Prezentare caz

• ♀, 64 ani
Factori de risc CV asociati:
Informatii - varsta- 64 ani

pacient : - HTA gradul II cu risc aditional foarte inalt

- dislipidemia
- fumatul (20 PA)
Istoric:
• 2018:
Boala arteriala periferica
Durere claudicativa sub 100 m membrul inferior
drept, aparuta in urma cu un an
IGB : 0,34

• August 2020:
Durere claudicativa sub 50 m membrul inferior
drept
• Durerea a aparut in 2019, cu reducerea
progresiva a distantei de mers.
IHB: 0,22
TA:
Analize
2018
• Colesterol : 214mg/dl
• HDL col : 48 mg/dl
• LDL col : 139 mg/ dl
• Trigliceride 131 md/dl
• Creatinina serica : 0,72 mg/dl
• Uree serica : 33 mg/dl
2020
• Col : 143 mg/dl
• HDL col : 45 mg/dl
• LDL col : 78 mg/dl
• Trigliceride : 114 mg/dl
• Creatinica: 0,65 mg/dl
• Uree serica: 40 mg/dl
Evaluarea axului arterial:
• Membru inferior drept cu puls femural absent

Ecografie
Doppler : flux
monofazic :
2018
2018

• Membrul inferior drept :

IHB : 0,24
• Leziune iliaca comuna 4,7 cm ?
 Endo vs chirurgie deschisa ?

• Leziunile aorto-iliace izolate sunt o cauza frecventa de claudicaţie. În

cazul stenozelor/ocluziilor scurte (<5 cm) ale arterelor iliace, terapia
endovasculară asigura o patenta bună pe termen lung (≥90% la 5
ani), cu un risc scăzut de complicaţii.
• 2017 Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) pentru diagnosticul şi tratamentul Bolii Arteriale Periferice, în
colaborare cu Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară (ESVS)

• Revascularizarea endovasculară pentru boala ocluzivă aorto-iliacă

(AIOD) este acum considerată terapie de primă linie pentru pacienții
cu claudicație și ischemie critică a membrelor.
• Iliac Artery Intervention - Andrew J. Klein, MD, FSCAIa,*, Ammar Nasir, MD, FSCAIb
• PTA și stentarea arterelor iliace este asociată cu succes angiografic,
hemodinamic și clinic rezonabil. Rezultatul este afectat favorabil de
severitatea inițială mai mare a stenozei și gradul mai mare de boală,
severitatea mai mică a ischemiei inițiale, vârsta mai mică și de
permeabilitatea arterei femurale superficiale ipsilaterale. (J Vase Surg
1997; 25: 829-39.)
• Percutaneous transluminal angioplasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients - Timothy M. Sullivan, MD,
Mary Beth Childs, RN, MSN, J. Michael Bacharach, MD, Bruce H. Gray, DO, and Marion tL Piedmonte, MA, Cleveland, Ohio
 PTA vs stent vs stent-graft?

• Rezultatele studiului STAG, un trial multicentric randomizat din UK realizat pe 118 pacienti cu
ocluzie arteriala iliaca, arata un succes tehnic (98% vs 84%) si o reducere a ratelor
complicatiilor majore (5% vs 20%) in favoarea stentarii acestor leziuni comparatic cu
angioplastia. Autorii studiului concluzionand in favoarea stentarii acestor leziuni.
• Datele din registrul european BRAVISSIMO, inregistrate de la 325 de pacienti cu boala ocluziva
aorto-iliaca, compara utilizarea stenturilor autoexpandabile sau a stenturilor expandabile pe
balon in tratamentul acestor leziuni si arata rezultate similare, demostrand eficienta acestora.
Autorii studiului sugereaza efectuarea stentarii in functie de segmentul iliac afectat: stenturile
expandabile pe balon fiind mai potrivite pentru tratamentul leziunilor arterei iliace comune,
conferind o acurateta mai buna in plasarea acestora, cat si o forta radiala superioara necesara
combaterii calcificarilor intalnite de obicei in aceasta regiune.
• Studiul Australian, multicentric COBEST, a inrolat 125 de pacienti si a comparat eficienta stent-
graftului comparativ cu stenturile metalice, si a aratat patenta similara in cele doua grupuri in
cazul tratamentului leziunilor TASC B.
Endo : studii:
Leziuni AIC – stentare,
patenta stenturilor

