Seciunea VI:

Boala arterial periferic

1. Boala arterial periferic

193
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Capitolul 1

Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul

Bolii Arteriale Periferice*
Documentul acoper boala aterosclerotic a arterelor carotide extracraniene i vertebrale,
arterelor mezenterice, renale i arterele extremitilor superioare i inferioare
Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice
Ghid adoptat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)

Preedinte Co-Preedinte
Prof. Michal Tendera Prof. Victor Aboyans
Divizia a 3-a de Cardiologie, Dept. de Cardiologie
Universitatea de Medicin din Silesia Spitalul Universitar Dupuytren
Ziolowa 47 2, Bd. Martin Luther King
40-635 Katowice, Polonia 87042 Limoges, Frana
Tel: + 48 32 252 3930 Tel: + 33 555 056 310
Fax: + 48 32 252 3930 Fax: + 33 555 056 384
E-mail: michal.tendera@gmail.com E-mail: vaboyans@ucsd.edu

Membrii Consiliului de elaborare a ghidului

Marie-Louise Bartelink, Utrecht, Olanda; Iris Baumgartner, Berna, Elveia; Denis Clment, Gent, Belgia;
Jean-Philippe Collet, Paris, Frana; Alberto Cremonesi, Cotignola, Italia; Marco De Carlo, Pisa, Italia;
Raimund Erbel, Essen, Germania; F. Gerry R. Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie; Magda Heras, Barcelona,
Spania; Serge Kownator, Thionville, Frana; Erich Minar, Viena, Austria; Jan Ostergren, Stockholm, Suedia;
Don Poldermans, Rotterdam, Olanda; Vincent Riambau, Barcelona, Spania; Marco Roffi, Geneva, Elveia;
Joachim Rther, Hamburg, Germania; Horst Sievert, Frankfurt, Germania; Marc van Sambeek, Eindhoven,
Olanda; Thomas Zeller, Bad Krozingen, Germania.

ESC Staff:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolii Arteriale Periferice (European Heart Journal 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr211).

195
Capitolul 1: Boala arterial periferic

1. Preambul
Urmtoarele tabele prezint clasele de recomandri i
nivelurile de evidene care au fost utilizate n acest docu-
ment.

Tabelul 1: Clase de Recomandare

Clase de Recomandare Definiie

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur este
Clasa I
benefic, util, eficient.

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit trata-
Clasa II
ment sau proceduri.

Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur nu este util/
Clasa III
eficace, i n anumite situaii, poate fi duntoare.

Tabelul 2: Niveluri de eviden

Nivel de
Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Eviden A

Nivel de Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
Eviden B nerandomizate

Nivel de
Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Eviden C

2. Introducere 3. Aspecte generale

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza principal
de deces i invaliditate n Europa, cu un important im-
pact social i economic. Boala arterelor coronare (BAC)
reprezint cauza de deces pentru un procent mare de
oameni, dar accidentul vascular cerebral (AVC), boal re-
nal i complicaiile datorate ischemiei severe a membre-
lor inferioare contribuie de asemenea la un prognostic
nefavorabil. Deorece ateroscleroza este o boal sistemic,
medicul trebuie s realizeze importana determinrii afec-
trilor aterosclerotice i n alte teritorii vasculare, cu scopul
stabilirii tratamentului corect pentru prevenirea afectrilor
de organ.
n acest document, termenul de Boal Arterial Periferic
(BAP) este utilizat pentru a descrie toate teritoriile vascu-
lare, incluznd arterele carotide, vertebrale, mezenterice,
renale, arterele membrelor superioare i inferioare. Bolile
aortei nu sunt cuprinse.
Dei diferite procese patologice pot determina BAP, Co-
mitetul de Elaborare a Ghidului a hotrt s se axeze pe
etiologia aterosclerotic. Alte etiologii, specifice pentru di-
ferite teritorii vasculare, sunt menionate dar nu detaliate.
innd cont de frecventa etiologie aterosclerotic a bolii
arterelor periferice, care poate afecta diferite teritorii vas-
culare, prezena aterosclerozei ntr-un teritoriu crete frec-
vena bolii simptomatice i asimptomatice n alt teritoriu.
Din punct de vedere clinic, aceste observaii indic necesi-
tatea contientizrii sporite a posibilitii existenei atero-
sclerozei i n alte teritorii dect cel evident iniial. Aceast
ipotez este valabil n special la vrstnici, la care probabi-
litatea suprapunerii BAC cu boala cerebrovascular i cu
boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este nalt n
mod particular.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor importani
n etiologia BAC: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial (HTA). Cu toate acestea, pentru
unele afectri arteriale periferice dovezile sunt limitate n
ceea ce privete corelaia ntre aceti factori de risc i dez-
voltarea bolii. De asemenea, anumii factori de risc pot fi
mai importani pentru dezvoltarea bolii n anumite loca-
lizri, dar exist prea puine studii comparative.

196

Asocierea cu BAP a altor factori, asociai cu apariia bolilor
cardiovasculare, cum ar fi obezitatea, consumul de alcool
i nivelul homocisteinei serice, a fost insuficient dovedit.
n ultimii ani, un interes deosebit acordat unor markeri
hemostatici, reologici i inflamatori, cum ar fi fibrinogenul
plasmatic i proteina C reactiv, a dus la realizarea unor
studii care au demonstrat asocierea lor independent
cu BAP, n special cu BAMI, dei nu este clar stabilit dac
aceste asocieri reprezint cauza primar sau efectul bolii.
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
n prezent sunt studiai factori genetici i muli alti noi bi-
omarkeri.
Abordarea general a diagnosticului
Evaluarea clinic este rezumat n Tabelul 3. Anamneza
este extrem de important pentru evaluarea patologiei
vasculare. Muli pacieni, chiar i cei cu boal avansat,
pot rmne asimptomatici sau pot acuza doar simptome
atipice.

Tabelul 3: Evaluarea clinic a bolii arteriale periferice

Istoric
Istoricul factorilor de risc i cunoaterea comorbiditilor este obligatorie. Istoricul medical trebuie s includ o evaluare a
afectrii diferitelor teritorii vasculare i simptomele lor specifice:

Istoricul familial de boli cardiovasculare.

Simptome sugestive pentru angin.

Orice disconfort aprut la mers, ex. oboseal, durere, crampe, sau durere localizat la nivelul fesei, coapsei, gambei sau
piciorului, n special dac simptomele sunt ameliorate rapid la repaus.

