RECUPERAREA MEDICALA A BOLNAVILOR CU DISFUNCTIE

VENTILATORIE OBSTRUCTIVA

Caracteristica fundamentala a DVO este prezenta “sdr obstructiv”, care, la randul

sau, este definit prin cresterea rezistentei din caile aeriene la trecerea coloanei de aer.
Teoretic, fenomenul obstructiv se poate localiza oriunde de-a lungul cailor
aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, motiv pentru care se diferentiaza de la inceput
un sdr obstructiv al cailor aeriene superioare si un sdr obstructiv al cailor aeriene
inferioare.
O obstructie a cailor aeriene respiratorii poate fi strict localizata ( corp strain
intrabronhic, tumora bronhica) sau difuza, generalizata.
In sfarsit, sdr obstructiv poate fi determinat de o obstructie cronica, stabila, desi
poate fi variabila ca intensitate, precum si de o obstructie acuta si tranzitorie.

Mecanismele obstructiei bronhice

Facterii care pot determina obstructia cailor aeriene sunt foarte variabili, mergand
de la cauze anatomice pana la cele functionale. Aceste cauze pot fi clasificate in :

1. Factori parietali : ingrosarea peretelui prin hiperplazie celulara si glandulara,

remaniere fibroasa a peretilor cailor aeriene, atrofia peretilor bronhici, spasmul
musculaturii bronhice.
2. Factori intraluminali : tulburari de secretie si structura ale mucusului, edem al
mucoasei
3. Factori parenchimatosi : alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea
retractiei elastice
Pentru medicul recuperator este important de stiut ce factori stau la baza
sdr obstructiv, deoarece unii dintre ei sunt reversibili spontan sau sub tratament,
altii sunt iraversibili si deci este inutil a se incerca tratarea lor , multumindu-ne cu
compensarea perturbarilor determinate.

Efectele sindromului obstructiv

Urmarile cauzate functiei respiratorii de sdr obstructiv sunt variate, fiind

dependente de :
- sediul obstructiei
- gradul obstructiei
- reversibilitatea sau ireversibilitatea sdr obstructiv

Prezenta sdr obstructiv se rasfrange negativ asupra totalitatii

mecanismelor si verigilor functiei respiratorii. Astfel, vor fi alterate volumele si debitele
ventilatorii, distributia intrapulmonara a aerului si, prin mecanism indirect, si distributia
perfuziei ; travaliul ventilator va creste, se altereaza controlul central ventilator. In functie
de gravitatea fenomenelor de mai sus, se poate instala insuficienta respiratorie normo-
sau hipercapnica.
Complexitatea fiziopatologica determinata de sdr obstructiv are totusi o expresie
clinica destul,de monotona : dispnee, tuse, expectoratie, respiratie zgomotoasa. Aceste
semne nu sunt patognomonice sdr obstructiv bronhic, eventual sugerandu-l cand sunt
toate prezente. De aceea, diagnosticul de sdr obstructiv va fi pus pe baza testelor
functionale care dovedesc direct sau indirect cresterea rezistentei la flux.

Entitati nosologice ale sdr obstructiv

Sdr obstructiv caracterizeaza cateve entitati nosologice (boala cailor aeriene mici,
bronsita cronica, emfizemul pulmonar, astmul bronsic, fibroza chistica) si poate fi prezent
(facultativ) in altele (tbc, pneumoconioze, sarcoidoza, fibroza interstitiala difuza).
S-au conturat in clinica doua diagnostice caracteristice sdr obstructiv :
bronhopneumonia obstructiva cronica (BPOC) si astmul bronsic. Aceste doua forme
corespund la peste 90% din bolnavii care se prezinta pentru « o afectiune nespecifica
bronho-pulmonara ».

Boala obstructiva a cailor aeriene mici

Reprezinta afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 2 mm, afectare ce include

diminuarea lumenului, mucus intralumenal si metaplazia celulelor caliciforme.
Boala obstructiva a cailor aeriene mici nu recunoaste nici o metodologie de
recuperare. Ea cere o singura si importanta atitudine profilactico-terapeutica : suprimarea
tuturor factorilor agresionanti asupra cailor respiratorii si in primul rand aeropoluantii.
Antibioterapia nu-si are rostul decat in perioadele puseurilor infectoinflamatorii ale
tractului respirator.

