UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS

MEDICINA DENTARA

FISIOPATOLOGIA
EMBOLIA PULMONARA SIMPTOME, TRATAMENT

Armenio Giuseppe
Grupa 10
Embolia pulmonara definitie, cauze, simptome, tratament

Definitie
- In opinia lui Sors, embolia pulmonara este definita ca "o obliterare
brusca, partiala sau totala, a trunchiului arterei pulmonare sau a uneia
din ramurile ei, printr-un corp strain circulant, in general un cheag
sanguin".

- Constituie cauza cea mai frecventa a cordului pulmonar acut, care

este consecinta unei hipertensiuni arteriale pulmonare asociata cu o
dilatare brusca a cavitatilor inimii drepte si cu un oarecare grad de
insuficienta coronariana functionala (Mogos).

II. Diagnostic pozitiv

A. Semne functionale:

- Dispnee, cu tahipnee (pana la 40 respiratii pe minut) superficiala,

instalata brusc, putand fi mascata de durere sau alte simptoame.
- Durere toracica, cu sediul la baze, precordial sau retrosternal, cu
caracter constrictiv, insotita de senzatia de moarte iminenta, fara
iradiere in brate; se intalneste de regula in emboliile mari si la batrani.
- Cianoza insoteste adesea dispneea si se intensifica in cordul
pulmonar acut o data cu instalarea semnelor de insuficienta cardiaca
acuta.
- Anxietate, stare de agitatie, convulsii, lipotimie, sincopa.

B. Semne fizice:

- Tahicardie (in peste 85% din cazuri), hipotensiune arteriala, puls

filiform.
- Zgomot de galop (decelabil in zona apendicelui xifoid), suflu sistolic
(audibil la nivelul focarului tricuspidian).
- Hiperpulsatilitatea arterei pulmonare (in spatiul III intercostal stang),
turgescenta venelor jugulare, reflux hepatojugular.
- Semnul Harzer prezent (bataile ventriculului drept dilatat se pot
percepe la palpare in epigastrul superior), hepatomegalie.
- Soc (prezent in 25% din cazuri B. Theodorescu) asociat cu sincope,
come, tulburari sfincteriene, transpiratii.

C. Sindroame clinice in embolia pulmonara (Silber-Katz):

1. Embolie pulmonara cu manifestari nespecifice si inselatoare:

- Febra neexplicata, rezistenta la antibiotice, dar care cedeaza la

terapia

cu anticoagulante.
- Crestere tranzitorie a pulsului si a respiratiilor.
- Aparitia unei insuficiente cardiace congestive sau dezvoltarea uneia
"refractare", cand preexista o cardiopatie.
- Episoade de dispnee sau tahipnee neexplicate, intovarasite de o
anxietate tranzitorie cu sau fara o senzatie vaga de opresiune
precordiala.
- Uneori diagnosticul se confunda cu cel al unei pneumonii, dar
recurenta episoadelor "pneumonice" pledeaza in favoarea emboliei
pulmonare.
- Un "wheezing" localizat (preteaza la confuzie cu astmul bronsic).
- Frecaturi pleurale, adesea cu examen radiologic pulmonar negativ.
- Paroxisme de fibrilatie atriala sau flutter atrial.
- Manifestari neurologice: agitatie, anxietate, ameteli, spaima,
slabiciune, comportare irationala, sughit, incontinenta sau necesitate
imperioasa de defecare.
- Prezenta unor semne de tromboflobita la nivelul membrelor inferioare
(la 15-50% din pacienti).

2. Infarctul pulmonar:

- Durere de tip pleural (junghi toracic la una din baze).

- Tuse, initial fara sputa, ulterior (dupa 1—2 zile) cu sputa.
- Sputa hemoptoica (de regula negricioasa, uneori insa doar cu
striatiuni sanguinolente).
- Dispnee (de regula moderata).
- Febra.
- Tahicardie.
- Semne de condensare pulmonara (matitate sau submatitate, suflu
tubar, raluri crepitante).
- Frecaturi pleurale, matitale, murmur vezicular abolit (semne de
participare pleurala, cînd infarctul pulmonar este cortical); punctia
pleurala poate evidentia un lichid serofibrinos.
- Subicter (inconstant).

3. Cordul pulmonar acut:

- Se manifesta prin sirnptome si semne de insuficienta cardiaca

dreapta datorate: cresterii presiunii venoase sistemice si congestiei
venoase sistemice.
- Tahipnee, tahicardie, cianoza, turgescenta jugularelor, hipotensiune
arteriala.
- Matilate cardiaca crescuta in sens transversal.

