Sunteți pe pagina 1din 87

CURS REUMATOLOGIE 1

In general in cadrul reumatismului sunt 4 grupe principale:


-procese inflamatorii ale articulatiilor si coloanei vertebrale
-procese degenerative ale articulatiilor si coloanei vertebrale
-afectiuni reumatice ale partilor moi
-tablouri clinice parareumatice in care durerea in structurile
articulare ale aparatului lacomotor nu reprezinta decat o
manifestare a altor afectiuni.
Clasificarea bolilor reumatice dupa simptome:
-reumatism inflamator
-reumatism degenerativ(articular, coloana vertebrala,alte localizari)
-reumatism extraarticular-afectare a tes. conj. grasos tendinite,
bursite, paniculute-afectare tes. muscular(inflamator miozite,
neinflamator mialgii, miopatii-afectarea fasciilor
-manifestari parareumatice, boli insotite de artrite sau spondilite
cun este sarcoidoza, boli intenstinale, sdr. reumatice in boli
endocrine, metabolice cum este guta, condrocalcinoza,DZ,
acromegalia, mixedemul,sdr. reumatice in boli de sange cum este
hemofilia, parahemofilia,sdr. reumatice in cc, in boli ale oaselor si
cartilajelor cum este OP, Omalacia, B.Paget

REUMATISMUL ABARTICULAR
La nivelul umarului exista 2 articulatii:
-glenohumerala care este formata din cavitatea glenoida si capul
humeral
-a-2-a articulatie formata din acromion si deltoid si un plan
tendinos :supra, subscapulari, rotatori, biceps anterior.
. Articulatia scapulo-humerala:
-abductia are valori normale intre 0-180, principalul muschi
abductor ,este m. deltoid.
-adductia cu valori normale intre 0-45 , principalul muschi
adductor este marele pectoral,
Rotatia externa cu valori normale 0-90, principalul muschi rotator
extern este subspinosul, micul rotund,
Rotatia interna valoare normala 0-70, principali muschi rotatori
intern sunt subscapularul, marele dorsal, marele pectoral, s
Examenul umarului
Inspectie se examineaza comparativ, aspectul morfologic al
umerilor, col. vertebrale,daca bratul este in add si rotatie interna,
cotul flectat si reg.cervico-craniana inclinata spre umarul afectat
indica o bursita sub deltoidiana, un umar supraridicat poate indica
o ruptura de tendon supraspinos
Palpare se palpeaza punctele dureroase
-p.supraspinos(m .supraspinos) sit. sub acromion, pe trohiter
-p.bicipital in santul bicipital
-p.deltoidian
Clinico-anatomo-functional sunt cinci forme:
-umar dureros simplu
-umarul mixt
-umarul blocat
-umarul pseudoparalitic
-umarul acut hiperalgic
2

UMARUL DUREROS SIMPLU


Are la baza bursita, tendinita,tenosinovita la nivelul tendoanelor
muschilor care alcatuiesc coiful rotatorilor cu sau fara
cointeresarea bursei subacromiodeltoidiana.
Diagnostic- prima manifestare este durerea variabila si arcul
dureros(abductia se poate bloca, la un moment dat,apoi continua
bolnavul simtind un clic dureros)-Dawbarn,miscarea de abductie
este limitata,in special dar pot fi limitate si antepulsia si rotatia.
In umarul dureros simplu durerea este urmare procesului
inflamator de la nivelul tendoanelor muschilor din coiful rotatorilor
cu/fara afectarea bursei subacromio deltoidiene.
Apare in mod deosebit la cei cu profesiuni care determina uzura
tendoanelor muschilor din coiful rotatorilor, organismul
reactionand prin cicatrizare locala cu sau fara calcifiere si atata
timp cat cicatricea si calcifierea ramane strict in tendon fara
tensiuni umarul nu sufera, dar cand apare un traumatism,
suprasolicitare umarul reactioneaza.
Manifestari clinice
-durere variabila ca intensitate localizata la nivelul acromionului
sau trohiterului,
-abductie limitata, uneori si rotatiile si antepulsia
Cand exista tendinite recidivante,tendonul poate fragiliza si se
poate rupe partial, iar rezultatul intratendinos se evacueaza in
spatiul subdeltoidian sau in bursa subacromiodeltoidiana ,
Simptomatologia se acutizeaza,uneori predominent noaptea si se
resimte uneori la nivelul V deltoidian
Are 3 stadii:
In faza acuta :
- imobilizarea bratului in esarfa pentru perioada scurta, pt. evitarea
hipotrofiei locale cand se postureaza bratul la 35-45grd,abductie,
cu perna in axila,sustinut MS in esarfa.

Este indicata crioterapia locala,exercitiile fizice sunt indicate inca


din primele 6 zile de la debutul bolii,evita abductia si antepulsia,in
acest stadiu se fac miscari in artic. sanatoase si miscari izometrice
in umarul afectat, tehnicile hold-relax(relaxare-opunere sau tinerelaxeaza)-care este izometrica si care se foloseste cand
amplitudinea unei miscari este limitata de o contractura musculara
sau de durere;aceasta tehnica are 2 cai:calea antagonista se face
contractia izometrica pe muschiul retracturat adica, daca este
limitata extensia se va face flexia de pacient iar, KT va face in
opozitie extensia urmata de relaxare lenta si extensie activa si
calea agonista adica se face miscarea izometrica chiar pe muschiul
afectat, se continua cu relaxarea si miscarea activa afectata.
si stabilizare-ritmica folosita pentru cresterea mobilitatii, este tot
izometrica,consta in contractii izometrice simultan apoi alternativ
pe muschiul agonist si antagonist(cocontractie) fara relaxare,forta
de contractie izometrica se creste progresiv iar, la maximum se
comanda relaxare lenta tine si nu ma lasa sa-ti misc....aceasta
tehnica se indica atunci cand mobilitatea este limitata de durere sau
redori.
Sunt indicate ex. Codman, de pendulare, care mobilizeaza pasiv
articulatia SH.
Cand durerea se diminueaza se reduce si crioterapia locala
-se institue tratament antialgic,c.interferentiali, UUS,
- ex de KT se axeaza pe rotatia externa care va performa abductia.miscari active se fac dupa diagonala D1F:scapularidicare+abd+rotatie in sus,brat flexie+abd+rotatie externa,cot
flexie sau extensie,pumn+degete flexie si rotatie radiala,police
adductie, pt pregatirea
D2F(scapula ridicare,add,rot in sus,brat flexie,abd,rot externa,cot
flexie/extensie,pumn si degete extensie cu deviatie radiala iar
policele in extensie),
miscarile afectate in special in PSH simplu sunt flexia,abductia,
rotatia externa
Hidroterapia, inotul sunt indicate in recuperarea umarului.

Pentru refacerea stabilitatii si miscarii controlate a umarului se


fac ex pt musculatura scapulara de ex. balansare anterioara a
umarului :decubit ventral cu ambele MS se prind doua benzi ce
sunt legate de scripeti si contragreutati, instalate posterior fata de
bolnav, si se face miscarea de extensie simultana, sau bolnavul in
dd cu bratele in abd, coatele flectate se prinde o bara care se apasa
pe abdomen umerii basculand anterior.
Exercitii de basculare posterioara a umarului
Bolnavul in dd cu instalati pe scripeti , contragreutati, dar anterior
fata de bolnav, se face miscare de extensie simultana .
Subacut se mobilizeaza artic. SH ,se fac miscari pasive, pasivoactive,si activ asistate,se fac miscari de flexie,abductie, rotatie
externa,se foloseste diagonala D1F(F-ADD-RE din artic SH
scapula-ridicare+abd+rotatie in sus,brat flexie+abd+rotatie
externa,cot flexie sau extensie,pumn+degete flexie si rotatie
radiala,police adductie.
Terminal se face progam de cresterea fortei musculare
Este indicata hidroterapia, inotul terapeutic.
UMARUL ACUT HIPERALGIC
Este o tendinita calcifianta in puseu inflamator, se adopta postura
in abductie la70grd si usoara flexie
Dupa reducerea simptomatologiei acute se aplica tratamentul de
recuperare prezentat la UDS.
UMARUL MIXT
Este o asociere intre UDS (tendinita, bursita) si limitarea antalgica
a miscarilor de flexie, abductie,rotatie, umarul mixt clinic prezinta
durere si redoare articulara.
Tratamentul foloseste curenti antialgici ,termoterapie,masaj si KT
cu exercitii active cu rezistenta crescuta progresiv
Recuperarea se va aborda separat pt.structuri
necontractile(posturari, miscari pasive, autopasive) si contractile se
fac mobilizari prin metoda Kabat pe diagonala D1F care consta
in:scapula-ridicare+abd+rotatie in sus,brat flexie+abd+rotatie
5

externa,cot flexie sau extensie,pumn+degete flexie si rotatie


radiala,police adductie.
O alta modalitate de recuperare a structurilor contractile este o
metoda de facilitare despicatultot din Kabat inversat ,cand
normal se pleaca din extensia trunchiului cu MS dr pe D1E(scapula
coborata,add,rot in jos, brat cu extensie, abd, rotatie interna,cot
flexie/extensie,pumn si degete extensie cu deviatie cubitala si
police in abductie.
-se recomanda hold relax
-se fac mobilizari pe schema D2F(scapula ridicare,add,rot in
sus,brat flexie,abd,rot externa,cot flexie/extensie,pumn si degete
extensie cu deviatie radiala iar policele in extensie), dupa ce se
face complet D1F:scapula-ridicare+abd+rotatie in sus,brat
flexie+abd+rotatie externa,cot flexie sau extensie,pumn+degete
flexie si rotatie radiala,police adductie
EX.1 bolnavul este in dd , cu coatele flectate la 90 , se fac activ si
pasiv misc de abductie, R progresiva
EX 2 in ortostatism, in dd cu MS incrucisate la ceafa se misca
coatele inainte si inapoi cu R moderata.
Exercitii in ortostatism cu coloana in rectitudine se ridica progresiv
bratele pana ajung perfect drepte,aceleasi exercitii cu baston care
se ridica desupra capului si se plimba inainte si inapoi , alt
exercitiu se tine un baston jos de bratul afectat si sus de bratul
sanatos si acesta ridica bastonul tragand bratul bolnav, alt ex se
prinde o bara cu ambele brate se fac genuflexiuni pana cand bara
va fii la distanta deasupra capului si posterior.
Recuperarea mobilitatii umarului va incepe prin actiunea asupra
elementelor necontractile(lig. tendoane) se folosesc posturarile,
miscari pasive si autopasiveCodman.
Recuperarea mobilitatii umarului va continua prin actionare pe
elementele contractile, folosindu-se
-diagonala D1F
scapula-ridicare+abd+rotatie in sus,brat flexie+abd+rotatie
externa,cot flexie sau extensie,pumn+degete flexie si rotatie
radiala,police adductie,
-schema inversa despicatului
6

Recuperarea continua cu ex.pt cresterea fortei musculare, se indica


hidrokinetoterapia.
Umarul blocat clinic prezinta redoare articulara cu miscari active
si pasive mult limitate, nu este anchiloza, cu timpul durerea scade
in intensitate, iar limitarea mobilitatii se accentueaza.
Daca MS este imobil , umarul nu prezinta dureri,la mobilizare
fortata poate apare durerea, umarul blocat apare la 2-3 luni de
evolutie netratata a umarului simplu sau mixt, dupa imobilizare
prelungita,aplicare prelungita de caldura.

Obiectivele tratamentului de recuperare:


-posturarea in abd.-RE-flexie
-tratamentul local (asemanator umarului mixt)-foloseste curenti
antialgici ,termoterapie,masaj si KT cu exercitii active cu
rezistenta crescuta progresiv
EX1 bolnavul este in dd , cu coatele flectate la 90 , se fac activ si
pasiv misc de abductie, R progresiva
EX 2 in ortostatism, in dd cu MS incrucisate la ceafa se misca
coatele inainte si inapoi cu R moderata.
Exercitii in ortostatism cu coloana in rectitudine se ridica progresiv
bratele pana ajung perfect drepte,aceleasi exercitii cu baston care
se ridica desupra capului si se plimba inainte si inapoi , alt
exercitiu se tine un baston jos de bratul afectat si sus de bratul
sanatos si acesta ridica bastonul tragand bratul bolnav, alt ex se
prinde o bara cu ambele brate se fac genuflexiuni pana cand bara
va fii la distanta deasupra capului si posterior
-general se aplica atunci cand sunt manifestari precum anxietatea,
tulb. vasomotorii, hipotonie musculara
Umarul pseudo-paralitic

Are cauza ruptura mansonului rotatorilor de obicei pe fond


degenerativ,se rezolva initial chirurgical.
Clinic se fac miscari active dificil,cand ruptura este partiala sau
sunt este totala impotenta in efectuarea miscarilor active cand,
ruptura este totala.
Obiective:
-prevenirea capsulitei retractile
-recuperarea fortei musculare
-educare unor miscari compensatorii
1.recuperare fara atela: in primele10-15 zile se fac miscari de
mobilizare a umarului in intregime, col. cervicala,ex. pasive de
mobilizare a MS,ex. pt. cot si pumn
-urmatoarele 15 zile se fac ex. de pendulare, miscari activo-pasive
si autopasive
-urmatoarele saptamani se fac ex. de retopulsie,cu mana cat mai
sus pe coloana si ex active pe toata amplitudinea miscarii cu
ajutorul KT
Recuperarea pe atela imobilizarea este la 70 in abd si 30-40 in
antepulsie, in primele 4 saptamani se fac ex pe cot, col. cervicala,
se fac miscari izometrice, se fac ex respiratorii, in urmatoarele
saptamani se fac usoare miscari pt umar, cu protectia zonei
afectate.

