Licentabun1

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
Catedra de Ortopedie i Traumatologie
LUCRARE DE DIPLOM
Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu
Absolvent Nica Irina Maria
-2008-
CUPRINS
Introducere .4 I. PARTEA TEORETIC ..............................................................................................5 1. Consideraii generale .....................................................................................5 2. Noiuni de anatomie i biomecanic .............................................................6 2.1 Noiuni de anatomie .........................................................................6 2.2 Noiuni de biomcanic .....................................................................11 3. Fractura extremitii proximale a radiusului .............................................13 3.1 Mecanism de proucere .....................................................................13 3.2 Anatomie patologic i clasificare ..................................................14 3.3 Manifestri clinice si examinri paraclinice..................................15 3.4 Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial ....................................15 3.5 Evoluie, cmplicaii i prognostic ....................................................16 3.6 Tratamentul la adult ........................................................................16 4. Fractura epifizei distale a radiusului............................................................19 4.1 Mecanism de producere ..................................................................19 4.2 Clasificare .........................................................................................20 4.3 Simptomatologie ..............................................................................20 4.4 Investigaii paraclinice ....................................................................21 4.5 Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial .............................23 4.6 Prognostic i complicaii..................................................................23 4.7 Tratament ........................................................................................23 5. Fracturile olecranului....................................................................................26 5.1 Mecanism de producere .................................................................27 5.1.1 Mecanism direct ..............................................................27 5.1.2 Mecanism indirect ...........................................................27 5.2 Anatomie patologic i clasificare ................................................27 5.3 Aspecte clinice ................................................................................28 5.4 Examen radilogic............................................................................29 5.5 Diagnostic........................................................................................29 2
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 5.6 Evoluie, prognostic i complicaii ..............................................29 5.7 Tratament .....................................................................................30 5.7.1 Tratament chirurgical ..................................................30 5.7.2 Olecranectonie parial proximal .............................32 6. Fracturile coronoidei .................................................................................33 6.1 Mecanism de producere ..............................................................33 6.2 Clasificare ....................................................................................33 6.3 Simptomatologie i explorri imagistice ...................................33 6.4 Evoluie i prognostic ..................................................................33 6.5 Tratament ....................................................................................34 7. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului .........................................34 7.1 Mecanism de producere i anatomie patologic ......................34 7.2 Clasificare ...................................................................................37 7.3 Examenul clinic ..........................................................................38 7.4 Examenul radiografic ...............................................................38 7.5 Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial .......................38 7.6 Evoluie, prognostic i complicaii ...........................................38 7.7 Tratament ..................................................................................39
II PARTEA SPECIAL..........................................................................................41 Material i metod........................................................................................42 Rezultate .......................................................................................................43 Concluzii........................................................................................................61 Plane ...........................................................................................................63
III Bibliografie........................................................................................................73
Introducere
Lucrarea de fa, reprezint un studiu efectuat asupra fracturilor antebraului i n principal asupra principiilor de tratament ale acestora, fiind conceput n mod clasic n dou pri: una teoretic i una practic.
n partea teoretic am ncercat s descriu noiunile cu privire la anatomia, fiziologia, biomecanica, patologia, simptomatologia, complicaiile si diagnosticul fracturilor de antebra. Tot n prima parte am ncercat s scot n eviden particularitile legate de tratamentul acestor fracturi precum i tendinele actuale ale acestora. Am mai introdus i cteva noiuni teoretice legate de fracturile-luxaii care dei rar ntlnite pun multiple probleme n cazul lipsei unui diagnostic corect.
Partea a doua reprezint un studiu realizat pe un lot de pacieni care s-au prezentat cu fracturi ale oaselor antebraului n Clinica de Ortopedie i Traumatologie Cluj-Napoca ntr-o perioad de timp bine definit.
Scopul lucrrii a fost acela de a evidenia particularitile acestor fracturi precum i de a face o paralel ntre principiile teoretice aferente acestor leziuni i posibilitile lor de aplicare n practica ortopedic de zi cu zi.
Tot pe aceast cale vreau s mulumesc colectivului Clinicii de Ortopedie i Traumatologie ClujNapoca i n special coordonatorului lucrrii Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu, pentru sprijinul, rbdarea i nelegerea acordat pentru efectuarea acestei lucrri.
I.PARTEA TEORETIC
1.Consideraii generale
Fracturile reprezint o ntrerupere a continuitii osoase, produs printr-un dezechilibru ntre rezistena intrinsec a osului i solicitrile la care este supus osul. De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structur normal dar n anumite situaii fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat printr-o suferin anterioar. n aceast din urm situaie simptomatologia este mai puin zgomotoas iar fracturile sunt numite impropiu fracturi patologice. Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraului sunt ncadrate acele ntreruperi ale continuitii celor dou oase care formeaz antebraul, radiusul si ulna, ca urmare a aciunii unui agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o for mai mare dect rezistena osului .(21) Fracturile antebraului pot fi ncadrate astfel: fracturi ale epifizei proximale ale radiusului fracturi ale epifizei distale ale radiusului fracturi ale olecranului fracturi ale coroidei fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebraului
Simplelor fracturi se adaug uneori luxaiile articulaiilor proximal i distal ale antebraului ce necesit un protocol particular i implic n plus unele riscuri. Aceste fracturi luxaii sunt considerate cazuri particulare i sunt reprezentate de: - fractura luxaie Monteggia-Stnciulescu. - fractura luxaie Galeazzi.
2. Noiuni de anatomie i biomecanic
Antebraul, a doua prghie important a membrului superior, prezint un schelet alctuit din dou oase lungi dispuse paralel n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern, n prelungirea policelui, prghia mobil, profund, cu o curbur pronatorie pronunat i alta minim, curbura supinatorie i ulna, situat intern n prelungirea degetului V, prghie rectilinie, puin mobil, cu rol de susinere.Ambele oase sunt solidarizate prin articulaiile radiocubitale proximal si distal, ct i prin membrana interosoas, realiznd astfel un sistem precis, a crui integritate asigur condiia micrii de pronaie-supinaie, indispensabil funciei minii(3).
2.1. Noiuni de anatomie
Radiusul i ulna sunt dou oase lungi, pereche alctuite din dou epifize, superioar i inferioar, i un corp care asigura inseria grupelor musculare ale antebraului. La nivelul corpului, pe marginea medial a radiusului i cea lateral a ulnei, ii are inseria membrana interosoas care condiioneaz sediul i traiectul fracturii, ntruct ea preia forele transmise n timpul cderii.(fig 1) Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanat a ulnei pe toat lungimea sa i a radiusului care este situat superficial la nivelul extremitilor proximal i distal, motiv pentru care cele dou oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea uoar a pielii i producerea de fracturi deschise. Totodat, aceast localizare superficial a oaselor antebraului ofer avantajul unui abord chirurgical uor.(19).
Aceste dou oase se articuleaz prin epifizele lor, formnd dou articulaii radio-ulnare: una proximal i una distal. nafar de cele dou articulaii radio-ulnare, oasele antebraului sunt unite i printr-un ligament interosos cubito-radial, care se ntinde de la marginea lateral a corpului cubitusului la marginea medial a corpului radiusului. Articulaia proximal are ca suprafee articulare faa cilindric a capului radial i cavitatea sigmoid a extremitii superioare a ulnei, ambele fiind acoperite cu cartilaj hialin. Cele dou suprafee articulare sunt meninute n contact de ligamentul inelar, care are i rolul de a mri suprafaa articular a ulnei i de ligamentul ptrat. Articulaia distal prezint ca suprafee articulare cavitatea sigmoid a radiusului i feele supero-externe i inferioare ale capului ulnei unite prin ligamentul triunghiular i o capsul fibroas, 7
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului aceasta din urm avnd ca inserie suprafeele articulare ale celor dou oase iar n jos discul articular. Acesta completeaz suprafeele articulare, le menine n contact i limiteaz micrile de pronaie i supinaie (3,19). Vascularizaia antebraului este asigurat de dou artere principale, artera radial i artera ulnar, precum i de dou ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colateral ulnar superioar i artera colateral ulnar inferioar.(1) n ceea ce privete inervaia antebraului aceasta este realizat de nervii radial i ulnar precum i ramuri terminale ale plexului brahial.
1. Ramura superficial (senzitiv) a nervului radial 2. Nervul median 3. Nervul interosos anterior 4. Nervul ulnar 5. Tendoanele flexorii (superficial i profund) ale degetelor 6. Muchiul flexor ulnar al carpului 7. Pachetul vasculo-nervos al carpului 8. Artera radial 9. Retinaculul flexorilor 8
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Din punct de vedere topografic, antebraul este mprit ntr-o regiune superioar i una posterioar printr-un plan frontal ce trece prin dou linii verticale unind epicondilii cu cele dou procese stiloide i trecnd prin membrana interosoasa.(2) Dinspre superficial spre profund se evideniaz patru straturi anatomice :

Planul cutanat, subire n regiunea anterioar, gros i mai puin mobil n cea posterioar. Planul subcutanat, la nivelul cruia se gsesc venele, nervii i vasele limfatice superficiale. Fascia antebrahial, mai groas n regiunea posterioar datorit inseriilor musculare. Planul profund, muscular, este diferit n cele dou regiuni ale antebraului.
Regiunea anterioar cuprinde 11 muchi dispui ntr-un grup lateral i un grup anterior. Grupul lateral : brahioradialul,lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului. Grupul anterior : stratul I rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung, flexorul ulnar al carpului. stratul II- flexorul superficial al degetelor stratul III- flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor, ptratul pronator. Printre aceste elemente musculare trec elemente vasculo-nervoase importante: n er v u l med ian , m n u n c h i u l v a s c u l o - n e r v o s u l n a r i c e l r a d i a l , m nunchi v a s c u l o n e r v o s interosos anterior. Regiunea posterioar conine 7 muchi dispui n dou straturi: stratul I- extensorul degetelor, extensorul degetului mic,extensorul ulnar al carpului stratul II- lungul abductor i scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui i extensorul indexului, printre care trece manunchiul vasculo-nervos interosos posterior (fig.2)
Fig.2-Muchii anteriori i posteriori ai antebraului Dup F.H Netter-Musculoskeletal System
10
2.2 Noiuni de biomecanic

