UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

MASTER: KINETOTERAPIE ÎN AFECȚIUNI LOCOMOTORII

PROIECT

Kinetoterapia în valvulopatiile inimii stângi

Lector univ. dr. Buhociu Elena

Masterand: Crivăț Veronica Adriana

Cuprins:

1. Date generale despre structura și funcția aparatului cardio vascular ............. 3

1.1 Inima este organul central al aparatului cardiovascular. ............................ 3
1.2 Cavitățile inimii ........................................................................................... 3
1.3. Structura inimii ............................................................................................ 4
1.4 Arborele vascular......................................................................................... 7
2. Valvulopatiile mitrale ..................................................................................... 7
2.1 Insuficiența mitrală ...................................................................................... 7
2.1.2 Insuficiența mitrală acută ....................................................................... 10
2.1.3 Stenoza mitrală ....................................................................................... 13
3. Kinetoterapie în valvulopatiile inimii stângi ................................................ 20
3.1 Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperați .................................... 20
4. Bibliografie .................................................................................................. 24
1. Date generale despre structura și funcția aparatului cardio vascular

1.1 Inima este organul central al aparatului cardiovascular.

Este situată în mediastin și are forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit
culcat, pe diafragmă.

Reperul fidel al situării vârfului inimii (dar numai pt bărbați) este mamelonul stâng.

Mărimea inimii este puțin mai mare decât pumnul unui adult .

Axul inimii este oblic dirijat în jos, la stânga și înainte, astfel ca 1/3 din inimă este situată la
dreapta și 2/3 la sânga planului mediosagital al corpului .

Greutatea inimii este de 250-300g iar volumul este asemănător pumnului drept.

Prezintă o față convexă, sternocostală și o față plană, diafragmatică.

Cele 2 fețe se unesc printr-o margine mai ascuțită marginea dreaptă.

Marginea stanga, rotunjită se prezintă ca o adevărata fața pulmonară.

Vârful inimii este orientat in jos și spre stânga, fiind situate în spațial 5 intercostal stâng ,unde
acest spațiu este intersectat de linia medioclaviculară stânga. Baza inimii este orientată înapoi
și la dreapta:de la nivelul ei pleacă arterele mari ale inimii (aorta și trunchiul pulmonar ) și
sosesc venele mari (cele 2 vene cave și 4 vene pulmonare).

La baza inimii se află atriile, iar spre vârf, ventriculii .

Pe fața stern costală, între cele 2 ventricule se află șantul interventricular posterior.

Intre atrii și ventricule se găsesc șanțurile coronar stâng și respectiv,drept .

In aceste 4 șanțuri se găsesc arterele și venele inimii.

1.2 Cavitățile inimii

Atriile au formă aproximativ cubică, o capacitate mai mică decât a ventriculelor

,pereții mai subțiri și prezintă câte o prelungire, numită urechiușe.

La nivelul atriului drept se găsesc următoarele orificii:

*orificiul venei cave inferioare, prevăzut cu valvula Eustachio

3
 *orificiul sinusului coronar, prevăzut cu valvula Thebesius

*orificiul urechiușei drepte

*orificiul atrioventricular drept, prevăzut cu valvula tricuspida; acesta din urmă

poemina ca o pâlnie în ventricul .

Ventriculele au o formă piramidală triunghiulară, cu baza spre orificiul atrioventricular.

Pereții lor nu sunt netezi ,ci prezintă pe fața internă niște trabecule cărnoase.

Trabeculele sunt de 3 categorii:

*de ordinul I-mușchii papilari, de formă conică, prin baza lor aderând de pereții
ventriculelor, iar vârful oferindu-se cordajelor tendinoase pe care se prind valvulele
atrioventriculare.

Cordajele tendinoase împiedica smulgerea valvulelor spre atrii în timpul sistolei ventriculare.
Există 3 mușchi papilari în ventriculul drept și numai 2 în ventriculul stâng.

*de ordinul II-care se inseră prin ambele capete pe pereții ventriculari.

*de oridinul III-care aderă pe toată întinderea lor de pereții ventriculari ,făcând relief
în interiorul ventriculelor.

Fiecare orificiu arterial este prevăzut cu 3 valvule semilunare sau sigmoide, cu concavitatea
în partea superioară .

În jurul orificiilor atrioventriculare și arteriale există inele fibroase.

1.3. Structura inimii

Din punct de vedere structural, inima este alcătuită din 3 tunici care, de la exterior
spre interior, sunt :epicardul ,miocardul și endocardul.

A)Epicardul este foiță viscerală a pericardului seros și acoperă complet exteriorul inimii.

B)Miocardul cuprinde :

*miocardul adult, contracțiile de execuție

*miocardul embrionar, de comandă testul nodal

Miocardul adult este un mușchi striat din punct de vedere morfologic; dar are
proprietățile mușchiului neted din punct de vedere funcțional contracții automate și

4
involuntare; el formează mușchii separați pentru atrii ,care sunt mai subțiri și cu fibre
circulare și mușchii separați pt ventricule, mai groși și cu fibre oblic spiralate.Mușchii atriilor
și ai ventriculelor se inseră pe inelele fibroase din jurul orificiilor atrioventriculare și arteriale,
cat și pe porțiunea membranoasă a septului inter ventricular ,toate aceste formațiuni
alcătuiesc scheletul fibros al inimii.

