Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

Capitolul 2

Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu

supradenivelare persistentã de segment ST*

Grupul de Lucru pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de

segment ST al Societãþii Europene de Cardiologie

Preºedinþi:

Ph. Gabriel Steg Stefan K. James

AP-HP, Hôpital Bichat Dept. of Medical Sciences/Uppsala Clinical
Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris - Cité, Research Center - Uppsala University
INSERM U-698, Dept. of Cardiology
Paris, Franþa 75185 Uppsala, Sweden.
Tel.: +33140258668, Tel.: +46 705 944 404,
Fax: +33 1 40 25 88 65, Fax: +46 18 506 638,
E-mail: gabriel.steg@bch.aphp.fr E-mail: stefan.james@ucr.uu.se

Autorii/Membrii Grupului de Lucru

Dan Atar, Oslo, Norvegia, Luigi P. Badano, Padova, Italia, Carina Blomstrom Lundqvist, Uppsala, Suedia,
Michael A. Borger, Leipzig, Germania, Carlo Di Mario, Londra, Marea Britanie, Kenneth Dickstein,
Stavanger, Norvegia, Gregory Ducrocq, Paris, Franþa, Francisco Fernandez-Aviles, Madrid, Spania,
Anthony H. Gershlick, Leicester, Marea Britanie, Pantaleo Giannuzzi, Verona, Italia, Sigrun Halvorsen, Oslo,
Norvegia, Kurt Huber, Viena, Austria, Peter Juni, Berna, Elveþia, Adnan Kastrati, Munchen, Germania,
Juhani Knuuti, Turku, Finlanda, Mattie J. Lenzen, Rotterdam, Olanda, Kenneth W. Mahaffey, Durcham
N.C., USA, Marco Valgimigli, Ferrara, Italia, Arnoud van’t Hof, Zwolle, Olanda, Petr Widimsky, Praga,
Republica Cehã, Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.

Entitãþi ESC care au participat la realizarea acestui document:

Asociaþii: Asociaþia Europeanã de Ecocardiografie (EAE), Asociaþia Europeanã de Prevenþie Cardiovascularã (EACPR),
Asociaþia Europeanã a Ritmului Cardiac (EHRA), Asociaþia Europeanã de Cardiologie Intervenþionalã (EAPCI),
Asociaþia de Insuficienþã Cardiacã (HFA).
Grupurile de lucru: Terapie cardiacã acutã, Farmacologie cardiovascularã ºi Terapie medicamentoasã, Trombozã.
Consilii: Imagistica Cardiovascularã, Nursing-ul cardiovascular ºi profesii aliate, Îngrijire cardiacã primarã, Chirurgie
cardiovascularã.

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Després, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Franþa

Mulþumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuþia sa valoroasã.

*Adaptat dupã Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu supradenivelare persistentã de segment ST (European
Heart Journal 2012_doi:10.1093/eurheartj/ehs 215)

119
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI

1. Preambul
Tabelul 1: Clase de recomandare

Clasele de Cuvinte sugerate

Definiþie
recomandãri a fi folosite

Clasa I Dovezi ºi/sau consens general cã un anumit trata- Se recomandã/se indicã

ment sau procedurã este benefic, util, eficace.

Clasa II Dovezi contradictorii ºi/sau opinii divergente privind

utilitatea/eficacitatea unui anume tratament sau
procedurã.

Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt în favoarea Ar trebui luat în considerare

utilitãþii/eficacitãþii.

Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea nu este atât de bine stabilitã Ar putea fi luat în considerare
prin dovezi/opinii.

Clasa III Dovezi sau consens general cã tratamentul sau pro- Nu se recomandã
cedura nu este util/eficace iar în unele cazuri poate fi
dãunãtor.

Tabelul 2: Nivele de evidenþã

Nivel de evidenþã A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de evidenþã B Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nerando-
mizate

Nivel de evidenþã C Consens de opinii ale experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Introducere de Lucru. Trebuie recunoscut faptul cã în ciuda studiilor

2.1. Definiþia infarctului miocardic acut
Managementul infarctului miocardic acut suferã modifi-
cãri în continuu. O bunã practicã medicalã trebuie sã
se bazeze pe probe obþinute din studii clinice riguroase.
Datoritã numãrului mare de studii care s-au efectuat în ul-
timii ani privind noile opþiuni terapeutice, ESC a hotãrât cã
este oportun sã înoiascã vechiul ghid ºi a numit un Grup
clinice excelente desfãºurate rezultatele pot fi interpretabi-
le ºi opþiunile terapeutice pot fi limitate de resursele locale.
Raportul cost-beneficiu devine tot mai important în luarea
deciziei terapeutice. Actualul ghid se referã la pacienþii ce
prezintã semne sugestive pentru ischemie ºi supradeni-
velare persistentã de segment ST pe electrocardiogramã
(ECG).

Tabelul 3: Definiþia universalã a infarctului miocardica

Detectarea creºterii/scãderii biomarkerilor cardiaci (de preferat troponina) cu cel puþin o unitate mai mare faþã de percentila 99 a
limitei superioare de referinþã ºi cel puþin una din urmãtoarele:
 Simptome determinate de ischemie.
 Noi sau presupuse noi modificãri de segment ST sau BRS nou instalat.
 Apariþia de unde Q patologice pe ECG.
 Dovada imagisticã a unei pierderi noi de miocard viabil.
 Identificarea de trombi intracoronarieni la angiografie sau la autopsie.

Deces de cauzã cardiacã cu simptome sugestive pentru ischemia miocardicã ºi modificãri ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
apãrut, dar decesul are loc înainte ca markerii cardiaci sã fie eliberaþi sau înainte ca aceºtia sã creascã.
ECG = electrocardiogramã; BRS = bloc major de ramurã stângã
a. Exclude infarctul miocardic asociat procedurilor de revascularizare.

120

2.2 Epidemiologia infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST
În toatã lumea boala coronarianã (BC) este cea mai frec-
ventã cauzã de deces. Peste 7 milioane de oameni mor în
fiecare an datoritã BC, reprezentând 12,8% din totalul de-
ceselor. Mai multe studii recente au evidenþiat o scãdere
a mortalitãþii în faza acutã ºi pe termen lung la pacienþii
cu STEMI în paralel cu creºterea utilizãrii terapiei de re-
perfuzie primarã, a intervenþiilor coronariene percutanate
primare (PCI primar), a terapiei antitrombotice moderne
ºi a prevenþiei secundare. Cu toate acestea mortalitatea
rãmâne ridicatã.
3. Îngrijirea în urgenþã
3.1 Diagnostic iniþial
Monitorizarea ECG trebuie iniþiatã cât mai repede cu pu-
tinþã la toþi pacienþii cu suspiciune de STEMI. ECG cu 12
Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã
derivaþii trebuie efectuatã ºi interpretatã cât mai repede la
locul primului contact medical (PCM). Tipic supradenive-
larea de segment ST mãsuratã la punctul J trebuie sã exis-
te în douã derivaþii complemetare: 0.25 mV la bãrbaþi
cu vârsta sub 40 de ani ºi 0,2 mV la bãrbaþi peste 40 de
ani sau  0,15 mV la femei în derivaþile V2-V3 sau/ºi 0.1
mV în celelalte derivaþii. Înregistrãri suplimentare precum
derivaþiile posterioare V7, V8 ºi V9 pot fi de ajutor în diag-
nosticul infarctului în cazuri selecþionate. În prezenþa BRS
diagnosticul ECG de infarct miocardic acut este dificil, dar
adesea posibil dacã sunt sesizate anomaliile particulare
de segment ST (supradenivelarea in derivaþiile V5-V6).
Datele anterioare din studiile cu trombolizã au arãtat cã
terapia de reperfuzie are un beneficiu global la pacienþii
cu BRS ºi suspiciune de infarct. Cu toate acestea cei mai
mulþi pacienþi cu BRS evaluaþi în urgenþã nu au ocluzie
coronarianã acutã ºi nu au nevoie de terapie de reper-
fuzie. Recoltarea markerilor serici de necrozã miocardicã
se efectueazã de rutinã în faza acutã, dar rezultatele nu
trebuie aºteptate dacã terapia de reperfuzie este indicatã.

