MANAGEMENT

SINDROAME
CORONARIENE
ACUTE
(NSTEMI+STEMI)

NSTEMI – PROTOCOL DE DIAGNOSTIC

1. Clinic:

 tipic: durere toracică intensă şi persistentă >20min, deobicei intermitentă (subintrantă), dar
uneori poate fi continuă; caracter de presiune/greutate retrosternală, iradiată pe membrul
superior stg/ambele membre superioare/gât/ mandibulă
 atipic: - durere persistentă toracică posterioara/ epigastru/ maxilar inferio
- absenţa durerii
- durere uşoară
 simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense, sincopă
 examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate hemodinamică

2 . PA R A C L I N I C
A. Investigatii de prima linie:
a) ECG cu 12 derivaţii reprezintă metoda de diagnostic de primă linie. Ar trebui obţinut în primele 10 min de
la primul contact medical. Modificări tipice:
 subdenivelare de segment ST
 supradenivelare tranzitorie de segment ST
• sau/şi
 modificări ale undei T.
O supradenivelare persistentă a ST sugerează diagnosticul de STEMI, ceea ce impune un tratament
diferit. Un traseu ECG normal nu exclude NSTEMI. Atunci când derivaţiile standard sunt neconcludente se
recomandă efectuarea derivaţiilor extreme stângi şi drepte. Traseul ECG trebuie repetat în caz de recurenţă a
durerii, dar şi în absenţa acesteia la 6 - 9 şi 24 ore, şi înainte de externare.
 b) Markeri serici de necroză. Troponinele cardiace joacă un rol central în stabilirea diagnosticului, făcând posibilă distincţia dintre
NSTEMI şi angina instabilă. Troponinele sunt mai specifice şi mai sensibile decât CK-MB. Cu toate acestea, sunt posibile multiple
cauze non-coronariene de creştere a troponinei:
- Boala renală acută sau cronică

- IC congestivă severă – acută sau cronică;

- Embolie pulmonară; HTP severă

- Miocardita, contuzie miocardica

- AVC; Hemoragie subarahnoidiană; Alte boli neurologice acute

- Disecţie de aortă; Boală valvulară aortică;

- Criza hipertensivă, CMH

- Tahi- sau bradiaritmii;

- Şoc electric extern; Ablaţie sau pacing cardiac

- Cardiomiopatia Tako-Tsubo (Sdr. de balonizare apicală)

- Hipotiroidism; Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza

- Sclerodemia, dermatomiozita; Rabdomioliză

- Toxicitate medicamentoasă (herceptina, 5-fluorouracil, antracicline) sau prin venin de şarpe

- Arsuri întinse (>30% suprafaţă corporală);

- Sepsis; Insuficienţă respiratorie severă

• Datorită sensibilităţii relativ scăzute pentru IM, un singur test negativ la primul contact cu pacientul nu este suficient pentru
excluderea NSTEMI. Troponina inalt sensibilă (hs-Tn) identifică mai bine pacienţii la risc, permite aplicarea unui protocol de
excludere rapid (3 ore).

• Rezultatul pentru hs-Tn ar trebui să fie disponibil în maxim 60 min.

• Alţi biomarkeri utili în diagnosticul diferenţial: D-dimeri, BNP/NT-proBNP, probe renale, HLG, probe inflamatorii.

2 . PA R A C L I N I C
B. Investigatii de a doua linie:
 Ecocardiografia este recomandată în suspiciunea de NSTEMI pentru a
confirma sau infirma un diagnostic diferenţial (evaluează funcţia segmentară şi
globală VS).
 Coronarografia este indicată la pacienţii cu NSTEMI
 Angiografia coronariană CT este o alternativă a coronarografiei pentru
excluderea SCA, când există o probabilitate mică sau intermediară de boală
coronariană, iar troponina / ECG sunt neconcludente.
 3. EXAMENE INTERDISCIPLINARE
• sunt necesare de urgenţă în anumite situaţii speciale, la pacienţi cu comorbidităţi severe (AVC concomitent,
HDS sau alte hemoragii în desfăşurare, comă diabetică, abdomen acut, etc).

