Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
,artea stng este alctuit din atriul stng i ventriculul stng, separate prin orificiul
atrioventricular. -triul stnd primete sngele arterial care vine din plmn prin cele . vene
pulmonare. /rificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu dou valve, care l
nc+id n timpul sistolei i l las desc+is n timpul diastolei. 0entriculul stng primete n
diastol sngele care vine din atriul stng, iar n sistol l evacueaz n artera aort prin orificiul
aortic, prevzut cu valve de aspect semilunar &valvula sigmoid aortic'. /rificiul mitral i
cel aortic constituie sediul de elec)ie al cardiopatiilor reumatismale &stenoz mitral i
insuficien) aortic'.
"
-lbu, 1.2., 3istriceanu, 0., 2incu, 2., Anatomia i fiziologia omului, 4ditura 5niversul, 3ucureti, $!!".
$
Ibidem.
Ibidem.
"
,artea dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, separate prin orificiul
atrioventricular drept. -triul drept primete snge venos din marea circula)ie prin orificiile
venei cave superioare i ale venei cave inferioare.
.
/rificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu valve caic
nc+id orificiul n sistol i l desc+id n diastol. 0entriculul drept primete sngele din atriul
drept n timpul diastolei i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar prin orificiul
pulmonar, prevzut ca i orificiul aortic cu valve de aspect semilunar. Inima dreapt este
motorul micii circula)ii. 4xist deci o mare circula)ie sau o circula)ie sistemic i o mic
circula)ie sau circula)ia pulmonar. ,ere)ii atriilor i ai ventriculilor se contract ritmic% mai
nti cele $ atrii apoi cei $ ventriculi, sincron, expulznd aceeai cantitate de snge pe care o
primesc. -triul drept primete sngele venos din ntreg organismul prin venele cave i l
mping n ventriculul drept de unde, prin arterele pulmonare ajunge n atriul stng, de unde
trece n ventriculul stng i de aici - prin artera aort - este distribuit n toate )esuturile i
organele.
1.2. Structura histologic a inimii
Inima este alctuit din trei straturi concentrice% endocard, miocard i epicard, stratul
mijlociu avnd o importan) special att prin dezvoltare ct i prin propriet)ile sale.
6
4ndocardul sau tunica intern cptuete interiorul inimii, iar pliurile sale formeaz aparatele
valvulare. 4ndocardul este alctuit dintr-un endoteliu situat pe o membran bazal ce se
continu cu stratul subendotelial, format din fibre colagene, fibre de reticulin, fibre elastice,
rare celule conjunctive i numeroase termina)ii nervoase senzitive.
2iocardul sau muc+iul cardiac este tunica mijlocie, fiind alctuit din miocardul
propriu-zis sau miocardul contrac)ii din )esutul specific sau excito-conductor. 2iocardul
contrac)ii are o grosime diferit n cei doi ventriculi. -stfel, ventriculul stng, cu rol de a
propulsa sngele n tot organismul, are un perete mult mai gros dect cel drept, care mpinge
sngele numai spre cei doi plmni. -triile au un perete mult mai sub)ire dect al
ventriculelor.
2iocardul, muc+iul inimii este mai gros n ventricule &mai ales cel stng', dect n
atrii i este constituit din fascicule de fibre musculare cardiace, orientate circular n peretele
.
-lbu, 1.2., 3istriceanu, 0., 2incu, 2., Anatomia i fiziologia omului, 4ditura 5niversul, 3ucureti, $!!".
6
Ibidem.
$
atriilor i din fibre oblic spiralate n ventricule. 2iocardul atrial este separat de cel ventricular
prin inele fibroase atrioventriculare. 2iocardul atrial este neted pe fa)a intern, iar cel
ventricular prezint muc+i papilari i trabecule crnoase de care se prind, prin cordaje
valvele atrioventriculare.
