Sunteți pe pagina 1din 28

Evaluarea sindromului

coronarian acut cu si fara


supradenivelare ST

Executor: Lazari Vadim


Coordonator: Silvia Filimon
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Reprezintă o problemă majoră de sănătate


şi o cauză importantă pentru spitalizare în
întreaga Europă. Acesta este şi motivul
pentru care Societatea Europeană de
Cardiologie a iniţiat ghiduri de diagnostic şi
tratament.
Definitie
Sindroamele coronariene acute reprezinta o
gama de afectiuni clinice succesive dereglarii
vascularizatiei unei regiuni miocardice, total
sau subtotal pe o perioada de minute sau zile,
soldata cu ischemia sau necroza acesteia.
 angina pectorală stabilă,
 ischemia silenţioasă,
 angina instabilă,
 infarctul miocardic(STEMI/NSTEMI)
 insuficienţa cardiacă
 moartea subită
SCA se imparte in:
I. SCA fara supradenivelare ST
1. Angina instabila (marcherii de necroza miocardica
negativi)
2. Infarct miocardic fara supradenivelare ST(marcheri de
necroza pozitivi)

I. SCA cu supradenivelare ST
1. Infarct miocardic acut cu supradenivelare ST(marcheri
de necroza miocardica pozitivi)
Fiziopatologie
• fisura plăcii de aterom
• sângele pătrunde în
interiorul fisurii
• activarea plachetară
• formarea trombusului
plachetar intramural
• tromboza incompletă  AI
sau IM fără elevarea ST
• tromboza completă  IM
cu elevarea ST
Evolutia EKG al infarctului
miocardic STEMI
Infarctul miocardic parcurge 3 stadii
evolutive:
 Stadiul acut: a) faza supracuta (dureaza 3-6 ore) (unde Parde)
b) faza de infarct acut constituit (2-3 saptamini)
 Stadiul subacut (citeva saptamini sau luni)
 Stadiul cronic. (uneori
poate fi, rareori dispare)
Localizarea infartului
Localizarea infartului
Localizarea infartului
Localizarea infartului
1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor
cu suspiciune de SCA
Admisie Durere toracică

Suspiciune de
diagnostic
Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

Supradenivelare ST Supradenivelare ST ECG normal sau


ECG persistentă nepersistentă cu modificări atipice

Troponina Troponina de
Biochimie (CK-MB)
Troponina
2x negativă

Stratificarea Probabil nu SCA


Risc crescut
riscului
Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:
1. Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va
căuta o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă
cardiacă şi boală pulmonară.
2. Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu
patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală
coronariană cunoscută.
a) Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere
coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată;
b) Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau ECG
normal (51% din cazuri);
c) 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente (BRS,
pacemaker).
3. În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator
includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T
cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor sau ale
enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă, iar aceşti
pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.
4. Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un
nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat cu o
înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la stabilirea
funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O a doua
măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore.
Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între infarctul
miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă (modificări ECG dar
fără semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o
cauză încă nedeterminată a simptomelor.
O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare ST, unde T
negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită iniţial tratament ce
include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi),
LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral sau intravenos în caz de
durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să înlocuiască aspirina la
pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-intestinală majoră la aceasta.
Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu contraindicaţii sau intoleranţă
cunoscută la acestea. In perioada de observaţie imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie
specială durerii toracice recurente în timpul căreia trebuie făcută o înregistrare ECG.
Semnele de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate
şi tratate.
In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată pe date
clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia ulterioară. Pe
baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut sau grup cu risc
scăzut.
2 – Strategii funcţie de stratificare riscului
Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCA
Suspiciune clinică de SCA
Examen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelare Fără supradenivelare


Diagnostic nedecis
ST persistentă ST persistentă

ASA, LMW heparin,


Tromboliză
Clopidogrel, Aspirină
PCI
Betablocante, Nitrati

Risc crescut Risc scăzut

Blocanţi ai GP IIb/IIIa A doua măsurare


Angiografie coronariană a troponinelor

Pozitivă De 2 ori negativă

PCI, bypass coronarian sau tratament


medical funcţie de caracteristicile Testul de stres
clinice şi angiografice Angiografie coronariană
3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de
progresie spre infarct miocardic sau deces
a) În timpul aşteptării şi pregătirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie
continuat. Administrarea de blocanţi ai GP IIb/IIIa trebuie începută şi continuată
pentru încă 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) după efectuarea
angioplastiei.
b) Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai curând, dar fără urgenţă
exagerată. În majoritatea cazurilor angiografia coronariană este efectuată în timp de
24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomandările pentru alegerea metodei
de revascularizare în angina instabilă la pacienţii cu afectarea unei singure artere
este intervenţia de revascularizare percutană. La cei cu afectarea coronarei
stângi sau cu boală trivasculară intervenţia cu bypass coronarian este
recomandată, mai ales la pacienţii cu disfuncţie de VS, cu excepţia prezenţei de
comorbidităţi severe care contraindică intervenţia chirurgicală.
3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de
progresie spre infarct miocardic sau deces
Se recomandă tratament oral cu aspirină,
clopidogrel (doză de încărcare de 300mg
apoi 75mg/zi), betablocante şi posibil
nitraţi sau antagonişti calcici. Măsurile de
prevenţie secundară trebuie instituite.
Heparina cu greutate moleculară mică poate fi
oprită.
Se recomandă testul de stres pentru
confirmarea sau stabilirea diagnosticului de
boală coronariană.
La pacienţii cu ischemie importantă în
timpul testului de stres trebuie luată în
considerare angiografia coronariană şi
revascularizarea ulterioară
4 – Managementul pe termen lung
4.a Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură
cu fumatul, terapia de substituţie a nicotinei trebuie luată în considerare).
4.b Tensiunea arterială trebuie adusă la valori normale.
4.c Aspirina (75-150mg) asociată cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescrisă
pentru cel puţin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuată toată viaţa.
Funcţie de risc combinaţia Aspirină şi Clopidogrel poate fi continuată mai mult de 9
luni.
4.d Betablocantele îmbunătăţesc prognosticul şi trebuie continuate.
4.e Terapia de scădere a lipidelor ar trebui iniţiată fără întârziere, în special cu
inhibitori ai HMG-CoA reductazei.
4.f Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luată în considerare la
pacienţii cu risc crescut.
Managementul
1. Oxigen
 Clasa I – dacă SaO2 < 90%
 Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h