Orice durere de repaus la nivelul prii distale a membrului inferior sau n picior, care se asociaz cu poziia acestuia, orizontal
sau vertical.

Orice plag la nivelul extremitilor cu vindecare dificil.

Durerea la efort la nivelul extremitilor superioare, n special dac se asociaz cu ameeli sau vertij.

Orice simptom neurologic permanent sau tranzitor.

Istoric de HTA sau de boal renal.

Durerea abdominal post-prandial i diaree, n special dac sunt corelate cu aportul alimentar i asociate cu scderea
ponderal.

Disfuncia erectil.

Examenul clinic
Dei examenul clinic izolat are sensibilitate, specificitate i reproductibilitate relativ sczute, este obligatorie o abordare sistematic,
care s cuprind cel puin:

Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenei dintre brae.

Auscultaia i palparea zonelor cervicale i a foselor supraclaviculare.

Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare. Minile vor fi atent examinate.

Palparea i auscultaia abdomenului n diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilical i iliac bilateral.

Auscultaia arterelor femurale la nivel inghinal.

Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare.

Inspecia atent a picioarelor i notarea culorii, temperaturii i integritii tegumentelor, precum i prezena ulceraiilor.

Trebuie notat prezena elementelor adiionale sugestive pentru BAMI, incluznd absena pilozitii la nivelul gambelor i
modificrile tegumentare.

197
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Evaluarea de laborator
Scopul investigaiilor de laborator este acela de a detecta
factorii de risc majori pentru BCV. Evaluarea va fi efectuat
conform recomandrilor Ghidului ESC pentru Prevenia
Bolilor Cadiovasculare i Ghidului ESC/EAS pentru mana-
gementul dislipidemiilor.
Testele diagnostice
Testele noninvazive de diagnostic, n principal meto-
dele ultrasonografice, incluznd determinarea Indicelui
Glezn-Bra (IGB), precum i alte metode imagistice, ca
de exemplu angiografia prin tomografie computerizat
(ACT), angiografie prin rezonan magnetic (ARM) sunt
utilizate cel mai des pentru diagnosticul BAP. Unele locali-
zri ale BAP pot fi diagnosticate i prin alte teste specifice.
Considerat n trecut standardul de aur al evalurii ima-
gistice, angiografia este utilizat n prezent aproape exclu-
siv n timpul procedurilor endovasculare.
Tratamentul BAP Aspecte Generale
Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ
modificarea stilului de via, insistnd pe renunarea la
fumat, activitate fizic zilnic (30 min/zi), indice de mas
corporal normal (25 kg/m2) i diet mediteranian. Tra-
tamentul farmacologic poate fi adugat pentru controlul
TA i a profilului lipidic. La pacienii diabetici trebuie obi-
nut controlul optim al valorilor glicemiei. Trebuie subliniat
c managementul pacienilor cu BAP trebuie decis ntot-
deauna dup consulturi multidisciplinare, incluznd (n
funcie de locul leziunii) i specialiti din afara domeniului
medicinii cardiovasculare. Tratamentul specific locului
afectrii arteriale i strategia de revascularizare vor fi discu-
tate n seciunile dedicate.

Recomandri la pacienii cu BAP: tratament general

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu BAP care fumeaz trebuie sftuii sa opreasc fumatul. I B

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol <2,5 mmol/L (100 mg/dL) i optim, <1,8 mmol/l
I C*
(70 mg/dL) sau redus cu 50% cnd nu se poate atinge nivelul int.

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int 140/90 mmHg I A

-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI i vor fi considerate n cazul prezenei

IIa B
comcomitente a bolii arteriale coronariene i/sau insuficienei cardiace

Terapia antiplachetar este recomandat la pacienii cu BAP simptomatic. I C*

La pacienii cu BAP i diabet zaharat, nivelul HbA1c trebuie meninut 6,5%. I C*

La pacienii cu BAP se recomand abordarea multidisciplinar pentru stabilirea strategiei de trata-

I C
ment.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
* Nu exist evidene pentru toate localizrile BAP. Cnd acestea vor fi disponibile, recomandrile specifice pentru fiecare teritoriu vascular afectat vor fi
prezentate n capitolele respective.
LDL = lipoproteina cu densitate joas; BAP = boala arterial periferic; BAMI= boala arterial a membrelor inferioare.

4. Teritoriile vasculare specifice
4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a
arterelor vertebrale
Boala arterelor carotide
n rile din vest, accidentul vascular ischemic are un im-
pact major asupra sntii publice, fiind prima cauz de
invaliditate pe termen lung i a 3-a cauz de mortalitate.
Ateroscleroza arterelor mari i n special stenoza arterei
carotide interne este responsabil pentru aproximativ
20% din totalul accidentelor vasculare ischemice. Stenoza
de arter carotid este considerat simptomatic n pre-
zena unui accident ischemic tranzitor (AIT) sau a unui
AVC cu afectare de teritoriu aferent n ultimile 6 luni.
n acest ghid, termenul de stenoz de arter carotid se
refer la stenoza poriunii extracraniene a arterei carotide
interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor
NASCET (Figura 1).
Toi pacienii cu simptome neurologice trebuie s fie eva-
luai ct mai rapid de un specialist neurolog deoarece este
important de stabilit dac simptomatologia este datorat
unei stenoze de arter carotid. Evaluarea imagistic cere-
bral i a arterelor supra-aortice este urgent i obligatorie
la toi pacienii care se prezint cu AIT sau AVC. Evaluarea
prin ultrasonografie Duplex (DUS) este utilizat de obicei
ca prim pas pentru depistarea i evaluarea severitii ste-
nozelor de arter carotid n poriunea ei extracranian.
Avantajele evalurilor imagistice prin ACT i ARM includ
evaluarea simultan a circulaiei arteriale de la nivelul ar-
cului aortic pn la circulaia intracranian, precum i eva-
luarea parenchimului cerebral.