Țesutul nodal cuprinde:

*Nodal sinoatrial Keith-Flack, în atriul drept ,in vecinatatea varsarii venei cave superioare;

*Nodul atrioventricular Aschoff -Tawara,situat deasupra orificiului atrioventricular drept;

*Fascicul atrioventricular Hiss, care pleacă din nodul atrioventricular și se găsește la nivelul
porțiunii membranoase a septului inter ventricular.

Deasupra porțiunii musculare a septului inter ventricular, fascicului atrioventricular se

împarte în 2 ramuri una stângă și alta dreaptă ,care coboară în ventriculul respectiv.

Cele 2 ramuri se ramifică, formând rețeaua sub endocardică Purkinje.

Vascularizația miocardului

Este asigurată prin 3 artere, numite coronare, care trebuie să ofere oxigenul și necesarul
energetic, necesare pentru efectuarea activității de pompare a inimii.

Oamenii au nevoie doar de 2 dintre cele 3 artere coronare principale, atât timp cât ele sunt:
sănătoase,calibru normal ,elasticitate bună.

Avem din naștere o coronară suplimentară ,ca rezervă .În plus ,există legături între
ramificațiile celor 3 mari artere, pentru a putea suplea un defect apărut pe una dintre
magistralele mari.

Un pacinet suferind de cardiopatie ischemică are toate coronarele afectate de procesul

de ateroscreloză, care modifică calibrul și elasticitatea vasului.

Leziunea miocardică se va manifesta clinic, deci va apărea accesul de angor dacă una
dintre coronare este stenozată cu 75%.

Artera coronară stângă

Trunchiul arterei coronare stângi își are originea întru -un ostiu unic.

Urmează un traiect scurt între artera pulmonară și peretele atriului stâng ,artera coronară fiind
situată superficial, în țesutul grăsos epicardic din șanțul atrioventricular stâng.

5
După un traiect care variază între 0.5-1.5cm, trunchiul arterei coronare stângi se divide, în
cele mai dese cazuri, în artera circumflexă stânga și artera coronară descendentă anterioară
stânga.

Artera coronară dreaptă

În sinusul Valsalva coronarian drept se găsesc, în 50% dintre cazuri, două ostii coronariene,
unul mai mare și mai mic ,la aproximativ 1-2 mm depărtare unul de altul.

În celealte 50% din cazuri există un ostiu coronarian drept unic.

În ostiul mai mare își are originea trunchiul principal al arterei coronare drept, care circulă
profund în șanțul atrioventricular drept, între artera pulmonară și atriul drept, trecând pe sub
urechiușa dreaptă. Înconjurând marginea dreaptă a inimii, artera coronară dreapta se
îndreaptă spre crux cordis posterior. Ajunsă la acest nivel, artera coronară dreaptă se
comportă diferit, după tipul de irigare coronariană al fiecărui individ. Din ostiul coronarian
mic sau direct din artea cornară dreapta pornește o ramură arterială scurtă -artera conusului,
care contribuie la formarea inelului anastomotic arterial Vieussens.

C)Endocardul

Încăperile inimii sunt captușite de o foiță, numită endocard. Acesta trece fără întrerupere de la
atrii spre ventricule, acoperind și valvulele,cordajele tendinoase si muschii papilari.

Endocardul de la nivelul atriilor se continuă cu inima venelor, iar la nivelul ventriculelor, cu

inima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stângi.

Pericardul

La exterior, inima este cuprinsă într -un sac fibros, numit pericard. Pericardul fibros are
forma unui trunchi de con cu baza la diafragmă și vârful la nivelul vaselor mari de la baza
inimii.

Fețele laterale vin în raport cu fața mediastinală a plămânilor, fața anterioară,cu sternul și
coastele, iar fața posterioară, cu organele din mediastinul posterior. El este fixat de organele
vecine prin ligamente .

La interiorul pericardului fibros se află pericardul seros, format din 2 foițe :

*foița internă -epicardul, care căptușește suprafața externă a miocardului

*foița externă -parietală, care tapetează suprafața internă a pericardului fibros Cele 2
foițe se continuă una cu cealaltă la nivelul vaselor mari de la baza inimii.

6
 Între cele 2 foițe ale pericardului seros se află cavitatea pericardică virtuală, ce conține
o lama fină de lichid pericardic .

1.4 Arborele vascular

Arborele vascular este format din:

*artere -vase prin care sângele încărcat cu O 2 și substanțe nutritive circulă dinspre
inima spre țesuturi și organe.

*capilare -vase cu calibru foarte mic, interpuse între artere și vene la nivelul cărora
se fac intre sânge și diferitele țesuturi

*vene-prin care sângele încărcat cu CO2 este readus la inima .

Arterele și venele au în structura pereților lor 3 tunici suprapuse de la exterior spre

interior acestea sunt: adventiția, media și intima. Calibrul arterelor scade de la inima spre
periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care se continuă cu capilare .

