ale durerii :
o durere toracică cu caracter intens, care apare la efort fizic sau după un
prânz copios şi care cedează la repaus este caracteristică cardiopatiei
ischemice
durerea din pericardită care este ameliorată de aplecare trunchiului spre
înainte
durerea abdominală din colica saturnină este ameliorată de poziţia antalgică
aplecat în faţă cu genunchii flectaţi
colica renală este cunoscut că are un caracter atât de intens incât nu
beneficiază de o poziţie antalgică specifică

 Ameliorarea la terapie – testul diagnostic şi terapeutic :


nitroglicerina administrată sublingula care înlătură complet durerea constituie
un test diagnostic de ischemie, dar şi terapeutic;
prednisonul este un test terapeutic şi diagnostic în tratamentul pericarditei
dar şi al arteritei temporale;
blocantele canalelor de calciu sunt cele mai indicate pentru înlăturarea durerii
din angina vasospastică Printzmetal,
durerea epigastrică din ulcer este cert ameliorată de către antiacide, sau
inhiibitorii de pompă de protoni.
DIAGNOSTICUL POZITIV SI
DIFERENTIAL AL DURERII
Simptomele ce pot fi asociate durerii oferă indicaţii asupra
disfuncţiei de organ care provoacă şi episodul dureros.

un junghi toracic care asociază febră, tuse şi hemoptizie


sugerează diagnosticul de infarct pulmonar sau
pneumonie cu Klebsiella;
durerea epigastrică asociată cu hematemeză şi melenă
sugerează o hemoragie digestivă superioară;
o durere colicativă lombară iradiată în organele genitale,
asociată cu hematurie sugerează litiază renală;
durerea din hipocondrul drept asociată cu scaune acolice,
urini hipercrome şi icter indică un icter mecanic
determinat probabil de un calcul biliar/ ghem de paraziti
biliari care blochează coledocul.
Examenul clinic este esential…
Examenul fizic al pacientului :
 aspectul suferind al pacientului la inspectie,
 durere la palpare , dar si spontana in
hipocondrul drept( pentru vezica biliara), in
epigastru pentru ulcerul gastric, in hipocondrul
stang pentru distensia unghiului splenic al
colonului( in cazul unei perforatii intestinale), in
hipogastru in cazul contractiilor
uterine( dismenoree, avort spontan, fibrom
hemoragic), sau in fosele iliace
dreapta( apendicita acuta, chist de ovar drept
torsionat, sarcina extrauterina), sau fosa iliaca
stanga( patologia genitala deja mentionata)
 contractura localizata sau apararea musculara
Datele de laborator..
Datele de laborator pot oferi detalii importante
despre etiologia durerii,- un sindrom
inflamator sta la baza oricarei dureri acute
datorate inflamatiei locale( pneumonie,
pleurezie in cazul junghiului toracic), durerii de
hipocondru drept care asociaza sindrom
dispeptic biliar si care sugereaza colecistita
acuta sau cronica acutizata, cu sau fara litiaza
biliara asociata, sau datorat unei ocluzii
intestinale, infarct mezenteric, apendicita acuta,
abdomen acut( peritonita generalizata), sau in
cazul unei dureri cronice, de intensitate
moderata, poate oferi de aceasta data detalii
despre natura procesului inflamator ce sta la
baza durerii( rectocolita ulcero hemoragica).
Date de laborator..
Hemoleucograma completa, cu formula
leucocitara
Teste de citoliza hepatica si musculara
Proteina C reactiva

….
Imagistica in explorarea durerii
Explorările imagistice – isi au justificarea in absolut orice tip
de durere, dar cu predilectie in :