198
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru evaluarea stenozelor de artere carotide

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS, ACT i/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de artere carotide. I A
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Dei utilizarea agenilor antiplachetari nu a fost adresat
specific pacienilor cu boal arterial carotidian (ex. plci
carotidiene), aspirina n doz mic (sau clopidogrel, n
cazul intoleranei la aspirin) trebuie administrat la toi
pacienii cu boal de artere carotide, indiferent de simpto-
me. Eficiena tratamentului cu statine la pacienii cu boal
cerebrovascular simptomatic este bine dovedit, indife-
rent de nivelul iniial al colesterolului seric.
Decizia de revascularizare a pacienilor cu stenoze de ar-
tere carotide, fie prin endarterectomie carotidian (EAC),
fie prin stentare carotidian (SAC) se bazeaz pe prezen-
a semnelor sau simptomelor corelate cu artera carotid
afectat, pe gradul severitii stenozei, precum i pe vrsta,
sexul, comorbiditile i sperana de via a pacientului.
Factori adiionali, cum ar fi prezena infarctelor cerebrale
silenioase n teritoriul corespondent, a microembolizrilor
evideniate la examenul Doppler intracranial sau gradul
progresiei stenozei, pot fi de asemenea luai n calcul.
n compararea rezultatelor SAC i EAC, trebuie contien-
tizat faptul c, SAC este o metod mai recent dezvoltat
comparativ cu EAC i c tehnicile endovasculare se dez-
volt rapid. n plus, datele disponibile pn n prezent ara-
t c experiena operatorului are un rol major n prognos-
ticul post SAC.

Recomandri pentru prevenia embolic la pacienii tratai prin SAC

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i clopidogrel este recomandat pacienilor tratai prin SAC I B

Utilizarea DPE poate fi considerat la pacienii care vor efectua SAC IIb B
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea arterei carotide; DPE = dispozitiv de protecie embolic

199
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Managementul bolii arteriale carotidiene (Fig. 2) impune
o abordare multidisciplinar, care va include i specialiti
neurologi.

200
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene asimptomatice

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe

I B
termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe

I C
termen lung.

La pacienii asimptomatici cu stenoze de artere carotide 60%, EAC trebuie considerat atta timp
ct riscul de AVC perioperator i rata mortalitii este <3% pentru procedurile efectuate n centrul IIa A
respectiv, iar sperana de via a pacientului este >5 ani.

La pacienii asimptomatici cu indicaie de revascularizare carotidian, SAC poate fi considerat ca

o alternativ la EAC, n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata mortalitii sau a AVC IIb B
este <3%.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene simptomatice

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe

I A
termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe

I B
termen lung.

La pacienii cu stenoze 70-99% de arter carotid intern simptomatice, se recomand practica-

I A
rea EAC pentru prevenia recurenei AVC.

La pacienii cu stenoze 50-69% de arter carotid intern simptomatice, se ia n considerare prac-

IIa A
ticarea EAC pentru prevenia recurenei AVC, n funcie de factorii specifici pacientului.

La pacienii simptomatici cu indicaie de revascularizare, procedura trebuie efectuat ct mai

I B
curnd posibil, optim n <2 sptmni de la debutul simptomelor.

La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit revascularizare, SAC ar trebui
IIa B
considerat ca o alternativ la EAC.

La pacienii simptomatici care necesit revascularizare, SAC poate fi considerat ca o alternativ la

EAC n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata documentat a mortalitii sau AVC IIb B
este <6%.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Boala arterelor vertebrale
O stenoz semnificativ la nivelul arterei vertebrale (AV) n
poriunea ei extracranian - cel mai frecvent localizat la
originea ei poate fi responsabil de pn la 20% din to-
talul AVC sau AIT vertebrobazilare. Datele existente pn
n prezent asupra acurateii metodelor non-invazive pen-
tru detectarea bolii de AV n poriunea ei extracranian
sunt limitate. ARM are sensibilitate i specificitate mai bune
dect DUS pentru diagnosticul stenozelor de AV n por-
iunea lor extracranian. Dei utilizarea ACT pentru evalu-
area bolii de AV este n cretere, aceast tehnic necesit
nc studii pentru validare. Att ARM, ct i ACT pot fi ina-
decvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV.
Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina
(sau clopidogrel, dac aspirina nu e tolerat) i statinele
trebuie administrate la toi pacienii, indiferent de prezen-
a simptomelor.

201
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu stenoze de AV

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian, tratamentul endovas-

cular poate fi considerat pentru leziunile 50% n prezena unor evenimente ischemice recurente IIb C
n ciuda tratamentului medical optim.

Nu este indicat revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV, indiferent de gradul lor de

III C
severitate.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral

4.2 Boala arterelor membrelor superioare
Artera subclavie i trunchiul brahiocefalic sunt cele mai
frecvente localizri pentru leziunile aterosclerotice la nive-
lul extremitilor superioare. Cu toate acestea, boala arte-
relor membrelor superioare (BAMS) poate fi cauzat de
numeroase condiii, afectnd extremitatea superioar la
diferite nivele. Cea mai frecvent manifestare pentru oclu-
zia de arter subclavie este diferena de tensiune arterial
ntre brae. Cnd leziunea de arter subclavie sau de
trunchi brahiocefalic devine simptomatic, tabloul clinic
poate fi variat, incluznd sindromul de furt de subclavie
si simptomele de tip ischemic la nivelul braului. Boala
ocluziv brahiocefalic poate conduce de asemenea
la AVC n teritoriul carotidian sau vertebral. Pacienii cu
bypass aorto-coronarian la care s-a folosit artera mamar
intern pot dezvolta simptome de ischemie miocardic ca
form de manifestare a sindromului de furt de subclavie.
Dei imagistica n detectarea ocluziei proximale a arterei
subclavii poate fi o provocare, DUS are o valoare particu-
lar n diferenierea ocluziei de stenoz, n determinarea
direciei fluxului de snge n artera vertebral i n eva-
luarea prezenei concomitente a unei stenoze de arter
carotid. Furtul de subclavie poate fi prezent i n absena
fluxului retrograd n artera vertebral n repaus. Examina-
rea dinamic prin compresia membrului superior cu o
manet i apariia hipereremiei dup decompresie poate
schimba direcia fluxului n artera vertebral.
Utilizarea RM i ARM cu substan de contrast vor fi luate
n considerate de asemenea, deoarece permit achiziia in-
formaiilor att funcionale ct i morfologice. Afectarea
aterosclerotic a membrelor superioare poate fi evaluat
n detaliu utiliznd ACT.

Recomandri pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea este indicat la pacienii simptomatici. I C

Atunci cnd revascularizarea este indicat, metoda endovascular este recomandat ca prim
I C
strategie terapeutic la pacienii cu leziuni aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare.

Tratamentul chirurgical va fi considerat dup eecul tratamentului endovascular la pacienii cu risc

IIa C
chirurgical sczut.

Revascularizarea poate fi considerat la pacienii asimptomatici cu bypass aorto-coronarian cu

artera mamar intern n antecedente sau planificat n viitor sau pentru a permite monitorizarea IIb C
tensiunii arteriale la pacienii cu ocluzii bilaterale la nivelul membrelor superioare.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral.

