Abordari terapeutice in

durerea neuropata

 Durerea neuropat este o afeciune, nu un

simptom.
Implic suferin, depresie, pierderea
funciilor, abuzul de medicamente i
disfuncionaliti n viaa familial.

Simptome asociate durerii

60
55
39
36
33
27
18
0

10

20

30

40

50

60

70

% pacientii cu disconfort moderat pana la foarte sever din cauza simptomelor (n = 126)

Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5: 379389.

Impactul durerii neuropatice

scorul mediu al Pain Severity Index: 5.02.0;

57% dintre pacieni cu durere moderat i 25% cu durere
sever
durerea a afectat funcionalitatea, cu toate c 91% dintre
pacieni urmau tratament cu: antiepileptice (56%), analgezice
standard (63%) sau amitriptilin (26%)
asocierea medicaiei prescrise pentru anxietate, depresie,
tulburri ale somnului: 43% dintre pacieni;
53% au raportat afectarea activitii profesionale;
severitatea durerii a fost semnificativ asociat cu:
stare general de sntate afectat (p < 0.001),
impact mai mare al durerii (p < 0.001),
afectare crescut a activitii profesionale (p < 0.5),
mai multe consultaii medicale (p < 0.5)

Thomas Tlle et al. Painful diabetic neuropathy: a cross-sectional survey of health state
impairment and treatment patterns, Journal of Diabetes and Its Complications 20 (2006) 26 33

Managementul suboptim al durerii neuropatice

1,078.3 525.3
mg/zi n cazul
gabapentinei

82% dintre pacieni au raportat durere moderat sau sever,

cu toate c 91% dintre ei urmau tratament prescris;
totui, 80% urmau tratament cu analgezice standard (AINS i
inhibitori COX-2), fr eficacitate dovedit pentru durerea
neuropatic i cu efect advers asupra funciei renale (deja
compromis n diabet);
n cazul pacienilor tratai cu una dintre primele alegeri
(gabapentin, amitriptilin) pentru durerea neuropatic
diabetic, dozele medii recomandate erau la limita inferioar
a eficacitii terapeutice: aceti pacieni erau tratai
suboptim;
tratamentul suboptim este indicat de asemenea de % sczut
al pacienilor satisfcui de medicaia curent, ca i de %
ridicat al pacienilor care caut tratament adjuvant
(analgezice OTC, topice i suplimente), fr eficacitate
demonstrat pentru durerea neuropatic.

Thomas Tlle et al. Painful diabetic neuropathy: a cross-sectional survey of health state
impairment and treatment patterns, Journal of Diabetes and Its Complications 20 (2006) 26 33

Prevalenta durerii neuropate

de tip periferic
Diabet

11-26% din pacientii cu diabet dezvolta

neuropatie diabetica periferica dureroasa

Cancer

Durerea neuropata afecteaza ~33% din pacientii

cu cancer

HIV

Polineuropatia senzoriala distala poate fi

prezenta la 35-53% din pacientii cu HIV

Post-chirurgical

Durerea neuropata poate fi prezenta la 20-43%

din pacientele cu mastectomie

Back pain

Durerea neuropata poate afecta pana la 37% din

pacientii cu durere lombara joasa cronica

Nevralgia
postherpetica

7-27% din pacientii cu herpes zoster dezvolta

neuropatie postherpetica

1. Sadosky A et al. Pain Pract. 2008;8:45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004;21:13742; 3. Pain Clin Updates vol. XVIII, Issue 3, june 2010; 4. Stevens PE et al. Pain 1995;61:61-8; 5. Smith WC
et al. Pain 1999;83:91-5; 6. Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22:1911-20.

Romnia: prevalen crescut

a neuropatiei diabetice nediagnosticate
Studiu transversal, desfurat ntre iunie i decembrie 2012. Au participat 181 profesioniti din
domeniul sntii (153 diabetologi, 5 neurologi, 14 medici de familie i 9 asistente medicale)
din 51 de orae. Au fost incluse chestionarele Norfolk QoL-DN completate corect de ctre
21,261 pacieni cu diabet. Traducerea n romn a chestionarului conine, ca i originalul,
ntrebri legate de manifestrile clinice ale diabetului i de impactul neuropatiei diabetice
asupra calitii vieii. Vrsta medie a pacienilor cu diabet inclui: 60.9 11.3 ani.

Dintre cei 21,261 de pacieni cu diabet:

- 52% dintre pacienii cu diabet (n = 6615) care au rspuns nu la ntrebarea
Avei neuropatie? au avut scoruri QoL totale peste valorile normale, care
sugerau prezena neuropatiei diabetice
- 13,854 (65.2%) au raportat prezena neuropatiei diabetice,
- dintre acetia 3,150 (22.7% dintre pacienii cu neuropatie diabetic declarat;
14.8% dintre pacienii cu diabet i 13.4% dintre pacienii inclui n studiu) au
raportat cel puin un episod de ulceraii, cangren sau amputaie.