• Cefaleea acuta,- indicata electroencefalograma, un examen


RMN, CT cerebral cu substanta de contrast, pentru
excluderea unui AVC. Explorarea cu substanta de contrast se
vor evita in cazul oricarei suspiciuni de inundatie
ventriculara;
• Electrocardiograma- in cazul durerii toracice acute
• Radiografie toracica antero- posterioara si profil in cazul
junghiului toracic transfixiant- pentru pneumotorax, disectie
de aorta sau pneumonie, pleurezie,- daca se asociaza si un
sindrom imflamator
• Ecografie abdominala – pentru suspiciunea de calcul biliar,
calcul renal- in eventualitatea unei colici biliare sau colici
renale
• Doppler vascular pentru durerile arteriopate la nivelul
membrelor inferioare
CEFALEEA
 Durerea nu cedează la tratament- analgezicele obişnuite – 1
tabletă de Panadol/ Paracetamol/ Quarelin/ Nurofen
 Durerea de cap este frecventă,apare săptămînal sau chiar zilnic
 Intensitatea durerii creşte de la un puseu la altul( etiologie
vasculară sau tumorală)
 Prezintă de fiecare dată aceeaşi localizare şi acelaşi
caracter( posibil etiologie infecţioasă( boli infecţioase la debut,
meningită )/ inflamatorie ( panarterita nodoasă, cervicartoza cu
insuficienţă cerebrală vertebrobazilară)/ postraumatică)
 Asociază şi alte simptome – de exemplu greaţă, senzaţie de vomă
sau chiar vărsătură( posibil patologie biliară sau tumnoră
cerebrală); ameţeli şi tulburări de vedere( putem bănui miopia,
hipermetropia, ambliopia, astigmatismul); rinoreea şi obstrucţia
nazală( o rinită cronică hipertrofică cu polipoză nazală); febră,
stare de curbatură cu mialgii( boli contagioase,meningită,
encefalită).
CEFALEEA – cele mai frecvente
cauze
 Cefaleea posttraumatica: leziunile scalpului si neuropatia
superficiala, cefaleea pseudomigrenoasa
 Atacul ischemic tranzitor
 Cefaleea provocata de : efort, tuse, foame,altitudine si
hipoxie, medicamente, hipercapnie
 Deshidratarea – este foarte frecvent o cauză de cefalee la
copii, tineri, sau vârstnici, atunci când efortul fizic sau
temperatura ridicate determină o pierdere acută de lichide,
necompensată prin aportul hidric corespunzător; la
vârstnici se adaugă şi o funcţie renală deficitară
 Hipertensiunea arterială – se asociază în acest caz ameţeli,
tulburări de vedere şi acufene
 Stadiul de debut al bolilor infecto- contagioase – viroze
respiratorii, gripa, bolile copilăriei, hepatita epidemică,
amigdalitele
CEFALEEA- cele mai frecvente
cauze
 Sinuzitele – în acest caz punctele sinusale- frontale şi maxilare vor
fi dureroase uni sau bilateralla presiune; se asociază şi „ tren
faringian” împreună cu senzaţia de gât uscat; cefaleea va fi mai
accentuată în poziţie clinostatică
 Afecţiunile endocrine : ex. anorexia nervoasă, feocromocitomul –
care asociază şi hipertensiune arterială
 Insuficienţele organice – toate se insoţesc de cefalee,- insuficienţa
cardiacă, insuficienţa respiratorie, insuficienţa renală, insuficientţ
hepatică- ultimele două asociază şi stare confuzională de diferite
grade, lentoare în ideaţie, stare de agitaţie
 Tumorile cerebrale – simptomele sunt severe, de durată, instalate
brusc sau insidios; caracterul durerii este lancinant, sfâşietor,
asociind fotofobie, vărsătură incoercibilă, pieredri de echilibru,
pierederi de memorie, schimbări bruşte de dispoziţie şi
afectivitate, mirosuri puternice in încăpere resimţite doar de
pacient, pierderi de cunoştiinţă.
 Afecţiuni metabolice : diabetul zaharat, hipoglicemia, uremia,
dislipidemiile severe.
Explorari necesare in
diagnosticarea etiologiei cefaleei
Analize de laborator
Examen ORL- rinoscopie anterioara,
rinoscopie posterioara
Rx de sinusuri ale fetei
Examen oftalmologic – corectie optica,
examen de fund de ochi ( pentru
aprecierea stadiului HTA)
Rx de baza de sa turceasca( in contextul
suspiciunii de anorexie nervoasa)
CT,RMN cranian
Cefaleea din meningite
 Meningita bacteriana acuta are un debut brusc, cu febra,
frisoane, stare generala alterata, cefalee intensa,varsaturi
si stare de meningism- redoarea cefei, ROT exagerate.
 Cefaleea are un caracter progresiv, pe parcursul primelor
ore; LCR prezinta celularitate crescuta, cu predominanta
PMN, proteinorahie- exsudat si glicopenie. Ca etiologie pot
fi suspectati S.Pneumoniae, Neisseria Meningitidis,
Haemophilus Influentzae.
 Meningita cu anaerobi este asociata cu sinuzita si otita
medie.
 Meningitele virale se asociaza cu meningism usor, febra si
cefalee.In LCR predomina initial PMN, dar la a doua punctie
lombara in decurs de maxim 12 ore, vor predomina
limfocitele.
Sindromul meningean
 Sindromul meningian poate fi determinat si de necroza une
tumori cerebrale, care determina o meningita chimica acuta
si mimeaza clinic o meningita bacteriana- se impune deci
un examen CT sau RMN pentru a exclude o astfel de
”etiologie ascunsa”.
 Sindromul meningian poate fi determinata si de
medicamente – ibuprofen( foarte folosit, dealtfel!),
sulfometoxazol( biseptol), sulindac( antiinflamator) , in
special la pacientele cu lupus forma sistemica.
 Au fost subliniate aceste aspecte ale meningitelor
bacteriene intrucat medicul de familie trebuie sa
recunoasca sindromul meningian si sa orienteze pacientul
catre departamentul de boli infectioase sau neurologie.
 Tratamentul cefaleei in acest caz va porni de la tratamentul
agentului etiologic care a provocat infectia meningeana-
antibiotice conform antibiogramei, hidratare parenterala,
corticoterapie sau antineolplazice
Sindromul meningean
 Encefalita- este determinata de artropode si apare epidemic
cateodata, vara si toamna.
 Encefalita cu Herpes Simplex poate fi foarte pronuntata-
cefalee intensa,, convulsii, satre confuzionala,meningism
pronuntat si pareze. Analiza LCR arata proteinorahie si
limfocite intr-un procent crescut. EEG si explorarile
izotopice arata afectarea ambilor lobi temporali.Tratamentul
este antibiotic- antiviral pentru formele de encefalita
bacteriana- herpetic, stabilit sub stricta indrumare a
medicului infectionist.
 Exista infectii sistemice care pot determina cefalee severa
cu semne de meningism: febra Q, tifosul
exantematic,sprirochetozele- boala Lyme, leptospiroza.
Cefaleea ca simptom comun..
Cervicartroza cu insuficienta cerebrala
bertebro bazilara- ameteli,
cracmente la mobilizarea coloanei
vertebrale, greata, senzatie de voma
cand are loc si hernierea discului.
Tratament: vasodilatatoare
cerebrale,antiinflamatoare, kineto si
fizioterapie, antiemetice.
Cefaleea din HTA
In faza de debut al hipertensiunii arteriale, cefaleea asociaza:
 Acufene
 Fosfene
 Ameteli
 Greata
 Palpitatii
 Durere precordiala