2. Valvulopatiile mitrale

Reprezintă un grup de boli ce afectează funcția valvelor cardiace (în special valva
mitrală si aortică, mai rar valva tricuspidă și pulmonară) determinând stenoza sau/și
insuficiența acestora. Valvele cardiace sunt “supape” care permit trecerea într-un singur sens
a sângelui din atrii în ventriculi (valva mitrală între atriul stâng si ventriculul stâng, valva
tricuspidă între atriul drept și ventriculul drept) și din ventriculi în arterele principale care
pornesc de la inimă (valva aortică între ventriculul stâng și aortă, valva pulmonară între
ventriculul drept și artera pulmonară).

2.1 Insuficiența mitrală

Introducere

Insuficiența mitrală înseamnă trecerea anormală în sistolă a unei părti din volum sanguin al
ventriculului stâng în atriul stâng datorită afectării integrității aparatului valvular mitral.

Etiologie

7
Insuficiența mitrală poate fi produsă de un număr mare de cauze ce interesează valvele, inelul
valvular, cordajele tendinoase și mușchii papilari.

1. Reumatismul articular acut (RAA) –cea mai frecventă cauza de I Mi , boala

afectează pânza valvulară și aparatul sub valvular; valvele devin rigide, se deformează,
aparatul sub valvular suferă deformări în sensul scurtării sau fuzionării, iar treptat apar
depuneri calcice.

2. Cardiopatia ischemică – a doua cauză-IMi apare prin disfuncția/ruptura de mușchi

papilari, dilatarea VS și/sau anevrismul ventricular. Ruptura de mușchi papilar produce o
formă dramatică de insuficiența mitrală, de obicei mortală. Ruptura apare în primele zile ale
infarctului, pot fi afectați ambii mușchi papilari, dar mai frecvent este interesat mușchiul
papilar posterior. Ruptura de cordaje este o cauză importantă de insuficiență mitrală
semnificativă –în funcție de nr de cordaje rupte .

3. Calcificarea inelului mitral apare la persoane în vârstă și produce insuficiență

mitrală datorită inelului mitral rigid și calcificării care interesează uneori și baza de
implementare a valvelor.

4. Prolapsul valvei mitrale este o cauză importantă de insuficiența mitrală.

5. Alte cauze de Imi sunt: dilatația VS, cardiomiopatia restrictivă, dilatativă, DSV,
DSA, purtătorii de proteze-unde a apărut un viciu în stabilitatea protezei valvulare sau în
cazul degenerării protezei biologice.

Clasificare:

Insuficiența mitrală Tip I - se caracterizează prin dilatația inelului, cu o mișcare normală a

cuspelor.
Insuficiența mitrală Tip II - valve cu mișcare amplă, cu cordaje elongate sau rupte, prolaps
valvular.
Insuficiența mitrală Tip III - valvele au mișcare redusă, sunt îngroșate, uneori cu comisuri
fuzionate și aglutinări de cordaje.

8
Semne si simptome

2.1.1 Insuficiența mitrală cronică

În insuficiența mitrală cronică semnele fizice preced cu mulți ani simptomele.

Simptomele apar treptat, după mulți ani de la infecția reumatismală, în cazul insuficienței
mitrale reumatismale.

Inițial apare dispneea de efort și astenia cu evoluție progresivă. Dispneea se poate

însoți de tuse și transpirații, iar în formele severe la eforturi, poate apărea edemul pulmonar
acut. Treptat, dacă regurgitarea devine importantă, apare dispneea paroxistică nocturnă și
ortopneea. Rar, bolnavii au angină pectorală (datorită debitului cardiac mic) și episoade de
embolii periferice, când este prezentă fibrilația atrialp (emboliile periferice sunt mult mai rare
față de stenoza mitrală).
9
2.1.2 Insuficiența mitrală acută

Insuficiența mitrală acută realizează o creștere bruscă de presiune în atriul stâng și

circulația pulmonară, ducând rapid la EDEM PULMONAR ACUT. În general este produsă
de ruptura cordajelor tendinoase, ruptura parțială sau totală a mușchilor papilari și de
endocardita infecțioasă ce distruge atât pânza valvulară cât și cordajele-cauza cea mai
frecventă fiind IMA.

Bolnavul cu insuficiența mitrală acută este intens dispenic, cu dispnee paroxistică

nocturnă și adesea poate preciza debutul brusc al simptomelor. Tusea este frecventă, uneori
cu expectorație ușor spumoasă și striuri sanghinolente.

Explorări paraclinice

1. Electrocardiograma - arată ritm sinusal sau fibrilație atrială; în insuficiența mitrală

acută electrocardiograma este normală, în afara insuficienței mitrale ischemice, unde apar
semnele infarctului miocardic.

2. Examenul radiologic - arată un cord de dimensiuni crescute în formele moderate și

severe de insuficiență mitrală, cu atriul și ventriculul stâng mărite.