De ce am pus aceste stenturi

Omnilink same size/over size
Calea de acces -?
Nu avem puls – cum controlam?
- Prin ecografie
puls absent femural
Abord : retrograd – ecoghidat
Teaca: 7F
ghid 0.035
stent Omnilink 9/59 mm AIC dr
PTA cu stent Omnilink 9/59
mm artera iliaca comuna
dreapta
 Simptomatologia algica remisa

Postoperator :
Puls present in intregul ax
arterial ( IGB- 1)
Controlul factorilor de risc

• Sistarea fumatului!
1. reduce decesul asociat bolilor coronariene
2. reduce intervențiile la nivelul extremităților inferioare și amputațiile

• Bullen C. Impact of tobacco smoking and smoking cessation on cardiovascular risk and disease. Expert Rev Cardiovasc Ther
2008;6:883e95.
• Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, AdairRohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury
attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990e2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet 2012;380:2224e60.
Controlul factorilor de risc

• Controlul dislipidemiei
o Tratament cu statina in doza maximala

• Reiter-Brennan C, Osei AD, Iftekhar Uddin SM, Orimoloye OA, Obisesan OH, Mirbolouk M, Blaha MJ, Dzaye O. ACC/AHA lipid guidelines:
Personalized care to prevent cardiovascular disease. Cleve Clin J Med. 2020 Apr;87(4):231-239
Controlul factorilor de risc

• Exerciții fizice
o Exercițiile supravegheate oferă îmbunătățiri
comparabile în starea funcțională și calitatea vieții.
o Studiul randomizat CLEVER efectuat pe 111
pacienti cu boala ocluziva aorto-iliaca si claudicatie
arata beneficiile biologice ale exercițiului
supravegheat care îmbunătățesc forța, eficiența și
performanța mușchilor membrelor, si rezultate
egale comparativ cu tratamentul endovascular
prin stentare al leziunilor aorto-iliace privind
imbunatatirea distantei de mers si a calitatii vietii.

• Murphy, Timothy P et al. “Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac peripheral
artery disease: the CLEVER study.” Journal of the American College of Cardiology vol. 65,10 (2015): 999-1009.
doi:10.1016/j.jacc.2014.12.043
Recomandari
• Renuntare la fumat!
• Exercitiu fizic: mers pe jos zilnic
1,6 km ( 30 min/zi)
• Recuperare fiziokinetoterapie
• menţinerea unui index de masă
corporală normal (≤ 25 kg/m2) -
• dieta mediteraniană
Tratament :
Clopidogrel 75 mg (0-1-0)
Aspenter 75 mg (0-1-0)
Crestor 20 mg (0-0-1)
Rythmonorm cp 150 mg (1-0-1)
Nebilet cp 2.5/0.625 mg (1-0-0)
2018-2020
 durere claudicativa scurta membrul
inferior drept aparuta in urma cu 6

Aug 2020 luni

- a II-a
prezentare
a respectat indicatiile anterioare?

Motivele
internarii : Puls absent in intregul ax arterial
membrul inferior drept. Flux
sonoDoppler present ATA, ATP.
IHB: 0.22
 STENT LA NIVELUL
ARTEREI ILIACE
COMUNE DREPTE –
TROMBOZAT cu
hiperplazie intimala ?

ANGIO-CT PERIFERIC -2020

Cel mai bun
tratament?