Tabelul 4: Recomandãri pentru diagnosticul iniþial

Recomandãri Clasãa Nivelb

ECG cu 12 derivaþii trebuie efectuatã cât mai repede de la PCM cu întârziere maximã de 10
I B
minute.

Monitorizarea ECG trebuie iniþiatã cât mai repede atunci când se suspecteazã STEMI I B

Probele de sânge pentru evalurea biomarkerilor de necrozã trebuie recoltate de rutinã în faza
acutã, dar rezultatul lor nu trebuie aºteptat pentru a iniþia terapia de reperfuzie. I C

Evaluarea derivaþiilor posterioare adiþionale (V7-V9 ≥0,05 mV), la pacienþii cu suspiciune înaltã de
infarct miocardic posterobazal (ocluzia arterei circumflexe), ar trebui luatã în considerare. IIa C

Ecocardiografia trebuie sã fie efectuatã la cazuri neclare în vederea stabilirii diagnosticului, dar
nu trebuie sã întârzie transferul pentru coronarografie. IIb C

ECG = electrocardiogramã; PCM = primul contact medical STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
a
Clasã de recomandare.
b
Nivel de evidenþã

Tabelul 5: Modificãri ECG atipice care trebuie investigate

prompt la pacienþii cu semne ºi simptome de ischemie miocardicã în curs de desfãºurare.

 BRS

 Prezenþa unui ritm ventricular de cardiostimulare.

 Pacienþi fãrã supradenivelare de segment ST diagnosticã, dar cu simptome de ischemie miocardicã persistentã.

 Infarct miocardic posterior izolat.

 Supradenivelare de segment ST în aVR.

ECG = electrocardiogramã, BRS = bloc de ramurã stângã.

121
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI
3.2 Ameliorarea durerii, dispneei ºi a anxietãþii

Tabelul 6: Recomandãri pentru ameliorarea durerii, dispneei ºi a anxietãþii.

Recomandãri Clasaa Nivelb

Opioidele administrate IV sunt indicate pentru ameliorarea durerii I C

Oxigenul este indicat la pacienþii cu hipoxie (SaO2 <95%), dispnee sau insuficienþã cardiacã acutã I C

Tranchilizantele pot fi luate în considerare la pacienþii foarte anxioºi IIa C

I.V. = intravenos. SaO2 = saturaþia în oxigen.
a
Clasã de recomandare.
b
Nivel de evidenþã

3.3 Stopul cardiac
Cele mai multe decese apar în primele ore dupã insta-
larea STEMI prin fibrilaþie ventricularã (FV). Deoarece
aceastã aritmie apare cel mai frecvent într-un stadiu pre-
coce de la debutul bolii, decesul se produce adesea în
afara spitalului. La pacienþii cu stop cardiac resuscitat la
care ECG aratã supradenivelare de segment ST, corona-
rografia de urgenþã este indicatã cu scopul de efectuare
a PCI primare. Având în vedere prevalenþa mare a oclu-
ziilor coronariene ºi dificultãþile în interpretarea ECG la
pacienþii dupã stop cardiac, coronarografia de urgenþã
ar trebui efectuatã la toþi supravieþuitorii stopului cardiac
care prezintã risc crescut de infarct miocardic acut.

Tabelul 7: Stopul Cardiac

Recomandãri Clasaa Nivelb

Tot personalul medical sau paramedical, care transportã pacienþii cu suspiciune de infarct miocardic ar
I C
trebui sã aibã acces la defibrilator ºi sã fie instruiþi sã asigure suportul vital

Se recomandã sã se iniþieze monitorizarea ECG la PCM, la toþi pacienþii cu suspiciune de infarct miocardic. I C

Hipotermia este indicatã precoce la pacienþii resuscitaþi dupã stop cardiac care sunt în comã sau sedare
I B
profundã

Se recomandã efectuarea coronarografiei de urgenþã în vederea efectuãrii PCI primar la cei cu stop cardi-
I B
ac resuscitat ºi ECG sugestiv pentru STEMI.

Se recomandã efectuarea coronarografiei de urgenþã în vederea efectuãrii PCI primar la cei cu stop
cardiac resuscitat, dar fãrã diagnostic de STEMI pe ECG dar cu suspiciune înaltã de infarct în curs de IIa B
desfãºurare.
ECG = electrocardiogramã; PCM = primul contact medical; PCI = intervenþie coronarianã percutanatã; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST.
a
Clasã de recomandare.
b
Nivel de evidenþã

3.4. Îngrijirea pre-spital medicale pentru pacienþii cu STEMI ºi ar trebui monitori-

Prevenirea întârzierii tratamentului în STEMI este asociatã
cu un prognostic mai bun. În plus întârzierea pânã la tra-
tament reprezintã cel mai uºor indice de apreciere a ca-
litãþii îngrijirii bolnavului la pacienþii cu STEMI; aceasta ar
trebui sã fie raportatã în toate spitalele ce asigurã servicii
zat regulat pentru a ne asigura cã indicatorii de îngriji-
re sunt îndepliniþi ºi menþinuþi în timp. Existã mai multe
componente ce duc la întârzierea tratamentului în STEMI
ºi mai multe moduri de înregistrare ºi raportare. Pentru
simplitate este recomandatã descrierea ºi raportarea con-
form indicaþiilor din Figura 1.

122
Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

123
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI

Tabelul 8: Managementul pre-spital

Recomandãri Clasãa Nivelb

Echipa de pe ambulanþã trebuie sã fie instruitã sã recunoascã STEMI (prin folosirea unui electrocardiograf
I B
sau telemetrie) ºi sã administreze terapia iniþialã, inclusiv trombolizã pre-spital când se poate.

Managementul pre-spital al STEMI ar trebui sã se bazeze pe reþele regionale capabile sã asigure terapia de
I B
reperfuzie repede ºi bine, cu intenþia de a asigura PCI primarã la câþi mai mulþi pacienþi cu putinþã.

În centrele care pot efectua PCI primarã acestea trebuie sã asigure servicii 24/7 ºi sã poatã efectua PCI
I B
primarã cât mai repede cu putinþã, dar întodeauna la mai puþin de 60 de minute de la contactul iniþial.

Toate spitalele ºi SMU care îngrijesc pacienþi cu STEMI trebuie sã înregistreze ºi sã calculeze timpul de
întârziere pânã la sosire ºi trebuie sã urmãreascã urmãtoarele scopuri:
 Timpul de la PCM pânã la prima ECG 10 min.
 Timpul de la PCM pânã la terapia de reperfuzie: I B
 Pentru fibrinolizã 30 minute
 Pentru PCI primarã 90 minute (60 minute, dacã pacientul se prezintã la mai puþin de 120 de
minute de la debutul simptomatologiei sau direct la un spital cu PCI).

Toate departamentele de primiri urgenþe ºi unitãþile de îngrijire coronarianã ar trebui sã aibã un protocol
I C
scris ºi actualizat pentru STEMI.

Pacienþii prezentaþi în spitalele fãrã PCI ºi care aºteaptã transport cãtre un centru cu PCI trebuie
I C
supravegheaþi într-o arie de monitorizare dedicatã.

Pacienþii transferaþi cãtre un centru cu PCI trebuie sã evite întârzierea în UPU ºi sã fie duºi direct în sala de
IIa B
cateterism.
ECG = electrocardiogramã; SMU = sistem medical de urgenþã; PCI = intervenþie coronarianã percutanatã; 24/7 = 24 de ore pe zi, ºapte zile pe sãptãmânã;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenþã.

3.5 Terapia de reperfuzie

PCI primarã este definitã ca intervenþia percutanã de ur-
genþã la pacienþii cu STEMI fãrã tratament fibrinolitic pre-
cedent ºi este strategia de reperfuzie preferatã la pacienþii
cu STEMI, cu condiþia sã se poatã realiza rapid.

Tabelul 9: Recomandãri pentru terapia de reperfuzie.

Recomandãri Clasãa Nivelb

Terapia de reperfuzie este indicatã la toþi pacienþii cu simptome <12 h ºi cu supradenivelare de segment ST
I A
persistentã sau BRS nou apãrut

Terapia de reperfuzie (de preferat PCI primarã) este indicatã dacã existã dovada ischemiei în evoluþie, chiar
I C
dacã simptomele au apãrut cu peste 12h anterior sau dacã durerea sau modificãrile ECG persistã.