3.Ecocardiografia și examenul Doppler - aduc cele mai importante date privind

diagnosticul insuficienței mitrale, severitatea leziunii, date privind etiologia, precum și
aprecieri privind funcția ventriculului stâng.

4.Cateterismul cardiac - arată presiunea în atriul stâng crescută; la un bolnav cu

insuficiența mitrală cateterismul cardiac și angiografia nu aduc elemente în plus fața de
investigațiile neinvazive.

Evoluție și complicații

Complicațiile cele mai importante ale insuficienței mitrale sunt: endocardita infecțioasă, ce
trebuie suspectată ori de cate ori evoluția bolnavului se deteriorează neașteptat; edemul
pulmonar acut, poate fi precipitat de alți factori; emboliile sistemice sunt mai rare ca în
stenoza mitrală; fibrilația atrială este o complicație relativ frecventă, dar mai greu de
convertit la ritmul sinusal.

10
Insuficiența mitrală ușoară sau moderată poate rămâne poate ramane asimptomatica ani de
zile și bolnavii pot desfășura o viată normală. Apariția fibrilației atriale, ca și în stenoza
mitrală, deteriorează starea clinică.

Endocardita infecțioasă poate produce rupturi de cordaje și remanieri valvulare, agravând la

un moment dat evoluția. Bolnavii cu insuficiența mitrală severș au evoluție rapidă spre
deteriorarea functiei ventriculului stâng. La bolnavii cu insuficiența mitrală și cardiopatie
ischemică sau insuficiența mitrală asociată cu alte afecțiuni valvulare sau ne valvulare, la
evoluția bolii se adaugă și factorii de prognostic ai asocierilor respective.

Tratamentul medical

Insuficiența mitrală cronică ușoară și moderată nu necesită tratament medical, în afara

masurilor igiene dietetice privind reducerea aportului de sare și evitarea eforturilor fizice
deosebite.

Profilaxia endocarditei infecțioase se va face la orice formă de insuficiența mitrală produsă

prin mecanisme valvulare.

Daca apare fibrilația atrială se va administra digitala pentru controlul frecvenței ventriculare
și dacă este necesar se vor asocia blocante de Ca- diltiazem, verapamil sau doze mici de
betablocante. Restabilirea ritmului sinusal - se va avea în vedere dacă atriul stâng este mai
mic de 50 mm și nu are trombi.

11
Tratamentul cu vasodilatatoare este util la bolnavii cu insuficiența mitrală, aceasta realizând
un important beneficiu clinic și hemodinamic. Vasodilatatoarele îmbunătățesc mult
simptomatologia și prognosticul.

Se folosesc inhibitorii enzimei de conversie-în special pentru controlul acestora în

remodelarea cardiacă. Tratamentul se începe cu doze mici, fracționate, de preferință în spital.
Se vor urmări efectele la dispnee, toleranță la efort, tensiunea arterială și funcția renală.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical constă în înlocuirea valvulară cu proteză metalică sau biologică și

intervenții de reconstrucție și reparare (plastie) valvulară.

În prezent se recomandă mai ales intervențiile de reconstrucție și plastie valvulară din două
considerente. Primul este faptul că nu există încă o proteză ideală, iar bolnavii sunt supuși
după protezare la câteva riscuri majore: endocardita infecțioasă, tromboza protezei, dezlipirea
protezei. În al doilea rând, mortalitatea operatorie este de 2,5 ori mai mare la bolnavii
protezați datorita rezecției aparatului valvular mitral.

Intervențiile de reconstrucție constau în anuloplastie cu inel rigid sau inel flexibil sau
plastie valvulară și a cordajelor. Aceste tipuri de intervenție sunt potrivite pentru
insuficiențele mitrale valvulare mitrale necalcificate, mobile, rupturi de cordaje, perforări
valvulare.

Mortalitatea operatorie este intre 2-7% la bolnavii în clasa funcțională II și III și mai
mare la bolnavii în clasa funcțională IV. Bolnavii cu insuficiență mitrală de origine ischemică
au mortalitate operatorie până la 25%.

CLASELE FUNCTIONALE

I-bolnav asimptomatic

II-bolnav dispneic la eforturi mari și medii

III-bolnav dispneic la eforturi mici

IV-bolnav dispneic în repaus

12
2.1.3 Stenoza mitrală

Definiție - stenoza mitrală reprezintă leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la

trecerea fluxului sanguin din atriul stâng (AS) în ventriculul stâng (VS) având drept
consecință dilatarea atriului stâng, hipertensiune pulmonară și insuficiența cardiacă dreapta.

Cauze

La majoritatea cazurilor (peste 98%) obstacolul este produs de remanierile valvelor si

aparatului sub valvular ca urmare a reumatismului articular acut (RAA) ce constituie încă o
cauza de mortalitate si morbiditate în țările în curs de dezvoltare. Stenoza mitrală
reumatismală poate fi izolată sau asociată cu insuficiența mitrală. În cadrul etiologiei
reumatismale pot fi afectate și celelalte valve, dar mai frecvent stenoza mitrală se asociază cu
insuficiența aortică sau stenoza tricuspidiană.