4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 STEMI, disecţia de aortă, pericardita acută, miocardita acută, valvulopatii

 pancreatita acută, esofagita/spasmul esofagian, ulcerul gastroduodenal perforat, colecistita
acută, embolia pulmonară, infarctul pulmonar, pneumotoraxul, pleurezia, pneumonia,
 costocondrita, fracturi costale, leziune/ inflamaţie musculară perete toracic, herpes zoster,
discopatie cervicală

T R ATA M E N T
1) Antiischemic

 Nitraţi – intravenos sau oral, pentru remiterea durerii anginoase recurente

 Beta blocante – iniţiere sau continuare la cei aflaţi în tratament cronic; toţi pacienţii cu disfuncţie VS fără
contraindicaţii ar trebui să primească beta blocante. Administrarea intravenoasă poate fi avută în vedere la
pacienţii cu tahicardie şi/sau HTA.
 Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice – sunt indicate la pacienţii care primesc deja beta
blocante şi nitraţi, cu HTA necontrolată.
 Blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice – sunt indicate în angina vasospastică.

 Oxigenoterapie

T R ATA M E N T
2) Terapia antiagregantă plachetară
Aspirina mestecată este recomandată obligatoriu cât mai rapid; doza de încărcare orală este 150-300 mg,
urmată de doza de întreţinere p.o. de 75-100 mg/zi. La pacienţii intoleranţi la aspirină este indicat ca
alternativă clopidogrelul.

Inhibitori de P2Y12 se recomandă obligatoriu în asociere cu aspirina. Opţiuni:

 Clopidogrel: doza de încărcare 600 mg p.o. înainte de PCI sau 300 mg p.o. dacă pacientul are 75 ani;
doza de întreţinere: 75 mg/zi.
 Ticagrelor: Doza de încărcare 180 mg, urmată de 90 mg x 2/zi; se poate administra şi la cei pretrataţi cu
Clopidogrel (care se întrerupe când este început Ticagrelor)
 Prasugrel: doar asociat cu PCI. Doza de încărcare 60 mg, urmată de 10 mg/zi
Pentru operaţii majore non-urgente (inclusiv CABG) se întrerupe clopidogrel, respectiv ticagrelor cu cel puţin
5 zile înainte, iar prasugrel cu cel puţin 7 zile înainte. Inhibitorii de P2Y12 se menţin în tratamentul
pacientului cu NSTEMI cel puţin 6-12 luni, în absenţa contraindicaţiilor.
 T R ATA M E N T
3) Terapia anticoagulantă parenterală
• Este obligatorie pentru toţi pacienţii, asociat terapiei antiplachetare, periprocedural sau – în absenţa
reperfuziei coronariene – cel puţin 48 ore, sau pe durata spitalizării, până la externare.

• Fondaparina: 2,5 mg/zi s.c., până la externare.

• Enoxaparina: 1 mg/kg s.c. la 12 ore, până la externare (maximum 8 zile). La pacienţii cu
ClCr<30ml/min, doza se administrează la 24 ore, sau se prefera heparina nefractionata.
• Heparina nefracţionată: dacă Fondaparina sau Enoxaparina sunt indisponibile. 60-100 U/kg i.v. bolus,
urmat de pev continuă 12 U/kg/oră, maximum 1000 U/oră 24-48 ore, aPTT ţintă 50-70 s (monitorizat la 3, 6,
12, 24 ore).

• Întreruperea anticoagulantului se ia în considerare după PCI, cu excepţia cazurilor când acesta este
indicat. Schimbarea între tipurile de heparină nu este recomandată.

T R ATA M E N T
4) Inhibitor de pompă de protoni (IPP)
Protecţia gastrică folosind un IPP (altul decât Omeprazol!) ar trebui luată în considerare la pacienţii cu dublă antiagregare
plachetară şi risc crescut de sângerare gastrointestinală. Este recomandat Pantoprazol 40 mg i.v., continuat cu 20 sau 40mg p.o.

5) Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)

Este indicată începerea precoce, în primele 24 ore, a tratamentului cu IECA (sartan ca alternativă la cei intoleranţi), obligatoriu la
cei cu insuficienţă cardiacă, disfuncţie sistolică VS, diabet sau infarct în antecedente.
Dintre IECA: perindopril, zofenopril, ramipril, lisinopril. Se iau în considerare şi la pacienţii fără disfuncţie de VS.

6) Statina
Se recomandă iniţierea precoce (de la internare) sau continuarea statinei, pentru atingerea LDL-colesterolului ţintă <55 mg/dl. De
rutină – Atorvastatina 80 mg.

