PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat Bolnavul M. I. , pensionar, 57 ani, din satul Ghindeni, Dolj care s-a
internat in clinica in data de 06.12.2010 in conditii de PROGRAMARE pentru următoarele
acuze: durere de repaus predominant nocturna picior bilateral, mai accentuata la nivelul
piciorului drept, claudicatie intermitenta la aproximativ 50 m fese si coapsa bilateral,
parestezii “in soseta” membre inferioare bilateral.

2. Din relatările bolnavului reiese ca boala actuală a DEBUTAT de aproximativ 3 ani, cu

claudicatie intermitenta la aproximativ 500 m fesa si coapsa dreapta, in evolutie aparand
claudicatia si la nivelul fesei si coapsei stangi, iar de aproximativ doua luni aparand durerea
de repaus la nivelul picioarelor, mai pronuntata la nivelul piciorului drept, fiind agravata de
decubitul dorsal prelungit. Afirmativ pacientul este fumator (1 pach/zi, 40 ani) si este
cunoscut cu DIABET ZAHARAT TIP II pentru care este tratat cu antidiabetice orale (Siofor,
2x1g/zi, Diaprel 1x30 mg/zi), cu HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA aflata in tratament
cu Enalapril, 1x10 mg/zi si Carvedilol, 1x 12,5 mg/zi si HIPERCOLESTEROLEMIE echilibrata cu
statine (Simvastatin , 1x20 mg/zi).

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a circulatiei arteriale a
membrelor inferioare.
4. La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE si SISTEME nu am constatat modificări
patologice .
5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul membrelor inferioare şi am constat următoarele:

- Inspectia a relevat tegumente palide la nivelul gambei si piciorului bilateral, cu pilozitate

disparuta in 1/3 distala a gambelor si la nivelul picioarelor, unghii hipertrofice, mate, fara
prezenta unor cicatrici postoperatorii
- Palpare a evidentiat tegumente reci infragenicular bilateral si pulsuri absente in intregul ax
arterial al membrelor.
- Examenul Sonno doppler a relevat la nivelul membrului inferior drept flux absent la artera
pedioasa, prezent la artera tibiala posterioara, cu un IGB de 0,23, iar la nivelul membrului
inferior stang flux doppler prezent la ambele artere tibiale, IGB = 0,3

6. In urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: BOALA ARTERIALA OCLUZIVA PERIFERICA. SINDROM
LERICHE. ISCHEMIE CRONICA STADIUL III MEMBRE INFERIOARE BILATERAL.
7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE ŞI DE
LABORATOR astfel:
- Pentru DIAGNOSTICUL POZITIV am avut nevoie de o examinare invaziva a sistemului arterial
infrarenal, in acest caz ANGIO-CT, care a relevat...................
- Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA MOMENTULUI
OPERATOR.
Obligatoriu:
Hb =14,1
Ht =41,6
E =4,56
L =8,6
T =167
Creatinina = 0,9
Uree = 55
Glicemie = 106
Na = 142
K=5
ALAT = 17
ASAT =20
EKG = ritm sinusal, ax QRS orizontalizat, subdenivelari de ST in DII, DIII, V5,V6, aVF, Sokolov-
Lyon de 41 mm
Rx toracic = Fara modificari patologice
TA = 140/80 mmHg
Puls = 74 b/min
La fiecare trebuie spus de ce se cere şi cum e valoarea

8. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit

DIAGNOSTICUL POZITIV de BOALA ARTERIALA OCLUZIVA PERIFERICA. SINDROM LERICHE TIP
I. OCLUZIE ................. ISCHEMIE CRONICA STADIUL III MEMBRE INFERIOARE BILATERAL.

9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor

DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:

- HERNIA DISCALA : durere de repaus care cedeaza la efort, manevra lasegue negativa
- COXARTROZA BILATERALA : apare limitarea miscarilor de flexie/extensie,
abductie/adductie, rotatie la nivelul articulatiilor coxo-femurale.

10. În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE BOALA ARTERIALA OCLUZIVA
PERIFERICA. SINDROM LERICHE TIP I. OCLUZIE ................. ISCHEMIE CRONICA STADIUL III
MEMBRE INFERIOARE BILATERAL. DZ TIP II ECHILIBRAT CU ADO COMPLICAT CU PNDSD. HTA
ESENTIALA STADIUL II. CARDIOPATIE MIXTA ISCHEMICA SI HIPERTENSIVA. DISLIPIDEMIE IN
TRATAMENT. TABAGISM CRONIC