7esutul muscular cardiac striat este alctuit din fibre musculare avnd diametrul i
lungimea mai mici dect ale fibrelor musculare sc+eletice. *ibrele musculare cardiace se leag
longitudinal i lateral cu fibrele vecine. (e constituie astfel o structur comparabil cu un
sinci)iu &mas citoplasmatic cu mai mul)i nuclei proveni)i din celule diferite'. Din punct de
vedere structural nu este vorba ns de un adevrat sinci)iu deoarece microscopul electronic
eviden)iaz limitele de separa)ie dintre membranele a $ celule miocardice unite longitudinal,
care apar foarte net sub forma unor benzi transversale denumite discuri intercalare.
/bservat electromicroscopic, fibra cardiac prezint o sarcolem sub)ire, nucleu mic,
situat central, sarcoplasma abundent, miofibrile numeroase cu structur striat asemntoare
cu a celulelor din fibrele musculare sc+eletice, multe mitocondrii i un reticul endoplasmatic
bogat.
8
9n peretele inimii n afara celulelor miocardice, mai exist celule specializate n
generarea i conducerea impulsurilor de contrac)ie: acestea constituie )esutul excitoconductor
nodal &embrionar'.
(istemul excitoconductor este grupat n mai multe forma)iuni% nodului sinoatrial, situat
n peretele atriului drept lng orificiul de vrsare al venei cave superioare: nodului
atrioventricular n septul interatrial fasciculul ;is, care pornete din nodului atrioventricular,
intr n septul interventricular u dup un scurt traiect se mparte n dou ramuri &dreapt i
stng' i se distribuie subendocardic celor dou ventricule: acest fascicul se termin prin
re)eaua ,ur<inje n fibrele miocardului ventricular.
#
7esutul nodal este constituit din celule miocardice modificate, alungite, fuziforme,
care pstreaz stria)iile dar sunt incomplet delimitate, au mai mult glicogen i mai mult
sarcolem dect fibrele miocardului adult: n sc+imb au mitocondrii mai pu)ine i reticul
endoplasmatic mai redus.
7esutul specific &fig. "' este constituit dintr-un muc+i cu aspect embrionar, foarte
bogat n celule nervoase, i cuprinde% nodul sinoatrial =eit+ - *lac<, situat n peretele atriului
drept, aproape de orificiul de vrsare al venei cave superioare: sistemul de conducere
atrioventricular, alctuit din nodului atrio-ventricular -sc+off - >a?ara, situat n partea
postero interioar a septului interatrial fasciculul ;I(, care ia natere din nodului -sc+off -
8
-lbu, 1.2., 3istriceanu, 0., 2incu, 2., Anatomia i fiziologia omului, 4ditura 5niversul, 3ucureti, $!!".
#
Ibidem.
>romboflebita septic este rezultatul unei infecii prin canulare pentru a administra
venos fluide sau medicamente. >romboflebita supurativ este sever, c+iar letal. 4ste o
complicaie a cateterizrii venoase i terapiei i este caracterizat de formare de puroi n ven.
4ste asociat frecvent cu septicemia. /rganismele implicate n infecie sunt% (tap+Mlococcus
aureus, ,seudomonas, =lebsiella, ,eptostreptococcus, 3acteroides fragilis i mai recent
fungii.
.
2.*. (iagnostic pozitiv i diagnostic diferenial
(e efectueaz studii de laborator% timpul de protrombin i tromboplastin activat
parial nu sunt utile deoarece sunt normale, lipsa leucocitozei scade ansele unui proces
infecios cauzator, D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei: acesta este msurat prin
aglutinare latex sau 4GI(- cu rezultate pozitive la peste 6!! ngAmG, iar alte teste evalueaz
deficitele de protein D, (, antitrombin III, nivelul de -c antifosfolipidici, nivelul
!
-minoff, 2., >+ierneM, G., 2c,+ee, (., ,apada<is, 2., Diagnostic i tratament n practica medical, 4ditura
Ttiin)elor 2edicale, 3ucureti, $!!".
"
Ibidem.
$
Ibdem.
Ibdem.
.
Ibdem.
