MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENȚILOR CU STENOZĂ DE CAROTIDE

Managementul medical optim este o parte importantă a tratamentului general al tuturor pacienților
cu boală de bifurcație carotidiana, indiferent de gradul de stenoză sau de planul de intervenție.
Această terapie vizează atât reducerea riscului de accident vascular cerebral, cât și a evenimentelor
cardiovasculare generale, inclusiv mortalitatea legată de riscul cardiovascular. Cel mai bun
management medical pentru prevenirea accidentului vascular cerebral a fost evidențiat în ghidurile
de practică clinică emise în 2006 de AHA și Asociația Americană de Accident Vascular Cerebral,
cosponsorizata de Către Consiliul de Radiologie și Intervenție Cardiovasculară și Academia
Americană de Neurologie.

A. Tratamentul hipertensiunii arteriale

Valorile inalte ale tensiunii arteriale crește riscul de accident vascular cerebral , iar reducerea
acestora scade riscul. Relația dintre tensiunea arterială și riscul de accident vascular cerebral este
continuă, consecventă și independentă de alți factori de risc. Studiul Framingham Heart, studiul
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) și Studiul de Sănătate Cardiovasculară au constatat
fiecare că hipertensiunea arterială a fost asociată independent cu un risc crescut de ateroscleroză
carotidiana.

Creșterea cu 10 mm Hg a tensiunii arteriale este corelata cu creșterea riscului de accident vascular

de la 30% la 45%. Fiecare reducere de 10 mm Hg a tensiunii arteriale în rândul pacienților
hipertensivi scade riscul de accident vascular cerebral cu pana la 33%.

Scăderea tensiunii arteriale la o valoare țintă <140/90 mm Hg prin intervenții asupra stilului de viață
și tratament antihipertensiv este recomandată la persoanele care au hipertensiune arterială cu
ateroscleroză carotidiana asimptomatica. Scăderea agresivă a tensiunii arteriale poate dăuna
pacienților care au avut un accident vascular cerebral recent prin reducerea perfuziei cerebrale. De
fapt, Comitetul Național Comun pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Tensiunii
Arteriale Crescute-VII a rămas ambiguu în ceea ce privește recomandările pentru managementul
antihipertensiv la pacienții cu accident vascular cerebral recent. Cu toate acestea, terapia
antihipertensivă care vizează reducerea tensiunii arteriale la o valoare <140/ 90 mmHg este
recomandată pacienților care au avut un accident vascular ischemic sau AIT și care sunt în afara
perioadei hiperacute.

B. Tratamentul diabetului zaharat

În studiul de sănătate cardiovasculară, un nivel crescut de glucoză a jeun a fost asociat cu un risc
crescut de accident vascular la pacienții cu ateroscleroză carotidiana. Studiul privind rezistența la
insulina și riscul de ateroscleroză în studiul comunitar au arătat că diabetul zaharat a fost asociat cu
grosimea intima-medie a arterei carotide și cu progresia grosimii intima-medie. Studiul prospectiv
privind diabetul zaharat din Regatul Unit (UKPDS), studiul Actionto Control Cardiovascular in Diabetes
(ACCORD) și Studiul Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation (ADVANCE) au testat cu dacă un control strict al nivelurilor serice de glucoză la pacienții
diabetici ar reduce riscul de accident vascular cerebral. În ciuda atingerii nivelului hemoglobinei
glicozilate<6,5%, în aceste studii nu a fost identificată nici o reducere a riscului de accident vascular
cerebral. Controlul glucozei la niveluri aproape normoglicemice (hemoglobina glicozilata tinta<7%)
este recomandata in randul pacientilor diabetici pentru reducerea complicatiilor microvasculare si,
cu mai putina certitudine, a complicatiilor macrovasculare, altele decat accidentul vascular cerebral.

C. Tratamentul anomaliilor lipidice

Relația dintre colesterolul crescut și incidenta infarctului miocardic la pacienții cu ateroscleroză

coronariană este bine stabilita; cu toate acestea, relația dintre hipercolesterolemie și incidenta
accidentului vascular cerebral este mai puțin clară. O metaanaliză a 45 de studii privind accidentele
vasculare cerebrale la pacienții cu hipercolesterolemie nu a sugerat un risc crescut de accident
vascular cerebral la pacienții cu colesterol seric crescut. Cu toate acestea, alte studii prospective la
bărbați și femei au identificat ulterior o creștere a accidentului vascular cerebral asociat cu niveluri
crescute de colesterol.

Pacienții cu ateroscleroză cunoscută au demonstrat rate reduse ale accidentului vascular cerebral
atunci când au fost tratați cu medicatie pentru reducerea concentratiei de lipide. Studiul de
intervenție al factorilor de risc multipli al tratamentului cu statine la pacienții hipercolesterolemiei a
denotat că reduceri mai mari ale concentrațiilor lipoproteinelor cu densitate scăzută (LDL) au fost
asociate cu o reducere a riscului de accident vascular cerebral.