Antebraul prin particularitile sale anatomo-fiziologice pune probleme deosebite din punct de vedere biomecanic.(14) Forma oaselor joac un rol important. Radiusul fiind mai lung n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectueze n jurul extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire. Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii de pronaie-supinaie, micare care reprezint o important componenta a micrilor membrelor superioare. n supinaie antebraul se rsucete nafar iar n pronaie antebraul se rsucete nauntru.
11
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Articulaiile radio-ulnare acioneaz concomitent, fomnd din punct de vedere funcional o singur articulaie. Membrana interosoas are un rol important n micrile de pronaie i supinaie. Structura sa cu fibre orientate oblic de sus n jos i de la radius spre cubitus n partea superioar i n sens invers n partea inferioar, face ca diferitele fore de traciune i compresiune direct s poat fii repartizate uniform asupra celor dou oase, n diferite poziii i micri ale antebraului.(1) Un alt element anatomic important n micrile de pronaie-supinaie, este reprezentat de lanul muscular. Acesta formeaz un cuplu de fore antagoniste reprezentat pe de o parte de muchii pronatori i pe de alt parte de cei supinatori. Pronaia se efectuaz prin aciunea a doi muschi principali, rotundul i ptratul pronator, iar supinaia se realizeaz prin intermediul scurtului supinator i biceps brahial. Aceti muchi particip att la realizarea micrilor ct i la limitarea lor. Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active este de 180, iar a celei pasive de 190.(5)
Muchii implicaii n micrile de pronaie i supinaie.(15)
12
3. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A RADIUSULUI

Sub aceast denumire de fractur a extremitaii superioare a radiusului, sunt cuprinse fracturile al cror traiect este situat deasupra tuberozitii bicipitale (8). Sunt rare la aduli (6%) i mai frecvente n jurul vrstei de 10 ani (16). Sunt i autori care le consider mai frecvente 33%.(26)
3.1 MECANISMUL DE PRODUCERE

Cel mai frecvent este cel indirect. n cderile cu sprijin pe palm compresiunea axial dar i accentuarea valgusului fiziologic duce cupuoara n contact cu condilul humeral extern. Percuia dintre ele determin fractur (Fig. 3). Fracturile prin mecanism direct sunt excepii de la aceast regul. Morrey (27) crede c fractura apare numai datorit compresiunii axiale dac antebraul se afl n pronaie i accentuarea valgusului nu este obligatorie. (6)
Fig. 3 Mecanism de producere. (compresiunea axial) asociat cu accentuarea valgusului fiziologic n cderile cu sprijin pe palm), determin percuia dintre cupuoara radial i condilul humeral, cu apariia fracturii.
13
3.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICARE

Clasificarea anatomo-patologic: - fracturi ale capului radial (se produc de regul la adult) - fracture ale gtului radial (specifice copilului deoarece cupuoara este cartilaginoas i fractura apare la nivelul colului). Sunt n uz dou clasificri, cea descris de Mason (26) la adult si de Judet (23) la copil. Dup Mason, fracturile capului radial la adult se pot mparii n trei tipuri (Fig. 4):
Fig. 4 Clasificarea Mason. (26)
Tipul I : cuprinde - fractura-separare, uneori o simpl fisur (cu un traiect ce pornete de la nivelul suprafeei articulare, pentru a descinde undeva la nivelul colului radial) i fracturile cu minim deplasare ( treapta mai mic de 2 mm). Apar cu o frecven de 37,8% (16) i nu afecteaz micarea de pronosupinaie; Tipul II: cuprinde fracturile cu deplasare (fragmentul este important 1/3, 1/2 sau 2/3), decalajul la nivelul suprafeei articulare fiind mai mare de 2 mm. Frecvena acestui tip de fractur este estimat la 41,6% (16) i afecteaz micarea de pronosupinaie. Tipul III cuprinde fracturile cu multiple traiecte (polifragmentar, cominutiv), deplasate. Este mai rar (numai 6,7% (16)), dar foarte grav pentru c afecteaz micarea de pronosupinaie. Clasificarea Mason este exclusiv radiografic i se refer numai la fractur. Radin i Riseborough (28) adaug un tip IV de fractur n care se asociaz o leziune a cotului (neprecizat), iar Morrey (27) menine n clasificarea sa tipul IV preciznd ns c asocierea se refer la o luxaie a cotului, cu sau fr fractura apofizei coronoide. Sunt autori (24) care disting n cadrul tipului IV un tip IVa n care luxaia cotului se nsoete de o fractur a cupuoarei Mason II i un tip IVb n care luxaia cotului se asociaz cu o fractur Mason III (Fig. 5).
14

Fig.5-Clasificarea Moorey modificat Tipul I- fractura fr deplasare; Tipul II fractura deplasat (decalaj articular mai mare de 2 mm); Tipul III-fractura cominutiv; Tipul IVa luxaie de cot + fractur tip II. Tipul IVb luxaie de cot + fractur tip III
3.3 MANIFESTRI CLINICE I EXAMINRI PARACLINICE

Simptomatologie: (8)

durere vie la palparea capului radial durere vie provocat de pronosupinaie limitarea micrilor de prono-supinaie, n contrast cu pstrarea micarilor de flexieextensie. echimoz tardiv tumefacie limitat la partea extern i superioar a antebraului crepitaii osose
Radiografia este obligatorie nu numai pentru precizarea diagnosticului lezional ci i pentru alegerea atitudinii terapeutice n raport cu forma anatomic a fracturii. Dac n timpul cderii bolnavul s-a sprijinit pe ambele mini este necesar s se fac examenul radiografic bilateral al cotului, deoarece fractura bilateral a capului radial nu este excepional.(8)
3.4 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic i radiografic . naintea radiografiei se poate vorbi despre o entors a cotului sau o fractur parial a condilului humeral extern n cazul fracturilor izolate.
15
3.5 EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC

Evoluia i prognosticul sunt n legtur cu tipul fracturii, dar i cu prezena sau absena leziunilor asociate. Evoluia este constant favorabil n fracturile de tip I i grevat de complicaii n fracturile mai complexe sau atunci cnd fractura apare n contextul unor aspecte traumatice particulare. Dintre complicaii notm fractura deschis (n asocierile lezionale tip sideswipes"), redoarea cotului (redorile n flexie - extensie fiind mai frecvente dect cele n pronosupinaie (24)), compresiunile nervului cubital prin calcificri la partea intern a cotului, necroza capului postosteosintez, cubitus valgus post rezecie, luxaia radiocubital inferioar, artroza limitat (radiocubital superioar, condiloradial) sau a ambelor componente.
3.6 TRATAMENTUL LA ADULT

La adult, tratamentul variaz de la cel conservator, la cel chirurgical. n fracturile de tip I el const n imobilizare cu atel gipsat (3 sptmni) urmat de exerciii funcionale de recuperare a cotului. Aspiraia hemartrozei din articulaia cotului s-a dovedit util permitnd ameliorarea durerii i nceperea exerciiilor active mai curnd. Momentul aspiraiei trebuie amnat la 24 de ore de la accident iar tehnica este destul de simpl. Se iau trei repere uor palpabile pe partea later a cotului (cap radial, epicondil lateral i vrful olecranului) se traseaz un triunghi care prezint n profunzime numai muchiul anconeu i capsula articular (Fig. 6 ).
Fig.6 Aspiraia hemartrozei cotului Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
16
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Dup ce aria a fost delimitat i tegumentele badijonate cu betadin se introduce acul de aspiraie n a r t i c u l a i e i s e f a c e a s p i r a i a hemartrozei. (9) n fracturile de tip II , a fost sprijinit excizia capului radial dac mai mult de o ptrime din circumferina capului a fost implicat, dac nfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea fragmentului este de peste 30. Intervenia chirurgical trebuie fcut cu atenie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care trece n apropiere (Fig. 7).
Fig.7 Excizia capului radial Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
Momentul exciziei este discutabil, unii autori prefernd s fie ales n primele 24 de ore de la accident, dup care s se nceap la 23 zile micrile articulare active. Ali autori au sprjinit excizia capului la 8 sptmni de la producerea fracturii numai dac durerea i limitarea rotaiei au fost prezente n acest interval. Se poate face i reducerea deschis i fixarea intern a acestor fracturi care se poate realiza cu uruburi sau cu broe Kirschner. Cea mai folosit este osteosinteza cu urub, indicaia principal fiind fractura sagital cu deplasare, cu fragment mare bine viyibil i care s cuprind peste o treime din diametrul capului radial. Se folosesc uruburi cu diametru de 2,7 mm a cror cap trebuie nfundat subcondral pentru a nu produce deranjamentul articulaiei radio-ulnare (fig. 8).
Fig. 8 Osteosinteza capului radial cu uruburi
17

Dup M.E.Mller Manual of Internal Fixation
n fracturile de tip III exist un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca excizia s fie total i timpurie. Fora membranei interosoase i oblicitatea fibrelor sale permit rezectia capului radial cnd este indicat, funcia antebraului ramnnd relativ bun. Endoprotezarea capului radial n fracturile cominutive rmne de asemenea controversat. Se utilizeaz implantul de cauciuc siliconat a lui Swanson. Acest procedeu rmne indicat i n fracturile de tipul IV. n prezent indicaia principal pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de fractur Essex-Lopreti ( fractura capului radial asociat cu luxaia capului ulnei). (Fig.9)
Fig. 9 Fractura Essex-Lopreti. Dup F.H.Netter Musculoskeletal System
n fracturile tip IV cnd fractura de cap radial se asociaz cu o luxaie de cot, reducerea prompt a luxaiei este elementul primordial. n continuare se va evalua starea capului radial i dac se ntrunesc criteriile pentru excizie, aceasta trebuie fcut rapid n primele 24 de ore. Dac s-a praticat rezecia simpl a capului radial fr endoprotez se va imobiliza cotul 10 zile pe o atel posterioar brahio-palmar dup care se vor ncepe micrile active existnd pericolul apariiei miozitei osificante. La copii este bine s se fac osteosinteza capului radial cu ajutorul broelor Kirschner extirparea acestuia fiind contraindicat.
4. FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A RADIUSULUI (FEDR)

Aceste leziuni se pot ntlni la orice vrsta, fiind mai frecvente ns la vrstnici, mai ales de sex feminin. Sunt ncadrate n acest grup lezional fracturile situate sub un plan care trece la 4 cm deasupra interliniului radiocarpian. (6)
4.1 MECANISMUL DE PRODUCERE

