Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PARTEA TEORETIC
( Date din literatura)
2.
CLASIFICAREA
Europene
PRESIUNII
de
Hipertensiune (ESH) si
ARTERIALE
a
Societatii
CATEGORIA
Optima
<120
<80
Normala
120-129
80-84
Normala nalta
130-139
85-89
Europene
de
140-159
90-99
160-179
100-109
180
110
>140
<90
CLASIFICAREA PA
<120
<80
Prehipertensiune
120-139
80-90
HTA staduil I
140-159
90-99
HTA stadiul II
160
100
Normala
Destul de frecvent pacientii hipertensivi nou diagnosticati sunt obezi, fumatori si au n familie cazuri de
accident vascular cerebral sau infarct miocardic. Acestor pacienti, medical trebuie sa le explice consecintele
fiziopatologice si sechelele posibile ale hipertensiunii arteriale si posibilitatile prin care si pot mbunatatii starea
de sanatate: reducerea greutatii corporale, stoparea fumatului, efectuarea examinarilor necesare si urmarea
corecta a tratamentului. Tratamentul trebuie sa fie simplu, eficient si fara efecte secundare.
3. ETIOPATOGENIE
Nivelul presiunii arteriale este determinat ndeosebi de echilibrul existent ntre debitul cardiac,
rezistenta arteriolara sistemica si rezistenta (elasticitatea)vaselor mari, (practic a aortei), la care se adauga masa
sngelui circulant.
HTA sistolica izolata poate fi determinata de cresterea debitului cardiac, ori de scaderea elasticitatii
(compliantei) arterelor mari; ea poate fi astfel: HTA de debit sau HTA de elasticitate.
Cresterea rezistentei arteriorale sistemice determina cresterea PAD la care se poate adauga cresterea PAS.
Hipertensiunea arteriala este produaa de cauze necunoscute sau cauze cunoscute. [4]
3.1 Clasificarea HTA n functie de etiopatogenie:
a) HTA esetiala (primara)
n HTA idiopatica (reprezentnd 90-95% din cazurile de HTA) diagnosticul se pune dupa excluderea HTA
secundare.
b) HTA secundara (reprezentnd 5-10% din cauzele de HTA)
* renale (glomeruronefrita acuta sau cronica, pielonefrita cronica, nefropatia la pacientii cu diabet
zaharat);
* endocrine (feocromacitom, Cushing, hipertiroidism, B. Cohn);
* neurologice (tumori cerebrale, AVC);
* cardiovasculare (coarctatia de aorta, insuficienta aortica, fistula atrio-ventriculara);
* gestationala (eclampsia, preeclampsia);
* reno-vasculare (stenoza arterei renale, glomeruronefritele acute si cronice, rinichi polichistic, TU
renale, nehropatii)
* iatrogena (indusa de corticoterapie, steroizi anabolizanti, simpaticomimetice, amfetamine).
4. FACTORI DE RISC
4.1 Factorii care influienteaza prognosticul
Tabel 3 - Factorii care influienteaza prognosticul ( Ghidul OMS / ISH din 1999)
Afectarea
organelor tint
919m1223j 59;
si Cardiovascular
Diabetul zaharat
Glicemia a jeun
Sexul B. 50 ani
F. 110g/m
F. menopauza
Vrsta
ngrosarea
198 mg%
Conditii clinice
asociate
Boli
cerebrovasculare
- AVC ischemic
- AVC hemoragic
- AIT
Boli cardiace
Aportul se sodiu
F. 88 cm
Sedentarismul
Dislipidemia
-colesterol >250mg%
- LDL > 155mg%
- HDL B. < 40mg%
insuficienta
cardiaca congestiva
sindrom
coronarian acut
Boli renale
nefropatia
diabetica
- IR
- proteinurie
> 300mg/24h
Boli
vasculare
periferice
Retinopatia
avansata
- hemoragii
- exudate
- edem papilar
F. < 48mg%
CRP 1 mg/dl
Factorii genetici
Printre factorii de risc se numara:
Proteina C Reactiva este adaugata printre factorii de risc datorita dovezilor strnse privind
valoarea sa predictiva a evenimentelor cardiovasculare.
Varsta peste 55 ani creste contributia presiunii pulsului n conturarea riscului cardiovascular.
Diabetul zaharat este tratat distinct n cadrul factorilor de risc, fiind considerat un factor de risc mai
important, apreciindu-se ca riscul cardiovascular al diabeticului este cel putin dublu.
Studiul de la Framingham a pus n evidenta urmatoarele aspecte cu importanta pentru practica [9,10] :
HVS evidentiata elestrocardiografic multiplica :
HVS evidentiata electrocardiografic are o valoare prognostica superioara cresterii presiunii arteriale
(>160/95mmHg).
HVS este un factor de risc independent.