7) Antagoniştii de receptori de aldosteron

Spironolactona sau Eplerenona sunt recomandate la pacienţii cu NSTEMI şi FEVS ≤35% sau DZ, insuficienţă cardiacă, dacă nu
au boală cronică renală semnificativă sau hiperpotasemie.

8) Revascularizarea coronariană
Îmbunătăţeşte prognosticul, ameliorează simptomele şi scurtează spitalizarea. Strategia invazivă precoce se aplică
pacienţilor cu risc înalt:
 Variaţia importantă a troponinei
 Modificări dinamice (simptomatice/silenţioase) de ST şi T.
 Diabet zaharat
 Boală renală (RFG<60 ml/min/1,73m2)
 FEVS <40%
 Angină precoce post infarct
 PCI recent
 CABG în antecedente
Strategia invazivă în primele 72 ore se aplică pacienţilor cu cel puţin un criteriu de risc înalt sau cu recurenţa
simptomatologiei.
- urgent (<2 ore) la cei cu angină refractară, insuficienţă cardiacă severă, instabilitate hemodinamică, TV sau FiV;
- precoce(<24 ore) la scor GRACE >140 sau cel puţin un criteriu major de risc înalt (modificări dinamice de ST-T,
variaţia importantă a troponinei).
Strategia de revascularizare (interventionala, chirurgicala) se bazează pe severitatea, distribuţia şi caracterul
leziunilor coronariene (scorul SYNTAX).
 CONDIŢII SPECIALE
- Vârstnici:
 >75 ani ar trebui investigaţi pentru SCA la un nivel mai mic de suspiciune
 se va ţine seama de comorbidităti şi de speranţa de viată estimată
 se vor ajusta corespunzător dozele medicamentelor

- Diabet zaharat
 Toţi pacienţii cu NSTEMI ar trebui evaluaţi pentru diabet
 Glicemia ar trebui frecvent monitorizată la cei cu hiperglicemie la prezentare / diabet cunoscut
 Se recomandă strategia invazivă precoce
 Se monitorizează atent funcţia renală după expunerea la substanţă de contrast
 Se suprima administrarea metformin prealabil coronarografiei (pt a nu favoriza acidoza metabolica)
 Sunt recomandarte DES pentru revascularizarea intervenţională
 Se preferă CABG pentru leziunile de trunchi comun sau/şi boală coronariană multivasculară
avansată

CONDIŢII SPECIALE
- Insuficienţă cardiacă
 Se administrează beta blocante, IECA/sartan, antialdosteronice, neprilisin conform indicaţiilor
 Pentru disfuncţia severă VS, după 1 lună se ia în considerare terapia cu dispozitive (CRT/ICD)
- BRC
 Se evaluează cu atenţie ClCr la vârstnici, femei şi pacienţi subponderali
 Se ajustează dozele antitrombotice în funcţie de ClCr
 La pacienţii luaţi în considerare pentru strategie invazivă se recomandă hidratare corespunzătoare şi
substanţă de contrast cu osmolaritate scăzută, în cantitate mică
 Fondaparina este contraindicată la pacienţi cu ClCr <20 ml/min

- Anemie
 Hemoglobina scăzută este un predictor independent al riscului ischemic şi de sângerare
 Transfuzia este recomandată doar la Hb<7g/dl sau hematocrit <25%
- Trombocitopenie
 Heparin-indusă <100 000 mm3: se intrerupe heparina;
 <10 000 mm3: se întrerupe heparina şi se administrează plasmă proaspătă sau crioprecipitat

MONITORIZARE
- Pacientul se internează iniţial în USTACC, minimum 24 ore în funcţie de evoluţie şi de riscul
pacientului/ strategia aplicată
- Analize de rutină/particulare cazului, ECG seriate, ecocardiografie, coronarografie sau
angiocoronarografie CT, teste de stres ECG – în funcţie de evoluţie

