Dr.

Irina Roman

INSUFICIENA RESPIRATORIE Definiie :

insuficiena respiratorie este incapacitatea de a menine schimburile normale de gaze la nivel celular/incapacitatea de a menine metabolismul aerob. Dac considerm respiraia ca principalul proces celular, principalele cauze de insuficien respiratorie sunt : 1. Incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb normal de gaze la nivel pulmonar (insuficiena respiratorie pulmonar) 2. Incapacitatea sistemului cardio-vascular de a realiza o perfuzie optim tisular ( de ex. n strile de oc) 3. Incapacitatea esuturilor de a folosi oxigenul adus de ctre sngele arterial la nivel celular (de ex. intoxicaia cu cianid). Uzual, termenul de insuficien respiratorie este folosit pentru a defini incapacitatea plmnului de a menine nivele normale de oxigen i dioxid de carbon n sngele arterial. Aceasta nseamn c presiunea parial a oxigenului n sngele arterial ( Pa O2 ) este sub 60 mm Hg i presiunea parial a CO2 ( Pa CO2 ) este peste 49 mm Hg. Nivelul de 60 mm Hg ca prag de hipoxemie este relativ. Pa O2 care definete insuficiena respiratorie este specific pentru fiecare pacient i depinde de fracia inspirat de O 2, vrsta, nivelul cronic al gazelor sangvine. Hipoxemia este consecina obligatorie a insuficieei respiratorii . Modificarea Pa CO2 nu constituie o regul.

Clasificarea insuficienei respiratorii

1. Clasificarea fiziopatologic : Insuficiena respiratorie hipoxemic Pa O2 < 55 - 60 mm Hg , Pa CO2</ = 40 mm Hg Sinonime : tipul I de insuficien respiratorie, IR non-ventilatorie, parial. Insuficiena respiratorie hipoxemic hipercapnic Pa O2< 55-60 mm Hg i Pa CO2> 50 mm Hg. Sinonime : tipul II de IR, IR ventilatorie, global. 2. Clasificare n funcie de durata evoluiei: IR acut IR cronic Caracteristicile IR acute : a) Apare n minute , ore sau zile. b) Se caracterizeaz prin hipoxemie + un dezechilibru acido - bazic (acidemie sau alcalemie ) c) Este imediat amenintoare pentru viaa pacientului. Caracteristicile IR cronice sunt : a) Apare n luni, ani de evoluie. b) Este potenial amenintoare pentru via. c) Este rezultatul unei boli cronice

Dr. Irina Roman

3. Clasificare clinic: IR manifest (hipoxemie i hipercapnie n repaus ). Poate fi : a) Compensat (este permis un nivel sczut de efort cu preul unei alterri homeostatice : hipoxemie i acidoz respiratorie cu compensare metabolic ). b) Decompensat (alterare sever a gazelor sangvine, acompaniat de alterarea funciilor normale ale diferitelor esuturi de ex. encefalopatie) IR manifest (nu exist semne de IR n repaus. IR se manifest la diferite nivele de efort ). Clasificare Insuficiena respiratorie restrictiv : Cauze : Dezordini afectnd centrul respirator : Supradozaj de droguri (opioide, anestezice, Co, barbiturice ). Infecii (meningite, encefalite ). Tumori. Traumatisme. Dezordini afectnd cile neurale respiratorii : La nivel medular Afectarea nervilor intercostali (traumatisme, polio ). Afectarea jociunii neuro musculare (miastenia gravis, relaxante neuro musculare ) Dezordini musculare : Miopatii. Atrofia musculaturii respiratorii (caexie) Oboseala muchilor respiratori Disfuncii ale cutiei toracice: Malformaii Traumatisme Disfuncii i alterri ale coninutului cutiei toracice: Afeciuni pleurale (pneumotorax, pleurezii, tumori ) Tumori intratoracice Ridicarea diafragmului (ascita masiv, ocluzie intestinal, tumori abdominale) Afectarea parenchimului pulmonar: Edem pulmonar, pneumonie, bronhopneumonie Insuficiena respiratorie obstructiv Obstrucia cilor aeriene superioare Obstrucia prin cderea limbii Corpi strini Traumatisme ale feei i gtului Tumori traheale sau de laringe Infecii (laringit, epiglotit) Obstrucia cilor aeriene mici: Bronhospasm (astm)
2