Terapia de reperfuzie prin PCI primarã poate fi luatã în considerare la pacienþii prezentaþi la 12-24h dupã
IIb B
debutul simptomelor.

PCI de rutinã pentru ocluziile coronare complete >24h dupã debutul simptomelor, la pacienþii stabili hemo-
III A
dinamic ºi ritmic nu este recomandatã (chiar dacã s-a administrat terapie fibrinoliticã sau nu).
ECG = electrocardiogramã; PCM = primul contact medical; PCI = intervenþie coronarianã percutanatã; BRS = bloc major de ram stâng.
a
Clasã de recomandare.
b
Nivel de evidenþã

124
 Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

Tabelul 10: Sumarul timpilor de întârziere ºi þintele acestora în tratamentul STEMI.

Întârziere Þinte

Timpul de la PCM la ECG ºi diagnostic 10 min

Timpul de la PCM la fibrinolizã (de la PCM la administrare) 30 min

Timpul de la PCM la PCI primar (de la PCM la dezobstrucþia 60 min

vasului) în spitalele ce asigurã PCI primar

Timpul de la PCM la PCI primar 90 min

(60 min dacã se prezintã precoce ºi are risc crescut)

Timpul acceptat pentru PCI în defavoarea fibrinolizei 120 min

( 90 min dacã se prezintã precoce ºi are risc crescut). Dacã
aceastã þintã nu se poate realiza se poate efectua fibrinolizã

Timpul de la fibrinoliza reuºitã la angioplastie 3-24 h.

PCM = primul contact medical; PCI = intervenþie coronarianã percutanatã.

Doar artera responsabilã de infarct trebuie sã fie tratatã

în intervenþia iniþialã. Accesul arterial pe cale radialã re-
duce incidenþa evenimentelor hemoragice. Stenturile far-
macologic active (DES) folosite în PCI primar reduc riscul
de reintervenþie coronarianã, comparativ cu cele metalice
(BMS).

Tabelul 11: PCI primar: indicaþii ºi aspecte legate de procedurã

Recomandãri Clasãa Nivelb

Indicaþii pentru PCI primar

PCI primarã este terapia de reperfuzie recomandatã dacã este efectuatã de o echipã cu experienþã în
I A
primele 120 de min de la PCM.

PCI primarã este recomandatã la cei cu insuficienþã cardiacã acutã sau ºoc cardiogen, nu ºi în cazul în care
I B
timpul de întârziere preconizat este prea mare, iar pacientul s-a prezentat rapid de la debutul simptomelor.

Aspecte procedurale ale PCI primar

Stentarea este recomandatã (faþã de dilatarea cu balon) pentru PCI primarã. I A

PCI primarã ar trebui sã fie limitatã doar la vasul responsabil de infarct, cu excepþia pacienþilor cu ºoc cardi-
IIa B
ogen ºi ischemie persistentã dupã angioplastia vasului incriminat.

Dacã este efectuat de cãtre un operator experimentat, abordul radial ar trebui preferat celui femural. IIa B

Dacã pacienþii nu prezintã contraindicaþii pentru terapia antiagregantã dualã (ex. necesar de terapie
IIa A
anticoagulantã sau risc crescut de sângerare), ºi este compliant, stenturile DES sunt preferate faþã de BMS.

Trombaspiraþia de rutinã ar trebui luatã în considerare. IIa B

Nu se recomandã folosirea de rutinã a unor dispozitive de protecþie distalã antiembolicã. III C

Nu se recomandã de rutinã folosirea de BCIA la pacienþii fãrã ºoc cardiogen. III A

BMS = stent metalic; DAPT = terapie dualã antiagregantã plachetarã; DES = stent activ farmacologic; BCIA = balon de contrapulsaþie intra-aortic; PCI =
intervenþie coronarianã percutanatã.
a
Clasã de recomandare.
b
Nivel de evidenþã

125
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI
Pacienþii supuºi PCI primare ar trebui sã primeascã combi-
naþie de tratament antiagregant plachetar: aspirinã ºi un
blocant al receptorului de adenozin-difosfat (ADP) cât
mai curând posibil, înainte de angiografie, ºi anticoagu-
lant parenteral.

Tabelul 12: Terapia antitromboticã periproceduralã în angioplastia coronarianã primarã

Recomandãri Clasaa Nivelb

Terapia antiplachetarã

Aspirina oral sau i.v. (dacã nu poate fi mestecatã) este recomandatã. I B

Blcanþii receptorilor de ADP se recomandã în asociere cu aspirina.

I A
Opþiuni:

 Prasugrel la pacienþii care nu au luat clopidogrel, dacã nu existã istoric de AVC/AIT, vârstã <75 ani. I B

 Ticagrelor. I B

 Clopidogrel, preferabil când prasugrel ºi ticagrelor nu sunt disponibile sau sunt contraindicate. I C

Inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui consideraþi ca o terapie adjuvantã la cei cu dovadã angiograficã de

IIa C
trombozã importantã, flux lent sau „no-reflow” sau complicaþii trombotice.

Folosirea de rutinã a inhibitorilor GP IIb/IIIa în PCI primarã, ca adjuvant la HNF, poate fi luatã în conside-
IIb B
rare la pacienþii fãrã contraindicaþii.

Folosirea inhibitorilor GP IIb/IIIa înaintea PCI primare (vs folosirea în laboratorul de angiografie) poate fi
IIb B
luatã în considerare la pacienþii cu risc foarte mare.

Opþiuni pentru terapia cu inhibitori GP II b/IIIa (cu nivelul de evidenþã pentru fiecare agent).

 Abciximab. A

 Eptifibatide (cu bolus dublu). B

 Tirofiban (cu bolus cu dozã crescutã). B

Anticoagulante

Un anticoagulant injectabil trebuie folosit în timpul PCI primar. I C

Bivalirudina (cu restricþia de folosire a inhibitorilor GP II b/IIIa) este recomandatã în loc de heparinã stan-
I B
dard ºi un blocant de GP IIb/IIIa.

Enoxaparina (cu sau fãrã inhibitori GP II b/IIIa) poate fi preferatã heparinei standard. IIb B

Heparina nefracþionatã cu sau fãrã inhibitori GP IIb/IIIa trebuie folositã la pacienþii care nu au primit
I C
bivalirudinã sau enoxaparinã.

Fondaparina nu este recomandatã în PCI primarã. III B

Administrarea fibrinolizei înainte de PCI primarã planificatã nu este recomandatã. III A

ADP = adenozin difosfat; GP = glicoproteinã; I.V. = intravenos; PCI = angioplastie percutanatã; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF = heparinã nefrac-
þionatã.
a
Clasã de recomandare
b
Nivel de evidenþã

Au existat multe încercãri de a trata fenomenul de ”no- Fibrinoliza este consideratã încã o strategie de reperfuzie
reflow” folosind vasodilatatoare intracoronariene, perfu- importantã, în special în cazurile în care PCI primarã nu
zia I.V. cu adenozinã sau abciximab, dar nu existã nicio poate fi oferitã pacienþilor cu STEMI în intervalele de timp
dovadã definitivã cã aceste terapii ar afecta prognosticul. recomandate.

126
 Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

Tabelul 13: Contraindicaþiile terapiei fibrinolitice

Absolute

Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscutã în antecedente

Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni

Traumatisme ale sistemului nervos central, neoplasme sau malformaþii arteriovenoase

Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (în ultimele 3 sãptãmâni)

Hemoragie gastrointestinalã în ultima lunã

Coagulopatii cunoscute (exceptând menstrele)

Disecþie de aortã

Puncþii necompresibile în ultimele 24 de ore (de ex. Biopsie hepaticã, puncþie lombarã)

Relative

Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni

Terapia anticoagulantã oralã

Sarcinã sau 1 sãptãmânã postpartum

Hipertensiune refractarã (tensiunea arterialã sistolicã >180 mmHg ºi/sau tensiunea arterialã
diastolicã >110 mmHg)

Boalã hepaticã avansatã

Endocarditã infecþioasã

Ulcer peptic activ

Resuscitarea prelungitã sau traumaticã

Tabelul 14: Terapia fibrinoliticã

Recomandãri Clasaa Nivelb

Terapia fibrinoliticã se recomandã în termen de 12 ore de la debutul simptomelor la pacienþii fãrã

contraindicaþii în cazul în care PCI primarã nu poate fi efectuatã de cãtre o echipã experimentatã în ter- I A
men de 120 de minute de la PCM.