Durata estimata a spitalizarii

Pentru cazurile necomplicate se consideră acceptabilă o perioadă medie a spitalizării de 5-7 zile.
Pentru cazurile cu complicaţii, spitalizarea se va prelungi până la rezolvarea / ameliorarea
acestora, pacienţii beneficiind de consulturi / transferuri intersecţii sau ATI.
 EXTERNARE
• Înainte sau după externare, pentru pacienţii cu boală coronariană multivasculară se indică
testarea de stres sau imagistică pentru ischemie şi viabilitate (scintigrama de perfuzie miocardică
de stres, ecocardiografia de stres, PET-CT sau IRM). Va fi stabilită în echipă mixtă (cardiolog –
cardiolog intevenţionist – chirurg cardiovascular) oportunitatea/modalitatea revascularizării
coronariene, cu informarea pacientului.
• La externare pacienţii cu NSTEMI vor primi schema de tratament ambulator, sfaturi asupra
stilului de viaţă şi sfaturi de dietă personalizate. De asemenea, după caz, vor avea nevoie de
consiliere anti-fumat. Pentru pacienţii cu NSTEMI se va stabili un plan de recuperare şi
examinare cardiologică periodică ambulatorie.

STEMI - PROTOCOL DE DIAGNOSTIC

1. Clinic:
- tipic: durere toracică intensă, continuă şi persistentă >20min, caracter de presiune/greutate
retrosternală, iradiată pe membrul superior stg/ambele membre superioare/gât/ mandibulă
- atipic:
 durere persistentă şi intensă toracică posterioară/ epigastru/ maxilar inferior
 absenţa durerii
 durere uşoară
- simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense, sincopă
- examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate hemodinamică

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
2. Paraclinic:
 ECG: cu 12 derivaţii ar trebui obţinut în primele 10 min de la primul contact medical. Modificări tipice:
- supradenivelare de segment ST persistentã, măsurată la punctul J în 2 derivaţii complementare ≥0,25 mV la
bărbaţi sub 40 ani, ≥0,20 mV la bărbaţi peste 40 ani, ≥ 0,15mV la femei în V2-V3 sau/şi ≥0,1mV în celelalte
derivaţii; sunt utile şi derivaţiile suplimentare (drepte; posterioare V7-V9 ≥ 0,05mV).
- bloc major de ramurã stângã nou apãrut (presupus nou).
- în prezenţa unui BRS preexistent diagnosticul ECG de STEMI este dificil (supradenivelare V5-V6)
- alte situaţii speciale: prezenţa unui ritm ventricular de cardiostimulare, supradenivelare de ST în aVR, infarct
strict posterior.

• Adesea sunt necesare înregistrãri ECG repetate.

 Markeri serici de necroză miocardică (CK-MB, troponina). Nu trebuie aşteptat rezultatul pentru a iniţia tratamentul
de reperfuzie.
 Ecocardiografia trebuie efectuată mai ales la cazuri neclare, pentru tranşarea diagnosticului, dar nu trebuie să întârzie
transferul pentru coronarografie / tromboliză.
 PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
3. Examene interdisciplinare:
• sunt necesare în anumite situaţii speciale, la pacienţi cu comorbidităţi severe (AVC
concomitent, HDS sau alte hemoragii în desfăşurare, comă diabetică, abdomen acut, etc)

4. Diagnostic diferenţial:
•Non-STEMI, disecţia de aortă, anevrism aortic, pericardita acută, miocardita,
traumatism cardiac, pancreatita acută, esofagita, spasmul esofagian, ulcerul
gastroduodenal perforat, colecistita acută, embolia pulmonară, pneumotoraxul,
pleurezia, infarct pulmonar, valvulopatii, fractură costală, discopatie cervicală,
costocondrită, Zona Zoster toracică, leziune musculară toracică.
•

T R ATA M E N T – R E P E R F U Z I A
PRECOCE!
Scopul tratamentului în STEMI este obţinerea cât mai precoce a patenţei arterei / arterelor coronare
responsabile de infarct.
1. Terapia de reperfuzie – INTERVENTIONALA (PCI) sau FARMACOLOGICA
Indicatii: - prezentare clinicã de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor + cu supradenivelare
persistentã de segment ST sau BRS nou instalat (sau presupus nou)
- cât de curând posibil - 90 min de la primul contact medical (maxim 120 min) in favoarea PCI
primară.
• cele mai multe decese apar în primele ore după instalarea STEMI, prin FiV primară
• La pacienţii cu SCR resuscitat cu ECG cu supradenivelare persistentă ST, cu coma post resuscitare,
coronarografia de urgenţă este indicată pentru PCI primara (asistată de un medic ATI)
• uneori ECG la un pacient cu SCR resuscitat este dificil de interpretat, coronarografia de urgenţă ar trebui
efectuată la toţi supravieţuitorii cu risc crescut de STEMI
• Hipotermia indusă este indicată precoce la pacienţii cu SCR resuscitat care sunt în comă postresuscitare/în
stare de sedare profundă; se realizează într-o secţie ATI şi se menţine 24-48 ore, dovedind creşterea şanselor
de supravieţuire.