2. Nitroglicerină
 Clasa I – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la
pacienţii cu durere persistentă
- i.v. -> controlul durerii
-> managementul congestiei pulmonare
 Clasa II NU se administrează când:
– TA sistolică < 90 mmHg
- FC < 50 b/min
- FC > 100 b/min
- suspiciune IM ventricul drept
- inhibitori de fosfodiesterază
Managementul

3. Analgezia
 Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la
5-15 min
4. Aspirina
 Clasa I – în primele 24h
- doza iniţială 162-325 mg
- doza de întreţinere 75-162 mg
5. Beta-blocante
 Clasa I – oral la toţi pacienţii (dacă nu există
contraindicaţii)
 Clasa IIa – i.v. la pacienţii cu tahiaritmie / HTA
Managementul
6. Reperfuzia, se utilizeaza 2 metode:
I. Farmacologica: administrarea precoce de trombolitice (heparina
5000 UA in bolus, in primele 12 ore, cel mai eficient in primele 90
minute, ulterior intretinere 1000UA/h).
Tromboliza se efectuaiaza sub controlul strict APTT(timpul partial al
tromboplastinei activate), pina la depasirea normei de 1,5-2 ori si nu
mai mult. Controlul se efectuiaza la fiecare 6 ore pina la selectarea
dozei, dupa care la fiecare 12-24 ore.
II. Invaziva: angioplastia primara, angioplastia
facilitata, angioplastia de salvare.
Angioplastia primara
Se defineşte ca intervenţia coronariană percutană efectuată la pacienţii cu STEMI care
nu au primit tratament fibrinolitic înainte de efectuarea manevrei sau concomitent cu
aceasta. Angioplastia primară (umflarea balonului) trebuie efectuată în toate cazurile
în cel mult 2 ore de la primul contact medical (indicaţie de clasa I). La pacienţii
prezentaţi precoce, cu o mare cantitate de miocard la risc şi cu risc mic de
sângerare, întârzierea trebuie să fie mai mică de 90 minute. Angioplastia coronariană
primară este terapia ferm indicată pentru pacienţii în şoc cardiogen şi pentru cei
cucontraindicaţii de fibrinoliză, indiferent de întârziere.
Angioplastia facilitata
PCI facilitată (sau reperfuzia farmaco-mecanică) este definită ca folosirea electivă a
terapiei fibrinolitice (aspirina) asociată administrării de antiagregante de tipul
inhibitorilor GPIIb/IIIa (abciximab, tirofiban) înainte de o intervenţie planificată de PCI
în primele 12 ore de la debutul durerii toracice. Dintre regimurile de facilitare cele mai
studiate au fost: terapia litică cu doză întreagă, terapia litică cu jumătate de doză
împreună cu inhibitor de glicoproteină GP Ilb/IIIa sau inhibitor de glicoproteină GP
Ilb/IIIa singur. Folosirea tenecteplazei în asociere cu aspirina ca terapie de facilitare
a PCI s-a asociat cu o rată crescută de evenimente hemoragice şi ischemice şi o
tendinţă către creşterea mortalităţii, această atitudine fiind inferioară ca beneficiu PCI
primare.
Angioplastia de salvare
Este definită ca PCI efectuată pe o arteră coronară care , a rămas ocluzionată în ciuda
terapiei fibrinolitice. PCI de salvare este fezabilă şi relativ sigură, studiul REACT
arătând un prognostic mai bun pe termen lung la pacienţii care au fost supuşi
angioplastiei de salvare versus pacienţi trataţi medical, inclusiv cu repetarea
fibrinolizei.În afara situaţiei în care există criterii noninvazive de eşec al fibrinolizei,
PCI de salvare trebuie avută în vedere şi la pacienţii la care există dovada clinică
sau ECG de infarct întins şi dacă procedura poate fi efectuată cu o întârziere
rezonabilă de timp (până la 12 ore de la debutul simptomelor).
Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii absolute
Istoric de hemoragie intracraniană
Leziune vasculară cerebrală cunoscută
Neoplasm intracranian
AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excepţia ultimelor 3h
Suspiciune de disecţie de aortă
Sângerare activă, exceptând menstrele
Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni
Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii relative
Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD
> 110 mmHg) necontrolată
Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni
CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau
intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 3
săptămâni
Hemoragie internă recentă (2-4 săptămâni)
Puncţii vasculare necompresibile
Tromboliză cu streptokinază efectuată cu mai mult
de 5 zile în urmă sau alergie cunoscută la
streptokinază
Sarcină
Ulcer peptic activ
Tratament anticoagulant cronic