Este mai puțin clar dacă terapia agresivă de scădere a lipidelor duce la regresia aterosclerozei arterei
carotide. Terapia agresivă cu statine în studiul Measuring Effects on Intima-Media Thickness: o
evaluare a studiului Rosuvastatin de biologie arterială pentru investigarea efectelor tratamentului de
reducere a colesterolului studiu și Atorvastatin vs Simvastatin pe progresia aterosclerozei studiu
toate au arătat regresie crescută a arterei carotide intima-media grosime în comparație cu Controale.

Deși LDL este determinantul principal al riscului cardiovascular și de accident vascular cerebral,
nivelurile scăzute de colesterol lipoproteină cu densitate mare (HDL) influențează, de asemenea,
riscul de accident vascular cerebral, iar elevarea HDL s-a dovedit a reduce riscul de accident vascular
cerebral. Într- o analiză a unei serii mari (>9200) de pacienți tratați prin terapie duală care vizează
scăderea LDL și creșterea HDL, creșterea nivelului HDL a fost asociată independent cu o reducere a
riscului de accident vascular cerebral cu un factor de 0, 86. În schimb, un raport valoric total crescut
al colesterolului/HDL a crescut riscul de accident vascular cerebral cu un factor de 1,22. Reducerea
absorbției colesterolului a fost, de asemenea, dovedit a reduce riscul de accident vascular cerebral la
pacienții cu hipercolesterolemia familială. Cu toate acestea, în general, nivelul HDL a avut un efect
mult mai mic asupra riscului de accident vascular cerebral decât nivelul LDL.

Colesterol crescut, comorbiditate de boala arteriala carotidiana c sau dovezi ale unei etiologii
aterossclerotice de stenoză carotidă ar trebui să fie gestionate în conformitate cu Programul Național
de Educație colesterol-Adult Tratamentul Panel III care includ modificarea stilului de viață sau
medicamente, sau ambele. Se recomandă agenți de statină care vizează LDL de 100 mg/ ml, pentru
cei cu boală coronariană sau boală aterosclerotica simptomatică, și LDL de 70 mg/ dL pentru
persoanele cu risc foarte mare, cu factori de risc multipli.

D. Renunțarea la fumat

Fumatul a dublează riscul de accident vascular cerebral. Fumatul acționează, de asemenea, sinergic
asupra altor factori de risc despre care se știe că cresc riscul de accident vascular cerebral, ar fi CAD și
PAD. În schimb, renunțarea la fumat duce la o reducere a riscului de CAD și de mortalitate
coronariană. Încetarea fumatului, de asemenea, reduce riscul de accident vascular cerebral la bărbați
și femei. Consilierele și renunțarea la fumat sunt eficiente în a ajuta fumătorii să renunțe.
Consilierea este o intervenție importantă și eficientă care reduce fumatul la pacienți cu 10% până la
20%, dar continuă să fie subutilizata. Terapia de substituție cu nicotină, sub formă de plasturi și gingii,
este eficientă în reducerea fumatului.

Pacienții cu stenoză carotidiana extracraniană care fumează s ar trebui să fie sfătuiți să renunțe.

E. Tratamentul antitrombotic

Nu s- au efectuat studii adecvate la pacienții asimptomatici cu ateroscleroză carotidă pentru a

confirma un beneficiu al tratamentului antitrombotic în reducerea accidentului vascular cerebral
incident. Preventative Services Task Force a recomandat aspirina zilnică ca profilaxie cardiovasculară
la pacienții cu morbiditate cardiacă anticipată de >3% pentru bărbații cu vârsta de >45 de ani și la
femeile cu vârsta de >55 de ani. Aceste recomandări se bazează în principal pe o reducere observată
a morbidității cardiovasculare globale și a decesului prin terapia cu aspirină. Preventia primară AHA a
bolilor cardiovasculare și a accidentului vascular cerebral este de acord cu această recomandare. Nu
există dovezi care să sugereze că medicamentele antiplachetare, altele decât aspirina, au îmbunătățit
beneficiile la pacienții asimptomatici cu ateroscleroză carotidă.

Dovezile pentru tratamentul antitrombotic pentru prevenirea secundară a accidentului vascular

cerebral recurent la pacienții simptomatici cu ateroscleroză carotidă sunt mai robuste. Alegerea
terapiei antiplachetare între aspirină, clopidogrel și dipyridamole plus aspirină nu este clar definită,
deoarece datele sunt incerte.
Clopidogrel în angină instabilă pentru a preveni evenimente recurente și Clopidogrel pentru
reducerea evenimentelor în timpul observației studii fiecare a arătat un beneficiu de clopidogrel plus
aspirina, comparativ cu aspirina singur în reducerea evenimentelor vasculare la pacienții cu
sindroame coronariene acute anterioare. Tratamentul aterotrombozei cu Clopidogrel la pacienții cu
risc crescut nu a demonstrat ulterior nici o diferență semnificativă în evenimentele vasculare între
pacienții simptomatici cu stenoză carotidă tratați cu clopidogrel plus aspirină în comparație cu
clopidogrelul în monoterapie.