T R ATA M E N T - P C I
Terapia de reperfuzie (ideal PCI primara) este indicată dacă există dovada ischemiei în
evoluţie, chiar dacă simptomele au apărut cu peste 12 ore anterior.
• PCI primară poate fi luată în considerare la pacienţii prezentaţi la 12-24 ore după debutul
simptomelor.
• în situaţii de instabilitate hemodinamică severă – EPA, şoc cardiogen sau iminenţă de şoc
cardiogen – pentru efectuarea în condiţii de siguranţă a coronarografiei este necesară
intubarea şi ventilarea mecanică a pacientului, sub stricta supraveghere a unui medic ATI,
care asistă la procedura intervenţională.
 T R ATA M E N T - F I B R I N O L I Z A
Reperfuzia farmacologică se realizează cu agenţi fibrinolitici: streptokinaza, reteplaza, tenecteplaza
sau alteplaza – în dozele recomandate.
• timpul de la fibrinoliza reuşită până la coronarografie/angioplastie este recomandat între 3-24h

Contraindicaţiile fibrinolizei:
 Absolute:
o AVC hemoragic sau neprecizat în APP
o AVC ischemic în ultimele 6 luni
o Traumatisme SNC;Traumatism major/chirurgie/traumatism cranian în ultimele 3 săpt
o HDS în ultima lună
o Coagulopatii cunoscute
o neoplasme/malformaţii arteriovenoase
o Disecţia de aortă
o Puncţii în zone necompresibile în ultimele 24h (ex: hepatică, lombară)

Contraindicaţiile fibrinolizei:
 Relative:
o AIT în ultimele 6 luni
o Terapia ACO
o Sarcina, sau 1 săptamână postpartum
o HTA refractară (sistolica >180 mmHg sau/si diastolica >110 mmHg)
o Boală hepatică avansată
o Endocardită infecţioasă
o Ulcer gastroduodenal activ
o Resuscitarea prelungită/traumatică

2.TERAPIA ANTIAGREGANTĂ PLACHETARĂ

1) Aspirina oral sau i.v. sau pe sondă nazogastrică (dacă nu poate fi mestecată) este recomandată
obligatoriu cât mai rapid; doza de încărcare orală este 150-300 mg, urmată de doza de întreţinere de 75-
100 mg/zi. La pacienţii intoleranţi la aspirină este indicat ca alternativă clopidogrelul.

2) Blocanţii receptorilor de ADP se recomandă obligatoriu în asociere cu aspirina. Opţiuni:

 Clopidogrel: doza de încărcare 600 mg p.o. înainte de PCI sau 300 mg p.o. dacă pacientul are 75 ani sau
150 mg înainte de fibrinoliză; doza de întreţinere 75 mg/zi
 Ticagrelor: doar asociat cu PCI primară (de primă intenţie în această situaţie!). Doza de încărcare 180 mg,
urmată de 90 mg x 2/zi

 Prasugrel: doar asociat cu PCI primară la pacienţi <75 ani. Doza de încărcare 60 mg, urmată de 10 mg/zi
 3 . T E R A P I A A N T I C O A G U L A N T Ă PA R E N T E R A L Ă

• obligatorie în timpul şi după fibrinoliză, periprocedural sau – în absenţa reperfuziei coronariene – cel
puţin 48 ore, ori pe durata spitalizării (până la opt zile).
• Enoxaparina: de primă intenţie! 1 mg/kg s.c. la 12 ore, după bolus de heparină nefracţionată. În caz de
PCI se menţine cel puţin 24 ore post procedural. După fibrinoliză se menţine până la externare (maximum 8
zile). La pacienţii cu ClCr<30ml/min, doza se administrează la 24 ore, sau se preferă heparina nefracţionată.
• Heparina nefracţionată: cu PCI primară 70-100 U/kg i.v. bolus; cu fibrinoliză sau tratament conservator
60 U/kg i.v. bolus, urmat de pev continuă 12 U/kg/oră, maximum 1000 U/oră 24-48 ore, aPTT ţintă 50-70 s
(monitorizat la 3, 6, 12, 24 ore).
• Fondaparina: doar asociat cu fibrinoliza sau în caz de tratament conservator. 2,5 mg/zi s.c., după bolus
de heparină nefracţionată, până la externare.