Acesta este cel mai mare studiu care evalueaz prevalena neuropatiei
diabetice la pacienii cu diabet auto-declarat efectuat n Romnia.
Andrei I. Veresiu et al. Detection of undisclosed neuropathy and assessment of its impact on quality of
life: a survey in 25,000 Romanian patients with diabetes, Journal of Diabetes and Its Complications (2015)

Definitia durerii neuropate

Treede and col. (2008) - durerea neuropata este durerea
ce apare ca rezultat al unei leziuni sau unei afectiuni a
sistemului somatosenzorial.
Elimina termenul de disfunctie din vechea definitie, insistand asupra
necesitatii unei leziuni.

calitatea durerii : arsura, stransoare, presiune, mancarime, rece,

cald
nelocalizata, uneori difuza
cu paroxisme
exacerbata de emotii sau oboseala
afectarea sensibilitatii conform unei distributii anatomice
asociaza allodinia, hiperalgezia si hiperpatia
modificari vasomotorii si sudomotorii, uneori modificari
distrofice

Etiologia durerii neuropate

CENTRALA:
MADUVA SPINARII
CREIER
MECANISME PRINCIPALE:
DEZINHIBITIE
HIPEREXCITABILITATE
PERIFERICA:
NERVII PERIFERICI
RADACINILE SPINALE POSTERIOARE
MECANISME PRINCIPALE:
SENSIBILIZAREA NOCICEPTORI
RASPUNSURI AXONALE ABERANTE

Durerea nociceptiva vs durerea neuropata

Durerea
nociceptiv

Durerea mixt
Durere cronic cu
caracteristici
nociceptive i
neuropate

Determinat de o
leziune tisular

Durerea
neuropat

Iniiat/ntreinut de
o leziune primar sau
o disfuncie a
sistemului nervos

Durerea
cronica de
spate
Durerea
postoperatorie

Artrit
Siclemie

Leziuni provocate de
sport/exerciii

*Complex regional pain syndrome

CRPS*

Nevralgia
postherpetic
Polineuropatii
periferice (ex.
diabetic, HIV)

Nevralgia de
trigemen

Durerea central
post-AVC

Durerea neuropata simptome / semne

Allodinia

durere intensa si prelungita cauzata de un

stimul in general nedureros, precum o atingere
usoara;

Anestezia

absenta durerii la un stimul in general dureros;

Hipoestezia

descresterea sensibilitatii la stimuli;

Hiperalgezia

reactie dureroasa exagerata la un stimul care

in mod normal provoaca durere;

Hiperpatia
Parestezia /
Dizestezia

durere care persista si dupa ce cauza a fost

inlaturata;
senzatii anormale si neplacute care sunt
descrise ca intepaturi si furnicaturi.

Curr Top Neurol Psyschiatr Relat Discip. Vol. 18, No 2, June 2010

Simptomele durerii neuropate

- LIMBAJUL DURERII
CARACTER DISESTEZIC:
DUREREA MA FACE SA SIMT O SENZATIE CIUDATA,
NEPLACUTA A PIELII
CARACTER: CIUPITURA, ACE, FURNICATURI
CALITATEA DURERII EVOCATE:
DUREREA MA FACE SA SIMT CA ZONA AFECTATA
ESTE FOARTE SENSIBILA LA ATINGERE
HAINELE STRANSE PE CORP SAU CHIAR LOVIREA
USOARA ESTE DUREROASA
CALITATEA PAROXISTICA:
DUREREA VINE BRUSC SI IN ATACURI CAND STAU
LINISTIT
SOCURI ELECTRICE, ARSURA

Tratamentul durerii neuropate

Durerea neuropat este o afeciune, nu un simptom.
Implic suferin, depresie, pierderea funciilor,
abuzul de medicamente i disfuncionaliti n viaa familial.

Obiectivele de baz ale tratamentului sunt:

- eficacitate, siguran i tolerabilitate;
- reducerea durerii i creterea abilitilor funcionale;
- mbuntirea funciilor i a calitii vieii.