Mecanismele indirecte care duc la producerea acestei fracturi sunt fore de compresie, fore de avulsie, ct i combinaii ale acestora. Mecanismul direct este rar ntlnit. 18
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Mecanismele cele mai importante care produc FEDR sunt: - cztura pe o mn n hiperextensie, impactul produs la nivelul extremitii tenare producnd fractura cu deplasare dorsal, lateral i n supinaie a fragmentului epifizar, deci fractura Poteau-Colles; - impactul produs la nivelul eminenei tenare suprprinde mna in hiperflexie i va deplasa anterior, lateral i n pronaie fragmentul epifizar, deci fractura Goyrand-Smith; - impactul exercit prin intermediul semilunarului o for de compresie asupra radiusului distal, producnd aa numita fractur "die-punch"; (fig.10) - fractura stiloidei radiale rezult ca urmare a unei fore de avulsie generate de ligamentele radiocarpiene palmare n tensiune.
Fig. 10 Fractur tip dye-punch (dup Stoffelen)
Pe lng aceste mecanisme ntlnite mai frecvent, exist i altele, care rezult n special prin combinaiile acestora de mai sus.
4.2 CLASIFICARE
Clasificarea utilizat cel mai frecvent n practic este cea descriptiv-anatomic: - fracturi extraarticulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie - fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie - fractura Gerard-Marchant cu deplasare lateral a epifizei i leziuni ale articulaiei radioulnare distale - fracturi articulare - fractura stiloidei radiale - fractura marginal anterioar - fractura marginala posterioar Barton - fractura cunean extern 19
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - fractura cunean intern - fractura cominutiv
4.3 SIMPTOMATOLOGIE
durere i
impoten funcional variabil flectat, pumnul sprijinit de mna sntoas regiunii prin tumefacie i poziie vicioas - "n dos de furculi - "n pntec de furculi" - "n baionet" - deviaia cubital a minii proeminena capului ulnei, ascensiunea stiloidei radiale
antebraul
deformarea
edem
al degetelor, echimoze osoase anormal
crepitaii
mobilitate
4.4 INVESTIGAII PRACLINICE

Examenul radiografic este i de aceast dat capital. Se practic radiografii n inciden AP i LL (eventual i n iciden oblic n cayul suspicionrii unei fracture de scafoid). Pumnul normal radiografiat ofera trei parametri de referin pe radiografia de fa (fig. 11).
20
Fig.12Parametrii radiologici ai pumnului normal.Inciden profil
- unghiul radial (nclinaia radial 16-28): unghiul < AOB, N=26 o linie perpendicular pe axul lung al radiusului; a doua linie ce trace prin vrful stiloidei spre articulaia radio-cubital inferioar, paralel cu suprafaa articular; - lungimea radiusului normal, comparat cu cubitusul, d distana AC (suprafaa articular inferioar a capului cubital se gsete 2 mm deasupra celui mai proximal punct al suprafeei articulare radiale); - distana dintre suprafeele articulare n articulaia radio-cubital inferioar este de 2 mm. Radiografia de profil a pumnului normal arat o nclinare anterioar 0-22 (n medie 14,5) a suprafeei articulare distale (fig. 12). - linia perpendicular pe axul radiusului: OC; - linia ce unete punctele cele cele mai dorsale ale suprafeei articulare: - cele dou linii formeaz nclinaia radial anterioar, normal n Cunoscnd valorile normale ale lungimii radiale, basculei radiale, se pot parametrii radiografici modificai din n care unghiul radial scade, lungimea 21 mai palmare i OB; unghiul BOC, medie de 10. nclinaiei i compara cu fracturile EIR radiusului se lung al
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului micoreaz, articulaia radio-cubital inferioar se deterioreaz sau se luxeaz (fig. 13), bascula anterioar scade sau se inverseaz (fig. 14).
Fig. 13 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modificarea parametrilor radiologici normali: scderea lungimii relative a radiusului cu luxaie radiocubital.
Fig. 14 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modalitai de msurare a angulaiei dorsale. Fig 13 Fig 14
Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau instabilitatea unei fracturi: - sunt stabile fracturile cu o angulaie sub 10, o scurtare radial sub 2 mm i unghiul radial nemodificat; - sunt instabile fracturile cu angulaie dorsal mai mare de 20, o scurtare radial mai mare de 5 mm, cu traiecte de fractur intraarticulare (la nivelul articulaiei radio-carpiene sau radiocubitale) sau prezentnd cominuie dorsal. Exist i noiunea de instabilitate secundar atunci cnd o fractur bine redus nu se menine n timp i se deplaseaz secundar. Exist ns i situaii n care se dovedesc necesare investigaii suplimentare att pentru stabilirea diagnosticului ct i a indicaiei de tratament. Astfel, n fracturile intraarticulare tip IVC, un examen radiografic amnunit (tomografia), sau unul imagistic (CT sau RMN), ne ofer date suplimentare privind desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor prilor moi sau existena de interpoziii n focar. Tot pentru evaluarea complet putem recurge uneori la artrografie sau la artroscopia pumnului. n sfrit, atunci cnd exist suspiciunea unor deranjamente la nivelul corpului, ceea ce din nefericire se descoper dup vindecarea fracturii, atunci pe lng cele trei incidene radiografice standard vor fi necesare nc patru incidene n poziii meninute.
4.5 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Este uor n fracturile deplasate (durere n punct fix, deformare, imagistic) i numai de prezumie n fracturile fr deplasare. nainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe supoziii diagnostice. Contuzia regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate n consideraie. n fracturile deplasate existena dosului de furculi ne poate conduce cu gndul la o luxaie transcaforetrolunar a carpului unde exist acelai semn cu deosebirea c este situat mai jos. n sfrit suferina regiunii poate exista i n sindromul EssexLopresti, dar examinarea corect i descoperirea acuzelor la nivelul cotului i antebraului poate invalida
22
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului diagnosticul de fractur a EIR i preciza existena unei leziuni ligamentare la nivelul articulaiei radiocubitale inferioare n cadrul sindromului amintit.
4.6 PROGNOSTIC I COMPLICAII

Prognosticul este e relative bun. tim ireductibilitatea, leziunile nervilor median sau cubital, sindromul compartimental acut al tunelului carpian, asocierea cu instabilitile carpiene i fractura deschis. Secundar, fractura redus se poate deplasa (instabilitate secundar), sau dup scoaterea aparatului ghipsat poate dezvolta semnele osteoporozei algice dureroase. Tardiv, menionm calusul vicios, pseudartroza, artroza radio-cubital, sechelele tendinoase tardive i cele nervoase prin comprimarea nervului median n canalul carpian sau a nervului cubital n loja Guyon.
4.7 TRATAMENT
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un pumn mobil, nedureros i fr limitarea pronosupinaiei. Tratamentul este n general conservativ, avnd n vedere c deficitul funcional este moderat, n raport cu calitatea consolidrii, mai ales la vrstnici.
MODALITATE 1. Imobilizarea gipsat: sub cot peste cot 2. Broe percutane
AVANTAJE Simplu, rapid, accesibil
DEZAVANTAJE Control redus n prezena instabilitii axiale sau a deplasrii intraarticulare. Necesit suplimentarea cu mulaj sau fixare extern. Apare migrarea broelor i necesitatea ndeprtrii lor. Controlul indirect al fragmentelor intraarticulare
Controlul fragmentelor intraarticulare Menine legatura
3. Fixator extern
23
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 4. Reducerea deschis, Controlul direct al fragmentelor Se obine aliamentul, fr limitat intraarticulare-simpl stabilitate. Necesit suplimentare cu fixator extern 5. Reducerea deschis, Controlul direct; vizualizarea i Morbiditate mare complet alinierea;obinerea stabilitii; nu Tehnic dificil la cele cu 3 sau necesit msuri suplimentare mai multe pari 6. Grefa osoas Excelent pentru lipsa de Este doar suplimentar substan osoas, cnd s-a produs deprimarea fragmentelor osoase Reducerea ortopedic i imobilizarea gipsat va fi prima manevr indicat n tratamentul fracturilor recente. Aceasta se face de regul n anestezie local cu Xilin 1%, n anestezie regional sau cu o simpl premedicaie (Diazepam 10 mg, Mialgin 50 mg i.m. ). Reducerea fr anestezie, dei aplicat destul de frecvent, nu este de dorit. Pacientul va fi culcat pe o mas de consultaie, o chinga aplicata pe brat deasupra cotului asigurnd contraextensia. Un ajutor realizeaz priza minii pe police i pe degetele II-IV cu cele dou mini, moment n care prin extensie lent fractura se dezangreneaz iar mna se poziioneaz n nclinaie cubital. Dup dezangrenare medicul efectueaza cu palmele o presiune antero-posterioar i apoi latero-lateral pe gtul minii, eventual completnd reducerea prin presiune direct cu cele dou police. (fig15). Dup ce clinic se constat dispariia deformrii i corectarea unghiului bistiloidian, se realizeaz o imobilizare cu atela antebrahiopalmar dorsal, mna fiind n pronaie dac fractura a fost cu deplasare dorsal i n supinaie dac a fost cu deplasare volar.(fig 16) Dac fractura este cominutiv, cu leziuni radiocubitale distale, antebraul e scurt i gros sau pacientul este puin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare cu o atela brahiopalmar, imobiliznd i cotul. Articulatiile metacarpofalangiene vor fi libere, permind mobilizarea degetelor. Dup reducere, se va efectua un control radiologic al calitii reducerii - dac reducerea nu este acceptabil se va relua reducerea sau se va propune tratament chirurgical. Dac reducerea este acceptabil, pacientul va fi instruit s mentin poziia procliv a minii i s-i mobilizeze activ degetele. La 7-8 zile, dup ce edemul s-a resorbit se aplic gips circular pentru 4-6 sptmni n funcie de vrsta pacientului. Dac s-a recurs i la imobilizarea cotului, acesta va fi eliberat la 2-3 sptmni de la nceperea tratamentului.
24
Fig 15
Fig.16 Imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar
Tratamentul chirurgical este rezervat n caz de eec al tratamentului ortopedic, n cazul redeplasrilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaiei radioulnare distale i fracturilor deschise. Se practic reducerea sngernd i fixarea fragmentelor cu broe Kirschner (fig. 17), plac n T" i suruburi (fig. 18), aplicat pe faa dorsal a radiusului sau fixator extern (fig. 19). Dup osteosintez se va face imobilizare cu o atel g i p s a t antebrahio-palmar 4 sptmni.
Fig.17. Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o bro Kirshner. Dup Voinea A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice
25
Fig.19 Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o plac n T i uruburi Dup M.E.Mller - Manual of Internal Fixation
Fig.18. Osteosinteza fracturii epifizei distale a radiusului cu un fixator extern. Dup Schatyker J., tile M. The rationale of operative fracture care
5. FRACURILE OLECRANULUI
Aceste fracturi sunt caracteristice vrstei adulte, aprnd n special la adultul tnar i fiind rare la vrstnici i la copii. Frecvena lor este mai mic dect cea a fracturilor de palet humeral, constituind 8% din fracturile cotului (30). Poziia superficial a olecranului explic numrul relativ mare de fracturi deschise, mai ales acelea produse prin mecanism direct. Fracturile olecranului, cu excepia celor incomplete i a celor fr deplasare, se trateaz exclusiv chirurgical (29, 32).
5.1 MECANISM DE PRODUCERE