- Suflu sistolic (de insuficienta tricuspidiana functionala), galop drept,

zgomotul II intarit la focarul pulmonarei.
- Hepatomegalie, reflux hepatojugular, presiune venoasa crescuta.
- Semnul Harzer prezent.

4. Insuficienta circulatorie acuta.

5. Moartea subita.

D. Date paraclinice:

- Leucocitoza (pana la 16 000-20 000).

- VSH crescuta.
- Biblirubinemia este crescuta (inconstant).
- Triada: transaminaza serica (SGOT) normala, LDH si bilirubinemia
crescute, era considerata caracteristica pentru infarctul pulmonar. Azi
se considera ca:
LDH este crescuta (in 50-97% din cazuri), iar bilirubinemia si
transaminaza serica in 20% din cazuri sunt crescute. Bilirubinemia are
valori crescute in hepatomegalia secundara insuficientei cardiace
drepte.
- Hidroxibutirat-dehidrogenaza (HBD) si CPK sunt mai specifice pentru
infarctul miocardic fiind virtual absente in tesutul pulmonar; din
aceasta cauza utilizarea lor in practica favorizeaza diagnosticul
diferential cu infarctul miocardic.

- Semne radiologice:
- Pot lipsi (in 40-70% din cazuri).
- Uneori se pot intalni: ateloctazii focale sau discoide la nivelul bazelor
plamanilor (in special in dreapta); opacitati similare cu liniile
Fleischner.
= Opacitate omogena de forma triunghiulara cu baza la periferie si
varful la hil (rar intalnita).
= Prezenta unui revarsat pleural.

- Scintigrama pulmonara:
= Se face cu ajutorul macroagregatelor de serum albumina umana
marcata cu izotopi radioactivi.

= Valoarea metodei este limitata la pacientii cu cardiomegalie sau

insuficienta cardiaca stanga.
= Defectele perfuziei decelate scintigrafic pot atesta o embolie
pulmonara, chiar cand examenul radiologic este normal.

- Angiografia pulmonara selectiva:

= Este unul din cele mai pretioase mijloace de diagnostic, dar nu este
o metoda de rutina.

- Testele functionale pulmonare:

- Se constata: PO2 scazut {cu pH ridicat) si Pco2 scazut.
= POc2 scazut si pH crescut nu sunt specifice pentru embolia
pulmonara, dar ajuta diagnosticul de infarct miocardic.
= Un Po2 normal exclude in mod virtual o embolie pulmonara acuta.

- Examenul electrocardiografic:
= Are o insemnatate deosebita cand a fost practicat in primele 24 ore
de la instalarea emboliei si a fost repetat zilnic timp de mai multe zile.
= Cele mai importante modificari:
a) Rotatie orara de tip SI, QIII. Aspect R-R' In avR. Zona de tranzitie e
deplasata spre stAnga In precordiale, cu aspectul rS în V1- V4 prin
dilatatie ventriculara dreapta.
b) Unda T inversata In V,-»-V3 sau bloc de ramura dreapta tot ca o
consecinta a dilatatiei ventriculului drept.
c) Unda Q larga in DIII, dar mult mai rar in avF. -
d} Subdenivelare ST in conducerile precordiale stangi (probabil din
cauza unei ischemii subendocardice).
e} Unde P inalte, ascutite în DII, datorita unei dilatatii atriale drepte
(mai putin frecvent observate ca
in cordul pulmonar cronic).
f} Tulburari de ritm: tahicardie sinuzala (observata frecvent) si aritmii
tranzitorii de tipul fibrilatiei atriaie sau flutter-ului atrial.
= Modificarile expuse anterior sunt prezente cand embolia pulmonara
conduce la instalarea unui cord pulmonar acut.
= Aspectul electrocardiografic preteaza la confuzie
cu:

a) Un infarct miocardic anteroseptal:

Apare o unda Q in precordialele drepte, cu supradenivelare ST,
fenomene care nu se inregistreaza in embolia pulmonara.
- Inversarea undei T este mai marcata in V1 si V2 si apoi scade
progresiv in V3 - V6 (in embolia pulmonara).

b) Un infarct postero-inferior:
- Apare o supradenivelare ST in DIII si avF.
- O unda Q adanca si larga este putin frecventa in derivatia avF in
embolia pulmonara.
- Undele T precordiale pot fi inalte si niciodata nu sunt inversate in

infarctul postero-inferior, in timp ce in cordul pulmonar acut ele sunt

normale, aplatizate sau inversate.