Bronsita cronica si Emfizemul pulmonar

Bronsita cronica se defineste ca « tuse cu expectoratie de cel putin 2 ani, pe o

durata de cel putin 3 luni pe an, fenomene nedeterminate de vreo boala specifica sau
cunoscuta ». Se poate vorbi de o bronsita cronica simpla ( sputa sero-mucoasa si fara
obstructie bronhica), o bronsita cronica mucopurulenta (infectata, fara obstructie) si o
bronsita cronica obstructiva (cu sputa infectata sau nu).
Emfizemul pulmonar este definit ca « starea de dilatare a structurilor periferice de
bronsiola respiratorie, la care se adauga si distructii ale septurilor sau peretilor
alveolari ».
Imposibilitatea neta de diferentiere a celor doua boli a facut sa se vorbeasca de
forme clinice ale BPOC : tip A-predominant emfizematos si tip B-predominant bronsitic.
Aceste tipuri au mai fost denumite de Dornhorst tip PP ( « pink puffers »), respectiv tip
BB (« blue bloaters »).
Tratamentul si recuperarea BPOC se suprapune perfect peste tratamentul si
recuperarea OCFA.
 Bronsita astmatiforma

Este o entitate clinica cu debut ca o bronsita cronica cu sdr obstructiv, la care, in

cursul evolutiei, se supraadauga fenomenele dispneice de tip paroxistic si wheezing.
Bronsita astmatiforma face deci parte, in perioada de stare, din grupul OCFA,
avand episoade acute de obstructie bronhica.
Este normal ca tratamentul si recuperarea acestor bolnavi sa reprezinte o
combinatie intre asistenta terapeutica si recuperatoeie a ambelor sdr obstructive, cronic si
acut, predominanta intr-un sens sau altul fiind dictata de situatia clinica.

Astmul bronsic

Este incontestabil ca AB ramane una dintre cele mai complicate probleme ale
patologiei in general si a celei respiratorii in special.
Expresia clinica a AB este urmarea instalarii sdr obstructiv, respectiv a OAFA, dar
cu timpul astmul va instala si OCFA.
Sdr obstructiv acut al fluxului de aer are la baza in special bronhospasmul
declansat pe fondul unui teren special, alergic sau nu, dar intotdeauna fiind prezent
fenomenul de hiperrreactivitate bronhica.
Reactiile de hipersensibilizare in caile aeriene reprezinta cel mai obisnuit si
important factor determinant al simptomatologiei astmatice la indivizii cu
hiperreactivitate bronhica. Din cele 4 tipuri de hiperrsensibilitate descrise de Gell si
Coombs, in AB se stie sigur ca sunt prezente tipurile I si III.
In astmul bronsic sunt prezente si alte cauze ce definesc procesul obstructiv ;
- edemul peretelui bronhic este o cauza curenta a obstructiei in astm ; acesta
este determinat de cresterea permeabilitatii pertetelui bronhic, fenomen
declansat de o serie de mediatori.
- secretia mucoasa bronhica este controlata de sistemul nervos autonom, in mod
cert de vag, dar aproape sigur si de simpatic
- transportul mucociliar- tulburari ale velocitatii transportului mucociliar apar
mai ales in astmul grav, in astmul cronic sau in astmul stabil si mai putin in
astmul cu crize intermitente