Atitudinea medicului de familie: masurarea TA,EKG, profilul de


risc cardiovascular, incadrarea in clasa de risc, tratament
conform clasei;
Tratamentul va fi cel al HTA – betablocantele sunt utilizate in
terapia migrenei si IEC.
Blocantele calcice si nitratii pot da cefalee.
DUREREA DE SPATE
Poate fi de natura musculara, nervoasa,
articulara sau osoasa.
Poate aparea:
 Brusc, pentru prima data

 In cursul efectuarii unei miscari

 In timpul locomotiei

 Dimineata,asociind si rigiditate musculara,

durere la compresia planului articular


 Durere cu caracter cronic
DUREREA DE SPATE- diagnostic
diferential

 Zona lombara
 Zona sacrului
 Durere localizata strict pe coloana
Durerea viscerala
Caracteristici:

 Localizare – linia mijlocie


 Modificari neurovegetative
 Lipsa hipersenzitivitatii la palpare
Evaluarea durerii

 EMG- “strange” de durere


 Balanta simpato- vagala
 EEG
 Conductivitate cutanata- transpira
Evaluarea durerii
Evaluarea durerii
Tratamentul durerii
Caile descendente ale durerii sunt:

 Opioidoergice – receptori PAG


 Noradrenergice- receptori LC
 Serotoninergice – receptori NRM
 Dopaminergice- receptori hT-A11
Tratamentul durerii
Morfina
- inhiba receptorii PAG
Tramadol
- inhiba recaptarea de NA

- Inhiba recaptarea de 5- hT
Tratamentul durerii
Analgezie multimodala
Tratamentul durerii
Tratamentul durerii
Paracetamol- inhiba COX 2 si COX 3
AINS :
 inhiba neselectiv COX : Aspirina,

Ibuprofen, Indometacin
 Inhiba selectiv COX 2:Etoricoxb,

Parecoxib

S-ar putea să vă placă și