Disciplina de Cardiologie

Tratament de reperfuzie în sindrom coronarian acut

Autor: Corovlean Victoria Laura

Grupa: M2005
Coordonator: conf. universitar Filimon Silvia
 Introducere
• Terapia de reperfuzie este un tratament medical pentru
restabilirea fluxului sanguin, fie prin sau în jurul arterelor
blocate, de obicei după un atac de cord IM. Terapia de
reperfuzie include medicamente și intervenții
chirurgicale . Medicamentele
sunt trombolitice și fibrinolitice utilizate într-un proces
numit tromboliză . Intervențiile chirurgicale efectuate pot
fi proceduri endovasculare minim invazive, cum ar fi
o intervenție coronariană percutanată (ICP), care
implică angioplastia coronariană . Angioplastia folosește
inserarea unui balon și/sau stenturi pentru a deschide artera.
Alte intervenții chirurgicale efectuate sunt operațiile de
bypass mai invazive care grefează artere în jurul blocajelor.
2
• La pacienții cu SCC, terapia medicală
optimală este esențială pentru ameliorarea
simptomelor, oprirea progresiei
aterosclerozei și prevenția evenimentelor
aterotrombotice. Revascularizarea
miocardică este importantă în
managementul SCC, dar întotdeauna ca un
adjuvant la terapia medicamentoasă , fă ră să
o înlocuiască .
3
 Generalită ți
• Indicațiile pentru revascularizare
miocardică şi abordarea preferată
(Intervenții Coronariene Percutane sau
Bypass aorto-coronarian) depind de
extinderea şi severitatea leziunilor
evidențiate la arteriografia coronariană , de
condiția pacientului şi de co-morbidită ți.

4
 Obiectivele
• ameliorarea simptomelor și/sau ameliorarea
prognosticului la pacienții cu angină (chiar și la
pacienții care primesc tratament
medicamentos, dar continuă să ră mâ nă
simptomatici).
• Aceste recomandă ri sugerează că
revascularizarea la pacienții cu angină și
stenoză semnificativă era adesea o terapie de
linia a doua după eșecul terapiei
medicamentoase.
5
 Recomandă rile pentru revascularizare
• Strategia invazivă de urgență (<2 ore) este recomandată la
pacienții care prezintă cel puțin unul dintre ur- mă toarele
criterii de risc foarte înalt(clasa I, nivel evidență C):
• Instabilitate hemodinamică sau șoc cardiogen
• Dureri în piept recurente sau persistente refractare la
tratamentul medical
• Aritmii cardiace cu pericol vital sau stop cardiac
• Complicații mecanice ale IMA
• Insuficiență cardiacă acută asociate anginei refractare sau
modifică rii de segment ST
• modifică ri dinamice recurente ale segmentului ST sau undei T,
în special cu elevație intermitentă de ST
6
• Strategia invazivă precoce(<24 ore) este
recomandată la pacienții care prezintă cel
puțin unul dintre urmă toarele criterii de risc
înalt(clasa I, nivel evidență A) :
• Creșterea/scă derea importantă a troponinei
compatibilă cu IMA
• Modifică ri dinamice ale segmentului ST și
undei T (simptomatice sau silențioase)
• Scor GRACE˃140
7
• Strategia invazivă în primele 72 ore (amînată), este recomandată la pacienții
cu cel puțin un singur criteriu de risc intermediar(clasa I, nivel evidență A).:
• Diabetul zaharat
• Insuficiență renală (eRFG<60ml/min/1,73 m2)
• Fracție de ejecție VS<40%
• Angina precoce postinfarct
• PCI recent
• CABG în antecedente
• Scorul GRACE ˃109și<140
• √Sau simptome recurente sau prezența ischemiei la teste non-invazive Strategie
invazivă selectivă - - examinarea prin angiografie coronariană va fi
efectuată tutor pacienților în perioada aflării în staționar pînă la
externare.
• Pacienții fă ră recurența durerii toracice,fă ră semne de insuficiență cardiacă , fă ră
modifică ri pe ECG ințial sau ulterior, fă ră creșterea troponinei (de preferat
troponina înalt sensitivă )au un risc redus pentru evenimente cardiovasculare; în
asemenea situație clinică se recomandă un test de stres non-invaziv pentru
inducerea ischemiei înainte de a decide strategia invazivă (clasa I, nivel evidență 8
A).
 Reperfuzia farmacologică
• se efectuează cu agenți trombolitici, care se
administrează în ambulanță sau în unitatea de primire a
urgențelor, în absența complicațiilor.
• Acolo unde există dotă rile adecvate, cu o echipă
antrenată de medici sau paramedici capabili să analizeze
sau să transmită unui spital ECG pentru supervizare,
fibrinoliza în pre-spital este recomandată dacă aceasta
reprezintă cea mai adecvată strategie de reperfuzie.
Scopul este de a începe terapia fibrinolitică în 30 min de
la sosirea ambulanței. Pentru pacienii care au ajuns la
spital, scopul este de a iniția fibrinoliza în 30 min.