$6
+omocisteinei, anticoagulanii lupici, rezistena la proteina D activat, factorul 0 Geiden.
6
4c+ografia duplex este testul iniial pentru pacienii cu flebit. 5n rezultat negativ nu
garanteaz un prognostic favorabil. Bu este "!!K sensibil pentru tromboza venoas profund
care nsoete frecvent tromboflebita superficial. 0enografia ar trebui evitat datorit
complicaiilor asociate administrrii contrsatului intravenos, care poate conduce la flebit.
Dac sunt necesare evaluri ale fluxului sanguin iliac sau pelvic, se prefer venografia cu
computer tomograf.
0enografia cu rezonan magnetic este un test noninvaziv care prezint o sensibilitate
i specificitate mai mari fa de ec+ografie n detectarea tromboflebitei venoase.
>estele fiziologice ale funciei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea funciei
sistemului venos superficial i profund. Driteriul standard este monitorizarea presiunii
venoase. -ceasta este msurat prin plasarea unui cateter in vena dorsal a piciorului sau a
gambei i nregistrarea presiunii venoase n timp ce pacientul efectueaz anumite manevre.
>estele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impedan,
fotopletismografia i pneumopletismografia.
9n fiecare tip de test, sunt nregistrate modificrile presiunii venoase n timp ce
pacientul merge sau urc pe o scar i efectueaz dorsiflexii ale gleznei. 9ntr-un picior normal,
fiecare ciclu de pompaj scade presiunea pe msur ce sngele este pompat n sus i n jos.
ase cicluri sunt suficiente pentru a atinge reducerea maxim a presiunii. ,resiunea crete
normal din nou lent pe msur ce piciorul este reumplut, atingnd un maxim n -6 minute.
,arametrii fiziologici msurai sunt fluxul sanguin venos maxim de ieire, fracia de expulzie
a pompei musculare gambiere i timpul de reumplere venoas.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni% celulita, venele varicoase,
vasculita, tromboza venoas profund, neurita, limfangita, c+istul 3a<er, insuficiena venoas
cronic, +ematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul, sindromul post-flebitic.
2.+. Complicaii i sechele
Domplica)iile tromboflebitei sunt% tromboflebita migratoare sau recidivant,
tromboflebita varicoas, tromboflebita cu spasm arterial &flebita albastr, nso)it de
gangren'. De asemenea, obturarea venelor musculare, numit tromboflebit profund,
6
-minoff, 2., >+ierneM, G., 2c,+ee, (., ,apada<is, 2., Diagnostic i tratament n practica medical, 4ditura
Ttiin)elor 2edicale, 3ucureti, $!!".
$8
reprezint un risc major ntruct trombii se pot desprinde de peretele venos i pot provoca
embolia pulmonar, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular.
8
>romboflebita superficial nu reprezint un pericol imediat pentru pacient, ns n
situa)ii particulare venele blocate pot genera infec)ii sau deteriorri ale )esutului nvecinat din
cauza circula)iei periferice defectuoase.
#
>ratamentul tromboflebitei const n tratarea cauzelor generatoare i a leziunilor deja
produse. (e paote apela la acupunctur i fitoterapie i medica)ie care implic reducerea
tensiunii arteriale, restabilirii ec+ilibrului +epatic i al splinei, reglarea dezec+ilibrelor
endocrine etc.
Domplicatiile cuprind formarea de abcese metastatice, septicemia, +iperpigmentarea
locala, persistena unui nodul ferm n esutul subcutanat, ulcerarea venei n caz de insuficien
venoas.
*lebita superficial este rar asociat cu embolismul pulmonar. ,ersoanele cu tromboz
venoas superficial nu prezint o tendin crescut de a dezvolta tromboz venoas.
>romboza venoas superficial, pe de alt parte apare frecvent alturi de tromboza venoas
profund, mai ales la pacienii cu ulceraii n jurul gleznelor.