COTUL(2)
Asigura legatura dintre brat si antebrat,este alcatuit
din extremitatea inf. a humerusului, si extremitatea
sup. a cubitusului si radiusului.
Elemente importante anatomice: pe. extremitatea inf.
a humerusului este intern epitrohleea pe care se
insera m. epitrohleeni,extern este epicondilul,pe care
se insera m. epicondilieni
Cubitusul are la extremitatea superioara apofiza
coronoida si posterior olecranul.
Radiusul prezinta capul radial, articulatia
humerocubitalaradiala este trohleartroza care permite
miscarea de flexie/extensie.
Muschii flexori sunt bicepsul brahial si brahialul
anterior si m. epicondilieni,m. extensori sunt
tricepsul brahial si extensorii degetelor.
Flexia/extensia au amplitudine normala de 150 grd.
Antebratul are doua oase cubitus si radius si20
muschi din care 8 sunt anterior ,aici sunt flexorii
comun al degetelor,propriu al degetelor, iar posterior
sunt tot 8 muschi, aici sunt extensorii degetelor.
Cubitus valgus-deviatie axiala externa a antebratului
si cubitus varus-deviatie axiala interna i antebratului
Patologia extraarticulara a cotului
Epicondilita estetendinita sau tendinoperiostita
prezinta durere produsa la locul de insertie a unui
muschi sau a gr. de m. epicondilieni pe partea externa
9

a cotului,iradiate pe fata anterioara a antebratului,


exacerbata de miscarea de rasucire a cheii, stergera
suprafata urmare unui
efort,sport,microtraumatism,impotenta functionala
relativa, miscarile sunt pastrate, nu prezinta tumefiere
locala.
La palpare durere la nivelul punctului extern cu cotul
in extensie si flexie.
Atunci cand exista durere pe fata ant. a cotului si care
este provocata de flexie contra R sau supinatie contra
R avem tendinita bicipitala iar cand exista durere pe
fata posterioara a cotului deasupra varfului
olecranului si exacerbata deextensi contra R, avem
tendinita tricipitala.
Tratament
-repaus, fara gesturi care sa puna sub tensiune
tendonul afectat
-combaterea durerii si inflamatiei se indica
crioterapie cu masaj cu gheata, curenti de joasa
frecventa, interferentiali,ultrasunet
-este bine sa fie durata mai mare cu intensitate mica
-masajul transversal profund Cyriax este indicat in
tendinita cotului
-nu se mobilizeaza cotul cat persista inflamatia
-mobilizarile pasive se fac cu prudenta la nivelul
cotului, fortand pasiv, cotul pot apare miozite calcare
-fortarea extensiei este total contraindicata, creste
tensiunea flexorilor
10

Epitrohleita prezinta durere pe fata interna a


cotului,exacerbata de pronatie, flexie activa prin m.
epitrohleeni(rotund pronator, mare, mic palmar,
flexor com.superficial al degetelor II-V) tratamentul
de recuperare este acelasi ca in epicondilita.
Inflamatia bursei situata pe fata posterioara a cotului
supra, subolecranian se numeste higroma, care apare
urmare unui traumatism, sau in cadrul unor boli
precum guta.
Clinic este o tumefactie dureroasa, de consistenta
moale, lucioasa, calda.
Tratamentul consta in crioterapie, laser, UUS.
Artroza cotului este rara, clinic este o limitare a
misc. deF/E,durere moderata, redoare articulara,
cracmente, blocaj articular,uneori cu parestezii pe
degetele IV si V(compresie cubitala urmare
modificarilor osteofitice, ingustarea canalului osos)
Cand cotul este afectat in PR, se limiteaza dureros
extensia, apare tumefierea cotului, chiar cu compresia
n. cubital este f.importanta mentinerea unei pozitii
functionale semiflexie cu antebratul in pozitie neutra.
Cand simptomele inflamatorii se remit se fac sedinte
scurte de maxim 10 min. de mai multe ori pe zi(4-5
ori) cu amplitudine progresiva de F/E
Tratamentul fizical consta in crioterapie, laser,
UUS,curenti de jf, curenti de mf

11

Recuperarea cotului vizeaza prevenirea si tratarea


redorii cotului, trebuie sa se respecte urmatoarele
reguli:
-cresterea progresiva a amplitudinii miscarilor
-nu trebuie sa produca durere
-prog. de recuperare trebuie sa creasca amplit. F/E,si
pronatie/supinatie
Se aplica tehnici de facilitare neuro-musculara, se
foloseste schema asemanatoare apucarii unui obiect
si il apropie-F/abd/RE/ a bratului si flexie a cotului,o
alta schema este cea E/abd/RI, aceste scheme se
executa atat timp cat nu produce durere.
Pentru cresterea mobilitatii, se vor face contractii
izotonice, cu R medie descrescatoare, sustinuta 6-10
sec.dupa care muschiul se relaxeaza brusc.
Unii autori considera de evitat mecanoterapia, este
indicata hidroterapia calda care favorizeaza cresterea
amplitudinii cu miscari pasive indolore, progresive ca
amplitudine,iar pt.cresterea fortei musculare
flexorilor, se fac exercitii cu R progresiva pe antebrat
cu cotul in flexie de 90 grd. iar pt. extensori cu cotul
de la 0-30-40 grd
Este indicata si terapia ocupationala,taiatul cu
fierastraul,lustruitul,manevrarea ruloului, sporturi
precum tenisul de masa, baschet, tenis de camp

12

MANA SI PUMNUL
Mana este segmentul terminal al MS, este alcatuita
din 27 oase, 30 articulatii si 19 muschi.
Cele 27 oase sunt oasele carpiene 8, metacarpiene
5,si oasele degetelor.
Amplitudinea miscarilor:
-extensie 70-85 grd.
--flexie 90grd
-inclinatie radiala 15grd
-inclinatie cubitala45 grd
Deficite functionale ale mainii pot fi in
Monoartropatii-guta, artrita reactiva, septica
Artropatii artroze, PR, artropatia psoriazica
Afectarea abarticulara-tendinite, deget in resort,
Dupuytren, fasciite
Posttraumatic
Tumoral
Sdr canaliculare-tunel carpian
Sdr neuro-vasculare
Se va face ex. obiectiv al mainii, se va analiza
caracterul durerii, aspectul tegumentului apoi , se va
examina mobilitatea articulara activ si pasiv.
Se vor face miscari globale(prehensiune, abd/add
degete).
Prehensiunea este bi, tridigitala, polidigitopalmara.
13

Dupa amplitudine se testeaza forta musculara.


Tenosinovita policelui se evid. prin testul Finkelstein,
se inchide pumnul cu policele in palma se face
inclinarea fortata cubital, comprimandu-se tend. Pe
apof. stiloida radiala.
Pt. sdr. de canal carpian se face manevra Phalen
tinand in contact fata dorsala a mainilor cu
antebratele in orizontal, daca n cubital este afectat
apar parestezii pe teritoriul acestuia.
Tinel este un alt test se face flexia mainii si percutia
lig. canalului carpian , pot apare parestezii pe
teritoriul n carpian.
Testul pensei este pt. adductorul si flexorul policelui
Artroza mainii-este mai frecvent si mai putin
pumnul, mai ales la femei,varsta medie, dupa munca
fizica ,microtraumatisme.
Clinic sunt dureri moderate la niveluldegetelor,
uneori deget in resort,usoara rigiditate, parestezii,
muschii nu sunt afectati semnificativ IFD(Heberden)
IFP nodulii (Bouchard)
Radiologic apare ingustarea spatiului articular,
osteoscleroza subcondrala, osteofite
Tratament
--reducerea durerii si a paresteziilor
-cresterea mobilitatii
-cresterea troficitatii

14

Se folosesc bai partiale de maini, cataplasme, cjf, bai


galvanice, masaj al musc intriseci, terapie
ocupationala.
Nodulii Heberden durerosi sunt bine infl. de UUS
Tenosinovitele pumnului si mainii(kiss)
Pot fi secundare unor suprasolicitari mecanice,unui
proces inflamator sau infectii, manifestate clinic prin
durere la nivelul pumnului sau 1/3 distala a
antebratului, durerea este insotita de limitare
dureroasa a miscarilor active de extensie,cu
rezistenta, crepitatiilocale.
Tenosinovita policelui De Quervain , prezinta
afectarea tendoanelor lungului abd si scurtului
extensor al policelui, examenul clinic evidentiaza
durere la palpare, crepitatii la niv ap. stiloidei radiale,
la nivelul tabacherei anatomice pe marginea radiala a
acesteia,unde sunt tendoanelor lungului abd si
scurtului extensor al policelui ,si la miscarea de
inclinatie cubitala, de exemplu se face testul pasiv pt.
articulatia carpo-metacarpiana a policelui, flexia si
inclinatia cubitala a mainii.
Tratamentul de recuperare este cu crioterapie, laser,
UUS.
In aceasta situatie este indicat masajul transversal
profund Cyriax care are un efect de ameliorare a
simptomatologiei,se aseaza pacientul cu mana
flectata,KT o fixeaza in flexie cu o mana, apoi cu
cealalta se apuca partea inferioara a antebratului si se
15

face miscarea de supinatie a acestuia, rezultatele sunt


dupa 3-4 sedinte, pt ca miscarile transversale
determina ca rugozitatile tecilor tendoanelor afectate
duce la refacerea suprafetelor de alunecare.
Afectarea tenosinoviala in afectiuni reumatice
inflamatorii:
-anatomic tecile tendinoase ale flexorilor policelui si
degetului V sunt pana la pumn iar, pt. degetele II<
III,IV sunt numai la nivelul degetului .
La nivelul mainii se intalneste maladia
Dupuytren,care debuteaza cu noduli fibrosi care
consta in ingrosarea progresiva a aponevrozei
palmare, care cu timpul duce la retractia in flexie a
degetelor, este indolora.
Tratamentul de recuperare cu Rx antiinflamator,
UUS,este paleativ, se recom. Tr.chirurgical, dupa se
recomanda crioterapie, KT pt mobilitate, forta
extensorilor degetelor si terapie ocupationala.
Pentru refacerea mobilitatii pumnului se
recomanda:
1. pt. Flexie-postura este de flexie si fixarea mainii
pe fata dorsala a mainii cu cealalta mana sau ac.
Manevra cu fixarea mainii pe un perete.
2. mobilizari pasive KT face miscari de flexie si
inclinare cubitala a pumnului cu mana in
supinatie.

16

3. mobilizari autopasive-pacientul cu mana


sanatoasa face misc. de flexie a pumnului si
mainii afectate.
4. miscari active
5. teh de facilitare , se foloseste schemele
D1F,D2E unde pumnul este folosit, precum si
teh hold-relax
1. pentru extensie se poate adopta postura cu
palma pe masa , degetele prind marginea mesei
si cotul extins
2. mobilizari pasive ,KT prinde antebratul in
pronatie si cu policele in mana pacientului se
face extensia
3. miscari autopasive
4. miscari active
5. teh. de facilitare pe diagonalele D1E si D2F
Tonifierea musculaturii flexoare
-principalii muschi flexori ai pumnului sunt marele
si micul palmar,cubitalul anterior si flexorul comun
al degetelor
Ex.pacientul in poz. sezanda cu MS de-a lungul
corpului cu SH in RE ,cot extins, pumn extins , se
aplica R pe palma si 1/3 inf. a bratului si se face
flexia SH, cot, pumn
Ex.pacientul in sezand cu antebratul in supinatie, se
aplica R pe palma si antebrat, se face flexia cotului si
pumnului
Se pot folosi si ganterele.
17

Tonifierea musculaturii extensoare


Principalii muschi extensori ai pumnului sunt
cubitalul posterior,primul si al 2-lea radial ,
extensorul comun al degetelor, extensorul degetelui 2
si 5
Ex. pacientul in sezand cu bratul in abd, cotul extins,
antebratul in supinatie, pumnul si degetele flectate, se
face priza pe fata dorsala a pumnului si pe brat si se
duce bratul posterior cu extensia pumnului si
degetelor.
Ex.in sezand cu antebratul vertical, cu pumnul si
degetele flectate , se aplica R pe fata post. a
antebratului se fata dorsala a mainii se extinde cotul
si pumnul si degetele
Exercitii pentru F/E
-mainile lipite cu degetele intrepatrunse se incearca
desfacerea mainii, se pot folosi si o banda elstica
executand miscari de F si E
Mana
Refacerea mobilitatii
-se adopta posturi, mana sub tuberozitatea ischiatica
se aplica presiuni sau antebratul sanatos cu cotul
flectat, se aplica peste mana afectata
-mobilizari pasive cum sunt tractiunile in ax, , ex de
F si E, ex de rotatie axiala
-mobilizari autopasive- se intrepatrund degetele, se
preseaza degetelesanatoase pe cele afectate

18

-miscari active flexia MCF+IFP+IFD,flexia


MCF+IFP+extensia IFD,flexia IFP,extensia
MCF+IFP+IFD,abd degetelor,add degetelor,
opozabilitatea tuturor degetelor
-teh. facilitatorii DIF-degetele sunt in flexie si deviate
radial,D1E degete extinse si deviate cubital, D2E
degetele sunt flectate si deviate cubital cu policele in
opozitie.
Pentru police :
- pt musculatura flexoare KT opune R,
plasand palma pe palma pacientului,
impiedica flexia degetelor, sau policele se
aplica pe fata anterioara a coapsei
,asemanator testarii consistentei acesteia
- -pt musculatura extensoare , pacientul este
cu antebratul pronat, cotul semiflectat,
policele in opozabilitate, se face priza pe
antebrat si fata dorsala a policelui se va
executa supinatia si extensia policelui sau
cot flectat, pumn flectat, antebrat pronat,
police in opozabilitate , se face priza pe fata
dorsala a antebratului si falanga distala a
policelui se face extensia cotului, pumnului
si policelui.
- Se pot folosi benzi elastice, terapia
ocupationala cu activitati precum tricotatul,
impachetatul, ambalatul, brodat, cusut,
olaritul, gradinaritul, tamplarie, scris,
19

dactilografie, dar si jocuri sportive recum


tenis de masa, biliard, sageti la tinta,oina.
MEMBRUL INFERIOR
Soldul
Flexia valoare normala intre 0-120, principalul
muschi flexor este psoas- iliacul, pentru valoare 4 si 5
pacientul este in sezand,gambele sunt atarnate si se
face flexia coapsei pe bazin, iar rezistenta este
deasupra genunchiului.pt valoare 1 se palpeaza m.
psoas pe marginea interna a croitorului.
Extensia valoare normala intre 0-30, principalii
muschi sunt marele fesier, semitendinosul,
semimembranosul, bicepsul crural
Pentruvaloare 4 si5 pacientul este in dv, gambele
extinse, se fixeaza bazinul si se face extensia in
totalitate a MI, rezistenta se aplica pe genunchi.
Pentru valoare 4-5 a m. mare fesier, pozitia este in
dv ,genunchii sunt flectati, bazinul fixat, subiectul
extinde coapsa cu G flectati excluzandu-se
ischiogambieri,rezistenta se aplica deasupra
genunchilor,
pentru valoare 3 aceeasi pozitie se face miscarea de
extensie fara rezistenta.
Pentru valoare 2 se pozitioneaza pacientul in decubit
lateral,cu coapsa in flexie si genunchiul in extensie se
face extensia coapsei pe toata amplitudinea miscarii,
20

daca se face miscarea cu G flectat se testeaza numai


marele fesier.
Pentru valoare 1 se contracta m mare fesier se ridica
pliul fesier.
Abductia soldului este miscarea de indepartare a
coapsei de liniei mediane ln plan frontal,pozitia de
plecare este heterolateral cu MI extinse si se
indeparteaza ,valoare 0-45,muschii principali sunt
fesierul mijlociu,care pt valoare 4si5 are MI de pe
planul patului este flectat iar cel de testat este extins
si face abductia,se fixeaza bazinul si se aplica
rezistenta deasupra genunchiului,pt.valoare 3 aceeasi
pozitie fara R, pt valoare 2 pozitia este in dd, bazinul
fixat se face abductia in toata amplitudinea, iar pt
valoare 1 se palpeaza fesierul mijlociu pe fata externa
a osului iliac desupra marelui trohanter.
Adductia soldului, miscarea de inrucisare a liniei
mediane a corpului, se testeaza din decubit
heterolateral sau in decubit dorsal cu MI
extins,valoare 0-30, m.principali sunt
adductorii,pectineul, dreptul intern.
Pacientul este in dl un Mi este extins pe masa, celalalt
este in abductie de cca25 grd, extins ,sustinut de
kinetoterapeut si se face adducttia MI ,de apropiere
acelui de pe masa, rezistenta este deasupra
genunchiului,pt.val.3 aceeasi miscare fara rezistenta
iar pt. val 2 se face in dd cu MI in abductie de 45 grd
si se face adductia.
21

ROTATIA EXTERNA A SOLDULUI este miscarea


laterala a femurului in jurul axului
longitudinal,valoare normala 0-45,muschii
principali sunt obturatorul extern, intern,patratul
lombar, piramidalul, gemenii sup. si inferior, fesierul
mare.
Pentru valoare 4 si 5 in sezut cu gambele atarnate, se
fixeaza deasupra genunchiului si glezna si se face
miscarea de rotatie externa, pentru valoare 3 se face
miscarea fara rezistenta,pentru valoare 2 in decubit
dorsal cu MI in rotatie interna, bazinul fixat si se face
rotatia externa, iar pt.valoare 1 se palpeaza contractia
muschilor contractati, in spatele marelui trohanter.
ROTATIA INTERNA A SOLDULUIeste miscarea
mediala a femurului in jurul axului
longitudinal,valoare 0-35,muschii principali sunt
micul fesier,tensorul fasciei lata,pentru valoare 4 si 5
in pozitie sezanda cu gambele atarnate, rezistenta
desupra genunchiului si la nivelul gleznei, se face
miscarea de rotatie interna,pentru valoare 3 se face
miscarea de RI fara rezistenta ,pentru valoare 2
pozitia este in decubit dorsal pacientul este in
extensie si RE(cu varful in interior), iar pentru
valoare 1 se palpeaza tensorul fasciei lata.