La pacienþii care se prezintã precoce (<2 ore de la debutul simptomelor), cu un infarct mare ºi risc hemo-
ragic mic, fibrinoliza ar trebui sã fie luatã în considerare dacã timpul de la PCM la umflarea balonului este IIa B
>90 min.

Dacã este posibil, fibrinoliza ar trebui sã înceapã în pre-spital. IIa A

Un agent fibrin-specific (tenecteplaza, alteplaza, reteplaza) este recomandat (faþã de agenþii nonfibrin-
I B
specifici).

Aspirina oral sau I.V. trebuie administratã. I B

Se indicã asocierea clopidogrelului la aspirinã. I A

Co-terapia antitromboticã asociatã cu fibrinoliza

Anticoagularea este recomandatã la pacienþii cu STEMI trataþi cu fibrinolizã pânã la revascularizare (în
cazul în care se efectueazã) sau pe durata de spitalizãrii pânã la 8 zile. I A
Anticoagulantul poate fi:

 Enoxaparinã administratã i.v. urmatã de s.c (folosind schema descrisã mai jos) (preferatã faþã de
I A
HNF).

 HNF în dozã ajustatã dupã greutate bolus i.v. ºi perfuzie. I C

127
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI

La pacienþii trataþi cu streptokinazã se recomandã fondaparinã IV bolus urmatã de administrare S.C. 24h
IIa B
mai târziu.

Transfer într-un centru cu facilitãþi de PCI dupã fibrinolizã

Este indicat la toþi pacienþii dupã fibrinolizã. I A

Intervenþii dupã fibrinolizã

PCI de salvare este indicatã imediat atunci când nu a reuºit fibrinoliza (scãdere <50% a segmentului ST la
I A
60 min).

PCI de urgenþã este indicatã în caz de ischemie recurentã sau dovezi de reocluzie dupã fibrinolizã iniþialã
I B
cu succes.

Angiografia de urgenþã cu scopul revascularizãrii este indicatã la pacienþii cu insuficienþa cardiacã / ºoc. I A

Angiografia cu scopul revascularizãrii (a arterei responsabile de infarct), este indicatã dupã fibrinoliza
I A
reuºitã.

Momentul optim al angiografiei pentru pacienþii stabili dupã tromboliza reuºitã: 3-24 de ore. IIa A
aPTT = timpul de tromboplastinã parþial activatã; PMC = primul contact medical; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; HNF = heparinã nefracþionatã.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de evidenþã

În cazul în care existã dotãrile adecvate, cu o echipã

antrenatã de medici sau paramedici în mãsurã sã ana-
lizeze la faþa locului sau sã transmitã unui spital ECG-ul
pentru supervizare, terapia fibrinoliticã ar trebui iniþiatã în
pre-spital. Scopul este de a începe terapia fibrinoliticã în
30 min de la PCM.

Tabelul 15: Dozele de agenþi fibrinolitici

Tratament iniþial Contraindicaþii specifice

Streptokinaza (SK) 1.5 milioane unitãþi în 30-60 min i.v. Administrare anterioarã de SK sau
anistreplazã

Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.

0.75 mg/kg în 30 min (pânã la 50 mg), apoi
0,5 mg/kg în 60 min (pânã la 35 mg)

Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distanþã de 30 min

Tenecteplaza Bolus unic i.v.:

(TNK-tPA) 30 mg dacã <60 kg
35 mg dacã 60 pânã la <70 kg
40 mg dacã 70 pânã la <80 kg
45 mg dacã 80 pânã la <90 kg
50 mg dacã 90 kg
i.v. = intravenos

Anticoagularea parenteralã a fost utilizatã pe scarã largã
în timpul ºi dupã fibrinolizã ºi ar trebui administratã pânã
la revascularizare (dacã se efectueazã). În caz contrar ar
trebui sã fie administratã cel puþin 48h sau pe durata
spitalizãrii pânã la 8 zile. Heparina nefracþionatã îmbunã-
tãþeºte patenþa coronarianã dupã alteplazã, dar nu ºi
dupã streptokinazã. Dupã iniþierea tratamentului trom-
bolitic pacienþii ar trebui sã fie transferaþi la un centru cu
facilitãþi de PCI. În cazurile în care fibrinoliza a eºuat sau
în cazul în care existã dovezi de re-ocluzie sau reinfarcti-
zare, cu recurenþa supradenivelãrii de segment ST, paci-
entul ar trebui sã fie supus imediat angiografiei ºi PCI de
salvare. Chiar dacã este posibil ca fibrinoliza sã aibã suc-
ces (scãderea >50% a supradenivelãrii de segment ST la
60-90 de minute; aritmie tipicã de reperfuzie; dispariþia
durerii toracice) se recomandã de rutinã angiografie pre-
coce dacã nu existã contraindicaþii. Pe baza a trei studii
recente în care în fiecare din ele a existat o întârziere me-
die între începutul trombolizei ºi angiografie de 2-3 h, se
recomandã o fereastrã de timp de 3-24 ore dupã trom-

128

boliza cu succes. La pacienþii ce se prezintã la interval de
zile faþã de evenimentul acut cu infarct miocardic, doar la
cei la care se documenteazã anginã recurentã sau ische-
mie rezidualã ºi unde poate fi doveditã viabilitatea unui
teritoriu miocardic important prin teste imagistice non-
invazive se poate considera revascularizarea miocardicã
Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã
dacã artera este ocluzionatã. În afarã de pacienþii cu ºoc
cardiogen ºi la pacienþii cu ischemie continuã dupã des-
chiderea leziunii presupuse responsabile, efectuarea PCI
pe vasele ne-responsabile de infarct în faza acutã este în
general descurajatã.

Tabelul 16: Dozele terapiei antiplachetare ºi antitrombotice asociate

Doze ale co-terapiei antiplachetare

Cu PCI primarã

Aspirinã Dozã de încãrcare oralã de 150-300 mg sau dozã i.v. de 80-150 mg dacã ingestia oralã nu este
posibilã, urmatã de o dozã de întreþinere de 75-100 mg/zi.

Clopidogrel Dozã oralã de încãrcare de 600 mg, urmatã de o dozã de întreþinere de 75 mg/zi.

Prasugrel Dozã de încãrcare oralã de 60 mg, urmatã de o dozã de întreþinere de 10 mg/zi.

La pacienþii cu greutate <60 kg se recomandã o dozã de întreþinere de 5 mg/zi.
La pacienþii >75 de ani, prasugrelul nu este în general recomandat, dar o dozã de 5 mg ar trebui
utilizatã în cazul în care tratamentul este considerat necesar.

Ticagrelor Dozã de încãrcare oralã de 180 mg, urmatã de o dozã de întreþinere de 90 mg de 2 ori/zi.

Abciximab Bolus i.v. de 0,25 mg/kg ºi perfuzie cu 0,125 μg/kg/min (maxim 10 μg/min) pentru 12 h.

Eptifibatide Bolus i.v. dublu de 180 μg/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2,0
μg/kg/min pentru 18 h.

Tirofiban 25 μg/kg i.v. în 3 minute, urmatã de o perfuzie de întreþinere cu 0,15 μg/kg/min pentru 18 h

Cu tratament fibrinolitic

Aspirinã Dozã oralã de 150-500 mg sau dozã i.v. de 250 mg dacã ingestia oralã nu este posibilã

Clopidogrel Dozã de încãrcare de 300 mg dacã vârsta 75 ani, urmatã de o dozã de întreþinere de 75 mg/zi.

Fãrã terapie de reperfuzie

Aspirinã Dozã oralã de 150-500 mg

Clopidogrel Dozã oralã de 75 mg/zi.

Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primarã

Heparinã nefracþionatã 70-100 U/kg i.v. bolus fãrã inhibitori de GP IIb/IIIa.

50-60 U/kg i.v. bolus cu inhibitori de GP IIb/IIIa .

Enoxaparinã 0,5 mg/kg i.v. bolus.

Bivalirudinã Bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/orã pentru pânã la 4 ore dupã
procedurã. Dupã încetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuatã o perfuzie cu dozã
redusã de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dacã este necesar din punct de vedere clinic.

Cu tratament fibrinolitic

Heparinã nefracþionatã Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/orã
pentru 24-48 de ore. aPTT þintã 50-70 s, sau de 1,5-2 ori controlul, monitorizat la 3, 6, 12 ºi 24 ore

129
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI

Enoxaparinã La pacienþii <75 ani:

30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pânã la externare, pentru
maxim 8 zile. Primele douã doze s.c. nu trebuie sã depãºeascã 100 mg.
La pacienþii >75 ani:
fãrã bolus i.v.; se începe cu prima dozã s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele
douã doze s.c..
La pacienþii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vârstã, dozele s.c. se
administreazã la 24 ore.

Fondaparina Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o datã pe zi, pânã la 8 zile sau pânã la externare.

Fãrã terapie de reperfuzie

Heparinã nefracþionatã Aceleaºi doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Enoxaparinã Aceleaºi doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Fondaparinã Aceleaºi doze ca pentru tratament fibrinolitic.

aPTT = timpul de tromboplastinã parþial activatã; GP = glicoproteina; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; PCI = intervenþie coronarianã percutanã; HNF =
heparinã nefracþionatã.

Grupe speciale de pacienþi

Mai multe grupe specifice de pacienþi meritã o atenþie
deosebitã (Tabelul 17):

Tabelul 17: Grupuri speciale

Recomandãri Clasaa Nivelb

Ambele sexe trebuie sã fie abordate într-un mod similar. I C

Un index ridicat de suspiciune de infarct miocardic trebuie sã fie menþinut la femei, pacienþii cu diabet
I B
zaharat ºi pacienþii vârstnici cu simptome atipice.

Trebuie acordatã o atenþie deosebitã dozãrii corecte a medicamentelor antitrombotice la pacienþii în vârstã
I B
ºi la pacienþii cu insuficienþã renalã.
a
Clasã de recomandare
b
Nivel de evidenþã

Tabelul 18: Dozarea iniþialã a agenþilor antitrombotici la pacienþii cu boalã renalã cronicã
(clearance-ul estimat al creatininei <60 ml/ minut)

Recomandãri

Aspirinã Fãrã ajustarea dozei.

Clopidogrel Fãrã ajustarea dozei.

Prasugrel Fãrã ajustarea dozei. Nu existã experienþã la pacienþii cu insuficienþã renalã terminalã/dializã.

Ticagrelor Fãrã ajustarea dozei. Nu existã experienþã la pacienþii cu insuficienþã renalã terminalã/dializã.

Enoxaparinã Fãrã ajustarea dozei bolus. Dupã trombolizã, la pacienþii cu clearance al creatininei < 30 ml/minut,
dozele s.c. se administreazã o datã la 24 de ore.

Heparinã nefracþionatã Fãrã ajustarea dozei.

Fondaparinã Fãrã ajustarea dozei. Nu existã experienþã la pacienþii cu insuficienþã renalã terminalã/dializã.

Bivalirudinã  La pacienþii cu insuficienþã renalã moderatã (RFG 30-59 ml/min) ar trebui administratã o
perfuzie cu dozã iniþialã mai scãzutã de 1,4 mg/kg/h. Doza bolus nu ar trebui schimbatã.
 La pacienþii cu insuficienþã renalã severã (RFG <30 ml/min) ºi la pacienþii dependenþi de dializã
bivalirudina este contraindicatã.

Abciximab Nu existã recomandãri specifice. Evaluare atentã a riscului de sângerare.

130
 Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

Eptifibatide  La pacienþii cu insuficienþã renalã moderatã (RFG 30 pânã la <50 ml/min) ar trebui administrat
un bolus i.v. de 180 μg urmat de o perfuzie continuã cu 1,0 μg/kg/min pe durata terapiei.
 La pacienþii cu insuficienþã renalã severã (RFG <30 ml/min) eptifibatide este contraindicat.

Tirofiban La pacienþii cu insuficienþã renalã severã (RFG <30 ml/min) doza infuziei ar trebui redusã la 50%.
RFG = rata filtrãrii glomerulare; i.v. = intravenous; s.c = subcutanat.

3.6 Managementul hiperglicemiei în faza acutã a

STEMI

Tabelul 19: Managementul hiperglicemiei la pacienþii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST

Recomandãri Clasaa Nivelb

Mãsurarea glicemiei este indicatã în evaluarea iniþialã la toþi pacienþii, ºi ar trebui sã fie repetatã la
I C
pacienþii cu diabet zaharat cunoscut sau cu hiperglicemie.

Planul pentru controlul optim al glicemiei în ambulator ºi pentru prevenþia secundarã trebuie sã fie
I C
stabilit la pacienþii cu diabet zaharat înainte de externare.

Nivelul þintã al glicemiei în faza acutã ar trebui sã fie 11,0 mmol/l (200 mg/dl), evitând în acelaºi timp
scãderea glicemiei <5 mmol/l (<90 mg/dl). La unii pacienþi acest lucru poate necesita perfuzia cu IIa B
insulinã cu monitorizarea glicemiei, atâta timp cât hipoglicemia este evitatã.

În unele cazuri trebuie luatã în considerare mãsurarea glicemiei a jeun ºi a HbA1c, testul de toleranþã
IIa B
oralã la glucozã la externare la pacienþii cu hiperglicemie dar fãrã istoric de diabet zaharat.

Perfuzia de rutinã cu glucozã – insulinã – potasiu nu este indicatã. III A

HbA1c = hemoglobinã glicozilatã
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de evidenþã

4. Managementul în timpul spitalizãrii ºi

la externare
4.1 Unitãþi de terapie intensivã coronarianã ºi
monitorizare

Tabelul 20: Probleme logistice pe perioada internãrii

Recomandãri Clasaa Nivelb

Toate spitalele care participã la îngrijirea pacienþilor cu STEMI ar trebui sã aibã o unitate de terapie
coronarianã echipatã pentru toate aspectele de îngrijire a pacienþilor cu STEMI, inclusiv tratamentul ische- I C
miei, insuficienþei cardiace severe, aritmiilor ºi comorbiditãþilor comune.

Durata ºederii în unitatea de terapie coronarianã

Pacienþii care au primit terapie de reperfuzie necomplicatã cu succes ar trebui sã fie þinuþi în unitatea de
terapie coronarianã pentru minim 24 de ore, dupã care pot fi mutaþi la un pat cu un nivel mai jos de moni- I C
torizare pentru alte 24-48 h.

Transferul înapoi la un spital fãrã facilitãþi de PCI

Transferul precoce (în aceeaºi zi), poate fi luat în considerare la pacienþi selectaþi, cu risc scãzut dupã PCI
IIb C
primarã cu succes, fãrã aritmii decelate.

Externarea din spital

Externarea precoce (dupã aproximativ 72 ore) este rezonabilã la pacienþi selectaþi cu risc scãzut, dacã sunt
IIb B
aranjate reabilitarea precoce ºi o urmãrire adecvatã.
PCI = intervenþie coronarianã percutanã; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de evidenþã

131
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI
4.2 Stratificarea riscului ºi imagistica
Indicatorii clinici de risc crescut în faza acutã includ vârsta
înaintatã, tahicardia persistentã, hipotensiunea arterialã,
Clasa Killip > I, infarctul localizat anterior, infarctul miocar-
dic în antecedente, valori crescute ale creatininei serice ºi
antecedente de insuficienþã cardiacã. În timpul internãrii
trebuie mãsuraþi la toþi pacienþii markerii de risc metabolic,
inclusiv colesterolul total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,
trigliceridele ºi glicemia a jeun, precum ºi funcþia renalã.
Deoarece nivelurile de LDL tind sã scadã în primele zile
dupã infarct, ele sunt cel mai bine evaluate cât mai cu-
rând posibil dupã intenare.