Domplicaia cea mai de temut n tromboflebita profund este embolia pulmonar, care
apare la debut, relevnd uneori o tromboflebit latent. Dnd apare n stadiul de tromboflebit
confirmat, provine cel mai adesea de la o tromboz care debuteaz la piciorul opus. -lte
complicaii sunt% edemul postflebitic, voluminos, accentuat de ortostatism, varicele i ulcerele
varicoase, nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.
@
2.,. )voluie i prognostic
1ecanalizarea venelor trombozate determin un canal venos fr valve, conducnd la o
circulaie venoas lent i presiune venoas crescut cronic n membrele inferioare.
,resiunea venoas crescut determin instalarea sindromului postflebitic cu durere cronic,
edem, +iperpigmentare, ulcerare i risc crescut de tromboflebit recurent i embolism
pulmonar.
Del mai frecvent, tromboflebita superficial se rezolv spontan. ,entru durere, se
8
3orundel, D. i colab., Medicina intern pentru cadre medii, 4d. -GG, 3ucureti, "EE#.
#
Ibidem.
@
-minoff, 2., >+ierneM, G., 2c,+ee, (., ,apada<is, 2., Diagnostic i tratament n practica medical, 4ditura
Ttiin)elor 2edicale, 3ucureti, $!!".
$#
recomand analgezice uoare precum aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene. Dac
tromboflebita este extins i sever, se indic flebectomia segmentelor implicate. *ormele
foarte severe sunt tratate prin repaus la pat, ridicarea membrului afectat i meninerea sa n
aceast poziie, pentru a favoriza circulaia normal a sngelui i aplicarea de comprese umede
calde. (e folosesc cu succes ciorapii elastici, sticlele cu ap cald. 5nele forme de
tromboflebit se trateaz cu succes i cu anticoagulante.
,rognosticul este n general bun, dar procesul patologic va mai persista -. sptmni.
Dac apare n asociere cu varicele, riscul de recuren este mare dac venele nu sunt excizate.
1ar conduce la embolism pulmonar, doar dac procesul nu se extinde la venele profunde,
cnd acesta este inevitabil.
>romboflebita profund are un tablou mai zgomotos i evolueaz n dou stadii. (tadiul
preedematos este caracterizat prin febr de cea @U, ta+icardie, depaind frecvena
corespunztoare temperaturii i stare de nelinite: semne locale, dintre care atrag atenia%
durerea spontan la nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau sc+ioptarea,
durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. (e mai constat o
uoar infiltrare a esuturilor, cu creterea temperaturii locale, cianoz discret i, uneori,
dilatarea venelor superficiale.
Dup cteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase% edem relativ
dur la palpare, cald, alb, strlucitor c+iar, dureri intense care persist un timp, dar scad pe
msura constituirii edemului, +idrartroz a genunc+iului i, uneori, discret adenopatie
ing+inal. 4xamenele de laborator nu sunt specifice &creterea 0.(.;., leucocitoz etc'. >estele
de +ipercoagulabilitate sanguin sunt foarte rar pozitive.
>romboza venoas debuteaz obinuit la nivelul gambei i se propag spre venele
femurale. Destul de des, leziunile sunt bilaterale, c+iar dac unul din membre este aparent
$@
normal. Dnd tromboza afecteaz o ven distal, simptomatologia este tears: cnd
intereseaz un mare trunc+i venos &femural, iliac', semnele sunt evidente, edemul
voluminos cuprinznd tot membrul pelvian.
>romboflebita superficial are o evoluie scurt, revenirea la normal avnd loc n
cteva zile sau sptmni. 5neori, puseurile flebitei se repet. >romboflebita profund
dureaz clasic $- saptamani, dup care mai nti cedeaz durerea, apoi temperatura i
normalizarea pulsului. 4demul este semnul cel mai tenace i poate persista sptmni sau
luni, putnd c+iar s constituie o sec+el.