22

Patologie abarticulara
Bursita ischiogluteala, cand pacientul prezinta
durere exacerbata de pozitia sezanda si presiune pe
tub.ischiatica,cu iradiere uneori pe fata posterioara a
coapsei.
Bursita iliopsoas(pectinee)durere inghinala si pe
fata interna a coapsei,care este exacerbata de
hiperextensie pasiva a coapsei si se amelioreaza la
flexie si RE a coapsei,la aceasta suspiciune de
diagnostic se recomanda CT, RMN
Bursita trohanteriana,mai frecventa la femei, de
varsta 3-a, durere in reg. trohanteriana si laterala a
coapsei,exacerbata de mers, poz.sezanda,RE si
abductia contra R.
Cauza acestei bursite poate fii,traumatismul,scolioza,
dif. de lungime a MI
Sindromul piriform
Durere fesiera iradiata pe teritoriul sciatic, exacerbata
la RE,RI,abductie contra R.
COXARTROZA
- reumatism degenerativ la nivelul soldului
Etiologie
Coxartroza:
- primara in proportie de 45% din cazuri
23

- secundara - 55% din cazuri


care sunt favorizate de malformatii congenitale sau
de traumatisme displazia coxofemurala congenitala.
Clinic
- debutul bolii insidios, prin dureri care apar insidios
pe fata anterioara a coapsei spre genunchi, sau pe
fata externa a regiunii trohanteriene sau in regiunea
fesiera;
- durerea este de tip mecanic, este agravata de mers,
urcat pe scari, teren variat, durere calmata de
repaus.
Impotenta functionala este variabila de la
fatigabilitate anormala care nu permite urcatul
scarilor, sa alerge, sa-si lege sireturile la pantofi.
- Bolnavul trebuie examinat in mers si se observa
schiopatarea, mersul antalgic, bolnavul pastreaza
pentru un timp foarte scurt sprijinul pe soldul
bolnav;
in ortostatism membrul inferior este in usoara
flexie si rotat extern, tardiv se observa atrofie
musculara fesiera si coborirea pliului fesier.
In decubit dorsal se limiteaza miscarile a flexiei
coapsei pe bazin, abductiei si rotatiei iar in decubit

24

ventral bolnavul nu poate ridica coapsa de pe planul


patului.
Aspecte Paraclinice
Radiologic - pensare a interliniului articular (superoextern, supero-intern, globala), osteofitoza,
osteoscleroza, osteocondensare.
Ex. biologic - nu pune in evidenta modificari de tip
inflamator
Evolutie - lent progresiva, in timp poate duce la
hipotrofie musculara, indicindu-se pentru sprijin
bastonul.
Diagnostic pozitiv - este necesara precizarea de la
inceput daca este coxartroza primitiva sau secundara.
Articulatia soldului este o enartroza cu 3 grade de
libertate F/E, Add/Abd, rotatie, circumductie.
Principalii flexori ai soldului sunt:
- dreptul anterior al cvadricepsului;
- psoasiliac;
- croitor;
- tensor fascia lata
- valoare 90 - 120
Principalii extensori:
- semimembranos
- semitendinos
25

bicepsul femural
fesier mare
fesier mic
valoare 30

Principalii rotatori externi:


- valoare 35
-obturatorul extern, intern,patratul lombar,
piramidalul, gemenii sup. si inferior, fesierul mare.
Principalii rotatori interni:
- muschii principali sunt micul fesier,tensorul fasciei
lata,
- valoare 15
Abductia/adductia - aceeasi valoare: 60 - 70
Evaluarea soldului
In orice suferinta a soldului trebuie urmarit:
- mersul antalgic, bolnavul pastreaza pentru un timp
foarte scurt sprijinul pe soldul bolnav;
- hipotrofia musculaturii fesiere a coapsei;
- o asimetrie aparenta a lungimii membrelor
inferioare ce poate fi datorata contracturilor
musculare ale abductorilor sau adductorilor.
Un element obligatoriu il reprezinta masurarea
lungimii aparente si reale a M.I.

26

Lungimea aparenta se masoara de la apendicele


xifoid pina la virful maleolei interne, iar lungimea
reala se masoara de la spina iliaca antero- superioara
pina la virful maleolei interne.
Orice scurtare masurata in acest fel este datorita
unei anomalii osoase.
Se folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri
globale asupra unor grupe musculare, de ex.
insuficienta abductorilor se evidentiaza prin semnul
Trendelemburg care consta in inclinarea trunchiului
in sprijin unipodal, iar pentru a evidentia o
deformatie in flexie a soldului se foloseste testul
Thomas bolnavul fiind in decubit dorsal se elimina
lordoza lombara prin flexia soldului sanatos, daca in
acest timp soldul opus se ridica de pe planul patului
se poate considera ca este un flexum de sold si
trebuie intervenit chirurgical.
Tratamentul fizical - kinetic - are urmatoarele
obiective:
- combaterea durerii
- cresterea stabilitatii
- cresterea mobilitatii
- reeducarea mersului si evitarea instalarii
atitudiniilor vicioase
Pentru combaterea durerii medicina fizica
ofera proceduri, astfel caldura locala poate fi utila ca
si crioterapia.
27

In durerea acuta, compresele reci schimate la


5 - 5 min, masajul cu ghiata repetat de mai multe ori
in cursul zilei amelioreaza durerea din fenomele
inflamatorii locale.
In suferintele cronice cu durere mai mica, aplicatiile
de cald local pot fi benefice.
Electroterapia antalgica, precum curentul
galvanic necesita o durata mai mare de timp cca. 30
min. si intensitate mai mare, tot cu scop antalgic se
foloseste ultrasunetul mai ales pentru manifestarile
periarticulare.
Kinetoterapia permite recastigarea unor amplitudini
functionale,redoarea articulara fiind un element
important al deficitului functional al bolnavului ca
regula generala sensul miscarii va fi opus tendintei
naturale a bolii de limitare a miscarilor, pe extensie,
abductie, RI
. Cea mai convenabila pozitie de lucru este in decubit
dorsal care face posibila toate miscarile cu exceptia
extensiei.
POSTURILE: - completeaza programul impotriva
redorii articulare, se porneste din pozitia de
amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul
unor forte exterioare se incearca cresterea unghiurilor
de miscare.
Aceste posturi se realizeaza manual sau cu scripeti.
Cand se lucreaza manual se folosesc si tehnicile de
facilitare neuro-musculara proprioceptiva cum ar fi:
28

alternanta contractie izometrica izotonica, stabilizare


ritmica, hold-relax.
Cand se foloseste mecano-terapia ascestea permit o
durata mai mare de actiune.
Exercitiul la bicicleta ergometica se indica cu
conditia sa se tina seama de parametrii de lucru ce
trebuie individualizati pentru fiecare bolnav in parte,
si anume:
- inaltimea seii, incarcarea prograsiva a solicitarii la
efort , ritmul la pedalare, durata sedintei.
Trebuie adoptata :
1. posturarea antalgica, decubit ventral pt. evitarea
flexumu-lui si RE.
2.tonifierea musculaturii,pt m.abductori, rotatori,
extensori ai CF si ai G, flexori si rotatorii externi
3.ex. de relaxare si decontracturare pt.adductori
CF,si pt. flexori mai ales in stadiul final al bolii
4.mobilizarile articulatiei, se fac miscari de
F/E,RI,abductie,se folosesc tehnici care incep cu
posturare,mobilizari pasive, active, scripetoterapie
5.stabilitatea se realizeaza prin ex. de tonifiere
musculara
Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baie
generala, namol, dus subacvatic, calmarea durerilor
este mult mai placuta.
Refacerea fortei musculare si a echilibrului
dintre muschi agonisti si antagonisti in special a
muschilor stabilizatori ai soldului trebuie inceputa cat
29

mai precoce si continua mereu printr-un program de


intretinere a tonusului si fortei musculare chiar daca
s-a ajuns la o forta de contractie normala.
Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi:
- fesierul mijlociu pentru stabilitatea soldului in plan
frontal;
- fesierul mare si ischiogradierii pentru stabilitate in
plan stagital si prevenirea flexum-ului de sold
- cvadriceps pentru conservarea extensiei complete a
genunchiului.
- Tehnica de lucru este cu exercitii izometrice si
izodinamice rezistive contra unor rezistente
crescute progresiv.
Electroterapia antalgica, precum curentul
galvanic necesita o durata mai mare de timp cca. 30
min. si intensitate mai mare, tot cu scop antalgic se
foloseste ultrasunetul mai ales pentru manifestarile
periarticulare.
Masajul are si efect antalgic si miorelaxant dar
poate fi si tonifiant in functie de manevrele folosite.
Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni
manuale executate in axul membrului inferior si se
executa tractiuni si detractiuni corelate cu ritmul
respirator.
Tratament
Mijloace ortopedice:
30

- sa se evite ortostatismul prelungit,pt.


reducerea sprijinului, pentru a scadea presiunea pe
articulatie;
- sa se evite mersul pe teren accidentat,
- sa se evite mersul prelungit pe jos(cel mai rau pt.
coxopat)
- sa se foloseasca baston pe care sa-l tina pe partea
opusa soldului afectat;
- regim hipocaloric pentru obezi.
- sa se corecteze inegalitatea MI, de la 2cm in sus
- evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii precum
statul prelungit in fotoliu sau pe scaune joase
- pentru odihna se va prefera pozitia de decubit
dorsal cu gambele usor ridicate deasupra planului
patului
- evitarea purtarii de greutati
- evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt
- efectuarea zilnica a unui program minimal de ex.
fizice.
Terapia ocupationala-pedalaj,natatie,ciclism,calarie
Dupa atingerea obiectivelor de refacere a
unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare
care stabilizeaza soldul si asigura efectuarea
miscarilor in amplitudine completa, se va lucra
pentru reintegrarea articulatiei coxofemurale in
schemele normale de miscare. Este bine de invatat
bolnavul sa execute miscari active la inceput
controlate constient si apoi automat cum ar fi:
31

- flexia soldului cu pastreare lordozei lombare


fiziologice, adductia soldului fara ascensiunea
hemibazinului, rotatia articulatiei fara rotatia
bazinului.
In coxartrozele primitive simple evolutia este lenta
si de aceea tratamentul fiziokinetic este bine sa se
efectueze de doua ori pe an, ocazie cu care se fac
bilanturile articulare, musculare si functionale.
In coxartrozele secundare se efectueaza tratament
fiziokinetic intr-o prima perioada pentru a mentine
soldul compensat iar, cand acest lucru nu mai este
posibil obiectivul tratamentului este de a asigura
pregatirea pentru interventia chirurgicala..
Cele mai frecvente malformatii congenitale sunt
subluxatia .

ARTICULATIA GENUNCHIULUI
(Articulatio genus)

Este cea mai mare articulatie a corpului omenesc.


Comparativ cu alte articulatii mari (sold, scapuloumerala)
32

ea este mai putin acoperita si protejata de parti moi, ceea ce


explica frecventele sale expuneri la actiunea factorilor
nocivi externi. Este foarte mult solicitata in statica si
locomotie, fapt ce grabeste uzura mai accentuata a
elementelor sale componente. Articulatia genunchiului are
numeroase aplicatii in patologie, fiind sediul a numeroase
traumatisme, procese inflamatorii si tumorale.
Aceasta articulatie se incadreaza, dupa unii autori in
grupul articulatiilor condiliene, altii considerind-o in grupa
articulatiilor trohleene.

Flexia-valoare 0-135,muschii principali sunt


bicepsul femural, semitendinosul, semimembranosul
Extensia este
valoare 0- 120-135.

miscarea

inversa

flexiei,are

SUPRAFETELE ARTICULARE apartin: epifizei


inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei si patelei.
Fibula nu ia parte la alcatuirea ei. Epifiza inferioara a
femurului este un masiv voluminos care este format de doi
condili femurali separati prin fosa intercondiliana
Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvolta
fibrocartilajele semilunare. Aici ligamentele si muschii
contribuie in special, la soliditatea articulatiei.
Meniscurile intraarticulare sunt doua fibrocartilaje ce
s-au dezvoltat la periferia fiecareia din fosele articulare
tibiene. Rolul lor este de a contribui la o mai buna

33

concordanta intre suprafetele condiliene femurale si fosele


articulare ale tibiei, insuficient excavate.
Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet
Meniscul medial are forma unei semilune.
Cele doua meniscuri sunt unite in partea anterioara
printr-o bandeleta transversala, numita ligamentul transvers
al genunchiului.
MIJLOACELE DE UNIRE sunt reprezentate printr-o
capsula si o serie de ligamente.
Capsula - se prezinta ca un manson care uneste cele
trei oase:femurul, tibia si patela.
LIGAMENTUL PATELEI SAU LIGAMENTUL
ROTULIAN
Se prezinta ca o formatiune fibroasa, puternica, lunga
de 5-6 cm. si lata de 2-3 cm. , situata inaintea articulatiei.
Are forma unui triunghi si se insera prin baza sa pe virful
patelei, iar prin virf, pe partea inferioara a tuberozitatii
tibiei. Deoarece este un tendon terminal al muschiului
cvadriceps, patela ar fi in acest caz un os sesamoid.
Ligamentul patelei prezinta doua fete si doua margini.
LIGAMENTELE POSTERIOARE
Ligamentul popliteu oblic
Ligamentul popliteu arcuat
Ligamentul colateral fibular
Ligamentul colateral tibial.