Observatiile clinice derulate n timp subliniaza semnificatia progreiva a masei ventriculare stngi la examenul
electrocardiografic [11,12] :
exemplu cu masa ventriculului stng. n timp ce microalbuminuria incipienta se pare ca se datoreaza n mod
esential modificarilor hemodinamice functionale si poate fi reversibila, modificarile structurale avansate sunt
permanente si se manifesta prin proteinurie clinica si insuficienta renala progresiva.[20]
Se pare ca si factorii genetici au un rol, dupa cum sugereaza studiul ,, Van Eicoft at all ,, care a demonstrat
prezenta la copiii cu parinti hipertensivi a unor anomalii hemodinamice precoce. [21] S-a observat de asemenea
ca nivelul albuminei excretate este mai mare la copiii cu tensiune normala si cu parinti hipertensivi, adica la
persoanele cu risc genetic mare de hipertensiune. Se stie ca hipertensivi de rasa alba au un risc semnificativ mai
mare dect populatia de culoare de a dezvolta microalbuminurie.[22]
Prevalenta microalbuminuriei n HTA este cuprinca ntre 8-40%.[23]
Studii prospective au demonstrat rolul microalbuminuriei ca factor predictiv a mortii premature de cauza
cardiovasculara la persoanele aparent sanatoase. ntr-un studiu efectuat pe un esntion neselectionat din Marea
Britanie cu privire la factorii de risc cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea arteriala si diabetul, prevalenta
microlbuminuriei a fost de 6%. ntr-un alt studiu efectuat pe o populatie mexicana, prevalenta microalbuminuriei a
fost de 13%.
Prevalenta microalbuminuriei creste cu vrsta. De exemplu, pna la 20% dintre persoanele cuprinse ntre 60
si 74 ani prezinta microalbuminurie, fata de numai 2% la grupele de vrsta mai mica. Persoanele n vrst care
au, n general, o prevalenta mai mare a hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat pot prezenta
microalbminuie chiar n absenta acetor afectiuni. Microalbuminuria este rar ntalnita n absenta altor factori de
risc cardiovasculari. Ca si la pacientii cu HTA sau cu DZ prezenta microalbuminuriei la vrsnici, fara aceste
conditii, reprezinta un factor de risc important pentru morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara.[24]
Microalbuminuria este semnalata si n diabetul zaharat, cardiopatie ischemica (n special IMA), ateropatia
cronica obliteranta aterosclerotica. Riscul unei coronoropatii semnificative este mai mult dect dublu la pacientii
cu microalbuminurie. Microalbuminuria creste de patru ori riscul aparitiei cardiopatiei ischemice print pacientii
hipertensivi.
n hipertensiunea arteriala incidenta microalbuminuriei este legata de severitatea bolii. La pacientii cu HTA de
granita incidenta este de 12-15%, la cei cu HTA usoara/medie este de 15-30%, iar la cei cu forma severa ea
depaseste 50%. La hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut.[25,26]
Microalbuminuria este semnificativ mai mare la pacientii cu HVS.[26,27] Se apreciaza ca raportul albuminacreatinina este un predictor al cresterii indexului masei ventriculare stngi.
4.2.3. VASELE SANGVINE
Relatia dintre indicele intima/medie si evenimentele cardiovasculare este directa. Estimarea ultrasonografica
a arterelor carotide cu determinarea raportului intima/medie (o valoare 0,9mm) si stabilirea unei placi de aterom
este considerat element predictor al unui AVC ct si a unui IM.[17]
4.2.4. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI
Keith Wagener si Baker clasifica modificarile oftalmologice astfel :
- gradul I: modificari locale (spasme),
- gradul II: anginopatia hipertensiva,
- gradul III: retinopatia hipertensiva (exudate hemoragice),
- gradul IV: edemul papilar.
n prezent gradele III si IV sunt rar ntalnite. Pe baza studiilor consemnate n literatura, se considera ca gradul
I si II, mult mai frecvent ntalnite, nu pot fi folosite n identificarea riscului cardiovascular global al bolnavlui
hipetensiv, n timp ce gradele III si IV reprezinta markerii pentru complicatiile hipertensive severe maligne.[17]
4.2.5.CREIERUL
Existenta, natura si localizarea leziunii pot fi stabilite cu ajutorul tehnicilor imagistice:
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) ce poate identifica leziunea ischemica n cteva minute de la
instalarea ocluziei arteriale.
4.3 Estimarea riscului
Riscul cardiovascular expima probabilitatea de a prezenta o boala cardiovasculara n urmatorii ani.
Dupa studiul Framingham riscul poate fi: [1]
scazut (sub 15%),
mediu (15.20%),
nalt (20-30%),
foarte nalt (peste 30%).
Riscul cardiovascular este atribuit n functie de factorii de risc, de diabetul zaharat, de afectarea organelor tint
919m1223j 59; si de conditiile clinice asociate.
Tabel 4 Stadializarea riscului
FACTORI DE RISC
PRESIUNEA ARTERIAL(mmHg)
Normala
Normala
HTA
HTA
HTA
nalta
gr.I
gr.II
gr.III
Riscul
Risc
scazut
Risc
moderat
Risc
aditional
nalt
Riscul
mediei
subiectilor
mediei
Risc
scazut
Risc
scazut
Risc
moderat
Risc
moderat
Risc
aditional
nalt
Risc
moderat
Risc
aditional
nalt
Risc
aditional
nalt
Risc
aditional
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
aditional
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
foarte
nalt
7. TRATAMENT
Tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale poate determina reducerea consecintelor vasculare si viscerale
si uneori un grad de regresiune (uneori important) al modificarilor de organ induse de hipertensiunea arteriala.