Algoritm de tratament n durerea neuropat

Tratament medicamentos

Substane care cresc inhibiia n

cornul dorsal spinal

Ageni stabilizatori ai
membranei

Corticosteroizi

Antiaritmice
lidocaina
mexiletina

Antiepileptice

carbamazepina
fenitoina
valproat

clonazepam

gabapentin
pregabalin

M. Sam Chong, MD and Zahid H. Bajwa, MD Pain Symptom Manage 2003;25:S4S11

Antidepresive
amitriptilina
imipramina
fluoxetina
paroxetina

Agonisti
GABA-B
baclofen

De ce gabapentin?
Eficacitate sustinuta de meta-analize.
2005

- 17 studii clinice n durerea neuropat, cu 1.568 de participani:

- nevralgia postherpetic (2 studii)

- neuropatia diabetic (7 studii)
- durerea neuropat prin boal malign (3 studii)
- durerea de membru fantom (1 studiu)
- sindrom Guillain Barr (1 studiu)
- durerea dup leziuni traumatice de mduv (1 studiu)
- diferite neuropatii (2 studii)

2014

- 37 studii clinice n durerea neuropat, cu 5.633 de participani:

- a fost studiata gabapentina (doza adm. 1200 mg/zi)

- 84% dintre participantii prezentau:
- nevralgie postherpetica,
- neuropatie diabetica dureroasa
- durere neuropata mixta
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005452;
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 27;4:CD007938

De ce gabapentin?
Gabapentina linia nti in tratamentul
durerii neuropate, conform:
Ghidului Societatii Romane de Neurologie,
implementat si de MS, CNAS si CMR (Protocolul de
tratament in durerea neuropata)
Asociatiei Internationale de Studiu a Durerii (IASP)
Ghidului NICE (UK)
Ghidului Federatiei Europene a Societatilor de
Neurologie
Ghidului Academiei Americane de Neurologie
Ghidului Societatii Canadiene pentru Studiul Durerii
Singura molecul cu recomandare de linia nti

att n monoterapie ct i n terapia combinata.

(1) Ghidurile FESN pentru Diagnosticul si Tratamentul Bolilor neurologice, Ed. Amaltea 2013,
105-122; (2) Pain Clin Updates vol. XVIII, Issue 9, Nov. 2010; (3) NICE clinical guideline:
Neuropathic pain pharmacological management. Nov. 2013; (4) Europ J. of Neurology 2010,
17:111323; (5) Neurology 63,Sept (2 of 2) 2004 ; (6) J Pain Res Manage 12, 13-21, 2007;

Recomandrile

- doza initiala
300 mg/zi, titrare
individuala lenta
- doza eficienta
peste 1200 mg/zi

1800-3600 mg/zi

Ghid EFNS 2010

EFNS guidelines on the pharmacological

treatment of neuropathic pain: 2010 revision
RESULTS:
Most large RCTs included patients with diabetic polyneuropathies and postherpetic neuralgia, while an increasing number of smaller studies explored
other conditions.
Drugs generally have similar efficacy in various conditions, except in
trigeminal neuralgia, chronic radiculopathy and HIV neuropathy, with level A
evidence in support of tricyclic antidepressants (TCA), gabapentin, pregabalin,
tramadol and opioids (in various conditions), duloxetine, venlafaxine, topical
lidocaine and capsaicin patches (in restricted conditions).
Combination therapy appears useful for TCA-gabapentin and gabapentinopioids (level A of evidence).
Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88. Epub 2010 Apr 9.

Ghidul NICE pentru

managementul farmacologic al durerii neuropatice

Recomandri de tratament

Nu trebuie recomandate

(toate neuropatiile periferice)

(toate neuropatiile periferice)

Amitriptilina, duloxetina, gabapentina sau

pregabalina sunt primele opiuni pentru tratamentul
iniial al durerii neuropatice (cu excepia nevralgiei
trigeminale).
Dac tratamentul iniial nu este eficient sau bine
tolerat, se recomand una dintre celelalte 3 opiuni de
prim intenie; se ia din nou n considerare switch-ul
dac al 2-lea i al 3-lea medicament nu au fost
eficiente sau bine tolerate.
Se recomand tramadol numai n cazul excerbrilor
acute ale durerii, care nu rspund la primele opiuni.
Se recomand capsaicin local pentru durerea
neuropatic localizat pacienilor care doresc s evite
sau nu tolereaz variantele orale.

Extractul de Cannabis sativa

Capsaicin plasturi
Lacosamid
Lamotrigin
Levetiracetam
Morfin
Oxcarbazepin
Topiramat
Tramadol (administrat pe termen lung)
Venlafaxin

Nevralgia de trigemen - carbamazepina este prima

opiune pentru tratamentul iniial.

National Institute for Health and Care Excellence, Neuropathic pain pharmacological management. The
pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings, updated December 2014

Gabapentina
Amelioreaz durerea din prima sptmn de
tratament n nevralgia postherpetic.