Tabelul 21: Rezumatul indicaþiilor pentru investigaþii imagistice ºi teste de stress

Recomandãri Clasaa Nivelb

La prezentare

În faza acutã, atunci când diagnosticul este incert, ecocardiografia de urgenþã poate fi utilã. Cu toate aces-
tea, dacã rezultatele sunt neconcludente sau dacã aceasta nu este disponibilã ºi îndoiala persistã, angio- I C
grafia de urgenþã ar trebui sã fie luatã în considerare.

Dupã faza acutã

Ecocardiografia trebuie efectuatã la toþi pacienþii pentru evaluarea dimensiunii infarctului ºi a funcþiei VS de
I B
repaus.

În cazul în care ecocardiografia nu este posibilã, IRM poate fi folositã ca o alternativã. IIb C

Înainte sau dupã externare

Pentru pacienþii cu boalã multivascularã sau la care este luatã în considerare revascularizarea altor vase, se
indicã testarea de stress sau imagisticã pentru ischemie ºi viabilitate (de exemplu, folosind scintigrafia de I A
perfuzie miocardicã de stress, ecocardiografia de stress, tomografia cu emisie de pozitroni sau IRM).

Angiografia prin tomografie computerizatã nu are nici un rol în managementul de rutinã al pacienþilor cu
III C
STEMI.
Ecocardiografie = ecocardiografie transtoracicã sau transesofagianã dacã este necesarã; VS = ventricul stâng; IRM = imagisticã prin rezonanþã magneticã;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de evidenþã

4.3 Evaluarea viabilitãþii miocardice Terapia dualã antiplachetarã combinând aspirina ºi un

Disfuncþia de VS dupã infarctul miocardic acut poate fi
datoratã necrozei, stunning-ului miocardului viabil rãmas
în teritoriul infarctului, hibernãrii miocardului viabil sau
combinaþiilor celor trei. Pacienþii cu o zonã mare de mio-
card disfuncþional dar viabil pot beneficia în urma revas-
cularizãrii miocardice ºi pot prezenta îmbunãtãþirea func-
þiei contractile regionale ºi globale, a simptomelor, a capa-
citãþii de efort ºi a prognosticului pe termen lung.
4.4 Terapii de rutinã la pacienþii cu STEMI
Pacienþii cu o zonã mare de miocard disfuncþional dar via-
bil pot beneficia în urma revascularizãrii miocardice ºi pot
prezenta îmbunãtãþirea funcþiei de contractile regionale ºi
globale, a simptomelor, a capacitãþii de efort ºi a prognos-
ticului pe termen lung.
Intervenþiile cheie asupra stilului de viaþã includ întreru-
perea fumatului ºi controlul strict al tensiunii arteriale, sfa-
turi cu privire la dietã ºi la controlul greutãþii ºi încurajarea
activitãþii fizice. Având în vedere beneficiile sale stabilite în
prevenþia secundarã, aspirina ar trebui sã fie administratã
pe termen nelimitat la toþi pacienþii cu STEMI.
inhibitor al receptorilor ADP (clopidogrel, prasugrel sau
ticagrelor) este recomandatã la pacienþii cu STEMI care
sunt supuºi PCI primare timp de pânã la 12 luni, indiferent
de tipul de stent folosit (BMS sau DES) sau dupã fibrinolizã
timp de pânã la 12 luni.
La pacienþii cu STEMI ºi fibrilaþie atrialã ºi necesitatea anti-
coagulãrii permanente dupã PCI primarã [bazatã pe un
scor CHA2DS2-VASc 2], se recomandã ”tripla terapie”
combinând aspirina, un antagonist al receptorilor de ADP
ºi un anticoagulant oral, pentru a reduce riscul de compli-
caþii tromboembolice asociate cu fibrilaþia atrialã ºi de a
minimiza riscul de trombozã intrastent. Cu toate acestea
tratamentul triplu se asociazã cu o creºtere a complica-
þiilor hemoragice ºi astfel ar trebui sã fie utilizat pe o du-
ratã cât mai scurtã posibil. Protecþia gastricã de preferinþã
cu un inhibitor de pompã de protoni, ar trebui sã fie luatã
în considerare la pacienþii cu istoric de sângerare gastro-
intestinalã ºi este adecvatã la pacienþii cu multipli factori
de risc pentru sângerare.

132
 Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

Tabelul 22. Terapii de rutinã în faza acutã, subacutã ºi pe termen lung la pacienþii cu
infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST

Recomandãri Clasaa Nivelb

Fumãtorii activi cu STEMI trebuie sã fie sfãtuiþi ºi incluºi într-un program de renunþare la fumat. I B

Fiecare spital care participã la îngrijirea pacienþilor cu STEMI trebuie sã aibã un protocol de renunþare la
I C
fumat.

Este recomanadatã recuperarea bazatã pe exerciþiu fizic. I B

Terapia antiplachetarã cu doze mici de aspirinã (75-100 mg) este indicatã indefinit dupã STEMI. I A

La pacienþii intoleranþi la aspirinã este indicat clopidogrelul, ca alternativã la aspirinã. I B

Terapia dualã antiplachetarã cu o combinaþie de aspirinã ºi prasugrel sau aspirinã ºi ticagrelor (preferate
I A
faþã de aspirinã ºi clopidogrel) este recomandatã la pacienþii trataþi cu PCI.

Terapia dualã antiplachetarã cu aspirinã ºi un antagonist al receptorilor de ADP cu administrare oralã

I C
trebuie continuatã pentru 12 luni dupã STEMI, cu un minim strict de:

 O lunã pentru pacienþii cu BMS I C

 6 luni pentru pacienþii cu DES IIb B

La pacienþii cu trombozã în VS anticoagularea ar trebui instituitã pentru minim 3 luni. IIa B

La pacienþii cu o indicaþie clarã de anticoagulare oralã (de exemplu, fibrilaþie atrialã cu scor CHA2DS2-
VASc 2 sau cu valvã mecanicã), anticoagularea oralã trebuie administratã în plus faþã de terapia I C
antiagregantã plachetarã.

Dacã pacienþii necesitã terapie antitromboticã triplã, combinând DAPT ºi ACO, de exemplu, datoritã
implantãrii de stent ºi o indicaþie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui sã I C
fie redusã pentru a reduce riscul de sângerare.

La pacienþi selectaþi care primesc aspirinã ºi clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de douã ori
IIb B
pe zi) pot fi luate în considerare dacã pacientul are risc scãzut de sângerare.

Terapia antiagregantã plachetarã dualã ar trebui administratã timp de 1 an la pacienþii cu STEMI care nu
IIa C
au primit un stent.

Protecþia gastricã cu un inhibitor de pompã de protoni ar trebui luatã în considerare pe durata terapiei
IIa C
antiagregante plachetare duale la pacienþii cu risc crescut de sângerare.

Tratamentul oral cu betablocante ar trebui luat în considerare în timpul spitalizãrii ºi continuat ulterior la
IIa B
toþi pacienþii cu STEMI fãrã contraindicaþii.

Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacienþii cu insuficienþã cardiacã sau disfuncþie VS. I A

Administrarea intravenoasã de betablocante trebuie evitatã la pacienþii cu hipotensiune sau cu

III B
insuficienþã cardiacã.

Administrarea intravenoasã de betablocante ar trebui luatã în considerare în momentul prezentãrii la

IIa B
pacienþii fãrã contraindicaþii, cu hipertensiune arterialã, tahicardie ºi fãrã semne de insuficienþã cardiacã.

Un profil lipidic a jeun trebuie obþinut la toþi pacienþii cu STEMI cât mai curând posibil de la prezentare. I C

Se recomandã iniþierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statinã la pacienþii cu
I A
STEMI fãrã contraindicaþii sau istoric de intoleranþã, indiferent de valoarea iniþialã a colesterolului.

Reevaluarea LDL-colesterol ar trebui luatã în considerare dupã 4-6 sãptãmâni pentru a ne asigura cã a
IIa C
fost atins nivelul þintã de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Verapamilul poate fi luat în considerare pentru prevenþia secundarã la pacienþii cu contraindicaþii abso-
IIb B
lute la betablocante ºi fãrã insuficienþã cardiacã.