Recuperarea sdr obstructiv

Dupa cum a rezultat din cele de mai sus, in clinica intalnim bolnavi cu
« obstructie cronica a fluxului de aer »(OCFA) sau cu « obstructie acuta a fluxului de
aer »(OAFA).
Orice asistenta de recuperare medicala, indiferent de boala si bolnav, trebuie sa
inceapa cu diagnosticul. Ca sa recuperam deficitul functional al unui pacient respirator
trebuie sa stim totul despre el si boala lui. Anamneza, examenul clinic, examenul
radiologic, testele functionale, analizele de laborator, ca si ancheta socio-profesionala, vor
alcatui tabloul complet pe baza caruia se va stabili programul terapeutic si recuperator.
 Intre recuperare si terapia DVO nu este usor sa se traga o linie de demarcatie si
nici nu ar fi bine sa se faca aceasta, dat fiind complexitatea cazurilor. De aceea, in afara
metodelor fizicale specifice pentru recuperarea deficitului functional, de foarte multe ori
trebuie asociata o medicatie activa, un regim igieno-dietetic adecvat, ca si masuri
educationale si psihoterapice.
Obiectivele recuperarii medicale a bolnavilor cu obstructie a fluxului de aer,
obiective ce formeaza fundamentarea stiintifica a programelor de recuperare a acestor
bolnavi, se pot rezuma astfel :
 corectarea tuturor conditiilor de habitat, de munca, a deprinderilor, a tuturor
influentelor exterioare care reprezinta conjuncturi determinante sau agravante
pentru evolutia bolii
 indepartarea tuturor factorilor organici, functionali si psihologici care sunt sau pot
deveni factori de intretinere sau agravare a deficitului functional respirator
 dezobstructia bronhica este principalul obiectiv, cu viza directa recuperatorie a
deficitului functional al acestor bolnavi
 scaderea costului ventilatiei si tonifierea musculaturii respiratorii se realizeaza
prin kinetoterapie, ventilatie asistata si respiratie de amestecuri gazoase cu
densitati scazute
 ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor V/Q,
corectarea schimbului gazos si a gazelor din sange
 readaptarea la efort prin antrenament progresiv si terapie ocupationala
 reinsertia socio-profesionala, obiectiv al recuperarii socio-profesionale, se
realizeaza prin obtinerea tuturor celorlalte obiective, precum si prin mijloace
speciale de reprofesionalizare

A. Masuri farmacodinamice

Medicatia este frecvent utilizata in toate stadiile bolilor obstructive, avand un rol
deosebit de important.
Administrarea medicamentelor se face atat pe cale generala, cat si pe cale
inhalatorie.

ANTIMICROBIENELE

Cuprind antibiotice si chimioterapice, incluzand prin extindere si antifungicele.

Infectia bronhica in obstructia cronica sau acuta a cailor aeriene este o realitate
uneori permanenta, de cele mai multe ori episodica in cursul puseurilor acute infecto-
inflamatorii. Ea este un factor patogenetic important, care contribuie la degradarea
functiei respiratorii mai ales prin infectarea cailor mici, de obicei sterile, ca si prin
procesele inflamatorii ale peretelui bronhic cu cresterea secretiei de mucus, procese ce
contribuie la agravarea sdr obstructiv.
Studiile de bacteriologie au aratat preponderenta unui microbism bronhic in
declansarea fenomenelor infectioase cronice din BPOC : Haemophilus influenzae,
Diplococcus pneumoniae si Staphylococcus aureus ca cei mai frecventi, apoi Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus.
Datorita tratamentelor prelungite cu antibiotice, se dezvolta adesea in caile
respiratorii micoze, in special candidoze. De aceea de multe ori se asociaza antifungice la
antibioterapie.

MUCOKINETICELE

Acest termen inlocuieste toate celelalte denumiri (secretolitice, mucolitice,

expectorante, fluidifiante), deoarece el exprima scopul final al unei astfel de terapii :
mobilizarea si eliminarea secretiilor bronhice.
Hipercrinia si mai ales discrinia bronsica reprezinta o componenta importanta a
sdr obstructiv, fiind componenta sa reversibila. Pentru medicul de recuperare, care are ca
ca prim obiectiv in fata bolnavilor cu sdr obstructiv dezobstructia, indepartarea secretiilor
este elementul principal si, in acelasi timp, usor de realizat.
Mucokineticele ar trebui sa aiba rolul de a ameliora obstructia bronsica actionand
asupra componentei « secretie bronsica », prin normalizarea cantitatii si calitatii sputei
secretate si facilitand evacuarea acesteia. Dar , asa cum s-a subliniat in repetate randuri,
secretia bronsica nu poate fi privita independent de aparatul sau de transport. De aceea s-
a preferat expresia de « clearance » bronhic sau « clearance » mucociliar sau transport
mucociliar. Deci mucokineticele ar atrebui sa amelioreze acest « clearance ».