Pain Volume 94, Issue 2, November 2001, Pages 215-224

Gabapentina
Eficacitate n radiculopatia cronic - ameliorarea
scorurilor durerii, mobilitii i somnului (statistic
semnificative).
Modificarea scorului NHP

60

Durerea

Somnul

Mobilitate fizic

50

p<0.001

40
30
20
10
0

Iniial

8 sptmni

4 luni

Gabapentin 1800 mg/zi n monoterapie la pacieni cu radiculopatie dureroas L4, L5 sau S1

Scor de la 0 la 100: 0=foarte bun (fr probleme), 100=foarte ru (cu probleme)

Jour of Back and Musculoskeletal Reabilitation 22 (2009) 17-20

Gabapentina
Efect instalat din a doua sptmn de tratament.
Durerea

Gabapentin
Placebo

Sptmni

Gabapentin 900-3600 mg/zi timp de 8 sptmni n

neuropatia diabetic periferic dureroas
JAMA. 1998;280:1831-1836

Gabapentina: cel mai favorabil echilibru ntre

eficacitate i siguran (design-ul metaanalizei)
metaanaliz i analiz risc-beneficiu pentru compararea eficacitii
i siguranei medicamentelor folosite pentru durerea neuropat
diabetic i ierarhizarea acestora
au fost incluse 21 de studii open label i orb, randomizate, care au
comparat oricare din cele 6 opiuni pentru tratamentul durerii
neuropate diabetice: amitriptilina, duloxetina, gabapentina,
pregabalina, valproatul i venlafaxina
durata medie a studiilor 10,8 3,2 sptmni
obiective primare:
eficacitate: numrul pacienilor cu reducere 50% a durerii
siguran: numrul pacienilor care au ntrerupt tratamentul din cauza
reaciilor adverse

21 studii (4 219 participani) au contribuit la analiza obiectivului eficacitate

17 studii (4 022 participani) au contribuit la analiza obiectivului siguran
*Neelima Rudroju et al. Comparative Efficacy and Safety of Six Antidepressants and Anticonvulsants
in Painful Diabetic Neuropathy: A Network Meta-analysis, Pain Physician 2013; 16:E705-E714

Gabapentina: cel mai favorabil echilibru ntre

eficacitate i siguran - ierarhizare n funcie de
raportul risc/beneficiu
Ranking n funcie de acceptabilitate, pe baza ranking-ului eficacitii i al siguranei

acceptabilitate

Cel mai favorabil

echilibru ntre
beneficiu i risc
a fost nregistrat
de gabapentin,
urmat de
venlafaxin,
pregabalin,
duloxetin +
gabapentin,
duloxetin i
amitriptilin

*Neelima Rudroju et al. Comparative Efficacy and Safety of Six Antidepressants and Anticonvulsants
in Painful Diabetic Neuropathy: A Network Meta-analysis, Pain Physician 2013; 16:E705-E714

De ce gabapentin ?
Se absoarbe printr-un mecanism saturabil avnd o
biodisponibilitate de aproximativ 60%, nefiind
influenat de alimente.
Gabapentina se leag n mic msur de proteinele
plasmatice, sub 3% => interaciuni medicamentoase
minime.

Gabapentina nu este metabolizat hepatic.

Timpul de njumtire plasmatic este de
aproximativ 5-7 ore i poate crete la pacienii cu
disfuncie renal.

De ce gabapentin ?

Singura interaciune medicamentoas semnificativ

clinic a gabapentinei este reducerea biodisponibilitii
la administrarea concomitent de antiacide pe baz
de Al i Mg (gabapentina se administreaz la 2 ore
dup antiacid).
Nu exist interaciuni cu alte anticonvulsivante, deci
dozele nu trebuie ajustate.

De ce gabapentin ?
Posologie
Diminea
Ziua

Sear
300 mg

Ziua a 2-a

300 mg

Ziua a 3-a

300 mg

!!!

Prnz

300 mg
300 mg

300 mg

Se crete doza cu 300 mg/zi pn la doza eficient.

Doza medie eficient: 1200 mg/zi

Doza recomandat: 900-1800 mg/zi
Doza maxim: 3600 mg/zi

Uurin n titrare i individualizarea dozelor.

De ce gabapentin ?
Prima linie terapeutic n durerea neuropat.
Nu este metabolizat hepatic.
Singura interaciune medicamentoas semnificativ clinic
este la administrarea concomitent de antiacide pe baz de
Al i Mg.
Efect instalat din a doua sptmn de tratament n
neuropatia diabetic periferic dureroas.
Amelioreaz durerea, mobilitatea i somnul n radiculopatia
cronic (statistic semnificative).

Reduce durerea i mbuntete

calitatea vieii!

Gabaran - excelent experien clinic

nregistrat n 19 ri ale UE;
9 ani de experien pe piaa
romneasc (lansat n martie 2007);
Peste 16.9 milioane zile de tratament;
2 din 3 pacieni tratai cu
gabapentin au primit Gabaran;
Compensat 90% (lista A, fr restricii de prescriere).

Date CEGEDIM 2007-2015 DOT. Date on file.

Va multumesc.