•“ENDOVASCULAR FIRST”  Optiuni:

• Tromboliză

• Trombectomie mecanică percutanată

• AngioJet

• Angioplastie cu balon

• Stentare

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

Tromboliza :
Complicatii :
Sângerări, infecții, leziuni ale peretelui arterial (ruptură sau disecție).
Cheagul sau placa se pot rupe în timpul intervenției și pot trece în jos
către picior, limitând fluxul (embolizarea distală).
În majoritatea cazurilor, aceste complicații pot fi recunoscute și tratate
în timpul procedurii.
Rareori, poate fi necesară o intervenție chirurgicală deschisă sau chiar
amputare.
Angioplastie cu balon vs Stent
• În ciuda ratelor de succes rezonabile care au fost raportate numai
pentru angioplastia cu balon în tratamentul bolii ocluzive
aterosclerotice din segmentul aortoiliac, utilizarea stenturilor
intravasculare a fost susținută pentru a îmbunătăți aceste rezultate.
Fragmentarea mecanică
Acute on Chronic Limb Ischemia: From Surgical Embolectomy & Thrombolysis to Endovascular
Options
Gianmarco de Donato, Edoardo Pasqui, Francesco Setacci, Giancarlo Palasciano, Laura Nigi, Cecilia
Fondelli, Antonio Sterpetti, Francesco Dotta, George Weber, Carlo Setacci

The Rotarex
(Straub Medical AG, Wangs, Switzerland) 40.000 -
60.000
- o abordare minim invazivă pentru rpm
recanalizarea rapidă a leziunilor care conțin
tromb, indiferent de vârsta trombului
- diferite avantaje față de intervenția
chirurgicală sau tromboliză (mai putin principiului șurubului Arhimede
invazivă, recanalizare mai rapidă, 1. mecanismul de rotire rapidă generează un vârtej care separă mai întâi
trombul de peretele arterei și apoi îl fragmentează
posibilitatea de a trata imediat leziunile 2. trombul este aspirat ulterior în interiorul cateterului prin orificiile de
subiacente, rată mai scăzută de complicații aspirație situate chiar în spatele capului
– sângerare)
Trombectomie mecanică percutanată
- De ce?
Restenoza sau ocluzia stentului reprezintă probabil cea mai bună indicație.
Afirmație dovedită în multiple studii publicate. Recent, Loffroy et al. dovedește, într-un studiu multicentric, retrospectiv,
efectuat pe 128 de pacienți, eficientă trombectomiei mecanice folosind dispozitivul Rotarex R în tratamentul
stenozei/ocluziei stentului, indiferent de vârstă trombului. În cazul ocluziei subacute și cronice ale stenturilor/
grefonului unui bypass, sunt necesare alte proceduri suplimentare pentru a realiza recanalizarea completă.
• Loffroy R, Edriss N, Goyault G, Chabanier A, Pernes JM, Sauguet A, et al. Percutaneous mechanical atherothrombectomy using the Rotarex R S device in peripheral
artery in-stent restenosis or occlusion: a French retrospective multicenter study on 128 patients. Quant Imaging Med Surg. (2020) 10:283–93. doi:
10.21037/qims.2019.11.15
• Liao CJ, Song SH, Li T, Zhang Y, Zhang WD. Combination of Rotarex thrombectomy and drug-coated balloon for the treatment of femoropopliteal artery in-stent
restenosis. Ann Vasc Surg. (2019) 60:301- 7. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.018 21.
• Milnerowicz A, Milnerowicz A, Kuliczkowski W, Protasiewicz M. Rotational atherectomy plus drug-coated balloon angioplasty for the treatment of total in-stent
occlusions in iliac and infrainguinal arteries. J Endovasc Ther. (2019) 26:316–21. doi: 10.1177/1526602819836749
• Laganà D, Carrafiello G, Lumia D, Fontana F, Mangini M, Vizzari FA, et al. Recanalisation of thrombotic arterial occlusions with rotational thrombectomy. Radiol Med.
2011;116:932-44.
• Zeller T, Krankenberg H, Steinkamp H, Rastan A, Sixts S, Schmidt A, et al. One-year outcome of percutaneousrotational atherectomy with aspiration in infrainguinal
peripheral arterial occlusive disease: the multicenter pathwayPVD trial. J Endovasc Ther. 2009;16:653–662.
• Shammas NW, Shammas GA, Banerjee S, Popma JJ, Mohammad A, Jerin M. JetStream Rotational and AspirationAtherectomy in Treating In-Stent Restenosis of the
Femoropopliteal Arteries: Results of the JETSTREAM-ISR FeasibilityStudy. J Endovasc Ther. 2016;23:339-46
 • Nu există studii randomizate care să compare
tromboliza și trombectomia mecanică - Rotarex. Este
posibilă doar comparația indirectă.
• Rezultatele pe termen scurt și lung ale trombectomiei
mecanice utilizând dispozitivul Rotarex sunt probabil
mai favorabile decât cele care urmează terapia
trombolitică.