34

Ligamentele incrucisate, sunt in numar de doua si se


gasesc posterior in fosa intercondiliana, desi profund
situate, aceste ligamente se gasesc in realitate in afara
articulatiei, deoarece sunt in afara membranei sinoviale.
Bilant muscular si articular
Flexia muschii sunt:ischiogambieri(sm,st,bf)
Extensia-cvadriceps
TENDINITELE GENUNCHIULUI(kis)
- sunt mai frecvente in patologia sportiva in functie de
sediul leziunii; sunt:
- tenomiozita - unde procesul patologic este situat la
nivelul jonctiunii muschi-tendon
- tenoperiostita - afectarea la nivelul insertiei periostale a
tendonului, tendinita vera - intereseaza corpul
tendonului, iar bursele seroase din vecinatate participa
frecvent la procesul patologic.
Examenul clinic trebuie sa tina seama de prezenta unor
factori: efortul fizic intens, tulburari de statica, teren
metabolic particular, traumatismul direct, laxitate
ligamentara.
La ex. clinic se constata o durere localizata care se poate
exacerba prin punere in tensiune a ligamentului sau
tendonului si instalarea progresiva a unui deficit functional,
de asemenea palparea accentueaza durerea .
Sediul durerii este localizat la 50% din cazuri la nivelul ap.
extensor tendonul rotulian poate fi interesat la nivelul
extremitatii sale inferioare si se numeste tenoperiostita
35

tuberozitatii anterioare a tibiei, poate fi afectat in treimea


medie sau chiar la virful rotulei mai rar fiind interesat
tendonul cvadricepsului si in acest caz durerea este
localizata la baza rotulei.
Durerile din tendinita labei de gisca apartin
compartimentului intern si sunt tenoperiostite ale
tendoanelor muschilor pe fata anterointerna a treimii
superioare a tibiei, foarte des este cointeresata si bursa
seroasa.
Mai rar durerea este in compartimentul extern si atunci este
o tendinita de fascie lata sau durere la insertia
bicepsului crural pe capul peroneului
-

Bursitele
Bursitaprepatelara prezinta durere si tumefiere
superficiala,in treimea inferioara a rotulei si partea sup. a
lig. rotulian.
Bursita infrapatelara este intre lig.patelar si tibie.
Bursita anserina mai frecventa la femei, pe fata int. a
genunchiului,durerea se exacerbeaza la urcatul scarilor si la
presiunea la nivelul pes anserius,
Bursita no name, no fame , durere mediala mai ales la
flexia genunchiului
Chistul Baker apare urmare inflamatiei bursei poplitee.

36

Sindromul de plica mediala , o plica sinoviala urmare


inflamatiei, det. durere patelara instabilitate si
pseudoblocare a genunchiului
Tratament
-repaus, infiltratii cu glucocorticoizi,terapie fizicala
O suferinta localizata la nivelul g. nelegata de cauza
traumatica orienteaza spre artrita g. de diferite cauze (PR,
guta, SA, spre artroza, spre leziuni ale meniscurilor,
tendoanelor si/sau ligamentelor).
ARTRITA G.
Indiferent de cauza beneficiaza, relativ putin, de tratament
fizioterapic si kinetic.
Se indica posturarea antalgica a G. in conditii de descarcare
corecta, repaus la pat in DD cu un sul sau o perna mica sub
spatiul popliteu astfel incit sa se asigure o flexie pasiva de
10 - 15.
Se fac aplicatii reci, apa sau sulfat de magneziu in
concentratie de 60g. la litru.
Dupa atenuarea fenomenelor inflamatorii se practica
exercitii izometrice ale cvadricepsului pentru a mentine
tonicitatea.
GONARTROZA
Localizarea procesului artrozic la nivelul articulatiei g. este
frecventa mai ales la femei, cauzele si mecanismele care
duc la uzura cartilajului articular sunt incomplet elucidate.
Deteriorarea cartilajului are, ca o prima consecinta
pierderea rolului de amortizare si redistribuire a fortelor de
37

presiune, astfel creste solicitarea mecanica a osului ce


determina procesul de osteoscleroza sau distrugerea
partiala.
Asimetria procesului de uzura provoaca o asimetrie a
reactiei osoase si o distensie ligamentara ce determina
dezaxarea secundara a articulatiei.
Gonartroza implica artroza femuro-tibiala si artroza
femuro-patelara.
Artroza femuro-tibiala - intereseaza de obicei ambii
genunchi; procesul artrozic intereseaza fie compartimentul
extern fie cel intern si in mod exceptional ambele.
Simptomele sunt dominate de durere cu localizare interna,
externa, anteroposterior sau la intreaga articulatie.
Uneori durerea radiaza spre gamba, este o durere cu
caracter mecanic, se calmeaza in repaus, dar uneori, dupa
repaus prelungit si reluarea miscarilor determina o durere
care dureaza citeva minute dupa care se reduce in
intensitate sau chiar dispare.
Durerea limiteaza capacitatea functionala a bolnavului
pentru ortostatism si pentru mers in special coboritul si
urcatul scarilor.
Examenul obiectiv trebuie efectuat obligatoriu in 3
pozitii(ortostatism, decubit si mers):
- ortostatism - cind se noteaza alinierea articulara a
membrelor inferioare in special statica genunchiului; g.
deviat in var, duce la dezvoltarea unei artroze a
compartimentului femuro-tibial intern si devierea g. in
valg se insoteste frecvent de piciorul plat valg, si artroza
se dezvolta in compartimentul femuro-tibial extern.
Aceste deviatii sunt evidente in sprijin uni-podal sau in
timpul mersului. In decubit mobilitatea articulara este
38

limitata pentru flexie si un grad oarecare de deficit


pentru extensie.
Stabilitatea g. trebuie evaluata pentru orientarea
tratamentului .
Examenul radiografic evidentiaza pe radiografia de fata
reducerea spatiului articular,osteoscleroza subcondrala
osteofite marginale, deviatii in val sau valg ale g.
Pe radiografia in incidenta latero-laterala se observa
osteofitele femuro-tibiale.
ARTROZA FEMURO-PATELARA
- este mai frecventa la femei, intereseaza aproape exclusiv
compartimentul extern, diagnosticul pozitiv este stabilit
pe baza unei simptome reunite sub numele de sindrom
"rotulian" unde simptomul principal este durerea
localizata pe fata anterioara a g. accentuata la coboritul
scarilor sau in pozitia stind pe vine sau in genunchi.
Semenele obiective sunt durere la palparea fetelor laterale
ale rotulei ca si la percutia acesteia, dureri provocate de
extensia g. impotriva unei rezistente preum si la
mobilizarea pasiva a rotulei in sens longitudinal si
tranversal.
La examenul radiografic se observa reducere a spatiului
articular in comp. extern osteoscleroza subcondrala uneori
mici geode.
TRATAMENTUL FIZIO-KINETIC AL
GONARTROZEI
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI sunt:
- combaterea durerii si a inflamatiei
39

- asigurarea unei bune stabilitati articulare


- conservarea unei mobilitatii articulare in limite
functionale
- profilaxia secundara a complicatiilor
Sunt 2 situatii frecvent intilnite :
1. Bolnavi cu gonartroza care se prezinta intr-un stadiu de
activare inflamatorie cu g. marit global de volum, cald,
mic revarsat lichidian intra-articular, impotenta
functionala
2. Dureri la nivelul g. cu caracter mecanic declansate la
urcat si coborit scarile sau alte pozitii care cresc
presiunea intra-articulara (ghemuit, in genunchi) fara
semne obiective de inflamatie si cu un deficit de forta
musculara al aparatului extensor al g.
Bolnavii din grupa 1 vor fi tratati prin repaus articular in
decubit dorsal, posturarea g. cu o perna in spatiul popliteu
in unghi de 10 - 15 grade de flexie pasiva , pe masura ce
scade inflamatia se reduce progresiv unghiul de flexie pina
la posturarea g. in extensie completa.
Se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu
60gr./litru, masaj local cu ghiata, electroterapie antalgica cu
curenti de joasa frecventa (CDD, Tens., Trabert, laser,
diapuls).
Pentru prevenirea hipotrofiei musculare se fac exercitii
izometrice ale cvadricepsului si proceduri electrice care
stimuleaza contractia musculara si dupa ce durerea si
inflamatia se remit se incearca refacerea fortei musculare
pentru a asigura o stabilitate si mobilitate buna.
Tonifierea musculaturii extensoare
40

1. in dd cu coapsa intinsa,gamba in afara mesei, se face


priza pe fata dorsala a piciorului,se face flexia dorsala
a piciorului, apoi extensia gambei.
2. din tripla flexie se face extensia intregului MI
Tonifierea musculaturii flexoare
-in dd,pacientul este cu coapsa la marginea mesei ,se face
priza pe coapsa si picior,pacientul face extensie de G
contrata de KT,apoi extensia piciorului contrata de KT, se
continua cu flexia G
Refacerea stabilitatii G
-in dd se trece o coarda peste scripeti, pe ambele gambe,
flexia unei gambe va atage flexia celeilalte dar pacientul se
va opune.
Masajul are un rol important prin mobilizarea rotulei pe
condilii femurali, si prin efectul circulator si biotrofic
tisular local.
Pentru obtinerea celor mai bune efecte este necesar:
- sa se aseze bolnavul cu membrele inferioare in pozitie
decliva pentru favorizarea circulatiei de intoarcere
- manevrele de petrisaj ca si cele de intindere trebuie
efectuate lent si ritmic pe fata anterioara posterioara a
coapsei cit si pe musculatura gambei
- masajul larg de la virful piciorului pina la radacina
coapsei trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni,
vibratii, petrisaj, efectuate pe zonele de insertie
tendinoase si ligamentara.
- Tehnica masajului transversal va fi utilizata pentru
structurile ligamentare dureroase ;

41

- Sedinta de masaj se incheie prin intinderi globale ale


membrului inferior
Kinetoterapia trebuie sa debuteze prin mobilizarea pasiva
a articulatiei, se incepe prin mobilizarea rotulei in sens
long. cat si in sens trasv. dupa care se trece la moblizarea
art. femuro-tibiale
In timpul mobilizari pasive se insista asupra eliberarii
rotatiei mai ales rotatia interna .
Pe rotatia interna se lucreaza cu bolnavul in decubit dorsal
coapsa in abd. si g. flectat la 90 grade.
Kinetoterapeutul fixeaza glezna bolnavului intre torace si
brat si sustine extremitatea sup. a gambei cu ambele miini
exact sub linia articulara imprimind o miscare de tranzactie
orizontala externa a intregii gambe.
Aceasta manevra se repeta reducind progresiv unghiul de
flexie a gambei pe coapsa.
Recuperarea fortei de contractie musculara se face prin
tehnici care folosesc rezistenta manuala , se prefera
contractii izometrice in ideea de a proteja cartilajul
articular.
Tonifierea ischiogambierilor contribuie la cresterea
stabilitatii articulare.
Tonifierea tricepsului femural se face pentru a asigura
stabilitatea posterioara a g.
Pentru stabilitatea g. o modalitate o constituie ex. de
contractie a muschilor ischiogabieri si cvadricepsului.
Este foarte important sa se sfatuiasca bolnavul
- sa evite surplusul ponderal,
-pozitiile ghemuit,
-in genunchi,
42

-urcatul si coboritul scarilor.


Kinetoterapia muschiului cvadriceps prin contractii
izometrice nu este indicat deoarece sectorul indolor se afla
la 20 - 30 grade de flexie a g.
Tonifierea ischiogambierilor creste stabilitatea
articulara si o modalitate eficienta de a asigura stabilitatea
g. o constituie exercitiile de contractie a muschilor
ischiogambieri si cvadriceps
Refacerea mobilitatii
1.refacerea flexiei
-posturi-genuflexiuni cat permite mobilitatea G
-in decubit ventral se prinde glezna cu o mana si se
tine gamba in flexie
2. mobilizari pasive
-poz,sezanda se prinde 1/3 inf. a oapsei si 1/3 sup a gambei
si se face miscarea de flexie
-pozitia de dv , se fixeaza coapsa, si se face priza pe
gamba se face flexia
-in pozitia de dd, cu soldul flectat, KT face flexia G
3. mobilizari autopasive in poz.sezanda cu art. CF si G,
se prinde gamba si se tractioneaza, uneori cu chinga de
tractiune
4.mobilizari active
-in dd, folosind o patina sau nu se fac alunecari F/E sau
pedalari in aer
Tehnici de facilitare
Reeducarea extensiei
-posturi-in sezand cu sprijin pe talon se face extensia,
impiedicand flexumul
-in dv cu gamba inafara mesei, simplu sau cu greutate , sau
scripeti face extensie
43

Mobilizari pasive
-in sezand, cu trunchiul aplecat in fata, KT face extensia
pacientului
-dv se fixeaza bazinul, se prinde gamba si din flexie se face
extensie
Mobilizari autopasive
-in dv , cu MI sanatos se face extensia MI afectat
Mobilizari active
-sunt aceleasi ca la flexie
Tehnici de facilitare
Reeducarea rotatiei
KT prinde la piept gamba, si face miscari de rotatie externa
si interna
Reeducarea mobilitatii rotulei
-se mobilizeaza in sens caudal si cranial rotula

Flexia dorsala a gleznei,consta in miscarea


anterioara a piciorului,valoare 0-20,principalul
muschi este gambierul sau tibialul anterior,pentru
valoare 4 si5 pacientul este cu gambele atarnate se
face dorsiflexie si inversie, pt.valoare 3 si2 se face
miscarea pe toate amplitudinea,mai putin pt valoare
2, tendonul muschiului se palpeaza pe fata interna a
gleznei.
Inversia inseamna ca fata plantara devine
mediala,valoare 0-35, muschi principal este tibialul
44

posterior,se palpeaza intre maleola interna si scafoid,


eversia piciorului consta in miscarea prin care fata
plantara devine laterala,valoare 0-15, muschii
principali sunt peronierii laterali, se palpeaza pe
marginea externa a piciorului.
Flexia articultiilor interfalangiene,are muschi
principali lungul flexor al degetelor(ram din tibial
posterior L5 si S1), lungul flexor al halucelui,ram
din tibialul posterior(L5,S1,S2)
Piciorul este interesat in 90% din patologia
reumatologica
-obiectivele tratamentului sunt:
-intretinerea troficitatii structurilor
-intretinerea mobilitatii articulare
-prevenirea deformatiilor
-recuperarea deformatiilor
-mentinerea functiei piciorului
Tratamentul este aplicat precoce, in perioadele acute
se va adopta postura cu piciorul in flexie la 90 grd
fata de gamba, mentinerea curburii plantare si
degetele in rectitudine(postura care se recomanda si
in std. precoce ale bolilor), este indicata
crioterapia,nu se indica electroterapia.
In afara puseelor, pe langa postura se indica masajul
decliv ptr. favorizarea circulatiei de intoarcere.
Mobilizarile pasive au indicatie redusa, sunt indicate
miscarile active ptr tonizarea musc. si cresterea fortei
45

musculare, pt. musc. intrinseca si extrinseca, si ex


globale cum este mersul pe teren variat.din
electroterapie sunt indicate baile galvanice la 35 grd,
curentii de medie frecventa, este indicata joasa
frecventa cu rezerva datorita riscului arsurilor, este
indicata UUS cu impulsuri, cu precautie undele
scurte.
Se recomanda reeducarea mersului si purtarea de
pantofi ortopedici cu tocuri de max. 3 cm.
La examenul piciorului din posterior sunt 3
proeminente, maleola interna astragalul si
tuberculului scafoidului.
Cea mai frecventa deformare a piciorului este
piciorul plat cand se sterge arcul mijlociu, la copil pp
nu este dureros la adult este dureros in zona mijlocie
dat artrozei si distensiei ligamentelor.se indica
termoterapie, parafina cjf, cmf, masaj local
decontracturant,kinetoterapia va urmari tonifierea
tibialului posterior, flexorului propriu al halucelui,
tonifiere m. intrinseci a piciorului.
Se fac ex. globale precum mersul pe teren accidentat,
pe nisip, prinderea unui bat si rularea lui, creion cu
degetele, prinderea unei bile cu degetele si aruncarea
ei.
Piciorul scobit inseamna accentuarea curburii
plantare , sunt dureri in special in molet,in antepicior
se indica termoterapie, parafina cjf, cmf, masaj local
decontracturant.
46