Fracurile olecranului implic urmtoarele mecanisme de producere: mecanism direct si mecanism indirect (29,30,31,32) 26
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 5.1.1 Mecanismul indirect Mecanismul indirect este cel mai frecvent i const n: cdere pe mn cu antebraul flectat, cdere pe mn cu antebraul extins sau smulgerea inseriei tricipitale prin contracie muscular violent. n cazul cderii pe mn, cu antebraul flectat, care este cea mai frecvent cauz, olecranul, fixat n trohlee, este supus la fore contrare, reprezentate, pe de o parte, de flexia antebraului i de cealalt parte de contracia reflex a tricepsului. n cazul cderii pe mn cu antebraul extins, olecranul este fixat n foseta olecraniana i, dac ligamentele laterale ale cotului rezist, apare fractura cu punct de plecare anterior. Fracturile prin smulgere ale inseriei tricepsului apar prin contracii violente, soldate cu desprinderea inseriei olecraniene a tendonului tricipital mpreun cu o pastil osoas. 5.1.2 Mecanismul direct Mecanismul direct const n lovirea sau cderea cu contact la nivelul feei posterioare a cotului. n aceste condiii apar fracturi, de regul cominutive, ale olecranului, nsoite uneori de leziuni tegumentare.
5.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICARE

Clasificarea fracturilor de olecran poate fi realizat dup urmtoarele criterii: criteriul anatomic i criteriul deplasrii fragmentelor. Dup criteriul anatomic, Merle d'Aubigne mparte fracturile olecranului n urmtoarele categorii: fracturile vrfului, fracturile corpului i fracturile metafizo-epifizare ale bazei olecranului (fig. 20).
Fig 20 Clasificarea fracturilor de olecran n dddddddddddddfuncie de criteriul anatomic
Fracturile vrfului olecranului sunt extraarticulare, se produc prin smulgere datorit contraciei tricepsului i au un traseu oblic n jos i n posterior. Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente i se difereniaz de cele ale bazei prin faptul c fragmentul distal posed un croet coronoidian suficient pentru a asigura stabilitatea cotului. 27
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Traiectul de fractur este transversal sau oblic n jos i posterior i, de obicei, exist un grad de cominuie posterioar. Deplasarea fragmentelor fracturate este conditionat de integritatea aparatului tendinofibros periolecranian. Acesta este format din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale ale cotului i din aripioarele chirurgicale ale cotului (expansiunile vatilor ce se prind pe feele laterale ale olecranului). Dac acest aparat este integru i, deci, dac aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea. Dac este rupt, apare deplasarea interfragmentar, fragmentul proximal fiind tras n sus i basculat dorsal, prin contracia tricep.sului. Deplasarea este accentuat de hemartroz i de flexia cotului. Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractur intereseaz partea orizontal a marii caviti sigmoidiene i compromite stabilitatea cotului. Sunt frecvente i se produc, de regul, prin traumatism direct. Traiectul de fractur are punct de plecare la unirea treimii verticale cu cea orizontal a marii caviti sigmoide, de unde coboar oblic n jos i n posterior, separnd un fragment din diafiza cubital. Prin asocierea acestor traiecte apar fracturi cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de fracturi se produc prin traumatisme violente, Dup criteriul deplasrii fragmentelor fracturate, Colton mparte fracturile olecranului n fracturi fr deplasare i fracturi cu deplasare (17,32). Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri: fractur avulsie, fractur cu traiect oblic sau transvers, fractur cominutiv i fractur-luxaie a cotului (luxaia anterioar transolecranian a cotului). O fractur este considerat fr deplasare dac diastazisul este mai mic de 2 mm i nu crete la flexia cotului la 90 i dac pacientul poate executa extensia activ antigravitaional a cotului.
5.3 ASPECTE CLINICE

Anamneza relev un traumatism direct pe faa posterioar a cotului sau o cdere pe mn, cu cotul flectat. Subiectiv, bolnavul acuz durere i impoten funcional a cotului. Obiectiv, la inspecie se constat tumefierea cotului, apariia unei echimoze tardive, bolnavul susinndu-i antebraul flectat cu mna sntoas. La palpare, se gsesc urmatoarele semne: durere, diastazis interfragmentar accentuat prin flexia pasiv a cotului, prezena mobilitii anormale n focar (nu se insist n evidenierea ei), absena extensiei active a cotului afectat i absena crepitaiilor n focar datorit diastazisului interfragmentar. Fragmentul proximal ascensionat se afl deasupra liniei Malgaigne. Examenul clinic se continu cu cercetarea pulsului la artera radial i cu verificarea funciilor senzitive i motorii ale nervului cubital, care poate fi cel mai frecvent lezat n fracturile olecranului. Pentru funcia senzitiv se verific sensibilitatea auricularului. Pentru funcia motorie se cere bolnavului s execute o abducie a degetelor (micarea executat de ctre muchii interosoi dorsali) i o micare de 28
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului abducie a auricularului (micarea este executat de ctre muchiul cubital anterior). n lezarea nervului cubital scade fora pensei dintre police i auricular (30, 31).
5.4 EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologic const n efectuarea a dou radiografii de cot, una de fa i cea de a doua de profil, ultima fiind hotrtoare n stabilirea diagnosticului i a tipului de fractur. Pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase se efectueaz tomografie computerizat.
5.5 DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza durerii n punct fix, ineficiena extensiei cotului i imagistic. Diagnosticul diferenial n fractura de olecran se face cu fracturile de palet humeral i cu luxaia posterioar de cot.
5.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAII

Prognostic relative bun. Fractura olecranului corect tratat consolideaz n dou luni. Complicaiile fracturilor de olecran sunt urmtoarele: - complicaii imediate: compresiunea nervului cubital deschidere fractur sau luxaie asociat - complicaii tardive: calus vicios pseudartroz de olecran artroz posttraumatic de cot calcifieri heterotrope osteoartrit septic
5.7 TRATAMENTUL
Majoritatea fracturilor de olecran au indicaie de tratament chirurgical. Excepie de la aceast regul sunt fracturile incomplete i cele fr deplasare. Acestea vor fi tratate prin imobilizare n aparat ghipsat brahio-antebrahi-palmar pentru 3-4 sptmni. Poziia cotului este de semiflexie la 29
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 110-120. Dup ablaia ghipsului se trece la reeducare funcional, avnd grij s nu se execute micri prea ample, nainte de completa consolidare a fracturii. Toate fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical. 5.7.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd i osteosintez metalic sau n oleocranectomie parial (29, 17, 31, 32). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abord corespunztor cu evidenierea focarului de fractur, curirea articulaiei i a focarului de fractur, reducerea anatomic, osteosinteza ferm, reinseia tendonului tricepsului brahial, refacerea aripioarelor chirurgicale" ale cotului (29, 32). Datorit largii utilizri a tehnicii hobanajului n osteosinteza metalic a fracturilor de olecran aceast tehnic va fi prezentat n continuare. Metoda const n realizarea unei bucle de srm, sub forma benzii de tensiune pe dou broe Kirschner, asigurnd cea mai bun stabilitate prin transformarea forelor de traciune n fore de compresiune. Poate fi folosit pentru majoritatea tipurilor de fractur, mai puin dect cele cominutive (fig. 21).
Fig 21 Fractur a corpului olecranului preoperator i postoperator, rezolvat prin hobanaj pe dou broe.
Se folosete anestezie general (I.O.T.) sau blocaj al plexului brahial, tip Kulenkampf. Poziia bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braul i antebraul afectat trecut peste torace. Se practic o incizie median longitudinal posterioar, centrat pe olecran. Lungimea ei este de aproximativ 12 cm, din care 2 cm sunt deasupra vrfului olecranului. Incizia intereseaz tegumentele, esutul celular subcutanat, aponevroza de nveli pn la focarul de fractur. Se cur focarul de fractur i se reduce fractura, meninnd-o cu ajutorul unor pense autostatice. Se pozitioneaz cotul la 90. Se trec dou broe Kirschner prin fragmentul proximal pn n canalul medular al fragmentului distal, lsnd 30
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului captul proximal al broelor reliefat. Se realizeaz un canal transversal prin creasta cubital, la 4-5 cm sub focarul de fractur i paralel cu acesta. Prin acest canal se trece srma care se ncrucieaz pe faa posterioar a olecranului. n continuare, srma va fi trecut dup captul broelor i se tensioneaz. n final, broele se ndoaie i se secioneaz ct mai aproape de os. n locul broelor Kirschner se poate trece un urub de spongie, tip AO,de 6,5 mm, cu o lungime de 10-12,5 cm (fig. 22). n rest, trecerea srmei, ncriciarea i tensionarea sunt identice.
Fig. 22 Fracur a carpului olecranului rezolvat prin hobanaj pe un urub de spongie
Postoperator, n ambele tipuri de osteosintez, se imobilizeaz cotul n atel posterioar i la 10 zile se ncepe reeducarea funcional a cotului. Alte tipuri de osteosintez sunt: osteosintez prin cerclaj, care poate fi simplu (a) sau sub form de band de tensiune (b, c), osteosintez cu uruburi (d, e), osteosintez centro-medular i osteosintez prin plac cu uruburi (f). Metodele de osteosintez se pot asocia (g, h) (tabelul 23)
Tabelul 23 Tipuri de osteosintez folosite n fracturile olecranului a) osteosintez prin cerclaj simplu; b, c) osteosintez prin band de tensiune; d, e) osteosintez prin uruburi; f) osteosintez cu plac i uruburi; g, h) osteosintez prin metod mixt hobanaj pe broe i uruburi.
31
5.7.2 OLECRANECTOMIE PARIAL PROXIMAL Indicaiile olecranectomiei pariale sunt: fracture cominutive ce nu pot fi practice osteosintetiyate din cauza gradului mare de cominuie, fracturi extraarticulare, eecuri ale unor osteosinteze anterioare, pseudartroze de olecran, fractur mai veche de 2 sptmni i fractur deschis cu leziuni de pri moi tip III (17, 31). Pentru a nu destabiliza cotul, fragmentul excizat nu trebuie s cuprind poriunea orizontal a manrii caviti coronoide. Olecranul poate fi excizat n proporie de 80%. Dup excizie, tendonul tricipital trebuie reinserat transosos n fragmentul restant. Olecranectomia poate fi executat numai dac structurile anterioare ale cotului sunt integre. Postoperator, cotul se imobilizeaz ntr-o atel gipsat posterioar. Micrile vor fi ncepute la 7-10 zile.
6.FRATURILE CORONOIDEI 6.1 MECANISM DE PRODUCERE