E
*ormele clinice% pe langa cele prezentate se mai ntlnesc% tromboflebite migratoare
sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeit obliterant sau pentru neoplasme viscerale:
tromboflebite varicoase, complicaii +abituale i benigne ale varicelor: tromboflebite cu
spasm arterial &flebita albastr', nsoite frecvent de gangren.
Domplicaia cea mai de temut este embolia pulmonar, care apare la debut, relevnd
uneori o tromboflebit latent. Dnd apare n stadiul de tromboflebit confirmat, provine cel
mai adesea de la o tromboza care debuteaz la piciorul opus. -lte complicaii sunt% edemul
postflebitic, voluminos, accentuat de ortostatism, varicele i ulcerele varicoase, nevralgiile
persistente, leziunile cutanate etc. ,rognosticul depinde de apariia complicatiilor i ndeosebi
embolia pulmonar, de mrimea trunc+iului venos afectat, de localizarea superficial sau
profund i de tratamentul aplicat.
2.-. .ratament
>ratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere i simptome.
,entru tromboflebita superficial, uoara, localizat, care apare pe vene varicoase, tratamentul
include anlgezice uoare, cum ar fi aspirina i ciorapii elastici. ,acienii sunt ncurajai s
continuie activitile zilnice. Dac varicozitile extinse sunt prezente sau simptomele persist,
flebectomia segmentului implicat poate fi indicat.
>romboflebita sever, indicat de gradul de durere i rosea i extindere, trebuie
tratat prin repaus la pat cu ridicarea piciorului i aplicarea de comprese masive, umede i
calde. Diorapii elastici sunt indicai cnd pacientul devine mobilizabil. ,acienii cu tromboza
venei safene lungi sau scurte necesit anticoagulante sau ligaturarea venei.
E
-minoff, 2., >+ierneM, G., 2c,+ee, (., ,apada<is, 2., Diagnostic i tratament n practica medical, 4ditura
Ttiin)elor 2edicale, 3ucureti, $!!".
$E
Dac tromboflebita este asociat cu canularea venoas sau cateterizarea, dispozitivul
trebuie nlturat imediat i efectuat o cultur bacterian. Dac pacientul este septic, sunt
necesare antibiotice. Dac se suspecteaz tromboflebita supurativ, este indicat excizia
complet imediat a segmentului implicat. Dac se suspecteaz progresia spre tromboz
venoas profund, se indic terapia anticoagulant.
.!
;eparina cu greutate molecular mic este tratamentul de optat pentru tromboflebita
superficial. -ceasta are proprieti antiinflamatorii alturi de cele anticoagulante. Dozele
mari sunt mai eficiente dect cele profilactice.
."
-spirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajut la ameliorarea durerii i
inflamaiei. (alicilaii, indometacinul i ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente.
(alicilaii, ibuprofenul i dipiridamolul au fost utilizate ca ageni antitrombotici.
,entru tromboza venelor membrului superior, se folosete cu succes gelul 4ssaven.
.$
Interveniile c+irurgicale pot fi eficiente n prevenirea complicaiilor. 5n segment
dureros venos care conine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie-
puncie cu evacuarea c+eagului. -ceast procedur determin ameliorarea rapid a inflamaiei
i durerii. ,oate fi necesar anestezia local. ,uncia i evacuarea este mai puin eficient la o
sptmn de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros, iar trombusul
aderent.
.
>erapia local fibrinolitic transcateter poate opri progresia bolii i este terapia
principal cnd flebita safenei mari se apropie de jonciunea safeno-femural. ,rocedeul mai
este indicat i atunci cnd trombusul progreseaz n ciuda terapiei anticoagulante, cnd un
trombus mare amenin s embolizeze sau cnd un embol este observat lng partea dreapt a
inimii. -genii fibrinolitici cuprind% reteplaza, alteplaza, uro<inaza, strepto<inaza.
..
>ratamentul profilactic recomand mobilizarea precoce dup operaii sau natere,
evitarea repausului prelungit la pat, micri pasive i active sau masaje ale membrelor
pelviene n cursul imobilizrii la pat, gimnastic respiratorie, terapie cu anticoagulante.