4.3 Boala arterelor mezenterice
Pacienii cu boal arterial mezenteric pot fi asimptoma-
tici. Boala arterial mezenteric simptomatic este neobi-
nuit, probabil subdiagnosticat, fiind cauzat de stenoze
fixe sau ocluzia a cel puin 2 artere viscerale.
Ateroscleroza este principala cauz a bolii arteriale mez-
enterice (95%). Pacienii cu boal arterial mezenteric se
prezint de obicei cu angin abdominal, caracterizat
prin crampe abdominale i colici, care apar tipic post-
prandial. Pacienii pot suferi de gastropatie ischemic, ca-
racterizat de frica de mncare, grea, vom, diaree, mal-
absorbie i scderea n greutate neintenionat. Prog-
nosticul pacienilor cu boal arterial mezenteric de ca-
uz aterosclerotic este n general prost. Ischemia acut
mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza
arterelor mezenterice, cu un prognostic extrem de sever.
DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru dia-
gnosticul bolii arteriale mezenterice. Acurateea diagnos-
ticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test post-
prandial. ACT i ARM reprezint teste iniiale utile pentru a
susine diagnosticul clinic de boal arterial mezenteric
simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt con-
cludente. Recent, tonometria gastrointestinal pe 24 ore
a fost validat ca test diagnostic pentru detectarea ische-
miei splahnice i pentru ghidarea tratamentului.

202

Date raportate recent au sugerat c tratamentul endovas-
cular, cu sau fr stentare, poate avea o rat a mortalitii
perioperatorii mai mic dect tratamentul chirurgical cla-
sic n revascularizarea bolii arteriale mezenterice. Ameli-
orarea simptomelor post revascularizare este raportat
pn la 100% din cazuri, dei restenoza dup tratamen-
tul endovascular este frecvent (29-40%). Dei nu exist
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
date controlate care s susin aceast strategie, adminis-
trarea terapiei duble antiplachetare pentru 4 sptmni
postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe ter-
men lung, a devenit procedura standard de tratament.
Se recomand monitorizarea pe termen lung prin DUS la
fiecare 6-12 luni.

Recomandri pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice simptomatic

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu suspiciune de boal arterial
I A
mezenteric.

Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu administrare de gadolinium. I B

Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor endovasculare cu scop terapeu-
I C
tic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Recomandri pentru managementul bolii arteriale mezenterice

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea mezenteric trebuie considerat la pacienii cu boal arterial mezenteric

IIa B
simptomatic.

n cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular trebuie considerat ca prim strategie

IIa C
terapeutic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

4.4 Boala arterelor renale
Stenoza de artere renale (SAR) este tot mai frecvent core-
lat cu ateroscleroza, la pacienii cu vrst avansat i care
asociaz hipertensiune arterial, diabet zaharat, boal re-
nal, boal ocluziv aortoiliac i BAC. Cauzele mai puin
frecvente sunt displazia fibromuscular i arteritele. SAR
poate determina sau poate agrava hipertensiunea arte-
rial i/sau insuficiena renal.

Tabelul 4: Situaii clinice care necesit considerarea diagnosticului de SAR

Prezentarea clinic

Debutul HTA la vrste <30 ani i >55 ani

HTA asociat cu hipopotasemie, n special la cei care primesc diuretice tiazidice

HTA i prezena suflurilor arteriale abdominale

HTA accelerat (agravarea brusc i persistent a HTA controlat terapeutic anterior)

HTA rezistent (eecul de a controla HTA n ciuda administrrii unei asocieri de 3 medicamente n doze maxime, dintre care
unul este diuretic)

HTA malign (HTA complicat cu afectare coexistent de organ int, ex. insuficiena renal acut, edemul pulmonar acut
subit, insuficiena ventricular stng hipertensiv, disecia de aort, tulburri de vedere sau neurologice noi i/sau retinopatia
n form avansat)

Disfuncia renal (azotemia) nou instalat sau agravarea disfunciei renale dup administrarea IECA sau BRA

Rinichi hipotrofic fr cauz cunoscut

Insuficiena renal fr cauz cunoscut

BRA = blocani de receptor II al angiotensinei; IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; HTA = hipertensiunea arterial

203
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru strategiile de diagnostic al stenozelor de artere renale (SAR)

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea prin DUS este recomandat ca metod imagistic de prim intenie pentru stabilirea
I B
diagnosticului de SAR.

ACT (la pacienii cu Cl Creatinin >60 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de
I B
SAR.

ARM (la pacienii cu Cl Creatinin >30 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului
I B
de SAR.

ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul de SAR (cu intenia de tratament), atunci cnd
I C
exist un nivel nalt de probabilitate clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt neconcludente.

Nu sunt recomandate ca utile pentru stabilirea diagnosticului de SAR urmtoarele teste: scintigrafia
renal cu Captopril, msurarea selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii III B
plasmatice a reninei i testul la Captopril.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; ADS = angiografia digital cu substracie; DUS = ultrasono-
grafia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

Tratamentul bolii arteriale renale trebuie s cuprind, pe mizate recente care au comparat angioplastia cu stent
lng msurile de prevenie secundar a aterosclerozei, combinat cu tratamentul medical versus tratament me-
i tratamentul care vizeaz controlul optim al tensiunii ar- dical singur nu au reuit s demonstreze o diferen sem-
teriale i prezervarea funciei renale. Dou studii rando- nificativ n controlul valorilor tensiunii arteriale.

Recomandri: strategiile terapeutice pentru SAR

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia medical

IECA, BRA i blocantele de canale de calciu sunt eficiente pentru tratamentul HTA asociat cu SAR
I B
unilateral.

IECA i BRA sunt contraindicai cnd exist SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic funcional. III B

Tratamentul endovascular

Angioplastia, de preferat cu implantare de stent, poate fi considerat n cazul unei SAR >60% de
IIb A
cauz aterosclerotic, simptomatic

Atunci cnd este indicat angioplastia, se recomand implantare de stent pentru SAR ostial de
I B
cauz aterosclerotic.