Au fost astfel dovedite reducerea incidentei AVC, regresiunea hipertrofiei ventriculare stngi si, n mai mica
masura, reducerea ratei evenimentelor coronariene. [4]
Tratamentul farmacologic are indicatii speciale n formele moderate si severe ale HTA, iar n anumite situatii
chiar n HTA usoara.
Tratamentul hipertensiunii arteriale este cu att mai necesar cu ct riscul individual al pacientului hipertensiv
este mai mare.
7.1 Recomandari generale
Tratamentul hipertensiunii arteriale are drept obiective:
Normalizarea valorilor presiunii sau mentinerea unor valori arteriale sub 140/90 mmHg sau sub 130/80
mmHg daca este vorba de bolnavi cu diabet zahatat sau cu insuficienta renala (prin monitorizarea si
reevaluarea periodica);
Reducerea masei ventriculuilui stng (urmarirea ecografiei nainte si dupa tratament);
Prevenirea si combaterea complicatiilor.
ce ele, cele mai folosite medicamente antihipertensive. Aceste medicamente reduce morbiditatea
si mortalitatea cardiovasculara.
diureticele au fost primele medicamente eficace folosite n tratamentul HTA.
antagonistii angiotensinei II.
Inhibitorii enzimei ce conversie: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril (Cibacen), Fosinopril (Monopril),
Chinalapril (Accupro), Ramipril (Tritace), Trandalapril (Gopten), Peridopril (Prestarium).
Blocantele canalelor de calciu: Nefidipin Retard, Amlodipina (Norvasc), Fenlodipina (Plendil), Leridip, Adalat
C3, Verapamil, Isoptin, Diltiazem.
Betablocantele (cardioselective): Atenolol, Metaprolol, Esmolol, Bismolol, Nebivolol (Nebilet).
Diureticele:
tiazidice: Hidroclorotiazida (Nefrix);
de ansa: Furosemid, Edecrin, Bumetadina;
ecomisitoare de potasiu: Spioonalactona, Triamterenul, Amloridul;
sulfamidice/netiazidice: Indapamid (Tertensif).
A doua linie:
Simpaticolitice: Alfametildopa (Dopegyt), Clanidina, Guanfacina, Guanabeset, Guanetidina, Hiposerpil,
Hipazin.
Alfablocantele: Regitina, Prazosinul (Minipres), Urapidil, Nicergolina.
Inhibitorii endozolinici: Endazolina, Moxonidina, Pysiohlus.
BENEICIUL TRATAMENTULUI CU NEBIVOLOL (NEBILET) LA BOLNAVII HIPERTENSIVI
sef lucrari : Latea Luminita, Gherman Madeleine Catedra de Medicina de Familie UMF Cluj-Napoca
Introducere:
Calitatea superioara a controlului tensiunii arteriale obtinuta n ultimi ani prin masuri adecvate de tratament
hipotensor si monitorizare urmareste reducerea semnificativa a incidentei complicatiilor cardio-vasculare si a
mortalitatii prin afectuini cardiace.
Obiectivele tratamentului hipertensiunii arteriale sunt reprezentate de normalizarea presiunii arteriale pe
durata de 24h precum si evitarea sau corectarea leziunilor organelor tinta.
Nebivololul este un beta 1 blocant selectiv cu un mecanism posibil nou de activitate antihipertensiva. El are
un efect vasodilatator dependent de endoteliu care este mediat pe calea L arginina (oxid nitric n patul vascular).
Obiectivele prezentului studiu au constat n evaluarea clinica si paraclinica a beneficiului tratamentului cu
Nebilet asupra presiunii arteriale, a frecventei cardiace, efectul asupra ventriculului stng, efecte metabolice, la
bolnavii hipertensivi dispensarizati prin cabinetul de cardiologie de la Centrul de Diagostic si Tratament ClujNapoca.
Materiale si metode:
Lotul de studiu a fost constituit din 30 pacienti hipertensivi (12 femei, 18 barbati) cu vrsta cuprinsa ntre 3575 ani aflati n evidenta Centrului de Diagnotic si Tratament Cluj-Napoca n perioada 1999-2001, cu diagnosticul
de hipertensiune arteriala esentiala (gr.I), usoara (gr.II), medie pe o perioada de 8 saptamni.
Pentru urmarirea eficienta a parametrilor propusi pentru studiu, am ntocmit o fisa de protocol al bolnavilor
hipertensivi, care cuprindea date personale, antecedente personale si heredocolaterale, diagnosticul de
hipertensiune arteriala esentiala, momentul nceperii tratamentului cu Nebilet, urmarirea clinica si paraclinica la
2,4,8 saptamni.
Metodele de lucru au inclus examenul clinic complet precum si o serie de invetigatii paraclinice: EKG,
examen radiologic, exmen ecografic standard 2D si Doppler pulsatil si color, examen de laborator.