La copii, stenoza mitrală poate fi congenitală, prin interesarea valvelor sau prin dezvoltarea
unui inel fibros sub valvular. Stenoza mitrală reumatismală se poate asocia cu defectul septal
atrial (sindrom Lutembacher).

La pacienții în vârstă calcificarea inelului aortic sau inelului mitral (apare la 50% din subiecții
peste 75 ani) se poate prelungi în partea proximală și mijlocie a valvelor mitrale realizând
treptat un grad de stenoză. Acest tip de stenoză numit și stenoză mitrală extrinsecă poate
apărea și în pericardita constrictivă calcară.

Un tromb atrial pediculat, un mixom atrial și, mai rar, o mare vegetație pot ocluziona inelul
mitral și să producă un aspect clinic de stenoză mitrală.

Clasificare

Aria normală a orificiului mitral este intre 3,5-6 cm 2, situație în care fluxul sanguin din AS
trece cu ușurință în diastola în ventriculul stâng. Severitatea stenozei mitrale se poate aprecia
din punct de vedere clinic prin împărțirea bolnavilor în patru clase funcționale în funcție de
severitatea dispneei.

O apreciere obiectivă este bazată pe măsurători obținute prin examenul ecocardiografic și

examenul Doppler (sau prin cateterism cardiac). Prin aceste măsurători stenoza mitrală se
clasifică în trei categorii:

-stenoza mitrală ușoară - are aria orificiului mitral > 1,5 cm2

13
-stenoza mitrală formă moderată - orificiul mitral este de 1,4 - 1 cm2

-stenoza mitrală formă severă - are orificiul mitral <1 cm2.

Debitul cardiac în stenoza mitrală ușoară și moderată este normală la bolnavii în ritm sinusal
în repaus. Daca apare fibrilația atrială, modificările hemodinamice produse de stenoză se
accentuează, iar debitul cardiac poate fi redus și în repaus.

Semne și simptome

Anamneza - stenoză mitrală se observă cel mai frecvent la femei și boala poate
rămâne asimptomatica mulți ani. Descoperirea se poate face la un examen clinic efectuat cu
diverse ocazii, sau când apar fenomenele subiective sau complicațiile.

Un bolnav cu stenoză mitrală poate avea multiple acuze subiective, unele dintre
acestea pot evoca diagnosticul cum ar fi apariția unei embolii arteriale sau edem pulmonar
acut la o femeie tânără; alte acuze se pot întâlni și în alte afecțiuni cardiovasculare și chiar la
indivizii normali. Principalele simptome sunt dispneea, hemoptiziile și emboliile arteriale.

Dispneea este cel mai frecvent simptom în stenoza mitrală și se produce la diferite
grade de efort, în funcție de severitatea stenozei. În stenozele ușoare dispneea apare la
eforturi fizice mari.

În stenozele mitrale medii și severe dispneea apare la eforturi mici, uneori și în repaus
(ortopnee) sau ca dispnee paroxistică nocturnă.

Efortul crește frecvența cardiacă, scade perioada de umplere diastolică, crește

presiunea în AS, ducând la congestia pulmonară.

14
 În același timp bolnavii se plâng de fatigabilitate (uneori simptomul dominant)
datorită debitului cardiac scăzut.

Când apare hipertrofia ventriculului drept apar edemele periferice.

După gradul dispneei, sau mai exact după intensitatea efortului la care apare
dispneea, stenoza mitrală se clasifică în patru clase funcționale:

- clasa I: stenoza mitrală fără dispnee;

- clasa funcțională II: stenoza mitrală cu dispnee la eforturi moderate;

- clasa funcțională III: stenoza mitrală cu dispnee la eforturi obișnuite;

- clasa funcțională IV: stenoza mitrală cu dispnee în repaus.

Dispneea poate fi provocată în afara efortului de stări emoționale, febră, infecții

respiratorii, sarcină sau creșterea frecventei cardiace (cel mai adesea prin apariția fibrilației
atriale). Edemul pulmonar acut apare în stenoza mitrală în aceleași împrejurări și se observă
mai frecvent în primii ani de evoluție a bolii.

Hemoptiziile se întâlnesc la 10-20% dintre bolnavii cu stenoza mitrală; apar în orice

moment al evoluției, dar mai frecvent la începutul evoluției bolii. Uneori poate fi prima
manifestare, situație când diagnosticul diferențial se face cu tuberculoza pulmonară,
bronsiectazia și neoplasmul pulmonar.

Emboliile arteriale apar datorită migrării trombilor din AS.

Ca rezultat al unei embolii arteriale, bolnavii cu stenoza mitrală pot dezvolta brusc:
1) tulburări neurologice, produse de embolii în arterele cerebrale;

2) dureri abdominale sau în regiunea lombară, produse de embolia arterelor mezenterice sau
renale;
3) sindrom de ischemie periferică acută produsă de embolia în arterele membrelor;
4) mai rar dureri retrosternale și apariția unui infarct miocardic, produs de embolie într-o
arteră coronară.