Dr. Irina Roman nec, aspirarea coninutului gastric Obstrucia cilor aeriene mici rezult i n alterri ale raportului ventilaie-perfuzie Insuficiena respiratorie mixt este rezultatul coexistenei proceselor restrictive i obstructive. Tratamentul insuficienei ventilatorii: Eliberarea cilor aeriene n insuficiena ventilatorie obstructiv Oxigenoterapie dup eliberarea cilor aeriene Suport ventilator mecanic pn la restaurarea ventilaiei alveolare normale

Semnele clinice
Semne clinice de hipoxemie i hipoxie: Semne respiratorii : hiperventilaie cu tahipnee (hipoxemia stimuleaz chemoreceptorii centrali i periferici i determin creterea ventilaiei externe) Hiperventilaia poate duce la hipocapnie ce determin vasoconstricie n patul vascular cerebral i coronarian 1) Semne cardio circulatorii : Creterea rspunsului adrenergic caracterizat prin: tahicardie, transpiraii, vasoconstricie periferic; iniial tensiunea arterial crete Cianoza este un semn caracteristic dar relativ de hipoxemie pentru c poate fi observat cnd cantitatea de hemoglobin redus este peste 5 mg la 100 ml snge capilar. La pacienii cu anemie i hipoxemie, cianoza poate fi absent dar este prezent la pacienii cu policitemie i fr hipoxemie. Odat cu persistena i agravarea hipoxemiei, starea cardio-vascular se deterioreaz i rezult: bradicerdie, descreterea debitului cardiac, descreterea TA i oprire cardiac. 2) Semne din partea SNC: Descreterea capacitilor mentale, agitaie, stupoare sau com. Cnd hipoxemia se instaleaz progresiv, se induc mecanisme compensatorii care sunt eficiente o lung perioad de timp. Astfel, n afeciuni pulmonare cronice, hipoxemie stimuleaz producerea de eritropoietin ce induce policitemia. Semne clinice de hipercapnie : 1) Semne din partea SNC: Pa CO2 este principalul factor de control al fluxului sangvin cerebral. Creterea Pa CO2 duce la vasodilataie cerebral i creterea presiunii intracraniene. Hipercapnia sever determin acidoza intracelular i altereaz funcia celulelor nervoase, pn la coma hipercapnic. Creterea acut a Pa CO2 determin com i deces la valori ale Pa CO2 de sub 80 mmHg

Dr. Irina Roman

2) Semne respiratorii : Hipercapnia acioneaz pe chemoreceptorii periferici determinnd stimularea centrilor respiratori cu hiperventilaie. n caz de hipercapnie sever, apare descreterea drive-lui ventilator i poate apare apnee. 3) Semne cardio-circulatorii : Creterea eliberrii de catecolamine cu creterea debitului cardiac i rezistenei vasculare periferice, tahicardie, extremiti reci, transpiraii profuze, hipertensiune pulmonar. Aceast reacie adrenergic poate masca efectul deprimant direct al hipercapniei asupra contractilitii miocardice i vasculare; peste un anumit nivel, efectul deprimant devine evident. Acidoza sever produs de hipercapnie favorizeaz tulburrile de ritm. 4) Efecte metabolice: Devierea curbei de disociere a Hb la dreapta Hiperpotasemie Creterea reabsorbiei renale de bicarbonat

Elemente de diagnostic
1. Examenul clinic: Poate fi dificil de efectuat la pacientul n IR pentru c: pacientul poate fi agitat, stupuros sau comatos sau pacientul poate fi foarte dispneic. Asistenta medical va ajuta medicul la examenul clinic prin meninerea pacientului n diverse posturi necesare relizrii examenului aprecierea rapid a funciilor vitale se va face la primul contact cu pacientul i dac ele sunt afectate se va ncepe tratamentul de urgen nainte de anamnez i examenul fizic complet Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecie, palpare, percuie, ascultaie 2. Analiza gazelor sangvine : Permite msurarea valorilor PaO2, PaCO2, pH i ali parametrii utili n interpretarea echilibrului acido-bazic Analiza gazelor sangvine 3. Paraclinic (imagistic, laborator): Ofer date asupra morfologiei aparatului respirator i etiologiei disfunciei respiratorii Laboratorul d indicaii asupra etiologiei i implicarea altor organe