Dimensiunile AS si VS au fost masurate prin ecocardiografie n modul M conform standardelor Societatii
Americane de Cardiologie. Fractia de scurtare a fost calculata dupa formula: diametrul telediastolic-diametrul
telesistolic / diametrul telediastolic X 100. Functia sistolica a ventricolului stng a fost evaluata prin fractia de
ejectie FEVS, determinata prin metoda TM, formula Teicholtz:
Fe = DTDVS(cm3) DTSVS(cm3) / DTDVS
Examinarea ecocardiografica Doppler a fost de tip pulsatil.
Functia diastolica a ventricolului stng a fost evaluata prin ecocardiografia Doppler a fluxului diastolic
transmitral efectuata n incidenta pical 4 camere, cu esantionul de volum plasat la nivelul foitelor vavulare
mitrale.
Toate masuratorile au fost analizate si calculate cu ajutorul sistemului computerizat incorporat n ecograf.
Urmatorii parametri Doppler, au fost studiati la fiecare pacient: maximul velocitati E, maximul velocitati A,
raportul maximul velocitati E / maximul velocitati A, viteza de decelare a undei E, rata de decelare a undei E,
timpul de relaxare izovolumetrica.
Rezultate:
Repartitia bolnavilor pe grupe de vrsta si sex evidentiaza un numar mai mare de cazuri ntre 35-50 ani (20
pacienti) fata de cei ntre 50-75 ani (10 pacienti), cu incidenta mai mare la sexul feminin.
Repartitia bolnavilor pe grupe de vsta
Prevalenta factorilor de risc a fost urmatoarea: obezitate 15%, diabet 20%, HVS 20%, dislipidemie 35%.
Administrarea dozei terapeutice de 5 mg Nebilet o data pe zi a redus semnificativ presiunea medie diastolica
cu aproximativ 10 mmHg la 2 saptamni si cu 20 mmHg la 8 saptamni.
S-a obtinut reducerea semnificativa a tensiunii arteriale att sistolice ct si diastolice dup cel putin 2
saptmni de tratament fara nici un semn de hipotensiune ortostatica sau toleranta.
Tabel 5: Evaluarea presiunii arteriale pe perioada tratamentului cu Nebilet
TA initiala
TA la 2 saptamni
TA la 4 saptamni
TA la 8 saptamni
170 / 100mmHg
145 / 90mmHg
130 / 80mmHg
130 / 70mmHg
De asemenea scaderea blnda a tensiunii arteriale dupa prima administrare face ca Nebiletul sa fie bine
suportat. Simplitate administrarii ntr-o singura doza matinala, face ca Nebiletul sa fie usor acceptat de catre
pacienti, iar tratamentul usor de urmat. Reactiile adverse constatate cel mai adesea includ: cefalee, ameteli,
oboseala, parestezii.
Tabel 6: Incidenta efectelor secundare dupa tratament
Efecte secundare
Nebilet 5mg
cefalee
5%
oboseala
2%
ameteli
2%
parestezii
1%
hioptensiune
0,2%
Glicemia a jeun
Nebilet 5 mg
106
initial
91
4 saptamni
100,5
8 saptamni
n general Nebiletul nu afecteaza n sens negativ parametrii plasmei n ceea ce priveste metabolismul
lipidelor. Dupa o perioada de tratament de 8 saptamni cu Nebilet 1 tb./zi nivelele serice de trigliceride si
colesterol total ramn constante.
Tabel 8: Evaluarea trigliceridelor si colesterolului pe perioada tratamentului
Trigliceride
Colesterol
Nebilet 5 mg
130
215
initial
135
201
4 saptamni
130
195
8 saptamni
Nebiletul (Nebivolol) stimuleaza sinteza endogena a oxidului nitric din celulele endoteliale care determina
relaxarea celulelor musculare netede arteriale si venoase.
Doza recomadata (5 mg/zi) de Nebilet a dovedit ca reduce tensiunea arteriala atat cea sistolica ct si cea
diastolica, fara semne de rebound hipertensiv sau toleranta. Nebiletul este bine tolerat de pacientii cu HTA chiar
de cei cu probleme: diabetici, pacientii hipertensivi care practica sport, cu tulburari de metabolism, cu arteriopatie
periferica, cu risc de bronhospasm.
Nebiletul are actiune cardioprotectoare, scade frecventa cardiaca, reduce presarcina si post sarcina,
mbunatatind functia ventricolului stng. Incidenta generala a reactiilor adverse a fost redusa.
Concluzii:
Nebivololul (Nebiletul) ndeplineste cele mai noi criterii pentru un tratament modern al hipertensiunii arteriale.
El poate fi recomandat ca altrnativa de tratament la pacientii cu HTA esentiala si medie.
Rezumat:
Nebivololul (Nebiletul), un beta 1 blocant lipofilic cu efecte vasodilatatoare mediate prin oxidul nitric, confera
o noua cale n controlul hipertensiunii. El poate fi recomandat ca o alternativa folositoare pentru prima optiune n
tratamentul pacientilor cu hipertensiune arteriala esentiala necomplicata.
Eficienta clinica a Nebiletului administrat ntr-o singura doza pe zi (5mg) a fost studiat pe 30 bolnavi
hipertensivi. Reducerea semnificativa a hipertensiunii s-a mentinut n timpul terapiei continue fara semne de
reboud hipertensiv sau toleranta.
n concluzie: tratamentul precoce cu Nebivolol n HTA reduce semnificativ evenimentele cardiovasculare.