>ratamentul curativ - n tromboflebita superficial se aplic local prinie i infuzii de
mueel, n caz de dureri se administreaz #-"! zile fenilbutazon i se aplic un bandaj
compresiv local. (e permite bolnavului s mearg.
.!
-ngelescu B., Tratat de patologie chirurgical !ol II., 4d. 2edical, 3cureti, $!!.
."
-minoff, 2., >+ierneM, G., 2c,+ee, (., ,apada<is, 2., Diagnostic i tratament n practica medical, 4ditura
Ttiin)elor 2edicale, 3ucureti, $!!".
.$
Ibidem.
.
Ibidem.
..
Ibdem.
!
9n caz de tromboflebit profund, este obligatoriu repausul la pat, cu imobilizare i
ridicarea membrului afectat deasupra poziiei inimii, comprese calde. Durerea se combate cu
-lgocalmin sau aminofenazon, Gasonil &unguent local' i fenilbutazon &comprimate',
utilizate #-@ zile, care dau bune rezultate. >ratamentul de baz const n anticoagulante. (e
ncepe cu +eparin &8! mg la . - 8 ore, continundu-se -. zile'. Din ziua a doua de
administrare a +eparinei, se instituie tratamentul cu preparate cumarinice &>rombostop' &.
comprimateAzi' sau >romexan, sub controlul indicelui de protrombin, care trebuie meninut
ntre "! i !K. Dac apar +emoragii dup preparatele cumarinice, se administreaz 0it. =.
Dac tromboza a devenit cronic, se recomand masaje sau un bandaj elastic local. 9n situaii
speciale, se poate administra ,rednison.
.6
>ratamentul de lung durat ! pentru tromboflebita profund se recomand tratament
injectabil cu +eparin. -cesta poate fi recomandat doar de medicul specialist i tratamentul
poate dura pn la "! zile cel mai frecvent, dar sunt studii care l prescriu pn la luni . (e
utilizeaz +eparine cu molecul mic, care au avantajul c se pot administra de dou ori pe zi.
4ste un tratament scump i greu de suportat de ctre pacient.
.8
-poi, se continu cu administrarea de anticoagulante orale -8 luni, un an i se poate
merge cu astfel de medicaie c+iar pn la $ ani. Bu exist restricii alimentare, ns este
necesar o +idratare corect - minim $ litri de lic+ide pe zi. De asemenea, tot la tromboflebita
profund, trebuie purtai ciorapi de compresie recomandai de medic i foarte important este
mersul pe jos.
.#
2.1/. &rofila0ie
>erapia profilactic poate fi reprezentat de ciorapii elastici de compresie, care
reprezint o terapie adiional eficient, care ajut la creterea presiunii venoase. Dompresia
reduce volumul capacitiv venos cu #!K i crete velocitatea sngelui de 6 ori. (-a demonstrat
faptul c aceasta crete i activitatea fibrinolitic regional. (unt recomandai n sarcin,
deoarece previn tromboza venoas profund, dezvoltarea venelor varicoase i incidena
flebitei superficiale n aceast perioad.
.@
,rofilaxia cuprinde urmtoarele aciuni% dac pacientul este obez, este indicat
scderea n greutate: n timpul repausului la pat, este eficient meninerea picioarelor pe un
.6
-ngelescu B., Tratat de patologie chirurgical !ol II., 4d. 2edical, 3cureti, $!!.
.8
Ibdem.
.#
Ibdem.
.@
3orundel, D. i colab., Medicina intern pentru cadre medii, 4d. -GG, 3ucureti, "EE#.
"
cadru elevat: evitarea perioadelor de imobilizare prelungit: evitarea dozelor nalte de
estrogeni: pacienii care au suferit o intervenie c+irurgical sunt instructai s se mobilizeze
de cteva ori pe zi: n perioada dureroas sunt indicate compresele locale, umede, calde:
evitarea fumatului.
.E
.E
Ibidem.
$