CORTICOTERAPIA

Administrarea glucocorticoizilor este rezervata doar cazurilor severe de OAFA

sau in OCFA, atunci cand se supraadauga bronhospasmul.
Astmul ramane deci o indicatie acceptata de toti, mai ales cand este vorba de
starea de rau astmatic sau de astmul cu crize frecvente.
In cazurile de BPOC, in prezenta wheezing-ului, a unei eozinofilii crescute, ca si a
unor exacerbari in repaus a dispneei, corticoterapia devine necesara. Lipsa raspunsului la
bronhodilatatoare, mucokinetice etc impune de asemenea corticoterapie. Aceast are o
serie de efecte deosebit de importante, care interfereaza verigile fiziopatologice ale
bolnavilor cu OAFA sau cu OCFA :
- efect antiinflamator
- efect antialergic imediat
- efect de potentare a catecolaminelor
- efect indirect de ameliorare a transportului mucociliar
- efect imunodepresor
- efect de potentare pentru actiunea aminofilinei, tonicardiacelor,
tranchilizantelor

BRONHODILATATOARELE
 Bronhodilatatoarele sunt utilizate in atacul paroxistic, in care caz actioneaza
relaxand musculatura bronhica, scazand edemul prin influentarea vaselor mici sanguine.
Prescrierea acestei medicatii se face in trei situatii clinice:
- pentru atacul sever de dispnee paroxistica
- pentru o terapie de intretinere a unui flux aerian convenabil in cazurile cu
BPOC cu fenomene bronhospastice, in AB cronic sau in AB in recidiva
partiala sau total reversibila
- pentru prevenirea atacurilor, care nu este acelasi lucru cu terapia de
intretinere, se utilizeaza medicatia specifica, dar si bronhodilatatoarele
obisnuite

B. MASURI IGIENODIETETICE SI EDUCATIONALE

Regimul dietetic al bolnavilor cu DVO nu are restrictii deosebite. Se recomanda

in general o alimentatie echilibrata, bogata in vitamine, usor hipercalorica (daca bolnavul
nu este supraponderal). Se va urmari realizarea unei bune hidratari prin consum de lichide
(3-4 l/zi).
Regimul de viata al acestor bolnavi trebuie bine prganizat si ordonat prin evitarea
atmosferei poluate, suspendarea definitiva si completa a fumatului, evitarea schimburilor
bruste de temperatura, evitarea infectiilor respiratorii intercurente.
Trebuie pastrat un echilibru intre activitatea fizica si repaus, in asa fel incat
bolnavul sa-si mentina o capacitate de efort cat mai buna, fara a depasi limitele
functionale cardiorespiratorii dintr-un moment dat
.
C. MASURI FIZIOTERAPEUTICE

Reprezinta metodele de baza in recuperarea functionala a deficientului respirator

obstructiv.

1. Metodologia fizicala in OCFA

In mod practic ne vom referi la bolnavii cu BPOC.

a. pentru formele severe, spitalizate :

La acesti pacienti medicatia are un rol determinant, metodele fizicale fiind de
asemenea obligatorii.
- Repausul si pozitionarea corecta a bolnavului in pat este prima masura ce
trebuie luata pentru a scadea consumul de oxigen. Aceste posturi urmaresc
relaxarea musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiratiei abdominale, a
tusei si eventual a unui drenaj bronhic.
- Drenajul postural la care se asociaza vibratia toracelui se repeta de 2-4 ori/zi.
Acesta va fi doar din decubit lateral, pe un plan cat mai aproape de orizontala,
acesti bolnavi stand in pat cu trunchiul ridicat.
- Tusea controlata trebuie urmarita indeaproape de kinetoterapeut pentru
ajutarea evacuarii secretiilor.
 - Respiratia in presiune pozitiva aplicata la pat la 3-4 ore interval in asociere cu
aerosoloterapia si cu oxigeno-terapia reprezinta un procedeu foarte valoros,
care asigura cresterea ventilatiei alveolare, ameliorarea gazelor sanguine si
facilitarea eliminarii secretiilor bronhice.
- Oxigenoterapia este aproape intotdeuna necesara la acesti bolnavi.
- Reeducarea respiratorie trebuie sa se faca cu multa atentie, deoarece orice
interventie asupra modalitatii de respiratie a pacientului determina imediat
cresterea dispneei.
- Readaptarea la efort, respectiv la trecerea de la repausul total la pat spre o
independenta de miscare, este o etapa cu atat mai dificila cu cat repausul s-a
prelungit mai mult Reluarea mersului nu trebuie grabita si nu se va face dacat
atunci cand ortostatismul poate fi mentinut cu usurinta de catre pacient. Odata
ortostatismul realizat, se incepe antrenamentul la mers. Acesta este cuantificat
pe numar de pasi, distanta sau durata, si de obicei se face sub oxigen la un
debit de 1-2 l/minut.
- Psihoterapia va sustine continuu orice manevra executata din cadrul
programului fizical recuperator.