Clopidogrel în monoterapie s- a dovedit inițial a avea un mic avantaj față de aspirină în acest subgrup
de pacienți cu Clopidogrel comparativ cu aspirina la pacienții cu risc de studiu Ischemic . Cu toate
acestea, costă mai mult decât aspirina, iar clopidogrelul ulterior pentru risc aterostombotic ridicat și
stabilizare ischemică, management și evitare- ance144 studiu a arătat că clopidogrel plus aspirina a
fost echivalent cu aspirina singur în prevenirea evenimentelor vasculare la pacienții cu un accident
vascular cerebral anterior, TIA, sau alte boli cardiovasculare sau la pacienții cu risc ridicat de boli
cardiovasculare.

Prin urmare, medicamentele antiplachetare sunt recomandate pacienților cu accident vascular

cerebral ischemic non-cardioembolic sau AIT asociat cu ateroscleroza carotidiana. Aspirina (50- 325
mg/ d), combinatia de aspirina si dipyridamole cu eliberare prelungita si clopidogrel, sunt toate
optiuni acceptabile pentru terapie; nu se recomandă o combinație de aspirină și clopidogrel.

Aspirina este în prezent cel mai frecvent utilizat agent antiplachetar și unul dintre cele mai prescrise
medicamente, pe termen lung. Un număr tot mai mare de dovezi sugerează că pacienții care
respectă terapia cu aspirină pot dezvolta în continuare complicații aterotrombotice,cum ar fi
accidentul vascular cerebral. Efectul antiagregant redus este mai frecvent la pacienții care iau
aspirină în doză mai mică (81 mg) sau 325 mg aspirină cu un strat de protectie enteric decât la
pacienții care iau zilnic 325 mg de aspirină. Evaluarea de laborator de rutină a reactivității plachetare
nu este justificată. Răspunsul farmacologic la clopidogrel demonstrează, de asemenea, o variabilitate
inter individuală semnificativă.

Ca și în cazul rezistenței la aspirină, dovezile actuale nu sugerează utilizarea de rutină a funcției

plachetare sau testarea genetică pentru rezistența la clopidogrel. În absența datelor randomizate din
studiu, abordarea generală a pacienților care dezvoltă evenimente clinice în timpul tratamentului cu
aspirină sau clopidogrel a fost confirmarea conformării și creșterea dozei, urmată de adăugarea sau
înlocuirea unui alt agent antiplachetar. Cu toate acestea, datele din acest domeniu sunt insuficiente
pentru a permite recomandări clare.

F. Terapia anticoagulantă

Anticoagulantele parenterale și orale sunt eficiente în prevenirea accidentului vascular cerebral la

pacienții cu fibrillatie atrială sau valve cardiace protetice. Cu toate acestea, anticoagulația warfarinei
s- a dovedit a fi mai puțin eficace decât terapia antiplachetară pentru prevenirea secundară a
evenimentelor neurologice la pacienții cu ateroscleroză carotidă care nu au antecedente de fibrilație
atrială și nu este indicată la pacienții cu simptome de ischemie cerebrală. Studiul Warfărin- Aspirina
investighează în prezent avantajul potențial în prevenirea accidentului vascular cerebral
cardioembolic de anticoagulant vs aspirină la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă cronică.

interval de încredere de 95% [IÎ], 0, 58- 0, 67). 161 de ani Dovezile pentru continuarea utilizării
tratamentului cu statine rămân în prezent în mare măsură observaționale. În plus, timpul optim
pentru începerea tratamentului, durata terapiei, doza sau nivelurile țintă de LDL care trebuie atinse
rămân încă de descurajat.

• Recomandări pentru managementul medical al pacienților cu ateroscleroză carotidiana

1. La pacienții cu stenoză de arteră carotidă, tratamentul hipertensiunii arteriale,

hipercolesterolemiei și eforturile de renunțare la fumat sunt recomandate pentru a reduce riscul
cardiovascular global și riscul de accident vascular cerebral, indiferent dacă este planificată
intervenția. Țintele sunt cele propuse de către Programul Național de Educație Pentru Colesterol

2. Tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale în stabilirea accidentului vascular cerebral acut nu

este recomandat, cu toate acestea, tratamentul hipertensiunii arteriale după această perioadă a
trecut este asociat cu un risc redus de accident vascular cerebral ulterior. Parametrii țintă nu sunt
bine definite.