9
 Dozele ale agenților fibrinolitici
Streptokinaza 1,5 mlioane de unită ți în 30-60min
Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i/v, urmat de administrare
în perfuzie i/v: 0,75 mg/kg în primele
30 min, apoi 0,5 mg/kg în urmă toarele
60 min. Doza totală nu trebuie să
depă șească 100 mg.
Reteplaza (r-PA) 10 UI + 10 UI, la distanță de 30 min
Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i/v
30 mg dacă greutatea > 60 kg
35 mg dacă greutatea este între 60 și 70
kg
40 mg dacă greutatea este între 70 și 80
kg
45 mg dacă greutatea este între 80 și 90
kg
50 mg dacă greutatea este între >=90 kg

10
 Contraindicații
• Contraindicații absolute
• AVC hemarogic sau de origine
necunoscută în orice moment
• AVC ischemic în ultimele 6 luni
• Traumatisme ale SNC sau
neoplasme
• Traumatism major
recent/chirurgic/traumatism
cranian (în ultimele 3 să ptă mâ ni)
• Hemoragie gastrointestinală în
ultima lună
• Coagulopatii cunoscute
• Disecție de aortă
• Puncții necompresibile (biopsie
hepatică , puncție lombară )
• Contraindicații relative
• AVC ischemic tranzitor în
ultimele 6 luni
• Terapie anticoagulantă orală
• Sarcina sau 1 să ptă mâ nă
postpartum
• Hipertensiune refractară (TA
sistolica > 180 mm Hg și/sau
TA diastolică > 110 mm Hg)
• Boala hepatică avansată
• Endocardita infecțioasă
• Ulcer peptic activ
• Resuscitare prelungită
11
 Angioplastia coronariană
• O angioplastie restabilește fluxul în
artera blocată la mai mult de 95%
dintre pacienți, comparativ cu rata
de reperfuzie de aproximativ 65%
obținută prin tromboliza. Utilizarea
unei angioplastii coronariene
pentru a avorta un infarct
miocardic este precedată de
o PCI. Scopul unei angioplastii
prompte este de a deschide artera
câ t mai curâ nd posibil și, de
preferință , în 90 de minute de la
prezentarea pacientului la camera
de urgență . Acest timp este
denumit timpul de la ușa la balon . 12
13
 Clasificarea PCI
• PCI primar este definită ca
angioplastie și/sau montare de
stent fă ră terapie fibrinolitică
anterioară sau concomitentă și
reprezintă opțiunea terapeutic
preferat. PCI este eficientă în
asigurarea și menținerea patenței
arterei coronare și evită o parte a
riscurilor hemoragice ale
fibrinolizei.
• PCI facilitat – tratamentul
farmacologic de reperfuzie
administrat înainte de PCI
planificată , cu scopul de a acoperi
întâ rzierea de timp pâ nă la PCI.
•PCI de salvare – PCI efectuată la
nivelul unei artere coronare care a
ră mas ocluzionată în ciuda terapiei
fibrinolitice. Este indicată atunci câ nd
există dovezi de eșec al fibrinolizei,
bazat pe semne clinice și rezoluție
insuficientă a supradenivelă rii de ST
(<50%), dacă există dovada clinică sau
ECG de infarct mare, evolutiv, și dacă
procedura poate fi efectuată cu o
întâ rziere rezonabilă de timp ( pâ nă la
12 h de la debutul simptomelor).
14
Angiografia
• Arteriografia coronariană invazivă
ră mâ ne metoda de referință pentru
determinarea oportunită ții pentru
revascularizația percutană şi/sau
chirurgicală . Se recomandă efectuarea
angiografiei după administrarea
intracoronariană de vasodilatatoare
(nitrați) în vederea atenuă rii
vasoconsticției şi a elimină rii
componentei dinamice frecvent prezente
în SCA. La pacienții compromişi
hemodinamic (edem pulmonar,
hipotensiune, aritmii amenință toare de
viață ), este recomandabil de a efectua
examinarea după amplasarea unui balon
de contrapulsație aortică , pentru a limita
numă rul de injecții coronariene şi omisia
15
angiografiei de VS.
16
Indicațiile bypass-ului
• Eșecul PCI
• Ocluzie coronariană care nu se
pretează la PCI
• Prezența simptomelor refractare
după PCI
• Ș oc cardiogen
• Complicații mecanice, precum
ruptura de ventricul, regurgitarea
mitrală acută sau defectul septal
interventricular
 La pacienții cu indicație de bypass,
de exemplu boala multivasculară , se
recomandă tratarea leziunii
responsabile de infarct prin PCI și
efectuarea ulterioară a bypass-ului,
în condiții mai stabile. 17
• La pacienții cu două sau mai multe artere coronare afectate, operația de
bypass este asociată cu rate mai mari de supraviețuire pe termen
lung în comparație cu intervențiile percutanate. La pacienții cu boală
unică , intervenția chirurgicală este sigură și eficientă și poate fi o
opțiune de tratament în cazuri selectate. Operația de bypass are
costuri mai mari inițial, dar devine rentabilă pe termen lung. O grefă de
bypass chirurgical este mai invazivă inițial, dar prezintă un risc mai mic
de proceduri recurente (dar acestea pot fi din nou minim invazive ).

18
 Bibliografie
• https://en.wikipedia.org/wiki/Reperfusion
_therapy#:~:text=Reperfusion%20therapy
%20is%20a%20medical,in%20a%20proce
ss%20called%20thrombolysis
• https://www.spitalul-municipal-timisoara.r
o/data_files/content/proceduri-protocoale
-medicale/protocol-diagnostic-si-tratament
-sindroame-coronariene-acute-2017.pdf
• https://old.ms.ro/documente/Ghid%203_8
292_5996.pdf
• https://ms.gov.md/wp-content/uploads/2 19