Reprezint pierderea continuitii osoase la nivelul coronoidei Sunt fracturi rare care se produc cel mai frecvent prin smulgerea vrfului coronoidei de ctre muchiul brachial. Fracturile bazei coronoidei de produc prin impactul trohleei humerale. Fracturile se produc prin mecanism indirect prin cdere pe mn, cu cotul n semiflexie; coronoida este fracturata de trohlee. Uneori se pot produce fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului). 32
6.2 CLASIFICARE
Clasificarea Regan i Morrey: tip I - fracturi ale varfului tip II fracturi cu fragment mai mic de 50% din inaltimea coronoidei tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei
6.3 SIMPTOMATOLOGIA I EXPLORRI IMAGISTICE

Este nespecific i const n - durere i impoten funcional relativ - antebraul (semi)flectat, sprijinit de mna sanatoas - echimoza Kirmisson - durere n punct fix - instabilitate articular, eventual blocaj articular Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic din dou incidene: fa i profil.
6.4 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Prognosticul este relativ bun. Complicaiile imediate: luxaie asociat sau instabilitate articular Complicaiile tardive: calus vicios cu limitarea mecanic a flexiei osteom la nivelul muchiului brahial pseudartroza cu instabilitate articular artroza de cot posttraumatic, calcifieri heterotope
6.5 TRATAMENT
Tratamentul const n imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar cu cotul n flexie (90) n fracturile fr deplasare pentru o perioad de 3-4 sptmni. n fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaat dac acesta este de dimensiuni mici cu fixarea ulterioar a brahialului, fie fixarea cu un urub (fig. 24) sau bro Kirschner, dac fragmentul osos este de dimensiuni mari.
33

Fig.24 Osteosinteza procesului coronoid cu un urub. Dip Voinea A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice
7. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAULUI

Sunt ncadrate sub aceast denumire soluiile de continuitate ale radiusului i cubitusului, situate ntre dou planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipital i altul la patru centimetrii deasupra interliniului articular radio-carpian. Sunt fracturi frecvente ce apar cu precdere la aduli.
7.1 MECANISMUL DE PRODUCERE I ANATOMIE PATOLOGIC

Mecanismul de producere al fracturilor antebrului este complex. Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cdere cu sprijin pe mn), situaie n care oasele antebraului sunt solicitate ntre greutatea corpului i impactul cu solul (fig. 25,a). Mai rar, fracturile apar prin mecanism direct, atunci cnd oasele sunt lovite cu un corp dur sau cnd, n cdere antebraul ntlnete un obstacol (fig. 25,b). Prin aceste mecanisme pot aprea leziuni osoase fie la nivelul ambelor oase (50%), fie la nivelul unui singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).
Fig.25 a,b (dup McRae)
34
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un mecanism indirect. Sediul de elecie al traiectului de fractura este n 1/3 medie (61% ) (fig. 26) i mai rar n 1/3 superioar (21%) sau inferioar (18%). Traiectul de fractur poate avea aspecte variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment n arip de fluture", cominutiv, bifocal. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind cazurile cnd fragmentele de fractur nu se deplaseaz. De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, nclecate, angulate), dar caracteristic este rotaia (decalajul), Aceasta rezult prin dezechilibrul dintre muchii pronatori (rotundul i ptratul pronator) i supinatori (bicepsul i scurtul supinator) care acioneaz asupra fragmentelor fracturare.
Fig. 26 Fractur treimea medie a antebraului cu deplasare
Fracturile izolate ale oaselor antebraului se produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul traiectului de fractur este la nivelul zonei de impact, n cele 2/3 proximale cubitusul fracturndu-se mai uor datorit situaiei superficiale (aa-numita fractur de aprare"). Cele mai multe fracturi sunt fr deplasare. n cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie cunoscut faptul c antebraul este un segment scheletic cu oase duble: cnd unul din oase prezint o fractur cu deplasare, ea va fi nsoit obligatoriu de luxaia celuilalt os. 35
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Astfel, fractura deplasat a radiusului este acompaniat de luxaia capului cubital (fractura-luxatie Galeazzi) (fig. 27), iar fractura deplasat a cubitusului de luxatia capului radial (fractura-luxaie Monteggia) (fig. 28). Cel mai probabil mecanism de producere a fracturii Galeazzi este cderea pe mna n hiperextensie combinat cu pronaia marcat a antebraului (47). Fractura Monteggia se poate produce printr-un mecanism direct: n cdere, creasta cubitusului poate intlni un obstacol; dup fracturarea cubitusului, dac accidentatul ncearc s se ridice, cu aceast ocazie radiusul se poate luxa. Fractura Galeazzi este de trei ori mai frecvent dect fractura Monteggia (42).
Fig. 27
Fractur-luxaie Galeazzi
Fig.28- Fractur luxaie Monteggia
Fig 27
Fig 28
7.2CLASIFICARE
Aceasta se face n funcie de sediul traiectului de fractur (1/3 medie, 1/3 superioar, 1/3 inferioar). Dymond (38) clasific fracturile izolate ale cubitusului n fracturi fr deplasare care se trateaza conservator i fracturi cu deplasare (mai mult de 10 angulaie n orice plan i mai mult de 50% translaie) care au indicaie chirurgical. n 1967 Bado ( 35) extinde termenul la leziuni Monteggia" clasificndu-le n 4 tipuri (fig. 29). I. Fractura diafizei cubitale la orice nivel cu luxaia anterioara a capului radial. 36
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului II. Fractura diafizei cubitale cu luxaia posteroextern a capului radial. III. Fractura metafizei cubitale cu luxaia extern sau posteroextern a capului radial. IV. Fractura 1/3 superioar antebra cu luxaia anterioar a capului radial.
Fig.29 Clasificarea BADO a fracturilor Monteggia
7.3 EXAMEN CLINIC

Simptomatologie: durere i impoten funcional variabil antebraul flectat, sprijinit de mna sntoas deformarea regiunii crepitaii osoase mobilitate anormal 37
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Se va examina antebraul pe toat lungimea sa, inclusiv articulaiile proximal i distal n cazul fracturi-luxaie Galeazzi se poate observa ascensionarea stiloidei radiale iar capul ulnei proemin, este reductibil, dar instabil. n cazul fracturi-luxaie Monteggia-Stnculescu, la palpare capul radiusului lipsete din locul su normal, sub capitul.
7.4 EXAMENUL RADIOGRAFIC

Examenul radiografic este uneori singurul n msur s stabileasc diagnosticul de certitudine al fracturii. Radiografia trebuie s fie de bun calitate i s includ ambele oase ale antebraului precum i articulaiile vecine.
7.5 DIAGNOSTICUL POZITIV I DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic i radiografic. Diagnosticul diferenial se face cu contuzia de antebra (radiografia exclude fractura). Sediul precis al durerii difereniaz fractura izolat a radiusului de cea a cubitusului. Uneori, n fractura Monteggia tip II confuzia cu luxaia posterioar de cot nu poate fi nlturat dect prin efectuarea radiografiei.
7.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAII

Evoluia spre consolidare a fracturii se face lent, n cel puin 3 luni (n fractura ambelor oase) datorit vascularizaiei precare a fragmentelor fracturare, cu suprafee de contact mici, cu inserii musculare reduse i focar instabil. Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul fracturii, metode de tratament, existena complicaiilor.
Complicaii imediate leziunile vasculo-nervoasoase (n. median, mai rar n.cubital sau n. radial) deschidere sindromul compartimental apare n special dup traumatismele prin strivire.
Complicaii tardive - calusul vicios limiteaz micarea de prono-supinaie prin suprimarea curburilor radiusului. 38
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - pseudartroza (2,9%) - sinostoza radio-cubital - sindromul Volkman
7.7 TRATAMENT
Tratamentul are drept scop refacerea curburilor radiale, respectarea inegalitii de lungime relativ a oaselor, pstrarea integritii articulaiilor i respectarea axei lor comune de rotaie (Tanton). Fracurile fr deplasare ale unui singur os (radiusul n 1/3 superioar i cubitusul n 1/3 inferioar) se trateaz conservator prin imobilizare n aparat gipsat brahi-antebrahi-palmar pentru dou luni la adult. Dup suprimarea imobilizrii urmeaz un program de reeducare. Fracturile fr deplasare ale ambelor oase se imobilizeaz pentru o perioada de trei luni cu urmrire radiografic periodic. Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se trateaz diferit, conservator la copil i exclusiv chirurgical la adult. Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca singur modalitate de tratament - osteosinteza. Implantul folosit trebuie s asigure o fixare rigid respectnd n acelai timp anatomia complex a antebraului. Datorit forelor musculare ce acioneaz n focar, osteosinteza centromedular cu broe Kirschner, cuie Steinmann, sau tije cu profil circular nu poate mpiedica rotaia fragmentelor. Din acest motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular i curburi preformate ce reproduc curburile radiusului. Chiar i astfel de tije corect msurate i bine calibrate nu asigur ntotdeauna meninerea reducerii, avnd indicaii limitate n funcie de diametrul canalului medular al radiusului (s nu fie mai mic de 3 mm) i de sediul traiectului de fractur (nu se utilizeaz n fracturile 1/3 proximale i distale ale radiusului, unde nu controleaz rotaia) (17).
Implantul ideal pare a fi placa metalic nurubat cu o grosime de 3,5 mm. Plcile subiri, semitubulare nu asigur rigiditatea fixrii i sub aciunea forelor ce se exercit n focar, montajul se poate deteriora. Plcile cu grosime de 4,5 mm ar favoriza apariia fracturii iterative prin efectul de spongiozare" a corticalei (17). Lungimea plcii va fi aleas n funcie de configuraia traiectului de fractur. Astfel, n fracturile transversale, placa trebuie s prind cel puin 3 guri deasupra i dedesubtul focarului (fig. 30). Placa cu 8 sau 10 guri este destinat fracturilor cominutive. nainte de aplicare placa se muleaz pe conturul osului subiacent. n fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO. 39
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Rezultate superioare se obin prin folosirea plcii cu autocompactare (DCP) care prezint o serie de avantaje (deperiostare limitat pentru inserie, asigur o fixare rigid ce permite mobilizarea precoce). n ideea realizrii unei osteosinteze biologice", plcile moderne (LC-DCP) au un contact de numai 50% cu osul subiacent, micornd devascularizarea sub plac i efectul de spongiozare" a corticalei (44).
Fig.30 Fractura de antebra operat OTS cu plac i urub
Intervenia chirurgical se practic ct de curand posibil (n 24-48 ore de la traumatism) nainte de instalarea edemului. Operatia se execut sub banda hemostatic. Focarele de fractur vor fi abordate prin dou incizii separate, corespunztor cu sediul fracturii. Astfel, n fracturile de 1/2 distale, radiusul va fi expus prin abord Henry cu aplicarea plcii pe faa volar (17). Aceasta vine n contradicie cu principiul de aplicare a plcii pe suprafaa osului unde se exercit forele de tensiune. Totui suprafaa anterioar este bine acoperit de pari moi, relativ neted, ceea ce face ca placa s poat fi uor aplicat fr a crea probleme consolidrii osoase. n fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin abordul clasic. Unii autori prefer abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate proximal. Fractura cubitusului se abordeaza uor printr-o incizie centrat pe focar, la nivelul crestei cubitale. Placa poate fi poziionat pe faa posteroextern sau intern. Dop abordare, ambele focare se reduc temporar urmnd ca apoi unul din ele sa fie mai ntai fixat. Plcile i uruburile se poziioneaz dup principiile menionate anterior. Placa trebuie n aa fel centrat nct nici un urub s nu fie situat la mai puin de 1 cm de focar (mai bine alegem o plac lung dect una prea scurt). Fracturile cominutive n care cominuia depete 1/3 din circumferina osului se grefeaz cu gref osoas autogen recoltat din creasta iliac. Aceasta va fi poziionat la distan de membrana interosoas 40
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului (evitarea calusului sinostotic). La nchiderea plgii, fascia nu se sutureaz datorit riscului apariiei sindromului compartimental. Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile n fracturile cu compactare, intervalul putndu-se prelungi n funcie de complexitatea fracturii i soliditatea montajului de osteosintez. Procednd n acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale antebraului se vindec (34). Fracturile izolate ale unui singur os, cu deplasare, se trateaz de aceeai manier, adic prin osteosintez cu plac nurubat. Fa de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanat. n fracturile Galeazzi, luxaia radiocubital inferioar de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractur radial (fig. 41) i reducerea este stabil. Imobilizarea postoperatorie este suficient pentru cicatrizarea leziunilor ligamentare. n cazurile rare cnd, dup efectuarea osteosintezei, luxaia este instabil (balotarea capului cubital) se indic inimobilizare n supinaie extrem (6 sptmni) ori broaj percutanat radio-ulnar temporar (21 zile). Excepional, luxaia este ireductibil, situaie n care se procedeaz la abordul chirurgical al articulaiei, se reduce sngernd luxaia, ocazie cu care se face i sutura capsulei dorsale. n fracturile Monteggia, luxaia cupuoarei radiale se reduce dup osteosinteza ngrijit a focarului de fractur cubital (fig. 42) iar reducerea este stabil. Imobilizarea postoperatorie conduce i n acest caz la cicatrizarea leziunilor ligamentare. Dac dup fixarea focarului cubital, luxaia nu s-a redus, se indic reducerea sngernd (de obicei se folosete o cale de abord unic tip Boyd prin care se expune concomitent fractura si luxaia). Atunci cnd testarea stabilitii dovedete c reducerea este instabil, vom verifica mai nti perfeciunea osteosintezei. n cazul n care osteosinteza a fost ireproabil se incearc pentru stabilizare sutura ligamentului inelar, o ligamentoplastie sau se fixeaz capul redus temporar cu o bro transcondiloradial. Luxaia descoperit operator se poate reduce nesngernd pn la 30 zile sau descoperit tardiv rezecia (dup 6 sptmni) are ca remediu cupuoarei radiale.
Fig.41 Fractura-
luxaie Galeazzi operat
41
Fig.42 Fractura-luxaie Moteggia operat
42
Partea special
MATERIAL I METOD
43
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Lucrarea de fa este rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe cazuri internate i tratate n perioada 01.01.2007-31.12.2007 n Clinica de Ortopedie-Traumatologie din Cluj-Napoca cu diagnosticul de fractura ale antebraului. Am urmrit n acest studiu mijloacele de tratament aplicate n fracturile de antebra, n cazul pacienilor cu traumatism recent i rezultatele tratamentului n cazul pacienilor care s-au prezentat n acest interval pentru extragerea materialelor de osteosintez. n aceast perioad au fost tratate 124 de cazuri cu diagnosticul amintit. Pe lng cele 124 de cazuri internate n urgen am avut sub observaie un numr de 56 cazuri ce s-au prezentat n ambulator pentru extragerea materialelor de osteosintez. Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic colaborate cu cele oferite de radiografii executate din inciden antero-posterioar i latero-lateral. n acest studiu retrospectiv am urmrit o serie de corelaii ale acestor leziuni, cele mai importante fiind: 1.legtura ntre aceste leziuni i datele personale ale pacienilor (mediul de provenien, vrsta, sexul) 2. mecanismul de producere 3. tipul de tratament efectuat
4.
evoluia la externare dup reducere de tip ortopedic sau chirurgical
5. complicaiile postoperatorii
REZULTATE
3.1 Repartiia cazurilor n funcie de mediu de provenien
Din cele 124 de cazuri care s-au prezentat pentru fracturi recente, 34 au provenit din 44
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului mediul rural i 90 din mediul urban. Dei exist diferene n ceea ce privete modul de via n cele dou medii, populaia din mediul urban este mai expus la traumatisme i fracturi ale oaselor antebraului, procentual,numrul de cazuri fiind reprezentat n tabelul nr.1 Tabel nr.1 Mediu de provenien Urban Rural Total Nr. cazuri 90 34 124 Procente 73 27 100
Mediul de provenien al pacienilor cu fracturi recente
27%
urban rural
73%
3.2 Repartiia pe grupe de vrst Fracturi ale antebraului se ntlnesc la toate vrstele, fiind mai rare dup decada a 8-a de via. Numrul redus de cazuri la copii sub 10ani prezeni n acest loc se explic prin faptul c majoriatea copiilor sunt tratai la Clinica de Ortopedie pediatric. n cadrul acestei lot o frecven mai mare a fracturilor se ntlnete n decadele a 3-a, a 4-a i a 6-a 45
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Grupe de vrst 09 10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80 89 90 99 Total Nr. de cazuri 3 14 19 20 13 25 7 16 7 1 124 Procente % 2 11 15 16 10 20 6 13 6 1 100
Nr. de cazuri 90 99 80 89 70 79 60 69 50 59 40 49 30 39 20 29 10 19 09
1 7 16 7 25 13 20 19 14 3 Nr. de cazuri
3.3 Repartiia cazurilor n funcie de grupele de vrst i sex Aa cum am artat anterior, fracturile antebraului se ntlnesc la toate vrstele cu anumite particulariti. Acelai lucru se observ i n repartiia pe sexe i grupe de vrst. Fracturile antebraului se ntlnesc la ambele sexe, ns cu o inciden mai mare n rndul sexului masculin, datorit diferenelor legate de natura activitilor la cele dou sexe. 46
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Grupe de vrst 09 10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80 89 90 99 Total Femei 2 1 2 2 4 9 4 13 6 1 43 Brbai 1 13 17 18 9 16 3 3 1 0 81
Incidena fracturilor de antebra n funcie de vrst i sex

90 80 70 Nr. pacieni 60 50 40 30 20 10 0
19 29 39 49 59 69 79 89 99 9 0
81
43
Femei Brbai
13 21 1
17 2
18 9 2 4
16 9 43
13 3 6 1 10
To ta l
10
20
30
40
50
60
70
80
Intervale de vrst
47
90