b. pentru forma medie de boala

Acestia sunt bolnavii care pot urma un program de recuperare complet sau
aproape complet, program ce se desfasoara intr-o suita logica de procedee fizicale.
In asistenta recuperatorie a acestor bolnavi distingem 3 momente :
 stabilirea diagnosticului complet
 invatarea de catre pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii
prescrise in programul sau si in acelasi timp adaptarea bolnavului la cerintele acestor
procedee fizicale
 in sfarsit, in continuare se va desfasura programul de recuperare propriu-zis, cu
respectarea parametrilor prescrisi ( nr de exercitii, durata, intensitate, pauze).
In structura acestui program exista doua mari obiective :
- ameliorarea sdr obstructiv
- cresterea capacitatii de efort
 drenajul de postura cu vibratia toracica, asociat cu controlul tusei
raman metodele de baza care asigura evacuarea secretiilor
 aerosoloterapia de camera umidifica tractul respirator, facilitand
drenarea secretiilor
 R.P.P.I. este indicata in aplicare cronica pentru a imbunatati distributia
aerului inspirat, pentru a facilita o mai buna penetrare a drogurilor
aerosolizate in compartimentele slab ventilate, precum si pentru a
contribui la drenajul secretiilor bronhice din aceste compartimente
 Kinetoterapia ramane cea mai complexa metoda de recuperare, cu
multiple valente in corectarea variatelor verigi fiziopatologice din
BPOC
 Masajul are urmatoarele actiuni : antalgica, decontracturanta sau de
tonifiere, de ameliorare vasculotrofica locala, psihologica
 Reflexoterapia
 Pentru efectele spasmolitice si antiinflamatorii bronhice se utilizeaza o serie de
procedee fizicale :
- ultrasunetul (metoda Stein)
- baile ascendente (Haufe) de maini si/sau de picioare
- procedeele calde la torace (cataplasma, unde scurte, impachetari)
- ultravioletele

Un rol foarte important il au procedeurile de antrenare-calire. Antrenarea si

calirea organismului, a mecanismelor de termoreglare, se poate obtine doar prin utilizarea
excitantilor naturali care pun in joc aceste mecanisme, deci doar prin procedee fizicale.
Principalele procedee se realizeaza mai ales in statiunile balneare. Dar si in serviciile de
fizioterapie si recuperare medicala din policlinici si la domiciliu se pot executa o serie de
procedee, cum ar fi : frictiunile, dusurile alternate sau racite treptat, afuziunile alternante,
periajele umede sau uscate asociate cu aeroterapie. Se mai poater adauga miscarea in aer
liber cu o imbracaminte bine aleasa si, desigur, sportul.

2. Metodologia fizicala in OAFA

In general OAFA necesita un tratament imediat, uneori de urgenta, in momentul

aparitiei procesului obstructiv. Tratamentul fizical are un rol variabil, in functie de
intensitatea crizei, de medicatia pe care o are la indemana pacientul sau care poate fi
aplicata.
Putem utiliza urmatoarele metode :
 Posturarea pacientului- pozitie semisezand sau sezand, cu trunchiul
aplecat in fata, coatele sprijinite pe genunchi
 Controlul si reeducarea respiratiei- trebuie incepute cat mai precoce ; se
vor executa inspiruri lente, profunde, cu apnei scurte postinspiratorii
 Ventilatia mecanica, asociata sau nu cu aerosolizarea unui bronhodilatator
+ corticoid sau/si cu oxigen 40% este folosita in cazurile mai severe
Obstructia acuta a fluxului de aer ridica insa si necesitatea unei asistente de
recuperare, nu numai de terapie imediata a crizei. Exista variate metode folosite,
actionand peu na sau alta din verigile patogenice din astm :
o Tratamentul desensibilizant specific
o Ecoterapia (scoaterea din mediul obisnuit de viata)
o Psihoterapia
o Reeducarea respiratiei
o Corectare diferitelor deficite musculoscheletale
o Antrenamentul la efort
Recuperarea medicala a obstructiei acute a fluxului aerian, respectiv a astmului
bronsic, este mai dificila decat a obstructiei cronice deoarece hiperreactivitatea bronhica
ramane un obstacol greu de trecut de catre orice mijloc terapeutic cunoscut pana in
prezent.