Alte simptome

Tusea este frecventă și este exagerată de efort. Palpitațiile reprezintă un simptom

obișnuit la bolnavii cu stenoza mitrală și îndeosebi la cei cu fibrilație atrială sau înainte de
apariția acesteia. Dureri toracice, în afara emboliei arterelor coronare, pot apărea frecvent in
stenoza mitrală și pot fi de două categorii: a) dureri difuze toracice nelegate de efort, de lungă

15
durată și b) dureri de tip anginos, întalnite rar, apar la bolnavii mai în vârstă, la care cauza
durerii este o leziune stenozantă coronariană asociată. Vocea răgușită este un simptom
întâlnit rar. Poate fi intermitent, uneori progresiv până la afonie.

Examenul fizic

Cel mai adesea boala afectează femeile, care au uneori un facies caracteristic, descris
sub numele de “facies mitral”.

“Faciesul mitral” constă în aspectul vinețiu al pomeților, buzelor și vârful nasului. Palparea
regiunii precordiale arată că elementul principal este prezența freamătului diastolic la apex.

Auscultația este o etapă ce aduce elemente importante pentru aprecierea leziunii și gradul
severității.

Explorări paraclinice

Electrocardiograma - în stenozele mitrale largi electrocardiograma este normală. De obicei,

este o bună relație între modificările electrocardiografice ce arată hipertrofia ventriculara
dreaptă și severitatea leziunii. Dacă stenoza mitrală se asociază altor leziuni valvulare
electrocardiograma poate arăta modificări nespecifice sau va arăta modificările leziunii
dominante.

Examenul radiologic - este util atât pentru diagnosticul stenozei mitrale cât și pentru
urmărirea evoluției bolii. Rareori, se pot observa calcificările valvelor și ale inelului mitral.
Examenul radiologic este util în evoluția unei stenoze mitrale pentru aprecierea măririi
cavităților în timp, pentru urmărirea circulației pulmonare și pentru evaluarea după intervenții
chirurgicale.

Ecocardiografia și examenul Doppler - precizează existența stenozei, gradul stenozei,

starea aparatului sub valvular, consecințele anatomice, consecințele hemodinamice. Limitele
acestor determinări apar la bolnavii cu insuficiență aortică severă (unde se subapreciază
gradul stenozei), la bolnavii cu insuficiență mitrală asociată (unde se supraapreciază gradul
stenozei) și în caz de debit cardiac scăzut, unde se subapreciază gradientul mediu și de vârf.

Evoluție și complicații

Istoria naturală a stenozei mitrale documentată prin studii clinice arată progresie în general
lentă pe o lungă perioada de timp, 10-20 ani, perioadă în care unii bolnavi pot rămâne practic
asimptomatici iar alții au o evoluție rapidă. Progresia stenozei se produce mai rapid la
bolnavii cu gradient inițial mai crescut și la cei cu scor ecocardiografic mai mare. Progresia

16
stenozei se poate explica printr-un proces reumatic continuu subclinic, sau, mai probabil
datorita modificării anatomice a țesutului valvular produsă de stresul cronic al curgerii
turbulente printr-o valvă deformată. Complicațiile cele mai frecvente sunt fibrilația atrială,
emboliile arteriale și endocardita infecțioasă.

Fibrilația atrială este o complicație frecventă, apare la 60-70% din bolnavii cu stenoza mitrală
dacă AS este mai mare de 45 mm. Apariția fibrilației atriale poate precipita insuficiența
cardiacă și favorizează dezvoltarea pe trombii în AS (riscul trombozei atriale și a emboliilor
periferice este de 6-7 ori mai mare). Fibrilația atrială poate fi paroxistică și cronică.

Emboliile arteriale se produc cel mai adesea în arterele cerebrale (40-60%), dar se pot
produce și în alte teritorii cum ar fi arterele membrelor inferioare, arterele renale,
mezenterice. Emboliile arteriale sunt favorizate de fibrilația atrială, 80% din bolnavii afectați
de embolii sunt în fibrilație atrială. Trombii din atriul stâng sunt mici mase friabile atașate de
pereți, dar pot fi și de dimensiuni mari. Mai rar trombii pot fi mobili în cavitatea atrială.

Endocardita infecțioasă este mai frecventă la bolnavii cu insuficienta mitrala, dar poate să
apară și la bolnavii cu stenoza mitrală. Profilaxia cu antibiotice se va face în orice împrejurare
ce produce bacteriemie.

Tratament medical

Bolnavii cu stenoza mitrală asimptomatică în ritm sinusal nu necesită tratament, dar au

indicație de profilaxie a endocarditei infecțioase în momentele cu risc crescut.

La bolnavii asimptomatici restricția de sare și diureticele pot fi utile.

17
Dacă apare fibrilația atrială se va administra digoxin și dacă este necesar pentru reducerea
frecvenței un betablocant (antenolol, sotalol, propranolol) sau un antagonist de calciu
(diltiazem sau verapamil).

Deoarece bolnavii cu stenoza mitrală și fibrilație atrială au risc crescut pentru embolii
arteriale, mai ales dacă atriul stâng este mai mare de 45 mm, tratamentul cu anticoagulante
este inutil. Riscul de embolii este crescut imediat după apariția fibrilației atriale, la cei care au
mai avut o embolie și la cei cu trombi în atriul stâng.