III. Diagnostic diferential

1. Dispneea acuta pune problema diagnosticului diferentia cu:

a. Pneumotoraxul spontan (apare de regula dupa efort, durerea este

foarte violenta, hipersonoritate la percutie cu murmur vezicular la
auscultatie, imagine radiologica tipica).

b. Edemul pulmonar acut (vezi edemul pulmonar acut).

c. Astmul bronsic (dispnee expiratorie paroxistica, de regula nocturna,

neansotita de dureri).

d. Pneumonie:
- Debut tipic (frison, febra, junghi toracic, tuse, expectoratie).
- Traseul electric nu prezinta semnele de supraancarcare atriala si
ventriculara dreapta din embolia pulmonara.
- Rar poate trece si la celalalt plaman.
- Raspunde la antibiotice.
- La bolnavii cu infarct miocardic acut, cu insuficienta cardiaca si mai
ales la cei cu stenoza mitrala si insuficienta tricuspidiana, diagnosticul
diferential al emboliei pulmonare cu pneumonia este foarte dificil.
- Febra, care nu raspunde la tratamentul antibiotic, este un argument
puternic in favoarea emboliei.

2. Durerea toracica, in special cand este retrosternala, pune problema

diagnosticului diferential cu:

a. Pericardita acuta (febra apare la inceput, apar frecaturi pericardice,

traseu ECG caracteristic-supradenivelare concordanta).

b. Anevrismul disecant de aorta (provoaca o durere extrem de

violenta, aspect radiologic caracteristic).

c. Infarctul miocardic acut (localizare anteroseptala si postero-

inferioara;

3. Aspectul radiologic al emboliei pulmonare preteaza la confuzie cu:

un focar pneumonie, o tumoare pulmonara, o atelectazie, o pleurezie
(se

diferentiaza prin analiza elementelor de diagnostic pozitiv din embolia

pulmonara).

IV. Tratament

A. Masuri generale ajutatoare:

1. Combaterea durerii: Morfina sau Mialgin; papaverina; Algocalmin

(Morfina este contraindicata in conditiile in care embolia pulmonara
survine la un bolnav cu bronhopneumopatie cronica obstructiva);
repaus absolut.

2. Oxigenarea: se recomanda din cauza hipoxiei aproape intotdeauna

prezenta si in special la pacientii cianotici; se administreaza cu sonda
(6—8 l/minut).

2. Antibioterapia, cu spectru larg (Ampicilina 1-2 g/zi) pentru a preveni

infectiile pulmonare secundare, în special în prezenta unui infarct
pulmonar.

B. Sustinerea circulatiei:

1. Digitalicele:

- Nu au efect si nu se recomanda in insuficienta cardiaca acuta dreapta

consecutiva cresterii rezistentei vasculare pulmonare.
- Se recomanda cand insuficienta cardiaca este datorata, chiar si
partial, unei depresiuni miocardice intrinseci.
- (Venesectia este contraindicata deoarece reduce debitul cardiac).
2. Tratamentul hipotensiunii:

- Medicamente vasopresoare (Izoproterenol 2-4mg/l in solutie de

glucoza 5%).
- Daca hipotensiunea nu raspunde la Izoproterenol se recomanda:
metaraminol sau levarterenol (sub moni torizare continua, deparece
aceste medicamente pot provoca aritmii ventriculare).
- Daca totusi hipotensiunea nu se redreseaza, se va avea in vedere
tratamentul chirurgical (embolectomie) deoarece hipotensiunea
persistenta poate conduce la un soc ireversibil.

3. Tratamentul chirurgical:

a) Embolectomia (Silber-Katz):

- Este un tratament de urgenta, care trebuie efectuat repede (mai mult

de 50% din cei ce mor, mor in timp de o ora de la debutul emboliei).

Indicatii:

= supravietuire de cel putin o ora;

= confirmare angiografica a unei embolii masive a arterelor pulmonare
centrale;
= insuficienta ventriculara dreapta cu presiune medie depasind 22 mm
Hg, sau hipotensiune care nu raspunde la tratament;
= risc chirurgical acceptabil;
= prognostic rezonabil al afectiunii primare.

b) Ligatura venei cave inferioare (pentru prevenirea unor noi

embolizari), concomitent cu embolectomia.