FINAL PARTE GENERALA 40%

11. Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT

12. EVOLUŢIA NETRATATĂ DUCE LA agravarea sindromului algic de repaus de la nivelul
picioarelor, cu permanentizarea acestuia, drenajul decliv al membrelor nemaiavand efect
analgetic si in final la aparitia leziunilor trofice.
13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical intrând în discuţie ca
şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator. Acesta consta in tratament
anticoagulant cu medicamente dicumarinice (Sintrom), antiagregant plachetar (Aspenter,
Clopidogrel, Ticlopidina, Picotamida, Dipiridamol), reologic (Pentoxifilin, Cilostazol),
hipolipemiant, antidiabetic. Este obligatoriu sevrajul tabagic
14. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ -reechilibrarea bolnavului
(nu este cazul), sedarea (10 mg Diazepam in seara dinaintea interventiei chirurgicale),
REPAUS HIDRO-ALIMENTAR CU 12 ORE PREOPERATOR şi PREGĂTIRE LOCALĂ care consta in
eliminarea pilozitatii de la nivelul toracelui, abdomenului, inghinal si coapselor si efectuarea
unei clisme evacuatorii.
15. MOMENT OPERATOR este OPTIM, pacientul neprezentand dezechilibre majore
hidroelectrolitice si acidobazice.
16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaţii programate: 1 -bolnav tânăr
operaţie mică, 2 -bolnav tânăr operaţie mare, 3-bolnav vârstnic operatie mică, 4- bolnav
vârstnic operatie mare,
17. ANESTEZIA propusă este Generala cu IOT + peridurala continua. Prefer acest tip de anestezie
deoarece cateterul peridural montat preoperator asigura o analgezie postoperatorie
adecvata.
18. OPERAŢIA PROPUSĂ este: BYPASS AORTO-BIFEMURAL CU PROTEZA SINTETICA DACRON.
ENDARTERECTOMIE TREPIED FEMURAL DREPT.
19. TEHNICĂ OPERATORIE: Se monteaza un cateter vezical, o sonda naso-gastrica, o linie
venoasa si o linie arteriala in vederea monitorizarii invazive a tensiunii arteriale. Se va
administra antibioprofilaxie cu Cefazolin, 1g. Pacientul a fost plasat in decubit dorsal,
plasandu-se sub lombe o perna din spuma poliuretanica, in vederea usoarei elevari a
acestei regiuni. Campul operator a fost acoperit cu folie sterila tip Ioban®. Se folosesc
instrumente chirurgicale obisnuite si instrumentar vascular special. Calea de abord a
aortei infrarenale recomandata este cea transperitoneala prin minilaparotomie
mediana. S-a practicat o incizie tegumentara pe linia mediana abdominala de
aproximativ 10 cm lungime, 1/3 infraombilical si 2/3 supraombilical. Dupa
sectionarea liniei albe se patrunde in cavitatea peritoneala, se mansoneaza ansele
intestinale in comprese abdominale plasate in totalitate intracavitar, apoi, astfel
izolate, ansele sunt retractate folosindu-se un retractor abdominal tip Kirshner,
expunandu-se peritoneul parietal posterior (Figura 1). Etapa urmatoare a interventiei
este reprezentata de disectia portiunii infrarenale a aortei, tesutul adipos
retroperitoneal fiind retractat cu ajutorul unui departator autostatic Adson (Figura 2).
Dupa expunerea trepiedelor femurale, se realizeaza heparinizarea sistemica (70
UI/kgc) si se tunelizeaza grefonul sintetic. Aorta a fost clampata la aproximativ 2 cm
inferior de vena renala stanga si 1cm superior de bifurcatie cu clampuri Satinsky.
Anastomoza pe aorta s-a realizat cu fir Surgipro 44.0 Johnson&Johnson, SUA. La
nivelul trepiedului femural drept s-a practicat o arteriotomie de 2 cm pe AFC
prelungita 3 cm pe AFP. S-au indepartat trombii intraluminali si s-a practicat
endarterectomia placilor de aterom. Dupa realizarea anastomozelor distale s-a
practicat hemostaza si sutura plagilor pe planuri anatomice. Nu s-au inregistrat
complicatii intraoperatorii. dispozitiv operator (pozitia bolnavului si a echipei)
- COMPLICAŢII INTRAOPERATORII posibile şi modalitatea de rezolvare a lor :
 - tromboza grefonului
- embolia distala
-anastomoze imperfecte care necesita hemostaza prin plasarea unor fire
suplimentare
- VARIANTE tehnice : abordul xifo-pubian, abordul retroperitoneal

20. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

- Imediat postoperator se suprima sonda de aspiratie nazo-gastrica, iar, dupa detubare,

pacientii au fost transferati pe sectie. In primele 24 ore postoperator pacientii au fost
monitorizati invaziv, urmarindu-se tensiunea arteriala, frecventa cardiaca, SO2, diureza.
Antibioprofilaxia a fost continuata 48 ore cu floroqinolone (Ciprofloxacin, 2x200mg/zi). S-a
administrat medicatie anticoagulanta (Fraxiparine, 6000 ui/zi), antalgica, antiinflamatorie,
antispastica, antiemetica, antiacida. Odata reluat tranzitul intestinal s-a initiat incarcarea cu
anticoagulante dicumarinice si s-a introdus in terapie medicatia antiagreganta.

- pansamentul plăgii, scurtarea tuburilor, scoaterea firelor,

mobilizarea bolnavului
- alimentaţia cand se reia si cum
- externarea şi indicaţii la externare
COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE
- Generale- cardiace, pulmonare, renale
- Locale- infectie, tromboza grefonului

21. COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE

- Generale –cum se rezolvă

- Locale –cum se rezolvă

22. PROGNOSTIC

- ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii ce şanse de supravieţuire are în timp -
FOARTE BUN

- ad sanationem se referă a stareea de sănătate a bolnavului dacă va fi sau nu afectată - BUN

- ad laborem daca va fi afectată capacitatea de muncă - BUN

23. PARTICULARITATEA CAZULUI : necesitatea efectuarii unei endarterectomii la nivelul

trepiedului femural drept, care a impus realizarea unei arteriotomii prelungita 3 cm pe AFC