Restabilirea ritmului sinusal prin mijloace farmacologice (chinidina, disopiramida, flecainida)

sau prin șoc electric se va avea în vedere mai ales dacă situația clinica s-a înrăutățit.

Pot beneficia de restabilirea ritmului sinusal următoarele categorii de bolnavi:

a) când fibrilația atrială apare la un bolnav cu stenoza mitrală largă sau moderată și atriul
stâng este mai mic de 50 mm (ECO);

b) când fibrilația atrială agravează mult fenomenele clinice și bolnavii nu pot fi operați;
c) când fibrilația persista după corecția leziunii;

d) când fibrilația apare după corecția leziunii.

În aceste situații se va controla atent AS pentru prezența trombilor prin ecografie

trans toracică sau/și ecocardiografie trans esofagiană și se va face tratament cu anticoagulante
minim două săptămâni înainte de conversie și trei, patru săptămâni după conversie. Se va
întrerupe tratamentul cu digoxin cu cel puțin trei zile înainte sau mai mult, dacă sunt semne
de toxicitate digitalică. Menținerea în ritm sinusal după conversie se poate face cu chinidina,
disopiramida, amiodarona, propafenona etc.

Corectarea leziunii

Corectarea leziunii este indicată la bolnavii din clasa funcțională III sau la cei care au avut
embolii. Se va avea în vedere ocupația bolnavului și dacă stenoza mitrală îl împiedica să ducă
o viată normală. În ce privește suprafața orificiului mitral nu se recomandă intervenția la un
orificiu de 1,5 cm2 fără simptome, dar se recomandă la 0,8 cm2 și clasă funcțională II; se vor
lua în calcul tipul și riscul intervenției.

Corectarea leziunii, ridicarea barajului mitral se poate face nechirurgical prin valvuloplastie
cu balon sau chirurgical (comisurotomie pe cord închis, comisurotomie pe cord deschis sau
înlocuire valvulară).

18
 Valvuloplastia cu balon a fost introdusă recent în tratamentul stenozei mitrale și
constă în introducerea unui cateter cu un balon până la nivelul valvei mitrale prin vena
femurală - vena cava inferioară - atriul drept - septul interatrial - atriul stâng - valva mitrală.
Prin umflarea balonului poziționat la nivelul valvei mitrale stenozate se dilată orificiul
stenozat. Dilatarea se obține până la 80% din stenozele mitrale care au scor ecocardiografic
mai mic de 8. Complicațiile tehnicii sunt insuficiența mitrală, defect septal atrial restant
puncționării septului interatrial, embolii periferice printr-un fragment de trombus atrial
imobilizat de cateter. Complicațiile sunt mai frecvente la subiecții în vârstă cu valve fibroase.
Dilatarea cu balon este o alternativă mai bună la comisurotomia mitrală digitalică, pe cord
închis și este o soluție deosebit de bună pentru bolnavii care au contraindicații pentru
intervenția chirurgicală, dată de boli respiratorii avansate sau alte afecțiuni.

Tratamentul chirurgical constă în comisurotomie pe cord închis, comisurotomie pe cord

deschis sau înlocuirea valvulară.

Comisurotomia pe cord închis se face prin toracotomie și introducerea unui deget,

de obicei degetul arătător, prin urechiușă stânga până la orificiul mitral; se încearcă ruperea
comisurilor sudate sau cu ajutorul unui dilatator transventricular. Tehnica este bună la
bolnavii cu scor ecocardiograficsub 8, fără trombi în atriu.

Comisurotomia pe cord deschis se face „la vedere”, după oprirea cardiacă și by-
pass cardiopulmonar. Se deschide atriul, se curăța de eventuali trombi, se incizează valvele
sudate și se fac separări de cordaje fuzionate, se debridează valvele de calciu și se fac
eventuale corecții ale insuficienței mitrale. După dilatarea cu balon sau comisurotomie
urmează o perioada în care bolnavii au o evoluție bună, perioadă ce poate merge până la 10-
20 ani.

Reapariția simptomelor la un bolnav cu comisurotomie mitrală sau dilatație cu balon

se produce în cinci condiții:

1) stenoza reziduală după prima intervenție;

2) restenozare;

3) prezența sau dezvoltarea insuficienței mitrale, fie după operație fie produsă de o
endocardită infecțioasă ulterioară;

4) progresia unei valvulopatii aortice apreciată inițial ca nesemnificativă;

5) apariția cardiopatiei ischemice.

19
 O altă metodă de tratament chirurgical este înlocuirea valvulară. Aceasta se poate
face cu proteze mecanice sau bioproteze și este rezervată cazurilor cu scor eco mai mare de
10 sau cazurilor cu insuficiența mitrală asociată.

3. Kinetoterapie în valvulopatiile inimii stângi

Valvulopatiile au un impact medico-social important:

*duc la insuficiență cardiacă, deci limitarea funcțională severă;

*evoluația lor prezintă sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite în
timpul tratamentului anticoagulant.