Kinetoterapia se face cu miscari pasive cu anteflexie


fortata degetele piciorului, din ex. active se indica
mersul pe calcaie cu degetele flectate, pe plan
inclinat.
Periostita calcaneana, bursita subcalcaneana
determina dureri pe fata plantara a calcaneului cu
iradiere in antepicior,se recomanda laser, RX, UUS.
Echivalentul maladiei Dupuytren este Lederhouse
tratamentul este chirurgical.
Bursita retroachiliana este urmare inflamatiei la niv.
bursei dintre teg. si tend. Achile, se indica crioterapie,
laser, UUS.
Paratendinita achiliana este inflamatia teg. pe fata
post a calcaneului in vecinatatea insertiei tend, a
tesutului peritendinos.
Tratament crioterapie, laser, UUS, masaj Cyriax.
Apofizita achiliana apare la copii, urmare tensionarii
segmentului tendonului care se prinde de apofiza
posterioara a calcaneului care nu este decat partial
osificata.
Sunt dureri la palparea post. a calcaneului, in timpul
alergarii, mersului pe varfuri, se indica repausul,
ridicarea calcaiului cu taloneta pentru a inlatura
presiunea locala.
COLOANA VERTEBRALA

47

Miscarile coloanei vertebrale sunt complexe,se


realizeaza pe nucleul pulpos al discului
vertebral,acesta are rol de rulment,amortizeaza
presiunea exercitata,socurile.
Amplitudinile normale ale coloanei vertebrale pe
segmente:
cervical- flexia 70,extensia 60,inclinatii laterale 30,
rotatia 75
dorsal-F50,E 55,IL100,R 40
lombar-F4o,E30,IL35,R5
TOTAL F160,E145,IL165,R120
Flexia si extensia se determina in ortostatism
FLEXIA este miscarea realizata de coloana si solduri.
Se masoara prin indicele degete-sol Schober,se
masoara de la S1 proximal 10 cm,se face flexia
anterioaraN=5cm, indicele Ott pt. flexia coloanei
dorsale se masoara de la C7 caudal 30 cm,se face
flexia anterioara, N=8cm
EXTENSIA este initiata de m.paravertebrali si
m anteriori
INCLINATII LATERALE patratul
lombar,m.intertransversali
ROTATIA m.marele dorsal, oblicii abdominali
Coloana vertebrala cervicala
FLEXIA se realizeaza in jurul articulatiei atlanto
occipitale
-muschi sterno-cleido-mastoidian

48

-pentru valoare 5 si4 pacientul este in dd si se face


flexia cu R pe frunte
-pentru val.3 pacientul este in DD, se mentine baza
toracelui, se face flexia
-pentru val 1 se palpeaza m. SCM
EXTENSIAcapul atinge muschii posteriori ai partii
superioare a trunchiului,
-muschii principali sunt trapezul,marele
complex,splenius al capului, splenius al gatului, m.
spinali, micul complex, transversul gatului
Pentru valoare 4 si 5 pacientul este in DV ,gatul in
flexie si se face extensia R este pe zona occipitala
-pentru val.3 pacientul este in DV, gatul este in
flexie se face extensia,daca miscarea este pe toata
amplitudinea este valoare 3 iar pe ampltudine partiala
este val/ 3-pentru val 1 se palpeaza muschilor regiunii
posterioare a gatului

FLEXIA TRUNCHIULUI adica flexia trunchiului pe


bazin
-muschii principali sunt marele drept abdominal, iar
accesori sunt micul si marele oblic abdominal
-pentru val. 5 pacientul este in DD mainile sunt sub
cap se fixeaza gambele si se flecteza trunchiul pe
bazin
49

-pentru val. 4 pacientul este in DD bratele de-a


lungul trunchiului, gambele se fixeaza si se face
flexia trunchiul pe bazin
-pentru val. 3 pacientul este in DD cu bratele de-a
lungul trunchiului, gambe fixate se face flexia pe
amplitudie partiala
-pt.valoare 2 ,pacientul este inDD se face flexia
coloanei cervicale, se comprima baza toracelui,iar
bazinul se inclina pana cand coloana lombara se
lipeste de masa
-pentru val. 1, pacientul este in DD si se palpeaza
contractia musculaturii abdominale, punand
pacientul sa tuseasca
ROTATIA este miscarea prin care omoplatul care
vine inainte se ridica de pe planul mesei
Muschii principali sunt marele oblic, micul oblic
-pentru val.5 pacientul este in decubit lateral cu
mainile sub ceafa,se fixeaza gambele si se face o
rotatie si o flexie usoara a trunchiului
-pentru val 4 pacientul este in decubit lateral cu
bratele de-a lungul corpului ,gambele sunt fixate si se
face rotatie cu usoara flexie a toracelui
-pentru valoare 3, pacientul este in DD cu bratele
incrucisate, cu mainile pe umarul opus , si se face
rotatia
-pentru val .2 pacientul este in pozitia sezanda cu
bratele pe langa trunchi se sustine bazinul si se face
rotatia
50

-pentru val.1 se palpeaza muschii care apropie


hemitoracele de exemplu stang de hemibazinul drept
EXTENSIA TRUNCHIULUI muschii principali sunt
iliocostalul, m. paravertebrali iar accesori sunt m.
interspinosi
-pentru val.5 si4 pacientul este in DV se fixeaza
bazinul se face miscarea de extensie a coloanei
lombare si toracale cu R pe partea inferioara a
toracelui pt col. Lombara si cu R pe partea superioara
a toracelui pentru coloana dorsala
-pentru val.3 pacientul este in DV se sustine bazinul
se extinde coloana dorsala si lombara
-pentru val.2 pacientul este in DV se sustine bazinul
se face miscare a de extensie pe amplitudine partiala
-pentru valoare 1 pacientul este in DV se palpeaza m.
extensori spinal

Sindromul cervical posterior descris de Barre Lieou, se


numeste migrena cervicala, cervicocefalic,se manifesta prin
tulburari vasculare ,urmare proceselor de osteofitoza
cervicala care irita radacina care este in legatura cu nervul
vertebral, iar acesta determina tulburari ale debitului
circulator al arterei vertebrale , iar prin tr bazilar partile
laterale ale bulbului, determinand modificari precum
anxietate, fenomene vegetative.

51

Dorsalgia benigna se manifesta prin durerei sub forma de


arsura, greutate localizata interscapular. Examinarea
bolnavului cu rahialgg se incepe obligatoriu in ortostatism ,
cu cal caile lipite, MS pe langa trunchi, bazinul trebuie sa
fie echilibrat cu sinele iliace si ap. spinoase pe aceeasi linie,
firul de plumb trebuie sa treaca de la C7 in pliul
interfesier,,iar inn lateral de la tragus la marele trohanter.
Cifoza este accentuarea curburii dorsale clinic sunt cifoza
unghiulara unde raza de curbura este mica si cifoza arcuata
cu raza mare de curbura
Scolioza este deviatia laterala a coloanei vertebrale,
denumirea scoliozei se face in functie de convexitate, sunt
scolioze cu o singura curbura, dar si cu 2-3 curburi.
Scolioza este compensata cand firul de Pb trece prin pliul
interfesier, si decompensata cand este inafara pliului.
Scolioza gre1-reductibila la atarnare,2 fixata dar se
corecteaza,3 fixata osos.
Particular este atitudinea scoliotica, care se instaleaza ca
simptom al HD, este unica,necompensata,
ireductibila,consecinta de a departa radacina comprimata de
protruzia discala.
Lordoza consta in accentuarea flexiei coloanei vertebrale
este la nivel cervical si lombar, uneori poate fii accentuata
sau stearsa, sugerandu-se suferinte discale.
Torticolisul consta in inclinarea pe o parte a capului,
usoara rotatie si cu barbia spre partea opusa a leziunii.
Poate fii o atitudine , care se recupereaza cu tratament
fizical kinetic, dar exista si torticolis congenital, cu diverse
cauze.
Palparea puncte dureroase , depistate prin palpare ap.
spinoase,semnul soneriei, de ex. asa se evidentiaza punctele
52

Valleix-para spinos, lombar(sacrovertebral),


sacroiliac,fesier, trohanterian,iliac,femurale-postero-sup,
postero-ext si inferior coapsa,maleolar ext, achilian,
medioplantar.
Cervialgia inferioara acuta si cronica are mai multe
cauze cum sunt uncartroza, PR,SA,HD
La palpare se evidentiaza puncte dureroase,trigger,care
sunt la emergenta n. supraspinos,insertiile musculare pe
marg. laterale ale scapulei, mobilizarea pielii capului arata
durere retroauricular, vertex, linia mediana
occipitala,supraorbitar(C2-C3),dureri la emergenta
n. arnold .
Mobilizare coloanei cervicale se face in sens F/E, inclinatie
laterala, rotatie, circumductie,cracmentele nu au
semnificatie.
Radiologic se fac in fata, profil, evidentiaza
spondilartroza,reducere de lordoza,pensare de spatiu.
Tratamentul fizical kinetic:
-imobilizarea coloanei cervicale cu minerva,24/24 ore, cu
pauza pt nevoile personale.
-masaj cu gheata cub de gheata in mat textil, se maseaza
zona afectata 5-10 min, cu repetate de mai multe ori pe zi.
Electroterapia cu cj, intensitatea va fii in functie de
sensibilitate, cele mari vor fii aplicate timp scurt, TENS se
aplica cu impulsuri rectangulare 10-200 Hz,electrozi de
dim variabile, direct pe zonele dureroase.
UUS , cu subst. medicamentoase, este antialgic, fibrinolitic,
0,4,-0,5, --5-6 min.
Caldura locala det. vd,relaxare locala musculara,creste
troficitatea tesuturilor , se aplica parafina,mustar , unde
scurte, in std. acute si subacute se repeta zilnic 8-10
53

sedinte in std. cronice se poate aplica la doua zile,


cate 20-30 min.
Curentii de medie frecventa in regim manual sau
spectru, uneori cu electrod manusa care se aplica pe
zonele afectate.
Masajul capului
La nivelul capului sunt muschi subtiri,intre pielea
capului si cutia craniana exista tesut conjunctiv, sunt
numeroase vase sanguine,nervi cranieni.
Pentru masaj pacientul va fi in pozitie sezanda, cu
maseurul in fata sau in spate in functie de zona indicata
pentru masaj.
Masajul poate fi partial(zona frontala,occipitala, lateralaparietala,sau crestetul capului) sau tot craniul.
Pentru masajul frontal, maseurul va fi in spatele
pacientului cu zona occipitala sprijinita de acesta, se va
aplica in special manevra de netezire, cu degetele in sens
medial-lateral.
Pentru celealte zone ale capului pe langa netezire se
folosesc si frictiunile,vibratiile, in sens ascendent spre
crestetul capului si sens descendent spre zona cervicala si
zonele laterale parietale.
Presiunea miscarilor va fi moderata, cu o mana sau
ambele, cu degetele departate, cu varful degetelor in acest
caz mai ales pentru vibratii.
Masajul craniului este un masaj cu efect evident
sedativ.
54

Masajul regiunii cervicale ( posterior)


Pacientul va fi in pozitie sezanda cu maseurul in
spate(pozitia cea mai utilizata) sau, in decubit ventral cu
zona frontala a capului sprijinita pe maini.
Manevrele se vor aplica de sus in jos, pe partile laterale
spre zona dorsala, se va incepe cu netezirea cu miscari
usoare, lungi,framantatul se efectueaza pe partile laterale
ale gatului, cu ambele maini, simultan, prinzand cuta de
tegument si tesuturi subiacente intre degete si palma in sens
descendent.
Frictiunea se executa cu varful degetelor liniar si
circular, urmeaza baterea sau percutatul care se aplica
usor, numai pe partile paravertebrale cevicale , pe zonele
musculare cu marginea cubitala a mainilor,in sens
descendent.
Vibratiile se fac pe aceleasi zone ca baterea,
descendent dar, numai cu varful degetelor.
Masajul se incheie cu netezire si eventual combinata cu
tractiune in ax, obtinandu-se o buna relaxare.
Tractiunea este continua sau discontinua, se poate asocia
cu mobilizari pasive in toate sensurile,flexie-extensie,
inclinari laterale, rotatie, circumductie.
Se va pozitiona pacientul in decubit dorsal, coloana
cervicala va fi inafara mesei de masaj,mainile maseurului
vor sustine frontal si cervico-occipital capul, se executa o
tractiune in ax, continuu sau discontinuu, pacientul va fi
relaxat si va respira profund.

55

Forta de tractiune variaza intre 2 si 12 kg, se considera


ca eliberarea articulatiilor interapofizare posterioare se face
la o forta de tractiune de 8-9 kg, iar gaurile de conjugare
sunt decompresate la cca.10-12 kg.
Tractiunea se mentine intre 30 min.pana la 60-120 min.in
functie de starea pacientului, se fac maximum 10 sedinte,
monitorizand atent evolutia si in situatia unei evolutii
nefavorabile, se renunta la aceasta manevra terapeutica.
Cand maseurul va sesiza o detensionare musculara,se
pot efectua miscarile pasive, cu mare atentie de a nu
produce intensificarea simptomelor(durere, vertij, acufene).
Tractiunile se pot executa si cu instalatii de scripeti
sau instalatia sub forma de capastru.

-presiunea statica, pe zona cu contractura


musculara,bolnavul respirand profund
-presiunea dinamica pe zonele musculare
paravertebrale, uneori se combina presiunile cu
intinderea musculara
-frictiuni
-masajulfetei, pielii capului.
Cu experienta se fac tractiuni manuale, priza pe
occiput si frontal se trage in ax.
Programele de KT:
cuprind exercitii pt corectia dezalinierilor de exemplu
-in dd, cu capul in ax se imping umerii spre sol
-in dd cu capul rotat cu barbia spre umarul opus, se
mentine cateva min , apoi invers, se lungeste capul in
ax
56

-in dv se face extensia capului,se face tractiune in ax,


se fac rotatii, se flecteaza capul sa atinga cu barbia
solul
- sezand in poz. mahomedana, cu MI incrucisate, cu
M S intre coapse se flecteaza coloana, se extinde ,
mereu cu tractiune in ax.
-in pozitie mahomedana , cu bratele posterior pe
ceafa se flecteaza coloana mult, se revine la
verticalcu tractiune in ax, apoi se incearca extensia cu
opozitia mainilor
-in ortostatism cu mainile impreunate pe crestet se
face tractiune in ax cu opozitia mainilor.