35 30 25 20 15 10 5 0 5 1 09 2 10 19 20 29 30 39 40 49 Procente femei 5 5 16 11 9 9 4 4 1 2 0 21 22 20 14 29
50 59 60 69 70 79 80 89 90 99 Procente brbai
3.4 Repartiie n funcie de motivul prezentrii la medic Dintre cei 180 de pacieni care s-au prezentat n perioada luat n studiu 65% dintre ei s+au prezentat pentru fracturi recente, 31% dintre ei s-au prezentat pentru extragerea materialului de osteosintez i 4% dintre acetia s-au prezentat datorit unor complicaii aprute pe parcursul vindecrii fracturilor de antebra. Motiv Fracturi recente Extragerea materialului Sechele Nr cazuri 117 56 7
Nr cazuri
Procente 65 31 4
120 100 80 60 40 20 0 Fracturi recente Nr cazuri 117 Extragerea materialului 56 Sechele 7
48
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.5 Ponderea pacienilor tratai ambulator i al celor internai. n perioada luat n studiu, n Clinica de Ortopedie i traumatologie, s-au prezentat 163 de pacieni cu fracturi ale oaselor antebraului recente. Dintre acetia un numr de 39 au fost tratate ambuator, iar restul de 124 au fost internate. Aceast diferen ntre cazurile tratate ambulator i cele internate se datoreaz diilcutilor de tratament pe care le ridic aceste fracturi care n cele mai multe cause necesit spitalizare i un tratament chirurgical complex care s asigure o bun consolidare i o recuperare funcional adecvat.
Atitudinea n cazul fracturilor recente Ambulator Internai
Nr. cazuri 39 124
Procente (%) 24 76
Nr. cazuri
124
Internai
Ambulator
39
20
40
60
80 Nr. cazuri
100
120
140
49
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.6 Etiologia fracturilor de antebra
Aa cum reiese din partea practic Mecanismul de producere al fracturilor antebraului este complex i poate fi direct i indirect. n cadrul lotului luat n studiu primul loc n etiologia fracturilor l au fracturile produse prin cdere, de la acelai nivel sau de la nlime, urmate de cele din accidente rutiere,de munc i prin agresiune. Alte accidente au un rol mai mic n etiologia fracturilor de antebra.
Mecanismul de producere Prin cdere Accidente rutiere Agresiune Aparute pe teren patologic Accidente de munc Prin traumatism direct
Nr. cazuri 76 22 8 3 6 2
Nr. cazuri
7%
3%
5%
2% Prin cdere Accidente rutiere Agresiune Aparute pe teren patologic 64% Accidente de munc Prin traumatism direct
19%
50
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.7 Ponderea diferitelor tipuri de fracturi ale oaselor antebraului n funcie de sediul de producere al fracturii Din totalul de cazuri cu fracturi recente care s-au prezentat la medic cele mai multe erau fracturi ale epifizei distale de radius. Cu o pondere mai mic se claseaz fracturile olecran, fracturile ambelor oase ale antebraului i ale diafizei cubitusului. Mult mai rare sunt fracturile-luxaii Galeazzi i Moteggia i fracturile epifizei proximale ale radiusului. Sediul fracturi Fractura olecranului Fractura cubitus Fractura de stiloida Fractura epifizei distale a radiusului Fracura diafizei radiale Fractura-luxaie Galeazzi Fractura-luxaie Monteggia Fractura epifizei proximale a radiusului Fracura ambelor oase ale antebraului Nr. cazuri 23 17 2 46 9 3 1 2 28 Procente (%) 18 13 2 34 7 2 1 2 21
Nr. cazuri
Fractura olecranului Fractura cubitus
21%
18%
Fractura de stiloida Fractura epifizei distale a radiusului 13% 2% Fracura diafizei radiale Fractura-luxaie Galeazzi Fractura-luxaie Monteggia
2% 1% 2% 7%
34%
Fractura epifizei proximale a radiusului Fracura ambelor oase ale antebraului
51
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.8 Tipul de tratament aplicat fracturilor recente ale oaselor antebraului
Datorit micrilor complexe pe care le realizeaz antebraul, alegerea tratamentului adrecvat este esenial pentru o buna vindecare i o recuperare funcional complet a antrebraului. Tehnica de tratament preferat este cea chirurgical aa cum reiese i din graficul de mai jos. Tratamentul orthopedic este rezervat fracturilor incomplete i n cazul fracturilor fr deplasare de la nivelul antebraului.
Tratament Chirurgical Ortopedic
Nr cazuri 98 39
Procente (%) 82 18
Tratamentul aplicat
120 100 80 60 40 20 0 chirurgical ortopedic tratamentul aplicat
52
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.8 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii olecranului
Tratamentul fracturilor de olecran se efectuez n funcie de forma anatomo-patologic i de teren, dorindu-se realizarea unei reduceri perfecte, a unei fixri solide i a mobilizrii precoce. Modaliti de tratament care s-au practicat n cazul fracturilor olecranului sunt evideniate in tabelul urmtor. Tratament RS + OS cu hobanaj Fixare cu urub RS + OS cu plac i urub Nr.cazuri 18 1 3
Nr.cazuri
14% 5% RS + OS cu hobanaj Fixare cu urub RS + OS cu plac i urub 81%
53
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.9 Tratamentul chirurgical n cazul fracturilor cubitusului Din totalul de 17 cazuri diagnosticate cu fractura a cubitusului, 11 au fost tratate prin osteosintez cu plac i uruburi, iar 4 prin OS cu bro K centromedular ntr-un caz s-a practicat OS de confort cu plac i urub augmentat cu ciment acrilic i n altul OS cu hobanaj. Tratament OS cu bro K centromedular OS cu plac i uruburi OS de confort cu plac i urub augmentat cu ciment acrilic OS + hobanaj Nr. cazuri 4 11 1 1
Nr. cazuri
11
4 0 5
OS cu placa si suruburi OS + hobanaj
1 1
10
15
20
OS cu brosa K centromedulara OS de confort cu placa si surub augmentata cu ciment acrilic
54
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.10 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii diafizare a radiusului Analiza datelor statistice a artat c n cazul fracturilor diafizei radiusului cea mai des folosit metod de tratament este RS + OS cu plac i urub. Dintr-un numr de 9 cazuri diagnosticate cu fractur a diafizei radiusului 8 au fost tratate astfel. Un singur caz a fost tratat prin osteosintez cu broe. Tratament RS + OS cu plac i urub OS cu broe Nr. cazuri 8 1
8 6 4 2 0 Nr. cazuri RS + OS cu placa si surub OS cu brose
55
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii epifizelor radiale Din totalul de 48 de cazuri de fractur a epifizelor radiale n 2007 la 11 s-a practicat RS + OS cu plac i urub, la 6 s-a montat fixator extern. n alte 3 cazuri s-a practicat fie OS cu fixator extern i bro percutan, fie OS cu 2 broe percutane prin tehnica Kapandji, fie rezecia capului radial (n cazul fracturi epifizei proximale a radiusului). Tratament RS + OS cu plac i urub OS cu fixator extern i bro percutan Fixator extern OS cu 2 broe percutane prin tehnica Kapandji Rezecie cap radial Nr. cazuri 11 1 6 1 1
Rezectie cap radial
1 1
Nr. cazuri
OS cu 2 brose percutane prin tehnica Kapandji
Fixator extern
6 1 11
OS cu fixator extern si brosa percutana
RS + OS cu placa si surub
56
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii ambelor oase ale antebraului n ceea ce privete fracturile ambelor oase ale antebraului, acestea necesit o atenie deosebit n ceea ce privete tratamentul datorit riscului crescut de apariie a complicaiilor tardive ca urmare a unei fixri inadecvate care permite rotaia fragmentelor fracturate. n tratamentul acestor tipuri de fractur s-a preferat reducerea sngernd a celor dou oase i aplicarea unui material de osteosintez adecvat pentru fiecare os.
Tratament Bro centrolobular OS cu plac i uruburi
Nr. cazuri 2 22
30 20 10 0
Brosa centrolobulara OS cu placa si suruburi Nr. cazuri 2 22
57
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturilor-luxaie Galeazzi i Monteggia Statistica n ceea ce privete tratamentul chirurgical al fracturilor luxaie ale oaselor antebraului, arat c din cele 4 cazuri care au fost diagnosticate cu fracturi-luxaie, 2 au beneficiat de OS radiusului cu plac i 6 uruburi i OS radiusului cu plac i 6 uruburi + un urub transcubitoradial, n cazul fracturilor-luxaie Galeazzi i ntr-un caz de fractur-luxaie Monteggia s-a practicat reducerea deschis + OS cu urub i plac. Tratament OS radius cu plac i 6 uruburi OS radius cu plac i 6 uruburi + un urub transcubitoradial Reducere deschis + OS cu urub i plac Nr. cazuri 2 1 1
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
OS radius cu placa si 6 suruburi
Nr. cazuri
OS radius cu placa si 6 suruburi + un surub transcubitoradi Reducere deschisa + OS cu surub si placa
58
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.12 Numrul de zile de spitalizare
Din tabelul urmtor reiese faptul c majoritatea fracturilor de antebra nu necesit o internare mai lung de 5 zile. Uneori aceast perioad se poate prelungii ntre 6 i 10 zile. Un numr de 37 de cazuri sau nregistrat avnd aceast period de spitalizare. Mult mai rar pacienii sunt nevoii sa rmn internat mai mult de 21 de zile. Acest lucru se datoreaz n special complicaiilor sau complexitii intervenii chirurgicale. Nr. zile 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >30 Nr. cazuri 46 37 20 12 3 2 1
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
46
37
20
12
Nr. cazuri
59
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.13 Numrul de cazuri prezente pentru sechele din punct de vedere al evoluiei postterapeutice marea majoritate a cazurilor tratate au avut evoluie bun. Un numar mic din cazurile tratate au revenit ns n clinica de Ortopedie i Traumatoligie cu simptomatologie de complicaii tardive postoperatorii. n urma investigaiilor efectuate la 3 cazuri s-a pus diagnosticul de consolidare vicioase, la 2 fractur iterativ i cate un caz cu redoare de cot, ntrziere n consolidare, comprimarea nervului median.
Sechele Consolidare vicioas Fractur iterativ Redoare de cot ntrziere n consolidare Comprimarea nervului median
Nr. cazuri 3 2 1 1 1
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Nr. cazuri
Consolidare vicioasa Fractura iterativa Redoare de cot ntrziere n consolidare Comprimarea nervului median
60
Concluzii
Analiza cazuisticii fracturilor oaselor antebraului din perioada 01.01.2007 31. decembrie 2007 a Clinicii de Ortopedie i Traumatologie din Cluj-Napoca a artat faptul c: Fracturile oaselor antebraului se ntlnesc la orice vrst, cu o incideni maxim la adult.
Acest tip de fracturi este intdinit la ambele sexe,cu o incidentA mai mare in randul sexului masculin. Incidena mai crescut n mediul urban dect n cel rural se poate explica prin condiiile de via existente i o pondere mai crescut a accidentelor rutiere n aceast zon. Majoritatea fracturilor oaselor antebraului sunt produse datorit caderilor,o inciden crescut a acestui tip de fracturi existnd i n cazul accidentelor rutiere i n cazul ceor produse prin agresiune. Ponderea pacienilor tratai ambulator este mult mai redus fa de cei intenai, datorit dificultilor n tratamentul acestor fracturi care necesit de cele mai multe ori tratament chirurgical. Cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul epifizei distale ale radiusului, fractura ambelor oase ale antebraui i fracturile antebraului n studiul meu, fracturile-luxaie se dovedesc a fi destul de rare
Tehnica chirurgical cea mai utilizat a fost reducerea sngernd cu osteosintez cu plac i urub.
Principala cauz de prezentare la medic o reprezint fractura recenta, puine cazuri prezentndu-se datorit sechelelor tratamentului
61
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului n evoluia cazurilor tratate chirurgical au aprut urmtoarele complicaii tardive: fractura iterativ, redoarea de cot, consolidarea vicioas, ntrziere n consolidare i leziuni ale nervului median Recuperarea postoperatorie este rapid cu posibilitatea integrrii n activitate n cel mai scurt timp posibil, ceea ce explic tendina actual pentru aplicarea tratamentului chirurgical.
62
PLANE
Exemplu de fractur complex de cap radial operat cu evoluie bun la 3 luni postoperator.
Exemplu de fractur de cap radial la care s-a practicat artroplastia capului radial cu protez bipolar.
Fractur antebra cu osteosintez 63
Fracturi ae oaselor antebraului (radius
and ulna).
Utilizarea fixatorului extern 64
Broe percutane 65
Plac cu uruburi 66
Osteosinteza prin hobanaj 67
Calea de abord chirurgical n cazul
68
Fractura izolat de radius
Fractur izolat de cubitus
Fractur ambele oase ale antebraului 69
Osteosintez cu plac i uruburi i bro centrolobular
Osteosintez cu plac i uruburi
Fixator extern 70
Fractur izolat de radius complicat cu pseudartroz aseptic
71
BIBLIOGRAFIE
1) Papilian V., Anatomia omului vol I, Editura Medicala Bucuresti, 1991, 61-63, 131-134 2) Albu I., Georgia R.: Anatomie patologica,Editia a II-a, Editura ALL, 1998, 4: 243-247 3) www.medicalook.com/human_anatomy/organs/Antebrachium.html 4) E. Proca., Tratat de patologie chirurgicala.Ortopedia, Vol III, Editura Medicala, Bucuresti, 1988, 359-392. 5) Baciu C., Semiologia aparatului locomotor, Editura Medicala, Bucuresti 1988, 159-171 6) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor,vol I, Editura Medical, Bucureti, 2006 7) Voinea A., Mica Enciclopedie, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987 8) Horia Vermean, Curs de ortopedie i traumatologie, Vol I-membruk superior,Editura Medical, 1992 9) TomoaiaGH. - Curs de traumatologie osteoarticular, Ed. Medical Universitara Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 2004. 10) http://ortopediaonline.ro 11) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/arminjuriesanddisorders.html 12) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1672.htm 13) http://www.healthy.ro/articol/ortopedie/4044/Fracturile-diafizare-ale-oaselor-antebratului.html 72
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 14) Lucaciu D., Traumatologie osteo-articulara, curs pentru studenti, Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, 2000, 126-135. 15) Netter H. Frank, M.D., Atlas of human anatomy, 3rd edition, Editura Medicala-Callistro-2005.
16)
Allien Y., Vidal J. Fractures de l'extremit suprieure des deux os de l'avantbras, Encycl. Md. Chir. Appareil, Locomoteur 14042, B10, 5, 1977. Crenshaw A.H.Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (eds.), 8th ed., vol. II: 1025-1046, Mosby Year Book, Ink, 1992. Curr J.F., Coe W.A. - Dislocation of Inferior Radioulnar Joint, Br. J. Surg., 1946, 34, 74-77. Essex-Lopresti P. - Fractures of the Radial Head Distal Radial-Ulnar Dislocation, J. Bone Jt. Surg., 1957, 33B, 244-247.
17)
18)
19)
20) Ficher L., Jarsa-Illon B., Setiey L., Machenaud A. - Fractures de la tte radiale mconue car inapparente sur les incidences standards, face et profit, Can. Md. Lyon, 1973, 49, 26, 2645-48.
21)
Firic A., Troianescu O. - Fractures cominutives de la tte radiale: technique de reconstruction chirurgicale, Rev. Chir. Orthop., 1979, supliment II, 65, 66-67. Hothkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the Elbou in: Fractures in Adults; Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.), vol. I, 997-1014, 4th ed., Lippincott Raven, 1996.
22)
23)
24)
Judet R., Judet J. - Trait de Thrapeutique Chirurgicale, Masson et Cie, Paris, 1964. Kelberine F., Basseres B., Curvale G., Groulier P. - Fracture de la tte radiale. Analyse dune srie de 62 cas traits chirurgicalement, Rev. Chir. Orthop., 1991, 77, 322-328.
25)Knight D.J., Rymaszewski L.A., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of the Fractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 572-576. 26)Mason M.L. - Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the Radius with review of 100 cases, Br. J. Surg., 1954, 42, 123-132. 27) Morrey B.F. - The Elbow and its disordes, Saunders, W. B. Philadelphia P.A., 19105, 1989. 28) Radin E.L., Riseborough F.J. - Fractures of the Radial Head. A Review of 88 Cases and Analysis of the Indications for Excision of the Radial Head and Nonoperative Treatment, J. Bone Joint Surg., 1966, 48A, 1055-1064. 29) Allieu Y., Vidal J. - Les fractures de lolcrne, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Appareil locomoteur, 14042 B10, 5-1997. 30) Floare G. - Fracturile olecranului. n: Traumatismele osteo-articulare, 89-97, Litografia U.M.F. Iai, 1979. 73
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 31) Georgescu N. - Fracturile olecranului. In: Ortopedie-traumatologie, Litografia U.M.F., Iai, 1996. 32) Hotchkiss N.N. - Olecranon Fractures. n: Fractures in Adults, Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.), 8th ed. 985-997, J.B. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996 33) Anderson L.D., Sisk T.D., Tooms R.E., Park W.I. III -Compression Plate Fixation in Acute Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna (Proceedings), J. Bone Joint Surg., 1972, 54A: 1332-1333. 34) Anderson L.D. - Fractures. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), 5th ed., vol. I, p. 477 - 691, C.V. Mosby, St. Louis, 1971. 35) Bado J.L. - The Monteggia Lesion, Clin. Orthop., 1967, 50:71-86. 36) Boucher & Vitvoet Y. - Fractures diaphysaires de I'avant bras. Appareil locomoteur, fasc. 1044 B10 (4-1978), Encycl. Med. Chir., Edition Technique, Paris. 37) Boyd H.B., Lipinski S.W., Wiley J.H. - Observation on Nonunion of the Shafts of the Long Bones With a Statistical Analysis of 842 Patiens, J. Bone Joint Surg., 1961, 43A: 159-168, 38) Dymond I.W.D. - The Treatment of Isolated Fractures of the Distal Ulna, J. Bone Joint Surg., 1984, 6613: 408-410. 39) Engber W.D., Keene J.S. - Anterior Interosseous Nerve Palsy Associated with a Monteggia Fracture, Clin. Orthop., 1983, 174, 133-137. 40) Evans E.M. - Rotational Deformity in the Treatment of Fractures of Both Bones of the Forearm, J. Bone Joint Surg., 1945, 27: 373-379. 41) Floare Gh. Fracturile antebraului n traumatismele osteoarticulare, 101-129, Litografia I.M.F. Iai, 1979. 42) Galeazzi R. - Uber ein Besonderes Syndrom bei Verltzunger in Bereich der Unterarmknochen, Arch. Orthop.Unfallchir, 1034, 35:557-562. 43) Jessing P. - Monteggia Lessions and Their Complicatind Nerve Damage, Acta Orthop. Scand., 1971, 46: 601-609. 44) Klane K., Perren S.M., Kowalski M. - Internal Fixation with a Self Compressing Plate and Lag Screw: Improvements of the Plate Hole and Screw Design. 1. Mechanical Investigation, J. Orthop. Trauma, 1991, 5(3): 280-288. 45) Mc Rae Ronald - Traumatologie pratique. Diagnostic et Traitement, 124-125, Traduction Philippe Beaufils et Jean Michael Bellon, Medsi, Paris, 1992. 46) Mc Laughlin H.L. - Trauma, W.B.Saunders, Philadelphia, 1959. 47) Mikic Z.D. Galeazzi Fracture -Dislocation, J. Bone Joint Surg. , 1975, 57A: 1071-1080 74
Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 48) Pellegrini V.D. Jr., Reid S., Mc Collister Evans C. - Complications In: Fractures in Adults, Rockwood C.A. Jr. And Green D.P. (eds.) 4th ed., vol. I: 487-492, Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1996.
75