Bibliografie:
1. Jannsens WJ et al, internal nebivolol documentation 1994 and 1996,
2. Stoleru L., Wijn W., Ezll C., et al: Effects of D- nebivolol on left ventricular systolic and diastolic function:
comparison with D-L-nebivolol and atenolol, J. Cardiovasc Pharmaol. 1993, Aug. 22:183-90,
3. Nebivolol: The first high selective beta 1 bloker with NO modulating properties. Nebivolol monograph.
Churchill Communication Europe, London 1996,
4. Van Nueten L et al, internal Nebivolol documentation 1994,
5. Bowman A.J., Chen CPL-H., Ford G.A.:NO mediated venodilatator effects of nebivolol. Br. J. Clin.
Pharmacol 1994 Sept.; 38:199-20.
ALGORITMUL DE TRATAMENT
Strategia tratamentului antihipertensiv a evoluat substantial n ultimele decenii, de cnd trialurile clinice
majore si meta-analizele au cuantificat rezultatele diverselor medicatii. n plus, introducerea conceptului de risc
cardio-vscular global si folosirea sa n stabilirea strategiei de tratament, a permis nuantarea prescriptiilor
terapeutice, ct mai aproape de profilul individual al pacientului hipertensiv.
n strategia tratamentului antihipertensiv este important sa se defineasca cteva probleme:
1. Momentul initierii tratamentului antihipertensiv;
2. Alegerea medicatiei hipertensive:
terapia initiala si de continuare a tratamentului;
monoterapia sau terapia combinata;
3. Criteriile de alegere ale unui tip de medicatie;
4. Algoritmuri recomandate n tratamentul HTA.
Algoritmul de tratament din JNC VII (2003)
Subliniaza importanta stilului de viata si a nivelelor tinta a TA. Alegerea medicatiei initiale se face diferentiat
daca exista HTA cu indicatii speciale si fara indicasii speciale.
Algoritmul include trei aspecte deosebite:
medicatia diuretica de baza, n majoritatea stadiilor si formelor de HTA;
alegerea unui tip de terapie pentru gradul HTA;
riscul global si foarte nalt se ntlneste, n HTA cu indicatii speciale.
Algoritmul de tratament n HTA (BHS IV, 2004)
Conform acestui algoritm, tratamentul HTA se poate face ,,n trepte, optiunile pentru o medicatie fiind n
raport cu vrsta pacientului.
n cazul pacientilor cu HTA gradul I, n afara modificarii stilului de viata, se indica diureticele tiazidice,
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocantele, blocante ale canalului de calciu. Tratamentul se
ncepe progresiv, la nevoie se poate apela la combinatii ale diferitelor clase, enumerate mai sus.
Pacientii cu HTA gradele II si III necesita cel putin doua medicamente: diuretic tiazidic + inhibitor de enzima
de conversie a angiotensinei, sau diuretic tiazidic + betablocant sau blocant al canalelor lente de calciu.
La pacientii vrsnici si la cei cu HTA sistolica izolata se prefera administrarea diureticelor.
7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia ventriculara stnga.
Cele mai multe studii (randomizare) au evaluat efectele medicatiei hipertensive asupra masei ventriculare
stngi evaluata ecocardiografic.
Aceste studii nu ofera nsa informatii de ncredere din cauza ca nu folosesc criterii suficient de certe.
Studiul TOMHS a nrolat 902 barbati, cu varsta medie 55 de ani, si care aveau TAD ntre 90 si
99 mmHg; acestia au fost alocati rondomizati n grupe, care au primit placebo sau una din
urmatoarele medicatii timp de 4,4 ani: beta-blocante (acebutolol), calciu-blocant (amlodipina),
ACE-I (enalapril), diuretic (clorhali-dona), alha-blocante (doxazosin). Toate tratamentele au
fost mai eficiente dect placebo, dar diferentele dintre ele au fost mici.
Studiul STOP-Hypertension 2 a urmarit sa evalueze efectele pe mortalitatea cardiovasculara
o urmarire de 3,6 ani, numai 32% au ramas cu monoterapie, comparative cu 59% la nceputul
studiului.
Cele mai eficiente medicamente n scaderea masei VS, sunt IECA, BCC, BRA si combinatiile lor.
Efectul benefic al regresiei hipertrofiei ventriculare stngi este ameliorarea functiei sistolice, scaderea
incidentei elementelor cardiovasculare.
7.6 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala.
Efectele scaderii presiunii arteriale au fost demonstrate asupra excretiei proteinelor, deopotriva asupra
proteinuriei si microalbuminuriei.
ntrr-o meta-analiza s-a aratat ca filtrarea glomerulara scade cu 1% sub inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei comparativ cu 9% sub diuretice si betablocante, n timp ce datele legate de blocantele canalelor de
calciu sunt controversate.[36]
Diureticele tiazidice si betblocantele conventionale pot creste riscul aparitiei diabetului zaharat iar asocierea
unui betablocant cu un diuretic tiazidic este contraindicata la pacientii cu risc cardiometabolic crescut.