Rotarex vs • Nu există contraindicații pentru Rotarex, spre

deosebire de complicațiile hemoragice ale
trombolizei, care pot pune viața în pericol.

tromboliza • Nici aici nu este nevoie de spitalizare în unitatea de

terapie intensivă după trombectomia Rotarex.
Spitalizarea este, de asemenea, mai scurtă.

• Romaric Loffroy, Nicolas Falvo, Christophe Galland, Léo Fréchier, Frédérik Ledan, Percutaneous Rotational Mechanical Atherectomy Plus
Thrombectomy Using Rotarex S Device in Patients With Acute and Subacute Lower Limb Ischemia: A Review of Safety, Efficacy, and
Outcomes. Front. Cardiovasc. Med., 22 October 2020 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2020.557420
• Marco Midulla and Olivier ChevallierStanek F, Ouhrabbkova R, Prochazka D. Could mechanical thrombectomy replace thrombolysis in the
treatment of acute and subacute limb ischemia? Minerva Cardioangiol. (2019) 67:234–45. doi: 10.23736/S0026-4725.18.04770-9
• Bulvas M, Sommerová Z, Vanek I, Weiss J. Prospective single-arm trial of endovascular mechanical debulking as initial therapy in patients
with acute and subacute lower limb ischemia: one-year outcomes. J Endovasc Ther. (2019) 26:291–301. doi: 10.1177/1526602819840697
Angio-Jet
AngioJet vs
Rotarex
• Ambele dispozitive au prezentat
performanțe comparabile ale
dispozitivului, totuși sistemul
Rotarex a prezentat avantaje
ușoare. În grupul Rotarex au fost
observate în mod semnificativ mai
multe trombo-emboli, precum și
injecții vasculare, cu toate acestea,
Angiojet a conservat mai mult
țesutul. În viitor, cunoașterea
îmbunătățită a caracteristicilor
dispozitivului ar trebui să susțină
indicația individualizată și
performanța trombectomiei.

• Effectiveness and Safety of Percutaneous

Thrombectomy Devices: Comparison of Rotarex
and Angiojet in a Physiological Circulation Model
- René Rusch a,*, Jens Trentmann b, Lars
Hummitzsch c, Melanie Rusch d, Schekeb Aludin
b, Assad Haneya a, Martin Albrecht c, Thomas
Puehler a, Jochen Cremer a, Rouven Berndt a
NEXT ?
• Trombectomie mecanica ( Rotarex
10/80mm) – repermeabilizare stent
( Omnilink 9/59 mm) in proportie de
50%

• Angioplastie intrastent cu stentgraft

Bentley 9/57 mm
• Cale de acces: incizie inghinala 2-3
cm
• Teaca 5f/11cm si 11F/11cm
• Ghid : 0,035/260cm
• Cateter: 5F STR
• Cateter : Rotarex 10/80 cm – pt
trombembolectomie
• Stent-graft: Bentley 9/57 mm – Se
dilata la 10 ATM

•
Trombectomie mecanica -Rotarex 10/80 mm
10 ATM – 1 min.
 Stent –graft vs Bypass ilio-femural