Tratamentul fizical-kinetic al sdr.


algofunctional de la nivelul coloanei dorsale
Sdr. algofunctional de la nivelul coloanei dorsale
include dorsalgiile musculare posturale(de
postura),tulburari minore de statica vertebrala, artroza
interapofizara.

57

Simptomul principal este durerea, care poate fii


determinata de protruzii vertebrale, tulb. de statica,
contracturi musculare.
Diagnosticul stabileste caracterul durerii,localizarea,
intensitatea,ex. static al coloanei poate evidentia tulb.
de statica in plan si sagital, scolioza, cifoza.
Tratamentul are ca obiective;
-combaterea durerii
-asuplizarea coloanei vertebrale
-tonif. musc. paravertebrale
Si se bazeaza pe triada masaj-kineto-manipulare
In masaj se vor folosi toate manevrele, se poate
aplica si masajul transversal dupa metoda Cyriax,
cand durerea este de natura musculara.
Termoterapie locala-parafina sau din
electroterapie foloseste metode pt. incalzire
superficiala Solux, UUS, se poate folosi pt actiunea
antialgica decontracturanta, joasa frecventa CDD,
galvanizarea simpla si cu substante
medicamentoase,media frecventa .
Asuplizarea coloanei vertabrale se face folosind
metoda Klapp din pozitia de start in genunchi ,
pozitiile lordozante care in functie de inclinarea
trunchiului faciliteaza mobilizarea anumitor zone.
Sunt 3 pozitii redresate deasupra orizontalei astfel
poz. 1 si 2 sunt pt segmentele L4-L5 si L1-L2 iar
58

poz.3 corespunde seg. D11-D12(imediat deasupra


orizontalei)apoi poz. 4 lui D8-D10(la niv.
orizontalei), poz 5 lui D7-D6(sub orizontala imediat),
apoi poz.6 lui D5-D3, din aceste pozitii se fac
flexii.pt coloana dorsala cea mai buna pozitie este cea
orizontala cu mainile la ceafa
AFECTIUNILE COLOANEI LOMBARE SI
LOMBOSACRATE
Afectarea musculoscheletala L si LS localizata sau asociata
cu un sindrom radicular, are o frecventa mare, este intalnita
la toate varstele , atat la femei cat si la barbati, nu se
cunoste o cauza precisa, este favorizata aparitia de efort
fizic mare,pozitii monotone timp indelungat, anumite
sporturi.
Discul intrevertebral are urmatoarele componente:
-Inelul fibros alcatuit din fibre dispuse concentric, dupa
directia de tractiune ce se produce in anumite miscari
(flexie, extensie, inclinari laterale si rasuciri),este mai gros
anterior si mai subtire posterior
- Nucleul pulpos este gelatinos, are o mare cantitate de
apa, si proteoglicani .
Nucleul pulpos, primeste presiunea coloanei si o
repartizeaza in mod omogen la lamele inelului fibros
Discopatia lombara este un termen larg care are o evolutie
cu mai multe stadii evolutive:
-protruzie nucleu pulpos ,simpla care irita numai
ligamentul intervertebral comun posterior(are inervatie
59

bogata , multi receptori nociceptivi), clinic durere


lombara,uneori cu caracter acut, datorita faptului ca acerst
lig. este f. inervat,durerea nu are iradiere pe dermatom,
poate iradia coccigian sau sacroiliac, ex. neurologic
normal,LUMBAGO, declansat de un efort fizic mare
asociat uneori cu miscare de flexie anterioara sau miscari
de rotatie, uneori un stranut puternic poate determina
blocarea zonei.
Din punct de vedere patogenic pot fii implicate mai multe
structuri discul IV, muschii, ligamentele,
periostul,
articulatii interfatetare.
Testele de elongatie sciatica sunt negative
Sindromul vertebral lombar static si dinamic poate
evidentia scolioza cu contractura musculara paravertebrala
uni sau bilaterala,limitarea antalgica a mobilitatii coloanei,
uneori misc. de anteflexie este dezaxata, IDS este redus.
sindromul dural si radicular este absent.
-hernierea nucleului pulpos(prolaps discal), adica
migrarea fragmentelor de nucleu pulpos
care poate fii subligamentara,cu iritatie a sacului dural,
edem al radacinii nervoase,fragmentul de nucleu se
deplaseaza subligamentar, fara a-l perfora
poate fii transligamentara cand determina compresia
radacinii in gaura de conjugare, poate fii
bilaterala(bascula), mediana,(cu sindrom de coada de cal)
postero-laterala.
In acesta situatie clinic este lombosciatica cu distributie pe
dermatoame,iradiata lateral sau posterior pe coapsa, gamba
si picior, pe teritoriul nervului sciatic, debutul poate fii
brusc, accentuarea simptomelor la flexie, uneori ex.
neurologic arata deficit motor monoradicular
60

Cauzele LS pot fii:


-afectare degenerativa a discului IV
-artroza intervertebrala
-stenoza de canal spinal
-fracturi vertebrale,
-afectiuni reum inflamatorii,
-afectiuni metabolica(OP, osteomalacia, Paget)
-tumori
Hernie de disc directa-cand fragmentul de nucleu pulpos
este blocat de lig.longitudinal comun posterior
Herniede disc subligamentara sau disecanta sau
migratorie,fragmentul de nucleu pulpos se deplaseaza
subligamentar, nu-l perforeaza
Hernie de disc exteriorizata cand hernia perforeaza lig
longitudinal comun posterior, dar ramane atasat fragmentul
de nucleu
Hernia de disc libera, cand fragmentul herniat se rupe in
canalul lombar
Topografic pt.
- discul IV- L1-L2-lombalgie, durere iradiata in partea
superioara a copsei, anterior, medial si
lateral,lombocruralgie,sdr. coada de cal, meralgie
parestezica
-L2-L3 durere pe fata anteroexterna a soldului, pe fata
anterioara a coapsei , genunchi
-L3-L4 lombocruralgie, lombalgie pe fata externa a
soldului,coapsa, anterior genunchi,antero-intern gamba,
glezna
-L4-L5 durere iradiata pe partea postero externa a
fesei,coapsei,anteroextern gamba,dorsul piciorului si haluce

61

-L5-S1 la nivelul fesei,pe fata posterioara a coapsei,


gambei, tendonul Achile,marginea externa aplantei si
deget 5.
Sindromul vertebral
Examenul static al coloanei vertebrale este in plan
frontal(scolioza sau atitudine scoliotica) si sagital
(lordoza), tonusul musculaturii.
Examenul dinamic se face in ortostatism, global ,se
masoara flexia si extensia(IDS,indice stern-perete),
inclinatii laterale, rotatii pentru regiunea lombara se
testeaza flexia prin indicele Schober(de la L5-S1se masoara
cranial 10 cm, N=+5cm ,iar pt extensie cei 10 cm se reduc
cu 3cm).
Sindromul vertebral
-rectitudine
-contractura musculara
-scoliozalombara
-cifoza dorsala
-limitarea flexiei
-mers antalgic
Testele de elongatie sciatica:
-Lasegue,poate fii+ unilat, bilat.
Cand hernia este mediana, sau este controlateral cand
hernia depaseste linia mediana
-Bragard cu MI extins si cand apare durerea se face flexia
dorsala a piciorului care produce durere.
-Bonnet se face tripla flexie si adductia coapsei
-Sicard dorsilexia piciorului pe gamba produce durere
-Bechterew este Lasegue de partea sanatoasa , produce
durere in coapsa si pe MI opus

62

-flapping pacientul la marginea patului, cuMI atarnande, se


face extensia gambei pe coapsa care cu rasturnarea
bolnavului dorsal se declanseaza durerea.
Sindromul radicular include tulburari de sensibilitate,
astfel pot apare parestezii antero-extern gamba si dorsal
picior pt. L5, si la nivelul plantei pt. S1,
Dpdv motor pot fii pareze, paralizii,hipotonie sau atrofie
musculara(coborarea pliului fesier,semnul echerului stand
in genunchi normal intre picior si gamba este un unghi
obtuz datorita tonusului normal al m. gemeni ai gambei,iar
in hipotonie este un unghi drept)-pt L4 este interesat
m.tibial anterior, pt. L5 un se poate merge pe varfuri
datorita afectarii lunguluiextensor al halucelui si scurtului
extensor al degetelor.
Dpdv al reflexelor pt. L2-L3 si L3-L4 poate fii afectat
reflexul rotulian,pt S1 poate fii afectat reflexul achilian,
Diagnostic
-radiografia de coloana lombosacrata-pensare,
osteoscleroza, osteofite,spondilolistezis-triada Barr
pensare, scolioza, rectitudine.
-scintigrafie,
-mielografie
-tomografie computerizata
-rezonanta magnetica nucleara
Lombosciatica din stenoza de canal spinal prezinta dureri
ls iradiate bilateral, poliradicular, pseudoclaudicatie in
coapsa, gamba, picior, sdr. coada de cal.
Tratament
In lumbago-repaus in postura antalgica, decubit dorsal pe
pat tare, genunchi flectati sau in decubit lateral, pozitia va
fii mentinuta cat mai mult timp, la posturare se poate
63

adauga termoterapie locala daca caldura locala accentueaza


durerea este o inflamatie locala importanta, daca se
amelioreaza durerea inseamna ca aceastaeste urmare unei
contracturi musculare.
Din electro folosim jf, mf., in situatia parezelor, paraliziilor
se face electrostimulare musculara cu curenti de joasa
frecventa exponentiali cu panta de crestere progresiva
Recomandarile facute:
-evitarea ef.fizice, frigul, umezeala, obezitatea
Scoala spatelui are 3 obiective:
I. constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si a
bazinului; se face prin
1.posturi corectoare:
-in dd se sta cu G flectati si umerii ridicati
--in dl cu G flectati si coapsele flectate
-in ortostatism se ridica piciorul pe scaunel, se scurteaza
dist. pube-xifoid
-in sezand linia G deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm,se
va sta picior/picior, se lipeste spatele de scaun, G in flexie
apoi lent se extind G
2. prin ex. de delordozare prin bascularea bazinului
-dd cu G in flexie, apoi lent se extind G
-in ortostatism cu spatele la perete ,cu MI la 25-30cm
departate de perete, apoi din ce in ce mai aproape
-in ortostatism o mana pe pube alta pe xifoid se fac miscari
de apropiere si departare a mainilor
-in cvadrupedie se fac miscari de lordozare si delordozare
3. prin ex. de delordozare-pozitia de spada, trunchiul este
aplecat pe MI cu G flectat, iar celalalt MI este extins
posterior
-aplecarea in fata se va face cu G si soldurile flectate
64

II.inzavorarea coloanei lombare, adica blocarea seg.


lombar in timpul ef. fizic
1. se adopta pozitii imobile in ortostatism, decubit,
2. in pozitie imobila se mobilizeaza independent
membrele
-in decubit se flecteaza si se extind membrele
-in sezut se ridica bratele la orizontala, verticala, apoi
capsele se ridica se face abductie
-in ortostatism se fac ex. de delordozare-pozitia de spada,
trunchiul este aplecat pe MI cu G flectat, iar celalalt MI
este extins posterior, se fac ex,de genuflexiuni cu spatele
fixat de perete
3.se mobilizeaza segmentul inzavorat prin
-din dd se ridica trunchiul prin trecere in dl si se ridica
-in sezand se fac oscilatii antero-posterioare
--pozitia de spada, trunchiul este aplecat pe MI cu G flectat,
iar celalalt MI este extins posterior(cumpana)
4. mobilizarile din exercitiile anterioare se folosesc in viata
cotidiana.
III mentinerea fortei musculare a m. paravertebrali si
fesieri
- se folosesc ex.de la distanta spre zona afectata, se
folosesc pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pt.
membrele superioare pt musc. abdominala superioara si
extensoare superioara a trunchiului ,iar pt. MI se
actioneaza pe musculatura abdominala inf. si toracica
inf.
- astfel se incepe cu MS dr, cu D2E este cu cotul extins, cu
priza pe brat si palma, apoi se trece la D2F cu cotul
extins cu priza pe brat si fata externa a mainii

65

- -apoi D1F pt. MI,in pozitie alungita, cu G flectat la 90,se


face priza pe 1/3 inf. a coapsei si pe fata dorsala a
piciorului, apoi D1E dr,cu G extins ,priza pe 1/3 inf. a
coapsei si sub genunchi si planta
- Asuplizare trunchiului inferior
Faza I Williams
- Dd se flecteaza si se extind G
- -dd se trage un G spre piept ,apoi celalalt, se atinge cu
fruntea
- -cu ambii G se trage spre piept
- -dd cu MS sub ceafa , se trag G pe rand apoi simultan
spre piept
- -dd cu MI flectate la 90 la G se impinge spre pat si se
lordozeaza coloana lombara
- - in sezand cu MI dapartate se apleaca tr anterior pana
MS ating solul de sub scaun
- Faza II
- -dd cu G flectati, se apleaca acestia spre dr sau stg
- -dd se face Patrick, cu ambele MI
- - in dd se ridica ambele MI extinse pe rand
- -ortostatism se fac, genuflexiuni
- -cavaler servant- trunchiul este aplecat pe MI cu G
flectat, iar celalalt MI este extins posterior
- - se fac ex. din atarnat cu ridicarea G la piept,rotatii,
pendulare
- Faza III Williams
- bascularea pelvisului
- -dd cuG flectati se impinge lomba spre pat, se contracta
m. abdominala
- in ortostatism cu spatele la perete ,cu MI la 25-30cm
departate de perete, apoi din ce in ce mai aproape
66

- -dl pe partea opusa soldului de lucrat, soldul si G de pe


masa sunt flectate iar soldul de deasupra este extinsa, se
incearca flexie cu contrarezistenta
Sindromul fatetal cronic
-luxatii recidivante deterioreaza rapid cartilajul cu
instalarea unei artroze,in scurt timp cu producerea de
leziuni la nivelul capsulei vindecata fie prin cicatrizare si
sclerozare sau prin hiperlaxitate
-cicatrizarea determina iritareaa doua structuri, radacina in
foramen, prin formarea unei fibroze periradiculare sau
fibroza de teaca a radacinii de la dura mater la foramen si
iritarea filetului n. spinal posterior care va declansa
permanent impulsuri nociceptive pt. m. paravertebrali
unilateral ce vor intra in contractura permanenta apoi in
retractura, muschii isi pierd supletea blocada
permanentape o zona mai intinsa decat initial.
Dureri lombare radiculare in fesa, coapsa mult acutizata de
extensie, hiperlordoza in pozitia de sezut care creaza
hiperlordoza.
Tratament-scoala spatelui, kinetoterapie in extensie a
coloanei lombare,program Williams
Sindromul fatetal acutizat
-disfunctie articulara prin luxatie sau subluxatie, bolnavul
face anteflexie, aparbrusc dureri paralombare iar redresarea
in pozitie vertebrala este blocata.
Iradierea este pe coapsa,1/3 inferioara a fesei, este iritat n.
Spinal posterior,apare contractia reflexa paralombara
-poate fi scolioza cu convexitatea spre luxatia articulara
-testarea miscarilor arata flexie posibila, rotatia posibila in
sensul opus articulatiei bolnave, extensie
67

nula/limitata/f.durerosa, Lassegue negativ, sdr.dural nu


exista, bolnavul invata singur CRICKT col.cervicala si
CATCHcol.lombara
Cel mai frecvent este situat L3-L4,L4-L5,C7-T1,T1-T2,
sarniera dorsolombara,luxatie/subluxatie/deranjament
minor Robert Maigne lombalgie joasa de origine dorsala.
Paraclinic
Rx.standard-fara specific
Rx-oblica,proiecteaza artic.interapofizara
Test diagnostic
-seringa cu xilina1%-Diprophosabordarea intraapofizara,
infiltram masivul articular-lateral de apofiza spinoasa la
2cm, acul intra paralel cu ap. spinoasa, dispare contractura
musculara, se deblocheaza miscarea.
Se poate face schema McKenzie-bolnavu sta calare pe o
banca , cu spatele drept si cu copsele stranga banca si face
rotatii dr/stg,mai mult pe sensul neafectat
Tratament
Infiltratie articulara
AINS, miorelaxante
-fizical,UUS,galv(+ in convexitate si- in concavitate)
-masaj lung sedativlung si trofic pe concavitate
Termoterapie-parafina, diatermie, comprese umede.