Tratamentul endovascular al SAR poate fi luat n considerare la pacienii cu afectarea funciei renale. IIb B

Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon, cu sau fr stentare, poate fi luat n considerare la
pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicabile, de insuficien cardiac congestiv sau edem IIb C
pulmonar acut subit i cu funcie sistolic VS pstrat.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii propui pentru intervenie

chirurgical de reparare a aortei, la pacienii cu anatomie complex de artere renale sau dup eecul IIb C
unei intervenii endovasculare.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
BRA = blocani de receptor II ai angiotensinei; IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; HTA = hipertensiune arterial; SAR = stenoza
de arter renal; VS = ventricul stng

204

4.5 Boala arterelor membrelor inferioare
Boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este o afec-
iune cu manifestri clinice diferite, grupate conform cla-
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
sificrilor Fontaine i Rutherford (Tabelul 5). Este impor-
tant de reinut c simptomele acestei boli i gravitatea lor
pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad
de extensie i de severitate a bolii.

Tabelul 5: Stadializarea clinc a BAMI

Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford

Stadiul Simptome Grad Categorie Simptome

I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic

I 1 Claudicaie uoar

II Claudicaie intermitent I 2 Claudicaie moderat

I 3 Claudicaie sever

III Durere ischemic n repaus II 4 Durere ischemc n repaus

III 5 Pierdere minor de esut

IV Ulceraii sau gangren
III 6 Pierdere major de esut

Muli pacieni sunt asimptomatici. n acest caz, BAMI este 3). Este important de reinut c si pacienii asimptomatici
diagnosticat pe baza examenului clinic (absena pulsu- au un risc nalt pentru evenimente cardiovasculare.
lui) sau prin determinarea Indicelui Glezn-Bra (IGB, Fig.

205
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru msurarea IGB

Recomandri Clasaa Nivelb

Determinarea IGB este indicat ca metod non-invaziv de prim intenie pentru screening-ul i diag-
I B
nosticul BAMI.

n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau atunci cnd IGB este >1,40, se
recomand utilizarea unor metode alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza I B
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
IGB = indicele glezn-bra; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Prezentarea cea mai tipic pentru BAMI este claudicaia
intermitent. Un procent important de pacieni cu BAMI
simptomatic au simptome atipice. Ischemia critic de
membru inferior este cea mai sever form de manifesta-
re a BAMI, definit ca prezena durerii ischemice n repaus
i a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite
pe criterii obiective bolii arteriale ocluzive. Sindromul de-
getului albastru este caracterizat de o coloraie cianotic
brusc instalat la nivelul unuia sau mai multor degete;
este de regul cauzat de embolizarea distal a unor frag-
mente aterosclerotice de la nivelul arterelor proximale.
Toi pacienii cu BAMI au risc crescut de evenimente car-
diovasculare viitoare, iar msurile generale pentru pre-
venia secundar sunt obligatorii pentru ameliorarea
prognosticului lor. Pacienii cu BAMI asimptomatic nu
au indicaie de revascularizare profilactic. Urmtoarele
paragrafe se axeaz pe tratamentul pacienilor cu BAMI
simptomatic.
Scopul tratamentului conservator la pacienii cu claudi-
caie intermitent este acela de a ameliora simptomele. n
prezent, se utilizeaz 2 strategii pentru creterea distanei
de mers: terapia prin exerciiu fizic i farmacoterapia. n si-
tuaia eecului tratamentului conservator sau cnd viabili-
tatea membrului este ameninat, se va considera revas-
cularizarea.

Recomandri pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienilor cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pentru evaluarea obiectiv a efectului tratamentu-
IIa A
lui, de a ameliora claudicaia intermitent.

La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive pentru BAMI, testul de efort pe covor rulant
trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii IIa B
funcionale a bolii.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare.

Recomandri pentru testele diagnostice la pacienii cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea non-invaziv, utiliznd metode ca msurarea tensiunii sistolice segmentare i nregistrarea

volumului pulsului, pletismografia, flowmetria Doppler i DUS, sunt indicate ca metode de prim I B
intenie pentru confirmarea i localizarea leziunilor n BAMI.

DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor n BAMI i pentru a considera
I A
opiunile de revascularizare.

Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna cu testele hemodinamice,
I C
nainte de a se lua o decizie terapeutic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare; DUS = ultra-
sonografia Duplex.

206

Selecia strategiei optime de revascularizare trebuie efec-
tuat pe baza caracteristicilor fiecrui caz, n centre speci-
alizate n patologia vascular i ntr-o colaborare strns
cu un specialist n tehnici endovasculare i cu un chirurg
vascular. Principalele aspecte care trebuie luate n consi-
derare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere ana-
tomic (Tabel 6), co-morbiditile, disponibilitatea i experti-
za centrului, precum i preferina pacientului.
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
n timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienii cu
ICM (ischemie critic de membru inferior), dovezile care
susin beneficiul pe termen lung al tratamentului endo-
vascular comparativ cu exerciiul fizic supervizat plus tra-
tament medical optim sunt neconcludente, n special la
pacienii cu claudicaie uoar spre moderat.

Tabelul 6: Clasificarea leziunilor conform TransAtlantic Inter-Society Consensus

pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II).
(Adaptat dup i cu permisiunea lui Norgren et al., a se vedea referina 6 n Textul complet)

Leziunile aorto-iliace

Tipul
Descrierea
leziunii

- Stenoz unilateral sau bilateral de AIC

Tipul A
- Stenoz unic, scurt (3 cm), unilateral sau bilateral de AIE

- Stenoz scurt (3 cm) la nivelul aortei infrarenale

- Ocluzia unilateral de AIC
Tipul B
- Stenoz unic sau multiple, totaliznd 3-10 cm, care implic AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, care nu implic originile arterelor iliace interne sau a AFC

- Ocluziile bilaterale de AIC

- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
Tipul C - Stenoza unilateral de AIE care se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE care implic originile arterelor iliace interne i/sau AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, sever calcificat, cu sau fr implicarea originilor arterelor iliace interne i/sau AFC

- Ocluzia aorto-iliac infra-renal

- Afectarea difuz ce implic aorta i ambele artere iliace, care necesit tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afecteaz unilateral AIC, AIE i AFC
- Ocluziile unilaterale de AIC i AIE
Tipul D
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacienii cu AAA cu indicaie de tratament dar care nu se preteaz la implantarea
unui endograft sau la pacienii cu alte leziuni care necesit tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau artere-
lor iliace.