4. Statina
• Indiferent de valoarea colesterolului, se recomandă iniţierea precoce (de la internare), sau continuarea
dozelor mari de statină - Atorvastatina 80 mg/zi

5. Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)

• Este indicată începerea precoce, în primele 24 ore, a tratamentului cu IECA (sartan ca alternativă la cei
intoleranţi), preferabil la toţi pacienţii, dar obligatoriu la cei cu insuficienţă cardiacă, disfuncţie sistolică VS, DZ
sau IM vechi.

• Dintre IECA sunt recomandate: ramipril, zofenopril, perindopril, lisinopril.

6. Betablocante
Tratamentul oral cu betablocante (Metoprolol succinat) este obligatoriu la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
sau disfuncţie VS, dar ar trebui luat în considerare la toţi pacienţii cu STEMI. Administratrea intravenoasă de
betablocante ar trebui luată în considerare (dacă nu sunt contraindicaţii) la toţi pacienţii cu HTA, tahicardie şi
fără semne de insuficienţă cardiacă.

7. Inhibitor de pompă de protoni (IPP)

Protecţia gastrică folosind un IPP ar trebui luată în considerare la pacienţii cu dublă antiagregare plachetară
şi risc crescut de sângerare. Este recomandat Pantoprazol 40 mg i.v., continuat cu 20 sau 40 mg p.o.

8. Antagoniştii de receptori de aldosteron

Spironolactona sau Eplerenona sunt recomandate la pacienţii cu STEMI şi fracţie de ejecţie VS <40% şi
insuficienţă cardiacă sau DZ, dacă nu au boală cronică renală sau hiperpotasemie.

9. Terapia durerii şi anxietăţii

Opioidele i.v. (morfină, mialgin) sunt indicate pentru ameliorarea durerii/anxiolitic
Nitroglicerina – intravenos, daca TA permite.

10. Aplicarea protocolului de renunţare la fumat

Orice spital care are în îngrijire STEMI trebuie să aibă un protocol bine pus la punct de renunţare la fumat.
T R ATA M E N T U L C O M P L I C A Ţ I I L O R I N T R A S P I TA L I C E Ş T I

1. Insuficienţa cardiacă (IC)

 Diuretice de ansă: furosemid i.v.
 Nitroglicerina sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui luate în considerare la pacienţii cu HTA sistolică
 IECA / sartan la toţi pacienţii cu IC în absenţa hipotensiunii, hipovolemiei sau bolii renale cronice avansate
 Hidralazina sau isosorbid dinitrat ar trebui luate în considerare la cei intoleranţi la IECA / sartani
 Antagoniştii de receptori de aldosteron (vezi mai sus)
 EPA: oxigenoterapie, suport ventilator în funcţie de gazele sanguine, morfina, antiemetice, agenţi inotropi+
(dopamina, dobutamina), levosimendan; ultrafiltrarea ar trebui luată în considerare
 Soc cardiogen: oxigenoterapie, suport ventilator în funcţie de gazele sanguine, agenţi inotropi (dopamina,
dobutamina, noradrenalina), balon de contrapulsaţie intraaortic, CABG de urgenţă la cei cu leziuni de trunchi
proximal sau leziuni tricoronariene; dispozitivele de asistare ventriculară ar trebui luate în considerare la
pacienţii cu şoc refractar.

2. Fibrilaţia atrială
 Dacă a fost corectată ischemia, controlul FC: beta-blocante i.v. sau BCC non-dihidropiridinice (Verapamil, Diltiazem)
dacă nu există semne de insuficienţă cardiacă; dacă există IC acută sau hipotensiune se utilizează Digoxin (atenţie
ClCr).

 Cardioversia

 Chimică (farmacologică) – de primă intenţie Amiodarona.