Este indicatã începerea IECA în primele 24 de ore de la STEMI la pacienþii cu dovezi de insuficienþã
I A
cardiacã, disfuncþie sistolicã de VS, diabet sau infarct în antecedente.

133
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI

Un blocant al receptorilor angiotensinei, preferabil valsartan, reprezintã o alternativã la IECA la pacienþii

I B
cu insuficienþã cardiacã sau disfuncþie VS, în special la cei care sunt intoleranþi la IECA.

IECA ar trebui luaþi în considerare la toþi pacienþii în absenþa contraindicaþiilor. IIa A

Antagoniºtii de aldosteron, de exemplu eplerenona, sunt indicaþi la pacienþii cu o fracþie de ejecþie 40%
I B
ºi insuficienþã cardiacã sau diabet, cu condiþia sã nu aibã insuficienþã renalã sau hiperpotasemie.
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; BRA = blocant de receptor de angiotensinã; DAPT = terapie
dualã antiplachetarã; DES = stent farmacologic activ; LDL = lipoproteinã cu densitate micã; VS = ventricul stâng; STEMI = infarct miocardic cu suprade-
nivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de evidenþã

5. Complicaþiile dupã infarctul miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST
5.1 Complicaþii hemodinamice
Disfuncþia ventricularã stângã este singurul predictor pu-
ternic de mortalitate în STEMI.
Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic ºi
trebuie efectuatã pentru a evalua funcþia VS ºi volumele,
funcþia valvularã, extinderea ischemiei miocardice, pre-
cum ºi pentru a detecta complicaþiile mecanice. Criteriile
hemodinamice de ºoc cardiogen sunt un index cardiac
<2,2 L/min/m2 ºi o presiune centralã de umplere (presiu-
nea capilarã blocatã) >19 mmHg. În plus diureza este de
obicei sub 20 ml/orã.
ªocul este considerat de asemenea prezent dacã drogu-
rile inotrope i.v. sau balonul de contrapulsaþie intraaorticã
sunt necesare pentru a menþine presiunea sistolicã >90
mmHg. Managementul ºocului cardiogen ce complicã
evoluþia unui infarct miocardic acut include stabilizarea
hemodinamicã realizatã prin terapie medicalã sau suport
circulator mecanic ºi revascularizare de urgenþã prin PCI
sau bypass aorto-coronarian. Tratamentul medicamentos
al ºocului cardiogen ce complicã STEMI include antitrom-
botice, fluide, vasopresoare ºi droguri inotrope. Balonul
de contrapulsaþie intraaorticã (BCIA) este cel mai utilizat
pe scarã largã în tratamentul ºocului cardiogen, efectul
benefic fiind bazat pe inflaþia diastolicã aorticã ºi dezum-
flarea sistolicã rapidã, îmbunãtãþirea perfuziei miocardice
ºi perifericã ºi reducerea postsarcinii ºi a consumului de
oxigen miocardic.

Tabelul 23: Tratamentul insuficienþei cardiace ºi a disfuncþiei ventriculare stângi

Recomandãri Clasaa Nivelb

Tratamentul insuficienþei cardiace uºoare (clasa Killip II)

Oxigenul este indicat pentru menþinerea unei saturaþii arteriale >95%. I C

Diureticele de ansã, de exemplu furosemid: 20-40 mg iv, sunt recomandate ºi trebuie sã fie repetate la 1-4
I C
h, dacã este necesar.

Nitraþii sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui sã fie luaþi în considerare la pacienþii cu tensiune arterialã
IIa C
sistolicã crescutã

Un inhibitor al ECA este indicat la toþi pacienþii cu semne sau simptome de insuficienþã cardiacã ºi / sau
I A
dovezi de disfuncþie VS, în absenþa hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienþei renale

Un blocant de receptori de angiotensinã (valsartan) este o alternativã la inhibitorii ECA în special în cazul
I B
în care inhibitorii ECA nu sunt toleraþi.

Un antagonist de aldosteron (epleronona) se recomandã la toþi pacienþii cu semne sau simptome de

I B
insuficienþã cardiacã ºi / sau dovezi de disfuncþie VS care nu au insuficienþã renalã sau hiperkaliemie.

Hidralazina ºi izosorbid dinitrat ar trebui sã fie luate în considerare în cazul în care pacientul are intoleranþã
IIa C
la inhibitori ECA, cât ºi la BRA.

Tratamentul insuficienþei cardiace severe (clasa Killip III)

Oxigenul este indicat. I C

Suport ventilator în funcþie de gazele sangvine I C

Diuretice de ansã, de ex. furosemid 20-40 mg i.v. repetat la 1-4 ore interval dacã e necesar I C

Morfina este recomandatã. Respiraþia trebuie monitorizatã. Greaþa este frecventã ºi un antiemetic poate fi
I C
necesar. Doze mici frecvente sunt recomandate.

134
 Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

Nitraþi dacã nu e prezentã hipotensiunea I C

Agenþi inotropi:
IIa C
 Dopamina

 Dobutamina (inotrop) IIa C

 Levosimendan (inotrop/vasodilator). IIb C

Un antagonist de aldosteron, cum ar fi spironolactona sau eplerenona trebuie sã fie utilizate în cazul în
I B
care FEVS 40%.

Ultrafiltrarea ar trebui consideratã. IIa B

Revascularizarea precoce ar trebui consideratã la pacienþii care nu au fost anterior revascularizaþi. I C

Tratamentul ºocului cardiogen (clasa Killip IV)

Oxigen / suport mecanic respirator sunt indicate în funcþie de gazele sangvine. I C

Ecocardiografia de urgenþã / Doppler trebuie sã fie efectuate pentru a detecta complicaþiile mecanice,
I C
evaluarea funcþiei sistolice ºi a cauzelor de încãrcare pulmonarã.

Pacienþii cu risc crescut trebuie sã fie transferaþi precoce la centrele terþiare. I C

Revascularizarea de urgenþã, fie cu PCI sau CABG trebuie sã fie luatã în considerare. I B

Tromboliza ar trebui sã fie consideratã în cazul în care revascularizarea nu este disponibilã. IIa C

Balonul de contrapulsaþie intraaortic trebuie sã fie luate în considerare. IIb B

Dispozitivele de asistare VS trebuie sã fie luate în considerare la pacienþii cu ºoc refractar. IIb C

Evaluare hemodinamicã cu cateter cu balon flotant IIb B

Inotropele / agenþii vasopresori ar trebui consideraþi:

IIa C
 Dopamina

 Dobutamina IIa C

 Norepinefrina (de preferat faþã de dopaminã atunci când tensiunea arterialã este scãzutã). IIb B
ACE = inhibitorii enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensinã; CAGB = bypass aorto-coronarian; iv = intravenos; VS = ventriculul
stâng; FEVS = fracþie de ejecþie a ventriculului stâng; PCI = intervenþie coronarianã percutanatã.
a
Clasã de recomandare.
b
Nivel de evidenþã.

Fibrilaþia atrialã complicã 6-28% din infarctele miocardice

ºi este frecvent asociatã cu disfuncþie severã de VS ºi insu-
ficienþã cardiacã.

Tabelul 24: Managementul fibrilaþiei atriale

Recomandãri Clasaa Nivelb

Controlul ritmului trebuie luat în considerare la pacienþii cu fibrilaþie atrialã secundarã unei cauze sau
IIa C
substrat care a fost corectat (de ex ischemie).

Controlul frecvenþei cardiace a fibrilaþiei atrialã în faza acutã

Beta-blocante intravenos sau BCC non-dihidropiridine (de exemplu diltiazem, verapamil)c sunt indicate
I A
în cazul în care nu existã niciun semn clinic de insuficienþã cardiacã acutã.

Amiodarona sau digitala i.v. sunt indicate în caz de rãspuns ventricular rapid, în prezenþa concomitentã
I B
a insuficienþei cardiace acute sau a hipotensiunii arteriale.