68

ALGONEURODISTROFIA
F favorizanti-varsta mai frecvente in decada4 si5,
preponderent femeile, persoanele anxioase, instabile
nervos, cu stigmatizare vegetativa dermografism,eretism
cardiac,dispnee fara cauza organica, hipersecretie sudorala.
F declansatoritaumatismele(fracturi,luxatii,elongatii),arsurile, afect.
neurologice-hemiplegia, tumori cerebrale, Parkinson, tr
cerebrale
Ap.locomotor-discite, hernii de disc, laminectomie
Afectiuni intratoracice-pleurezii, infarct pulmonar,
pneumotorax
Afect.cv tromboflebite, CID, infarct miocardic
Afect.ale micului bazin, ginecologicesau a partii terminale
ale colonului
AND este un sdr. vasomotor ca raspuns inadecvat la un
agent de3clansator, agresor.
Simptome comune:dureri,edem, tulburari vasomotorii,
tulburari trofice ale seg si modificari de structura osoasa in
zona afectata-osteoporoza
Clinica
Debut acut la3-5 zile de la un traumatism
Subacut la5-7-10 zile cand apare durerea si simptomele
vegetative
Cronic la 15-20 zile ,mai ale la bolnavii neurologici.
Localizarea la nivelul MS,este bipolara frecv, se numeste
sdr.umar-mana Steinbrocker, iar pt MI se numeste piciorul
decalcifiat posttraumatic, eventual si o periartrita coxofem.
Stadiul 1dureaza 3sapt-3 luni
Durere vie,constanta, exacerbata de orice miscare,
exacerbate nocturn, agitatie psihomotorie, pt MS debutul
69

este la nivelul mainii si apoi la nivelul umarului, la nivelul


MI este afectat in special piciorul mai putin G si soldul
Edemul este difuz, sensibil, ferm, fara godeu, nu este
centrat pe articulatie ci cuprinde mana sau piciorul,este o
tumefactie difuza, hiperemie cut, hiperestezie.
Impotenta functionala,impotenta prehensiunii sau a
mersului.
Simptome generale-insomnia, anxietatea,agitatie
psihomotorie
Stadiul2,apre urmare neglijarii std1, dureaza 3-6 luni.
Durere numai la mobilizare,intensitate medie, redoare
articulara si tulb trofice,apar contracturimusculare,se
reduce mobilitatea prin infiltrate tegumentare si a tes
subcutanat, degetele au tendinta de retractie in flexie, f rar
in extensie, hipotrofia m lombricali, interosos, flexori
palmari, eminenta tenara si hipotenara, piele subtire, palida,
subtire, lucioasa, transparenta, elasticitate redusa,uscata,
pilozitate redusa, fire de par friabile
Stadiul3 nu este obligatoriu,dominata de atrofii, degete
subtiri, palide, teg subtire, fara par, piele rigida, aderenta,
unghii subtiri, friabile uneorei cu micoze, apar fibroze a
aponevrozelor cu noduli fibrosi pe flexori mai alesi, cu
tendinta mainii spre grifa sau retractie a apon plantara cu
impoenta fuctionala de mers.
Date paraclinice
-VSH, fibrinogen, PRC sunt negative
-ex. pt. metabolismul fosfo-calcic sunt normale
-investigatii speciale: testul hidroxiprolinei urinare este
crescuta(N-30mg/l)-hidroxiprolina are origineaa in tes.
colagen al osului si eliminarea este in functie de dinamica
osoasa
70

- eliminarea steroizilor urinara este crescuta in fazele


initiale ale AND
Examenul radiologic
-semnul patognomonic este osteoporoza cu caracter special
care are substrat anatomic de constructie-distructie osoasa
si care se exprima prin prierere de substanta osoasa si prin
reactie osteoida.
Este afectata atat spongioasa cat si compacta, modificarile
apar f. repede.
In std. I este OP difuza, cu travee osoase, rare, subtiri.
In std.II este OP patata cu zone clare, dispersat,
neuniform, dispare spongioasa, pot apare geode.
In std.III- OP este cu zone intinse de liza osoasa.
Diagnosticul pozitiv
Se stabileste pe baza ex. clinic, biologic, ex. radiologic si
scintigrafic
Diagnosticul diferential
- flegmonul mainii
- monoartrita
- artrita TBC(lez.caracteristice,eroziuni osoase
TBC,osteoporoza)
- monoartrita gutoasa
Forme clinice
-unipolare, mai les la niv MI(durere, impotenta
functionala,redoare articulara mai ales pe flexie),bipolare,
multiple(rar)
Tratament
-preventiv-precocitatea tratamentului,evitarea manipularilor
agresive,act chirurgical corect
-de recuperare

71

Obiective
-reducerea durerii
-reducerea fenom. Inflamatorii
-reglarea SNV
-reeducarea functionala pt.
1. deficitul de mobilitate a diferitelor articulatii
2.deficitul de forta musculara
3.deficitul de abilitate
4.deficitul de coordonare
5.deficit de prehensiune si mers
Mijloace
1. imobilizare controlata pt. 7-14 zile, in atele cu unghi
de 20-30grd.pt.MS si MI pe planul patului de ex.
umarul se imobilizeaza in planul patului iar in
ortostatism in esarfa,soldul si genunchiul se
imobilizeaza in pat in pozitie decliva de drenaj al MI
2. medicatie analgezica
3. medicatie anxiolitica
4. medicatie vasodilatatoare
-inhibitori ai centrului vasoconstrictiei ex. DH
Ergotoxina
-blocanti de alfa receptori adrenergici care blocheaza
adrenalina si noradrenalina
-medicamente cu actiune relaxanta asupramusculaturii
netede din peretii arteriali se folosesc derivati de acid
nicotinic
- medicatie simpatolitica-beta blocante x proranololul
80/120mg/zi
Medicatie antiinflamatorie de ex steroizi 60-80mg timp
de 3-4 zile,40-60mg/2-3 zile,30-40/2-4 zile,10 mg/zi 1-2
zile apoi 5 mg/zi 3-4 zile. sau 30mg/zi timp de 3-4 zile
72

pt prima luna apoi 5-8mg/zi pt a 2-a luna si a 3-a luna de


tratament, asociat cu vitamine si preparate de calciu.
Fizioterapie
Electroterapie
-pt. ef de simpatoliza generala:ultrasunet aplcat pt ef
simpatolititic este lterocervical la nivelul ggl stelat in
AND al MS, si la nivelul triunghiului Scarpa pt AND a
MI,zilnic si la 2 zile, rezultate dupa 6-8 sedinte.
- curenti de jf si mf
-pt. ef analgetic
-c diadinamic DF,PL,PS se vor aplica trasversal cu
schimbarea polaritatii, cu intensitate progresiva datatorita
hiperesteziei cutanate
-Trabert curent cu impulsuri cu frecventa de 150Hz,cu
analgezie la catod,durata impulsului 2ms si pauza
dubla,durata totala 15-20 sec/sed, se pot face 2sed/zi,810 zile.
-TENS
-c galvanic simplu sau ionizare cu novocaina, calciu,
intensitate mica, 30-40 min/sed, bai galvanice la34grd in
std I,36-37 grd pt std .II-III
-medie frecv cu man 100, spectru 0-100
Efecte fibrinolitice-ultrasunet cu1-1,5w/cm2, ionizare cu
alfachimotripsina
Efectul termic numai pt std II, se folosesc unde scurte in
doza medie, se pot folosi microunde, gradate pe culori
astfel la 36-100 w-verde, 101-150 galben,151-215
albastru, 216-250 rosu, pt std II-IIIse foloseste galbenul
si albastru, se poate folosi de asemeni ultrasunetul la 0,60,8 ef. Caloric pe parti moi si 1w/cm2 pt tes conj,
lig,tendoane
73

Diapulsul inalta frecv cu impulsuri,scade edemul,scad


tulb.trofice,determina analgezie, nu este contact electrdteg, acesta este la distanta de teg de tratat, 1218sed,2/sed/zi,timp de 3-4 zile, apoi 1 sed/zi si apoi la 2
zile.
Hidroterapie- in std I se aplica gheata, apa rece, scde
temp locala, scade fluxul sanguin local,scade
metabolismul local, mai ales in formele bipolare.
Caldura, in stdI este contraindicat in std I/II si II se
indica baie partiala sau generala sau bazin 34-36 grd.
Local caldura se aplica in std II/III si III, se indica
parafina baie,pensulare 50-60 ,20/30 min 1-2 sed/zi, sau
se indica proceduri alternante precum bai alternante de
extremitati 18-40 grd in std I sunt greu de suportat mai
bine in std II/III.
KINETOTERAPIA
Se adopta postura seg afectat astfel:
-MS si MI este situat in decubit dorsal cu membrel
ridicate pe suport pt drenaj decliv
- in sezut MI trebuie sprijinite pt ca circulatia de
intoarcere sa fie ajutata.
MS in ortostatism se tine in unghi de flexie de 70-120
grd in esarfa suport,iar in mers MI vor mima mersul fara
sprijin.
Exercitii de kinetoterapie ,se prescriu dupa evaluare
musc si artic
Obiectivele exercitiilor:
-ex de forta, se fac ex pt cresterea puterii musculaturii
hipotrofiate
-ex de rezistenta se efectueaza cu efort submaximal cu
repetitii numeroase
74

Exercitii de mobilizare-pentru recastigarea miscarii


pierdute partial sau total- se fac pe toate axele,sunt
programe scurte, repetate,sunt ex. active, pasive-ex
executate de kt sau aparate si sunt indicate in
ANDIIIpt.ca in acest stadiu sunt contracturi musculare,
retracturi, aceste ex pregatesc form neuromusculare pt ex
active, si rezistive.
Miscari active sunt indicate in AND Isi II,sunt dozate,
sunt repetate, se facpe toate toate axele articulare
Miscari rezistive se introduc cand pacientul a castigat in
miscare, cresc unghiul articulatiei.
Rezistentele sunt opuse de kt sau instalatii pt cresterea
fortei de contractie a muschiului.
Rezistentele mari se opun la mijlocul cursei de miscare
iar rezistentele mici la inceputul si la sfarsitul cursei de
miscare.
Exercitiile rezistive sunt introduse la sfarsitul
programului de recuperare.
La inceput kinetoterapia se practica inapa calda 35-37
grd, mobilizarea se face de la radacina membrului spre
segmentul afectat, se fac zilnic 1-2 sed/40-60 min.
Reeducarea mersului-sprijinulpartial pe MI afectat, se
indica in momentul in care mersul inbazin este complet
recuperat si cand sprijinul pe MI nu det dureri, tulb
vasomotorii,mersul in bazin se recupereaza in cca30 zile,
apoi pentru obiecte mari, usoarese face progresiv
sprijinul pe MI afectat, intai cu baston, apoi ex de mers
pe distante progresive mai mari si apoi pe teren
cudificultati.
Reeducarea prehensiunii, se face hidroterapie sau
termoterapie, se mobilizeaza toate artic afectate, pe toate
75

axele, se fac intai miscari pasive apoi active, cand


edemul si durerea a disparut, se face pe fiecare articulatie
flexie/ extensie, pt artic mici si abd sirotatie la artic mari,
miscarile vor fii gradate, nu trebuie sa produca durere si
tulb vasomotorii, ex incep pentru obiecte mari,usoare si
apoi pentru obiecte mai mici.
Masajul
In std I cand durerea este mare, hiperestezie, nu se face
masaj., cand durerea scade si este normoestezie se face
netezire usoara si vibratie.
In std II masajul se face pe toate formatiunile articulare
si periarticulare, trebuie sa preceada programele de
miscare, sa le incheie si sa se intercaleze cu ex de kt.
Se indica dusul subacval, dus masaj,temperaturi mai
scazute,chiar cu gheata, in std I/II si mai mari in III.
Ergoterapia-roata, minge, tors, pedalare.

76

77

REUMATISMUL INFLAMATOR
PR - afectiune a tesutului conjunctiv cu manifestari predominante la nivelul
aparatului locomotor.
F - 10% din totalul afectiunilor reumatice
Conditii favorizante de aparitie a PR
- Sexul - predominant la femei
- varsta 20-45 de ani, medie 42 ani
- profesiuni favorizante - cele care se desfasoara in conditii de frig,
umezeala, efort fizic
- factori meteorologici - favorizanti
- ereditatea este de 3-4 ori mai frecventa la rudele bolnavilor cu PR
Clinica PR
Simptome clinice generale:
febra, astenie, mialgii, artralgii difuze
Simptome articulare
- durererea asociata cu tumefiere articulara sunt caracteristice reum
inflam. localizata IF proximal II-III, pumn, genunchi, glezne,
exacerbata nocturn.
- Redoare matinala articulara, dificultati in mobilizarea articulatiilor,
este urmare edemului si acumularii de lichid sinovial in timpul
somnului, se reduce o data cu resorbtia lui in circulatia venoasa si
limfatica, urmare miscarilor articulare
- hipertermia cutanata si tumefierea sunt expresia clinica a
edemului,cresterea cantitatii lichidului sinovial
- afectarea artritei din PR are urmatoarele caracteristici: simetria,
afectarea unei atic. este urmata de afectarea articulatiei simetrice in
interval sub 3 luni, aditivitatea , afectarea unei artic. Se face
inainte de rezolvarea clinica a altei artic, uneori afect este
centripeta,evolutivitate, evol cronica spre eroziuni, deformari
,anchiloze
In evolutie, PR, prezinta devieri deformari si anchiloze articulare.
Devierile articulare reprezinta schimbarile in pozitie a oaselor,
determinand unghi intre doua oase vecine. Cea mai frecventa deviatie este
cubitala "en coup de vent", explicatia fiind ca flexorii de la nivelul mainii nu
sunt atrofiati ca extensorii si astfel se exercita o tractiune pe langa extensori.