 Electrică dacă pacientul este instabil hemodinamic sau agenţii farmacologici de cardioversie au eşuat la pacienţi cu
ischemie în curs sau cu insuficienţă cardiacă agravată / precipitată de fibrilaţia atrială

3. Aritmii ventriculare
 TV susţinută şi Fiv – cardioversie electrică, urmată de amiodaronă i.v.; alternative sotalol sau lidocaina i.v.

 TV nesusţinută monomorfă, în salve – expectativă vigilentă sau betablocant i.v. sau sotalol sau amiodaronă.

 TV polimorfă – necesită betablocant i.v., amiodaronă i.v., ca alternativă lidocaină i.v.; trebuie prompt corectată orice
diselectrolitemie şi trebuie luată în considerare administrarea de magneziu;

4. Tulburari de conducere
Bloc AV II Mobitz 2, bloc AV III sau bradicardie simptomatică (IC, hipotensiune) după revascularizare

 Atropină i.v.
 Stimulare cardiacă temporară

5. Moartea subită cardiacă este prevenită prin terapia cu ICD la cei cu disfuncţie sistolică severă (la cel
puţin 40 zile după producerea STEMI) sau la cei resuscitaţi după FiV secundară.
6. Complicaţii mecanice: chirurgie cardiacă de urgenţă; în aşteptare: diuretice de ansă, vasodilatatoare,
inotrope.
7. Tromboza VS: ACO iniţiată în spital (iniţial enoxaparină asociată cu acenocumarol).
 MONITORIZARE
Evolutia intraspitaliceasca a pacientului
• După reperfuzia coronariană - USTACC (unitatea de terapie coronariană) pentru minim 24 ore, după
care poate fi mutat la un pat cu un nivel inferior de monitorizare pentru alte 24-48 ore.

• Un profil lipidic + glicemia a jeun cât mai curând după internare

• analize de laborator (în dinamică): HLG, TGP, TGO, enzime de necroză miocardică (hs-Tnt, CKMB),
aPTT, INR, fibrinogen, creatinina serica, ionograma serică
• alte analize de laborator: screening pentru trombofilii, probe pentru funcţia tiroidiană, analize de urină,
teste microbiologice, etc.
• Ecocardiografia trebuie efectuată în dinamică la toţi pacienţii pentru evaluarea dimensiunii infarctului şi a
funcţiei VS de repaus.
• IRM poate fi luată în considerare postinfarct, ca alternativă la ecocardiografie.

MONITORIZARE
Tratament medicamentos la externare:
 Aspirina în doze mici (75-100mg) este indicată indefinit după STEMI.
 Terapia duală antiplachetară trebuie continuată 12 luni după STEMI, cu un minim strict de 1 lună pt BMS,
respectiv 6 luni pentru DES.
 Statina este indicată indefinit după STEMI
 la cei la care s-a instituit medicaţia cu beta-blocante sau/şi IECA/sartan se recomandă continuarea acesteia.
 Verapamilul poate fi luat în considerare pentru prevenţia secundară la pacienţii cu contraindicaţii absolute la
beta-blocante şi fără IC.
 La pacienţii cu tromboză VS trebuie instituită ACO pentru cel puţin 3 luni.

Durata estimata a spitalizării

• Pentru cazurile necomplicate se consideră acceptabilă o perioadă medie a spitalizării de 5 zile.
• Pentru cazurile cu complicaţii, spitalizarea se va prelungi până la rezolvarea/ameliorarea acestora, pacienţii
beneficiind de consulturi / transferuri intersecţii sau ATI.

EXTERNARE
• Inainte sau după externare, pentru pacienţii cu boală coronariană multivasculară se indică testarea
submaximală de stres sau imagistică pentru ischemie şi viabilitate miocardică (scintigrama de perfuzie
miocardică de stres, ecocardiografia de stres, PET-CT sau IRM).
• La cei cu leziuni complicate / restante: va fi stabilită în echipă mixtă (cardiolog – cardiolog intevenţionist –
chirurg cardiovascular) oportunitatea / modalitatea revascularizării coronariene, cu informarea pacientului.

• La externare, pacienţii cu STEMI vor primi schema de tratament ambulator, sfaturi asupra stilului de viaţă şi
sfaturi de dietă personalizate. De asemenea, după caz, vor avea nevoie de consiliere anti-fumat.
• Pentru pacienţii cu STEMI se va stabili un plan de recuperare şi examinare cardiologică periodică
ambulatorie.