Leziunile femuro-popliteale

Tipul leziunii Descrierea

- Stenoza unic 10 cm lungime

Tipul A
- Ocluzie unic 5 cm lungime

- Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare 5 cm lungime

- Stenoza unic sau ocluzie 15 cm, care nu implic artera poplitee
- Leziuni unice sau multiple, n absena vaselor tibiale n continuitate, care s amelioreze influxul pentru
Tipul B
un bypass distal
- Ocluzie sever calcificat 5 cm lungime
- Stenoza unic de artera poplitee

- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz >15 cm, cu sau fr calcificri severe
Tipul C
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii endovasculare

- Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (>20 cm, care implic artera poplitee)
Tipul D
- Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal
AAA = anevrism de aort abdominal; AFC = artera femural comun; AIC = artera iliac comun; AIE = artera iliac extern; AFS = artera femural
superficial. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

207
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Tratamentul endovascular
Revascularizarea endovascular, o metod de tratament
a pacienilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid n ultima decad,
iar n prezent un numr mare de pacieni poate beneficia
de acest tratament mai puin invaziv. Un numr tot mai
mare de centre favorizeaz abordarea endovascular, ca
prim opiune de tratament, datorit ratei reduse de mor-
biditate i mortalitate comparativ cu chirurgia vascular
care rmne rezervat cazurilor unde tratamentul en-
dovascular a euat.

Segmentul aortoiliac

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de

I C
prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, conform clasificrii TASC

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare pentru tratamentul leziunilor aortoilia-
ce tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre o echip cu IIb C
experien.

Stentarea primar poate fi luat n considerare de elecie versus stentarea n caz de necesitate n situaia
IIb C
revascularizrii leziunilor aortoiliace.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Segmentul femuropopliteal

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de

I C
prim linie, pentru toate leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasificrii TASC.

Stentarea primar trebuie luat n considerare pentru leziunile femuropopliteale tip B, din clasificarea
IIa A
TASC.

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare, de asemenea pentru tratamentul

leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre un IIb C
intervenionist experimentat.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Arterele infrapopliteale

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd este indicat revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal, tratamentul endovas-
IIa C
cular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.

Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale, iar stentarea trebuie
IIa C
considerat doar n cazul unui rezultat suboptimal dup angioplastia percutan transluminal.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Tratamentul chirurgical mice. n unele situaii, intervenia tip endarterectomie

Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revasculariza-
re pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-ul chirur-
gical reprezint cea mai comun abordare chirurgical
pentru boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi
conducte, care urmeaz ci anatomice sau extra-anato-
local, cu sau fr petec, poate restaura perfuzia n va-
sul afectat. Pacienii cu necroze extensive sau cu leziuni
gangrenoase infectate i aceia care nu se pot deplasa
pot fi tratai cel mai bine prin amputaii primare. Utilizarea
simpatectomiei lombare este controversat i nu este sus-
inut de dovezi.

208
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea chirurgical a pacienilor cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd este considerat tratamentul chirurgical pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-
I A
ul cu graft din vena safen autolog este prima alegere.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Recomandri pentru tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu angioplastie pentru BAMI, cu
I C
scopul de a reduce riscul de evenimente sistemice vasculare.

Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel puin 1 lun, este recomandat
I C
dup angioplastia infrainghinal cu stent metalic simplu.

Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau o combinaie de aspirin i dipiridamol se recomand dup

I A
bypass-ul chirurgical infrainghinal.

Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi considerat dup bypass-ul infrainghi-

IIb B
nal cu ven autolog.

Terapia antiplachetar dubl cu aspirin i clopidogrel poate fi considerat n cazul bypass-urilor cu

IIb B
grafturi protetice, sub nivelul genunchiului.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Managementul claudicaiei intermitente

Un algoritm pentru managementul claudicaiei intermi-
tente este propus n Figura 4.

209
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru pacienii cu claudicaie intermitent

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia prin exerciiu fizic supervizat este indicat. I A

Terapia prin exerciiu fizic nesupervizat este indicat atunci cnd supervizarea nu este fezabil sau
I C
disponibil.

Tratamentul medical poate fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu simptome care le

IIb A
afecteaz activitatea zilnic.

Revascularizarea va fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu rspuns suboptimal la

IIa C
tratamentul conservator.

Revascularizarea (endovascular sau chirurgical) va fi considerat ca prim opiune de tratament la

pacienii cu claudicaie intermitent sever i cu limitarea drastic a activitii fizice zilnice, cu leziunile res- IIa C
ponsabile localizate la nivelul aortei sau arterelor iliace, mpreun cu controlul optim al factorilor de risc.

Terapia cu celule stem/genic nu este indicat. III C

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Ischemia critic de membru inferior (ICM)
Ischemia critic de membru inferior este definit ca pre-
zena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice
sau gangrenei, care sunt atribuite obiectiv bolii arteriale
ocluzive. O tensiune arterial msurat la nivelul gleznei
<50 mmHg este recomandat de regul ca i criteriu de
diagnostic, deoarece se ntlnete la majoritatea paci-
enilor cu durere de repaus sau leziuni ischemice care nu
se amelioreaz spontan, fr revascularizare.
La pacienii cu leziuni ischemice sau gangren, ICM este
sugerat de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg.
La pacienii cu mediocalcinoz arterial, o tensiune <30
mmHg la nivelul halucelui va nlocui criteriul tensiunii de-
terminat la nivelul gleznei. Investigarea microcirculaiei
la nivelul membrului ischemic este util de asemenea n
unele cazuri, att n scop diagnostic i prognostic, ct i
pentru determinarea nivelului amputaiei. Prezentarea
pacientului cu ICM este ilustrat n Tabelul 7, iar strategia
de management este sumarizat n Figura 5.

Tabelul 7: Prezentarea unui pacient cu ICM

Prezentarea
Evaluarea Caracteristici Comentarii
definitorie pentru ICM

Istoric Durata simptomelor i >2 sptmni Necesit analgezice tip morfin pentru a le
semnelor clinice de ICM controla

Simptome Durerea de repaus Deget, antepicior n special, la ridicarea extremitii (ex. n timpul
somnului, noaptea). Durerea n gamb/crampe-
le nu reprezint manifestari clinice pentru ICM

Leziunile ischemice Periunghiale, degete,

clci, excrescenele
osoase

Complicaile infecioase Complicaii secundare: inflamaie i infecie

Probe-to-bone test Testul pozitiv identific osteomielita cu o nalt

sensibilitate i specificitate

Parametri he- Tensiunea absolut la <50 mmHg sau Plus durerea de repaus
modinamici nivelul glzenei <70 mmHG Plus leziuni ischemice

Tensiunea absolut la <30 mmHg Se va msura atunci cnd exist mediocalcinoz

nivelul halucelui (artere necompresibile sau o tensiune la nivelul
gleznei fals ridicat, cu IGB >1,40)

Presiunea parial <30 mmHg Ajut la estimarea procesului de vindecare, are

transcutanat a oxigenului variabilitate considerabil
IGB = indicele glezn-bra; ICM = ischemie critic de membru inferior

210
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul ischemiei critice de membru inferior

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd este tehnic fezabil. I A

Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de tratament, atunci cnd este tehnic
IIb B
fezabil.

Dac revascularizarea nu se poate realiza, poate fi considerat tratamentul cu prostanoizi. IIb B

a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

211
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Ischemia acut de membru inferior (IAM)
Ischemia acut de membru inferior este datorat scderii
brute a perfuziei arteriale la nivelul unei extremiti. Pot fi
implicate cauze trombotice sau embolice. Cauzele poten-
iale pentru IAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul
cu surs cardiac, disecia de aort sau embolizrile de
la nivelul peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza
unui anevrism popliteal, sindromul de compresie arterial
local, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul
(otrvirea prin consumul de secar contaminat cu ciuper-
ca ergot), statusul de hipercoagulabilitate i complicaiile
iatrogene asociate cateterismului cardiac, procedurile
endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaie in-
tra-aortic, circulaia extra-corporeal asistat, precum i
utilizarea dispozitivelor de nchidere arterial. Viabilitatea
membrului este n pericol n aceste situaii, n majoritatea
cazurilor. Sunt necesare msuri rapide i adecvate pentru
managementul unei astfel de situaii, cu scopul salvrii
extremitii. Categoriile clinice sunt prezentate n Tabelul
8. Strategia de management este sumarizat n Figura 6.

Tabelul 8: Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior

(Adaptat dup i cu permisiunea Rutherford et al, a se vedea referina 328 n Textul Complet)

Pierderea
Grad Categorie Deficit motor Prognostic
sensibilitii

I Viabil Absent Absent Absena pericolului imediat

IIA Pericol mar- Absent sau minim Absent Poate fi salvat, dac este prompt tratat
ginal (degetele)

IIB Pericol imi- Mai mult dect degetele Uor/moderat Poate fi salvat, dac este prompt revascularizat
nent

III Ireversibil Profund, anestezie Profund, paralizie Pierderi tisulare majore; Amputaie; Lezarea
(rigiditate) permanent a nervilor este inevitabil

Recomandri pentru ischemia acut de membru inferior

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea urgent este indicat la pacienii cu IAM i cu ameninarea viabilitii membrului (sta-
I A
diul II).

n situaia n care se poate aplica tratamentul endovascular n urgen, se recomand tromboliza pe

I B
cateter asociat cu extracia mecanic a trombusului, cu scopul de a scdea timpul pn la reperfuzie.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit motor instalat sau cu deficit senzorial
I B
sever (stadiul II B).

La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct mai curnd posibil. I C

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile i
IIa A
fr deficit motor instalat (stadiul IIA).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. IAM = ischemia acut de membru inferior.

4.6 Boala arterial cu localizri multiple
Boala arterial cu localizri multiple este definit ca pre-
zena simultan a leziunilor aterosclerotice cu semnificaie
clinic n cel puin 2 teritorii vasculare majore. Pentru ma-
nagementul unui pacient cu boal arterial cu localizri
multiple, medicul trebuie s-i concentreze atenia nu doar
asupra identificrii localizrilor leziunilor i pe dificultile
tehnice inerente, referitoare la opiunile de tratament spe-
cific, ci i pe statusul clinic global al pacientului, lund n
considerare prezena factorilor de risc cardiovasculari i
a comorbiditilor. n consecin, strategia de tratament
trebuie aleas n mod individualizat, bazat mai mult pe
aspectele clinice dect pe cele tehnice. Trebuie notat c
la un pacient cu boal arterial aterosclerotic cu o locali-
zare dat, co-existena unei determinri aterosclerotice
ntr-un alt teritoriu vascular va crete riscul de recuren a
simptomelor i de complicaii pentru prima localizare ma-
nifest a bolii aterosclerotice.
Ghidul actual analizeaz impactul bolii arteriale cu loca-
lizri multiple asupra prognosticului, dar deopotriv face
recomandri pentru screening-ul i managementul aces-
tei patologii, lund n considerare combinaiile cele mai
relevante pentru practica clinic.

212
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

213
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Screening-ul i managementul bolii arteriale cu
localizri multiple
Boala arterial periferic la pacienii cu boal
coronarian
Boala arterelor carotide la pacienii cu boal
coronarian
Stenoza de arter carotid la pacienii care nu sunt pro-
gramai pentru CABG
La pacienii cu BAC, prevalena stenozelor carotidiene se-
vere crete odat cu severitatea BAC i este un predictor
recunoscut pentru un prognostic cardiovascular sever.
Prevalenele medii raportate pentru stenozele carotidie-
ne cu severitate de >50%, >60%, >70% i respectiv, >80%
sunt de de 14,5%, 8,7%, 5,0% i respectiv, 4,5%. Astfel,
dei asocierea dintre stenozele carotidiene i BAC este
evident, prevalena stenozelor carotidiene semnificati-
ve este relativ mic n ntregul lot analizat. Prin urmare,
screening-ul sistematic prin duplex carotidian are o valoa-
re limitat.
Stenoza de artera carotid la pacienii programai pentru
CABG
Problema revascularizrii profilactice a stenozelor carotidi-
ene la pacienii care necesit o intervenie de revasculari-
zare prin bypass aorto-coronarian (CABG) i care asociaza
o stenoz sever de arter carotid s-a ridicat datorit ris-
cului mai mare de AVC raportat la aceast categorie de
pacieni (Tabelul 9).

Tabelul 9: Riscul de AVC corelat cu intervenia CABG

(Modificat dup i cu permisiunea lui Blacker et al, a se vedea referina 351 n Textul complet)

Categoria de pacieni Riscul de AVC (%)

Fr stenoz carotidian 1,4-3,8

Stenoz carotidian unilateral >50% 3,0

Stenoz bilateral de carotide >50% 5,0

Ocluzie de carotid 7,0

Istoric de AVC sau AIT 8,5

CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.

Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG este recomandat la
cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu sufluri pe carotide, cu vrsta 70 ani, boal coronarian I B
multivascular sau cu BAMI.

Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la pacienii cu BAC instabil, care necesit
III B
CABG imediat i nu au istoric recent de AVC/AIT.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS = ultrasonografie Duplex.

Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

Indicaia pentru revascularizarea carotidian se va decide individualizat, de o echip multidisciplinar,

I C
care va include i un neurolog.

Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe carotide i pe coronare, se
va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de gradul de urgen i de severitatea afectrii caroti- I C
diene i respectiv, coronarian.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

214
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii programai pentru CABG, cu istoric de AVC/AIT n <6 luni i cu boal de arter carotid
corespunztoare

Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70-99%. I C

Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50-69%, n funcie de factorii specifici
IIb C
pacientului i de prezentarea lor clinic.

Revascularizarea carotidian nu este recomandat pentru stenozele <50%. III C

La pacienii programai pentru CABG i fr istoric de AVC/AIT n <6 luni

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoze bilaterale de 70-99% de artere

IIb C
carotide sau cu stenoz unilateral de 70-99% de o arter carotid i cu ocluzie contralateral.

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoz 70-99% de arter carotid i cu

IIb C
AVC ipsilateral asimptomatic n antecedente.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu ma-
nifestri de boal coronarian
O SAR >50% este descoperit la 10-20% dintre pacienii
cu BAC, cel mai frecvent prin angiografie renal, efectuat
concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape
un sfert sunt stenoze bilaterale. Dei co-existena unei boli
semnificative de artere renale la pacienii coronarieni nu
este neglijabil, un screening sistematic pentru identifica-
rea SAR nu pare justificat, din moment ce managementul
acestor pacieni este foarte puin influenat.

Screening-ul pentru SAR la pacienii programai pentru coronarografie

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd exist suspiciunea
IIa C
clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru coronarografie.

Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac persist suspiciunea
IIb C
de SAR i dup DUS de artere renale.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

BAMI la pacienii care se prezint cu manifestri de boal

coronarian
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC se asociaz cu un
prognostic mai rezervat. BAMI este frecvent nerecunos-
cut la pacientii cu boala coronarian, deoarece majorita-
tea sunt asimptomatici.

215
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru managementul pacienilor cu BAMI i BAC concomitente

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima, iar chirurgia vascular trebuie
amnat, cu excepia situaiilor cnd intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit I C
unei condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea extremitii afectate.

Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau PCI trebuie individualizat i se va face
n funcie de gravitatea manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de comorbiditile I C
pacientului.

n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul trebuie considerat ca o alternativ la
IIa B
aspirin, pentru tratamentul antiplachetar pe termen lung.

La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, prin determinarea IGB. IIa C

Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt,
poate fi considerat la pacienii stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic extensiv IIb B
sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.
a = clasa de recomandare; b= nivel de eviden.
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; IGB = indicele glezn-bra;
PCI = intervenii coronariene percutane.

Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se

BAP
Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se
prezint cu boal de artere carotide
Pacienii cu stenoze de artere carotide au o prevalen
nalt a BAC chiar i n absena simptomelor cardiace
i sunt la risc de evenimente cardiovasculare. Cu toate c
CEA este considerat o procedur cu risc intermediar, ris-
cul cardiac asociat cu revascularizarea carotidian poate
fi mai mic n cazul stentrii de arter carotid, comparativ
cu endarterectomia. n privina screeningului prin coro-
narografie a pacienilor i, la nevoie, revascularizarea co-
ronarian, nainte de chirurgia vascular, nu se pot face
recomandri ferme n acest moment, datorit rezultatelor
discordante, pentru pacienii programai pentru revascu-
larizarea carotidian.
prezint cu BAMI
Pacienii cu BAMI programai pentru revascularizare chi-
rurgical
Acest subiect a fost dezbtut extensiv n ghidul ESC din
2009 pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator i
managementul cardiac perioperator, n cazul unor inter-
venii chirurgicale non-cardiace. Complicaiile cardiovas-
culare perioperatorii sunt comune la pacienii cu BAMI i
determin o rat semnificativ a morbiditii, asociat chi-
rurgiei non-cardiace. Toi pacienii necesit un screening
pre-operator, cu scopul de a identifica i minimiza riscul
imediat i viitor, care trebuie s se concentreze atent pe
evaluarea BAC, documentat sau probabil, i pe capa-
citatea funcional a pacienilor. Testele non-invazive i
invazive trebuie s fie limitate situaiilor n care rezultatele
lor pot influena n mod evident managementul pacien-
tului sau atunci cnd testarea este oricum indicat. Trata-
mentul cu -blocante, statine i aspirin trebuie continuat
la pacienii aflai deja pe acest tratament i va fi iniiat la
pacienii cu BAP, care vor efectua intervenii chirurgicale
cu risc intermediar sau nalt.

216
 Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Tabelul 10: Stratificarea riscului cardiac n interveniile chirurgicale non-cardiace

(Adaptat dup i cu permisiunea Poldermans et al., a se vedea referina 47 n Textul complet)

Risc nalt (riscul cardiac raportat este deseori >5%)

Interveniile chirurgicale pe aort sau pe alte vase majore
Chirurgia vascular periferic

Risc intermediar (riscul cardiac raportat este n general ntre 1-5%)

Interveniile chirurgicale pentru patologia intraperitoneal sau intratoracic
Endarterectomia carotidian
Interveniile chirurgicale n zona capului i gtului
Interveniile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei

Risc sczut (riscul cardiac raportat este n general <1%)

Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenia chirurgical pentru cataract
Chirurgia snului
Interveniile chirurgicale efectuate n ambulatoriu

Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioa-
re fr soluie chirurgical
n afara situaiilor specifice, cnd pacientul cu BAMI va
efectua intervenia chirurgical vascular, scopul scree-
ningului pentru BAC este de a identifica pacienii cu BAMI
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tra-
tamentul i controlul factorilor de risc ar putea ameliora
evoluia lor.
Jumtate dintre pacienii cu BAMI decedeaz datorit
unor complicaii cardiovasculare la mai puin de 1 an de
la diagnostic; rata mortalitii de cauz cardiovascular
este de 3,7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienilor
fr BAMI. O treime dintre pacienii cu BAMI au leziuni
coronariene semnificative.
ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poa-
te ameliora prognosticul clinic al pacienilor care sunt
deja inclui n programele de prevenie secundar. BAC
asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin definiie
stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este
controversat, pe baza rezultatelor negative ale studiului
Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Agg-
ressive Drug Evaluation (COURAGE), care nu a reuit s
demonstreze superioritatea revascularizrii coronariene
comparativ cu tratamentul medical optim. n absena
unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul
i managementul BAC vor fi considerate pe baza unei dis-
cuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar:
Dr. Rodica Niculescu, realizat de ctre Dr. Irina Modavu.

217