Cel mai important mesaj al ghidului ESH/ESC este ca avem nevoie de terapie mai precoce, pentru controlul
att al tensiunii arteriale ct si al componentelor riscului cardiovascular global. Prezenta sindromului metabolic
face ca pacientul hipertensiv sa fie ncadrat n grad cu risc nalt.
Pentru terapia de prima intentie se iau n considerare trei tipuri de medicamente, n monoterapie sau n
combinatie : IECA sau BRA pentru supresia sistemului renina-angiotensina-aldosteron, un BBC si un diuretic.
Combinatia dintre un IECA sau BRA cu un BCC este larg utilizata pentru controlul TA, cu avantajul protectiei
cardiovasculare si renale.
si de echilibru);
nevoia de a evita pericolele (afectare cardiovasculara);
nevoia de a se realiza profesional (stres, sechele);
nevoia de a comunica (afectarea creierului, accidente vasculare cerebrale).
psihoterapia pacientului;
resocializarea pacientului.
Procesul de ngrijire reprezinta aplicarea modului stiintific de rezolvare a problemelor, a analizei situatiei, a
ngrijirilor, pentru a raspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunta la adminitrarea
ngrijirilor stereotipe si de rutina, bazate pe necesitatile presupuse, n favoarea unor ngrijiri individualizate,
adaptate fiecarui pacient. Este un mod de a gndi logic, care permite interventia constiecta, planificata a
ngrijirilor n scopul protejarii si promovarii sanatatii individului. [46]
CERCETRI PERSONALE
1.
antihipertensiv ;
Depitarea si ierarhizarea principalelor nevoi fundamentale alterate.
bolnavi hipertensivi cu risc cardiovascular nalt definit prin valorile presiunii arteriale cumulate cu
asocierea factorilor de risc sau a afectarii organelor tint 919m1223j 59; (conform ntrunirii criteriilor
din Tabelul 4 Stratificarea riscului);
toti bolnavii aveau la evaluare n schema terapeutica inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei singur sau asociat cu betablocante sau/si blocante ale calalelor de calciu.
1.2.1
Masurarea presiunii arteriale
Masurarea tensiunii arteriale s-a facut cu un tensiometru cu mercur, cu respectarea urmatoarelor reguli:
REZULTATE OBINUTE
Persoanele provenite din mediul urban n numar de 20, au reprezentat aproximativ 67% din totalul
lotului este redata n Graficul 5.
80% dintre bolnavii luati n studiu au avut masa ventriculara stnga crescuta redata n Graficul 7.
Prevalenta bolnavii cu risc nalt care prezentau microalbuminurie la nceperea studiului este redata n Graficul 8.
Distributia n functie de gradul HTA a bolnavilor hipertensivi la care se nregistreaza microalbuminurie a fost
urmatoarea si este redata n Graficul 9.
Evolutia microalbuminuriei dupa 6 luni de tratament antihipertensiv cu IECA, singur sau asociat cu betablocante
sau/si blocante ale canalelor de calciu la bolnavii inclusi n studiu este redata n Graficul 10.
Dupa 6 luni de tratament antihipertensiv evolutia microalbuminuriei n functie de cele trei stadii ale HTA
a fost urmatoarea si este redata n Graficul 11.
3.DISCUII
Toate ghidurile terapeutice elaborete n ultimii ani au plecat de la identificarea elementelor de prognostic care
pot fi influientate terapeutic. Astfel, estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezinta principalul obiectiv
n algoritmul de investigare si tratament n hipertensiunea arteriala.
Bolnavii inclusi n studiu ntrunesc criterii de risc nalt prin valorile presiunii arteriale, prin asocierea afectarii
organelor tint 919m1223j 59; (dovedita prin cresterea masei ventriculare stngi si prezenta microalbuminuriei)
sau asocierea altor factori de risc, precum diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul, sau a conditiilor clinice
asociate (accidente vasculare cerebrale, cardiopatie ischemica, nefropatie diabetica, retinopatie avansata).
Pna nu demult, se folosea drept criteriu de HTA presiunea arteriala diastolica ca predictor de boala
coronariana si cardiovasculara. Revizuirea atenta a observatiilor de dupa 1990, au demonstrat ca att presiunea
arteriala sistolica, ct si cea diastolica sunt n relatie dependenta cu riscul de accident vacular cerebral si cu
evenimentele cardiovasculare. [17]
Clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii si a Societatii Internationale de Hipertensiune este usor diferita
de cea data de Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of a Hight Blood
Pressure. Astfel, OMS considera optime valori ale presiunii arteriale sistolice de sub 120 mmHg si diastolice de
sub 80 mmHg (considerate valori normale de JNC) si considera presiunea normala sau nalta normala cea ce
americanii interpreteaza ca prehipertensiune. JNC reda doar doua stadii ale hipertensiunii arteriale, reunind
stadiile 2 si 3 din clasificarea OMS.
Prin adaugarea la valorile presiunii arteriale a factorilor de risc si/sau a diabetului zaharat, a afectarii
organelor tint 919m1223j 59; si a conditiilor clinice asociate, se contureaza mult mai evident riscul cardiovascular
al pacientilor hipertensivi. Astfel, un nivel presional normal (120-129/80-89 mmHg) la care se adauga trei factori
de risc, diabetul zaharat sau afectarea organelor tint 919m1223j 59; si conditii clinice asociate, poate deveni un
risc nalt. De asemenea, valori presionale nalt normale la care se asociaza trei factori de risc si diabetul zaharat
sau afectarea organelor tint 919m1223j 59; pot deveni un risc nalt.