3.1 Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperați

Experiența în acest domeniu este înca restrânsă, pentru că, până nu cu mult în urmă,
recuperarea era considerată contraindicată .

Sedentarismul prelungit produce decondiționare fizică cardiocirculatorie și musculară cu:

*scăderea cu 30% a capacității aerobe și a forței musculare;

*scăderea cu 10% a debitului cardiac;

*hipotensiune ortostatică;

*creșterea consumului de oxigen la nivelul miocardului.

Metabolic, se produc:

*decalcifieri osoase –osteoporoză;

*negativarea bilanțului azotat;

*accidente tromboembolice.

De aceea, indicarea antrenamentului fizic pe termen scurt, cu condiția unor rezerve

hemodinamice compatibile este justificat la:

*valvulopatia compensă

*insuficiență cardiacă clasa I și II ,NYHA.

20
Indicații și contraindicații:

*pacientul trebuie să fie informat asupra avantajelor oferite de o activitatea fizică ușoară sau
medie, dar de regulă, la un prag inferior celui cauzator de dispnee.

*este necesar bilanțul riguros al pacientului înainte de a fi cuprins într -un prag de
antrenament:

*examen clinic

*electrocardiogramă

*rx toracic

*ecografie cardiacă

-cateterisumul cardiac-poate aprecia direct presiunile pulmonare gradul de hipertensiune

pulmonară și răsunetul valvulopatiei asupra funcției vantriculare.

-testul de efort limitat de simptome-servește drept baza penru determinarea nivelului

antrenamentului și element de referință pentru urmărirea evoluției ulterioare a toleranței la
efort.

Contraindicații ale recuperării fizice în valvulopatii:

-valvulopatii cu hipertensiune pulmonară severă

-cardiomegalie importantă

-alterarea funcției ventriculuilui stâng se vede din ecografia cardiacă Doppler

-aritmii ventriculare maligne

-stenoza pulmonară strânsă

-stenoza aortică simptomatică,calcificată -cu risc sincopal

-cardiomiopatie hipertrofică obstructivă

-coarctatia de aortă

Tratamentul de recuperare

-se lucrează în echipă; medic, kinetoterapeut, maseur;

-modalități; kinetoterapia respiratorie, antrenamentul fizic.

21
Kinetoterapia respiratorie

-este bună pentru toți pacienții cu valvulopatie, inclusiv pentru cel la care măsurile de
recuperare fizică sunt contraindicate;

-duce în timp la ameliorarea CPT și a VEMS-ULUI capacitatea pulmonară totală și volumul

expirator maxim pe secundă;

-este capabilă să antreneze toată musculatura respiratorie, cu participare preponderentă a

diafragmului și a musculaturii abdominale.

Antrenamentul fizic

Se desfașoară în ședințe cu intensitate, ritmicitate, durată asemănatoare cu cea a

coronarianului.

Intensitatea -apreciată prin testul de efort inițial, pe baza toleranței și a bilanțului respirator .

Se indică drept limite:

*70% din capacitatea funcțiilor apreciată prin testul efort la valvulopatiile ușoare;

*50-55% la formele cu răsunet funcțional marcat;

-Durata antrenamentului de 45 de minute;

-Mișcarile propriu -zise; exercițiile trebuie să fie alternate cu mișcările respiratorii;

-la sfârșit se practică tehnici de relaxare si de masaj.

Dacă apare dispnee, tahicardie /aritmii, ritm de galop se întrerupe antrenamentul fizic;

-se practică serii de 10-20 ședințe maximum,

-exercițiile fizice trebuie să fie repetate chiar dacă sunt limitate, pentru că ameliorează în timp
randamentul și ajută pacienții cu dezadaptare cardiovasculară indusă de o inactivitate
prelungită.

Tipuri de efort

Efortul preferat este cel izotonic -aplicat în perioada de încalzire, dar și în perioada de
revenire.

-efortul izometric are pericolul potențial al precipitării tulburărilor de ritm cardiac și al

fenomenelor de insuficiență ventriculară stângă.

-efortul izotonic în timpul antrenamentului fizic poate fi obținut cu ajutorul;

22
*cicloergometrului

*covorul rulant

*aparatului de vâslit

*cicloergometrului brațe

*practic ,bolnavii cu infart miocardic pot evita unele eforturi izometrice curente ,cum ar fi

ridicarea unor greutăți sau împingerea unor obiecte.

Clasificarea tipurilor de exerciții de gimnastică

*exerciții de respirație;

*exerciții pentru forță și rezistență musculară;

*exerciții pentru dezvoltarea mobilității articulare și a supleței musculare;

*exerciții de relaxare;

*exerciții de izometrie;

Activitatea de recuperare, când sunt disponibile mai multe posibilități, antrenamentul se

desfașoară astfel:

*6 perioade de antrenament de câte 4 minute fiecare, în total 24 minute;

*între ele câte 2 minute pauză: 5*2=10 minute.

23
4. Bibliografie

1. Bușneag, C. (2006).Cardiologie.Editura România de Mâine,București.

2. https://www.scribd.com/doc/241577693/Valvulopatiile-Mitrale

24