78

Deformatiile articulare - apar datorita extinderii procesului


inflamator la cartilaj si segmentul osos din retractia fibroasa si din contractia
musculara de vecinatate. Deformarea articulara se produce neuniform prin
cresterea lichidului intraarticular ca si hipertrofia extremitatii osoase.
Apar pozitii vicioase precum:
- la nivelul mainilor: fixarea in rectitudine, in hiperextensie, in
flexie, cu deviatie cubitala cu aspecte denumite "deformari in gat
de lebada, in butoniera", iar la membrele inferioare fixarea
degetelor in halux valgus, prabusirea boltii plantare.
Anchilozele apar datorita distructiei cartilajului care este invadat de
tesut fibros si formeaza anchiloza fibroasa, dupa care este invelit cu tesut
osos producandu-se anchiloza osoasa care fixeaza definitiv capetele osoase.
Degetele de la mana se fixeaza in flexie (mana in gheara),carpul este
constanta,se poate asocia cu afectarea n. median , deget 1,2,3,1/2 din 4,
coatele in flexie sau extensie, la nivelul umerilor, anchiloza poate fi in ADD
sau rotatie interna,
Genunchii sunt afectati cu durere,tumefiere cu soc rotulian prezent,
cu prezenta chistului Baker popliteu,atrofia m cvadriceps, limitarea flexiei si
extensiei,cu anchiloza - una din cele mai severe anchiloze in semiflexie, care
cu timpul devine ireductibila si se poate asocia cu subluxatia tibiei, astfel
mersul nu este posibil.
Gleznele sunt afectate frecvente, tumefiere perimaleolare, uneori sunt
noduli reumatoizi pe tend Achile , si-l poate rupe
La nivelul artic. coxofemurale - localizarea PR este mai rara, si atunci
cand exista, fixarea se face in semiflexie si ADD.
Piciorul esteafectat MTF, cu degete fixare in flexie in ciocan, halux
valgus
La nivelul coloanei cervicale - care este des afectata, nu se produce
anchiloza ci torticolis, subluxatii atloaxoidiene.
Pot fi afectate si artic. tempo-mandibulare,
cu dificultati in
masticatie,crepitatii, afectarea mobilitatii,pot apare eroziuni, geode.
Manifestari extraarticulare
- mialgia
- contracturi musculare
- atrofie musculara
- fanerele (unghii uscate, friabile, striuri longitudinale), par uscat,
depigmentare
Nodulii subcutanati
Sunt cel mai adesea situati subcutanat,de consistenta
elastica,dimensiuni variabile, juxtarticular, cel mai frecvent coate si regiunea
79

occipitala,rar sunt la niv laringelui, plamani, cord,pleurei, rinichilor,de


dimensiuni variabile, nu adera de pl. profunde, nu sunt durerosi.
Adenopatii - In stadii precoce
Modificari oculare - irite, iridociclite, sclerita.
Simptome cardiovasculare - tulburari vasomotorii, vasculite-care se
traduce prin inflam vaselor in dif. teritorii si poate fii arterita cu
ulceratii,purpura neuropatie periferica-vasculita de vasa nervosum, arterite
viscerale
Afectarea
cardiaca
se
poate
manifesta
prin
pericardita,
miocardita,endocardita, vasculita coronariana
Afectare pulmonara se poate manifesta prin pleurezie,fibroza interstitiala
Afectarea digestiva poate apare urmare trat AINS
Afectare oculara frecvent episclerita, sclerita,
Examene paraclinice
- VSH crescut
- Hb scazuta, anemie de tip microcitar, datorita eliberarii insuficiente
de fier din celulele sistemului reticuloendotelial
Anomalii biochimice
- este crescut L2 si gamaglobuline, PRC
- factor reumatoid crescut
- C seric crescut
Cercetarea lichidului sinovial - lichid opac cu leucocite crescute, cu
celule specifice ragocite (PMN cu granulatii)
Rxgrafia osteoarticulara: care evidentiaza
- tumefierea partilor moi, care precede modificari cartilajinoase si
osoase
- ingustarea spatiului articular datorita distrugerii cartilaj. articular
- osteoporoza
- eroziunile marginale - semn caracteristic bolii care radiologic sunt
sub forma de geode sau pseudochiste
- deformarea artic.
- anchiloza
Diagnostic pozitiv
- redoare matinala minimum1h(6 saptamani)
- durere articulara la cel putin 3 articulatii simultan
- artrita artic mainii
- artrita simetrica
- prezenta nodulilor subcutanati
- modificari radiologice
80

prezenta factorului reumatoid


sunt necesare cel putin 4 criterii
tesutul cheagului de mucina negativ in lichidul sinovial
prezenta in structura sinovialei a: hipertrofie viloasa, proliferarea
celulelor sinoviale, depuneri de fibrina, focar de necroza
- aspectul caracteristic al nodulilor sinoviali cu zone centrale de
necroza inconjurati.
Cele mai importante:
- redoare matinala
- dureri articulare 3 saptamani
- tumefierea artic.
- noduli subcutanali
- VSH crescut
- PRC crescut
- In functie decriteriile clinico-functionale PR se clasifica in :
- Clasa1-activitate fizica normala
- Clasa 2-activitate fizica cu durere si scaderea mobilitatii articulare
- Clasa3- pacientul are capacitatea de autoingrijire
- Clasa 4 incapacitate de ingrijire, disfunctie locomotorie severa
Tratament recuperator
Kterapia este aplicata in functie de starea clinica a artic., daca artic.
este tumefiata, calda, cu mobilitate redusa, sensibila la orice incercare de
intindere.
Procesul inflamator articular poate evolua in stadiul acut, subacut si
cronic.
Obiective
In faza acuta:
- reducerea durerii si inflamatiei prin imobilizare artic. cu atela,
repaus in pozitia antalgica, usoara tractiune in ax, masaj cu gheata
- mentinerea mobilitatii articulare prin mobilizari pasive, autopasive
sau pasivo-active, fara intinderi ale tesuturilor, exercitii de
mobilizare activa contra-laterala
- mentinerea fortei si rezistentei musculare prin usoare exercitii
izometrice,
In faza subacuta:
- reducerea durerii si inflamatiei se face prin aceleasi metode ca in
faza acuta
- mentinerea mobilitatii artic. in plus fata de cele din faza acuta se
adauga HKterapie, mobilizare din suspendare, scripetoterapie

81

- mentinerea fortei musculare si rezistentei cu exercitii izometrice,


miscari de R, terapie ocupationala
In faza cronica are ca obiective:
- combaterea inflamatiei prin posturari in pozitii fiziologice,
functionale, se folosesc aparate ajutatoare
- mentinerea mobilitatii articulare prin ex. pasive, pasivo-active,
active, terapie ocupationala
- mentinerea fortei musculare - ex. izometrice cu R progresiva
Ex. pentru cresterea mobilitatii sunt pasive, pasivo-active, si active,
urmare edemului, durerii este tendinta de mentinere a articulatiilor in
flexie, pozitia cea mai antialgica , de aceea trebuie combatuta aceasta
tendinta in flexie
Intensitatea exercitiilor este in functie de durere sau discomfort
articular. Intinderea tesuturilor artic. si periartic. este complet interzisa in
faza acuta, se executa cu prudenta in faza subacuta si este foarte
recomandata in faza cronica.
Durata si frecventa este diferentiata in functie de starea bolnavului,
se alege de obicei cand bolnavul este odihnit, nemancat de 3 ore, ex. pot fi
precedate de dus cald, masaj cu gheata, medicatie antalgica.
Ex. pentru cresterea rezistentei si fortei musculare
In timpul exercitiilor, artic. trebuie sa fie pozitionata in pozitia cea mai
putin dureroasa, ex. trebuie sa declanseze usoara oboseala nu supraoboseala.
Ex. izometric este mai bun decat ex. dinamic cu R progresiva, R fiind
reprezentata de apa bazinului ,scripetoterapie

Spondilita anchilozanta
82

Afectiune inflamatorie cronica cu interesare predominenta


la niv. cv, artic. periferice,precoce sunt afectate articulatiile
SI, este mai frecv la barbati,intre20-40 ani
SPONDILARTROPATIILE (SAP)
Au caractere commune clinice;
-artropatie axiala cu caracter inflamator, predilect sacroiliac
si cu sindesmofite
-artropatie periferica asimetrica,oligoartrita mai ales la
nivelul MI
-entezopatii precum talalgii, dactilii
-afect. cutaneomucoasa
-agregare fam.
Din SAP fac parte SA
-Sdr R-Fiesinger-Leroy
-Artita psoriazica
-Spondilartropatii enteropatice
-Uveita anterioara
-Spondiartropatii nediferentiate
Dpdv etiopatogenic
-sunt importanti fact. genetici, AgHLA B27, este frecv
intalnit in prop de 90-95% din pacienti
-din fact de mediu importanta este infectia cu Klebsiella,se
depisteaza frev nivele crescute a Ac anti Klebsiella de tip
IgA si IgG
CLINIC
-dureri lombare inferioare, cu caracter inflamator, cu debut
insidios, persista 3 luni,este insotita de redoare matinala
-artrite pot fii la niv genunchiului cu reactie
lichidiana,uneori la niv ATM
- durerile se amelioreaza dupa cateva miscari
83

-entezitele sunt frecvente, mai ales costo-vertebral, mare


trohanter, calcaneu,plantar
-semne generale febra,transpiratii nocturne,
Examenul clinic
- se examineaza articulatiile SI, prin compresia
bazinului cu pacientul in DL, sau compresie direct
pe sacru, sau flexie maxima a coapsei, abductie si
rotatie externa a coapsei
- -indicele deget-sol sau Schober pt flexie anterioara
- -indicele cirtometric-normal 5cm ,inSA acesta este
sub 5 cm, indicele occiput perete
- Sunt si manifestari extra scheletale precum :
afectarea oculara cea mai frecventa este uveita
anterioara in special irita irdociclita
- afect cv , aortrita,
- afect pulmonara, fibroza pulmonara cu reducerea
amplitudinii miscarilor respiratorii
- -afectare renala, manif neurologice
- Examinarea paraclinica
- Sdr inflamator
- Rx grafia de bazin pt SI in incidenta ant-post cu
tubul inclinat la 25-30 grd, sacroileita este
bilaterala,simetrica,uneori sunt modif sila niv
pubelui
- Sunt 4 grade de sacroileita astfel:
- 0. SI normale
- 1.aspectul intetosat al articulatiilorSI
- 2.pseudolargirea spatiului artic SI, datorita
eroziunilor subcondrale
- 3. scleroza periarticulara-osteocondensare- cu
reducerea sp. articular
84

4.anchiloza artic SI
Se recomanda CT,ex RMN
Rx-grafia de profil a cv poate evidentia scleroza
nedistructiva a corpilor vertebrali, aspectul patrat al
corpilor vertebrali dat eroziunii marg ant, inf, sup a
corpului vertebral semnul Romanus, sindesmofitul
este urmare calcificarii inelului fibros la nivelul
jonctiunii toraco-lombare, rectitudinea cv, Rxgrafia de
fata a cv poate evid in std tardiv cv de bambus, fracturi
vertebrale
- Radiografic se pot vedea eventualii spiculi
calcaneeni, SI, pubieni
-

Dg pozitiv
Clinic durere lombara inf redoare mai mare de 3
luni,nu dispare in repaus ci la miscare, limitarea
miscarii cv,limitarea expansiunii toracice
- Radiologic sacroileita bilat grd 2-4 si sacroileita
unilat 3-4
Tratamentul fizical-kinetic al SA
Porneste cu bilant articular si muscular, se va urmari
pastrarea extensiei cv si CF, combaterea hipotrofiei si
atrofiei musculaturii
Obiective
-1.reducerea durerii si inflamatiei-mentinerea unei posturi
si alianiament corect al corpului
-2.mentinerea supletei articulare
-3.mentinerea tonusului muscular
-4.mentinerea volumelor respiratorii

85

Exercitiile incep cu autointindere axiala in sens cranial


impotriva unei R aplicate pe vertex
1. se adopta posturi astfel:
-dd pe pat tare cu /fara perna mica cu G si S in extensie
-scaun cu spatar inalt
-biroul inalt la niv sternului cu antebratele pe birou
-in ortostatism se va mentine o distanta cat mai mareintre
ap xifoid si pubis
-se vor evita repausul prelungit in poz fixe
-se evita surplusul ponderal
- evitare fact agravanti frigul umezeala
microtraumatismele
- in cazul afectarii CF deplasarea se va face cu carjele
canadiene
Posturi corectoare:
-dd fara perna sub cap, cu perna mica subtoracal cu
coatele sub ceafa si sprijinite de pat
- dd fara perna sub cap, cu perna mica subtoracal, cu G
pe G si umeri
-dv cu perna sub frunte, sub stern cu G pe col toracica si
bazin
-dv cu sprijin pe antebrate sfinx
Exercitii
-in ortostatism cu calcaiele la 15-20 cm fata de perete se
lipeste progresiv sacrul, omoplatii, occiputul
-patrupedie se lordozeaza si delordozeaza cv
2. supletea articulara se realizeaza prin ex de crestere a
amplitudinii misc la niv cv c-d-l si la niv SH, CF
-ex in dd, G in flexie la 90 grd, se ridica bratele si se
inspira se coboara bratele si se expira

86

-dl cu MI de pe planul patului flectat, iar MS este ridicat


peste cap cu inspir profund, se coboara bratul cu expir
profund
-Sezand cu bratele la ceafa se trag inapoi si se inspira,
din aceeasi pozitie se fac rotatii dr/stg cu bratele la
orizontala
-in patrupedie se fac lordozari si delordozari
-patrupedie se duce pe rand MS spre zent rotand capul si
trunchiul dupa mana
Din sezand si patrupedie se fac F/E, lateralitate dr/stg,
circumductii
-hidrokinetoterapia se porneste din dv sau dd pe plan
inclinat, se practica inotul ventral
Din sporturi se recomanda inotul fluture, delfin, bras,
craul,polo volei tenis, baschet, handbal
3.se tonifica musc paravertebrala si abdominala, m
fesieri, si psoas iliacul care este un muschi lordozant la
cv,
-dv se ridica treptat capul trunchiul, MS sunt ridicate,
coborate pt gradarea efortului
-patrupedie si G departati, se ridica MS la orizontala in
acelasi timp cu MI de partea opusa
-in dv se face foarfeca cu MI extinse
-dd se face foarfeca cu MI extinse
-in ortostatism se fac flexii si extensii de trunchi
Prog de kt va fi precedat si incheiate de masaj, cand
scade ventilatia toracica scade, in preanchiloza, incepe
reeducarea resp abdominale dar, si ex pt resp toracica, in
std de anchiloza se renunta la cele toracice

87