Se remrca faptul ca, femeile predomina n cadrul lotului din cauza acumularii actiunii unor factori de risc.
Predominanta mediului urban (peste 67%) este fireasca avnd n vedere acesibilitatea si calitatea
diagnosticului, mai crescute n mediul urban comparativ cu cel rural.
80% din bolnavii cuprinsi n studiu prezentau afectarea organelor tint 919m1223j 59; dovedita prin cresterea
masei ventriculare stngi, iar ceilalti 20% au permis ncadrarea lor n riscl nalt prin conditii clinice asociate sau
diabet zaharat.
Metoda ecocardiografica reprezinta n prezent cea mai fiabila metoda de detectare a hipertrofiei ventriculare
stnga. Observatiile clinice derulate n timp subliniaza semnificatia prognostica a masei ventriculare stngi.
Cresterea MVS estimata ecocardiografic argumenteaza de patru ori riscul unei complicatii. Mediile cele mai mari
ale MVS au fost nregistrate n HTA gr.3 (193,12g/m 2) comparative cu cele nregistrate n HTA gr.2 (172,98 g/m 2)
si respectiv HTA gr.1 (161,72 g/m2), ntre ultimele doua nenregistrndu-se diferente semnificative statistice.
La includerea n studiu, 30% dintre pacienti prezentau microalbuminurie. Microalbuminuria este n prezent
definita ca excretia urinara de albumina cuprinsa ntre 20-200 g/minut sau 30-300mg/24 ore.
n populatia generala prevalenta microalbuminuriei este de 5-8%. Prevalenta microalbuminuriei creste cu
vrsta. Atfel, este gasita la 2% din populatia tnara si la 20% din persoanele cu vrsta cuprinsa ntre 60 si 74 ani.
[19]
La hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut. Numai la cte un bolnav din grupul
celor cu HTA gr.1 si HTA gr.2 se nregistreaza prezenta microalbuminuriei. n grupul bolnavilor cu HTA gr.3 se
nregistreaza sapte bolnavi cu microalbuminurie. Studiul demonstreaza astfel ca incidenta microalbuminuriei este
legata de severitatea bolii. La pacientii cu HTA gr.2 incidenta este de 14%, iar la cei cu forma severa ea
depaseste 36%.
Daca la includerea n lot 30% dintre pacienti prezentau microalbuminurie, dupa 6 luni de tratament
antihipertensiv cu IECA, singur sau asociat cu betablocante su/si blocante ale canalelor de calciu,
microalbuminuria este prezenta la aproximativ 17% dintre pacienti. Microalbuminuria s-a corectat sub tratamect
antihipertensiv la doar patru bolnavi (44.4%) dintre cei ce prezentau microalbuminurie la internare, n timp ce la
cinci bolnavi (55.5%) se mai semnaleaza prezenta microalbuminuriei. Cei cinci bolnavi fac parte din grupul
pacientilor cu HTA gr.3, n timp ce microalbuminuria bolnavilor din grupul pacientilor cu HTA gr.1 si HTA gr.2 s-a
convertit n normoalbuminurie dupa sase luni de tratament antihipertensiv.
Studiul demonstreaza ca n HTA gr.3 chiar sub tratament antihipertensiv controlat timp de sase luni, peste
26% din pacienti prezinta o afectare a rinchiului dovedita prin prezenta microalbuminurie.
Abordarea nursing a pacientului cu HTA presupune efectuarea unei anamneze corecte si a unui examen
obiectiv amanuntit, n vederea descoperirii precoce a factorilor de risc, a conditiilor clinice asociate si a afectarii
organelor tinta. Diagnosticul nursing permite decelarea afectarii a numeroase nevoi fundamentale .
Nevoia cea mai frecvent afectata este nevoia de a avea o buna circulatie. Nevoia cea mai rar afectata este
nevoia de a mentine temperatura corpului constanta.
4. CONCLUZII
HTA cu risc nalt este mai frecvent ntlnita la femei, din cauza acumularii actiunnii unor factori de risc.
Predominanta mediului urban este fireasca.
La 80% din bolnavii inclusi n studiu, ricul nalt rezulta din prezenta unei mase ventriculare stngi crescute.
Mediile cele mai mari ale masei ventriculare stngi au fost nregistrate n HTA gr.3.
Cresterea masei ventriculre stngi estimata ecocardiografic are semnificatie prognostica, argumentnd riscul
unei complicatii.
Incidenta microalbuminuriei este legata de severitatea bolii.
n HTA gr.3, chiar sub tratament antihipertensiv, peste 26% dintre cazuri prezinta o afectare a rinichiului.
Nevoia cea mai frecvent afectata este nevoia de a avea o buna circulatie.
Nevoia cea mai rar afectata este nevoia de a mentine temperatura corpului constanta.
Masurarea tensiunii arteriale se poate realiza usor si trebuie sa se efectueze n mod obisnuit pentru toti
STUDIU DE CAZ
1.