• Romaric Loffroy, Nicolas Falvo, Christophe Galland, Léo Fréchier, Frédérik Ledan, Percutaneous Rotational Mechanical Atherectomy Plus
Thrombectomy Using Rotarex S Device in Patients With Acute and Subacute Lower Limb Ischemia: A Review of Safety, Efficacy, and
Outcomes. Front. Cardiovasc. Med., 22 October 2020 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2020.557420
DE CE
STENT-GRAFT CA SI PRIMA
INTENTIE?
• Stenoza posttrombectomie mecanica ~ 50%
• Hiperplazie intimala de la stentul initial
 • Stentarea endovasculară a fost stabilită ca tratament de
electie în boala aterosclerotică a arterei iliace.
• Trialul multicentric COBEST, efectuat pe 125 de pacienți,
demonstrează că stent-graft-urile au o performanță mai
bună pentru leziunile aorto-iliace complexe comparativ cu
BMS în permeabilitatea pe termen lung și rezultate clinice.
Autorii studiului sugerează utilizarea acestora în leziuni
complexe aorto-iliace.
• Un avantaj major al stent-graftului este că acesta oferă o
barieră mecanică, eficientă împotriva hiperplaziei, dar și
care ajută la prevenire unor complicații intraprocedurale
cum ar fi embolizarea sau perforaţia vasului.

• Konstantinos Palialexis, Stavros Spiliopoulos, Apostolos Dalakidis, Elias Primetis, Dimitrios Mourikis, Achilles Chatziioannou Covered stents
for symptomatic iliac artery in-stent restenosis treatment: Midterm Results. Hellenic Journal οf Radiology (2017) volume 2, issue 2, p. 28-
36
• Mwipatayi BP, Sharma S, Daneshmand A, Thomas SD, Vijayan V, Altaf N, Garbowski M, Jackson M; COBEST co-investigators. Durability of
the balloon-expandable covered versus bare-metal stents in the Covered versus Balloon Expandable Stent Trial (COBEST) for the treatment
of aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2016 Jul;64(1):83-94.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2016.02.064. Epub 2016 Apr 28
 • Restenoza după terapia endovasculară este legată în
principal de hiperplazia intimă la locul dilatării balonului /
dacă se utilizează un stent, la capetele proximale sau
distale ale stentului. Uneori este legată de rezultatele
procedurale inițiale suboptime, cum ar fi stenoza sau
disecția reziduală, reculul acut, embolizarea distală.
• Restenoza și / ocluzia după revascularizarea endovasculară
este în general frecventă. Riscul este legat de regiune
anatomică, fiind scăzut în regiunea pelviană - doar 5%.
• Reintervenția endovasculară este opțiunea de tratament de
primă linie în restenoza sau ocluzia relevantă clinic. Dacă
aceasta nu are succes, poate fi luată în considerare o
intervenție chirurgicală (bypass).

• Ferrini M. Medical therapy and follow-up in patients with lower extremity arterial disease. e-Journal of Cardiology Practice Vol. 16, N° 6 -
04 Apr 2018
• Eickmeyer F, Moysidis T, Nowak T, Fifer B, Santosa F, Luther B, et al. Trends in lower extremity surgical and endovascular revascularization
in Germany. Vasa. 2011;40(5):398-403.
Postoperator: •Tratament la externare :

puls in •Xarelto cp 2,5 mg 1-0-1

intregul ax •Aspenter 75 mg 0-1-0
•Crestor cp 20 mg 0-1-0
arterial •Concor cp 5 mg ½-0-0

IGB: 1 •Rythmonorm cp 150 mg 1-0-1

•Noliptel cp 2.5/0.625 1-0-1
•La 3 luni :
•- puls prezent in intregul ax
arterial
• IHB- 0,48

•La 6 luni :
•- puls prezent in intregul ax
arterial
•IHB: 0,52
 Alte
tratamente Tromboliza
posibile pt
a II- a Bypass
intentie