3. Tratamentul diabetului zaharat cu scopul de a controla glucoza nu a fost demonstrat pentru a

reduce riscul de accident vascular cerebral sau scăderea ratelor de complicații după CEA și nu este
recomandat în aceste scopuri .

4. Anticoagulantul nu este recomandat pentru tratamentul A TIA sau accident vascular cerebral acut,
cu excepția cazului în care există dovezi ale unei surse cardioembolice.

5. Tratamentul antiplachetar la pacienții asimptomatici cu ateroscleroză carotidă este recomandat

pentru a reduce morbiditatea cardiovasculară globală, deși nu s-a dovedit a fi eficace în prevenirea
primară a accidentului vascular cerebral .

6. Terapia antiplachetara este recomandată pentru prevenirea accidentului vascular cerebral

secundar: aspirina, aspirina combinată cu dipy ridamole și clopidogrel sunt toate eficiente.
Clopidogrel combinat cu aspirina nu este mai eficient decât oricare dintre medicamente singur
7. Managementul medical perioperator al pacienților cu revascularizare carotidă în curs de
desfășurare trebuie să includă controlul tensiunii arteriale (<140/80 mm Hg), ( frecvența cardiacă, 60-
80 bătăi/min) și terapia cu statine (LDL <100 mg/dL)

8. Terapia antitrombotică perioperatorie pentru CEA trebuie să includă aspirină (81-325 mg).
Utilizarea clopidogrelului în perioada perioperatorie trebuie decisă de la caz la caz

9. Tratamentul antitrombotic perioperator al pacienților cu CAS trebuie să includă terapia duala-

antiplachetară cu aspirină și ticlopidină sau clopidogrel. Tratamentul dual-antiplachetar trebuie inițiat
cu cel puțin 3 zile înainte de CAS și continuat timp de 1 lună, iar terapia cu aspirină trebuie continuată
pe termen nelimitat

IV. RECOMANDĂRI TEHNICE PENTRU INTERVENȚIILE CAROTIDE

Eficacitatea intervențiilor carotide depinde de ratele de complicații perioperatorii . Acest lucru

implică evaluarea factorului de risc și selectarea pacientului, terapia perioperatorie și performanța
unei operații excelente din punct de vedere tehnic. Terapia perioperatorie și managementul medical
au fost discutate în secțiunile anterioare. Recomandările specifice privind tehnicile de reducere a
complicatiilor ale CEA și CAS depășesc domeniul de aplicare al acestui raport și pot fi găsite în altă
parte. Cu toate acestea, se pot face unele recomandări generale cu privire la comportamentul CEA și
CAS.

A. Endarterectomia carotidiană

Printre variabilele care au fost studiate pentru a determina efectul lor asupra rezultatului CEA se
numără anestezia locală vs regională, rutina vs utilizarea selectivă a șunturilor, nonstocarea funcției
creierului în timpul procedurii, închiderea patch-urilor de rutină după endarterectomie și finalizarea
imag- ing. Deși mai mulți autori au sugerat că utilizarea anesteziei regionale sau locale este asociată
cu o incidență redusă a modificărilor hemodinamice perioperatorii și a evenimentelor cardiace, un
studiu prospectiv randomizat și revizuirea atică a literaturii nu au arătat nici o diferență între cele
două abordări anestezice.

Există o literatură vasta cu privire la indicațiile identificarea pacienților cu risc de ischemie legate de
flux în timpul CEA și rolul de shunting în reducerea acestei complicații. Factorii asociați cu un risc
crescut de ischemie cerebrală în timpul încrucișării carotide și, prin urmare, probabilitatea crescută
ca un șunt să fie necesar, în timpul CEA, includ accidentul vascular cerebral recent, ocluzia carotidă
contralaterală și simptomele sugestive pentru insuflarea cerebrală hemodinamică. În ciuda unui
studiu amplu privind utilizarea de rutină sau selectivă a șunturilor și monitorizarea cerebrală în timpul
CEA, nu a apărut nici un beneficiu al unei abordări față de cealaltă.
Exista date pentru a recomanda utilizarea de angioplastie sau endarterectomie. Femeile și
persoanele cu ICA mici sunt cel mai mare risc de evenimente neurologice timpurii și restenoză
tâardiva dacă se efectuează endarterectomia standard cu închidere primară. Studiile randomizate au
arătat beneficiul închiderii plasturelui față de dosure primar la pacienții supuși CEA standard. Tipul de
material plasture nu pare să aibă un efect semnificativ asupra rezultatului. Comparațiile prospective
ale eversiei CEA cu închiderea primară au demonstrat un beneficiu al tehnicii de eversiune pentru
reducerea accidentului vascular cerebral precoce și tardiv.

Medical treatment pdf