Licentabun1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Licentabun1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

Catedra de Ortopedie i Traumatologie

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu

Absolvent Nica Irina Maria

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

2. Noiuni de anatomie i biomecanic

2.1. Noiuni de anatomie

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Fig.2-Muchii anteriori i posteriori ai antebraului Dup F.H Netter-Musculoskeletal System

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

2.2 Noiuni de biomecanic

Muchii implicaii n micrile de pronaie i supinaie.(15)

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

3. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A RADIUSULUI

3.1 MECANISMUL DE PRODUCERE

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

3.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICARE

Fig. 4 Clasificarea Mason. (26)

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

3.3 MANIFESTRI CLINICE I EXAMINRI PARACLINICE

3.4 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

3.5 EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC

3.6 TRATAMENTUL LA ADULT

Fig.6 Aspiraia hemartrozei cotului Dup F.H.Netter Musculoskeletal System

Fig. 8 Osteosinteza capului radial cu uruburi

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

4. FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A RADIUSULUI (FEDR)

4.1 MECANISMUL DE PRODUCERE

Fig. 10 Fractur tip dye-punch (dup Stoffelen)

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - fractura cunean intern - fractura cominutiv

al degetelor, echimoze osoase anormal

4.4 INVESTIGAII PRACLINICE

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Fig.12Parametrii radiologici ai pumnului normal.Inciden profil

4.5 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

4.6 PROGNOSTIC I COMPLICAII

MODALITATE 1. Imobilizarea gipsat: sub cot peste cot 2. Broe percutane

AVANTAJE Simplu, rapid, accesibil

Controlul fragmentelor intraarticulare Menine legatura

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

Fig.16 Imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

5.1 MECANISM DE PRODUCERE

5.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICARE

Fig 20 Clasificarea fracturilor de olecran n dddddddddddddfuncie de criteriul anatomic

5.3 ASPECTE CLINICE

5.4 EXAMENUL RADIOLOGIC

5.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAII

Fig. 22 Fracur a carpului olecranului rezolvat prin hobanaj pe un urub de spongie

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

6.FRATURILE CORONOIDEI 6.1 MECANISM DE PRODUCERE

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

6.3 SIMPTOMATOLOGIA I EXPLORRI IMAGISTICE

6.4 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

7. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAULUI