Sunteți pe pagina 1din 25

Seciunea VI:

Boala arterial periferic

1. Boala arterial periferic

193
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Capitolul 1

Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul


Bolii Arteriale Periferice*
Documentul acoper boala aterosclerotic a arterelor carotide extracraniene i vertebrale,
arterelor mezenterice, renale i arterele extremitilor superioare i inferioare
Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice
Ghid adoptat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)

Preedinte Co-Preedinte
Prof. Michal Tendera Prof. Victor Aboyans
Divizia a 3-a de Cardiologie, Dept. de Cardiologie
Universitatea de Medicin din Silesia Spitalul Universitar Dupuytren
Ziolowa 47 2, Bd. Martin Luther King
40-635 Katowice, Polonia 87042 Limoges, Frana
Tel: + 48 32 252 3930 Tel: + 33 555 056 310
Fax: + 48 32 252 3930 Fax: + 33 555 056 384
E-mail: michal.tendera@gmail.com E-mail: vaboyans@ucsd.edu

Membrii Consiliului de elaborare a ghidului


Marie-Louise Bartelink, Utrecht, Olanda; Iris Baumgartner, Berna, Elveia; Denis Clment, Gent, Belgia;
Jean-Philippe Collet, Paris, Frana; Alberto Cremonesi, Cotignola, Italia; Marco De Carlo, Pisa, Italia;
Raimund Erbel, Essen, Germania; F. Gerry R. Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie; Magda Heras, Barcelona,
Spania; Serge Kownator, Thionville, Frana; Erich Minar, Viena, Austria; Jan Ostergren, Stockholm, Suedia;
Don Poldermans, Rotterdam, Olanda; Vincent Riambau, Barcelona, Spania; Marco Roffi, Geneva, Elveia;
Joachim Rther, Hamburg, Germania; Horst Sievert, Frankfurt, Germania; Marc van Sambeek, Eindhoven,
Olanda; Thomas Zeller, Bad Krozingen, Germania.

ESC Staff:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite domnului Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.

*Adaptat dup Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolii Arteriale Periferice (European Heart Journal 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr211).

195
Capitolul 1: Boala arterial periferic

1. Preambul
Urmtoarele tabele prezint clasele de recomandri i
nivelurile de evidene care au fost utilizate n acest docu-
ment.

Tabelul 1: Clase de Recomandare

Clase de Recomandare Definiie

Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur este
Clasa I
benefic, util, eficient.

Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit trata-
Clasa II
ment sau proceduri.

Clasa IIa Greutatea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficacitii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de dovezi/opinii.

Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur nu este util/
Clasa III
eficace, i n anumite situaii, poate fi duntoare.

Tabelul 2: Niveluri de eviden

Nivel de
Date obinute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Eviden A

Nivel de Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
Eviden B nerandomizate

Nivel de
Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Eviden C

2. Introducere 3. Aspecte generale


Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza principal innd cont de frecventa etiologie aterosclerotic a bolii
de deces i invaliditate n Europa, cu un important im- arterelor periferice, care poate afecta diferite teritorii vas-
pact social i economic. Boala arterelor coronare (BAC) culare, prezena aterosclerozei ntr-un teritoriu crete frec-
reprezint cauza de deces pentru un procent mare de vena bolii simptomatice i asimptomatice n alt teritoriu.
oameni, dar accidentul vascular cerebral (AVC), boal re- Din punct de vedere clinic, aceste observaii indic necesi-
nal i complicaiile datorate ischemiei severe a membre- tatea contientizrii sporite a posibilitii existenei atero-
lor inferioare contribuie de asemenea la un prognostic sclerozei i n alte teritorii dect cel evident iniial. Aceast
nefavorabil. Deorece ateroscleroza este o boal sistemic, ipotez este valabil n special la vrstnici, la care probabi-
medicul trebuie s realizeze importana determinrii afec- litatea suprapunerii BAC cu boala cerebrovascular i cu
trilor aterosclerotice i n alte teritorii vasculare, cu scopul boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este nalt n
stabilirii tratamentului corect pentru prevenirea afectrilor mod particular.
de organ.
Factorii de risc
n acest document, termenul de Boal Arterial Periferic
(BAP) este utilizat pentru a descrie toate teritoriile vascu- Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor importani
lare, incluznd arterele carotide, vertebrale, mezenterice, n etiologia BAC: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i
renale, arterele membrelor superioare i inferioare. Bolile hipertensiunea arterial (HTA). Cu toate acestea, pentru
aortei nu sunt cuprinse. unele afectri arteriale periferice dovezile sunt limitate n
ceea ce privete corelaia ntre aceti factori de risc i dez-
Dei diferite procese patologice pot determina BAP, Co- voltarea bolii. De asemenea, anumii factori de risc pot fi
mitetul de Elaborare a Ghidului a hotrt s se axeze pe mai importani pentru dezvoltarea bolii n anumite loca-
etiologia aterosclerotic. Alte etiologii, specifice pentru di- lizri, dar exist prea puine studii comparative.
ferite teritorii vasculare, sunt menionate dar nu detaliate.

196
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
Asocierea cu BAP a altor factori, asociai cu apariia bolilor n prezent sunt studiai factori genetici i muli alti noi bi-
cardiovasculare, cum ar fi obezitatea, consumul de alcool omarkeri.
i nivelul homocisteinei serice, a fost insuficient dovedit.
n ultimii ani, un interes deosebit acordat unor markeri Abordarea general a diagnosticului
hemostatici, reologici i inflamatori, cum ar fi fibrinogenul Evaluarea clinic este rezumat n Tabelul 3. Anamneza
plasmatic i proteina C reactiv, a dus la realizarea unor este extrem de important pentru evaluarea patologiei
studii care au demonstrat asocierea lor independent vasculare. Muli pacieni, chiar i cei cu boal avansat,
cu BAP, n special cu BAMI, dei nu este clar stabilit dac pot rmne asimptomatici sau pot acuza doar simptome
aceste asocieri reprezint cauza primar sau efectul bolii. atipice.

Tabelul 3: Evaluarea clinic a bolii arteriale periferice

Istoric
Istoricul factorilor de risc i cunoaterea comorbiditilor este obligatorie. Istoricul medical trebuie s includ o evaluare a
afectrii diferitelor teritorii vasculare i simptomele lor specifice:

Istoricul familial de boli cardiovasculare.

Simptome sugestive pentru angin.

Orice disconfort aprut la mers, ex. oboseal, durere, crampe, sau durere localizat la nivelul fesei, coapsei, gambei sau
piciorului, n special dac simptomele sunt ameliorate rapid la repaus.

Orice durere de repaus la nivelul prii distale a membrului inferior sau n picior, care se asociaz cu poziia acestuia, orizontal
sau vertical.

Orice plag la nivelul extremitilor cu vindecare dificil.

Durerea la efort la nivelul extremitilor superioare, n special dac se asociaz cu ameeli sau vertij.

Orice simptom neurologic permanent sau tranzitor.

Istoric de HTA sau de boal renal.

Durerea abdominal post-prandial i diaree, n special dac sunt corelate cu aportul alimentar i asociate cu scderea
ponderal.

Disfuncia erectil.

Examenul clinic
Dei examenul clinic izolat are sensibilitate, specificitate i reproductibilitate relativ sczute, este obligatorie o abordare sistematic,
care s cuprind cel puin:

Msurarea tensiunii arteriale la ambele brae i notarea diferenei dintre brae.

Auscultaia i palparea zonelor cervicale i a foselor supraclaviculare.

Palparea pulsului la nivelul extremitilor superioare. Minile vor fi atent examinate.

Palparea i auscultaia abdomenului n diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilical i iliac bilateral.

Auscultaia arterelor femurale la nivel inghinal.

Palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare.

Inspecia atent a picioarelor i notarea culorii, temperaturii i integritii tegumentelor, precum i prezena ulceraiilor.

Trebuie notat prezena elementelor adiionale sugestive pentru BAMI, incluznd absena pilozitii la nivelul gambelor i
modificrile tegumentare.

197
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Evaluarea de laborator gistice, angiografia este utilizat n prezent aproape exclu-
siv n timpul procedurilor endovasculare.
Scopul investigaiilor de laborator este acela de a detecta
factorii de risc majori pentru BCV. Evaluarea va fi efectuat Tratamentul BAP Aspecte Generale
conform recomandrilor Ghidului ESC pentru Prevenia
Bolilor Cadiovasculare i Ghidului ESC/EAS pentru mana- Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ
gementul dislipidemiilor. modificarea stilului de via, insistnd pe renunarea la
fumat, activitate fizic zilnic (30 min/zi), indice de mas
Testele diagnostice corporal normal (25 kg/m2) i diet mediteranian. Tra-
tamentul farmacologic poate fi adugat pentru controlul
Testele noninvazive de diagnostic, n principal meto- TA i a profilului lipidic. La pacienii diabetici trebuie obi-
dele ultrasonografice, incluznd determinarea Indicelui nut controlul optim al valorilor glicemiei. Trebuie subliniat
Glezn-Bra (IGB), precum i alte metode imagistice, ca c managementul pacienilor cu BAP trebuie decis ntot-
de exemplu angiografia prin tomografie computerizat deauna dup consulturi multidisciplinare, incluznd (n
(ACT), angiografie prin rezonan magnetic (ARM) sunt funcie de locul leziunii) i specialiti din afara domeniului
utilizate cel mai des pentru diagnosticul BAP. Unele locali- medicinii cardiovasculare. Tratamentul specific locului
zri ale BAP pot fi diagnosticate i prin alte teste specifice. afectrii arteriale i strategia de revascularizare vor fi discu-
Considerat n trecut standardul de aur al evalurii ima- tate n seciunile dedicate.

Recomandri la pacienii cu BAP: tratament general

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu BAP care fumeaz trebuie sftuii sa opreasc fumatul. I B

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol <2,5 mmol/L (100 mg/dL) i optim, <1,8 mmol/l
I C*
(70 mg/dL) sau redus cu 50% cnd nu se poate atinge nivelul int.

Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int 140/90 mmHg I A

-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu BAMI i vor fi considerate n cazul prezenei


IIa B
comcomitente a bolii arteriale coronariene i/sau insuficienei cardiace

Terapia antiplachetar este recomandat la pacienii cu BAP simptomatic. I C*

La pacienii cu BAP i diabet zaharat, nivelul HbA1c trebuie meninut 6,5%. I C*

La pacienii cu BAP se recomand abordarea multidisciplinar pentru stabilirea strategiei de trata-


I C
ment.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
* Nu exist evidene pentru toate localizrile BAP. Cnd acestea vor fi disponibile, recomandrile specifice pentru fiecare teritoriu vascular afectat vor fi
prezentate n capitolele respective.
LDL = lipoproteina cu densitate joas; BAP = boala arterial periferic; BAMI= boala arterial a membrelor inferioare.

4. Teritoriile vasculare specifice interne, iar gradul stenozei este calculat conform criteriilor
NASCET (Figura 1).
4.1 Boala arterelor carotide extracraniene i a
arterelor vertebrale Toi pacienii cu simptome neurologice trebuie s fie eva-
luai ct mai rapid de un specialist neurolog deoarece este
Boala arterelor carotide important de stabilit dac simptomatologia este datorat
n rile din vest, accidentul vascular ischemic are un im- unei stenoze de arter carotid. Evaluarea imagistic cere-
pact major asupra sntii publice, fiind prima cauz de bral i a arterelor supra-aortice este urgent i obligatorie
invaliditate pe termen lung i a 3-a cauz de mortalitate. la toi pacienii care se prezint cu AIT sau AVC. Evaluarea
Ateroscleroza arterelor mari i n special stenoza arterei prin ultrasonografie Duplex (DUS) este utilizat de obicei
carotide interne este responsabil pentru aproximativ ca prim pas pentru depistarea i evaluarea severitii ste-
20% din totalul accidentelor vasculare ischemice. Stenoza nozelor de arter carotid n poriunea ei extracranian.
de arter carotid este considerat simptomatic n pre- Avantajele evalurilor imagistice prin ACT i ARM includ
zena unui accident ischemic tranzitor (AIT) sau a unui evaluarea simultan a circulaiei arteriale de la nivelul ar-
AVC cu afectare de teritoriu aferent n ultimile 6 luni. cului aortic pn la circulaia intracranian, precum i eva-
luarea parenchimului cerebral.
n acest ghid, termenul de stenoz de arter carotid se
refer la stenoza poriunii extracraniene a arterei carotide

198
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru evaluarea stenozelor de artere carotide

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS, ACT i/sau ARM sunt indicate pentru evaluarea stenozelor de artere carotide. I A
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Dei utilizarea agenilor antiplachetari nu a fost adresat sexul, comorbiditile i sperana de via a pacientului.
specific pacienilor cu boal arterial carotidian (ex. plci Factori adiionali, cum ar fi prezena infarctelor cerebrale
carotidiene), aspirina n doz mic (sau clopidogrel, n silenioase n teritoriul corespondent, a microembolizrilor
cazul intoleranei la aspirin) trebuie administrat la toi evideniate la examenul Doppler intracranial sau gradul
pacienii cu boal de artere carotide, indiferent de simpto- progresiei stenozei, pot fi de asemenea luai n calcul.
me. Eficiena tratamentului cu statine la pacienii cu boal
cerebrovascular simptomatic este bine dovedit, indife- n compararea rezultatelor SAC i EAC, trebuie contien-
rent de nivelul iniial al colesterolului seric. tizat faptul c, SAC este o metod mai recent dezvoltat
comparativ cu EAC i c tehnicile endovasculare se dez-
Decizia de revascularizare a pacienilor cu stenoze de ar- volt rapid. n plus, datele disponibile pn n prezent ara-
tere carotide, fie prin endarterectomie carotidian (EAC), t c experiena operatorului are un rol major n prognos-
fie prin stentare carotidian (SAC) se bazeaz pe prezen- ticul post SAC.
a semnelor sau simptomelor corelate cu artera carotid
afectat, pe gradul severitii stenozei, precum i pe vrsta,

Recomandri pentru prevenia embolic la pacienii tratai prin SAC

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i clopidogrel este recomandat pacienilor tratai prin SAC I B

Utilizarea DPE poate fi considerat la pacienii care vor efectua SAC IIb B
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea arterei carotide; DPE = dispozitiv de protecie embolic

199
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Managementul bolii arteriale carotidiene (Fig. 2) impune
o abordare multidisciplinar, care va include i specialiti
neurologi.

200
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene asimptomatice

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe


I B
termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene asimptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe


I C
termen lung.

La pacienii asimptomatici cu stenoze de artere carotide 60%, EAC trebuie considerat atta timp
ct riscul de AVC perioperator i rata mortalitii este <3% pentru procedurile efectuate n centrul IIa A
respectiv, iar sperana de via a pacientului este >5 ani.

La pacienii asimptomatici cu indicaie de revascularizare carotidian, SAC poate fi considerat ca


o alternativ la EAC, n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata mortalitii sau a AVC IIb B
este <3%.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Recomandri pentru managementul bolii arteriale carotidiene simptomatice

Recomandri Clasaa Nivelb

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie antiplachetar pe


I A
termen lung.

Toi pacienii cu stenoze carotidiene simptomatice trebuie s primeasc terapie cu statine pe


I B
termen lung.

La pacienii cu stenoze 70-99% de arter carotid intern simptomatice, se recomand practica-


I A
rea EAC pentru prevenia recurenei AVC.

La pacienii cu stenoze 50-69% de arter carotid intern simptomatice, se ia n considerare prac-


IIa A
ticarea EAC pentru prevenia recurenei AVC, n funcie de factorii specifici pacientului.

La pacienii simptomatici cu indicaie de revascularizare, procedura trebuie efectuat ct mai


I B
curnd posibil, optim n <2 sptmni de la debutul simptomelor.

La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit revascularizare, SAC ar trebui
IIa B
considerat ca o alternativ la EAC.

La pacienii simptomatici care necesit revascularizare, SAC poate fi considerat ca o alternativ la


EAC n centrele cu un numr mare de proceduri, unde rata documentat a mortalitii sau AVC IIb B
este <6%.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SAC = stentarea carotidian; EAC = endarterectomie carotidian;

Boala arterelor vertebrale iunea lor extracranian. Dei utilizarea ACT pentru evalu-
area bolii de AV este n cretere, aceast tehnic necesit
O stenoz semnificativ la nivelul arterei vertebrale (AV) n nc studii pentru validare. Att ARM, ct i ACT pot fi ina-
poriunea ei extracranian - cel mai frecvent localizat la decvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV.
originea ei poate fi responsabil de pn la 20% din to-
talul AVC sau AIT vertebrobazilare. Datele existente pn Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
n prezent asupra acurateii metodelor non-invazive pen- strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina
tru detectarea bolii de AV n poriunea ei extracranian (sau clopidogrel, dac aspirina nu e tolerat) i statinele
sunt limitate. ARM are sensibilitate i specificitate mai bune trebuie administrate la toi pacienii, indiferent de prezen-
dect DUS pentru diagnosticul stenozelor de AV n por- a simptomelor.

201
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu stenoze de AV

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian, tratamentul endovas-


cular poate fi considerat pentru leziunile 50% n prezena unor evenimente ischemice recurente IIb C
n ciuda tratamentului medical optim.

Nu este indicat revascularizarea stenozelor asimptomatice de AV, indiferent de gradul lor de


III C
severitate.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral

4.2 Boala arterelor membrelor superioare Dei imagistica n detectarea ocluziei proximale a arterei
subclavii poate fi o provocare, DUS are o valoare particu-
Artera subclavie i trunchiul brahiocefalic sunt cele mai lar n diferenierea ocluziei de stenoz, n determinarea
frecvente localizri pentru leziunile aterosclerotice la nive- direciei fluxului de snge n artera vertebral i n eva-
lul extremitilor superioare. Cu toate acestea, boala arte- luarea prezenei concomitente a unei stenoze de arter
relor membrelor superioare (BAMS) poate fi cauzat de carotid. Furtul de subclavie poate fi prezent i n absena
numeroase condiii, afectnd extremitatea superioar la fluxului retrograd n artera vertebral n repaus. Examina-
diferite nivele. Cea mai frecvent manifestare pentru oclu- rea dinamic prin compresia membrului superior cu o
zia de arter subclavie este diferena de tensiune arterial manet i apariia hipereremiei dup decompresie poate
ntre brae. Cnd leziunea de arter subclavie sau de schimba direcia fluxului n artera vertebral.
trunchi brahiocefalic devine simptomatic, tabloul clinic
poate fi variat, incluznd sindromul de furt de subclavie Utilizarea RM i ARM cu substan de contrast vor fi luate
si simptomele de tip ischemic la nivelul braului. Boala n considerate de asemenea, deoarece permit achiziia in-
ocluziv brahiocefalic poate conduce de asemenea formaiilor att funcionale ct i morfologice. Afectarea
la AVC n teritoriul carotidian sau vertebral. Pacienii cu aterosclerotic a membrelor superioare poate fi evaluat
bypass aorto-coronarian la care s-a folosit artera mamar n detaliu utiliznd ACT.
intern pot dezvolta simptome de ischemie miocardic ca
form de manifestare a sindromului de furt de subclavie.

Recomandri pentru managementul bolii arterelor membrelor superioare

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea este indicat la pacienii simptomatici. I C

Atunci cnd revascularizarea este indicat, metoda endovascular este recomandat ca prim
I C
strategie terapeutic la pacienii cu leziuni aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare.

Tratamentul chirurgical va fi considerat dup eecul tratamentului endovascular la pacienii cu risc


IIa C
chirurgical sczut.

Revascularizarea poate fi considerat la pacienii asimptomatici cu bypass aorto-coronarian cu


artera mamar intern n antecedente sau planificat n viitor sau pentru a permite monitorizarea IIb C
tensiunii arteriale la pacienii cu ocluzii bilaterale la nivelul membrelor superioare.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AV = artera vertebral.

4.3 Boala arterelor mezenterice nosticul pacienilor cu boal arterial mezenteric de ca-
uz aterosclerotic este n general prost. Ischemia acut
Pacienii cu boal arterial mezenteric pot fi asimptoma- mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza
tici. Boala arterial mezenteric simptomatic este neobi- arterelor mezenterice, cu un prognostic extrem de sever.
nuit, probabil subdiagnosticat, fiind cauzat de stenoze
fixe sau ocluzia a cel puin 2 artere viscerale. DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru dia-
gnosticul bolii arteriale mezenterice. Acurateea diagnos-
Ateroscleroza este principala cauz a bolii arteriale mez- ticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test post-
enterice (95%). Pacienii cu boal arterial mezenteric se prandial. ACT i ARM reprezint teste iniiale utile pentru a
prezint de obicei cu angin abdominal, caracterizat susine diagnosticul clinic de boal arterial mezenteric
prin crampe abdominale i colici, care apar tipic post- simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt con-
prandial. Pacienii pot suferi de gastropatie ischemic, ca- cludente. Recent, tonometria gastrointestinal pe 24 ore
racterizat de frica de mncare, grea, vom, diaree, mal- a fost validat ca test diagnostic pentru detectarea ische-
absorbie i scderea n greutate neintenionat. Prog- miei splahnice i pentru ghidarea tratamentului.

202
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
Date raportate recent au sugerat c tratamentul endovas- date controlate care s susin aceast strategie, adminis-
cular, cu sau fr stentare, poate avea o rat a mortalitii trarea terapiei duble antiplachetare pentru 4 sptmni
perioperatorii mai mic dect tratamentul chirurgical cla- postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe ter-
sic n revascularizarea bolii arteriale mezenterice. Ameli- men lung, a devenit procedura standard de tratament.
orarea simptomelor post revascularizare este raportat Se recomand monitorizarea pe termen lung prin DUS la
pn la 100% din cazuri, dei restenoza dup tratamen- fiecare 6-12 luni.
tul endovascular este frecvent (29-40%). Dei nu exist

Recomandri pentru diagnosticul ischemiei cronice mezenterice simptomatic

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu suspiciune de boal arterial
I A
mezenteric.

Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu administrare de gadolinium. I B

Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor endovasculare cu scop terapeu-
I C
tic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografie prin computer tomograf; DUS = ultrasonografia Duplex; ARM = angiografie prin rezonan magnetic.

Recomandri pentru managementul bolii arteriale mezenterice

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea mezenteric trebuie considerat la pacienii cu boal arterial mezenteric


IIa B
simptomatic.

n cazul deciziei de revascularizare, tratamentul endovascular trebuie considerat ca prim strategie


IIa C
terapeutic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

4.4 Boala arterelor renale nal, boal ocluziv aortoiliac i BAC. Cauzele mai puin
frecvente sunt displazia fibromuscular i arteritele. SAR
Stenoza de artere renale (SAR) este tot mai frecvent core- poate determina sau poate agrava hipertensiunea arte-
lat cu ateroscleroza, la pacienii cu vrst avansat i care rial i/sau insuficiena renal.
asociaz hipertensiune arterial, diabet zaharat, boal re-

Tabelul 4: Situaii clinice care necesit considerarea diagnosticului de SAR

Prezentarea clinic

Debutul HTA la vrste <30 ani i >55 ani

HTA asociat cu hipopotasemie, n special la cei care primesc diuretice tiazidice

HTA i prezena suflurilor arteriale abdominale

HTA accelerat (agravarea brusc i persistent a HTA controlat terapeutic anterior)

HTA rezistent (eecul de a controla HTA n ciuda administrrii unei asocieri de 3 medicamente n doze maxime, dintre care
unul este diuretic)

HTA malign (HTA complicat cu afectare coexistent de organ int, ex. insuficiena renal acut, edemul pulmonar acut
subit, insuficiena ventricular stng hipertensiv, disecia de aort, tulburri de vedere sau neurologice noi i/sau retinopatia
n form avansat)

Disfuncia renal (azotemia) nou instalat sau agravarea disfunciei renale dup administrarea IECA sau BRA

Rinichi hipotrofic fr cauz cunoscut

Insuficiena renal fr cauz cunoscut


BRA = blocani de receptor II al angiotensinei; IECA = inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; HTA = hipertensiunea arterial

203
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru strategiile de diagnostic al stenozelor de artere renale (SAR)

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea prin DUS este recomandat ca metod imagistic de prim intenie pentru stabilirea
I B
diagnosticului de SAR.

ACT (la pacienii cu Cl Creatinin >60 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de
I B
SAR.

ARM (la pacienii cu Cl Creatinin >30 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului
I B
de SAR.

ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul de SAR (cu intenia de tratament), atunci cnd
I C
exist un nivel nalt de probabilitate clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt neconcludente.

Nu sunt recomandate ca utile pentru stabilirea diagnosticului de SAR urmtoarele teste: scintigrafia
renal cu Captopril, msurarea selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii III B
plasmatice a reninei i testul la Captopril.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; ADS = angiografia digital cu substracie; DUS = ultrasono-
grafia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

Tratamentul bolii arteriale renale trebuie s cuprind, pe mizate recente care au comparat angioplastia cu stent
lng msurile de prevenie secundar a aterosclerozei, combinat cu tratamentul medical versus tratament me-
i tratamentul care vizeaz controlul optim al tensiunii ar- dical singur nu au reuit s demonstreze o diferen sem-
teriale i prezervarea funciei renale. Dou studii rando- nificativ n controlul valorilor tensiunii arteriale.

Recomandri: strategiile terapeutice pentru SAR

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia medical

IECA, BRA i blocantele de canale de calciu sunt eficiente pentru tratamentul HTA asociat cu SAR
I B
unilateral.

IECA i BRA sunt contraindicai cnd exist SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic funcional. III B

Tratamentul endovascular

Angioplastia, de preferat cu implantare de stent, poate fi considerat n cazul unei SAR >60% de
IIb A
cauz aterosclerotic, simptomatic

Atunci cnd este indicat angioplastia, se recomand implantare de stent pentru SAR ostial de
I B
cauz aterosclerotic.

Tratamentul endovascular al SAR poate fi luat n considerare la pacienii cu afectarea funciei renale. IIb B

Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon, cu sau fr stentare, poate fi luat n considerare la
pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicabile, de insuficien cardiac congestiv sau edem IIb C
pulmonar acut subit i cu funcie sistolic VS pstrat.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii propui pentru intervenie


chirurgical de reparare a aortei, la pacienii cu anatomie complex de artere renale sau dup eecul IIb C
unei intervenii endovasculare.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
BRA = blocani de receptor II ai angiotensinei; IECA = inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei; HTA = hipertensiune arterial; SAR = stenoza
de arter renal; VS = ventricul stng

204
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
4.5 Boala arterelor membrelor inferioare sificrilor Fontaine i Rutherford (Tabelul 5). Este impor-
tant de reinut c simptomele acestei boli i gravitatea lor
Boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) este o afec- pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad
iune cu manifestri clinice diferite, grupate conform cla- de extensie i de severitate a bolii.

Tabelul 5: Stadializarea clinc a BAMI

Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford

Stadiul Simptome Grad Categorie Simptome

I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic

I 1 Claudicaie uoar

II Claudicaie intermitent I 2 Claudicaie moderat

I 3 Claudicaie sever

III Durere ischemic n repaus II 4 Durere ischemc n repaus

III 5 Pierdere minor de esut


IV Ulceraii sau gangren
III 6 Pierdere major de esut

Muli pacieni sunt asimptomatici. n acest caz, BAMI este 3). Este important de reinut c si pacienii asimptomatici
diagnosticat pe baza examenului clinic (absena pulsu- au un risc nalt pentru evenimente cardiovasculare.
lui) sau prin determinarea Indicelui Glezn-Bra (IGB, Fig.

205
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru msurarea IGB

Recomandri Clasaa Nivelb

Determinarea IGB este indicat ca metod non-invaziv de prim intenie pentru screening-ul i diag-
I B
nosticul BAMI.

n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau atunci cnd IGB este >1,40, se
recomand utilizarea unor metode alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza I B
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
IGB = indicele glezn-bra; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Prezentarea cea mai tipic pentru BAMI este claudicaia venia secundar sunt obligatorii pentru ameliorarea
intermitent. Un procent important de pacieni cu BAMI prognosticului lor. Pacienii cu BAMI asimptomatic nu
simptomatic au simptome atipice. Ischemia critic de au indicaie de revascularizare profilactic. Urmtoarele
membru inferior este cea mai sever form de manifesta- paragrafe se axeaz pe tratamentul pacienilor cu BAMI
re a BAMI, definit ca prezena durerii ischemice n repaus simptomatic.
i a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite
pe criterii obiective bolii arteriale ocluzive. Sindromul de- Scopul tratamentului conservator la pacienii cu claudi-
getului albastru este caracterizat de o coloraie cianotic caie intermitent este acela de a ameliora simptomele. n
brusc instalat la nivelul unuia sau mai multor degete; prezent, se utilizeaz 2 strategii pentru creterea distanei
este de regul cauzat de embolizarea distal a unor frag- de mers: terapia prin exerciiu fizic i farmacoterapia. n si-
mente aterosclerotice de la nivelul arterelor proximale. tuaia eecului tratamentului conservator sau cnd viabili-
tatea membrului este ameninat, se va considera revas-
Toi pacienii cu BAMI au risc crescut de evenimente car- cularizarea.
diovasculare viitoare, iar msurile generale pentru pre-

Recomandri pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienilor cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pentru evaluarea obiectiv a efectului tratamentu-
IIa A
lui, de a ameliora claudicaia intermitent.

La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive pentru BAMI, testul de efort pe covor rulant
trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii IIa B
funcionale a bolii.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare.

Recomandri pentru testele diagnostice la pacienii cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea non-invaziv, utiliznd metode ca msurarea tensiunii sistolice segmentare i nregistrarea


volumului pulsului, pletismografia, flowmetria Doppler i DUS, sunt indicate ca metode de prim I B
intenie pentru confirmarea i localizarea leziunilor n BAMI.

DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor n BAMI i pentru a considera
I A
opiunile de revascularizare.

Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna cu testele hemodinamice,
I C
nainte de a se lua o decizie terapeutic.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
ACT = angiografia prin computer tomograf; ARM = angiografia prin rezonan magnetic; BAMI = boala arterial a membrelor inferioare; DUS = ultra-
sonografia Duplex.

206
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic
Selecia strategiei optime de revascularizare trebuie efec- n timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienii cu
tuat pe baza caracteristicilor fiecrui caz, n centre speci- ICM (ischemie critic de membru inferior), dovezile care
alizate n patologia vascular i ntr-o colaborare strns susin beneficiul pe termen lung al tratamentului endo-
cu un specialist n tehnici endovasculare i cu un chirurg vascular comparativ cu exerciiul fizic supervizat plus tra-
vascular. Principalele aspecte care trebuie luate n consi- tament medical optim sunt neconcludente, n special la
derare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere ana- pacienii cu claudicaie uoar spre moderat.
tomic (Tabel 6), co-morbiditile, disponibilitatea i experti-
za centrului, precum i preferina pacientului.

Tabelul 6: Clasificarea leziunilor conform TransAtlantic Inter-Society Consensus


pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II).
(Adaptat dup i cu permisiunea lui Norgren et al., a se vedea referina 6 n Textul complet)

Leziunile aorto-iliace

Tipul
Descrierea
leziunii

- Stenoz unilateral sau bilateral de AIC


Tipul A
- Stenoz unic, scurt (3 cm), unilateral sau bilateral de AIE

- Stenoz scurt (3 cm) la nivelul aortei infrarenale


- Ocluzia unilateral de AIC
Tipul B
- Stenoz unic sau multiple, totaliznd 3-10 cm, care implic AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, care nu implic originile arterelor iliace interne sau a AFC

- Ocluziile bilaterale de AIC


- Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
Tipul C - Stenoza unilateral de AIE care se extinde la nivelul AFC
- Ocluzia unilateral de AIE care implic originile arterelor iliace interne i/sau AFC
- Ocluzia unilateral de AIE, sever calcificat, cu sau fr implicarea originilor arterelor iliace interne i/sau AFC

- Ocluzia aorto-iliac infra-renal


- Afectarea difuz ce implic aorta i ambele artere iliace, care necesit tratament
- Stenozele multiple, difuze, care afecteaz unilateral AIC, AIE i AFC
- Ocluziile unilaterale de AIC i AIE
Tipul D
- Ocluziile bilaterale de AIE
- Stenozele de artere iliace la pacienii cu AAA cu indicaie de tratament dar care nu se preteaz la implantarea
unui endograft sau la pacienii cu alte leziuni care necesit tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau artere-
lor iliace.

Leziunile femuro-popliteale

Tipul leziunii Descrierea

- Stenoza unic 10 cm lungime


Tipul A
- Ocluzie unic 5 cm lungime

- Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare 5 cm lungime


- Stenoza unic sau ocluzie 15 cm, care nu implic artera poplitee
- Leziuni unice sau multiple, n absena vaselor tibiale n continuitate, care s amelioreze influxul pentru
Tipul B
un bypass distal
- Ocluzie sever calcificat 5 cm lungime
- Stenoza unic de artera poplitee

- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz >15 cm, cu sau fr calcificri severe
Tipul C
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii endovasculare

- Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (>20 cm, care implic artera poplitee)
Tipul D
- Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal
AAA = anevrism de aort abdominal; AFC = artera femural comun; AIC = artera iliac comun; AIE = artera iliac extern; AFS = artera femural
superficial. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

207
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Tratamentul endovascular mare de centre favorizeaz abordarea endovascular, ca
prim opiune de tratament, datorit ratei reduse de mor-
Revascularizarea endovascular, o metod de tratament biditate i mortalitate comparativ cu chirurgia vascular
a pacienilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid n ultima decad, care rmne rezervat cazurilor unde tratamentul en-
iar n prezent un numr mare de pacieni poate beneficia dovascular a euat.
de acest tratament mai puin invaziv. Un numr tot mai

Segmentul aortoiliac

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de


I C
prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, conform clasificrii TASC

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare pentru tratamentul leziunilor aortoilia-
ce tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre o echip cu IIb C
experien.

Stentarea primar poate fi luat n considerare de elecie versus stentarea n caz de necesitate n situaia
IIb C
revascularizrii leziunilor aortoiliace.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Segmentul femuropopliteal

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de


I C
prim linie, pentru toate leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasificrii TASC.

Stentarea primar trebuie luat n considerare pentru leziunile femuropopliteale tip B, din clasificarea
IIa A
TASC.

O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare, de asemenea pentru tratamentul


leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre un IIb C
intervenionist experimentat.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Arterele infrapopliteale

Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd este indicat revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal, tratamentul endovas-
IIa C
cular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.

Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale, iar stentarea trebuie
IIa C
considerat doar n cazul unui rezultat suboptimal dup angioplastia percutan transluminal.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Tratamentul chirurgical mice. n unele situaii, intervenia tip endarterectomie


local, cu sau fr petec, poate restaura perfuzia n va-
Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revasculariza- sul afectat. Pacienii cu necroze extensive sau cu leziuni
re pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-ul chirur- gangrenoase infectate i aceia care nu se pot deplasa
gical reprezint cea mai comun abordare chirurgical pot fi tratai cel mai bine prin amputaii primare. Utilizarea
pentru boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi simpatectomiei lombare este controversat i nu este sus-
conducte, care urmeaz ci anatomice sau extra-anato- inut de dovezi.

208
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea chirurgical a pacienilor cu BAMI

Recomandri Clasaa Nivelb

Atunci cnd este considerat tratamentul chirurgical pentru revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-
I A
ul cu graft din vena safen autolog este prima alegere.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAMI = boala arterial a membrelor inferioare

Recomandri pentru tratamentul antiplachetar i anticoagulant dup revascularizare

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu angioplastie pentru BAMI, cu
I C
scopul de a reduce riscul de evenimente sistemice vasculare.

Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel puin 1 lun, este recomandat
I C
dup angioplastia infrainghinal cu stent metalic simplu.

Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau o combinaie de aspirin i dipiridamol se recomand dup


I A
bypass-ul chirurgical infrainghinal.

Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi considerat dup bypass-ul infrainghi-


IIb B
nal cu ven autolog.

Terapia antiplachetar dubl cu aspirin i clopidogrel poate fi considerat n cazul bypass-urilor cu


IIb B
grafturi protetice, sub nivelul genunchiului.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Managementul claudicaiei intermitente


Un algoritm pentru managementul claudicaiei intermi-
tente este propus n Figura 4.

209
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru pacienii cu claudicaie intermitent

Recomandri Clasaa Nivelb

Terapia prin exerciiu fizic supervizat este indicat. I A

Terapia prin exerciiu fizic nesupervizat este indicat atunci cnd supervizarea nu este fezabil sau
I C
disponibil.

Tratamentul medical poate fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu simptome care le


IIb A
afecteaz activitatea zilnic.

Revascularizarea va fi considerat la pacienii cu claudicaie intermitent i cu rspuns suboptimal la


IIa C
tratamentul conservator.

Revascularizarea (endovascular sau chirurgical) va fi considerat ca prim opiune de tratament la


pacienii cu claudicaie intermitent sever i cu limitarea drastic a activitii fizice zilnice, cu leziunile res- IIa C
ponsabile localizate la nivelul aortei sau arterelor iliace, mpreun cu controlul optim al factorilor de risc.

Terapia cu celule stem/genic nu este indicat. III C


a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

Ischemia critic de membru inferior (ICM) La pacienii cu leziuni ischemice sau gangren, ICM este
sugerat de o tensiune la nivelul gleznei <70 mmHg.
Ischemia critic de membru inferior este definit ca pre- La pacienii cu mediocalcinoz arterial, o tensiune <30
zena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice mmHg la nivelul halucelui va nlocui criteriul tensiunii de-
sau gangrenei, care sunt atribuite obiectiv bolii arteriale terminat la nivelul gleznei. Investigarea microcirculaiei
ocluzive. O tensiune arterial msurat la nivelul gleznei la nivelul membrului ischemic este util de asemenea n
<50 mmHg este recomandat de regul ca i criteriu de unele cazuri, att n scop diagnostic i prognostic, ct i
diagnostic, deoarece se ntlnete la majoritatea paci- pentru determinarea nivelului amputaiei. Prezentarea
enilor cu durere de repaus sau leziuni ischemice care nu pacientului cu ICM este ilustrat n Tabelul 7, iar strategia
se amelioreaz spontan, fr revascularizare. de management este sumarizat n Figura 5.

Tabelul 7: Prezentarea unui pacient cu ICM

Prezentarea
Evaluarea Caracteristici Comentarii
definitorie pentru ICM

Istoric Durata simptomelor i >2 sptmni Necesit analgezice tip morfin pentru a le
semnelor clinice de ICM controla

Simptome Durerea de repaus Deget, antepicior n special, la ridicarea extremitii (ex. n timpul
somnului, noaptea). Durerea n gamb/crampe-
le nu reprezint manifestari clinice pentru ICM

Leziunile ischemice Periunghiale, degete,


clci, excrescenele
osoase

Complicaile infecioase Complicaii secundare: inflamaie i infecie

Probe-to-bone test Testul pozitiv identific osteomielita cu o nalt


sensibilitate i specificitate

Parametri he- Tensiunea absolut la <50 mmHg sau Plus durerea de repaus
modinamici nivelul glzenei <70 mmHG Plus leziuni ischemice

Tensiunea absolut la <30 mmHg Se va msura atunci cnd exist mediocalcinoz


nivelul halucelui (artere necompresibile sau o tensiune la nivelul
gleznei fals ridicat, cu IGB >1,40)

Presiunea parial <30 mmHg Ajut la estimarea procesului de vindecare, are


transcutanat a oxigenului variabilitate considerabil
IGB = indicele glezn-bra; ICM = ischemie critic de membru inferior

210
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru managementul ischemiei critice de membru inferior

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd este tehnic fezabil. I A

Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de tratament, atunci cnd este tehnic
IIb B
fezabil.

Dac revascularizarea nu se poate realiza, poate fi considerat tratamentul cu prostanoizi. IIb B


a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.

211
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Ischemia acut de membru inferior (IAM) ca ergot), statusul de hipercoagulabilitate i complicaiile
iatrogene asociate cateterismului cardiac, procedurile
Ischemia acut de membru inferior este datorat scderii endovasculare, utilizarea balonului de contrapulsaie in-
brute a perfuziei arteriale la nivelul unei extremiti. Pot fi tra-aortic, circulaia extra-corporeal asistat, precum i
implicate cauze trombotice sau embolice. Cauzele poten- utilizarea dispozitivelor de nchidere arterial. Viabilitatea
iale pentru IAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul membrului este n pericol n aceste situaii, n majoritatea
cu surs cardiac, disecia de aort sau embolizrile de cazurilor. Sunt necesare msuri rapide i adecvate pentru
la nivelul peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza managementul unei astfel de situaii, cu scopul salvrii
unui anevrism popliteal, sindromul de compresie arterial extremitii. Categoriile clinice sunt prezentate n Tabelul
local, traumatismul local, flegmatia cerulea, ergotismul 8. Strategia de management este sumarizat n Figura 6.
(otrvirea prin consumul de secar contaminat cu ciuper-

Tabelul 8: Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior


(Adaptat dup i cu permisiunea Rutherford et al, a se vedea referina 328 n Textul Complet)

Pierderea
Grad Categorie Deficit motor Prognostic
sensibilitii

I Viabil Absent Absent Absena pericolului imediat

IIA Pericol mar- Absent sau minim Absent Poate fi salvat, dac este prompt tratat
ginal (degetele)

IIB Pericol imi- Mai mult dect degetele Uor/moderat Poate fi salvat, dac este prompt revascularizat
nent

III Ireversibil Profund, anestezie Profund, paralizie Pierderi tisulare majore; Amputaie; Lezarea
(rigiditate) permanent a nervilor este inevitabil

Recomandri pentru ischemia acut de membru inferior

Recomandri Clasaa Nivelb

Revascularizarea urgent este indicat la pacienii cu IAM i cu ameninarea viabilitii membrului (sta-
I A
diul II).

n situaia n care se poate aplica tratamentul endovascular n urgen, se recomand tromboliza pe


I B
cateter asociat cu extracia mecanic a trombusului, cu scopul de a scdea timpul pn la reperfuzie.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit motor instalat sau cu deficit senzorial
I B
sever (stadiul II B).

La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct mai curnd posibil. I C

Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile i
IIa A
fr deficit motor instalat (stadiul IIA).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. IAM = ischemia acut de membru inferior.

4.6 Boala arterial cu localizri multiple aspectele clinice dect pe cele tehnice. Trebuie notat c
la un pacient cu boal arterial aterosclerotic cu o locali-
Boala arterial cu localizri multiple este definit ca pre- zare dat, co-existena unei determinri aterosclerotice
zena simultan a leziunilor aterosclerotice cu semnificaie ntr-un alt teritoriu vascular va crete riscul de recuren a
clinic n cel puin 2 teritorii vasculare majore. Pentru ma- simptomelor i de complicaii pentru prima localizare ma-
nagementul unui pacient cu boal arterial cu localizri nifest a bolii aterosclerotice.
multiple, medicul trebuie s-i concentreze atenia nu doar
asupra identificrii localizrilor leziunilor i pe dificultile Ghidul actual analizeaz impactul bolii arteriale cu loca-
tehnice inerente, referitoare la opiunile de tratament spe- lizri multiple asupra prognosticului, dar deopotriv face
cific, ci i pe statusul clinic global al pacientului, lund n recomandri pentru screening-ul i managementul aces-
considerare prezena factorilor de risc cardiovasculari i tei patologii, lund n considerare combinaiile cele mai
a comorbiditilor. n consecin, strategia de tratament relevante pentru practica clinic.
trebuie aleas n mod individualizat, bazat mai mult pe

212
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

213
Capitolul 1: Boala arterial periferic
Screening-ul i managementul bolii arteriale cu dei asocierea dintre stenozele carotidiene i BAC este
localizri multiple evident, prevalena stenozelor carotidiene semnificati-
Boala arterial periferic la pacienii cu boal ve este relativ mic n ntregul lot analizat. Prin urmare,
coronarian screening-ul sistematic prin duplex carotidian are o valoa-
Boala arterelor carotide la pacienii cu boal re limitat.
coronarian
Stenoza de artera carotid la pacienii programai pentru
Stenoza de arter carotid la pacienii care nu sunt pro- CABG
gramai pentru CABG
Problema revascularizrii profilactice a stenozelor carotidi-
La pacienii cu BAC, prevalena stenozelor carotidiene se- ene la pacienii care necesit o intervenie de revasculari-
vere crete odat cu severitatea BAC i este un predictor zare prin bypass aorto-coronarian (CABG) i care asociaza
recunoscut pentru un prognostic cardiovascular sever. o stenoz sever de arter carotid s-a ridicat datorit ris-
Prevalenele medii raportate pentru stenozele carotidie- cului mai mare de AVC raportat la aceast categorie de
ne cu severitate de >50%, >60%, >70% i respectiv, >80% pacieni (Tabelul 9).
sunt de de 14,5%, 8,7%, 5,0% i respectiv, 4,5%. Astfel,

Tabelul 9: Riscul de AVC corelat cu intervenia CABG


(Modificat dup i cu permisiunea lui Blacker et al, a se vedea referina 351 n Textul complet)

Categoria de pacieni Riscul de AVC (%)

Fr stenoz carotidian 1,4-3,8

Stenoz carotidian unilateral >50% 3,0

Stenoz bilateral de carotide >50% 5,0

Ocluzie de carotid 7,0

Istoric de AVC sau AIT 8,5


CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.

Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG este recomandat la
cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu sufluri pe carotide, cu vrsta 70 ani, boal coronarian I B
multivascular sau cu BAMI.

Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la pacienii cu BAC instabil, care necesit
III B
CABG imediat i nu au istoric recent de AVC/AIT.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS = ultrasonografie Duplex.

Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

Indicaia pentru revascularizarea carotidian se va decide individualizat, de o echip multidisciplinar,


I C
care va include i un neurolog.

Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe carotide i pe coronare, se
va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de gradul de urgen i de severitatea afectrii caroti- I C
diene i respectiv, coronarian.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

214
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Recomandri pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii programai pentru CABG, cu istoric de AVC/AIT n <6 luni i cu boal de arter carotid
corespunztoare

Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70-99%. I C

Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50-69%, n funcie de factorii specifici
IIb C
pacientului i de prezentarea lor clinic.

Revascularizarea carotidian nu este recomandat pentru stenozele <50%. III C

La pacienii programai pentru CABG i fr istoric de AVC/AIT n <6 luni

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoze bilaterale de 70-99% de artere


IIb C
carotide sau cu stenoz unilateral de 70-99% de o arter carotid i cu ocluzie contralateral.

Revascularizarea carotidian poate fi considerat la brbaii cu stenoz 70-99% de arter carotid i cu


IIb C
AVC ipsilateral asimptomatic n antecedente.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;

Boala arterelor renale la pacienii care se prezint cu ma- un sfert sunt stenoze bilaterale. Dei co-existena unei boli
nifestri de boal coronarian semnificative de artere renale la pacienii coronarieni nu
este neglijabil, un screening sistematic pentru identifica-
O SAR >50% este descoperit la 10-20% dintre pacienii rea SAR nu pare justificat, din moment ce managementul
cu BAC, cel mai frecvent prin angiografie renal, efectuat acestor pacieni este foarte puin influenat.
concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care aproape

Screening-ul pentru SAR la pacienii programai pentru coronarografie

Recomandri Clasaa Nivelb

DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd exist suspiciunea
IIa C
clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru coronarografie.

Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac persist suspiciunea
IIb C
de SAR i dup DUS de artere renale.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden.
DUS = ultrasonografia Duplex; SAR = stenoza de arter renal.

BAMI la pacienii care se prezint cu manifestri de boal


coronarian
Co-existena BAMI la pacienii cu BAC se asociaz cu un
prognostic mai rezervat. BAMI este frecvent nerecunos-
cut la pacientii cu boala coronarian, deoarece majorita-
tea sunt asimptomatici.

215
Capitolul 1: Boala arterial periferic

Recomandri pentru managementul pacienilor cu BAMI i BAC concomitente

Recomandri Clasaa Nivelb

La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima, iar chirurgia vascular trebuie
amnat, cu excepia situaiilor cnd intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit I C
unei condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea extremitii afectate.

Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau PCI trebuie individualizat i se va face
n funcie de gravitatea manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de comorbiditile I C
pacientului.

n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul trebuie considerat ca o alternativ la
IIa B
aspirin, pentru tratamentul antiplachetar pe termen lung.

La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, prin determinarea IGB. IIa C

Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt,
poate fi considerat la pacienii stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic extensiv IIb B
sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.
a = clasa de recomandare; b= nivel de eviden.
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; IGB = indicele glezn-bra;
PCI = intervenii coronariene percutane.

Screening-ul i managementul BAC la pacienii cu Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se


BAP prezint cu BAMI
Screening-ul i managementul BAC la pacienii care se Pacienii cu BAMI programai pentru revascularizare chi-
prezint cu boal de artere carotide rurgical
Pacienii cu stenoze de artere carotide au o prevalen Acest subiect a fost dezbtut extensiv n ghidul ESC din
nalt a BAC chiar i n absena simptomelor cardiace 2009 pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator i
i sunt la risc de evenimente cardiovasculare. Cu toate c managementul cardiac perioperator, n cazul unor inter-
CEA este considerat o procedur cu risc intermediar, ris- venii chirurgicale non-cardiace. Complicaiile cardiovas-
cul cardiac asociat cu revascularizarea carotidian poate culare perioperatorii sunt comune la pacienii cu BAMI i
fi mai mic n cazul stentrii de arter carotid, comparativ determin o rat semnificativ a morbiditii, asociat chi-
cu endarterectomia. n privina screeningului prin coro- rurgiei non-cardiace. Toi pacienii necesit un screening
narografie a pacienilor i, la nevoie, revascularizarea co- pre-operator, cu scopul de a identifica i minimiza riscul
ronarian, nainte de chirurgia vascular, nu se pot face imediat i viitor, care trebuie s se concentreze atent pe
recomandri ferme n acest moment, datorit rezultatelor evaluarea BAC, documentat sau probabil, i pe capa-
discordante, pentru pacienii programai pentru revascu- citatea funcional a pacienilor. Testele non-invazive i
larizarea carotidian. invazive trebuie s fie limitate situaiilor n care rezultatele
lor pot influena n mod evident managementul pacien-
tului sau atunci cnd testarea este oricum indicat. Trata-
mentul cu -blocante, statine i aspirin trebuie continuat
la pacienii aflai deja pe acest tratament i va fi iniiat la
pacienii cu BAP, care vor efectua intervenii chirurgicale
cu risc intermediar sau nalt.

216
Seciunea VI: Boala Arterial Periferic

Tabelul 10: Stratificarea riscului cardiac n interveniile chirurgicale non-cardiace


(Adaptat dup i cu permisiunea Poldermans et al., a se vedea referina 47 n Textul complet)

Risc nalt (riscul cardiac raportat este deseori >5%)


Interveniile chirurgicale pe aort sau pe alte vase majore
Chirurgia vascular periferic

Risc intermediar (riscul cardiac raportat este n general ntre 1-5%)


Interveniile chirurgicale pentru patologia intraperitoneal sau intratoracic
Endarterectomia carotidian
Interveniile chirurgicale n zona capului i gtului
Interveniile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei

Risc sczut (riscul cardiac raportat este n general <1%)


Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenia chirurgical pentru cataract
Chirurgia snului
Interveniile chirurgicale efectuate n ambulatoriu

Pacienii cu boal arterial a membrelor inferioa- ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poa-
re fr soluie chirurgical te ameliora prognosticul clinic al pacienilor care sunt
deja inclui n programele de prevenie secundar. BAC
n afara situaiilor specifice, cnd pacientul cu BAMI va asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin definiie
efectua intervenia chirurgical vascular, scopul scree- stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este
ningului pentru BAC este de a identifica pacienii cu BAMI controversat, pe baza rezultatelor negative ale studiului
cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, la care tra- Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Agg-
tamentul i controlul factorilor de risc ar putea ameliora ressive Drug Evaluation (COURAGE), care nu a reuit s
evoluia lor. demonstreze superioritatea revascularizrii coronariene
Jumtate dintre pacienii cu BAMI decedeaz datorit comparativ cu tratamentul medical optim. n absena
unor complicaii cardiovasculare la mai puin de 1 an de unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul
la diagnostic; rata mortalitii de cauz cardiovascular i managementul BAC vor fi considerate pe baza unei dis-
este de 3,7 ori mai mare comparativ cu cea a pacienilor cuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.
fr BAMI. O treime dintre pacienii cu BAMI au leziuni
coronariene semnificative.

Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar:
Dr. Rodica Niculescu, realizat de ctre Dr. Irina Modavu.

217