Cardioversia

135
Capitolul 2: Managementul infarctului miocardic acut la pacienþii cu STEMI

Cardioversia electricã imediatã este indicatã atunci când controlul frecvenþei cardiace nu pot fi re-
alizat prompt cu agenþi farmacologici la pacienþii cu fibrilaþie atrialã ºi ischemie în curs, instabilitate I C
hemodinamicã sau insuficienþã cardiacã.

Amiodarona intravenos este indicatã pentru conversia la ritm sinusal a pacienþilor stabili cu fibrilaþie
I A
atrialã cu debut recent ºi boli cardiace structurale.

Digoxinul (Nivel de evidenþã A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (Nivel de evidenþã B) ºi alte me-
dicamente beta-blocante (Nivel de evidenþã C) sunt ineficiente în conversia fibrilaþiei atriale cu debut
III A B C
recent la ritm sinusal ºi nu ar trebui sã fie utilizate pentru controlul ritmului (deºi beta blocantele sau
digoxinul pot fi utilizate pentru controlul frecvenþei).
Dozele recomandate de agenþi antiaritmici sunt prezentate în Ghidul pentru managementul pacienþilor cu fibrilaþie atrialã.
BCC = blocant al canalelor de calciu; IV = intravenos; LoE= nivelul de evidenþã; LV = ventricul stâng.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de dovezi.
c
BCC ar trebui sã fie utilizate cu prudenþã sau evitate la pacienþii cu insuficienþã cardiacã, din cauza efectelor lor inotrop negative.

Tahicardia ventricularã ar trebui sã fie diferenþiatã de
ritmul idioventricular accelerat consecinþã a reperfuziei
ºi în care frecvenþa ventricularã este <120 bãtãi pe mi-
nut. Din moment ce nu existã nicio dovadã cã suprima-
rea TV nesusþinute asimptomatice prelungeºte viaþa, nu
existã niciun motiv pentru a trata TV nesusþinutã, cu ex-
cepþia cazului în care aceasta este asociatã cu instabili-
tate hemodinamicã. Deºi ischemia miocardicã ar trebui
sã fie întotdeauna exclusã în caz de aritmii ventriculare,
trebuie subliniat faptul cã revascularizarea este puþin
probabil sã împiedice recurenþele de stop cardiac la pa-
cienþii cu disfuncþie VS sau TV susþinutã monomorfã,
chiar dacã aritmia iniþialã pãrea sã rezulte din ischemia
tranzitorie. Printre supravieþuitorii FV sau TV susþinute se-
ver simptomaticã, terapia cu defibrilator implantabil (ICD)
este asociatã cu reducerea semnificativã a mortalitãþii,
comparativ cu tratamentul antiaritmic medicamentos. Te-
rapia de prevenþie secundarã cu ICD a redus mortalitatea
generalã la pacienþii cu fracþie de ejecþie redusã a ventri-
culului stâng (FE <40%) dupã infarctul miocardic care a
avut loc cu cel puþin 40 zile anterior.

Tabelul 25: Managementul aritmiilor ventriculare ºi al tulburãrilor de conducere în faza acutã

Recomandãri Clasaa Nivelulb

Cardioversia electricã este indicatã pentru TV susþinutã ºi FV I C

TV monomorfã susþinutã recurentã sau refractarã la cardioversia electricã

IIa C
ar trebui sã fie tratatã cu amiodaronã i.v.c

poate fi tratatã cu lidocaina i.v. sau sotalol.d IIb C

Stimularea anti-tahicardicã endocavitarã ar trebui luatã în considerare în caz de rezistenþã la cardioversie

IIa C
sau repetitivã în ciuda medicaþiei antiaritmice.

Salve repetitive simptomatice de TV nesusþinutã monomorfã trebuie luate în considerare, fie pen-
tru tratament conservator (expectativã vigilentã) sau tratare cu beta-blocant i.v.d, sau sotalold, sau IIa C
amiodaronãc.

TV polimorfã

 trebuie tratatã cu beta-blocant i.v.d I B

 sau amiodaronã i.v.c I C

 coronarografia de urgenþã trebuie efectuatã când nu poate fi exclusã ischemia miocardicã I C

 poate fi tratatã cu lidocainã i.v. IIb C

 trebuie evaluate ºi corectate prompt tulburãrile electrolitice, a se lua în considerare

I C
administrarea de magneziu.

 stimulare anti-tahicardicã prin cateter temporar transvenos ventricular drept sau isoprotenerol IIa C

În caz de bradicardie sinusalã asociatã cu hipotensiune arterialã, bloc AV II (Mobitz 2) sau AV III, bloc cu bradicardie care
provoacã hipotensiune arterialã sau insuficienþã cardiacã:

136
 Secþiunea V: Boala coronarianã ischemicã

 atropinã i.v. I C

 stimulare cardiacã temporarã în cazul absenþei rãspunsului la atropinã I C

 angiografia urgentã cu scopul de revascularizare miocardicã este indicatã în cazul în care

I C
pacientul nu a primit terapie de reperfuzie anterior.

Managementul aritmiilor ventriculare ºi evaluarea riscului de moarte subitã pe termen lung

Studiul electrofiziologic de evaluare a indicaþiei de implantare de ICD pentru prevenþia secundarã

a morþii subite cardiace este indicat la pacienþii cu disfuncþie VS semnificativã, care au prezentat TV I A
susþinut instabil hemodinamic sau FV resuscitatã apãrutã dupã faza acutã iniþialã.

Terapia cu ICD ca prevenþie secundarã este indicatã pentru reducerea mortalitãþii la pacienþii cu
I A
disfuncþie VS semnificativã ºi TV susþinutã instabilã hemodinamic sau la supravieþuitorii dupã FV

Evaluarea riscului de moarte subitã cardiacã ar trebui efectuatã pentru a evalua indicaþia de implantare
a ICD ca terapie de prevenþie primarã prin evaluarea FEVS (ecocardiografic) la cel puþin 40 de zile dupã I A
evenimentul acut la pacienþii cu FEVS 40%.
Dozele de medicamente antiaritmice recomandate sunt prezentate în Ghidul pentru managementul pacienþilor cu aritmii ventriculare ºi prevenirea
morþii subite cardiace.
AV = atrioventricular; i.v. = intravenos; ICD = defibrilator implantabil; FEVS = fracþia de ejecþie a ventriculului stâng; FV = fibrilaþie ventricularã; TV = tahicar-
die ventricularã
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de evidenþã.
c
agenþi ce prelungesc QT nu ar trebui utilizaþi în cazul în care valoarea iniþialã a intervalului QT este prelungitã.
d
sotalol iv sau alte beta-blocante nu ar trebui administrate în cazul în care fracþia de ejecþie este scãzutã.

5.2 Complicaþii cardiace Ruptura de sept ventricular de obicei se prezintã ca deteri-

Regurgitarea mitralã poate apãrea în timpul fazei suba-
cute din cauza dilatãrii VS, disfuncþiei de muºchi papilar
sau rupturii de muºchi papilar sau de cordaje tendinoase.
Tratamentul se bazeazã pe reducerea postsarcinii pentru
a reduce volumul de regurgitare ºi al congestiei pulmo-
nare, în cazul în care tensiunea arterialã permite. Trata-
mentul diuretic intravenos ºi vasodilatator/inotrop, pre-
cum ºi BCIA, pot stabiliza pacienþii în vederea angiografiei
ºi a chirurgiei. Plastia valvularã sau înlocuirea valvularã de
urgenþã este necesarã.
orare clinicã cu debut rapid, cu insuficienþã cardiacã acutã
ºi un suflu sistolic intens ce apare în timpul fazei subacute.
Repararea chirurgicalã este necesarã de urgenþã, dar nu
existã niciun acord privind timpul optim pentru efectua-
rea intervenþiei chirurgicale.
Trombii la nivelul VS sunt asociaþi cu un prognostic prost,
din cauza asocierii lor cu infarctele extinse, în special in-
farcte anterioare cu implicare apicalã, ºi cu risc de embolie
sistemicã. Anticoagularea ar trebui sã fie luatã în conside-
rare la pacienþii cu astfel de anomalii extinse de perete
anterior, în cazul în care riscul de sângerare este mic.

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemicã, Preºedinte: Conf. Dr. ªerban Bãlãnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Sãlãgean, realizatã de cãtre Dr. Mihaela Sãlãgean.

137