Tratament
Meninerea libertii cilor aeriene: Metode de dezobstrucie a cilor aeriene superioare: Extensia capului i ridicarea brbiei Subluxaia mandibulei Extragerea corpilor strini

Dr. Irina Roman Inseria dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian Cricotiroidotomie, traheostomie Metode de dezobstrucie a cilor aeriene inferioare: Suciune bronic (bronhoscopie) Droguri bronhodilatatoare Ageni mucolitici Hidratare, aerosoli, nebulizatori Metode de drenaj postural i gimnastica respiratorie Ventilaia mecanic este o procedur care se aplic ori de cte ori pacientul nu este capabil s-i menin valorile normale ale gazelor sangvine respirnd spontan aer (aer atmosferic sau mbuntit cu O2). Ventilatoarele sunt aparate speciale care substituie sau ajut munca muchilor respiratori i livreaz aer cu oxigen introduse sub o presiune pozitiv n calea aerian a pacientului. Expirul se face pasiv ca n respiraia normal. Moduri de ventilaie: Ventilaie controlat (IPPV) = ventilaie cu presiune intermitent pozitivventilaia se face cu un volum curent i o fracven respiratorie stabilit de ctre medic. Ventilaie controlat -asistat = influxul de aer introdus de ctre ventilator este iniiat de ctre eforturile inspiratorii ale pacientului; frecvena inspiraiilor corespunde frecvenei respiraiilor spontane ale pacientului; dac pacientul face apnee, atunci ventilatorul trece ntr un mod controlat de asisten respiratorie-IPPV. Ventilaia asistat = pacientul respir spontan i aparatul este programat s-l ajute crend de exemplu un suport de presiune pacientul are controlul primar al ratei respiratorii, timpului inspirator i volumului curent. Exist numeroase moduri de ventilaie, adaptate n funcie de cerinele pacientului. Cei mai importani parametrii care decid nevoia de ventilaie mecanic sunt: Frecvena respiraiilor peste 35/min Pa O2 sub 60 mmHg Pa CO2 peste 50 mmHg Oxigenoterapia: Creterea concentraiei de O2 n aerul alveolar duce la creterea sau normalizarea gradientului alveolo-capilar i favorizeaz ameliorarea schimburilor de gaze prin membrana alveolo capilar Oxigenul poate fi delivrat prin ventilaie mecanic sau n timpul respiraiilor spontane

Dr. Irina Roman

Principalele dispozitive de administrare a O2 sunt: Dispozitive ce stabilesc exact concentraia de O2 n aerul inspirat: Ventilatoarele: Folosesc flux mic de gaze Realizeaz concentraii de O2 de la 21 100 % Mtile Venturi: Folosesc flux mare de gaze Elibereaz concentraii de O2 de la 24 60 % Dispozitive ce realizeaz concentraii de O2 n proporii variabile, n funcie de fluxul de gaze i de mrimea rezervorului de O2 Canula nazal sau cateterul nazal-rezervor foarte mic Mtile faciale simple Mtile faciale cu rezervor Alte dispozitive de administrare a O2: Incubatoarele Camerele hiperbare Complicaiile oxigenoterapiei: Uscarea secreiilor Alterarea epiteliului bronic ceea ce favorizeaz infecia Riscul de agravare a IR la pacienii cu insuficien respiratorie cronic Toxicitatea oxigenului atunci cnd este administrat n concentraii mai mari de 60 % timp ndelungat: fibroza pulmonar, displazia bronho-pulmonar i fibroplazia retro-lenticular Cum utilizm O2 Hipoxemie uoar: Cateter nazal 2 3 l O2/min, Masca simpl 4 l O2/min Hipoxemie moderat-sever cu normocapnie: Masca 10 15 l/min Hipoxemie sever cu hipercapnie: Masca Venturi: se ncepe cu 24 % O2 i se mrete progresiv Pi O2, dac este nevoie, pe baza gazelor sangvine Hipoxemia foarte sever (Pa O2 < 50 mmHg) se indic suportul mecanic al ventilaiei

Bibliografie: Cursuri UMF Bucureti Manual ATI