6) A se mbraca si a se dezbraca. nainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta. Pacienta fiind o persoana
n etate, vaduva, se mbraca modest, decent, cu haine de culori nchise. n prezent aceasta nevoie este alterata,
pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei.
7) A mentine temperatura corpului n limite normale. Pacienta era afebrila n general, cu valori ale temperaturii
cuprinse nrte 36,1 C- 36,8C . Prefera o temperatura n camera de aprox. 18 c*. Pe parcursul internarii
temperature pacientei se mentine n limite normale ( sub 37 C* ).
8) A fi curat, ngrijit- a proteja tegumentele. Pacinta era preocupata de igiena personala, si facea o toaleta
corporala riguroaa. si spala minile de cte ori era nevoie. Parul i ear prins n mpletitura. Obisnuia efectuarea
toaletei bucale de doua ori/ zi. Datorita imobilizarii la pat, toaleta partiala este acum realizata la pat de catre
infirmieta, sub supravegherea asistentei. Aspectul exterior al pacientei aste ngrijit, tegumentele si mucoasele
sunt curate fara leziuni.
9) A evita pericolele. Bolnava era orientata temporo-spatial naintea internarii. n prezent datorita deficitului
motor, pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor. Pacienta este anxioasa datorita
bolii.
10) A comunica. Pacienta este sociabila, comunicativa, cu un vocabular simplu. Vorbirea este coerenta. Nu
prezinta dificultati de vorbire, vedere si auz. Comunica bine u personalul sanitar si ntretine relatii bune si cu cei
din jur.
11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. Pacienta este de religie ortodoxa. Maegea la biserica aproape
n fiecare duminica. Este multumita ca n cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici
spitalului, o data pe saptamna.
12) A se realiza. Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2 copii, casatoriti cu familie. Pe
parcursul internarii este nsotita la explorarile efectuate nafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.
13) A se recrea. Aceasta nevoie era satisfacuta naintea internarii. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata /
mergea n vizita la familie si vecine. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii.
14) A nvata. Pacienta are doar 8 clase. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si nvatare. n timpul
spitalizarii nvata cum sa respecte regimul alimentar, tratamentul medicamentos, cum sa solicite ajutorul cnd
este nevoie.
1. PROBLEMELE PACIENTEI
- cresterea PA peste valorile normale
- imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit
- incontinenta urinara, constipatie
- anxietate, vulnerabilitate fata de pericole
- dificultati de a urma prescriptiile de igiena
2. DIAGNOSTIC DE NURSING
A respira si a avea o buna circulatie
OBIECTIVE
- pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA
INTERVENII
- pacienta a fost asezata n pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, s-au asigurat conditiile de mediu: liniste n
salon, o temperatura de 18-20*C.
- pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa ntrerupa consumul de alcool.
- s-a maurat PA din ora n ora, apoi de 4 ori/zi.
- la indicatia medicului s-au administrat:
- n urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2*125ml, Clexane 80mg 2*1f, Cordil 40mg 3*1tb, Aspenter 75mg 1tb,
Tonolysi 10mg 2*1tb, Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb;
- apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi, Tonolysi 10mg 2*1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi,
Metroprolol 50mg 2*1tb/zi, Aspenter 3*1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3*1tb/zi, Tanakan 3*1tb/zi.
EVALUARE
- dispneea a remis
- valorile PA se mentin n jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD.
- s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile, nevoile,
- i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra ngrijirilor programate,
- pacienta a fost ncurajata la lectura, activitati si tehnici de relaxre pentru a nlatura starea de anxietate,
- s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente,
- s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare,
- pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului;
EVALUARE
- anxietatea pacientei a disparut,
- este optimista n legatura cu stare sa de sanatate;
A fi curat, a proteja tegumentele si mucoasele
OBIECTIVE
- pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate,
- pacienta sa-si redobndeasca stima de sine,
- pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale;
INTERVENII
- igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,
- lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de cte ori a fost nevoie,
- pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale,
-pacienta a fost informata n legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
mbolnavirilor,
- s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,
- la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare pasiva, apoi activa;
EVALUARE
- tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate,
- nu prezinta leziuni tegumentare.
EDUCAIE PENTRU SNTATE
Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului ntr-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale
scurte pentru a prevei escarele.
Pacienta a fost instruita sa consue ct mai putine grasimi si sare, sa aiba o alimenttie echilibrata bogata n fibre
alimentare, legume, fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe ct posibila a ingestiei excretiei.
Pacienta a fost nvatata sa-si masoare singura PA.
Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte.
Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena ct mai riguroaa.
LISTA ABREVIERILOR
AIT: atac icchemic tranzitoriu
AVC: accident vascular cerebral
DZ: diabet zaharat
EUA: excretia urinara de albumina
HTA: hipertensiunea arteriala
HVS: hipertrofia ventriculara stnga
IMA: infarct miocardic acut
IR: insuficienta renala
IVS: insuficienta ventriculara stnga
JNC: the Joint National Comitte on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure
MSV: masa ventriculara stnga
PA: presiunea arteriala
PAD: presiunea arteriala diastolica
PAS: presiunea arteriala sistolica